22/1/2015

Valoracinyestrategiasnofarmacolgicaseneltratamientodeldolorneonatal

RevCubanaPediatr200678(3)
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Trabajosderevisin
UniversidaddeConcepcin,Chile

Valoracinyestrategiasnofarmacolgicaseneltratamientodeldolor
neonatal
Dra.RuthPrezVillegas,1Dra.EvaVillalobosAlarcn,2Dra.KarenAguayoGarca3yDra.MnicaGuerrero
Faquiez4

RESUMEN
El neonato desde su nacimiento recibe diversos estmulos dolorosos que provocan
alteracionesmultisistmicasypsicolgicas,loquecontribuyealaumentodelamorbilidady
mortalidad neonatal. Las intervenciones ambientales y conductuales, conocidas tambin
como estrategias no farmacolgicas, tienen amplia aplicacin en el tratamiento del dolor
neonatal ya sea en forma aislada o en combinacin con intervenciones farmacolgicas. El
propsitodeestasestrategiasesincrementarlacomodidad,estabilidaddelneonatoyreducir
eldesestrsmedianteaccionescomomecerlos,acariciarlos,cantarles,arrullarlos,colocarles
un chupete y msica, las cuales son avaladas por diversos estudios. La sensibilizacin del
equipodesaludjuntoconlafamiliaesfundamentalparaaliviareldolorneonatal.
Palabrasclave:Prematuro,dolorneonatal,neonatologa.

El dolor en el recin nacido durante mucho tiempo no fue motivo de preocupacin de clnicos e
investigadores. Criterios errneos determinaron que el dolor no fuera valorado en el neonato las
estructurasanatmicaspararecibir,transmitireinterpretareldolornoeranconsideradasfuncionalesla
observacin del nio prematuro que demuestra escasa reaccin era interpretada como percepcin
reducidadeldolor,yporultimoexistaeltemorautilizaranalgsicosporlosposiblesefectosadversos.1
4

Laincidenciadeldolorenelnioenedadescolarsepresentaenel80%deloscasosenenfermedades
crnicas, hasta el 20 % puede referir cefaleas, el 15 % dolor de piernas o de espalda y el 10 % dolor
abdominal, mientras que en el nio hospitalizado, al menos el 50 % sufrir dolor fsico. Cuando
consideramoseldolorproductodelmiedoalaenfermedad,alostratamientos,alequipodesaludoala
separacindelentornofamiliar,eldolorpuedeestarpresentehastaenel100%deloscasos.5

PROCEDIMIENTOSQUECAUSANDOLORENLOSNEONATOS
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Elneonatodesdesunacimientoestsometidoadiversosestmulosdolorosos,comolatomademuestras
desangre,lainyeccindevitaminaK,procedimientosderutina,diagnsticos,teraputicosyquirrgicos
que son causa de desestrs.6 En las unidades de cuidados intensivos neonatales (UCIN) los
procedimientos ms frecuentes que causan dolor y dao tisular son las punciones venosas o arteriales,
puncionesconlancetaseneltaln,insercionesdecatteresintravenososyarteriales,puncinlumbary
drenajevesical.Lapuncindetalnhasidoelmtodoconvencionalparalaextraccindesangreenlos
neonatos,sinembargo,esteprocedimientoconstituyeunaexperienciadolorosa,paralacualnoexisten
mtodosprcticosyefectivosquedisminuyaneldolor.7
Existenotrosprocedimientos, que an cuando no producen dao tisular causan dolor. Es el caso de la
insercindesondadealimentacin,laaspiracin,lasintubacionesyelretirodecintasadhesivas.8
Estudios publicados demuestran que las venopunciones causan menos dolor que la lanceta de taln y
parece ser el mtodo ms deseable para obtener muestras de sangre en neonatos de trmino,
especialmentecuandoesrealizadaporprofesionalesdelasaludcapacitados.7,9
Otroestudiorealizadoen374mdicos,concluyqueancuandolosprofesionalesdelasaludconsideran
quelosneonatossientendolorcomolosadultos,noutilizaronmedidasfarmacolgicasniestrategiasno
farmacolgicasenprocedimientosconsideradosdemoderadosamuydolorosos.10,11
La frecuencia de los procedimientos en neonatos es variable segn las UCIN. Hay neonatos que
requierenhasta3procedimientosinvasivosporhora,otroshasta9porsemana,lollamativoesqueson
pocoslosneonatosaquienesselesprevieneomitigaestedolorqueproducenestosprocedimientos.6
En un estudio de 144 neonatos hospitalizados en UCIN, se observ que fueron sometidos a 7 000
procedimientos,6000deloscualesfueronporpuncindeltalnparatomasdemuestrasdesangre.El
28 % de los pacientes que se sometieron a estos procedimientos recibi droga que de alguna manera
aliviaba el dolor por ellos producido, pero no aplicada con el fin especfico de aliviar el dolor del
procedimientosinopara sedar y disminuir la lucha del nio con el ventilador y facilitar el trabajo del
equipomdicoyslo3%serealizaronconayudafarmacolgicaespecficaparaaliviareldolor.10
Los neonatos pretrminos y de trmino hospitalizados en las UCIN estn expuestos a numerosas y
variadas fuentes de dolor y estrs. En una serie de 124 neonatos entre 27 a 31 semanas de edad
gestacional, hospitalizados en UCIN, se realiz un promedio de 134 procedimientos dolorosos en las
primerasdossemanasdevidayalrededordel10%delosprematurosenestadogravefueronsometidosa
msde300procedimientosdolorosos.3
Las consecuencias de las experiencias dolorosas en el neonato producen liberacin de catecolaminas
endgenasyhormonasdelestrsquealteranlasfuncionesfisiolgicasneonatales.2,12,13

CONSECUENCIASDELAEXPERIENCIADOLOROSAENELNEONATO
Eldolorcausaunaseriedealteracionesmultisistmicascomohipoxemia,acumulacindesecrecionesy
atelectasiasanivelcardiovascularproduceestimulacinsimpticaconaumentodelafrecuenciacardaca
y presin arterial, vasoconstriccin, alteracin de los flujos regionales y aumento del consumo de
oxgeno. En el cerebro puede presentar aumento de la presin intracraneana con mayor riesgo de
hemorragia intraventricular o isquemia cerebral. Tambin se observan a causa del dolor espasmos
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musculares,inmovilidadyenlentecimientodelafuncingastrointestinalyurinaria.Estosneonatosestn
msexpuestosainfeccionesdebidoaladepresindelsistemainmunitarioprovocadaporeldolor.14,15
Lamemoriaparaeldolorrequieretantopercepcindelmismocomodelacapacidadcognoscitiva.No
hay duda en cuanto a la capacidad del recin nacido para percibir el dolor, y existen experiencias en
neonatos de memoria de estmulos no dolorosos a edad muy temprana.16 Se ha observado en recin
nacidosdeUCIN,enquienesseefectanprocedimientosdolorososrepetidos,queestosdejanderespirar
o se abandonan cuando alguien se les acerca, manifestando que recuerdan algn efecto de la
experienciadolorosa.17
Eldolorcausaalteracionespsicolgicasyaqueelaprendizajesucedeconlaprimeraexperienciadolorosa
ytieneefectosprofundossobrelapercepcinylasreaccionessubsecuentesal.15,16
Existenconsecuenciasinmediatasyalargoplazoenelsistemanerviosoporefectodeuna experiencia
dolorosa y la repeticin de sta. Los efectos son especialmente significativos en los recin nacidos
prematuros, debido a que el desarrollo neurolgico an es inmaduro, por tanto la experiencia dolorosa
puede causar cambios estructurales y psicolgicos. Adems el estmulo doloroso puede perturbar el
sueo,provocaralteracionesenlaalimentacinydificultadesdeautorregulacinfisiolgica.Losefectos
a largo plazo se manifiestan en desrdenes del aprendizaje, del comportamiento y de la
personalidad.2,16,18,19

ESTRATEGIASNOFARMACOLGICASENELTRATAMIENTODELDOLOR
Laevidenciasugiere que la analgesia profilctica en la atencin del neonato prematuro crticamente
enfermomejoraelpronsticoneurolgicodeestospacientes.19Sinembargo,esfundamentaleltrabajo
en equipo, en la bsqueda de aumentar el confort del recin nacido adoptando medidas generales y
ambientales, utilizando frmacos previamente conocidos, y contando con protocolos establecidos y de
fcilacceso.14
Lasintervencionesambientalesyconductuales,conocidastambincomoestrategiasnofarmacolgicas,
tienen amplia aplicacin al tratamiento del dolor neonatal, en forma aislada o en combinacin con
intervenciones farmacolgicas no son sustitutivas ni alternativas de stas, sino ms bien son
complementariasyasdebenconsiderarsecomolabasedetodotratamientodeldolor.
Lasintervencionesambientalesyconductualespuedenreducirdemaneraindirectaeldolorneonatal,al
disminuirlacantidadtotaldeestmulosnocivosaloscualesestnexpuestoslosneonatos,ydirectamente
porbloqueodelatransduccinotransmisinnociceptivaoporlaactivacindesistemasdemodulacin
descendentes del dolor. Las estrategias conductuales proporcionan estimulacin de fibras sensoriales
largas,notransmisorasdedolor,parabloquearelimpulsonociceptivoalolargodefibrasascendenteso
bien pueden activar las vas opiides y no opiides endgenas descendentes, para disminuir la
transmisin nociceptiva y reducir el dolor. Estas intervenciones tambin pueden activar sistemas de
atencinydeestimulacinqueasuvezmodulaneldolor.Lasintervencionesambientalesoconductuales
tambinmodificanlasreaccionesaldolor,alimpediroinvertirlahiperalgesiainducidaporeltemor,la
ansiedadoelefectonegativo.15
Elpropsitodeestasestrategiasnofarmacolgicasesincrementarlacomodidad,estabilidaddelneonato
yreducirelestrs,medianteaccionesambientalesquedisminuyanlaluzexcesivayelruidoenlasUCIN.
Utilizarposicionesparapromoverunequilibriodeposturasdeflexinyextensin,manipularalneonato
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enformalentaysuave,promovercomportamientosautorreguladorescomosostener,agarrarysuccionar,
y hacer participar a los padres en la atencin de sus hijos neonatos lo ms posible, son consideradas
tambinestrategiasnofarmacolgicas.18,20
ExisteunaseriedetcnicasnomedicamentosasquehansidoempleadasendiferentesUCINparaatenuar
oprevenirelsufrimientoydisminuirelusodeantilgicos,comoelusodesolucionesglucosadasporva
oralousarchupetesiesposibleantesdelprocedimientodoloroso.14
Las estrategias ambientales utilizadas en neonatos en UCIN pueden ser eficaces para promover la
estabilidad fisiolgica, ya que la naturaleza nociva de estos ambientes no ha sido modificada
sustancialmente en los ltimos 15 aos.3 La reduccin de la carga total de estmulos nocivos y
dolorosos para el neonato se puede lograr con la disminucin de la iluminacin y alternancia de
condiciones da y noche, estas estrategias reducen los valores de cortisol y la frecuencia cardaca, y
promueven el aumento del sueo, la ganancia de peso y el desarrollo de ritmos circadianos. El ruido
excesivoylamanipulacingeneradosporlaspersonasylosequiposdisponiblespuededisminuirsepor
mediodelasensibilizacindelpersonalyusodemodernastecnologas.3,19,20
Elarroparalneonatojuntoconelusodemecedorasocamasdeaguasehademostradoquesoneficaces
para promover la estabilidad en indicadores fisiolgicos, crecimiento y estado conductual en
prematuros.2,3
Se ha sealado que el plegamiento facilitado durante la puncin de taln vale decir, sostener las
extremidadesdellactanteflexionadasyretenerlacercadesutronco,disminuylafrecuenciacardaca
promedio,ellapsodellantofuemenoryhubomsestabilidadenlosciclosdesueoyvigiliadespusde
realizadalapuncin.21
Se ha demostrado que las tcnicas como masaje, balanceo y uso de colchones de agua, proporcionan
estmulostctiles,vestibularesycenestsicosenlosneonatos,modulaelestadoconductual,aceleranla
maduracindesteydisminuyenelestrs.3Tambinsepuedereducireldoloraplicandootrosestmulos
positivos, como mecer al recin nacido con movimientos de balanceo suaves, lentos y amplios o
medianteestimulacinauditiva,utilizandograbacionesquereproduzcanlavozdesuspadres,lossonidos
delteroomsica.2
Los efectos tranquilizadores de la succin no nutritiva han sido bien estudiados en neonatos, aunque
permaneceespeculativalanaturalezadelosmecanismosquesubyacenaesteefecto,lahiptesisesquela
succin desencadena la liberacin de serotonina, que puede modular en forma directa o indirecta la
transmisin y procesamiento de la nocicepcin. El recin nacido es capaz de autotranquilizarse
llevndoselamanoalabocaparasuccionarla.2,3,22
Estudioshanrelacionadoelefectodelasacarosaenlarespuestanociceptivadelneonatohospitalizado.
Lahiptesisquelofundamentaesquelalechehumanaesricaenopiidesendgenos,queademsde
calmarallactanteactancomoinmunomoduladores.Elsabordulcehadadobuenosresultadosalrealizar
puncionesvenosas,puncioneseneltalnyretirodeadhesivosodispositivospegadosalapiel.5,14,19
La sacarosa por va oral en los neonatos de bajo peso antes de realizar los procedimientos dolorosos
parece ser un mtodo eficaz y seguro para mitigar el dolor, sobre todo cuando se combina con agua
estriloconelusodelchupete.5,6,23,24
Las estrategias no farmacolgicos son tiles y complementarias para el manejo del dolor en neonatos
sometidosadistintosprocedimientos.Esnecesarioqueelequipodesaludtengapresentequemecerlos,
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acariciarlos,cantarles,arrullarlos,colocarleschupeteymsicasontilesparaaliviareldolor.6,25

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Recibido:8demarzode2006.Aprobado:23demayode2006.
Lic.RuthPrezVillegas.CorreoPostal:casilla160C,Chile.FonoFax:5641204837
Correoelectrnico:ruperez@udec.cl
1

LicenciadaenObstetriciayPuericultura.EspecialistaenPerinatologa.MagsterenCienciasdelaEducacin.
2LicenciadaenObstetriciayPuericultura.MagsterenEducacinFacultaddeMedicina.
3LicenciadaenObstetriciayPuericultura.EspecialistaenPerinatologa
4LicenciadaenObstetriciayPuericultura.

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