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Neumologa en 6 das
Dentro del conjunto de asignaturas mdicas, el estudio de la Neumologa es fundamental, no solamente por su
representacin en el MIR en cuanto a nmero de preguntas sino tambin por su creciente importancia respecto a
las imgenes. Por ello, insistiremos en la relevancia de asociar determinados patrones radiolgicos a cada patologa.
Siguiendo este plan de estudio, en 6 das tendremos el tiempo suficiente para consolidar los conceptos clave que
nos permitirn reconocer fcilmente las enfermedades pulmonares ms preguntadas en el MIR.
Da 1
Tema 03: Fisiologa y Fisiopatologa
Da 2
Tema 19: Neoplasias pulmonares
Da 3
Tema 15: Tromboembolismo pulmonar
Tema 16: Enfermedades de la pleura
Tema 17: Enfermedades del mediastino
Tema 18: Enfermedades del diafragma
Da 4
Tema 04: EPOC
Tema 20: Trastornos de la ventilacin
Tema 21: Sndrome de apnea del sueo
Tema0 5: Asma
Tema 22: Sndrome de distrs respiratorio agudo
Tema 23: Ventilacin mecnica
Da 5:
Tema 08: Enfermedades pulmonares intersticiales
Tema 09: Enfermedades por inhalacin de polvos
Tema 13: Sarcoidosis
Tema 10: Eosinofilias pulmonares
Tema 11: Vasculitis pulmonares
Tema 12: Sndromes de hemorragia alveolar difusa
Da 6
Tema 02: Malformaciones
Tema 06: Bronquiectasias
Tema 07: Bronquiolitis
Tema 14: Hipertensin pulmonar
Tema 24: Trasplante de pulmn
Tema 01: Recuerdo anatmico
Da 1
Tema 03: Fisiologa y fisiopatologa
Es el tema ms importante de la asignatura que, adems de ayudarte a contestar a la mayora de las preguntas pertenecientes a este bloque, lograr que interpretes correctamente los casos clnicos correspondientes a las patologas
neumolgicas. Por lo tanto, es el mejor captulo para empezar el estudio de esta asignatura asentando una base slida de conceptos que aconsejamos comprender, no memorizar, ayudndote de las figuras y tablas del manual. Dado
que puede parecer un tema de arduo estudio, es muy importante seguir las siguientes recomendaciones.
3.1. Ventilacin pulmonar Apartado denso pero bsico; resaltemos lo imprescindible:
- Fisiologa: es la menos relevante aunque no debes dejar de leerla y tratar de comprender el concepto de
complianza. Aydate de las grficas de la Figura 7.
- Parmetros: es fundamental poder interpretar las pruebas de funcin respiratoria, necesarias para resolver
cualquier caso clnico. Importantsima la Figura 8: dibuja tu propia grfica de volmenes pulmonares estticos incorporando los datos del texto, nunca con el fin de memorizar los mililitros de cada volumen sino para
ayudarte a ver cmo se suman las capacidades. Ej: CPT (5800ml)= CV (4600ml) + VR (1200ml)
- Patrones de funcin anormal: es seguramente la pgina ms importante de todo el Manual, por lo que
no debes escatimar tiempo ni esfuerzo para dominarla en toda su profundidad. Lo esencial es aprender a
distinguir un patrn obstructivo de uno restrictivo (parenquimatoso, extraparenquimatoso con alteracin
inspiratoria o mixta inspiratoria/espiratoria) basado en las pruebas funcionales respiratorias. Ej: CPT (capacidad pulmonar total): aumenta en el obstructivo, disminuye en el restrictivo. De ah la importancia de la
Tabla 1, que debes conocer a la perfeccin!!!! Las dems figuras de las pginas 10 y 11 te sern muy tiles,
con especial atencin a la Figura 12 para conocer qu patologas siguen cada patrn. Puedes construir tu
propio esquema que rena las diferentes figuras y que te facilite el estudio.
- Regulacin nerviosa de la ventilacin: de menor importancia. Leer y recordar que la hipercapnia es el principal estmulo para el control de la respiracin y cmo se altera en los pacientes con retencin crnica de
CO2.
3.2. Circulacin pulmonar Tras el duro esfuerzo del apartado anterior, descansa con una lectura tranquila de este
tema; no olvides que la hipoxemia en la circulacin pulmonar, al contrario de lo que sucede en la circulacin
sistmica, causa vasoconstriccin.
3.3. Intercambio gaseoso Tras la calma, viene la tempestad... pero no te preocupes porque para el estudio de este
apartado, imprescindible para una correcta preparacin de la asignatura, vamos a desmenuzarlo poco a poco
para que sea ms fcil y llevadero.
Consta de dos partes:
1. Recuerdo fisiolgico y Evaluacin del intercambio gaseoso: el objetivo de la primera parte es conocer los
tres mecanismos implicados en lograr un correcto intercambio gaseoso y cmo la alteracin de alguno de
stos condiciona la aparicin de hipoxemia.
Es fundamental saber qu patologas se producen segn la alteracin de cada mecanismo y qu parmetros
te permitirn identificar ese cambio (principalmente PaCO2, D(A-a)O2 y la presencia de mejora con O2).
PATOLOGA
FISIOLOGA
PaCO2
Hipoventilacin=Hipercapnia(pCO2)
Difusin
PaO2
TEP
Ventilacin/perfusin
V/Q
Atelectasia
Ventilacin/perfusin
V/Q= 0
Enfisema
PARMETRO
Ventilacin
Enf. neuromuscular
pgina
MECANISMO
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Conceptos clave:
- Preguntado hasta la saciedad: la PaCO2 es el parmetro que indica el estado de la ventilacin pulmonar.
- La disminucin de la pO2 durante el ejercicio, pero no en reposo, indica alteracin de la difusin.
- La hipoxemia por efecto shunt, una modalidad de alteracin de la V/Q, no mejora pese a administrar
O2 (p.ej. atelectasia, neumona...).
- DLCO: saber cmo se estima, y as entender por qu se altera en determinadas patologas: en la insuficiencia cardaca congestiva y la hemorragia alveolar; en el enfisema, enfermedades intersticiales
pulmonares, TEP e hipertensin pulmonar.
Hay que saber interpretar una gasometra arterial (incluso se ha preguntado una con valores normales) y aprender los factores que modifican la curva de disociacin de la hemoglobina.
2. Insuficiencia respiratoria: Repasa los mecanismos compensadores y las diferencias entre hipoxemia aguda y crnica. Cntrate en el tratamiento y, sobre todo, en las indicaciones de ventilacin mecnica (MIR
2010-2011, 58). MUY IMPORTANTE: no se debe corregir la hipoxemia con FiO2 altas en pacientes con
retencin crnica de CO2 (ej: EPOC) ya que el centro respiratorio de estos pacientes se insensibiliza a
la hipercapnia y su principal estmulo pasa a ser la hipoxemia (si se corrige en exceso, puede inhibirse el
impulso ventilatorio).
Da 2
Tema 19: Neoplasias pulmonares
ste es el segundo tema en importancia; rene tantas preguntas como el tema 3 (incluso ms en algunas de las ltimas convocatorias). Por lo tanto, hay que saberse TODO!!
19.1 Tumores malignos Se podra dividir esta seccin en tres apartados:
- Anatoma Patolgica, Etiologa y Clnica:
Aconsejamos que creas una tabla en la que compares los cuatro grandes grupos histolgicos de carcinoma
de pulmn: epidermoide, adenocarcinoma, anaplsico de clula grande, anaplsico de clula pequea (o
microctico). Puedes anotar las caractersticas que te ayudarn a reconocer cada subtipo en el enunciado de
una pregunta:
- Epidermoide: el que ms cavita (>20%), asociacin a atelectasia, Pancoast
- Adenocarcinoma: el que ms se asocia a derrame pleural maligno
- Microctico: sdme. de vena cava superior, diseminacin hemtica, PEOR pronstico
Presta especial atencin a los sndromes paraneoplsicos que se asocian a cada subtipo de tumor, sobre
todo la hipercalcemia por PTH-rP (epidermoide) y el sndrome de Cushing y siADH (microctico). Respecto
a la clnica, distingue los tumores centrales de los perifricos. Recuerda que la mayora son sintomticos al
diagnstico y que la primera causa de atelectasia obstructiva es el cncer de pulmn. OJO!!!! Hemoptisis
en un paciente mayor de 40 aos es indicacin de fibrobroncoscopia!!
-
Diagnstico y Estadificacin:
Muy a nuestro pesar, hay algunas clasificaciones TNM que son imprescindibles para el MIR...y la estadificacin
del cncer de pulmn (especialmente el no microctico) es una de ellas. Dispones de la ltima actualizacin
del TNM en la Tabla 26 de la pgina 97. Novedades a destacar (y por tanto, fcilmente preguntables):
- Tumor>7cm: T3
- Otro ndulo (separado del tumor primario) en el mismo lbulo: T3
- Otro ndulo en otro lbulo del mismo pulmn: T4
- Otro ndulo en el pulmn contralateral: M1a
- Derrame pleural o pericrdico maligno: M1a
Una vez que sepas asociar la afectacin de cada estructura con el TNM, aprndete la tabla 27 que, en definitiva, es
la que determina el tratamiento que recibir cada paciente.
De los mtodos de estadificacin, la mediastinoscopia permite el diagnstico de certeza ante una adenopata visualizada por TAC (MIR 08-09, 48) y fjate en la creciente importancia del PET, til para localizar adenopatas y metstasis
(excepto en el cerebro).
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19.3. Ndulo pulmonar solitario Muy preguntado, sobre todo en forma de caso clnico (MIR 02-03, 167; MIR
00-01F, 34). Debes saber cmo actuar ante su hallazgo segn las caractersticas tanto del paciente como del
ndulo (el criterio ms importante es la edad: NPS en paciente >35 aos es maligno hasta que se demuestre
lo contrario).
19.4. Tumores benignos chale un vistazo al carcinoide: clnica y tratamiento. Recuerda que la imagen en palomita de maz es patognomnica del hamartoma.
Da 3
Tema 15: Tromboembolismo pulmonar
ste es un tema importante, del cual puedes esperar al menos una pregunta por ao en el MIR. Si tuviramos que
resaltar lo esencial de este captulo, nos fijaramos en la Figura 52 (pgina 77) y en la Tabla 21 (pgina 79); es decir,
es imprescindible conocer a la perfeccin el algoritmo diagnstico-teraputico del TEP (MIR 10-11, 60).
15.2. Factores de riesgo Familiarzate con las situaciones que predisponen a la aparicin del TEP (pueden aparecer como pistas en el enunciado).
15.3. Fisiopatologa Lete este apartado, con especial atencin a la disfuncin ventricular derecha, primera causa
de muerte por TEP.
15.4. Diagnstico Sin duda, lo ms importante de este tema es aprender a clasificar el caso clnico segn su probabilidad (alta o baja) de TEP y conocer, en consecuencia, la actuacin teraputica correcta. Sospecha un TEP ante:
taquicardia sinusal, taquipnea, hipoxia, hipocapnia y Rx de trax normal. Recuerda el significado del dmero D,
test con alto valor predictivo negativo pero baja especificidad (tanto para TEP como para TVP [MIR 08-09, 37]), y
la gammagrafa de ventilacin/perfusin pulmonar. No te olvides que, ante un TEP masivo (inestabilidad hemodinmica: sncope + hipotensin + cianosis), hay que realizar un AngioTC de entrada (MIR 10-11, 60).
15.5. Tratamiento Debes manejar el tratamiento ms apropiado en cada caso (anticoagulacin, trombolisis o
tratamiento invasivo). No olvides que en casos de alta sospecha de TEP se debe iniciar la anticoagulacin con
heparina, an antes de llegar al diagnstico definitivo (MIR 08-09, 47).
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Da de las enfermedades obstructivas de las que se pregunta casi siempre el tratamiento, apartado estrella tanto del
EPOC como del asma.
Respecto a la oxigenoterapia es indispensable que te aprendas las indicaciones de la OCD (que debe usarse al
menos 16 horas diarias). Tambin debes conocer cundo usar la ventilacin mecnica no invasiva (MIR 10-11, 58),
as como el manejo de la reagudizacin del EPOC.
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nico esquema que te facilite identificar en un caso clnico la gravedad y el tratamiento indicado:
-
OJO!!! (MIR 10-11, 233) La terapia SMART (asociacin de budesonida inhalada con formoterol, un beta-agonista de
accin prolongada) es muy til para mejorar el control del asma. Trata de prestar atencin a los antagonistas de los
leucotrienos, preguntados en los ltimos aos (permiten reducir la dosis de corticoides). En nios y en asma inducido
por el ejercicio se usan tambin el cromoglicato y el nedocromilo.
Por otro lado, debes ser capaz de reconocer una crisis asmtica grave; recuerda que, ante una agudizacin, una
PaCO2 normal indica una situacin grave y es criterio de ingreso en la UCI!!! No es necesario memorizar la clasificacin de las exacerbaciones, aunque s su manejo, perfectamente resumido en la Figura 28.
Da 5
Comienza un bloque de temas extensos, difciles y de menor relevancia en el MIR por lo que es an ms importante
priorizar y rentabilizar el tiempo, algo que conseguirs especialmente con el estudio de los casos clnicos tpicos de
los Desgloses.
Fibrosis pulmonar idioptica: la nica neumona intersticial a la que le debes dedicar tu valioso tiempo.
Histiocitosis X: varn joven fumador con pequeos quistes en la Rx de trax
Linfangioleiomiomatosis: mujer joven no fumadora con hiperinsuflacin por obstruccin bronquial
Si te sobra tiempo, puede ser interesante que eches un vistazo a las enfermedades del colgeno y te quedes con
el Sndrome de Caplan o la afectacin pulmonar apical de la Espondilitis anquilosante (recuerda la regla mnemotcnica FITNESS). Lete la Proteinosis alveolar y mrate los frmacos que producen fibrosis pulmonar (sobre todo
nitrofurantona y amiodarona).
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- no produce eosinofilia
- predominio de CD8 en el lavado broncoalveolar (recuerda que en la Sarcoidosis son CD4!!)
En el resto de apartados no te entretengas demasiado, aunque es aconsejable mirar los patrones radiolgicos de la
Silicosis (adenopatas en cscara de huevo).
Da 6
Para finalizar, miraremos algunos temas que se han preguntado espordicamente, cuyo estudio debe enfocarse fundamentalmente hacia los Desgloses y los aspectos esenciales del Manual.
Tema 02: Malformaciones: Secuestro broncopulmonar (recuerda su irrigacin a partir de una arteria sistmica).
Tema 06: Bronquiectasias: TAC de alta resolucin (TACAR): diagnstico de eleccin.
Tema 07: Bronquiolitis.
Tema 14: Hipertensin pulmonar.
Tema 23: Transplante de pulmn.
Tema 01: Recuerdo anatmico.
Utiliza este tiempo para repasar los temas ms importantes de la asignatura.
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