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Ergometrie - Skript
Verfasser PD Dr. med. H. Rickli, Dr. med. H. Roelli, Kardiologie Kantonsspital St. Gallen
V02max resp. die geleistete Wattzahl hat eine wichtige prognostische Bedeutung.
M02 = Myokardialer Sauerstoffkonsum >> wichtig fr Diagnose KHK
Sauerstoffmenge die das Herz zur Energiegewinnung fr seine Pumpleistung braucht. MO2 ist damit Teil von VO2max.
M02 steigt proportional zum Doppelprodukt (BD x P). Je grer das Doppelprodukt desto grer der koronare Flu und
desto wahrscheinlicher die Demaskierung einer relevanten Koronarstenose. Beim Gesunden Steigerung bis Faktor 5
mglich. Fr gute negative Aussage (Ausschluss KHK) Faktor 2-3 ntig.
Um eine gute prognostische und diagnostische Aussage machen zu knnen hohe Wattzahl und hohes Doppelprodukt
anstreben!
Ergometrie bei Patienten > 75 Jahren: Wenig Daten vorhanden. Wegen hherer Prvalenz fr KHK tiefere Spezifitt und hhere Sensitivitt nicht
erstaunlich.
Kosten: Kosten fr Stressecho 2,4 x hher, fr Myokardszinti 5,3 x hher, fr Koro 20 x hher als Ergometrie (approximativ)
Allgemeines
Ziele
Spital Altsttten
F.-Marolani-Strasse 6
CH-9450 Altsttten
www.spital-altstaetten.ch
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Medikamente
Digitalis: Unter Digoxin ist die bliche Cut-Off-Senkung von 1mm nicht bezglich Ischmie nicht
verwertbar. Treten keine Senkungen von > 0,2mV auf ist eine KHK mit einer Wahrscheinlichkeit von
80-85% ausgeschlossen. Bei unklaren Vernderung soll Digitalis abgesetzt werden und 14 Tage
spter nochmals ergometriert werden.
Betablocker: Absetzen oder nicht? Bei diagnostischen Fragestellungen tendenziell eher absetzen
(dann aber eher ausschleichen (CAVE Rebound-Tachykardie). Bei Fragestellungen zur Beurteilung
unter Therapie, Betablocker lassen.
Nitrate: beeinflusst die Aussagekraft der Ergometrie nicht.
Belastungsart
2 Mglichkeiten:
Velo: Vorteil bessere EKG-Qualitt
Laufband: 10-15% hhere max. Sauerstoffaufnahme mglich (VO2max)
Belastungsprotokoll
A) Belastungsphase
Belastungsprotokoll umfat Belastungsdauer und Belastungssteigerungsmodus
Belastungsdauer: Testdauer zwischen 8-17 Minuten gewhrleistet die hchstmgliche Sauerstoffaufnahme. Bei <8 Min
bzw. > 18 Min Reduktion von VO2max um 5-10%.
Belastungssteigerungmodus
a) stufenweise (ca. 3-6 Stufen): alle 2 Min. um ca. 25 Watt, bei guter Leistungsfhigkeit bis 50 Watt steigern
b) stufenlos: aus leistungsphysiologischer Sicht eigentlich ideal, bei lteren Gerten keine entsprechende Software.
B) Erholungsphase
Mindestens 5 Minuten. Erholt wenn BD und Puls wieder im Bereich des Ausgangswertes erreicht haben.
ST-Senkungen (v.a deszendierende) in der Erholung mit hoher Spezifitt fr Ischmie.
Praktische Durchfhrung
Vorbereitung
Elektroden ankleben (Rasieren, Putzen mit Alkoholtuper, ev. Sandpapier - vermindert Widerstand)
Bei 2 Elektroden: V5 und 2. ICR re parasternal (Indifferenz)
Bei 10 Elektroden: V1-V6, Extremittenableitungen am Rcken auf Hhe Schulter und lumbal
Ruhe EKG im Liegen schreiben
Auf Velo setzen: Sattel einstellen, d.h. bei gestrecktem Bein muss Ferse bis auf Pedale in unterster
Position reichen. Ruhe EKG im Sitzen (wichtig zur Identifikation von Personen, die ST-Senkungen in
aufrechter Krperlage haben > mehr falsch pos. Resultate.
Beide EKGs vor Start beurteilen
Instruktion des Patienten: AP, Dyspnoe, Beinschwche, Velofahren ca. 10 Minuten (Bergfahrt), Leistunghalten halten etc.
Starten - Belasten
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BD-Messung alle 2 Minuten. Start bei Stufenprotokoll zur BD-Messung jeweils nach ca. 140, damit die Messung zu
Beginn der nchsten Stufe fertig ist.
Ende
Borg Skala
Symptomlimitiert belasten.
Eventuell kann dazu die Borg-Skala verwendet werden. Die Borgskala
entstand durch subjektive Einschtzung des Anstrengungsgrades bei
jungen Mnnern korreliert mit objektiver Herzfrequenz. Nach
Elimination einer Dezimalstelle wurde die Borgskala allgemein
verwertet.
Der subjektive Abbruch liegt dann zwischen 18 - 20 Punkten.
Im brigen Abbruch nach Abbruchkriterien (s. unten)
Keine Abbruchkriterien sind das Erreichen der Soll-Arbeitskapazitt
oder der errechneten maximalen Herzfrequenz
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Abbruchkriterien
Symptome
ABSOLUT
RELATIV
Anstrengungsdyspnoe
Beinschmerzen (Claudicatio)
EKG
ST-Hebung 1mm (auer in
Infarktgebiet = Dyskinesie) ohne
diagnostische Q-Welle (Ausnahme
V1, aVR)
ST-Senkung > 4mm
anhaltende VT
BD
Puls
keine
Arbeitshypertonie: BD
syst > 250mmHg, BD
diast > 120 mmHg
Fehlender
Pulsanstieg
Blutdruckabfall ohne
andere
Ischmiezeichen
berschreiten der
theoretisch
maximalen HF
Wichtig: Bei Abbruch sofort Abbruch-EKG schreiben. Dazu Patienten auffordern, nicht mehr zu
treten und kurz ganz ruhig zu sitzen. Damit ergibt sich ein EKG ohne Bewegungsartefakte in guter
Qualitt!
Erholung
Auf Velo: Nach kurzer Pause um Abbruch - EKG zu schreiben Patient whrend 2-3 Minuten mit geringer Belastung (je
nach Leistungsfhigkeit zwischen 20 und 60 W) austreten lassen um BD-Abfall zu verhindern.
Erholung im Liegen oder auf Velo: Da ca. 10% vagale Reaktion in verschiedener Ausprgung machen, gilt die liegende
Position als sicherer.
Erholung beendet wenn:
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Auswertung der Ergometrie
Die Auswertung der Ergometrie beinhaltet die Beurteilung von
Klinischer Antwort
Symptome
Hmodynamischer Antwort
BD / Puls
Watt
Allgemein geht man von einer aussagekrftigen Belastung aus, wenn das Doppelprodukt (syst. BD x Herzfrequenz) um
mindestens den Faktor 2,5 ansteigt (beim Gesunden bis Faktor 5 mglich).
Kreislaufverhalten
Wichtige prognostische Bedeutung der Leistungsfhigkeit. Beim Kreislaufverhalten interessiert Anstieg und Erholung von
Puls und Blutdruck.
Blutdruckverhalten
Methodisch bedingt ist BD-Bestimmung nicht sehr exakt.
BD diastolisch
Der diastolische BD wird mit der Manschette im Vergleich mit einer invasiven Messung oft zu hoch gemessen, so da
dieser Wert mit Vorsicht zu genieen ist. Die Aussage ein Patient habe in der Ergometrie eine diastolische Hypertonie
entwickelt ist oft unberechtigt.
Normalerweise steigt der diastolische BD unter Belastung nicht an, sinkt eher etwas ab. Falls er ansteigt, soll der BD
diastolisch um nicht mehr als 15mmHg ansteigen und 120mmHg nicht berschreiten. Es interessieren weniger die
Absolutwerte, als vielmehr die Dynamik des diastolischen Blutdruckwertes.
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BD systolisch
Der systolische BD steigt linear mit der Belastung an. Ca. 15% der Patienten machen am
Belastungsende einen abrupten BD-Abfall wegen vensem, periphern Pooling. CAVE! Ev. Pat hinlegen
lassen. Interpretation:
normaler BDAnstieg
Arbeitshypotonie
- fehlender Anstieg
- Abfall
Arbeitshypertonie
- systolisch
- diastolisch (s.
oben)
Arbeitshypertonie = Belastungshypertonie:
falls BD syst > 200mmHg bei mittlerer Belastungstufe
Pulsverhalten
Insgesamt vorsichtige Bewertung. Keine berstrzten therapeutischen Massnahmen aus alleinigem pathologischen
Pulsverhalten!
Beurteilung:
normaler Anstieg
ungengender Anstieg
bermssiger Anstieg
kontinuierlicher
Anstieg bis HF
max
Betablockade
Trainierte
organische Herzkrankheit (Insuffizienz, SickSinus, Vitien u.a.)
Definitionen
Maximale Betablockade bei KHK
Frequenzanstieg nicht hher als 100-120//in
unter max. Belastung.
Herzinsuffizienz
Sympathikotonie
Hyperthyreose
Elektrolytstrung
Trainingsmangel
(Dekonditionierung)
Anmie
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EKG
ST-Vernderungen in der Ergometrie
Allgemeines zur ST-Strecke:
Isolelektrische Referenz fr die Ausmessung von ST-Strecken ist das PQ-Niveau.
ST-Vernderungen sind fr die KHK von diagnostischer Bedeutung, wobei die ST-Vernderungen grundstzlich in mind.
3 aufeinanderfolgenden Schlgen vorhanden sein sollen.
Flchtige ST-Vernderungen sind unspezifisch. Eine richtige Ischmieentwicklung braucht Zeit und ist keine Frage von
Sekunden. Bei fraglichen ST-Senkungen kann deshalb der Trendausdruck zeigen ob es sich um eine zunehmende und
abnehmende ST-Senkung handelt.
Die ST-Strecke in Ruhe ist von entscheidender Bedeutung: Bei bereits in Ruhe vorbestehender ST-Senkung
beschrnkte Aussagekraft bzgl. Ischmie unter Belastung.
Ischmie-Ablauf im Belastungs-EKG:
Bei Patienten mit Myokardischmie kommt es zuerst zur T-Abflachung, dann zur zunehmenden ST-Senkung in mehr und mehr Ableitungen. In der
unmittelbaren Erholungsphase knnen die ST-Senkungen persistieren, manchmal mit deszendierendem Verlauf und T-Inversionen. In den kommenden 510 Minuten kommt es in der Erholung in der Regel zur kontinuierlichen Normalisierung der ST-Strecke.
Beachte: Die ST-Vernderungen kommen manchmal aber auch nur in der Belastungsphase auf.
Bei ca. 10 Prozent der Patienten mit ischmischen EKG-Vernderungen treten diese erst in der Erholungsphase auf.
Definition
Minor STDepression
Dies sagt aber noch nichts aus ber die Steigung der STStrecke. Sowohl eine flache, als auch eine steile ST-Strecke
Interpretation
horizontale ST-Senkung =
1mm in Brustwand - oder
Extremittenableitungen 80ms (HF<120)
resp. 60ms (HF>120) nach J-Point.
Sensitivitt 68%
Spezifitt 77%
diagnostische Genauigkeit
73%
Deszendierende ST-Senkung =
1mm ST-Senkung in Brustwand - oder
Extremittenableitungen 80ms (HF<120)
resp. 60ms (HF>120) nach J-Point. Der J-
ST-Senkungen kommen am
hufigsten in den lateralen
Ableitungen vor (V4, V5, V6).
Der Ort der ST-Senkung erlaubt
aber kein Rckschluss auf den
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Point selbst muss dabei nicht > 1mm
abgesenkt sein.
ST-Hebung
ST-Hebung =
In Ableitungen ohne Infarkt-Q in Ruhe:
Aussagekraft der ST-Vernderungen bezglich Wahrscheinlichkeit fr KHK: vgl. Diagnostische Bedeutung der Ergometrie
ST-Senkungen und Schenkelblock
Bei LSB: Bei vorbestehendem LSB ist das EKG nicht verwertbar.
Bei RSB: ST-Senkung in V1/2 unspezifisch, dafr in V5/6 Hinweis auf Ischmie, falls in Ruhe normal.
N.B: Es knnen in der Ergometrie auch T-Vernderungen auftreten. Hufiges Phnomen in subakutem Infarktstadium: Die
neg. T werden positiv: Pseudonormalisierung der Ts.
Rhythmusstrungen
Auftreten von RS unter Belastung: nicht spezifisch fr KHK. Bei Angina pectoris sind diese RS zwar verdchtig auf KHK,
knnen aber auch im Rahmen von anderen Herzkrankheiten auftreten (Myokarditis, Hypokalimie u.a.)
Sind in Ruhe schon RS vorhanden und verschwinden diese unter Belastung, sind sie eher harmlos.
Aufpassen bei folgenden Rhythmusstrungen (Abbruchrelevanz s. vorne)
PQ-Intervall
QRS-Komplex
Supraventrikulre
Arrythmien
SVES
SV-Tachykardie: SVES-Run, atriale Tachykardie u.a.
Vorhofflimmern
Ventrikulre
Arrythmien
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Die Leistungsfhigkeit ist abhngig von Grsse und Gewicht. Deshalb ist eine gewisse Normierung auf
Krperdimensionen ntig. Grundstzlich 2 Mglichkeiten:
Normierung auf Gewicht: Ein Untrainierter normalgewichtiger Mann zwischen 20-30 Jahren leistet
maximal 3 Watt/kg.Ein Uebergewichtiger wegen dem hheren Fettanteil natrlich weniger, ein sehr
schlanker etwas mehr als 3 Watt/kg.
Normierung auf Grsse: > s. Nomogramm
Geschlecht
Frauen haben ca. 15% weniger Muskeln. Maximale Leistungsfhigkeit ist dementsprechend auch ca.
15% niedriger. Eine 20-30jhrige normalgewichtige, untrainierte Frau leistet maximal ca. 2,5Watt/kg.
Alter
Die max. Leistung ist abhngig vom Alter. In der 3. Lebensdekade wird die max. Leistungsfhigkeit
erreicht. Nach dem 30. Lebensjahr nimmt die Leistungsfhigkeit ab. Beim Mann betrgt die Abnahme
ca. 1% pro Lebensjahr, d.h. 10% pro Dekade, bei der Frau ca. 8% pro Dekade. Die unterschiedliche
Abnahme der Leistungsfhigkeit fhrt im Alter zwischen 70 und 80 Jahren zu einer Angleichung
zwischen den Geschlechtern.
Trainigszustand
Sportliches Training kann die Leistungsfhigkeit verbessern, Immobilitt verringert sie. Da die maximale
Leistungsfhigkeit in der Ergometrie im Wesentlichen von der Herz-Kreislaufleistung bestimmt wird,
fhren nur solche Sportformen zu einer Leistungsverbesserung, die den Leistungszustand des HerzKreislaufsystems erhhen, d.h. Ausdauersportarten, nicht aber isoliertes Kraftraining, z.Bsp
Gewichtheben.
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kg
cm
Alter Geschlec
ht
Aktivitt,
Training
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Maximale
Soll-Leistung
Soll-Leistung in Watt/kg
Watt / kg Alteskorrektur
Mann
Frau
2,5
minus 8% fr jede
Lebensdekade > 30J
Alter
Mann
Frau
< 30
2,5
31-40
2,7
2,3
41-50
2,4
2,1
51-60
2,1
1,9
61-70
1,8
1,7
71-80
1,5
1,5
81-90
1,2
1,3
Bewertung praktisch:
Bsp 1: 45j Pat, 80kg, Abbruch bei 150 Watt mit Puls von 140. Beurteilung: Ausbelastung (200 - 45 = 155) wurde nicht ereicht, deshalb
Bewertung der maximalen Leistungsfhigkeit nicht mglich. Dies ist hufig der Fall, unter Betablockade die Regel.
Bsp 2: Gleicher Pat mit Abbruch bei 150 Watt und P 180. HF max jetzt erreicht: Berechnung der Leistung:
Max Soll-Leistung: 80kg x 2,4 Watt/kg = 192 Watt. Seine Leistung ist um 42W, ca. 20% erniedrigt.
C) METs
Prinzip: V02 max ist proportional zu Herzkreislaufleistung und damit auch zur krperlichen Leistungsfhigkeit.
Die Leistung kann so auch durch Sauerstoffaunahmeeinheiten (=METs) angegeben werden.
Definition
1 MET = Notwendige Menge 02 (ml/kg) in Ruhe zur Aufrechterhaltung der Krperfunktionen ( = 3,5ml/kg/min)
METs im Alltag, einige Bsp:
Leichte Anstrengung
Backen
2
Spazieren
2,5
Schreiben
1,7
Billiardspielen
2,4
mittlere Anstrengung
Gartenarbeit
4,4
Segeln
3,0
Wandern
4
schwere Anstrengung
Badminton
5,5
Skifahren
6,8
Squash
12
Die maximale Leistung eines durchschnittlichen, sportlich inaktiven Erwachsenen betrgt ca. 8.5 METs. Bei guter Fitness
ca. 11,5, bei Ausdauer-Spitzensportlern bis 22 METs.
Die Leistungsfhigkeit wird als geleistete METs im Vergleich zur Sollleistung in METs angegeben.
Geleistete METs = Watt / kg x 3,85
Solleistung in METs: Verschiedene Arbeiten haben sich mit der Bestimmung des Solls in METs befasst. Je nachdem was
fr eine Testpopulation man nimmt fallen die Werte etwas anders aus.
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Fahrrradergometrie erlaubt keine Aussage ber das Wiederauftreten von Angina pectoris. Mit der
Wattzahl kann aber eine gewisse prognostische Aussage gemacht werden:
Prognostische Bedeutung der krperlichen
Leistungsfhigkeit bei Patienten mit koronarer
Herzkrankheit (bezogen auf 75kg KG):
<75 Watt
200 Watt
schlechte Prognose
Trainiert, keine Vorteil
einer ACBypassoperation
gegenber
medikamentser
Behandlung
>250 Watt gute Prognose
unabhngig vom
Testresultat der
Ergometrie
Zum Vergleich Alltagsleistungen
60
Watt
leichte
350 Watt
athletisch
Belastung
Eine Leistung von 25 Watt entspricht etwa einem langsamen
80 Watt
mittelschwer
Spaziergang in flachem Gelnde
120 Watt
schwer
50 Watt entsprechen forciertem Marschieren, 125 Watt
140 Watt
sehr schwer
Gehen in steilem Berggelnde.
160 Watt
extrem schwer
Dg der KHK:
Sensitivitt
Spezifitt
Ergometrie
Thallium-Szinti
Stress-Echo
50-80%
65-90%
65-90%
80-95%
90-95%
90-95%
Die tiefe Sensitivitt der Ergometrie ergibt falsch negative, die ungengende Spezifitt falsch positive Testresultate. Durch
Vor- und Nachtestbeurteilung kann die Ergometrie gezielt eingesetzt und die Aussagekraft gut genutzt werden
(verschiedene Systeme und Tabellen). Eine Mglichkeit wird hier erlutert:
Prinzip:
Vortestwahrscheinlichkeit bestimmen durch Anamnese, dann
Ergometrie durchfhren > Likelihood-Ratio ermitteln, dann daraus
Nachtestwahrscheinlichkeit ermitteln
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Vortestwahrscheinlichkeit bestimmen:
Aus Anamnese!
4 Hauptkriterien
Bemerkungen
Beschwerdelokalisation
Beschwerdecharakter
(schwieriger beschreibbar)
VortestWahrscheinlichk
eit
Typische AP
Belastungsabhngigkeit
Anzahl Hauptkriterien
3-4
Typische AP
Atypische AP
Uncharakteristischer
Thoraxschmerz
Atypische AP
Uncharakteristische
Thoraxbeschwerden
Alter
Mnner
Frauen
Mnner
Frauen
Mnner
Frauen
30-39
70
26
22
40-49
87
55
46
13
14
50-59
92
79
59
32
22
60-69
94
90
67
54
28
19
LR normaler Test
LR pathologischer
Test
Nachtestwahrscheinlichkeit
X7
98%
Angina
9:1 (90%)
X3
Atypische Angina
pectoris
1:1 (50%)
X7
X3
Nicht-anginse
Schmerzen
1:9 (10%)
75%
25%
X7
X3
88%
44%
4%
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Geringe NTW
20-80%
> 80%
Hohe NTW
und normale
Belastungsfhigkeit:
Die Postmyokardinfarktergometrie
Indikation zur Fahrradergometrie nach Infarkt:
vor Entlassung: Erfassung der Prognose, Evaluation der medikamentsen Therapie sowie als
Grundlage der Trainingsempfehlung
- 4-7 Tage nach Infarkt:
submaximale Belastung
- 14-21 Tage nach Infarkt: symptomlimitierte Belastung erlaubt.
Nach Entlassung: als Grundlage fr ein Trainingsprogramm als Teil einer kardialen Rehabilitation bei
Patienten, welche einer koronaren Revaskularisation unterzogen werden.
N.B: Fortschritte in Thrombolyse, PTCA, Medi-Therapie haben die Bedeutung der Frh-Ergo reduziert.
Es besteht aber limitierte Evidenz bei Pat ohne Reperfusionstherapie (Lyse, PTCA).
T-Welle
Ein in Ruhe normalisiertes T kann beim Infarktpatienten wieder negativ werden: ungnstiger Befund.
Wird ein neg. T unter Belastung positiv (T-Umkehr) oder entsteht ein hochpositives T mit ST-Hebung
(bei vorbestehender Senkung) so ist ein Fluss eines erneuten Verletzungsstroms anzunehmen. Dieses
Zeichen ist hufg weniger ernstzunehmen, falls keine Beschwerden auftreten und kann hufig noch
Jahre nach dem Infarkt nachgewiesen werden. Falls sich in der Ergo 3 oder mehr Monate nach Infarkt
keine EKG-Vernderungen zeigen, geht dies mit einer gnstigen Prognose einher, da keine
Randischmien oder zustzlichen Koronararterienstenosen anzunehmen sind, sofern der Patient gut
belastet werden kann.
ST-Hebungen im Infarktbereich (Q) weisen auf einen akinetischen Bezirk hin.
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Indikation und Kontraindikationen zur Ergometrie
Indikationen
offensichtlich
Herzgesunden
KHK
Ergometrie
nach
Myokardinfarkt
nach ACBP
oder PTCA
Vitien
Class I
Class II
Class III
gute Indikation
mittlere Indikation
schlechte Indikation
asymptomatische Pat
ohne RF
Frischer MI
KI bei symptomatischer,
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Arbeitskapazitt von
kritischer
ausgewhlten Patienten
Aortenstenose oder
mit valvulrem
HOCM
Herzvitium
BD-Verhalten unter
KI bei schwerer,
Belastung bei
unkontrollierter
Hypertonikern unter
systemischer
Therapie welche sich
Hypertonie
einem krperlichen
Uebungsprogramm
unterziehen mchten
Hypertonie
Pacer
Kontra-Indikationen absolut
relativ
kardiale
Akutes Koronarsyndrom
Manifeste Herzinsuffizienz
Myokarditis, Endokarditis, Perikarditis
Maligne Hypertonie
Aneurysmen des Herzens und der Aorta
Aortenstenosen und Mitralstenosen
(schweren Grades)
gehuft AP
St.n. Myokardinfarkt
St.n. Myokarditis
pulmonal
frische LE
respiratorische Insuffizienz
Pneumopathien
allgemein
schwere Anmien
Phlebothrombose
Cerebrovaskulre Insuffizienz
cerebrale
Durchblutungsstrungen
hohes Fieber
Elektrolytstrungen
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Technisches / Gert
Ergometer
Nur Gerte verwenden, bei welchen die Leistung genau zu messen ist. Keine anderen Methoden wie
Stufentest, Kniebeugen etc. Es gibt Ergometer mit variabler und fester Tretfrequenz.
Fahrrad: billiger, kleiner, leiser als Laufband. Weniger EKG-Artefakte durch Bewegung
Laufband: Bei Nicht-Velofahrern, hhere Leistung
EKG-Schreiber
BD-Messung
Notfall:
Defi: obligatorisch
Medi: Nitroglyzerin, Atropin, Adrenalin, Cordarone, Morphin, Sauerstoff. Telefon in Reichweite.
Notfallnummern bereit.
Dokumentation
Standardprotokoll
Literatur:
V. F. Froehlicher: Manual of Exercise Testing, 2 nd edition
Froehlicher/Myers: Exercise and the Heart. 4 th edition. WB Saunders and Company
P. Dubach: Neuere Erkenntnisse der Ergometrie, SMW 1993; 123:214-222
F.Flechter:Exercise Standards Circ 1995;91:580-615 (http://circ.ahajournals.org/cgi/content/full/91/2/580