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Quintessence
P Le psoriasis en plaques est une dermatose frquente. Pour la dtermination du degr de svrit, savoir lger ou modr svre, le
Dermatology Life Quality Index (DLQI) a rcemment t introduit comme
instrument daide la dcision.
P La stratgie thrapeutique dpend du type clinique, du degr de svrit et de facteurs extracutans. Un psoriasis en plaques lger est pris en
charge par traitement local, tandis quun psoriasis modr svre est
(en plus) pris en charge par photothrapie et/ou traitements systmiques.
P Le traitement local standard efficace repose sur des kratolytiques,
des corticodes topiques puissants, des analogues de la vitamine D3 et une
relipidation.
P Le plus souvent, le traitement par UVB spectre troit constitue la
photothrapie de choix.
P Le mthotrexate est toujours considr comme le traitement systmique primaire; les autres traitements systmiques conventionnels (cyclosporine A, acitrtine, acide fumarique) ont perdu en importance au profit
des agents biologiques, disponibles depuis env. 10 ans.
Introduction
Simon M. Mller
Les auteurs ne
dclarent aucun
soutien financier ni
dautre conflit
dintrts en
relation avec cet
article.
Avec une prvalence de 2% dans la population caucasienne, le psoriasis en plaques est une dermatose frquente [1]. En raison de sa frquence et de son volution
chronique rcidivante, pratiquement chaque mdecin
praticien est un jour ou lautre confront cette affection. Ds lors, il est galement essentiel que les non-dermatologues aient des connaissances de base sur le psoriasis.
Au cours de ces 10 dernires annes, avec lavnement
des agents biologiques, il y a eu un vritable boom des
publications mdicales relatives au psoriasis, ce qui reflte entre autres le march comptitif des mdicaments
antipsoriasiques, avec un volume de march annuel
estim 3,5 milliards dUS dollars [2]. La journe mondiale du psoriasis, qui a lieu chaque anne le 29 octobre,
tmoigne de la pertinence globale de cette affection; en
2011, la devise tait: Giving a global voice to more than
125 million people with psoriasis.
Dans un prcdent numro du Forum Mdical Suisse
(Forum Med Suisse 2012;12(2021):4105), nous avons
prsent la pathogense et le spectre clinique du psoriasis. Etant donn que le spectre thrapeutique du psoriasis est trs vaste, nous allons laborder en deux parties,
en nous limitant pour lessentiel au traitement du psoriasis en plaques, la forme la plus frquente (fig. 1 x).
Cette premire partie fournit un aperu du traitement
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Tableau 1
Classification des degrs de svrit et concept thrapeutique en cas de psoriasis
en palques (daprs [3]).
Psoriasis en plaques lger
PASI 10 + BSA 10 + DLQI 10
PASI >10 ou BSA >10, mais DLQI 10
Traitement: local; si rfractaire, photothrapie en plus
Psoriasis en plaques modr svre
PASI >10 ou BSA >10 + DLQI >10
PASI 10 + BSA 10, mais DLQI >10
Situations spciales, par ex.:
psoriasis en plaques lger qui ne peut pas tre contrl de faon adquate par
traitement local et qui est lorigine dune limitation de la qualit de vie
Atteinte (tendue) du capillitium, des ongles (>2 doigts), de la rgion palmo-plantaire
et des parties gnitales
Traitement: systmique; ventuellement, traitement local ou photothrapie en plus
tout fait probatoire par traitement local et photothrapie et si ncessaire, faire lobjet dun traitement systmique par la suite.
Mesures gnrales
Le patient psoriasique typique est polymorbide et il
souffre souvent dun syndrome mtabolique et ventuellement aussi dune dpendance lalcool ou dune autre
dpendance. Vu quil y a de plus en plus dindices suggrant que le psoriasis en soi constitue un facteur de risque
cardiovasculaire indpendant en raison de la marche
psoriasique (inflammation systmique 3 dysfonction
3 endothliale athrosclrose), ces facteurs de risque
devraient tre bien contrls [46]. Une perte de poids
peut par ailleurs amliorer la rponse aux inhibiteurs du
TNFa [79] et en cas darthropathie psoriasique, soulager
les articulations. Les mdicaments aggravant le psoriasis,
comme les btabloquants, les inhibiteurs de lenzyme de
conversion de langiotensine, les anti-inflammatoires non
strodiens, la (hydroxy)chloroquine ou le lithium, devraient si possible tre remplacs. Les facteurs de stress
psychique, qui ont une influence ngative sur le psoriasis, devraient tre limits. A linverse, un psoriasis peut
considrablement limiter la qualit de vie et entretenir
un cercle vicieux, qui peut induire ou renforcer un problme de dpendance. Cette problmatique devrait tre
aborde activement par le mdecin et ventuellement
faire lobjet dun traitement psychiatrique/psychosomatique.
Traitement local
Corticodes topiques de classe III et IV
La rponse PASI 75 (amlioration du PASI de 75%)
constitue la mesure la plus frquente de la rponse aux
antipsoriasiques dans les tudes cliniques. Dans des
mta-analyses, cette valeur tait respectivement denv.
50 et 80% sous monothrapie par corticodes topiques
de classe III (par ex. furoate de momtasone, Elocom
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Figure 1
Psoriasis en plaques.
Produits relipidants
En cas de psoriasis, la fonction de barrire de la peau
paissie en raison de lhyperprolifration est altre,
avant tout cause du profil lipidique perturb, notamment pour les cramides de la couche corne. Bien que
la relipidation ne soit mentionne ni dans les recommandations europennes ni dans les recommandations
amricaines, il est pertinent dutiliser des soins relipidants (lipolotions, crmes grasses, pommades) une
deux fois par jour, en complment du traitement local
cit. Cette mesure permet de compenser en partie la
barrire cutane perturbe. Lefficacit de la relipidation
a t suggre dans de nombreuses tudes dans lesquelles les groupes placebo traits avec le produit vhicule prsentaient une nette amlioration par rapport
ltat de rfrence.
Photothrapies
Une photothrapie peut tre envisage en association
avec des agents topiques en cas de psoriasis en plaques
lger avec rponse insuffisante au traitement local ou
en traitement initial du psoriasis modr svre afin de
combler le dlai dentre en action des traitements systmiques. Toutefois, lindication dun traitement continu
par PUVAthrapie/UVB en association avec du mthotrexate doit tre soigneusement pose en raison de la
phototoxicit accrue; lassociation avec de la cyclosporine A (avant tout PUVAthrapie) est contre-indique en
raison de la photocarcinogense daprs les recommandations europennes S3 [22]. Ce principe vaut galement
pour les inhibiteurs du TNFa car des indices suggrent
un risque accru de carcinomes basocellulaires et spinocellulaires sous inhibiteurs du TNFa [21].
Leffet thrapeutique de la lumire UV en cas de psoriasis repose sur linteraction entre les photons trs nergtiques et les structures cellulaires de lpiderme (inhibition de la synthse dADN des kratinocytes) et de
linfiltrat inflammatoire (inhibition de lactivation et induction de lapoptose des lymphocytes T ractifs, antiangiogense). Au cours de ces dernires annes, la photothrapie a perdu en importance au profit des agents
biologiques. Contrairement aux PUVAthrapies, le traitement par UVB spectre troit (UVB narrow band, nb) est
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PASI 5075
PASI <50
DLQI >5
Modication
de traitement
PASI >75
DLQI <5
Poursuite
du traitement
Figure 2
Algorithme pour la planification du traitement systmique la fin de la phase dinduction
(daprs [3]).
Abrviations: PASI: Psoriasis Activity and Severity Index; DLQI: Dermatology Life Quality
Index.
encore frquemment utilis en raison de son rapport bnfice-risque favorable et de sa praticabilit. Il est dailleurs le plus souvent considr comme la photothrapie
de choix en cas de psoriasis en plaques.
Les risques lis lutilisation long terme de la photothrapie incluent les lsions cutanes chroniques photo-induites (lentigos lis la PUVAthrapie, cataracte,
photovieillissement et photocarcinogense). La cancrognicit de la PUVAthrapie systmique est considre
comme avre pour les carcinomes basocellulaires et
spinocellulaires (dpendant de la dose cumule), alors que
la relation causale avec le traitement par UVB est encore
controverse [22]. Le risque de mlanome sous photothrapies nest pas encore avr, mais une incidence accrue de mlanomes a t rapporte.
Les contre-indications de la photothrapie sont les
photodermatoses (par ex. xrodermie pigmentaire, porphyries, lupus rythmateux), les cancers cutans photoinduits, le syndrome du naevus dysplasique et limmunosuppression (en particulier cyclosporine A). Avant
linitiation dune photothrapie, les mdicaments photosensibilisants (par ex. promthazine, chlorpromazine,
hydrochlorothiazide) et phototoxiques (par ex. ttracyclines, amiodarone, phnothiazine, furosmide, piroxicam, produits base de millepertuis) devraient si possible tre arrts. Les patients devraient tre en possession
dun document consignant la dose cumule dUVA, qui ne
devrait pas dpasser 1000 J/cm2 sur la vie entire [23].
Traitement par UVB
Pour la photothrapie par UVB dans le cadre du psoriasis, la longueur donde la plus efficace est comprise
entre 304 et 314 nm, ce qui explique la bonne efficacit
du traitement par UVB spectre troit (tubes fluorescents UVB avec mission maximale 311 nm). Plusieurs
tudes confirment une rponse PASI 75 de 5075%
aprs 46 semaines chez les patients traits par UVB
spectre large ou troit [24] et une rponse PASI 100
(clearance) de 5075% en lespace de 20 semaines
[25]. Contrairement la PUVAthrapie, le traitement par
UVB peut plus facilement tre mis en uvre et il peut
PUVAthrapie
Mme dose leve, le traitement par rayonnements
UVA exclusifs ne montre pas deffet thrapeutique pertinent. La photosensibilisation pralable par psoralne
(en gnral, 8-mthoxypsoralne, absorption maximale
365 nm) permet une photothrapie trs efficace, avec
une rponse PASI 75 de 75100% aprs 46 semaines.
En fonction de la surface touche, les psoralnes peuvent
tre administrs soit par voie systmique (comprims)
soit par voie topique (solution, crme, bain), avec traitement par UVA ultrieur.
La photosensibilit accrue ncessite une photoprotection
de lensemble du tgument durant au moins 8 heures,
y compris le port de lunettes avec filtre UV pour la prvention de la cataracte. Les autres effets indsirables potentiels (symptmes gastro-intestinaux, hpatotoxicit,
prurit li la PUVAthrapie, photocarcinogense) peuvent
tre minimiss avec la PUVAthrapie topique, de sorte
que cette dernire peut apporter des avantages considrables tout en permettant des taux de rponse comparables dans le cas de la balno-PUVAthrapie. En plus
des contre-indications cites de la photothrapie, les
hpatopathies svres, la grossesse et lallaitement sont
dautres contre-indications la PUVAthrapie systmique. Mme si la PUVAthrapie locale est en partie dcrite comme une mthode sans risque dans la littrature, la PUVAthrapie nest pas utilise durant la grossesse et lallaitement dans notre clinique.
RePUVAthrapie: photo(chimio)thrapie et rtinodes
Lassociation de rtinodes (par ex. acitrtine, Neotigason) une photo(chimio)thrapie (PUVAthrapie, UVB)
exerce un effet synergique, avec une rponse plus rapide
par rapport ces deux approches en monothrapie. En
raison de la longue demi-vie de lacitrtine, il est indispensable dutiliser une contraception hormonale jusqu
2 ans aprs larrt du traitement. A lheure actuelle, ce
traitement nest plus gure utilis car il existe des traitements alternatifs plus efficaces et plus faciles mettre
en uvre.
Traitements systmiques
En cas de rponse insuffisante un traitement local et/ou
une photothrapie, un traitement systmique peut tre
envisag. A cet effet, il est possible de recourir aux traitements conventionnels utiliss depuis plusieurs dcennies comme lacitrtine, le mthotrexate (MTX) et la cyclosporine A, ou des agents biologiques (inhibiteurs du
TNFa, antagonistes de lIL-12/23), qui sont disponibles
depuis env. 10 ans. En plus du MTX, les agents biologiques constituent aujourdhui le traitement systmique
de choix.
Alors que le MTX, qui a fait ses preuves depuis des
dcennies, est encore souvent utilis comme traitement
systmique primaire, notamment en raison de son rapport cot-efficacit favorable et de sa tolrance, la cyclosporine A est plus rarement prescrite de nos jours en raiForum Med Suisse 2013;13(6):105111
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Tableau 2
Agents systmiques conventionnels pour le traitement du psoriasis en plaques modr svre.
Acitrtine
Mthotrexate
Cyclosporine
Mcanisme daction
Indications
supplmentaires,
spectre daction
Erythrodermie psoriasique
Arthrite psoriasique
Psoriasis pustuleux
Erythrodermie psoriasique
Mesures raliser
avant le dbut
du traitement
Posologie
nitiale: 23 mg/kg/j
En cas defficacit insuffisante: augmentation de 0,51 mg/j
En cas de bonne efficacit: rduction de
0,51 mg tous les 12 mois jusqu la
dose minimale efficace
Dose maximale: 5 mg/kg/j
48 semaines
26 semaines
48 semaines
Efficacit
(rponse PASI 75)
en monothrapie
Intervalles de contrle
Contre-indications,
interactions
Absolue: grossesse/allaitement,
Absolue: grossesse/allaitement
Nphropathies, hpatite B chronique,
Relative: diabte sucr, maladies
hypertension non contrle, infections,
consommation importante dalcool,
hpatiques et rnales, dyslipidmies,
photocarcinogense, allaitement
maladies hpatiques, TBC, VIH/SIDA;
stnose du canal rachidien, enfants
Attention en cas dassociation avec des
clairance de la cratinine <20 ml/min
(fusion prmature de la plaque
mdicaments nphrotoxiques
Relative: cytopnies, pneumopathies,
piphysaire), dpression
2 de la concentration de cyclosporine
ulcres gastro-intestinaux
Pas dassociation avec des ttracyclines Mylodpression accrue par ex. sous
par les inhibiteurs du CYP450
car risque de pseudotumeur crbrale!
ou 4 de la concentration
sulfamides, trimthoprime, sulfonylures
par les inducteurs du CYP450
Effets indsirables
et complications
(liste non exhaustive)
Avantages
Pas dimmunosuppression
Epargne dtanercept en cas dassociation [33]
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Dtermination du degr
de svrit
Par PASI, BSA, DLQI
daprs le tableau 1
Psoriasis lger
Psoriasis modr-svre
Traitement local
Adultes
Grossesse/
allaitement
Enfants
Traitement
systmique
Arth.
pso.
Adultes
Grossesse/
allaitement
Enfants
Kratolyse
1 x/j jusqu rduction
nette de la desquamation
+++
+++
+++
MTX
+++
+++
CyA
(+)
(+)
CT de classe IIIIV
1 x/j durant env. 2 semaines,
puis 23/semaine
+++
++
++
Agents
biologiques
ETA
ADA
INF
Analogues vit. D3
1 x/j, max. 30% BSA
+++
ITC
Pour psoriasis invers,
face, gnital
+++
(+)
++
attention
acide salicylique
Photothrapie
Adultes
Grossesse/
allaitement
Enfants
UVB-nb
+++
+++
+++
+
++
(+)
(+)
PUVA
systmique
locale
RePUVA
ETA
ADA
USTE
INF
ETA
ETA
Objectif thrapeutique:
au moins amlioration PASI 75 ou DLQI 5
Figure 3
Algorithme thrapeutique en fonction du degr de svrit du psoriasis.
Abrviations: CT: corticode topique; ITC: inhibiteur topique de la calcineurine; RePUVA: rtinodes-PUVA; MTX: mthotrexate;
CyA: cyclosporine; ETA: tanercept; ADA: adalimumab; INF: infliximab; USTE: ustekinumab.
Leffet thrapeutique minimal requis pour un mdicament la fin de la phase dinduction correspond
une amlioration du PASI dau moins 50% (PASI 50)
(fig. 2 x). Si ce nest pas le cas, le traitement doit tre
modifi: augmentation de la dose, augmentation de la
frquence dadministration, association avec un traitement local ou une photothrapie de courte dure. En
cas de PASI 075, le traitement peut tre poursuivi de
manire inchange, mais il devrait faire lobjet dune rvaluation tous les 23 mois avec le mme algorithme.
En cas de PASI compris entre 50 et 075, la marche
suivre dpend du DLQI.
Mesures prendre avant le dbut
dun traitement systmique
Avant le dbut dun traitement systmique immunosuppresseur (MTX, cyclosporine A, agents biologiques), les
mises au point suivantes doivent tre faites ou les
conditions suivantes doivent tre remplies:
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Small Molecules
Lors dune tude de phase II, lapremilast, un inhibiteur
de la phosphodiestrase 4 qui inhibe la production des
mdiateurs pro-inflammatoires (notamment le TNF-alpha), a montr un taux de rponse PASI 75 atteignant
41% aprs 16 semaines chez des patients prsentant un
psoriasis modr svre. Le mdicament tait globalement bien tolr et a montr un profil de scurit
favorable. Des tudes de phase III sont en cours
(ESTEEM 1 et 2) [28]. Mme si ces premires donnes
cliniques confirment leur efficacit moindre par rapport
aux mdicaments biologiques, les small molecules pourraient prsenter des avantages par rapport ces derniers (par ex. prise orale, pas de monitoring des tests
hpatiques, moins dinfections graves). Dautres small
molecules, telles que les inhibiteurs de la MAP-Kinase, de
la protine-kinase C ou de JAK, sont galement en cours
dtude clinique pour le traitement du psoriasis [29].
En conclusion, nous pouvons recommander lalgorithme
thrapeutique reprsent dans la figure 3 x pour la
pratique clinique quotidienne.
Correspondance:
Dr Simon Mller
Dermatologie
Unispital Basel
CH-4031 Basel
muellersim[at]uhbs.ch
Rfrences
Vous trouverez la liste complte et numrote des rfrences dans la version en ligne de cet article sous www.medicalforum.ch.
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