Mise au point clinique

Ischmie myocardique silencieuse

Pr P. Valensi, Dr R.N. Sachs

ischmie myocardique silencieuse

(IMS) se dfinit par une altration
transitoire de la perfusion, de la
fonction et de lactivit lectrique du myocarde en labsence de douleurs thoraciques
ou de tout quivalent angineux. Un grand
nombre dpisodes ischmiques sont en fait
totalement silencieux. Lintrt pour lIMS
dans la population gnrale sest accru depuis une quinzaine dannes. On lui reconnat aujourdhui une valeur pronostique indiscutable et de nombreux travaux permettent
de conclure que lIMS doit tre prise en
charge sur le plan thrapeutique. Nous rsumerons ici les donnes essentielles concernant lIMS dans la population gnrale. Lessentiel de ces donnes sapplique aussi aux
diabtiques, mais le diabte y ajoute quelques
spcificits importantes.

lassification

On distingue trois types de situations dans lesquelles lIMS peut survenir :

type 1 : chez des sujets totalement asymptomatiques sans antcdent dinfarctus du myocarde
ou dangine de poitrine,
type 2 : chez des patients asymptomatiques
aprs un infarctus du myocarde,
type 3 : chez des patients qui souffrent dangine de poitrine mais qui ont aussi des pisodes
dischmie silencieuse.

Source :
Le Pr Paul Valensi est chef de service adjoint
du service dEndocrinologie-Diabtologie-Nutrition au CHU Jean-Verdier (Bondy, 93). Le
Dr Rgis-Nessim Sachs est cardiologue, praticien hospitalier au CHU Avicenne (Bobigny).
Quils soient ici remercis, ainsi que les Edtions
Frison-Roche, de nous avoir permis de reproduire ces bonnes feuilles dans AIM.

rvalence
et valeur pronostique
IMS de type 1
La prvalence de lIMS de type 1 a t examine dans une premire tude chez 2 014 hommes
asymptomatiques gs en moyenne de 50 ans, par
une preuve deffort qui sest rvle positive dans
4,2 % des cas et dont la positivit correspondait
des lsions significatives la coronarographie dans
deux tiers des cas. Treize ans aprs le bilan initial,

le taux dvnements cardiaques (dcs, pontage

aortocoronaire) tait quatre cinq fois plus important que chez les patients dont lpreuve deffort
tait normale.
Dans une srie de 1 390 employs de lUS Air
Force en bonne sant, lpreuve deffort tait positive dans 10 % des cas, et il existait des lsions significatives la coronarographie chez 43 % des patients ayant une preuve deffort positive. Plusieurs
autres tudes ont retrouv une frquence
dpreuves deffort positives voisine de 10 % chez
des sujets asymptomatiques dge moyen et ont
calcul, aprs une dure moyenne de suivi de 2,5

Cur et diabte
Prise en charge et suivi des patients diabtiques

es pages sur lischmie myocardique silencieuse sont

extraites dun ouvrage collectif rdig sous la coordination
du Pr Paul Valensi (diabtologue, de formation galement
cardiologique, CHU Jean-Verdier, Bondy), assist par le
Pr Danielle Feuvray (spcialiste de physiologie cardiaque
lUniversit Paris-Sud XI, Orsay) et par le Dr Rgis NessimSachs (cardiologue, CHU Avicenne, Bobigny). Les nombreux
auteurs sont venus dhorizons divers, et leur collaboration
assure, selon le mot du Pr Feuvray, une fertilisation croise pluridisciplinaire .
La prvalence du diabte saccrot (on comptera en 2010 1,5 2 millions de diabtiques
en France), tandis que (fort heureusement !) la dure de vie des diabtiques augmente : il y
a donc chaque jour davantage de patients diabtiques victimes de complications
cardiaques. Et celles-ci sont responsables du dcs de plus de la moiti des diabtiques.
Or, il nexistait jusquici aucun ouvrage traitant spcifiquement de tous les problmes
relatifs aux atteintes cardiaques du diabte, la fois coronariennes, myocardiques et
nerveuses. Avec Cur et diabte, ce manque est combl.
Louvrage a de prime abord lallure dun pav de presque 500 pages bien remplies :
une paisseur qui sexplique, car les auteurs ont voulu tre complets, allant des bases
fondamentales et cliniques la pointe de la recherche, traitant aussi bien des donnes
thoriques sur la physiopathologie que des aspects pratiques utiles en clinique. Cependant,
la lecture reste aise : il est en effet possible de consulter Cur et diabte diffrents
niveaux, en se contentant des rsums de chaque chapitre, en survolant les tableaux et les
courbes, aussi bien quen lisant compltement les passages souhaits. Le livre peut ainsi
tre utile au gnraliste comme au spcialiste (cardiologue ou diabtologue), au chercheur
comme ltudiant.
Cur et diabte est dit chez Frison-Roche avec le soutien des Laboratoires
Biopharma, qui participeront sa diffusion.

Dr Frank Stora

A.I.M. - 1999 - N 61

Les trois cibles cardiaques du diabte

13 ans, quune preuve positive multiplie le risque

d'vnements cardiaques par un facteur 3 14.
Par exemple, dans ltude des Lipid Research Clinics, une preuve deffort positive tait associe
une mortalit de 11,9 % en 8 ans de suivi moyen,
contre 1,2 % si lpreuve tait ngative. Mme si
langiographie coronaire navait pas toujours t
pratique dans ces tudes et si certaines preuves
deffort ne concordaient vraisemblablement pas
avec des stnoses coronaires significatives, ces sries confirment linfluence pronostique dfavorable
dune preuve deffort positive chez les sujets
asymptomatiques.
La valeur pronostique dune IMS dpiste par
dautres preuves non invasives a aussi t examine. Ainsi, dans la Baltimore Longitudinal Aging
Study, des vnements cardiaques sont survenus
chez 19,8 % des patients qui avaient une preuve
deffort initialement positive et chez autant (18,5 %)
des patients qui aprs une premire preuve deffort
ngative avaient une seconde preuve positive, tandis que 5,5 % seulement des patients qui conservaient une preuve deffort ngative ont connu des
vnements cardiaques. La valeur pronostique de
deux preuves non invasives combines, preuve
deffort dune part et scintigraphie myocardique
au thallium dautre part, est apparue meilleure.
En effet, des vnements cardiaques sont survenus
chez 48 % des sujets ayant les deux preuves anormales et seulement 7 % de ceux qui avaient les deux
preuves normales. Une tude pidmiologique a
inclus lenregistrement ECG ambulatoire chez 341
hommes asymptomatiques gs de plus de 70 ans.
Un sous-dcalage de ST a t observ dans 79 cas
et 12 dentre eux (14 %) sont dcds dans les 43
mois de suivi, contre 7 % seulement des hommes
sans anomalie de ST.
Ces tudes tablissent donc la valeur pronostique
pjorative dune IMS de type 1.

IMS de type 2
La persistance dpisodes ischmiques aprs un
infarctus du myocarde constitue un facteur pronostique trs dfavorable. Cependant, le pronostic apparat plus li lexistence dune ischmie qu
son expression clinique. Ainsi un taux de mortalit
un an de 27 % a t rapport pour les patients prsentant des signes dischmie deffort (silencieuse
ou avec angor) aprs un infarctus, alors que ce taux
est trs faible (2 %) pour les patients ayant une
preuve deffort ngative. Yeung et Coll. ont montr quenviron 50 % des patients qui ont eu un infarctus et dont lpreuve deffort voque une ischmie sont asymptomatiques. Ils ont confirm
quune preuve deffort positive sassocie un
mauvais pronostic. Plusieurs tudes indiquent que
N 61 - 1999 - A.I.M.

Atteintes myocardiques
Hypertrophie ventriculaire gauche
Cardiomyopathie
Insuffisance cardiaque

Atteintes coronaires
Angor
Ischmie myocardique silencieuse
Infarctus du myocarde
Dysfonction endothliale et
rduction de la rserve coronaire

Neuropathie autonome cardiaque

Altration des variations de frquence cardiaque
Altration de la dynamique du QT
Trouble du rythme
Atteinte des fibres sympathiques et perte de la
perception douloureuse

LES TROIS CIBLES CARDIAQUES DU DIABETE ont des intrications fonctionnelles multiples. Leur gravit potentielle
justifie un dpistage prcoce, surtout chez les diabtiques risque. Celui-ci sappuie aujourdhui sur des mthodes
non invasives sensibles et devrait encore bnficier de progrs mthodologiques.
Les rsultats des grands essais thrapeutiques et dautres en cours mens spcifiquement chez les diabtiques doivent dboucher sur la concrtisation de la correction des facteurs de risque. Les progrs dans la connaissance des
mcanismes impliqus devraient faire merger des traitements plus appropris au diabte, voire spcifiques.
La dtection et la prise en charge des complications cardiaques du diabte se raliseront au mieux dans la complmentarit entre mdecins gnralistes, diabtologues et cardiologues.

la prsence et ltendue de dfauts de fixation rversibles la scintigraphie myocardique au thallium,

qui refltent un myocarde rsiduel risque, revtent
aussi une valeur pronostique aprs un infarctus aigu
du myocarde.
Lidentification des patients haut risque aprs
infarctus repose donc sur la ralisation de tests non
invasifs comme lpreuve deffort ou la scintigraphie myocardique. Cependant, la priode de ralisation du test peut influer sur les rsultats. En effet, un
test ralis dans les jours suivant linfarctus sera
sous-maximal et pratiqu sous traitement mdical, et

peut alors donner lieu des faux ngatifs . Au

contraire, un test ralis quelques semaines aprs linfarctus sera plus facilement maximal et il pourra tre
dmaquill (cest--dire pratiqu aprs suspension du
traitement), minimisant le nombre de faux ngatifs,
mais linconvnient rside dans le risque de laisser
survenir un vnement cardiaque grave prcoce.
Ainsi, aprs un infarctus, lexistence dune ischmie mme indolore doit conduire traiter lischmie sans tenir compte des symptmes et envisager une procdure de revascularisation.

IMS de type 3
Les pisodes dischmie silencieuse sont frquents chez les patients avec angor stable. Plusieurs
tudes ont montr que la dtection de tels pisodes
par lenregistrement Holter est prdictive dun taux
accru de survenue dvnements cardiaques. Sept
tudes ont t rassembles par Pepine totalisant 563
patients suivis pendant 6 36 mois. 26 77 % dentre
eux avaient des pisodes dischmie silencieuse dtectable au Holter. En prsence dune IMS, le risque
relatif de dcs tait de 1,5 3,7, celui de dcs ou
dinfarctus du myocarde non mortels de 1,3 13,6.
Chez les patients hospitaliss pour angor instable, le nombre dpisodes ischmiques silencieux
peut reprsenter 90 % des pisodes ischmiques.
Lexistence dune IMS revt aussi une valeur de
mauvais pronostic court terme. Six tudes ont t
regroupes par Pepine, totalisant 492 patients ; au
cours dun suivi de quelques semaines deux ans,
le risque relatif de dcs en relation avec lIMS tait
de 2,7 9 et celui de dcs ou dinfarctus non mortels de 2 13,8 %. Le pronostic apparat particulirement mauvais lorsque la dure totale dIMS dpasse 20 minutes par jour.

hysiopathologie

La squence des vnements qui prcdent lapparition dun pisode typique dangine de poitrine
inclut des modifications mtaboliques, de la relaxation et de la cintique rgionale du ventricule gauche,
et des modifications lectrocardiographiques. Il est
probable que le caractre silencieux des pisodes
ischmiques sexplique le plus souvent par leur
brivet. Deux types de mcanismes peuvent tre
invoqus dans le dclenchement de lpisode : lacclration de la frquence cardiaque ou des altrations de la vasomotricit coronaire.

Lischmie myocardique
silencieuse en rsum
Lischmie myocardique silencieuse (IMS)
affecte 4 10 % des sujets totalement
asymptomatiques sans antcdent dinfarctus ou dangine de poitrine. Cette IMS
de type 1 sassocie un taux excessif de survenue dvnements cardiaques. Elle devrait
donc tre identifie et traite chez les sujets
haut risque cardio-vasculaire.
Les pisodes dischmie silencieuse chez
les patients ayant une maladie coronaire
connue (IMS 2 et 3) constituent un facteur
pronostique trs dfavorable. Ils doivent tre
reprs et contrls par le traitement comme
les pisodes douloureux. Un btabloqueur
comme latnolol ou un inhibiteur calcique
comme lamlodipine ont fait preuve de leur efficacit. Le contrle des facteurs de risque devrait tre assur. Si besoin, une procdure de
revascularisation doit tre envisage.

Un tiers environ des pisodes dischmie silencieuse serait prcd par une acclration du
rythme cardiaque de plus de 10 battements par minute. Un rythme circadien a pu tre mis en vidence,
la rptition des pisodes dischmie dans les premires heures de la matine faisant invoquer le rle
du systme nerveux autonome ou des variations brutales de la viscosit ou de la coagulabilit sanguine.
Toutefois, lischmie peut survenir aprs une acclration de moins de 5 battements par minute, parfois au repos absolu et mme pendant le sommeil.
En labsence dune demande accrue de la consommation en oxygne du myocarde, des altrations
brves du flux coronaire secondaires des anomalies de la vasomotricit associes des stnoses,
ou mme sur des coronaires angiographiquement
saines, pourraient tre impliques.

mplications
thrapeutiques
Dans la population gnrale, lIMS, quel quen
soit le type, constitue donc un marqueur pronostique vident. En outre, la rptition des pisodes
dischmie silencieuse est sans doute dltre pour
la fonction myocardique. Pendant les pisodes dischmie indolore, il apparat en effet des altrations
de la compliance et de la contractilit ventriculaires.
La rptition de ces accs ischmiques aboutit des
lsions anatomiques sous-endocardiques irrversibles.
De fait, au cours de la chirurgie coronaire, des biopsies myocardiques ont t effectues dans les territoires ischmiques et y ont dcouvert une concentration anormale de tissu fibreux et une hypertrophie
avec dgnrescence des fibres myocardiques.

une rduction significative de la dure quotidienne

dischmie et une rduction significative des vnements cardiaques majeurs. De rsultats favorables
ont aussi t obtenus par angioplastie coronaire.

Dans lIMS de type 2

ou de type 3
Lattitude logique consiste non seulement obtenir la disparition des symptmes douloureux, mais
aussi rduire ou mieux supprimer les crises ischmiques indolores.
Ltude CAPE a montr que lamlodipine ajoute au traitement mdical habituel (btabloqueur
et/ou aspirine) rduit significativement les pisodes
dischmie silencieuse, sans toutefois les abolir compltement. Dans la mesure o les pisodes ischmiques sont associs une acclration de la frquence cardiaque ou une vasoconstriction, un
traitement combinant amlodipine et atnolol a t
essay dans ltude CASIS auprs de coronariens
stables. Cette association sest rvle plus efficace
que lutilisation dun seul de ces agents.
Les rsultats de ltude ACIP, qui compare leffet sur la morbidit et la mortalit de trois approches
thrapeutiques, traitement mdical de langor, traitement mdical de lischmie et revascularisation
par angioplastie ou chirurgie, seront fort intressants.
Pour lheure, il semble dj que si lefficacit des
traitements mdicaux est insuffisante sur le
contrle des pisodes ischmiques, le recours une
procdure de revascularisation chirurgicale ou
par angioplastie doive tre considre. Cette conviction est partage par plusieurs auteurs. A la lumire
du registre CASS et de la Seattle Heart Watch, une
solution chirurgicale de revascularisation doit tre
systmatiquement considre devant une stnose du
tronc commun ou des lsions tritronculaires.

Dans lIMS de type 1

Une attitude fonde sur la correction des facteurs
de risque peut tre envisage. Cette attitude est suggre par lamlioration du pronostic enregistre dans
lessai des Lipid Rearch Clinics sous linfluence dune
rduction significative du cholestrol sanguin, et
mme par lessai du MRFIT. En effet, dans cette situation, la mortalit est basse, lordre de 1 % par an.
Aussi on peut hsiter inquiter un sujet qui naccuse aucun trouble fonctionnel et mettre en uvre
des examens onreux et parfois pnibles devant une
seule anomalie lectrocardiographique. Toutefois il
est clair que ce nest plus la seule douleur qui doit
guider la thrapeutique mais les tmoins objectifs
de lischmie, son importance, lextension et la svrit de lathrosclrose coronaire. Aussi une attitude raisonnable pourrait consister corriger les facteurs de risque, initier un traitement mdical
systmatique et pratiquer une coronarographie
en cas dinefficacit des traitements.
La nifdipine a t teste chez 12 patients asymptomatiques, permettant une rduction du nombre et
de la dure des pisodes dau moins 50 % chez 7 patients. Des effets bnfiques ont galement t rapports sous traitement btabloqueur, par le propranolol ou le mtoprolol. Ltude ASIST a montr que
le traitement par atnolol (10 mg/jour) de patients
porteurs de lsions coronaires dmontres langiographie, mais pauci- ou asymptomatiques, sassocie

onclusion

LIMS mrite dtre rgulirement recherche chez les patients coronariens, mais aussi sans
doute chez des sujets asymptomatiques risque,
notamment chez certains diabtiques [voir page
suivante les donnes sur lIMS chez le diabtique].
LIMS, quel quen soit le type, doit tre traite.
Lobjectif thrapeutique logique vise rduire et
mieux supprimer les accs ischmiques douloureux
et aussi indolores. Si le traitement mdical est insuffisant, une procdure de revascularisation doit
tre envisage.

Rfrences
Le texte original de ce chapitre de Cur et Diabte est largement rfrenc et complt par une
abondante bibliographie.

Les produits cits dans cet article peuvent ltre dans un

cadre exprimental ne correspondant pas aux indications
de lAMM. Se reporter au Vidal.

A.I.M. - 1999 - N 61

Ischmie myocardique silencieuse et diabte

Plus de la moiti des diabtiques meurent dinsuffisance coronaire. Une tude rcemment publie a montr que le taux de survenue 7
ans dun infarctus du myocarde est aussi lev chez les diabtiques de 45
64 ans qui nont pas eu dinfarctus (20,2 %) que parmi les sujets non diabtiques dge comparable qui ont dj eu un infarctus (18,8 %) [voir AIM
60]. Elle suggre que la maladie coronaire volue souvent sur le mode
silencieux chez les diabtiques et que des mesures efficaces de dtection et de traitement doivent tre mises en uvre. Le principe de la pratique annuelle dun lectrocardiogramme standard est bien acquis, mais
plusieurs tudes montrent bien que ce bilan priodique est insuffisant et
que des explorations complmentaires non invasives offrent une sensibilit bien suprieure pour la dtection de la cardiopathie ischmique.

Survie cumule sans vnement (%)

110

Sans IMS
Avec IMS
100

90

80

LIMS de type 2 ou 3 est trs frquente chez les diabtiques et la

recherche de lIMS doit donc tre rgulire chez les diabtiques coronariens. Quelques donnes suggrent le bnfice apport par le traitement de la cardiopathie ischmique chez les diabtiques asymptomatiques. Elles sont fournies par le registre CASS, qui montre que :
la survie 6 ans des diabtiques ayant des lsions coronaires dmontres et une preuve deffort positive sans douleur est de 59 % sous
traitement mdical, tandis quelle est de 93 % chez les diabtiques indemnes dIMS ;
le traitement chirurgical par pontages aorto-coronaires offre une survie suprieure au traitement mdical chez les patients multitronculaires
ou ayant une dysfonction ventriculaire gauche.

70

(Log rank ajust sur le centre = 7,1 ; p = 0,0077)

60
0

20

40

60

80

100

Temps de participation jusquau premier vnement (mois)

SURVIE SANS VNEMENT CARDIAQUE MAJEUR DANS UNE SRIE DE 404 DIABTIQUES
AVEC OU SANS ISCHMIE MYOCARDIQUE SILENCIEUSE (courbes de Kaplan-Meier).
Daprs P. Valensi et al., Diabetologia 1999.

LIMS de type 1 est plus frquente chez les diabtiques que

chez les non-diabtiques. Elle sassocie un mauvais pronostic cardio-vasculaire et mrite dtre recherche chez les diabtiques haut
risque cardiovasculaire. Lefficacit du traitement mdical et des procdures de revascularisation dans ce cadre reste toutefois valuer spcifiquement en termes de morbi-mortalit.
SITUATIONS
DANS LESQUELLES
LA RECHERCHE
DUNE ISCHMIE
MYOCARDIQUE
SILENCIEUSE
PEUT ETRE PROPOSE
chez les diabtiques
asymptomatiques
sans antcdent
coronaire
(IMS de type 1).

Parmi les nombreuses questions souleves par lIMS, deux demeurent non rsolues chez les diabtiques. Est-ce que la dmarche cardiologique qui consiste dpister et traiter llMS de type 1, dmarche
souvent agressive, offre des rsultats suprieurs aux mesures de prvention primaire consistant optimiser le contrle des facteurs de risque
cardio-vasculaire sans rechercher lIMS ? LIMS coronaires angiographiquement normales doit-elle tre traite et selon quelles modalits ?
Pr P. Valensi et Dr R.N. Sachs

Patients ayant un diabte de type 1

connu depuis plus de 15 ans ou un
diabte de type 2 connu depuis plus
de 5 ans, avec :

Micro-albuminurie ou macro-protinurie.
Artriopathie des membres infrieurs ou

athrome carotidien.
Deux (ou plus) des facteurs de risques

suivants :
Cholestrol total 2,5 g/l, cholestrol
LDL 1,6 g/l ou cholestrol
HDL < 0,35 g/l, ou triglycrides 2 g/l, ou
dyslipidmie traite.

CONTRIBUTION DES EXAMENS COMPLMENTAIRES AU BILAN DE LA MALADIE CORONAIRE

CHEZ LES DIABTIQUES, en dehors de linfarctus aigu du myocarde et de langor instable.

Situation
clinique
IMS

Asymptomatique
haut risque
cardiovasculaire
sans anomalie
sur lECG de repos

Antcdent
dinfarctus
absence
de douleur *

Angor stable

Type 1

Type 2

Type 3

Pression artrielle > 140/90 mm Hg ou

traitement antihypertenseur en cours.

Asymptomatique
avec altrations
ECG suggestives
dischmie,
sans ncrose *

Tabagisme.
Proches parents victimes prmaturment
dun infarctus ou dune mort subite.

Type 1 ou 3 ?

Patient de plus de 35 ans sdentaire qui

va reprendre une activit physique.

Performances
des examens
preuve deffort

Moyennes

Bonnes

Bonnes

Bonnes

Scintigraphie
myocardique

Moyennes

Bonnes

Bonnes

Bonnes

Holter

Insuffisantes

Bonnes

Bonnes

Bonnes

Rsultat
des examens

Ngatif
Positif

Surveillance
Coronarographie

Lindication est renforce si :

ge > 65 ans.
Neuropathie autonome cardiaque.
Hypertrophie ventriculaire gauche.

* La coronarographie peut se justifier demble compte tenu de la frquence et de la diffusion des lsions coronaires dans ces situations
et des progrs techniques de la revascularisation.

N 61 - 1999 - A.I.M.