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400
sndrome
(Cavalcante et al., 2006; Goldenberg, 2005;
Wolfe et al., 1990).
Estudos de prevalncia da FM, em
populao adulta, tm mostrado uma variao
entre 0,66% e 3,2%, com maior incidncia no
sexo feminino (aproximadamente 6:1), na faixa
etria entre 35 e 60 anos. A prevalncia pode
aumentar para 24,7% quando o estudo restringe
a populao a filhos e familiares de mulheres
com FM (Cavalcante et al., 2006). Em estudo
com populao brasileira, a FM foi a segunda
mais frequente patologia reumatolgica em
atendimento ambulatorial, com prevalncia de
2,5% (Senna et al., 2004).
A FM somente foi reconhecida como
doena em 1990 e, at os dias de hoje, inexiste
consenso com relao sua etiologia e
manuteno. Embora os sintomas possam
persistir ao longo dos anos, no existem
anormalidades bioqumicas, imunolgicas ou
anatmicas que se mantenham constantes ao
longo do tempo, permitindo um diagnstico
mais preciso.
Contudo, a comorbidade
recorrentemente documentada entre esta
patologia e transtornos psicolgicos tem levado
alguns autores a postular que uma explicao
plausvel para esta sndrome possivelmente
dever ser construda considerando as
interconexes entre processos biolgicos,
psicossociais e psicopatolgicos da dor
(Thieme, Turk, & Flor, 2004; Van
Houndenhove & Luyten, 2005).
A comorbidade entre FM e Depresso
Maior pode variar de 22% a 90%, levando
autores a hipotetizar que FM poderia ser uma
desordem subjacente a processos relativos
depresso (Ahles, Yunus, & Mais, 1987;
Meyer-Lindenberg & Gallhofer, 1998; Pae et
al., 2009). Da mesma forma, estudos
identificam uma relao entre transtornos de
ansiedade e FM. Arnold et al. (2006) relatam
que pacientes com FM, comparados com
portadores de outros quadros em reumatologia,
Fibromialgia e Estresse
motivao.
A liberao continuada de
glicocorticoides,
particularmente
cortisol,
inibir a produo de CRH pelo hipotlamo,
fechando o ciclo da resposta de estresse
(Almeida, 2003; Gunnar & Quevedo, 2007).
O funcionamento destes dois sistemas
converge para um conjunto de mudanas que
maximiza as chances de sobrevivncia,
protegendo o indivduo em um ambiente hostil.
Mudanas na presso sangunea e sistema
respiratrio aumentam a eficincia de respostas
musculares de defesa; o sangue se afasta das
extremidades, concentrando-se nas coxas e
bceps, evitando sangramento excessivo no
caso de ferimento. Processos perceptivos e
atencionais colocam o indivduo em
permanente vigilncia, devotando sua ateno
localizao e identificao de fontes de danos.
O aumento de corticoides facilita a
cicatrizao, amplia o efeito anti-inflamatrio e
inibe o funcionamento do sistema imunolgico,
diminuindo o risco imediato de infeces.
cidos estomacais agilizam o processo
digestivo, permitindo o aproveitamento de
fontes de energia (glicose e gorduras).
Comportamentos
reflexos
e
operantes,
previamente
selecionados,
tero
sua
probabilidade de ocorrncia aumentada. Esta
cascata de eventos, denominada fase de alerta,
deve ser inibida to logo as condies do
ambiente se mostrem favorveis.
Em condies continuamente estressoras,
o organismo progride na direo de ativao
mxima do sistema, alcanando um patamar em
curva
assinttica
de
funcionamento;
denominou-se persistncia neste contexto de
funcionamento de fase de resistncia. Nesta
fase observa-se o aumento de sintomas, tais
como: insnia; alteraes de funes
psicolgicas como percepo, memria e
concentrao; irritabilidade; fadiga; hipertenso
arterial; diabetes; doenas no sistema digestrio
(ex. gastrite, lceras, entre outras); perda de
eficincia do sistema imunolgico, favorecendo
o aumento de infeces (ex., rinites, sinusites,
gripes, pneumonias, etc); entre outros. Autores
propem que, quando do aparecimento de
doenas crnicas e sistmicas, uma nova fase
deveria ser considerada, denominada de quaseexausto (Lipp, 2003).
Em ltima instncia, a permanncia em
ambiente estressor, com persistncia da fase de
resistncia (ou de quase-exausto) por ativao
ininterrupta da resposta de estresse, pode
conduzir o sistema a um colapso, levando o
401
402
Mtodo
Amostragem
Inicialmente foram examinados todos os
pronturios de pacientes, com diagnstico
fechado de FM, que tivessem recebido (ou
estivessem recebendo) durante os quatro anos
de funcionamento da unidade de sade,
atendimento psicolgico, individual e/ou em
grupo, sob superviso ou atendimento direto de
um dos autores; foram arrolados neste primeiro
exame vinte (20) pronturios. Desta amostra,
foram selecionados os pronturios que
atendessem aos seguintes critrios: (1)
contivessem a assinatura do Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE)
autorizando o uso de dados para pesquisa; (2)
registrassem a participao do paciente em pelo
menos oito sesses de psicoterapia, e (3)
contivessem um instrumento de avaliao de
FM, implementado por Fisioterapeuta da
unidade. Dezesseis (16) dos pronturios
atenderam a todos estes requisitos; estes
pronturios apresentavam o histrico de
avaliao e atendimento de dezesseis mulheres
adultas, com idade variando entre 22 a 73 anos.
Local/Materiais/Instrumentos
Todos os pacientes estiveram (ou estavam)
sob atendimento em uma unidade sade-escola,
ligada a instituio de ensino, localizada no
interior da Regio Sudeste. Esta unidade de
atendimento de sade encontra-se ligada ao
Sistema nico de Sade (SUS), funcionando
como uma Unidade de Mdia Complexidade.
Os pronturios institucionais so unificados,
constando
dos
mesmos
a
avaliao,
procedimentos e evoluo realizada por todos
os profissionais envolvidos no tratamento.
Uma Avaliao Inicial Geral da
Instituio, rotineiramente implementada no
incio do atendimento para todos os servios de
interveno da unidade, levanta os seguintes
aspectos: 1) identificao; 2) sinais vitais e
antropomtricos; 4) genograma; 3) histrico de
sade e clnico; 5) avaliao de aspectos
relativos ao sono, nutrio, sexualidade e
dependncias qumicas; 6) indicadores de
transtornos psicopatolgicos; 7) indicadores
socioeconmicos, incluindo: escolaridade,
Fibromialgia e Estresse
403
Procedimento
A pesquisa consistiu numa anlise
documental, realizada em duas diferentes fases:
1) uma anlise quantitativa de instrumentos de
avaliao e 2) uma anlise qualitativa de relatos
sobre eventos vitimizadores ao longo da vida.
A anlise quantitativa de instrumentos de
avaliao teve dois objetivos gerais: 1)
identificar caractersticas dos pacientes e 2)
identificar variveis relativas sade em geral,
e de sade mental e estresse, em particular.
Trs conjuntos de instrumentos foram
examinados: a) a avaliao inicial geral da
instituio, b) a primeira avaliao de
diagnstico de FM por fisioterapeuta da
unidade e c) escores nos inventrios
psicodiagnsticos aplicados. Do exame da
avaliao inicial geral foram selecionados
elementos referentes sade, retirados
especialmente das questes que avaliavam o
histrico de sade e clnico (particularmente
identificando patologias diagnosticadas e
tratadas em momento anterior entrada na
Unidade), avaliao do sono e indicador
econmico do IBEP; do instrumento de
avaliao da FM registrou-se o nmero de
tender points.
404
Resultados
Os
resultados
foram
organizados
utilizando-se para anlise estatstica o
Programa SPSS 11.5; as correlaes entre as
variveis foram computadas por teste no
paramtrico de Spearman, two-tailed, com
significncia de p<0,05.
A Tabela 1 apresenta caractersticas gerais
das participantes. Foram computados idade,
estado civil, escolaridade, classe econmica,
tender points detectados e histrico de
patologias
diagnosticadas
antes
do
atendimento na unidade; para cada uma destas
variveis analisadas, podemos ver a
distribuio no TOTAL da amostra e nos
diversos nveis de Estresse. A rea sombreada
reala, para cada varivel, onde se concentram
a distribuio de valores iguais ou maiores de
60% da amostra, no TOTAL dos pronturios e
nos nveis de cuidado do estresse (Resistncia,
Quase-exausto e Exausto). Por exemplo, a
varivel idade foi computada considerando
quatro diferentes intervalos. Observa-se que a
maior distribuio no TOTAL da amostra
(43,7%) estava concentrada no intervalo de 51
a 60 anos; a segunda maior (25%) entre 41 e 50
anos. Estas duas distribuies somadas
correspondem a 68,7% do total da amostragem
(12 diferentes pronturios). Examinando, ainda,
a varivel idade, considerando os nveis de
cuidado do estresse, observamos que o maior
valor de distribuio seria 18,7 %, nos nveis de
estresse de resistncia e quase exausto, depois
vemos 12,5% em quase exausto e 6,2%
distribudo em diferentes nveis de estresse.
Valores iguais de distribuio foram
sombreados obedecendo ao critrio de ordem
decrescente nos nveis de cuidado do estresse,
at que a somatria de todos os valores
sombreados fosse igual ou superior a 60%.
Estes critrios para sombreamento foram
utilizados para todas as variveis.
Adicionalmente, foram computadas as
correlaes entre as diferentes variveis: idade,
estado civil, classe social, tender points,
patologias diagnosticadas, patologias do
sistema musculoesqueltico e estresse.
Todas as participantes apresentaram
indicadores de estresse; onze (69%)
distribudas entre as fases de resistncia e quase
Fibromialgia e Estresse
405
Negligncia
Emocional
(Nem)
Abuso Emocional
(AEm)
Abuso fsico
(AbFi)
EXEMPLOS DE EVENTOS
ESTRESSORES
(VIDA ADULTA)
Abuso sexual
(AbSx)
Assdio
Sexual
(AsSx)
CATEGORIAS VITIMIZAO
Exemplos
Marido
Pais
Filhos
406
distintos.
Embora todas as pacientes tenham sido
referenciadas para a unidade com diagnstico
fechado de FM, o exame refeito por
profissionais do setor indicam que 25% no
alcanaram o critrio mnimo dos 11 pontos.
Participantes com mais de 11 tender points
apresentam escores mais elevados de estresse
(68,7%), sendo esta relao estatisticamente
significativa (tender points X estresse, r=0,60;
p<0,02).
Total
Alerta
3 (19%)
Resistncia
Q-Exaus
5 (31%)
6 (38%)
Porcentagem % (Frequncia)
12,5 (2)
0,0 (0)
18,7 (3)
6,2 (1)
6,2 (1)
18,7 (3)
6,2 (1)
0,0 (0)
Exausto
2 (12%)
%
19,0
25,0
43,7
12,5
0,0 (0)
0,0 (0)
12,5 (2)
6,2 (1)
Estado Civil
Solteira
Casada
Divorciada
Viva
2
10
2
2
12,5
62,5
12,5
12,5
0,0 (0)
18,7 (3)
0,0 (0)
0,0 (0)
0,0 (0)
18,7 (3)
0,0 (0)
12,5 (2)
12,5 (2)
12,5 (2)
12,5 (2)
0,0 (0)
0,0 (0)
12,5 (2)
0,0 (0)
0,0 (0)
Sem Esc.
FIn
FC
MC
SIn
SC
1
4
1
4
2
4
6,2
25,0
6,2
25,0
12,5
25,0
0,0 (0)
12,5 (2)
0,0 (0)
6,2 (1)
0,0 (0)
0,0 (0)
6,2 (1)
6,2 (1)
0,0 (0)
6,2 (1)
6,2 (1)
6,2 (1)
0,0 (0)
6,2 (1)
0,0 (0)
6,2 (1)
6,2 (1)
18,7 (3)
0,0 (0)
0,0 (0)
6,2 (1)
6,2 (1)
0,0 (0)
0,0 (0)
A2
B1
B2
C1
C2
D
E
2
1
2
4
3
3
1
12,5
6.2
12,5
25,0
18,7
18,7
6,2
0,0 (0)
0,0 (0)
6,2 (1)
0,0 (0)
6,2 (1)
6,2 (1)
0,0 (0)
0,0 (0)
6,2 (1)
0,0 (0)
12,5 (2)
6,2 (1)
0,0 (0)
6,2 (1)
12,5 (2)
0,0 (0)
0,0 (0)
12,5 (2)
6,2 (1)
6,2 (1)
0,0 (0)
0,0 (0)
0,0 (0)
6,2 (1)
0,0 (0)
0,0 (0)
6,2 (1)
0,0 (0)
8-10
11-18
4
12
25,0
75,0
12,5 (2)
12,5 (2)
12,5 (2)
18,7 (3)
0,0 (0)
37,5 (6)
0,0 (0)
12,5 (2)
Classe
Econmica
Idade
22-40
41-50
51-60
Acima 60
N
3
4
7
2
Escolaridade
(*)
Estresse
Varivel
Tender
points
6,2 (1)
0,0 (0)
6,2 (1)
0,0 (0)
Patologias
Previamente
Diagnosticadas
Dist. Sono
14
87,5
14,3 (2)
28,6 (4)
42,8 (6)
14,3 (2)
12
75,0
16,7 (2)
16,7 (2)
50,0 (6)
16,7 (2)
T. Humor
11
68,8
18,2 (2)
45,4 (5)
18,2 (2)
18,2 (2)
Gast/lcera
10
62,5
30,0 (3)
20,0 (2)
50,0 (5)
0,0 (0)
Musc-esquel
25,0 (2)
50,0 (4)
12,5 (1)
T. Ansiedade
8
50,0
12,5 (1)
50,0 (4)
25,0 (2)
Alergias
8
50,0
12,5 (1)
25,0 (2)
60,0 (3)
(0)
Hipertenso
5
37,5
20,0 (1)
20,0 (1)
60,0 (3)
20,0 (1)
Colesterol
5
31,3
0,0 (0)
20,0 (1)
33,3 (1)
33,3 (1)
Enxaqueca
3
19,0
0,0 (0)
33,3 (1)
(*Legenda: Sem Esc= sem escolaridade; FIn= Fundamental incompleto; FC= Fundamental completo; MC= Mdio
Completo; SIn= Superior Incompleto; SC= Superior completo)
Fibromialgia e Estresse
407
Medidas/
Categorias
Nveis
Depresso
Mnima
Leve
Moderada
Grave
3
4
6
3
18,7
25,0
37,5
18,7
Tender Points
8-10
11-18
12,5 (2)
6,2 (1)
6,2 (1)
18,7 (3)
6,2 (1)
31,2 (5)
(0)
18,7 (3)
Ansiedade
Mnima
Leve
Moderada
Grave
1
3
5
7
6,2
18,7
31,2
43,7
(0)
12,5 (2)
12,5 (2)
(0)
6,2 (1)
6,2 (1)
18,7 (3)
43,7 (7)
6,2 (1)
6,2 (1)
6,2 (1)
(0)
(0)
12,5 (2)
12,5 (2)
6,2 (1)
(0)
(0)
12,5 (2)
25,0 (4)
(0)
(0)
(0)
12,5 (2)
Infncia (*)
NEm
AEm
AbFi
AsSx
AbSx
12
15
7
0
2
75,0
93,7
43,7
0,0
12,5
16,7 (2)
20,0 (3)
28,6 (2)
(0)
(0)
83,3 (10)
80,0 (12)
71,4 (5)
(0)
100,0 (2)
25,0 (3)
20,0 (3)
28,6 (2)
(0)
(0)
8,3 (1)
28,6 (4)
16,7 (1)
(0)
50,0 (1)
50,0 (6)
42,8 (6)
50,0 (3)
(0)
(0)
16,7 (2)
14,3 (2)
16,7 (1)
(0)
50,0 (1)
Trabalho
Infantil
No Trab
Trabalha
6
10
37,5
62,5
50,0 (3)
20,0 (2)
50,0 (3)
80,0 (8)
16,7 (1)
20,0 (2)
66,7 (4)
10,0 (1)
16,7 (1)
50,0 (5)
(0)
20,0 (2)
Tipo de
Trabalho
Cuidados Lar
Remunerado
3
7
30,0
70,0
66,7 (2)
(0)
33,1 (1)
100,0 (7)
66,7 (2)
14,3 (1)
33,3 (1)
14,3 (1)
(0)
57,1 (4)
(0)
14,3 (1)
Adulta
(*)
Freq.
Exausto
(0)
(0)
(0)
12,5 (2)
NEm
15
93,7 26,7 (4) 73,3 (11) 20,0 (3)
33,3 (5)
40,0 (6)
6,7 (1)
AEm
15
93,7 26,7 (4)
73,3 (11)
20,0 (3)
26,7 (4)
40,0 (6)
13,3 (2)
85,7 (6)
14,3 (1)
14,3 (1)
57,1 (4)
14,3 (1)
AbFi
7
43,7 14,3 (1)
100,0 (3)
(0)
(0)
66.7 (2)
33,3 (1)
AsSx
3
18,7
(0)
100,0 (4)
(0)
33,3 (1)
33,3 (1)
33,3 (1)
AbSx
3
18,7
(0)
Legenda: (*) Nem=Negligncia Emocional; AEm= Abuso emocional; AbFi=Abuso fsico; AsSx= Assdio sexual;
AbSx=Abuso Sexual)
408
Fibromialgia e Estresse
Discusso
Como uma patologia recentemente
identificada, o estudo sistemtico da FM coloca
para os profissionais de sade e pesquisadores
desafios constantes. Medidas do fenmeno so
operacionalmente inexistentes, exceto pelo
exame clnico de apalpao; a investigao
sobre etiologia, manuteno e fatores de
resilincia ainda so incipientes.
Estudos correlacionais, contudo, tm
procurado
identificar
variveis
crticas
potencialmente importantes para investigaes
experimentais futuras e para a construo do
corpo terico. Nesta direo, resultados
promissores e consistentes parecem ser aqueles
descrevendo uma relao estreita entre estresse
e FM (Davis et al., 2005; Okifuji & Turk, 2002;
Raphael et al., 2001; Van Houndenhove &
Egle, 2004). O presente trabalho tentou
organizar informaes nesta direo terica.
Uma contribuio importante deste estudo
est relacionada prpria origem dos dados.
Demonstra que, mesmo quando estamos
trabalhando numa condio de atendimento
pblico e gratuito do Sistema nico de Sade
(SUS), cuidados na sistematizao e registro de
caso podem possibilitar a quantificao e
anlise posterior na forma de relato de
pesquisa. Para tanto, garantir algumas
condies mnimas parece ser crucial, tais
como: providenciar um Termo Geral de
Consentimento padro, autorizando o uso de
dados para pesquisa; incorporar uma entrevista
estruturada, padronizada na aplicao e comum
a todos os usurios, incluindo indicadores
econmicos e sociais relevantes; registrar de
forma sistemtica e organizada as rotinas de
avaliao e atendimento, entre outros. Dadas
estas condies, os autores entrando em contato
com a literatura que explorava as relaes entre
estresse e FM, mesmo sem projeto prvio de
pesquisa, conseguiram organizar informaes
quantitativas e qualitativas, pelo exame de
409
410
Fibromialgia e Estresse
podem
punir
respostas
operantes,
particularmente, estratgias de enfrentamento e
habilidades sociais apropriadas, alm de
favorecer o aumento de respostas mantidas sob
reforo negativo. As pacientes poderiam
apresentar, entre outros fatores, dficits no
repertrio social que dificultariam ou
impossibilitariam
relaes
sociais
na
maturidade. A ausncia de repertrio
apropriado e variado, somado presena de
condies aversivas, podem levar a um
repertrio usualmente relacionado depresso
(Dougher & Hackbert, 1994).
Especulativamente,
ainda,
podemos
imaginar que progenitores potencialmente
negligentes e/ou punitivos podem no prover
um ambiente de estimulao, na fase inicial de
vida, que favoreceria o desenvolvimento
estrutural e fisiolgico adequado do sistema de
estresse (particularmente, o eixo HPA),
podendo contribuir para alteraes no
funcionamento do mesmo (Gunnar & Quevedo,
2007); estas condies, somadas a eventuais
vulnerabilidades biolgicas (por exemplo, do
sistema modulador da dor e /ou do sistema
musculoesqueltico), poderiam favorecer o
desenvolvimento da dor crnica e, em
particular, da FM (Okifuji & Turk, 2002; Van
Houndenhove & Egle, 2004). A negligncia
tambm poderia exercer um papel negativo em
processos importantes para o desenvolvimento,
tais como o Apego; para alguns autores,
inclusive, este seria um dos aspectos essenciais
para entendermos porque sistemas neurolgicos
complexos
entrelaariam,
no
processo
evolutivo, dores fsicas e dores emocionais
(Eisenberger & Lieberman, 2004).
Desta
forma,
uma
histria
de
contingncias aversivas estabelecida pelas
redes sociais, poderia explicar, em parte, por
exemplo, as correlaes significativas entre
FM, ansiedade e estresse; a relao entre
negligncia e depresso, entre outras. Esta
construo
interligando
contingncias
filogenticas, ontogenticas e culturais, poderia
eventualmente iniciar uma interlocuo entre os
estudos que descrevem a FM como uma
sndrome relacionada depresso (Ahles, et al.,
1987; Meyer-Lindenberg & Gallhofer, 1998),
ansiedade (Arnold et al., 2006) ou ao estresse
(Van Houdenhove & Egle, 2004). A
interrelao entre FM e estresse seria um
produto construdo pela somatria de condies
sociais vitimizadoras (contingncias mantidas
por reforo negativo, punio e/ou extino por
411
agncia social)
vulnervel.
ambiente
biolgico
412
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