COMPLICAES CRNICAS DO DIABETES MELITO

Artigo Reviso

Deteco e tratamento das complicaes crnicas do

diabetes melito: Consenso da Sociedade Brasileira de
Diabetes e Conselho Brasileiro de Oftalmologia
J.L. GROSS*, M. NEHME**
*Sociedade Brasileira de Diabetes; **Conselho Brasileiro de Oftalmologia.

UNITERMOS: Retinopatia. Neuropatia. Nefropatia. Diabetes Melito.

KEY WORDS: Retinopathy. Neuropathy. Nephropathy. Diabetes Mellitus.

INTRODUO

O diabetes melito (DM) acomete cerca de 7,6% da

populao brasileira entre 30 e 69 anos de idade.
Cerca de 50% dos pacientes desconhecem o diagnstico e 24% dos pacientes reconhecidamente portadores de DM no fazem qualquer tipo de tratamento1 .
As complicaes crnicas do diabetes melito (DM)
so as principais responsveis pela morbidade e
mortalidade dos pacientes diabticos. As doenas
cardiovasculares representam a principal causa de
morte (52%) em pacientes diabticos do tipo 2 2.
Diversos fatores de risco, passveis de interveno,
esto associados ao maior comprometimento cardiovascular observado nos pacientes diabticos. Entre eles esto a presena da Nefropatia Diabtica
(ND) e da Hipertenso Arterial Sistmica (HAS).
O impacto desfavorvel da HAS e das dislipidemias sobre a morbimortalidade cardiovascular
amplamente reconhecido, bem com a freqente
associao destas condies ao DM. Dados da Organizao Mundial da Sade mostram significativa
elevao da mortalidade de indivduos com DM tipo
1 e 2 na presena de HAS3. Por outro lado, so
numerosas as evidncias de que o tratamento antihipertensivo capaz de reduzir a incidncia de
eventos cardiovasculares em indivduos com e sem
DM 4,5. Tambm a interveno sobre a dislipidemia
tem se mostrado benfica no controle da doena
macrovascular de indivduos diabticos 6.
A ND acomete cerca de 40% dos pacientes diabticos e a principal causa de insuficincia renal em
pacientes que ingressam em programas de dilise.
A mortalidade dos pacientes diabticos em programas de hemodilise maior do que a dos noRev Ass Med Brasil 1999; 45(3): 279-84

diabticos. Cerca de 40% dos pacientes morrem no

primeiro ano de tratamento, principalmente por
doena cardiovascular 7. O custo do tratamento da
insuficincia renal crnica (IRC) elevado. De
acordo com os dados obtidos junto Secretaria de
Sade do Meio Ambiente do Estado do Rio Grande
do Sul, o custo direto de um paciente em hemodilise por ano de R$ 13.902,00 sem contar o
acesso vascular, as medicaes (R$ 4.000,00), as
eventuais hospitalizaes e as consultas. Esse tipo
de tratamento consome cerca de 7% do total disponvel para a assistncia mdica deste Estado 8.
A ND apresenta uma fase inicial, denominada
de nefropatia incipiente (fase de microalbuminria) e uma fase mais avanada definida como
nefropatia clnica (fase de macroalbuminria).
Existem diversas estratgias teraputicas que
podem ser empregadas para reverter as alteraes
encontradas na fase de microalbuminria e retardar a evoluo da fase de macroalbuminria para
a IRC. A ND pode ser diagnosticada precocemente
pela medida da albuminria. Atualmente j esto
bem definidos procedimentos simples e efetivos
para realizar o rastreamento 9,10. possvel a reduo de custos utilizando-se uma abordagem inicial
simplificada para o rastreamento. A medida de
proteinria e albuminria custam R$ 0,17 e R$
0,78, respectivamente.
Estudos realizados em pases da Europa demonstraram a elevada relao benefcio/custo do emprego de medidas de preveno da ND 11. No entanto,
nestes pases em menos de 50% dos pacientes com
diabetes do tipo 2 so realizados testes de rastreamento para a ND 12.
A Retinopatia Diabtica (RD) acomete cerca de
40% dos pacientes diabticos e a principal causa
de cegueira em pacientes entre 25 e 74 anos13 . A
maioria dos casos de cegueira (90%) relacionada
RD e pode ser evitada atravs de medidas adequadas, que incluem, alm do controle da glicemia e da
presso arterial, a realizao do diagnstico em
uma fase inicial e passvel de interveno. Essas
medidas diminuem a progresso das alteraes
279

GROSS, JL

Quadro 1 Valores de albuminria e de proteinria

utilizados no diagnstico de Nefropatia Diabtica
Categoria
Normal:
Normoalbuminria

Urina de 24 horas* Amostra de urina**

Ulcera prvia
< 20 g/min

Nefropatia Incipiente:
Microalbuminria
20 a 200 g/min
Nefropatia Clnica:
Macroalminria
Proteinria

Quadro 3 Rastreamento do p em risco de lcera.

Qualquer achado positivo (SIM) identifica paciente com p
em risco

> 200 g/min

500 mg/24h

< 17 mg/L
17 a 174 mg/L
> 174 mg/L
430 mg/L

* American Diabetes Association. Diabetes Care 21 (suppl l):

S50-S53, 1998
** Zelmanovitz T et al. Diabetes Care 20 : 516-519, 1997
Zelmanovitz T et al . Diabetes Care 21: 1076-1079, 1998.0

sim/no

Neuropatia
Monofilamento

sim/no

Calosidade

sim/no

Deformidade

sim/no

Calados inadequados

sim/no

Doena vascular perifrica

Ausncia de pulsos tibial posterior/pedioso

sim/no

Micose, Bolha, Rachaduras, Fissuras

sim/no

Pacientes que apresentam calosidades sangrantes, lceras com

celulite e/ou abscesso, deformidades importantes (ex. artropatia
de Charcot), claudicao intermitente e sinais de isquemia
requerem encaminhamento imediato para equipe especializada.

Quadro 2 Instrues para aplicao do monofilamento de nylon

1.

Mostrar o filamento ao paciente e aplic-lo em sua mo para

que ele possa reconhecer o tipo de estmulo e "perca o medo".

2.

Pedir que o paciente no olhe para o local que estar sendo

testado.

3.

Pedir que o paciente preste ateno e simplesmente

responda "sim" quando sentir o filamento; no perguntar se
ele sente ou no, para no induzi-lo.

4.

Ao aplicar o filamento, mantenha-o perpendicularmente

superfcie testada, a uma distncia de 1-2 cm: com um
movimento suave, faa-o curvar-se sobre a pele e retire
o, contando mentalmente a seqncia numrica "10011002" enquanto o filamento toca a pele, curva-se e sai do
contato.

5.

No use movimentos bruscos na aplicao; se o filamento

escorregar pelo lado, desconsidere a eventual resposta do
paciente e teste o mesmo local novamente mais tarde.

6.

Use uma seqncia ao acaso nos locais de teste, para no

induzir o paciente a prever o local seguinte onde o filamento
ser aplicado.

7.

Havendo reas ulceradas, necrticas, cicatriciais ou

hiperceratticas, teste o permetro da mesma, e no sobre
a leso.

8.

Se o paciente no responder aplicao do filamento num

determinado local, continue a seqncia randmica e volter
posteriormente quele local para confirmar.

9.

Anote os resultados segundo a percepo do filamento em

cada regio testada.

10. Conserve o filamento protegido, cuidando para no

amass-lo ou quebr-lo, se necessrio, limpe-o com
soluo de hipoclorito de sdio a 1:10.

retinianas, no revertendo os danos j estabelecidos. Portanto, imperativo que seja feito o diagnstico da RD em suas fases iniciais antes que leses
que comprometem a viso tenham ocorrido. O
melhor procedimento para realizar a deteco precoce da RD ainda no foi determinado. Idealmente,
o rastreamento para RD deveria ser realizado por
oftalmologista da rede pblica, mas este sistema
tem se mostrado insuficiente em locais como o
280

Reino Unido, na medida em que apenas uma pequena poro dos pacientes tem acesso ao especialista 14. Imagens da retina obtidas em sistemas
digitais podem ser visualizadas em um monitor de
computador e armazenadas em discos. Esse exame
pode ser efetuado por tcnicos e posteriormente
analisado por oftalmologistas 15.
Dados epidemiolgicos brasileiros indicam que
as amputaes de membros inferiores ocorrem 100
vezes mais freqentemente em pacientes com
DM 16. Pacientes diabticos com leses graves nos
ps constituem 51% dos pacientes internados em
enfermarias dos Servios de Endocrinologia nos
Hospitais Universitrios, com durao que pode
chegar a 90 dias17. Calculou-se que no Hospital de
Clnicas de Porto Alegre uma internao de 21 dias
para tratamento de lcera nos ps de um paciente
diabtico custa cerca de R$ 7.000,00. Em nvel
ambulatorial, o custo trimestral, incluindo apenas
a distribuio de antibiticos orais e antimicticos
orais e tpicos, atingiu R$ 31.400,00 no Centro de
P Diabtico da Fundao Hospitalar do Distrito
Federal 18 . A grande maioria (85%) dos casos graves
que necessita internao hospitalar, origina-se de
lceras superficiais ou de leses pr-ulcerativas
nos ps de pacientes diabticos com diminuio da
sensibilidade por neuropatia diabtica associada a
pequenos traumas, geralmente causadas por calados inadequados, dermatoses comuns, ou manipulaes imprprias dos ps pelos pacientes ou por
pessoas no habilitadas. As lceras associadas doena vascular perifrica constituem uma menor parcela,
porm requerem cuidados imediatos e especializados.
A deteco precoce do p em risco pode ser feita
facilmente pela inspeo e avaliao da sensibilidade atravs de testes simples e de baixo custo 19, 20. O
Rev Ass Med Brasil 1999; 45(3): 279-84

COMPLICAES CRNICAS DO DIABETES MELITO

Quadro 4 Estratificao do risco e abordagem dos pacientes com p em risco de lceras

neuropatia ausente

baixo risco

neuropatia presente

risco moderado

neuropatia presente e/ou

deformidades,
proeminncias e/ou
isquemia,
lcera/amputao prvia

alto risco

Quadro 5 Cuidados gerais para os ps

educao
cuidados gerais
avaliao anual

educao
cuidados gerais
sapatos adequados
avaliao semestral

educao
cuidados gerais
sapatos adequados e/ou
especiais
seguimento por equipe
especializada
avaliao trimestral

Objetivos
Implantao e implementao de mtodos para
rastreamento da nefropatia e retinopatia diabticas e do p em risco para lceras e tratamento para
as complicaes detectadas.
Promover pesquisas operacionais em determinados locais que desenvolvam o programa.

1.

Examine seus ps diariamente: se for necessrio pea

ajuda a um familiar ou use um espelho.

2.

Avise seu mdico se tiver calos, rachaduras, alteraes de

cor ou lceras.

3.

Vista sempre meias limpas preferentemente de l ou

algodo.

4.

Calce apenas sapatos que no lhe apertem, preferencialmente de couro macio. No use sapatos sem meias.

5.

Sapatos novos devem ser usados aos poucos. Use-os nos

primeiros dias apenas em casa por no mximo duas horas.
Compre-os de preferncia no final do dia.

Rastreamento das complicaes

6.

Nunca ande descalo, mesmo em casa.

Populao-alvo

7.

Laves seus ps diariamente, com gua morna e sabo

neutro. Evite gua quente. Seque bem os ps,
especialmente entre os dedos.

8.

Aps lavar os ps use um hidratante a base de lanolina, mas

no aplique entre os dedos.

9.

Corte as unhas de forma reta, horizontalmente.

O rastreamento das complicaes crnicas ser

estimulado em todos os centros e locais que se
dedicam ao atendimento de pacientes diabticos.
Sero utilizados mtodos simples, de fcil emprego
e de sensibilidade elevada.
Nos pacientes com DM tipo 1, o rastreamento
para as complicaes crnicas deve ser realizado
cinco anos aps o diagnstico de DM ou cinco anos
aps a puberdade naqueles pacientes nos quais o
DM surgiu antes de 12 ou 13 anos de idade. Em
pacientes com DM tipo 2, o rastreamento deve ser
feito por ocasio do diagnstico de DM. Em pacientes com DM tipo 1 e tipo 2 o rastreamento deve ser
repetido em intervalos de um ano. No caso da RD o
rastreamento deve ser feito tambm quando houver
sintomas de diminuio da acuidade visual ou em toda
paciente com DM tipo 1 logo no incio da gravidez.

10. No remova os calos, nem procure corrigir unhas

encravadas. Procure um tratamento profissional.

emprego dessas medidas e a educao de profissionais, pacientes e familiares podem reduzir em at

50% o risco de amputao.
Embora no existam dados populacionais sobre a
prevalncia das complicaes crnicas do DM no
Brasil, estima-se que o nmero de complicaes
crnicas seja elevado. Alm disso, provavelmente
apenas uma pequena frao da populao dos pacientes diabticos avaliada regularmente para a presena de complicaes nas suas fases iniciais e
recebe orientao teraputica apropriada.
Para reduzir o impacto dessas complicaes na
qualidade de vida dos pacientes diabticos e prolongar a sua vida de uma forma mais saudvel e
participativa na sociedade, delineou-se o projeto
que a seguir est descrito.
Rev Ass Med Brasil 1999; 45(3): 279-84

MTODOS

Nefropatia Diabtica
O rastreamento deve iniciar com a realizao de
exame comum de urina e urocultura em amostra
casual de urina. Na ausncia de hematria e de
infeco urinria, deve ser dosada a concentrao
de protenas totais por mtodo quantitativo na
mesma amostra.
281

GROSS, JL

Fig. 2 Fluxograma de diagnstico de tratamento da

Retinopatia Diabtica (RD)
*EQU, exame qualitativo em amostra isolada de urina

Fig. 1 Fluxograma para o rastreamento e diagnstico da

Nefropatia Diabtica

Locais de teste
1, 3 e 5 dedos e metatarsos

Aplicao do monofilamentos

Fig. 3 Tcnica de aplicao de monofilamento e pontos do

p que devem ser testados

Valores de proteinria 430 mg/L apresentam

uma sensibilidade de 100% e especificidade de 80%
para o diagnstico de nefropatia clnica. Este diagnstico deve ser confirmado com dosagem de protenas totais em urina de 24 horas. Se o valor de
protenas totais na amostra casual de urina for
< 430 mg/L, realiza-se a medida de albuminria na
mesma amostra de urina. Valores de albuminria
17 mg/L so considerados diagnsticos de microalbuminria (nefropatia incipiente) e valores menores do que estes so considerados normais. A presena de microalbuminria deve ser confirmada
em urina de 24 horas com tempo marcado (registra282

se o horrio do incio e do fim da coleta). (Fig. 1)

No Quadro 1 esto descritos os valores de albuminria e de proteinria utilizados para o diagnstico de ND9,10. A dosagem de albumina na urina deve
ser realizada atravs de mtodo sensvel e especfico: imunoturbidimetria (ITM) ou radioimunoensaio.
Devido grande variabilidade biolgica da excreo urinria da albumina (EUA), preciso confirmar o diagnstico de microalbuminria com uma
medida em amostra isolada e uma medida de urina
de 24h, realizadas com um intervalo de trs a seis
meses. Nos pacientes com diagnstico de micro ou
macroalbuminria deve ser realizada a medida da
creatinina srica anualmente para avaliao da
funo renal.
Retinopatia Diabtica
Idealmente a avaliao oftalmolgica deve ser
realizada por oftalmologista da rede pblica. Uma
alternativa para os locais em que o acesso a oftalmologistas seria difcil, a obteno de imagens digitais em sistemas eletrnicos. Essas imagens, obtidas por tcnicos treinados, seriam armazenadas em
discos e posteriormente analisadas por especialistas. A constatao de qualquer grau de RD exige uma
avaliao complementar que dever ser realizada
em Centros de Referncias credenciados pela Sociedade Brasileira de Retina e Vtreo e Sociedade Brasileira de Diabetes, conforme descrito na Fig. 2.
P em risco de lceras
Os fatores de risco mais importantes para o
aparecimento de lceras nos ps so a neuropatia
diabtica perifrica, a desinformao sobre os cuidados com os ps, presena de pontos de presso
anormal que favorecem as calosidades, as deformidades, a doena vascular perifrica e as dermatoses
comuns (sobretudo entre os dedos). Os pacientes
com histria prvia de lcera ou amputao so
particularmente considerados como de elevado risco para o desenvolvimento de novas lceras. A
avaliao clnica baseia-se em um exame fsico dos
Rev Ass Med Brasil 1999; 45(3): 279-84

COMPLICAES CRNICAS DO DIABETES MELITO

ps que inclui a inspeo e palpao da pele (colorao e temperatura), unhas, do subcutneo e da

estrutura dos ps, a palpao dos pulsos arteriais
tibial posterior e pedioso (que pode estar ausente
em 10% de indivduos normais) e a avaliao da
sensibilidade protetora plantar. Idealmente, esta
deve ser feita utilizando um monofilamento de 10g
em seis regies do p conforme demonstrado na
Fig. 3 e de acordo com as instrues descritas no
Quadro 2. Em cada consulta dever ser realizada
inspeo dos ps para avaliar a presena de unha
encravada e/ou deformada, deformidades dos dedos
e do arco plantar, reas de calosidades, rachaduras,
fissuras e bolhas, lceras e intertrigo mictico.
Alm disso, deve-se realizar uma inspeo dos calados, verificar a presena de pontos de atrito ou de
presso plantar excessiva, desgaste irregular, etc.
Seguindo esses procedimentos, os pacientes diabticos em risco de apresentarem lceras podero ser
facilmente identificados (Quadros 3 e 4).
Emprego de medidas de tratamento
Nefropatia
Pacientes diabticos tipo 1 com micro ou macroalbuminria, mesmo quando forem normotensos, devem receber agentes inibidores da enzima de
converso da angiotensina (ECA) como primeira
escolha, respeitando-se as contra-indicaes (gestao, hipercalemia, pacientes idosos com estenose
bilateral da artria renal ou com doena renal
avanada = creatinina srica > 3,0 mg/dl) e efeitos
adversos (tosse, angioedema, urticria, leucopenia, perda do paladar). Nas mulheres em idade
frtil deve-se alertar a cerca dos riscos destas
drogas durante a gravidez. Nos pacientes diabticos tipo 2 h algumas evidncias que suportem a
sua indicao preferencial 21, inclusive como preveno do desenvolvimento da ND22 . A maioria dos
casos de ND apresentaro tambm HAS. Havendo
a opo pelos inibidores da ECA e no ocorrendo a
reduo dos nveis tensionais abaixo de 130/85mm
Hg, acrescentam-se outros agentes. De fato estes
pacientes necessitam de dois ou mais agentes para
obter um bom controle pressrico. Pode-se iniciar
com diurticos tiazdicos em baixa dosagem (12,5 a
25 mg/dia), indapamida ou se houver insuficincia
renal (creatinina srica > 2,5 mg/dl) furosemida, ou
beta-bloqueadores, idealmente do tipo cardiosseletivos, desde que adequadamente consideradas
as contra-indicaes e efeitos adversos, que limitam o seu uso no DM. Os agentes bloqueadores dos
canais de clcio devem ser utilizados com cautela
em pacientes diabticos, pois podem estar associados a um aumento da mortalidade por doena
cardiovascular, quando usados isoladamente 23.
Rev Ass Med Brasil 1999; 45(3): 279-84

Portanto, recomenda-se evitar o seu emprego como

monoterapia inicial, podendo utiliz-los quando
no se tiver obtido o controle adequado dos nveis
pressricos com beta-bloqueadores, inibidores da
ECA e diurticos.
Os pacientes macroalbuminricos devem receber prescrio de dieta hipoprotica (0,8gr de protena/kg de peso), ser avaliados pelo menos a cada
trs meses e ser feito todo o esforo para a obteno
de um bom controle glicmico. Recomenda-se tratar intensamente os fatores de risco cardiovascular
associados, como por exemplo, a HAS, a dislipidemia e o tabagismo. Outras complicaes do DM,
freqentemente associadas, como a retinopatia,
neuropatia, vasculopatia perifrica e cardiopatia
isqumica devem ser pesquisados.
Retinopatia
Na presena de qualquer grau de RD, crucial
procurar obter o melhor controle possvel da presso arterial (<130/85 mm Hg), e da glicemia e do
perfil lipdico. O tratamento oftalmolgico especfico, de acordo com a linhas gerais do fluxograma em
anexo, dever ser realizado em Centros de Referncia capacitados (Figura 2).
P em risco de lceras
A deteco de diminuio de sensibilidade ao
monofilamento ou de insuficincia circulatria perifrica, assim como a presena de leses prulcerativas cutneas ou estruturais, definem o paciente em risco para lceras. Esses pacientes devem receber material informativo de educao
(Quadro 5), avaliao freqente, receber cuidados
por profissional habilitado a cerca do uso de calados adequados e acesso a um tipo de calado especial, se houver deformidades.
Estratgias
Conscientizar a populao e o poder pblico da
importncia das complicaes crnicas atravs de
campanha publicitria em jornais, televiso, cartazes
publicitrios (out-doors) nas principais cidades do Pas.
Sensibilizar e priorizar a deteco das complicaes crnicas nos Programas de Educao e Controle de Diabetes no Pas.
Divulgar as normas atravs de Revistas Cientficas (AMB, ABEM), folhetos de divulgao, Encontros
Cientficos. (Programas locais, Harvard-Joslin-SBD,
Congressos Nacionais de Diabetes, Endocrinologia,
Oftalmologia e Congressos de Clnica Mdica).
Sensibilizar os responsveis pela poltica de sade para o repasse de recursos necessrios na
implementao destas medidas atravs do Sistema
nico de Sade.
283

GROSS, JL

Estimular a realizao peridica de oficinas para

treinamento terico-prtico destinadas aos clnicos, enfermeiros e demais membros das equipes de
sade.
Buscar recursos especficos em agncias de financiamento internacionais.
AGRADECIMENTOS
Aos Laboratrios Servier e Biobrs por terem patrocinado
a reunio realizada em So Paulo no dia 18/07/98.
Redao do documento final: Jorge Luiz Gross, Mirela
Jobim de Azevedo, Sandra Silveiro, Sandra Roberta Gouvea
Ferreira, Domingos Malerbi, Hermelinda Cordeiro Pedrosa.
Participantes do Consenso: Adriana Costa e Forti, Ana Teresa
Mana G. SantoMauro, Antnio Carlos Lerrio, Antnio Roberto Chacra, Antnio Rodrigues Ferreira, Bernardo Leo Wajchemberg, Ethel Spichler, Helena Schmid, Hermelinda Cordeiro Pedrosa, Jorge Luiz Gross, Laercio Joel Franco, Laurenice Pereira Lima, Mrcio Nehme, Maria Teresa Zanella,
Marlia de Brito Gomes, Mirela Jobim de Azevedo, Roberto
Abdala Moura, Sandra Roberta Gouvea Ferreira, Sandra
Silveiro, Simo A Lottenberg, Domingos Malerbi, Ruy Lyra,
Reine M. Chaves Fonseca, Jos Egdio Paulo de Oliveira.

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