Sunteți pe pagina 1din 12

SINDROMUL DE STRES POSTTRAUMATIC

Fiinele umane manifest o reacie psihologic dup ce au fost expuse la o


traum. Aceast tulburare a intrat n atenia tiinei abia la nceputul sec XX. Freud,
Kraepelin i Janet au vorbit despre existena i natura reaciilor specifice SSPT care
survin n urma unor accidente, incendii i a altor evenimente traumatice (dezastre
naturale, atacuri violente etc). SSPT a fost recunoscut formal n 1980, odat cu
apariia sa n DSM III.
Criteriile de diagnostic i prezentare clinic
Detresa psihologic reprezint o component a reaciei umane normale fa de
o experien copleitoare, ns la majoritatea oamenilor, simptomele se amelioreaz
treptat n primele luni. SSPT este o tulburare psihic grav care, n formele ei cronice,
apare doar la o mic parte dintre supravieuitorii unei traume; tulburarea const n
eecul de a integra experiena traumatizant n cadrul concepiei deja existente
despre sine i lume. Persoanele cu SSPT sunt att de marcate de amintirea ororilor
din trecut nct le vine greu s acorde atenie prezentului.
SSPT rezult dintr-o interaciune complex dintre felul de a fi al persoanei
dinainte de eveniment, experienele similare din trecut, severitatea traumei i alte
evenimente care au loc pe parcursul procesului de recuperare. Trauma este un lucru
extrem de personal.
SSPT se caracterizeaz prin intruziuni repetate ale amintirilor dureroase n
contiin, nsoite de o excitabilitate crescut, precum i de ncercri constante de a
preveni reapariia amintirilor, prin intermediul unor strategii active i pasive de
evitare.
Acest model al intruziunii i evitrii are drept efect acumularea progresiv a
simptomelor i a unor dizabiliti n perioada care urmeaz expunerii la traum.
A) Simptomele intruzive
Primul criteriu de diagnostic al SSPT este experiena unui eveniment
traumatizant. Gravitatea traumei este un subiect controversat.
A1) DSM acord o importan deosebit prezenei ameninrii fizice la adresa
sinelui sau a altor persoane.
A2) specific prezena sentimentelor de team, neajutorare sau groaz, chiar
dac acestea se manifest la un interval de timp dup traum.
Al doilea grup de criterii este poate cel mai important n nelegerea SSPT,
deoarece tabloul clinic este dominat de amintirile neplcute legate de eveniment (n
formele mai acute).
Criteriile din grupul B se refer la reexperimentarea evenimentului ntr-o
form sau alta:
B1) amintirile intruzive
B2) visele i comarurile
B3) fenomene disociative= flashback-uri
B4) detresa psihologic
B5) simptomele fizice de excitaie
n consecin, pe lng detres pot aprea i alte stri emoionale: suferin,
vinovie, team sau mnie.
B) Simptomele de evitare
Primele dou forme de evitare au caracter fobic i sunt evitri active:
C1) ncercri active de evitare a activitilor, locurilor i oamenilor
1

C2) ncercri active de evitare a gndurilor, sentimentelor i conversaiilor


Evitrile pasive sunt deseori considerate paralizii emoionale :
C3) Amnezia psihogen
C4) Simptomul comun cu tulburrile depresive este pierderea interesului fa de
activitile normale.
C5) supravieuitorul unei traume poate prea detaat sau nstrinat de persoanele
apropiate.
C6) Gam restrns a rspunsurilor afective este incapabil s manifeste emoii n
formele cronice ale tulburrii. Frecvent n formele acute, P cu SSPT tind s manifeste
emoii copleitoare, avnd un afect extrem de labil.
C7) Ideea de mortalitate a P a devenit att de copleitoare, nct i este imposibil
s-i imagineze o via lung i fericit n viitor.
Se pare c simptomele de anestezie emoional au un rol esenial n
diagnosticarea SSPT i diferenierea lui de alte reacii psihologice fa de o traum,
fr caracter patologic.
C) Simptomele de excitaie
Ultimul grup de simptome sunt cele de excitaie crescut persistent:
D1) tulburarea somnului
D2) Mnia i iritabilitatea
D3) Dificulti de concentrare ca rezultat al intruziunilor frecvente
D4) Hipervigilena ntotdeauna n cutare de semne ale unui potenial pericol
D5) rspunsul exagerat de tresrire excitaie fiziologic exacerbat fa de stimuli
i prin incapacitatea de obinuire cu prezena repetat a stimulului respectiv.
Mnia este adesea un simptom principal al SSPT; P au stri de iritabilitate
sau de izbucniri nervoase fa de ei nii, de cei din jur sau fa de lume n general.
Parial, mnia este o modalitate de exprimare a tensiunii i nesiguranei asociate cu
SSPT. Totui, mnia este cauzat i de ideile de nedreptate determinate de traum
o reacie la inechitatea flagrant a ntregii situaii i genereaz probleme mari la
serviciu, dar i n familie.
E) simptomele din grupurile B,C i D s dureze cel puin 1 lun
F) perturbarea s cauzeze detres sau incapacitate semnificativ.
SSTP acut = durata mai mic de 3 luni
SSTP cronic = durata mai mare de 3 luni
SSTP tardiv = debut la cel puin 6 luni dup traum.
Comorbiditatea
Este o regul comorbiditatea mai curnd dect o excepie.
Sentimentele de vinovie
Depresia urmeaz frecvent traumei.
Interveniile psihologice sau
farmacologice se pot dovedi utile.
Tulburrile anxioase : panica, fobia social apar frecvent n SSPT.
Abuzul i dependena de substane (n special de alcool) reprezint o
complicaie frecvent. Consumul substanelor legale i ilegale este considerat adesea
parte a componentei SSPT reprezentate de evitare i paralizia emoional, deoarece
P ncearc s blocheze amintirile i sentimentele dureroase.
Pot aprea simptome somatice: problemele gastrointestinale, durerile,
simptomele cardiovasculare i dificultile psihosexuale, dar i obiceiurile
nesntoase (fumat, alimentaie dezechilibrat, lipsa exerciiului fizic).
2

Multe dintre ele pot aprea ca sechele ale traumei, n absena SSPT.
SSPT nu reprezint un rspuns normal la o traum, ci mai degrab o
tulburare psihiatric grav, care apare doar la o mic parte dintre
supravieuitorii traumelor.
Etiologia i factorii de vulnerabilitate
Modele integrate biopsihosociale ca explicaii pertinente.
Factorii de vulnerabilitate se manifest n trei arii principale: pretraumatic,
peritraumatic i posttraumatic.
Pretraumatic = nivelul sczut al educaiei i al veniturilor ar putea fi asociat cu
un risc uor crescut de SSPT; persoanele cstorite prezint un risc mai mare dect
cele necstorite. Femeile sunt mai vulnerabile la SSPT n urma unei traume; femeile
au mai multe anse dect brbaii de a deveni victimele violenei exercitate de o
persoan pe care o cunosc, situaie care afecteaz extrem de mult concepiile solide
referitoare la ncredere, siguran i intimitate.
=istoricul psihiatric anterior sau o predispoziie ctre anxietate i depresie
reprezint un factor de vulnerabilitate care infl. apariia SSPT.
= problema experienelor traumatizante anterioare este complex. Este posibil,
ca la anumite niveluri, stresul existenial anterior s contribuie la scderea
vulnerabilitii persoanei fa de stresul ulterior, oferindu-i ansa de a nva i de a
pune n practic abiliti de a face fa stresului i a-i dezvolta modele interne mai
flexibile ale sinelui i lumii, prin care s asimileze mai uor traumele viitoare. Cei cu
un nivel foarte ridicat sau foarte sczut al stresului anterior au avut de suferit cel
mai mult iar cei expui la niveluri moderate de stres anterior au fcut fa cel mai
bine. Totui un istoric al traumelor anterioare, n special n ceea ce privete abuzurile
fizice i sexuale din copilrie, constituie un factor important de vulnerabilitate n
evoluia SSPT.
Peritraumatic = se refer la caracteristicile evenimentului n sine.
Severitatea traumei este esenial pentru evoluia ulterioar a tulburrii.
Evenimentele mai grave sunt caracterizate de factori cum ar fi: - gradul de seriozitate
al ameninrii cu moartea, durata, complexitatea i expunerea la suferina altora.
Previzibilitatea i controlul sunt importante, oamenii au capacitatea de a reaciona
mai bine la evenimentele mai grave dac se ateapt la ele ntr-o oarecare msur.
Studiile arat c ameninarea cu moartea perceput de victim n timpul traumei
este un indiciu mai puternic al evoluiei ulterioare a SSPT, n comparaie cu nivelul
real al ameninrii.
Posttraumatic = sprijinul social adecvat i abilitile de management al
stresului pot sprijini recuperarea de pe urma traumei.

Evaluarea SSPT
T trebuie s manifeste nelegere fa de condiia mental a P, pstrnd un
echilibru ntre acordarea sprijinului unei victime afectate i obinerea unor informaii
3

obiective. Exagerarea empatiei i a compasiunii poate duna evalurii mai riguroase


i nu este n interesul P pe termen lung.
Evaluarea trebuie s includ nu doar starea mental, nivelul de incapacitate i
parametrii existeniali, ci i detalii legate de experiena traumatizant, istoricul
traumatic anterior i condiia P nainte de traum. Strategia primar de evaluare este
interviul nestructurat, ns se recomand combinarea interviului structurat cu o serie
de instrumente ca MMPI sau scala de impact a evenimentului a lui Horowitz.
Se urmrete evaluarea episoadelor anterioare de tulburri psihice (nervi
slabi), precum i experiena unor tratamente anterioare i strategiile de a face fa
tulburrii, utilizate nainte de traum. Astfel vor putea fi formulate scopuri realiste ale
tratamentului i vor putea fi alese strategii de intervenie cu anse mari de reuit.
Foarte important este stabilirea istoricului experienelor traumatice anterioare.
Este posibil ca n prima edin s nu se obin informaii relevante. T trebuie s fie
extrem de atent i s nu presupun existena unor traume anterioare pe baza
profilului simptomelor sau a reaciilor la tratament. Simptomele prezente pot fi
agravate prin activarea unor reele de amintiri traumatice anterioare, chiar dac P nu
face neaprat legtura ntre ele.
Contextul social actual al P mediul de refacere- poate influena eficiena
tratamentului. Evaluarea trebuie s includ i analiza reelelor de sprijin i a relaiilor
interpersonale i s estimeze atitudinea persoanelor apropiate fa de experiena
traumatic a P i reaciile psihologice ale acestora. Sprijinul social i validarea
experienei de ctre cei apropiai par s faciliteze recuperarea i trebuie susinut
foarte mult implicarea partenerilor de via. Dac sprijinul social lipsete accentul
poate fi comutat pe dezvoltarea abilitilor i rezolvarea problemelor.
Este important evaluarea randamentului ocupaional. Organizarea oferit de
rutina zilnic este important n stabilirea unui sentiment de control. Persoanele cu
SSPT se dedic adesea n mod exagerat serviciului, ca strategie de evitare; dac sunt
ocupate n fiecare moment al zilei, le vine mai uor s mpiedice revenirea amintirilor
- ceea ce poate fi eficient uneori, ns ea exclude posibilitatea confruntrii i
modificrii amintirilor traumatizante i afecteaz recuperarea pe termen lung.
Tratament
Toi oamenii manifest o reacie psihologic la evenimente
foarte
nspimnttoare sau neplcute. Evenimentele traumatice grave afecteaz profund
concepia despre sine i despre lume. n majoritatea cazurilor se poate afirma c
persoana respectiv nu va mai fi niciodat aceeai. Totui, schimbrile nu sunt
ntotdeauna negative. Recuperarea de pe urma unei traume poate avea drept efecte
o evoluie personal, dezvoltarea unor strategii mai bune pentru a face fa situaiilor
i elaborarea unor modele mai adecvate ale sinelui i lumii.
SSPT este o tulburare complex care necesit intervenii n mai multe etape.
Componentele eseniale ale tratamentului psiho-educaia, managementul
anxietii, expunerea i restructurarea cognitiv - se suprapun cu interveniile
utilizate n tratamentul altor tulburri anxioase.
Etapele terapiei:
1) Stabilizarea i implicarea
2) Psihoeducaia
3) Managementul anxietii
4

4) Expunerea la amintirile traumatizante


5) Restructurarea cognitiv
6) Prevenirea recderilor i consolidarea recuperrii
Interveniile sunt aplicate n ordinea aceasta, dei recomandm asocierea
componentelor expunerii i restructurrii cognitive.
1. Stabilizarea i implicarea
Adesea, persoanele cu SSPT se prezint pentru tratament n momentul unei crize.
Stabilizarea este foarte important nainte de nceperea interveniilor formale care
s vizeze strict SSPT. Tendinele suicidare active, crizele psihosociale acute, nevoile
de sprijin sub aspectul siguranei personale, au prioritate. P cu SSPT nu vor reui s-i
mobilizeze resursele n vederea propriei recuperri dac nu au fost identificate i
rezolvate aceste probleme acute.
Implicarea n tratament este o problem important n SSPT, n special n formele
cronice.
Unele persoane cu SSPT refuz s accepte faptul c au dificulti ca urmare a
experienelor traumatice, considerndu-le un semn de slbiciune. Ele continu s dea
vina pe ali factori sau ali oameni (chiar i pe cei dragi) pentru dificultile lor i s
apeleze la o varietate de strategii de adaptare defectuoase pentru a face fa
simptomelor SSPT. Alteori, chiar dac i asum problema, ezit s caute tratament
din teama de a nu cdea n ridicol sau din convingerea c nimeni nu i-ar putea
nelege sau ajuta (evitarea i teama de confruntare cu experiena traumatic).
Chiar dac ncep tratamentul, uneori le este greu s dezvolte o relaie terapeutic
bazat pe ncredere i respect reciproc, care s le permit s discute despre emoiile
intense legate de traum. Este foarte important punerea bazelor unei relaii
solide.
2. Psihoeducaia
Contribuie mult la reducerea detresei secundare (determinate de existena
simptomelor), amplific ncrederea n T i conduce la o relaie bazat pe colaborare.
Debutul brusc al simptomelor SSTP poate fi foarte nspimnttor, mai ales la P fr
istoric psihiatric anterior. Este posibil s cread c au nnebunit i c nu-i vor reveni
niciodat. Nenelegerea manifestrilor proprii poate manifesta reacii de negare,
evitare i izolare asociate adesea cu abuzul de substane, care mpiedic recuperarea
P. Aceast etap include i tratarea reaciilor obinuite fa de traum. Sintagma des
utilizat reacii normale ale unei persoane normale la un eveniment anormal nu
este ntotdeauna adecvat. Dac P sufer de SSPT, reacia lor nu este una normal
(statistic). Reacia lor este departe de a fi normal, n termenii propriilor experiene,
iar aceast sintagm poate demonstra lips de consideraie fa de nivelul de
detres experimentat (minimalizarea). O alt sintagm poate ar fi mai potrivit: Dei
problemele despre care mi-ai vorbit v deranjeaz foarte mult, ele reprezint o
reacie uman normal fa de evenimente amenintoare i se vor diminua.
Pliantele sunt foarte utile ca sprijin auxiliar al afirmaiilor T, validnd concret
experiena personal a P i reacia lui ca normale. Tratamentul este dificil iar P
trebuie s tie ce anume se ntmpl i care sunt cauzele.
3. Managementul simptomelor
5

Majoritatea persoanelor cu SSPT se simt nfricoate, vulnerabile i lipsite de


control. Dac psihoeducaia le-a ajutat s neleag ce li se ntmpl, n continuare
este nevoie de strategii pentru a face fa simptomelor i a-i recpta sentimentul
de control.
Abordrile fiziologice, cognitive i comportamentale, din perspectiva
aplicrii lor n tratamentul SSPT
a)
Managementul simptomelor fizice
O prim opiune adoptat de muli T este controlul respiraiei, relaxarea
progresiv a muchilor. Printre alte sugestii se numr indicaiile referitoare la
diet, de ex, reducerea unor stimulente ca nicotina sau cofeina, precum i
exerciiile fizice aerobice ( plimbatul, alergatul, notul, mersul pe biciclet).
o Controlul respiraiei
Relaxarea = ajut P s fac fa tensiunii i stresului persistent, cronic,
asociate cu SSPT. Cu ct reuete s-i diminueze nivelul general de excitaie sau
nervozitate cu att va reui s-i gestioneze reaciile la ameninrile minore (ca
aciunea unui resort = cu ct este mai ntins, cu att tensiune este mai ridicat). Se
recomand nregistrri.
b)
Managementul problemelor de ordin mental
- Distragerea ateniei
O activitate care v solicit (n mod plcut) i v ocup atenia. Activitile pasive
(cititul sau privitul la tv) nu funcioneaz, deoarece este posibil s nu v solicite
destul de mult concentrare. Este recomandat ceva mai activ care s implice att
aspecte fizice ct i metale (jocurile, meteugurile, activiti creative).
- Stoparea gndurilor
Este o tehnic simpl i deosebit de eficient, mai ales cnd apar gnduri
intruzive, frmntri legate de traum. Se pune un elastic n jurul ncheieturii minii,
apoi deliberat se invoc gndurile nedorite i se las s se deruleze n minte vreme
de 1 minut. Apoi P strig cu glas tare stop i trage de elastic, ciupindu-se uor.
Astfel se ntrerupe irul gndurilor. Se repet de mai multe ori.
- Tehnica afirmrii de sine
Gndurile negative hrnesc anxietatea i detresa, nrutind situaia. P trebuie
s exerseze cteva afirmaii simple, pe care le repet n gnd ca s-l ajute s se
calmeze i s se relaxeze, atunci cnd este ntr-o situaie dificil sau se simte copleit
de amintirile dureroase.
c)
Modificrile comportamentale
Tehnicile cu orientare comportamental au la baz programarea unei activiti i
structurarea rutinei zilnice. P trebuie ncurajai s-i reia rutina obinuit ct mai
repede dup traum, s aib rbdare i s nu se lase absorbii n munc,
transformnd-o ntr-un mijloc de evitare a amintirilor neplcute. Programarea
activitilor plcute este deseori important pentru c principalele simptome ale
SSPT pot determina anhedonia i pierderea interesului. P trebuie s fac efort i s
participe la activiti mpreun cu membrii familiei, reducnd astfel retragerea social
i izolarea, care pot tensiona astfel relaiile interpersonale.
n SSPT cronic, mnia este adesea o problem principal, depresia de
asemenea i trebuie intervenit direct asupra lor nainte de nceperea tratamentului.
6

Dificultile legate de somn, abuzul de substane i ideile fixe, pot fi abordate


prin strategii comportamentale.
Scopul managementului simptomelor este obinerea controlului asupra
simptomelor deranjante. Se recomand ca n primele sptmni s fie prezentate P
cte una sau dou intervenii cu specific fizic, cognitiv i comportamental. Este
important realizarea unor progrese n privina managementului simptomelor nainte
de a trece la segmentul cel mai important al tratamentului - expunerea la amintirile
traumatice.
1)
Expunerea la amintirile traumatizante
a)
Condiiile expunerii
nainte de a prezenta procesul expunerii n tratamentul SSPT trebuie s precizm
o serie de aspecte importante.
Expunerea trebuie s se desfoare n special in vivo, n mod gradat, prelungit,
repetat i funcional.
Reguli:
Expunerea in vivo este considerat
mai eficient dect cea imaginar
(confruntarea are o valoare terapeutic mai mare dect simpla imaginare). Totui
n SSPT nu este nici posibil, nici dezirabil s retrieti evenimentul traumatizant.
Aceasta nu exclude posibilitatea sarcinilor de expunere in vivo. Dimpotriv,
alctuirea mpreun cu P unei ierarhii a situaiilor i activitilor cu care s se
confrunte pe rnd, reprezint o practic obinuit. Stimulul cel mai temut l
reprezint amintirile traumatice, deci majoritatea sarcinilor de expunere se vor
desfura la nivel imaginar.
Expunerea trebuie efectuat ntr-o manier progresiv, prin elaborarea unei
ierarhii a situaiilor care produc team i confruntarea progresiv, pe rnd, a
fiecreia. Astfel confruntarea cu stimulul cel mai anxiogen se produce atunci
cnd P este pregtit. Se alctuiete o list cu situaiile i activitile care
provoac fric, apoi sunt ierarhizate. Metoda se utilizeaz i dac se apeleaz la
expunerea imaginar n cazul persoanelor care au suferit traume multiple
(angajaii serviciilor de urgen).
A treia regul i pune n dificultate de multe ori pe T fr experien: fiecare
edin trebuie s fie prelungit i s se ncheie abia n momentul n care
anxietatea s-a redus cel puin la jumtate. Nu uitai c nivelul anxietii are
adesea tendina de a crete nainte de scdea. Finalizarea prematur a
expunerii, n momentele n care anxietatea se menine la un nivel ridicat,
prezint riscul fixrii sau nrutirii reaciei de anxietate. Prelungirea edinelor
nu este ntotdeauna posibil, ns nainte de ncheierea edinei, trebuie s aib
loc o reducere cel puin semnificativ.
Fiecare item din cadrul ierarhiei trebuie reluat de cte ori este necesar, pentru
a induce o anxietate minim. Repetarea poate avea loc ntr-o singur edin, n
mai multe edine sau n intervalul dintre edine
Expunerea trebuie s fie funcional, ceea ce nseamn c afectele ntiprite n
memorie trebuie accesate odat cu materialul stimulator. P cu SSPT obinuiesc
s vorbeasc despre cele ntmplate ntr-o manier detaat, fr implicare
emoional, accesnd doar parial reeaua amintirilor traumatizante. Acest lucru
nu are valene terapeutice.
7

Procesul expunerii in vivo


Procesul se desfoar n cteva etape:
i se explic P fundamentele teoretice ale tratamentului, inclusiv procesul
deprinderii unor obiceiuri.
se reamintete conceptul SUD
se alctuiete o ierarhie a situaiilor i activitilor care genereaz team
orice lucru pe care P l evit de cnd a avut loc trauma. n cazul traumelor
multiple i complexe, se recomand elaborarea a dou liste separate, una
cuprinznd situaiile posibile pentru expunerea in vivo, iar cealalt o list a
evenimentelor traumatice pentru expunerea imaginar. Fiecare item din ierarhie
este evaluat conform scalei SUD, pentru a estima nivelul temerilor asociate cu
confruntarea situaiei, activitii sau amintirii respective.
T lucreaz mpreun cu P la alctuirea unor sarcini de lucru in vivo pentru
acas, pe baza ierarhiei respective. Specificitatea are un rol foarte important: P i
T trebuie s stabileasc cu exactitate ce este de fcut, unde, ct de des, etc.
Este recomandabil s se nceap cu un item relativ uor care s garanteze
succesul primei ncercri. P este rugat s aleag item considerat drept generator
de niveluri moderate de anxietate (SUD = 50) i s rmn n situaia respectiv
30-40 de min sau pn ce anxietatea se reduce la jumtate. P trebuie s-i
noteze scorul iniial i final obinut pe scala SUD precum i momentul i durata
fiecrui exerciiu de expunere. Itemul respectiv este reluat pn ce ajunge s
genereze o anxietate minim, P avansnd apoi la itemul urmtor de pe list.
Implementarea programului de sarcini
- ncercai s atingei n fiecare zi cel puin unul dintre scopurile propuse.
Evitarea unei sarcini va avea drept consecin un regres, pentru c astfel se
consolideaz teama pe care ncercai s o diminuai. Uneori apar zile mai proaste
i va exista impresia c nu progresai. Este important s facei totui ceva:
alegei s repetai paii pe care i stpnii deja.
- Trebuie repetat de cteva ori pn la stpnirea sarcinii respective. Regula
general: cu ct te temi mai mult, cu att trebuie s confruni mai des situaia
respectiv.
- Notai progresele i subliniai-le prin compararea SUD final cu cel iniial.
Exersarea pailor
- 1. nainte de a ncepe ncercai s fii ct mai calmi i s v relaxai.
- 2. Recapitulai mintal activitatea. Parcurgei-o n minte i gndii-v la
strategiile de care v vei ajuta.
- 3. Efectuai exerciiul calm i relaxat. Acordai-v suficient timp.
- 4. Pe durata exerciiului evaluai SUD. Dac crete foarte mult (peste 80)
nainte de a v atinge obiectivul, oprii-v i ateptai puin i cnd suntei din
nou pregtit, reluai-l.
- 5. ncercai s rmnei implicat n situaie pn simii c v linitii iar SUD
scade la jumtate.
- 6. Nu ieii niciodat din situaia respectiv att timp ct SUD este ridicat.
Confruntai-v temerile, acceptai-le i lsai-le s se atenueze treptat, apoi fie
continuai, fie reluai exerciiul. Dac renunai, data viitoare va fi i mai dificil.
8

- 7. Felicitai-v pentru reuit. Nu o minimalizai spunndu-v c nainte de


traum fceai lucrurile acestea cu uurin. Este o component esenial a
procesului de recuperare.
2. Expunerea n imaginaie
Expunerea imaginar se realizeaz iniial n cadrul edinelor. Ideea retririi
traumei poate determina o anxietate ridicat iar uneori P are nevoie de multe
asigurri naintea expunerii n imaginar. Se va elabora o ierarhie a amintirilor
dureroase ca la expunerea in vivo, dac au fost mai multe evenimente traumatizante.
Probleme posibile ale expunerii
Chiar dac expunerea se realizeaz n contextul unei bune relaii terapeutice pot
aprea unele probleme. Expunerea poate reprezenta o experien intens att pentru
T ct i pentru P, implicnd un nivel ridicat al emoiilor, asociat cu atenia acordat
celor mai terifiante detalii ale experienei. Este foarte important ca T s-i exprime
ncrederea n capacitatea P de a face fa expunerii i s-l ajute s se confrunte cu
toate strile prin care trece pe parcursul edinei. Este recomandat s nu se apeleze
la strategiile de management al anxietii n timpul expunerii ci s obinuii P cu
anxietatea, ntr-un ritm propriu. Cu toate acestea pot fi folosite tehnici de reducere a
excitaiei pe parcursul edinelor, n cazurile n care s-a nregistrat un nivel sczut de
adaptare la anxietate ntr-un interval mare de timp (60 min) sau dac este evident c
P nu mai poate suporta nivelul respectiv de detres.
Problemele care apar sunt asociate, de obicei, cu un anume tip de
comportament de evitare manifestat. Uneori apare o form de disociere,
caracterizat prin detaare i incapacitate de implicare. Evident c evitarea sau
incapacitatea de a accesa reeaua amintirilor n totalitatea ei (incluznd stimuli,
reacii i interpretare) vor afecta rezultatele terapiei prin expunere. Asigurrile T
referitoare la siguran i grania dintre realitatea evenimentului traumatizant i
evocarea lui, diminueaz tendina ctre evitare. Unii specialiti susin c descrierea
celor mai dificile aspecte ntr-un ritm lent, ncetinind desfurarea gndurilor,
sentimentelor i senzaiilor fizice, poate favoriza meninerea unei implicri totale i
diminuarea evitrii.
n timpul expunerii, este menionat frecvent un alt tip de disociere, opus
variantei detaate; implicarea extrem n rememorri, o trire vie de tip flashback,
asemntoare cu o retrire a experienei. Reeaua amintirilor traumatizante nu poate
fi modificat n mod eficient prin asimilarea unor noi informaii, dac P are un
flashback. Prin urmare, T trebuie s fac tot posibilul pentru a readuce P n prezent,
nainte de a continua expunerea. Sunt utile instruciuni de tipul: deschide ochii, uitte n jur, pipie scaunul, descrie camera, spune unde ne aflm, ce dat e astzi, etc,
pentru a face fa unor astfel de episoade disociative survenite n timpul expunerii.
Contraindicaiile expunerii:
Starea P este un factor important: P deine un control suficient (tie s-i
gestioneze simptomele), relaia sa cu T este satisfctoare? Crizele existeniale
acute, abuzul de substane, comorbiditatea psihiatric sever i un istoric de
neacceptare a terapiei sunt factori ce impun utilizare cu precauie a expunerii.
2) Restructurarea cognitiv
9

Ajut P s identifice ideile i concepiile disfuncionale despre lume, ali


oameni sau ei nii, pe care le-a dobndit n urma experienei traumatice sau care
au fost consolidate de aceasta.
Exist n literatura de specialitate 5 teme comune ale concepiilor disfuncionale
care apar frecvent dup traum.
Primele dou au legtur cu ideile pretraumatice despre sine i lume, iar
viziunile extreme care le corespund diminueaz capacitatea de adaptare
posttraumatic. Pe de o parte, experiena traumatizant poate consolida o
viziune anterioar negativ asupra sinelui (asta dovedete c nu sunt n stare de
nimic). Pe de alt parte, poate zdruncina ideile anterioare nerealiste referitoare
la invulnerabilitate i competena personal. Similar, pot fi afectate ideile
anterioare traumei
referitoare la sigurana lumii. Trauma va consolida o
concepie anterioar despre lume (i despre ceilali) ca fiind periculoas;
convingerile nerealiste potrivit crora lumea este un loc ntotdeauna sigur vor fi
spulberate de traum. Concepiile despre sine i lume anterioare traumei, mai
flexibile i realiste, sunt asociate cu o capacitate sporit de adaptare
posttraumatic.
A treia categorie de teme se refer la concepiile referitoare la reaciile din
timpul evenimentului traumatic, care genereaz percepii negative ale sinelui
(ar fi trebuit s m opun, nu pot avea ncredere n mine nsumi).
A patra categorie cuprinde concepii despre simptomele SSPT (nnebunesc,
nu m voi vindeca niciodat)
Ultima categorie se refer la concepiile asociate cu reaciile altor persoane
(toat lumea crede c a fost vina mea, ei cred c exagerez).
P este ajutat s identifice gndurile automate duntoare i convingerile
disfuncionale aprute dup traum, i s le priveasc drept ipoteze, nu realiti. T cu
P pot colabora cu scopul de a pune la ndoial i a demonta cogniiile negative,
nlocuindu-le n cele din urm cu alternative mai echilibrate i mai raionale. Nu este
suficient simpla nlocuire a cogniiilor defectuoase cu alternative mai adaptate; P
trebuie s fac efortul de a nelege cu adevrat faptul c gndurile respective se
bazeaz pe o logic defectuoas.
Procesul restructurrii cognitive:
Sarcina este s scriei cel puin o pagin referitoare la ce anume nseamn
pentru voi experiena evenimentului respectiv. Mai precis, cum anume v-au modificat
concepiile, opiniile i ideile despre sine, lume i alte persoane? Care sunt opiniile i
convingerile care au fost consolidate? Care s-au schimbat?
ncercai s scriei ceva legat de fiecare dintre urmtoarele idei:
Dup traum concepiile mele despre mine nsumi s-au modificat n felul
urmtor
Dup traum concepiile mele despre alte persoane s-au modificat n felul
urmtor
Dup traum concepiile mele despre lume s-au modificat n felul urmtor
Cnd rspundei gndii-v la aspecte precum: ce anume simii fa de dvs
niv (stima de sine),
10

sigurana personal ncrederea n ceilali, idei referitoare la control i putere,


intimitatea n raport cu ceilali, societatea n care trim orice aspect n privina
cruia credei c evenimentul v-a modificat ideile, concepiile.

Abordarea vinoviei
Vina i autonvinuirea necesit o atenie special n acest stadiu. Vinovia este
menionat adesea i poate fi considerat o component a procesului de adaptare la
traum i de elaborare a unei viziuni modificate asupra sinelui i a lumii care s fie
acceptat d.p.d.v. al P. T sunt sftuii s reziste tentaiei de a pune la ndoial prea
repede cogniiile referitoare la vinovie, chiar dac acestea par iraionale adesea.
Vinovia, spre deosebire de team sau tristee, reprezint o problem care nu
poate fi discutat cu membrii reelei de sprijin ( care rspund imediat cu asigurri:nu
a fost vina ta, ai fcut tot ce se putea). E util abordarea ei n cadrul prietenos i
ncurajator al terapiei.
n mod frecvent se apeleaz la distincia util dintre vinovia comportamental
i cea caracterologic.
3)
Prevenirea recidivei i meninerea progreselor
n cazurile cronice, complexe i nu numai, este posibil s persiste un grad de
vulnerabilitate. Perioadele de expunere la nivel sporit de stres, expunerea la alte
evenimente traumatice (sau relatri ale acestora) sunt factori care pot declana o
form de recidiv. P trebuie pregtii pentru aceast posibilitate i deprini cu
strategii pentru a le face fa. Etape:
P trebuie s contientizeze c detresa se va manifesta uneori, dup
confruntarea cu evenimente evocatoare ale traumei, dar c este ceva obinuit.
Identificarea momentelor cu risc ridicat (confruntarea cu elemente care evoc
trauma sau tiri referitoare la evenimente similare, experiena unui alt
eveniment traumatizant sau o perioad de stres intens la serviciu ori acas)
T i P trebuie s elaboreze mpreun un plan pentru a face fa acestor recidive
(cui i poate telefona P?, ce strategii fizice, cognitive i comportamentale s-au
dovedit utile i ar putea fi folosite acum?). Planul scris trebuie s includ i
expectaii referitoare la recuperare: M atept s fiu suprat cnd mi se va
aduce aminte de ceea ce s-a ntmplat, dar e n regul. E o reacie perfect
normal i pot s-i fac fa. Va trece. Ce pot face ca s-mi redobndesc controlul
i s m simt mai bine?.
Recomandri utile:
1)
Recidivele sunt posibile din cnd n cnd: cnd v amintii de experiena
traumatizant (auzii despre o ntmplare asemntoare sau trecei printr-o alt
situaie nfricotoare) este normal s creasc nivelul anxietii.
2)
Fii ateni la primele semnale de alarm : observai-v i ncercai s
contientizai momentele n care nu v descurcai prea bine. Cu ct mai repede
cu att mai bine. Dac lsai s treac mai mult timp, situaia se va agrava i v
va fi tot mai greu s v revenii.
11

3)
Identificai situaiile cu grad mare de risc: gndii-v la lucrurile care v-ar
putea cauza suprare cu ct suntei mai pregtii , cu att vei face fa mai
bine. Lucrurile care-i supr pe supravieuitorii unor traume sunt elementele
evocatoare cu impact puternic sau informaiile referitoare
la incidente
asemntoare, o experien similar cu trauma iniial i ali factori de stres
(problemele financiare sau familiale).
4)
Elaborai un plan pentru a face fa situaiei:
Cui vei telefona?
Strategii de ordin fizic care funcioneaz bine n cazul dvs, ca s tii la care s
apelai.
Strategii cognitive: notai o afirmaie despre sine pe care o putei folosi; M
atept s m supr dac mi voi aminti de cele ntmplate, ns e n regul nu m
voi simi bine, dar voi putea face fa strii. Nu trebuie s exagerez i s nrutesc
lucrurile. Ce a putea face acum s m simt mai bine? Notai strategia preferat de
distragere a ateniei sau stoparea gndurilor ( care au dat rezultate n cazul dvs)
Strategii comportamentale: notai unul sau dou lucruri pe care le putei face
ca s v reintrai n form vizitai un prieten, mergei la film, dedicai-v unui hobby
sau altei activiti plcute.
Gndii pozitiv: nu uitai c v-ai ateptat ca acest lucru s se ntmple din cnd
n cnd i c vei trece foarte repede peste asta. ncercai s vedei situaia ca
pe o ocazie de a v exersa abilitile i de a deveni mai puternic.
Dac este necesar, apelai la ajutorul unui specialist: o recidiv se poate dovedi
uneori mai mult dect putei suporta. Nu nseamn c dai dovad de slbiciune sau
c v ntoarcei de unde ai plecat, ci doar c avei nevoie de mai mult sprijin pentru
a depi acest moment dificil. Poate fi nevoie doar de o edin sau dou.
Tratamente medicamentoase
Administrarea medicamentelor are mai multe funcii:
1) Confruntarea traumei, ca parte a tratamentului, determin inevitabil detres,
medicaia are rol complementar interveniilor psihologice. Medicamentele contribuie
la diminuarea excitaiei i detresei, ajutnd P s tolereze procesul dificil de
modificare a amintirilor traumatizante i de acceptare a lor.
2) medicamentele pot fi folosite n tratamentul afeciunilor comorbide (depresia).
3) medicaia ajut n mod direct la eliminarea principalelor simptome ale SSPT.
ISRS =o generaie nou de antidepresive care inhib recaptarea serotoninei,
este folosit cu succes pentru c determin o diminuare evident a tuturor
simptomelor SSPT, mai ales anestezia emoional, i are efecte secundare reduse.
Alte tipuri de tratament
Metoda reprocesrii i desensibilizrii prin intermediul micrilor oculare
(EMDR), Shapiro, 1995) este o metod controversat i nu are o baz teoretic solid.
La prima vedere, tehnica pare s cuprind componente ale altor metode, precum
expunerea i restructurarea cognitiv. Aceste componente sunt asociate cu micri
rapide ale ochilor, care se presupune c faciliteaz procesarea amintirilor
traumatizante.

12