HISTORIA CLINICA

FICHA DE IDENTIFICACION
FECHA: 14/10/14
EDAD: 83 aos
SEXO: M

NOMBRE: Evilo T. S.
DOMICILIO:
TELEFONO:
EDO CIVIL: Divorciado
TIPO DE INTERROGATORIO: Directo

HORA: 11:00

CAMA: 254

PADECIMIENTO ACTUAL
Paciente masculino de 83 aos de edad que inicia su padecimiento el da 13 de octubre al caer
desde su propia altura, al estar en momento de cada sosteniendo una maleta, cuando la suelta y
cae de su lado izquierdo sin referir haberse tropezado con algn objeto, al momento de caer por
su lado izquierdo refiere posicionarlo en abduccin y rotacin externa para ayudarse a
amortiguar el golpe, haciendo contacto primero con su mano, sin recordar si se levant de nuevo
lo ayudaron a incorporarse de nuevo en bipedestacin, y refiere no recordar el arribo a esta
institucin, paciente sufre de EVC 10 aos atrs, y se encuentra desorientado en tiempo y
espacio, a la fecha el paciente se encuentra sin dolor alguno, y con vendaje velpau.
HABITUS EXTERIOR
Paciente masculino de edad aparente a la real, desorientado en las tres esferas con facie dolorosa,
de constitucin normal, ntegra y bien conformada, en posicin semifowler con actitud
libremente escogida, venoclisis en brazo derecho, con mucosas deshidratadas.
EXPLORACION
Arcos de movimiento asi como fuerza muscular y reflejos de miembro superior no explorados,
por vendaje velpau al momento de la exploracin, datos
Miembros plvicos a inspeccin sin presencia de lesiones en piel de ambas extremidades,
pilificacion de igual proporcin en ambas extremidades, con pulsos palpables y de temperatura
normal. Sensibilidad superficial presente.
Arcos de movimiento de miembro plvico izquierdo y derecho sin datos patolgicos, fuerza
muscular segn escala de Daniel de 4/5.

Este paciente no se revis en la sesin pro lo que no se tiene diagnostico certero ni radiografas
de el mismo.

Luxacin anterior del hombro.

Las luxaciones del hombro son casi el 50% de las luxaciones de articulacin mayor. El 95% son de tipo
anterior, que fue la que nuestro paciente presento tanto por su mecanismo de lesin como en su clnica, y
de estas anteriores, el 50-70% se presenta en pacientes menores de 30 aos. Recurrencias de la luxacin
sucedern en 50-90% de los pacientes jvenes menores de 20 aos post luxacin inicial. La tasa de
recurrencia baja agudamente a 12% en pacientes mayores de 30-40 aos.

En luxacin anterior la incidencia de lesin neurolgica (nervio axilar y nervios mayores del brazo)
reportada es de 5-14%, y la incidencia de lesiones seas sube a 38% es por ello que fue de suma
importancia que el nuestro paciente haya sido tratado lo ms temprano posible. En paciente mayor de 50
aos y luxacin hombro es regularmente comn la fractura de troquiter o tuberosidad mayor
afortunadamente nuestro paciente no sufri ninguna fractura anexada a su lesin. Si esta presente una
fractura del troquiter, la tasa de recurrencia reportada es de 4,5%.
El mecanismo de lesin de Una luxacin anterior de hombro generalmente resulta
por una combinacin de abduccin, extensin y rotacin externa del hombro
Clnicamente el paciente resiste l mnimo intento de
movilidad pasiva y la abduccin activa del brazo. Hay
una prdida de simetra del hombro. El acromion se
hace prominente y la cabeza humeral puede palparse
anteriormente.
Siempre es importante revisar el estado vascular y
neurolgico previo a la administracin de cualquier
anestsico o intento de reduccin. Si el nervio axilar
est daado, provocara parlisis de musculatura
deltoidea y un rea de anestesia en el aspecto lateral del brazo proximal.
Para el tratamiento inicial tiene que haber una reduccin sin anestesia general. La
reduccin inmediata permite un gran alivio del intenso dolor, al paciente. Se
requiere relajacin muscular y una maniobra confortable al mdico y paciente.
Reduccin bajo anestesia general, mtodo ms aceptado de tratamiento que se
usara primeramente o si hubiere fracasado el intento sin anestesia. Anestesia
regional braquial se podra usar, pero se imposibilita la evaluacin motora y
sensitiva post reduccin.