Board Medicina Interna

Hipercolesterolemias
problemas en decisiones y terapias
Dra. Jennifer Humphreys
Unidad Nutricin y Diabetes
CAS

Modelo Estructural de las Lipoprotenas

Clasificacin de las Lipoprotenas

Colesterol en humanos y animales

(OKeefe et al., J Am Coll Cardiol 2004)

Mamferos no primates
Caballo
Jabal
Rinoceronte
Elefante

Primates
Baboon
Mono aullador

110 mg/dl

Humanos aborgenes
Hazdas
Pigmeos
Sans

200 mg/dl

Humano moderno
50

70

90

110

130

150

170

Colesterol Total (mg/dl)

190

210

Dislipidemias
Perfil lipdico:
2 determinaciones
Ayuno 12 horas: si no ayuna, CT & HDL son confiables (clculo de Col no HDL)
Regimen dia previo
Liviano
Sin OH
Laboratorio confiable
Colesterol Total
Colesterol de HDL
Triglicridos
Estimacin del Colesterol LDL
Quilomicrones

* En el suero

Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP)

Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood
Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III)

Dislipidemias
Estimacin del Colesterol de LDL

C-LDL = C-Total - (TGS/5 + C- HDL)

Ecuacin de Friedewald, vlida con niveles

De triglicridos sricos menores a 400 mg dl
* En el suero

Caracterizar Dislipidemia
DLP Mixta

Hipercolesterolemia

Hipertrigliceridemia
* En el suero

Riesgo de IAM Atribuible a

cada Factor de Riesgo (%)

Factores de riesgo para desarrollo de enfermedad

coronaria isqumica
60 50 -

40 30 20 -

10 0-

(Estudio INTERHEART; JAMA 364: 937-942, 2004)

Lipidos y enfermedad
Col LDL

Col HDL
?

Colelitiasis

Ateroesclerosis

Pancreatitis

?
Exceso de triglicridos

Desarrollo y manifestaciones clnicas

Etiologa
Gentica

Secundaria

Ambiental

Hipercolesterolemia

Diabetes Mellitus

Dieta

familiar

Obesidad

Alcohol

Hipercolesterolemia

Sndrome Metablico

Sedentarismo

Menopausia

Tabaco

Insuficiencia renal

Drogas:

combinada

Sndrome nefrsico

Estrgenos

Disbetalipoproteinemia

Transplante renal

Andrgenos

Hipertrigliceridemias

Hipotiroidismo

Anablicos

familiares

E.Autoinmunes

Corticoides

polignica

Dislipidemia familiar

Defectos genticos en
sntesis y
catabolismo de HDL

Hipercolesterolemia familiar
Xantomas tendineos

Dislipidemias secundarias
Aumento c-LDL
Hipotiroidismo
Colestasia
Sd Nefrtico
Drogas
Progestgenos
Corticoides
Anablicos
Dietas altas:
grasas saturadas
colesterol

Aumento TG
Hipertigliceridemia
Obesidad
Diabetes Mellitus
Drogas:
B bloqueadores
Diurticos
Dietas alta:
grasas trans
glcidos refinados

Col HDL bajo

Obesidad
Diabetes Mellitus
Hipotiroidismo
I Renal
Drogas:
Estrgenos
B bloqueadores
Tiazidas
Corticoides
Dietas altas:
glcidos refinados
Alcohol
Sedentarismo
Tabaquismo

Enfrentamiento del Paciente

dislipidmico:
Caracterizar la dislipidemia
Evaluar factores de riego cardiovascular
Evaluar causas secundarias de dislipidemia
Definir objetivos teraputicos
Definir tratamiento

Caso clnico
Mujer de 23 aos, sana, consulta por colesterol elevado. No
fuma.
Tiene antecedentes de madre con hipercolesterolemia.
Al examen fsico destaca IMC 27 kg/m2 y PA 130/80. No usa
frmacos
Col 245
TG 70
HDL 70
LDL 180

Elementos para determinar rango

objetivo de colesterol
Theoretical Example of Appropriate* and Inappropriate Risk Reclassification By a
New Compared With an Existing CVD Risk Prediction Model

Factores de riesgo cardiovascular

NCEP ATP III
No modificables
Edad > 45 hombre/> 55
mujer
Historia familiar
(EC en familiar de primer
grado en hombre < 55
aos/mujer < 65 aos)

Modificables
Tabaquismo
HTA (>140/90 mm hg o en
tto)
HDL < 40 mg/dl

*C-HDL > 60 mg/dl es protector y resta 1 factor de riesgo

Con ms de 2 FR

Clculo de riesgo a 10 aos Framingham

http://cvdrisk.nhlbi.nih.gov/calculator.asp

Equivalentes de
Enfermedad Coronaria
Diabetes Mellitus
Aneurisma Artico Abdominal
Estenosis carotdea (>50% estenosis)
AVE o TIA previo
Enfermedad arterial perifrica
Framingham Score >20% Riesgo a 10 aos

Remaining lifetime risks for atherosclerotic CVD in men and women

at 50 years of age.

Lloyd-Jones et al Circulation 2006;113:791-798

http://cvdrisk.nhlbi.nih.gov/calculator.asp

http://cvdrisk.nhlbi.nih.gov/calculator.asp

23 aos= -7
Col 245= 11

No fumador = 0

HDL 70= -1

PAS 130= 2

Total =5

<1%

Categoras de riesgo y Objetivos c-LDL

ATP III
Riesgo clnico

Objetivo ( mg/dl)

Alto
ECV o Equivalente ECV *

<100

Moderado
2 F. de Riesgo

<130

Bajo
0 - 1 F. de Riesgo

< 160

NCEP Expert Panel. JAMA 2001;285:2486-2497

Actualizacin ATP III ( 2004)

Categora de Riesgo

LDL mg/dl
Objetivo

Alto riesgo: CHD or CHD risk

equivalents
(10-yr risk >20%)

Moderadamente Alto: 2+ risk

factors
(10-yr risk 1020%)

Moderado:

<100

(optional:<70)
<130

(optional:<100)
<130

2+ risk factors
(10-yr risk <10%)

Bajo:
01 risk factor
Grundy SM et al. Circulation 2004;110:227-239.

<160

Pregunta
Mujer de 23 aos, sana, consulta por colesterol elevado. No
fuma.
Tiene antecedentes de madre con hipercolesterolemia.
Al examen fsico destaca IMC 27 kg/mt2 y PA 130/80. No usa
Bajo
frmacos
0 - 1 F. de Riesgo
< 160
Col 245
TG 70
HDL 70
LDL 180

Caso clnico
Hombre de 43 aos de edad, consulta por colesterol
elevado. Fuma 10 cigarros al da y es bebedor de fines de
semana.
Tiene antecedentes de padre con enfermedad coronaria e
infarto a los 53 aos de edad.
Moderado
Al examen fsico
destaca IMC 32 kg/m2 y PA 130/80. Usa
enalapril 20
al Riesgo
da y eutirox 100 mcg <130
2 mg
F. de
riesgo calculado:
Col 245
Hombre= 0
TG 70
Col= 6
Tabaco= 5
HDL 70
HDL= -1
HTA tratada= 2
LDL 180
Total= 12 10%
TSH = 2,1
Glicemia 103 mg/dL

Paciente 1
Mujer 28 aos ,
asintomtica ,
no fuma , sedentaria
IMC 22 .
Riesgo CVG: ?
Objetivo?

Bajo

< 160

Paciente 2
Hombre 50 aos
Fumador
HTA en tratamiento
IMC 28 130/90
Riesgo CVG?
Objetivo?

Moderado < 160

Paciente 3
Mujer 60 aos
Diabtica ,
Ant IAM
IMC 31
Riesgo CVG?
Objetivo?

Muy
alto

< 70

Caso clnico
Mujer de 38 aos sana. Fuma 5 cigarros diarios y bebe 2
piscolas por da los fines de semana. Sin antecedentes
familiares. Usuaria de anticonceptivos.
Al examen fsico IMC 3132 kg/m2 y PA 120/80.
Manejo no farmacolgico: dieta, ejercicio, suspender
Consulta con los siguientes exmenes de laboratorio:
tabaco y alcohol
TG 465 mg/dl
Causas secundarias de dislipidema:
Col 237 mg/dl
Obesidad
Ingesta de alcohol
HDL 39 mg/dl
Tabaco
LDL 105 mg/dl
Estrgenos

Caso clnico
Hombre de 48 aos con antecedentes de hipertensin
Manejocon
farmacolgico
arterial en tratamiento
atenolol e hidroclorotiazida. No
Medidas
no farmacolgicas
fuma y bebe
2 copas
de vino al da.
Suprimir azucares refinados y
Al examen fsico IMC
30,5 kg/m2
alcohol
Supender estrogenos
Consulta con los siguientes
exmenes de laboratorio:
TG 930Frmacos:
mg/dl
Causas secundarias de dislipidema:
Fibratos
Col 310 mg/dl
Obesidad
Niacina
cidos grasos W3 Ingesta de alcohol
HDL 35 mg/dl
Tabaco
Beta bloqueo
Descartar diabetes

Medidas no farmacologicas
Dieta
Grasas menos 30% de las caloras totales
< 7% grasas saturadas
10 a 20% c- LDL
< 200 mg de colesterol
> 2 g /da esteroles vegetales y
fibra viscosa soluble (10-25g/da)
Aumentar el Ejercicio ( ms efectivo sobre TG y HDL)
Suspender tabaquismo
Corregir causas secundarias
Control de peso: restriccin calrica

Consideraciones del Tratamiento

Farmacolgico
Basado en objetivos predeterminados
Primer objetivo c- LDL

Evidencias de efectividad y beneficio CV

Es permanente, solo se interrumpe frente efectos
adversos
Si TG > 500 mg/dl Objetivo inicial prevencin
pancreatitis.

Reduccin de c-LDL, reduccin de

eventos coronarios
4S-P

Percent with CHD event

25

Prevencin
secundaria

20
4S-S
LIPID-P

15
PROSPER-S

10

HPS-S

PROVE
ITAT

5
0

TNT

PROSPER-P
LIPID-S
CARE-S-S
WOSCOPS-S

ASCOT-S*
AFCAPS-P

AFCAPS-S

110

130

150

LDL-C (mg/dL)

TNT
Prove it

WOSCOPS-P

ASCOT-P*

CARDS

90

Prevencin
primaria

CARE-P
HPS-P

LDL 72 mg/dl
LDL 66 mg/dl

170

190

210

Relationship between mean Apo B concentration and CHD event rate in primary
and secondary prevention trials with lipidaltering
drug therapies.

Journal of Clinical Lipidology 2011: 5, 338

Frmacos para Dislipidemias

ELECCION

HIPOLIPEMIANTE

Hipercolesterolemia

Estatinas

Hipertrigliceridemia

Estatina + ezetimibe
Resinas
Fibratos
Niacina
Omega 3

Dislipidemia mixta

Estatina + Fibrato
Estatina + Niacina

Mecanismo de Accin: Estatinas

Cholesterol
synthesis

VLDL
Apo B
LDL receptor
(BE receptor)VLDLR
Apo E
synthesis

Intracellular
Cholesterol

Apo B
LDL

LDL receptor
mediated hepatic
uptake of LDL and
VLDL remnants

Serum LDL
Serum VLDL remnants
Serum IDL

Hepatocyte

Systemic Circulation

Eleccin preferente de drogas para el

tratamiento de las dislipidemias
Prevencin Secundaria

Fibratos
Hipercolesterolemia
Niacina

Acidos grasos W3

Prevencin Primaria

C-LDL

C-HDL

TAG
Monoterapia
Estatina
Monoterapia
Resina
Estatina
0-20%
10-20%
20-50%
Ezetimibe
Asociacin
Asociacin

Estatina + Ezetimibe
15-25%
15-35%Estatina + Ezetimibe
20-50%o
Resina

0-5%

0-5%

20-60%

Efectos Extralipdicos de las Estatinas

Capacidad antioxidante
Disminucin proliferacin fibroblastos
Modulacin gentica de expresin de citoquinas.
Reduccin de la agregacin plaquetaria
Estimulacin de la proliferacin de las clulas
musculares lisas
Estimulacin de la capacidad fibrinoltica del plasma.

Son seguras las estatinas?

Hepatotoxicidad

Aumento transaminasas en 2 %
Aumento 3x el valor mximo normal
Reversible
A veces slo hay que disminuir dosis

Miopata

Mialgia 5%
Dao muscular objetivable 0.1%
Mayor riesgo al combinar con gemfibrozilo
Se debe descontinuar tratamiento cuando CPK aumenta
10x el valor mximo normal
Rabdomiolisis

Progresin del Tratamiento

Farmacolgico
Visita 1
Iniciar
Estatinas

6
sem

Visita 2

6
sem

No lleg a
objetivo
intensifique la
terapia

Aumentar dosis
Rosuvastatina
TTo Combinado :
Estatina + ezetimibe

Visita 3
Lleg a
objetivo LDL
controle
otros F de
riesgo

46
mo

Visita 4
Monitorear
respuesta y
adherencia
al tto

Caso clnico
Mujer 65 aos, diabtica tipo 2, no fuma,
IMC 26 Padre IAM a los 52 aos.
COL total (mg/dl)

260

HDL

44

LDL

166

TG

300

Cual es el tratamiento indicado?

a) Medidas no farmacolgicas
b) Fibratos
c) Estatinas
d) Estatinas + fibratos

Caso clnico
Mujer 65 aos, diabtica tipo 2, no fuma, IMC 26 Padre IAM a
los 52 aos. Inicia tratamiento con atorvastatina 20 mg y
optimiza control de diabetes. A las 6 semanas:
COL total (mg/dl)

217

HDL

40

LDL

100

TG

280

Cual es su conducta ahora?

a) Insiste en medidas no farmacolgicas
b) Aumenta dosis de estatina
c) Agrega Gemfibrozilo
d) Agrega fenfibrato

Caso clnico
Mujer 45 aos, 1 hija. Consulta por nauseas y vmitos en
urgencia. Se diagnostica GE y se enva a casa con dieta.
Antecedentes de pancreatitis aguda por HTG el 2011
Diabetes tipo 2 en tratamiento con metformina 750 x2.
Se realiza exmenes : TG 30.000 mg/dl plasma lechoso.
Ingresa se repite examen : TG 20.000 . Glicemia 280 mg/dl
Situacin de urgencia
Manejo:
Ayuno S fisiolgico
Bomba infusin heparina (liberacin de LPL perifrica)
Bomba infusin Insulina
Fibrato

En resumen : DISLIPIDEMIAS
Factores de riesgo cardiovascular y Riesgo
CV global
Evaluar perfil de lpidos en el contexto del
paciente.
Objetivo principal Col- LDL
Tratamiento de acuerdo a niveles de lpidos
y su riesgo CV
Tratamiento es permanente

Board Medicina Interna

Hipercolesterolemias
problemas en decisiones y terapias
Dra. Jennifer Humphreys
Unidad Nutricin y Diabetes
CAS