UNIVERSIDAD CENTRAL DEL

ECUADOR

CARRERA DE RADIOLOGIA
QUINTO SEMESTRE
LCDA. JIMENA ARREGUI
TRAUMA DE TOBILLO
ESTUDIANTES:
ANDRES PUJOTA
ESTEFANIA HIDALGO

DANIELA AVALOS
ANATOMIA DEL TOBILLO
La articulacin del tobillo
La articulacin del tobillo (o articulacin talocrural) es una articulacin
sinovialsituada en la extremidad inferior, donde se encuentran la pierna y el pie.
As mismo, est formada por huesos de la pierna y el pie (tibia, fbula y astrgalo).
Funcionalmente, es una articulacin de tipo bisagra, permitiendo la flexin dorsal y
flexin plantar del pie. En el uso comn, el trmino tobillo se refiere
exclusivamente a esa regin mas en terminologa mdica, tobillo (sin
calificativos), puede referirse en trminos generales a la regin o especficamente
a la articulacin talocrural El tobillo incluye tres articulaciones:
1. ROUVIER H. (2010), Anatoma humana descriptiva, topogrfica y
funcional. Barcelona Edicin: 11. Pag 540,prrafo 4, pag 541 parrafo
3,
Articulacin talocrural
La articulacin a la que nos referimos comnmente como articulacin del tobillo,
est formada por la articulacin de la zona distal de la tibia y la fbula (peron) con
la superficie superior del astrgalo (talus), por lo que recibe tambin el nombre de
articulacin tibioperoneoastragalina. Es una articulacin compuesta constituida a
su vez por dos articulaciones: a) La articulacin tibioastragalina b) La articulacin
perneoastragalina. Permite la flexin y dorsiflexin plantar del pie.
Articulacin subastragalina
Tambin llamada astragalocalcnea posterior, se produce en el punto de
encuentro del astrgalo (talus) y el calcneo (ambos parte del tarso), permite la
inversin y la eversin del pie, pero no juega ningn papel en la dorsiflexin o
flexin plantar del pie. Se considera usualmente una articulacin sinovial plana,
aunque es una articulacin muy compleja y desempea un papel vital en el
movimiento del tobillo.
Articulacin tibioperonea inferior

Est formada por la superficie rugosa y convexa de la cara medial del extremo
distal del peron, y la superficie cncava en el lado lateral de la tibia. Es la nica
articulacin en el esqueleto apendicular que no es sinovial. A diferencia de la
articulacin tibioperonea superior, no posee cpsula articular. Posee mnima
movilidad.
2. GREENSPAN A. (2006), Radiologa de Huesos y Articulaciones.
Espaa. Edicin: 2da, pag. 293 parrafo 2 ,3,4 pag 295 parrafo 3 ,
pag 343 parrafo 3.
Elementos constitutivos
Los principales huesos de la regin del tobillo son el astrgalo (en el pie), y la tibia
y la fbula (en la pierna). El astrgalo es tambin llamado el hueso del tobillo.

Tibia
Fbula (peron)
Astrgalo
Tendones y ligamentos
Cpsula articular
Membrana sinovial
Bolsas sinoviales (bursas)

Tendones y Ligamentos
Tendones
El gran tendn de Aquiles es el tendn ms importante para caminar, correr y
saltar. Une los msculos de la pantorrilla con el calcneo (hueso del taln).

Tendn de Aquiles
Tendn tibial posterior
Tendn tibial anterior
Tendn fibular lateral corto
Tendn fibular lateral largo
3. MARIEB E. (2008). Anatoma y fisiologa humana. Madrid. Edicin: pag
475, prrafo 5 y 6

Estructuras del tobillo

Cpsula articular
La cpsula fibrosa rodea la articulacin y se une a los huesos cerca de sus
mrgenes articulares. Es delgada por delante y por detrs y est reforzada por
fuertes ligamentos colaterales. Se une, por encima, a los bordes de las superficies
articulares de la tibia y el malolo; y por debajo al astrgalo, alrededor de su
superficie articular superior. La parte anterior de la cpsula (ligamento anterior) es
una capa membranosa amplia y delgada que se adjunta, por encima, al margen
anterior del extremo inferior de la tibia; y por debajo, al astrgalo, frente a su
superficie articular superior. La parte posterior de la cpsula (ligamento posterior)
es muy delgada y consiste principalmente en fibras transversales. Est unida, por
encima, al margen de la superficie articular de la tibia, mezclndose con el
ligamento transversal; y por debajo al astrgalo, detrs de su faceta articular
superior. Lateralmente, esta algo engrosada, y se une a el hueco en la superficie
medial del malolo lateral.

Membrana sinovial
Los extremos de los huesos estn protegidos por cartlago y el espacio
interarticular est protegido y amortiguado por una membrana sinovial. Es por
esto que el tobillo se considera una articulacin sinovial. La membrana sinovial
comprende las superficies profundas de los ligamentos y ocasionalmente se
proyecta por una corta distancia hacia el ligamento tibiofibular inferior, entre la
tibia y la fbula.

Bolsas sinoviales
Hay varias bursas pequeas y grandes comprendidas por la articulacin del tobillo
que actan como un colchn entre los tendones, ligamentos, msculos y huesos.
El fluido viscoso dentro de las bursas es producido por la membrana sinovial.
La bursa subcutnea bajo el malolo medio se encuentra entre el ligamento y
malolo medial y ayuda a crear la dorsiflexin suave (movimiento hacia arriba) y la
flexin plantar (movimiento hacia abajo). La bursa retrocalcnea se encuentra
entre el hueso calcneo y el tendn de Aquiles, ayudando a prevenir las lesiones
del mismo. La bursa subcutnea del calcneo se encuentra entre la superficie
posterior del hueso calcneo y el tejido subcutneo
1. ROUVIER H. (2010), Anatoma humana descriptiva, topogrfica y funcional.

Barcelona Edicin: 11pag 542 parrafo 3, pag 545 parrafo

Biomecnica
Dorsiflexin
Es el movimiento en el que se flexiona la superficie dorsal del pie. En este
movimiento de los dedos de los pies apuntan hacia arriba. Est limitado por la
tensin del tendn de Aquiles, las fibras posteriores del ligamento medial y el
ligamento calcaneo-fibular.

Flexin plantar
Es el movimiento del pie en el que se dobla su superficie plantar. Los dedos
apuntan hacia abajo en este movimiento. Est limitado por la tensin de msculos
opuestos, fibras anteriores del ligamento medial y por el ligamento talofibular
anterior.
2. KIETH L. . MOORE Arthur F. (2007) Anatomia con orientacin clnica
.Mexico. edicin 5ta pag 565 parrafo 4,5 , pag 566 parrafo 2y 3

FISIOLOGA DE TOBILLO
ANATOMIA FUNCIONAL DE LOS TENDONES.
En la articulacin tibio-astragalina se realizan los movimientos de flexo-extensin y
en la articulacin subastragalina los movimientos de. inversin-eversin. La
inversin es un movimiento combinado de supinacin y aproximacin y la eversin
de pronacin y separacin.
Son msculos flexores dorsales todos los situados por delante de los maleolos. El
msculo flexor dorsal principal es el tibial anterior. Los msculos flexores plantares
son los situados por detrs de los maleolos. El msculo flexor plantar principal es
el msculo trceps.
Msculos inversores son los situados en la cara interna del tobillo-pie,
incluyndose el trceps. El msculo principal inversor es el tibial posterior.
Msculos eversores son los que se encuentran en la cara externa del tobillopie.
Los principales eversores son los msculos peroneos.

Patologa
deporte

del

En el ejercicio deportivo se van a dar los siguientes movimientos: a).Movimientos

de flexo-extensin. Tienen lugar sobre todo en los deportes de la marcha, la
carrera, el salto (ftbol, baloncesto y danza); tambin al subir y bajar pendientes,
como en el montaismo. Las lesiones tendinosas debidas a la flexo-extensin
repetida se localizan, sobre todo, en el tendn de Aquiles y en la fascia plantar, ya
que ambas constituyen la unidad de la propulsin para la carrera y el salto. El
tendn tibial anterior se puede lesionar al bajar y subir pendientes y por el uso de
calzado ajustado.
La flexo-extensin repetida puede dar lugar al sndrome del pinzamiento tibioastragalino anterior y posterior que frecuentemente se desarrolla en el ejercicio
del ftbol y la danza.
Otras lesiones que pueden producirse en deportes que realizan flexo-extensiones
repetidas son las fracturas de stress, fracturas de los sesamoideos del dedo gordo
y fracturas de avulsin sobre todo en el calcneo. b).Movimientos de eversininversin repetidos. Se observan en los deportes que dan lugar a cambios
bruscos en la direccin del movimiento tales como el ftbol, baloncesto, tenis,
esqu, etc. Tambin al andar y correr en terrenos irregulares. Se van a producir
lesiones de los tendones tibial posterior y peroneos, esguinces de la articulacin
del tobillo y fracturas de avulsin (por ejemplo en la base del 5 g metatarsiano
donde se inserta el tendn peroneo lateral corto o en el escafoides donde lo hace
el tibial posterior).
Mecanismo de lesin traumtica Los ligamentos del tobillo se lesionan en los
movimientos de inversin-eversin forzada (esquema 1). Se producirn lesiones
de los diferentes haces ligamentosos asociados o no a lesiones de otras
estructuras en una forma secuencial. Segn la intensidad del traumatismo se van
a lesionar ms o menos estructuras. As, en una inversin forzada se va a producir
primero una laceracin del ligamento colateral externo afectndose en primer

lugar el haz peroneoastragalino anterior y despus, el haz peroneocalcneo (en

un 20% de los esguinces externos del tobillo hay lesin asociada de ambos
haces). El haz peroneoastragalino posterior raramente se lesiona puesto que es
muy fuerte. Si la inversin todava es ms severa se puede lesionar tambin el
ligamento colateral interno e incluso en un estadio ms avanzado el ligamento
interseo. Fig.3.2.
Tambin pueden observarse lesiones asociadas de otras estructuras como
fracturas osteocondrales de la superficie medial o lateral de la cpula astragalina.
Se han descrito alteraciones de la seal de la mdula sea por trauma trabecular
a nivel de la cara medial, lateral y anterior del astrgalo, asociadas a laceracin de
ligamento colateral externo en los traumatismos de inversin. Por ltimo, la
laceracin del haz peroneocalcneo del ligamento colateral externo puede ir unida
a una lesin del retinculo peroneal, dando lugar a una luxacin de los tendones
peroneos. La luxacin recidivante peroneal puede ser difcil de diagnosticar
clnicamente, ya que puede pasar inadvertida y enmascarada por el cuadro clnico
ms llamativo del Tambin pueden observarse lesiones asociadas de otras
estructuras como fracturas osteocondrales de la superficie medial o lateral de la
cpula astragalina. Se han descrito alteraciones de la seal de la mdula sea por
trauma trabecular a nivel de la cara medial, lateral y anterior del astrgalo,
asociadas a laceracin de ligamento colateral externo en los traumatismos de
inversin. Por ltimo, la laceracin del haz peroneocalcneo del ligamento
colateral externo puede ir unida a una lesin del retinculo peroneal, dando lugar
a una luxacin de los tendones peroneos. La luxacin recidivante peroneal puede
ser difcil de diagnosticar clnicamente, ya que puede pasar inadvertida y
enmascarada por el cuadro clnico ms llamativo del esguince de tobillo. Es una
de las causas a tener en cuenta en la etiologa del tobillo inestable crnico.

En una eversin forzada del tobillo-pie, debido a que el ligamento deltoideo es

muy fuerte, lo que se producir sobre todo es la fractura del maleolo interno y no
tanto la lesin del ligamento. Tambin se puede producir en este tipo de lesin una
fractura del borde medial del astrgalo situado inmediatamente por debajo del
maleolo interno. Dependiendo de la intensidad del traumatismo la laceracin del

ligamento colateral interno puede asociarse a rotura de los ligamentos

tibioperoneos y/o del maleolo posterior. A estas dos ltimas lesiones puede
aadirse tambin una fractura a nivel de la porcin supramaleolar del peron o en
la difisis del mismo.
La rotura de los ligamentos tibioperoneos, que puede darse de forma aislada,
ensancha la mortaja del tobillo, lo que hace que el astrgalo se desplace
lateralmente y pueda atrapar al tendn tibial posterior. Se desarrollar una artrosis
si no se diagnostica a tiempo. Siempre que exista una fractura o laceracin
asociada del ligamento opuesto al lesionado (laceracin de los ligamentos
colateral externo e interno), el tobillo quedar inestable lo que requerir una
reduccin y fijacin quirrgica. Tambin ser inestable toda lesin del tobillo donde
se combinen una laceracin del ligamento deltoideo y del ligamento tibioperoneo.

Recondo, Jos Antonio. Resonancia magntica en el tobillo-pie. Espaa:

Ediciones Daz de Santos, 2008. ProQuest ebrary. Web. 19 February 2015.

Bowes Caillet R. First and ankle pain. FA Davis Company. Philadelphia,

1983

Viladot A, y colaboradores. Diez lecciones sobre patologa del pie. Toray

S.A. Barcelona,1979.

Los 26 huesos que componen el pie pueden dividirse funcionalmente en tres

segmentos; uno posterior, bajo la tibia, donde se encuentran el astrgalo y el
calcneo; un segmento medio que incluye los cinco huesos del tarso (los tres
cuneiformes, el escafoides y el cuboides); y un segmento anterior, que consiste en
los cinco metatarsianos y catorce falanges (cabe sealar que al dedo pulgar solo
tiene dos falanges y no tres como todos los dems).

SEGMENTO FUNCIONAL ANTERIOR

El astrgalo es la clave mecnica en el vrtice del pie, y presenta cuello, cuerpo y
cabeza. Las caras laterales de su cuerpo son zonas de sostn y articulan con la
tibia y el peron, y la cara superior convexa se desliza bajo la tibia en el
movimiento del taln. Las caras laterales y superiores del astrgalo estn
cubiertas por cartlago articular y en ellas encaja firmemente la mortaja del tobillo.
El malolo interno abarca solo un tercio de la cara interna del cuerpo del
astrgalo, mientras que el malolo externo cubre toda su cara lateral, tambin la
tibia descansa sobre la cara superior, de manera que el astrgalo forma con
ambos malolos una articulacin en bisagra.
La mortaja del pie muestra una orientacin con angulacin lateral cuando se le
observa desde arriba, ya que el malolo interno est ms adelante que el externo
en el plano transverso. El cuerpo del astrgalo es cuneiforme, con una porcin

anterior ms ancha que en dorsiflexin se desplaza hacia arriba entre los

malolos como una cua. La estrecha porcin posterior del astrgalo se ubica
entre los malolos en la flexin plantar, donde puede existir cierto desplazamiento
lateral en la mortaja. Esta movilidad causa inestabilidad en la articulacin, y
somete a sus ligamentos a un mayor esfuerzo.
La dorsiflexin y la flexin plantar del tobillo tienen un eje transverso que pasa por
el cuerpo del astrgalo. El extremo externo del eje del tobillo pasa por la punta del
malolo peron, y su punto central est en medio la las inserciones de los
ligamento laterales externos. El extremo interno del eje transverso est en un
punto excntrico con relacin a la insercin del ligamento deltoideo, de modo que
el estiramiento y la relajacin alternados de los ligamento laterales e internos
restringen los movimientos plantares y dorsales de la articulacin del tobillo.
La articulacin subastragalina (o astragalocalcanea) incluye varias articulaciones
en varios planos, lo que permite movimientos en varias direcciones. Est dividida
en dos cavidades por un canal formado por las ranuras astragalina y calcnea,
cubiertas por una membranas sinovial. Este canal recibe el nombre de seno del
tarso, y es palpable por delante del malolo externo especialmente en la inversin
mxima del pie. El seno del tarso sigue una direccin posterointerna hasta su
orificio interno, situado detrs y arriba del sustentculo tali.
La parte posterior de la articulacin subastragalina est formada por la carilla
convexa superior del calcneo y la carilla cncava inferior del astrgalo. Los
movimientos de esta articulacin son principalmente de inversin y aversin,
teniendo su origen en el calcneo, mientras que se bloquea en el astrgalo. Las
carillas media y anterior de la articulacin subastragalina corresponden a dos
reas semejantes en la cara superior del calcneo (cncava) y la inferior del
cuerpo y cuello del astrgalo (convexa), siendo opuesta a la relacin que existe en
la parte posterior de esta articulacin, donde la carilla del calcneo es convexa y
la del astrgalo es cncava.
La articulacin astragaloescafoidea o articulacin de Chopart, guarda relacin con
la articulacin subastragalina y est formada por la gran carilla posterior de la
cabeza del astrgalo que encaja en la cavidad de la cara posterior del escafoides.
El eje subastragalino en el que rota el calcneo con respecto al astrgalo tiene 45
con relacin al suelo y 16 con respecto a una lnea trazada que se contina con
el segundo metatarsiano.
Tres tipos de movimientos combinados tienen lugar en relacin a este eje: la
inversin, donde se eleva el borde interno del pie y desciende el externo con
referencia el eje propio; la eversin, que es el movimiento opuesto a la inversin;
la abduccin, que es la rotacin externa en cuanto a un eje vertical que pasa por
la tibia; la adiccin, que es la rotacin interna correspondiente; y los movimientos
de dorsiflexin y flexin plantar, relativas al eje transverso.

La realizacin simultanea de los movimientos subastragalinos inversin, adiccin y

flexin plantar da como resultado la supinacin del pie, mientras que la
combinacin de la eversin, abduccin, y dorsiflexin produce la pronacin del
pie.
El grado de inversin o eversin de la articulacin subastragalina est limitado por
una eminencia sea ubicada en la cara inferoexterna del cuerpo del astrgalo,
que articula con su semejante en el calcneo adyacente. Estas prominencias
hacen contacto en la eversin del taln, y al hacerlo impiden que se ample ms
dicho movimiento.
La articulacin mediotarsiana consiste en la articulacin astragaloescafoidea y en
la articulacin calcaneocuboidea, y es llamada tambin articulacin tarsal del
cirujano (sitio de amputacin del pie).
La cabeza del astrgalo queda incluida en la cavidad de la cara posterior del
escafoides, y el movimiento de esta articulacin es de rotacin alrededor de un eje
que pasa por el astrgalo y sigue una direccin anterointerna descendente. La
carilla articular del astrgalo es de mayor tamao que su similar del escafoides, lo
que permite un deslizamiento importante en esta articulacin y con el, la inversin
y eversin interna del pie.
Los movimientos de la articulacin calcaneocuboidea son limitados y permite algo
de abduccin y aduccin. Sin embrago, cuando el eje de la articulacin
astragaloescafoidea esta paralelo al de la articulacin calcaneocuboidea (como en
el pie pronado), existe mayor libertad de movimiento y el pie esta inestable;
mientras que en la divergencia de los ejes (como en el pie supino), existe
restriccin de los movimientos de la articulacin mediotarsal, siendo el pie mas
estable.
Las articulaciones tarsianas situadas distalmente con relacin a la articulacin
subastragalina, le dan al pie la elasticidad necesaria para que se acomode a
superficies desiguales como en la marcha.

SEGMENTO FUNCIONAL MEDIO

Este segmento consiste en las relaciones de los cinco huesos que lo componen;
el escafoides, el cuboides, y los tres cuneiformes. En esta porcin existe un rgido
arco transverso formado por los tres cuneiformes y el cuboide unido por los
ligamentos interseos, del cual es pilar fundamental el segundo cuneiforme.
El borde anterior del segmento medio del pie no es recto porque el segundo
cuneiforme es de menor tamao y el segundo metatarsiano queda encajado
firmemente entre el primer y el tercer cuneiforme. Por esta razn, el segundo
metatarsiano solo se mueve en la dorsiflexin y en flexin plantar.

Las bases de los metatarsianos tercero a quinto, de disposicin oblicua, permite

un movimiento rotatorio del tercero sobre el segundo, del cuarto sobre el tercero, y
el quinto sobre el cuarto. El quinto metatarsiano esta solamente en contacto con la
base del cuarto y con el cuboides, y describe un movimiento rotatorio amplio con
el que se incrementa el arco transversal y se arquea la planta del pie. La base del
quinto metatarsiano sobresale en sentido lateral y forma un surco por el cual pasa
el tendn del msculo perneo lateral largo.
El primer metatarsiano es el ms corto y grueso. Su base reniforme permite no
solo la dorsiflexin y la flexin plantar, sino tambin la rotacin respecto de un
arco con la base del segundo metatarsiano y el deslizamiento sobre la cara
anterior del primer cuneiforme.
La cara plantar del primer metatarsiano presenta dos carillas para los dos huesos
sesamoideos. Estos ltimos, llamados huesos accesorios, estn incluidos en los
tendones del flexor plantar corto del dedo grueso y actan como ayuda en el
funcionamiento de los mismos, adems de soportar del peso corporal.
La disposicin de los metatarsianos es tal que el segundo es el que llega ms
adelante, seguido del tercero, el primero, el cuarto y el quinto, en ese orden. Cabe
mencionar que el primer metatarsiano es ms corto que el tercero, pero su
longitud disminuida suele revestir importancia patolgica porque origina que la
cabeza del segundo metatarsiano soporte un peso excesivo.

SEGMENTO FUNCIONAL POSTERIOR

Las articulaciones de las falanges con las caras articulares convexas de las
cabezas de los metatarsianos son artrodias. Estas caras se extienden desde la
superficie plantar hasta la dorsal de las propias cabezas, lo que permite una
dorsiflexin notable de los dedos. De estos ltimos, el dedo pulgar tiene solo dos
falanges y todas las dems tienen tres. El movimiento adecuado de las falanges
necesita un alineamiento recto y que las cpsulas articulares y los tendones
tengan gran flexibilidad suficiente para la flexin y extensin completas. El dedo
pulgar se pone en dorsiflexin en cada paso, lo que equivales a unas 550 veces
por kilmetro, de modo que la falta de alineamiento o flexibilidad puede originar
traumatismo de la articulacin metatarsofalngica de ese dedo.
A diferencia de los metatarsianos, las falanges siguen su orden de tamao de
acuerdo con su disposicin anatmica.
La accin de los tendones sobre las falanges del dedo pulgar difiere del modo en
que actan sobre las otras falanges, ya que este presenta solo dos. La falange
distal presiona contra el suelo en la dorsiflexin, mientras que en la falange
proximal ocurre un movimiento mnimo. Los otros cuatro dedos, al presentar tres
falanges, son contrados de manera que el pie toma el aspecto de garra.

GUYTON .(2007).Compenio
Edicin.Madrid-Espaa.

de

fisiologa

mdica.Editorial

Elsevier.12

LIGAMENTOS DEL TOBILLO Y EL PIE

- Ligamento interseo: Va de la cara interna de la tibia a la cara interna del
peron. Este ltimo sube durante la dorsiflexin, haciendo casi horizontales las
fibras de este ligamento.
- Ligamento lateral del tobillo: Formado por tres fascculos llamados ligamento
tibioperoneoastragalino anterior, que va del cuello del astrgalo a la punta del
malolo externo; ligamento peroneocalcaneo, que va la de tuberosidad externa
del calcneo a la punto del malolo externo; y ligamento peroneoastragalino
posterior, que va desde el cuerpo del astrgalo a las punto del malolo externo.
Los ligamentos peroneoastragalino posterior y peroneocalcaneo son los que ms
frecuentemente se lesionan en el esguince de tobillo (generalmente en una
inversin mxima con flexin plantar, donde el tobillo es ms inestable).
- Ligamento deltoideo: Va desde el malolo interno hasta el escafoides, el
sustentculo tali y la cara posterior del astrgalo. Se divide en cuatro ligamentos;
ligamento tibioescafoideo, tibioastragalino anterior, tibiocalcaneo, y tibioastragalino
posterior. Es tanta la resistencia de este ligamento que la eversin mxima
fractura el malolo antes de lesionar el ligamento.
- Ligamento interseo astragalocalcaneo: Une al calcneo con el astrgalo, va
por el seno del tarso y forma dos ramas divergentes que se separan en parte
anterior y posterior de la articulacin astragalocalcaneas. En su extremo externo
se observa un delgado fascculo fibroso (ligamento astragalocalcaneo externo),
que se inserta en dos pequeos tubrculos situados uno frente al otro en el
astrgalo y en el calcneo respectivamente. Este fuerte fascculo permite la

rotacin hasta cierto punto. El ligamento interseo astragalocalcaneo se tensa en

la inversin del pie y se relaja en la eversin, porque est ubicado
perpendicularmente al eje del movimiento astragalino y la mayor parte de l est
fuera de dicho eje. La accin de estos ligamentos aumenta la estabilidad en el pie.
Este ligamento es palpable por delante del malolo externo, en el seno del tarso.

POCOCK, G.(2005).Fisiologia humana: la base de la medicina.Editorial

Masson.2da Edicin.Barcelona-Espaa.

MOVIMIENTOS
La articulacin tibioperoneoastragalina solo posee movimientos de flexoextensin
(flexin plantar y flexin dorsal).
La amplitud de los movimientos de flexin y de extensin est determinada por el
desarrollo de las superficies articulares. La superficie tibial presenta un desarrollo
de 70 de arco, mientras que la trclea astragalina se extiende a unos 145. De
ese modo, se deduce que la amplitud global de la flexoextensin es de 70 a 80.
La extensin predomina sobre la flexin (el tobillo puede permanecer en extensin
en la posicin denominada pie equino. Por el contrario si permanece en flexin
nos encontramos con un pie que anda sobre el taln, pie talo).
La estabilidad anteroposterior de la articulacin del tobillo est garantizada por:
- la gravedad que ejerce el astrgalo sobre la superficie tibial, cuyos bordes
representan barreras que impiden que la polea se escape (ms frecuente hacia
atrs, al golpear en el suelo con el pie extendido).
- los ligamentos laterales que se comportan como coaptadores pasivos.
- los msculos que van a actuar en su conjunto como coaptadores activos.
Cuando los movimientos de flexin y de extensin sobrepasan su amplitud
fisiolgica, uno de los elementos debe ceder, pudiendo provocar distintos tipos de
lesiones. La hiperextensin podra provocar una luxacin posterior o una fractura
del borde posterior o tercer malelo. La hiperflexin podra provocar una luxacin
anterior o una fractura del borde anterior.

La estabilidad transversal de la articulacin del tobillo:

Es una articulacin que tiene solo un grado de libertad, ya que anatmicamente

no puede hacer ningn movimiento alrededor de sus otros ejes. Esta estabilidad
es causada por un gran acoplemiento entre espiga y mortaja: la espiga astragalina
est muy sujeta a la mortaja tibioperonea. Cada parte de esta pinza bimaleolar
sujeta al astrgalo en su parte lateral, siempre que la separacin fisiolgica entre
ambos malelos no se altere. Esto garantiza la integridad de los malelos y la de
los ligamentos peroneotibiales. Adems, los ligamentos laterales externo e interno
impiden el balanceo del astrgalo sobre su eje longitudinal.
Cuando se produce un movimiento forzado de abduccin en el pie, la carilla
externa del astrgalo va a ejercer una presin sobre el malolo peroneo, que
puede producir varias consecuencias:
-Que la pinza bimaleolar se disloque por ruptura de los ligamentos peroneotibiales
inferiores, producindose lo que se conoce como "diastasis intertibioperonea".
-Si el movimiento va ms all, el ligamento lateral interno se rompe,
producindose un esguince asociado a una diastasis.
-Puede que el maleolo interno ceda al mismo tiempo que el malolo externo por
encima de los ligamentos peroneotibiales, producindose la conocida como
"fractura de Dupuytren alta".
-Si los ligamentos tibioperoneos inferiores resisten, o al menos uno de ellos, se
producira una "fractura de Dupuytren baja". Estas fracturas suelen conllevar el
desprendimiento de un tercer fragmento posterior que puede producir un bloqueo
con el malolo interno.
Las articulaciones tibioperonea inferior y superior estn biomecnicamente
comprometidas con la articulacin del tobillo.

LE VAY, D.(2008).Anatoma y fisiologa humana.Editorial Paidotribo.2da

Edicin.Barcelona-Espaa.

MOVIMIENTO DE ARTICULACION TIBIOPERONEA

De manera anloga a las articulaciones radio-ulnares del brazo, las articulaciones
tibioperoneas superior, media e inferior funcionan integralmente, ya que de existir
alteracin anatmica o funcional de alguna de las tres, obligatoriamente existir
limitacin de las dos restantes. Es necesario aclarar que en esta articulacin las
difisis de los dos huesos, tibia y peron, no hacen contacto sino que se conectan
mediante una membrana intersea que se extiende desde la porcin lateral hacia
la medial en direccin oblicua.
La principal funcin de las articulaciones tibio-peroneas se centra en favorecer de
forma agnica los movimientos de la articulacin tibio-peroneo-astragalina, de tal
forma que una lesin en alguna de las articulaciones tibio-peroneas entorpecen el
funcionamiento del cuello del pie.

SUPERFICIES ARTICULARES.
Para una descripcin apropiada de las superficies articulares es preciso
considerar anatmicamente cada articulacin por aparte. Es necesario precisar
que la difisis del peron no hace contacto directo con la tibia pero se une a ella
por medio de la membrana intersea, la cual se dirige abajo y afuera desde el
borde interseo de la tibia hasta el peron.
Presenta un agujero ovalado en la porcin superior para permitir el paso de la
arteria tibial anterior y su disposicin es ms gruesa en la porcin central en
consideracin a que presta insercin a varios msculos de la pierna.

Superficies articulares de la articulacin tibio-peronea superior

Como superficie lateral participa una carilla articular de la cabeza del peron la
cual, en algunos casos, presenta una leve concavidad en sentido vertical pero en
la mayora de los individuos es una superficie plana. Por parte del la tibia, como
superficie medial participa una carilla articular que tiene forma recproca con la
mencionada carilla articular del peron.

Superficies articulares de la articulacin tibio-peronea inferior

Como superficie articular lateral se ubica en el peron una carilla articular cncava
que se articula con la respectiva carilla articular convexa de la tibia.

Osteocinemtica de la articulacin tibio-peronea superior

1.- DORSIFLEXION-PLANTIFLEXION
Dorsiflexin:

Plano:

plano sagital

eje:

eje transversal.

Contenido:

plano coronal.

direccin:

deslizamiento superior e inferior del peron y la tibia.

Plantiflexin:

Plano:

plano sagital

eje:

eje transversal.

Contenido:

plano coronal.

direccin:
tibia.

mnimo deslizamiento anterior e inferior del peron sobre la

Tipo de movimiento: es un movimiento de tipo traslacin.

Osteocinemtica de la articulacin tibio-peronea inferior.

Dorsiflexin:

Plano:

plano sagital

eje:

eje transversal.

Contenido:

plano coronal.

direccin:
tibia.

Tipo de movimiento: es un movimiento de tipo traslacin.

Apertura y desplazamiento posterior del peron sobre la

Plantiflexin:

Plano:

plano sagital

eje:

eje transversal.

Contenido:

plano coronal.

direccin:

Cierre y desplazamiento anterior del peron sobre la tibia.

Tipo de movimiento: es un movimiento de tipo traslacin.

SENSACIN FINAL DEL MOVIMIENTO

En la articulacin tibio-peronea superior la estructura que limita los movimientos
es la cpsula articular. En la articulacin tibio-peronea inferior las estructuras que
frenan los movimientos son los ligamentos tibio-peroneos.
POSICIN DE MXIMA RELAJACIN La posicin de mxima relajacin se
consigue con el neutro de la unidad funcional tibio-peronea.
POSICIN DE MXIMA TENSIN Se consigue con los movimientos de mxima
dorsiflexin o plantiflexin.

Guzmn Velasco, Adriana. Manual de fisiologa articular. Colombia: Editorial El

Manual Moderno Colombia, 2007. ProQuest ebrary. Web. 19 February 2015.

FACTORES LIMITANTES DEL MOVIMIENTO

Limitacin de la flexin:
-Factores seos: en la flexin mxima la cara superior del cuello del astrgalo
choca contra el borde anterior de la tibia. Si hay un movimiento brusco puede
llegar a romperse el cuello.
-Factores capsuloligamentosos: la parte posterior de la cpsula se tensa, al igual
que los haces posteriores de los ligamentos laterales.
-Factor muscular: El triceps sural ejerce una resistencia antes que los dos factores
previos, con una retraccin muscular puede limitar la flexin. Puede llegar a
mantener el tobillo en extensin Pie equino necesitandose ciruga.
Limitacin de la extensin
-Factores seos: Los tubrculos del astrgalo chocan con el borde posterior de la
tibia. Normalmente, el tubrculo externo est separado del astrgalo formando el
hueso trgono.
-Factores capsuloligamentosos: la parte anterior de la cpsula se tensa, al igual
que los haces anteriores de los ligamentos laterales.

-Factor muscular: los flexores del tobillo limitan en primer lugar la extensin
mediante resistencia tnica. Una hipertonia de los flexores provoca el pie talo.
Limitacin del movimiento de inversin: como se ha podido comprobar con
anterioridad durante la inversin, el desplazamiento del calcneo hacia abajo y
adentro provoca un ascenso del astrgalo hacia la parte superior de la superficie
talmica donde no encuentra ningn tope seo, mientras que la parte
anteroinferior del tlamo permanece al descubierto por el escafoides que se
desliza hacia abajo y adentro sin ser detenido por ningn tope seo. Por lo tanto,
ningn tope seo limita el movimiento de inversin, excepto el malolo medial que
mantiene hacia dentro la trclea astragalina. La cadena ligamentosa de inversin
es, pues el nico factor que limita este movimiento en el transcurso del cual se
puede observar cmo se tensa.
Limitacin del movimiento de eversin: durante el movimiento de eversin, la
superficie posterior principal de la cara inferior del astrgalo "desciende" por la
pendiente del tlamo par impactar contra la cara superior del calcneo, a la altura
del suelo del seno del tarso; la carilla externa del astrgalo, desplazada hacia
fuera, impacta contra el malolo lateral, y lo fractura si el desplazamiento continua.
Por lo tanto, los topes seos son preponderantes. La cadena ligamentosa de
eversin tambin incluye dos lneas: la lnea de tensin principal se inicia en el
malolo medial y la lnea de tensin accesoria se origina en el malolo lateral.
En resumen, el relevo astragalino recibe dos llegadas y es el origen de dos
salidas ligamentosas. Globalmente, se puede deducir que la inversin rompe los
ligamentos, y en particular el haz anterior de LLE de la articulacin talocrural y,
que la eversin fractura los malolos y el externo en primer lugar.

Tratamiento quirrgico de pie y tobillo. Mxico: McGraw-Hill Interamericana, 2001.

ProQuest ebrary. Web. 19 February 2015.

TIPOS DE LESIONES DEL TOBILLO

Quizs no haya lesin traumtica que tenga a su haber un mayor nmero de
clasificaciones, cada cual ms compleja, que slo han contribuido a hacer
an ms confusa la comprensin del problema.
Deben distinguirse dos tipos de lesiones:
I. Lesiones de partes blandas: esguinces.
II. Lesiones esquelticas: fracturas maleolares.
Lesiones de partes blandas
Son aquellas en las cuales el estudio radiogrfico no revela
lesin sea. Sin embargo, ello no significa en modo alguno que
la lesin, por este solo hecho, deje de tener gravedad. Lesiones
de tipo III pueden llegar a adquirir un pronstico peor que el de
una fractura maleolar.
Corresponden a lesiones de ligamentos y cpsula articular, de
magnitud variable de acuerdo con la violencia del traumatismo.
Segn sea la magnitud del dao se pueden clasificar en dos
grupos:
Entorsis.
Esguinces.
4. Bibliografas: Tratamiento quirrgico de pie y tobillo. Mxico: McGraw-Hill
Interamericana, 2001. ProQuest ebrary. Web. 19 February 2015.

Conceptos
Entorsis: corresponde a una lesin de poca magnitud, con distensin
cpsulo-ligamentosa, sin ruptura de sus fibras. El cuadro es doloroso,
produce edema del tobillo y generalmente no hay equmosis en el sitio de la
lesin.
Es un trmino poco usado entre nosotros, y en la prctica se prefiere usar el
trmino de esguince.
Es una medida de buena prudencia clnica, ya que no resulta fcil ni seguro
diferenciar entre una u otra lesin, toda vez que la sintomatologa no permite
siempre una diferenciacin diagnstica.

En el esguince, en cambio, hay una lesin con desgarro de magnitud

variable en el aparato cpsulo-ligamentosos de la articulacin del tobillo.
Dentro del concepto "esguince", se incluyen lesiones de diverso grado de
gravedad; desde aqullas en las cuales ha habido un desgarro parcial del
ligamento, hasta aqullas en las cuales hay una destruccin completa del
aparato cpulo ligamentoso de la articulacin. Hay ruptura de los ligamentos
externos, internos y aun de parte de la membrana intersea.
As, se pueden distinguir tres grados:
Grado I : leves, con ruptura parcial del ligamento externo o interno.
Grado II : de gravedad mediana, con ruptura del ligamento pero sin signos
clnicos de subluxacin de la articulacin.
Grado III : muy graves. Con signos clnicos de desgarro de ligamento interno,
externo y aun de los tibio-peroneos. Con seguridad hay desgarro capsular.
Por ello la articulacin ha sufrido lesin grave en su estabilidad; en lesiones
de este tipo debe considerarse como seguro que ha habido en cierto grado
una subluxacin, sea externa o interna, de la articulacin del tobillo, aun
cuando el examen radiogrfico no logre demostrar la lesin.
5. Bibliografas: Perry, Clayton R.. Manual de fracturas (2a. ed.). Mxico:
McGraw-Hill Interamericana, 2001. ProQuest ebrary. Web. 19 February
2015.

Mecanismos de accin
1. El tobillo es llevado con mayor o menor violencia en un movimiento de
inversin o eversin forzada.
2. Los ligamentos internos o externos son progresivamente distendidos.
3. Si el desplazamiento prosigue, la resistencia del ligamento es sobrepasada,
y ste se desgarra parcial o totalmente, sea en su continuidad o en algunas
de sus zonas de insercin sea (lo ms frecuente); suele arrancar un
pequeo segmento seo de la zona de insercin, lo cual se detecta en la
radiografa.
4. Si el movimiento lateral de inversin o eversin contina, al desgarro de los
ligamentos del tobillo sigue el de la cpsula articular y de las fibras de la
membrana intersea.
5. Si la inversin o eversin es llevada a un grado mximo, el astrgalo es
arrastrado a un movimiento de rotacin externa o interna; al girar ofrece un

mayor dimetro transversal a la ajustada mortaja tibio-peronea. Como

consecuencia se abre la articulacin con ruptura de los ligamentos tibioperoneos
inferiores,
generndose
la
distasis
tibio-peronea.
Desde este instante debe considerarse que necesariamente hubo un grado
de desplazamiento del astrgalo, con los caracteres de una sub-luxacin.
6. Si el movimiento de inversin o eversin prosigue, puede ocurrir:
1. Que el astrgalo choque contra el maleolo tibial y lo fracture
(inversin del pie).
2. En su movimiento de inversin y rotacin, el astrgalo arrastra al
maleolo peroneo al cual se encuentra sujeto por los ligamentos; le
imprime un movimiento de rotacin y lo fractura, generalmente por
encima de la sindesmosis (fractura supra-sindesmal).
3. Si el desplazamiento es en eversin, el ligamento deltodeo es
traccionado, y arranca el maleolo tibial, que generalmente se
desplaza y gira sobre su eje.
4. Si la violencia del traumatismo es extrema, el astrgalo ya sin
sujecin alguna, se desplaza hacia el plano dorsal del tobillo,
mientras la tibia lo hace hacia el plano ventral. El pie se luxa hacia
atrs, el maleolo posterior de la epfisis tibial inferior, en su
desplazamiento anterior, choca con el astrgalo y se fractura
(fractura trimaleolar) con luxacin posterior del pie.
5. Con frecuencia ocurre adems la luxacin lateral interna o externa
del tobillo.
6. Finalmente, se llega a producir la luxacin completa y la exposicin,
con ruptura de la piel. Tenemos la luxofractura expuesta.
Cualquiera sea la lesin producida, desde la ms simple (entorsis) hasta la
ms grave (luxofractura), en general tienen el mismo mecanismo de
produccin. La diferencia radica, dentro de ciertos lmites, en la magnitud
de la fuerza productora del traumatismo.
6. Bibliografas: Tratamiento quirrgico de pie y tobillo. Mxico: McGraw-Hill
Interamericana, 2001. ProQuest ebrary. Web. 19 February 2015.

Estudio radiogrfico
Es imperativo y debe realizarse a la mayor brevedad.
Deducir un diagnstico cierto, basndose slo en todos estos hechos
clnicos, implica el riesgo de cometer errores de diagnstico.

Por ello el estudio radiogrfico, aun en lesiones

intrascendentes, es obligatorio; su omisin es inexcusable.

aparentemente

Se exigen dos radiografas anteroposteriores: una en posicin neutra, con

pie al zenit y otra, con pie en rotacin interna de 20 con el objeto de mostrar
la articulacin tibio-peronea inferior en un plano coincidente con el de sus
superficies articulares. Ello identifica la posible distasis articular.
La segunda proyeccin es lateral, y muestra posibles rasgos de fractura
maleolares. No es infrecuente que fisuras o aun fracturas graves, sean
difcilmente identificables en un solo plano anteroposterior.
El examen radiogrfico sealado puede complementarse con radiografa
anteroposterior con inversin forzada del retro-pie. El examen debe
realizarse con muy buena anestesia local o general y la maniobra debe ser
practicada por el propio traumatlogo. De resultar positiva, muestra el
desplazamiento del cuerpo del astrgalo dentro de la mortaja, y la distasis
de la articulacin tibio-peronea inferior.
La confirmacin radiogrfica de que no existen lesiones seas, no autoriza
para considerar a la lesin como intrascendente o de poca importancia. La
sola lesin de las partes blandas, puede llegar a ser de extrema gravedad.
La posibilidad, muy frecuente, de una subluxacin astragalina, con distasis
de la sindesmosis, reducida en forma espontnea, debe ser cuidadosamente
considerada en todos los casos. El pronstico de este tipo de lesiones es
grave y ello debe ser tomado en cuenta en la decisin teraputica.
7. Bibliografa: Chen, Michael Y. M., Pope, Thomas L. Jr., and Ott, David J..
Radiologa bsica. Espaa: McGraw-Hill Espaa, 2004. ProQuest ebrary.
Web. 19 February 2015.

Tobillo
General: Rx tobillo AP, Lateral y Oblcua
Trauma: Rx tobillo AP, Lateral y Oblcua
Inestabilidad: Rx tobillo AP en estrs varo-valgo y cajn anterior
Tobillo AP

Tcnica Rx
Paciente supino, con el taln apoyado en el cassette
radiogrfico. El pie esta en posicin neutra, con la planta del
pie perpendicular a la pierna. El haz de rayos es dirigido
verticalmente a un punto equidistante a los malolo

Tobillo Lateral
Tcnica Rx
Paciente en decbito lateral, apoyando la cara lateral del
tobillo sobre el cassette. El haz de rayos es dirigido
verticalmente al maleolo medial

Tobillo Oblcua
Tcnica Rx
Se realiza de similar manera que la proyeccion AP, pero
con 35 o de rotacin interna del tobillo, desproyectando la
articulacion tibio peroneo astragalina
8. Bibliografas: Posiciones Radiologicas. Espaa:
Torsten B. Moller y Emil Reif, 2002 . Edicin original
Tratamiento
Identificada la lesin en su verdadera magnitud, debe procederse a su
tratamiento inmediato:
Primera etapa
1. Inmovilizacin del tobillo con bota corta de yeso, almohadillado con
una delgada capa de algodn (o soft-band). Se deja la bota de yeso
abierta o entre-abierta, no ambulatoria (sin taco); pie elevado.
2. Analgsicos.

3. Control cuidadoso y continuado de la evolucin.

4. Extrema atencin a los signos de compresin por el edema del tobillo
y pie, aun cuando el yeso est entre-abierto. Ello no es garanta
segura en cuanto a prevenir el edema.
5. Anti-inflamatorios no esteroidales: la indicacin es relativa,
considerando que la inmovilizacin determinada por el yeso se
constituye en el ms poderoso medio para disminuir el proceso
inflamatorio
en
evolucin.
Una excelente prctica, si el enfermo no es hospitalizado, es instruir al
enfermo y familiares de la naturaleza de la lesin, riesgo de la
compresin y cmo identificar sus signos. Deben ser instruidos sobre
el
modo
de
proceder
en
tal
emergencia.
Buena precaucin es dar todas las instrucciones por escrito.
6. Analgsicos orales.
7. Instruir al enfermo sobre la posible aparicin de equmosis en los das
siguientes. No es infrecuente que el enfermo o sus familiares las
identifiquen con una gangrena de los ortejos.
Segunda etapa
Ya desaparecidos los signos de la inflamacin aguda,
particularmente el edema, entre los 5 a 10 das del accidente se
retira la bota de yeso, que fue provisoria, y se coloca bota corta
de yeso ambulatoria, con taco de marcha. Se le mantiene por 4 a
6 semanas, dependiendo de la magnitud de los daos, inferidos
stos de acuerdo con la apreciacin de los signos y sntomas
iniciales.
Si el mdico que realiz la primera etapa de emergencia, no es
quin contine con el tratamiento, junto con derivar al enfermo
debe enviar un informe detallado de la apreciacin personal de la
posible magnitud de las lesiones. Ello ser de utilidad para el
mdico tratante que recibe el caso.
El control del enfermo enyesado debe ser permanente; por lo
menos cada 7 a 10 das, hasta cumplir el perodo de
inmovilizacin.
Tercera etapa
Transcurrido el tiempo de inmovilizacin, se deben cumplir los
siguientes tiempos:
Idealmente quien retire el yeso debiera ser el mdico
tratante en persona. Si as no fuese, es indispensable
realizar un examen cuidadoso de las condiciones en que
se encuentra el segmento que estuvo enyesado.
Instruir sobre el tratamiento de la piel, posiblemente
reseca por el yeso.

 Informar claramente que el tratamiento no finaliza con el

retiro del yeso. Que ahora se inicia un perodo de
rehabilitacin cuya duracin es incierta; aproximadamente
durar tanto tiempo como estuvo inmovilizado.
Tranquilizar respecto a la trascendencia de signos y
sntomas que habrn de aparecer, una vez retirado el
yeso.
Uso de venda elstica: ensear al enfermo o familiares el
arte de colocarla.
Autorizar la marcha, por perodos paulatinamente
progresivos.
Controlar la evolucin peridicamente, hasta su total
recuperacin.
9. Bibliografa: Pandey, Sureshwar, and Pandey, Anil Kumar. Diagnstico en
ortopedia clnica (3a. ed.). Panam: Jaypee - Highlights Medical Publishers,
2011. ProQuest ebrary. Web. 19 February 2015.

BIBLIOGRAFAS UTILIZADAS
1. ROUVIER H. (2010), Anatoma humana descriptiva, topogrfica y
funcional. Barcelona Edicin: 11. Pag 540,prrafo 4, pag 541 parrafo
3,
2. GREENSPAN A. (2006), Radiologa de Huesos y Articulaciones.
Espaa. Edicin: 2da, pag. 293 parrafo 2 ,3,4 pag 295 parrafo 3 ,
pag 343 parrafo 3.
3. ROUVIER H. (2010), Anatoma humana descriptiva, topogrfica y
funcional. Barcelona Edicin: 11pag 542 parrafo 3, pag 545 parrafo
4. KIETH L. . MOORE Arthur F. (2007) Anatomia con orientacin
clnica .Mexico. edicin 5ta pag 565 parrafo 4,5 , pag 566 parrafo 2y
3 Recondo,
5. Jos Antonio. Resonancia magntica en el tobillo-pie. Espaa:
Ediciones Daz de Santos, 2008. ProQuest ebrary. Web. 19 February
2015.
6. Bowes Caillet R. First and ankle pain. FA Davis Company. Philadelphia,
1983
7. Viladot A, y colaboradores. Diez lecciones sobre patologa del pie.
Toray S.A. Barcelona,1979.
8. GUYTON .(2007).Compenio de
Elsevier.12 Edicin.Madrid-Espaa.

fisiologa

mdica.Editorial

9. POCOCK, G.(2005).Fisiologia humana: la base

medicina.Editorial Masson.2da Edicin.Barcelona-Espaa.
10. LE VAY, D.(2008).Anatoma y fisiologa
Paidotribo.2da Edicin.Barcelona-Espaa.

de

la

humana.Editorial

11. Guzmn Velasco, Adriana. Manual de fisiologa articular. Colombia:

Editorial El Manual Moderno Colombia, 2007.
12. ProQuest ebrary. Web. 19 February 2015.
13. Tratamiento quirrgico de pie y tobillo. Mxico: McGraw-Hill
Interamericana, 2001. ProQuest ebrary. Web. 19 February 2015.
14. Bibliografas: Tratamiento quirrgico de pie y tobillo. Mxico:
McGraw-Hill Interamericana, 2001. ProQuest ebrary. Web. 19
February 2015.
15. Bibliografas: Perry, Clayton R.. Manual de fracturas (2a. ed.).
Mxico: McGraw-Hill Interamericana, 2001. ProQuest ebrary. Web.
19 February 2015.

16. Bibliografas: Tratamiento quirrgico de pie y tobillo. Mxico:

McGraw-Hill Interamericana, 2001. ProQuest ebrary. Web. 19
February 2015.
17. Bibliografa: Chen, Michael Y. M., Pope, Thomas L. Jr., and Ott,
David J.. Radiologa bsica. Espaa: McGraw-Hill Espaa, 2004.
ProQuest ebrary. Web. 19 February 2015.
18. Bibliografas: Posiciones Radiologicas. Espaa: Torsten B. Moller y
Emil Reif, 2002 . Edicin original
19.
Bibliografa: Pandey, Sureshwar, and Pandey, Anil Kumar.
Diagnstico en ortopedia clnica (3a. ed.). Panam: Jaypee Highlights Medical Publishers, 2011. ProQuest ebrary. Web. 19
February 2015.