Sunteți pe pagina 1din 64

ARSURILE

1. GENERALITATI- DEFINITIE
- ETIOLOGIE
2. ARSURI TERMICE - DEFINITIE
- ETIOPATOGENIE
- CLASIFICARE
- FIZIOPATOLOGIE
- CLINIC
- PARACLINIC
- COMPLICATII
- TRATAMENT
DEFINITIE : Arsura este o boala chirurgicala locala si generala produsa de multipli
agenti vulnetanti, cu evolutie stadiala bine definita si cu prognostic in functie de
amploarea si evolutia leziunii locale, de gravitatea complicatiilor si de precocitatea si
corectitudinea tratamentului.
CLASIFICARE: In raport cu agentii vulneranti arsurile se clasifica in:
- termice: produse in urma actiunii caldurii
- chimice : rezultat al actiunii unor substante chimice
- electrice: aparute sub actiunea curentului electric

2. ARSURI TERMICE
DEFINITIE : Arsurile termice sunt urmare a actiunii caldurii asupra tegumentului si
tesuturilor. Caldura devine lezanta pentru tetuturile vii in momentul in care depaseste 46
gr C

ETIOPATOGENIE
Frecventa : Cea mai mare frecventa se intalneste intre 20 - 60 de ani ca urmare a
accidentelor casnice si de munca, cu usoara predominanta la femei. Accidentele casnice
sunt de aproximativ 15 ori mai frecvente decat cele industriale
Patogenie: Modificarile instalate la nivelul tesuturilor in urma actiunii caldurii constau
in:
-degradare enzimatica, inca de la 46 grade C (leziunile ce apar pana la 60 C si in scurt
timp de expunere sunt reversibile)
- necroze de coagulare la peste 60 grade C
- caramelizarea a glucidelor la peste 180 grade C
- carbonizare la peste 600 grade C

- calcinare la peste 1000 grade C


Etiologie: Energiile lezante pot fi cedate de diferiti factori fizici.
Principalele lor caracteristici generale sunt:
- flacara de peste 700-800 grade genereaza energie termica constanta ca valoare pe toata
durata actiunii, ducand rapid la transformarea primei bariere de contact (tegumentul) intro escara. Aceasta in continuare se comporta ca un ecran protector al tesuturilor profunde
la actiunea lezanta a flacarilor.
Flacarile actioneaza direct asupra tesuturilor expuse (fata, maini) sau prin aprinderea
imbracamintii. Incendiile sunt cele mai frcvente modalitati de aparitie a arsurilor prin
flacara
- subsantele inflamabile, vaporizante sau ce se aprind, dau nastere la arsuri prin explozii.
Descarcarile brutale si foarte intense determina temperaturi de ordinul a 1000-2000 grade
C care asociaza arsurilor leziunile innhalatorii: aceste accidente in ciuda faptului ca au o
durata foarte mica sunt de o gravitate extrema. Ca particularitate a arsurilor prin explozie
este faptul ca unda de soc fierbinte, cu putere mare de penetratie, poate determina
distrugeri instantanee a tesuturilor vii cu care vine in contact, chiar fara a aprinde
obiectele si imbracamintea. Cele mai frecvente arsuri prin flacara si explozie, mai
frecvente decat in viata civila, sunt intalnite in conflicte armate.
- lichidele fiebinti sau substantele vascoase, aderente, ale caror puncte de fierbere nu
depasesc 100 grade C, dar care imbibandu-se in haine raman aderente pe piele, vor
actiona timp indelungat, pana se vor raci sau vor fi indepartate. Aceasta ne releva ca si
temperaturile mai scazute pot genera leziuni profunde, direct proportionale cu timpul de
contact.
- arsurile prin solide fierbinti, grupa in care se incadreaza leziunile provocate de metale
topite, provoaca arsuri profunde dar bine delimitate si de cale mai multe ori limitate ca
intindere. In virtutea acestor particularitati, atitudinea terapeutica fata de ele este
caracteristica, respectiv excizia-grefare precoce (EGP).

CLASIFICARE
Clasificare anatomo-clinica ia incalcul criteriul profunzimii in functie de lezarea
plexurilor vasculare tegumentare si de posibilatile de regenerare a pielii. Profunzimea
leziunii locale este direct proportionala cu temperatura agentului termic, dar si cu timpul
in care acesta a actionat.
In tara noastra arsurile se clasifica in patru grade de profumzime:
- Gradul 1 - edem si durere, explicate prin tulburari de dinamica circulatorie si
permeabilaitate capilara ca si prin eliberarea de histamina si chinina. Cantitatea de
energie cu care tegumentul a venit in contact a fost mica:; ea nu a determinat alterari ale
epidermului superficial. Toate fenomenele sunt reversibile, vindecarea facandu-se cu
restitutio ad integrum, in cateva zile
- Gradul 2 - caracterizate print flictena cu continut clar, edem si durere. Sunt distruse
straturile epidermice superiore pana la startul bazal germinativ, perm regenerarea pielii.
Lichidul extravazat se va acumula in startul de clivaj creat intre elementele coagulate
termic si cele neafectate, determinind flictena. Intre dimensiunile flictenelor si
profunzime nu exista nici o legatura. Vindecarea se face de regula per primam intentione,

in 10 - 12 zile. Asocierea infectiei poate prelungi timpul necesar vindecarii afectand si


calitatea acesteia.
- Gradul 3 - este caracterizat prin flictena cu continut sanguinolent si derm (dupa
idepartarea flictenelor) de culoare rosie cu puncte hemoragice pe traiectele trombozate
ale vaselor dermice amputate. Sunt distruse in totalitate toate straturile epidermului,
inclusiv membrana bazala, precum si grosimi variabile din derm. In continuare, partea
din dermul restant se va putea escarifica, consecinta a extinderii trombozei in vasele
acesteia. In functie de profunzimea pana la care a actionat factorul lezant, de existenta si
densitatea rezervelor epiteliale, ca si de calitatea tratamentului, in arsurile de gradul 3
(arsuri intermediare), vindecarea naturala, spontana, este posibila. Aceasta va fi insa o
vindecare cu surprize, respectiv cicatrici hiper si hipo pigmentate hipo sau hiper trofice si
frecvent cicatrici retractile. Pentru aceste motiv, in special pentru regiunile functionale
(mana este pe primul plan), arsurile intermediare nu trebuie conduse la vindecare
spontana, vindecare ce se obtine in aproximativ 3 saptamani, prin proliferarea epiteliului
cu care sunt capitonate bonturile de amputatie a tuberculilor pilosebacei si glandelor
sudoripare restane in dermul nelezat.
In arsurile intermediare chiar si aceste sanse de vindecare pot fi anulate de infectii sau
erori terapeutice ce pot distruge rezervele epiteliale.
- Gradul 4 - leziunile sunt rezultatul contactului cu surse ce au niveluri termice inalte.
Constau in necroze de coagulare a tuturor straturilor pielii. In functie de temperatura la
care s-a constituit escara care este totdeauna uscata, retractila si anestezica, se poate
constata o colorare in diverse nuante de la galben la cafeniu (escare prin caramerizare), la
alb- cenusiu (escare prin calcinare). La nivelul escarelor vasele sangvine trombozate in
hipoderm, pot fi vizibile prin transparenta, dand imprea unui tatuaj. Fiind distruse toate
structurile pielii, escarele arsurilor profunde sunt insensibile.
Dupa suprafata arsa, arsurile se clasifica dupa procentul lezional global acesta fiind
reprezentat de totalitatea suprafetei arse expimate in procente.
La ora actuala se utilizeaza metoda lui Wallace (regula lui 9), dupa care suprafata
corpului este impartita in 11 regiuni fiecare regiune reprezentand 9%.
TABEL + FIGURA
Indicele prognostic (IP), reprezinta produsul dintre suprafata arsa si profunzime (in
conceptia actuala arsura este privita ca un volum).
El se calculeaza inmultind suprafata arsa in procente cu gradul cel mai mare al arsurii.
Valoric exista mai multe aspecte ale IP:
- IP = 0 - 40 :evolutie fara complicatii
- IP = 40- 60 :evolutie cu posibile complicatii
- IP = 60- 80 :evolutie cu coplicatii in 50% din cazuri
- IP = 80 -100 : complicatii majoritare
- IP = 100 -140 : apare posibilitatea deceselor
- IP = 140 - 160 : decese in 50% din cazuri

- IP = 180- 200 : decesle predomina


- IP peste 200: decesele sunt regula.
Indicele prognostic IP e agravat de :
- varste extreme (copii, batrani)
- situatii biologice (puberatate, sarcina)
- tare organmice (diabet, neoplazii denutritie),
- traumatisme asociate

FIZIOPATOLOGIE
Arsura ,ca leziune locala si generala, produce o serie de perturbari locale si
generale prezente in toate etapele evolutive ale bolii, a caror intensitate este
in raport de gravitatea agresiunii si de rezerva functionala a organismului ce
asigura compensarea
LEZIUNEA LOCALA DE ARSURA
Rezultat al injuriei termice, leziunea locala de arsura este o plaga reprezentand o
intrerupere a continuitatii de cauze extrinseca ce realizeaza o comunicare directa intre
tesuturi si mediul exterior.
Leziunea locala de arsura este rezultatul unui transfer de caldura asupra tesuturilor. Este
evident ca gravitatea leziunilor ce se vor instala in tesuturi va fi proportionala cu
gradientul termic (diferenta de temperatura dintre tesut si agentul vulnerant) si timpul de
actiune.
Leziunea locala de arsura este o entitate dinamica. Neglijata la inceput ea se poate
aprofunda. Un tratament corespunzator general si local ii poate dirija evolutia pe un drum
mai scurt spre vindecare. Marea majoritate a perturbarilor instalate in organismul arsului
pot fi diminuate prin inchiderea plagii de arsura.
Leziunea locala de arsura a fost schematizata inca din 1953 de catre Jackson, ca
reprezentand zone concentrice de gravitate diferentiate.
FIGURA
A. Zona centrala - necroza de coagulare a tuturor structurilor.
B. Zona de staza
C. Zona de hiperemie
Zonele B si C pot fi pasagere, in functie de competenta terapeutica. Aceste
zone periferice zonei necrotice sunt zone dinamice. Local, factorul termo vulnerant
activeaza numeroase cascade. Activarea radicalilor liberi de oxigen, acid arahidonic, a
coagularii, a complementului si altele, sunt cauza producerii unor mediatori ca:

histamina, leucotriene, prostaglandine, ca si multe citochine (TNFa, IL1, IL6, IL8) ,


actiunile edematoase, trombozante si/ sau necrozante ale acestora, prezente predominant
in regiunile perilezionale, conduc la agravarea fenomenelor locale si regionale induse de
injuria termica.
Evolutia leziunii locale poate fi influentata de :
- utilizarea in primul ajutor a apei reci :scade edemul si durerea, diminueaza extravazarea
proteinelor, limiteaza daunele locale prin scurtarea timpului de actiune al temperaturii
excesive; racirea dupa 30 de minute dupa accident devine inutila iar cea excesiva sau
prelungita devine daunatoare.
- hipoxia din plaga reprezinta un mediu ostil vindecarii
- infectia creste anoxia, acidoza, in aceste conditii vindecarea fiind compromisa.
Vindecarea plagilor de arsura, in functie de profunzimea lor se face prin diferite
mecanisme:
- in arsurile superficiale, ce pastreaza indemne celulele stratului bazal germinativ,
vindecarea se face prin germinarea acestora
- in arsurile intermediare epiteliul conservat al anexelor amputate va aluneca peste trama
dermica sau peste ariile granulare minime. Calitatea vindecarii este legata de densitatea
rezervelor epiteliale.
- in arsurile profunde ,extradermice, unde toate rezervele epiteliale au fost distruse,
vindecarea nu mai este posibila decat prin migrarea epiteliului marginal iar in cazul
ariilor intinse nu se vor acoperi niciodata. Arsurile profunde pentru a se vindeca corect
trebuie grefate.
RASPUNSUL SISTEMIC LA AGRESIUNEA TERMICA
Organismul arsului,direct proportional cu amploarea leziunii locale,declanseaza reactii
de adaptare care,la randul lor,pot stimula sau intretine noi mecanisme patogenice.
Reactia generala a organismului la agresiunea termica este denumita boala arsilor.Ea se
declanseaza in momentul accidentului si se manifesta la un pacient cu leziuni in suprafata
de aproximativ 20% si de profunzime medie.
Boala arsului are o evolutie dinamica,stadiala,ce poate fi influentata. Preventia este
garantia unei bune evolutii,iar un tratament necorespunzator sau neaplicat in timp util
poate determina o evolutie grava.
Fiecare stadiu de boala poate fi caracterizat prin:
-prezenta mai multor sindroame
-conduita terapeutica specifica
-anumita evolutie
-complicatii specifice
Un caz-tip de bolnav cu arsuri grave trece teoretic prin toate etapele evolutive;desigur ca
un tratament corect condus face ca bolnavul sa nu mai urmeze aceeasi traiectorie
evolutiva.
Stadilul 1 -primele trei zile,perioada socului postcombustional.
Se caracterizeaza prin grave pierderi si dislocari lichidiene.Sanctiunea corecta,la timp si
eficienta este conditia esentiala a supravietuirii.
Daca tratamentul este corect, la finele acestei perioade bolnavul trebuie sa prezinte:
-parametrii circulatori si respiratori cat mai aproape de normal

-constienta prezenta,absenta agitatiei psihomotorii


-diureza restabilita(50ml/h)
-tranzit intestinal reluat
Stadiul 2-zilele 4-21,perioada metaagresionala,dismetabolica.Este caracterizat de un
catabolism care se desfasoara in conditii de hipoxie,organe suprasolicitate si in prezenta
unor reziduuri toxice provenite direct din leziunea locala sau din metabolismul si
epurarea deficitara.
Aceasta perioada este caracterizata printr-o serie de etape deosebite:
-zilele 4-6-remiterea edemelor,daca bolnavul a fost corect ingrijit ,determina criza
poliurica(atentie la sustinerea cordului si a functiei renale)
-ziua 9-este ziua in care se poate face un diagnostic precis al profunzimii leziunii locale.
-ziua 12-poate caracteriza(dupa perioada socului cu IRA functionala)debutul
decompensarii renale
-complicatii digestive,HDS,pot apare in orice moment pentru bolnavul cu arsuri grave
-CID,complicatiile tromboembolice pot aparea imediat dupa accident si se intind si dupa
perioada celor 21 zile.
La finele acestei perioade,bolnavul ars trebuie sa se prezinte astfel:
-arsurile de gradul 3 vindecate (cele superficiale s-au vindecat deja in primele 2
saptamani)
-escarele de gradul 4 detersate complet si inceperea constituirii unui pat granular apt de a
primi in zilele urmatoare grefa de piele
Stadiul 3 -zilele21-60-perioada chirurgicala.
In conditiile in care bolnavul a fost corect ingrijit atat local cat si general,intra intr-o
perioada de echilibru metabolic foarte fragil.Grefarea intre zilele 21-28 asigura o buna
evolutie a bolnavului si este un test care confirma ca tratamentul a fost corect condus.
In conditiile tratamentului local modern al arsurii(EGP)stadiul 3 se suprapune din ce in
ce mai mult peste stadiul 2,formarea plagii granulare fiind considerata de multi autori ca
o complicatie locala.
Stadiul 4 -socul cronic.
Este o modalitate de evolutie cauzata de pierderea momentului operator,de o ingrijire
necorespunzatoare sau de o arsura extrem de grava.Se considera ca bolnavul a intrat in
perioada socului cronic daca la 60 de zile de la accident prezinta plagi granulare pe
regiuni intinse.
Consecutiv existentei acestor plagi, se instaleaza grave stari de denutritie, prabusire
imunitara si dezechilibre metabolice. In cazul arsurilor foarte grave, la copii mici, la
malnutriti, la varstnici sau la alte persoane tarate, este posibil sa constatam aspecte de soc
cronic inaintea celor 60 de zile.
Starea generala se caracterizeaza prin casecsie, areactivitate, adinamie, prostratie,
anorexie, subfebrilitate. Plagile sunt hipersecretande, fetide, fara tendinta la reparare.
Singura sansa pentru acest bolnav este grefarea ce trebuie efectuata in cel mai scurt timp,
dupa reechilibrare.

FIZIOPATOLOGIA BOLII GENERALE A ARSULUI

Manifestarile sistemice generate de leziunea de arsura poarta denumirea generica de


boala generala a arsului (BGA). Ele apar cand arsura acopera peste 25% din suprafata
corporala in cazul unui adult sanatos, dar sunt frecvente si in suprafete mai mici (1015%) in cazul copiilor mici, al batranilor sau adultilor tarati sau cu leziuni inhalatorii.
Din punct de vedere fiziopatologic, BGA parcurge doua etape esentiale, partial
suprapuse peste cele clinice:
A. Etapa de soc hipovolemic
B. Etapa sindromului inflamator acut sistemic (SRIS)
A. SOCUL HIPOVOLEMIC se declanseaza imediat dupa agresiune si se agraveaza
progresiv in primele ore, conducand la exitus in absenta interventiei terapeutice.
Cauze principale de hipovolemiei care genereaza socul arsilor in primele zile de evolutie:
- edemul la nivelul plagii arse: hipermeabilitatea capilara pentru proteine este cauza
principala a edemelor din zona arsa. Spre deosebire de alte socuri hipovolemice (ex.
hemoragie) pierderea lichidiana nu poate fi oprita prin actiuni directe, ea continund pana
la epuizarea mecanismelor patogene care o genereaza. Atitudinea terapeutica corecta este
de a compensa aceste pierderi prin administrarea de cristaliozi si/sau coloizi in cantitati
suficinete.
- edemul in tesuturile nearse: este datorat in primul rand hipoproteinemiei si scaderii
presiunii coloidosmotice plasmatice. S-a constatat ca mentinerea normala a acesteia
reduce mult edemul din tesutul neafectat de arsura.
- transportul masiv de apa si Na spre sectorul intracelular: prin scaderea activitatii ATPazei membranare Na/ K dependente. Cauza afectarii pompei de Na, pare a fi hipoxia
celulara, desi tot mai multi cercetatori presupun si existenta unui factor circulant
plasmatic generat de soc.
In concluzie hipovolemia arsului se produce pe seama pierderilor lichidiene si proteice,
instalandu-se hemoconcentratia, factor patogenic negativ la nivelul microcirculatiei.
Mecanisme compensatorii de raspuns ale organismului :
- centralizarea circulatie (catecolamine, sistemul renina-angiotensina, vasopresina) prin
vasoconstrictie splanhnica si renala
- reducerea eliminarilor de Na si apa (hipersecretie de aldosteron, ADH)
Manifestari organice:
- statusul cardiovascular, este caracterizat prin - reducerea debitului cardiac
- cresterea rezistentei vasculare
sistemice si pulmonare
- scaderea contractilitatii
miocardice
Disfuncia miocardica ar putea fi prevenita prin reechilibrare hidroelectrolitica precoce si
agresiva.
- rinichiul este unul din organele direct afectate de hipovolemia si ischemia din cursul
socului. Cauze: 1.vasoconstrictia arteriolei eferente - scaderea filtrarii glomerulare insuficienta renala acuta functionala
2. cresterea reabsorbtiei tubulare de apa si Na sub actiunea
aldosteronului ai ADH.

Rezultatul afectarii renale este oliguria. Mentinerea unui flux urinar peste 30 ml pe ora
este un obiectiv esential al tratamentului. Ineficienta in corectarea suferintelor renale de
cauza functionala duce la instalarea insuficientei renale acuta prin necroza tubulara.
- tubul digestiv este si el afectat de vasoconstrictia compensatorie din cadrul evolutiei
socului hipovolemic; se produce o necroza a mucoasei intestinale, cu denudari importante
si hemoragii intinse. Principalul efect este disfunctia barierei intestinale cu doua
consecinte esentiale:
1. translocatia bacteriana care devine un factor patogenic pentru SRIS
2. cresterea permeabilitatii mucuoasei intestinale care accentueaza pierderile lichidiane.
Tot la nivel intestinal instalarea ileusului dinamic agraveaza statusul bolnavului. Mucoasa
gastrica ischemica rezista cu dificultate la agresiunea acida, si apar ulceratii de stress si
instalarea hemoragiei digestive superioare. Administrare ade blocanti de receptori H2
pare sa amelioreze evolutia si chiar sa impiedica aparitia acestor complicatii
B. SINDROMUL DE RASPUNS INFLAMATOR
Este o reactie generala a organismului uman la agresiuni variate. Este rezultatul actiunii
sistemice ale citokinelor sintetizate la nivelul leziunii: TNFA, IL1, IL6.
Modificari endocrine in SRIS
Raspunsul endocrin al marelui ars se incadreaza in schema generala a raspunsului de
stres. Se produce o crestere a sintezei de catecolamine, ( determina cresterea frecventei
cardiace, vasoconstricite splanhnica , productie crescuta de caldura), glucocorticoizi (cu
efecte in general metabolice, dar si cu efect imunodeprimant si de agravare a leziunilor
mucoasei gastrice), glucagon (este considerat principalul factor stimulator al
glicogenolizei si gluconeogenezei hepatice)

Modificari metabolice in SRIS


Metabolismul este unul dintre ansamblurile cele mai afectate din cadrul inflamatiei
sistemice ca urmare a actiunii conjugate a citokinelor (TNFa, IL1, IL6), si a hormonilor
de stress ( catecolamine, glucocorticoizi, glucagon).
Principalele modificari sunt:
- consumul energetic total(rata metabolica bazala), este mult crescuta la arsi ajungand la
2 - 4 ori mai mari decat cele normale.
- metabolismul glucidic este profund alterat. Desi necesitatile sunt crescute, consumul
periferic nu este pe masura acestor necesitati. Vom intalni niveluri ale glicemiei mari (la
limita superioara a normalului sau mai mari) in ciuda necesitatilor metabolice crescute)
- metabolismul proteic este profund afectat sub actiunea citokinelor (mai ales IL6) creste
productia hepatica de proteina de faza acuta, scazand cea de albumina. Se reduce astfel
presiunea coloidismotica, precum si sinteza unor proteine plasmatice cu importante
functii fiziologice (transferina, proteine anticoagulante). Acelasi complex citochimichormonal produce o balanta proteica negativa, cu utilizarea aminoacizilor pentru
productia de energie si nu pentru refacerea tesuturilor afectate de arsura.

- metabolismul lipidic participa la aceste modificari sub stimularea catecolaminelor,


lipoliza fiind puternic crescuta.
In concluzie, arsul are o rata metabolica crescuta, este subfebril, produce glucoza in
exces, consuma proteinele in scopuri energetice si isi pierde lent depozitele adipoase.
Eforturile terapeutice sunt majore si contracareaza cu greu aceste tulburari.
Imunitatea este una din functiile profund deprimate de catre arsusa, fapt dovedit de :
- succeptibilitatea crescuta la infectii
- supravietuirea homogrefelor pentru un timp mai indelungat decat la subiectii sanatosi,
- scaderea raspunsului limfocitelor T la mitogeni
Tulburari hematologice
- anemia: desi in perioada de soc marele ars prezinta hemoconcentratie aceasta se
datoreaza marilor pierderi plasmatice si mascheaza deficitul real in eritrocite. Principalele
caracteristici ale anemiei in arsuri sunt: hemolitica, hipocromo, hiporegenerativa
- leucocitele sufera modificari ale numarului (granolocitoza in primele ore dupa accident,
leucopenie in principal dilutionala ca urmare a cantitatii mari de lichide administrata in
cursul resuscitarii socului) si ale functiilor, care sunt puternic afectate.
- echilibrul fluido-coagulant : in faza acuta trombocitele scad ca numar in sange datorita
consumului masiv la nivelul plagii arse, in zilele urmatoare revin la valori normale, iar
dupa 14 zile apare o usoara trombocitoza. Aparitia trombopeniei este un factor de
prognostic grav ea fiind asociata cu alte semne ale CID
Afectarea pulmonara
Poate fi directa in cadrul leziunilor inhalatorii sau secundara. Eliberarea proteazelor din
PMN dar mai ales producerea speciilor de oxigen activ duce la cresterea permebilitatii
capilare cu aparitia edemului pulmonar acut necardiogen. Mai exista si posibilitate
aparitiei emboliei pulmonare ca urmare a statusului hipercoagulant al arsului.
Asa cum se observa BGA afecteaza toate organele sisistemele chiar in absenta
fenomenelor septice. Aparitia MODS este frecventa in cazul arsurilor mari exitusul fiind
frecvent in aceascta eventualitate. De aceea tratamentul chirurgical si de terapie intensiva
trebuie sa fie agresiv si coordonant pentru a-i oferii marelui ars o sansa de supravietuire.

CLINIC
Clinica arsurilor termice este in functie de gravitatea plagilor arse si are in vedere
leziunea locala si raspunsul organismului la agresiune,manifestat prin semne generale.
Semnele locale privesc leziunea ca atare,in functie de profunzime .
Semnele generale sunt urmarea raspunsului la agresiune.Ele sunt direct proportionale cu
gravitatea arsurii,sunt caracteristice fiecarei etape calendaristice si pot continua si dupa
epitelizarea plagilor, pana la recuperarea totala a functiilor afectate de arsura.

PARACLINIC
Sunt de mare importanta.Se vor efectua:
-probele uzuale
-monitorizarea hemogramei, azotemiei, proteinemiei, electroforezei, ionogramei
-explorari specifice unor aparate si sisteme

COMPLICATII
Complicatiile incep inca din perioada de soc postcombustional dar,de obicei,se
instaleaza,evolueaza,se rezolva sau se agraveaza in perioada dismetabolica si continua pe
tot cursul evolutiei bolii,chiar si in convalescenta.
Pot aparea complicatii:
- pulmonare: edemul pulmonar acut, pneumonii, bronhopneumonii, plaman de soc
- cardiovasculare: tahicardie, aritmii, infarcte miocardice, hipotensiune arteriala,
tromboze, embolii
-digestive: varsaturi, HDS, ulcer Curling, colecistite acute, ocluzii, pancreatite,
enterocolite
-renale: rinichi de soc (in prima etapa), insuficienta renala acuta sau insuf icienta renala
cronica
-hepatice: icter, hepatita acuta posttransfuzionala
-septice: infectii locale cu germeni saprofiti, infectii urinare la purtatorii de sonde,
septicemii
-neuropsihice: modificari de comportament, depresii psihice, nevroze, deliruri, come
-cancerizarea cicatricelor sau a ulceratiillor cronice (Marjolin) sub forma unor
carcinoame scuamoase
SECHELELE sunt rezultatul arsurilor profunde, intinse si al infectiilor si sunt
reprezentate de:
-cicatrice hipo sau hiperpigmentare, hipertrofice, cheloide, ce aduc prejudicii estetice sau
functionale
-retractii la plicile de flexie cu deficite functionale, retractii tendinoase, redori articulare
-distrugeri de organe:ureche, nas, buze, degete ce duc la deformari, amputatii si aspecte
inestetice care necesita plastii
-alterarea functiei unor organe (rinichi, plaman, ficat) cu instalarea unor insuficiente
cronice

TRATAMENT
1. MASURI DE PRIM AJUTOR
2. TRATAMENT GENERAL
3. CHIRURGIA ARSULUI
1. MASURI DE PRIM AJUTOR se acorda la locul accidentului si constau in :

10

- scoaterea rapida din mediul termic, dus departe, la aer curat si culcat orizontal
- stingerea focului de pe haine cu mijloacele existente
- explorarea functiilor vitale, respiratie, circulatie si sustinerea acestora (daca este cazul,
respiratia artificiala, masaj cardic)
- aplicarea unui prosop udat in apa rece peste zonele arse pentru diminuarea durerii si a
gradientului termic
- daca prezinta si alte traumatisme se va proceda la hemostaza provizorie si imobilizarea
fracturilor
- daca este posibil se administreaza analgezice IV, oxigen si perfuzii cu solutii cristaloide
- transportarea la spital este obligatorie pentru orice ars cu o suprafata mai mare de 5%.
Pe timpul transportului nu se administreaza alimente sau lichide pe cale orala.
La spital se aplica tratament local si general in functie de graviatea arsurii.
Criterii de internare a bolnavilor arsi:
-arsurile chimice
-arsuri termice cu suprafata arsa >10%
-arsurile electrice
-arsurile cu suprafata mica dar la persoane in varsta, copii, tarati
-arsurile perineului si extremitatilor, indiferent de suprafata
-arsuri profunde, limitate, beneficiind de EGP
-arsuri pe suprafata mica situate in zone functionale sau estetice
In serviciul de chirurgie atitudinea fata de bolnav trebuie sa fie codificata astfel:
1. Obtinerea de informatii privind bolnavul (date de identitate, varsta, antecedente
fiziologice si patologice, conditiile accidentului)
2. Efectuarea unei examinari generale care sa surprinda leziunile asociate (plagi, fracturi,
leziuni craniocerebrale, arsuri inhalatorii)
3. Se va incepe profilaxia antitetanica
4. Recoltarea unui esantion de sange si urina pentru efectuarea unor prime analize de
urgenta ( HLG, transaminaze, electroliti plasmatici, proteinemie, uree sangvina, grup
sangvin, s.u.)
5. Insamantari bacteriologile de pe tegumente si mucoase inainte de a se practica orice
toaleta tegumentara
6. Efectuarea unei bai generale
7. Asigurarea unei cai venoase care sa permita efectuarea anesteziei generale si
reechilibrarea hidroelectrolitica. Se alege o vena plasata in afara leziunii de arsura.
8. Prelucrarea arsurii este de dorit sa fie efectuata la sala de operatie dupa o prealabila
baie.
9. Inceperea profilaxieie antipiocianice: ser si vaccin.
10. Asigurarea oxigenoterapiei pe tot itinerarul urmat de bolnav.
11. La salon bolnavul va beneficia de:
- pozitie elevata a membrelor afectata de arsura
- temperatura ambianta de circa 28-30 grade C.
- patul bolnavului va fi prevazut cu un cort care sa permita o izolare de ambient.
- oxigenoterapie intermitenta.

11

2. TRATAMENTUL LOCAL
Scopul tratamentului local:
1. Crearea de conditii de asepsie care sa permita plagii si tesuturilor vecine o buna
evolutie
2. Diminuarea pierderilor lichidiene si prevenirea tulburarilor ischemice
3. Limitarea agravarii leziunilor
4. Limitarea resorbtiei de toxine
5. Diminuarea fenomenelor algice
6. Evitarea reactilor alergice sau hipersensibilizante
7. Protectia antibacteriana, mentinerea sub control a infectiei
8. Grabirea detersarii escarelor si obtinerea unui pat granular optim si cat mai rapid apt
procesului de grefare
9. Protectia, asistenta si dirijarea epitelizarii
10. Vindecarea leziunilor sa se produca cat mai rapid, cu minum de sechele estetice sau
functionale, cu dezvoltare minima de tesut scleros sau cheloidian.
Variante de tratament local
1. Tratamentul local clasic este predominant conservativ, cu epitelizare spontana
controlata a leziunilor de gradul 2 si 3, detersarea completa a escarelor de gradul 4 cu
grefarea cat mai rapida dupa ziua 21 cu autogrefe.
2. Tehnicile de excizie, grefare imediata, precoce sau secventiala sunt forme de tratament
chirurgical agresiv. De aceste tehnici beneficiaza electrocutiile, arsurile chimice, escarele
termice de gradul 4, si cele de gradul 3 situate pe zone functionale. Acoperirea cu grefe
este obligatorie.
Alegerea variantei de tratament se va face diupa trecerea a 24 de ore, timp in care
bolnavul va fi reechilibrat biologic.
3. Prelucrarea primara a leziunilor de arsura: toaleta locala este una din cele mai
importante masuri de desocare. Plaga de arsura reprezinta a larga cale acces pentru
germenii din exterior; tot pe la acest nivel au loc importante pierderi de lichide si
proteine; leziunea propiu zisa este o sursa din care se resorb enzime lizozomale, kinine,
endotoxine microbiene. de aceea prelucrarea primara se va efectua in cel mai scurt timp.
4. Inciziile de decompresiune: consecutiv arsurii, in zona imediat subjacenta, se constitue
un edem care determina fenomene ischemice la nivelul lojelor inextensibile, respectiv
leziuni de tip garou in cazul arsurilor circulare. Fenomenul se poate intalni inclusv la
torace si abdomen, limitand excursiile toracice. Singura modalitate de a evita
complicatiile de mai sus o reprezinta inciziile de decompresiune.
Principiile de efectuare ale inciziilor de decompresiune:
- incizia se face in axul segmentului
- incizia de practica din tesut sanatos pana in tesut sanatos
- incizia se practica pe linia mediana a fiecarei loji interesate

12

- in mod curent incizia intereseaza epidermul si dermul; numai in arsurile foarte


profunde se poate ajunge in planul fascial (fasciotomii), dar cu respectarea retelei
venoase
5. Inciziile de circumvalare: sunt practicate pentru arsurile prezentate tarziu, neglizate,
infectate si mai rar in cazul in care bolnavul a fost internat si corect ingrijit.

3. TRATAMENT GENERAL
Principalii parametrii clinici de supraveghere
- diureza - mentinuta intre 30 -50 ml/sec
- tensinuea
- pulsul
- respiratia: bolnavul trebuie sa prezinte un ritm respirator normal; se va administra
intermitent oxigen pe sonda nazala
- aspectul mucuoaselor si tegumentelor: ele trebuie sa fie umede, calde, roze, turgorul
cutanat sa arate un grad bun de elasticitate a tesuturilor
- bolnavul trebuie sa fie constient, linistit, cooperant, fara sa acuze dureri; orice stare de
agitatie este un semnal de alarma si se datoreaza unor manopere neadecvate si cel mai
adesea hipoxiei
- clismele zilnice permit eliminarea continutului bacterian intestinal si surprinderea la
timp a HDS-ului.
Examinari paraclinice utile in conducerea tratamentului:
- hemoglobina,
- hematocrit,
- glicemie,
- uree sangvina,
- electroliti,
- rezerva alcalina,
- gaze sangvine,
- ph sangvin,
- PVC.
O reanimare a bolnavului ar trebui condusa dupa seturi de analize care sa arate evolutia in
dinamica, cel putin de 2, 3 ori pe zi a acestor parametrii biologici.

Reechilibrarea hidroelectrolitica
Se incepe imediat ce bolnavul ajunge la spital pentru prevenirea socului hipovolemic si a
insuficientei renale, intrucat pierderea de lichide este foarte mare in arsurile ce depasesc
20- 25% din suprafata corpului.
Cantitatea de lichide necesara in primele 24 de ore se calculeaza dupa formula:

13

ml/24ore = suprafata arsa % x kg corp x gradul arsurii


Solutiile perfuzate sunt:
- cristaloide (50% ): Na Cl, glucoza izotona, Ringer-lactat
- macromolecule (50 %): dextran 40, manitol, sange.
Ingredientele elementelor perfuzate:
- 1/3 coloizi din care sangele reprezinta jumatate din cantitatea de macromolecule, restul
coloizilor acoperindu-se cu dextran 40,
- 2/3 cristaliode
- solutiile administrate vor fi izotone si izoterme
Ritmul administrarii lichidelor este sustinut; in primele 8 ore se administreaza 1/2 din
cantitatea pe 24 ore, iar in continuare 1/4 la fiecare 8 ore. Mijlocul cel mai eficient de
reglare a ritmului de perfuzie este diureza, care trebuie sa se incadreze intre 30 - 50
ml/ora. In urmatoarele 24 de ore se administreaza aceleasi cantitati de lichide, repartizate
uniform pe durata zilei, sub controlul diurezei, ionogramei, pulsului, TA, Hb, Ht, PVC.
Reechilibrarea hidroelectrolitica se continua pana la restabilirea completa a acestor
constante.

Asigurarea respiratie si oxigenarea tesuturilor


Este obligatorie la cei care au inhalat aburi si fum, gaze toxice, precum si la cei intoxicati
cu CO2 sau CO. In cazurile de urgenta se face resuscitare cardiorespiratorie, eventual
traheostomie.
In caz de leziuni mucoase sau extramucoase a cailor respiratorii se recomanda intubarea
bolnavului si respiratie asistata.

Prevenirea infectiilor
Se adreseaza tuturor pacientilor intrucat pielea este contaminata. La prezantarea la spital
bolnavul va fi vaccinat antitetanic, tesuturile devitalizate se excizeaza, se prepara cultura
din plaga arsa, iar pana la testarea sensibilitatii germenului se administreaza antibiotice
cu spectrul larg.
Suportul nutritionar
Reprezinta inca o problema improtanta ce se rezolva in pararel cu reechilibrarea
hidroelectrolitica.
Initial, la bolnavii gravi, se administreaza perfuzii cu glucoza. Se recomanda reluarea cat
mai precoce a alimentatiei per os (dupa 24 - 48 ore), cu glucide (75%), si proteine (25%)
care sa asigure aproximativ 5000 calorii/zi.

14

Asocierea altor tratamente


Este obligatorie pentru prevenirea sau tratarea complicatiilor. Se pot administra:
- anticoagulante (heparina)
- antienzime pancreatice (gordox, trasylol)
- insulina
- pansamente gastrice, antiacide sau antagonisti histaminici.
Nu se administreaza :
- corticoizi, intrucat sunt deja in exces prin excitarea corticosuprarenalei si produc
perturbari in redresarea socului
- sedative, deoarece pot masca o agravare a socului, agitatia arsului fiind data de hipoxie
- analgetice vasculare, tip catecolaminic, pentru ca arsul nu este depresat vascular si pot
produce anurie prin microtromboze si necroze celulare
- procaina, care intrerupe mecanismele vasopresoare
- unguente peste arsura ce produc cruste si favorizeaza infectii anaerobe

3. CHIRURGIA ARSILOR
Clasic, aceasta metoda de tratament se adreseaza tuturor arsurilor care nu se vindeca
spontan in 3 saptamani si care includ arsurile intremediare si profunde.
Tratamentul chirurgical al arsurilor cuprinde doua mari grupuri de interventie:
A. Excizia - grefare prococe
B. Grefarea plagilor granulare

Excizia - grefare precoce


Consta in indepartarea escarei si acperirea patului viabil rezultat cu autogrefe (cazul
ideal) sau substituenti de piele (allogrefe, xenogrefe, substituenti sintetici)
Avantajela acestei metode:
- reduce riscurile septice prin acoperirea rapida a plagilor
- amelioreaza statusul metabolic al pacientului permitand acoperirea nevoilor sale
nutritionale
- amelioreaza mortalitatea
- reduce durate spitalizarii
- permite obtinerea unor cicatrici de o mai buna calitate
- reduce costurile
Indicatiile acestei metode:
- arsurile profunde gradul 4 indiferent de localizare si suprafata
- arsurile intermediare, gradul 3 profund cu precadere in zonele cu valoare functionala
sporita

15

- arsurile chimice
- electrocutiile
Contraindicatiile:
- instabilitate hemodinamica
- anemie cu Hb sub 7g/ dl sau Ht sub 25%
- hipoproteinemie sub 4g/dl

Grefarea plagilor granulare


Reprezinta o varianta de tratament chirurgical al arsurilor mai veche, dar este o
interventie care se practica inca in tara noastra si datorita prezentarii tardive la medic a
multora dintre pacientii cu arsuri profunde.
Plaga granulara este rezultatul evolutiei naturale a arsurilor de gradul 4 sau a celor
intermediare profunde. Tesutul granular este un tesut conjunctivo-vascular, cu mare
capacitate proliferativa, format din vase de neoformatie si numerosi fibroblasti.
O plaga granulara ideala pentru grefat (eutrofica), trebuie sa fie rosie, de consistenta
ferma, cu granulatii plane, lucioase, fara secretii sau fibrina.
Mijloace de acoperire
1. clasice:
a) autogrefele expandate sau nu;
b) izogrefele (homografele provenite de la gemeni identici)
2. moderne, care folosesc culturi celulare in vitro:
a) autokeratinocitele de cultura
b) piele arfificiala formata din derm rezultat prin cultivarea fibroblastilor pe retele
rezorbabile sintetice sau in geluri de colagen asociate cu epiderm produs pein cultivarea
in vitro a keratinocitelor provenite de la pacienti.

16

3. ARSURI CHIMICE
ARSURI CHIMICE - DEFINITIE
- ETIOPATOGENIE
- FIZIOPATOLOGIE
- CLINIC
- TRATAMENT
DEFINITIE
Arsurile chimice sunt leziuni ale pielii, mucoaselor sau tesuturilor subiacente dupa
contactul cu substante iritante, toxice sau necrozante celulare

ETIOPATOGENIE
Agentii ce produc arsuri chimice sunt:
- acizii tari ( HCl, sulfuric, azotic, fosforic), sau slabi ( acetic, oxalic)
- baze tari ( hidroxidul de sodiu si potasiu) sau slabe (hidroxid de calciu)
- fosforul metalic
- peroxizi : peroxidul de hidrogen (perhidrol)
- substante fotosensibilizant: anilina, fluoresceina,
- substante iritante-vezicante (fosgen, yperita ce se folosesc in compozitia armei chimice)
Circumstante de producere
- accidente de munca ( marea lor majoritate), casnice sau terapeutice (injectii subcutanate
cu substante hipertone)
- in timp de razboi prin folosirea armei chimice
Mecanismul de actiune
Consta in combinarea agentului chimic cu albuminele organismului care are drept
rezultate:
- degajare termica cu aparitia de leziuni ca si in cele prin combustie, indiferent de
actiunea specifica sau nespecifica a agentului chimic asupra tesutului viu: acizii si bazele
tari, fosforul si peroxizii
- necroze tisulare produse prin desidratare (alcoli fenoli), iritare caustica ( vezicante),
citotoxicitate (aniline)
- sensibilizarea pielii, in special a melanoforelor (aniline fluoresceine)
FIZIOPATOLOGIE
Leziunile produse sunt in raport de:
- concentratia substantei din solutie;
- penetrabilitatea substantei (fosforul alb arde pana la epuizare)
17

- actiune toxica sistemica: fosforul determina necroza hepatica, acidul fosforic produce
insificienta renala, acidul fluorhidric induce hipocalcemie,
- modul de actiune al substantei chimice
- durata; cu cat este mai mare, cu atat efectul este mai grav
Arsurile provocate de acizi
Acizii minerali si derivatii lor cumuleaza in patologia leziunii locale actiunea
deshidratanta, principala, cu cea a caldurii. Escara se intaleaza brutal, este pofunda dar
fixa, uscata si cartonata.
Acizii organici si derivatii lor dau leziuni mai torpide, cu escare moi si culori palide.
Leziunea se aprofundeaza daca substanta chimica nu este neutralizata si este slab
delimitata.
Resorbtia substantelor se insoteste de intoxicatie sistemica, cu insuficienta renala si
hapatica.
Arsurile provocate de baze
Hidroxizii alcalini se combina cu proteinele dand nastere la proteinati activi; acestei
actiuni se supraadauga fenomenele de deshidratare si incalzire prin procese exotermice.
Ionii, posedand penetrabilitate deosebita, participa la aprofundarea leziunii initiale.
Escara care ia nastere este o escara umeda, care rapid se lichefiaza dar se elimina lent si
incomplet. Culoarea arsurilor variaza de la cenusiu la negru, in functie de concentratia
substantei si timpul actiunii. Leziunea nu se fixeaza ci se aprofundeaza pana la completa
dezactivare a produsilor secundari.
Arsurile provocate de fosforul alb
Au o serie de caractere specifice:
- in contact cu aerul degaza nivele inalte de energie termica
- are o liposolubilitate remarcabila, patrunzand profund in tesuturi;
- disociaza intens apa cu formare de pentaoxid de fosfor si ulterior acid fosforic
- fenomenele generale sunt grave: insuficienta hepatica cu icter fulminant,
hipoproteinemie, hematurie, oligurie, hipocalcemie
Ca mijloc de detectare a fosforului alb este sulfatul de cupru care se innegreste, fara a fi
insa un neutralizant.

CLINICA
Arsurile chimice produc atat semne locale cat si generale.
Semnele locale sunt in functie de agentul vulnerant. Durerea poate aparea de la inceput
si cu intensitate mare in cazul acizilor tari, sau tardiv si de intensitate slaba in arsurile cu
baze
Aspectul leziunii este diferit in functie de agentul cauzant:
- mumificarea tesuturilor, cu necroze si escare groase (acizi tari): escare de culoare
galbuie in leziunile cu acid clorhidric, cenusii in leziunile cu acid sulfuric si portocalii
rosiatice in arsurile cu acid azotic.
- escare cu margini beante ce difuzeaza in suprafata, cu nuante cenusiu- mat (baze tari)

18

- leziuni torpide progresive, cu aspect de supuratie ( acizi slabi)


- aspect de desidratare si arsura ce progreseaza rapid, cu rezorbtie in circulatie a agentului
chimic (fosfori, anhidride)
- vezicule, flictene, edem (substante vezicante)
Semnle generale sunt asemanatoare cu cele din arsurile termice. Pot aparea in plus:
- sufocare, prin spasm bronsic, urmare a inhalarii de vapori degajati de substantele
chimice
- leziuni organice la distanta ( hepatita toxica, nefroza), produse in urma absorbtiei in
circulatia sangvina

TRATAMENT
Tratamentul trebuie sa fie rapid si cat mai complet.
Profilactic:
- respectarea normelor de protectia muncii
- masca de gaze si pelerine protectoare in spatii unde se degaja gaze toxice sau in caz de
atac cu arme chimice.
Tratamentul general este asemanator cu cel din arsurile termice si vizeaza:
- calmarea durerii prin administrarea de analgetice majore (mialgin)
- tratarea sau combaterea socului, a insuficientei respiratorii, a alterarii functiei hepatice
sau renale.. In caz de insuficienta renala acuta se recurge la dializa.
Tratamentul local are cea mai mare importanta.
- primul ajutor consta in indepartarea agentului chimic si spalare cu jet de apa a zonei
interesatei pentru a diminua concentratia substantei vulnerante
- la spital se continua spalarea cu jet de apa pe suprafata mare si durata indelungata
- in arsuri cu var nestins se inlatura mai intai praful de pe corp, si apoi se fac spalaturi
abundente cu apa
- in arsuri cu acid clorhidric se fac infiltratii cu calciu gluconic diluat.
- in arsuri cu fosfor se spala regiunea cu solutie de sulfat de cupru 1%, si se fac excizii cu
grefare imediata, ca si in arsurile cu acid florhidric
- zona arsa se protejeaza cu pansamente sterile, imbibate in solutii antiseptice.
- excitia zonei de necroza urmate de grefarea imediata se face de urgenta in arsurile
provocate de anhidride, fosfor si aniline, mai ales in zonele functionale.

19

4. ARSURILE ELECTRICE
ARSURILE ELECTRICE - DEFINITIE
- ETIOPATOGENIE
- FIZIOPATOLOGIE
- CLINIC
- TRATAMENT
DEFINITIE
Contactul dintre o sursa electrica si organism, determina un scurt circuit ce poate fi urmat
de arsura prin degajare de caldura sau flama, sau de electrocutie.

ETIOPATOGENIE
Cauzele sunt reprezentate de curentul electric - continuu sau alternativ ce poate degaja
temperaturi de peste 2000 grade C.
Factorii de care depinde arsura sunt multiplii:
- calitatea curentului electric, continuu sau alternativ; cel alternativ avand o frecventa de
3, 4 ori mai mare, produce o contractura musculara lipind victima de sursa.
- intensitatea este in relatie directe cu tensiunea (voltajul) si rezistenta organismului;
amperii sunt cei care "omoara"
- tensiunea curentului produce arsuri; voltii "ard"
- rezistenta organismului este direct proportionala cu bogatia tesutului in colagen si scade
de la os la cartilaj, tendon, plaman, miocard, creier, muschi, ficat, nerv, mielina fiind el
mai bun conductor electric
- suprafata de contact este direct proportionala cu gravitatea leziunii
- durata de contact a organismului cu sursa electrica
- directia curentului electric in organism; astfel directiiile mana - mana sau mana - picior
intereseaza cordul, cap - trunchi traverseaza creierul, fiind cele mai grave.

FIZIOPATOLOGIE
Electrocutia defineste acele leziuni aparute prin pasajul electronilor prin tesuturi,
subiectul fiind interpus in circuitul electric.Pe langa degajarea termica, pasajul curentului
electric determina frecvent importante tulburari ale functiilor electrice ale membranelor
celulare cu implicatii in functiile SNC si ale cordului.
Trecerea curentului electric determina:
- la nivelul vaselor de sange: coagulare intravasculara, tromboza, necroza peretilor cu
hemoragie secundara, ischemierea teritoriului distal. La nivelul inimii leziunile pot fi rar
de natura necrotica directa; se constata leziuni de tromboza vasculara cu ischemie si
20

necroza secundara a miocardului; cel mai frecvent fenomen este desincronizarea totala a
pace-maker-ului, inregistrandu-se diferite forme de aritmii si mergand pana la stop
cardiac ireversibil; tratamentul acestor leziuni sta pe primul loc in rezolvarea cazului, de
ameliorarea lor depinzand suita altor masuri medicale.
- la nivelul muschilor coaguleaza proteinele. efectul coagulant, cu pierderea viabilitatii
musculare, are o mare extensie. Leziunii musculare prin coagulare i se asociaza patul
vascular regional, delimitand un larg teritoriu necrotic-ischemic, excelent mediu de
cultura microbiana. Miozita necrozata are caracter extensiv si este sediul unei masive si
rapide (ore) infectari cu clostridii, pe cale hematogena.
- la nivelul oaselor leziunile pot merge de la necroze prin excludere vasculara pana la
carbonizare directa datorita efectului termic;
- la nivelul nervilor leziunile constau in coagularea proteinelor cu pierdere completa
functionala; nervii situati la oarecare distanta de traseul curentului electric pot suferii
numai modificari functionale de durata si intensitate variabile.
Dat fiind ca pe suprafata caldura poate disipa structurile centrale ale membrului afectat,
unde fenomenul are loc, sunt mai grav afectate decat cele superficiale.
Intre aspectul exterior al leziunilor si distrugerile din profunzime nu exista totdeauna o
corespondenta directa; deseori pot fi vazute cazuri la care nu pot fi decelate decat
minime marci electrice cutanate, leziunea cauzatoare de moarte fiind in acest caz
preponderent functionala.
Exista numeroase cazuri la care aspectul leziunilor exterioare este impresionant: marcile
electrice fiind reprezentate de adevarate cratere tisulare, cu carbonizarea tuturor
tesuturilor si despicarea invelisului cutanat pe intreaga lungime a segmentului de
membru care a constituit conductorul; membrul intreg sau parti din el pot fi carbonizate,
calcinate sau mumificate.
Bolnavul electrocutat este in stare de soc, starea obiectivata de semne clinice (disfunctii
neuro-psihice, respiratorii, cardiovasculare si renale) si alterari marcate ale constantelor
biologice (deshidratare cu hemoconcentratie, anemie grava, hipoproteinemie,
hiponatremie, hipocloremie, retatie azotata, acidoza).
Mioglobina din celulele lezate poate, prin precipitare, sa induca blocaje ale tubilor renali.
Arsura electrica este o leziune de maxima gravitate, fiind considerata o urgenta majora.

CLINICA
Semnele generale:
Bolnavul electrocutat trebuie considerat un politraumatizat, fiind o urgenta majora.
Semnele generale sunt dominate de socul electric ce are drept rezultat stopul
cardiorespirator prin paralizia centrilor respectivi si fibrilatia ventriculara. La acestea se
adauga o serie de alte manifestari ca urmare a actiunii curentului electric asupra unor
organe:
- azotemie prin blocarea tubilor renali de catre mioglobina rezultata din celulele lezate
- deshidratare cu hemoconcentratie, anemie si hipoproteinemie
- hiponatriemie, hipocloremie, hipercalcemie
- tromboze vasculate cu infarctizarea viscerelor respective

21

Semnele locale sunt diferite in functie de calitatile curentului si de rezistenta tesuturilor.


Se pot intalnii urmatoarele tipuri de leziuni:
- "marca electrica", reprezinta leziunea cutanata de intrare si iesire a curentului electric.
In zona de intrare zona tegumentara este gri- albicioasa sau galbuie, cu margini imprecise
iar in centru poate prezenta carbonizare. In zona de iesire, tegumentele apar ca fiind
"parjolite" si rupte radiar, asemanator orificiului de iesire a plagilor impuscate.
- escara carbonizata se produce in cazuri foarte grave, pe zone limitate sau chiar la un
membru
- aspecte de arsuri termice in cazurile produse prin flama electrica
TRATAMENT
Primul ajutor in cazul unui electrocutat consta in scoaterea victimei de sub tensiunea
electrica si resuscitarea cardiorespiratorie. Manevra de scoatere de sub tensiune trebuie
facuta cu mare grija pentru nu fi electrocutat si "salvatorul".
Dipa reluare functiilor vitale, victima va fi transportat la spital avand grija sa se mentina
respiratia si circulatia.
La spital se vor continua manevrele de resuscitare cardiovasculara si se va face
reechilibrarea hidroelectrolitica si volemica pana la revenirea functiilor organismului la
parametrii normali.
In situatia anuriei produsa prin precipitarea mioglobinei in tubii renali se va recurge la
dializa.
Tratamentul local se face imediat ce pacientul poate suporta o interventie chirurgicala:
- necrectomia este tratamentul local esential, fiind considerat element de desocare si
prevenire a agravarii leziunilor. Excizia zonelor necrozate se va face pana in tesut
macroscopic normal. Datorita evolutivitatii leziunilor produse de curentul electric, sunt
necesare mai multe interventiii de excizie a escarelor
- amputarea segmentelor devitalizate pana in tesut aparent normal, cu lasarea deschisa a
bonturilor care se vor sutura secundar sau se vor face plastii ulterioare.
- asistarea eliminarii escareai un zone unde nu se pot face necrectomii, ca in orice arsura
- datorita cicatricilor vicioase sau bonturilor de amputatie dureroase, interventiile
reparatorii se vor face dupa 8- 12 luni cand s-a refacut vascularizatia zonei respective.

22

IFECTIILE ACUTE ALE DEGETELOR SI MAINII


Sunt afectiuni acute ale degetelor si mainii ce pot genera sechele functionale redutabile, uneori
riricand chiar probleme vitale.
ETIOLOGIE
1. Traumatismele
a. Plagi minore : escoriatii, leziuni de grataj, corpi straini, leziuni periunghiale, echimoze,
hematoame ;
b. Plagi contuze infectate cu distrugeri de parti moi ;
c. Arsuri.
2. Erori terapeutice
a. Toaleta chirurgicala incompleta sau incorecta ;
b. Drenaj nerecomandat;
c. Suturi in tensiune cu necroza secundara;
d. Administrarea nejustificata de antibiotice.
3. Metastaze septice la nivelul mainii si degetelor in cadrul septicemiilor.
FACTORI FAVORIZANTI
Existenta unor afectiuni ce duc la scaderea imunitatii:
- boli neoplazice, SIDA, boli de sange
- diabet, TBC
- medicatie imunosupresoare
- starea preacra de igiena a tegumentelor mainii si degetelor : fermieri, mecanici, soferi, petrolisti,
muncitori, etc
Agenti microbieni frecvent implicati in etiologia infectiilor mainii si degetelor:
- coci gram pozitivi aerobi : stafilococul este cel mai fecvent implicat, streptococul
- bacili gram negativi : bacilul piocianic
- coci gram pozitivi anaerobi : peptococus si peptostreptococus
- coci gram pozitivi anaerobi: clostridium, bacteroides si fusobacterium
SEMNE CLINICE

Debut sub aspectul semnelor clinice ale inflamatiei:


durerea este progresiva in intensitate, cu senzatia de tensiune, pulsatila, accentuata de pozitia
decliva a mainii si de miscare, mai intensa nocturn
edemul este constant si progresiv
temperatura locala este crescuta in zona afectata
impotenta functionala cu pozitia antalgica a mainii pacientul nu poate misca degetele afectate,
miscarea lor producand durere intensa.
In fazele avansate tumefactia devine fluctuenta, ca apoi colectia purulenta sa fistulizeze la
exterior. Semnele clinice generale ce apar cu preponderenta in stadiile avansate sunt reprezentate
de frisoane, febra, astenie, ameteli, hipotensiune cu alterarea starii generale si chiar septicemie.

CLASIFICARE

Infectiile degetelor mainii se numesc panaritii si se clasifica in:


panaritii superficiale: eritematos, flictenular, periunghial, subunghial, pulpar
panaritii profunde: tenosinovita, osteita falangei, osteoartrita interfalangiana
Flegmoanele mainii se clasifica in:

flegmoanele lojei tenare


flegmoanele lojei hipotenare
flegmoanele lojei palmare mediane
flegmoanele comisurale
flegmoanele dorsale ale mainii
Gangrena extensiva cutanata a mainii

DIAGNOSTIC
Se stabileste pe baza datelor anamnestice, examenului clinic si examenelor paraclinice
(radiografia de mana si degete, leucocitoza, VSH, etc).
TRATAMENTUL
Tratamentul corect este cel chirurgical, ce consta in incizia, excizia, evacuarea colectiei
purulente, toaleta chimica, drenajul, pansamentul si imobilizarea in pozitie ridicata a mainii afectate.
Interventia chirurgicala se efectueaza numai in sala de operatie sub anestezie generala, uneori
anestezie tronculara la distanta de focar.
Pacientul este culcat pe masa de operatie cu membrul superior afectat la 90 de grade fata de
trunchi, membrul superior fiind plasat pe o masa de operatie speciala.
Instrumentele necesare sunt: bisturie, foarfeci, pense, departatoare, impreuna cu material
moale (ata chirurgicala, comprese, fesi).
Incizia are drept scop deschidere focarului cu deschiderea tuturor lojilor in care s-a colectat
puroiul.
Incizia va fi larga, drenanta, neinvalidanta pentru inervatia si vascularizatia regiunii afectate.
Excizia reprezinta ablatia in bloc de tesuturi distruse, necrozate si va cuprinde toate tesuturile
devitalizate pana in tesut sanatos, lasand uneori defecte de tesuturi (tegument, tendon, etc) ce vor trebui
reparate ulterior.
Manevrarea cu delicatete a tesuturilor este absolut necesara.
Toaleta chimica este reprezentata de lavajul abundent si repetat cu apa oxigenata, cloramina,
ser fiziologic, etc.
Pansamentul va fi bogat, drenant, necompresiv si se va schimba ori de cate ori este nevoie;
imbibarea pansamentului impune schimbarea lui obligatorie.
Imobilizarea se adapteaza la fiecare pacient folosindu-se atele gipsate, metalice, orteze, mana
fiind in pozitie ridicata, in pozitie de repaus.
Antibioterapia se impune odata cu aparitia semnelor celsiene fiind efectuata intotdeuna
conform antibiogramei si avand o durata care in general nu depaseste 7-10 zile, calea preferata de
adminstrare fiind cea intravenoasa initial, putand fi urmata de administrare orala ulterior.
Medicatia antialgica si antiinflamatorie completeaza in mod fericit antibioterapia.
TRATAMENTE SPECIFICE
1. panaritiul pulpar
a. incizia plasata pe zone de tumefactie cu excizia focarului si toaleta chimica
b. lasarea deschisa a plagii operatorii, pansament
c. imobilizare
d. inchiderea secundara prin sutura sau printr-un procedeu plastic
2. panaritiul subunghial
a. ablatia partiala sau totala a unghiei
b. evacuarea colectiei
c. toaleta chimica, pansament
d. imobilizare
e. antibioterapia
3. panaritiul periunghial
a. incizie periunghiala

b. excizia in bloc a sinusului afectat si a zonei marginale a unghiei


c. toaleta chimica, pansament
d. imobilizare
4. panaritiul flictenular
a. excizia flictenei cu evacuarea colectiei
b. toaleta chimica, pansament
c. imobilizare
5. panaritiul in buton de camasa
a. incizia colectiei superficiale si descoperirea comunicarii cu colectia profunda
b. incizia cavitatii purulente profunde
c. evacuarea puroiului
d. excizia focarului
e. toaleta chimica, pansament
f. imobilizare
g. antiioterapie
6. tenosinovita acuta
a. incizie pe fata anterioara a degetului afectat, preferabila incizia ondulata, pe
lungimea tecii sinoviale
b. evacuarea colectiei purulente
c. excizia tecii sinoviale si a tendoanelor devitalizate
d. toaleta chimica, plaga chirurgicala se lasa deschisa, pansament
e. imobilizarea razei digitale afectate
f. antibioterapie cu spectru larg initial apoi tinta conform antibiogramei
g. inchiderea secundar a plagii prin diverse procedee plastice
7. osteita falangei
a. abordul chirurgical este ales astfel incat sa se poata intercepta focarul osteitic
b. excizia in totalitate a focarului si a partilor moi devitalizate; cand tesutul osos este
ramolit se chiureteaza si se evacueaza
c. toaleta chimica
d. plaga operatorie se lasa deschisa
e. pansament
f. imobilizare
g. antibioterapie conform antibiogramei
h. in cazul distructiilor masive osoase si de parti moi singura solutie este amputatia si
lasarea deschisa a bontului de amputatie ce va fi inchis secundar
8. osteoartrita interfalangiana
a. incizia si evacuarea puroiului din cavitate articulara
b. excizia focarului
c. toaleta chimica
d. plaga operatorie se lasa deschisa, pansament
e. imobilizare a razei digitale afectate
f. antibioterapie conform antibiogramei
9. flegmonul lojei tenare
a. incizia este centrata pe zona de tumefactie maxima de obicei paralela cu pliul
palmar proximal
b. evacuarea colectiei si excizia focarului
c. toaleta chimica
d. drenaj
e. plaga chirurgicala ramane deschisa, pansament
f. imobilizare
g. antibioterapie conform antibiogramei
h. inchiderea secundara a plagii chirurgicale
10. flegmonul lojei hipotenare
a. incizie longitudinala centrata pe zona de tumefactie
b. evacuarea colectiei purulente

c. excizia tesuturilor devitalizate


d. toaleta chimica
e. lasarea deschisa a plagii
f. pansament
g. imobilizare
h. antibioterapia conform antibiogramei
i. inchiderea secundara a plagii
11. flegmonul lojei palmare mediane
a. incizie longitudinala centrata pe zona de tumefactie
b. evacuarea colectiei purulente
c. excizia tesuturiolor devitalizate
d. toaleta chimica
e. lasarea deschisa a plagii
f. pansament
g. imobilizare
h. antibioterapia conform antibiogramei
i. inchiderea secundara a plagii
12. flegmonul comisural
a. incizie pe zona de tumefactie uneori este necesara contraincizia pe fata dorsala,
cautand sa se pastreze comisura intacta
b. evacuarea colectiei purulente
c. excizia focarului
d. toaleta chimica
e. lasarea deschisa a plagii
f. pansament
g. imobilizare
h. antibioterapia conform antibiogramei
i. inchiderea secundara a plagii
13. flegmonul fetei dorsale a mainii
a. incizie longitudinala centrata pe zona de tumefactie
b. evacuarea colectiei purulente
c. excizia tesuturilor devitalizate
d. toaleta chimica
e. lasarea deschisa a plagii
f. pansament
g. imobilizare
h. antibioterapia conform antibiogramei
i. inchiderea secundara a plagii prin diverse procedee plastice
14. gangrena cutanata extensiva a mainii
a. reechilibrare hemohidroelectrolitica pre, intra si postoperator
b. combatera socului infectios
c. antibioterapie cu spectru larg in functie de antibiograma
d. excizia larga a tesuturilor devitalizate cu deschiderea tuturor cavitatilor purulente
e. toaleta chimica abundenta si repetata
f. pansament
g. imobilizare
h. acoperirea defectelor cutanante postexcizionale dupa 24-48 ore sau dupa granulare
cu grefe de piele libera despicata, in functie de starea pacientului.

TRAUMATISMELE MAINII
Frecventa accidentelor pe care le sufera mana, organ specific al omului, atat in cadrul
industriei, a accidentelor rutiere sau casnice, in agricultura, a dus la dezvoltarea unei
specialitati separate, chirurgia mainii.
Orice traumatism al mainii trebuie considerat o urgenta chirurgicala, necesitand o
explorare minutioasa pentru stabilirea unui diagnostic corect si un tratament adecvat.
obtinerii unui rezultat morfofunctional cat mai favorabil.

CLASIFICAREA TRAUMATISMELOR MAINII


1. TRAUMATISME INCHISE
2. TRAUMATISME DESCHISE

1. TRAUMATISMELE INCHISE
DEFINITIE : Lezarea traumatica a elementelor profunde ale mainii cu conservarea
intacta a tegumentelor
CLASIFICARE:
I. Entorse
II. Luxatii
III. Fracturi
IV. Rupturi de tendoane
V. Leziuni vasculare
I. ENTORSELE
Reprezinta leziunea traumatica a capsulei si ligamentelor articulare cu pastrarea
raporturilor dintre epifizele complexului articular in limite normale.
Anatomie patologica
- destinderea capsului si ligamentelor
- lezarea partiala sau totala a aparatului ligamento-capsular
- hemartroza
- leziuni de cartilaj articular
- se pot asocia leziuni de tendoane
- cu sau fara desinsertii sau fragmente osoase
Clinic
Subiectiv: durere intensa la inceput, accentuata de miscarile mainii
Obiectiv:

- articulatia lezata este tumefiata (edem si/sau hermartroza), putand apare echimoze
- miscarea pasiva este posibila pana la un anumit nivel
- articulatia imobila antalgic in pozitia de distensie maxima a capului articular
Paraclinic
Radiografia (fata si profil)
- stabileste diagnosticul pozitiv
- stabileste diagnosticul diferential intre entorsa si fracturi
- nu arata leziuni osoase
Tratament:
Imobilizarea razei digitale afectate sau a articulatiei carpiene pe atela gipsata, cu mana
ridicata, timp de 10-14 zile.

II. LUXATIILE
Sunt afectiuni traumatice articulare in care suprafetele articulare isi pierd raporturile lor
normale
La nivelul carpului luxatiile se produc la interlinia dintre cele doua randuri de oase
metacarpiene.
Dizlocarile pot fi anterioare sau posterioare.
Luxatiile sunt insotite frecvent de fracturi
Clinic - articulatia mult tumefiata, deformata
- mana imobila cu degetele in semiflexie
Paraclinic - radiografia (fata si profil) clarifica diagnosticul
Tratament - reducerea nu este usoara
- se tractioneaza in ax mana, actionandu-se pe linia de luxatie in
sensul invers celui de producere
- imobilizarea pe atela gipsata antebrala-metacarpiana, lasand liber
articulatia metacarpofalangiala, timp de 3 saptamani
Luxatia semilunarului
Diagnostic - se face clinic si radiolgic
Tratament operator - repunerea osului se face uneori dupa tractiune timp de cateva
minute a razelor digitale 1 si 2, pana cand osul poate fi repus cu usurinta
Luxatiile degetelor (2 - 5)
- luxatii metacarpofalangiene (M.F.) cu luxarea F1,
- luxatii interfalangiene (I.F.) de obicei sunt luxatii dorsale uneori insotite de ruptura de
tendon extensor

Luxatia policelui
- luxatia carpo-metacarpiana este mai frecventa
- tabachera anatomica este tumefiata, foarte dureroasa spontan si la palpare
- radiografia este necesara pentru diagnostic.
Fractura - luxatie Bennet:
- luxatia MCI., ce poarta o fractura bazala, frgmentul intern al bazei MC ramanand atasat
articulatiei trapezo-MC
- tratament operator: calea de abord dorsala, cu osteosinteza cu brose fixe sau fir
transosos
Tratamentul luxatiilor
Incercarile de reducere ortopedica (nesangeranda) a luxatiilor sunt mai rar incununate de
succes datorita edemului, a hematoanelor intra si periarticulare
Tratament operator
- incizie pe fata dorsala a articulatiei
- evacuarea hematoanelor
- evacuarea tesuturilor distruse
- reducerea luxatiei
- imobilizarea timp de 14 zile cu reluarea progresiva a miscarilor

III. FRACTURILE
Reprezinta solutii de discontinuitate la nivelul oaselor mainii, instalate brusc in urma unui
traumatism
Fractutile carpului
- cea mai frecventa este fractura de scafoid
- sunt necesare radiografii in incidente specifice, repetabile dupa imobilizare
- din punct de vedere clinic intalnim edem, congestie calda a regiunii,
- exista durere carpiana vie, mai ales la priza globala
- palparea tabachereai anatomice este foarte dureroasa
- diagnosticul de certitudine il pune radiografia
- tratament: imobilizare pe gips bivalv 3-4 saptamani (antebrahifalangian 1-5 cu policele
in opozitie)
Fracturile metacarpiene
- in general sunt angulate cu deschidere anterioara din cauza insertiei interososilor, care
intrati in contractura joaca rolul unei coarde anterioare
- clinic: durere in zona fracturata, hematoame voluminoase, semiflexia dureroasa a
degetului
- radiografia: pune diagnosticul de certitudine

- tratament: reducerea fracturilor simple se face prin tractiune in axul razei digitale, si
presiune progresiva pe dosul MC.
- reducerea trebuie sa fie perfecta
- fracturile cominutive, cu hematoame voluminoase, vor fi operate prin incizie dorsala,
evitand tendoanele extensoare.
Se evacuaza hematoanele, practicandu-se reducerea si imobilizarea prin osteosinteza sau
fir transosos.
Se imobilizeaza in atela gipsata 3 saptamani.
Fracturile falangelor
- clinic : durere in punct fix si la mobilizare, deformarea falangei, tumefactie, edem,
hematoame
- tratament: F1-2- reducere si imobilizare pe atela antebrahidigitala timp de 3 saptamani.
- tratament chirurgical :pentru fracturile cominutive, fracturile instabile fiind imobilizate
cu brose in "x"
- fracturile F3: sunt frecvent insotite de hematom subunghial
tratament - extragerea unghiei
- evacuarea hematomului
- eschilectomie la nevoie
- reaplicarea unghiei dupa prelucrare (se indeparteaza dupa
cateva zile de pe patul vindecat).
- imobilizare

IV. RUPTURI DE TENDOANE


Sunt destul de rare, mai frecvente fiind rupturile de tendoane extensoare.
Clinic : - durere brusca
- impotenta functionala
- aspect de deget "in ciocan"
Tratament:
- tratament chirurgical de urgenta
- tenorafia extensorilor
- imobilizarea pe atela gipsata in hiperextensie timp de 21 de zile
- simpla imobilizare 28 de zile in hiperextensie poate duce la vindecare

2. TRAUMATISME DESCHISE
ETIOLOGIE : Avantul industrial si economic au dus din pacate si la cresterea
numarului de traumatisme ale mainii.
Accidente in industrie

- compresiuni si decompresiuni ale mainii in presele calde cu avulsii tegumentare, arsuri


de contact, distrugeri ale musculaturii, leziuni vasculonervoase si osteoarticulare
- accidente prin patrunderea sub presiune a unor substante, metale, uleiuri
- accidente produse de diverse utilaje perfectionate (strunguri, prese, fierastraie) cu
multiple leziuni osteoarticulare si de parti moi.
- accidente cauzate de masinile si utilajele folosite in agricultura, (masini de tocat coceni,
de balotat paie) cu producerea unor leziuni foarte grave
- accidente casnice frecvente, mai ales cele produse prin diverse fierastraie circulare fiind
cele mai periculoase
CLASIFICARE:
Traumatismele deschise ale mainii pot fii: -simple
- complexe
In aceste categorii incadram:
- plagile ce ridica probleme tegumentare
- leziunile tendoanelor flexoare/ extensoare sau ale corpului muscular
- leziunile nervoase
- leziunile vasculare
- fracturile si luxatiile
- amputatiile traumatice
Leziunile pot fi singulare sau asociate, uneori fiind insotite de arsuri ale mainii.
DIAGNOSTIC: Se stabileste printr-un examen clinic corect ce ofera bilantul lezional si
da indicatii de ordin terapeutic si prognostic.
Examenul radiografic ofera informatii privind starea scheletului.
Tinand cont de notiunile de anatomie invatate in anul I se poate stabilii cu relativa
usurinta diagnosticul
Diagnosticul plagilor : - este simplu ,stabilindu-se la inspectie
- plaga este o solutie de discontinuitate la nivelul
tegumentului
- o mare atentie o necesita plagile avulsionate ( decolate) si
plagile cu defecte tegumentare ce lasa la vedere structuri profunde
Diagnosticul sectiunilor de tendoane:
- sectiune de tendoane flexoare superficiale: flexia F2 imposibila
- sectiune de tendoane flexoare profunde: flexia F3 imposibila
- sectiunea de tendoane extensoare: extensia degetului afectat este imposibila, aspect de
deget "in ciocan"
Diagnosticul leziunilor nervoase:
- sectiunea de nerv median: tulburari motorii - afectarea pronatiei
- afectarea flexiei mainii si a degetelor
- apect de "mana simiana"

- ca semne particulare au fost descrise


semnul Pitres (imposibilitatea de a zgaria cu indexul o suprafata), semnul Claude
(imposibilitatea acoperirii cu policele a celorlalte degete flexate), semnul Froment
(imposibilitatea flectarii falangei distale a policelui
- sectiunea de nerv median: tulburari senzitive - afecteaza componenta epicritica a
portiunii laterale a fetei palmare a mainii, a fetei palmare a primelor 3 degete si a
jumatatii adiacente a degetului 4.; la acest nivel exista deseori dureri de tip causalgic mai
ales in leziunile partiale de nerv median.
In leziunile vechi se intalnesc modificari de ordin vegetativ si trofic.
- sectiunea de nerv ulnar: tulburari motorii - atitudinea membrului este de "grifa
cubitala", prin paralizia muschilor interososi
- ca tulburare trofica propie se remarca:
atrofia musculaturii hipotenare si a spatiilor interosoase
- imposibilitatea efectuarii adductiei si
abductiei degetelor (in lipsa inervarii muschilor interososi)
- sectiunea de nerv ulnar: tulburari senzitive - hipoestezie sau anestezie in teritoriul
nervului ulnar
- testul la ninhidrina (Moberg) pozitiv :arata lipsa sudoratiei in teritoriul inervat de ulnar
(nervul ulnar inerveaza vegetativ glandele sudoripare de la nivelul palmei)
Acelasi test este valabil si pentru nervul median
Diagnosticul leziunilor vasculare:
- leziunile arteriale : hemoragie abundenta, pulsatila, in teritoril anatomic al arterei
respective
- leziunile venoase: hemoragie continua, nepulsatila
Diagnosticul fracturilor si luxatiilor: a fost discutat anterior
TRATAMENT
A. Masuri de prim ajutor la locul accidentului
- pentru stapanirea sangerarii se aplica garou cu data, ora, minutul instalarii si numele
celui care l-a instalat
- imobilizare pe o atela improvizata cu membrul superior in pozitie ridicata
B. Tratamentul in spital
- mana se opereaza in sala de operatie
- anestezia folosita in cazuri deosebite (traumatism complex) este anestezia generala
- in cazurile mai simple anestezia locala, tronculara, axilara in functie de abilitatea
chirurgului
- este obligatoriu vaccinarea ATPA
- se aplica o banda Esmarch pe antebrat in treimea superioara
- toaleta chirurgicala minutioasa a plagilor cu inspectia foarte atenta a leziunilor este
necesara succesului operatiei
Conduita in plagi simple fara probleme tegumentare: se poate face sutura per primam
Conduita in plagile poluate (pamant, frunze, nisip, alte produse) - toaleta chirurgicala
minutioasa

- sutura ulterior la 24 - 48 ore in functie de evolutie


Conduita in plagi cu defect tegumentar: - toaleta chirurgicala primara (TCP)
- plastie cu piele libera despicata (PPLD) dupa
24 - 48 ore
Conduita in plagile avulsionate: - TCP si excizia tegumentelor avulsionate
- PPLD dupa 24 - 48 ore
- in cazul in care tegumentul avulsionat este de buna
calitate se poate recolta grefa PLD si se reaplica pe defectul tegumentar restant (metoda
Farmer - Krasavitov)
Conduita in leziunile tendinoase: - flexorii superficiali nu necesita sutura
- in cazul plagilor nepoluate sutura flexurilor profunzi
per primam indiferent de locul de sectiune (tenorafie fir in "x"), chiar si in canalele
digitale
- imobilizare 21 de zile
- in cazul extenserilor se face tenorafie per primam sau
chiar imobilizare in extensie
Conduita in leziunile de corp muscular: - miorafie
Conduita in leziunile nervoase: - sutura nervoasa perineurala sau epiperineurala (folosind
lupa sau microscopul)
Conduita in plagi vasculare: - hemostaza prin ligatura capetelor sectionate
- daca sunt lezate ambele artere ( radiala si ulnara) este
preferabila sutura vasculara pentru refacerea magistralei arteriale
Conduita in caz de fracturi : - se repun capetele osoase in pozitia anatomica
- osteosinteza (brose, fir transosos, placute cu surub)
Conduita in caz de luxatii: - repunerea luxatiei
- refacerea aparatului ligamentar
Conduita in caz de amputatii: - modelari de bonturi
- acoperirea bonturilor cu lambouri tegumentare
- replantari daca este posibil
Mana se imobilizeaza obligatoriu in pozitie ridicata pentru favorizarea circulatiei
venoase.

MALFORMATIILE CONGENITALE
SINDACTILIA
Reprezinta alipirea partiala sau completa a doua sau mai multor degete
CLASIFICARE
- sindactilii embrionare
- sindactilii secundare - postcombustionale

- postraumatice
Sindactilii prin oprire in dezvoltare intereseaza baza degetelor si merg spre extremitatea
distala. Sindactiliile din boala ulceroasa intruterina ce consta in alipirea extremitatilor
unor degete mai totdeauna malformate, mergand spre baza lor, lasand uneori comisurile
libere.
Sindactilii embrionare - largi
- stranse
Sindactilii membranoase largi: - evolutia nu s-a facut corect si individualizarea degetelor
nu a ajuns pana la capat
- apare mai frecvent la degetele din mijloc, ultimile care
se separa embrionar
- clinic degetele sunt unite printr-o membrana, o palmura
larga, de la comisura pana la varful degetelor
- dezvoltarea degetelor poate fi normala sau poate fi
ramasa in urma
- functionalitate normala
Sindactilii stranse: - alipire completa a partilor moi cu slaba delimitare a degetelor printro denivelare
- sunt mai frecvente, cel mai des interesand degetele 3 - 4
- unghiile pot fi unite, restul scheletului ramanand independent
- oprirea in dezvoltare a unui deget produce la degetul alaturat flexie
si inclinare laterala
- functionalitatea mainii este diminuata

TRATAMENT
Este chirurgical. Limita de varsta: 1 an.
Ca regula generala nu se opereaza doua comisuri alaturate in aceeasi etapa.
OBIECTIVE
- separarea degetelor
- crearea comisurilor
- acoperirea defectelor cutanate restante
- crearea unui efect cosmetic si functional cat mai bun
- in cazul sindactiliilor largi pot fi folosite rezervele locale
- in sindactiliile stranse defectele cutanate se acopera cu PPLD

ANOMALII PRIN LIPSA SAU EXCES


Lipsa izolata a unuia sau mai multor degete, poarta denumirea de ectrodactilie
Mana "in cleste de rac"- lipsa degetelor 2 -3- 4
- palma apare despicata pe linia mediana
- functionalitatea este mediocra
Tratamentul este chirurgical si consta in apropierea ramurilor divergente ale pensei
digitale palmare

DEVIATIILE DEGETELOR
CLINODACTILIA reprezinta devierea laterala congenitala a degetului 5 frecvent la
nivelul articulatiei IFD
- aparitia unui nucleu osos anormal sau inegalitate de crestere a cartilajului de conjugare
Tratament: - atele speciale
- rezectii cuneiforme

GANGRENA CUATANATA EXTENSIVA


INFECTIA CUATANATA EXTENSIVA
Reprezinta necroza tesuturilor tegumentare asociata cu supuratia acestora pe suprafete
relativ intinse.
Are o componenta microvasculara, septica/toxica
Etiologia : - Clostridii
- Bacteroides
- Enterococ
- Streptococ
- Stafilococ
- Piocianic
- Proteus
Fenomenele se produc predilect in tegument deoarece tegumentul impreuna cu
extemitatile membrelor au o circulatie de tip terminal a carei obliterare septica sau toxica
duce la necroza in bloc a teritoriului respectiv
Clinic - stare generala alterata
- stare septica (febra septica, frisoane, astenie, anemie, hipotonie, stare de soc)
- semnele inflamatiei prezente
- local necroze tegumentare insotite de eritem, edem, necroza fasciilor
Tratament:
- incizii si excizii de tesutiri necrozate ( tegumente, fascii - infectia se asociaza cu fasceita
necrozanta)
- acoperirea cu grefe de PLD dupa 24 - 48 ore sau dupa granularea plagilor in functie de
starea pacientului
- antibioterapie initial pe criterii clinice si statistice, ulterior conform antibiogramei
- combaterea socului toxico-septic
- combaterea anemiei
- vitaminoterapie

1. Etiologia arsurilor.
DEF Arsura e o boala chirurgicala locala & generala produsa de multiplii agenti vulnerani. Ac boala are o evoluie
stadiala bine definita. Prognosticul depinde : de amploarea si evolutia leziunii locale, de gravitatea complicatiilor , de
precocitatea si corectitudinea tratamentului.
CLASIF In raport cu agenii vulnerani arsurile se clasifica in:
1 termice produse in urma actiunii caldurii (d la 46 la 1000C)
2 chimice rezultat al actiunii unor substante chimice (baze/ acizi)
3 electrice aparute sub actiunea curentului electric (traznet , curent din prize)
Ag Etiologici
pt AT (arsuri termice)
FLACARA 700-800C
SUBSTANTE INFLAMABILE 1000-2000C (+ lez inhalatorii)
LICHIDELE FIEBINTI / SUBSTANTELE VASCOASE ( aderente )100C
SOLIDE FIERBINTI METALE TOPITE
pt AC (arsuri chimice)
acizi tari ( HCl , H2SO4 , HNO3 =ac azotic, H3PO4 =ac fosforic), acizi slabi (CH3-COOH = ac acetic, HOOC -COOH =ac oxalic)
baze tari ( NaOH =hidroxidul de sodiu + KOH =hidroxidul de potasiu) , baze slabe (Ca(OH)2=hidroxid de calciu)
fosforul metalic
peroxizi : peroxidul de hidrogen (perhidrol)
substante fotosensibilizante : anilina, fluoresceina,
substante iritante-vezicante ( fosgen, yperita ce se folosesc in compozitia armei chimice)
pt AE (arsuri electrice)
c.c. (curent continuu ) + c.a. (curent alternativ) degaja temp d peste 2000C

2. Determinarea Suprafeei arse.


La ora actuala se utilizeaza metoda lui Wallace (regula lui 9), dupa care
suprafata corpului e impartita in 11 regiuni fiecare regiune reprezentand 9%
ADULT Cap+Gat 9% , 1Mem Super 9% x2=18% , 1 Mem Infer 18%x2 =36%
Trunchi Anter 18% +Poster 18%=36% , OrgGenit 1% = 100 %
COPIL Cap+Gat 18% , 1MembruSuper 9% x2=18% , 1 Mem Infer 14%x2 =28%
Trunchi Anter 18% +Poster 18%=36% , OrgGenit 1% = 101 % ?
In arsuri mici +in sit d urgenta s poate calcula si dupa regula palmei ,
palma pacientului(cu tot cu degete) reprez 1% din suprafaa sa corporala.

3. Clasif Anatomo-Cliinica a Arrsurilor Teermice =ATT.


Clasificaare anatomo--clinica ia in calcul criterriul profunzim
mii , in functtie d
lezarea plexurilor
p
vaasculare tegumentare si d posibilitatile d regeneraare a pielii.
Profunziimea leziuniii locale e direect proportioonala cu temp
peratura ageentului
termic, dar si cu tim
mpul in care acesta
a
a acioonat.
In ara noastra
n
arsurrile se clasificca in 4 gradee de profunziime

Gradul 1 edem + durere dator tulb dinamicii circculatorie + ppermeab capil


+elib d Hys&Kinina
H
Cantitateaa de energie(caalorica) cu caree tegumentul a venit in contacct a fost mica si nu a determinnat alterari ale
epidermullui superficial. Toate fenom sunt
s
revers . Viindecarea facanndu-se cu restitutio ad integrrum (in cateva zile)

Gradul 2 edem + durere + FLICTENA


A CU CONIINUT CLAR
R sunt distrruse straturile
epidermicce superioare pana la niv strratului bazal germinativ
g
al epit
e , astfel poate avea loc reegenerarea piellii.
Lichidul extravazat
e
se vaa acumula in sttratul de clivaj creat intre elementele coaguulate termic si cele neafectatee,
determinaand flictena. Inttre dimensiunile flictenelor si profunzime nu
n exista nici o legatura.
Vindecareea se face de reegula per prim
mam intentionee, in 10 - 12 zille.
Asociereaa infectiei poatee prelungi timp
pul necesar vinndecarii afectannd si calitatea acesteia.
a

Gradul 3 (arsuri inttermediare)


FLICTEN
NA CU CON
NINUT SAN
NGHINOLE
ENT , dupa
indepartaarea flicteneloor va ramane DERMul
D
rou cu puncte hemoragice
p traiecteele trombozatte ale vaselor dermice
d
ampu
utate
Sunt distruuse total toate straturile epideerm, inclusiv MB
M =membr bazaala , e afectat in
i variabile dimens si dermu
ul
In continuuare, dermul restant
r
se va escarifica
e
, dattorita extinderiii trombozei inn vasele dermullui sanatos
In funcie de profunzimeea pana la caree a actionat facttorul lezant , inn funcie d exisstenta si d denssitatea rezervellor
epiteliale, ca si de calitattea tratamentullui, in arsurile de gradul 3 (arrsuri intermediiare), e posibilaa
vindecareea naturala + spontana (in~
~3sapt). Ac vinndecare va fi innsa cu surprizee, respectiv cicatrici
hiper/hipoPigmentate &/ hiper/hip
poTrofice & frecvent
f
cicatrici retractile..
Din acest motiv(cicatrci vicioase), in special
s
pt regiuunile funcionalle (mana este pe primul
p
plan), arsu
urile intermediaare
nu trebuiee conduse la vinndecare spontaana (vindecare c s obtine in ~ 3 sapt) prin prroliferarea epitteliului cu care
sunt capitoonate bonturilee de amputatie , a tuberculilorr pilosebacei si a gl. sudoripaare restane in dermul
d
nelezat.
In arsurilee intermediare aceste sanse de
d vindecare poot fi anulate d infectii
i
/d erorri terapeutice cee pot distruge rezervele
r
epiteeliale

Gradul 4 (arsuri proofunde/ extraadermic) necroze


n
de cooagulare a tu
uturor stratu
urilor pielii
Leziunile sunt rezultatull contactului cu
u surse termicee puternice.
Escara esste totdeauna uscata,
u
retracctila si anestezica.
In functie d temperaturaa la care s-a con
nstituit escara s poa constata o anum colorarre
nuane d la galben la caafeniu = escaraa prin carameliizare (glucidelor peste 180C)
nuane d la alb la cenussiu = escara prrin calcinare (ppeste 1000C)
La nivelull escarelor , vaasele sangvine trombozate
t
in hipoderm,
h
pot fi vizibbile prin transpparenta, dand impresia unui tatuaj
t
Fiind disttruse toate strructurile pieliii, escarele arsu
urilor profund
de
sunt insen
nsibile (reg an
nesteziata)
Corespond
denta fiind Gr1+2 = First Degrree , Gr3= SecondDegree , Gr44 =Third Degree

Grad I inntereseaza num


mai stratul supeerficial al pieliii, epidermul. S manifesta prinn roseata
pielii, edeem local, durerre, frisoane. Arrsura tipica d gradul
g
I e eritem
mul solar, proddus prin
expunereaa ndelungata si
s nerationala laa soare. Dureazza 3-4 zile, duppa care roseataa scade
fiind nloccuita de o pigm
mentatie bruna urmata
u
de desccuamatie
Grad II inntereseaza epiddermul pe caree-l decoleaza dee derm provocnd aparitia fliictenelor, veziccule (basici) pliine cu lichid gaalbui, care nu eeste
altceva deect plasma sanngvina extravazzata. Acest tip de arsura e proovocat de lichide fierbinti sauu metale incanddescente, care au actionat o ddurata
scurta asuupra pielii. Estee cea mai durerroasa pentru caa sunt atinse terrminatiile nervvoase de la acesst nivel.
Grad III intereseaza derrmul n totalitaatea lui. Flictennele au continuut sangvinolentt. Durerea nu mai
m este att de intensa, poate sa si lipseascaa
deoarece terminatiile
t
nerrvoase pot fi saau sunt distrusee complet.
Grad IV intereseaza toaate straturile pielii, apare necrroza

4. Indicele Prognostic al Arsurilor Termice =AT.


Indicele prognostic (IP), reprez produsul dintre suprafaa ars si gradul d profunzime (in conceptia actuala arsura este
privita ca un volum), deci exprima in unitati , gravitatea arsului.Teoretic s poa aj la max 400, dar practic aj la 180-200
El se calculeaza inmultind suprafata arsa in procente cu gradul cel mai mare al arsurii.

Ex : Pac cu 18 % suprafata arsa si arsuri d gradul 2 + 3 => 18x3=54 IP


Valorile & semnificatiile IP
IP =
IP =
IP =
IP =

0 - 40 => evoluie fara complicatii


40 - 60 => evoluie cu posibile complicatii
60 - 80 => evoluie cu complicaii in 50% din cazuri
80 - 100 => complicaii majoritare

IP = 100 - 140 => apare posibilitatea deceselor


IP = 140 - 160 => decese in 50% din cazuri
IP = 180 - 200 => decesele predomina
IP peste 200 => decesele sunt regula

Indicele prognostic IP e agravat de : - vrste extreme (copii , batrani) - situatii biologice (pubertate, sarcina)
- boli asociate (diabet, neoplazii , denutritie) - traumatisme asociate
RASPUNSUL SISTEMIC LA AGRESIUNEA TERMICA / SIRS
Organismul arsului,direct proportional cu amploarea leziunii locale,declanseaza reactii d adaptare care,la randul lor, pot stimula sau intretine noi
mecanisme patogenice. Reactia generala a organismului la agresiunea termica este denumita boala arsilor .Ea se declanseaza in momentul
accidentului si se manifesta la un pacient cu leziuni in suprafata de aproximativ 20% si de profunzime medie.
Boala arsului are o evolutie dinamica,stadiala,ce poate fi influentata. Preventia este garantia unei bune evolutii,iar un tratament necorespunzator sau neaplicat in
timp util poate determina o evolutie grava. Fiecare stadiu de boala poate fi caracterizat prin: prezenta mai multor sindroame ; conduita terapeutica specifica ;
anumita evolutie ; complicatii specifice
Un caz (un anum bolnav) cu arsuri grave trece teoretic prin toate etapele evolutive , desigur k un tratam corect condus face ca bolnavul sa nu mai urmeze aceeasi
traiectorie evolutiva
Manif sistemice generate d LEZ d arsura poarta denumirea generica de boala generala a arsului = BGA . BGA s instal cand arsura acopera peste
25% din suprafata corporala in cazul unui adult sanatos, dar poa ap si la suprafee m mici (10-15%) in cazul copiilor mici + bosho + adultilor tarati / cu
lez inhalatorii.
Din p d v FizPot , BGA parcurge 2 et eseniale, parial suprapuse peste cele clinice
I. etapa de SOC HIPOVOLEMIC
II. etapa sy inflamator acut sistemic = SIRS

5. Stadiul I al Bolii Arsului.


Stadiul 1 (1-3z) = perioada shocului post-combustional
se caracterizeaza prin grave pierderi si dislocari lichidiene
sanciunea corecta,la timp + eficienta e condiia eseniala a supravieuirii
dc tratam e corect, la finele acestei perioade bolnavul trebuie sa prezinte:
-parametrii circulatori & respiratori ct mai aproape d normal
-conshtiena prezenta , absena agitaiei psihomotorii
-diureza restabilita(50ml/h) + tranzit intestinal reluat

6. Stadiul II al Bolii Arsului.


Stadiul 2 (4-21z) = perioada meta-agresionala / dismetabolica
se caracterizeaza printr-un catabolism c s desfasoara in conditii de hipoxie ,organele sunt suprasolicitate , si in org
exista reziduuri toxice provenite direct din leziunea locala sau din metabolismul cu epurare deficitara
ac per prez o serie de etape deosebite
Et 1 (4-6z) remiterea edemelor,daca bolnavul a fost corect ingrijit , si va determina criza poliurica =poliurie ( !!! atentie
la sustinerea cordului si a functiei renale)
Et 2 (ziua 9) = ziua in care se poate face un diagnostic precis al profunzimii leziunii locale
Et 3 (ziua12) dc a fost prezenta o IRA functionala , ziua ac markeaza debutul decompensarii renale
Et 4 (12-21z) pot aparea complicatii digestive (HDS )
CID / complicatii tromboembolice pot aparea imediat dupa accident si se intind si dupa perioada celor 21 zile
La finele acestei perioade,bolnavul ars (corect tratat) trebuie sa se prezinte astfel:
arsurile d gr 3 vindecate (cele superficiale s-au vindecat deja in primele 2 saptamani)
escarele d gr 4 detersate complet si inceperea constituirii unui pat granular apt d a primi in zilele urmatoare grefa d piele

7. Stadiul III al Bolii Arsului.


Stadiul 3 (21-60z ) = perioada chirurgicala
Dc bolnavul a fost corect ingrijit local & general, va intra intr-o perioada de echilibru metabolic f fragil
Grefarea intre zilele 21-28 asigura o buna evolutie a bolnavului si e un test care confirma corectitudinea tratam
In tratam loc modern al arsurii (EGP) stadiul 3 se suprapune din ce in ce m mult peste stadiul 2 , iar formarea plgii
granulare e consid d multi autori ca o complicaie local

8. Stadiul IV al Bolii Arsului.


Stadiul 4 = shocul cronic
E un mod d evoluie cauzat d pierderea momentului operator +/ d o ingrijire necorespunzatoare / d o arsura extrem d sev
Se considera ca bolnavul a intrat in ac per dc la 60 de zile de la accident prezinta plagi granulare pe regiuni intinse
Consecutiv existenei acestor plagi, s instal grave stri d denutritie, prabusire imunitara si dezechilibre metabolice

In cazul arsurilor f sev , la copii mici+bosho, la malnutriti,/ alte persoane tarate, e posib sa constatam aspecte de soc
cronic inaintea celor 60 de zile
Starea generala se caract prin : casecsie, areactivitate, adinamie, prostraie, anorexie, subfebrilitate
Plgile sunt hiper-secretante, fetide, fara tendinta la reparare
Singura sansa pt ac bolnav e grefarea si ac trebuie efectuata in cel mai scurt timp, dupa re-echilibrare
Biologic : Anemie (kiar f sev ) + HipoProteinemie (< 3 g/l & rap A/G = 0,5) + Transaminaze

9. Primul Ajutor in Arsurile Termice =AT.


MASURILE DE PRIM AJUTOR se acorda la locul accidentului si constau in :
1. scoaterea rapida din mediul termic , dus departe , la aer curat si culcat orizontal
2. stingerea focului d p haine cu mijloacele existente
3. explorarea funciilor vitale ( respiratie, circulatie) si susinerea acestora At cand e cazul respiratia artificiala + masaj card
4. aplicarea unui prosop rece ud (apa rece) peste zonele arse pt diminuarea durerii si a gradientului termic temp => edem
+ durerea ; extravazarea proteinelor , daunele locale prin scurtarea timpului de actiune al temperaturii excesive ; racirea dupa 30 de minute d la
accident devine inutila iar cea excesiva / prelungita devine daunatoare

5. daca prezinta si alte traumatisme se va proceda la hemostaza provizorie & imobilizarea fracturilor
6. daca este posibil s admin analgezice(i.v.) + oxigen + perfuzii cu solutii cristaloide
7. transportarea la spital este obligatorie pentru orice ars cu o suprafata mai mare de 5% (p parcursul drumului nu s admin
alimente / lik p cale orala)

10. TRAT LOCAL IN AT.


LA SPITAL SE APLICA TRATAMENT LOCAL + GENERAL IN FUNCIE DE GRAVIATEA ARSURII
Criterii de internare a bolnavilor arsi:
-arsurile chimice
-arsuri termice cu suprafata arsa peste >10%
-arsurile electrice
-arsurile cu suprafata mica dar la persoane in varsta, copii, tarati
-arsurile perineului si extremitatilor , indiferent de suprafata
-arsuri profunde , limitate, beneficiind de EGP ?
-arsuri pe suprafata mica situate in zone functionale / estetice (mana+fata)

TRAT LOCAL
SCOPUL tratamentului local

1. Crearea unor conditii d asepsie care s permit plgii + es vecine o buna evoluie
2. pierderile d lik + prevenirea tulb isk
3. Limitarea agravrii leziunilor
4. Limitarea resorbiei d toxine
5. fenom algice (dam anti-algice)
6. Evitarea reaciilor alergice / d hipersensibilitate
7. Protecia antibacteriana, mentinerea sub control a infectiei

8. Grbirea detersrii escarelor + obinerea unui pat granular optim si cat mai rapid apt procesului de grefare
9. Protecia + asistena + dirijarea epitelizrii
10. Vindecarea lezi ct mai rpd , cu un min d sechele estetice / fc , cu o dezvoltare minima d es scleros / es cheloidian
Variante/ TIPURI d trat local

I. trat loc CLASIC e predominant CONSERVATIV ,


epitelizare spontana + controlata a lezi d gr 2 & 3 ,
detersarea completa a escarelor de gr 4 + grefarea ct m rpd ( dupa a 21 zi) cu autogrefe
II. trat kir AGRESIV cu tehnici d excizie si grefare imediata & precoce / grefare secvenial
d aceste tehnici beneficiaza electrocutiile + arsurile chimice + escarele termice de gr 4 + 3( d p zone fc
acoperirea cu grefe e obligatorie
Alegerea variantei d trat s face dupa c trec 24h , timp in care bolnavul va fi re-echilibrat biologic
III. PRELUCRAREA PRIMARA A LEZI d ARSURA s va face in cel m scurt timp
toaleta locala e una din cele mai import msuri d desocare ?
plaga d arsura reprez o larga cale d acces pt germenii din exterior , tot la ac niv au loc import pierderi d lik +prot , din lez se resorb: enz
lizozomale + kinine +endotoxine microbiene

IV. INCIZII d DECOMPRESIUNE s fac pt a prevenii lez isk (edemul format da compresii vasc)
dupa o arsura , in zona imediat subiacenta, s constituie un EDEM c va determ isk , iskemia afecteaza m ales lojile
inextensibile , deci s produc lez tip GAROU in cazul arsurilor circulare , ac fenom isk s intalnes si la torace+abdom
(limiteaza miscarile toracice respiratorii)
Principii d efectuare a inciziilor d decompresiune
- incizia se face in axul segmentului
- incizia se practica din es sntos pana in es sntos
- incizia se practica p linia median a fiecrei loji interesate
- in mod curent incizia intereseaza epidermul & dermul ( in arsurile f prof s poa aj si in planul fascial =>fasciotomii, s respect rete venoasa

V. INCIZII d CIRCUMVALARE s fac in arsurile veki+ neglijate + infectate


s fac ff rar in cazul arsurilor corect tratate

11. TRAT MEDICAL IN AT.


Principalii PARAMETRII clinici de supraveghere
Deb Uri =diureza (tre meninut intre 30 -50 ml/h ) TA PULSul
RESPIRAIA ( bolnavul treb s prez un ritm respirator normal) s va adm intermitent O2 p sonda nazala
mucoasele & tegum treb s fie umede + calde + roze + elastice ( turgorul cutanat s arate un grad bun d elasticitate al es )
bolnavul treb s fie conshtient + linishtit + cooperant + no pain/ dureri ; Agitaia e un semnal d alarma si s dat unor manopere neadecv / hipoxiei
CLISMELE zilnice permit elimi coninutului bacterian intestinal & permit surprinderea la timp a HDS-ului
Examinri PC =paraclinice utile in conducerea trat : Hb Ht Glicemia Uree sang Electrolii PVC (pres ven centrala)
Rezerva Alcalin & pH - ul sang Gaze sangvine (CO2 + O2)
O reanimare a bolnavului ar treb condus dup seturi d analize kre s arate evoluia in dinamic , ac analize ar tre fcute d 2- 3 ori / zi
TRAT MEDICAL include : I + II + III + IV + V

I. RE-ECHILIBRARE HIDRO-ELECTROLITIC
s incepe imediat ce bolnavul aj la spital , s face pt prevenirea shocului hipovolemic + a I.RenAc ( in arsurile c
depashesc 20-25 % din supraf corporala pierderile lik sunt f mari)

Necesarul Likidian in primele 24h s calc conform formulei ml/24ore = supraf arsa % x kg corp x gradul arsurii
(in primele 8h s d din ac cantit, si apoi cate in 8h)

EX : 15(% supraf arsa) x 65 (Kg) x 3 (gr arsurii) =2925 ml/24h =~3L + NECESARUL BAZAL

mijlocul cel m eficient d reglare a ritmului d perfuzie e diureza, care treb sa fie intre 30 - 50 ml/ora
s perfuzeaza soluii CRISTALOIDE + COLOIDALE & SANGE INTEGRAL in cazuri extreme + nu in prima per a sh combustional
? 50 % soluii CRISTALODE (refac lik interstitial) sol saline izotone ( Ringer lactat , sol d NaCl 0.9% )
? 50 % soluii COLOIDALE =macromoleculare
MANITOL Dextran 40 HES =hidroxietilamidon(Voluven) snge
SKEMA d ADM (sol perfuzate vor fi izotone + izoterme)
1/3 sol coloidale (din care 50% sange + 50 % Dextran40)
2/3 sol cristaloide (Ringer lactat)

in urmatoarele 24h cantit d lik este aceeasi dar e repartizata uniform p durata zilei , sub controlul DIUREZEI + a
IONOGRAMEI + PULS + TA + Hb + Ht +PVC ( reEkil hidroelectrolitica se face pana la restab completa a acestor constante )
II. Asigurarea Ventilatiei &Asigurarea Oxigenarii Tisulare
este obligatorie la cei care au inhalat aburi + fum / gaze toxice / la cei intoxicati cu CO2 / CO
in cazuri d urgen se face RC-R = resuscitare cardio-respiratorie , kiar traheostomie

in caz d lez d mucoase / extramucoase a CR=caiResp => s recoman IOT = intubarea bolnavului + AMV = respiratie asistata
III. PREVENIREA INFECIILOR se adreseaza tuturor pacientilor pt k pielea e contaminata
in UPU=unitatea d primire urgente / la primirea in spital s fac urmatoarele
vacc antiTetanica ( PTA =purified tetanic anatoxine / cu DPT)
es devitalizate se excizeaza
s prepara cultura din plaga arsa, iar pana la testarea sensibilitatii germenului (antibiograma) se adm ATB cu spectru larg
IV. SUPORTUL NUTRIIONAL reprez alta probl import , ea s rezolva in pararel cu reEkil hidroelectrolitica
iniial , la bolnavii gravi , s adm perfuzii cu glucoza
s recomanda reluarea ct m rpd a alimentaiei per os (dupa 24 - 48 h)cu Glucide(75%) & Prot (25%) pac are nev d ~ 5000cal/zi
V. Asocierea altor TRAT s adreseaza profilaxiei/ tratrii complicaiilor . S pot administra : antiCoagulante = heparina
antiEnzime Pancreatice = gordox / trasylol pansamente gastrice + antiacide (antiHys /IPP=Nexium ) insulina
analgetice centrale = mialgin ?
!!! NU se administreaza : sedative pt k pot masca o agravare a socului, agitatia arsului fiind data d hipoxie
corticoizi pt k sunt deja in exces prin excitarea gl CSR si pt k produc perturbari in redresarea shocului
catecolamine pt k arsul nu este depresat vascular & pt k dau vasoconstr Ren =>isk ren + necroza tubulara =>IRenA cu anurie
procaina pt k intrerupe mecanismele vasopresoare
unguente (peste arsura) ce produc cruste pt k favorizeaz infeciile cu anaerobi

CHIRURGIA ARSILOR (nu e subiect)


Clasic, ac met d trat s aplik tuturor arsurilor c nu s vindec spontan in 3 sapt si includ arsurile intremediare + profunde (gr3+4)
Trat kir al arsurilor cuprinde 2 mari grupuri de intervenii I. Excizia - grefare prococe II. Grefarea plgiilor granulare

I. Excizia - grefare precoce const in indeprtarea escarei si acoperirea patului viabil rezultat cu autogrefe (cazul ideal)
sau cu substitueni de piele ( allogrefe / xenogrefe / substitueni sintetici )
AVANTAJE le acestei metode
- riscurile septice prin acoperirea rpd a plgilor & s ob cicatrici d o mai bun calitate
- mortalitatea & durata spitalizrii & costurile
- amelioreaza statusul metabolic al pac permind acoperirea nevoilor sale nutriionale

INDICAII le acestei metode


- arsurile profunde = gr 4 (indiferent d localizare / d suprafa )
- arsurile intermediare profunde (gr 3 profund) m alescele din zonele cu valoare functionala sporita (mana+fata)
- AC + AE (arsurile chimice & electrocuiile)

CONTRA-INDICATII - instabilitate hemodinamica - anemie cu Hb sub 7g/ dl sau Ht sub 25% - hipoProteinemie sub 4g/dl

II. Grefarea plgilor granulare e o var d trat specific arsurilor veki (la noi in ara s practik adesea pt k pac s prez la medic
tardiv ,kiar si cu arsuri profunde)

PLAGA GRANULARA e rezultatul evoluiei naturale a arsurilor d gr4 +gr3 profunde ; es d granul e un es conjunctivo-vascular ,
cu o mare capacitate proliferativa , format din vase d neoformatie si multi fibroblasti.

O plag granular ideala pentru grefat (eutrofica) , treb s fie :


rosie , d consisten ferm , cu granulaii plane + lucioase , sa nu aibe secreii si nici fibrin
Mijloacele d acoperire : a) clasice ; b) moderne
a) CLASICE
1. autogrefele expandate / neexpandate
2. izogrefele (homografele provenite de la gemeni identici)
b) MODERNE folosesc culturi celulare in vitro, cel pot fi
1. auto-keratinocitele d cultur
2. piele artifificial format din derm rezultat prin : cultivarea fibroblastilor p reele resorbabile sintetice
cultivarea fibroblastilor in geluri d colagen asociate cu epiderm (ac epiderm s ob prin cultivarea in vitro a keratinocitelor
provenite d la pacieni )

12. TRAT MODERN IN AT.


PAS I. Ajuns in urgenta , arsul este investigat conform principiilor Trauma Life Suport , astfel tre respectat ABC -ul (airway,
breathing , circulation) =sa aibe CR libere + sa respire normal + sa aibe o circ normala , apoi s cauta lez asociate (lez c-v , resp, lez
cr-cerebr , fracturi , etc)
PAS II. Tratarea lez locale d arsura (conform recomandarilor Advanced Burn Life Support) (second importance)
- s va stabilii supraf arsa+ gr arsurii + IP +Kg pac
- acoperirea ranii cu cmpuri sterile , membrele arse s tzin ridicate , spalarea ranii cu apa + sapun?
- pacientul tre mentinut cald si la o temp constanta + antimicrobiene topic (Silver sulfadiazine , Bacitracin)
- vaccinare antitetanik ; maj antialgicelor s dau i.v. ; nu s dau atb profilactic
PAS III. Skin Grafting / Grefare precoce ?
PAS IV. INTERNARE (vezi criterii d internare sub10 ) Pac e internat intr.-o camera izolata, singur, cu o temp? constanta, calda
PAS V. Grefare intre zilele 21-28 asigura o buna evolutie a bolnavului si e un test care confirma corectitudinea tratam
PAS VI. (at cand e cazul) Grefarea plgilor granulare (specif arsurilor veki) prin metode moderne c fol culturi celulare in vitro, cel pot fi :
1. auto-keratinocitele d cultur
2. piele artifificial format din derm rezultat prin : cultivarea fibroblastilor p reele resorbabile sintetice
cultivarea fibroblastilor in geluri d colagen asociate cu epiderm (ac epiderm s ob prin cultivarea in vitro a keratinocitelor
provenite d la pacieni )

13. Primul (Msuri d prim) Ajutor in Arsurile Chimice =AC.


Primul ajutor (+ tratm local ) ocupa un loc fff important in tratarea arsurilor chimice, MASURI D PRIM AJUTOR :
- indepartarea agentului chimic si a hainelor afectate
- splare cu jet d apa a zonei afectate pt a concentraia substanei vulnerante (ac spalare s continua si la spital cu o durata m mare)
- in arsuri cu var nestins s inlatura intai praful d p corp , apoi s fac splturi abundente cu apa
- in arsuri cu HCl acid clorhidric se fac infiltratii cu calciu gluconic diluat
- in arsuri cu fosfor alb s spala regiunea cu o sol d sulfat de cupru 1% (?kiar dc nu e neutralizant?)
- zona afectata s protejeaza cu pansamente sterile, imbibate in solutii antiseptice / cu haine curate
- dc e cazul s verifica st d constientza + respratia + circulatia sang

14. Clasif Arsurilor Chimice =AC


DEF AC = leziuni ale pielii +/ a mucoaselor +/ a es subiacente dupa contactul cu subst iritante / toxice / necrozante celulare
Clasificare in functie d ag chimic vulnerant, vom avea urmatoare tipuri d arsuri, cu :
acizi tari ( HCl , H2SO4 , HNO3 =ac azotic, H3PO4 =ac fosforic), acizi slabi (CH3-COOH = ac acetic, HOOC -COOH =ac oxalic)
baze tari ( NaOH =hidroxidul de sodiu + KOH =hidroxidul de potasiu) , baze slabe : Ca(OH)2=hidroxid de calciu
fosforul metalic/alb?
peroxizi : peroxidul de hidrogen (perhidrol)
substante fotosensibilizante : anilina, fluoresceina,
substante iritante-vezicante ( fosgen, yperita ce se folosesc in compozitia armei chimice)
Arsurile provocate d ACIZI
- acizii minerali + deriv produc deshidratare (in principal) + lez prin cldur => escara s intal brutal ,e profunda & fixa & uscata & cartonat
- acizii organici + derivatii lor produc lez mai torpide (leneshe) => escare moi , d culori palide & prost delim ( lez s aprofund dc ag nu e
indepartat / neutralizat )
- resorbtia substantelor se insoteste de intoxicatie sistemica => Insuf.Hep+Ren
Arsurile provocate d BAZE
- hidroxizii alcalini se combina cu prot =>apar proteinai activi => ionii activi sunt f penetrani si determ aprofundarea lez
- apar si procese exotermice => fenom d deshidratare + inclzire
- apare o escara umed , c s likefiaz rpd , dar s elimina lent + incomplet
- Lezi au diverse nuane d la CENUSHIUNEGRU (in fc d concen subst + in fc d timpul d ac)
- Lezi nu e fixa , ea s aprofundeaza pana la completa dezactivare a produsilor secundari (proteinatzilor activi)
Arsurile provocate d FOSFORUL ALB prez umatoarele caractere specifice:
- in contact cu aerul degaj nivele inalte de energie termica
- e fff LipoSolubil => ptrunde profund in es
- disociaza in apa si form => pentaoxid d fosfor si apoi => acid fosforic (nu s spala initial cu apa lez , ci numai dupa indepartare)
- fenomenele generale sunt grave : Insuf.Hep cu icter fulminant , hipoProteinemie , hematurie , oligurie , hipocalcemie
- pt a detecta aceste arsuri (pt a detecta fosforul alb) s aplik sulfat d cupru => ac se innegreste ( nu e si neutralizant )

15. DGS in Arsurilor Chimice =AC


DGS. 1. Anamneza
- s va afla tipul arsurii chimice / ag vulnerant : dc a acid , baza , fosfor alb , perhidrol , etc
- s vor descoperii alte lez concomitente /tare asociate
- s va afla cat timp a actionat subst chimica si cat timp s-a scurs d la accident/incident
-alte date anamnestice : alergii , medicatie precedenta , antecedente patol , ultima masa ,etc

2. Exam clinic obiectiv cu urmatoarele SEMNE CLINICE LOCALE + GENERALE


Semnele locale (variaza in fc d ag vulnerant)
DUREREA in cazul AC cu acizi tari => durerea ap d la inceput si e f puternik
in cazul AC cu baze => durerea ap tardiv si are o intensitate slaba
Aspectul LEZ
in cazul AC cu acizi tari => mumificarea tesuturilor + cu necroze + escare groase
HCl => escare glbui H2SO4 = ac sulfuric => escare cenushii HNO3 = ac azotic=> escare portocalii-roshiatice
in cazul AC cu baze tari => escare cenusiu-mat , cu marg beante c difuzeaza spre suprafa
in cazul AC cu acizi slabi => lezi torpide progresive , cu aspect d supuraie
in cazul AC cu fosfori + anhidride => lez sunt deshidratate + progresie rpd + s rezorb rpd in circ
in cazul AC cu subst vezicante => vezicule + flictene + edem
Semnele generale sunt asemanatoare cu cele din arsurile termice , deci sunt urmarea raspunsului la agresiune(soc, SIRS, MODS)
Specific AC sunt :
- sufocarea prin spasm bronsic dator inhalrii vaporilor degajai d subst chimice
- leziuni organice la distanta ( hepatita toxica, nefroza ), produse in urma absorbtiei subst chim in circulatia sangv
3 Exam PC glicemia ionograma hemoleucograma azotemia proteinemia explorari specif unor ap+sist
Explorari pt a detecta Insuf Hep (BB+TQ + AST=GOT +LDH) sau Insuf Ren (diureza+produsii azotati in sange+urina)
pt a detecta arsuri chim produse d fosforul alb s aplik sulfat d cupru => ac se innegreste ( nu e si neutralizant )

16. TRAT Arsurilor Chimice =AC in spital


Trat treb s fie rpd si cat m complet. In urgentza s verifica ABC (airway, breathing , circulation)+ st d contien
TRAT LOCAL are cea m mare importan
- in caz k pac nu a beneficiat d un corect prim ajutor , in spital tre indepartat agentul chimic si hainele imbibate
- spalarea are o mare importanta si s face sub jet de apa , ea vizaeza zona afectata si perilezional o supraf destul d mare
(spalarea concentratia substantei vulnerante ) + spalare d durata indelungata
- in arsuri cu var nestins s inlatura intai praful d p corp , apoi s fac splturi abundente cu apa
- in arsuri cu HCl acid clorhidric se fac infiltratii cu calciu gluconic diluat
- in arsuri cu fosfor alb s spala regiunea cu o sol d sulfat de cupru 1% (?kiar dc nu e neutralizant?) si se fac excizii cu grefare imediat
- si in arsurile cu acid florhidric + anhidride + fosfor + aniline s fac excizii (inlaturam es necrozate) + grefare precoce
(m ales in zonele fc + estetice)
- zona afectata s protejeaza cu pansamente sterile, imbibate in solutii antiseptice
TRAT GENERAL este asemanator cu cel din arsurile termice si vizeaza:
- calmarea durerii prin administrarea de analgetice majore = mialgin
- tratarea sau combaterea socului + a IRenAc + a IRespAc + a Insuf Hep
- in caz d IRenAc se recurge la dializa
- in caz d IRespAc s face oxigenoterapie
- reEkil hidroelectrolitica dc e nev
Profilactic:
- respectarea normelor de protectia muncii
- masca d gaze si pelerine protectoare in spatii unde s degaja gaze toxice sau in caz de atac cu arme chimice

17. Primul (Msuri d prim) Ajutor in Arsurile Electrice =AE.


Primul ajutor in cazul unui electrocutat consta in :
- scoaterea victimei de sub tensiunea electrica (tre facuta cu grija , astfel inkat salvatorul sa nu fie electrocutat) (dc subiectul
strange un fir d inalta tensiune, putem impinge sub el un material izolant ptr a intrerupe contactul cu pamantul )

- resuscitarea cardio-respiratorie
- dupa reluare functiilor vitale , victima va fi transportata la spital avand grija sa se mentina respiratia + circulatia
Resus cardResp presupune
1.Ventil Artificiala gura.LA.gura / gura.LA.nascu o frecv d 12-14 rpm la adult +20 rpm la copil (aer introd conine 16-18% O2)
2. Masaj cardiac extern (dc nu simtim pulsul la carotida / femurala) cu bolnavul ashezat p un plan dur, realizam compresii in
infer a sternului cu podul palmelor ashezate una peste alta cu o frecv d 100 compresii/min
1+2 => 5 presiunii cardiace + 1 respir artificial , apoi iar 5 compresiunii cardiace si iar un respir artif etc

18. FizPat Arsurilor Electrice =AE.


FizPat
Electrocuia defineste lezi aparute prin pasajul electronilor prin es , subiectul fiind interpus in circuitul electric
p langa degajarea termica, pasajul curentului electric deter tulb ale fc electrice membranare ( afectand in spec SNC + cordul )
LEGEA LUI OHM I=U/R (I = intensitate ; U = tensiune ; R = rezistena )
I se ms n A=amperi Amperii omoar ; U se ms n voli Volii ard ; R e d.p. direct proporional cu cantit d colagen
Trecerea curentului electric determina:

la niv vaselor d sange => coagulare intraVasc , tromboze, necroza peretilor cu hemoragie secundara , isk teritoriului distal
la niv inimii (rar lez necrotice directe) => insa apar frecv tromboze cu ischemie si necroza secundara a miocardului
Apare desincronizarea totala a pace-maker-ului => aritmii / stop cardiac irev
Trat acestor lezi sta pe primul loc in rezolvarea cazului, de ameliorarea peturb cardiace depinde restul trat
la niv mm => coagularea prot => viabilitatea musc (prinderea musculaturii e masiva) si asociata cu microtrombozele regionale
determ apariti unui larg teritoriu necrotic-ischemic ( excelent mediu de cultura microbiana ) => MIOZITA NECROZANTA cu
caracter extensiv , ac terit imens s infect rpd cu clostridiile venite p cale hematogena
la niv oaselor => lez pot fi necrotice (prin excludere vasculara dat trombozelor) sau lez d carbonizare directa (dat temp)
la niv n n => coagularea prot => pierderea totala a fc (nn sit departe d traseul curentului pot suferi lez m mici)
La membre distrugerile tisulare sunt f mari datorita diam mic al conducatorului (al membr) , iar lez structurilor prof sunt mai puternice k al structurilor superf .
Intre aspectul exterior al leziunilor si distrugerile din profunzime nu exista totdeauna o corespondenta directa , deseori pot fi vazute cazuri la care nu pot fi
decelate decat minime marci electrice cutanate, lezi cauzatoare d moarte fiind in acest caz preponderent functionala. Exista numeroase cazuri la care aspectul lezi
exterioare e impresionant , marcile electrice fiind reprezentate de adevarate cratere tisulare, cu carbonizarea tuturor tesuturilor si despicarea invelisului cutanat pe
intreaga lungime a segmentului de membru care a constituit conductorul , membrul intreg sau parti din el pot fi carbonizate / calcinate / mumificate.
Bolnavul electrocutat este in stare de soc, stare obiectivata d semne clinice (disfunctii neuro-psihice + respiratorii + cardiovasculare + renale) si alterari
marcate ale constantelor biologice (deshidratare cu hemoconcentratie, anemie sev, hipoproteinemie, hiponatremie, hipocloremie, retentie azotata ,
acidoza). Mioglobina din celulele lezate poate, prin precipitare, sa induca blocaje ale tubilor renali. Arsura electrica este o leziune de maxima gravitate,
fiind considerata o urgenta majora.

19. TRAT medico-kir al Arsurilor Electrice =AE.


La spital se vor continua manevrele d resuscitare cardiovasculara-resp si se va face reEkilib hidroelectrolitica &
volemica pana la revenirea functiilor organismului la parametrii normali.
In situatia anuriei (IRA) produsa prin precipitarea mioglobinei in tubii renali s va recurge la dializa
TRAT LOCAL s face imediat c pac poa suporta o interv kir
NECRECTOMIA e trat local esenial ( e considerat un element d desocare si d prevenire a agravarii lezi )Ea
presupune excizia zonelor necrozate pana in es macroscopic normal . Datorit evoluiei leziunilor produse d curentul
electric , sunt necesare m multe intervenii d excizie a escarelor
amputarea segmentelor devitalizate pana in es aparent normal, cu lasarea deschisa a bonturilor care se vor sutura
secundar / s vor face plastii ulterioare
asistarea eliminarii escarei in zonele in kre nu se pot face necrectomii ( ca in orice arsura )
datorit cicatricilor vicioase / a bonturilor de amputaie dureroase, interveniile reparatorii s vor face dupa 812 luni ( at cand s-a refacut vascularizatia zonei respective)

1. Ce poate sa apara dc e sectionat unul din nervii de la niv antebratului ?

2. Dc ai o plaga taiata la niv antebratului ce se vede ? (si spui k in primul rand se vede plaga si dupa
planurile interesate )

3. Ce faci sa indepartezi agentul chimic in cazul unei arsuri chimice? ( si spui ca speli arsura cu apa)

4. Ce poate sa apara dc e sectionat n. median in treimea distala a antebratului?

5. Primul ajutor la arsi.

6. La o plaga muscata ce faci? (si spui ca nu o coshi, e consid septik din primul moment)

7. Cum pui un dgs d o arsura / d un traumatism

8. Unde pui garoul la o plaga taiata ce intereseaza artera / vena

20. Trauma inkise ale Mainii +Deg DEF + clasif.


DEF Traumatismul reprez ansamblul modificarilor patologice induse d actiunea unui agent vulnerant.
Traum INKISE reprez leziunea elementelor profunde ale mainii + conservarea intacta a tegumentelor (fara solutie d
continuitate la niv pielii)

CLASIFI
I. ENTORSE = leziunea traumatica a capsulei si a ligamentelor articulare , cu pastrarea raporturilor dintre
epifizele complexului articular in limite normale
II. LUXATII = dislocari = lez traumatice articulare in care suprafetele articulare isi pierd raporturile lor normale
III. FRACTURI = solutii de discontinuitate la nivelul oaselor mainii, instalate brusc , post-traumatic
IV. RUPTURI DE TENDOANE
V. LEZIUNI VASCULARE

21. Entorsele Mainii +Deg manif clinice + DGS.


ENTORSE = leziune traumatica a capsulei si a ligam articulare , cu pastrarea rapor dintre epifizele articulare in limite normale
Anatomie patologica
- destinderea capsului si ligamentelor ; - hemartroza ; - leziuni de cartilaj articular
- lezarea partiala sau totala a aparatului ligamento-capsular
- se pot asocia leziuni de tendoane ; desinsertii sau fragmente osoase

MANIF CLINICE
Subiectiv: durere intensa la inceput, accentuata de miscarile mainii
Obiectiv:
- articulatia lezata este tumefiata (edem +/ hermartroza), putand apare echimoze
- miscarea pasiva este posibila pana la un anumit nivel
- articulatie imobila antalgic , in pozitia de distensie maxima a capului articular
DGS . 1. Anamneza 2. Exam clinic (vezi manif clinice)
3. Exam PC R-x d deg + mana (fata si profil) pune dgs d certitudine, ea stabil dgs diferential intre entorsa si fracturi
Radiografia nu arata leziuni osoase, poate evidentia edemul peri-articular (intotdeauna prezent)d dimens variabile

22. Entorsele Mainii TRAT.


Trat : imobilizarea razei digitale afectate / a articulatiei carpiene p atela gipsata, cu mana ridicata, timp d 10-14 zile

23. Luxaiile Mainii +Deg manif clinice + DGS.


LUXATII = dislocari = lez traumatice articulare in care suprafetele articulare isi pierd raporturile lor normale, pot fi inkise/deskise,
cele grave s insoesc d fracturi intraarticulare, leziuni vasculare / nervoase tendinoase
In funcie de sensul de aciune al agentului traumatic, luxaiile sunt : anter + poster + laterale + mediale
La nivelul carpului luxatiile se produc la interlinia dintre cele doua randuri de oase metacarpiene.

MANIF CLINICE
- durere violenta, cu intensitate constanta,
- articulatia mult tumefiata, deformata (edemul persista kiar si dupa tratam kir)
- mana imobila (dat durerii)cu degetele in semiflexie, in poz decliva durerea
-periarticular s pot obs : echimoze , hematoame , escoriaii , plgi prin care s vad alte lez
DGS . 1. Anamneza : existenta unui traumatism sever 2. Exam clinic (vezi manif clinice)
3. Exam PC R-x d deg + mana(fata si profil) pune dgs d certitudine. S obs deplasrile osoase anormale din cadrul
articulaiei afectate, eventuale fracturi i edem de pri moi

24. Luxaiile Mainii +Deg TRAT.


I. Luxatiile radio-carpiene si carpo-metatarsiene sunt extrem de rare. Mai frecvente sunt luxatiile pure ale carpienelor, la nivelul interliniei
dintre cele doua randuri ale oaselor carpiene, un loc cu rezistenta ligamentara minima. Dupa Wagner (1956) oasele carpiene sunt divizate din punct de vedere al
soliditatii in doua blocuri, intre care scafoidul, e fixat solid la fiecare din ele prin polii sai. in raport cu pozitia lui, linia de dislocare inconjura scafoidul in sus, in
jos, sau il fractura, divizand polii sai la fiecare din cele doua blocuri. Vor rezulta urmatoarele forme anatomo-patologice si clinice de luxatii:

1. Luxatia anterioara a semilunarului = luxatia retro-lunara a carpului.


2. Luxatia trans-scafo-peri-lunara = luxatia anterioara a semilunarului asociata cu fractura de scafoid
3. Luxatia retro-scafo-lunara (mecanismul d prod e indirect prin cadere pe palma mainii aflata in hiperextensie, adesea asociata cu o torsiune)

II Luxatiile degetelor (2 - 5)
1 luxatii metacarpofalangiene (M.F.) cu luxarea F1
2 luxatii interfalangiene (I.F.) de obicei sunt luxatii dorsale uneori insotite d ruptura de tendon extensor

II., Luxatia policelui


- luxatia carpo-metacarpiana e m frecventa
- tabachera anatomica este tumefiata, foarte dureroasa spontan si la palpare

IV. Fractura - luxatie Bennet:


- luxatia MCI., ce poarta o fractura bazala, fragmentul intern al bazei MC ramanand atasat articulatiei trapezo-MC
- tratament operator: calea de abord dorsala, cu osteosinteza cu broshe fixe sau fir trans-osos

TRAT
- reducerea nu este usoara
- se tractioneaza in ax mana, actionandu-se pe linia de luxatie in sensul invers celui de producere
- imobilizarea p atela gipsata antebrahio-metacarpiana, lasand libera articulatia MCF metacarpofalangiala, timp de 3 sapt
Tratamentul luxatiilor prin incercari de reducere ortopedica (nesangeranda) a luxatiilor sunt rar incununate de succes datorita edemului, a hematoanelor intra si periarticulare

Tratament operator
- incizie pe faa dorsala a articulatiei
- evacuarea hematoanelor
- evacuarea esuturilor distruse
- reducerea luxatiei
- imobilizarea timp de 14 zile cu reluarea progresiva a miscarilor

25. Luxaiile MAINII DGS + TRAT.


LUXATII = dislocari = lez traumatice articulare in care suprafetele articulare isi pierd raporturile lor normale, pot fi inkise/deskise, cele grave s
insoesc d fracturi intraarticulare, leziuni vasculare / nervoase tendinoase
In funcie de sensul de aciune al agentului traumatic, luxaiile sunt : anter + poster + laterale + mediale
La nivelul carpului luxatiile se produc la interlinia dintre cele doua randuri de oase metacarpiene.

DGS . 1. Anamneza : existenta unui traumatism sever 2. Exam clinic (vezi manif clinice sub23)
3. Exam PC R-x d deg + mana(fata si profil) pune dgs d certitudine. S obs deplasrile osoase anormale din cadrul
articulaiei afectate, eventuale fracturi i edem de pri moi
TRAT idem sub 24
- reducerea nu este usoara
- se tractioneaza in ax mana, actionandu-se pe linia de luxatie in sensul invers celui de producere
- imobilizarea p atela gipsata antebrahio-metacarpiana, lasand libera articulatia MCF metacarpofalangiala, timp de 3 sapt
Tratamentul ortopedic (nesangeranda) al luxatiilor sunt rar incununate de succes datorita edemului, a hematoanelor intra si periarticulare

Tratament operator
- incizie pe faa dorsala a articulatiei
- evacuarea hematoanelor
- evacuarea esuturilor distruse
- reducerea luxatiei
- imobilizarea timp de 14 zile cu reluarea progresiva a miscarilor

*** 26. Fracturile inkise ale Falangelor etiologie + DGS


FRACTURI = solutii de discontinuitate la nivelul oaselor mainii, instalate brusc , post-traumatic, tegum intact
ETIOLOGIE ?

DGS . 1. Anamneza : existenta unui traumatism sever


2. Exam clinic : durere in punct fix + la mobilizare , deformarea falangei, tumefactie, edem, hematoame
Fracturile F3 sunt frecvent insotite de hematom subunghial
3. Exam PC R-x d deg + mana(fata si profil) pune dgs d certitudine. S obs sol d discontinuitate la niv oaselor
MANIF CLINICE pt fracturile falangelor sunt prezente semnele clasice ale fracturilor diafizare.
n fracturile de falang bazal/proximala (F1) se constat k fragm proximal s flecteaz =>e o deformare cu unghiul deskis posterior
n fracturile de falang medie (F2) fragmentul distal se flecteaz anterior(palmar) rezultnd un unghi interf-ragmentar deschis palmar
Fracturile bazei i captului distal al falangelor sunt frecvent intra-articulare, uneori nsoite de luxaii, diagnosticul stabilindu-se radiologic

27. Fracturile inkise ale Falangelor DEF+ TRAT.


DEF FRACTURILE FALANGELOR = solutii de discontinuitate la nivelul falangelor (oasele degetelor ), instalate
brusc , post-traumatic, cu tegum intact
TRAT
Pt F1+F2 Trat oropedic = reducere + imobilizare pe atela ante-brahio-digitala ( 3 sapt )
Trat kir :ptr fracturile cominutive, fracturile instabile fiind imobilizate cu brose in "x"
Pt F3 (frecv insotite d hematom subunghial ) extragerea unghiei +evacuarea hematomului + eschilectomie la nevoie
+ reaplicarea unghiei dupa prelucrare (se indeparteaza dupa cateva zile de pe patul vindecat) & Imobilizare

***28. Fracturile inkise ale MetaCarp etiologie + DGS


FRACTURI = solutii de discontinuitate la nivelul oaselor mainii, instalate brusc , post-traumatic, tegum intact
In general sunt angulate cu deschidere anterioara din cauza insertiei interososilor, care intrati in contractura
joaca rolul unei coarde anterioare
ETIOLOGIE ?

DGS . 1. Anamneza : existenta unui traumatism sever


2. Exam clinic : durere in zona fracturata (in punct fix + la mobilizare), tumefactie, hematoame voluminoase,
semiflexia dureroasa a degetului
3. Exam PC

R-x d deg + mana (fata si profil) pune dgs d certitudine. S obs sol d discontinuitate la niv metacarpienelor

29. Fracturile inkise ale MetaCarp TRAT (def ?)


TRAT Trat oropedic = reducerea fracturilor simple prin tractiune in axul razei digitale, si presiune progresiva pe
dosul MC ( reducerea trebuie sa fie perfecta )
Trat kir :ptr fracturile cominutive , cu hematoame voluminoase,
- prin incizie dorsala, evitand tendoanele extensoare
- se evacuaza hematoanele,
- se efectueaza reducerea si imobilizarea prin osteosinteza sau fir transosos.
- se imobilizeaza in atela gipsata 3 saptamani

30. Trauma inkise ale CARP-ului DGS + TRAT


Traumatismele inkise ale carpului pot fii :
I. ENTORSE = leziunea traumatica a capsulei si a ligamentelor articulare , cu pastrarea raporturilor dintre
epifizele complexului articular in limite normale
II. LUXATII = dislocari = lez traumatice articulare in care suprafetele articulare isi pierd raporturile lor normale
III. FRACTURI = solutii de discontinuitate la nivelul oaselor mainii, instalate brusc , post-traumatic
IV. RUPTURI DE TENDOANE
V. LEZIUNI VASCULARE
I. ENTORSE
DGS . 1. Anamneza 2. Exam clinic ( manif clinice : -durere intensa la inceput, accentuata de miscarile mainii
- articulatia lezata este tumefiata (edem +/ hermartroza), putand apare echimoze
- miscarea pasiva este posibila pana la un anumit nivel
- articulatie imobila antalgic , in pozitia de distensie maxima a capului articular)
3. Exam PC R-x d carp (fata si profil) pune dgs d certitudine, ea stabil dgs diferential intre entorsa si fracturi
Radiografia nu arata leziuni osoase, poate evidentia edemul peri-articular (intotdeauna prezent)d dimens variabile
Trat entorselor : imobilizarea articulatiei carpiene p atela gipsata, cu mana ridicata, timp d 10-14 zile
II. LUXATII
DGS . 1. Anamneza : existenta unui traumatism sever
2. Exam obiectiv cu urmat manif clinice : - durere violenta, cu intensitate constanta, articulatia mult tumefiata, deformata (edemul persista
kiar si dupa tratam kir), mana imobila (dat durerii)cu degetele in semiflexie, in poz decliva durerea , periarticular s pot obs : echimoze ,
hematoame , escoriaii , plgi prin care s vad alte lez

R-x d carp (fata si profil) pune dgs d certitudine. S obs deplasrile osoase anormale din cadrul
articulaiei afectate, eventuale fracturi i edem de pri moi

3. Exam PC
Trat

Tratam ortopedic - se tractioneaza in ax mna, acionndu-se pe linia de luxatie in sensul invers celui de producere
- imobilizarea p atela gipsata antebrahio-metacarpiana, lasand libera articulatia MCF metacarpofalangiala, timp de 3 sapt

Tratament kir
- incizie pe faa dorsala a articulatiei - evacuarea hematoanelor - evacuarea esuturilor distruse - reducerea luxatiei
- imobilizarea timp de 14 zile cu reluarea progresiva a miscarilor

III. FRACTURI = solutii de discontinuitate la nivelul oaselor mainii, instalate brusc , post-traumatic
- cea mai frecventa este fractura de scafoid
DGS . 1. Anamneza : existenta unui traumatism sever
2. Exam obiectiv cu urmat manif clinice : edem + congestia calda a regiunii carpiene, durere vie mai ales la priza
globala, la palparea TabakAnatomice s obs durere
3. Exam PC R-x d carp (in incidene specifice +s repeta dupa imobilizare) pune dgs d certitudine.
S obs deplasrile osoase anormale din cadrul articulaiei afectate, eventuale fracturi i edem de pri moi
Trat imobilizare pe gips bivalv 3-4 sapt (antebrahifalangian 1-5 cu policele in opozitie)

31. Trauma deskise ale Mainii +Deg DEF + clasif


DEF Traumatismul reprez ansamblul modificarilor patologice induse d actiunea unui agent vulnerant.
Traum DESKISE reprez leziunea elementelor superf + profunde ale mainii + fara conservarea tegumentelor (cu
solutie d continuitate la niv pielii)

CLASIFI a) simple (doar un tip d leziune) b) complexe (asociatii d leziuni , inclusiv s pot asocia cu arsuri ale mainii)
TIPURI D LEZIUNI
I. Plgile ce ridic probleme tegumentare
II. Leziunile tendoanelor flexoare/ extensoare sau ale corpului muscular
III. Leziunile nervoase
IV. Leziunile vasculare
V. Fracturile si luxatiile (deskise)
VI. Amputaiile traumatice

32. Plgile Mainii clasif + DGS


Plaga =rana= traumatism deschis = lipsa de continuitate a pielii, mucoaselor si tesuturilor subiacente, produsa prin agenti
traumatici (mecanici, termici, chimici, electrici, etc.)
CLASIFI
a) Dupa natura agentului traumatic:
- mecanic : taiere, intepare, muscatura, impuscare; chirurgical / accidental
- termic: arsura, degeratura
- chimic: arsura;
- electric: electrocutare, trasnet

b) Dupa profunzime si complexitate:


1. plagi superficiale: limitate la tegument si tesuturile subiacente ( nu depasesc fasciile de invelish )
2. plagi profunde : nepenetrante , in seton = oarbe (deasupra fasciei superficiale), transfixiante (simple sau complexe), penetrante
c) Dupa timpul scurs de la trauma:
- plagi recente (pana la 6 ore de la accident, fara semne de infectie)
- plagi vechi (peste 6 ore de la accident, sunt considerate infectate)
d) Dupa circumstantele producerii accidentului : traumatism de circulatie, de munca, domestic/casnic
Plaga contuza = plaga cu mari devitalizari tisulare, necroze, fracturi.

DGS . 1. Anamneza : existenta unui traumatism


2. Ex clinic este f simplu , el pune diagnosticul prin inspectia plagii ( plaga e o solutie de discontinuitate la niv tegum )
!!! O mare atentie necesita plagile avulsionate ( decolate) + plagile cu defecte tegumentare ce lasa la vedere structuri profunde

33. Plagile Mainii TRAT (Tratamentul Plagilor Mainii)


A. Masuri de prim ajutor la locul accidentului
- pentru stapanirea sangerarii se aplica garou cu data, ora, minutul instalarii si numele celui care l-a instalat
- imobilizare p o atela improvizata cu membrul superior in pozitie ridicata
B. Tratamentul in spital ( mana se opereaza in sala de operatie , in cazuri deosebite s fol anestezia generala , in cazuri simple anestezia locala, tronculara,
axilara in functie de abilitatea chirurgului)

- este obligatoriu vaccinarea ATPA


- se aplica o banda Esmarch pe antebrat in treimea superioara
- toaleta chirurgicala minutioasa a plagilor cu inspectia foarte atenta a leziunilor este necesara succesului operatiei

Trat plgilor simple fara probleme tegumentare s poa face sutura per primam
Trat plgilor poluate (pamant, frunze,) toaleta minuioasa + sutur ulterior ,la 24-48h in functie d evoluie
Trat plgilor cu defect tegumentar toaleta chirurgicala primara (=TCP) + plastie cu piele libera despicata (PPLD) dup 2448h
Trat plgilor avulsionate TCP + excizia tegumentelor avulsionate, apoi PPLD dup 2448h
In cazul in care tegumentul avulsionat e d buna calitate s poate recolta grefa PLD (?piele libera despicata) si se reaplica pe
defectul tegumentar restant (metoda Farmer - Krasavitov)

34. Rupturile d Tend Extensoare DGS + TRAT


(intra in capit traum inkise) Rupturile d tend extensoare sunt m frecv k cele d tend flexoare
DGS . 1. Anamneza : existenta unui traumatism sever
2. Exam obiectiv cu urmat manif clinice : durere brusca , impotenta functionala , aspect de deget "in ciocan"
Trat kir d urgena + teno-rafia extensorilor + imobilizarea pe atela gipsata in hiperextensie timp de 21 de zile
sau simpla imobilizare 28 de zile in hiperextensie poate duce la vindecare

35. DGS plagilor cu interesare d TEND FLEXOARE superf +prof la Deg +Mana
DGS . 1. Anamneza : existenta unui traumatism deskis sever
2. Exam obiectiv cu urmat modificari

- sectiune de tendoane flexoare superficiale => flexia F2 imposibila


- sectiune de tendoane flexoare profunde => flexia F3 imposibila
- sectiunea de tendoane extensoare => extensia degetului afectat este imposibila, aspect de deget "in ciocan"

36. TRAT seciunilor d TENDOANE ale Deg+Mainii


(Conduita) Trat leziunilor tendinoase
flexorii superficiali nu necesita sutura
in cazul plagilor nepoluate(fara contact cu pamant/nisip) sutura flexorilor profunzi per primam indiferent d
locul d seciune (tenorafie fir in "x"), chiar si in canalele digitale
imobilizare 21 de zile
in cazul extensorilor se face tenorafie per primam sau chiar imobilizare in extensie
Conduita in leziunile de corp muscular: miorafie

37. DGS seciunii d N. MEDIAN.


Seciunea de nerv median e tradusa d urmatoarele modificari
1.tulburari motorii
- afectarea pronatiei + afectarea flexiei mainii si a degetelor +
- apect de "mana simiana"
- semne particulare :
semnul Pitres = imposibilitatea de a zgaria cu indexul o suprafata
semnul Claude = nu poa acoperirii cu policele celelalte degete flexate
semnul Froment = imposibilitatea flectarii falangei distale a policelui
2. tulburari senzitive afecteaza componenta epicritica a terit senzitiv al acestui nerv
= portiunea laterala a fetei palmare a mainii, a fetei palmare a primelor 3 degete si a jumatatii lat a deg 4
La acest nivel exista deseori dureri de tip causalgic mai ales in leziunile partiale de nerv median.
Testul la ninhidrina (Moberg) pozitiv = lipsa sudoratiei in teritoriul inervat deac nv (medianul inerveaza vegetativ
glandele sudoripare de la nivelul palmei)
In leziunile vechi se intalnesc modificari de ordin vegetativ si trofic.

38. DGS seciunii d N. ULNAR.


Seciunea de nerv ulnar e tradusa d urmatoarele modificari
1.tulburari motorii
- membrul are o atitudine d grifa cubitaladatorita paraliziei mm interososi
- atrofia musculaturii hipotenare+ a spatiilor interosoase
- deg nu mai pot face abd +add (lipsa d inerv a mm.interososi)
2. tulburari senzitive hipoestezie/ anestezie in terit senzitiv al ac nerv (DegV+jum mediala a degIV + reg hipoTenara , pe amble fete)
Testul la ninhidrina (Moberg) pozitiv = lipsa sudoratiei in teritoriul inervat de ulnar (nervul ulnar inerveaza
vegetativ glandele sudoripare de la nivelul palmei)
In leziunile vechi se intalnesc modificari de ordin vegetativ si trofic.

39. DGS seciunii d N. RADIAL.


Seciunea de nerv radial e tradusa d urmatoarele modificari
1.tulburari motorii
- are loc o paralizie a extensorilor => aspectul de mana in gat la lebada
- mana cade in flexie pe antebrat
- strangerea pumnului s face in flexie palmara, extensia deg e dificila
- e imposibila extensia mainii p antebrat + supinatia antebratului
2. tulburari senzitive hipoestezie/ anestezie in terit senzitiv al ac nerv
(Deg I fata dorsala & Deg 2+3 +jum din deg 4 pana la falanga medie , p fata dorsala)
???Testul la ninhidrina (Moberg) pozitiv =
lipsa sudoratiei in teritoriul inervat de radial
(nervul radial inerveaza vegetativ glandele sudoripare
ale fetei dorsale a mainii , compon lui vegetativa e f )

In leziunile vechi se intalnesc modificari de ordin vegetativ si trofic.

40. TRAT seciunilor d NERVI la mana si antebra.


(Conduita) Trat leziunilor nervoase

sutura nervoasa perineurala / epiperineurala


( folosind lupa / microscopul )

41. DGS d plaga cu interesare ARTERIALA la mana si antebra.


DGS . 1. Anamneza : existenta unui traumatism deskis sever
2. Exam obiectiv cu urmat modificari

Lez arteriale => hemoragie abundenta , pulsatila ,


in teritoril anatomic al arterei respective (vezi traiecte anato)

42. DGS seciunii d VENA la mana si antebra.


DGS . 1. Anamneza : existenta unui traumatism deskis sever
2. Exam obiectiv cu urmat modificari

Lez venoase => hemoragie continua, nepulsatila


(vezi traiecte anato : Cefalica-lateral , Bazilica-medial)

43. TRAT plagilor cu interesare VASCULARA la mana si antebra.


Trat plgilor cu afectare vasculara
hemostaza prin ligatura capetelor sectionate
dc sunt lezate ambele artere ( radiala + ulnara) este preferabila
sutura vasculara pt refacerea magistralei arteriale

44. Masuri d prim ajutor in TRAUM mainii+antebra.


Masuri de prim ajutor la locul accidentului
- oprirea actiunii agentului vulnerant atunci cand e cazul (insa o plaga ce inca detine in ea
d ex un cutit e bine sa-l lasam acolo, pt k la extragere e posibil sa cauzam alte lez vasc/nv/d tendoane)
- pentru stapanirea sangerarii s aplica garou cu data + ora + minutul instalarii + numele celui kre l-a instalat
- imobilizare p o atela improvizata cu membrul superior in pozitie ridicata

45. Infeciile Deg + Minii DEF + clasif.


DEF Infeciile degetelor si ale minii sunt inflamaii septice acute ce pot genera sekele funcionale , uneori pot
ridica kiar probleme vitale
CLASIF Ac infecii se impart in
PANARIII = infecii ac ale deg
1.superficiale a) panar PERI-UNGHIAL b)SUB-UNGHIAL
c)FLICTENULAR d)ERITEMATOS e)ANTRACOID

2.subcutanate a) panar PULPAR b)panariiile FALANGELOR I+II


3.profunde a) panar OSOS =OSTEITA FALANGEI
b) panar OSTEO-ARTICULAR = OSTEO-ARTRITA
c) panar TENOSINOVIAL = TENO-SINOVITA AC. DIGITALA

FLEGMOANE = infecii ac supurative ale spaiilor celulare ale minii


1.superficiale a) FLICTENULAR b) ERITEMATOS c) ANTRACOID
2.profunde a) flegmonul LOJEI THENARE
b) flegmonul LOJEI HIPO-THENARE
c) flegmonul LOJEI PALMARE MEDIANE ( PRE-TENDINOS + RETRO-TENDINOS )
d) flegmoanele DORSALE ale minii
d) flegmoanele COMISURALE

GANGRENA EXTENSIVA CUTANATA A MAINII = reprez necroza es tegumentare + supuratia acestor es pe


suprafee relativ intinse ( are o componenta microvasculara septica/toxica )

46. Infeciile Deg + Minii ETIOLOGIE.


DEF Infeciile degetelor si ale minii sunt inflamaii septice acute ce pot genera sekele funcionale , uneori pot ridica kiar probleme vitale

ETIOLOGIE
Agenti microbieni frecvent implicai in etiologia infeciilor mainii si degetelor:
coci gram pozitivi aerobi : Stafi -e cel m frecv implicat Streptococ
bacili G : Piocianic = Ps aeruginosa , Klebs , Pasteurella multocida muscatura d pisica
coci G + anaerobi : Peptococ + Peptostreptococ
coci G + anaerobi : Clostridium + Bacteroides + Fusobacterium
Factori favorizani
afectiuni c imunitatea : boli neoplazice, SIDA, boli de sange , diabet , TBC
medicatie imunosupresoare
starea precara de igiena a tegum mainii + deg : fermieri , mecanici , sofer , petrolisti , muncitori

PATOGENIE = mecanisme/ modul d producere


Traumatisme
Plgi minore : escoriaii , leziuni d grataj , corpi straini , leziuni periunghiale , echimoze , hematoame
Plgi contuze infectate cu distrugeri de pri moi
Arsuri.

Erori terapeutice
Toaleta chirurgicala incompleta / incorecta
Drenaj nerecomandat
Suturi in tensiune cu necroza secundara
Administrarea nejustificata de antibiotice

Metastaze septice la niv mainii + deg in cadrul septicemiilor (insamanare pe cale hematogena/ p cale limfatica)

47. Infeciile Deg + Minii CLINCA.


MANIF CLINICE
Debutul e marcat d semnele clinice ale inflamaiei
DURERE progresiva in intensitate , cu senzaia de tensiune , durere pulsatila , accentuata d pozitia decliva a mainii +
de miscare , m intensa nocturn , durereala palpare
EDEM constant + progresiv Rubor
TEMPERATURA locala
IMPOTENA FUNCIONALA cu pozitia antalgica a mainii , pacientul nu poate misca degetele afectate,
miscarea lor producand durere intens
In fazele avansate tumefacia devine FLUCTUENTA, apoi colecia purulent va fistuliza la exterior
Semne clinice generale ( apar m ales in stadiile avansate) : febra + frison , hTA ,tahicardie , astenie , ameeli , uscarea

tegum+muc ,DebitUrinar , alterarea st generale , chiar septicemia =>SIRS =>MODS


Syndrom biologic inflamator = Leu , VSH , fibrinogen , PCR ( depistarea germenului )

48. Infeciile Minii manif CLINCE.


IDEM SUB ANTER 47
MANIF CLINICE
Debutul e marcat d semnele clinice ale inflamaiei
DURERE progresiva , cu senzaia de tensiune , durere pulsatila , accentuata d pozitia decliva a mainii + de miscare , m intensa nocturn , durereala palpare
EDEM constant + progresiv Rubor
TEMPERATURA locala
IMPOTENA FUNCIONALA cu pozitia antalgica a mainii , pacientul nu poate misca degetele afectate, miscarea lor producand durere intensa
In fazele avansate tumefacia devine FLUCTUENTA, apoi colecia purulent va fistuliza la exterior
Semne clinice generale ( apar m ales in stadiile avansate) : febra + frison , astenie , ameeli, hTA , alterarea st generale , chiar septicemia
Syndrom biologic inflamator = Leu VSH fibrinogen PCR

Flegmoanele + Panariiile au aceleasi caracteristici clinice, difera localizarea si modul d extensie al infeciei
FLEGMONUL LOJEI THENARE = colectie c s dezv in Loja thenara (proximal d police), el apare fie prin
inoculare directa , fie prin complicatia unui panaritiu al policelui. Pacientul acuza o durere vie + pulsatila in ac
reg. La exam local s constata edem+rubor+calor si largirea primului spatiu interDigital

49. Infeciile Minii DGS


DGS .
1. Anamneza
2. Exam clinic : cu semnele celsiene locale/ cu semnele generale de infectie
3. Exam PC R-x d deg + mana Sy biologic inflamator = Leu VSH fibrinogen PCR
Se stabileste p baza datelor anamnestice, examenului clinic si examenelor paraclinice (radiografia de mana si degete, leucocitoza, VSH, etc)

50. Infeciile Minii TRAT.


TRAT corect e kir ,

consta in : incizia, excizia / evacuarea colectiei purulente, toaleta chimica, drenaj , pansament + imobilizarea in poz ridicata a mainii afectate

Interventia kir s efectueaza numai in sala de operatie sub anestezie generala, uneori anestezie tronculara la distana d focar
Pac st culcat p masa d operatie cu membrul superior afectat la 90 faa de trunchi, m superior fiind plasat pe o masa de operatie speciala

Instrumente necesare : bisturie , foarfeci, pense , departatoare , cu material moale (ata chirurgicala, comprese, fesi)

1 INCIZIA are drept scop deskiderea focarului ( deskiderea tuturor lojilor in care s-a colectat puroiul ) Incizia va fi larga,
drenanta, neinvalidanta pt inervatia + vascularizatia regiunii afectate
2 EXCIZIA reprez ablatia in bloc a es distruse/ necrozate si s va adresa tuturor es devitalizate (pana in es sanatos), lsnd
uneori defecte d es (tegument, tendon, ) ce vor trebui reparate ulterior. E absolut necesar manevrarea cu delicatee a es
3 Toaleta chimic = lavaj abundent + repetat cu apa oxigenata , cloramina, ser fiziologic,
4 Pansamentul va fi bogat + drenant + necompresiv , se va schimba ori de cate ori e nev ( imbibarea pansamentului impune
schimbarea lui obligatorie )
Imobilizarea s adapteaza la fiecare pacient , s fol atele gipsate/ metalice, orteze, mana fiind in pozitie ridicata , in pozitie de repaus

Antibioterapia se impune odata cu aparitia semnelor celsiene fiind efectuata intotdeuna conform antibiogramei si avand o durata care in general nu
depaseste 7-10 zile, calea preferata de adm fiind cea i.v. initial, putand fi urmata d adm orala ulterior + antialgice + anti-inflamatorii
Flegmonul Lojei Tenare
Incizia e centrata p zona d tumefacie maxima de obi paralel cu pliul palmar proximal .Evacuarea colectiei + excizia focarului
Toaleta chimica . Drenaj . Plaga chirurgicala ramane deschisa . Pansament . Imobilizare .ATB terapie conform antibiogramei
Inchidere secundara a plagii chirurgicale

Flegmonul Lojei Hipotenare


Incizie longitudinala centrat pe zona de tumefactie
Evacuarea colectiei purulente , Excizia esuturilor devitalizate , Toaleta chimica
Lasarea deschisa a plagii , Pansament , Imobilizare , ATB terapie conform antibiogramei , Inchidere secundara a plagii chirurgicale

Flegmonul Lojei Palmare Mediane (idem loja hipotenara)


Incizie longitudinala centrata pe zona de tumefactie , Evacuarea colectiei purulente , Excizia tesuturilor devitalizate , Toaleta chimica
Lasarea deschisa a plagii , Pansament , Imobilizare , ATB terapie conform antibiogramei , Inchidere secundara a plagii chirurgicale

Flegmonul Comisural
Incizie p zona de tumefactie uneori este necesara contra-incizia p fata dorsala, cautand sa se pastreze comisura intacta
Evacuarea colectiei purulente , Excizia focarului , Toaleta chimica , Lasarea deschisa a plagii , Pansament , Imobilizare
ATB terapie conform antibiogramei , Inchidere secundara a plagii chirurgicale

Flegmonul Fetei Dorsale A Mainii (idem loja hipotenara)


Incizie longitudinala centrata pe zona de tumefactie Evacuarea colectiei purulente , Excizia tesuturilor devitalizate , Toaleta chimica
Lasarea deschisa a plagii , Pansament , Imobilizare , ATB terapie conform antibiogramei , Inchidere secundara a plagii chirurgicale

51. DGS panariiilor


PANARIIIILE sunt infecii ac ale deg . Clasificare :
1.superficiale a) panar PERI-UNGHIAL b)SUB-UNGHIAL c)FLICTENULAR d)ERITEMATOS e)ANTRACOID
2.subcutanate a) panar PULPAR b)panariiile FALANGELOR I+II
3.profunde a) panar OSOS =OSTEITA FALANGEI b) p OSTEO-ARTICULAR = OSTEO-ARTRITA c) p TENOSINOVIAL = TENO-SINOVITA

AC. DIGITALA

Panariiile prez 3 etape evolutive : faza d congestie , faza supurativa , faza d fistulizare

Panar PULPAR e o colectie subcutanata , dezvoltata p fata pulpara (anter) a falangei distale. Fata profunda a dermului e ancorata
direct la periostul falangei prin travee fibroase f rezistente. Spatiul subdermic este areolar/ compartimentat ,umplut cu tes adipos. O
crestere a pres in ac spatiu (prin edem) determ isk term nv => durere f intensa + pulsatila (durerea dc mana s ridica). Durerea s accent
nocturn => pac nu pot dormi+ sunt agitati/ obositi. Degetul e tumefiat , are aspect d ba d toba , f dureros la palpare + tegum calde in
zona respectiva , limfAdenita axilara satelita. Panar pulpar poate fi expresia superf a unui panar osos/osteo-articular = abces in buton
d camasa

DGS . 1. Anamneza
2. Exam clinic : cu semnele celsiene locale (dolor, rubor, tumor, calor, impot fc)/ cu semnele generale de infectie
3. Exam PC R-x d deg + mana Sy biologic inflamator = Leu VSH fibrinogen PCR
Se stabileste p baza datelor anamnestice, examenului clinic si examenelor paraclinice (radiografia de mana si degete, leucocitoza, VSH, etc)

52. TRAT panariiilor


idem sub 50
TRAT corect e kir ,

consta in : incizia, excizia / evacuarea colectiei purulente, toaleta chimica, drenaj , pansament + imobilizarea in poz ridicata a mainii
afectate
Interventia kir s efectueaza numai in sala de operatie sub anestezie generala, uneori anestezie tronculara la distanta d focar

Pacientul sta culcat p masa de operatie cu membrul superior afectat la 90 faa de trunchi, membrul superior fiind plasat pe o masa de operatie speciala
Instrumente necesare : bisturie , foarfeci, pense , departatoare , cu material moale (ata chirurgicala, comprese, fesi)
1 INCIZIA drept scop deschidere focarului ( deschiderea tuturor lojilor in care s-a colectat puroiul ) Incizia va fi larga, drenanta, neinvalidanta pt inervatia +
vascularizatia regiunii afectate
2 EXCIZIA reprez ablatia in bloc a es distruse/ necrozate si s va adresa tuturor es devitalizate (pana in es sanatos), lasand uneori defecte d es (tegument,
tendon, ) ce vor trebui reparate ulterior. E absolut necesara manevrarea cu delicatete a es
3 Toaleta chimica = lavaj abundent + repetat cu apa oxigenata , cloramina, ser fiziologic,
4 Pansamentul va fi bogat + drenant + necompresiv , se va schimba ori de cate ori e nev ( imbibarea pansamentului impune schimbarea lui obligatorie )
Imobilizarea s adapteaza la fiecare pacient , s fol atele gipsate/ metalice, orteze, mana fiind in pozitie ridicata , in pozitie de repaus
Antibioterapia se impune odata cu aparitia semnelor celsiene fiind efectuata intotdeuna conform antibiogramei si avand o durata care in general nu depaseste
7-10 zile, calea preferata de adm fiind cea i.v. , putand fi urmata d adm orala ulterior + antialgice + anti-inflamatorii

PANAR. PULPAR
Incizia plasata pe zone de tumefactie . Excizia focarului . Toaleta chimica . Lasarea deschisa a plagii operatorii .
Pansament . Imobilizare . Inchiderea secundara prin sutura sau printr-un procedeu plastic
PANAR. SUB UNGHIAL
Ablatia partiala / totala a unghiei Evacuarea colec , Toa chim Lasarea deskisa a plagii op . Pansam Imobilizare ATB + antialgice + anti-inflamatorii
Trat incorect e urmat d ap Botriomicomului (tumoreta rosie, dureroasa, neregul, alc din es d granul, s dezv la marginea unghiei)
PANAR. PERI UNGHIAL
Incizie peri-unghiala . Excizia in bloc a sinusului afectat + a zonei marginale a unghiei
Toaleta chimica . Pansament Imobilizare , ATB + antialgice + anti-inflamatorii
PANAR. FLICTENULAR
Incizie . Excizia flictenei +evacuarea colectiei
Toaleta chimica . Pansament Imobilizare ATB + antialgice + anti-inflamatorii
PANAR. in buton d camasha
Incizia colectiei superficiale si descoperirea comunicarii cu colectia profunda + Incizia cavitatii purulente profunde
Evacuarea puroiului Excizia focarului Toaleta chimica . Pansament Imobilizare , ATB + antialgice + anti-inflamatorii

53. Tenosinovita deg manif clinice + DGS


Panaritiul tenosinovial / tenosinovita acuta digitala e o colectie purulenta in teaca sinoviala . S prod m frecv prin
propagarea infectiei d la un panar vecin, si mult mai rar prin inoculare directa.
Initial apare congestia tecii sinoviale , aceasta s destinde , iar apoi are loc constituirea colectiei la niv tecii , e urmata d
necroza + sfacelarea tendonului (fapt ce intreine supuraia)
Evolutie : a)extindere (extinderea s face diferit in functie d localizare, d ex pt deg I+V infectia trece la reg Tenara/
hipoTenara , apoi prin spParona aj la antebra unde s constata semne celsiene)
b) remisiune totala sub tratament c) aparitita unor sinekii+cicatrice ce vor limita funcionalitatea degetelor

MANIF CLINICE

Debutul e marcat d semnele clinice ale inflamaiei DURERE pulsatila + progresiva , cu senzaia de tensiune , accentuata d pozitia decliva a mainii + de
miscare , m intensa nocturn , durereala palpare EDEM constant + progresiv Rubor TEMPERATURA locala
IMPOTENA FUNCIONALA cu pozitia antalgica a mainii , pacientul nu poate misca degetele afectate, miscarea lor producand durere intensa
In fazele avansate tumefacia devine FLUCTUENTA, apoi colecia purulent va fistuliza la exterior
Semne clinice generale ( apar m ales in stadiile avansate) : febra + frison , astenie , ameeli, hTA , alterarea st generale , chiar septicemia
Syndrom biologic inflamator = Leu VSH fibrinogen PCR

La deg II+III+IV (au teci sinoviale digitale) durerile sunt f mari , extinse pana la niv carpului , deg sunt tumefiate,
in semiflexie antalgica , dc s incearca extensia durerea . Tratam tre instituit rpd (!! Fara drenaj ?)
DGS . 1. Anamneza 2. Exam clinic : cu semnele celsiene locale/ cu semnele generale de infectie
3. Exam PC R-x d deg + mana Sy biologic inflamator = Leu VSH fibrinogen PCR
Se stabileste p baza datelor anamnestice, examenului clinic si examenelor paraclinice (radiografia de mana si degete, leucocitoza, VSH, etc)

54. Tenosinovita deg TRAT.


Panaritiul tenosinovial / tenosinovita acuta digitala e o colectie purulenta in teaca sinoviala . S prod m frecv prin propagarea infectiei d la
un panar vecin, si mult mai rar prin inoculare directa. Initial apare congestia tecii sinoviale , aceasta s destinde , iar apoi are loc constituirea
colectiei la niv tecii , e urmata d necroza + sfacelarea tendonului (fapt ce intreine supuraia)

TRAT idem sub 50


Incizie pe fata anterioara a degetului afectat, preferabila incizia ondulata, pe lungimea tecii sinoviale
Evacuarea colectiei purulente Excizia tecii sinoviale si a tendoanelor devitalizate
Toaleta chimica Plaga chirurgicala se lasa deschisa Pansament
Imobilizarea razei digitale afectate
Antibioterapie cu spectru larg initial , apoi intit conform antibiogramei
Inchiderea secundara a plagii prin diverse procedee plastice

55. Osteita & OsteoArtita interFalangiana DGS + TRAT


Panariiul osos / OSTEITA FALANGEI m frecv la niv falangei distale , adesea fiind o complicatie a unui panar
pulpar incorect tratat(incizat+drenat), particularitatile anatomice favorizeaza extinderea catre os. S mai produce
si prin supra-infectarea unui hematom ce rezulta in urma fracturii falangei. Poate evolua spre fistulizare. Cel mai
corect s trateaza prin profilaxie, si anume tratarea corecta a unui panar pulpar
DGS . 1. Anamneza 2. Exam clinic : cu semnele celsiene locale/ cu semnele generale de infectie
3. Exam PC R-x d deg => DEMINERALIZARI + RUPERI D CONTUR + SEKESTRE OSOASE
Sy biologic inflamator = Leu VSH fibrinogen PCR
Examenul RADIOLOGIC ajuta la punerea dgs , el evidentiaza DEMINERALIZARI + RUPERI D CONTUR + SEKESTRE OSOASE

TRAT idem sub 50


Abordul chirurgical este ales astfel incat sa se poata intercepta focarul osteitic
Excizia in totalitate a focarului si a partilor moi devitalizate;
Cand tesutul osos este ramolit se chiureteaza si se evacueaza
Toaleta chimica Plaga operatorie se lasa deschisa Pansament Imobilizare Antibioterapie conform antibiogramei
!!! in cazul distructiilor masive osoase si de parti moi singura solutie este amputatia + lasarea deschisa a bontului
de amputatie ce va fi inchis secundar

Panariiul osteo-articular / OSTEOARTRITA interFalangiana este secundara unei insamanari hematogene


sau d vecinatate. Pacientul acuza durere + redoare articulara. La inspectie articulatia e tumefiata + blocata
DGS . 1. Anamneza 2. Exam clinic : cu semnele celsiene locale/ cu semnele generale de infectie
3. Exam PC R-x d deg => evidentiaza osteo-artrita
Sy biologic inflamator = Leu VSH fibrinogen PCR
TRAT idem sub 50
Incizia si evacuarea puroiului din cavitate articulara
Excizia focarului Toaleta chimica Plaga operatorie se lasa deschisa Pansament
Imobilizarea razei digitale afectate (p atela) Antibioterapie conform antibiogramei
La nevoie kiar artrotomie , iar in caz d distructii osteo-articulare s practica amputatie

56. Gangrena cutanata extensiva DEF + ETIOLOGIE.


DEF -reprezinta necroza esuturilor tegumentare + supuratia acestora p suprafee relativ intinse. Are o componenta
microvasculara, septica/toxica . Fenomenele se produc predilect in tegument deoarece tegumentul impreuna cu extemitatile membrelor au o
circulatie de tip terminal a carei obliterare septica / toxica duce la necroza in bloc a teritoriului respectiv

ETIOLOGIE Ag etiologici : Clostridii Bacteroides Enterococ Streptococ Stafilococ Piocianic Proteus


Clinic - stare generala alterata
- stare septica (febra septica, frisoane, astenie, anemie, hipotonie, stare de soc)
- semnele inflamatiei prezente
- local necroze tegumentare insotite de eritem, edem, necroza fasciilor

57. Gangrena cutan extensiv TRAT


TRAT idem sub 50
- incizii si excizii de tesutiri necrozate ( tegumente, fascii pt k infectia se asociaza cu fasceita necrozanta)
- acoperirea cu grefe de PLD dupa 24 - 48 ore sau dupa granularea plagilor in functie de starea pacientului
- antibioterapie initial pe criterii clinice si statistice, ulterior conform antibiogramei
- combaterea socului toxico-septic
- combaterea anemiei + vitaminoterapie

58. Caracteristicile Pansamentului la Mn


In sens strict , PANSAMENTUL KIRURGICAL este actul prin care s realizeaza si se menine asepsia unei plagi ,
in scopul cicatrizarii ei . Deci pansamentul protejaza plaga de factori nocivi (mecanici, termici, climaterici si infectiosi ai
mediului inconjurator), asigura o buna absortie a secretiilor, un repaus perfect al regiunii lezate si favorizeaza cicatrizarea.

CARACTERISTICI :
- sa fie steril (sa fie facut in conditii aseptice )
- sa fie absorbant
- sa fie protector
- sa nu fie dureros
- sa nu fie foarte gros
- sa fie skimbat la timp
- sa fie aerisit ( s fixeaza cu leucoplast/ alt mijloc dar nu pe toata suprafata, leucoplastul va fi aplicat p pielea sanatoasa )
Pansamentul uscat - Acest pansament se caracterizeaza prin utilizarea de comprese neimpregnate, mentinute printr-o banda adeziva si care acopera o plaga
simpla, curatata in prealabil cu ajutorul unei comprese sterile imbibata intr-un produs antiseptic.
Pansamentul umed - Acest pansament poate fi de doua feluri.
- Pansamentul alcoolizat este constituit din comprese imbibate in alcool, in general de 70, si acoperite cu un strat gros de vata si apoi de un bandaj. Acest
pansament provoaca o vasodilatatie locala si o actiune antiinflamatorie si calmanta. El se aplica indeosebi pe panaritii si pe plagile foarte infectate. Acest
pansament trebuie reinnoit cu regularitate, cel putin de 4 ori pe zi.
- Pansamentul pe baza de pasta antiflogistica are o actiune decongestionanta si antiseptica. El este utilizat mai ales in caz de dermatoza acuta si zemuinda. Pasta,
incalzita la bain-marin, se pune intre doua comprese, mentinute daca este posibil printr-un bandaj.
Pansamentul este aplicat cu grija, cu scopul de a evita o arsura pe zona inflamata. El trebuie sa fie reinnoit de doua ori pe zi.
Pansamentul gras - Acest pansament este format dintr-o compresa si substanta grasa. Pansamentul gras favorizeaza cicatrizarea. El nu adera la plaga si permite
reconstituirea epidermului.
- Pansamentele grase preunse sunt facute din tifon impregnat cu ulei, camfor, amestecuri de produse cu actiune antiinflamatorie si antibiotica sau doar cu
antibiotice
- Pansamentele grase pe baza de pomada sau balsam sunt acoperite cu comprese uscate, mentinute cu banda adeziva. Substantele utilizate au proprietati
protectoare si favorizeaza regenerarea epidermului.
Pansamentul pelicula - Acest pansament se obtine prin pulverizarea unei substante, cu ajutorul unui aparat de aerosoli.
El se aplica de plagile in curs de cicatrizare si realizeaza o protectie cutanata invizibila, sterila, permeabila la aer, constituita dintr-un film (pelicula) de material
plastic sau acrilic.
Pansamentul compresiv - Acest pansament, care exercita o presiune asupra plagii, este aplicat atunci cand plaga sangereaza. El este mentinut cu ajutorul unei
benzi elastice adezive timp de maximum 20 de minute.

59. Sindactiliile embrionare DEF + clasif+ DGS


DEF SINDACTILIA (webbed fingers) = alipirea partiala sau completa a doua sau a mai multor degete
CLASIF sindactiliile embrionare sunt a)LARGI (deg sunt unite d la baza la vf printr-o membr, functionalitate normala)

b)STRANSE (unghile pot fi unite,dar skeletul e bine individualizat, functionalitate )


Mai pot fi simple (deg sunt lipite d tes moale) si complexe (oasele degetelor adiacente sunt fuzionate)
Mai pot fi complete (deg sunt lipite pe toata lungimea) si incomplete (pielea dintre deg e alipita pana la un anum niv, nu aj la niv unghiei)
Mai pot fi complicate (k parte a unui sindrom ,d ex Aperts Syndrom si implica m multe deg) si fenestrate (in Amniotic Band Syndr)
Sindactilia simpla poate fi totala/partiala (completa/incompleta).
In dezv fetala deg d la maini+picioare sunt lipite pana in sapt 16, moment in care apoptoza are loc si o enz dizolva tes dintre deg

DGS . 1. Anamneza 2. Exam clinic : se obs alipirea degetelor 3. Exam PC R-x d deg +mana

60. Sindactilia DEF + clasif + DGS


DEF SINDACTILIA reprezinta alipirea partiala sau completa a doua sau a mai multor degete
CLASIF
1. sindactilii embrionare : a)LARGI b)STRANSE
2. sindactilii secundare : a) post-combustionale b) post-traumatice
Sindactilii prin oprire in dezvoltare intereseaza baza degetelor si merg spre extremitatea distala. Sindactiliile din boala ulceroasa intruterina ce
constau in alipirea extremitatilor unor degete mai totdeauna malformate, mergand spre baza lor, lasand uneori comisurile libere.

1Sindactilii embrionare - membranoase a) largi


- evolutia nu s-a facut corect si individualizarea degetelor nu a ajuns pana la capat
- apare mai frecvent la degetele din mijloc, ultimile care s separa embrionar
- clinic degetele sunt unite printr-o membrana, o palmura larga, de la comisura pana la varful degetelor
- dezvoltarea degetelor poate fi normala sau poate fi ramasa in urma - functionalitate normala
1Sindactilii embrionare b) stranse
- alipire completa a partilor moi cu slaba delimitare a degetelor printr-o denivelare
- sunt mai frecvente, cel mai des interesand degetele 3 - 4
- unghiile pot fi unite, restul scheletului ramanand independent
- oprirea in dezvoltare a unui deget produce la degetul alaturat flexie si inclinare laterala
- functionalitatea mainii este diminuata
DGS . 1. Anamneza 2. Exam clinic : se obs alipirea degetelor 3. Exam PC R-x d deg +mana

61. Sindactilia TRAT


TRAT e kir ; Limita de varsta: 1 an ; Ca regula generala : nu se opereaza doua comisuri alaturate in aceeasi etapa.
OBIECTIVE
- separarea degetelor
- crearea comisurilor
- acoperirea defectelor cutanate restante
- crearea unui efect cosmetic si functional cat mai bun
- in cazul sindactiliilor largi pot fi folosite rezervele locale
- in sindactiliile stranse defectele cutanate se acopera cu PPLD

62. Maladia Dupuytren DEF + DGS


Boala autosomal-dom , mai frecv la barbatii peste 40 d ani. Exista o forma c ap la vrste tinere + progresie rpd si s num DIATEZA Dupuytren
DEF Numita si Palmar Fibromatosis / Boala Viking / Contractura Dupuytren reprez o contractura fixa in flexie a deg, (degetele sunt
aplecate in flexie si nu se mai pot extinde complet). Cele mai afectate deg sunt IV+V , in stadiile avansate este prins si deg III (Pol si

Indexul sunt ~ tot timpul neafectate). Evolueza f lent + nedureros poate fi uni/bilaterala . In ac boala AponevrozaPalmara devine
hiperplastica (s scurteaza+ s ingroasa) iar tendoanele nu mai au libertate d miscare
FizioPatologic exista 3 faze generale ale bolii
1- faza de debut - se observa un mic nodul la nivelul palmei sau bazei degetelor fara tractionare / contractura intre degete si palma.
2- faza activa a bolii - aparitia scobiturii la nivelul palmei datorita cresterii fasciei ingrosate. De asemenea, se dezvolta si
cordoanele si benzile de la nivelul fasciei, tragand de degete catre palma. Cordonul poate fi vizibil sau sensibil la palpare.
3- faza avansata a bolii - ingrosarea fasciei si cordoanelor cauzeaza rigiditatea, contractura care tractioneaza degetele. In cele din
urma va deveni imposibila pozitionarea mainii intinse pe o suprafata dreapta cum este masa. In formele severe de boala, nu va mai fi
posibila executarea unor miscari de rutina, cum ar fi folosirea cutitului.

DGS . 1. Anamneza S va afla dc cineva din fam mai prez aceleasi


probleme , dc fumeaza+bea alcool , dc are DZ/ epilepsie (fact favoriz)
2. Exam clinic : se obs nodulul /cordonul palmar , s va cere pac sa
execute miscari la niv deg+mainii , s vor obs modificari ale pielii palmelor,
cum ar fi vreo scobitura sau ingrosarea lor

Testul TABLETOP = pac isi pune palma p o masa, daca isi poate extinde
sau indrepta total mana, nu are contractura
3. Exam PC R-x arata in cazuri exceptionale LEZ OsteoArticulare

Exam AnatomoPatol postOperator certifica dgs prin prezena


insulelor d tes fibroblastic tanar ?(d granulatie) + evid nodulii
& benzile d colagen & depozite d hemosiderina
DGS DIFERENTIAL CU : Callus ; Epithelioid sarcoma
Ganglion cyst ; Stenosing tenosynovitis ;Ulnar nerve palsy
Giant cell tumor of the tendon sheath ; Camptodactyly
Prolapsed flexor tendon ; Fibromas and fibromatoses ; Palmar tendinitis.

62. Maladia Dupuytren stadializare+ TRAT


Stadializarea s face conform criteriilor Tubiana
Stadiul N nodul/ noduli fibros la niv palmei
Stad N/1 contractie minima ce aduce degetele afectate la max 5grade
Stad 1 contractie ce determ o flexie digitala intre 6- 45
Stad 2 contractie ce determ o flexie digitala intre 46-90
Stad 3 contractie ce determ o flexie digitala intre 90-135
Stad 4 contractie ce determ o flexie digitala intre 136- 180

TRAT In primele 2 stadii (cu N) e f buna radioterapia


NA e f eficienta pana in stadiul 1 inclusiv, s fol si in stadiile 2,3,4 dar eficienta ei
Tratam non-kir
injectii locale cu steroizi/ corticosteroizi
radio terapie
needle aponeurotomy (NA) (cu un ac s rup cordoanele din aponevroza?)
sub cercetare , injectii cu enz ce rupnodurile + cordoanele tisulare aflate in exces
Tratam kir se poate aplica inca din Stadiul 1 , uneori nu e definitiv
FASCIO-TOMIE =releasing cords of tissue (subcutaneous fascio-tomy)
FASCIE-CTOMIE partiala / totala (with skin grafting)
AMPUTAREA
DERMATO-FASCIE-CTOMIE
FASCIE-CTOMIE = Indepartarea fasciei (tesutul afectat) este cea mai
obisnuita metoda.
DERMATO-FASCIE-CTOMIE = Indepartarea pielii d deasupra fasciei, dc piele e
aderenta, nu se practica de rutina. Tesutul extirpat s inlocuieste cu o grefa
FASCIO-TOMIE = Cordoanele fibroase de la niv palmei sunt divizate in bucati m mici.

Ac met e practicata persoanelor c nu rezista unei interv kir d lunga durata / unei anestezii generale.
AMPUTAREA mai multor degete , fff rar folosita, dar se poate practica dc
interv kir anterioare au lezat nervi / vase / dc au existat recidive frecvente