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No. de Licitacin:
No. de Contrato:
Fecha:
Hoja:
de
19
Obra Servicio:
DEL AREA DE
Proveedor o Contratista:
Representante del Proveedor o Contratista:
Supervisor de Contrato:
Verificacin No:
Fecha:
No.
Requisito
Aplica
SI = 1
No = 0
Evidencia
Severidad
Etapa
Inicio ( I )
Continuo ( C )
Peridico ( P )
Termino ( T )
Suceso ( S )
Consecuencia
del
incumplimiento
IC
1,2,3
Cumplimiento
del requisito
0 Cumple
1 No Cumple
Porcentaje
de
deduccin
II.1.
1.5%
Monto de
deduccin
No. de Licitacin:
No. de Contrato:
Fecha:
Hoja:
de
19
Severidad
Etapa
Inicio ( I )
Continuo ( C )
Peridico ( P )
Termino ( T )
Suceso ( S )
Consecuencia
del
incumplimiento
Cumplimiento
del requisito
0 Cumple
1 No Cumple
Aplica
SI = 1
No = 0
II.2.
1,2,3
1.5%
II.3.
IC
1,2,3
1.0%
II.4
1,2,3
0.5%
II.5.
1,2,3
1.5%
II.6.
1,2,3
1.0%
II.7.
0.5%
II.8.1.
1,2,3,4,5
1.5%
II.8.2.
1,2,3,5
1.5%
Evidencia
Porcentaje
de
deduccin
Monto de
deduccin
No. de Licitacin:
No. de Contrato:
Fecha:
Hoja:
de
19
Severidad
Etapa
Inicio ( I )
Continuo ( C )
Peridico ( P )
Termino ( T )
Suceso ( S )
Consecuencia
del
incumplimiento
1,2,3,5
Cumplimiento
del requisito
0 Cumple
1 No Cumple
Aplica
SI = 1
No = 0
II.8.3.
II.9.1.
II.9.2.
0.5%
III.1.
I,C
1,2,3,4
1.5%
III.2.
IP
1,2,3,
1.0%
Evidencia
Porcentaje
de
deduccin
1.5%
0.5%
Monto de
deduccin
No. de Licitacin:
No. de Contrato:
Fecha:
Hoja:
de
19
Severidad
Etapa
Inicio ( I )
Continuo ( C )
Peridico ( P )
Termino ( T )
Suceso ( S )
Consecuencia
del
incumplimiento
Cumplimiento
del requisito
0 Cumple
1 No Cumple
Aplica
SI = 1
No = 0
III.3.
I,C
1,2,3
0.5%
III.4.
Presentar antes del inicio de los trabajos objeto del contrato los planes y
programas de capacitacin previamente registrados ante la Secretara
del Trabajo y Previsin Social (STPS) o aprobados por la misma, para
capacitar a sus trabajadores sobre los riesgos de trabajo inherentes a
sus labores motivo del contrato y las medidas preventivas para
evitarlos. As mismo, contar con los planes y programas de capacitacin
correspondientes en materia de Proteccin Ambiental, durante el
desarrollo del contrato.
IC
1,2,3
0.5%
IC
1,2,3,4,5
1.5%
Evidencia
Porcentaje
de
deduccin
III.5.
III.6.
IC
1,2,3,4
1.5%
IV.1.1.
0.5%
IV.1.2.
si
0.5%
Monto de
deduccin
No. de Licitacin:
No. de Contrato:
Fecha:
Hoja:
de
19
Severidad
Etapa
Inicio ( I )
Continuo ( C )
Peridico ( P )
Termino ( T )
Suceso ( S )
Consecuencia
del
incumplimiento
Cumplimiento
del requisito
0 Cumple
1 No Cumple
Aplica
SI = 1
No = 0
IV.2.1.
0.5%
IV.2.2.
1.5%
IV.2.3.
1,2,4
1.5%
IV.2.4.
2,4
1.5%
IV.2.5.
1.0%
IV.2.6.
1,2,4
1.5%
IV.2.7.
1,2
1.0%
IV.2.8.
1,2,4
1.0%
IV.2.9.
1,2,4
1.5%
IV.2.10.
1.5%
IV.2.11.
1,2,3,4
1.5%
IV.3.1.
1,2,4
1.5%
Evidencia
Porcentaje
de
deduccin
Monto de
deduccin
No. de Licitacin:
No. de Contrato:
Fecha:
Hoja:
de
19
Aplica
SI = 1
No = 0
Evidencia
Severidad
Etapa
Inicio ( I )
Continuo ( C )
Peridico ( P )
Termino ( T )
Suceso ( S )
Consecuencia
del
incumplimiento
Cumplimiento
del requisito
0 Cumple
1 No Cumple
Porcentaje
de
deduccin
IV.3.2.
1,2,4,
1.0%
IV.3.3.
0.5%
V.1
1,2,3,4,5
1.5%
V.2.
1,2,3,4,5
1.5%
V.3.
1,2,3,4
1.5%
V.4.
1,2,3,4
1.5%
V.5.
IC
2,4
1.0%
V.6.
Cuando se realicen trabajos en alturas, cumplir con la NOM-009-STPS2011 Condiciones de Seguridad para realizar trabajos en altura, la
NRF-237-PEMEX-2009 Estructuras metlicas para trabajos en altura
(andamios) y con los procedimientos que Petrleos Mexicanos u
Organismos Subsidiarios establezcan. En el caso de utilizar
plataformas deben ser prefabricadas, de estructura metlica, con la
resistencia y estabilidad para soportar las cargas a las que estarn
sometidas.
2,4
1.5%
Monto de
deduccin
No. de Licitacin:
No. de Contrato:
Fecha:
Hoja:
de
19
Aplica
SI = 1
No = 0
Evidencia
Severidad
Etapa
Inicio ( I )
Continuo ( C )
Peridico ( P )
Termino ( T )
Suceso ( S )
Consecuencia
del
incumplimiento
Cumplimiento
del requisito
0 Cumple
1 No Cumple
Porcentaje
de
deduccin
V.9.1.
1,2,3,4,5
1.5%
V.9.2.
2,4
0.5%
V.9.3.
IS
1,2,3
0.5%
V.9.4.
1,2,3
0.5%
V.9.5.
1,2,3
0.5%
V.9.6.
1,2
1.0%
V.10.1.
1.5%
V.10.2.
1,2, 4
1.5%
V.10.3.
1,2
1.5%
Monto de
deduccin
No. de Licitacin:
No. de Contrato:
Fecha:
Hoja:
de
19
No.
Requisito
Severidad
Etapa
Inicio ( I )
Continuo ( C )
Peridico ( P )
Termino ( T )
Suceso ( S )
Consecuencia
del
incumplimiento
Cumplimiento
del requisito
0 Cumple
1 No Cumple
Aplica
SI = 1
No = 0
V.10.4.
1.0%
V.10.5.
1,2,3,4
1.5%
V.11.1.
IC
1.5%
V.11.2.
1.5%
V.11.5.1.
I,C,T
1.0%
V.11.5.2.
I,C,T
1.0%
V.11.5.3.
I,C,T
1.0%
Evidencia
Porcentaje
de
deduccin
Monto de
deduccin
No. de Licitacin:
No. de Contrato:
Fecha:
Hoja:
de
19
No.
Requisito
Severidad
Etapa
Inicio ( I )
Continuo ( C )
Peridico ( P )
Termino ( T )
Suceso ( S )
Consecuencia
del
incumplimiento
Cumplimiento
del requisito
0 Cumple
1 No Cumple
Aplica
SI = 1
No = 0
V.11.5.4.
2,4
1.0%
V.11.5.5.
2,4
1.0%
V.11.5.6.
2,4
1.0%
V.12.1.
1,2
1.5%
V.12.2.
1,2
1.5%
V.12.3.
1,2
1.5%
Evidencia
Porcentaje
de
deduccin
Monto de
deduccin
No. de Licitacin:
No. de Contrato:
Fecha:
Hoja:
10
de
19
Severidad
Etapa
Inicio ( I )
Continuo ( C )
Peridico ( P )
Termino ( T )
Suceso ( S )
Consecuencia
del
incumplimiento
Cumplimiento
del requisito
0 Cumple
1 No Cumple
Aplica
SI = 1
No = 0
V.12.4.
1,2,3,4
1.5%
V.13.
1,2,3,4
1.5%
V.14.
1.5%
V.15.1.
V.15.2.
1.5%
V.15.3.
1.5%
V.15.4.
1,2
1.5%
V.15.5.
1,2
1.5%
V.15.6.
1,2
1.5%
V.16.1.
1,2
1.5%
V.16.2.
1.5%
V.16.3.
1.5%
V.16.4.
1,2,3,4
0.5%
Evidencia
Porcentaje de
deduccin
1.5%
Monto de
deduccin
No. de Licitacin:
No. de Contrato:
Fecha:
Hoja:
11
de
Cumplimiento
del requisito
0 Cumple
1 No Cumple
Porcentaje de
deduccin
19
Severidad
Etapa
Inicio ( I )
Continuo ( C )
Peridico ( P )
Termino ( T )
Suceso ( S )
Consecuencia
del
incumplimiento
Aplica
SI = 1
No = 0
V.17.1.
2,3,4,5
1.0%
V.17.2.
2,3,4,5
1.0%
V.17.3.
2,3,4,5
1.5%
V.18.1.
2,3,4,5
1.5%
Evidencia
Monto de
deduccin
No. de Licitacin:
No. de Contrato:
Fecha:
Hoja:
12
de
Cumplimiento
del requisito
0 Cumple
1 No Cumple
Porcentaje de
deduccin
19
Severidad
Etapa
Inicio ( I )
Continuo ( C )
Peridico ( P )
Termino ( T )
Suceso ( S )
Consecuencia
del
incumplimiento
Aplica
SI = 1
No = 0
VI.1.
2,5,
1.5%
VI.2.
2,4
1.0%
VI.3.
2,4
1.0%
VI.4.1.
2,3,5
1.0%
VI.4.3.
2,3,5
1.5%
VI.4.4.
2,3,5
1.5%
VI.5.1.
IC
2,5
1.5%
VI.5.2.
P,S
2,5
1.0%
VI.5.6.
IC
2,5
1.0%
Evidencia
Monto de
deduccin
No. de Licitacin:
No. de Contrato:
Fecha:
Hoja:
13
de
Cumplimiento
del requisito
0 Cumple
1 No Cumple
Porcentaje
de deduccin
19
No.
Requisito
Severidad
Etapa
Inicio ( I )
Continuo ( C )
Peridico ( P )
Termino ( T )
Suceso ( S )
Consecuencia
del
incumplimiento
Aplica
SI = 1
No = 0
VI.6.1.
2,4,5
1.5%
VI.6.2.
2,4,5
1.0%
VI.7.1.
2,4,5
1.0%
VI.7.2.
2,4,5
1.0%
Evidencia
Monto de
deduccin
No. de Licitacin:
No. de Contrato:
Fecha:
Hoja:
14
de
19
Porcentaje
de
deduccin
Monto de
deduccin
No.
Requisito
Severidad
Etapa
Inicio ( I )
Continuo ( C )
Peridico ( P )
Termino ( T )
Suceso ( S )
Consecuencia del
incumplimiento
Cumplimiento
del requisito
0 Cumple
1 No Cumple
Aplica
SI = 1
No = 0
VI.8.1.
2,4,5
1.0%
VI.8.2.
2,4,5
1.5%
VII.1.1.
1,2,3
1.5%
VII.1.2.
IP
1,2,3,5
1.5%
VII.2.1.
3,4
1.5%
VII.2.2.
3,4
1.5%
Evidencia
No. de Licitacin:
No. de Contrato:
Fecha:
Hoja:
15
de
19
Porcentaje
de
deduccin
Monto de
deduccin
No.
Requisito
Severidad
Etapa
Inicio ( I )
Continuo ( C )
Peridico ( P )
Termino ( T )
Suceso ( S )
Consecuencia
del
incumplimiento
Cumplimiento
del requisito
0 Cumple
1 No Cumple
Aplica
SI = 1
No = 0
VII.6.1.
3,4,5
1.5%
VII.6.2.
IC
3,4,5
1.5%
VII.7.1.
1,2,3,4,5
1.5%
VII.7.2.
1,3,4,5
1.0%
VII.8.1.
2,3,4,5
1.5%
VII.9.1.
2,3,4,5
1.5%
VII.9.2.
2,3,4,5
1.5%
VII.9.3.
3,5
1.0%
VII.9.4.
IC
3,5
1.0%
VII.9.5.
IC
3,5
1.0%
Evidencia
No. de Licitacin:
No. de Contrato:
Fecha:
Hoja:
16
de
19
Severidad
Etapa
Inicio ( I )
Continuo ( C )
Peridico ( P )
Termino ( T )
Suceso ( S )
Consecuencia
del
incumplimiento
Cumplimiento
del requisito
0 Cumple
1 No Cumple
Aplica
SI = 1
No = 0
VII.9.6.
S,P
1,2,3,4,5
1.5%
VII.12.1.
I,C
3,4
1.0%
VII.12.2.
3,4
0.5%
Evidencia
Totales
Porcentaje
de deduccin
Monto de
deduccin
X 100 =
ELABORA:
ACEPTA:
Representante de Proveedor o
Contratista
17
de
19
GUIA DE LLENADO.
DEDUCCIONES ECONMICAS POR INCUMPLIMIENTOS AL ANEXO SSPA DE LOS TRABAJOS
EJECUTADOS, COMO UN PORCENTAJE DE LAS ESTIMACIONES O FACTURAS.
Implementacin:
No se omite manifestar que es requisito indispensable e inherente para el desarrollo de los contratos
que Petrleos Mexicanos y Organismos Subsidiarios mantiene celebrados con terceros, que stos sean
ejecutados en apego a las disposiciones aplicables en materia de Seguridad, Salud en el Trabajo y
Proteccin Ambiental.
Nota:
En el Formato 6 se definirn los requerimientos a los cuales les ser aplicable dicho Formato (Aplica
SI=1, No=0), tomando como soporte los requerimientos dictaminados en el Formato 4, debido a que
ambos formatos deben ser congruentes entre s.
18
de
19
Quinta.-
Sexta.-
No. de Licitacin:
No. de Contrato:
Fecha:
Hoja:
19
de
19
( I)
Contino ( C )
Peridico ( P )
Termino ( T )
Suceso
(S)
NO
No. Verificaciones
Continuas con
calificacin menor
de 90 % = 3
SI
Llenar
Formato 6 y 7
NO
NO
Evaluacin del
Desempeo <
90 %
PEMEX u Organismos
Subsidiarios podrn
iniciar Procedimiento de
Rescisin?
SI
SI
Contador