Microchirurgia nervilor periferici

Aranjametul fascicular al nervului sciatic

Aranjamentul fascicular al nervului median
Fascicule terminale nerv median
Degenerarea nervilor periferici
Dezintegrarea axonal

Evenimentul central al degenerrii segmentului distal.

ntr-un interval relativ scurt (de la cteva ore la cteva zile) structura citoscheletal
complex axonal se reduce la un material amorf ovalar sau globular.
Degenerarea Wallerian progreseaz distal cu viteze diferite, dar chiar i pentru
leziuni proximale ale unor nervi lungi, degenerarea este complet la 25-30 de zile.
Este un proces intrinsec axonal ce se datoreaz in principal ntreruperii legturii cu
corpul celular, dar si prezentei unor enzime catabolice formate n axoplasm de
ctre traumatism i de contactul cu substane eterogene sau provenite din
esuturile nconjurtoare
Regenerarea nervilor periferici
Spre deosebire de toate celelalte esuturi (tendoane, oase, esut conjunctiv),
repararea neuronilor dup lezare este un proces unic, fiind mai degraba un proces
reparator celular, decat unul tisular.
Neuronii nu au capacitatea de diviziune (cu foarte putine exceptii) - repararea
nervoasa nu se poate realiza prin prin mitoze i proliferari celulare.
Astfel, reparare nervoasa nu poate urma calea obisnuita a cicatrizarii tisulare prin
proliferare celulara si atunci singura metod prin care isi poate restaura volumul
axoplasmic initial este producerea unui mugure axonal nou care avanseaza distal
spre organele tinta proces ce poarta denumirea de regenerare axonala.
In schimb, componentele celulare rmase n trunchiul nervos au o alt evolutie:
celulele Schwann i fibrobalstele prolifereaz, macrofagele se aglomereaz, iar
celulele endoteliale prolifereaz i formeaz noi vase intraneurale.
Astfel, au loc simultan dou procese celulare diferite: restaurarea microstructurii
neuronale originale prin regenerare nervoasa i proliferarea tuturor celorlalte
componente celulare.
Inmugurirea si dezvoltarea unitatilor regenerative la nivelul capatului
proximal al axonului

Dup o perioad de laten, variind ca durat (in general la 6-24 ore de la leziune n
funcie de severitatea leziunii), din fiecare capt proximal apare un numr de
muguri terminali sau colaterali (uneori pana la 100), care avanseaz distal.
Majoritatea ramurilor sunt de tip terminal, dar uneori, axonii mielinizai produc i
muguri colaterali care se nasc de la nivelul ultimului nod Ranvier intact
Aceasta structura formata dintr-un axon si mugurii sai regeneranti, invelita de o
lamina bazala comuna, se numeste unitate regenerativ si reprezinta o unitate
funcionala minima pentru regenerare.
In varful fiecarui mugure regenerativ se afla un con de crestere.
la cateva ore dupa axotomie apare un prim val de mugurii care dispar repede, fiind
urmat de un al doilea val dupa aproximativ 2 zile.
Timpul scurs pana la aparitia mugurilor definitivi a fost numit de Sunderland in 1978
intarzierea initiala.
Conul de crestere
De la nivelul conului de cretere se extind procese tentaculare cu o mare motilitate,
filopodii extensii membranare coroanare, de asemenea mobile, lamelipodii.
Aceste filopodii se mic constant, vrfurile explornd micromediul local se retract
n interiorul conului de cretere dac nu exist nici un contact cu un substrat fizic
corespunztor avanseaz spre un alt substrat mai atractiv.
Conul de crestere are doua zone

zona centrala = axoplasma - concentratie mare de microtubuli

zona periferica = kinetoplasma - concentratie ridicata de F-actina

A) In zona periferica bogata in actina filamentele actinice ale filopodiilor si

lamelipodiilor cresc prin polimerizare la capatul distal
B) in acelasi timp aceste filamente actinice sunt trase inapoi catre zona centrala de
catre structuri motorii miozinice.
Balanta dintre polimerizarea anterograda si retractia retrograda determina
avansarea acestor structuri actinice in domeniul periferic.
C) Semnale de ghidare (de exemplu moleculele substratului de adeziune) se
cupleaza cu receptorii membranari si determina oprirea deplasarii retrograde a
filamentelor de actina, inclinand balanta indirectia polimerizarii filamentelor de
actina cu progresia distala a acestora.

E) In plus, lipsa fluxului retrograd permite si polimerizarea ditala a microtubulilor cu

avansarea acestora spre zona periferica, si cu elongarea consecutiva a axonului
insusi.
Dansul conului de cretere
inregistrat prima dat in vivo de Harrison n 1909.
Regenerarea la nivelul zonei de leziune-reparare
Traversarea spaiul dintre cele dou capete = neurotizare nerv - nerv
Tesutul conjunctiv proliferant si colagenul depus pot constitui un adevarat obstacol
pentru mugurii regenerativi, de aceea la acest nivel se produce intarzierea, oprirea
completa sau redirectionarea fibrelor regenerative.
Chiar si in situatia unei reparari nervoase ideale, aproximativ jumatate din axonii
regeneranti cresc in tesut cicatricial si sunt opriti din elongare.
Regenerarea fibrelor nervoase prin zona de seciune/reparare poate sa dureze ntre
cteva ore i cteva zile (3-20).
Singurul factor favorabil la acest nivel il reprezinta dispozitia paralela a fibrelor de
colagen care permit ghidarea de contact a axonilor.
Regenerarea in segmentul distal
Tuburi endoneurale care contin acum celule Schwann proliferative organizate n
coloane (benzile Bngner) sunt invadate de numerosi muguri proveniti de la axoni
corespunzatori sau de la alti axoni din segmentul proximal. Acestia regenereaz
ntre suprafaa interioar a acestor tubi i coloanele longitudinale ale celulelor
Schwann.
Mai muli muguri neuronali proveniti de la 3 sau 4 axoni regeneranti diferiti pot
invada aceeai banda Bungner i mugurele axonal care restabilete primul relaia
funcional cu periferia, va supravietui si va ocupa tubul endoneural n ntregime, n
timp cei toi ceilali muguri vor degenera.
De la un singur axon pot sa plece mai multi muguri regenerativi care sa patrunda in
mai multe tuburi endoneurale. Acesti muguri vor supravieui i vor reinerva
periferia, crend astfel o situaie n care neuronul de origine este suprasolicitat.
Mugurii regenerativi care patrund in tubii endoneurali distali se pot afla intr-una
dintre urmatoarele situatii.
O parte din mugurii axonului proximal avanseaza prin zona de leziune-reparare spre
fostii lor tubi endoneurali si vor ajunge sa inerveze cu succes vechile organe tinta.

O alta parte din muguri chiar daca patrund pe vechile tuburi endoneurale, sunt
opriti din elongarea distala de depuneri de tesut cicatricial care obstrueaza aceste
tuburi.
O alta proportie de axoni regeneranti patrund in tuburi endoneurale distale
destinate anterior altor fibre sau in tuburi nou formate si reinerveaza organe
terminale de acelasi tip dar aflate in zone diferite fata de cele initiale, fie de tipuri
diferite. Colateralele unui singur axon motor pot astfel inerva muchi diferii, iar
colateralele unui singur axon senzitiv pot deservi teritorii cutanate separate sau
receptori de alt tip
mugurii regenerativi unui axon motor pot intra n tubul endoneural al celulelor
Schwann al unui fost axon senzitiv, sau invers, iar rezultatul funcional final va fi nul.
Alti muguri pot migra intamplator spre structuri epineurale, perineruale sau spre
zone invecinate unde se opresc din evolutie, formand nevroame.
Rezultatul final depinde de numrul de muguri axonali care se asociaz cu coloane
corespunztoare de celulele Schwann i reinerveaz organe int corespunztoare.
Rata de regenerare
(de elongare, de crestere axonala)
Viteza de regenerare dupa traumatisme nervoase prin strivire este ntotdeauna mai
mare decat dupa sectiune si sutura.
Viteza de regenerare la sobolani si iepuri in cazul sectionarii si suturi este de 23,5mm/zi in cazul strivirii, de 3-4,4mm/zi.
La oameni, viteza de regenerare este neliniara, scazand treptat in segmentele
distale.
Deasupra cotului sau genunchiului viteza de elongare este de aproximativ 3 mm/zi,
Intre cot si pumn sau intre genunchi si glezna, regenerarea se face cu aproximativ
1,5 mm/zi,
Distal de pumn sau de glezna rata de crestere este de 0,5-1mm/zi.
In medie, se apreciaza ca rata de cretere dupa sectionare si reparare variaz ntre
1-2 mm/zi

REPARAREA NERVILOR PERIFERICI

Principii de baz

Este necesara o apreciere clinica cantitativa pre i postoperatorie pentru funcia

motorie i senzitiv.
Trebuie folosite tehnicile microchirurgicale, incluznd magnificare, instrumente
microchirurgicale i fire de microchirurgie.
Repararea nervoas nu trebuie s se fac n tensiune.
Cnd o reparare nervoas nu se poate face fr tensiune trebuie folosite grefe
nervoase interfasciculare.
Cnd condiiile clinice i chirurgicale permit o reparare primar, aceasta trebuie
realizat.
Cnd topografia intern a nervului permite, trebuie realizat sutura pe grupe
fasciculare.
n cazul n care funcia fasciculelor este mixt, fr o delimitare evident ntre
fasciculele senzitive i cele motorii, trebuie realizat o sutur epineural.
Rezultatele finale vor fi maximizate de cure repetate de reeducare motoriie i
senzitiv.
Tehnici de Neurorafie
Alegerea tipului de neurorafie depinde de gradul de separare funcional a fibrelor
senzitive i motorii, de numrul i dimensiunea fasciculelor i de procentul de esut
epineural din structura nervoas.
Nu exist o cea mai bun tehnic pentru toate situaiile.
Chirurgul trebuie s cunoasc bine diferitele tehnici i ,n funcie de situaia dat, s
apeleze la cea mai potrivit soluie terapeutic.
Neurorafia epineural
Sutura pe grupe fasciculare
Sutura epineural versus sutura fascicular
Nu exist un consens n privina superioritii uneia sau alteia dintre cele dou
metode.
Beneficiile teoretice ale suturii fasciculare nu sunt urmate de rezultate clinice
superioare din cauza creterii manipulrii chirurgicale (cu producerea unor leziuni
nevoase suplimentare i cu prezena unei cantiti sporite de material de sutur) i
a potenialelor greeli de afrontare a fasciculelor (cu pierderea sigur a funciei
nervoase).

Dei tehnica epineural nu este la fel de exact, ea permite ca efectele neurotropice

s-i exercite influena n direcionarea creterii fibrelor nervoase. Acesta este
probabil motivul pentru care aceast tehnic maipuin exact produce aceleai
rezultate clinice (sau chiar superioare) cu tehnica suturii fasciculare, la care
beneficiile teoretice se pierd prin aspectele practice ale tehnicii de execuie.
Ambele tehnici trebuie cunoscute i aplicate alternativ n funcie de natura leziunii,
nivelul leziunii, momentul reparrii nervoase, precum i de aranjamentul fascicular
al nervului.
Obiectivul final al neurorafiei este acela de a alinia ct mai corect fasciculele
corespunztoare cu o traumatizare chirugical minim
Indicaii i tehnici de grefare nervoas
n cazul unor trunchiuri nervoase mai groase dect diametrul grefonului, prepararea
se face n funcie de aranjamentul fascicular.
Exist 5 tipuri de aranjamente fasciculare:
Monofascicular - un singur fascicul mare
Oligofascicular 2-4 fascicule mari
Oligofascicular cu 5-10 fascicule de dimensiuni manevrabile
Polifascicular 10-12 fascicule mici aranjate n grupuri
Polifascicular cu multe fascicule mici aranjate difuz
Millesi a fost primul care a nlocuit termenul de gref sub form de cabluri cu
acela de grefare interfascicular.
O gref cu cabluri coreleaz deseori un grup de segmente nervoase cutanate
unite ntre ele, cu suprafaa capetelor proximal i distal, frecvent alinind grefele la
esutul conjunctiv interfascicular.
Grefarea interfascicular coreleaz selectiv fiecare pereche de grup fascicular de la
capetele proximal i distal printr-un singur grefon de nerv cutanat.
Aplicarea acestei tehnici a devenit standardul grefrii moderne a nervilor periferici.
Metode alternative de reparare
Conceptul de reparare tubulara a nervilor periferici
Regenerarea nervoasa este favorizata atunci cand traumatismul chirurgical asupra
nervilor este minimalizat,

Un defect mic intre capetele nervoase intr-un tub poate creste posibilitatile de
actiune ale mecanismelor neurotrofice si neurotrofice
Nerv

ulnar

Lundborg

reparat

cu

un

tub

de

silicon

la

ani

de

la

operatie