Actualizacin de las directrices sobre la evaluacin cardiovascular antes de la ciruga

no cardiaca: Una visin desde las trincheras

El propsito no es obtener la autorizacin para la ciruga, pero para evaluar el estado clnico del paciente y
el riesgo de complicaciones.
PUNTOS CLAVE
Al igual que las directrices anteriores, la actualizacin recomienda probar cardaca preoperatoria slo
cuando los resultados pueden influir en el manejo del paciente.

Intervencin preoperatoria rara vez es necesaria slo para obtener el paciente a travs de la ciruga, a
menos que se indique otra cosa independiente de la necesidad de ciruga.

La actualizacin se propone un algoritmo modificado para la evaluacin y gestin del riesgo

preoperatorio y sugiere el uso de una nueva calculadora de riesgo quirrgico.

El informe tambin actualiza la informacin sobre el momento de la ciruga despus de la

intervencin coronaria percutnea, as como en el tratamiento antiplaquetario, otro tratamiento mdico, y
biomarcadores.

DIRECTRICES DE FORMA CONJUNTA

emitidos por el Colegio Americano de Cardiologa
y la American Heart Association (ACC /
AHA) 1 proporcionan un marco para la evaluacin
y gestin del riesgo cardiaco perioperatorio en la
ciruga no cardiaca. Un tema dominante en
sucesivos documentos de estas organizaciones a
travs de los aos ha sido que la intervencin
preoperatorio, ciruga de revascularizacin
coronaria, o intervencin coronaria percutnea es
raramente necesario slo para obtener el paciente
a travs de la ciruga, a menos que se indique otra
cosa independiente de la necesidad de ciruga.
En este artculo se destacan algunas de las
recomendaciones clave de los 2.014 cambios a
estas directrices, 1-3 en qu se diferencian de las
directrices anteriores, 4 y los retos actuales y
asuntos sin resolver que se enfrentan los mdicos
involucrados en el cuidado perioperatorio.
Es de destacar que mientras se estn actualizando
estas directrices, la Universidad Erasmus
de 5 expres su preocupacin por la integridad
cientfica de algo de la tensin Aplicando
Ecocardiografa (disminucin) de los ensayos
holands ecocardiogrfico cardaca Evaluacin de
Riesgos. Como resultado, el comit de revisin de
pruebas incluan estos ensayos en su anlisis, pero
no en una revisin sistemtica de los betabloqueantes.2 Estos ensayos no se incluyeron en
los suplementos y mesas guas de prctica clnica,
pero fueron citadas en el texto si es relevante.
La Sociedad Europea de Cardiologa y la
Sociedad Europea de Anestesiologa 6 revisaron
sus directrices simultneamente con, pero
independientemente de la ACC / AHA, y aunque
se discuten y se alinean algunas recomendaciones,
muchos siguen existiendo diferencias entre los dos
conjuntos de directrices. Los lectores deben

consultar las directrices completas para obtener

informacin ms detallada. 1

EL PAPEL DE LA EVALUACIN cardaca

preoperatoria
El propsito de la evaluacin mdica
preoperatoria no es "obtener la autorizacin
mdica", sino ms bien a evaluar el estado mdico
del paciente y el riesgo de complicaciones. El
proceso incluye:
La identificacin de factores de riesgo y
evaluar su gravedad y estabilidad
El establecimiento de un perfil de riesgo
clnico para la toma de decisiones informada y
compartida
Recomendando cambios necesarios en la
gestin, exmenes adicionales o consulta
especializada.
Las directrices actualizadas enfatizan la
importancia de la comunicacin entre el equipo
perioperatorio y con el paciente. Reiteran el
enfoque en la idoneidad de la atencin y
contencin de los costos y uno debe ordenar una
prueba slo si el resultado puede cambiar el
manejo del paciente.
Qu tan urgente es la ciruga? Qu tan
riesgoso?
Las nuevas directrices clasifican la urgencia de la
ciruga como sigue:
Emergencia (necesaria en las 6 horas)
Urgentes (necesaria dentro de 6-24
horas)
Urgente (puede retrasar 1-6 semanas)
Electiva (se puede posponer hasta 1 ao).
Uno debe ordenar una prueba slo si el
resultado puede cambiar el manejo del paciente

El riesgo quirrgico ahora se clasifica como: baja

(<1% de riesgo de eventos cardiacos adversos
mayores) o elevada ( 1%) sobre la base de las
caractersticas
quirrgicas
y
de
pacientes. Esquemas anteriores incluyeron una
categora de riesgo intermedio. Procedimientos de
bajo riesgo los procedimientos endoscpicos,
procedimientos superficiales, ciruga de cataratas,
ciruga
de
mama
y
ciruga
ambulatoria. Procedimientos de riesgo elevado
incluyen
la
ciruga
vascular,
ciruga
intraperitoneal e intratorcica, ciruga de cabeza y
cuello, ciruga ortopdica y ciruga de prstata.

Calculadoras de riesgo y biomarcadores

Para estimar el riesgo perioperatorio de eventos
cardiacos adversos mayores, las directrices
sugieren que incorpora el ndice de riesgo
cardiaco revisado (RCRI) 7 con una estimacin del
riesgo quirrgico o el uso de una calculadora de
riesgo quirrgico ms nuevo derivado de una base
de datos de la American College of Surgeons
'Nacional de Ciruga Proyecto de Mejoramiento
de la Calidad (AEC NSQIP).
El RCRI se basa en seis factores de riesgo, cada
uno vale 1 punto:
Ciruga de alto riesgo
La cardiopata isqumica
La insuficiencia cardaca
Accidente cerebrovascular o ataque
isqumico transitorio
La diabetes que requiere insulina
La insuficiencia renal (creatinina srica>
2,0 mg / dl). 7
MICA. El infarto de miocardio o paro cardaco
(MICA) calculadora 8 tiene un enfoque ms
limitado y fue validado en un solo centro.
ACS NSQIP. La nueva ACS NSQIP calculadora
de riesgo quirrgico recomendado 9 proporciona
una estimacin del riesgo especfico de
procedimiento sobre la base de cdigo actual
Terminologa Procesal e incluye 21 variables
especficas del paciente para predecir la muerte,
eventos cardiacos adversos mayores, y otros ocho
resultados. Mientras ms amplio, esta calculadora
de riesgo an no se ha validado fuera de la base de
datos de ACS NSQIP.
Reconstruido RCRI. El RCRI ha sido validado
externamente, pero subestima el riesgo en la
ciruga vascular mayor y fue superado por la
calculadora MICA. Aunque no se discuti en las
nuevas directrices, una reciente publicacin
"reconstruido RCRI", 10 en el que un nivel de
creatinina srica mayor de 2 mg / dl en el RCRI
original se reemplaza por una tasa de filtracin

glomerular inferior a 30 ml / min y la diabetes se

elimina , pueden superar el estndar RCRI. Un
paciente, ya sea con una puntuacin RCRI o una
puntuacin RCRI reconstruido de 0 1 no deber
ser considerado de bajo riesgo, mientras que los
pacientes con dos o ms factores de riesgo
tendran un riesgo elevado.
Los biomarcadores cardiacos, principalmentepptido natriurtico tipo B (BNP) y N-terminal
(NT) proBNP, son predictores independientes de
riesgo cardaco, y su adicin a los ndices de
riesgo preoperatorios pueden proporcionar valor
predictivo incrementales. Sin embargo, el uso de
estos biomarcadores y si est claro cualquier
tratamiento dirigido a ellos reducir el riesgo y las
nuevas directrices no recomend su uso rutinario.
Factores de riesgo clnicos
Enfermedad de la arteria coronaria
Sntomas isqumicos, antecedentes de infarto de
miocardio y los biomarcadores cardacos elevados
estn asociados individualmente con el riesgo
perioperatorio de la morbilidad y la muerte. El
riesgo es modificado por cunto tiempo hace que
se produjo el infarto, si el paciente fue sometido a
revascularizacin coronaria, y si es as, qu tipo
(injerto de derivacin o intervencin coronaria
percutnea). Un paciente con sndrome coronario
agudo (en la actualidad o en el pasado reciente)
que est en mayor riesgo, y debe someterse a una
operacin electiva retras y ser referido para
evaluacin y gestin cardiaca segn las
directrices.
La insuficiencia cardaca
En cuanto a que el riesgo de eventos cardacos
adversos mayores, la insuficiencia cardaca es por
lo menos igual a la enfermedad arterial coronaria,
y es posiblemente peor. Su impacto depende de su
estabilidad, sus sntomas, y la funcin ventricular
izquierda del paciente. Fracaso sintomtico
descompensada corazn y la funcin ventricular
izquierda deprimida (fraccin de eyeccin <30% o
40%) confieren un mayor riesgo que la
insuficiencia cardaca asintomtica y funcin
ventricular izquierda preservada. Sin embargo, la
evidencia es limitada con respecto a la disfuncin
ventricular izquierda asintomtica y disfuncin
diastlica. Los pacientes con insuficiencia
cardaca estable tratados de acuerdo con las
directrices podran tener mejores resultados
perioperatorios.
Enfermedad cardaca valvular

Enfermedad cardaca valvular significativa se

asocia con un mayor riesgo de complicaciones
cardiacas postoperatorias. Este riesgo depende del
tipo y la gravedad de la lesin valvular y el tipo de
ciruga no cardiaca, pero se puede minimizar
mediante la evaluacin clnica y ecocardiogrfica,
la eleccin de la anestesia apropiada, y la
monitorizacin perioperatoria ms cerca. La
estenosis artica y mitral se asocia con mayor
riesgo
de
eventos
cardiacos
adversos
perioperatorios que la enfermedad valvular
regurgitante.
La ecocardiografa se recomienda en pacientes
con sospecha de moderada a lesiones estenticas o
regurgitacin graves si no se ha hecho en el ltimo
ao o si la situacin clnica del paciente ha
empeorado.
El propsito no es "obtener el visto bueno ',
pero para evaluar el estado clnico del paciente
y el riesgo de complicaciones
Si est indicado, la intervencin valvular puede
reducir el riesgo perioperatorio de estos
pacientes. Incluso si la ciruga no cardiaca
prevista es de alto riesgo, puede ser razonable para
proceder con ella (mediante monitorizacin
hemodinmica perioperatoria adecuada, que no se
especifica, pero normalmente sera con una lnea
arterial, la lnea central, y posiblemente un catter
arterial pulmonar) en los pacientes que tienen
insuficiencia artica o mitral grave asintomtica o
estenosis artica. La ciruga tambin puede ser
razonable en pacientes con estenosis mitral grave
asintomtica que no son candidatos para la
reparacin.
Arritmias
Las arritmias cardacas y defectos de la
conduccin se ven a menudo en el perodo
perioperatorio, pero slo hay evidencia limitada
en cuanto a la forma en que afectan el riesgo
quirrgico. Adems
de
sus
efectos
hemodinmicos, ciertas arritmias (fibrilacin
auricular, taquicardia ventricular) suelen indicar
cardiopata estructural subyacente, lo que requiere
una mayor evaluacin antes de la ciruga.
Las nuevas directrices se refieren al lector a las
guas publicadas previamente de prctica clnica
para
la
fibrilacin
auricular, 11arritmias
supraventriculares, 12 y la terapia basada en
dispositivo. 13
ALGORITMO PARA PREOPERATORIA
CARDIACA DE EVALUACIN
El nuevo algoritmo para la evaluacin de un
paciente que se sabe que tiene la enfermedad o

factores de riesgo de la arteria coronaria ya que

tiene
siete
pasos (Figura
1) . 1,11,12,14-17 Se
diferencia del anterior algoritmo en varios
detalles:
En lugar de enumerar las cuatro
condiciones cardacas activas para las que la
ciruga electiva debe retrasarse mientras se evala
y se trata al paciente (sndrome coronario
inestable, insuficiencia cardaca descompensada,
arritmias significativas, enfermedad valvular
cardaca grave), la nueva versin se pregunta
especficamente sobre el sndrome coronario
agudo y recomienda una evaluacin cardiaca y el
tratamiento de acuerdo a las directrices. Una nota
al pie dirige a los lectores a otras guas de prctica
clnica
para
la
insuficiencia
cardaca
sintomtica, 14 enfermedad cardaca valvular, 15 y
arritmias. 11,12
En lugar de preguntar si el procedimiento
es de bajo riesgo, las guas recomiendan la
estimacin del riesgo de eventos cardiacos
adversos sobre la base del riesgo clnico y
quirrgico combinado y definir slo dos
categoras: bajas o elevadas. Los pacientes con
bajo riesgo de proceder a la ciruga sin ms
pruebas, como en el algoritmo anterior.
"Excelente" la capacidad de ejercicio (>
10 equivalentes metablicos de la tarea [MET]) se
separa de "moderado / bueno" (4.10 MET),
presumiblemente para indicar una recomendacin
ms fuerte, pero los pacientes en ambas categoras
proceden a la ciruga como antes.
Si el paciente no puede ejercer por lo
menos 4 MET, el nuevo algoritmo pregunta si ms
pruebas afectar la toma de decisiones o el
cuidado perioperatorio (adicin para el algoritmo
anterior). Esto implica la discusin con el paciente
y el equipo perioperatoria si se realizar la ciruga
original y si el paciente est dispuesto a someterse
a una revascularizacin si est indicado. Si es as,
se recomienda realizar pruebas de estrs
farmacolgico. Anteriormente,
esta
decisin
tambin incluye el nmero de factores RCRI as
como el tipo de ciruga (vascular o no vascular).
Si la prueba no afectar a la decisin o si
la prueba de estrs es normal, adems de
recomendar procedimiento de la ciruga de
acuerdo con las directrices del nuevo algoritmo
tambin enumera una opcin para estrategias
alternativas, incluyendo la paliacin.
Si la prueba de esfuerzo es anormal,
especialmente con la enfermedad principal
izquierdo, recomienda revascularizacin coronaria
de acuerdo con las guas de prctica clnica
2011. 18,19

FIGURA
1. Enfoque
gradual
evaluacin
perioperatoria
para
la
enfermedad
arterial
coronaria.
Adaptado de Fleisher LA, Fleischmann KE, Auerbach AD, et al. 2014 ACC / AHA directriz sobre la evaluacin y el manejo
de los pacientes sometidos a ciruga no cardiaca cardiovascular perioperatoria: un informe de la American College of
Cardiology / American Heart Asociacin Grupo de Trabajo sobre Directrices Prcticas. J Am Coll Cardiol 2014; Julio 29.
pii: S0735-1097 (14) 05536-3. doi: 10.1016 / j.jacc.2014.07.944.[Epub ahead of print]. Consultado el 30 de octubre de 2014.
Promocional uso comercial del material en forma impresa, digital o formato de dispositivo mvil est prohibida sin el
permiso del editor Lippincott Williams & Wilkins. Por favor, pngase en contacto diariopermissions@lww.com para ms
informacin.
PRUEBAS PARA disfuncin ventricular izquierda o isquemia

En los pacientes con disnea de causa inexplicada o

empeoramiento de la disnea, la evaluacin de la
funcin ventricular izquierda es razonable, pero
esto no es parte de una rutina de evaluacin
preoperatoria.
Prueba de esfuerzo farmacolgica es razonable
para los pacientes con riesgo elevado con
capacidad funcional pobre si los resultados
cambiarn su gestin, pero no es til para los
pacientes sometidos a ciruga de bajo
riesgo. Aunque la ecocardiografa de estrs con
dobutamina puede ser ligeramente superior a la
imagen de perfusin miocrdica farmacolgica,
no hay ensayos de cabeza a cabeza con asignacin
aleatoria, y las directrices sugieren considerar la
experiencia local para decidir cul es la prueba
que desea utilizar.
La presencia de moderada a grandes reas de
isquemia (defectos de perfusin reversibles o
nuevas alteraciones de la motilidad) se asocia con
el riesgo de infarto de miocardio perioperatorio o
muerte, mientras que la evidencia de un antiguo
infarto se asocia a largo plazo, pero no el riesgo a
corto plazo. El valor predictivo negativo de estas
pruebas en la prediccin de eventos cardiacos
postoperatorios es alta (> 90%), pero el valor
predictivo positivo es bajo.
Revascularizacin coronaria
La ciruga de revascularizacin de la arteria y
la intervencin coronaria percutnea
Las directrices recomiendan la revascularizacin
coronaria antes de la ciruga no cardiaca slo
cuando se indica de todos modos, sobre la base de
guas de prctica clnica existente.
Clases de recomendaciones:
I: 'debera'
IIa: razonable
IIb: 'pueden considerar'
III: 'No'
Ya sea la realizacin de la intervencin coronaria
percutnea antes de la ciruga reduce las
complicaciones cardiacas perioperatorias es
incierto, y revascularizacin coronaria no debe
realizarse rutinariamente nicamente para reducir
los eventos cardacos perioperatorios. Los nicos
dos ensayos controlados aleatorios, la arteria
coronaria
Revascularizacin
Profilaxis
(CARP) 20 y DISMINUCIN V 21 la evaluacin
de revascularizacin coronaria profilctica antes
de la ciruga no cardiaca no encontr ninguna
diferencia en los resultados, ya sea a corto o largo
plazo, aunque el anlisis de subgrupos encontr
un beneficio en la supervivencia en pacientes con

afeccin del que se sometieron a ciruga de

revascularizacin. Intervencin
coronaria
percutnea preoperatoria debe limitarse a
pacientes con enfermedad de tronco izquierdo en
quien comorbilidades impiden la ciruga de
bypass y aquellos con enfermedad coronaria
inestable que pueden beneficiarse de la gestin
invasiva precoz.
La urgencia y el momento de la ciruga no
cardiaca debe ser tenido en cuenta si la
intervencin coronaria percutnea est siendo
considerado por la necesidad de una terapia
antiplaquetaria despus del procedimiento, y los
posibles riesgos de hemorragia y trombosis del
stent. Si la ciruga programada se considera
sensible al tiempo, a continuacin, se prefiere la
angioplastia con baln o implante de stents
metlicos sobre la colocacin de un stent liberador
de frmacos.
Las nuevas directrices siguen recomendando que
la ciruga no cardiaca electiva se retrasar al
menos 14 das despus de la angioplastia con
baln, 30 das despus de la implantacin del stent
de metal desnudo, y lo ideal es 365 das despus
de la colocacin de un stent liberador de frmacos,
y reiteran que es potencialmente daina para
realizar electiva ciruga dentro de estos plazos sin
ningn tratamiento antiplaquetario. Sin embargo,
una nueva clase IIb (riesgo beneficio) afirma
que "la ciruga no cardiaca electiva despus [stent
liberador de frmacos] implantacin puede ser
considerado despus de 180 das si el riesgo de
demora es mayor que los riesgos esperados de la
isquemia y trombosis del stent. "
Esta es una importante adicin a las directrices
porque a menudo nos encontramos con pacientes
que necesitan someterse a una ciruga en los 6 a
12 meses despus de la colocacin de un stent
liberador de frmacos. Sobre la base de las
directrices anteriores, si era seguro para proceder
en este entorno creado controversia entre el
equipo que atiende perioperatoria para el paciente,
y
la
ciruga
se
retras
a
menudo
innecesariamente.Estudios recientes 22,23 indican
que los stents liberadores de frmacos ms nuevos
pueden requerir una menor duracin de la terapia
antiplaquetaria dual, al menos en el entorno
quirrgico.
TERAPIA MDICA
El tratamiento antiplaquetario: Parar o
continuar?
El riesgo de hemorragia perioperatoria si los
frmacos antiplaquetarios son continuas deben

sopesarse contra el riesgo de trombosis del stent y

la isquemia si se detienen antes de la duracin
recomendada de la terapia. Idealmente, un poco de
terapia antiplaquetaria debe continuarse durante el
perodo perioperatorio en estas situaciones, pero
las directrices recomiendan que se haga una
decisin de consenso entre los mdicos que tratan
sobre los riesgos relativos de la ciruga y la
suspensin o la continuacin de la terapia
antiplaquetaria. Siempre que sea posible, la
aspirina se debe continuar en estos pacientes.
Aunque la isqumica Evaluacin perioperatoria
(Poise) -2 juicio 24 encontr que el uso de aspirina
perioperatoria no se asoci con menores tasas de
infarto de miocardio postoperatorio o la muerte,
aument el sangrado. Los pacientes con stents que
no haban terminado la duracin recomendada de
la terapia antiplaquetaria fueron excluidos del
juicio. Adems, slo el 5% de los pacientes del
estudio se haba sometido a una intervencin
coronaria percutnea.
De acuerdo con las directrices y prospectos, si los
agentes antiplaquetarios que suspender antes de la
ciruga, la aspirina se puede detener de 3 a 7 das
antes, el clopidogrel y ticagrelor 5 das antes, y
prasugrel 7 das antes. En los pacientes sin stents,
puede ser razonable continuar aspirina
perioperatorio si el riesgo de eventos cardacos
mayor que el riesgo de sangrado, pero la aspirina
de partida no es beneficioso para los pacientes
sometidos a ciruga electiva de noncarotid no
cardiaca a menos que el riesgo de eventos
isqumicos mayor que el riesgo de hemorragia.
Los beta-bloqueadores
Teniendo en cuenta la cuestin de la integridad
cientfica de los ensayos DISMINUIR, un
separado encarg revisin sistemtica 2de la
terapia con betabloqueantes perioperatoria se
realiz. Esta
revisin
sugiere
que
la
administracin de bloqueadores beta antes de la
ciruga se asoci con menos eventos cardiacos
postoperatorios, principalmente isquemia e infarto
de miocardio no fatal, pero pocos datos apoy su
uso para reducir la mortalidad postoperatoria. El
uso de betabloqueantes se asoci con resultados
adversos que incluyeron bradicardia y accidente
cerebrovascular. Estos resultados fueron similares
con la inclusin o exclusin de los ensayos
disminucin de la pregunta o de la prueba Poise. 25
Factores RCRI: de alto riesgo de la ciruga de
la
enfermedad
isqumica
del
corazn, Insuficiencia cardaca, Accidente
cerebrovascular o TIA, diabetes que requiere
insulina, creatinina> 2,0 mg / dl

Adems de recomendar continuas bloqueadores

beta en pacientes que ya estn en ellos (clase I-la
ms alta recomendacin), las directrices dicen que
puede ser razonable para iniciarlos en los
pacientes con isquemia intermedia o de alto riesgo
en las pruebas de estrs, as como en pacientes
con tres o ms factores de riesgo RCRI (Clase
IIb). En ausencia de estas indicaciones, iniciando
betabloqueantes antes de la operacin para reducir
el riesgo, incluso en pacientes con indicaciones a
largo plazo es de beneficio incierto. Tambin
recomendaron comenzar betabloqueantes ms de
1 da antes de la operacin, preferiblemente al
menos 2-7 das antes, y tenga en cuenta que era
perjudicial para iniciarlos en el da de la ciruga,
especialmente en dosis altas, y con formulaciones
de accin prolongada.
Adems, hay evidencia de diferencias en los
resultados dentro de la clase de los betabloqueantes, con la droga bisoprolol y atenolol
ms cardioselectivo se asocian con resultados ms
favorables que metoprolol en los estudios
observacionales.
Las estatinas
Mltiples estudios observacionales han informado
de que las estatinas se asocian con disminucin de
la morbilidad perioperatoria y la mortalidad. Las
pruebas limitadas de tres ensayos controlados
aleatorios
(incluyendo
dos
del
grupo
DISMINUCIN desacreditado) sugiere que hay
un beneficio en los pacientes sometidos a ciruga
vascular, pero no est claro para la ciruga no
vascular. 26-30
Las directrices del ACC / AHA de nuevo dan una
recomendacin de clase I para continuar el
tratamiento con estatinas durante el perodo
perioperatorio en pacientes que ya toman estatinas
y sometidos a ciruga no cardiaca, ya que hay
algunas pruebas de que la retirada de estatinas se
asocia con un mayor riesgo. Las directrices
comentan que el inicio del tratamiento
perioperatorio es razonable para los pacientes
sometidos a ciruga vascular (clase IIa) y puede
ser considerado en pacientes con otras
indicaciones de las guas clnicas que se someten a
ciruga de riesgo elevado (clase IIb).
El mecanismo de este beneficio es poco clara y
puede relacionarse con el pleotropic, as como los
efectos de reduccin de lpidos de las
estatinas. Las estatinas tambin puede tener
efectos beneficiosos en la reduccin de la
incidencia de dao renal agudo y fibrilacin
auricular postoperatoria.
Ya sea un particular, estatina, dosis, o el tiempo de
iniciacin antes de la ciruga afecta el riesgo es

tambin desconocida en este momento. Las

directrices europeas 6 recomiendan comenzar una
estatina de accin ms prolongada idealmente al
menos 2 semanas antes de la ciruga para los
efectos de la placa de estabilizacin de mximos.
El riesgo de miopata inducida por estatinas,
rabdomiolisis y lesin heptica parece ser mnima.
Otros medicamentos
Es de destacar que las nuevas directrices no
recomiendan comenzar agonistas alfa-2 para la
prevencin de eventos cardacos en pacientes
sometidos a ciruga no cardiaca. A pesar de la
evidencia previa de estudios ms pequeos que
sugieren un beneficio, el ensayo Poise2 31 demostr que el uso perioperatorio de
clonidina no redujo eventos cardacos y se asoci
con un aumento significativo de la hipotensin y
paro cardaco no fatal. Sin embargo, la clonidina
debe continuarse en pacientes que ya estn
tomando.
Una recomendacin un tanto sorprendente es que
es razonable continuar con la enzima (IECA)
convertidora de la angiotensina o bloqueadores de
los receptores de angiotensina (BRA), y si se
llevan a cabo antes de la ciruga, para reiniciar tan
pronto como sea posible despus de la operacin
(clase IIa). Las directrices sealan informes de
aumento de la hipotensin asociada con la
induccin de la anestesia en los pacientes que
toman estos medicamentos, pero tambin sealan
que no hubo ningn cambio en importantes
postoperatorias
resultados
cardiacos
y
otros. Aunque la evidencia de dao si estos
frmacos se suspenden temporalmente antes de la
ciruga es escasa, las directrices abogan por
continuar con ellos en pacientes con insuficiencia
cardaca o hipertensin.
ANESTESIA
Y
GESTIN
INTRAOPERATORIA
Las clases de anestesia incluyen, (bloqueo de
nervios o neuroaxial) regional y local, supervisado
cuidado de la anestesia (es decir, la sedacin
intravenosa) y general (agente voltil, total
intravenosa, o una combinacin). El comit de
gua no encontr ninguna evidencia que apoye el
uso de neuroaxial sobre la anestesia general,
voltiles durante la anestesia total intravenosa o
anestesia monitoreada durante la anestesia
general. Anestesia neuroaxial para el alivio del
dolor postoperatorio en pacientes sometidos a
ciruga de la aorta abdominal hizo reducir la
incidencia de infarto de miocardio.

La insuficiencia cardaca es por lo menos igual

a la enfermedad arterial coronaria en trminos
de riesgo
Las directrices no suelen recomendar el uso de la
ecocardiografa transesofgica intraoperatoria
durante la ciruga no cardiaca para detectar
anomalas cardiacas o para controlar la isquemia
miocrdica en pacientes sin factores de riesgo o
los riesgos procesales para hemodinmica
significativa,
pulmonar,
o
compromiso
neurolgico. Slo en situaciones de emergencia
hacen
que
consideren
transesofgica
perioperatoria ecocardiografa razonable para
determinar la causa de la inestabilidad
hemodinmica cuando persiste a pesar del
tratamiento correctivo intentado.
El mantenimiento de la normotermia es razonable,
ya que los estudios que evalan la hipotermia o el
uso de aire caliente no encuentra una menor tasa
de eventos cardacos. 32,33
El seguimiento postoperatorio
En los estudios observacionales, los niveles
elevados de troponina y niveles detectables
incluso dentro de la normalidad, se han asociado
con resultados adversos y predecir la mortalidad
despus de la ciruga no cardiaca mayor sea el
nivel, mayor es la tasa de mortalidad. 34 troponinas
elevadas tienen muchas causas posibles, tanto
cardaca y no cardaca.
Una entidad denomina lesin miocrdica despus
de la ciruga no cardiaca (minutos) 35 fue descrita
como lesin miocrdica pronstico relevante con
un nivel de troponina T superior a 0,03 ng / ml en
ausencia de una etiologa no isqumica pero no
requerir
la
presencia
de
caractersticas
isqumicas. Los pacientes que tenan MINUTOS
tuvieron una mayor tasa de mortalidad de 30 das
(9,8% vs 1,1%) y tambin estaban en mayor
riesgo de paro cardaco no fatal, insuficiencia
cardiaca y accidente cerebrovascular en
comparacin con los pacientes que no lo hicieron.
Las guas recomiendan la obtencin de un
electrocardiograma y niveles de troponina si hay
signos o sntomas sugestivos de isquemia o infarto
de miocardio. Sin embargo, a pesar de la
asociacin entre la troponina y la mortalidad, las
directrices establecen que "la utilidad del cribado
postoperatoria con los niveles de troponina (y
electrocardiogramas) en pacientes con alto riesgo
de infarto de miocardio perioperatorio, pero sin
signos o sntomas sugestivos de isquemia
miocrdica o infarto, es incierta en ausencia de
riesgos y beneficios establecidos de una estrategia
de gestin definido ". Tambin recomiendan
contra la medicin rutinaria de troponinas

postoperatorias en pacientes no seleccionados sin

signos o sntomas sugestivos de isquemia
miocrdica o infarto, afirmando que no es til para
guiar el manejo perioperatorio.
Aunque no fue una sugerencia de que los
pacientes del ensayo Poise 36 que sufri un infarto
de miocardio postoperatorio tuvieron mejores
resultados si haban recibido la aspirina y
estatinas, y otro estudio 37 mostraron que la
intensificacin de la terapia cardiaca en pacientes
con valores de troponina postoperatorias elevados
despus de la ciruga vascular llev a mejores
resultados de 1 ao, no hay ensayos controlados
aleatorios en este momento para apoyar cualquier
plan o intervencin especfica.
IMPACTO EN LA PRCTICA CLNICA:
VISTA A LA PERIOPERATORIA Hospitalist
En cuanto a las pruebas
Aunque las directrices actualizadas proporcionan
algunos conceptos novedosos en la estratificacin
del riesgo, el nuevo algoritmo todava deja
muchos pacientes en una zona gris en lo que
respecta a las pruebas no invasivas. Los pacientes
con insuficiencia cardaca, enfermedad cardaca
valvular y arritmias parecen ser algo desconectado
del algoritmo en esta versin, y la gestin de
acuerdo a las guas de prctica clnica se
recomienda.
Los pacientes con sndrome coronario agudo
permanecen incluidas en el algoritmo, con
recomendaciones para la evaluacin de la
cardiologa y la gestin de acuerdo con las
directrices antes de proceder a la ciruga electiva.
El concepto de un riesgo combinado basado en
factores clnicos a lo largo con el procedimiento
quirrgico es importante, y una alternativa a los
factores RCRI se ofrece. Sin embargo, mientras
que esta nueva calculadora de riesgo quirrgico
NSQIP es ms completo, puede ser demasiado
tiempo para el uso clnico de rutina y an necesita
ser validado externamente.
Hay evidencia slo limitada en cuanto a cmo
las arritmias afectan el riesgo quirrgico
El concepto de comunicacin de toma de
decisiones y el equipo compartido est estresado,
pero el mdico todava puede tener dificultades
para decidir cundo realizar ms pruebas puede
influir en la gestin. Las directrices siguen siendo
algo vago, y muchos mdicos pueden ser
incmodos y seguirn buscando para obtener ms
ayuda en esta rea.
Sin recomendaciones ms especficas, esta
incertidumbre puede dar lugar a ms pruebas de
estrs que se orden, a menudo de forma

inapropiada, ya que rara vez cambian de

gestin. Futuros estudios prospectivos utilizando
biomarcadores en conjunto con las calculadoras
de riesgo pueden arrojar algo de luz sobre esta
decisin.
Las nuevas directrices perioperatorias poseen
otras directrices del ACC / AHA para la
enfermedad cardaca valvular 15 y la insuficiencia
cardaca. 14 Algunas de sus recomendaciones, en
mi opinin, puede dar lugar a excesivas pruebas
(por ejemplo, repetir ecocardiogramas) que no va
a cambiar el manejo perioperatorio.
En cuanto a la revascularizacin
Las directrices del ACC / AHA continan
enfatizando el importante concepto de que la
revascularizacin coronaria rara vez est indicada
slo para obtener el paciente a travs de la ciruga.
Las nuevas directrices dan a los mdicos un
margen de maniobra para permitir que los
pacientes con stents liberadores de frmacos que
se someten a ciruga despus de las 6 en lugar de
los 12 meses de la terapia antiplaquetaria dual si
creen que retrasar la ciruga podra colocar al
paciente en un riesgo mayor que el de la trombosis
del stent. Hay pruebas en el entorno no quirrgico
que los stents nuevas que se utilizan actualmente
pueden requerir no ms de 6 meses de terapia. En
mi opinin nunca qued claro que haba un
beneficio estadsticamente significativo en el
retraso de la ciruga de ms de 6 meses despus de
la colocacin de un stent liberador de frmacos,
por lo que esta es una adicin bienvenida.
En cuanto a los beta-bloqueadores
La revisin sistemtica de los betabloqueantes
refuerza la importancia de continuar con ellos
antes de la operacin, mientras que degradar
recomendaciones para su uso profilctico en
pacientes que no estn en alto riesgo.
Aunque el debate contina, no hay duda de que
los bloqueadores beta se asocian con una
disminucin de la isquemia de miocardio y el
infarto pero un aumento en bradicardia e
hipotensin. Probablemente se asocian con cierto
aumento del riesgo de accidente cerebrovascular,
aunque esto puede estar relacionado con el betabloqueador especfico utilizado as como el
momento de la iniciacin antes de la ciruga. La
evidencia de un posible efecto sobre la mortalidad
depende de si se incluyen o excluyen en el anlisis
de los ensayos DISMINUIR y aplomo.
A falta de nuevo a gran escala los ensayos
controlados aleatorios, nos vemos obligados a
confiar en estudios observacionales y la opinin

de expertos en el nterin. Creo que si un betabloqueante se debe iniciar antes de la operacin,

se debe hacer por lo menos 1 semana antes de la
ciruga, y un bloqueador beta ms cardioselectivo
debe utilizarse.
En cuanto a otras drogas y pruebas
Estoy de acuerdo con la recomendacin de seguir
con IECA y ARA II preoperatoria en pacientes
con insuficiencia cardaca y la hipertensin mal
controlada. Aunque algo contrario a la prctica
actual, la continuidad de estos frmacos no se ha
asociado con un aumento en el infarto de
miocardio o la muerte a pesar de su preocupacin
por la hipotensin intraoperatoria.
Los datos de ensayos controlados aleatorios de las
estatinas perioperatorias son limitados, pero la
informacin de los estudios observacionales es
favorable, y veo poco inconveniente para iniciar
estatinas antes de la ciruga en pacientes que de
otro modo tienen indicaciones para su uso, sobre
todo si se est realizando vascular u otra ciruga
no cardiaca de alto riesgo . No se sabe si la droga
especfica, la dosis, o el momento de la iniciacin
de los resultados estatinas influencias.
Aunque varios estudios de biomarcadores
sugieren que existe una asociacin con el

resultado, no hay ensayos controlados aleatorios o

intervenciones especficas que se muestran para
mejorar el resultado.
Algunas de las intervenciones recomendadas han
incluido diversos medicamentos para el corazn,
pruebas de esfuerzo, es posible la angiografa
coronaria y revascularizacin, que no son sin
riesgo. En ausencia de datos y siguiendo la
directiva de "primero no hacer dao", la ACC /
AHA ha sido debida precaucin en no recomendar
su uso rutinario en este momento.
Las directrices actualizadas han resumido las
nuevas pruebas de evaluacin y gestin cardiaco
perioperatorio. Muchas de sus recomendaciones
fueron reforzadas por esta informacin y
permanecen esencialmente sin cambios. Varias
nuevas recomendaciones darn lugar a cambios en
la gestin en el futuro. Lamentablemente,
carecemos de la evidencia para responder a
muchas preguntas que surgen en la prctica
habitual y por lo tanto se ven obligados a
depender de la opinin de expertos y nuestro
juicio clnico en estos casos. Las directrices del
ACC / AHA proporcionan un marco para nuestra
evaluacin y gestin y ayudar a mantener a los
mdicos hasta al da con las ltimas pruebas.

Betabloqueantes perioperatorias en la ciruga no cardiaca: La evidencia

sigue evolucionando
Los estudios iniciales en la dcada de 1990 fueron favorables, pero la evidencia ha sido conflictivos desde
entonces.

PUNTOS CLAVE
Si los pacientes tienen otras indicaciones para el tratamiento con bloqueadores beta, como una
historia de insuficiencia cardiaca, infarto de miocardio en los ltimos 3 aos, o la fibrilacin auricular,
deben empezar a trabajar en un bloqueador beta antes de la ciruga si el tiempo lo permite.

De los diversos betabloqueantes, los cardioselectivos parecen ser preferibles en el contexto

perioperatorio.

(Puntuacin Revisado ndice de riesgo cardiaco> 2 o 3) Los betabloqueantes pueden necesitar ser
iniciado al menos 1 semana antes de la ciruga, con ajuste para controlar la frecuencia cardaca, y se utiliza
slo en los pacientes con alto riesgo de someterse a una ciruga de alto riesgo.

Ms ensayos clnicos son necesarios para aclarar la controversia en curso, en particular en relacin
con el riesgo de accidente cerebrovascular, que se increment en el gran perioperatoria isqumica
Evaluacin (Poise) juicio.

OBJETIVO EDUCATIVO: Los lectores sopesar

la evidencia a favor y en contra del uso
perioperatorio de los beta-bloqueantes

P ROPHYLACTIC USO de bloqueadores beta en

el
perodo
perioperatorio
es
muy
controvertido. Los estudios iniciales en la dcada

de 1990 fueron favorables, pero la evidencia ha

sido conflictivos desde entonces.
El pndulo oscil lejos de recomendar
rutinariamente betabloqueantes despus de la
publicacin de los resultados negativos de varios
estudios, entre ellos el juicio perioperatoria
isqumica
Evaluacin
(Poise)
en
2008. 1 Destacando este cambio en la prctica, un
estudio canadiense 2 encontr que el uso de beta
perioperatoria bloqueo beta aument entre 1999 y
2005, pero posteriormente se redujo entre 2005 y
2010. Sin embargo, no hubo ningn cambio
apreciable en este patrn despus del juicio Poise
o despus de los cambios en el Colegio
Americano de Cardiologa en 2002 y 2006. 3
En 2008, Harte y Jaffer revisaron el uso
perioperatorio de los betabloqueantes en la ciruga
no cardiaca en esta revista. 4 Desde entonces, una
serie de meta-anlisis y estudios observacionales
retrospectivos han reportado resultados variables
relacionados con beta-bloqueantes especficos y
complicaciones especficos.
En este trabajo, se revisan los fundamentos y
pruebas recientes para y contra el uso
perioperatorio de los betabloqueantes como
orientacin para los internistas y mdicos de
hospital.
Efectos cardioprotectores POTENCIALES DE
BETABLOQUEANTES
El infarto de miocardio y la angina inestable son
las causas cardiovasculares principal de muerte
despus de la ciruga. 5 Estos eventos son
multifactoriales. Algunas son causadas por el
estrs de la ciruga, que precipita cambios
fisiolgicos relacionados con mediadores de la
inflamacin, el tono simptico, y la oferta y la
demanda de oxgeno; otros son causados por la
ruptura de placa aguda, trombosis y
oclusin. 6 infartos ms perioperatorias son
eventos sin onda Q 7 y ocurren dentro de los
primeros 2 das despus del procedimiento,
cuando los efectos de la anestesia, dolor, cambios
de lquidos, y los cambios fisiolgicos son
mayores. Debido a mltiples causas pueden
contribuir a perioperatoria infarto de miocardio,
una sola estrategia de prevencin puede no ser
suficiente. 8,9
Los betabloqueantes hacen varias cosas que
pueden ser beneficiosos en el contexto
perioperatorio. Reducen la demanda miocrdica
de oxgeno por la disminucin de la fuerza de
contraccin y al disminuir la frecuencia cardaca y
ralentizar el ritmo cardaco aumenta el tiempo de
perfusin diastlica. 10 Suprimen arritmias; que
limitan el reclutamiento de leucocitos, la

produccin de radicales libres, la actividad

metaloproteinasa, la activacin de monocitos, la
liberacin de factores de crecimiento, y la
respuesta de citoquinas inflamatorias; y estabilizar
la placa. 11 Su uso a largo plazo tambin puede
alterar los procesos de sealizacin intracelular,
mejorando as la supervivencia celular por la
disminucin de la expresin de receptores para las
sustancias que inducen la apoptosis. 12
Ensayos positivos INICIALES
Mangano et al 13 comenzaron la tendencia
betabloqueante en 1996 con un estudio realizado
en 200 pacientes que tienen factores de
enfermedad de las arterias coronarias o de riesgo
para ella que fueron sometidos a ciruga no
cardiaca. Los pacientes fueron aleatorizados para
recibir atenolol por va oral e intravenosa, con
ajuste para controlar el ritmo cardaco, o placebo
en el perodo perioperatorio inmediato.
El grupo atenolol presentaban isquemia
perioperatoria menos pero no hay diferencia en las
tasas de corto plazo del infarto de miocardio y la
muerte. Sin embargo, la tasa de mortalidad fue
menor en el grupo atenolol a los 6 meses del alta
ya los 2 aos, aunque los pacientes que fallecieron
en el postoperatorio inmediato fueron excluidos
del anlisis.
Aunque este hallazgo no parece tener sentido
fisiolgicamente, ahora sabemos que los pacientes
pueden experimentar lesin miocrdica sin infarto
despus de la ciruga no cardiaca, un fenmeno
asociado con un mayor riesgo de muerte en el
corto plazo y el largo plazo. 14 Prevencin de estos
episodios pueden ser la explicacin para el mejor
resultado.
El
juicio
DISMINUCIN 15 (Dutch
ecocardiogrfico cardaca Evaluacin de Riesgos
Aplicando Estrs Ecocardiografa) proporcion
apoyo
adicional
para
el
uso
de
betabloqueantes. Los pacientes estaban en alto
riesgo, tena ecocardiogramas anormales de estrs
dobutamina, y fueron sometidos a ciruga
vascular; 112 pacientes fueron aleatorizados para
recibir bisoprolol oral (iniciado hace 1 mes antes
de la ciruga, con ajuste para controlar la
frecuencia cardaca, y continuaron durante 1 mes
despus de la ciruga) o placebo.
El estudio se detuvo antes de tiempo porque el
grupo bisoprolol al parecer haba una tasa de 90%
menor de infarto de miocardio y muerte cardaca 1
mes despus de la ciruga. Sin embargo, el estudio
fue criticado debido a que el nmero total de
pacientes incluidos fue pequeo y el beneficio fue
mucho mayor de lo normal para cualquier

intervencin farmacolgica, llamando as a los

resultados en cuestin.
En un estudio de seguimiento, 16 sobrevivientes
continuaron a seguir al recibir bisoprolol o la
atencin habitual. La incidencia de infarto de
miocardio o muerte cardaca a los 2 aos fue
significativamente menor en el grupo que recibi
bisoprolol (12% vs 32%, odds ratio [OR]
0,30; P = 0,025).
Boersma et al , 17 en un estudio observacional,
analiz los datos de todos los 1.351 pacientes
programados para ciruga vascular mayor de ser
considerados para participar en el ensayo
DISMINUCIN. El protocolo DISMINUCIN
requerido pacientes a someterse a la
ecocardiografa con dobutamina si tenan uno o
ms factores de riesgo (70 aos o ms, angina de
pecho, infarto de miocardio previo, insuficiencia
cardiaca congestiva, el tratamiento para la arritmia
ventricular, el tratamiento de la diabetes mellitus,
o la capacidad de ejercicio limitada) o si su
mdico lo solicit. Veintisiete por ciento recibi
bloqueadores beta.
En el anlisis multivariante, los predictores
clnicos de resultado adverso fueron 70 aos o
ms; historia actual o anterior de la angina de
pecho; y el infarto de miocardio previo,
insuficiencia cardaca o accidente cerebrovascular.
En los pacientes que tenan menos de tres factores
de riesgo clnicos, el uso de betabloqueantes se
asoci con una menor tasa de complicaciones
(0,8% vs 2,3%). La ecocardiografa de estrs con
dobutamina tena valor predictivo mnimo en este
grupo de bajo riesgo, lo que sugiere que las
pruebas de estrs puede no ser necesario en este
grupo si los betabloqueantes se usan
apropiadamente. Sin embargo, en los pacientes
que tenan tres o ms factores de riesgo, esta
prueba nos proporcion informacin pronstica
adicional; aquellos sin isquemia inducida por el
estrs tenan tasas de eventos ms bajos que
aquellos con isquemia, y el uso de
betabloqueantes reducen an ms esas tasas,
excepto en pacientes con isquemia extensa (ms
de cinco segmentos del ventrculo izquierdo
involucrados).
El ndice de riesgo cardiaco revisado
Lee et al 18 ide un ndice para ayudar en la
estratificacin preoperatoria del riesgo cardiaco
que se incorpor posteriormente en el Colegio de
directrices de riesgo preoperatorio Cardiologa /
Asociacin Americana del Corazn de Amrica
2007. (No obstante, abordar la cuestin
betabloqueante.) Consta de seis de riesgopredictores independientes de complicaciones

cardiacas graves derivadas de 4.315 pacientes

mayores de 50 aos sometidos a ciruga no
cardiaca. Los factores de riesgo, cada uno de los
cuales se da 1 punto, son los siguientes:
La insuficiencia cardaca congestiva en
base a la historia o el examen
La insuficiencia renal (creatinina srica>
2 mg / dl)
El infarto de miocardio, la cardiopata
isqumica sintomtica, o una prueba de esfuerzo
positiva
Historia de un ataque isqumico
transitorio o ictus
La diabetes que requiere insulina
Ciruga de alto riesgo (definido como
intratorcica, ciruga vascular intraabdominal, o
suprainguinal).
Los pacientes con 3 o ms puntos se consideran de
alto riesgo, y aquellos con 1 o 2 puntos se
consideran de riesgo intermedio.El American
College of Cardiology / American Heart
Association preoperatoria algoritmo de riesgo
cardaco posteriormente incluy cinco de estos
seis factores de riesgo (el tipo de ciruga se
consider
por
separado)
y
formul
recomendaciones sobre las pruebas de esfuerzo no
invasiva y el control de la frecuencia cardaca.
Sobre la base de estos estudios, sociedades
especializadas, los comits de directrices y
hospitales recomend con entusiasmo el uso
profilctico de los betabloqueantes para disminuir
complicaciones cardiacas postoperatorias.
Tres
ensayos
NEGATIVOS
DE
METOPROLOL
En 2005 y 2006, dos estudios en pacientes de
ciruga vascular y otro en pacientes con diabetes
ponen en duda el papel de los beta-bloqueantes
cuando los resultados no mostraron un
beneficio. Los ensayos utilizaron metoprolol,
comenzaron poco antes de la ciruga, y sin
titulacin para controlar el ritmo cardaco.
Los Mavs estudian 19 (metoprolol Despus de
Ciruga Vascular) asign al azar 496 pacientes a
recibir metoprolol o placebo 2 horas antes de la
ciruga y hasta el alta hospitalaria o un mximo de
5 das despus de la ciruga. La dosis de
metoprolol variado en peso: los pacientes que
pesan 75 kg o ms tiene 100 mg, los que pesan
entre 40 y 75 kg tiene 50 mg, y aquellos que pesan
menos de 40 kg tiene 25 mg. Efectos generales a
los 6 meses no fueron significativamente
diferentes, pero bradicardia intraoperatoria e
hipotensin que requiere intervencin fueron ms
frecuentes en el grupo de metoprolol.

El
estudio
Pobble 20 (bloqueo
Beta
perioperatoria) asign al azar a 103 pacientes que
no tenan antecedentes de infarto de miocardio
para recibir metoprolol 50 mg dos veces al da o
placebo desde la admisin hasta 7 das despus de
la ciruga. La isquemia miocrdica estaba presente
en un tercio de los pacientes despus de la
ciruga. El metoprolol no redujo la tasa de
mortalidad cardaca de 30 das, pero se asoci con
un menor tiempo de estancia.
El juicio DIPOM 21 (mortalidad y morbilidad
postoperatoria diabtica) asign al azar a 921
pacientes diabticos a recibir de accin
prolongada succinato de metoprolol de liberacin
controlada / liberacin prolongada (CR / XL) o
placebo. Los pacientes en el grupo de metoprolol
recibieron una dosis de prueba de 50 mg la noche
antes de la ciruga, otra dosis 2 horas antes de la
ciruga (100 mg si la frecuencia cardaca fue de
ms de 65 latidos por minuto, o 50 mg si es entre
55 y 65 latidos por minuto), y diariamente despus
hasta el alta o un mximo de 8 das. La dosis no se
valor con el control de la frecuencia cardaca.
El metoprolol no tuvo ningn efecto
estadsticamente significativo sobre las medidas
de resultado primarias compuestas de tiempo
hasta la muerte por cualquier causa, infarto agudo
de miocardio, angina inestable o insuficiencia
cardaca congestiva o sobre las medidas de
resultado secundarias de tiempo hasta la muerte
por cualquier causa, la muerte por una causa
cardaca y la morbilidad cardiaca no fatal.
ESTUDIOS positivo adicional
Lindenauer et al 22 evaluaron retrospectivamente
el uso de bloqueadores beta en los primeros 2 das
despus de la ciruga en 782.969 pacientes
sometidos a ciruga no cardiaca. El uso de la
correspondencia de puntuacin de propensin y
resultados del ndice de riesgo cardiaco revisado,
se encontraron con una menor tasa de mortalidad
postoperatoria en pacientes con tres o ms factores
de riesgo que recibieron un betabloqueante. No
hubo diferencia significativa en el grupo con dos
factores de riesgo, pero en el grupo de menor
riesgo (con una puntuacin de 0 a 1), betabloqueantes no fuera beneficioso y puede haber
sido asociado con dao como lo demuestra un
odds ratio ms alto para la muerte, aunque esto era
limitaciones de bases de datos probablemente
artefactos y reflectantes.
Feringa et al , 23 en un estudio de cohorte
observacional de 272 pacientes sometidos a
ciruga vascular, informaron que las dosis ms

altas de los beta-bloqueantes y el control de la

frecuencia cardaca apretado se asociaron con
menos isquemia miocrdica perioperatoria, los
niveles de troponina T menor y mejor resultado a
largo plazo .
EL JUICIO Poise: RESULTADOS MIXTOS
El ensayo aleatorizado Poise, 1 publicado en 2008,
frente a los efectos de liberacin prolongada
metoprolol succinato frente a placebo en el riesgo
de 30 das de eventos cardiovasculares mayores en
8.351 pacientes con o en riesgo de la enfermedad
aterosclertica que fueron sometidos a ciruga no
cardiaca. El rgimen de metoprolol fue de 100 mg
de 2 a 4 horas antes de la ciruga, otros 100 mg
por 6 horas despus de la ciruga, y luego 200 mg
12 horas ms tarde y una vez al da durante 30
das.
La incidencia de la variable principal combinada
de muerte cardiovascular, infarto de miocardio no
fatal y paro cardaco no fatal a los 30 das fue
menor en el grupo de metoprolol que en el grupo
placebo (5,8% vs 6,9%; P = 0,04), principalmente
debido a la un menor nmero de infartos de
miocardio no fatales. Sin embargo, ms pacientes
en el grupo de metoprolol muerto de cualquier
causa (3,1% frente a 2,3% P = 0,03) o tenido un
accidente cerebrovascular (1,0% frente a 0,5% P =
0,005) que en el grupo placebo.
El grupo metoprolol tuvo una mayor incidencia de
hipotensin
clnicamente
significativa,
bradicardia, y los accidentes cerebrovasculares, lo
que podra explicar gran parte del aumento en la
tasa de mortalidad. La sepsis fue la principal causa
de muerte en este grupo; hipotensin puede haber
aumentado el riesgo de infeccin, y betabloqueantes puede haber potenciado la
hipotensin en pacientes que ya estaban
sptico. Adems,
los
efectos
inotrpicos
bradicardia y negativos de la beta-bloqueador
podra haber enmascarado la respuesta fisiolgica
a la infeccin sistmica, retrasando as el
reconocimiento y el tratamiento o impidiendo la
respuesta inmune normal.
Una de las principales crticas al juicio Poise era
su rgimen de dosificacin agresivo (200 a 400
mg en un perodo de 36 horas) en pacientes que
no haban estado en bloqueadores beta antes de
esa fecha. Adems, el frmaco se inici slo unas
pocas horas antes de la ciruga. Adems, estos
pacientes tenan un mayor riesgo de muerte y
accidente cerebrovascular que los de otros
ensayos sobre la base de una alta tasa de
referencia de la enfermedad cerebrovascular, y la
inclusin de los procedimientos quirrgicos de
urgencia y emergencia.

ESTUDIOS DESDE Poise

Los resultados del ensayo Poise 1 impulsaron un
nuevo interrogatorio del uso perioperatorio
profilctico de los betabloqueantes.Sin embargo,
los defensores de los betabloqueantes expresaron
serias crticas al juicio, en particular el rgimen de
dosificacin, y siguieron creyendo que estos
medicamentos fueron beneficiosas si se utiliza
adecuadamente.

ajustarse hasta una dosis mxima de 10 mg para

mantener la frecuencia cardaca entre 50 y 70
latidos por minuto. El grupo de 533 pacientes
aleatorizados para recibir bisoprolol tenido una
tasa ms baja incidencia de la muerte cardiaca e
infarto de miocardio no fatal que el grupo control
(2,1% frente a 6,0%, HR 0,34, P = 0,002). Una
posible limitacin de este estudio fue su diseo
abierto, que podra haber dado lugar a sesgo de
tratamiento.

El juicio DISMINUCIN IV
Dunkelgrn et al, 24 en un estudio usando
bisoprolol comenz aproximadamente 1 mes antes
de la ciruga y se valor para controlar el ritmo
cardaco, inform resultados beneficiosos en
pacientes con riesgo intermedio. En su estudio de
etiqueta abierta al azar con un diseo factorial 2
2, 1066 pacientes con riesgo cardaco intermedio
fueron asignados a recibir bisoprolol, fluvastatina,
el tratamiento combinado, o terapia de control de
al menos 34 das antes de la ciruga. Bisoprolol se
inici a 2,5 mg por va oral al da y poco a poco

Directrices actualizadas
Con base en los resultados de aplomo y
DISMINUCIN IV, el Colegio Americano de
Cardiologa Fundacin / Corazn Grupo de Tareas
Estadounidense Asociacin de Guas de
Prctica 25 public una actualizacin centrada en
los bloqueadores beta en 2009 como una
enmienda a sus directrices de 2007 sobre
evaluacin perioperatoria y cuidado para no
cardiaca la ciruga. La Sociedad Europea de
Cardiologa 26 liberado directrices similares pero
algo ms liberal (Tabla 1).

TABLA 1 directrices beta-bloqueo perioperatorias

Londres et al , 27 en un estudio observacional
publicado en 2013, encontr una tasa inferior a 30
das de mortalidad general con bloqueadores beta
(riesgo relativo [RR] 0,73, 95% intervalo de
confianza [IC] 0,65-0,83, P <0,001, nmero
necesario a tratar [NNT] 241), as como una
menor tasa de morbilidad cardiaca (infarto de
miocardio no fatal y muerte cardiaca), pero slo
en los pacientes de ciruga no vasculares que se
encontraban en los bloqueadores beta dentro de
los 7 das de la ciruga programada.Por otra parte,
similar a los hallazgos de Lindenauer et al, 22 slo
los pacientes con una puntuacin en el ndice de
riesgo cardiaco revisado de 2 o ms beneficiado

con el uso de betabloqueantes en trminos de un

menor riesgo de muerte, mientras que los
pacientes de bajo riesgo no lo hicieron:
La puntuacin de riesgo de 0 o 1-ninguna
asociacin
Puntuacin de 2-RR 0,63; 95% CI 0,500,80, P <0,001; NNT 105
Puntaje de 3-RR 0,54, 95% CI 0,390,73, P <0,001; NNT 41
Puntuacin de 4 o ms-RR 0,40; IC del
95%: 0,24 hasta 0,73, P <0,001; NNT 18).
Exposicin con betabloqueantes se asoci con una
tasa significativamente menor de complicaciones

cardiacas (RR 0,67; IC 95% 0,57-0,79, P <0,001;

NNT 339), tambin se limita a los pacientes de
ciruga no vasculares con una puntuacin de
riesgo de 2 o 3.

El dans Nationwide Cohort Study 28 examin

el efecto de los betabloqueantes en eventos
cardacos adversos mayores (MACE, es decir,
infarto de miocardio, accidente cerebrovascular y
muerte) en 28.263 pacientes con cardiopata
isqumica sometidos a ciruga no cardiaca; 7990
con insuficiencia cardiaca y 20,273 sin. Los
betabloqueantes se utilizaron en el 53% de los
pacientes con insuficiencia cardaca y el 36% de
las personas sin insuficiencia cardaca. Los
resultados para todos los destinatarios de betabloqueantes:
MACE-HR 0.90, IC 95%: 0,79 a 1,02
Todas las causas de mortalidad-HR 0,95;
IC del 95%: 0,85 a 1,06.
Los resultados para los pacientes con insuficiencia
cardaca si reciban betabloqueantes:
MACE-HR 0.75, IC 95%: 0,70 a 0,87
Todas las causas de mortalidad-HR 0,80;
IC del 95%: 0,70 hasta 0,92.
No hubo un beneficio significativo de los
betabloqueantes en pacientes sin insuficiencia
cardiaca. Los resultados para los pacientes si ellos
recibieron bloqueadores beta:
MACE-HR 1.11, IC 95%: 0,92 a 1,33
Todas las causas de mortalidad-HR 1,15;
IC del 95%: 0,98 a 1,35.

Sin embargo, en pacientes sin insuficiencia

cardaca, pero con antecedentes de infarto de
miocardio en los ltimos 2 aos, los betabloqueadores se asociaron con un menor riesgo de
ECV y mortalidad por cualquier causa. En los
pacientes con insuficiencia cardaca ni tampoco
un infarto de miocardio reciente, los
betabloqueantes se asociaron con un mayor riesgo
de ECV y mortalidad por cualquier causa.
Esta diferencia en la eficacia en funcin de la
presencia y el momento de un infarto de
miocardio previo es consistente con el 2012 del
American College of Cardiology / American Heart
Association para la prevencin secundaria, en la
que los beta-bloqueadores se les da una
recomendacin de clase I slo para los pacientes
con un infarto miocardio en los ltimos 3 aos.
Los meta-anlisis y resultados
Varios metaanlisis han sido publicados en los
ltimos 10 aos, con resultados contradictorios
(Tabla 2). Los resultados divergentes se deben
principalmente a los diferentes estudios incluidos
en el anlisis, as como la fuerte influencia del
juicio Poise. 1 Los estudios variaron en funcin de
la beta-bloqueante especfico de segunda mano,
ajuste de la dosis y el control de la frecuencia
cardaca, el tiempo de inicio de uso de
bloqueadores beta antes de la ciruga, tipo de
ciruga, caractersticas de los pacientes,
comorbilidades, biomarcadores y diagnstico de
infarto de miocardio y puntos finales clnicos.

TABLA 2 Beta-bloqueante meta-anlisis antes y despus del juicio Poise

En general, estos meta-anlisis han encontrado
que el uso perioperatorio profilctico de
bloqueadores beta disminuye la isquemia y tiende
a reducir el riesgo de infarto de miocardio no
fatal. Varan de si se reduce el riesgo de
mortalidad general. Los meta-anlisis que incluy
Poise 1 encontraron un aumento en la incidencia
de accidente cerebrovascular, mientras que los que
excluye Poise no encontraron diferencias
significativas, aunque parece que hay un poco ms
accidentes cerebrovasculares en los grupos betabloqueadores.
La controversia betabloqueante aument an ms
cuando el Dr. Don Poldermans fue despedido por
el Centro Mdico Erasmus en noviembre de 2011
para violacines de integridad acadmica que
implican su investigacin, incluyendo los ensayos
disminuir.El ms reciente meta-anlisis, por Bouri
et al, 29 incluy nueve ensayos "seguras" y excluy
los ensayos disminucin de la vista de la
controversia acerca de su autenticidad. El anlisis
mostr un aumento en la mortalidad general, as
como
los
accidentes
cerebrovasculares,
principalmente
porque
fue
fuertemente
influenciado por Poise. 1 Por el contrario, los

ensayos DISMINUIR haban reportado una

disminucin del riesgo de infarto de miocardio y
la muerte, sin un aumento significativo en el
accidente
cerebrovascular. Los
autores
concluyeron que los cuerpos de referencia deben
"retraer sus recomendaciones sobre la base de los
datos ficticios sin ms demora." 29
Aunque el diseo de los ensayos descenso (en el
que los beta-bloqueadores se iniciaron mucho
antes de la ciruga y la dosis se titularon para
lograr el control de la frecuencia cardaca) es
fisiolgicamente ms convincentes que las de los
ensayos negativos, los resultados han sido
cuestionados a la luz de la problema de
integridad. Sin embargo, hasta la fecha, ninguno
de los ensayos DECREASE publicados han sido
retrada.
Otros dos meta-anlisis, 30,31 publicados en 2013,
tambin encontraron una disminucin del riesgo
de infarto de miocardio y un mayor riesgo de
accidente cerebrovascular, pero no hubo
diferencias significativas en todas las causas de
mortalidad a corto plazo.
Son equivalentes bloqueadores beta?

En diversos estudios que evalan los

betabloqueantes especficas, los agentes bisoprolol
y atenolol ms cardioselectivo se asociaron con
mejores resultados que el metoprolol. Las
relaciones de afinidad para beta-1 / beta-2
receptores van desde 13.5 para bisoprolol a 4.7
para el atenolol y el 2,3 por metoprolol. 32
El bloqueo de receptores beta-1 embota
taquicardia, mientras que el bloqueo de receptores
beta-2 puede bloquear la vasodilatacin sistmica
o cerebral.
En los pacientes con anemia, beta-bloqueantes en
general puede ser perjudicial, pero la beta-2
bloqueo puede ser an peor. Los betabloqueantes
se asociaron con un mayor riesgo de MACE
(6,5% vs 3,0%) 33 en pacientes con anemia aguda
quirrgica si la concentracin de hemoglobina se
redujo a menos del 35% de la lnea de base, y
corren mayores riesgos de muerte hospitalaria
(OR 6,65) y multiorgnica sndrome de disfuncin
(OR 4,18) con hemorragia grave durante la ciruga
artica. 34

Adems, la va por la que se metaboliza el betabloqueante tambin puede afectar a los resultados,
con menos beneficios de los beta-bloqueantes
metabolizados por la isoenzima CYP2D6 del
sistema del citocromo P450. Las variaciones
individuales en la actividad de CYP2D6
relacionadas con la gentica o interacciones con
otros medicamentos puede resultar en el bloqueo
beta insuficiente o excesiva. Debido metoprolol es
la ms dependiente de este sistema, los pacientes
que lo utilizan pueden ser ms susceptibles a la
bradicardia. 35
Los estudios que comparaban el atenolol y el
metoprolol encontrado que los grupos atenolol
tuvieron menos infartos de miocardio y
muertes 36 y las tasas de mortalidad a los 30 das y
1
ao
inferiores 37 de
los
grupos
de
metoprolol. Los estudios que comparan los tres
betabloqueantes encontraron mejores resultados
con atenolol y bisoprolol que con trazos
metoprolol-menos,38,39 una tasa de mortalidad ms
baja, 31 y un mejor resultado compuesto 39 (Tabla 3
y Tabla 4).

TABLA 3 beta-bloqueantes y tasas de los resultados perioperatorios adversos especficos

TABLA 4 Los betabloqueantes y la incidencia de accidente cerebrovascular perioperatorio

EMPIEZA LA betabloqueante TEMPRANO, titule PARA CONTROLAR LA FRECUENCIA
CARDIACA
Varios estudios sugieren que el tiempo que se le da el bloqueador beta antes de la ciruga pueden influir en el
resultado (Tabla 5). Los mejores resultados se logran cuando los beta-bloqueadores se iniciaron
aproximadamente 1 mes antes de la ciruga y se titularon para controlar el ritmo cardaco.

TABLA 5 El momento de inicio bloqueador beta antes de la ciruga y los resultados

Debido a este largo plazo de tiempo del no
siempre es prctico, es importante para determinar
el tiempo ms corto antes de la ciruga en la que a
partir de beta-bloqueantes pueden ser beneficiosos
y sin embargo segura. Algunas evidencias
sugieren que los resultados son mejores cuando se
inicia el betabloqueante ms de 1 semana antes de
la ciruga en comparacin con menos de 1
semana, pero se desconoce cul debe ser el
perodo de tiempo ptimo o mnimo.
Si un beta-bloqueante se inicia mucho antes de la
ciruga programada, hay tiempo suficiente para la
titulacin de la dosis y un control ms estricto de
la frecuencia cardaca. La mayora de los estudios
que demuestran los efectos beneficiosos de los
bloqueadores beta perioperatorias utilizados ajuste

de la dosis y lograron una frecuencia cardiaca

menor en el grupo de tratamiento que en el grupo
control. Una crtica de los Mavs, 19 Pobble, 20 y
DIPOM 21 ensayos fue que los pacientes no
recibieron adecuada bloqueo beta. El juicio
Poise 1 us una dosis mucho ms alta de
metoprolol en un intento de asegurar el bloqueo
beta sin ajuste de la dosis, y aunque el rgimen
disminuy infartos de miocardio no mortales,
aument los accidentes cerebrovasculares y la tasa
global de mortalidad, probablemente relacionadas
con el exceso de bradicardia e hipotensin. La
meta de ritmo cardaco, probablemente debera
estar entre 55 y 70 latidos por minuto.

Riesgo de accidente cerebrovascular

Poise 1 fue el primer ensayo notar un aumento
clnicamente y estadsticamente significativo en
golpes con el uso de betabloqueantes
perioperatorio. Aunque ningn otro estudio ha
demostrado un aumento de riesgo similar, casi
todos reportaron un mayor nmero de accidentes
cerebrovasculares en los grupos beta-bloqueantes,
aunque los nmeros absolutos y las diferencias
fueron pequeas y no es estadsticamente
significativa. Este riesgo tambin puede variar de
un betabloqueante a otro (Tabla 4).
La tasa de incidencia habitual de accidente
cerebrovascular postoperatorio despus no
cardiaca, ciruga noncarotid es muy inferior al 1%
en pacientes sin antecedentes de accidente
cerebrovascular, pero aumenta a aproximadamente
el 3% en los pacientes con un ictus previo. 40 Un
estudio observacional del grupo holands report
una muy baja incidencia de ictus en general
(0,02%) en 186 779 pacientes sometidos a ciruga
no cardiaca, con diferencias significativas en
aquellos en tratamiento con betabloqueantes
crnica. 41 Los ensayos disminuir, con un total de
3.884 pacientes, tambin encontr un aumento
estadsticamente significativo en el accidente
cerebrovascular con beta- uso bloqueador (0,46%
vs 0,5% en general
con un betabloqueador), 42 que en este caso se bisoprolol
comenz mucho antes de la ciruga y se valor
para controlar el ritmo cardaco.Aunque los datos
BAJAR estn bajo sospecha, parecen razonables y
consistentes con los de estudios observacionales.
Los mecanismos propuestos por el que los
betabloqueantes pueden aumentar el riesgo de
accidente cerebrovascular son los efectos
secundarios de la hipotensin y bradicardia,
especialmente
en
el
entorno
de
la
anemia. Tambin pueden causar isquemia cerebral

mediante el bloqueo de la vasodilatacin

cerebral. Este efecto sobre el flujo sanguneo
cerebral puede ser ms pronunciado con los
betabloqueantes cardioselectivos menos, lo que
puede explicar el aparente aumento del riesgo de
ictus asociado con metoprolol.
QU DEBEMOS HACER AHORA?
La evidencia de la seguridad y eficacia de los
betabloqueantes en el contexto perioperatorio
sigue evolucionando, y se necesitan nuevos
ensayos clnicos para aclarar la controversia en
curso, en particular en relacin con el riesgo de
accidente cerebrovascular.
Si los pacientes tienen otras indicaciones para el
tratamiento con bloqueadores beta, como la
historia de la insuficiencia cardiaca, infarto de
miocardio en los ltimos 3 aos, o la fibrilacin
auricular para el control de velocidad, deberan
recibir si el tiempo lo permite.
Si betabloqueantes profilcticos para ser eficaces
en la reduccin de las complicaciones
perioperatorias, parece que ellos pueden necesitar
ser ms cardioselectivos, comenz al menos 1
semana antes de la ciruga, con ajuste para
controlar la frecuencia cardaca, y se utiliza en
pacientes de alto riesgo (riesgo cardiaco revisado
ndice de puntuacin> 2 o 3) sometidos a ciruga
de alto riesgo.
Idealmente, un gran ensayo controlado aleatorio
utilizando un bloqueador beta cardioselectivos
comenz antes de la ciruga en pacientes con un
ndice de riesgo cardiaco revisado puntuacin
superior a 2, se someten a procedimientos
intermedios o de alto riesgo, que se necesita para
responder plenamente a las preguntas planteadas
por la corriente datos.