DEBATE DEBATE

A Constituio Cidad e os 25 anos do Sistema

nico de Sade (SUS)
The Citizen Constitution and the 25th anniversary
of the Brazilian Unified National Health System
(SUS)
La Constitucin ciudadana y el 25o aniversario del
Sistema nico de Salud brasileo (SUS)

Jairnilson Silva Paim

Instituto de Sade Coletiva,

Universidade Federal da
Bahia, Salvador, Brasil.

Correspondncia
J. S. Paim
Instituto de Sade Coletiva,
Universidade Federal da
Bahia.
Rua Baslio da Gama s/n,
Salvador, BA 40110-170,
Brasil.
jairnil@ufba.br

Abstract

Resumo

This article, celebrating the 25th anniversary of

Brazils 1988 Constitution, aims to review the
countrys social policy development, discuss political projects, and analyze challenges for the
sustainability of the Unified National Health
System (SUS). Based on public policymaking
studies, the article revisits the origins of liberal
social policy, focused on social assistance, and
analyzes the hegemony of U.S. policies targeting poverty and their repercussions for universal
policies. After identifying the formulation of political projects in Brazils democratic transition,
it discusses their implications during the various Administrations since 1988, along with the
difficulties faced by the National Health System.
The article concludes that the political forces
occupying government in the last two decades
have failed to present a project for the country
on the same level as those who drafted the Citizen Constitution.

Este artigo, comemorando 25 anos da Constituio Federal de 1988, teve como objetivos resenhar
o desenvolvimento das polticas sociais, discutir
projetos polticos e analisar desafios para a sustentabilidade do Sistema nico de Sade (SUS).
Apoiando-se em estudos sobre polticas pblicas
que privilegiam a gnese, revisita as origens da
poltica social liberal, centrada na assistncia
social, e analisa a hegemonia das polticas americanas voltadas para a pobreza e suas repercusses nas polticas universais. Aps identificar
a formulao de projetos polticos na transio
democrtica brasileira, discute seus desdobramentos nos governos seguintes, juntamente com
as dificuldades enfrentadas pelo SUS. Conclui
que as foras polticas que alcanaram o poder
nas duas ltimas dcadas no apresentaram um
projeto para a Nao altura daqueles que geraram a Constituio Cidad.

Health Policy; Health Systems; Unified Health

System; Public Policy

http://dx.doi.org/10.1590/0102-311X00099513

Poltica de Sade; Sistemas de Sade; Sistema

nico de Sade; Poltica Social

Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 29(10):1927-1953, out, 2013

1927

1928

Paim JS

A crtica arrancou as flores imaginrias que

enfeitavam as cadeias, no para que o homem use
as cadeias sem qualquer fantasia ou consolao,
mas para que se liberte das cadeias e apanhe a flor
viva (Karl Marx 1, p. 146-7).

Introduo
Cinco de outubro de 2013 uma data em que
a sociedade brasileira celebra 25 anos da Constituio Cidad, renovando o compromisso e a
esperana de transformar cada brasileiro em sujeito de direitos.
A Constituio Federal de 1988 incorporou
uma concepo de seguridade social como expresso dos direitos sociais inerentes cidadania,
integrando sade, previdncia e assistncia. Assimilando proposies formuladas pelo movimento da Reforma Sanitria Brasileira reconheceu o
direito sade e o dever do Estado, mediante a
garantia de um conjunto de polticas econmicas
e sociais, incluindo a criao do Sistema nico
de Sade (SUS), universal, pblico, participativo,
descentralizado e integral.
Atualmente, talvez no caiba discutir os
avanos e retrocessos ocorridos na constituinte,
nem os limites do texto aprovado. Ao contrrio,
cumpre ressaltar que a conquista da democracia, depois de 21 anos de ditadura militar, custou
vidas, sofrimentos, energias e lutas do povo. Em
toda a histria da Repblica a primeira vez que
os brasileiros podem comemorar um perodo to
longo de vigncia de um texto constitucional.
Nessa perspectiva, o presente artigo apresenta os seguintes objetivos: (a) resenhar o desenvolvimento das polticas sociais, especialmente
na conjuntura ps-constituinte; (b) discutir a
evoluo de projetos polticos emergentes na
transio democrtica; (c) analisar problemas e
desafios para a sustentabilidade do SUS.

Sade e proteo social: delimitando

as origens
A anlise empreendida parte do pressuposto de
que as polticas de sade integram as polticas
sociais, do mesmo modo que o sistema de sade
um dos componentes dos sistemas de proteo
social. Apoia-se em estudos sobre polticas pblicas, privilegiando a sua gnese 2.
Eis por que, sem dvida, no h instrumento
de ruptura mais poderoso do que a reconstruo
da gnese: ao fazer com que ressurjam os conflitos
e os confrontos dos primeiros momentos e, concomitantemente, os possveis excludos, ela atualiza a possibilidade de que houvesse sido (e de

Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 29(10):1927-1953, out, 2013

que seja) de outro modo e, por meio dessa utopia

prtica, recoloca a questo do possvel que se concretizou entre todos os outros 3 (p. 98).
As polticas sociais podem ser analisadas a
partir da emergncia do capitalismo, quando a
questo da pobreza ultrapassa as intervenes
resultantes da caridade das famlias e das parquias e invade as cidades com hordas de famintos, miserveis, desocupados e delinquentes, durante a transio do feudalismo para o capitalismo, no incio do Sculo XVI. Assim, as primeiras
intervenes do Estado aparecem nesse contexto
tomando como objeto as carncias, sob a forma
de assistncia social. Diante das propores da
mendicncia, a responsabilidade local passou
a ser definida pelas Poor Laws, unificadas pela
rainha Elizabeth em 1601 4. Essa poltica foi consolidada com a nova Lei dos Pobres na Inglaterra
(1834), incidindo sobre a situao sanitria 5.
Com o desenvolvimento do capitalismo industrial e o aparecimento da classe operria, a
questo social ultrapassa a problemtica da
pobreza e vai manifestar-se enquanto luta de
classes. Apresentava-se como expresso das relaes sociais capitalistas, especialmente das contradies da infraestrutura econmica e dos seus
desdobramentos na superestrutura polticoideolgica. Indicava um campo de disputas em
funo das desigualdades entre as classes sociais,
implicando lutas pelo uso de bens e servios,
reconhecidos como direitos no mbito da cidadania 6. A criao do seguro social na Alemanha
ilustra, assim, uma nova forma de interveno do
Estado a partir da dinmica das classes sociais e
dos processos de industrializao e urbanizao.
No Sculo XX, diante da Revoluo Bolchevique, da crise de 1929, das demandas da classe
operria e dos sofrimentos decorrentes da Segunda Guerra Mundial, aparece na Europa uma
proposta de interveno do Estado com base na
noo de direitos sociais. Os trinta anos de ouro do capitalismo possibilitaram a expanso do
Welfare State e o desenvolvimento de modernos
sistemas de proteo social. No entanto, a hegemonia conquistada pelos Estados Unidos reorientou a forma de abordar a questo social,
restaurando o foco na pobreza 4.
At os anos 50, a internacionalizao do alvio pobreza no era ponto de pauta do Banco
Mundial (BM). Posteriormente, modelos economtricos foram desenvolvidos com o apoio do
Departamento de Defesa dos Estados Unidos,
enquanto o ativismo poltico dos movimentos
sociais defendia os direitos civis. Esse perodo
da Guerra Fria crucial para o entendimento
de como se expande o padro americano de
poltica social liberal enquanto componente de
poltica externa e da ordem econmica mundial

A CONSTITUIO E OS 25 ANOS DO SUS

instalada, sob sua hegemonia. No bojo dessas

polticas cresceu o debate sobre necessidades
bsicas, cotas e igualdade de oportunidades,
enquanto a questo social entrava na agenda do BM, relacionando pobreza e fome, alm
do apoio reforma agrria. Foram difundidas
diversas noes como capital humano, ao
comunitria, participao da comunidade, planejamento participativo, empowerment, entre
outras. Contar os pobres e delimitar a linha de
pobreza tornou-se prioridade, crescendo as
pesquisas que produziam evidncias estatsticas sobre os efeitos das medidas adotadas para
o seu controle. Esse enfoque, baseado em construo de modelos, teste de hipteses e anlises
estatsticas tendo o indivduo como unidade de
anlise, foi difundido por intermdio de organizaes internacionais, especialmente o BM e
o Banco Interamericano de Desenvolvimento 4.
Portanto, a temtica da pobreza foi privilegiada, seja para responder s lutas pelos direitos
civis dos negros americanos, seja para justificar
a poltica da Aliana para o Progresso, junto aos
pases da Amrica Latina, especialmente depois
da Revoluo Cubana.
Com o neoliberalismo e as mudanas polticas e econmicas, a questo social passa a ser
foco de controle internacional, condicionando
prioridades no que tange aos direitos do trabalho, combate pobreza e aos sistemas pblicos
de proteo social, inclusive sade, assistncia,
previdncia, programas de emprego e subsdios.
Ao se deslocarem as negociaes internacionais
dos produtos para as polticas pblicas, elas se
tornam mais complexas. Assim, toda uma terminologia foi gerada pela hegemonia americana na
gesto da pobreza, como capital social, coeso
social, manejo de riscos, tecnologia social, implicando a reformulao da concepo de direitos
universais da cidadania. Essa abordagem apresentada como cientfica, capaz de evidenciar a
melhor maneira de compatibilizar alguns direitos com sustentabilidade financeira 7.

A questo social no Brasil e os projetos

polticos na transio democrtica
Aps as lutas do abolicionismo, a questo social
emerge com a industrializao e urbanizao. A
resposta do Estado se faz, preliminarmente, via
aparelhos repressivos tratando-a como caso de
polcia e reprimindo, com violncia, as greves
operrias. O mesmo Eloy Chaves, responsvel
em 1922 pela represso desses movimentos em
So Paulo, elege-se deputado e prope a criao
das Caixas de Aposentadorias e Penses (CAPs),
representando uma opo bismarkiana de segu-

ro social, visando ao alvio de tenses sociais pela

via poltico-ideolgica 8.
A partir do Golpe de 1930, expande-se a Previdncia Social diferenciada por categorias de
trabalhadores urbanos. Enquanto o ditador Getlio Vargas implantava os Institutos de Aposentadoria e Penses (IAPs) para aqueles vinculados
ao mercado formal de trabalho, criava-se a Legio Brasileira de Assistncia para os excludos
do mercado e da previdncia. Assim, o Welfare
State no chegou ao Brasil, que adotou a verso
acanhada de Estado desenvolvimentista 9. No
retorno democracia em 1945, manteve-se o
padro previdencirio para os trabalhadores e a
assistncia social para os pobres.
Aps a ditadura de 1964, as polticas sociais
apresentaram um carter regressivo no financiamento do gasto social, centralizao do processo
decisrio, privatizao do espao pblico, fragmentao institucional e reduzido impacto na
distribuio da renda 10. Em pleno milagre econmico foi redescoberta a pobreza diante do
agravamento da questo social, possibilitando
que as polticas sociais expandissem na conjuntura ps-1974. O II Plano Nacional de Desenvolvimento (II PND), o Conselho de Desenvolvimento
Social (CDS) e o Fundo de Apoio Social (FAS/CEF)
eram justificados como abertura social, precursora da abertura poltica. Entretanto, depois da
vitria do partido de oposio em novembro de
1974 ressurgem movimentos sociais e populares,
o novo sindicalismo e, na dcada seguinte, o movimento das Diretas, J 11.
Com o fortalecimento do Movimento Democrtico Brasileiro (MDB), os estrategistas da ditadura acionaram um casusmo para extinguir
o bipartidarismo que eles mesmos inventaram,
estimulando a criao de novos partidos, como
o Partido dos Trabalhadores (PT) e o Partido do
Movimento Democrtico Brasileiro (PMDB).
Nessa conjuntura teve incio o movimento sanitrio, defendendo a democratizao da sade,
sendo criados o Centro Brasileiro de Estudos
de Sade (CEBES) e a Associao Brasileira de
Ps-Graduao em Sade Coletiva (ABRASCO),
e formulada a proposta do SUS 12. Nessa transio democrtica podem ser identificados dois
projetos alternativos: o Esperana e Mudana e o
Democrtico Popular.
O primeiro foi formulado pelo PMDB e outras
foras oposicionistas, inclusive partidos comunistas postos na ilegalidade, mas abrigados na
legenda desde o MDB. Foi gestado mediante encontros e seminrios que traziam contribuies
de economistas, intelectuais e polticos. Tratavase de um projeto de reforma de cunho nacional,
democrtico, desenvolvimentista e redistributivo, voltado para o estabelecimento de um Estado

Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 29(10):1927-1953, out, 2013

1929

1930

Paim JS

Social, universal e equnime. Inclua uma agenda poltica, econmica e social de mudanas, estruturada em quatro eixos: (1) redistribuio de
renda como objetivo das polticas pblicas e de
reforma social; (2) polticas sociais bsicas; (3)
polticas de reordenamento do espao e do meio
ambiente; (4) emprego, como sntese da poltica social. A reforma tributria era considerada
indispensvel para reverter a regressividade do
financiamento do gasto social, valorizava-se o
controle social e encampava-se parte das propostas do movimento sanitrio na direo do SUS
pblico, universal e com gesto descentralizada.
Concedia destaque especial para a valorizao
dos recursos humanos, vigilncia sanitria, poltica cientfico-tecnolgica, produo de vacinas,
medicamentos e equipamentos, alm da sade
ocupacional. Essa agenda foi construda sob a
liderana de foras socialistas e democrticas,
possibilitando que as diretrizes polticas, econmicas e sociais fundamentassem os segmentos
progressistas nas lutas pela redemocratizao at
a constituinte 10.
O segundo projeto foi tecido na construo
do PT, articulado aos movimentos sociais, sindicatos e comunidades eclesiais de base, indicando transformaes sociais com vistas ao socialismo. Embora sem sistematizao de diretrizes,
algumas ideias-fora foram explicitadas em documentos, bem como nas posies pblicas de
suas lideranas. Na fundao, afirma-se que o PT
nasce das lutas sociais, articulando os interesses
dos trabalhadores e dos demais setores explorados pelo capitalismo: O PT lutar por todas
as liberdades civis, pelas franquias que garantem, efetivamente, os direitos dos cidados e pela
democratizao da sociedade em todos os nveis
[...]. Por isso, o PT pretende chegar ao governo e
direo do Estado para realizar uma poltica
democrtica, do ponto de vista dos trabalhadores,
tanto no plano econmico quanto no plano social.
O PT buscar conquistar a liberdade para que o
povo possa construir uma sociedade igualitria,
onde no haja explorados nem exploradores 13
(p. 382-3).
Ainda que parte dos signatrios carregasse
uma histria de lutas vinculadas ao socialismo,
evitou-se utilizar tal palavra nos documentos. No
entanto, no discurso de dirigentes e militantes
durante a 1 Conferncia do Partido dos Trabalhadores essa expresso voltou a aparecer, servindo como referncia para o projeto Democrtico
Popular divulgado nas eleies presidenciais de
1989, por meio da Frente Brasil Popular, composta pelo PT, pelo Partido Comunista do Brasil (PC
do B) e pelo Partido Socialista Brasileiro (PSB),
com o lema Sem Medo de Ser Feliz 14. Esse projeto
foi gestado baseando-se num conjunto de semi-

Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 29(10):1927-1953, out, 2013

nrios com a participao de militantes e intelectuais, contemplando temas de poltica, economia e polticas sociais 15. Documentos debatidos
naquela oportunidade enfatizavam a retomada
do crescimento econmico, a distribuio de
renda e a reduo das desigualdades. Defendiam uma poltica de rendas instrumentalizada
de forma direta, mediante a elevao do salrio
mnimo real, e indireta, reformulando polticas
sociais de educao, sade, transporte, saneamento, habitao, entre outras 16. Sem entrar no
mrito das disputas internas entre as tendncias
que constituram o PT, podem ser constatados
desdobramentos desse projeto nos programas
apresentados nas eleies seguintes. Propostas
como constituio de um mercado de consumo
de massa, crescimento econmico com estabilidade, reforma do Estado, reformas previdenciria e tributria e polticas sociais compensatrias
passam a integrar o discurso do PT, redefinindo
o projeto original. Assim, a crtica ao capitalismo
deixava de ter lugar num projeto poltico que se
compromete em administrar o capitalismo melhor que os capitalistas 14 (p. 235).
Esses dois projetos foram derrotados eleitoralmente em 1989 na primeira eleio direta
para Presidente da Repblica aps 21 anos de
ditadura. Os partidos que defendiam a Reforma
Sanitria Brasileira e o SUS apoiaram Luiz Incio
Lula da Silva e o PT no segundo turno, contra o
candidato representante dos liberais, conservadores e remanescentes do autoritarismo.

A redemocratizao, a contrarreforma
neoliberal e o SUS
A redemocratizao iniciada em 1985 foi marcada por tenses entre propostas assistencialistas e
universalizantes que disputavam uma resposta
do Estado dvida social acumulada durante o
autoritarismo. Ainda em 1986, foi criado o Grupo de Trabalho de Reformulao da Previdncia
Social, que propunha a superao da concepo
de seguro social para a da Seguridade Social, sob
a lgica da solidariedade do Estado de bem-estar
social, na qual o o direito coletivo da cidadania
prevaleceria sobre o direito individual associado
contribuio 10 (p. 162). Recomendava, tambm,
o aumento da cobertura da Renda Mensal Vitalcia criada durante a ditadura, equivalente ao atual Benefcio de Prestao Continuada (BPC).
Entretanto, os setores progressistas perderam espao no Governo Jos Sarney e foras que
apoiaram o regime militar retornaram ao poder.
No caso da Reforma Sanitria Brasileira, o retrocesso materializou-se na demisso do presidente
do Instituto Nacional de Assistncia Mdica da

A CONSTITUIO E OS 25 ANOS DO SUS

Previdncia Social (INAMPS) em 1988 e no desmonte da estratgia Sistema Unificado e Descentralizado de Sade (SUDS). O novo Ministro
da Previdncia e Assistncia Social cumpre uma
misso junto ao Ministro Antnio Carlos Magalhes no sentido de sustar a Reforma Sanitria na
Bahia, considerada uma das experincias mais
avanadas do perodo 10,17. Nessa mesma poca
foi implantado o Programa Nacional do Leite para Crianas Carentes, considerado emblemtico,
no s pelo uso clientelista de uma poltica social
focalizada, mas, sobretudo, por sinalizar uma inflexo nas polticas universais.
A disputa com as foras conservadoras reunidas no chamado centro foi intensificada na
constituinte, embora a aprovao do captulo
da Seguridade Social sugerisse uma vitria momentnea daqueles que defendiam polticas universais, com destaque para a sade. Com a nova
Constituio a assistncia social deixou de ser
filantropia estatal, alcanando o estatuto de direito, embora para a cpula governista os novos
direitos sociais eram considerados inimigos da
governabilidade. O prprio presidente advertia
que artigos do texto constitucional desencorajariam a produo, afastariam capitais e, sendo adversos iniciativa privada, terminariam por induzir ao cio e improdutividade. Desse modo,
foram montadas operaes pela rea econmica,
urdidas na Secretaria de Planejamento da Presidncia da Repblica e no Ministrio da Fazenda,
a partir de negociaes com o Fundo Monetrio
Internacional (FMI) no final de 1987, transferindo a gesto do financiamento da Previdncia para a Fazenda e dificultando o atendimento dos
novos direitos sociais. Esses dirigentes, utilizando argumentos supostamente tcnicos de burocratas domesticados, desviavam os recursos
destinados aos programas sociais para cobrirem
o dficit pblico, alm de impedirem as transferncias de recursos fiscais para a Previdncia
Social. Ou seja, a Unio, alm de no honrar a sua
parte na manuteno da previdncia, desviava
outra para a ciranda financeira no pagamento da
dvida pblica 10.
No perodo de 1990-2002, foi desenvolvida
uma contrarreforma liberal com o desmonte da
Seguridade Social e implantado ajuste macroeconmico, por intermdio do Plano Real e da
Reforma do Estado:
Os princpios que orientam o paradigma
neoliberal na questo social eram absolutamente antagnicos aos da Carta de 1988: o Estado de
Bem-Estar Social substitudo pelo estado Mnimo; a seguridade social, pelo seguro social; a universalizao, pela focalizao; a prestao estatal
direta dos servios sociais, pelo Estado Regulador
e pela privatizao; e os direitos trabalhistas, pe-

la desregulamentao e flexibilizao. Em suma,

a Constituio Cidad, to bem alcunhada por
Ulysses Guimares se transformou em Constituio vil, aos olhos dos reformadores liberais e da
elite 10 (p. 390).
O oramento da Seguridade Social no foi
adotado e suas fontes de recursos foram desviadas para financiar a economia. Caso no houvesse a captura de recursos para o pagamento
da dvida da Unio por meio da Desvinculao
de Receitas da Unio (DRU), o oramento da Seguridade Social seria superavitrio 10. Sendo tais
recursos fundamentais para a viabilizao das
polticas universais como o SUS, identificam-se
nessas intervenes determinantes econmicos
(subfinanciamento), polticos (contrarreforma
liberal) e ideolgicos (alvio da pobreza) do redirecionamento das polticas sociais.
As fontes de financiamento da Seguridade
Social foram capturadas pela rea econmica
dos diferentes governos e a questo social passou a ser conduzida pelos programas emergenciais e de transferncia, condicionada de renda
que se tornaram permanentes. Essa opo liberal e conservadora, preconizada por instituies
internacionais de fomento, tem sido defendida
por especialistas e por governos considerados de
esquerda.
Novas crises da previdncia foram fabricadas para justificarem as reformas nos governos
de Fernando Henrique Cardoso (FHC), Lula e
Dilma Rousseff, tendo o suposto dficit como
pretexto. De acordo com os tecnoburocratas, os
recursos da Unio deveriam reforar o capitalismo, desonerando o capital, prevalecendo uma
regra ptrea entre os economistas do poder segundo a qual o gasto social no deve pressionar o oramento fiscal 10. Mas quando ressurge
a crise, como nos mandatos de FHC e de Lula,
os recursos da Unio foram usados para socorrer a economia. Desse modo, R$ 180 bilhes do
Tesouro Nacional foram direcionados ao Banco
Nacional de Desenvolvimento Econmico e Social (BNDES) para enfrentar a crise de 2008 18.
Contudo, para uns o Brasil mudou para melhor 19, apesar das continuidades 20, adotando
polticas pblicas que resultaram em crescimento com distribuio de renda 21 e participao
social 22. Outros apontam certa mobilidade na
base da estrutura social, com reforo do contingente de trabalhadores 23, e um realinhamento
poltico-eleitoral traduzido pelo lulismo, mediante um reformismo fraco no qual burgueses
e proletrios so substitudos por ricos e pobres
no discurso poltico 24. J a crtica interpreta de
outro modo as mudanas operadas: Essa a base do novo consenso, do crescimento com distribuio na era do capital financeiro, que levou

Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 29(10):1927-1953, out, 2013

1931

1932

Paim JS

incorporao marginal de parcelas da populao

de menor renda ao consumo, tendo como contrapartida a desmobilizao poltica dos movimentos sociais e dos sindicatos, a tutela direta do
Estado sobre a parte da populao mais pobre, a
despolitizao da poltica, a desqualificao ainda maior dos partidos, e como resultado disso tudo o surgimento, desenvolvimento e consolidao
do lulismo 25 (p. 64).
Em sntese, traduzindo a ideologia neoliberal
para as polticas estatais, o Governo Fernando
Collor intensificou a abertura da economia e,
aps o impeachment, o Governo Itamar Franco
optou por um ajuste macroeconmico. Elegendo
o Presidente da Repblica em 1994 o Partido da
Social Democracia Brasileira (PSDB), em aliana
com o Partido da Frente Liberal (PFL), PMDB e
outras legendas, distancia-se do projeto Esperana e Mudana, bem como da social-democracia,
desenvolvendo uma agenda neoliberal. Conquistando a presidncia a partir de 2002 o PT, com o
apoio de partidos de esquerda, PMDB e pequenos partidos, deu continuidade s polticas do
Governo FHC num sentido diverso do projeto
Democrtico Popular original, aproximando-se
do liberalismo social. Esses dois projetos que
emergiram na transio democrtica no foram
derrotados apenas em 1989. Mesmo quando tiveram a oportunidade histrica de chegar ao governo da Repblica foram transfigurados pelos
gestores do capital, bem como pelo transformismo dos sujeitos polticos.
Ainda assim, todos esses governos prestaram
alguma contribuio ao SUS: Sarney implantou
o SUDS; Collor sancionou as Leis Orgnicas da
Sade; Itamar criou o Programa Sade da Famlia (PSF), extinguiu o INAMPS e avanou a descentralizao; FHC ampliou o PSF, implantou a
poltica dos medicamentos genricos e organizou a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria
(ANVISA) e a Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS); Lula montou o Servio de Atendimento Mvel de Urgncia (SAMU) e implementou as polticas de sade mental e bucal 26;
Dilma regulamentou a Lei no 8080/90 e aprovou
a Lei Complementar 141 27. Nenhum deles, porm, incorporou a Reforma Sanitria Brasileira
como projeto de governo, nem demonstrou um
compromisso efetivo com o SUS nos termos estabelecidos pela Constituio de 1988.

Polticas sociais, Reforma Sanitria

Brasileira e o SUS
A retrica sobre a pobreza vem desde o Governo
Sarney 28, mas o predomnio das polticas focalizadas comea em 1990 com o discurso dos des-

Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 29(10):1927-1953, out, 2013

camisados, e adquire fora na criao do Fundo

de Combate Pobreza. Essa proposta foi apresentada no Instituto de Cidadania, com o apoio
de Lula, e viabilizada em 2000 com recursos da
Contribuio Provisria de Movimentao Financeira (CPMF). Com esse fundo foi efetivada a
incorporao da transferncia condicionada de
renda na agenda do Governo FHC.
importante ressaltar que a contra-reforma
liberal encontrou um grande aliado no Partido
dos Trabalhadores, o senador Eduardo Suplicy [...].
Dentre as iniciativas dessa cruzada, destacam-se o
PLS 66/99 que institui a Linha Oficial de Pobreza
e o que institui o Fundo Brasil Cidadania (PLS
82/99), base para o Fundo de Combate Pobreza
por iniciativa de ACM [...], espelhando a coerncia
do senador baiano com seu passado conservador.
A cruzada vitoriosa do senador do PT consumouse a partir de 2003 no mbito do governo Luiz Incio Lula da Silva 10 (p. 540).
A poltica social no Brasil ficou reduzida ao
assistencialismo das polticas focalizadas, 6,29
e no perodo 2003-2012 consolidou o processo
de americanizao na reconverso da questo
social. A agenda governamental foi concentrada nas polticas de reduo da pobreza, tendo
o Bolsa Famlia como carro-chefe, reiterando a
opo neoliberal do perodo anterior: A opo
neoliberal rasgou a Constituio da Repblica,
enterrou a Seguridade Social e o Oramento da
Seguridade Social, esterilizando suas fontes de
recursos na gesto da dvida pblica. A lio de
casa foi feita de forma exemplar, sob o aplauso dos
financistas, ampliando o ajuste fiscal e as possibilidades de seguir avante no pagamento de juros
aos rentistas, dando sequncia ao mais extraordinrio programa de transferncia de renda para os
endinheirados de que se tem notcia na histria do
Brasil 10 (p. 461).
O Bolsa Famlia passou de 3 milhes em 2003
para 12,3 milhes de famlias em dezembro de
2009, acompanhado da queda do coeficiente de
Gini de 0,580 para 0,538 20. Os gastos com o BPC,
Bolsa Famlia, sade pblica, previdncia social
e na educao pblica so apontados como responsveis pela reduo do Gini em 2,3%, 2,2%,
1,5%, 1,2% e 1,1%, respectivamente 30. Ainda assim, o Brasil atualmente o 4 pas mais desigual
da Amrica Latina. O Gini melhorou, mas no
consegue revelar a desigualdade de rendimento
entre o capital e o trabalho. Em 2011 o Governo
Federal destinou 5,72% do Produto Interno Bruto
(PIB) para o pagamento dos juros e 0,4% para o
Bolsa Famlia (13.330.714 famlias cadastradas).
Para os ricos uma doao 13 vezes maior 31.
Desenvolveu-se no pas certa unanimidade na ideia de que poltica social para pobres,
paralelamente ao desmonte institucional, ora-

A CONSTITUIO E OS 25 ANOS DO SUS

mentrio e conceitual da Seguridade Social. O

neo-assistencialismo e o glamour dos pobres
so reificados pelo mundo apartheizado do
banco popular, da agricultura familiar, dos eletrodomsticos e da economia solidria 32 (p. 77).
Mas na realidade a transferncia de renda com
condicionalidade cumpre o receiturio liberal do
BM, ainda que seja eticamente discutvel diante
da dignidade da pessoa humana e frente a um
direito anterior que a garantia vida, portanto
subsistncia dessas famlias 6 (p. 210).
Na srie sobre sade no Brasil do The Lancet 33 foram apontadas inmeras conquistas
do SUS, sobretudo na ampliao do acesso aos
servios de sade, com repercusses positivas
no perfil epidemiolgico. No entanto, inovaes
institucionais, descentralizao, participao
social, conscincia do direito sade, formao
de trabalhadores e tecnologias convivem, contraditoriamente, com o crescimento do setor
privado, segmentao do mercado e comprometimento da equidade nos servios e nas condies de sade. Entre os obstculos destacaram-se a diminuio do financiamento federal,
as restries de investimento em infraestrutura
e a gesto do trabalho 26.
H uma dvida histrica com os trabalhadores que construram o SUS, submetidos precarizao do trabalho e a terceirizaes, sendo
adiada a efetivao de planos de carreiras, cargos
e salrios. Portanto, ainda h muito que fazer para tornar o SUS universal e pblico, bem como
para assegurar padres elevados de qualidade.
Seus maiores desafios so polticos, pois supem
a garantia do financiamento do subsistema pblico, a redefinio da articulao pblico-privada e a reduo das desigualdades de renda, poder
e sade.
No mesmo ano em que esses estudos eram
publicados, dois poderes da Repblica rejeitaram a proposta de comprometimento de pelo
menos 10% do oramento da Unio para a sade. Adiou-se, mais uma vez, o fortalecimento
do SUS, sugerindo que pode at haver ministros sanitaristas, mas sem recursos para operlo 34. Desse modo, o subfinanciamento pblico,
a persistncia de desigualdades na oferta e a articulao pblico-privada prejudicial ao SUS impedem o cumprimento do que est estabelecido
na Constituio, nas leis ordinrias, decretos e
demais documentos.
Costa et al. 35 analisam posies ambguas do
governo Dilma em relao articulao pblico-privada e denunciam ameaas contra o SUS
decorrentes de presses dos que apostam na
privatizao, tanto nos setores direita quanto
esquerda do espectro poltico. Alertam que mais
subsdios e desoneraes fiscais para a expanso

do mercado de assistncia mdica suplementar

deparam com um acmulo de experincias negativas de consumidores iludidos de que o mercado seria capaz de atender suas necessidades.
Portanto, no se vislumbra um cenrio otimista
para a sustentabilidade do SUS 36. Mesmo conseguindo-se mais recursos, outras lutas sero necessrias para evitar o modelo americano e no
permanecer refm da indstria de equipamentos
e de medicamentos, dos hospitais privados e do
corporativismo de profissionais 37.
Talvez a sociedade brasileira tenha aprendido nesses 25 anos que no basta dispor de uma
Constituio e de uma legislao para as mudanas ocorrerem. Observa que na democracia representativa adotada pelo Brasil os governantes,
na maioria das vezes, no seguem os programas
dos partidos muito menos aquilo que apresentam durante as campanhas. Alm disso, certas
lideranas e partidos que defendiam a Reforma
Sanitria Brasileira e o SUS fortaleceram as fileiras dos que apostam na privatizao, reproduzindo o transformismo na sade. Novos esforos
so necessrios para revitalizar a sociedade civil,
na qual tem origem a Reforma Sanitria Brasileira e o SUS, tentando desequilibrar o binmio
da conservao-mudana contra a inrcia da
conservao 38.

Comentrios finais
Na Amrica Latina a privatizao dos sistemas
de sade no se mostrou efetiva, gerando pouco
aumento de cobertura. Parte dos pases adotou
copagamento, com barreira de acesso e custos
administrativos, e no caso colombiano, to festejado pela Organizao Mundial da Sade (OMS)
e BM, o sistema beira a insolvncia: os gastos de
sade quase triplicaram sem universalidade do
acesso, integralidade e melhoria nos indicadores
de sade 39.
No Brasil, verifica-se uma reduo da contribuio do governo federal nos gastos com o
SUS. Em 2008, a participao da sade na receita da Seguridade Social decresceu para 14,5%,
inferior quela verificada antes do SUS, igual a
18% no incio da dcada de 80 e 30% em 1988 40.
Portanto, pensar os 25 anos do SUS luz das polticas pblicas e da Reforma Sanitria Brasileira,
supe olhar o Brasil para alm das aparncias
miditicas e do discurso oficial. Em dezembro de
2011 a dvida pblica ultrapassava R$ 3 trilhes,
maior que o dobro do oramento federal daquele
ano. A dvida externa que muitos imaginavam ter
sido paga estava em US$ 402,3 bilhes e a interna correspondia a R$ 2,536 trilhes (http://www.
jubileusul.org.br).

Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 29(10):1927-1953, out, 2013

1933

1934

Paim JS

Portanto, grandes desafios continuam postos

para a Reforma Sanitria Brasileira e a consolidao do SUS, enquanto sistema de sade pblico, universal, igualitrio, integral e de qualidade.
Novas questes, conceitos, hipteses explicativas e pesquisas so necessrios para decifrar os
aparentes paradoxos dos governos Lula-Dilma
na sade. Uma hegemonia s avessas 41 parece
ser construda pelas foras que defendem o SUS,
pois na aparncia constata-se uma direo cultural e moral, quando integrantes do movimento
sanitrio chegam a ocupar posies de governo,
a ponto de um ex-presidente do CEBES tornarse ministro da sade, mas na essncia prevalecem os interesses do capital, assegurados por
seus representantes dentro e fora do setor 42. Do
mesmo modo, a forma pela qual as classes dominantes tm atuado em relao ao Estado e s
classes subalternas no Brasil 43, favorecendo o
transformismo e a revoluo passiva 44, explica as
caractersticas do processo da Reforma Sanitria
Brasileira e da implementao do SUS 38. Diante desse quadro, quais projetos se esboam? De
um lado, a nova agenda social 45, que prope

a reatualizao e intensificao das reformas da

era FHC 46. De outro, o neodesenvolvimentismo, explicitado nas prospeces para o Brasil
em 2030 47.
Resta s foras progressistas da sociedade civil apostar nos portadores da anttese 38,43,48 que
tendem a emergir dos movimentos sociais, identificando distintos antagonismos na sociedade
contempornea 49. Uma ateno especial para a
pluralidade de vozes numa sociedade democrtica permitiria constituir sujeitos polticos individuais e coletivos que questionem a subverso
dos direitos sociais, as iniquidades em sade e as
relaes de subordinao, desencadeando novas
aes polticas.
Esperana e Mudana e Democrtico Popular foram projetos possveis, excludos pelos
filtros da revoluo passiva brasileira. Ainda assim, pem em questo o possvel que se concretizou 3, pois as foras polticas que alcanaram
o poder nas ltimas dcadas no apresentaram
um projeto para a Nao altura daqueles que
geraram a Constituio Cidad. Trata-se agora,
de reinvent-lo.

Resumen

Agradecimentos

Este artculo, que celebra los 25 aos de la Constitucin de 1988, tiene por objetivo revisar el desarrollo de
las polticas sociales, discutir los proyectos y analizar
los desafos polticos para la sostenibilidad del Sistema
nico de la Salud brasileo (SUS). Basndose en estudios de polticas pblicas que favorecieron su gnesis,
revisa los orgenes de la poltica socio liberal, centrada
en la asistencia social, y analiza la hegemona de las
polticas estadounidenses destinadas a la pobreza y su
impacto en las polticas universales. Despus de identificar la formulacin de proyectos polticos en la transicin democrtica brasilea, discute sus implicaciones
en los siguientes gobiernos, junto a las dificultades que
enfrenta el SUS. Concluye que las fuerzas polticas que
llegaron al poder en las ltimas dos dcadas no han
presentado un proyecto para la nacin a la altura de los
que genera la Constitucin ciudadana.

s professoras Lgia Maria Vieira da Silva e Carmen Teixeira pelas valiosas sugestes e reviso geral do texto.

Poltica de Salud; Sistemas de Salud; Sistema nico de

Salud; Poltica Social

Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 29(10):1927-1953, out, 2013

A CONSTITUIO E OS 25 ANOS DO SUS

Referncias
1. Marx K. Crtica da filosofia do direito de Hegel. So
Paulo: Boitempo Editorial; 2005. p. 146-147.
2. Pinell P. Anlise sociolgica das polticas de sade.
Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2010.
3. Bourdieu P. Razes prticas. Sobre a teoria da ao.
Campinas: Papirus Editora; 1997.
4. Mauriel APO. Capitalismo, polticas sociais e combate pobreza. Iju: Editora Uniju; 2011.
5. Donnangelo MCF. Sade e sociedade. So Paulo:
Duas Cidades; 1976.
6. Silva MOS, Yazbek MC, Giovanni G. A poltica social brasileira no sculo XXI. A prevalncia dos
programas de transferncia de renda. So Paulo:
Cortez Editora; 2004.
7. Vianna MLTW. Prefcio. In: Mauriel APO. Capitalismo, polticas sociais e combate pobreza. Iju:
Editora Uniju; 2011. p. 11-5.
8. Donnangelo MCF. Medicina e sociedade: o mdico e seu mercado de trabalho. So Paulo: Pioneira;
1975.
9. Fiori JL. Em busca do dissenso perdido. Ensaios
crticos sobre a festejada crise do Estado. Rio de
Janeiro: Insight Editorial; 1995.
10. Fagnani E. Poltica social no Brasil (1964-2002): entre a cidadania e a caridade [Tese de Doutorado].
Campinas: Instituto de Economia, Universidade
Estadual de Campinas; 2005.
11. Maus F, Abramo ZW, organizadores. Pela democracia, contra o arbtrio: a oposio democrtica,
do golpe de 1964 campanha das Diretas J. So
Paulo: Editora Fundao Perseu Abramo; 2006.
12. Centro Brasileiro de Estudos de Sade. A questo democrtica na rea de sade. Sade Debate
1980; 9:11-3.
13. Manifesto aprovado na reunio do Colgio Sion.
In: Maus F, Abramo ZW, organizadores. Pela democracia, contra o arbtrio: a oposio democrtica, do golpe de 1964 campanha das Diretas J.
So Paulo: Editora Fundao Perseu Abramo; 2006.
p. 381-3.
14. Coelho E. Uma esquerda para o capital. Crise do
Marxismo e mudanas nos projetos polticos dos
grupos dirigentes do PT (1979-1998) [Tese de Doutorado]. Niteri: Programa de Ps-Graduao em
Histria, Universidade Federal Fluminense; 2005.
15. Weffort F, organizador. PT: um projeto para o Brasil. So Paulo: Brasiliense; [1989?].
16. Decca C, Mattoso JE. Distribuio da renda e reduo das desigualdades: poltica de rendas e governo democrtico popular. In: Weffort F, organizador.
PT: um projeto para o Brasil. So Paulo: Brasiliense; [1989?]. p. 35-57.
17. Molesini JAO. A Reforma Sanitria na Bahia: um
lugar na histria (1987-1989) [Tese de Doutorado].
Salvador: Faculdade de Enfermagem, Universidade Federal da Bahia; 2011.
18. Tautz C, Siston F, Pinto, JRL, Badin L. O BNDES e a
reorganizao do capitalismo brasileiro: um debate necessrio. In: Os anos Lula: contribuies para
um balano crtico 2003-2010. Rio de Janeiro: Garamond; 2010. p. 249-86.
19. Sader E, Garcia MA, organizadores. Brasil entre o
passado e o futuro. So Paulo: Editora Fundao
Perseu Abramo/Boitempo; 2010.

20. Machado CV, Baptista TWF, Lima LD, organizadores. Polticas de sade no Brasil: continuidades e
mudanas. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2012.
21. Barbosa N, Souza JAP. A inflexo do governo Lula:
poltica econmica, crescimento e distribuio de
renda. In: Sader E, Garcia MA, organizadores. Brasil entre o passado e o futuro. So Paulo: Editora
Fundao Perseu Abramo/Boitempo; 2010. p. 57110.
22. Dulci LS. Participao e mudana social no governo Lula. In: Sader E, Garcia MA, organizadores.
Brasil entre o passado e o futuro. So Paulo: Editora Fundao Perseu Abramo/Boitempo; 2010. p.
133-52.
23. Pochmann M. Nova classe mdia? O trabalho na
base da pirmide social brasileira. So Paulo: Boitempo; 2012.
24. Singer AV. Os sentidos do lulismo: reforma gradual
e pacto conservador. So Paulo: Companhia de Letras; 2012.
25. Filgueiras L, Pinheiro B, Philigret C, Balanco P. Modelo liberal-perifrico e bloco de poder: poltica
e dinmica macroeconmica nos governos Lula.
In: Os anos Lula: contribuies para um balano
crtico 2003-2010. Rio de Janeiro: Garamond; 2010.
p. 35-69.
26. Paim JS, Travassos C, Almeida C, Bahia L, Macinko
J. The Brazilian health system: history, advances,
and challenges. Lancet 2011; 377:1778-97.
27. Santos, L. SUS e a Lei Complementar 141 comentada. Campinas: Saberes Editora; 2012.
28. Abranches SH, Santos WG, Coimbra MA. Poltica
social e combate pobreza. 2a Ed. Rio de Janeiro:
Jorge Zahar Editor; 1989.
29. Soares LTR. Ajuste neoliberal e desajuste social
na Amrica Latina. Rio de Janeiro: Editora UFRJ;
1999.
30. Viana MLA, Silva HP. Desenvolvimento e institucionalidade da poltica social no Brasil. In: Machado CV, Baptista TWF, Lima LD, organizadores.
Polticas de sade no Brasil: continuidades e mudanas. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2012. p.
31-60.
31. Rossi C. Desigualdade, o fracasso da esquerda. Folha de So Paulo 2012; 26 ago.
32. Vianna MLTW. O culpado o mordomo? Constrangimentos outros (que no os do modelo econmico) seguridade social. In: Lobato LVC, Fleury S, organizadores. Seguridade Social, Cidadania
e Sade. Rio de Janeiro: Cebes, 2009. p. 66-83.
33. Victora CG, Leal MC, Barreto ML, Schmidt MI,
Monteiro CA, organizadores. Sade no Brasil: a
srie The Lancet, 2011. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2011.
34. Bahia L. A sade em banho-maria. In: Os anos
Lula: contribuies para um balano crtico 20032010. Rio de Janeiro: Garamond; 2010. p. 351-68.
35. Costa AM, Bahia L, Scheffer M. Onde foi parar o
sonho do SUS? Le Monde Diplomatique Brasil
2013; 69:30-1.
36. Paim JS. O futuro do SUS. Cad Sade Pblica 2012;
28:612-3.
37. Ock-Reis CO. SUS: o desafio de ser nico. Rio de
Janeiro: Editora Fiocruz; 2012.

Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 29(10):1927-1953, out, 2013

1935

1936

Paim JS

38. Paim JS. Reforma Sanitria Brasileira: contribuio

para a compreenso e crtica. Salvador: Edufba/
Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2008.
39. Borges FT, Moimaz SAS, Siqueira CE, Garbin CAS.
Anatomia da privatizao neoliberal do Sistema
nico de Sade: o papel das Organizaes Sociais
de Sade. So Paulo: Cultura Acadmica; 2012.
40. Noronha J, Santos I, Pereira T. Relaes entre o
SUS e a sade suplementar: problemas e alternativas para o futuro do sistema universal. In: Santos
NR, Amarante PDC, organizadores. Gesto pblica
e relao pblico-privado na sade. Rio de Janeiro: Centro Brasileiro de Estudos de Sade; 2011. p.
152-79.
41. Oliveira F, Braga R, Rizek C, organizadores. Hegemonia s avessas. So Paulo: Boitempo; 2010.
42. Paim JS. SUS: desafios e perspectivas. Consensus.
Revista do Conselho Nacional de Secretrios de
Sade 2011; 1:33-6.
43. Vianna LW. Caminhos e descaminhos da revoluo
passiva brasileira. In: Aggio A, organizador. Gramsci, a vitalidade de um pensamento. So Paulo:
Fundao Editora Unesp; 1998. p. 185-201.
44. Gramsci A. Cadernos do crcere. Rio de Janeiro:
Civilizao Brasileira; 2002.

Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 29(10):1927-1953, out, 2013

45. Bacha EL, Schwartzman S, organizadores. Brasil: a

nova agenda social. Rio de Janeiro: LTC; 2011.
46. Lamounier B, Figueiredo R, organizadores. A era
FHC, um balano. So Paulo: Cultura Editores Associados; 2002.
47. Fundao Oswaldo Cruz. A sade no Brasil em
2030. Diretrizes para a prospeco estratgica do
sistema de sade brasileiro. Rio de Janeiro: Fundao Oswaldo Cruz/Instituto de Pesquisa Econmica Aplicada/Ministrio da Sade/Secretaria de Assuntos Estratgicos da Presidncia da Repblica;
2012.
48. Vianna LW. A revoluo passiva: iberismo e americanismo no Brasil. 2a Ed. Rio de Janeiro: Revan;
2004.
49. Laclau E, Mouffe C. Hegemonia y estrategia socialista. Hacia uma radicalizacin de la democracia.
3a Ed. Buenos Aires: Fondo de Cultura Econmica;
2010.
Recebido em 14/Mai/2013
Aprovado em 05/Jun/2013