PARAGONIMOSIS o PARAGONIMIASIS

Introduccin.
La paragonimosis es una enfermedad causada por diferentes especies de trematodos del
gnero Paragonimus. Afecta a unos 22 millones de personas en el mundo, con focos endmicos en
Asia,
frica
y
el
Continente
Americano.
Paragonimus requiere de 2 hospederos intermediarios, un molusco y un crustceo de agua dulce
antes de instalarse en hospederos definitivos, el humano y una amplia variedad de mamferos
domsticos
y
silvestres.
Se han reportado ms de 30 especies de Paragonimus, y al menos diez de ellas se consideran
patgenas para el humano. Entre ellas, se considera a: P. mexicanus, P. westermani, P. kellicotti, P.
skrjabini, P. miyazakii, P. heterotremus, P. africanus, P. uterobilateralis. El principal representante a
nivel global es P. westermani. En Mxico, se identifica a P. mexicanus.
Morfologa.

Esquema.
de Paragonimus spp.; Paragonimus spp.
adulto.BIODIDAC

Estructura

Las formas adultas de Paragonimus mexicanus se encuentran habitualmente aisladas o en parejas en

los pulmones de los hospederos definitivos, encerradas en una cpsula fibrosa con contenido
hematopurulento y abundantes huevos. Estos organismos monoicos miden 7 - 13 x 5.5 - 7.5 mm, son
de color castao rojizo y tienen la forma de un grano de caf con un aplanamiento en sentido
dorsoventral. Su tegumento es grueso y cubierto de espinas. Presentan una ventosa oral y un
acetbulo de tamao semejante. Cuenta con una vejiga excretora que se extiende desde la parte
posterior hacia la faringe; sus dos testculos lobulados se observan en el cuarto posterior del cuerpo, y
el ovario tambin lobular, se aprecia debajo del acetbulo. El tero, delicado, en forma de roseta, se
encuentra a un lado del acetbulo y se abre en el atrio genital comn. Los folculos vitelinos estn
ampliamente distribuidos en los espacios laterales. (Schmidt & Roberts. 2012).

Paragonimus westermani.
Mae Melvin

Huevo. CDC/ Dr.

El parsito expulsa diariamente alrededor de 20 000 huevos operculados no embrionados, que miden
40 - 50 x 60 - 70 m. Son eliminados con la expectoracin y/o en materia fecal si son deglutidos.

2o. hospedero intermediario de Paragonimus.

Oklahoma State University. J. C. Fox

En agua dulce se desarrollan las formas larvarias: miracidio, el cual nada libremente hasta penetrar al
primer hospedero intermediario, un caracol (Aroapyrgus allei, entre otros), donde se transforma en
esporoquiste y en cuyo interior se forman las generaciones de redias que dan origen a cercarias
microcercas; estas cercarias abandonan al molusco e infectan a un segundo hospedero intermediario,
crustceo (cangrejo Pseudothelphusa dilatata y otros), en el que las cercarias se convierten finalmente
en metacercarias, muy activas, localizadas principalmente en el hepatopncreas y en menor
proporcin en la musculatura y en los vasos de las branquias.
Ciclo biolgico y mecanismos de transmisin.
El humano se infecta al ingerir cangrejos o langostinos de agua dulce parasitados, crudos o mal
cocidos y por manipulacin de alimentos y utensilios de cocina contaminados durante la preparacin
de los crustceos. Mamferos carnvoros, tales como perros, gatos, gatos silvestres, tigres, leopardos,
panteras, lobos, zorros, ratas, cerdos, entre otros, pueden adquirir la parasitosis.
Las metacercarias infectantes atraviesan la pared del estmago o duodeno en un lapso de tiempo
menor a una hora y caen a la cavidad abdominal, donde sufren cierto grado de desarrollo durante
unos 5 - 8 das. Posteriormente migran a cavidad torcica a travs del diafragma, penetran en las
capas serosas pulmonares. Durante la migracin pulmonar inducen zonas de necrosis focal,
hemorragias y exudado inflamatorio. Se alojan con frecuencia a unos centmetros de la superficie
pleural, cerca de bronquiolos y bronquios hasta convertirse en gusanos adultos en ndulos de tejido
fibrtico,
con
formacin
de
granulomas.
En los ndulos o quistes, de cavidad irregular, se encuentran habitualmente 1 - 2 parsitos. El tiempo
requerido para que se complete su desarrollo a partir de la ingesta, con eliminacin de huevos, flucta
entre 8 - 10 semanas; generalmente mueren despus de 6 aos aos, pero pueden persistir por
periodos mucho ms largos ( hasta 20 aos). Los trematodos producen una gran cantidad de huevos.
En infecciones severas pueden eliminarse hasta 13 000 huevos / da.
Espectro clnico.
El hbitat natural del parsito lo constituyen los pulmones, pero puede localizarse en otros tejidos,
debido a migraciones errticas. Se ha reportado en SNC, peritoneo, pared intestinal, piel, hgado,
bazo,
ganglios
linfticos,
riones,
ojos,
rganos
reproductores,
entre
otros.
A este respecto, de acuerdo a su ubicacin, la paragonimosis extrapulmonar se ha clasificado en:
paragonimosis cerebral, torcica, abdominal y generalizada.
La evolucin de la enfermedad es crnica, y su pronstico vara. La severidad de la respuesta
inflamatoria inducida y las manifestaciones clnicas no son necesariamente reflejo de la carga
parasitaria.

Existen infecciones asintomticas.Entre las manifestaciones iniciales de la paragonimosis (fase aguda

y de migracin) se encuentran: dolor abdominal cambiante, predominantemente epigstrico, con
irradiacin hacia mesogastrio y regin lumbar, tos seca, nusea y vmito, fiebre, urticaria y eosinofilia.
La migracin pleural puede dar lugar a pleuritis, pericarditis y mediastinitis agudas o crnicas.
En la fase fase crnica (pulmonar) se presenta tos seca o productiva, en paroxismos, con esputo
hemoptoico o achocolatado, que puede contener huevos, hemoptisis franca, fiebre, disnea, anorexia y
prdida de peso, dolor de tipo pleural, sensacin de opresin torcica. La prevalencia de derrame
pleural oscila entre 2.9 y 48.0%; datos de neumotrax uni o bilateral se detectan en el 17% de los
pacientes.
Los casos de paragonimosis cerebral son raros. El mayor nmero de nmero de casos se reporta en
pases asiticos. En la fase aguda el cuadro es semejante a una meningoencefalitis, con cefalea,
vmito, fiebre y trastornos visuales. Posteriormente se agregan papiledema, parlisis facial,
hemiplejia, paraplejia y convulsiones jacksonianas. Los pacientes crnicos pueden sufrir crisis
convulsivas generalizadas, trastornos de la visin, de la percepcin y de tipo cognitivo.
El diagnstico diferencial de la paragonimosis pulmonar debe considerar cuadros compatibles
con tuberculosis pulmonar, cncer pulmonar, hemosiderosis pulmonar, neumona e histoplasmosis,
entre otros.
Diagnstico.
El diagnstico integral incluye recursos de gabinete y de laboratorio, parasitoscpicos, inmunolgicos,
moleculares.
Los hallazgos en radiografas simples de trax varan de acuerdo al estadio de la enfermedad.
Durante la invasin pleuropulmonar es posible observar condensacin irregular de espacios areos
con
definicin
pobre,
derrame
pleural
y/o
neumotrax.
Los parsitos adultos pueden observarse en ocasiones en los ndulos o quistes, inicialmente de pared
delgada y lisa, con mayor frecuencia nicos, o mltiples, de baja densidad interna, sombras anulares;
el engrosamiento excntrico de la pared qustica; tambin pueden identificarse zonas de
condensacin y bronquiectasias por obstruccin de vas areas adyacentes. En ocasiones se
identifican opacidades lineales perifricas que sugieren el trayecto migratorio de los parsitos.
La tomografa computarizada ofrece informacin ms especfica sobre el contenido de la cpsula
parasitaria y los trayectos de migracin. En los casos crnicos, es posible encontrar formas
calcificadas. Esta modalidad imagenolgica se considera de gran utilidad en algunas localizaciones
ectpicas,
al
igual
que
las
tcnicas
ultrasonogrficas.
El diagnstico especfico se realiza mediante la demostracin del trematodo y/o sus productos.
Cuando los quistes comunican con bronquiolos adyacentes o con los bronquios, cantidades variables
de huevos son eliminadas en el esputo o en la materia fecal si son deglutidos.
El esputo obtenido por expectoracin (espontnea o inducida) debe ser examinado de inmediato. Si
sto no es posible, es necesario agregar un fijador para su preservacin. Cuando el esputo es muy
espeso o mucoide puede tratarse con hidrxido de sodio o de potasio al 3%. Despus de centrifugar el
sedimento obtenido se observa en fresco al microscopio. Se pueden localizar huevos, eritrocitos,
material necrtico y cristales de Charcot-Leyden, que estn compuestos de la protena lisolecitina
acilhidrolasa con actividad de lipofosfolipasa, no son especficos de las parasitosis. Se encuentran con
frecuencia en tejidos, secreciones y materia fecal debidos a reacciones inflamatorias eosinoflicas,
como el asma, varias enfermedades parasitarias, alergias y otras enfermedades inflamatorias. De
manera ocasional se han encontrado en neoplasmas mieloproliferativos. (Khrizman et al., 2010).
La broncoscopa con lavado broncoalveolar y tincin de las muestras obtenidas es otra opcin para la
bsqueda
de
huevos
de
origen
pulmonar.
El estudio de heces fecales recientes o conservadas se efecta mediante tcnicas
coproparasitoscpicas
cualitativas
y
cuantitativas.

En ocasiones es necesario recurrir a la histopatologa - hallazgo de parsitos adultos, huevos, huevos

dentro de granulomas rodeados de material fibrtico, zonas de necrosis, cavitaciones, focos
neumnicos, con infiltrados inflamatorios importantes.

Huevos de Paragonimus sp. Biopsia

pulmonar de paciente. Tincin H&E.
DPDx Image Library.
En la biometra hemtica se detecta leucocitosis con eosinofilia importante (23 - 57%).
Las tcnicas inmunolgicas, tales como ELISA y wetern blot se emplean en el diagnstico y como
criterio
de
la
efectividad
quimioteraputica.
PCR.
No
estandarizada
para
su
empleo
diagnstico
en
Mxico.
La intradermorreaccin puede ser de utilidad en contextos epidemiolgicos.
Tratamiento.
Triclabendazol (no disponible en el pas, para uso humano)
En algunos pacientes se requiere de ciruga, de manera concomitante.

Praziquantel.

FASCIOLOSIS o FASCIOLASIS
Fasciolosis es una zoonosis causada por el trematodo Fasciola hepatica, que afecta a animales
vertebrados herbvoros (vacas, ovejas, cabras, entre otros) y a humanos. La infeccin se adquiere
debido a la ingesta de diversos vegetales acuticos crudos, algunos terrestres, o agua contaminados
con
metacercarias,
la
forma
infectante.
Se estima que existen al menos 2.4 millones de personas infectadas en 70 paises. Ningn continente
se encuentra libre de especies del gnero Fasciola (Fasciola hepatica y F. gigantica), y se considera
que donde existen casos de las parasitosis en animales, tambin existen casos humanos. (WHO).

Morfologa.

Fasciola hepatica adulto, de conductos biliares de

bovino. Se observan los ciegos intestinales con
Fasciola hepatica adulto. Estructura. Hermafrodita.
sangre semidigerida, ventosa oral que desemboca
Imagen: BIODIDAC Livingstone. Modificado.
en
la
faringe.
Imagen:
Dra. Irene de Haro Arteaga, UNAM.

El adulto de F. hepatica, trematodo de la clase Digenea presenta las siguientes caractersticas:

Tamao que oscila entre 2 - 4 cms.
Aplanado en sentido dorsoventral.
Simetra bilateral.
No segmentado. Forma en hoja, oval.
Fijacin: ventosa oral (peribucal) y ventral (acetbulo).
Tejido parenquimatoso.
Un poro excretor en parte posterior.
Tegumento sincitial con ornamentaciones (espinas).

 Musculatura en 3 capas.
Aparato digestivo incompleto, con ciegos intestinales.
Aparato excretor (osmorregulador) protonefridial.
Sistema nervioso - Troncos nerviosos, ganglios.
Aparato reproductor: los trematodos digenticos son hermafroditas (excepto Schistosoma ).
Los huevos que elimina son operculados (forma diagnstica) y miden 130 - 150 x 60 - 90 m.
Ciclo biolgico y mecanismos de transmisin:
El ciclo biolgico de Fasciola hepatica (duela heptica) requiere de 2 hospederos: los animales
herbvoros (bovinos, ovinos, caprinos, suinos, equinos, conejos, liebres, venados, otros) y el humano,
que intervienen como hospederos definitivos y los caracoles pulmonados de agua dulce del
gnero Lymnaea spp. son hospederos intermediarios.

Extremo
hepatica. Imagen:
Houseman BIODIDAC

anterior F.

El humano se infecta al ingerir plantas acuticas (entre ellas berros, lechuga, alfalfa), otras plantas de
tallo corto, terrestres, cultivadas en la vecindad de cuerpos de agua dulce contaminados
con metacercarias. Tambin se puede adquirir la infeccin a travs de ingesta del agua
contaminada.
El desenquistamiento de las metacercarias ocurre en el intestino delgado, gracias a componentes de
la bilis. Las formas juveniles atraviesan la pared intestinal, migran a travs de la cavidad peritoneal,
penetran el parnquima heptico, donde tienen una fase de crecimiento que se prolonga unos 2
meses y terminan su desarrollo en los conductos biliares, hbitat del adulto. Pueden sobrevivir en el
hospedero
durante
9
13.5
aos.
Espectro clnico.
Se ha divido en 2 etapas
Fase aguda o invasiva: Corresponde a la migracin de los trematodos inmaduros desde intestino
hasta vas biliares. Durante el perodo invasivo, el cuadro clnico incluye: dolor localizado en
epigastrio y/o cuadrante superior derecho con irradiacin a escpula del mismo lado,
hepatomegalia, brotes febriles irregulares, nasea, vmito, diarrea, hiporexia, mialgias, artalgias,
urticaria
fugaz
con
dermografismo
ocasional.

Esta fase puede causar complicaciones, entre ellas la presencia de hematomas subcapsulares o
abscesos. En la biometra hemtica puede apreciarse leucocitosis con desviacin a la izquierda,
anemia e hipereosinofilia (30 - 70%).
Fase crnica (o de estado): Se presenta transcurridos unos 3 - 5 meses postinfeccin, y las
manifestaciones clnicas estn asociadas a la presencia de fasciolas en vas biliares. Los parsitos
causan hiperplasia de las paredes con fibrosis importante, y dao extenso en la arquitectura heptica
debido en gran medida a enzimas parasitarias.
Se caracteriza por signos y sntomas relacionados con la obstruccin biliar (parcial o completa en
casos ms severos) y el grado de inflamacin: dolor abdominal, nuseas, vmito, anorexia,
hepatomegalia blanda, fiebre, un cuadro similar al de una colecistitis crnica agudizada. Se
consideran consecuencias de la presencia crnica de los parsitos: colecistitis, colangitis, bacterobilia,
pancreatitis, cirrosis periportal, y fibrosis heptica. An no se le ha asociado a desarrollo de
colangiocarcinoma. La ictericia se hace evidente ante una obstruccin completa, que requiere de
ciruga o ndoscopa de urgencia. (Beltran et al., 2011).
La
eosinofilia
se
presenta
en
alrededor
del
50%
de
los
casos.
Se han reportado casos con carga parasitaria importante y ausencia de manifestaciones clnicas, lo
que puede constituirse en una amenaza silenciosa, ya que los parsitos pueden sobrevivir varios
aos, y si el paciente cursa asintomtico o con manifestaciones clnicas inespecficas, el dao
heptico podra ser irreversible. Tambin se han identificado migraciones errticas (fasciolosis
ectpica) en diferentes tejidos y sndromes con componente alrgico, e ictericia (de tipo obstructivo).

F. hepatica. Corte conducto biliar.

Imagen:
Dr. Jorge Tay Z. Fac. Medicina,
UNAM

Patologa.
La patologa en el perodo agudo comprende abscesos eosinoflicos y trayectos de parsitos
marcados por zonas de necrosis rodeadas de infiltrado inflamatorio y cristales de Charcot-Leyden,
fibrosis y tejido granulomatoso. Cabe mencionar que los cristales de Charcot-Leyden, piramidales, en
forma de hexgono, compuestos de la protena lisolecitina acilhidrolasa con actividad de
lipofosfolipasa, no son especficos de las parasitosis. Se encuentran con frecuencia en tejidos,
secreciones y materia fecal debidos a reacciones inflamatorias eosinoflicas, como el asma, varias
enfermedades parasitarias, alergias y otras enfermedades inflamatorias. De manera ocasional se han
encontrado en neoplasmas mieloproliferativos. (Khrizman et al., 2010).
En el perodo crnico se observan hiperplasia e hipertrofia de los conductos biliares con fibrosis y
esclerosis periductal - con o sin datos de obstruccin; reas de necrosis, cambios adenomatosos,
hepatomegalia, atrofia parenquimatosa, cirrosis periportal.
Diagnstico.
Fase
inicial
(migracin,
aguda).
Serologa:
hemaglutinacin
indirecta,
ELISA
e
inmunofluorescencia
indirecta.
Se han concentrado los esfuerzos en la obtencin de antgenos de excrecin/secrecin (E/S) y
molculas recombinantes para mejorar las pruebas serolgicas, de gran utilidad en el diagnstico

temprano
de
la
enfermedad
(fase
de
invasin).
Varias cistenproteinasas, abundantes en los parsitos juveniles y adultos se emplean como
marcadores especficos para el serodiagnstico de la fasciolosis. Tambin se han utilizado
cisteinproteinasas
recombinantes
con
resultados
similares.
BH (leucocitosis con eosinofilia)
Hipergammaglobulinemia
Pruebas funcionales hepticas.
Fase de estado (crnica).
Los exmenes parasitoscpicos son positivos transcurridos 3 - 4 meses postinfeccin, cuando los
parsitos adultos eliminan huevos y stos pueden identificarse en:
Exmenes coproparasitoscpicos (CPS) de concentracin por sedimentacin. La eliminacin de
huevos es irregular y puede ser baja o inexistente en infecciones con uno o pocos parsitos en
infecciones crnicas, ectpicas, y dan "falsos positivos" en sujetos que han ingerido hgado infectado
de ganado. (Mas-Coma S, et al. 2005).

Huevo operculado de Fasciola

hepatica. Imagen:
Dr. Jorge Tay. Facultad de.
Medicina, UNAM
- Deteccin de coproantgenos. ELISA.
- Mtodos invasivos: Estudio de contenido duodenal y biopsia de tejidos. La colangiopancreatografa
retrgrada endoscpica es necesaria en ocasiones para identificar defectos de llenado en conductos
biliares o vescula, y permite recolectar las formas juveniles o adultas del parsito (procedimiento
diagnstico y teraputico).
Tambin puede recurrirse a la colangiografa percutnea.

Otros estudios:
- Pruebas de funcionamiento heptico.
- Entre los estudios de gabinete, es de utilidad la tomografa computarizada heptica (con medio de

contraste) que permite observar lesiones compatibles con la migracin de los parsitos juveniles,
microabscesos distribuidos con patrn radial o ramificado, lesiones subcapsulares y hemorragias,
engrosamiento de la cpsula heptica. En conductos biliares o vescula biliar se busca la forma adulta.
La ultrasonografa permite visualizar parsitos adultos en movimiento, en conductos biliares o
vescula; las imgenes que se obtienen por resonancia magntica nuclear son similares, y aunque es
posible obtener informacin adicional, debe contemplarse su costo. (Martnez et al., 2012; Yesildag et
al.,
2009).
- Existen estudios en los que se ha utilizado PCR para la identificacin de especie: Fasciola
hepatica y Fasciola gigantica (no reportada en Mxico).
El dolor abdominal y la eosinofilia se presentan en la mayor parte de los casos de infeccin por F.
hepatica, por lo que debe realizarse diagnstico diferencial con otras enfermedades infecciosas, entre
ellas ascariasis, uncinariasis, strongyloidosis, larva migrans visceral, abscesos hepticos, hepatitis
virales. (Escalona et al. 2012).
Tratamiento.
El frmaco de eleccin es el triclabendazol, administrado en 1 - 2 dosis de 10 mg/kg, postprandial. Se
considera deseable la administracin de un segundo tratamiento. (Beltran-Fabian et al., 2012). No
disponible
en
Mxico.
Se han obtenido resultados variables con nitazoxanida. En Mxico, en un grupo de nios con
infecciones leves, se obtuvo buenos resultados, con 100% de curacin despus de un segundo
tratamiento.
(Zumaquero-Ros
et
al.,
2013).
Otro
frmaco
utilizado
es
el
praziquantel.
En ocasiones es necesaria la ciruga.