Mtra.

Blanca Alicia Gordillo Ardines

Psicoterapeuta
CUESTIONARIO PARA LOS PADRES

IDENTIFICACIN

DEL PACIENTE

Nombre: ____________________________ Sexo: __Edad: ______ Fecha de nacimiento:________________________

Lugar de nacimiento: ________________ Escolaridad:_____________Direccin:_______________________________
Tel. _________________Escuela: ______________________________Recomendado por:______________________

IDENTIFICACIN

DEL PADRE

Nombre: ________________________________________________Lugar de nacimiento: ______________________

Ocupacin: ____________Escolaridad: _________________________________________Edad__________________
IDENTIFICACIN DE LA MADRE
Nombre: ____________________________________________Lugar de nacimiento: __________________________
Ocupacin: ____________Escolaridad: _________________________________________Edad__________________

IDENTIFICACIN
1.2.3.4.5.6.-

DE LOS HERMANOS DEL PACIENTE. Nmero total de hermanos: ______(anote de mayor a men

Nombre
_________________________
_________________________
_________________________
_________________________
_________________________
_________________________

______
______
______
______
______
______

Edad
_________
_________
_________
_________
_________
_________

Sexo
Escolaridad
_____________ __________
_____________ __________
_____________ __________
_____________ __________
_____________ __________
_____________ __________

Ocupacin

Ennumere a las personas que viven con el paciente y su parentezco (padre, hermano, etc.)
Situacin de los padres (subraye)

En caso de divorsio o sepa- La situacin econmica

racin se han vuelto a casar.
actual es:

Casados
Separados

Divorciados

Si

Unin libre

I.ANTECEDENTES

No

Buena

Regular

Mala

Viudez

DEL NIO (A):

responda SI, NO

o marque la respuesta
1-Ha sido hospitalizado?

4-Ha tenido convulsiones o ataques?

2-Ha sido operado?

5-Ha recibido golpes en la cabeza?

3-Le pusieron vacunas? Todas

Algunas Ninguna 6-Ha perdido el conocimiento por los golpes?

Ha tenido enfermedades como sarampin, rubeola,paperas, tosferina, varicela, escarlatina, pulmona o neumona

meningitis, hepatitis, parasitos, otros. Especifique

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II.EMBARAZO

Y PARTO:

7-Duracin del embarazo: Normal (9 meses)

11-Durante el embarazo tuvo complicaciones tales como:

antes de lo esperado despus de lo esperado

Amenaza de aborto Infecciones Sangrados

Golpes emocionales, otros, especifique:

8-Qu nmero de embarazo fu?

12-Durante el embarazo estuvo controlndose por

algn mdico? SI o NO

9-El embarazo fue deseado y planeado? SI o NO13-La madre tom medicamentos durante el embarazo?
Sabe que medicamentos fueron:
10- Que espectativas tenan sobre el sexo del nio?

14-El parto fue:

normal

por cesrea

dificultoso

15-Si fue cesrea o dificultoso, sabe por qu?:

16-Se usaron forceps para el parto?

17-Recibi algn tipo de anestesia?

18-Naci el nio (a) moradito (a)?

19-Naci el nio (a) amarillito (a)?

20'-Tard para empezar a respirar y llorar? En casoExplique:

afirmativo, recuerde el tiempo que pas entre el
nacimiento y el momento que empez a respirar.

21-Cunto pes al nacer?

22-El embarazo fue:

23-Tuvo alguna malformacin el nio cuando naci?

nico

gemelar

triates o ms

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III ALIMENTACIN

24- Tuvo dificultades para succionar, degludir o pasar saliva

25-Recibi pecho materno?

26-Durante cuanto tiempo?

27-A qu edad empez a darle alimentos diferentes28-Hubo problemas (vmito, rechazo, etc.) al recibir los nuev
a la leche?

alimentos?

29-Cmo ha sido su apetito?

normal

Aumentado

30- Es melindroso, remilgoso y escoje.

disminuido

31-No come lo suficiente.

32- Esta pasado de peso.

Est bajo de peso

33-Qu tipos de alimentos consume?

IV.DESARROLLO

MOTOR

34-A que edad logr sostener la cabeza?

35-A que edad se sent sin ayuda?

36-A que edad gateo?

37-A que edad empez a caminar?

38-Como han sido sus actividades fsicas ?

lentas

torpes

rpidas

normales

V.LENGUAJE

39-A que edad dijo las primeras palabras?

40-A que edad logr decir ms de dos palabras unidas?

41-Ha tenido problemas de tartamudeo o algn

42-Se le tienen que repetir varias veces las instrucciones dan

otro en el lenguaje? SI o NO, Cual?

la impresin de que estuviera medio sordo?

43-Entiende con dificultad

44-A menudo habla demasiado?

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VI.ESFNTERES

45-A que edad avis para efectuar sus necesidades46-Se orina en sus ropas en el da?
(orinar y defecar)?

47-Se orina en la cama?

48-Se defeca en su ropa?

49-Se defeca en la cama?

50-Se le entren para avisar de sus necesidades?

51-Corre al Bao constantemente?

52-Retiene los movimientos intestinales- extreimiento

53-Cmo se le entren?

VI.SUEO

54-El paciente duerme menos de lo que debera? 55-El paciente duerme ms de lo que debera?

55-Habla dormido?

56-Se levanta estando dormido (como sonmbulo)?

57-Se despierta a madia noche (llorando, como

58-Tiene pesadillas con frecuencia?

aterrorizado, sin reconocer a nadie) vuelve a

No descansa, Desvelado?

dormirse y al da siguiente no recuerda nada de lo Problemas para conciliar el sueo?

que sucedi?
59-Le rechinan los dientes cuando est dormido?

VII.DESARROLLO

60-Despierta muy tempreno?

SEXUAL

61-A que edad se dio cuenta el nio de la diferencia62-A que edad mostr curiosidad de como nacen los nios?
entre las nias y los nios y como lo expres?

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63-Cmo respondieron los padres a esa curiosidad?

64-Han notado los padres que el menor tenga

A qu edad?

tendencias a tocarse los genitales?

65-Juegos sexuales con otros.

66-Recato acerca de su cuerpo

67-Cmo respondieron los padres a esta tendencia?

68-Que preparacin se le ha dado al menor sobre lo sexual?

VIII.TENSIN MUSCULAR:

70-Tiembla

69-Se pone tieso y rigido.

71-Se tuerce, se sacude, etc.

IX.QUEJAS

73-Dolores de cabeza..

72-Dolores de estomago.

X.PROBLEMAS
RECOGER:

DE

Se suelta del estomago.

74-Vmito.

CHUPAR,

MASTICAS,

76-Se muerde o arranca las uas.

Quejas de todo tipo de dolores.

75-Se chupa el dedo? Antes algunas veces pero

ahora no.

De da

De noche

Nunca

77-Recoje y guarda cosas como cabellos, ropa, etc.

78-Mastica la ropa u otras cosas.

XI.PERSONALIDAD

79-Ha tenido algn objeto (osito, almohada, colcha,

A que edad?

inventa enfermedades

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etc.) con el que est muy apegado?

80-A que edad empez a relacionarse con otros

81-Con cual miembro de la familia se not que el menor tuv

nios fuera de la familia?

copiar la manera de ser?

82-Le gustaba abrazar a su madre los primeros

83-A otras personas?

meses de vida?

84-A que edad sonri por primera vez?

85-A que edad se le not reaccin de miedo a los extraos?

86-Ha presentado berrinches?

86-Que hacen los padres ante los berrinches?

88-Qe actividades concidera adecuadas para el nio?

XII.HUMOR.

90-Temperamento explosivo, arranques y conducta

89-Tira y rompe cosas.

impredecible.Con qu frecuencia?

91-Su humor cambia rapido y constantemente.

92-Quejumbroso y malhumorado.

93-Con frecuencia se enoja y dice groserias:

En la casa

XIII.MENTIRAS

95-Culpa a otros por sus errores.

94-Niega haber hecho mal.

96-Cuenta historias que no han pasado.

XIV.ROBAR
6

En la escuela

98-En escuela.

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97-A los padres.

99-En tiendas y otros lugares.

XV.INMADUREZ

101-Llora facilmente.

100-No actua como de su edad.

102-Habla como beb.

103-Quiere que le ayuden en cosas que puede hacer

104-Se
solo (a).
apega a padres u otros adutlos.

XVI.PERFECCIONISMO.

108-Si algo se le mueve de su lugar, lo vuelve a poner en su

105-Todo tiene que estar en su lugar.

107-Se pone metas muy altas.

sitio?

106-Las cosas deben de hacerse de la misma manera

siempre.

XVII.ESCUELA

107-Al iniciar la escuela present mucha resistencia?

108-Durante cuanto tiempo?

109-A que edad se le llev por primera vez al kinder

110-Como
o
ha sido su aprovechamiento escolar en los
a la escuela?

ltimos

111-Que ao escolar cursa actualmente?

112-Como se relaciona con sus maestros?

Kinder

Primaria: 1 2 3

Secundaria: 1 2 3

4 5 6

Regular

Regular

Bueno

Malo

Regular

Mal

Preparatoria

113-Como se relaciona con sus compaeros?

Bien

Bien

aos?

Mal

114-Ha reprobado aos escolares?

Cules?
Cuntas veces?

116-Como se han sentido los padres hacia los

xitos o fracasos del menor en la escuela?

117-Tiene problemas para aprender en la escuela (lectura,

escritura, matemticas, etc.)?

Enojados/Preocupados/Contentos/Indiferentes
118-No esta aprendiendo.

119-Tiene miedo de ir a la escuela.

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120-Fantasea, suea despierto

121-No obedece las reglas de la escuela.

122-Holgazanea,flojea.

123-No le gusta ir a la escuela.

124- Quien le ayuda con la tarea y cmo?

125- Ha tenido cambios de escuela? Causas

126- Cuales son las quejas del maestro?

XVIII.JUEGO

127-Qu juguetes le llaman la atencin en la actualidad?

128-Qu juguetes preferidos ha tenido en las diferentes

edades?

129-A qu juega?

130-Le gustan los animales? SI o NO Cules?

131-Cmo trata a los animales?

132-Ha mostrado crueldad hacia algn animal?

XIX. NIVEL

DE

ACTIVIDAD

133-No termina las cosas que comienza rango de atencin

134-Cuando est sentado se mueve exageradamente?

pobre.

135-A menudo actua de manera "como desesperado",

136-Cmo se entretiene?
es decir, como sin pensar?

137-Es revoltoso/exagerado/exitable/impulsivo?

139-Por cuanto tiempo ve la T.V.?

XX.DISCIPLINA

141-Quin ha impuesto las rdenes?

140-En las diferentes edades quin ha sido

142-Qu castigos utilizan?

responsable de la conducta del menor? Madre Padre

Otro, especifique

143-Es desobediente?

144-Cmo se hacen los padres obedecer?

145-Cmo lo premian?
146-Cmo reacciona el menor a los castigos?

XXI.RELACIONES

148-Cmo se relaciona el menor con los padres?

147-Quin se relaciona con el menor en la forma ms

149Cmo se relaciona el menor con los abuelos?
cercana?

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149-Quin platica con l?

150-Le cuentan cuentos? Quin?

151-Tiene amigos?

152-Cmo se relaciona el menor con los hermanos?

Cmo se relaciona con llos?

Se siente engaado.

Timido.

Miedo de no agradarles

burlado.

humilde.

inferior. indigno. pelea constantemente.

quiere mandar

Se siente facilmente lastimado.

A diferencia de ellos como se conporta.

153-Ha tenido nana?

154-Molestar otros nios (as). Quiere mandar.

Cmo se relaciona con lla?

Fastidia otros nios.

156-Tiene un mejor amigo?

157-Es grosero con adultos.

158-Con quin pelea?

XXII.EVENTOS

SIGNIFICATIVOS

159-Qu cosas importantes han sucedido durante la vida del menor?

160-Estn o han estado separados los padres?

164-Separaciones?
165-Ha habido defunciones en la familia?

161-Desde cundo?

162-Por qu?

166-Aparicin de un nuevo miembro de la famiia?

(nacimientos)
167-Si las hubo cmo reaccion el menor?

10

11
163Cmo reaccion el menor a estos eventos?

XXIII.MIEDOS

Y PREOCUPACIONES.

176-Miedo a situaciones nuevas

174-Miedo a la gente.

175-Miedo a estar solo (a).

177-Preocupacin y miedo a enfermedades y a la muerte.

178- Usted qu hace ante sto?

XXIV.SENTIMIENTOS

179-Se mantiene enojado consigo mismo.

180-Como si tuviera un peso encima.

181-Infeliz, triste.

182-Peleonero. saca pleitos

183-Ostenta, fanfarronea y alardea.

184-Deja que lo castiguen otros nios.

XXV.ADICIONALES.
185-Frecuentemente pierde u olvida sus pertenencias186-Sus demandas deben ser atendidas inmediatamente
(juguetes, material de trabajo, etc.)?

se frustra facilmente.

187-Llora contnua y facilmente.

188-Siempre est trepandose.

11

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189-Incapaz de parar una actividad repetitiva.

190-Cintas y zipers siempre desabrochados.

191-Actua como si manejara una moto.

192-No se puede dejar solo.

193-Poco consciente de su alrrededor o de la hora del 194-Corre

dia
entre bocados en las comidas.

195-Ha observado que le haga dao agitarce mucho? 196-No puede abrochar sus zapatos

197-Se le caen los objetos con facilidad?

198-Le sudan mucho las palmas de las manos?

199-Se le cae el pelo?

200-Se arranca el pelo?

201-Tiene algn problema para oir?

202-Tiene algn problema de la vista?

203-No puede esperar su turno en actividades con otros

204-Le sucede que cuando est llorando se quede como
nios?

205-Empieza Fuegos

privado, que por algn momento deje de respirar?

206- Se mete en problemas con la policia. Porqu?

Entre los familiares, hermanos, padres, abuelos, tos, primos, etc. existe o ha existido alguno de los
problemas que a continuacin se mencionan? (en caso afirmativo anote el parentesco que guarda con l (la) nia
(responder SI o NO en el espacio en blanco).
208-Problemas de aprendizaje en la escuela

209-Locura

210-Drogas

211-Retardo mental

212-Epilepsia

213-Otras enfermedades (especifique)

214-Otros problemas mentales

215-Alcoholismo

XXVI. Que tan serio cree Ud. es el problema que su hijo (a) tiene en este momento?
12

13
Ningun Problema \ Problema Menor\Serio Problema

XXVII. Por favor agregue cualquier otro problema que tenga con su hijo (a).
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
IXXVIII. Indique con un circulo en las conductas 1 a 215 en la(s) situacion (es) que msle preocupan o
que Ud. piensa son los problemas ms importantes de su hijo (a) y explique al reverso de la hoja.

XXIX.- Describa un da tpico en la vida de el nio al reverso de la hoja.

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Nombre

13

_________________________
Firma

_______________
Fecha de firma