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ÉRIKA CRISTINA TAVARES

SALOMÓN BARZOLA TABRAJ

SILVANA EUSTÁQUIA CORRÊA

DISTÚRBIODISTÚRBIODISTÚRBIODISTÚRBIODISTÚRBIO DODODODODO DÉFICITDÉFICITDÉFICITDÉFICITDÉFICIT DEDEDEDEDE ATENÇÃO:ATENÇÃO:ATENÇÃO:ATENÇÃO:ATENÇÃO:

ELEMENTOSELEMENTOSELEMENTOSELEMENTOSELEMENTOS PARAPARAPARAPARAPARA AUTO-AVALIAÇÃOAUTO-AVALIAÇÃOAUTO-AVALIAÇÃOAUTO-AVALIAÇÃOAUTO-AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICADIAGNÓSTICADIAGNÓSTICADIAGNÓSTICADIAGNÓSTICA EEEEE MELHORIAMELHORIAMELHORIAMELHORIAMELHORIA NASNASNASNASNAS RELAÇÕESRELAÇÕESRELAÇÕESRELAÇÕESRELAÇÕES FAMILIARESFAMILIARESFAMILIARESFAMILIARESFAMILIARES

Divinópolis, MG FUNDAÇÃO EDUCACIONAL DE DIVINÓPOLIS

CENTRO DE PÓS-GRADUAÇÃO E PESQUISA

Out. 2004

ÉRIKA CRISTINA TAVARES

SALOMÓN BARZOLA TABRAJ

SILVANA EUSTÁQUIA CORRÊA

DISTÚRBIODISTÚRBIODISTÚRBIODISTÚRBIODISTÚRBIO DODODODODO DÉFICITDÉFICITDÉFICITDÉFICITDÉFICIT DEDEDEDEDE ATENÇÃO:ATENÇÃO:ATENÇÃO:ATENÇÃO:ATENÇÃO:

ELEMENTOSELEMENTOSELEMENTOSELEMENTOSELEMENTOS PARAPARAPARAPARAPARA AUTO-AVALIAÇÃOAUTO-AVALIAÇÃOAUTO-AVALIAÇÃOAUTO-AVALIAÇÃOAUTO-AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICADIAGNÓSTICADIAGNÓSTICADIAGNÓSTICADIAGNÓSTICA EEEEE MELHORIAMELHORIAMELHORIAMELHORIAMELHORIA NASNASNASNASNAS RELAÇÕESRELAÇÕESRELAÇÕESRELAÇÕESRELAÇÕES FAMILIARESFAMILIARESFAMILIARESFAMILIARESFAMILIARES

Monografia apresentada à Fundação Educacional de Divinópolis como requisito parcial para obtenção do título de pós-graduação lato sensu em Saúde Mental.

Área de concentração: Saúde Mental

Orientador: Prof. Alexandre Simões

Fundação Educacional de Divinópolis

Divinópolis, MG

CENTRO DE PÓS-GRADUAÇÃO E PESQUISA

Out. 2004

DEDICATÓRIA

Aos portadores de Distúrbio do Déficit de Atenção, como estímu- lo para uma melhor qualidade de vida, e aos pais, cuidadores e demais familiares, para que compreendam suas emoções, atitu- des e comportamentos.

Àqueles que buscam o autoconhecimento.

AGRADECIMENTOS

Aos professores do curso de pós-graduação em Saúde Mental, da FUNEDI, especialmente o professor Alexandre Simões, que acompanhou o desenvolvimento deste trabalho como orientador.

“ é a criatividade que brota fértil dessas mentes inquietas e aceleradas que sempre têm levado a humanidade adiante.”

D. B. Gil e M. G. S. Oliveira, 2003

RESUMO

A monografia apresenta uma pequena revisão sobre o Distúrbio do Déficit de Atenção

em cinco capítulos: Introdução: problematização, delimitação do tema, justificativas, objetivos e

metodologia; 1) noções neurobiológicas do lobo frontal e os hemisférios cerebrais, envolvidos no

comportamento, e concepções do Distúrbio do Déficit de Atenção (DDA), seus principais sinto-

mas e causas, a partir de revisão de Luiz A. ROHDE, Paulo MATTOS e cols (2003); 2) implicações

de DDA na vida pessoal e na convivência doméstica, bem como as recomendações e trata-

mentos aos portadores e familiares, principalmente para um melhor desenvolvimento das

relações familiares; 3) aplicação da Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC), como recurso

complementar para elevar a auto-estima, reduzir o estresse, melhorar a afetividade, ajustar a

performance executiva, controlar os sintomas de comorbidades e inquietudes. Baseia-se na hipó-

tese cognitiva de Aaron T. BECK (1964), segundo a qual crenças, atitudes, suposições e pensa-

mentos automáticos podem alterar o comportamento humano; 4) a criatividade, a agudeza mental

e o dinamismo – destacados por Ana Beatriz B. SILVA (2003), e pouco estudados em pesquisas

controladas – podem ser vistos como qualidades a serem exploradas em portadores de déficit de

atenção, pois, na maioria dos casos, estes apresentam idéias criativas, capacidade de hiperfoco e

de hiper-reatividade mental, capacidades valorizadas cxomo qualidades na nova organização do

trabalho pós-industrial, em que predominam a informalidade e a individualidade. Descobrir a

vocação essencial e o campo das preferências pessoais sobre o fazer, marcados pela impulsivida-

de, podem facilitar a vida profissional de um DDA e expandir suas relações sociais de qualidade.

Nos ANEXOS, são apresentados alguns testes de auto-avaliação diagnóstica de DDA, de fácil

aplicação, com base nos critérios do DSM-IV e em observações clínicas.

Palavras-chaves: déficit de atenção - hiperatividade - impulsividade - comportamento - cria-

tividade - família - terapia cognitivo-comportamental

Identificação da obra:

TAVARES, E. C.; TABRAJ, S. B.; CORRÊA. Distúrbio do Déficit de Atenção:

Elementos para auto-avaliação diagnóstica e melhoria nas relações famili- ares. 2004. 103 f. Monografia: Especialização em Saúde Mental - Centro de Pós-Graduação e Pesquisa, Fundação Educacional de Divinópolis, 2004.

v

LISTALISTALISTALISTALISTA DEDEDEDEDE ILUSTRAÇÕESILUSTRAÇÕESILUSTRAÇÕESILUSTRAÇÕESILUSTRAÇÕES

Figura 1 - Especialização dos hemisférios

16

Quadro 1 - Funções e capacidades dos hemisférios cerebrais

15

Quadro 2 - Comportamentos de pais e/ou cuidadores

40

Quadro 3 - Problemas comuns de adultos com DDA

42

Quadro 4 - Modelo cognitivo do comportamento

57

LISTALISTALISTALISTALISTA DEDEDEDEDE ANEXOSANEXOSANEXOSANEXOSANEXOS

Anexo A - Critérios Diagnósticos para DDA (DSM-IV)

79

Anexo A.1 - Teste de Auto-avaliação DDA/Hiperatividade (DSM-IV)

81

Anexo B - Auto-avaliação para adultos (DSM-IV)

83

Anexo C - Lista de checagem do córtex pré-frontal

87

Anexo D - Auto-avaliação de hiperatividade e atenção (AHA)

89

Anexo E - Questionário de Conners para pais (I)

92

Anexo E.1 - Questionário de Conners para professores

94

Anexo F - Elementos conceituais da Terapia Cognitiva

96

Anexo G - Personalidades com suposto funcionamento DDA

100

Anexo H - Classificação Impulso-Vocacional

101

vi

SUMÁRIOSUMÁRIOSUMÁRIOSUMÁRIOSUMÁRIO

INTRODUÇÃOINTRODUÇÃOINTRODUÇÃOINTRODUÇÃOINTRODUÇÃO

 

9

1 NANANANANA SEDESEDESEDESEDESEDE DODODODODO COMPORTAMENTOCOMPORTAMENTOCOMPORTAMENTOCOMPORTAMENTOCOMPORTAMENTO HUMANOHUMANOHUMANOHUMANOHUMANO

13

1.1.1.1.1.1.1.1.1.1. OOOOO lobolobolobolobolobo frontalfrontalfrontalfrontalfrontal

13

1.21.21.21.21.2 OOOOO hemisfériohemisfériohemisfériohemisfériohemisfério direitodireitodireitodireitodireito

15

1.31.31.31.31.3 AsAsAsAsAs funçõesfunçõesfunçõesfunçõesfunções executivasexecutivasexecutivasexecutivasexecutivas dadadadada mentementementementemente

17

1.41.41.41.41.4 OOOOO DistúrbioDistúrbioDistúrbioDistúrbioDistúrbio dododododo DéficitDéficitDéficitDéficitDéficit dedededede AtençãoAtençãoAtençãoAtençãoAtenção (DDA)(DDA)(DDA)(DDA)(DDA)

18

 

1.4.1 Desatenção

19

1.4.2 Hiperatividade física e mental

20

1.4.3 Impulsividade

21

1.51.51.51.51.5 TiposTiposTiposTiposTipos eeeee subtipossubtipossubtipossubtipossubtipos dedededede DDADDADDADDADDA

22

1.61.61.61.61.6 OOOOO DDADDADDADDADDA femininofemininofemininofemininofeminino

23

1.71.71.71.71.7 ComorbidadesComorbidadesComorbidadesComorbidadesComorbidades

24

 

1.7.1 Ansiedade generalizada

24

1.7.2 Depressão

25

1.7.3 Humor bipolar

26

1.7.4 O desafio de oposição

26

1.7.5 O transtorno de conduta

27

1.7.6 Abuso de drogas e álcool

28

1.7.7 DDA com outras comorbidades

29

1.81.81.81.81.8 DiagnósticosDiagnósticosDiagnósticosDiagnósticosDiagnósticos

32

 

1.8.1

Diagnóstico em adultos

34

1.91.91.91.91.9 CausasCausasCausasCausasCausas dedededede DDADDADDADDADDA

35

22222

RECOMENDAÇÕESRECOMENDAÇÕESRECOMENDAÇÕESRECOMENDAÇÕESRECOMENDAÇÕES EEEEE TRATAMENTOTRATAMENTOTRATAMENTOTRATAMENTOTRATAMENTO

37

2.12.12.12.12.1 Família:Família:Família:Família:Família: sistema,sistema,sistema,sistema,sistema, sociedade,sociedade,sociedade,sociedade,sociedade, instituiçãoinstituiçãoinstituiçãoinstituiçãoinstituição

37

2.22.22.22.22.2 AosAosAosAosAos paispaispaispaispais e/oue/oue/oue/oue/ou cuidadorescuidadorescuidadorescuidadorescuidadores dedededede criançascriançascriançascriançascrianças DDADDADDADDADDA

39

2.32.32.32.32.3 AosAosAosAosAos adultosadultosadultosadultosadultos DDADDADDADDADDA

42

2.42.42.42.42.4 TratamentosTratamentosTratamentosTratamentosTratamentos paraparaparaparapara DDADDADDADDADDA

44

 

2.4.2 Perspectiva Neurolingüistica

46

2.4.3 Psicoterapia

48

2.4.4 Intervenção nutricional

48

2.4.5 Música e sons

50

 

2.52.52.52.52.5

CorrigindoCorrigindoCorrigindoCorrigindoCorrigindo semsemsemsemsem críticascríticascríticascríticascríticas

51

33333

REESTRUTURAÇÃOREESTRUTURAÇÃOREESTRUTURAÇÃOREESTRUTURAÇÃOREESTRUTURAÇÃO COGNITIVACOGNITIVACOGNITIVACOGNITIVACOGNITIVA

54

3.13.13.13.13.1 AAAAA teoriateoriateoriateoriateoria cognitivacognitivacognitivacognitivacognitiva padrãopadrãopadrãopadrãopadrão

54

 

3.1.1 Pensamentos automáticos e comportamento

56

3.1.2 O trabalho terapêutico

58

 

3.23.23.23.23.2 AbordagensAbordagensAbordagensAbordagensAbordagens cognitivascognitivascognitivascognitivascognitivas eeeee comportamentaiscomportamentaiscomportamentaiscomportamentaiscomportamentais ememememem DDADDADDADDADDA

59

 

3.2.1 Abordagens cognitivas

60

3.2.2 Abordagens comportamentais

61

 

3.33.33.33.33.3

EficáciaEficáciaEficáciaEficáciaEficácia dasdasdasdasdas terapiasterapiasterapiasterapiasterapias cognitivo-comportamentaiscognitivo-comportamentaiscognitivo-comportamentaiscognitivo-comportamentaiscognitivo-comportamentais

62

44444

CRIATIVIDADE,CRIATIVIDADE,CRIATIVIDADE,CRIATIVIDADE,CRIATIVIDADE, AGUDEZAAGUDEZAAGUDEZAAGUDEZAAGUDEZA MENTALMENTALMENTALMENTALMENTAL EEEEE DINAMISMODINAMISMODINAMISMODINAMISMODINAMISMO

64

4.14.14.14.14.1 UmUmUmUmUm imensoimensoimensoimensoimenso bancobancobancobancobanco dedededede imagensimagensimagensimagensimagens

65

4.24.24.24.24.2 VariaçõesVariaçõesVariaçõesVariaçõesVariações impulso-vocacionaisimpulso-vocacionaisimpulso-vocacionaisimpulso-vocacionaisimpulso-vocacionais

67

4.34.34.34.34.3 PossibilidadesPossibilidadesPossibilidadesPossibilidadesPossibilidades dedededede trabalhotrabalhotrabalhotrabalhotrabalho

68

REFERÊNCIASREFERÊNCIASREFERÊNCIASREFERÊNCIASREFERÊNCIAS

70

ANEXOSANEXOSANEXOSANEXOSANEXOS

 

79

viii

INTRODUÇÃOINTRODUÇÃOINTRODUÇÃOINTRODUÇÃOINTRODUÇÃO

Crianças agitadas, desatentas, que quebram com freqüência seus brinquedos ou coi- sas, perdem rapidamente o interesse por brincadeiras, necessitam de novos estímulos, pro- pensas a acidentes; que podem apresentar dificuldades lingüísticas e de espaço, além de pouca coordenação motora; são desajeitadas ou desastradas, inquietas, solitárias e impulsi- vas ilustram o quadro clínico geral do Déficit de Atenção/Hiperatividade-impulsividade, que afeta também adolescentes e adultos (homens e mulheres), em todas as idades e em diferentes modos.

Sintomas de dificuldades de atenção, hiperatividade e impulsividade são geradores de diversos conflitos nas relações familiares. Sua incidência é muito alta em crianças: 5% a 13% – uma em 12 – e tornam a convivência permeada de desassossego, agressividade, in- compreensão, desajustes e estresse. (ROHDE & MATOS, 2003:21)

É na família que o DDA sofre as primeiras conseqüências de seu comportamento inadequado, que lhe enseja rótulos de mal-educado, imaturo, irresponsável, pouco inteligen- te, “lunático” e outros qualificativos, à falta de conhecimento do problema. A vida de DDA é um reflexo do funcionamento de seu córtex pré-frontal, responsável pelo controle dos im- pulsos e filtragem de estímulos, que pode ser afetado de várias formas.

Para os casos mais agudos, criteriosamente diagnosticados, os psiquiatras Ana. B. B. SILVA, Luiz. A. ROHDE e Paulo. MATTOS, sugerem medicamentos relacionados à dopami- na, serotonina, noradrenalina etc., complementados pela Terapia Cognitivo-Comportamen- tal (TCC).

As questões suscitadas neste trabalho referem-se às possibilidades do modelo cogntivo auxiliar na redução dos impactos e amenizar as implicações do DDA no convívio familiar. Até onde pode o auto-conhecimento levar a pessoa com Distúrbio do Déficit de Atenção (DDA) a melhorar sua auto-estima, seu relacionamento interpessoal, seu desempe- nho escolar ou acadêmico, sua afetividade e sua relação familiar? A difusão de conhecimen- tos sobre DDA também concorrerá com a melhoria da convivência entre DDA e não-porta- dores? Que recomendações os especialistas fazem aos pais e familiares que convivem com crianças, adolescentes e adultos DDA?

A escolha do tema da monografia deve-se ao fato de que é significativo o número de pessoas que apresentam traços de DDA (segundo estudo epidemiológico de GOLFETO & BAR- BOSA, 2003) e pouco o conhecimento científico que se tem, em nível familiar, das implica-

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ções e conseqüências desse distúrbio (SILVA, 2003) – para outros, transtorno (ROHDE & MA- TOS, 2003). A incompreensão ou intolerância causa prejuízos não só ao portador, mas a todos que com ele convivem, interferindo na sua vida pessoal afetiva e familiar e comprometendo sua capacidade social. E é na família que as atitudes e o comportamento de um DDA mais se fazem sentir, causando estresse, desentendimentos e constrangimentos, porque grande parte das pessoas pensam que DDA é um problema de caráter e, não, psiconeurológico, que pode ser controlado ou ter seus efeitos minimizados (MATTOS, 2003:57)

O tratamento de DDA, segundo a Associação Brasileira de Déficit de Atenção (ABDA), é multimodal, podendo ser feito por medicamentos psiquiátricos e pela psicoterapia (Terapia Cognitivo-Comportamental - TCC) em modelo combinado, dependendo da dimensão de cada caso (PEREIRA, 2004). Também há recomendações de tratamento envolvendo fonoaudiólogos e oftalmologistas, para os casos de Transtornos de Leitura ou da Expressão Escrita.

A escolha da TCC, como objeto deste estudo, justifica-se no fato de que o DDA é uma doença psiquiátrica (que deve ser tratada por médico com ajuda de medicamentos), mas pode beneficiar-se de uma reestruturação cognitiva, em que as crenças, atitudes e suposições pessoais podem ser alteradas para melhor, e ainda enriquecidas com técnicas para minimizar os sintomas. 1

As possibilidades de encontrar implicações positivas nos DDA também motivaram nossas pesquisas, antevendo-se que o poder criativo, a agilidade mental e o dinamismo físico podem e devem ser enfatizados na vida dessas pessoas, marcadas por críticas, culpas e baixa auto-estima, estados mentais que se beneficiam da TCC. (SILVA, 2003)

Como justificativa final, resta-nos que as informações e recomendações científicas contidas na monografia poderão ser duplamente úteis, por difundir conhecimentos esclare- cedores sobre o DDA e seus sintomas e relacionar estratégias e recursos para uma melhoria na vida do portador e no ambiente familiar.

Há uma discussão internacional sobre a denominação do Distúrbio do Déficit de Aten- ção, que se estabelece na concorrência de siglas e fundamentos. Uns indicam a sigla DA/HI para o Distúrbio do Déficit de Atenção com hiperatividade-impulsividade e a sigla DDA para o distúr-

1 A TCC tem seus fundamentos no modelo cognitivo, segundo o qual “as emoções e comportamentos das pessoas são influenciados por sua percepção dos eventos” (BECK, 1997). Esta hipótese abre possibilidades para a família e para o próprio portador de DDA educar-se, instruir-se, aprender a lidar com pensamentos disfuncionais e automáticos, resolver problemas, monitorar-se e avaliar-se, além de planejar e programar as diversas atividades pessoais, domésticas e sociais. E ainda que a TCC traga pouca melhora nos casos graves de DDA (ROHDES & MATTOS, 2003:183), nos casos mais brandos, ela pode melhorar a qualidade de vida do paciente e de seu contexto vital, segundo conclui KNAPP e cols. (2002). Quando se reaprende a conviver com algumas instabilidades de atenção, com a impulsividade e com a velocidade da atividade física e mental próprias do DDA, todos passam a ter mais conforto no relacionamento familiar (SILVA, 2003:206).

11

bio com características de desatenção. Outros ainda preferem agrupar sob a sigla TDAH os Trans- tornos do Déficit de Atenção/Hiperatividade.

Nesta monografia adota-se a denominação de Distúrbio do Déficit de Atenção (DDA), porque a desatenção é “o núcleo básico, comum, unificador, desse tipo de funcionamento men- tal” (SILVA, 2003:16), que envolve a distração, a hiperatividade e a impulsividade. Deu-se prefe- rência ao termo distúrbio no sentido de uma variável indesejada, uma perturbação, em vez de transtorno, situação que traz em si a idéia de contrariedade e decepção, desarranjo e desordem.

Uma visão sistêmica do lobo frontal (a sede do comportamento humano) e dos he- misférios cerebrais introduz elementos para a compreensão do DDA, que se desenvolve a partir de alterações nas bases da razão e da emoção: distração, impulsividade e hiperativida- de, às quais se conectam as comorbidades. Para identificar elementos do quadro clínico de DDA, adotou-se os critérios diagnósticos para transtorno de déficit de atenção/hiperativi- dade, segundo o sistema classificatório DSM-IV, da Amerian Psychiatric Association (1994), que evoluiu da CID-10, da Organização Mundial de Saúde (1993), além de outros, igual- mente eficientes, porém complementares.

O estudo dos sintomas e implicações de DDA nas relações familiares mereceu deta- lhada investigação de comportamentos com possibilidades de serem alterados pelo método cognitivo de Aaron T. BECK (1994) e Judith S. BECK (1997) – que pode auxiliar o auto- conhecimento, a reconstrução da auto-estima, a libertação do potencial criativo e o aprovei- tamento da agudeza mental e do dinamismo dos portadores de DDA, conforme propõe Ana Beatriz B. SILVA (2003) – conjugado com as intervenções da Terapia Cognitivo-Comporta- mental (TCC), sugeridas por Paulo KNAPP e colaboradores (2003).

Por último, cumpre destacar, o estudo da vida do DDA em família, não excluiu os reflexos domésticos do desempenho escolar e da convivência social – eventos transversais que influenciam o desenvolvimento das relações familiares e podem acentuar ou atenuar os sintomas do déficit de atenção.

O objetivos principais desta monografia são: estudar o Distúrbio do Déficit de Atenção (DDA) e suas implicações nas relações familiares, procurando na Terapia Cognitivo-Comporta- mental (TCC) algumas estratégias para melhorar a performance do DDA, sua qualidade de vida e o relacionamento familiar; e ressaltar as potencialidades criativas, a agudeza mental e o dinamis- mo de pessoas portadoras de DDA.

Os trabalhos resultaram de pesquisas bibliográficas pelo método dedutivo, que se desenvolveram a partir da coleta de dados e informações para os seguintes subtemas:

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1) Noções neurobiológicas do lobo frontal e os hemisférios cerebrais e concep- ções do Distúrbio do Déficit de Atenção (DDA) e seus principais sintomas, em estudo conjunto.

2) Implicações de DDA na vida pessoal e na convivência doméstica, bem como os tratamentos e recomendações aos portadores e familiares, principalmente para uma melhoria da qualidade de vida, foram recolhidos de estudos fundamentais e da prática profis- sional – em levantamentos de Érika Cristina Tavares, assistente social.

3) Aplicação da Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC), como estratégia para elevar a auto-estima, reduzir o estresse, melhorar a afetividade, ajustar a performance execu- tiva, controlar os sintomas de comorbidades e inquietudes, esta ancorada na hipótese cognitiva de Aaron & Judith BECK (1997), segundo a qual crenças, atitudes, suposições e pensamentos auto- máticos e disfuncionais influenciam no comportamento humano – em estudo de Salomon Barzola Trabaj, psicólogo.

4) A criatividade, a agudeza mental e o dinamismo – que normalmente não se vêem destacados na maioria das obras sobre Déficit de Atenção consultadas, tendo seus estudos científicos apenas iniciados – podem ser vistos como qualidades a serem exploradas em portado- res de déficit de atenção, pois, na maioria dos casos, apresentam idéias criativas, capacidade de hiperfoco e de hiper-reatividade mental, entre outras, inquantificáveis. (SILVA, 2003). Esta incur- são exploratória das possibilidades de DDA, consideradas algumas personagens célebres com traços de DDA, foi realizada por Silvana Eustáquia Corrêa, psicóloga.

A monografia foi construída com artigos complementares, evidenciando-se o trabalho transdisciplinar dos participantes, graduados em Psicologia e Assistência Social.

CAPITULOCAPITULOCAPITULOCAPITULOCAPITULO IIIII

NA SEDE DO COMPORTAMENTO HUMANO

1.1.1.1.1.1.1.1.1.1. OOOOO LOBOLOBOLOBOLOBOLOBO FRONTALFRONTALFRONTALFRONTALFRONTAL

Uma série de estudos neurocientíficos vem corroborando a idéia de que os sintomas do Distúrbio de Déficit de Atenção (DDA) são provenientes de disfunções cerebrais, supondo-se o envolvimento de diferentes sistemas de neurotransmissores. 2 Seguindo a teoria unificadora das várias correntes, elaborada por R. A. BARKLEY, 1997 (apud SZOBOT & STONE, 2003), tem-se que o déficit central do DDA pode resultar de falha na inibição comportamental, que altera as demais funções executivas e provoca sintomas de hiperatividade, desatenção, distração e impulsividade. Esses processos estão relacionados com o lobo frontal e com as áreas subcorticais conexas.

O lobo frontal é o portal da mente e se apresenta como uma região especializada na modulação do comportamento humano, em que se ativam os impulsos dos sistemas neurais da razão e da emoção. (SILVA, 2003:98)

Uma espécie de tomografia cerebral chamada PET-SCAN 3 , que utiliza material ra- dioativo, foi empregada por Alan ZAMETKIN, em 1990, nas pesquisas do National Institute of Mental Health, ocasião em que se avaliou o metabolismo cerebral, durante a realização de tarefas que demandavam atenção e vigilância em indivíduos portadores de DDA. O pesqui- sador observou que a redução da captação de glicose radioativa era maior na região do lobo frontal, sugerindo que essa redução afetava sua principal função: a de filtrar e bloquear estí- mulos ou respostas impróprias, oriundas das diversas regiões cerebrais, que alteram a elabo- ração de ações (ou atos) apropriados (apud SILVA, 2003:95).

Um estudo do lobo frontal, referência para a comunidade psiquiátrica internacional, realizado por A. R. DAMASIO (1996), pesquisador da Universidade de Iowa, (EUA), indicou a existência de três regiões frontais comprometidas (direta e indiretamente) com processos men-

2 A maioria dos trabalhos científicos apresenta evidências de o DDA ser um distúrbio neurobiológico com dois campos de pesquisas. Num, enfatiza-se o déficit funcional de certos neurotransmissores, (de base neurobiológica/farmacológica), e noutro, o déficit funcional do lobo frontal, mais precisamente do córtex pré-frontal (de base neuropsicológica).

3 A utilização do PET-SCAN ainda é restrita no Brasil, onde se realizam exames pelo sistema SPECT – semelhante, que pode complementar o diagnóstico de pacientes com traços de DDA, conforme sugere a psiquiatra A. B. B. Silva (2003).

14

tais, que envolvem, geralmente, raciocínio para tomada de decisões, emoções e sentimentos: a) a

região ventromediana, onde ocorrem processos racionais e emocionais de caráter social ou

pessoal; b) a região somatossensorial, localizada no hemisfério direito do cérebro, responsável

pela sinalização básica do corpo (taquicardia, tremores, contração muscular, sudorese etc.); c) a

região dorsolateral, localizada no hemisfério esquerdo, que, da mesma forma, influência o

raciocínio, as decisões e emoções e está envolvida com as operações cognitivas gerais ou

específicas (fala, números, objetos ou espaço). (DAMASIO, 1996:57)

O psiquiatra P. M ATTOS (2003) resumiu em dez itens as principais atividades desen-

volvidas na região do lobo frontal, dependentes da quantidade e qualidade dos neurotrans-

missores – substâncias químicas que conduzem informações entre as células nervosas:

“[

]

a) a atenção;

b)

a capacidade de se estimular sozinho para fazer as coisas;

 

c)

a capacidade de manter essa estimulação ao longo do tempo (

)

sem

perder a energia e o interesse;

d) a capacidade de fazer um planejamento, traçando objetivos e metas;

e) a capacidade de verificar o tempo todo se os planos estão saindo confor-

me o desejado e modificá-los se for o caso;

f) a capacidade de ‘filtrar’ as coisas que não interessam para aquilo que se

está fazendo no momento, sejam elas externas (distratores do ambiente) ou

internas (pensamentos);

g) a capacidade de controlar o grau de movimentação corporal, os atos

motores;

h) a capacidade de controlar impulsos;

i) a capacidade de controlar as emoções e não permitir que elas interfiram

muito no que se está fazendo;

j) a memória que depende da atenção.” (MATTOS, 2003:45)

Comprovadas as descobertas realizados por ZAMETKIN (1990), sobre a diminuição

do fluxo sanguíneo contendo glicose nas regiões frontais de portadores de DDA, o pesquisa-

dor H. C. LOU (1990), aprofundou seus estudos e descortinou uma nova evidência. Observou

que a redução dessa glicose era mais claramente definida no hemisfério direito do cérebro.

(apud Silva, 2003:96).

Essa nova perspectiva, adotada pela psiquiatra Ana Beatriz B SILVA, 4 como comple-

mento para diagnósticos de portadores de DDA, a que este trabalho se filia, traz o conheci-

mento de que o lobo frontal direito, prejudicado em suas atividades inibitórias, possibilita

4 As hipóteses de hiperfuncionamento do lobo frontal/hemisfério direito, responsável pela capacidade criativa de fundo emocional em DDA, são abordagens exploratórias de base empírica, conforme ressalta a psiquiatra A. B. B. SILVA (2003:96), advindas da prática médica diária, longe de se constituir em certeza absoluta sobre o tema.

15

uma atividade aumentada em todas as áreas do hemisfério direito, que tem conexão direta (ou indireta) com sua região frontal.

1.21.21.21.21.2 OOOOO HEMISFÉRIOHEMISFÉRIOHEMISFÉRIOHEMISFÉRIOHEMISFÉRIO DIREITODIREITODIREITODIREITODIREITO

Como se sabe, o cérebro humano é constituído por dois hemisférios (direito e esquer- do), separados por uma estrutura chamada corpo caloso – uma espécie de ponte que torna possí- vel a comunicação entre os dois lados – uma região formada por um feixe de duzentos milhões de fibras nervosas, interligando regiões extremamente especializadas. É uma área secreta, de segurança, onde se desenvolvem intrincadas atividades mentais, para além das funções sen- sórias e motoras. (GARDNER, 1996)

Os estudos e pesquisas neurocientíficos, de longa data, vêm tentando esclarecer que funções cabem, preferencialmente, a cada um dos hemisférios, (FIG. 1) e que participações ambos têm na eficácia cerebral, possibilitando construir o seguinte quadro ilustrativo:

QUADRO 1

Funções e capacidades dos hemisférios cerebrais

HEMISFÉRIO DIREITO

HEMISFÉRIO ESQUERDO

Senso de identidade

Emocional, criativo, imaginativo

Possibilita uma visão geral do mundo

Confere ao falar nuances afetivas essenciais para a comunicação interpessoal

Comanda a percepção geral de sons musicais e de imagens

Detecta as relações espaciais, especialmente as relações métricas, quantificáveis

Identifica categorias gerais de objetos e seres vivos

Comanda o lado esquerdo

Compreende as metáforas e as informações não-familiares

Organização do tempo

Lógico, linear, analítico

Oferece uma visão detalhada

Controla o falar

Identifica cada som e imagem percebida

Reconhece as relações espaciais, de maneira qualitativa, realiza cálculos matemáticos, comanda a escrita e a compreensão da leitura.

Identifica categorias específicas de objetos e seres vivos

Comanda o lado direito

Trabalha com dados, fatos e informações familiares

Fontes: LENT (2002); SILVA (2003); BERTONI (2004).

16

É de se destacar que, apesar das especialidades de cada hemisfério, não existe rela-

ção de dominância entre eles. De fato, eles trabalham em conjunto [utilizando-se dos mi-

lhões de fibras nervosas que constituem as comissuras cerebrais], procurando uma constante

interação entre si. O conceito de especialização hemisférica se confunde com o de lateralidade

– algumas funções são representadas em apenas um dos lados, outras no dois – e de assimetria

– um hemisfério não é igual ao outro. (LENT, 2002)

234567890123456789012345678901212345678901234567890123
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FIGURA 1: Especialização dos hemisférios Fonte: LENT, 2002.

O hemisfério direito, de especial importância para o estudo de DDA, foi detidamen-

te examinado por R. ORNSTEIN (1998), que apresentou uma visão geral dos processos que ali

se desenrolam, incluindo

“ a compreensão do objetivo de uma discussão; a compreensão das asso-

ciações necessárias para entender uma piada; a reunião de expressão facial, tom de voz e informação textual para entender o que a outra pessoa quer ”

dizer; ou criatividade e gosto pela literatura

Sob essa perspectiva, se ocorrer distúrbios nesse hemisfério, reduzindo sua ativida-

de, a visão global do indivíduo também fica comprometida, podendo, inclusive, abalar os

alicerces da sua mente. Não há mais dúvidas de que lesões nessa região, provocadas por

acidentes, falta de circulação sangüínea (isquemia), traumatismos etc. podem alterar a capa-

cidade de inferir, retardar o entendimento e a atualização de informações sobre dada situa-

ção, dificultar a compreensão do que se passa ao redor e do que se deve fazer, enfim, podem

ocasionar modificações no raciocínio. O excesso de atividade nesse hemisfério, por sua vez,

(ORNSTEIN, 1998:27)

17

provocaria exacerbação desses processos, de modo semelhante ao que ocorre com os cére- bros DDA. Com esses elementos, podemos, então, considerar que o hemisfério direito e o lobo central são as regiões de maior interesse para se entender a fisiopatologia dos distúrbios do déficit de atenção e como tratá-los.

1.31.31.31.31.3 AAAAASSSSS FUNÇÕESFUNÇÕESFUNÇÕESFUNÇÕESFUNÇÕES EXECUTIVASEXECUTIVASEXECUTIVASEXECUTIVASEXECUTIVAS DADADADADA MENTEMENTEMENTEMENTEMENTE

Mais complexa que a estrutura cerebral, a mente pode ser comparada a um imenso banco de imagens espalhadas por todo o cérebro. 5 A mente possui a capacidade de gerar imagens internas, de organizá-las e de utilizá-las na formação de pensamentos, que, por sua vez, têm a capacidade de se unir na busca de um objetivo comum. “Daí, se obterá, então, um raciocínio que passará por um processo de seleção, cujo resultado será uma tomada de deci- são refletida em um comportamento”, como esclarece SILVA (2003).

A maioria das ações individuais e sociais acontece em função da sobrevivência, seja no plano literal da vida e morte, seja no aspecto emocional (metafórico), em que cada um busca o que presume ser mais benéfico para si. Para isso, a mente dispõe de um imenso repertório de conhecimentos, provenientes da organização das imagens mentais em várias áreas do cérebro. Se a atenção e a memória não selecionam e arquivam tais conhecimentos adquiridos, de forma correta, os processos de raciocínio e de tomadas de decisões também serão afetados. (SILVA, 2003. pp. 97-103. Passim)

É que a mente dispõe de um sistema de controle executivo para recrutar e extrair informações dos diversos sistemas cerebrais. São os circuitos frontais – situados na região frontal [especialmente a pré-frontal] e conectados com o córtex posterior e com as áreas subcorticais – reguladores das funções executivas motivacionais, emocionais, perceptivas, cognitivas e do comportamento em geral. (LESAK, 1995 apud MATTOS e cols. 2003)

São elas que dão ao indivíduo a capacidade de desempenhar ações voluntárias, in- dependentes, autônomas, auto-organizadas e orientadas para determinados objetivos. Envol- vem todos os processos responsáveis pela focalização, direção, regulamento, gerenciamento e integração das funções cogntivias, emoções e comportamentos.

Segundo MATTOS e cols. (2003), tais funções reguladoras ou de gerenciamento en- volvem subdomínios de comportamento, entre os quais se incluem:

5 A psiquiatra A. B. B. SILVA lembra que “mesmo os pensamentos relativos a palavras ou outros símbo- los (como notas musicais) também se constituem em imagens representativas, uma vez que palavras, frases, textos e sons existem sob a forma de imagens em nossa mente.” (SILVA, 2003, p.100).

18

“[

]

a) gerar intenções (volição),

b)

iniciar ações,

c)

selecionar alvos,

d)

inibir estímulos competitivos,

e)

planejar e prever meios de resolver problemas complexos,

f)

antecipar conseqüências,

g)

mudar as estratégias de modo flexível, quando necessário. e

h)

monitorar o comportamento passo a passo, comparando os resultados

parciais com o plano original.” (MATTOS e cols. 2003, p. 66)

Esse modelo teórico, que aborda o DDA como um típico transtorno das funções

executivas (BARKLEY, 1997; SILVA, 2003; ROHDE & MATTOS, 2003 e cols.), tem no controle

inibitório, realizado na região do lobo frontal, a capacidade de manter o lapso de tempo

necessário para que as quatro funções executivas se processem harmoniosamente: I - a me-

mória de trabalho não-verbal; II - a memória de trabalho verbal; III - a auto-regulação afeti-

va, motivacional e de níveis de ativação; e IV - reconstituição (análise e síntese

comportamentais). São ações internalizadas e auto-dirigidas que, segundo MATTOS e cols.

(2003), agindo em conjunto, proporcionam o autocontrole dos comportamentos intencionais

e a maximização dos resultados futuros.

Esse modelo teórico está de acordo com a abordagem de FUSTER (1997), que atribui

ao córtex pré-frontal a capacidade de organizar, temporalmente, aspectos distintos da per-

cepção e da ação corrente (em pensamento, discurso ou comportamento final) direcionados

a metas específicas. (FUSTER, 1997 apud MATTOS e cols. 2003)

1.41.41.41.41.4 OOOOO DDDDDISTÚRBIOISTÚRBIOISTÚRBIOISTÚRBIOISTÚRBIO DODODODODO DDDDDÉFICITÉFICITÉFICITÉFICITÉFICIT DEDEDEDEDE AAAAATENÇÃOTENÇÃOTENÇÃOTENÇÃOTENÇÃO (DDA)(DDA)(DDA)(DDA)(DDA)

Até o ano de 1902, não se registrou a preocupação com alterações de comportamen-

tos em crianças que não fossem explicadas por falhas ambientais. Foi nesse ano que o médi-

co inglês G. Still descobriu que essas alterações provinham de algum processo biológico

desconhecido até então.

Passaram-se alguns anos para que o interesse pelo quadro clínico do déficit de aten-

ção fosse restabelecido. Uma pandemia de encefalite [Von Economo], ocorrida entre 1916 e

1927, levou os cientistas a observar e comparar o comportamento de crianças afetadas com o

de outras que apresentavam quadros de hiperatividade e alterações de conduta.

Nas décadas seguintes, essa condição recebeu inúmeras denominações, ate que a

sofisticação cibernética dos anos 90, veio possibilitar estudos mais precisos dos sintomas de

déficit de atenção com ou sem hiperatividade e das características de comportamentos em cri-

anças, adolescentes e, mais recentemente, em adultos.

19

O Distúrbio do Déficit de Atenção (DDA) é uma patologia heterogênea, com sinto- mas de desatenção, hiperatividade e impulsividade em diferentes quadros clínicos e trata- mentos (ROMAN e cols., 2003), apresentando seu portador dificuldades de planejar a duração de suas as ações em atividades complexas, que requerem análise e síntese, e de avaliar criti- camente as situações-problema que tem diante de si. Segundo a maioria dos autores, trata-se de um transtorno de origem neurológica, uma falha nas funções executivas, em que o fator básico é a desatenção, que se manifesta nas situações familiares, escolares e sociais, poden- do, ou não, ser acompanhada de condutas impulsivas e de hiperatividade. (GUIMARÃES & FARIA, 2002)

Assim, o DDA é caracterizado por um desempenho inapropriado dos mecanismos reguladores da atenção, da reflexibilidade e da atividade motora. “Seu início é precoce, sua evolução tende a ser crônica com repercussões significativas no funcionamento do indivíduo em diversos contextos de sua vida” (ANDRADE, 2003. p. 81)

1.4.11.4.11.4.11.4.11.4.1 DDDDDESATENÇÃOESATENÇÃOESATENÇÃOESATENÇÃOESATENÇÃO

A alteração da atenção implica em problemas com a memória, destreza perceptivo- motora e velocidade de processamento cognitivo geral, conforme se depreende dos estudos neuropsicológicos de BARKLEY, DU PAUL, MCMURRAY (1990) e FARAONE (2000), citados por MATTOS e cols. (2003).

Para SILVA (2003), é a situação de um cérebro “envolto em tempestades de pensa- mentos que se sucedem incessantemente”, prejudicando a canalização de esforços na reali- zação de trabalhos com metas e prazos preestabelecidos. Essa tendência acentuada à disper- são influi na capacidade de se manter concentrado em determinado assunto, pensamento, ação ou fala, além de criar dificuldades de organização em geral.

Em síntese, a atenção alterada leva à distração, ao “sonhar acordado” e à dificulda- de de persistir por muito tempo num único fazer. O foco da atenção é freqüentemente desvi- ado de um estímulo a outro, o que se reflete em várias atividades comuns, conforme se destila de várias observações neurocientíficas:

• dificuldade de prestar atenção a detalhes ou cometer erros por descuido em ativi- dades escolares ou profissionais;

• não conseguir acompanhar instruções longas e/ou não terminar as tarefas escola- res ou domésticas;

• apresentar grande dificuldade de organizar as tarefas;

20

• evitar ou relutar em envolver-se em tarefas que exijam esforço mental continuado, como na leitura de textos longos ou de livros sem gravuras;

• perder com facilidade coisas importantes para a realização de tarefas;

• distrair-se com facilidade com estímulos alheios à tarefa;

• esquecer as tarefas ou atividades cotidianas. (AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION, 1994; ROHDE E COLS.1998 E 2000; HOFFMAN E DUPAUL, 2000 apud ANDRADE, 2003).

Observando crianças desatentas, BIEDERMAN (1998) e PFIFFNER e cols. (2000) su- geriram que elas pudessem apresentar um nível mais alto de isolamento social e retraimento, além de sofrer de inabilidade social, ansiedade e relutância em participar de atividades grupais. Em adulto desatento, a principal manifestação é o comprometimento da memória, trazendo a incapacidade de se lembrar de pequenos pedidos, de cumprir promessas, de lembrar datas importantes como as de aniversários. (MATTOS, 2003, pp. 125-129. Passim).

1.4.21.4.21.4.21.4.21.4.2 HHHHHIPERATIVIDADEIPERATIVIDADEIPERATIVIDADEIPERATIVIDADEIPERATIVIDADE FÍSICAFÍSICAFÍSICAFÍSICAFÍSICA EEEEE MENTALMENTALMENTALMENTALMENTAL

A energia hiperativa do DDA – que alguns autores preferem chamar de hiper- reatividade ou desinibção motora, por ser uma falha na adequação da resposta motora ou na sua modulação deficiente – forma os seguintes traços, comumente observados em crianças e adultos, segundo a ASSOCIAÇÃO Brasileira de Déficit de Atenção (2004):

está sempre mexendo com os pés ou as mãos;

não permanece sentado por muito tempo;

apresenta uma sensação subjetiva constante de inquietação ou ansiedade;

mostra necessidade de estar sempre ocupado com alguma coisa, com freqüência;

está preocupado com algum problema seu ou de outra pessoa;.

fala quase sem parar, e tem tendência a monopolizar as conversas;

costuma fazer diversas coisas ao mesmo tempo, como, por exemplo, ler vários livros;

busca freqüentemente situações novas ou estimulantes, muitas vezes que impli-

cam risco.

Para o psiquiatra C. COSTA (2002), o quadro de hiperatividade apresenta as seguin- tes características básicas em seu portador:

21

• atua de forma impulsiva, imediata, sem pensar nas conseqüências de sua ação;

• tem grande dificuldade em ficar quieto; adianta-se ou se atrasa, quando sai em

companhia de outra pessoa; toca em objetos, quando está visitando lojas, supermercados,

feiras; tem ímpetos de fazer tudo ao mesmo tempo;

• seu comportamento é imprevisível, imaturo e inapropriado para a idade;

• tem, geralmente, dificuldade de aprendizagem, embora sua inteligência seja nor-

mal ou acima da média;

• é, frequentemente, desobediente, em casa, na escola ou no meio social;

• apresenta mudanças bruscas de humor (labilidade emocional), principalmente, di-

ante de frustrações, que afetam sua auto-estima.

Nos adultos a hiperatividade tende a se manifestar de forma menos acentuada, por

causa de sua adequação formal à fase adulta, mas seus sinais continuam presentes, segundo

confirma SILVA (2003): sacodem incessantemente suas pernas; rabiscam constantemente pa-

péis à sua frente; roem as unhas, mexem o tempo todo em seus cabelos, remexem-se em suas

cadeiras de trabalho e estão sempre procurando fazer alguma coisa.

A hiperatividade mental ou psíquica pode ser definida como um ruído cerebral (SIL-

VA, 2003), e, ainda que se apresente de maneira mais sutil, podem trazer implicações:

“[

muda de assunto antes que o outro possa elaborar uma resposta, que não dorme à noite, porque seu cérebro fica agitado a tal ponto que não conse-

gue desligar. (

precisar adequar-se ao ritmo não tão elétrico dos não-DDAs. Para um hiperativo, até mesmo uma escada rolante pode tornar-se sinônimo de tor- tura.” (SILVA, 2003, p. 26-27. Passim)

pode causar incômodos cotidianos, principalmente se ele

É o adulto que numa conversa interrompe o outro o tempo todo, que

]

)

1.4.31.4.31.4.31.4.31.4.3 IIIIIMPULSIVIDADEMPULSIVIDADEMPULSIVIDADEMPULSIVIDADEMPULSIVIDADE

Ainda que hiperatividade e impulsividade atuem juntas na tipologia do distúrbio, o

conceito de impulsividade pode ser útil para se entender a reação do DDA diante dos estímu-

los do mundo externo: “Pequenas coisas podem despertar-lhe grandes emoções e a força

dessas emoções gera o combustível aditivado de suas ações”. (SILVA, 2003, p. 23)

A impulsividade, tão sutil quanto a hiperatividade mental, pode ocasionar em adul-

tos e crianças constrangimentos cotidianos dos mais diversos matizes:

• costumam dizer o que lhes vem à cabeça;

22

• respondem com precipitação antes de as perguntas serem completadas;

• têm dificuldade de aguardar a sua vez ou de seguir regras nos jogos e brincadeiras;

• age por impulso com relação a compras, decisões em assuntos importantes, ou em rompimento de relacionamentos, e por vezes se arrepende logo depois;

• age por impulso com relação a compras, decisões em assuntos importantes, ou em rompimento de relacionamentos, e por vezes se arrepende logo depois;

• envolvem-se em brincadeiras perigosas; dirigem perigosamente;

• brincam de brigar e apresentam reações exageradas;

• demonstram agressividade; apresentam reações em curto-circuito, com rápidas e passageiras explosões de raiva; têm tendência a explosões histéricas;

• comem e bebem demais;

• mostram baixa tolerância à frustração; são hipersensíveis à provocação, crítica ou rejeição; não conseguem se conter, reagindo mesmo quando a situação não o atinge direta- mente ou quando sua reação pode prejudicá-lo;

• é de uma espontaneidade excessiva, chegando às raias da falta de tato e de cerimônia;

• usam drogas, quando têm oportunidade;

• gastam desmedidamente o que tem;

• gostam de jogar;

• falam o tempo todo. (SILVA, 2003, pp. 35-25. Passim e COSTA, 2002, p. 881)

A mente de uma pessoa impulsiva, cuja função inibidora é deficiente, funciona como um receptor altamente sensível que, ao menor sinal, reage automaticamente sem dar tempo para avaliações sobre as características do estímulo ou do objeto gerador do sinal recebido.

1.51.51.51.51.5 TTTTTIPOSIPOSIPOSIPOSIPOS EEEEE SUBTIPOSSUBTIPOSSUBTIPOSSUBTIPOSSUBTIPOS DEDEDEDEDE DDADDADDADDADDA

Os sintomas de desatenção, hiperatividade e impulsividade são considerados como sintomas cardinais de DDA, e compõe o critério A da DSM-IV (AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION, 1994). Segundo a predominância de sintomas, constituem três tipos:

• tipo predominantemente desatento – o mais comum na população em geral;

23

• tipo combinado, com sintomas de desatenção e hiperatividade – o mais comum nos consultórios e ambulatórios [assim, mais estudados];

• tipo predominantemente hiperativo-impulsivo, mais raro. (MATTOS, 2003, p. 21)

A maioria dos estudos com portadores de DDA, na fase adulta, relacionam alguns sintomas secundários, subtipos apresentados por essas pessoas que, pelo menos em parte, são as conseqüências de anos de insucesso e dificuldades nos relacionamentos, gerados pelas características peculiares do distúrbio. O fato é que, esses traços secundários podem tornar- se mais intensos que os sintomas centrais (desatenção, hiperatividade e impulsividade), o que, segundo a Associação Brasileira de Déficit de Atenção (ABDA, 2004) confirma a idéia que o DDA é um distúrbio que precisa ser tratado como doença.

Entre os sintomas secundários mais comuns estão: escassa sociabilidade, dificulda- de em manter os relacionamentos; mau desempenho profissional, não condizente com seu potencial; baixa auto-estima e um sentimento crônico de incapacidade e pessimismo; atitude pessimista frente à vida; depressões freqüentes; alcoolismo e abuso de drogas; tendência a culpar as outras pessoas; adiamento crônico de qualquer tarefa ou compromisso, ou seja, dificuldade de dar a partida; demora tempo excessivo na execução de algum trabalho, devido em parte ao sentimento de insuficiência.

Entre as características são citadas: caligrafia ruim; dificuldades de coordenação;

dificuldades no adormecer e do despertar (adormecer e despertar tardios); hipersensibilidade

a ruídos e ao tato; síndrome pré-menstrual acentuada; dificuldade de orientação espacial; deficiência na avaliação do tempo.

1.61.61.61.61.6 OOOOO DDADDADDADDADDA FEMININOFEMININOFEMININOFEMININOFEMININO

Até bem pouco tempo, o DDA era visto como um transtorno predominantemente masculino, numa freqüência de três a quatro meninos para uma menina (3-4:1). Recente- mente, no Brasil, BARBOSA e cols. (1997) descobriram que essa taxa é bem equilibrada, chegando a 1,7:1. (GAIÃO & BARBOSA, 2003; ROHDES e cols. 1999). Esses autores sugerem, entretanto, que o quadro clínico de DDA feminino é mais grave e com maior comprometi- mento funcional do que aquele observado em meninos (GLOW, 1981; TAYLOR, 1991; GOLFETO, 1997 apud GAIÃO & BARBOSA, 2003).

As meninas apresentam maior chance de ter DDA do tipo desatento, menos comorbida- de com transtorno do aprendizado e menos problemas na escola ou no seu tempo de lazer que os meninos. Apresentam também menos comorbidade com depressão maior, transtorno de conduta

e transtorno desafiador de oposição. (BIEDERMAN e cols., 2002 apud GAIÃO & BARBOSA, 2003)

24

“Sua letra não é tão bem feita quanto à da colega impecavelmente engomadinha ao seu lado. Seu caderno não é muito organizado. Sua mo- chila contém um amontoado de papeizinhos amassados, lascas de lápis apontados, canetas sem tampas, tampas sem canetas, todas tampas mordidinhas. Sua dificuldade em organizar-se e concentrar-se gera intensa ansiedade e depressão, não só pela condenação implícita ou explícita no escrutínio de familiares, professores e colegas, mas também pelo próprio desconforto e prejuízo quer estas características em si já carregam. Con- forme a menina vai crescendo, tornando-se uma adolescente e mulher, au- menta a carga de responsabilidade e a exigência de tarefas que deva cum- prir, seja no âmbito acadêmico, seja no laboral”. (SILVA, 2003, p.40)

1.71.71.71.71.7 CCCCCOMORBIDADESOMORBIDADESOMORBIDADESOMORBIDADESOMORBIDADES

Os subtipos ou sintomas secundários não se confundem com os problemas emocio-

nais que acompanham o DDA, denominados transtornos comórbidos, que parecem guardar

estreita relação com suas origens biológicas. Entre os mais comuns encontram-se a ansieda-

de, a depressão, o humor bipolar, o desafio de oposição, o desajuste de conduta, o abuso de

drogas e álcool, os tiques e as dificuldades de aprendizagem e linguagem.

Neste trabalho, dá-se mais atenção às comorbidades consideradas freqüentes, con-

forme observação clínica de SILVA (2003) e descrição de SOUZA & PINHEIRO (2003), compi-

ladas e acompanhadas de comentários e anotações.

1.7.11.7.11.7.11.7.11.7.1 AAAAANSIEDADENSIEDADENSIEDADENSIEDADENSIEDADE GENERALIZADAGENERALIZADAGENERALIZADAGENERALIZADAGENERALIZADA

Existe uma diferença entre os transtornos de ansiedade e a ansiedade difusa e osci-

lante que acompanha o portador de DDA, em algumas ocasiões. Somente quando se torna

constante, perdurando por mais de seis meses (SILVA, 2003) com desconforto significativo,

se pode suspeitar de comorbidade.

“A ansiedade generalizada é o transtorno da preocupação interminável e ruminante. São aquelas pessoas que se organizam em torno da antecipação de problemas e ficam perscrutando o ambiente à caça de perigos e compli- cações. Tão logo o indivíduo ansioso consiga resolver algo que o aflige, imediatamente parte à busca de outra aflição. Como não consegue relaxar, permanece pairando em um mal-estar indefinível e subjetivo, que, por ve- zes, se manifesta nos mais variados problemas somáticos, quase sempre causados pela sobrecarga imposta ao organismo pela alta quantidade de adrenalina constantemente dispendida.” (SILVA, 2003, p. 126)

“Crianças portadoras de transtornos de ansiedade demonstram medos ou preocupações excessivas, que atrapalham a adaptação acadêmica, social e familiar. Eventos cotidianos como idas ao médico ou ao dentista, viagens

25

de férias, estada na casa de um amigo ou determinados problemas familia-

res tornam-se situações de extrema ansiedade e sofrimento. (

o medo de que os pais se separem ou de terem feito alguma coisa errada.

Eventos futuros também são fontes de preocupação. Crianças ansiosas cos-

dificuldades com o

Os transtornos ansiosos se dividem em transtorno de ansiedade

generalizada, transtorno de ansiedade de separação, transtorno de ansieda- de social, fobias específicas e transtorno obsessivo-compulsivo.” (SOUZA & PINHEIRO, 2003, p.97)

tumam queixar-se de cefaléia e dores na barriga (

sono (

) É comum

)

)

Para alguns autores, a ansiedade pode modificar os sintomas de DDA, principal-

mente reduzindo a impulsividade do tipo combinado (LIVINGSTON e cols., 1990 apud SOUZA

& PINHEIRO, 2003). Outro aspecto que se destaca é que crianças com essa comorbidade

respondem bem ao tratamento comportamental e à utilização de medicamentos, conforme

estudo recente de JENSEN e cols. (2001), mencionado por SOUZA & PINHEIRO (2003)

1.7.21.7.21.7.21.7.21.7.2 DDDDDEPRESSÃOEPRESSÃOEPRESSÃOEPRESSÃOEPRESSÃO

Uma opinião favorável sobre si mesmo, o mundo e as pessoas que o cercam não é

comum em portadores de DDA, pois, nas suas fases críticas não dispõe de reforços sociais,

ou porque não os recebeu ou porque os recebeu, mas desconsiderou ou minimizou. Para ele

é difícil avaliar o impacto que causa nas pessoas e no ambiente.

“Não é muito difícil se imaginar a relação do DDA com estados depressivos.

a pessoa com DDA, na grande maioria das vezes, tem baixa auto-estima.

Ela desenvolve um baixo conceito de si mesma, não só pelas referências exter- nas que recebeu, mas também pelas críticas, repreensões, castigos, comentári- os depreciativos acerca de suas características e tantos outros sinais sociais negativos, como também se pauta em seus referenciais internos, o que sente em si mesma: suas dificuldades cotidianas de organização, a tendência a prote- lar tarefas, a desatenção, os erros bobos, a impulsividade e as inúmeras gafes conseqüentes desta, a inquietação, os esquecimentos e a penetrante sensação de baixo rendimento.” (SILVA, 2003, p. 134)

) (

“Depressão na infância expressa-se por humor triste e irritável, perde de inte- resse por atividades que habitualmente eram prazerosas, alterações no apetite e no sono, lentidão psicomotora, fadiga fácil, culpa excessiva e, eventualmente,

Crianças deprimidas apresentam alterações

comportamentais tais como retraimento social, recusa em ir para a escola, irri- tabilidade e agressividade. Adolescentes com depressão tendem a apresentar alterações de conduta e abuso de álcool e drogas (AACAP, 1998)” (SOUZA & PINHEIRO, 2003, p.93)

idéias de suicídio. (

)

A depressão pode ser um fator de agravamento das dificuldades apresentadas pelos

portadores de DDA, podendo comprometer sua capacidade de adaptação e de desenvolvi-

mento. Sua prevalência é alta em crianças e mais elevada em adultos. Segundo KOVACS e

26

cols.(1984) apud SOUZA & PINHEIRO (2003), o episódio depressivo [em crianças] dura em

média sete meses e meio, com risco de recorrência (72%) num período de cinco anos.

1.7.31.7.31.7.31.7.31.7.3 HHHHHUMORUMORUMORUMORUMOR BIPOLARBIPOLARBIPOLARBIPOLARBIPOLAR

O transtorno bipolar pode se confundir com DDA, porque as duas síndromes envol-

vem muita energia e atividade com intensa variação de humor. O que diferencia uma da outra

é a amplitude dessas mudanças súbitas.

“O bipolar sempre desce mais fundo e alça vôo mais alto. A amplitude entre os estados de humor extremos é bem maior que no DDA. Um DDA pode ser visto como agitado, entusiasmado e ‘elétrico’, e ter justamente

seus pontos fortes em características tais como essas, sendo admirado por isso com freqüência. Na pessoa com Transtorno Bipolar e que esteja em

) A pessoa em

crise eufórica fala aos jorros, sem pausas e salta de um tópico a outro sem nenhuma conexão aparente ou plausível entre os assuntos, assim como costuma discursar sobre a importância de si mesma. Pode tornar-se irritadiça e até agressiva. Perde completamente as estribeiras, esbanja somas de di- nheiro que muitas vezes não tem, coloca-se em empreitadas arriscadas, perde a noção do perigo. Ela não tem limites” (SILVA, 2003, p. 136)

fase eufórica, dificilmente será vista da mesma forma. (

“Em adultos, a mania é caracterizada pela presença de humor exaltado, euforia, idéias de grandiosidade e agitação psicomotora, evoluindo, em alguns casos, para delírios e alucinações. Em crianças, são observados sin- tomas mistos, duração mais crônica do que episódica e aumento da irrita- bilidade e da agressividade, com episódios de explosão de agressividade (‘tempestades afetivas’).” (SOUZA & PINHEIRO, 2003, p.95)

O transtorno bipolar em comorbidade com DDA aumenta a inadequação social, o

risco de suicídio e altera o prognóstico. A presença de alguma mania bipolar torna as explo-

sões de raiva mais graves, com muita agressividade contra pessoas e objetos. Para ser trata-

do, exige-se abordagem multidisciplinar com orientações a familiares, educadores e ao pró-

prio paciente, se tiver idade para entender a relevância do diagnóstico.

1.7.41.7.41.7.41.7.41.7.4 OOOOO DESAFIODESAFIODESAFIODESAFIODESAFIO DEDEDEDEDE OPOSIÇÃOOPOSIÇÃOOPOSIÇÃOOPOSIÇÃOOPOSIÇÃO

O transtorno desafiador opositor, é, geralmente, uma exacerbação de aspectos nor-

mais do desenvolvimento e educação infantis, que são agravados pelos sintomas DDA, espe-

cialmente, os relacionados ao Tipo Combinado

“[

) podem deixar

de seguir uma ordem porque não está atenta o suficiente ou porque têm

respeito a figuras de autoridade e a regras estabelecidas (

Crianças com esse transtorno apresentam um padrão de desafio e des-

]

27

dificuldades em realizar a tarefa até o final, mas jamais porque realmente seja sua intenção principal desafiar a pessoa que fez o pedido ou então desrespeitar alguma regra. Há uma distinção clara de temperamento.” (SIL- VA, 2003, pp. 138-139. Passim)

“No geral, as crianças com Transtorno Desafiador de Oposição (TDO) im- plicam de forma constante com pais e professores, desobedecendo ativa ou passivamente seus comandos, o que resulta em respostas de raiva, puniti- vas ou de críticas, durante as quais a criança responde discutindo, culpan- do os outros e tendo acessos de raiva. A criança com TDO apresenta, em geral, baixa auto-estima devido às freqüentes críticas que recebe e pela sensação de que está sendo injustamente criticada e punida. Esse padrão de comportamento gera conseqüências negativas a longo prazo, e está associ- ado a vários marcadores de mau prognóstico na vida adulta.” (SOUZA & PINHEIRO, 2003, p.86)

Considerado um antecedente do transtorno de conduta, mais grave, o TDO tem in-

cidência maior em crianças do sexo masculino Cumpre destacar também que o tratamento de

TDO pode ser feito por meio da terapia cognitivo-comportamental, envolvendo paciente e

familiares e por meio de psicofarmacos como a risperidona. Além disso, o tratamento eficaz

do DDA tende a melhorar os sintomas de TDO. (BIEDERMAN e cols., 1991; TURGAY e cols.,

2001; KOLKO e cols., 1999 apud SOUZA & PINHEIRO, 2003)

1.7.51.7.51.7.51.7.51.7.5 OOOOO TRANSTORNOTRANSTORNOTRANSTORNOTRANSTORNOTRANSTORNO DEDEDEDEDE CONDUTACONDUTACONDUTACONDUTACONDUTA

A comorbidade de Transtorno de Conduta é outro distúrbio infantil bastante

perturbador, apesar de sua ocorrência com DDA ser menor que o TDO. É que suas possíveis

conseqüências, a curto e a longo prazos, podem levar a pessoa ao abuso de substâncias

psicoativas, a mentiras freqüentes, fuga de casa, roubo, crueldade com animais e pessoas,

ausência não autorizada da escola, abuso sexual, e enfim, ao transtorno de personalidade

anti-social.

“A criança com Transtorno de Conduta apresenta comportamentos desajustados, tais como violações de regras, agressões, podendo chegar à

crueldade física, atos delinqüentes, precocidade sexual e um padrão con- sistente de desrespeito ou desconsideração aos direitos e sentimentos alheios,

entre outros (

A criança DDA pode cometer alguns erros graves porque

foi desastrada, imprudente e impulsiva e não motivada por sentimentos de

rancor, vingança ou sadismo. (

a criança DDA sofre com seus proble-

mas, ao passo que as crianças com TC não apresentam sentimentos de cul- pa ou arrependimento.” (SILVA, 2003, pp. 138-139. Passim)

)

)

“O TC caracteriza-se por um padrão de comportamento em que se desres-

peitam os direitos básicos dos outros, tais como a integridade física e a

28

desvio quantitativo do padrão normal de pequenas violações presente na infância, mas pela presença freqüente de comportamentos francamente anormais, tais como assalto e destruição de propriedade alheia.” (SOUZA & PINHEIRO, 2003, pp 88-89)

Amostras clínicas e epidemiológicas comprovam que a incidência de TC aumenta

com a idade e são mais freqüentes em pessoas do sexo masculino. O tratamento de DDA com

TC pode ser feito, com cautela, por derivados anfetamínicos como a bupropiona e a

risperidona, e pela terapia cognitivo-comportamental. Pacientes com TC têm mais inclina-

ção para abuso e dependência de substâncias psicoativas de uso ilícito, dificilmente aderem

ao tratamento e possuem o pior prognóstico acadêmico e psicossocial. (SOUZA e cols., 2001;

BIEDERMAN e cols., 2001; JENSEN e cols. 2001; TURGAY e cols. 2001 apud SOUZA & PINHEI-

RO, 2003, pp

1.7.61.7.61.7.61.7.61.7.6 AAAAABUSOBUSOBUSOBUSOBUSO DEDEDEDEDE DROGASDROGASDROGASDROGASDROGAS EEEEE ÁLCOOLÁLCOOLÁLCOOLÁLCOOLÁLCOOL

A estreita e perigosa relação do DDA com o uso abusivo de drogas é objeto de inúmeros

estudos neurocientíficos, que tentam entender os seus mecanismos psicológicos e biológicos. No

aspecto psicológico, trabalha-se com a hipótese de automedicação, postulada por E. KHANTZIAN

([s.d.], citada por SILVA (2003), segundo a qual, as pessoas usam drogas com a intenção de tratar

sentimentos camuflados que causam desconforto. A automedicação seria uma forma de melhorar

o rendimento, elevar o estado de humor ou minimizar (ou mesmo anestesiar) aqueles sentimentos

desconfortáveis. 6 Aplicando essa hipótese aos portadores de DDA, poderemos entender o fato de

muitos deles se tornarem dependentes de substâncias psicoativas como álcool, nicotina, cafeina,

maconha, cocaína, anfetaminas, açúcares (principalmente em chocolates), tranqüilizantes e anal-

gésicos. Outro aspecto psicológico relevante é o fato de que algumas características no comporta-

mento DDA são semelhantes ao de personalidades inclinadas à dependência. O DDA também

possui uma estrutura interna frágil, grande insegurança pessoal, baixa auto-estima, impaciência,

baixa tolerância à frustração e intensa impulsividade.

No aspecto biológico, a relação DDA/dependência de drogas envolve o neurotrans-

missor do prazer e da motivação, a dopamina, considerando-se que muitos indivíduos usam

drogas para alcançar sensações ou comportamentos vantajosos e prazerosos. Aliás, qualquer

substância ou comportamento que tenha poder de causar um aumento dos níveis de dopami-

na no cérebro pode ser chamada de droga, inclusive o álcool em certas dosagens e ocasiões.

6 Na visão de SILVA (2003), a hipótese de KHANTZIAN não foi aventada para explicar o uso abusivo de drogas pelos DDAs, mas sua aplicação no campo da psicopatologia dos Distúrbios do Déficit de Atenção e sua relação com as drogas, ainda que superficial, pode ajudar no entendimento do diagnóstico.

29

“[

manterem estáveis emocionalmente. Costumam se sentir tristes, ansiosos, angustiados, exaltados ou mesmo ‘estranhos’, sem qualquer motivo apa- rente ou plausível. Essa avalanche de sentimentos pode levar o indivíduo a vivenciar um estado que denominamos desconexão emocional, no qual

predomina uma sensação de estranheza em relação a si mesmo. Uma situ- ação vivenciada com grande desconforto (físico e mental) e muito sofri- mento, levando com freqüência ao abuso de substâncias, em tentativas de automedicação.” (SILVA, 2003, p. 144-147. Passim)

Muitas pessoas com DDA apresentam uma grande dificuldade em se

]

“A comorbidade do [DDA] com abuso de álcool e drogas tem sido alvo de crescente interesse por parte dos profissionais de saúde, educadores, pais e pacientes graças a alta prevalência de ambas as condições e aos compro- metimentos que estas acarretam. O abuso de drogas tem sido correlacionado a dificuldades acadêmicas e sociais, além de predispor a condutas anti- sociais”. (SOUZA & PINHEIRO, 2003, p. 91)

Outra possível explicação para a comorbidade de abuso de substâncias psicoativas,

que induzem metabolismos dopaminérgicos, é a coexistência do DDA com o Transtorno de

Conduta, e deste com o uso/abuso de drogas. Outra, ainda, é o fato de que o DDA, em

adultos e adolescentes, por si só, parece ser um fator de risco para o abuso ou a dependência

de drogas. (BIEDERMAN e cols. 1996; MILBERGER e cols., 1997; TAPERT e cols., 2002 apud

SOUZA & PINHEIRO, 2003.).

O tratamento dos usuários de drogas, portadores de DDA com alguma comorbida-

de, deve incluir uma criteriosa e controlada medicação, acompanhada de apoio psicológico

individual e familiar.

1.6.71.6.71.6.71.6.71.6.7

Pânico

DDADDADDADDADDA COMCOMCOMCOMCOM OUTRASOUTRASOUTRASOUTRASOUTRAS COMORBIDADESCOMORBIDADESCOMORBIDADESCOMORBIDADESCOMORBIDADES 77777

A inconstância da atenção do DDA, variando da incapacidade em mantê-la à intensa

e prolongada focalização em algum estímulo, acentuada pelo poder organizador da ansieda-

de e pela capacidasde de hiperfocar as reações corporais e as sensações, pode tornar-se uma

porta aberta ao Transtorno do Pânico.

“Um ataque de pânico caracteriza-se por um pico de ansiedade agudas e intensa, e dura de vinte a trinta minutos, em média. Mas essas dezenas de

7 A investigação das comorbidades com DDA, realizadas por JENSEN e cols. (1997) apud SOUZA & PINHEIRO (2003), a partir dos achados científicos das recentes décadas de 80 e 90, mostrou evidências suficientes para delinear dois novos tipos de DDA, acompanhados de comorbidade: o Tipo Agressivo (com sintomas de Transtorno de Conduta) e o Tipo Ansioso (V. novamente 1.4.5.1 Ansiedade generalizada)

30

Tiques

minutos parecem estender-se pela eternidade para quem as experimenta. Nesse espaço de tempo, o indivíduo é engolido por uma espiral de sensa- ções aterradoras: taquicardia, sudorese, náuseas, sensação de falta de ar, tremorese e outras reações fisiológicas acompanhadas de angunstiante im- pressão de que irá morrer ali naquele momento, ou perder o controle e enlouquecer. Muitos relatam a nítida sensação de desrealização e de forte

O transtorno se caracteriza

estranhamento de si mesmo do ambiente. (

pela ocorrência repetida de ataques de pânico”. (SILVA, 2003, p. 128)

)

São movimentos ou vocalizações repentinos, rápidos, recorrentes, não-rítmicos,

estereotipados, que se manifestam em várias formas, sendo o Transtorno de Tourette um dos

mais freqüentes. Este acarreta a existência de diversos tiques motores e pelo menos um tique

vocal. “O tique motor crônico exclui a ocorrência de tiques vocais e o tique vocal crônico

exclui tiques motores. O transtorno de tiques transitórios tem duração de, no máximo, um

ano.” (SOUZA & PINHEIRO, 2003, p. 98)

Alimentos e bebidas

Os comportamentos compulsivos, comuns em DDAs, podem apresentar-se na for-

ma de dedicação exagerada ao trabalho (workaholic), no uso compulsivo de cigarros, bebi-

das e outras substâncias de uso ilícito, sexo e comida. O transtorno do comer compulsivo, no

entanto, é o mais comum. “Como no caso das drogas, pode ser uma tentativa errada de

automedicação. O indivíduo pode experimentar alívio quando está ‘roendo’ alguma coisa

) (

com fome ou não.” (SILVA, 2003, p. 137-138. Passim)

a pessoa simplesmente não consegue controlar seus desejos de ingerir alimentos, esteja

Fobias

O medo acentuado e persistente de determinados objetos ou situações (fobia sim-

ples) ou situações sociais e de desempenho (fobia social), são secundários ao DDA com

transtorno de ansiedade, e ocorrem mais na juventude.

“Com a predisposição biológica e o ‘empurrãozinho’ de fatores sociais tí- picos dessa fase, um jovem DDA, já corroído por uma baixa auto-estima e desalentado por críticas externas, pode acabar desenvolvendo um medo intenso de situações de interação social, que podem ser circunscritas e li- mitadas a algumas situações, como segurar copos em público e apresentar- se para uma platéia, como podem estar generalizadas para toda e qualquer situação e causar intenso sofrimento e limitações”. (SILVA, 2003, p. 131)

31

Sono

Existe uma relação íntima, documentada em vários estudos, entre DDA e distúrbios

do sono como a Síndrome das Pernas Inquietas, Síndrome dos Movimentos Periódicos dos

Membros e Apnéia Obstrutiva do Sono, provocadas pelo pensamento constante e veloz, que

dificultam o relaxar e o dormir.

“Para os DDAs, o assunto não é só importante, mas, acima de tudo, vital, uma vez que para eles a alteração qualitativa ou quantitativa resulta em um aumen- to de desatenção e da hiperatividade. Como conseqüência, também estarão afetados a qualidade dos desempenhos profissional e escolar, relacionamentos pessoais e o estado geral de saúde física e mental.” (SILVA, 2003, p. 161)

Linguagem

Os problemas de linguagem associados a DDA apresentam-se como desordens na

comunicação, envolvendo duas distintas categorias de dificuldades de desenvolvimento:

• da fala – aspectos motores na produção de sons, envolvendo a fluência, a cadeia

de fala, a velocidade e a qualidade vocal;

• da linguagem – produção ou compreensão dos enunciados, envolvendo vocabulá-

rio limitado, falhas de acesso lexical, estruturação sintático-semântica e falhas no processo

de informação. (BISHOP, 1992; TANNOCK, 2000 apud LIMA & ALBUQUERQUE, 2003)

Aprendizagem

O rendimento escolar, freqüentemente, fica comprometido com o déficit de aten-

ção, já que a atenção seletiva a estímulos relevantes é condição necessária para a ocorrência

de aprendizagem em crianças, jovens e adultos, que podem ser afetados por três tipos de

transtornos (leves, moderados ou graves): de leitura, da expressão escrita (ou soletração) e

das habilidades matemáticas.

“A criança com [DDA] apresenta dificuldades para sustentar a atenção durante um tempo mais prolongado; a dificuldade também está presente ao selecionar a informação relevante em cada problema, de forma a estruturar e realizar uma tarefa. Essas dificuldades intensificam-se nas situações grupais, já que elas exigem atenção sustentada e seletiva para o manjo da grande quantidade de informação que é gerada.” (BRIOSO & SARRIÀ, 1993

apud MOOJEN, DORNELES & COSTA, 2003)

32

1.81.81.81.81.8 DDDDDIAGNÓSTICOSIAGNÓSTICOSIAGNÓSTICOSIAGNÓSTICOSIAGNÓSTICOS

Inúmeras pesquisas com amostras populacionais e clínicas indicam que o diagnósti- co do DDA é clínico, e deve basear-se em critérios claros e bem-definidos, provenientes de sistemas classificatórios como DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994) ou a CID- 10 (Organização Mundial de Saúde, 1993).(ANEXO A) 8

O processo diagnóstico do Distúrbio do Déficit de Atenção envolve algumas etapas fundamentais para se determinar a psicopatologia presente e o diagnóstico diferencial, a fim de que se possa prever um plano de tratamento que envolva o paciente e sua família (AACAP, 1997 apud MARTINS e cols., 2003)

A melhor ferramenta das ciências que estudam o cérebro e o comportamento huma- no ainda é a anamnese – uma conversa detalhada sobre a história de vida de um indivíduo, desde sua gestação até os dias atuais – que permite conhecer diversos ângulos de sua existên- cia: escolar/profissional, familiar, social e afetiva.

Inicialmente, o processo de avaliação dignóstica envolve a coleta de dados com os pais e com a criança ou adolescente, além dos dados escolares, dispensando particular aten- ção à história do passado da criança e de seu desenvolvimento no contexto familiar, cultural e social. Investigar os eventos da concepção, gestação e parto pode ser ilustrativo. Nesta etapa, devem ser pesquisados o desenvolvimento neuropsicomotor; o desenvolvimento cog- nitivo e o funcionamento escolar; a maneira como a criança estabelece a relação com seus pares; a forma como a família se organiza e como a criança vive nesse contexto; a história do desenvolvimento físico e o relato de doenças ou agravos vividos. Também devem ser consi- derados a história médica familiar e a história de doenças psiquiátricas na família, principal- mente com história de DDA. (AACAP, 1997 apud MARTINS e cols., 2003).

Ao final da anamnese, deve-se ter uma visão global do funcionamento do indivíduo e dados suficientes para preencher os critérios diagnósticos do DSM-IV necessários para DDA. 9 Nesta etapa, é importante identificar o número de sintomas que ocorrem frequente- mente (e, não, ocasionalmente), em pelo menos dois ou mais locais (em casa, na escola, no

8 Os critérios do DSM-IV (Diagnostic and Statistical/Manual of Mental Disorders) são adotados consensualmente pela comunidade médica internacional, por ela permitir o diagnóstico tanto em adolescentes quanto adultos, mesmo que estes não preencham mais os critérios infantis. Segundo lembra Silva (2003) “os sinais e sintomas listados nessa classificação sãos os mesmos para crianças, adolescentes e adultos, com a pertinente ressalva de que o ‘colorido’ (intensidade), encontrado na infância, apresenta-se menos marcante nas fases mais adiantadas da vida desses indivíduos”.

V.

Anexo A, íntegra do Quadro 10.1, Critérios

da DSM-IV.

V.

também ANEXO A.1, onde foi incluído uma versão do DSM-IV, adaptada pela psiquiatra Magda

VAISSMAN (2004), como teste de auto-avaliação pré-diagnóstica.

33

trabalho, no lazer), conforme critério C do DSM-IV. Sobre o número de sintomas de desaten- ção e de hiperatividade-impulsividade (critério A do DSM-IV) suficientes para o diagnósti- co, sugere-se que ele seja de, pelo menos, seis, em crianças, podendo ser reduzido para cinco em adolescentes e adultos. (MURPHY & BARKLEY, 1996 apud MARTINS e cols., 2003)

Além das avaliações propostas pelo critérios do DSM-IV, o diagnóstico pode envol- ver investigações complementares com outros profissionais e especialidades médicas, que possam avaliar as capacidades auditiva e visual do paciente, além de alguns procedimentos especiais, mencionados por MARTINS e cols. (2003), tais como: a) avaliar a desatenção, a hiperartividade e a impulsividade com escalas objetivas preenchidas por pais, professores e colegas; b) avaliação neurológica, para exclusão de patologias neurológicas; c) avaliação neuropsicológica da atenção e concentração; d) avaliação psicopedagógica ou pedagógica.

A avaliação do funcionamento global pode ser realizada com a ajuda de escalas

objetivas, entre as quais se destacam: 9

• a Escala de Avaliação Global (Global Assessment Scale), de SHAFFER e cols., (1983), considerada a mais adequada e confiável. (MARTINS e cols., 2003) e a mais complexa. 10

• a Escala de CONNERS (1969), composta de questionários destinados a pais (93

perguntas) e professores (39 perguntas), que procura conhecer os traços indicativos de DDA, em crianças e adolescentes, como alterações de conduta, medo, ansiedade, inquietude-im- pulsividade, imaturidade, problemas de aprendizagem, problemas psicossomáticos, obses-

são, condutas anti-sociais e hiperatividade; (ANEXO E)

• A Escala de Hiperatividade e Atenção (AHA), de M. MEHRINGER (2002), de auto- avaliação para adultos (com histórico infantil), contendo duas seções com nove perguntas cada, avaliando-se a desatenção e a hiperatividade/impulsividade. Uma terceira seção está destinada à avaliação da intensidade dos comportamentos das seções I e II, nas três áreas contempladas:

trabalho, casa, meio social. (ANEXO D)

9 Também são utilizadas as seguintes escalas, mais conhecidas: Escala para os Companheiros e para Si Mesmo, de GLOW y GLOW (1980); Código de Observação sobre a Interação Mãe-filho, de SUSSAN CAMPBELL (1986); Código de Observação em Aula, de ABIKOFF & GITTELMAN (1980); Teste de Pareamento de Figuras Familiares, de CAIRNS & CAMMOCK (1978); Teste de Distração da Cor, de SANTOSTEFANO & PALEY (1964) e Teste Gestáltico Visomotor, de BENDEL. O Teste Discriminativo Neuro- lógico Rápido, de STERLING & SPALDING pode ser usado em exame neurológico. (COSTA, 2002)

10 A Escala de Avaliação Global (SHAFFER e cols. , 1983), envolve aspectos médicos especializados, que fogem do âmbito desta monografia. O que destacamos são apenas elementos para uma auto- avaliação, que pode iniciar-se com uma checagem do córtex pré-frontal, Lista de Amen, 2004 (ANEXO C), seguindo-se a ESCALA DE CONNERS (1969), para crianças e adolescentes (ANEXO D) ou a Escala de Hiperatividade e Atenção (AHA) para adultos, de M. MEHRINGER (2002), Anexo D, dependendo do caso.

34

Para o sucesso do processo diagnóstico, é essencial, ainda, a investigação de sintomas relacionados às comorbidades psiquiátricas mais prevalentes, pois elas têm significativo impacto na história natural, no prognóstico e no manejo das doenças, segundo SCAHILL e cols. (1999), cujas pesquisas evidenciaram que as formas mais graves de DDA estão associadas com a maior presença de comorbidades e adversidades psicossociais. (MARTINS e cols., 2003)

1.8.11.8.11.8.11.8.11.8.1 DDDDDIAGNÓSTICOIAGNÓSTICOIAGNÓSTICOIAGNÓSTICOIAGNÓSTICO EMEMEMEMEM ADULTOSADULTOSADULTOSADULTOSADULTOS

Mesmo que os critérios do DSM-IV sejam indicados para todas as idades, em rela- ção aos adultos, alguns dados devem ser considerados, pois à medida que os adolescentes ingressam na vida adulta, ocorre uma modificação quantitativa (redução) e qualitativa dos sintomas nucleares, de modo que crianças DDAs manterão o distúrbio na vida adulta.

Segundo MATTOS e cols. (2003), freqüentemente, adultos não relatam com proprie- dade os sintomas e seus comprometimentos funcionais do passado, o que pode ser explorado por meio de entrevistas com cônjuges, familiares ou empregadores. E, realmente, pode ser difícil para um adulto DDA lembrar-se de sintomas passados há muito tempo, considerando os problemas de memória que enfrenta. Nesses casos, se não houver familiares disponíveis para fornecer informações, o diagnóstico torna-se mais difícil, senão impossível, segundo o DSM-IV, que adota o critério de idade (7-12 anos) para o surgimento do distúrbio.

Atualmente, há uma forte tendência a se considerar o DDA como uma disfunção executiva (ver item 1.3), referindo-se a falhas no sistema central de administração/organiza- ção, relacionado com os circuitos pré-frontais, responsáveis pelo controle, conexão, estabe- lecimento de prioridades e integração de outras funções subordinadas. Para MATTOS e cols. (2003), é bastante razoável que o DDA só seja reconhecido clinicamente quando o indivíduo se confrontar com demandas maiores ou mais complexas, posto que, “muitos dos sintomas nucleares de DDA se modificam ao longo do tempo, enquanto outros permanecem estáveis”.

É o caso da impulsividade – que muda de qualidade, passando a ser observada nas decisões do indivíduo, em vários contextos, e com conseqüências mais graves que na infância ou adolescência: términos intempestivos de relacionamento, abandono impensado de empregos, manobras perigosas na direção de veículos – e da hiperatividade – que declina significativamente, mas pode influir em várias atividades simultâneas (profissionais e de lazer) ou então ensejar sensação subjetiva de inquietude. (MATTOS e cols., 2003. Passim) Em relação à desatenção, tem- se que ela esteja associada ao comprometimento da memória. Por isso, os adultos DDAs não conseguem permanecer atentos por longos períodos, e as tarefas que exigem essa habilidade são consideradas detalhistas, desagradáveis ou entediantes. Aliás, a mudança constante de tarefas ou o envolvimento em múltiplas tarefas simultâneas, estão intimamente associados a desatenção.

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O diagnóstico de DDA em adultos deve considerar ainda outros sintomas (não contem- plados no DSM-IV), que frequentemente são observados nessas pessoas, conforme relação de MATTOS (2003, p. 29-30), a partir de estudos de BARKLEY, 1998; SPENCER e cols., 2000; CONNERS, 1997; e WENDER, 1995 apud MATTOS e cols (2003): a) baixa auto-estima; b) sonolência diurna; c) irritabilidade; d) dificuldade para memorizar; e) dificuldade em levantar de manhã e iniciar o dia; f) adiamento crônico das coisas a fazer; g) mudança de interesse o tempo todo; h) intolerância a situações monótonas ou repetitivas; i) busca freqüente por coisas estimulantes ou simplesmente diferentes; j) variações freqüentes de humor.

Por fim, entre os vários sistemas e critérios de diagnósticos já propostos para DDA em adultos, diferentes dos propostos pelo DSM-IV, três deles merecem destaque:

• Critérios de WENDER (1995), o primeiro diagnóstico para adultos, conhecido como critérios de Utah, que enfatiza os sintomas de hiperatividade-impulsividade;

• Critérios de Thomas BROWN (1996), com quarenta perguntas, cobrindo áreas críticas de DDA, como capacidade de organização e ativação para o trabalho; manutenção da atenção; manutenção da energia e esforço nas tarefas; capacidade de administração da interferência do afeto; e integridade da memória de trabalho (operacional) e de recuperação;

Critérios de Ana Beatriz B. SILVA (2003), uma tabela com cinqüenta itens sugeridos para a população adulta, subdivididos em quatro grandes grupos. Enfatiza situações decorrentes dos sintomas nucleares do DDA (desatenção, hiperatividade e impulsividade) e situações secun- dárias, que surgem do próprio desgaste do cérebro DDA e das dificuldades crônicas que essas pessoas têm ao lidar com sua vida afetiva,/familiar, social e profissional. 11

Em conclusão, cabe salientar que “a clínica é sempre soberana para o diagnóstico do DDA”, seja em adultos, crianças ou adolescentes. Qualquer pessoa com sintomas de desatenção, hiperatividade ou impulsividade, apresentados de forma acentuada e freqüente em casa, na esco- la, no trabalho ou no lazer (nos moldes da DSM-IV) deve receber o diagnóstico de DDA, “mesmo sem apresentar alterações no exame neurológico, na avaliação neuropsicológica ou, ainda, em qualquer outro exame de neuroimagem.” (MARTINS e cols. 2003, p. 158).

1.91.91.91.91.9 CCCCCAUSASAUSASAUSASAUSASAUSAS DEDEDEDEDE DDADDADDADDADDA

À guisa de encerramento, depois de termos explorado as várias abordagens neurocientíficas do DDA, especialmente sua anatomia, suas características, sintomas, comorbidades

11 A Tabela dos 50 Critérios, de A. B. B. SILVA (2003, p. 27-32) foi transcrita, na íntegra, no ANEXO B, ao final, considerando-se sua utilidade para demarcar os traços mais comuns de DDA, como instrumento de pré-diagnóstico.

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e os diversos processos diagnósticos, é oportuno fazer uma rápida revisão etiológica do distúrbio, procurando sintetizar os principais achados.

Apesar dos inúmeros estudos realizados, ainda não se conhece bem as causas do DDA, admitindo-se a influência de fatores genéticos e ambientais no seu desenvolvimento. Diversas evidências farmacológicas, bioquímicas e neurobiológicas apontam para o envolvimento dos genes de neurotransmissores e neuro-receptores de dopamina, noradrenalina e serotonina na patofisiologia do DDA. Segundo KORNETSKY (1970) – cuja hipótese foi formulada com base em observação clínica – estimulantes como Ritalina e algumas anfetaminas produzem notáveis efeitos terapêuti- cos em portadores de DDA, indicando que o funcionamento DDA esteja associado a uma baixa produção ou subutilização desses sistemas neuroquímicos (apud Silva, 2003)

Por outro lado, “acredita-se que vários genes de pequeno efeito sejam responsáveis por vulnerabilidade (ou susceptibilidade) genética ao transtorno, à qual se somam diferentes agentes ambientais.” (ROMAN e cols. 2003, p. 36) De fato, desentendimentos familiares, discórdia marital severa, presença de transtornos mentais nos pais (principalmente na mãe), criminalidade dos pais, colocação em lar adotivo, classe social baixa e família numerosa são algumas adversidades que podem ter participação importante no surgimento e manutenção da doença. Também as complicações e adversidades na gestação (abuso de álcool ou nicoti- na) ou no parto (toxemia, eclampsia, pós-maturidade fetal, estresse fetal, hemorragia pré- parto, má saúde materna), as adversidades sociais e comorbidade com transtorno de conduta podem predispor o nascituro ao DDA (FARAONE & BIEDERMAN, 1998; BIEDERMAN e cols., 1998; MICK e cols, 2002 apud ROMAN e cols. 2003, passim)

A compreensão dos fatores neurobiológicos do funcionamento DDA, realmente mudou a forma de pensar e lidar com a problemática existencial de seus portadores, exercen- do um papel importante na eficiência dos tratamentos medicamentosos. As pesquisas e estu- dos continuam, empregando avançadas tecnologias genéticas e neuromoleculares, que, en- tretanto, ainda não conseguiram desvendar o mecanismo que rege o comportamento DDA.

Existem muitas contradições entre as amostras e os achados sobre o Distúrbio do Déficit de Atenção, levando a crer que diversos fatores estão envolvidos em suas causas, ainda que o fator genético seja importante critério neurobiológico. Nesse universo de indagações e hipóteses, contudo, é certo que o DDA não é um transtorno resultante de “uma simples incapacidade moral para se comportar, ou para se interessar pelo mundo ao seu redor, ou ainda, uma falta de vontade de acertar-se profissional, afetiva ou socialmente”. (SILVA, 2003, p. 177)

Essa certeza vem mudar a concepção sobre os portadores de DDA, desenvencilhando- os da abordagem moralista/punitiva para levá-los ao entendimento científico da doença e às estratégias de convivência e tratamento, temas centrais dos próximos capítulos.

CAPITULOCAPITULOCAPITULOCAPITULOCAPITULO IIIIIIIIII

RECOMENDAÇÕES E TRATAMENTO

2.12.12.12.12.1 FFFFFAMÍLIAAMÍLIAAMÍLIAAMÍLIAAMÍLIA

Este capítulo pretende ressaltar a importância do contexto familiar para o portador de Distúrbio de Déficit de Atenção e as formas mais usuais de tratamento, além de algumas estratégias de convivência e técnicas de autocontrole. A abordagem familiar do DDA, aqui esboçada, é uma síntese interdisciplinar de conhecimentos psiquiátricos, psicológicos e soci- ais do distúrbio, traduzida em aconselhamentos e sugestões práticas.

Os fatos básicos da vida, como o nascimento, a união entre os sexos e a morte acontecem na família, que é o núcleo da vida social, cujo conceito contemporâneo envolve pelo menos quatro dimensões. Assim, ela pode ser compreendida como uma instituição do-

méstica, fundada nos laços de parentesco criados por relações de aliança, como o casamento

e as uniões consensuais, e por vínculos de descendência e de consangüinidade, incluindo

uma relação de cuidado entre os adultos e deles para com as crianças e idosos que aparecem nesse contexto. É um grupo de pessoas que se apresenta como uma pequena sociedade hu- mana, com seus membros em contato direto, envolvidos por laços emocionais e com uma história compartilhada, vivendo em um tipo especial de sistema – possuindo estrutura, pa- drões e propriedades que organizam sua estabilidade e sua mudança. (MINUCHIN, COLAPINTO & MINUCHIN, 1999; ROMANELLI, 2000; GOMES, 1988; SZYMANSKI, 2000)

A sociabilidade entre os integrantes da família se dá por meio de relações estrutu- rais complementares, em que a divisão sexual e etária do trabalho (princípio fundamental)

delimita os papéis e posições da cena doméstica, e, de certo modo, as relações de autoridade

e poder, que definem as posições hierárquicas, os direitos e deveres específicos para o mari- do e a esposa, pais e filhos. Para ROMANELLI (2000), a sociabilidade doméstica envolve também as relações afetivas, em seus diversos conteúdos e modalidades de expressão, se- gundo o gênero e a idade de seus componentes, além das relações existentes entre eles.

Neste estudo de DDA, tomou-se por base a família nuclear como um sistema ideal de ordenação da vida doméstica – uma instituição, diga-se de passagem, com significado simbólico para a grande maioria das pessoas no Brasil (BILAC, 1991) – em que os laços emocionais e a história compartilhada reforçam a ligação afetiva e a relação de cuidados entre seus membros.

É o grupo familiar com os seus sentimentos e percepções e as complexidades da interação humana, em que pais e filhos, numa relação de cuidado, podem pensar a família coesiva

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e coletivamente para a consecução de objetivos comuns. Em que se tem a especial sensação de

conexão afetiva com os demais membros, compartilhando uma versão comum da história

familiar, as atitudes e o estilo, para assegurar a manutenção de todos e sua perenidade. 12

Essa afeição familiar, como tudo no mundo, tem a sua contraparte, que é o conflito

entre seus integrantes, fato comum no ambiente doméstico, causado pela constante definição

de limites, de desafios e de outras formas de pressão, mesmo quando apoiam. Para ROMANELLI

(2000, p. 76), a ação da família, em grupo de convivência, é dinâmica e intensa, demandando de

seus integrantes “um constante exercício de repensar o presente e o futuro, o que os leva a reorga-

nizarem continuamente suas estratégias”.

Outro aspecto a se destacar é que as relações familiares estão condicionadas às tra-

jetórias individuais de cada um de seus componentes, que amaduressem e envelhecem, e ao

modo como essas trajetórias articulam-se entre si, em novas situações. A unidade doméstica,

tão essencial para disciplinar e orientar as possibilidades de concretização das aspirações e

interesses individuais, dentro e fora da própria instituição, nem sempre ocorre com a neces-

sária harmonia, independentemente das condições sociais. Esse desequilíbrio, marcado pela

emergência de anseios e de vontades individualizadas, e muitas vezes colidentes com o inte-

resse coletivo, é reforçado ou precipitado pela liberdade de expressão (de aspirações, senti-

mentos e emoções), que pode criar desavenças e carregar de tensão a cena doméstica.

Voltando os olhos para o indivíduo – unidade menor desse sistema familiar – vemos que

ele também contribui para a formação de padrões familiares e, ao mesmo tempo, tem sua persona-

lidade e seu comportamento moldados pelo que a família espera e permite, o que é confirmado por

MINUCHIN, COLAPINO & MINUCHIN (1999):

“As famílias definem seus membros, em parte, com relação às qualidades e papéis dos outros membros. Assim fazendo, criam algo de uma profecia autocumpridora, que afeta a auto-imagem e o comportamento de cada in- divíduo. (MINUCHIN, COLAPINO & MINUCHIN, 1999, p. 26)

O comportamento é, portanto, de responsabilidade compartilhada, surgindo de pa-

drões que desencadeiam e mantêm as ações. Segundo tais autores, pensamentos comuns como

12 Este modelo de família, que não elimina a diversidade na composição da instituição doméstica e em suas relações internas, tem os seguintes atributos básicos: estrutura hierarquizada, na qual o marido/ pai exerce autoridade e poder sobre a esposa e os filhos; divisão sexual do trabalho bastante rígida, com separações de tarefas e atribuições masculinas e femininas; afetividade entre cônjuges e entre estes e a prole, com maior proximidade entre mãe e filho; controle da sexualidade feminina e dupla moral sexual. O modelo da família nuclear pode apresentar-se, em certas circunstâncias (divórcio, viuvez, união consensual etc.), alterações em sua hierarquia de autoridade e poder e mais flexibilidade em relação ao trabalho, sem perder as suas características predominantes.

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meu filho me desafia ou meu parceiro me provoca, são descrições parciais, lineares, “apenas

uma parte da questão”, que envolve um processo circular associado ao comportamento, en-

tão mantido por todos os participantes.

Com esta noção essencial sobre família, sua dinâmica e as relações entre seus inte-

grantes, fica mais fácil entender a situação do portador de Distúrbio de Déficit de Atenção/

Hiperatividade-impulsividade nesse contexto e identificar atitudes, ações e recursos terapêu-

ticos que podem reduzir os conflitos e as implicações do comportamento inadequado. São

recomendações para pais e/ou cuidadores, pessoas de relação íntima ou afetiva e para o pró-

prio portador do distúrbio, que começam por estas, sugeridas por MINUCHIN, COLAPINO &

MINUCHIN (1999), em proposta de reflexão sobre as desavenças familiares, quando “todos os

membros devem negociar suas diferenças e desenvolver maneiras de lidar com os conflitos”.

É preciso determinar até que ponto seus métodos são eficientes; até que

ponto são importantes para resolver os problemas; até que ponto são satisfatórios para os participantes, e se eles se situam dentro de limites aceitáveis para a

As famílias às vezes se fragmentam porque não conse-

expressão da raiva. [

“[

]

]

guem encontrar uma saída entre as desavenças, mesmo que se importem uns com os outros. (MINUCHIN, COLAPINO & MINUCHIN, 1999, p. 28)

2.22.22.22.22.2 AAAAAOSOSOSOSOS PAISPAISPAISPAISPAIS EEEEE/////OUOUOUOUOU CUIDADORESCUIDADORESCUIDADORESCUIDADORESCUIDADORES DEDEDEDEDE CRIANÇASCRIANÇASCRIANÇASCRIANÇASCRIANÇAS DDADDADDADDADDA 13

Talvez por falta de conhecimento, as dificuldades específicas da criança DDA sejam

vistas como tolice, má-educação ou dificuldades intelectuais pelos familiares. E elas nem sabem

que podem ou como podem defender-se desses rótulos pejorativos que rebaixam sua auto-estima

ou as levam a acreditar em tudo o que se diz delas, sob o olhar da desaprovação, da reprimenda

física ou do sentimento de pena.

A criança DDA hiperativa-impulsiva, principalmente, com freqüência é punida por cas-

tigos físicos, pois as dificuldades de controlar seus impulsos e de se meter em confusões e desen-

tendimentos familiares ou com outras crianças levam a isso. (SILVA, 2003).

Outro fato familiar relevante é que, freqüentemente, os irmãos (na cômoda posição de

filhos normais) a transforma em bode expiatório da família, culpando-a pelo surgimento de con-

fusões e brigas no ambiente doméstico, e até dificultando seu tratamento.

Para o psiquiatra Paulo MATTOS (2003), as atitudes que os pais e/ou cuidadores têm em

relação à criança não causam o DDA, mas contribuem para acentuar os comportamentos inade-

quados que ela apresenta, conforme se depreende do Quadro 3, a seguir.

13 O texto refere-se apenas a crianças, mas as recomendações se estendem também aos adolescentes, portadores de DDA, cujos sintomas são semelhantes e merecem os mesmos cuidados.

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QUADRO 2 Comportamentos de pais e/ou cuidadores

SITUAÇÃO

EXEMPLO

IMPLICAÇÃO

Pais com dificuldade em estabelecer normas clara e definidas.

O pai diz que não se deve gritar

dentro de casa, mas ele mesmo grita quando briga com a mãe ou com outra pessoa.

A criança fica sem parâmetro em

sua conduta.

Os pais discordam muito entre

si sobre como educar os filhos,

tornando as regras familiares confusas.

O pai coloca a criança de

castigo por algo que ela fez e a mãe, sentimental, a retira de lá pouco tempo depois, sem que cumprisse a punição.

A criança fica sem saber o que

será realmente exigido dela.

Um estilo de educação muito permissivo e tolerante.

A criança fica correndo e

fazendo bagunça numa sala ou restaurante, mas os pais apenas pedem, repetidas vezes, para ela não fazer isso, sem tomar nenhuma providência concreta.

A criança não é treinada para lidar

com limites.

Família muito exigente, que não admite nem pequenos erros

Esquecimentos, trocas, palavrões etc.

O excessivo rigor pode aumentar

a ansiedade, a sensação de frustração e a irritação da criança.

A família tem um estilo

agressivo de resolver os conflitos domésticos

Costuma-se discutir com freqüência, aos berros e eventualmente os filhos sofrem punições físicas.

Tais comportamentos podem gerar ou acentuar atitudes agressivas e opositivas na criança

Fonte: MATTOS (2003, p. 57-58)

Pensando nesses problemas, o psicólogo Sam GOLDSTEIN, o neurologista Michael GOLDSTEIN e os psiquiatras Ana Beatriz B SILVA e Paulo MATTOS apresentam em suas obras alguns passos para melhorar a convivência e estimular bons comportamentos na criança DDA, fáceis de serem implementados:

1) Os pais e/ou cuidadores devem obter conhecimento sobre o problema de seu filho, para que possam enxergar o mundo pelos olhos da criança, sabendo como e por que acontece, o que o deflagra e quando ela se comporta de forma indesejável. Na maioria das vezes a criança não tem a intenção ou consciência de seus comportamentos inadequados. Conhecendo a condição da criança, os pais e/ou cuidadores podem agir de forma preventiva e controlar seus próprios acessos de raiva em relação à criança.

2) Da mesma forma, os pais e/ou cuidadores devem saber diferenciar desobediência e inabilidade: saber quando a criança está sendo desobediente e rebelde e quando ela não está conseguindo controlar seus impulsos, deixando de fazer o que lhe pedem.

41

3) Os pais e/ou cuidadores devem dar ordens positivas, em vez de apenas reagir aos comportamentos da criança com ordens negativas, proibitivas. Devem dar instruções específicas sobre como as coisas devem ser e recompensá-la quando agir de acordo. Nunca se esquecer de que elogios, incentivos e demonstrações de amor são cruciais para a vida de DDA, e devem ser oferecidos imediatamente.

4) Em família, deve-se alterar o padrão de valores do grupo. Não apenas focalizar as atitudes negativas da criança, mas incentivar, reforçar e promover seu sucesso nos campos onde costuma falhar. A todo momento as recompensas são estimuladoras do sucesso e da autoconfiança. (GOLDSTEIN & GOLDSTEIN apud SILVA, 2003, pp. 64-69)

5) Os pais e/ou cuidadores devem manter diálogo franco com a criança e ouvir suas

opiniões sobre seu modo de agir ou de se comportar. Devem ajudá-la a entender as suas dificulda- des e a descobrir as atitudes necessárias para diminuir os impactos da desatenção, hiperatividade

e impulsividade, que podem muito bem ser administrados. (MATTOS, 2002) A criança DDA neces-

sita de monitoração constante dos pais para se adaptarem aos limites que a vida em sociedade impõe. Caso contrário, em função de suas dificuldades de atentivas, ela estará sempre extrapolando os limites e sempre sujeita a punições por não respeitar as regras.

6) Outro aspecto que deve ser avaliado é a qualidade do ambiente de estudos da criança DDA. O ambiente ideal, segundo MATTOS (2003), deve ser o mais silencioso possível, com o mínimo de objetos coloridos ou outros distratores visuais. Para esse autor, o método de estudo em casa deve ser orientado para:

• Respeitar a opinião da criança acerca de horário e local que ela considera ideal para estudar ou fazer os deveres de escola.

Ser tolerante com as maneiras excêntricas de estudar, sem deixar de incentivar a postu-

ra normal.

• Alternar tarefas apreciadas pela criança com outras que ela não gosta.

• Respeitar os limites de concentração, evitando períodos prolongados de estudo.

• Oferecer ajuda no planejamento de tarefas ou atividades, o que é imprescindível para

a criança DDA, principalmente em questões de dinheiro, tempo livre, obrigações sociais etc.

• Evitar que o estudo venha competir com outras atividades prazerosas de lazer, fazendo um planejamento semanal e flexível.

• Colocar em local visível o programa de estudo, para ficar claro o que se espera da

criança.

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• Cumprir os acordos e combinações, nos mínimos detalhes, também é essencial, assim como explicar as conseqüências de se estudar ou não; despertar o interesse e a curiosidade para o estudo, estimulando o conhecimento dos assuntos que a criança aprecia; e fazer o estudo ser importante para as suas próprias metas.

Ainda direcionadas aos pais, existem outras dicas práticas para o cotidiano da criança DDA, que podem também contribuir com a melhoria da qualidade de vida familiar: praticar alguma atividade física, se possível, diariamente; evitar ficar o tempo todo em casa, na rotina, principalmente nos fins de semana e feriados; não cobrar resultados, mas empenho; estimular o uso diário de uma agenda; manter um contato regular com os professores para acompanhar me- lhor o desempenho e o comportamento escolares.

2.32.32.32.32.3 AAAAAOSOSOSOSOS ADULTOSADULTOSADULTOSADULTOSADULTOS DDADDADDADDADDA

Como se sabe, os sintomas de DDA em adultos são exatamente os mesmos, descri- tos para crianças e adolescentes, só variando em número e intensidade. Segundo BROWN, citado por MATTOS (2003, pp. 118-120), eles podem ser divididos em cinco grupos de pro- blemas: pró-ativação, atenção, manutenção do esforço, emoções e memória, conforme o seguinte QUADRO:

QUADRO 3 Problemas comuns de adultos com DDA

PROBLEMA

SITUAÇÃO

EXEMPLO

Pró-ativação

Dificuldade de ativar-se para tarefas, de forma espontânea, necessitando de estímulo de outra pessoa

Sentir-se excessivamente

estressado ou impressionado por

tarefas fáceis

do cotidiano

Atenção

Instabilidades que atrapalham a concentração

Desviar-se facilmente do que está fazendo ou pensando em coisas que nada tem a ver com o que está sendo feito

Manutenção do esforço

O indivíduo vai perdendo seu entusiasmo, ao longo do tempo, como se estivesse cansado, e não termina o que começou.

Não conseguir completar as tarefas no tempo certo, sempre necessitando de mais tempo

Emoções

Dificuldade de administrar os sentimentos e as emoções.

Ficar frustrado com facilidade e ser impaciente, com explosões repentinas de raiva

Memória

Esquecimentos

Não se lembrar de tarefas a serem cumpridas, datas de aniversário, pagamentos etc

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Além desses problemas, existem outros, como os das instabilidades de relaciona- mento, que podem interferir na vida de um adulto DDA e causar desarranjos familiares e constrangimentos afetivos. Aliás, o comportamento DDA tem algumas características que, por si só, já trazem dificuldades no relacionamento familiar e afetivo: esquecimento, distra- ção e desorganização; inquietude, impaciência e falta de controle de impulsos; necessidade de estimulação constante e a procura por novidades; além das oscilações de humor e dificul- dades de se comunicar afetivamente.

Psquisadores como SILVA (2002) e MATTOS (2003), a partir de observações clínicas ao longos dos anos, fornecem dicas que podem melhorar a performance de adultos DDA e a qualida- de das relações afetivas, familiares ou não. São orientações que podem minimizar as conseqüên- cias do distúrbio, permitindo ao portador administrar sua vida familiar e as relações interpessoais.

Antes de mais nada, é necessário um diagnóstico correto, feito por especialistas em DDA, que identificará os sintomas apresentados pela pessoa, permitindo-lhe reconhecer suas dificuldades. Também é aconselhável informar-se sobre como funcionam sua mente e seu corpo e, assim, conhecendo-se, aprender a lidar com suas instabilidades e tendências.

Assumir o comportamento DDA, preferencialmente perante os familiares e as pes- soas mais próximas, é uma atitude das mais acertadas. A sinceridade nas relações, seja com o(a) parceiro(a), com os pais, irmãos, amigos chegados à casa, vizinhos etc., reforçam os laços afetivos e a compreensão dos problemas torna-se fácil, menos conflituosa.

Todo portador de DDA deve praticar atividades físicas, diárias ou semanais, como ginástica, esporte, andar de bicicleta ou caminhar (ou correr). Deve reservar também um tempo para ficar sozinho com seus pensamentos, pois a privacidade fortalece a estrutura interna das pessoas e estimula a criatividade. É uma maneira de recompor as energias dispendidas em excessos e de recuperar o bom humor e a disposição.

Nas relações interpessoais, principalmente nas amorosas, [quando isso é possível] o DDA deve considerar as características da outra pessoa, pois, sendo ela crítica e exigente, submissa ou complacente demais, detalhista, formal ou inflexível no pensar, naturalmente tornará a convivência difícil. A vida sexual, de vital importância para quem tem DDA, pode trazer benefícios se houver cumplicidade e afinidade no sexo.

Em família ou na relação a dois, o DDA deve ter a humildade de permitir ao mais organizado, que se responsabilize pelas atividades financeiras do casal ou da casa. As priori- dades também devem ser estabelecidas, de forma a empregar energia em coisas que realmen- te podem fazer a diferença.

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Como as crianças e adolescentes, o adulto DDA deve descobrir como funciona sua mente e seu corpo, no estudo e no trabalho, estabelecendo pequenos intervalos durante as atividades. Deve evitar o envolvimento simultâneo em coisas e projetos diferentes, para não se sobrecarregar ou se estressar e ainda sair frustrado por não ter alcançado os objetivos.

Por fim, o adulto DDA deve utilizar-se de recursos e artifícios para atenuar suas dificuldades e resolver de imediato (e, não, depois) os compromissos e fazeres cotidianos. Em uma agenda (eletrônica ou de papel), a ser consultada regularmente, poderá manter a relação de telefones úteis, datas de aniversários, compromissos assumidos, listas de coisas a fazer e espaço para anotações e observações. E, sobretudo, deve ser vigilante, para não a perder ou a esquecer em algum lugar.

2.42.42.42.42.4 TTTTTRATAMENTORATAMENTORATAMENTORATAMENTORATAMENTO PARAPARAPARAPARAPARA DDADDADDADDADDA

O tratamento de DDA exige um esforço coordenado entre profissionais das áreas médica, saúde mental e pedagógica, em conjunto com os pais, que poderiam beneficiar-se também da intervenção do serviço social – seja no treinamento dos pais quanto à verdadeira natureza do DDA; seja no aconselhamento individual e familiar, quando necessário, para evitar o aumento de conflitos na família; seja, ainda, como auxiliar na organização do apoio técnico (metas e rotinas).

A compreensão de si próprio, que um diagnóstico correto e a informação sobre o distúrbio trazem, leva a uma reestruturação interna e externa da vida de um DDA. Há uma profunda sensação de alívio quando se compreende o porquê de determinadas dificuldades e se entende que o comportamento ocorre independentemente da vontade. A culpa, a ansieda- de e a sensação de incapacidade também diminuem e há um aumento real na possibilidade de superar as dificuldades e de alcançar uma notável melhora na qualidade de vida.

Quando o autoconhecimento se constrói a partir da compreensão dos sintomas do déficit de atenção/hiperatrividade-impulsividade, as dificuldades mais comuns são atenua- das, pelo menos psicologicamente, e o DDA já passa a viver numa outra dimensão existenci- al. Se isso não ocorre, e as instabilidades transtornam sua vida pessoal e as relações afetivas, a harmonia doméstica e o seu desempenho escolar ou profissional, acima do limite do con- fortável, então é necessário um tratamento sistemático.

Existem várias terapêuticas para o DDA, mas o tratamento com medicamentos é o mais indicado, devendo ser complementado com a terapia cognitivo-comportamental e ajuda de outros recursos como modelagem neurolingüística, dietas especiais e musicoterapia.

45

O tratamento com fonoaudiólogo está recomendado nos casos onde existe simultanea- mente Transtorno de Leitura (Dislexia) ou Transtorno da Expressão Escrita (Disortografia). O DDA não é um problema de aprendizado, como a Dislexia e a Disortografia, mas as dificuldades em manter a atenção, a desorganização e a inquietude atrapalham bastante o rendimento dos estudos. (ABDA, 2004)

2.4.12.4.12.4.12.4.12.4.1 MMMMMEDICAÇÕESEDICAÇÕESEDICAÇÕESEDICAÇÕESEDICAÇÕES ESTIMULANTESESTIMULANTESESTIMULANTESESTIMULANTESESTIMULANTES EEEEE ANTIDEPRESSIVASANTIDEPRESSIVASANTIDEPRESSIVASANTIDEPRESSIVASANTIDEPRESSIVAS

A terapêutica medicamentosa no Distúrbio de Déficit de Atenção deve ser vista como uma ferramenta a mais na busca de uma vida menos desgastante para o portador. De acordo com CORREIA FILHO & PASTURA (2003), mais de 170 estudos controlados comprovam a eficácia de, basicamente, três categorias de medicamentos: os estimulantes, os antidepressivos e os acessórios, que até podem ser combinados para produzir um efeito mais específico. Em 80% dos casos, os medicamentos podem ajudar a pessoa a concentrar-se melhor, a reduzir sua ansiedade, irritabili- dade, oscilações de humor e a controlar seus impulsos. (GOLDSTEIN, 2004)

Na escolha de um medicamento, segundo SILVA (2003), é essencial definir o que se deseja melhorar no comportamento vital de um DDA, e, nesse sentido, a participação ativa do paciente ou de seus pais e/ou cuidadores (no caso de crianças e adolescentes) é necessário para se alcançar os efeitos desejados.

As medicações estimulantes são substâncias psicoativas, do tipo performance enhancer, que, até certo ponto, pode estimular qualquer pessoa, mas, em razão do problema específico que apresentam, portadores de DDA experimentam uma dramática redução do comportamento impulsivo e hiperativo e aumento da capacidade atentiva. (GOLSTEIN, 2004)

Entre os estimulantes mais utilizados estão a Ritalina (metilfenidato), a Dexedrina (dextroanfetamina) e o Cylert (pemolina), que, segundo SILVA (2003), atuariam em áreas cerebrais, inibindo o pensamento e permitindo que as atividades de planejamento, previsão, análise de conseqüências e ponderação se processem normalmente.

Entre os antidepressivos, destacam-se o Norpramin (desipramina), o Tofranil (imipramina), o Efexor (venlafaxina), Zyban (bupropiona), o Prozac (fluoxetina) e o Aropax (paroxetina), indi- cados para DDAs sem comorbidade e que não respondem bem aos estimulantes. Também são indicados para aqueles que, além do distúrbio, apresentam comorbidades como depressão, ansie- dade e transtorno de Tourette, entre outras. (SILVER, 1999 apud SILVA & ROHDE, 2003)

Os medicamentos acessórios, termo utilizado por SILVA (2003), designa algumas subs- tâncias que são pouco utilizadas no tratamento de DDA ou de suas comorbidades, mas que podem ser eficazes em duas circunstâncias: para amenizar os efeitos colaterais da medicação principal ou

46

para tratar certos aspectos isolados que não obtiveram melhora com o medicamento principal. São eles: lítio, ácido valpróico, carbamazepina, nadolol, propranolol, clonazepan e clonidina.

Em relação aos medicamentos alguns aspectos fundamentais devem ser considera- dos, conforme recomendam SILVA (2003), SILVA & ROHDE (2003) e CORREIA FILHO & PASTURA (2003):

• Se o funcionamento DDA foi bem diagnosticado e provocar comprometimentos na

vida familiar, social, profissional ou particular, a terapêutica farmacológica deve ser tentada.

• A medicação, ainda que eficaz para a maioria absoluta dos casos, é apenas uma

etapa no processo global de tornar a vida das pessoas mais confortável e produtiva.

• O uso de qualquer dos medicamentos mencionados deve ter a orientação e o acom-

panhamento de um médico especializado (neste caso, preferencialmente psiquiatra ou neu- rologista), que pode esclarecer dúvidas sobre a ação e os efeitos que as medicações possam

estar ocasionando em todos os aspectos: eficácia, dependência, efeitos colaterais etc.

• O tratamento medicamentoso não deve ser interrompido sem orientação médica.

• Para não se esquecer de tomar o remédio de forma correta, às vezes é preciso

estabelecer um ritual diário em relação a ele, associando-o a refeições, horário de chegada ou de saída do trabalho, hora de acordar ou dormir etc.

• Se os medicamentos não são eficazes ou se eles não podem ser utilizados por

motivos clínicos, outras formas de tratamento, como as estudadas a seguir, também podem trazer grandes benefícios.

2.4.22.4.22.4.22.4.22.4.2 PPPPPERSPECTIVAERSPECTIVAERSPECTIVAERSPECTIVAERSPECTIVA NNNNNEUROLINGÜISTICAEUROLINGÜISTICAEUROLINGÜISTICAEUROLINGÜISTICAEUROLINGÜISTICA

Outra forma de tratar o DDA é o uso da Programação Neurolingüística (PNL), de- senvolvida pelo pesquisador Don A. BLACKERBY (1994), que trabalha com a hipótese de que a experiência interna do indivíduo é a causa de seu comportamento e que os processos de modelagem da PNL podem determinar a estrutura da experiência interna em DDA. 14

14 Tratamentos alternativos estão sendo pesquisados e um deles, atualmente investigado por Don A. BLACKERBY, Ph.d., é o uso da Programação Neurolingüística (PNL). Ela é descrita como um conjunto de procedimentos sistematizados que permite o estudo do processamento mental e os comportamentos resultantes. A pesquisa em curso, que está sendo feita desde 1994, com estudantes de grau médio dos Estados Unidos, e ainda não concluída, estuda as maneiras de alterar a experiência interna com o uso de varias técnicas e processos da PNL, e, com isso, evitar a necessidade de drogas indesejáveis. Um relatório parcial desta pesquisa foi publicado pela Anchor Point (2004), disponível em <www.golfinho.com.br>

47

Algumas das mais importantes experiências internas que interagem nos portadores de

DDA, segundo o pesquisador, podem ser assim descritas:

“[

• estas imagens se movem rapidamente e algumas vezes desaparecem mis- teriosamente;

• as imagens muitas vezes ocorrem simultaneamente;

• existe uma forte resposta cinestésica (corpórea e/ou emocional) para es- tas imagens;

• eles não conseguem controlar nenhuma destas experiências internas.” (BLACKERBY, 2004)

]

• eles percebem múltiplas imagens internas;

As respostas mais comuns a essas experiências internas, seriam:

“– Ou eles tentam responder fisicamente a tudo das suas experiências in- ternas (por exemplo o ritmo das imagens) ou eles ficam frustrados e sim- plesmente abandonam sem nem ao menos tentar. O resultado final é uma pessoa que é ou hiperativa ou apática e passiva.

– Eles sentem que estão perdendo o controle e vão levar um longo tempo para

controlar a sua experiência interna. O resultado é que eles levam uma enorme quantidade de tempo e de energia tentando ir mais devagar e/ou organizar suas experiências externas ou internas para que isto se torne manejável.

– Freqüentemente eles ficam apavorados com a sua falta de controle e suas

conseqüências na sua família. Na maior parte do tempo eles tem um senti- mento de estarem totalmente dominados.

– Eles sofrem medo de rejeição e abandono porque eles sentem e acredi-

tam que são ‘diferentes’ ou ‘esquisitos’. O feedback que eles recebem dos

seus colegas, pais e professores muitas vezes confirmam estes receios.

– Seus níveis de hiperatividade e a intensidade da suas respostas emocio-

nais parecem ser dependentes dos padrões que prematuramente suas famí- lias usaram para julgar e reforçar seu comportamento. Em outras palavras, quanto mais rigorosos e mais severos os pais, mais hiperativa será a crian- ça. Mais tarde, essa resposta aprendida é transferida para os professores bem como para os colegas.” (BLACKERBY, 2004)

O uso da PNL, como tratamento alternativo para DDA, deve ser orientado por espe-

cialistas e pressupõe uma nova visão sobre distúrbio. Muitas crianças e adultos sem DDA e

que experimentam as mesmas múltiplas imagens em suas mentes, têm uma habilidade para

controlar suas experiências internas. Ao contrário, a criança ou adulto com DDA é controla-

da pela sua experiência interna. Assim, a solução óbvia é ensinar ao portador de DDA como

controlar sua experiência interna e ser mais efetivo, ou seja, como controlar o número e a

velocidade das imagens internas.

48

2.4.32.4.32.4.32.4.32.4.3

PPPPPSICOTERAPIASICOTERAPIASICOTERAPIASICOTERAPIASICOTERAPIA

A psicoterapia é indicada por MATTOS (2003), “quando existem problemas secun-

dários ao DDA, seja na escola, no trabalho, em casa ou socialmente”, que são considerados

graves ou de difícil solução, tais como:

“1) dificuldade muito grande de aceitar limites e respeitar regras; 2) baixa auto-estima (mais comum em adultos e adolescentes); 3) depressão ou an- siedade; e 4) dificuldades muito significativas de relacionamento interpes- soal.” (MATTOS, 2003, pp. 150-151)

Uma abordagem psicoterápica, mais diretiva, objetiva, estruturada e orientada a

metas, é a chamada terapia cognitivo-comportamental, que se caracteriza pela busca de mu-

danças nos afetos e comportamentos por meio de uma reestruturação cognitiva, envolvendo

crenças, pensamentos e formas de interpretar situações negativas e disfuncionais.

“ De uma maneira geral, o terapeuta cognitivo-comportamental irá traba- lhar com treino em solução de problemas, treino em habilidades sociais, relaxamento, estabelecimento de agenda de atividades rotineiras e de obje- tivos e reestruturação de formas de pensar e lidar com problemas que po- dem estar sendo prejudiciais.” (SILVA, 2003, p. 204)

A terapia cognitivo-comportamental será estudada no próximo capítulo, ressalvan-

do-se que ela não vai diminuir os sintomas básicos do distúrbio, mas vai permitir ao portador

administrar melhor esses sintomas no seus cotidiano e atenuar o impacto que eles têm na sua

vida pessoal e familiar.

2.4.42.4.42.4.42.4.42.4.4

IIIIINTERVENÇÃONTERVENÇÃONTERVENÇÃONTERVENÇÃONTERVENÇÃO NUTRICIONALNUTRICIONALNUTRICIONALNUTRICIONALNUTRICIONAL

Como sugerem os especialistas, com base em achados científicos e estudos clínicos,

o tratamento de DDA deve ser multimodal, podendo envolver também um programa nutriti-

vo, que possa aumentar os níveis de dopamina no cérebro e diminuir os níveis de noradrena-

lina, conforme sugere os estudos de Daniel

G

AMEN (2004).

O Distúrbio de Déficit de Atenção é resultado de processos neurobiológicos e está rela-

cionado a níveis de dopamina e noradrenalina, sintetizadas nas regiões dos córtices frontal e

parietal. Uma quantidade insuficiente de dopamina prejudicaria o processo cognitivo e as funções

executivas, enquanto o excesso resultaria em sintomas de hiperatividade e impulsividade. (LEVY,

1991; SWANSON E COLS. 1998; CASTELLANOS, 1997 apud SZOBOT & STONE, 2003) O excesso de

noradrenalina interfere nas funções cognitivas e nos processos de atenção seletiva (ARNSTEN e

cols., 1996; PLISZKA e cols., 1996; BARKLEY, 1997 apud SZOBOT & STONE, 2003)

49

A intervenção nutricional proposta por AMEN (2004) é uma dieta alta em proteínas e

baixa em carboidratos e gordura, que pode ter efeito estabilizador nos níveis de açúcar no sangue

e influenciar a disposição psicossomática e a concentração em DDA desatentivo. Segundo o mé-

dico, os carboidratos refinados ou microprocessados (waffles, panquecas, biscoitos, tortas, bolos,

doces e cereais) reduzem os níveis de dopamina e elevam os de serotonina, substância relaxante.

A dieta de AMEN para DDA desatentivos consiste, portanto, em explorar as fontes

de proteínas com baixas taxas de gordura, como carnes magras, ovos, queijos magros, nozes

e legumes, equilibradas com uma porção de vegetais. O café da manhã, por exemplo, pode-

ria incluir um pedaço de omelete com queijo magro e um de carne de frango, enquanto o

almoço consistiria de atum, frango ou salada de peixe fresco com legumes mistos. Já o jantar

conteria mais carboidratos, porém, tendo-se o cuidado de eliminar açucares simples (como

nos bolos, doces, sorvetes e guloseimas) e carboidratos simples, que são prontamente que-

brados em açúcar (como pão, massa, arroz e batatas).

“É importante observar, no entanto, que essa dieta não é ideal para pessoas com problemas no cíngulo ou de concentração excessiva, que geralmente se originam de uma relativa deficiência de serotonina. O nível de serotoni- na aumenta, a dopamina tende a decrescer e vice-versa.” (AMEN, 2004)

Suplementos nutritivos podem também surtir efeito positivo nos níveis de dopami-

na do cérebro e melhorar a atenção e a disposição. Tomar uma combinação de tirosina (500

a 1.500 miligramas duas ou três vezes ao dia); sementes de uva OPC (oligomeric procyanidius)

ou casca de pinho, encontradas em lojas de produtos naturais (meio miligrama por quilo do

peso do corpo); e gingko biloba (60 a 120 miligramas duas vezes ao dia) pode ajudar a

aumentar o fluxo de dopamina e o fluxo sanguíneo no cérebro. (AMEN, 2004)

Segundo o autor, muitos dos seus pacientes relatam que esses suplementos ajudam

na energia, na concentração e no controle de impulso. Mas, de toda forma, ele alerta: suple-

mentos vitamínicos ou substâncias psicoativas só devem ser usados com o conhecimento e

aprovação médicos.

Um outro estudo, entretanto, realizado pela bioquímica Judith WURTMAN, do Insti-

tuto de Tecnologia de Massachusetts (EUA), sobre a influência dos alimentos no organismo,

sugere os carboidratos para pessoas DDA com hiperatividade-impulsividade, pois eles

“[

) Dessa

forma, sintomas como raiva, tensão, irritabilidade e incapacidade de concen- tração se amenizam” (WURTMAN, 1999)

disposição de ânimo, exercendo efeito relaxante sobre todo o corpo (

elevam os níveis de serotonina – substância que, no cérebro, age sobre a

]

50

Com o mesmo entendimento, as nutricionistas norte-americanas Susan MITCHEL e

Catherine CHRISTIE elaboraram uma lista de alimentos, baseada nos níveis de serotonina, potás-

sio, tiamina e magnésio, necessários para equilibrar os efeitos da hiperatividade e impulsividade:

• Pão integral ajuda a acelerar a chegada do aminoácido triptofano ao cérebro, aumentando os níveis do neurotransmissor serotonina, tido como sedativo.

• Laranja tem muito potássio – eletrólito que conduz os impulsos nervo-

sos e ajuda a manter os neurotransmissores cerebrais funcionando bem. Outras fontes de potássio incluem aves, leite, queijo, damasco, cereais in- tegrais, nozes e leguminosas.

• Peixe, abacate, batata e carne bovina são ricos em vitamina do comple-

xo B. Ansiedade, irritabilidade e oscilações do humor estão associadas a quantidades insuficientes dessas vitaminas. Arroz é rico em tiamina (vita- mina B1), cuja deficiência no organismo está vinculada à depressão. Ou- tras fontes de tiamina estão na carne de porco, feijão, sementes de girassol e pães e cereais enriquecidos.

• Alcachofras e outras verduras, como acelga, espinafre, serrália, rúcula e

chicória, contém grandes quantidades de magnésio, essencial para a defesa

do organismo contra os efeitos do estresse. Outras fontes de magnésio es- tão nos germes de trigo, soja, banana e amendoim. (MITCHEL & CHRISTIE,

1999, p. 122)

2.4.52.4.52.4.52.4.52.4.5

MMMMMÚSICAÚSICAÚSICAÚSICAÚSICA EEEEE SONSSONSSONSSONSSONS

Nos Estados Unidos, durante a Segunda Guerra Mundial, médicos e psicólogos do go-

verno notaram que os pacientes dos hospitais, onde havia música ambiente, se recuperavam mais

rapidamente do que os demais, de outros hospitais. Surgia ali a musicoterapia, que foi introduzida

no Brasil, em 1972, pelo Hospital Central do Exército e o Instituto de Psiquiatria da Universidade

Federal do Rio de Janeiro.

O VI Congresso Mundial de Musicoterapia (1990), reunindo especialistas de 23 países,

revelou os principais benefícios da música para o tratamento de diversos tipos de doença, especi-

ficamente para deficientes físicos e mentais, portadores de DDA, da Síndrome de Dawn, pessoas

em condições de estresse prolongado ou pacientes em recuperação. Segundo a musicoterapeuta

Lígia Rejane BARCELOS, que atua com a fonoaudiologia, neurologia e psiquiatria:

“ além de criar um estado de espírito favorável à recuperação, a música

impulsiona os movimentos (

to, dependendo do tipo de paciente. Pode ser um som primitivo, como o

bater de tambor, uma melodia alegre e estimuladora, sons meditativos da

os sons usados no tratamento variam mui-

)

51

contrar um som, qualquer som (que seja agradável), seja instrumental, de ”

A professora de música Cecília CONDE (1990), diretora do curso de Musicoterapia do

Conservatório Brasileiro de Música (Rio), e presidente do referido Congresso, explica que o ser

humano tem, em seu organismo, o ritmo das batidas cardíacas, um sistema fisiológico de circula-

ção, de batimentos, pulsações e fluxos. A música atua diretamente em todos os níveis do ser,

possibilita a emergência de conteúdos emocionais e

afetivos que estão mais profundamente bloqueados

“trabalha com o lado saudável da pessoa [

uma canção ou de um simples ritmo repetitivo

(BARCELOS, 1990)

]

Um estudo controlado, publicado pelo International Journal of Arts Medicine (1995),

mencionado por AMEN (2004), descobriu que ouvir Mozart ajudava crianças com DDA. Rosalie

Rebollo PRATT e cols. estudaram 19 crianças com DDA, entre os sete e dezessete anos. Eles

tocavam discos de Mozart para as crianças, três vezes por semana, durante sessões de biofeedback

de ondas cerebrais, incluindo o “Concerto para Piano n. 21, em Dó”, “O Casamento de Fígaro”,

o “Concerto para Flauta n. 2, em Lá”, “Don Giovanni” e outros concertos e sonatas. O grupo que

ouvia Mozart reduzia sua atividade de ondas cerebrais teta (ondas lentas que são freqüentemente

excessivas no DDA) ao ritmo exato do compasso subjacente da música, e exibia melhora de

concentração e controle de humor, diminuindo a impulsividade e aumentando a habilidade social.

Entre os sujeitos que melhoraram, 70 por cento mantiveram essa melhora seis meses depois do

fim do estudo e sem treinamento posterior.

2.52.52.52.52.5 CCCCCORRIGINDOORRIGINDOORRIGINDOORRIGINDOORRIGINDO SEMSEMSEMSEMSEM CRÍTICASCRÍTICASCRÍTICASCRÍTICASCRÍTICAS

A família, seja no sentido de sistema, sociedade ou instituição, é um grupo de convivên-

cia dinâmico e intenso, constantemente repensando e reorganizando suas estratégias. E é ali, na

intimidade doméstica, que se formam os padrões familiares; que o indivíduo tem sua personalida-

de e seu comportamento moldados pelo que dele se espera e permite; que o indivíduo constrói

suas identidades social e acadêmica; que a liberdade de expressão (de aspirações, sentimentos e

emoções) tem seu pleno desenvolvimento; que os sintomas do Distúrbio do Déficit de Atenção se

manifestam com mais espontaneidade e que o comportamento inadequado recebe as primeiras

críticas e punições.

Quando os membros da família não dispõem de informações sobre o DDA ou desconhe-

cem essa condição, o portador do distúrbio, ainda não diagnosticado, é discriminado e sofre, e a

cena doméstica vai marcada pelas desavenças e conflitos. Por isso, a família conscientizada, prin-

cipalmente os pais e/ou cuidadores, é tão importante para o diagnóstico e o tratamento do DDA:

sem seu apoio e o respeito dos demais membros, intervenção nenhuma faz sentido.

52

A convivência familiar e o estimulo ao bom funcionamento da pessoa DDA dependem

muito de como ocorrem as conversas sobre seu comportamento. Falar de mais, cutucar, lembrar,

repetir ordens, insistir em aspectos negativos criam ressentimentos de ambos os lados e dificul-

tam a comunicação. Quando se avalia um comportamento, a crítica (mesmo tida como construti-

va) deve ser deixada de lado – por ela ser um ato destrutivo que convida à vingança – sendo

substituída pela arte da cooperação.

O psicólogo de família John TAYLOR (2004), presidente da Sun America Seminar ( Oregon,

EUA), desenvolveu uma prática terapêutica voltada para o fortalecimento dos laços familiares,

por meio da correção sem crítica (correcting without criticizing) que pode ser empregada com

proveito por pais, professores, orientadores, líderes de grupos de jovens quanto por qualquer

adulto responsável pela supervisão e cuidado de crianças e adolescentes, portadores de DDA.

“Quando um problema de comportamento acontece, confrontar a criança é uma importante e poderosa ação e deve ser usada para aumentar a harmonia familiar. Corrigir sem criticar é um aspecto importante para a orientação efici- ente da criança. Fortalece o amor do filho para com os pais e aumenta a sensa- ção de segurança emocional no relacionamento.” (TAYLOR, 2004)

O psicólogo esclarece que as crianças e adolescentes, e mesmo adultos, necessitam

de padrões de comportamento que correspondam às suas capacidade, necessidade e disposi-

ção de segui-los. Se os padrões e expectativas estão além da habilidade e compreensão da

pessoa, os resultados serão o desapontamento, a frustração e o mal comportamento. Se os

padrões estão abaixo, pode-se atingi-los com facilidade, mas sob risco de desapontamento

pessoal, posto que a pessoa terá pela frente tarefas do nível real de suas habilidades ou um

pouco acima e não estará preparada para isso. Por outro lado, se a criança compreende que

esses padrões são muito baixos, pode concluir que os pais têm pouca fé nas suas habilidades e

naquilo que é capaz de conseguir.

Para TAYLOR (2004), ajustar as expectativas familiares em relação aos filhos, auxiliá-

los na medida da necessidade, estar informado sobre o processo de desenvolvimento pessoal,

discutir com freqüência as habilidades e progresso escolar e avaliar os resultados de eventu-

ais tratamentos são atitudes próprias de uma sadia convivência familiar.

Segundo o autor, o confronto com a criança ou adolescente (e até mesmo com o adulto)

deve ocorrer em ambiente especialmente preparado, isto é, os pais devem abrir o canal da comu-

nicação, estabelecer um clima emocional e começar uma conversa confortável, observando qua-

tro fatores principais:

• empatia – mostrar compreensão: expressar o desejo que a pessoa possa experimentar

sentimentos agradáveis e acontecimentos positivos em sua vida;

53

• cortesia – tratar a pessoa com dignidade: focalizar no que a pessoa está falando e evitar

pensar em outras coisas durante a conversa; nunca começar um confronto acusando a criança de ter feito uma coisa ruim ou errada; nunca interromper a criança quando ela está contando o inci-

dente e falar em tom de voz como se estivesse conversando com uma pessoa dez anos mais velha;

• brevidade – não se estender em demasia: passar o recado em poucas palavras, de modo

que tudo o que for dito tenha significado e evitar tanto a voz alta quanto as ameaças;

• oportunidade – escolher o momento certo: informações que podem diminuir a imagem

da pessoa perante os amigos ou familiares devem ser discutidas em particular. Evitar o confronto quando ela já estiver aborrecida, zangada ou triste e quando se está sob estresse, cansado, zanga- do ou emocionalmente esgotado.

•••••

•••••

•••••

As terapias aqui comentadas e as recomendações dos especialistas revelam que o Distúr- bio do Déficit de Atenção, em suas três implicações centrais (desatenção, hiperatividade e impul- sividade), pode ser controlado e administrado, mas não curado ainda. O que essas técnicas e recursos podem fazer é diminuir o grau de desconforto e improdutividade que acometem os portadores de DDA, ajudando na sua terapêutica global. Nem medicamentos, nem neurolingüística, terapia cognitivo-comportamental, alimentação adequada, musicoterapia ou psicologia familiar podem, isoladamente, constituir-se em tratamento definitivo e suficiente. Todas essas interven- ções são complementares, e servem para auxiliar o portador de DDA a viver melhor, num estado de conforto, que depende, em grande parte, da consciência de sua própria condição e da compre- ensão e envolvimento dos familiares.

CAPITULOCAPITULOCAPITULOCAPITULOCAPITULO IIIIIIIIIIIIIII

REESTRUTURAÇÃO COGNITIVA

O Distúrbio do Déficit de Atenção com ou sem hiperatividade-impulsividade é o

resultado de uma disfunção no córtex-pré-frontal e em suas conexões com o córtex parietal, que provoca deficiências de comportamento inibitório e das funções executivas, traduzidas em falta de controle e aderência comportamental, falta de motivação intrínseca para comple- tar tarefas, falta de um comportamento governado por regras e uma resposta errática às exi- gências escolares e familiares, associadas a recompensas inconsistentes ou demoradas. (BARKLEY, 1997 e 2002; SZOBOT e cols. 2001; STRAYHORN, 2002)

Considerando que o DDA esteja associado a deficiências cognitivas, originárias de processos neurobiológicos, e não a distorções cognitivas (como a depressão e ansiedade), o

melhor tratamento, recomendado pela experiência clínica e pelos estudos controlados, ainda

é o medicamentoso, que, segundo KNAPP (2003), dispensaria outras formas de tratamento, se não houvesse os problemas secundários, traduzidos em alterações cognitivas, que não são solucionados pelas substâncias psicoativas (MATTOS, 2003).

O objetivo deste capítulo é estudar o referencial cognitivo-comportamental no trata-

mento do DDA, distingüindo as abordagens cognitivas e comportamentais mais adequadas aos problemas secundários do distúrbio, associando-as à vida familiar. Segundo MATTOS (2003), as estratégias e técnicas da terapia cognitivo-comportamental servem para conduzir o portador de DDA a aceitar seus limites e a respeitar regras, a ajudá-lo na recuperação da auto-estima, a dimi- nuir a depressão ou a ansiedade e a melhorar o relacionamento interpessoal.

3.13.13.13.13.1 AAAAA TEORIATEORIATEORIATEORIATEORIA COGNITIVACOGNITIVACOGNITIVACOGNITIVACOGNITIVA PADRÃOPADRÃOPADRÃOPADRÃOPADRÃO

A terapia cognitiva foi desenvolvida pelo psiquiatra norte-americano Aaron T. BECK

(1961-1964), como uma psicoterapia breve, estruturada e direcionada a resolver problemas atuais

e a modificar pensamentos e comportamentos disfuncionais causados pela depressão com cono-

tação de ansiedade. Baseia-se no modelo cognitivo, que levanta a hipótese de o pensamento distorcido ou disfuncional interferir no humor e no comportamento dos portadores de distúrbios psicológicos, que, por sua vez, poderiam ser alterados por uma avaliação realista e modificação do pensamento e das crenças. Resumindo, as emoções e comportamentos da pessoa são influen- ciados pela percepção que o indivíduo tem da realidade e dos eventos de sua vida, determinando assim sua resposta emocional. (ELLIS, 1962; BECK, 1964 apud S. BECK, 1997)

55

Embora deva ser estruturada para cada caso, alguns princípios gerais devem nortear a aplicação da terapia cognitiva, segundo S. BECK (1997) 15 , considerando-se que ela

I - se baseia em uma formulação em contínuo desenvolvimento do paciente e de seus problemas em termos cognitivos;

II - requer uma aliança terapêutica segura;

III - enfatiza a colaboração e a participação ativa;

IV - é orientada em meta e focalizada em problemas;

V - inicialmente enfatiza o presente;

VI - é educativa, visando ensinar o paciente a ser seu próprio terapeuta e enfatizando a

previsão da recaída;

VII - visa ter um tempo limitado;

VIII - tem sessões estruturadas;

IX - ensina os pacientes a identificar, avaliar e responder a seus pensamentos e crenças

disfuncionais;

X - utiliza uma variedade de técnicas para mudar pensamento, humor e comportamento.

Em uma reportagem científica de Erica GOODE para o jornal The New York Times, traduzida e publicada pelo jornal O Estado de São Paulo (2000), fica evidente que a terapia cognitiva, desenvolvida por Beck, depois que o psiquiatra abandonou a psicanálise, é uma das poucas formas de tratamento estudadas em testes clínicos e em larga escala, sendo o ramo da psicologia que mais se expande no mundo. A matéria relata uma apresentação de Aaron T. Beck, na comemoração dos 40 anos de pesquisas do Instituto Beck de Terapia e Pesquisa Cognitivas (Filadélfia), ressaltando o fato de que muitas dificuldades psicológicas dos pacientes não se en- contram nas profundezas do inconsciente, mas em “problemas de raciocínio, muito próximos da percepção consciente”.

15 Este estudo conceitual da terapia cognitiva foi elaborado à luz do manual básico de terapia cognitiva de Judith S. BECK, Ph.D., filha de Aaron T. BECK, supervisor da obra : Terapia Cognitiva, - Teoria e Prática. Trad. Sandra Costa . Porto Alegre: Artes Médicas Sul, 1997. Os princípios assinalados em itálico orientaram a presente exploração teórica da obra , permitindo extrair de seu material as informações essenciais sobre a terapia cognitiva, que podem ser aplicadas pelas pessoas emgeral, mas principalmente pelos portadores de DDA e familiares com problemas secundários.

56

Comentando o processo terapêutico, BECK diz que seu método é “simples e prosai-

co”, por desconsiderar as lembranças da infância que se perderam, o exame minucioso dos

desmandos dos pais e a busca de significados ocultos, e focalizar apenas “os problemas do

bom senso das pessoas”, incentivadas a testar a opinião que têm de si mesmas e dos outros,

como se fossem também cientistas testando hipóteses. (GOODE, 2000). Entretanto, sua práti-

ca é complexa, dependendo de uma aguçada percepção do terapeuta e de técnicas e progra-

mas adequados para cada caso.

3.1.13.1.13.1.13.1.13.1.1 PPPPPENSAMENTOSENSAMENTOSENSAMENTOSENSAMENTOSENSAMENTOS AUTOMÁTICOSAUTOMÁTICOSAUTOMÁTICOSAUTOMÁTICOSAUTOMÁTICOS EEEEE COMPORTAMENTOCOMPORTAMENTOCOMPORTAMENTOCOMPORTAMENTOCOMPORTAMENTO

Segundo S. BECK (1997), o método da terapia cognitiva enfatiza as crenças pessoais

por trás dos pensamentos automáticos, que influenciam a percepção, a emoção e o comportamen-

to por meio de pensamentos disfuncionais.

O maior interesse para a terapia cognitiva, segundo a autora, está “no nível de pen-

samento que opera simultaneamente com o nível mais óbvio e superficial de pensamento”,

ou seja, com os pensamentos automáticos, avaliativos e rápidos, que não decorrem de delibe-

ração ou raciocínio.

“Embora os pensamentos automáticos pareçam surgir espontaneamente, ele se tornam bastante previsíveis, uma vez que as crenças subjacentes do paciente sejam identificadas. O terapeuta cognitivo está preocupado em identificar os pensamentos que são disfuncionais, ou seja, os que distorcem a realidade, que são emocionalmente aflitivos e/ou interferem com a habi- lidade do paciente de atingir suas metas. Pensamentos automáticos disfun- cionais são quase sempre negativos, a menos que o paciente seja maníaco ou hipomaníaco, tenha um transtorno de personalidade narcisístico ou seja um viciado em drogas. (S. BECK, 1997, p. 88)

A influência dos pensamentos automáticos no próprio pensamento, no comportamento

ou na emoção, tema central da teoria cognitiva, pode ser explicada por um processo que se inicia

com as crenças centrais do indivíduo sobre si mesmo, derivando daí para uma classe intermediá-

ria de crenças (sugestivas de atitudes, regras e suposições) e, por fim, para os pensamentos auto-

máticos, que, por sua vez, influenciam a visão de uma situação e as reações. (QUADRO 5)

Um dos objetivos maiores da terapia cognitiva é levar os pacientes a melhorarem seus

comportamentos e emoções, proporcionando o entendimento de si mesmos, a resolução de pro-

blemas e a aprendizagem dos fundamentos (ferramentas) que eles mesmo podem aplicar. “O

paciente deve partilhar responsabilidade por progredir na terapia.” (S. BECK, 1997, p. 51)

As emoções têm primazia na terapêutica cognitiva, que, segundo BECK (1997), deve

procurar reduzir a aflição emocional relacionada a interpretações errôneas de uma situação.

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QUADRO 4

Modelo cognitivo do comportamento 16

CRENÇA CENTRAL

Eu sou incompetente

CRENÇA INTERMEDIÁRIA

Se eu não entendo algo perfeitamente, então sou burro.

SITUAÇÃO

Ler um livro

EMOCIONAL

PENSAMENTOS AUTOMÁTICOS

Isso é difícil demais. Eu jamais entenderia isso.

REAÇÕES

COMPORTAMENTAL

FISIOLÓGICA

Tristeza

Fecha o livro

Peso no abdômen

Fonte: BECK, 1997, p. 33.

“A emoção negativa intensa é dolorosa e pode ser disfuncional quando interfere com a capacidade do paciente de pensar claramente, resolver pro- blemas, agir efetivamente ou obter satisfação. Os pacientes com um trans- torno psiquiátrico freqüentemente experimentam uma intensidade de emo- ção que é excessiva ou inapropriada à situação.” (BECK, 1997, p. 123)

Outro aspecto cognitivo que se destaca é que os pensamentos automáticos não vêm

apenas como palavras não-faladas na mente, mas também em forma de figuras ou de ima-

gens mentais, breves e perturbadoras, percebidas como quadro mental, devaneio, cena, fan-

tasia, imaginação ou memória (BECK & EMERY, 1985 apud BECK, 1997). Assim, a possível

falha na identificação e/ou resposta às imagens perturbadoras pode resultar em uma aflição

contínua para o paciente.

16 Os conceitos de crenças centrais, crenças intermediárias, pensamentos automáticos, emoções e imagens mentais, compilados de S. Beck (1997), estão articulados no ANEXO F, ao final.

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3.1.23.1.23.1.23.1.23.1.2 OOOOO TRABALHOTRABALHOTRABALHOTRABALHOTRABALHO TERAPÊUTICOTERAPÊUTICOTERAPÊUTICOTERAPÊUTICOTERAPÊUTICO

O processo terapêutico do modelo cognitivo, de acordo com S. BECK (1997), inicia- se com uma conceituação do paciente, já no primeiro contato, estando sempre sujeito a mo- dificações à medida que novos dados são revelados. Na sessão inicial de terapia, várias me- tas são perseguidas: estabelecer rapport; refinar a conceituação; socializar o paciente no processo e na estrutura da terapia; educar o paciente sobre o modelo cognitivo e sobre seu transtorno, além de prover esperança e algum alívio de sintomas.

Com a ajuda do terapeuta cognitivo, os pacientes podem identificar seus pensamen- tos disfuncionais para, então, avaliá-los e modificá-los. Inicialmente, são reconhecidos os pensamentos automáticos em situações específicas, o que pode ser fácil para uns e mais difícil para outros. Outro objetivo do terapeuta é obter um quadro claro de uma situação perturbadora para o paciente, distingüindo os pensamentos e as emoções.

Depois de avaliado um pensamento automático, o paciente é levado a classificar o quanto ele acredita em sua resposta adaptativa e como ele se sente emocionalmente. Nesta fase, o terapeuta ensina ao paciente uma variedade de meios para melhorar a resposta ao pensamento distorcido, destacando-se, entre outras ferramentas, o Registro de Pensamentos Disfuncionais (RPD), que amplia a chance de os pacientes o usarem por conta própria.

Durante o transcorrer das sessões, o paciente é ajudado a identificar as crenças interme- diárias até que saiba dizer se uma crença está ou não implícita em um pensamento automático, e se ela é uma suposição, uma regra ou uma atitude. Para modificar as crenças negativas ou autodestrutivas, o paciente é educado sobre a natureza delas e procura mudar “regras e atitudes em forma de suposição” e explorar “as vantagens e desvantagens de uma determinada crença”. Nesta fase ainda, o terapeuta e o paciente formulam uma nova crença intermediária mais funcio- nal, implementando-a com técnicas de modificação de crença, entre as quais se incluem o questionamento socrático, as experiências comportamentais, o continuum cognitivo, role-play racional-emocional (dramatização) e a auto-revelação. (S. BECK, 1997, p. 173).

Segundo BECK (1964), dentro do pensamento existem estruturas cognitivas cujo conteúdo são as crenças centrais ou esquemas, que se encaixam em três categorias amplas: a) associadas ao desamparo; b) associadas ao fato de não ser amado; c) associadas a ambas as classes. Devido à sua dimensão, as crenças centrais requerem um consistente trabalho siste- mático, envolvendo algumas técnicas aplicáveis à reestruturação de pensamentos automáti- cos e crenças intermediárias, podendo ser combinadas com técnicas mais especializadas como as do uso dos contrastes extremos, do desenvolvimento de metáforas, de testes históricos e da reestruturação de memórias antigas.

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A terapia cognitiva emprega ainda outras técnicas específicas de natureza congnitivo- comportamental que podem ser utilizadas pelo paciente, entre as quais se destacam: a resolu- ção de problemas, a tomada de decisões, as experiências comportamentais, a monitoração de atividade e agendamento, a distração e refocalização, as técnicas de relaxamento, a exposi- ção graduada, comparações funcionais de si mesmo, diários de autodeclaração positiva etc.

Para os pacientes que, freqüentemente, experimentam pensamentos automáticos na for- ma de imagens espontâneas aflitivas, a prática regular de técnicas de visualização pode ser de grande valia, permitindo inclusive que as imagens sejam usadas para vários propósitos terapêuti- cos. Nesta fase, o paciente compreende os vários meios de responder a elas; seja procurando reproduzi-las à frente no tempo, enfrentando o conflito, reimaginando-a com outro fim ou testan- do a sua realidade como um pensamento automático verbal; seja repetindo-a, substituindo-a, interrompendo-a e distraindo-se, ou ainda, pela indução de imagens contrárias com técnicas de enfrentamento, de distanciamento e de redução de ameaça percebida.

A tarefa de casa, adequada ao caso, é uma parte integral, não opcional, da terapia cognitiva, que proporciona oportunidades para o paciente educar-se, colher dados sobre seus pensamentos, sentimentos e comportamentos, testar seus pensamentos e as suas crenças, pra- ticar as técnicas cognitivas e comportamentais e experimentar comportamentos novos.

Finalizando, a meta da terapia cognitiva “é facilitar a remissão do transtorno do paciente e ensiná-lo a ser seu próprio terapeuta” (S. BECK, 1997, p. 274). Entretanto, um tratamento efetivo, sob medida, requer um diagnóstico idôneo (de acordo com o DSM-IV), uma sólida formulação cognitiva do caso e consideração das características e problemas individuais do paciente.

3.23.23.23.23.2 AAAAABORDAGENSBORDAGENSBORDAGENSBORDAGENSBORDAGENS COGNITIVASCOGNITIVASCOGNITIVASCOGNITIVASCOGNITIVAS EEEEE COMPORTAMENTAISCOMPORTAMENTAISCOMPORTAMENTAISCOMPORTAMENTAISCOMPORTAMENTAIS EMEMEMEMEM DDADDADDADDADDA

As estratégias e recursos do modelo cognitivo e suas técnicas comportamentais com- plementares, que aqui estudamos em separado, fundiram-se em uma abordagem mista, deno- minada Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC), destinada ao tratamento das psicopatologias de crianças, adolescentes e adultos.

A maioria dos programas cognitivo-comportamentais para tratamento de DDA in- cluem a educação sobre o distúrbio como parte inicial da intervenção, ajudando o paciente, a família e os professores a compreender os sintomas como decorrentes de uma doença e a desfazer os rótulos pejorativos que, freqüentememente, acompanham os DDAs. Segundo KNAPP e cols. (2002), as intervenções psicoeducativas também são importantes para melho- rar ou recuperar a auto-estima dos portadores.

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3.2.13.2.13.2.13.2.13.2.1 AAAAABORDAGENSBORDAGENSBORDAGENSBORDAGENSBORDAGENS COGNITIVASCOGNITIVASCOGNITIVASCOGNITIVASCOGNITIVAS

Existem várias técnicas, exercícios e estratégias cognitivos que compõem a TCC aplicada ao portador de DDA, com resultados benéficos, conforme KNAPP e cols. (2003, pp. 184-188) e SILVA (2003, pp. 203-207), destacando-se entre elas:

Registro de Pensamentos Disfuncionais (RPD)

É uma técnica do modelo cognitivo de Beck, que pode ser perfeitamente aplicada

no tratamento de DDA, sendo ferramenta ideal para o manejo de aspectos da auto-estima e de algumas comorbidades com transtornos de internalização (GREENBERGER& PADESKY, 1999). O RDP é uma minuta que ajuda pacientes a responder mais efetivamente aos pensa- mentos automáticos e a reconhecer a relação entre situações ambientais ativadoras, pensa- mentos disfuncionais, emoções e reações comportamentais. É um quadro de seis ou mais colunas, destinadas a registrar data/hora do evento, a situação, o pensamento automático ocorrido, a emoção, a resposta adaptativa e seu resultado, segundo S. BECK (1997).

Resolução de problemas e Habilidades sociais

É uma das estratégias mais utilizadas nos tratamentos cognitivos do DDA, por sua

intervenção no comportamento inibitório deficitário (hiperatividade-impulsividade) que leva a pessoa a agir antes de pensar ou de avaliar todas as possibilidades. Além da ponderação, o treino em solução de problemas pode minimizar a típica ruminação ansiosa na qual os DDAs mergulham, diante de tarefas a cumprir ou de problemas a resolver (SILVA, 2003). Em geral,

estes treinamentos envolvem cinco etapas: 1) reconhecer o problema; 2) gerar alternativas possíveis; 3) examinar as conseqüências possíveis de cada alternativa; 4) escolher uma das alternativas; 5) implementar a alternativa escolhida e avaliar os resultados obtidos.

O treino em habilidades sociais tem como objetivo melhorar a qualidade das interações

sociais do DDA, amenizando o impacto de atitudes e falas impulsivas e irrefletidas, que dificul- tam, os relacionamentos. O treinamento inclui exercícios de assertividade, que consiste na defesa

dos próprios pontos de vista e direitos, porém com respeito e ponderação.

Automonitoramento e auto-avaliação

Treinamento do paciente para monitorar e avaliar aspectos específicos de seu com- portamento e de sua atitude, atribuindo pontos (de 1 a 10) a atividades e estímulos do cotidi- ano como, por exemplo, realização das tarefas de casa, capacidade de trabalhar focado, con- trole diante de provocações etc. Este recurso ajuda a reforçar a construção do autocontrole (KENDAL, 1993) e aumenta a capacidade da pessoa de olhar para si mesma.

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Planejamento e agenda de atividades

As dificuldades de planejamento de atividades futuras é muito difícil para portado- res de DDA, pois eles subestimam o tempo destinado a uma tarefa específica, especialmente se ela não for de seu agrado. Nesse sentido, o estabelecimento de uma agenda de atividades semanais, com horários predefinidos, que incluem a realização de tarefas específicas e mo- mentos de lazer com exercícios físicos ou prática de esportes. Com o planejamento de ativida- des também se pode tentar estabelecer uma reeducação alimentar e o uso de musicoterapia. Se- gundo SILVA (2003, p.205), o estabelecimento de agendas cumpre a função de estruturar as tare- fas e atividades de um DDA, impedindo-o de enredar-se em sua própria desorganização e ficar pulando de uma atividade inacabada a outra. “Horários e atividades estabelecidos ajudam a dimi- nuir o senso de caos interno e externo”.

Reestruturação cognitiva

Trata-se da reestruturação das formas de pensar, interpretar os eventos e o modo como o indivíduo vê a si mesmo, utilizando o modelo padrão da terapia cognitiva, resumido no Item 3.1 e ANEXO F. Essa terapia permite que a auto-estima do portador de DDA, costumeiramente baixa, possa ser recuperada, enquanto passa a compreender a si mesmo e o mundo com outra visão, que lhe permite explorar os aspectos positivos das coisas, sem enfatizar apenas os pontos negativos de qualquer situação.

3.2.23.2.23.2.23.2.23.2.2 AAAAABORDAGENSBORDAGENSBORDAGENSBORDAGENSBORDAGENS COMPORTAMENTAISCOMPORTAMENTAISCOMPORTAMENTAISCOMPORTAMENTAISCOMPORTAMENTAIS

Algumas das abordagens comportamentais que compõem a TCC, mais adotadas, podem ser assim resumidas, conforme KNAPP e cols. (2003, pp. 184-188):

Tarefas de casa

Essencial para o tratamento de DDA, sua função é permitir que a pessoa exercite sua compreensão do distúrbio. Como a realização de tarefas em casa tem uma certa resistên- cia por parte do DDA, é decisivo que elas estejam relacionadas a reforçadores de comporta- mento, como no sistema de pontos.

Sistema de pontos

É uma intervenção comportamental baseada na contingência, a partir da qual se valorizam (premiam) as respostas e atitudes adequadas do paciente, de forma a reforçar o comportamento esperado (BARKLEY, 2002). E isso é muito importante, considerando-se que em DDA o sistema de motivação intrínseca funciona deficitariamente, carecendo de estímu-

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los constantes para que consiga dar continuidade a tarefas repetitivas e entediantes. Inicial- mente esses estímulos devem ser externos, provenientes de um menu de recompensas defini- das com a própria pessoa. O objetivo é conduzir o DDA a sentir-se capaz de realizar tarefas e desfazer o círculo vicioso das reprimendas, brigas e rebaixamento da auto-estima, que acompanha as tarefas não-realizadas.

O sistema de pontos é muito parecido com o sistema de pontos utilizado pelos bancos

(para liberação progressiva de cobrança de serviços) ou pelos cartões de crédito ou de fidelidade, que também empregam os mesmos princípios da contingência. Quanto mais se comporta adequa- damente, mais pontos a pessoa ganha, podendo com esses pontos, a partir de certo patamar, escolher o reforçador desejado e a recompensa. Nesta abordagem, é fundamental que pais e/ou cuidadores também participem do trabalho terapêutico de avaliação. Aliás, a terapia cognitivo- comportamental para DDA, seja individual ou em grupo, sempre tem que ser associada a sessões paralelas em que os pais e/ou cuidadores participem, para educarem-se sobre o transtorno, apren- derem sobre a resolução de problemas e sobre o uso das fichas em casa.

Custo da resposta

É uma estratégia complementar ao sistema de pontos, que ao contrário daquele,

atribue um custo à resposta inadequada. Determinados comportamentos inaceitáveis predefinidos, como a agressão verbal, custam a perda de pontos.

Punições

Só são válidas para atos muito perturbadores como a agressão física e outros com- portamentos diruptivos.

3.33.33.33.33.3 EEEEEFICÁCIAFICÁCIAFICÁCIAFICÁCIAFICÁCIA DOSDOSDOSDOSDOS TRATAMENTOSTRATAMENTOSTRATAMENTOSTRATAMENTOSTRATAMENTOS COGNITIVOCOGNITIVOCOGNITIVOCOGNITIVOCOGNITIVO-----COMPORTAMENTAISCOMPORTAMENTAISCOMPORTAMENTAISCOMPORTAMENTAISCOMPORTAMENTAIS

A maioria dos estudos de avaliação da eficácia da TCC no tratamento de DDA está

relacionada com o uso de estimulantes, associados e/ou não à terapia, o que, de certa forma,

prejudica a análise dos resultados. É que as pesquisas comparam o tamanho do efeito das duas modalidades somente em relação aos sintomas biológicos básicos ou centrais do distúr- bio, tratados com medicamentos psiquiátricos, e, não, em relação aos problemas secundários ao DDA, que interferem na qualidade de vida do paciente e tem base psicológica. Vem daí a afirmativa de que a associação de psicoestimulantes a abordagens cognitivo-comportamentais não se mostra superior ao uso apenas de medicação (MATTOS, 2003; HINSHAW, 2000; ABIKOFF, 1991, KNAPP e cols., 2003).

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O fato é que os tratamentos psiquiátricos da atualidade, ocupados com mecanismos biomédicos associados ao distúrbio mental específico, têm sido bem sucedidos na supressão de sintomas por meio de drogas psicoativas. Mas essa abordagem não contribui para um melhor entendimento da doença mental e nem permite ao paciente resolver os problemas adjacentes ou secundários, envolvidos com depressão e ansiedade.

Parafraseando CAPRA (2002, p. 375), dir-se-ia que uma pessoa tratada só com medica- mentos poderia estar livre dos sintomas, mas não considerada mentalmente saudável, pois os sintomas de DDA representam elementos congelados de um padrão experimental que precisa ser completado e integrado por uma terapia cognitivo-comportamental (MATTOS, 2003). Assim, em vez de suprimir sintomas com drogas psicoativas, o tratamento de DDA pode combinar técnicas psicológicas e físicas para que as experiências pessoais possam ser integradas, “com suas formas ordinárias de consciência”, no processo de crescimento interior, no desenvolvimento espiritual e na auto-realização.|

Se assim não fosse, os portadores de DDA estariam fadados ao fracasso e insucesso, principalmente na vida social e profissional, com significativas conseqüências para os aspec- tos pessoal e familiar, e nem os sintomas do DDA poderiam ser abordados de um novo pris- ma, como veremos no próximo capítulo.

CAPÍTULOCAPÍTULOCAPÍTULOCAPÍTULOCAPÍTULO 44444

CRIATIVIDADE, AGUDEZA MENTAL E DINAMISMO

A visão que se tem do portador de Distúrbio de Déficit de Atenção (DDA), constru- ída como elemento de investigação científica, é o de uma pessoa com problemas mentais e comportamentais, distraída, marcada por intenso e constante bombardeio de estímulos vin- dos de todas as direções, pela incapacidade de distinguir os fatos relevantes da vida e pela inquietação e impulsividade fora do comum.

À primeira vista, parece que só um tratamento psicofarmacológico é capaz de reduzir os sintomas centrais de DDA, produzidos por uma deficiência de funcionamento dos lobos frontais e de suas conexões com o hemisfério direito do cérebro. Entretanto, como vimos, as dificuldades do DDA podem resultar em problemas secundários, relacionados à depressão, ansiedade e algu- mas comorbidades, e nestes casos, a medicação, isoladamente, é insuficiente para tratá-los. Pode resolver os aspectos neurobiológicos, equilibrando os níveis de dopamina, noradrenalina ou sero- tonina no organismo, mas não os aspectos psicológicos subjacentes, que se situam no campo existencial (psicossomático) e dependem do grau de desenvolvimento pessoal (crenças, suposi- ções, atitudes, regras), da história e das expectativas de cada um.

Nesse sentido, a Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) tem sido empregada com muito proveito, por envolver o próprio paciente na busca de uma vida mentalmente mais confortável e de um razoável estado de satisfação consigo mesmo. A compreensão do distúrbio e dos meios de amenizar seus efeitos, aliada a algumas estratégias e técnicas cogni- tivo-comportamentais podem dar ao paciente (e a seus familiares) uma nova visão de si mesmo, elevando a auto-estima, superando as frustrações, reduzindo os constrangimentos e melhorando o conforto vital.

Pelo visto, o DDA é uma doença mental incurável, mas que pode muito bem ser administrada por uma terapêutica mista, envolvendo substâncias psicoativas, técnicas de desenvolvimento pessoal e estratégias de planejamento existencial. Mas essa visão é prove- niente de uma abordagem patológica, restrita, que não enfatiza as qualidades e virtudes de um DDA, como a criatividade, a agudeza mental e o dinamismo, que podem ampliar a com- preensão do distúrbio e realçar seus aspectos transcendentais.