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2014
Diretoria Executiva
Presidente: Antonio Geraldo da Silva DF
Vice-Presidente: Itiro Shirakawa SP
Diretor Secretrio: Claudio Meneghello Martins RS
Diretor Secretrio Adjunto: Dr. Maurcio Leo de Rezende MG
Diretor Tesoureiro: Joo Romildo Bueno RJ
Diretor Tesoureiro Adjunto: Alfredo Jos Minervino PB
Diretores regionais
Diretor Regional Norte: Aparcio Carvalho de Moraes RO
Diretor Regional Adjunto Norte: Maria da Graa Guimares Souto MA
Diretor Regional Nordeste: Fbio Gomes de Matos e Souza CE
Diretor Regional Adjunto Nordeste: Miriam Elza Gorender BA
Diretor Regional Centro-Oeste: Juberty Antnio de Souza MS
Diretor Regional Adjunto Centro-Oeste: Rene Elizabeth de Figueiredo Freire MT
Diretor Regional Sudeste: Marcos Alexandre Gebara Muraro RJ
Diretor Regional Sul: Ronaldo Ramos Laranjeira SP
Diretor Regional Adjunto Sul: Luiz Carlos Illafont Coronel RS
Conselho Fiscal
Titulares:
Francisco Baptista Assumpo Jnior SP
Florence Kerr-Corra SP
Srgio Tamai SP
Suplentes:
Jos Toufic Thom SPw
Fernando Grilo Gomes SP
SUMRIO
I.
II.
III.
INTRODUO
PRINCPIOS TICOS, FILOSFICOS E CIENTFICOS
PROPOSTA DE DIRETRIZES PARA UM MODELO DE ATENO
INTEGRAL EM SADE MENTAL NO BRASIL
NVEL PRIMRIO
PROMOO E PREVENO
NVEL SECUNDRIO
NVEL TERCIRIO
PROTEO SOCIAL
CENTRO DE CONVIVNCIA
CRIANAS E ADOLESCENTES
IDOSOS
LCOOL E DROGAS
DISTRIBUIO DE MEDICAMENTOS
PREVENO AO SUICDIO
IV.
V.
VI.
VII.
VIII.
IX.
FINANCIAMENTO
AVALIAO E CONTROLE
FORMAO E QUALIFICAO PROFISSIONAL
CONCLUSES
CRDITOS
BIBLIOGRAFIA
I. INTRODUO
A Associao Brasileira de Psiquiatria (ABP), como representante legtima de
12.000 psiquiatras brasileiros, defende, veementemente, a melhor assistncia
possvel em sade mental para a populao, seguindo os princpios do Sistema
nico de Sade e da Lei 10.216/2001.
Os transtornos mentais so doenas crnicas altamente prevalentes no mundo
e contribuem para morbidade, incapacitao e mortalidade precoces. Calculase que 25% da populao geral apresente um ou mais transtornos mentais ao
longo da vida (Rodriguez et al., 2009). Somados aos transtornos neurolgicos,
eles representam 14% da carga global de doenas, e 21% na Amrica Latina
(OMS, 2007). Nos pases em desenvolvimento, a defasagem no tratamento
(proporo dos que necessitam de tratamento e no o recebem) chega a 75%.
Na Amrica Latina, essa taxa deve ser maior, pois a qualidade e a efetividade do
tratamento, como tambm as comorbidades, no so estudadas (PAHO, 2009).
Um estudo publicado em 2012 mostrou que, na regio metropolitana de So
Paulo, 29,6% da populao apresenta transtorno mental, com grau moderado
ou grave em dois teros dos casos (Andrade et al., 2012).
Desde 1995, a poltica de sade mental dominante no Brasil adota como
premissa do seu modelo assistencial a desvalorizao do saber psiquitrico
e a reduo do papel do psiquiatra. O psiquiatra vem sendo colocado como
profissional secundrio e prescindvel psiquiatria. A assistncia sade
mental implementada pelos governos ao longo desse perodo continua baseada
nos Centros de Ateno Psicossocial (CAPS), cuja eficcia enquanto servio de
reabilitao e reinsero social ainda no foi demonstrada.
A Lei Federal 10.216/2001 determina o redirecionamento do modelo
assistencial, garantindo ao paciente o melhor tratamento do sistema de sade,
consentneo s suas necessidades, mas isso no tem sido efetivado no pas.
A ABP discorda da construo de modelos assistenciais em sade mental
centrados em um nico equipamento, seja ele qual for. A sade mental
exige equipamentos diferentes para necessidades diferentes. Investe-se
na desospitalizao sem o concomitante investimento nos equipamentos
substitutivos (servios hospitalares e extra-hospitalares), levando a uma
desassistncia generalizada.
A maior demanda observada hoje, e sem assistncia adequada, por
atendimento secundrio efetivo aos transtornos mentais de alta prevalncia, os
quais, em geral, tm bom potencial de resposta teraputica. So eles: o primeiro
episdio psictico, as depresses, o transtorno afetivo bipolar, os transtornos
1. Promoo dos direitos humanos dos indivduos com transtorno mental e seus
familiares;
2. tica, que o respeito para com a conceitualizao da psiquiatria e do transtorno
mental;
3. tica da responsabilidade do psiquiatra com relao ao direito, tratamento e
sigilo sobre o paciente que doente mental;
NVEL PRIMRIO
Promoo e preveno
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NVEL SECUNDRIO
ATENDIMENTOS AMBULATORIAIS
NVEL TERCIRIO
Dois dos maiores problemas da assistncia em sade mental no Brasil
so a falta de leitos para internao psiquitrica e o precrio atendimento das
urgncias psiquitricas. O ideal seria que todo grande servio de urgncias
municipal ou regional tivesse em seu corpo clnico psiquiatra de planto e leitos
de observao preparados para acolher o paciente por pelo menos 48 horas
(tempo em que grande parte das demandas urgentes pode ser resolvida sem
a necessidade de encaminhamento para internao). Na prtica, o que existe
a dificuldade estrutural desses servios, que no apresentam profissionais de
sade capacitados nem espao para a instalao de leitos psiquitricos.
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PROTEO SOCIAL
A doena mental muitas vezes traz uma incapacidade e dependncia que
exigem polticas pblicas vinculadas assistncia social. Solues dignas,
humanizadas e custo-efetivas so necessrias, a exemplo das adotadas em
outros pases, como no Reino Unido, que adota o modelo de hostels, com
apartamentos pequenos e individuais em condomnios teraputicos urbanos
com suporte assistencial 24 horas. H ainda experincias de moradias
assistidas em condomnios rurais. Tambm h bons provedores de cuidados de
longa permanncia no Brasil, muitos ligados ao terceiro setor, com expertise
em idosos e deficincia intelectual. A interface com a assistncia social
grande, e o trabalho intersetorial se faz necessrio.
Atualmente existem os Servios Residenciais Teraputicos (SRT), mantidos
pelos municpios e financiados pela rea da sade, sem participao da rea da
assistncia social. Esses servios no atendem as demandas de abrigamento
e suporte de toda a populao necessitada, por se restringirem apenas a
pacientes que se encontram internados em instituio psiquitrica h mais
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Centro de Convivncia
Servio destinado convivncia de pessoas com variados graus de
comprometimento, para recreao e convvio mantidos pela assistncia social.
Os centros de convivncia estariam referenciados a um servio de assistncia
de sade mental de nvel secundrio.
Criana
Famlia
Escola
Professores
Pedagogos
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Psiquiatras da
Relao
Interdisciplinar
infncia
Psiclogos
Assistentes
Sociais
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ATENO PRIMRIA
1. Insero de mdulo referente a sade mental na formao de professores e
nas programaes escolares de ensino fundamental e mdio, enfocando os
principais problemas da rea.
2.
ATENO SECUNDRIA
Ambulatrio Infantil
O ambulatrio o ponto central do sistema, a partir do qual todos os pacientes
so registrados e onde se iniciam os processos de diagnstico e tratamento no
passveis de serem efetuados nos servios bsicos em funo de sua complexidade
ou gravidade. Atendem, assim, preferencialmente, quadros de agitao, casos
psicopatolgicos especficos inacessveis abordagem em servios bsicos de
sade e psicoses em geral.
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Brinquedoteca Teraputica
Tem como objetivo favorecer a melhora da qualidade de vida de pacientes
registrados em um servio de psiquiatria da infncia e da adolescncia, bem
como de suas famlias. Seu objetivo propiciar a interao grupal e a aceitao
de regras e limites necessrios ao convvio social atravs do brincar, orientando
as famlias quanto possibilidade de desenvolvimento psicossocial de suas
crianas e/ou adolescentes. Para tanto, utiliza, enquanto metodologia, atividades
ldicas que usam o brinquedo como objeto intermedirio e facilitador e orienta
pais individualmente ou em grupo. Atende, assim, crianas at 12 anos ou mais
velhas se apresentarem dificuldades cognitivas e sociais acentuadas.
Interconsulta
Supre a demanda de atendimento clnico em enfermaria de pediatria e fornece
suporte adequado s famlias dos pacientes atendidos nesses servios, bem
como s diferentes equipes, visando minimizao dos efeitos da internao
ou mesmo do atendimento ambulatorial, bem como melhoria da qualidade de
vida desses pacientes. Em um hospital geral, essa atividade tem fundamental
importncia, e por isso deve ser privilegiada. Na escola, o atendimento
predominantemente psicolgico, visando deteco dos principais problemas
de aprendizado ou comportamentais que dificultam o desempenho ou a insero
da criana, sendo essas questes discutidas com a equipe escolar e as sugestes
de interveno propostas e supervisionadas pelo profissional responsvel.
ATENO TERCIRIA
Hospital-Dia Infantil
Servios onde se desenvolvem programas caracterizados pela flexibilidade,
pela diminuio do trauma de separao da criana de suas famlias, pelo
envolvimento dos servios na comunidade e pela possibilidade concomitante de
manipulao do ambiente infantil. Esses servios so indicados para observao,
manipulao das condutas e determinao dos nveis de desenvolvimento,
e propiciam ambiente teraputico que possibilita a reduo de transtornos
comportamentais. Assim, destinam-se a crianas pr-escolares com transtornos
comportamentais, vtimas de abuso infantil e problemas familiares, psicoses na
infncia e transtornos de desenvolvimento.
Enfermaria Infantil
Servios que so utilizados em poucos casos, inabordveis sob quaisquer
outras formas, de carter agudo e por pequeno perodo de tempo, at que os
problemas mais emergentes sejam minimizados e os pacientes possam ser
inseridos em outros programas. As internaes so realizadas quando no h
condies mdicas de tratamento ambulatorial, sendo a indicao avaliada pela
superviso da enfermaria. Dessa maneira, na medida em que outros modelos
teraputicos mostram sua eficcia (ambulatrio, brinquedoteca, hospital-
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Forma
Servio
Primrio
Cuidados Primrios de
Sade
Ambulatrio com
Acesso Facilitado
(Comunitrio) ou
Ambulatrio Mdico
Especializado
Secundrio
Ambulatrio
Especializado em DQ
Programa de
Internao em Hospital
Geral
Tercirio
Programa de
Internao
em Unidades
Especializadas
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DISTRIBUIO DE MEDICAMENTOS
Sobre a distribuio de medicamentos essenciais e de alto custo, encontrase no Relatrio de avaliao de programa: aes de ateno sade mental,
do Tribunal de Contas da Unio, a seguinte afirmao: Entrevistas com
gestores estaduais e municipais, com responsveis pelos CAPS e SRT, alm de
comportamento suicida.
2. Garantir que todos os pacientes atendidos pelo sistema de sade, aps uma
tentativa de suicdio (que j de notificao obrigatria), sejam encaminhados
para acompanhamento prioritrio nos servios especializados e atendidos nas
primeiras 72 horas aps o ocorrido por, pelo menos, um mdico psiquiatra.
Para isso, a ABP prope que se faa nos trs nveis de ateno preveno,
como descrito a seguir.
PREVENO PRIMRIA
1. Realizao de atividades referentes ao 10 de setembro, Dia Mundial de
Preveno do Suicdio: caminhadas, simpsios, exibies ou outros, com o
intuito de informar a populao geral sobre essa preveno, contribuindo via
desmitificao e competncias adquiridas pela populao.
2. Garantia de formao de professores e educadores para que possam estar
aptos a identificar possvel risco de suicdio em estudantes e realizar os
encaminhamentos necessrios.
3. Elaborao de guias e cartilhas de preveno do suicdio, tanto para a populao
geral quanto para os profissionais de diversos mbitos, como professores,
clnicos, profissionais de mdias, entre outros.
4. Maior regulamentao da comercializao de agentes txicos, gerando maior
restrio em sua disponibilidade e possibilidades de comrcio.
PREVENO AO SUICDIO
A ABP prope que uma estratgia nacional para a preveno ao suicdio deva
ter um programa especial que observe os seguintes preceitos:
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tentativas de suicdio e suicdios, para que as aes possam ser mais focais e
eficazes.
6. Regulamentao do suicdio como caso de notificao compulsria,
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PREVENO SECUNDRIA
o carter grave e, muitas vezes, urgente dessa condio, de forma que esses
psiquitrico para aumentar o nvel de seu desempenho de tal forma que possam
terciria do suicdio.
IV. FINANCIAMENTO
PREVENO TERCIRIA
1. Garantia de que todos os pacientes atendidos pelo sistema de sade, aps uma
tentativa de suicdio (que j de notificao obrigatria), sejam encaminhados
para acompanhamento prioritrio nos servios especializados e atendidos nas
primeiras 72 horas aps o ocorrido por, pelo menos, um mdico psiquiatra.
2. Acompanhamento e monitoramento, pelas autoridades de sade, para certificar
que os indivduos que fizeram uma tentativa de suicdio esto efetivamente
sendo tratados, realizando buscas ativas para os casos em que isso no esteja
ocorrendo.
3. Aparelhamento das instituies com medidas de proteo ao suicdio no
ambiente institucional, possibilitando internamentos que sero seguros para
esses pacientes.
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V. AVALIAO E CONTROLE
O controle da qualidade e da eficincia dos diversos servios deve ser
feito por intermdio de fiscalizaes peridicas em todos os servios, nos
diversos nveis de assistncia, com o mesmo rigor.
Os parmetros para avaliao devem ser estabelecidos com critrios
cientficos em todos os nveis de ateno; devem ser claros e compatveis
com a remunerao. As modificaes dos instrumentos de avaliao devem
ter como objetivo o aperfeioamento da qualidade dos servios. As avaliaes
devem ser peridicas, realizadas em intervalos predefinidos, oferecendo-se
aos servios tempo suficiente para as modificaes.
As equipes de avaliao, nos nveis municipal, estadual ou federal, em suas
composies, necessariamente contaro com especialistas nas respectivas
reas, experientes em assistncia, representantes da ABP, do CRM, dos
familiares e do Conselho Nacional de Sade. A equipe de profissionais que
trabalha no servio avaliado deve acompanhar a avaliao para oferecer
esclarecimentos sobre o trabalho desenvolvido e suas peculiaridades. Ao
final, a equipe avaliadora deve apresentar o relatrio a todos os tcnicos do
servio para que possam discutir e opinar, uma vez que o intuito deve ser
o de preservar o bom atendimento, sanando falhas e buscando sempre o
aperfeioamento.
VII. CONCLUSES
1. A ABP, como representante de 12.000 psiquiatras brasileiros, vem defendendo,
desde os anos 1960, a reformulao do modelo da assistncia em sade mental
no Brasil. Ao longo de seus 48 anos de existncia, a ABP sempre lutou por um
atendimento eficaz, eficiente, de qualidade e digno para os doentes psiquitricos,
contribuindo, assim, para a elaborao da Lei 10.216/2001.
2. A criao do Sistema nico de Sade, com seus princpios e diretrizes de
universalidade, equidade, integralidade, descentralizao, hierarquizao
e controle social, constituiu-se em extraordinrio avano para toda a
populao brasileira, significando muito para os doentes psiquitricos. Mas,
lamentavelmente, no foram criados servios de nvel primrio e secundrio
em sade mental de acordo com as necessidades. Os servios de nvel
tercirio criados so insuficientes em formato e nmero e tm se deteriorado
progressivamente, com grave comprometimento da qualidade da assistncia.
3. A Lei 10.216/2001, que dispe sobre a proteo e os direitos das pessoas
portadoras de transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em sade
mental, abrangente e moderna em todos os aspectos, acolhe as necessidades
dos doentes mentais em seus mais diversos graus de complexidade e cria
condies para que a burocracia governamental aperfeioe a assistncia
existente, o que ainda no est sendo feito em tempo e forma adequados.
4. O modelo assistencial que vem sendo implantado e executado pelo Ministrio da
Sade no respeita a Lei 10.216/2001 no seu todo. Portanto, nossa posio que
tal implantao no pode nem deve prosseguir.
5. O modelo assistencial adotado vem progressivamente excluindo o mdico
psiquiatra da assistncia ao doente mental e a ele tem atribudo as mazelas do
sistema. Por isso, a ABP reitera a importncia da atuao efetiva do psiquiatra
na ateno aos doentes mentais, ressaltando que seu trabalho imprescindvel.
6. imperativa a criao de uma rede de ateno integral em sade mental que
efetivamente atenda as necessidades dos pacientes em todos os nveis de
assistncia, que conte com estabelecimentos e equipes de interveno capazes
de atuar na promoo, preveno, ateno e reabilitao.
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VIII. CRDITOS
Diretoria Executiva da Associao Brasileira de Psiquiatria:
Antnio Geraldo da Silva (DF)
Presidente
Itiro Shirakawa (SP)
Vice-Presidente
Claudio Meneghello Martins (RS)
Diretor Secretrio
Maurcio Leo de Rezende (MG)
Diretor Secretrio Adjunto
Joo Romildo Bueno (RJ)
Diretor Tesoureiro
Alfredo Jos Minervino (PB)
Diretor Tesoureiro Adjunto
Grupo de Avaliao:
fluxo de distribuio.
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Comisso Revisora:
Antnio Geraldo da Silva (DF)
Srgio Tamai (SP)
IX. BIBLIOGRAFIA
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a strategy for reducing the mental health budget? The case of Brazil. Rev Bras
Psiquiatr. 2007;29:43-6.
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pessoas portadoras de transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial
em sade mental. Braslia: Ministrio da Sade; 2001
3. Brasil, Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade/DAPE. Sade mental
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