Reporte anual de investigacin: Trastornos del apego en la infancia temprana

presentacin clnica, causas, correlatos y tratamiento

Charles H. Zeanah y Mary Margaret Gleason

Problemas de medicin
Estudios basados en medidas continuas (Chisholm, 1998; Gleason et al., 2011;
OConnor & Rutter, 2000; OConnor et al., 2003; Oosterman & Schuengel, 2007;
Rutter et al., 2007; Smyke et al., 2002, 2012; Zeanah et al., 2005), y estudios basados en
medidas categricas (Boris et al., 2004; Gleason et al., 2011; Zeanah et al., 2004) han
demostrado en repetidas ocasiones que los patrones de comportamiento
emocionalmente abstrado/inhibido e indiscriminadamente sociable/desinhibido pueden
ser confiablemente identificados en nios maltratados e institucionalizados
[institutionalized], as como tambin en aquellos que alguna vez lo estuvieron. La
investigacin sobre adoptados internacionales se ha enfocado en una primera instancia
en el comportamiento indiscriminado, pero estudios de nios criados en instituciones
[institutions] (Zeanah et al., 2005) y de nios maltratados en cuidado provisorio [foster
care] (Boris et al., 2004; Oosterman & Schuengel, 2007; Zeanah et al., 2004) han
incluido seales del RAD1 tambin. Tomado como un todo, estos estudios respaldan su
validez de constructo, pero un nmero de importantes preguntas han surgido en relacin
a cmo estos desrdenes son medidos.
Las medidas de reportes parentales del RAD y del DSED2 segn son definidas
por el DSM-53 han mostrado una confiabilidad interevaluador y de prueba-reprueba de
aceptable a fuerte en nios de corta edad [young children] que han experimentado
cuidados adversos (Boris et al., 1998, 2004; Bruce et al., 2009; Chisholm, 1998;
Gleason et al., 2011; OConnor & Rutter, 2000; Oosterman & Schuengel, 2007; Pears et
al., 2010; Rutter et al., 2007; Smyke et al., 2002; Zeanah et al., 2004, 2005). Las
variables evaluadas por tres distintas entrevistas de medida del comportamiento
indiscriminado mostraron una convergencia sustancial con respecto a ste (Zeanah et
al., 2002). Adems, un anlisis factorial de los tems de una entrevista parental sobre los
signos de RAD y DSED en nios de corta edad identificaron los dos trastornos clnicos
como diferenciados en una muestra de nios maltratados en cuidado provisorio
(Oosterman & Schuengel, 2007). En tercer lugar, seales de RAD y DSED fueron
internamente consistentes a lo largo de 4 aos (Gleason et al., 2011) entre nios de corta
edad institucionalizados que fueron seguidos longitudinalmente.
Evidencia aun ms contundente de convergencia es provista por comparaciones
entre reportes de cuidadores y comportamiento codificado en procedimientos
observacionales. En el Proyecto de intervencin temprana de Bucarest 4 (BEIP por su
sigla en ingls), por ejemplo, Zeanah et al. (2005) midieron el grado en que el infante
haba desarrollado apego a un cuidador durante interacciones con ste en un
Procedimiento de situacin extraa5 (SSP por su sigla en ingls) (Ainsworth, Blehar,
Waters, & Wall, 1978). Tal como fue predicho, en nios de 12-31 meses de edad, ms
1

Trastorno Reactivo del Apego. RAD por su sigla en ingls (Reactive Attachment Disorder)
Trastorno de la Actividad Social Desinhibida. DSED por su sigla en ingls (Disinhibited Social
Engagement Disorder)
3
Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales. DSM por su sigla en ingls (Diagnostic and
Statistical Manual of Mental Disorders). La edicin vigente a la fecha es la quinta, DSM-5, publicada por
la American Psychiatric Association en 2013.
4
Bucharest Early Intervention Project (BEIP)
5
Strange Situation Procedure
2

seales de RAD estaban inversamente correlacionadas con el grado en que un nio

haba desarrollado apego.
En relacin al DSED, Gleason et al. (2011) demostraron niveles sustanciales de
concordancia entre una entrevista de medida de comportamiento indiscriminado y un
procedimiento observacional diseado para evaluar la disposicin de un nio de corta
edad para irse con un extrao. Comportamiento indiscriminado con un adulto
desconocido tambin ha sido demostrado durante un SSP tanto en nios de corta edad
en cuidado provisorio (Lyons-Ruth, Bureau, Riley, & Atlas-Corbett, 2009) como en
nios internados en instituciones, y ha concordado con los reportes de cuidadores
(Oliveira et al., 2012). En nios adoptados fuera del sistema de adopcin y fuera de las
instituciones, un reporte de medicin observacional y parental tambin coincidi
moderadamente (Bruce et al., 2009).
Un reciente estudio longitudinal de corto plazo utiliz un procedimiento de
laboratorio estructurado para observar el comportamiento de nios de corta edad de 13
pases distintos que fueron adoptados a la edad de 16-36 meses y luego evaluados 1-3
meses y 8-11 meses posterior a la adopcin (Lawler et al., 2014). Como parte de un
protocolo de evaluacin ms amplio, el comportamiento de los nios durante una
interaccin de 10 minutos con una mujer adulta fue codificado [coded]. Los tres grupos
estudiados incluyeron nios adoptados de instituciones, nios adoptados de cuidadores
provisorios [foster care] y nios no adoptados. En el paradigma, se le asign a la madre
una tarea de papeleo y se le indic que no interactuara con el nio ni dijera algo sobre la
extraa. Se le dio al nio un libro con ilustraciones. La extraa entr a la sala de juego
y, a intervalos designados por una pauta, hizo progresivos acercamientos sociales hacia
el nio. El anlisis factorial del comportamiento del nio en ambos momentos produjo
un factor de interaccin social no fsica (por ejemplo, ms respuestas a los
acercamientos de la extraa, latencia de aproximacin reducida), que no diferenci a los
grupos, y un factor de interaccin social fsica (por ejemplo, ms intimidad fsica con la
extraa y una latencia al tacto ms corta), que diferenci a los dos grupos adoptados del
grupo no adoptado. Los investigadores concluyeron que la interaccin social fsica
puede reflejar el ncleo de DSED. Por supuesto, la interaccin fsica en este contexto es
social y ms invasiva que la interaccin no fsico, por lo que este hallazgo puede reflejar
una sociabilidad ms extrema, una violacin social de los lmites ms grande, o una
mayor falta de reticencia a la aproximacin de la esperada. Por supuesto, esta
interaccin fsica y social ocurri en una situacin de laboratorio en presencia de la
madre del nio. El contexto en el cual la interaccin social ocurre sin duda est
relacionado con el significado del comportamiento sociable del nio y puede afectar el
grado en el cual ste puede ser considerado excesivo o divergente.
Si bien hay algunas diferencias entre los conjuntos de criterios y medidas usadas
para evaluar el RAD y el DSED, estas diferencias parecen ser moderadas. Es ms, a
medida que ms se conozca, indudablemente ocurrirn refinamientos en las
definiciones. Sin embargo, la preponderancia de la evidencia existente a la fecha sugiere
que los dos fenotipos son robustos y que constructos similares estn siendo
identificados a travs de estudios de diferentes muestras realizados por distintos grupos
de investigacin en diversos lugares. Por lo tanto, en esta resea nos enfocamos menos
en los matices o diferencias entre medidas y, en cambio, aceptamos que sus similitudes
permiten considerar hallazgos tanto de estudios que se han propuesto explcitamente
definir los trastornos del apego, como de los que no. Incluimos estudios que han
examinado el comportamiento indiscriminado para describir los signos del DSED y
comportamiento inhibido para describir los signos del RAD, ya sean de entrevistas
con los padres o de comportamientos observados.

Ms all de la infancia temprana

Si bien este artculo se centra principalmente en el RAD y el DSED en la
infancia temprana, donde han sido mejor estudiados, sabemos que otros investigadores
han realizado estudios de nios en edad escolar y de adolescentes. A causa de
importantes diferencias fenotpicas entre los trastornos en la infancia temprana y esos
enfoques alternativos, mencionamos este cuerpo de trabajo notando que es una
excepcin al consenso general sobre medicin sealado con anterioridad.
Kay y Green (2013), por ejemplo, evaluaron a adolescentes cuidados por
personas distintas de sus padres (con historias de abandono, abuso emocional y abuso
sexual) y controles y encontraron significativamente ms signos de comportamiento
indiscriminado con perjuicios entre los adolescentes cuidados. Abogando por un
fenotipo ms amplio, ellos encontraron, adems del comportamiento indiscriminado
descrito en el DSM-5, factores que develan comportamiento de bsqueda de atencin y
relaciones superficiales. A pesar de que sugirieron que el fenotipo ms amplio era el
resultado de estudiar una muestra que nunca fue institucionalizada (pero que aun as fue
maltratada), esto no es claro. Dado que el fenotipo del RAD y del DSED en el DSM-5
ha sido demostrado en nios de corta edad que viven en cuidado provisorio (sin
historiales de estadas en instituciones), el fenotipo diferente podra reflejar diferencias
de desarrollo que emergen en nios mayores.
Minnis y su grupo han llevado a cabo una serie de estudios interseccionales
apoyados en varias combinaciones de reportes parentales, observacin estandarizada y
entrevistas psiquitricas estructuradas para identificar el RAD en nios en edad escolar
(Millward, Kennedy, Towlson, & Minnis, 2006; Minnis et al., 2007, 2009, 2013). Estos
estudios han demostrado una confiable identificacin del RAD en la infancia media
[middle childhood], pero las medidas que usaron para identificar el RAD incluyen un
fenotipo ms amplio y tienen una relacin confusa con las medidas usadas para evaluar
el RAD en la infancia temprana. No queda claro, por lo tanto, si los hallazgos de
incidencia en la poblacin de 1.4% en un sector desaventajado (Minnis et al., 2013) o la
alta heredabilidad de los tipos inhibido y desinhibido en un gran estudio gemelo (Minnis
et al., 2007) se aplican a los fenotipos en examen.
Dado que la definicin del RAD difiere en estos estudios de forma considerable
de los trastornos tal y como son definidos en el DSM-5 y en el ICD-10 6, no es claro si
las diferencias reflejan cambios de desarrollo en el RAD y en el DSED en la infancia
media y en la adolescencia o si lo que se describe son trastornos completamente
distintos. Estudios longitudinales desde la infancia temprana a la media y a la
adolescencia podran dar respuesta a esta interrogante.
Causas y riesgo
Junto con otros trastornos relacionados con el trauma y el estrs, los trastornos
del apego incluyen especificacin de etiologa en los criterios. De esta forma, el
abandono social es sealado como un requisito necesario aunque no suficiente para que
el diagnstico sea considerado.
Entornos de cuidado
6

Clasificacin internacional de enfermedades, dcima versin. ICD-10 por su sigla en ingls

(International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems)

Los nios que han experimentado entornos de cuidado seriamente adversos y

negligentes han demostrado un claro riesgo aumentado de sufrir RAD y DSED
comparados con nios que no estn expuestos a entornos de cuidado adversos (Boris et
al., 2004; Bruce et al., 2009; Chisholm, 1998; Gleason et al., 2011; OConnor & Rutter,
2000; Oosterman & Schuengel, 2007; Pears et al., 2010; Smyke et al., 2002; Van Den
Dries et al., 2012; Zeanah et al., 2004, 2005).
Un estudio, por ejemplo, demostr que progresivas seales de RAD y DSED
estaban asociadas a entornos de cuidado que se volvan cada vez ms adversos. Se
compararon dos grupos de nios de corta edad que vivan en una institucin. Aquellos
nios que vivan en una unidad especial que restringa el nmero de cuidadores con el
que cada nio tena contacto por da tenan significativamente menos signos de ambos
tipos de RAD que nios de corta edad que vivan en una unidad normal en la misma
institucin. De esta forma, las ms pobres condiciones de cuidado en la unidad normal
fueron asociadas con ms signos del RAD y del DSED (Smyke et al., 2002).
Un umbral de abandono puede ser necesario pata que signos de estos trastornos
aparezcan, pero evaluaciones ms detalladas de los entornos de cuidado son necesarias
para determinar qu componentes del cuidado estn especficamente asociados con el
riesgo. A este respecto, Zeanah et al. (2005) examinaron interacciones naturalistas entre
cuidadores institucionales y nios de corta edad en el BEIP, un ensayo controlado
aleatoriamente de cuidado provisorio como una alternativa al cuidado institucional
(Zeanah, Keyes, & Settles, 2003; Zeanah, Nelson, Fox, Smyke, Marshall, Parker, &
Koga 2003). Ellos encontraron que una variable compuesta de calidad del cuidado
[caregiving quality] estaba asociada con signos de RAD, incluso despus de controlar
otros nios y caractersticas ambientales. En el mismo estudio, sin embargo, no haba
relacin entre la calidad del cuidado y signos de DSED luego de la ubicacin en una
familia.
De hecho, la evidencia sobre la relacin entre la concurrencia de calidad de
cuidado y signos de DSED en nios de corta edad es variada. Dobrova-Krol,
Bakermans-Kranenburg, van IJzendoorn, y Juffer (2010) encontraron ms altos niveles
de cuidado positivo entre nios con comportamiento indiscriminado criados en
instituciones, una asociacin en el sentido contrario a aquella vista en controles criados
en hogares [home-reared controls]. En otro estudio interseccional, nias chinas cuyas
madres adoptivas eran ms sensibles mostraron menos comportamiento indiscriminado
(Van Den Dries, Juffer, van Ijzendoorn, Bakermans-Kranenburg, & Alink, 2012). En un
estudio de bebs postinstitucionalizados, Garvin, Tarullo, Van Ryzin, y Gunnar (2012)
encontraron que el inicio de la atencin conjunta a los 18 meses estaba inversamente
correlacionado con el comportamiento indiscriminado en bebs postinstitucionalizados
a los 30 meses si los padres adoptivos tenan niveles ms bajos de disponibilidad
emocional. A niveles ms altos de disponibilidad emocional de los padres, sin embargo,
ya no haba una relacin entre la atencin conjunta y comportamiento indiscriminado.
Lyons-Ruth et al. (2009), por otra parte, mostraron que el comportamiento
indiscriminado estaba presente en infantes de alto riesgo criados por sus familias solo si
ellos haban sido maltratados o si sus madres haban tenido hospitalizaciones
psiquitricas. Tambin encontraron que las interacciones emocionales interrumpidas de
las madres con el infante mediaban la relacin entre adversidad en el cuidado y el
comportamiento indiscriminado.
En un estudio de bebs institucionalizados en Portugal, Oliveira et al. (2012)
encontraron que las experiencias previas a la institucionalizacin predecan el
comportamiento indiscriminado. Especficamente, un resultado compuesto de riesgo
prenatal maternal, operacionalizado como tener una enfermedad fsica, abuso de

sustancias, limitado cuidado prenatal y nacimiento prematuro, predeca el

comportamiento indiscriminado, tal como lo haca el abandono emocional. Tambin
demostraron que el abandono [neglect] mediaba la asociacin entre riesgo prenatal
maternal y el comportamiento indiscriminado. El mismo grupo demostr que tener un
cuidador preferido predeca el comportamiento indiscriminado adems de las
caractersticas prenatales y familiares (Soares et al., 2014).
Estudiando a nios en cuidado provisorio, Pears et al. (2010) encontr que
signos de DSED estaban ms relacionados con el nmero de interrupcin de las
ubicaciones que con la severidad del maltrato. Esto est en lnea con la inclusin en el
DSM-5 de los cambios repetidos de cuidadores como una forma de cuidado deficiente.
Factores de vulnerabilidad infantil
Si bien severas deficiencias en el cuidado parecen ser necesarias para el
desarrollo del RAD o el DSED, ellas claramente no son suficientes (BakermansKranenberg, Dobrova-Krol & van IJzendoorn, 2011; Bakermans-Kranenburg, Steele,
Zeanah, Muhamedrahimov, Vorria, Dobrova-Krol, Steele, van IJzendoorn, Juffer,
Gunnar, 2011; Soares, Belsky, Mesquita, Osorio, & Sampaio, 2013; Zeanah & Smyke,
2014). Aunque la mayora de los nios maltratados y de los nios criados en
instituciones tienen apego inseguro o desordenado con sus padres biolgicos o con los
cuidadores institucionales (Carlson, Cicchetti, Barnett, & Braunwald, 1989; OConnor
et al., 2003; Vorria et al., 2003; Zeanah et al., 2005), la mayor parte de ellos no
desarrollo trastornos del apego (Boris et al., 2004; Gleason et al., 2011; Zeanah et al.,
2004). Esto plantea la interrogante sobre la vulnerabilidad y los factores perpetuadores
que podran hacer a algunos individuos ms susceptibles a los efectos de la privacin o
a subsecuentes dificultades sociales ms persistentes.
La mayora de los estudios sobre adopcin han demostrado que signos del
DSED estn relacionados con cunto tiempo el nio vivi en privacin institucional
(Bruce et al., 2009; OConnor & Rutter, 2000; OConnor et al., 2003; Rutter et al.,
2007). En el Estudio de adoptados ingleses y rumanos 7 (ERAS), surgi evidencia de un
periodos sensible con respecto al cuidado adecuado, ya que 27 de 29 nios que
mostraron persistencia del comportamiento indiscriminado a lo largo de 15 aos fueron
adoptados despus de los 6 meses de edad (Rutter et al., 2010).
Resultados mixtos [mixed] han sido reportados con respecto al CI, con el ERAS
mostrando asociacin alguna entre la edad mental de ingreso en el Reino Unido
(mayora < 24 meses) y comportamientos indiscriminados a la edad de 6 aos, mientras
el BEIP report una asociacin moderada entre cociente de desarrollo referencial (media
de 22 meses) y comportamientos indiscriminados a los 54 meses (Gleason et al., 2014).
A travs del estudio de nios adoptados internacionalmente de cuidado
provisorio y de instituciones, Johnson, Bruce, Tarullo, y Gunnar (2011) encontraron que
slo aquellos con atrofia en el crecimiento [stunted growth] estaban en riesgo de tener
comportamiento indiscriminado. Por otra parte, en el ERAS, no haba una asociacin
clara entre la subnutricin y el comportamiento indiscriminado, a pesar de algunas
sugerencias de que el crecimiento de la cabeza mediaba parcialmente la asociacin entre
cuidado institucional y problemas psicolgicos especficos de privacin, incluido el
comportamiento indiscriminado (Rutter, OConnor, y el English and Romanian
Adoptees (ERA) Study Team, 2004; Sonuga-Barke et al., 2008; Sonuga-Barke et al.,
2008).
7

English and Romanian Adoptees Study

Usando regresando logstica, investigadores del BEIP reportaron que tempranos

comportamientos de apego desorganizados a los cuidadores era el nico indicador
independiente de signos de DSED a los 54 meses (Gleason et al., 2014). Dado que el
apego desorganizado es la clasificacin de apego ms comn en nios
institucionalizados (Dobrova-Krol et al., 2010; Vorria et al., 2003; Zeanah et al., 2005),
estos hallazgos plantean interrogantes sobre cules podran ser los factores que inciden
ms all del cuidado temprano en nios de corta edad institucionalizados.
Determinar si factores genticos podran moderar los efectos de la privacin en
los trastornos del apego es otra forma de abordar los factores de vulnerabilidad.
Diferencias individuales en los polimorfismos genticos podran posiblemente aumentar
o disminuir el riesgo de los nios expuestos a privaciones sustanciales que desarrollan
trastornos del apego. A la fecha, ningn reporte ha identificado riesgos genticos para el
RAD, pero estudios preliminares los han explorado para el DSED.
Tal como ya se indic, el comportamiento indiscriminado ha sido
anecdticamente descrito como concurrente con el Sndrome de Williams, si bien esto
no ha sido estudiado sistemticamente. Soares et al. (2013) han propuesto que las
similitudes fenotpicas entre las menifestaciones del comportamiento social del
Sndrome de Williams y signos del DSED sugieren que ser ms probable que los nios
manifiesten comportamiento indiscriminado persistente cuando tienen polimorfismos
especficos en la regin crtica para el Sndrome de Williams (regin 7q11.23) y cuando
experimentan privacin en el primer ao de vida.
En un estudio sobre la vulnerabilidad gentica al comportamiento
indiscriminado en nios que experimentaron privacin, Bakersman-Kranenberg,
Dobrova-Krol et al., 2011 y Bakermans-Kranenburg, Steele, et al. 2011 examinaron si el
gen transportador de serotonina (5HTT) moderaba la asociacin entre cuidado
institucional, por una parte, y el apego desorganizado o el comportamiento
indiscriminado, por otra, entre nios de corta edad criados en instituciones ucranianas.
Encontraron que el alelo largo del genotipo protega del desarrollo de apego
desorganizado pero no protega del desarrollo de comportamiento indiscriminado.
Desde otro enfoque, Drury et al. (2012) examinaron la vulnerabilidad en el
contexto del BEIP. Ellos estudiaron los efectos de la interaccin entre estatus de grupo y
polimorfismos funcionales en el gen transportador de serotonina (5HTT) y en el factor
neurotrfico derivado del cerebro (BDNF8) en los niveles de comportamiento
indiscriminado a lo largo del tiempo. Demostraron as que nios con el genotipo s/s
5httlpr y los portadores met66 de BDNF (genotipos de plasticidad) mostraron los
niveles ms bajos de comportamiento indiscriminado en los nios sorteados
[randomized] para cuidado provisorio pero los niveles ms altos en nios sorteados para
cuidado ususal (es decir, cuidado institucional ms prolongado). Nios o con el alelo
largo 5httlpr, o con el genotipo val/val de BDNF, no demostraron diferencias en los
niveles de comportamiento indiscriminado a lo largo del tiempo y ningn grupo lo hizo
por interaccin de genotipo. Si bien la replicacin es necesaria, estos hallazgos apoyan
un modelo de susceptibilidad diferencial del gen x interacciones ambientales en nios
expuestos a privacin (Belsky, Bakermans-Kranenburg, & van IJzendoorn, 2007). Los
hallazgos apuntan, tambin, a por qu slo algunos nios expuestos a adversidad severa
pueden desarrollar comportamiento indiscriminado.
Correlato de RAD y DSED
Apego selectivo y trastornos del apego
8

Brain Derived Neurotrophic Factor

Un constructo central con el cual los trastornos del apego deben ser comparados
es la presencia de y la calidad del apego selectivo a cuidadores. Tpicamente, los apegos
selectivos son caracterizados a travs de comportamiento infantil y de nios de corta
edad en la Situacin extraa (SSP) y clasificados como seguro, evasivo, resistente o
desorganizado. Sin embargo, antes de considerar cmo este enfoque se relaciona con los
trastornos, consignamos estudios que han examinado la pregunta ms bsica: si los
nios realmente tienen un cuidador preferido. La validez de preguntar a cuidadores
institucionales si linos de corta edad muestran preferencias no est establecida, pero, en
nuestra experiencia, estos cuidadores generalmente coinciden en sus opiniones sobre
qu nio prefiere a qu cuidador, si es que se da el caso.
En un estudio de nios romanos institucionalizados, Zeanah et al. (2002)
encontraron que nios de 11-68 meses que tenan un cuidador favorito mostraron tasas
de comportamiento indiscriminado similares a sus pares sin un cuidador preferido
identificado. En contraste, Soares et al. (2014), en un estudio de nios de corta edad en
instituciones portuguesas, encontr que aquellos con un cuidador preferido eran menos
propicios a mostrar comportamiento indiscriminado, luego de controlar condiciones de
riesgo prenatal y familiar que precedieron a la institucionalizacin del nio. En ninguno
de estos estudios el apego a los cuidadores fue formalmente evaluado.
Estudios que han evaluado el apego usando la Situacin extraa en nios
actualmente institucionalizados (Dobrova-Krol et al., 2010; Vorria et al., 2003; Zeanah
et al., 2005) han demostrado que los nios tienen altos niveles de apego desorganizado e
inclasificable en la Situacin extraa cuando son evaluados con sus cuidadores
institucionales. Inclasificable significa que el nio mostr tan poco apego que fue
imposible identificar un patrn de apego.
En relacin al RAD, el nico estudio que ha examinado tanto clasificaciones
como trastornos es el BEIP (Zeanah, Keyes, et al. 2003; Zeanah, Nelson, et al. 2003).
Nios entre las edades de 11 y 31 meses (edad cognitiva) que estaban viviendo en
instituciones luego de ser abandonados fueron evaluados junto con sus cuidadores
favoritos. Si ningn favorito fue identificado, fueron observados con un cuidador que
trabajara con ellos regularmente y que los conociera bien. Signos de RAD fueron
evaluados a travs del reporte del cuidador. De los nios con puntajes altos para RAD,
53% eran desorganizados, 23% eran seguros, 22% eran inclasificables y 5% eran
evasivos. No haba relacin entre el apego organizado y signos de RAD.
Adems de las clasificaciones de SSP, investigadores del BEIP asignaron una
escala continua de 5 puntos del grado en el que el apego se haba formado, esto basados
en el comportamiento en la SSP. Tal como fue predicho, hubo coincidencia entre las
calificaciones [ratings] de menos comportamientos de apego en la SSP y signos de
RAD tal y como estos fueron reportados por los cuidadores. Sumado a esto, todos los
nios de corta edad que vivan en instituciones que fueron inclasificables en la SSP
debido a que no mostraron comportamientos de apego fueron calificados como
poseedores de elevados signos de RAD (Zeanah et al., 2005). Esta es evidencia robusta
de que el fenotipo de RAD es equivalente a falta de apego seleccionado.
Investigaciones que relacionan signos de DSED con el apego selectivo han
producido un cuadro ms complicado. Lyons-Ruth et al. (2009) estudiaron una muestra
empobrecida [impoverished sample] y encontraron ms comportamiento indiscriminado
(codificado del comportamiento hacia el extrao en la SPP) en asociacin con el apego
no seguro. Aun as, ellos encontraron que algunos nios apegados de forma segura
tambin exhiban comportamiento indiscriminado.
En el BEIP, para bebs que viven en instituciones, las clasificaciones de apego
no estaban relacionadas al comportamiento indiscriminado. En el mismo estudio, sin

embargo, a los 42 meses la seguridad del apego estaba moderada e inversamente

asociada con signos de DSED (Gleason et al., 2011). Ahora bien, hubo an algunos
nios con apego seguro que tambin mostraron altos niveles de comportamiento
indiscriminado. Cuando las clasificaciones del apego en nios preescolares fueron
dicotomizadas en tpicas (seguro, evasivo o ambivalente) versus atpicas
(desorganizado, controlador y inseguro-otro), el apego atpico estaba moderadamente
asociado con signos de DSED.
Estos hallazgos son similares a reportes centrados en nios adoptados fuera de
las instituciones rumanas. Markovitch et al. (1997) reportaron que casi la mitad de los
adoptados de 3-5 aos de edad de instituciones rumanas que estaban apegados de forma
segura a sus madres tambin mostraron comportamiento indiscriminado con la extraa,
pero ninguno de los nios con apego seguro del grupo de control lo hizo. Chisholm y
sus colegas tambin reportaron que algunos nios calificados como de apego seguro
tenan tambin altos niveles de comportamiento indiscriminado (Chisholm, 1998;
Chisholm, Carter, Ames, & Morison, 1995). En las ERAS, si bien haba una asociacin
entre inseguro-otro y comportamiento indiscriminado, haban asimismo nios con
apego seguro que tambin tenan altos niveles de comportamiento indiscriminado
(OConnor et al., 2003). En un estudio de nias chinas adoptadas fuera de instituciones
o cuidado provisorio, por otra parte, el comportamiento indiscriminado era elevado en
comparacin a nios no adoptados, pero no haba relacin entre comportamiento
indiscriminado y un apego o seguro o desorganizado (Van Den Dries et al., 2012).
Resumiendo, los nios con apego selectivo completamente formado no parecen
exhibir signos de RAD. Los nios con RAD muestran pocos o mnimos
comportamientos que sugieran que han formado apego selectivo u organizado a alguien.
Si bien puede parecer que los nios con apego evasivo carecen de la bsqueda de
comodidad, y los nios con apego resistente mostrar problemas de regulacin de las
emociones, ninguno muestra la penetrante falta de preferencia, la perturbacin afectiva
y la falta de respuesta a los estmulos que es vista en RAD. Es ms, uno no basara un
diagnstico nicamente en el comportamiento de un nio en un breve y artificial
paradigma de laboratorio.
En contraste, nios con signos de DSED pueden o no tener apego selectivo. De
hecho, nios con DSED pueden no tener apego, o tener apego desorganizado, inseguro
o incluso seguro (Bakermans-Kranenberg, Dobrova-Krol et al., 2011; BakermansKranenburg, Steele, et al. 2011; Zeanah & Gleason, 2010). Esta es una de las principales
razones de que el DSED no sea conceptualizado como un trastorno del apego, a pesar de
que algunos han propuesto que la presencia de comportamiento indiscriminado en nios
con apego seguro puede indicar una falta de verdadera seguridad. Estudios
longitudinales de nios con apego seguro con y sin comportamiento indiscriminado y de
nios con apego inseguro con y sin comportamiento indiscriminado podran contribuir a
nuestra comprensin de la significancia relativa de estos patrones de comportamiento.
En nios con formas de apego ms extremas o aberrantes, tales como desorganizado o
inseguro-otro, la predominancia de DSED es elevada, pero comportamientos de apego
trastornado son en gran parte distintos de los comportamientos vistos en diferentes
clasificaciones del apego.
Lo que diferencia a los trastornos del apego de las clasificaciones de patrones de
apego es que los primeros son condiciones clnicas que son intercontextualmente
evidentes y que describen profundas perturbaciones en el comportamiento del nio con
cuidado as como tambin con adultos extraos (AACAP, 2014; OConnor & Zeanah,
2003; Zeanah, Mammen, & Lieberman, 1993; Zeanah, Berlin, & Boris, 2011). Los
apegos inseguros o desorganizados pueden ser concurrente o subsecuentemente

asociados con dificultades interpersonales, pero ellos son patrones de comportamiento

especficos de relaciones, por lo que el comportamiento del nio con un adulto puede
ser seguro y con otro inseguro. Signos de trastornos del apego pueden tener alguna
fluctuacin de intensidad, pero ellos estn presentes a lo largo de las interacciones con
distintos individuos y en distintas situaciones. Bsicamente, los patrones de apego
operan como factores de riesgo de inadaptacin ms que como poseedores de
inadaptacin como una caracterstica intrnseca.
Correlatos clnicos y co-morbidad
Retrasos [delays] del desarrollo. La adversidad severa en el cuidado es
requisito para un diagnstico de RAD o de DSED, y la misma privacin a menudo lleva
concomitantemente a retrasos retrasos cognitivos en nios afectados (Nelson et al.,
2007). La literatura existente, sin embargo, indica que los retrasos en el desarrollo no
explican ni los signos de RAD ni los de DSED. En el BEIP, RAD fue slo
modestamente asociado con CD/CI9 en nios de 22, 30 y 42 meses, y no asociado a los
54 meses. Generalmente en estudios de DSED, el desarrollo cognitivo o no ha sido
asociado o lo ha sido slo modestamente con comportamiento indiscriminado en nios
de corta edad (Bruce et al., 2009; Chisholm, 1998; OConnor, Bredenkamp, & Rutter,
1999).
Trastornos del espectro autista. La presencia de trastornos del espectro autista
(ASD10) es considerada una condicin excluyente para diagnosticar RAD (American
Psychiatric Association, 2013; World Health Organization, 1992). Este criterio
excluyente pretende distinguir entre comportamiento social aberrante producido por
abandono severo [severe neglect] y privacin, de aquel producido por anormalidades
intrnsecas del sistema nervioso central tales como los trastornos del espectro autista
(WHO, 1992; Zeanah, 1996). Tanto el RAD como los ASDs se caracterizan por limitada
reciprocidad social, si bien RAD no est asociado con desarrollo atpico del lenguaje y
nios con y sin autismo pueden demostrar comportamientos de apego focalizado
(Gleason et al., 2011; Rutgers, Bakermans-Kranenburg, Ijzendoorn, & BerckelaerOnnes, 2004). El ICD-10 indica que nios con RAD tienen la capacidad de reciprocidad
social y pueden tener lenguaje retrasado pero no estereotipado (World Health
Organization, 1992).
El diagnstico clnico diferencial se complica por el hallazgo de que 9.2% de
nios adoptados que haban estado previamente institucionalizados pueden mostrar
cuasi-autismo, en el cual cumplen los criterios de diagnstico para el autismo del
Inventario de diagnstico del autismo (Rutter et al., 2007)11. El cuasi-autismo se
distingue por una circunferencia ceflica normal, la igual distribucin por gnero y, ms
notablemente, mejoras cuando el nio es ubicado en una familia. De hecho, a los 11
aos, un cuarto de los nios con cuasi-autismo a los 6 ya no tiene signos de autismo.
Curiosamente, en ERAS, los nios con cuasi autirmo tambin mostraron altas tasas de
comportamiento indiscriminado co-ocurrente (Rutter et al., 2010).
Internalizacin y externalizacin de la sintomatologa. Dadas las discapacidades
en RAD y los comportamientos intrusivos en DSED, es razonable considerar una
posible convergencia entre los signos de RAD y la internalizacin de problemas y entre
signos de DSED y la externalizacin de problemas. Varios estudios han identificado
9

Cociente de desarrollo/Cociente de inteligencia. DQ/IQ por sus siglas en ingls (Development

Quotient/Intelligence Quotient)
10
Autistic Spectrum Disorders
11
Autism Diagnostic Inventory

leves a moderadas correlaciones entre signos de RAD y de DSED y problemas de

internalizacin y eternalizacin de comportamientos, esto segn las predicciones
realizadas (OConnor et al., 2003; Smyke et al., 2002; Zeanah et al., 2002).
Los fenotipos clnicos de RAD y de depresin comparten el afecto positivo
reducido o ausente y el retraimiento social. En el BEIP, los nios mostraron
asociaciones moderadamente altas entre signos de RAD y depresin en variados
momentos de los 22 a los 54 meses, pero la mayora de los nios con un trastorno
depresivo no se adecuan a los criterios para el RAD a los 54 meses (Gleason et al.,
2011).
Ms estudios han examinado la asociacin entre DSED y comportamientos
externalizantes, pero los hallazgos con respecto a esta cuestin han sido mixtos. Entre
bebs institucionalizados, Zeanah et al. (2002) no encontraron relacin entre los
reportes de los cuidadores de comportamiento indiscriminado y tasas globales de
agresin. De forma similar, en el BEIP, no haba asociacin entre comportamientos
indiscriminados y agresivos en nios de 42 meses y menos (Gleason et al., 2011;
Zeanah et al., 2005).
En nios mayores, sin embargo, signos de DSED han sido asociados de forma
ms consistente con inatencin/sobreactividad y otros comportamientos exteriorizantes.
En el BEIP, por ejemplo, signos de DSED fueron asociados con signos de ADHD 12 y
levemente asociados con signos de trastornos de comportamiento disruptivo a los 54
meses (Gleason et al., 2011). Este resultado replica hallazgos similares en adoptados
rumanos con medias de edad de 54-72 meses (Chisholm, 1998; Rutter et al., 2007;
Stevens et al., 2008). Sin embargo, a pesar de estas correlaciones, parece claro a partir
de estos resultados que el ADHD y el DSED son entidades clnicas distintas. En el
BEIP, por ejemplo, slo 4 de 20 nios que se adecuaban a los criterios para ADHD se
adecuaban tambin a los criterios para DSED y slo 4 de 16 nios que se adecuaban a
los criterios para DSED lo hacan tambin para ADHD (Gleason et al., 2011).
Neurobiologa
Para entender la neurobiologa de los trastornos del apego, consideramos
primero el contexto dado por hallazgos recientes sobre los efectos neurobiolgicos de la
privacin de estudios de nios criados en instituciones (vase Nelson, Bos, Gunnar, &
Sonuga-Barke, 2011; Nelson, Fox, & Zeanah, 2014; para reseas ms detalladas). En
breve, tanto la estructura como el funcionamiento del cerebro han mostrado ser
alteradas en nios institucionalizados en la actualidad y en el pasado, al menos en
aquellos que fueron criados en estos escenarios por periodos significativos de tiempo y
ms all de los 6 meses de edad. Hallazgos estructurales consistentes son las
reducciones en los volmenes de materia gris y blanca en nios que experimentaron
privaciones institucionales (Eluvathingal et al., 2006; Mehta et al., 2009; Sheridan, Fox,
Zeanah, McLaughlin, & Nelson, 2012), compatible con actividad elctrica reducida en
frecuencias ms altas y actividad elctrica incrementada en frecuencias ms bajas
(Marshall & Fox, 2004; Marshall, Reeb, Fox, Nelson, & Zeanah, 2008; Tarullo, Garvin,
& Gunnar, 2011; Vanderwert, Marshall, Nelson, Zeanah, & Fox, 2010). Estos cambios
pueden ser duraderos, pero para nios ubicados en familias antes de los 24 meses
Vanderwert et al. (2010) demostraron normalizacin del funcionamiento del cerebro
para la edad de 8 aos. Adems, disrupciones especficas en la conectividad entre la
12

Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad. ADHD por su sigla en ingls (Attention Deficit
and Hyperactivity Disorder)

amgdala y la corteza prefrontal han sido demostradas en nios postinstitucionalizados

(Govindan, Behen, Helder, Makki, & Chugani, 2010).
A causa de demostradas asociaciones entre signos de ADHD y comportamiento
indiscriminado (Roy, Pickles & Rutter, 2004; Gleason et al., 2011), varios estudios han
examinado el control inhibitorio, un constructo probadamente dependiente de los
circuitos frontoestriatales ventrales (Durston et al., 2002). Usando mediciones de
laboratorio tales como las tareas Stroop, go-no-go u Oso/Dragn, estudios
independientes han demostrado esperables asociaciones inversas entre el control
inhibitorio y comportamientos sociales indiscriminados en nios de corta edad, a pesar
de que la coincidencia ha sido leve a moderada (Bruce et al., 2009; Gleason et al., 2011;
Pears et al., 2010).
Tarullo et al. (2011) evaluaron tres grupos de nios: nios de 18 meses de edad
adoptados postinstitucionalizados; nios no adoptados; y nios adoptados
internacionalmente de cuidado provisorio. Los nios postinstitucionalizados tenan una
distribucin atpica de poder en el encefalograma (EEG), con poder relativo
incrementado en las bandas de frecuencia ms bajas comparado con los nios no
adoptados. Distribucin atpica de poder en el encefalograma a los 18 meses predeca
comportamiento indiscriminado y control inhibitorio ms pobre a los 36 meses. Tanto
los nios postinstitucionalizados como los de cuidado provisorio eran ms susceptibles
a mostrar comportamiento indiscriminado que los nios no adoptados. Los
investigadores propusieron que la hipo-activacin cortical producto de la privacin
temprana podra explicar el reducido poder en el encefalograma (EEG) y la asociacin
con el comportamiento indiscriminado.
Otro enfoque para explorar la neurobiologa del comportamiento indiscriminado
ha sido el uso de imgenes por resonancia magntica funcional (MRI) 13. Olsavsky et al.
(2013) utilizaron fMRI para mostrar que los nios adoptados de instituciones mostraban
discriminacin amigdalar reducida entre sus madres y extraos comparados con nios
sin historial de crianza en instituciones o adopcin. Es ms, reducciones de la
discriminacin madre-extrao fueron moderadamente asociadas con comportamiento
indiscriminado, y aquellos nios con crianza en instituciones ms prolongada mostraron
discriminacin amigdalar reducida y ms comportamiento indiscriminado.
Todos estos hallazgos deben ser considerados preliminarmente y necesitan ser
replicados, pero aun as ellos apuntan a la susceptibilidad neurobiolgica a los efectos
de la privacin en signos de DSED. Ms estudios de los efectos neurobiolgicos de la
privacin deberan incluir signos de RAD y DSED como un resultado de inters.
Desarrollo [course] y resultados
Estabilidad de los signos de RAD
La investigacin referida al desarrollo natural de RAD es limitada. Los datos
ms relevantes son del BEIP. En este estudio, nios fueron evaluados para detectar
signos de RAD y DSED en edad referencial (media de 22 meses) y luego nuevamente a
los 30, 42 y 54 meses de edad (Gleason et al., 2011). Dado que el diseo inclua un
grupo de cuidado normal, es posible examinar la estabilidad de los signos de estos
trastornos en nios que no estuvieron sujetos a intervencin ms all de los que las
autoridades de proteccin de menores les facilitaron.
Hubo al menos estabilidad moderada del nivel de signos de RAD entre cada
ocasin en el examen de los nios seleccionados aleatoriamente para control usual para
todas las comparaciones excepto entre 30 y 54 meses. A la edad de 54 meses, cuando el
13

Functional Magnetic Resonance Imaging (fMRI)

experimento termin, cerca de la mitad de estos nios estaban aun viviendo en

contextos institucionales. Para estos nios que permanecen continuamente en
instituciones, los signos de estabilidad fueron incluso mayores (Gleason et al., 2011).
Ahora bien, un mayor nmero de estudios han examinado la estabilidad de
signos de DSED. En el BEIP, signos de DSED fueron moderadamente estables de los 30
a los 54 meses en nios con un historial de cuidado institucional (Gleason et al., 2011).
Entre el grupo constantemente institucionalizado, la estabilidad era ligeramente ms
alta. Tizard y sus colegas reportaron estabilidad significativa entre comportamiento
excesivamente-amistoso y de bsqueda de atencin de los 4 a los 8 aos de edad en
nios institucionalizados en el pasado, y sealaron que una vez establecido, el
comportamiento excesivamente amistoso era especialmente resistente a modificarse
(Tizard & Hodges, 1978; Tizard & Rees, 1975). A la edad de 16, el comportamiento
indiscriminado con cuidadores se reduca pero era evidente en las relaciones con pares.
stas eran errticas y superficiales, llamando, por ejemplo, mejor amigo a un recin
conocido (Hodges & Tizard, 1989).
En nios que son adoptados fuera de instituciones, signos de DSED parecen
mostrar al menos leve estabilidad incluso aos despus de la adopcin (Chisholm,
1998). En el ERAS, por ejemplo, haba una leve estabilidad en signos de
comportamiento indiscriminado de 6 a 11 aos de edad (Rutter et al., 2007). Adems,
Rutter et al. (2010) identificaron un grupo de 29 nios que mostraban signos
continuamente elevados de DSED desde la infancia temprana hasta los 15 aos de edad.
Lawler et al. (2014) mostraron disminucin en los signos de interaccin social fsica
(pero no no-fsica) con un extrao en nios de corta edad adoptados internacionalmente
de instituciones y de cuidado provisorio a lo largo de 8 meses, comenzando 1-3 meses
despus de la adopcin.
Discapacidad funcional y RAD y DSED
Una serie de estudios longitudinales de nios criados en instituciones, muchos
de los cuales tienen signos de RAD, han descrito implcitamente la discapacidad
funcional aos despus, particularmente con respecto a relaciones interpersonales
problemticas (Chisholm, 1998; Hodges & Tizard, 1989; Rutter et al., 2007). La
evidencia ms directa en este punto, al menos en la infancia temprana, viene del BEIP,
en el cual signos de RAD fueron coincidentemente asociados con falta de competencia
social a los 30 y los 42 meses y con discapacidad funcional a los 54 meses. Signos de
RAD a cada edad predijeron futura discapacidad funcional en los nios seleccionados
aleatoriamente para cuidado institucional sostenido, especialmente en los nios que
permanecieron isntitucionalizados hasta los 54 meses de edad (Gleason et al., 2011).
De forma similar, signos de DSED en el mismo estudio fueron coincidentemente
asociados con carencia de competencia social-emocional a los 30 y 42 meses y con
discapacidad funcional a los 54 meses. Signos de DSED a los 42 meses predijeron
discapacidad a los 54 meses, pero signos a los 22 y 30 meses no (Gleason et al., 2011).
Las anormalidades en relaciones de pares en adolescentes en el estudio de Tizard
tambin reflejan discapacidad funcional asociada con comportamiento indiscriminado
(Hodges & Tizard, 1989).
Rutter et al. (2007) reportaron un aumento en el uso de servicios de salud
mental y ms educacin especial en nios con historias de crianza institucional que
mostraron comportamiento indiscriminado. De forma adicional, los nios mostraron
relaciones de pares deficiente y tasas ms altas de psicopatologa. Lyons-Ruth mostr

tambin que bebs que fueron indiscriminados con extraos mostraron ms problemas
de comportamiento agresivo e hiperactivo en kindergarder (Lyons-Ruth et al., 2009).
Efectos de la intervencin
Los estudios diseados como intervenciones para RAD y DSED son limitados.
Bsicamente, la investigacin que se ha llevado a cabo es el experimento natural de la
adopcin de nios de instituciones con privaciones por familias acomodadas. Dado que
los signos de RAD y DSED han sido identificados en nios de corta edad que estn
siendo criados en instituciones, (Smyke et al., 2002; Tizard & Rees, 1975; Zeanah et al.,
2005), la intervencin en estos estudios es ser adoptado por una familia. Implcita en
estos estudios est la nocin de que el cuidado reforzado luego de la adopcin atenuar
signos de trastornos del apego. Dado que el cuidado inadecuado es etiolgico, es
razonable considerar que el cuidado provisorio o la adopcin llevarn a la desaparicin
o al menos a la reduccin sustancial de signos de trastornos.
Intervencin para RAD
Un sorprendente hallazgo de estudios de nios adoptados fuera de instituciones
en que no hay reportes de nios con RAD. En el estudio de Tizard, si bien el
comportamiento indiscriminado persista en algunos nios despus de la adopcin o el
retorno con los padre biolgicos, el fenotipo inhibido que era evidente en nios
institucionalizados a los 4 aos ya no estaba presente a las edades de 8 o 16 aos
(Hodges & Tizard, 1989; Tizard & Hodges, 1978; Tizard & Rees, 1975). En los estudios
ingls y canadiense de nios adoptados de instituciones romanas, signos de DSED
fueron rpidamente evidentes, pero no hubo reportes de nios con RAD aun en las
mediciones iniciales (Chisholm et al., 1995; OConnor et al., 1999). Estos sugieren que
signos de RAD disminuyen o desaparecen una vez que el nio es ubicado en un
ambiente de cuidado ms normativo.
Una intervencin ms intencional para RAD fue llevada a cabo en el BEIP. Esta
prueba controlada aleatoria (RCT14) demostr que signos de RAD eran evidentes en
nios de corta edad que viven en instituciones (edad promedio de 22 meses) (Zeanah et
al., 2005) y que ellos persistan hasta los 54 meses de edad (momento final de las
pruebas) en nios seleccionados aleatoriamente para cuidado usual (Smyke et al., 2012).
En contraste, para aquellos seleccionados aleatoriamente para cuidado provisorio,
signos de RAD disminuyeron para el primer seguimiento de control a los 30 meses de
edad a niveles comparables a los de nios que nunca haban sido institucionalizados, y
permanecieron as a los 42 y 54 meses de edad (Smyke et al., 2012). En contraste, los
signos de RAD en aquellos nios en el grupo de cuidados usuales permanecieron
significativamente mayores que los de nios en cuidado provisorio en cada seguimiento
de control. Para el subgrupo de nios en el grupo de cuidado usual que permanecieron
institucionalizados hasta los 54 meses de edad, no hubo disminucin en los signos de
RAD a lo largo del tiempo.
En conjunto con los hallazgos sobre adopcin, la conclusin es que una vez que
los nios son ubicados en familias y reciben cuidado adecuado, signos de RAD en nios
afectados disminuyen sustancialmente y desaparecen en la mayora de los casos. Futuras
investigacin podran ser tiles para confirmas estas evidencias. Por ejemplo, carecemos
de estudios longitudinales que puedan aclarar si los signos de RAD disminuyen semanas
o meses despus de la ubicacin en cuidado provisorio.
14

Randomised Controlled Trial (or Randomised Control Trial)

Menos claro es si intervenciones adicionales ms all de la ubicacin en una

familia puedan ser necesarias en nios que desarrollan RAD, esto con el fin de
promover apegos seguros y saludables. Dozier, Stovall, Albus, y Bates (2001)
encontraron que nios de corta edad maltratados ubicados en cuidado provisorio podan
formar apegos seguros a sus cuidadores a tasas comparables a las de nios que nunca
haban sido maltratados, pero slo si las madres provisorias estaban ellas mismas
apegadas de forma segura. Si las madres no estaban seguramente apegadas, la
probabilidad de apego desorganizado aumentaba sustancialmente. Steele et al. (2008)
reportaron hallazgos similares en nios maltratados adoptados fuera de cuidado
provisorio. Dado que la investigacin indica que el apego seguro en nios de corta edad
es fomentado por cuidadores que estn dispuestos emocionalmente y son sensiblemente
receptivos, evidencia basada en intervenciones enfocadas en estos objetivos son puntos
de partida razonables para aumentar las adopciones o el cuidado provisorio para nios
con RAD (vease Bernard et al., 2012; Hoffman, Marvin, Copper, & Powell, 2006;
Juffer, Bakersman-Kranenburg, & van IJzendoorn, 2007).
Intervencin para DSED
El estudio longitudinal de Tizard demostr tanto la persistencia de
comportamiento indiscriminado como su reduccin posterior a la adopcin (Hodges &
Tizard, 1989; Tizard & Hodges, 1978; Tizard & Rees, 1975). Posteriores estudios
longitudinales sobre adopcin produjeron similares resultados mixtos sobre la
efectividad de cuidado mejorado en estudios de nios de corta edad adoptados fuera de
instituciones (Chisholm, 1998; Rutter et al., 2010).
Dos estudios longitudinales de nios de corta edad adoptados de instituciones
romanas en la era post-Ceausescu demostraron la persistencia de signos de DSED en
algunos nios incluso despus de que stos hubieran formado apego a sus padres
adoptivos. El primero fue un estudio longitudinal de nios de corta edad de instituciones
rumanas adoptados en Canad que encontr aumentos considerables en los reportes
parentales de apego durante los primeros aos luego de la adopcin pero no encontr
disminuciones comparables en el comportamiento indiscriminado a lo largo del tiempo
(Chisholm, 1998). De forma similar, en el ERAS de nios de instituciones rumanas
adoptados por familias del Reino Unido, los investigadores evaluaron signos de DSED a
las edades de 4, 6, 11 y 15 aos (OConnor & Rutter, 2000; OConnor et al., 2003;
Rutter et al., 2007, 2010). Reportaron cambios menores en los numeros de nios con
altos niveles de comportamiento indiscriminado entre 4 y 6 aos, pero alguna
disminucin a la edad de 11 aos (OConnor & Rutter, 2000; Rutter et al., 2007).
Curiosamente, sin embargo, no encontraron que la calidad del cuidado en los hogares
adoptivos estaba relacionada al comportamiento indiscriminado. Esto podra significar
que hay un umbral de calidad del cuidado luego del cual la correccin de DSED no
puede lograrse.
En el BEIP, hubo una leve, pero estadsticamente significativa reduccin de los
signos de DSED con la intervencin de cuidado provisorio, si bien las tasas fueron
significativamente ms bajas en el grupo de nios que nunca haban sido
institucionalizados (Smyke et al., 2012). De manera importante, en el grupo de cuidado
provisorio la ubicacin antes de los 24 meses de edad predijo el nivel ms bajo de
DSED, compatible con un tiempo de efecto de la intervencin.
Tal como con el RAD, el cuidado provisorio que debera darse a nios con
DSED, segn nuestras mejores intuiciones, es el mismo cuidado provisorio que se sabe
lleva a la formacin de apego seguro. Es decir, cuidado sensible y receptivo, en el cual

el padre o la madre responden a las necesidades del nio. Intervenciones basadas en

evidencia con nios maltratados han demostrado promover el apego y su
implementacin debera ser intentada con nios con DSED (Bernard et al., 2012;
Cicchetti, Rogosch, & Toth, 2006).
Si bien el cuidado adecuado parece a la vez prevenir y aliviar el DSED, la
persistencia de signos de DSED en algunos nios indica que son necesarias estrategias
adicionales y formas de abordar el problema que vayan ms all de mejorar el cuidado.
Dado que anormalidades cognitivas sociales son probablemente subyacentes a las
violaciones de las barreras sociales y la desinhibicin que caracteriza al trastorno,
intervenciones que apunten a estas caractersticas parecen ser promisorias reas por
explorar.
Conclusiones sobre las intervenciones para RAD y DSED
Resumiendo, virtualmente todos los nios con RAD parecen responder al
cuidado mejorado, mientras slo algunos con DSED responden a l. La mejora
incompleta de aquellos con DSED podra reflejar diferencias individuales in la
respuesta al cuidado (vase Drury et al., 2012) o mejora incompleta en aquellos que
fueron ms severamente afectados inicialmente. El grado en el cual el cuidado mejorado
y la reduccin de sntomas en estos nios reducen posteriores problemas sociales y
emocionales no se ha establecido an. En nuestra visin, intervenciones aumentadas y
adicionales deberan ser exploradas en nios diagnosticados con RAD y, especialmente,
en aquellos con DSED.
Proyecciones
RAD y DSED han sido sujetos a ms investigacin sistemtica en los ltimos 10
aos de lo que lo fueron en los 25 aos que siguieron a su descripcin original en DSMIII (APA, 1980). Si bien hay ahora un emergente consenso sobre la fenomenologa
bsica de los trastornos, hay mucho que esclarecer aun. Varias proyecciones para
investigaciones son prometedoras para iluminar las peguntas aun sin responder:
1. Dado que el abandono social severo parece necesario para que estos trastornos
ocurran, una insistente pregunta es qu factores de vulnerabilidad podran dar lugar a los
fenotipos diferentes de RAD y DSED. Ha habido especulacin sobre diferencias de
temperamento que podran predisponer a uno u otro fenotipo, ya que tanto la inhibicin
social como la alta sociabilidad son consabidas disposiciones de temperamento (Zeanah
& Fox, 2004), pero esto es extremadamente difcil de estudiar dado que es arduo
determinar el temperamento en nios que posteriormente desarrollarn trastornos del
apego. Adems, los sustratos neurobiolgicos subyacentes de estas disposiciones son
desconocidos. De hecho, el estudio de la vulnerabilidad a DSED ha recin comenzado,
y hasta el momento, ninguna investigacin ha examinado la vulnerabilidad a RAD.
Parece haber un periodo sensible in la vulnerabilidad a DSED, ya que la privacin que
ocurre antes de los primeros 6 meses y luego de los 24 meses de edad parece mucho
menos capaz de llevar al cuadro clnico, pero los datos sobre los que se apoya esta
conclusin preliminar son aun dbiles.
2. Relacionado con el primer punto, tenemos una escasa comprensin de los
mecanismos por los cuales el cuidado insuficiente o el abandono social llevan a los
fenotipos definidos por RAD y DSED. En particular, y si bien algunos hallazgos
iniciales sobre la neurobiologa del DSED han emergido, ningn historial claro sobre

alguno de los trastornos ya aparecido aun. Ningn estudio ha examinado la

neurobiologa del RAD. Avances en la comprensin de los circuitos involucrados en la
sintomatologa podran resultar bastante tiles para un mejor desarrollo de
intervenciones ms efectivas.
3. A pesar de que el abandono social est ampliamente implicado en la etiologa,
datos especficos de las insuficiencias en el cuidado que dan origen a los dos trastornos
qu tan similares o distintos son no se conocen. Esto es un desafiante problema a
estudiar por muchas razones, pero comprender mejor estas caractersticas sera til tanto
para tratamiento como para prevencin.
4. El RAD parece excesivamente receptivo al cuidado mejorado. Es menos claro
si los nios que se recuperan del RAD quedan fuera de riesgo de posteriores dificultades
interpersonales. Ms estudios longitudinales de nios diagnosticados con RAD en sus
primeros aos nos ayudaran a determinar qu factores aumentan el riesgo de
trayectorias problemticas.
5. El DSED es menos receptivo al cuidado mejorado, e intervenciones
adicionales para remediar los signos del trastorno parecen adecuadas, al menos en nios
para los cuales el trastorno persiste despus de su ubicacin en un ambiente familiar
estable. Una mejor elucidacin de las anormalidades putativas sociales cognitivas in
nios afectados podran ser una importante contribucin para las intervenciones
efectivas.
6. Estos trastornos han sido estudiados de forma ms sistemtica en nios de
corta edad. Seguimientos de las secuelas de estos trastornos en la infancia tarda, la
adolescencia o la adultez son necesarios, y esto incluye relaciones con pares y
competencia interpersonal. Adems, la cuestin de si, y cmo, su sintomatologa cambia
en la niez media [middle childhood] y en la adolescencia necesita un estudio ms
acabado. Tambin, conciliar las diferentes visiones de la fenomenologa de los
trastornos del apego en nios mayores debera ser una prioridad. Estas son reas
adicionales en las cuales estudios longitudinales podran resultar especialmente
valiosos.
Puntos clave
RAD y DSED representan trastornos que aparecen en algunos nios con historias de
vida en contextos que limitan las oportunidades de formas apegos selectivos, tales como
ser criados en contextos institucionales impersonales, el abandono social, y cambios
frecuentes en el cuidado provisorio.
Mucho se ha aprendido en la ltima dcada, si bien se sabe poco de los mecanismos
por los cuales el cuidado insuficiente lleva a los fenotipos de RAD y DSED, as como
de las secuelas a largo plazo de estos trastornos.
El RAD es muy receptivo al cuidado mejorado. Pero el DSED es, de cierta forma,
menos receptivo por razones que no estn claras.
Si bien cuidado de alta calidad es un componente importante para ayudar a los nios a
recobrarse de estos trastornos, intervenciones adicionales pueden ser necesarias y hay
mucho que aprender sobre cules deberan ser dichos componentes adicionales. Ms
estudios de intervenciones son necesarios para responder estas preguntas.