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Captulo 4.

ENFERMEDADES DEL APARATO FONADOR.


Dr. Oscar Biurrn Unzue
En captulos precedentes han sido descritas con precisin las caractersticas
anatmicas y funcionales del complejo aparato fonador humano. Tal complejidad
estructural y funcional es el resultado de un proceso evolutivo singular, que ha
conducido a una de las manifestaciones ms genuinas del gnero humano, y que
constituye uno de los hechos diferenciales ms rotundos de la humanidad respecto del
resto de integrantes del reino animal: la voz; vehculo del lenguaje y base de las una
de las ms bellas producciones sonoras presentes en la naturaleza: la voz cantada.
Dicha complejidad lleva pareja una inherente dificultad para abarcar todos los
aspectos relacionados con el mantenimiento y, llegado el caso, recuperacin de su
salud y bienestar. As, para mantener en perfectas condiciones este maravilloso
hardware que constituye la base de la voz, es necesario el concurso de ms de una
disciplina sanitaria, tanto en cuanto una sola se muestra insuficiente para entender y
abarcar todos los sutiles aspectos sanitarios y teraputicos mdicos, quirrgicos y
rehabilitadores que son necesarios para un manejo exitoso de los problemas que
pudiera presentar. As, para sentar base autorizada al respecto es necesario el manejo
de varias disciplinas como son, al menos: la otorrinolaringologa, con su potencia
diagnstica y teraputica mdica y quirrgica, la logopedia, con su capacidad
rehabilitadora y las disciplinas fonitricas, con su aptitud integradora de saberes
diversos para bien de un abordaje tridimensional de los problemas que pueden
presentarse. Desde esta perspectiva, resultara muy difcil y temerario, y por lo tanto
carente de valor prctico, recomendar un tratamiento quirrgico de la voz careciendo
de las cualificaciones necesarias para ello ni practicar con asiduidad las tcnicas
quirrgicas implicadas, o recomendar una rehabilitacin logopdica de la voz sin
conocer los recovecos y sutilezas de la misma. Slo con la integracin de dichas
disciplinas y saberes es posible aproximarse con solvencia y perspectiva suficiente al
manejo sanitario multidisciplinario de la patologa del rgano fonador.
En el presente captulo se abordar, de la manera ms precisa y fcil de
entender para todo tipo de pblico interesado en el conocimiento de la voz, la
descripcin de la patologa que puede afectar al rgano fonador.

CLASIFICACIN DE LA PATOLOGA VOCAL.


Existen diversas clasificaciones que agrupan y taxonomizan los diferentes
procesos patolgicos vocales. Estos pueden ser clasificados, segn el curso temporal
de sus manifestaciones, en agudos o crnicas, tambin pueden ser clasificados, en
funcin de la causa fisiopatolgica que los sustenta, en inflamatorios, infecciosos y
tumorales (benignos o malignos). Otra clasificacin los considera como orgnicos, si
tienen alguna lesin anatmica que los sustenta, o funcionales, si carecen de ella y lo
que falla es el uso o funcin que se hace de dicha anatoma. Hay, tambin, quien
clasifica estos trastornos en funcin de su ontogenia, en congnitos y adquiridos.
Otros autores clasifican las alteraciones de la voz en funcin del hbito msculopostural del paciente, en hiper o hipocinticas. Tambin pueden ser clasificadas en
primarias y secundarias a otros trastornos.
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Todas estas clasificaciones son tiles y meritorias dado que enfocan el tema de
una manera organizada, en base al criterio clasificador de origen, pero, por razones de
gusto personal del autor de este captulo, basadas en motivos didcticos, se adopta la
siguiente clasificacin, mezcla de tres de los anteriormente descritos criterios
clasificadores. As pueden considerarse las siguientes alteraciones de la voz (o
disfonas):
1). DISFONIAS ORGNICAS.
1 A) DISFONAS POR LESIONES ADQUIRIDAS.













Ndulos.
Lesiones paranodulares.
Plipos.
Quistes de retencin mucosa.
Granulomas.
Laringitis crnica..
Hemorragia submucosa de cuerda vocal.
Latigazo larngeo.
Parlisis recurrencial.
Carcinoma de cuerda vocal..
Lesiones secundarias a reflujo gastroesofgico.
Procesos poco frecuentes.

1B). DISFONAS POR LESIONES CONGNITAS.








Quiste epidermoide.
Sulcus glotidis.
Puente mucoso.
Vergeture.
Microsinquias.

2). DISFONIAS FUNCIONALES.







Hipocinticas o hipotnicas.
Hipercinticas o hipertnicas.
Mixtas.
Formas especiales de disfonas funcionales.

DISFONAS ORGANICAS POR LESIONES ADQUIRIDAS.


NDULOS
Se trata de engrosamientos puntuales de la capa superficial de la mucosa de la
cuerda vocal. Este engrosamiento queda limitado a dicha capa superficial y, desde el
punto de vista microscpico, se concretiza en la existencia de queratinizacin
(paraqueratosis). Habitualmente se localizan en la unin del tercio anterior con el tercio
medio de la cuerda vocal, siendo, en la mayora de casos, bilaterales y simtricos (son
los llamados Kissing-ndules), si bien a veces pueden ser unilaterales o asimtricos.
Los ndulos en localizacin posterior de la cuerda vocal no existen.
Son mucho ms frecuentes en mujeres y nios que en hombres adultos.

Etiopatogenia.
En el trasfondo de su gnesis subyace un mal uso con abuso vocal que
conduce a un micro-traumatismo repetido sobre la superficie mucosa del borde libre de
la cuerda vocal. Dichos micro-traumatismos repetidos conducen a un incremento de la
actividad queratinizante del epitelio superficial que se traduce en la formacin de los
ndulos.
Los ndulos, son, por lo tanto, la consecuencia directa de una agresin
repetida de las cuerdas vocales durante el ciclo vibratorio o en situacin de fuerza.
Implican una disfuncin de gesto vocal que conduce a una lesin precisa en un punto
concreto de los bordes vocales. La agresin que sufren las cuerdas vocales, por su
mal uso, conduce, primero, a un edema del corion (submucosa), que con el tiempo se
organiza y fibrosa. As, en la primera fase de la formacin de los ndulos, cuando
estn en fase congestiva, el reposo vocal puede revertir el proceso y evitar la
formacin de la hiperqueratoris que define el ndulo bien constituido, donde se ha de
establecer pautas de reeducacin definidas o, incluso, llegar a la exresis quirrgica.
En el caso de los nios, la evolucin es algo diferente dado que, al poseer una
mucosa de la cuerda vocal ms flexible y un ligamento vocal mal individualizado, las
lesiones edematosas son ms frecuentes. Por ello, pueden aumentar o ceder muy
rpidamente en funcin del comportamiento del nio, conduciendo a situaciones
disfnicas rpidamente cambiantes, que pueden desconcertar a los educadores al
cargo de estos nios.
La fuga de aire ocasionada por su presencia reduce la intensidad de la voz.
Para mantener su eficacia vocal, el individuo fuerza exageradamente, prolongando y
agravando el traumatismo. As pues, se instala el crculo vicioso del forzamiento vocal.
La localizacin tan precisa observada en los ndulos se debe a que el
traumatismo es mayor en la parte de la cuerda vocal en que la amplitud vibratoria es
ms importante, es decir, en mitad de la parte membranosa de las cuerdas vocales,
all donde el efecto de Venturi (succin por un fluido que se acelera en un
estrechamiento) es ms intenso, provocando aplastamiento, traccin y arranque de
clulas del epitelio.
Se considera que las hormonas masculinas, andrgenos, tienen un efecto
protector frente al mal uso vocal, de aqu que en varones adultos la prevalencia de
ndulos sea mucho ms baja que en mujeres o nios. As, las laringes de
adolescentes y adultos masculinos ofrecen una resistencia mucho mejor al maltrato
vocal.
En un 20% de los casos se detectan, adems, microsinequias en comisura
anterior. Dichas microsinequias podran actuar como factor predisponente y agravante
de la cascada fisiopatlogica descrita anteriormente.
Clnica.
Desde el punto de vista clnico, la voz generada por ndulos presenta un timbre
ronco y soplado. El tono fundamental se desplaza hacia frecuencias graves y la
intensidad est a menudo aumentada, sobre todo en el ataque, puesto que es preciso
sacudir fuertemente la cuerda para que sonorice. El tiempo mximo fonatorio puede
estar ms o menos acortado. Al inicio de la fonacin pueden hacer golpes glticos En
ciertas ocasiones se puede observar un ritmo jadeante de la palabra, mayor o menor
en funcin de lo elevadas con que se realicen las tomas inspiratorias de aire y el
descontrol que presente su soplo espiratorio. La respiracin tiende, por lo tanto, a ser
irregular y forzada, interviniendo, con frecuencia, los msculos inspiratorios
accesorios, con lo que se remarca el engrosamiento de la pared cervical, el dibujo de
msculos bajo la piel y el inflado de venas del cuello. Debido a tal sobreesfuerzo

muscular el paciente exhibe, a menudo, signos subjetivo locales: hipersecrecin,


pinchazos, picazn, o, incluso, dolorimientos larngeos.
La voz cantada acusa los efectos de los ndulos con ms intensidad que la voz
hablada pues a lo dicho anteriormente se ha de aadir la disminucin del registro vocal
generada por los ndulos, sobre todo en medios y agudos.
Vdeo-laringo-estroboscopia (V.L.S.)
La confirmacin de la sospecha clnica de ndulos exige el concurso de
tcnicas instrumentales de imagen con las que se puede observar in vivo la patologa
en cuestin y su alteracin del funcionamiento.
La presencia de ndulos impide un cierre gltico completo por la interposicin
de los mismos, por lo que la glotis adquiere un aspecto en reloj de arena, con un
hiatus anterior y posterior por donde se escapa, de un modo no controlado, el aire. La
ondulacin cordal se muestra reducida en su amplitud, pero se muestra, en lneas
generales, simtrica y peridica. Los ndulos recientes (edematosos o blandos)
acompaan a la onda mucosa como si de una tabla de surfing se tratara y si son muy
nuevos pueden llegar a desaparecer en la fase fonatoria (al tensionarse el ligamento
vocal), mientras que los ndulos crnicos (organizados o duros) no acompaan a la
onda mucosa, mostrando un aspecto anclado y, lejos de desaparecer con la
fonacin, se realza su presencia.

Fig.1. Ndulo en cuerda vocal derecha con otro ndulo en cuerda vocal
izquierda donde coexiste con un discreto edema fusiforme.

Tratamiento.
Cabe distinguir entre el tratamiento de los ndulos recientes, o en fase aguda,
de los ndulos antiguos o hiperqueratinizados.
En la fase aguda es importante prescribir un reposo vocal absoluto de una
semana, adems de tratamientos antiinflamatorios (no esteroideos y, a veces,
esteroideos). La prescripcin de mucolticos y aerosolterapia se ha mostrado til en
determinadas circunstancias. Caso de coincidir su presentacin con un cuadro
infeccioso agudo de vas areas superiores conviene no olvidar que el tratamiento de
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la alteracin de fondo supone una gran ayuda para la correcta evolucin de los
ndulos en fase aguda. Desde esta perspectiva se ha de elegir el antibitico ms
adecuado a la situacin del momento. En el caso de profesionales de la voz se
recomienda reposo profesional de, al menos, 1 mes seguido de un control videoendoscpico, para evaluar la resolucin del cuadro antes de reiniciar las tareas
propias de su profesin. Se ha de plantear, adems, una reeducacin vocal para
solucionar el mal de fondo que ha conducido a la lesin que nos ocupa.
El tratamiento de los ndulos crnicos, ya organizados, es
eminentemente reeducativo (reeducacin logopdica de la voz).
Antes de describir la reeducacin ms adecuada para el proceso mrbido que
no ocupa, no est de ms recordar que los ndulos se insertan en una laringe que
pertenece a un individuo, el cual se encuentra inmerso en un contexto socio-cultural
determinado, que condiciona una exigencia comunicativa, hablada o cantada,
particular y concreta. Es prioritario definir dichas circunstancias y adecuar nuestro
trabajo rehabilitador a cada caso particular: hacer, en suma, una rehabilitacin a la
carta, dado que no es lo mismo plantearse el tratamiento de ndulos, aunque sean
clnico-estroboscpicamente iguales, pertenecientes a un cantante de rock que, por
ejemplo, los ndulos propios de una profesora de escuela secundaria.
La reeducacin comienza con una explicacin clara del problema que
tranquilice al paciente de su cancerofobia (temor al cncer de laringe) y les aclare el
origen de sus problemas. Habiendo comprendido su disfuncin, la gran mayora de
pacientes tendern a ser ms comedidos en su expresin vocal, y su voz la llevarn
mejor, adems de predisponerles hacia una actitud colaboradora, activa y creativa en
su propia reeducacin. En el juego de interacciones de sensibilidades que supone toda
rehabilitacin de la voz, nunca est de ms abrir los canales de entrada del
rehabilitador hacia los problemas que subyacen en la persona que no ocupa: exceso
de trabajo y/o falta de motivacin en el colectivo docente, falta de condiciones
acsticas en los locales de ensayo de ciertos cantantes de corales, exceso de trabajo
en profesionales liberales: abogados por ejemplo, sntomas depresivos que generan
un nudo en la garganta y dificultan la fonacin correcta etc.
Conviene recordar que todo proceso rehabilitador comienza con la educacin
sanitaria para establecer una correcta higiene de la voz, dentro de la cual destaca el
abandono del hbito tabquico. Tema clave para el mantenimiento de una salud
general y vocal adecuada y al que dedicaremos un epgrafe diferenciado.
Teniendo en cuenta que los ndulos son lesiones adquiridas en las que
subyace un mecanismo de sobreesfuerzo y forzamiento sobre la laringe con volumen
vocal excesivo, acompaado, o no, de un mecanismo larngeo inadaptado, la
reeducacin tiene como objetivo buscar un mejor confort vocal en un gesto fonatorio
ms fcil y llevadero. Se ha de prestar atencin suficiente a la postura corporal,
respiracin, control del flujo areo y establecer pautas diferenciadas de relajacin
muscular.
En el trabajo fonatorio se abordar particularmente sobre sonidos en staccato
para regular con precisin la finura del ataque vocal y la puesta en vibracin ordenada
de las cuerdas vocales, deteriorada y dificultosa por la presencia de ndulos.
Los ejercicios de colocacin de la voz sern realizados con la clara
intencin de mejorar la funcin del vibrador de la laringe y disminuir la resistencia del
plano gltico. Desde esta perspectiva se pueden disear diversos ejercicios donde la
creatividad del reeducador puede explayarse. Se tratar de poner suavidad en la voz,
a travs de ejercicios meldicos variados para entrenar el soplo vibratorio de las
cuerdas vocales, y de equilibrar la puesta en juego de las cavidades de resonancia
mediante la movilizacin de los rganos articulatorios. Es interesante, tambin,
trabajar el alcance de la voz para permitir una mejor adaptacin del gesto vocal en
diversas situaciones de la vida corriente
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Es de esperar que al cabo de 2 o 3 meses haya una mejora sensible. Pero el


trabajo complicado viene despus, cuando se ha de abordar la automatizacin y
generalizacin de lo aprendido en circunstancias controladas y adaptarlas a la vida
cotidiana del paciente. Aqu es donde se aprecia un mayor grado de diferencias interindividuales respecto de la integracin de las enseanzas.
Tanto en cuanto la reeducacin de la voz en el captulo de los ndulos es
paradigmtica, ser tomada como ejemplo definitorio y en lneas sucesivas nos
referiremos a ella cuando sea necesario para evitar repeticiones innecesarias.
La fonociruga ocupa un lugar de segunda eleccin en el manejo de los
ndulos. Sin embargo en ciertos casos, y tras la preceptiva reeducacin, est indicada
la intervencin quirrgica (microciruga larngea bajo control microscpico). Existe un
notable nivel de discusin sobre qu casos de ndulos es recomendable intervenir
quirrgicamente y cuando se ha de intervenir, cada escuela tiene su parecer. Sin
embargo, parece razonable indicar la fonociruga en casos de ndulos que tras una
rehabilitacin diestra continan estando presentes y no desaparecen durante la
fonacin al ser explorados mediante tcnicas vdeoendocpicas, lo que indica su alto
grado de organizacin histolgica.
La microciruga larngea constituye un acto minucioso, pero simple, bien
estandarizado y con pocos efectos secundarios, gracias a los progresos de la ptica,
de la anestesia y de la ciruga otorrinolaringolgica. Se procede a la exresis de cada
uno de los ndulos, explorndose siempre la laringe en su integridad para identificar la
posible existencia de microsinequias de la comisura anterior o de pequeos quistes
cordales que, aunque puedan ser invisibles, pueden identificarse por palpacin. La
utilizacin del lser consigue una notable mejora en la precisin del acto quirrgico
Tras la intervencin es de suma importancia un reposo vocal y larngeo
completo de una semana de duracin para evitar el contacto de las cuerdas vocales
entre si. Hay que evitar la tos, la risa, los carraspeos, los lloros, en fin, todo aquello
que pueda suponer una friccin entre las cuerdas vocales. Est, por ello, indicada la
utilizacin postoperatoria de anti-inflamatorios, anti-tusgenos y, en caso severos,
ansiolticos.
La reeducacin vocal post-operatoria es el elemento que completa el
tratamiento global de este proceso.
LESIONES PARANODULARES:
Bajo este epgrafe se consideran dos tipos de lesiones descritas por Cornut y
Bouchayer (el pseudo-quiste seroso y el edema fusiforme) que, hasta los trabajos al
respecto de dichos autores, eran asimiladas con los ndulos o, en ocasiones, con los
plipos. El parentesco con la familia de los ndulos es muy cercano tanto en cuanto se
desarrollan, tambin, en el contexto de un agotamiento y un maltrato vocal.
Pseudo-quiste seroso.
Se trata de una lesin de la mucosa de la cuerda vocal localizada en el punto
nodular de tipo edematoso. Dicho edema se localiza en el crion de la cuerda vocal
siendo de caractersticas serosas (color traslcido). La ausencia de exudado fibrinoso
lo diferencia del plipo.
Histolgicamente se aprecia una lesin encapsulada, de pared muy fina no
secretante (lo que lo diferencia de los quistes), no presentando fenmenos de
hiperqueratosis (diferencia con el ndulo). A menudo es unilateral, pero puede no
serlo.
Se podra resumir su aspecto asumiendo que se
mientras que los ndulos parecen ms bien callos.

parecen a una ampolla

En su etiopatogenia subyace un maltrato vocal ms o menos continuado, con


los micro-traumatismos para la delicada estructura de la cuerda vocal que ello supone.
Se han implicado como factores predisponentes la posible existencia de una ditesis
alrgica o la exposicin a agentes irritantes. En muchas ocasiones el pseudo-quiste se
instala rpidamente durante un maltrato vocal agudo.
Clnicamente destaca el hecho de generar una disfona bastante bien tolerada
por el paciente, en cualquier caso mejor tolerada que en el caso de ndulos. Comparte
con estos la existencia de un tono fundamental virado hacia graves con limitacin de la
extensin vocal, sobre todo en agudos. La intensidad, al igual que en el caso de los
ndulos, puede estar aumentada, sobre todo en el ataque. El timbre se aprecia,
tambin, ronco y soplado.
Vdeo-estroboscpicamente se aprecia un cierre gltico insuficiente generado
por una lesin blanda de contenido seroso claro que vibra junto con la mucosa cordal.

Fig.2. Pseudo-quiste seroso. Adulto

Fig. 3. Pseudo-quiste seroso. Adolescente.

Su tratamiento es fundamentalmente quirrgico y rehabilitador, si bien, sobre


todo en fase aguda, se indica tratamiento mdico a base de antiinflamatorios (no
esteroideos y, a veces, esteroideos), con o sin mucoliticos, adems del preceptivo
reposo vocal de la menos una semana. La aerosolterapia se ha mostrado til en
determinadas circunstancias, tanto en cuanto constituye una eficaz manera de
administracin local de medicamentos, en general, y de corticoides en particular.
La exresis quirrgica es el tratamiento de eleccin. Con ello se normaliza la
anatoma de las cuerdas vocales, consiguindose regularizar el borde gltico, adems
de proporcionar un cierre gltico de buena calidad y un soplo vibratorio correcto.
La reeducacin de la voz es clave para evitar recidivas. Se recomienda su
inicio en la fase preoperatoria (de 8 a 12 sesiones), para eliminar los elementos
disfuncionales ms llamativos que pueda presentar el paciente y predisponerlo a una
rpida asuncin postuqirrgica de las habilidades vocales necesarias para cada caso.
Lo escrito ms atrs para la rehabilitacin de los ndulos larngeos est plenamente
vigente para los pseudo-quistes.
Es importante asegurar una buena reeducacin postoperatoria de la voz para
evitar recidivas postquirrgicas o la nada despreciable posibilidad de metamorfosis de
pseudo-quiste a ndulos. Como regla general, el reposo vocal postquirrgico absoluto
es de una semana. Nunca se insistir suficiente en la necesidad de adquirir unos
hbitos higinicos de la voz saludables, donde se evite todo tipo de irritantes en
general y del tabaco en particular.
Edema fusiforme
Se trata de una lesin cercana tanto al ndulo como al pseudo-quiste seroso
como al edema crnico de laringe, al afectar tanto a los planos de la mucosa como de
la submucosa. Un engrosamiento ms o menos pronunciado de la capa superficial del
epitelio de la cuerda vocal (como en el caso del ndulo) se combina con un edema del
crion de mayor extensin longitudinal que en el caso del pesudo-quiste. Puede ser
uni o bilateral.
Desde el punto de vista etiopatognico, se instalan con ms frecuencia en un
cuadro de agotamiento y maltrato vocal con forzamiento habitual prolongado. Como
factor coadyuvante se ha implicado la inhalacin de factores irritantes.
El estudio histolgico demuestra un edema del crion similar al del pesudoquiste seroso asociado a un engrosamiento del epitelio de revestimiento, con
fenmenos ms o menos importantes de para e hiperqueratosis.
Clnicamente se diferencia del pesudo-quiste seroso por presentar una voz
hablada muy agravada, soplada, y con un timbre ms ronco. Con frecuencia se
aprecia una intensidad vocal excesiva y un gran componente de forzamiento con
intervencin de la musculatura pre-larngea. El agudo es a menudo posible, pero la
zona de los medios puede estar muy alterada. La instauracin de la disfona es lenta y
progresiva.
La exploracin vdeo-laringo-estroboscpica demuestra una lesin ms
extensa que el ndulo, tanto en cuanto puede ocupar longitudinalmente toda la
extensin gltica, acompaada de fenmenos inflamatorios. El cierre gltico es,
lgicamente, insuficiente, con incompetencia gltica posterior. En los casos recientes
se puede apreciar un aumento de la ondulacin mucosa, que puede estar disminuida
en casos de edemas antiguos, ya organizados.
El epicentro de la estrategia teraputica es el tratamiento quirrgico, al que se
le asocia, en la fase preoperatoria, tratamiento mdico a base de antiinflamatorios
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esteroideos o no esteroideos y mucolticos (la utilizacin vehicular de los aerosoles es


siempre una opcin interesante), reeducacin vocal pre-quirrgica y la instauracin de
una rutina de higiene de la voz que elimine todo tipo de factores irritantes.
Se indica una semana de reposo vocal absoluto despus de la ciruga.
La reeducacin vocal postquirrgica es clave para el xito a largo plazo en el
control de esta entidad. En todas estas lesiones nodulares, la finalidad del tratamiento
rehabilitador es la de descondicionar el sobreesfuerzo vocal, una vez regularizado
quirrgicamente el borde de las cuerdas vocales afectas.
PLIPOS.
Clsicamente se define a los plipos como pseudo-tumores del repliegue vocal
(el trmino pseudo-tumor indica que su presencia se debe a fenmenos inflamatorios
en lugar de a fenmenos de proliferacin celular). Los plipos de cuerdas vocales son,
por lo tanto, tumefacciones benignas. Son de aspecto muy variable aunque la mayora
tienen una forma regular y circunscrita, si bien pueden adquirir formas caprichosas o
ser poli-lobulados. Se desarrollan, habitualmente, de modo unilateral (aunque los hay
bilaterales). Aparecen, generalmente, en el centro de la parte vibrtil de la cuerda
vocal, aunque pueden mostrarse, tambin, en otras localizaciones, como es la
comisura anterior. Su tamao es muy variable, llegando en ocasiones a ser mayores
que la propia cuerda vocal.
Segn su base de implantacin se clasifican en ssiles (base amplia) o
pediculados (implantados en la cuerda vocal mediante una base estrecha llamada
pedculo).
Histolgicamente la lesin se localiza en el crion, donde se aprecia un edema
ms o menos importante con exudado fibrinoso, donde es posible identificar fibras de
colgeno hialinizado. En el estroma se aprecia una gran cantidad de vasos
sanguneos. En el epitelio se identifican fenmenos de hiperqueratosis. Resulta
importante sealar las grandes dificultades que, desde el punto de vista histolgico,
existen para diferenciar los ndulos de los plipos tanto en cuanto presentan
elementos anatomo-patolgicos comunes. Hay evidencias contundentes que sugieren
como un hecho diferencial importante a favor de los plipos, la presencia aumentada
de clulas de Langerhans en el epitelio.
Se han propuesto varias clasificaciones para los plipos, siendo, quizs, la de
Kleinsasser (dcada de los 60) la aceptada con ms profusin. Esta considera tres
tipos: 1) Los plipos fibrosos, donde su ncleo conjuntivo es rico en fibras y clulas, 2)
los plipos gelatinosos, donde predomina un componente gelatinoso a base de
sustancias de tipo mucoso inmersas en un tejido conjuntivo laxo y, 3) plipos
telangiectsicos, de gran componente vascular.
Etiopatognia.
Para constituir un plipo es necesario el concurso de factores que fragilicen la
mucosa cordal (el tabaco y el alcohol son, como siempre, agentes clave) asociado a
factores mecnicos que ejerzan un fuerte presin de despegado de las cuerdas
vocales: gritos desmesurados, fuertes presiones glticas por toses o carraspeos
importantes, fuertes presiones glticas al tocar instrumentos de viento (trompa,
trompeta), levantar pesos grandes etc. Por ello, no es de extraar una mayor
incidencia en hombres que en mujeres, siendo excepcionales su presencia en nios.

En algunos pacientes se detectan antecedentes de hemorragias y hematomas


de cuerdas vocales, por lo que el plipo puede ser una consecuencia secundaria de
procesos organizativos de dichos hematomas,
Con frecuencia los plipos se asocian con lesiones por contacto en la cuerda
contra-lateral u otras alteraciones concomitantes como quistes epidermoides,
vergeture, microsinequias, sulcus, estras, membranas etc, lo que se interpreta como
signos de fragilidad cordal que predispone hacia la aparicin subsiguiente de plipos.
Clnica.
La voz de los portadores de plipos est a menudo muy alterada, muy ronca y
muy forzada con tiempo fonatorio acortado, aunque se encuentran grandes
variaciones individuales proporcionales al grado de repercusin mecnica generado en
el funcionalismo cordal por cada plipo en particular. Sea como fuere, todo plipo
supone un incremento importante de la masa cordal, lo que genera problemas en sus
propiedades vibratorias, adems de generar cierres glticos incompletos con hiatos
importantes por donde se pierde buena parte de la energa area, generando una
disminucin de la eficiencia fonatoria.
La mayora de los pacientes presentan una disfona crnica, aunque, en
numerosos casos, nos reportan una disfona de inicio brusco o una disfona
intermitente (tal puede ser el caso de plipos pediculados, en los cuales el plipo se
puede desplazar, en ocasiones, hacia subglotis permitiendo un contacto cordal limpio
en determinadas ocasiones fonatorias). Pueden acompaarse de otros sntomas
como sensacin de cuerpo extrao larngeo, prurito o, incluso, dsnea en los casos de
plipos grandes que comprometan la luz gltica.
El tono fundamental tiende a desplazarse a registros graves, sobre todo en el
caso de plipos ssiles. Existen dificultades para afinar los tonos (an en el caso de
pacientes con buen odo musical) y el timbre tiende a ser rugoso y soplado. Se
aprecia bitonalidad y, en ciertos casos, saltos en los registros (los conocidos gallos),
ello se hace ms patente en la voz cantada, donde el paciente refiere dificultades
importantes para afinar melodas que antes no representaban dificultad alguna. Se
afectan tanto los tonos graves como medios y agudos. La intensidad se muestra
aumentada y difcil de controlar con precisin.
En general, podemos resumir que el paciente vivencia que algo extrao se
interpone entre su intencin fonatoria y el producto final de su fonacin.
Vdeo-laringo-estroboscopia.
La presencia de un plipo genera una imagen de rotunda presencia vdeoendoscpica, enemiga de medias tintas interpretativas.
Se aprecia una masa redondeada uni o multilobulada, bien pediculada o ssil,
de color plido o rojizo en funcin de la importancia de su contenido vascular. En los
aledaos del plipo, sobre el plipo mismo o incluso en toda la laringe se pueden
apreciar fenmenos inflamatorios de intensidad variable. La interposicin del plipo
genera un cierre gltico incompleto. Las ondulaciones mucosas aparecen irregulares,
ms enlentecidas y asimtricas.

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Fig.1. Plipo de cuerda vocal izquierda. Fase aguda: formacin reciente.

Fig. 5. Plipo de cuerda vocal izquierda de tipo fibroso.

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Fig. 6. Plipo de cuerda vocal izquierda de tipo telangiectsico.

Tratamiento
El tratamiento de eleccin es quirrgico, tanto en cuanto slo en muy raras
ocasiones se ha conseguido hacer desaparecer algn plipo muy pequeo con reposo
vocal y anti-inflamatorios (esteroideos o no esteroideos) y tanto en cuanto es
necesario establecer con certeza la naturaleza anatomo-patolgica de la masa
poliposa.
La extirpacin del plipo no entraa, en principio y salvo casos de plipos
gigantes multilobulados, demasiada dificultad. Se recomienda preservar la integridad
de la mucosa de la comisura anterior para evitar sinequias cicatriciales y explorar,
siempre, las cuerdas para asegurarse de la inexistencia de lesiones congnitas
asociadas.
La reeducacin de la voz tiene un papel complementario, pero no per ello
menos importante, para evitar recidivas dado que incide sobre los componentes
malfuncionantes y de sobreesfuerzo que hemos descrito previamente.
El inicio con unas cuantas sesiones pe-operatorias es del todo interesante ya
que nos permitir abordar de entrada los hbitos de sobreesfuerzo vocal que
acompaan a estos pacientes. Se recomienda trabajar, en esta fase, las nociones del
forzamiento, tensin, reposo, y, sobre todo, el control del soplo.
Se indica un reposo vocal postquirrgico absoluto de 1 semana, tras el cual, y
una vez comprobada videoendoscpicamente la cicatrizacin total de la cuerda vocal
intervenida, se abordar la reeducacin vocal postquirrgica definitiva. Al salir del
reposo vocal, se ha de realizar un nuevo balance ORL para obtener precisiones sobre
la disfuncin vocal actual. En general, con la ciruga se habr atenuado en modo
considerable el sobre-esfuerzo vocal observado precedentemente, pero persistirn los
signos sugestivos de un comportamiento hiperquintico. Este punto resulta clave para
planificar una rehabilitacin del paciente adecuada a su profesin y demanda personal.
En ciertos casos, donde la hiperquinesia parece haber sido nicamente
paroxstica y accidental (como un esfuerzo de empuje o un grito extemporneo), varias
sesiones de reeducacin sensibilizan a la persona en la buena y mala emisin vocal.
En otros casos, en los que el hbito hiperquintico viene de largo puede resultar ms
trabajoso su control.
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Resulta muy importante trabajar en la flexibilizacin de las cuerdas vocales.


QUISTES DE RETENCIN MUCOSA.
Son lesiones localizadas en el crion de la cuerda vocal que se desarrollan
como consecuencia de la obstruccin del conducto excretor de una glndula
mucinosa. Son, por lo tanto, quistes verdaderos, dado que poseen una pared propia
secretante responsable de la produccin de contenido que llena el quiste.
Etiopatognicamente, no se trata de lesiones adquiridas sobre disfonas
funcionales por sobreesfuerzo, sino de formaciones desarrolladas a partir de una
glndula, tras una obstruccin de su canal excretor generalmente como consecuencia
de algn proceso inflamatorio agudo o subagudo de vas respiratorias altas con
implicacin larngea.
Desde el punto de vista histolgico pueden distinguirse diferentes tipos en
funcin del epitelio de revestimiento de su pared. As, se denomina quiste de retencin
mucosa cuando dicho epitelio es de tipo columnar, similar al presente en las glndulas
mucosecretoras, calificndose como cistoadenomas si estn revestidos por clulas de
aspecto oncoctico (clulas que forman, frecuentemente, estructuras papilares y
poseen un citoplasma rico en mitocondrias y de apetencia eosinfila).
El quiste deforma la cuerda vocal que se abomba en la superficie, suele ser
unilateral y puede desarrollarse a cualquier nivel de la cuerda aunque, de modo
general, se asientan en los tercios anterior o medio de la vertiente superior o
subgltica de la cuerda vocal, habida cuenta que, en condiciones normales, el borde
vibratorio carece de glndulas.
Desde el punto de vista video-laringo-estroboscpico se expresa como un
abombamiento que detiene la vibracin cordal. Las vibraciones son, por lo tanto,
asimtricas e irregulares. El cierre gltico, por el efecto masa del quiste, es incompleto.
Se pueden observar dilataciones vasculares sobre la cara superior de la cuerda afecta,
lo que constituye la manifestacin de los fenmenos inflamatorios que subyacen en el
proceso. No es extrao encontrar lesiones por contacto en la cuerda vocal contralateral.
Clnicamente los pacientes refieren una disfona importante, de cronologa
reciente y no raramente de aparicin aguda tras un episodio inflamatorio de vas
respiratorias altas. El tono fundamental desciende hacia registros ms bajos, con
frecuente bitonalidad. El timbre tiende a ser soplado, rugoso y opaco y la intensidad se
mantiene con dificultad, por lo que es frecuente la presencia de un sobreesfuerzo
importante para mantener la intensidad a niveles deseados por el paciente. No
raramente, la voz claudica y aparecen dificultades para mantener el volumen vocal.
Prcticamente nunca hemos observado regresiones de un quiste de retencin
mucosa, aunque, a veces, puede disminuir su volumen por vaciamiento parcial, pero
volver a reproducirse con casi completa seguridad.
Tratamiento
El tratamiento es siempre quirrgico, fonociruga por microciruga larngea: se
realiza una incisin en la cuerda vocal (cordotoma) liberando las paredes del quiste
evitando reventarlo (momento delicado) para extraer completamente el saco, donde ha
de ir incluida la pared secretante.
El estudio anatomo-patolgico acabar por definir el tipo de quiste y su
autntica naturaleza histolgica.
13

Despus de la apertura de la mucosa y de la sub-mucosa, existe siempre el


riesgo de dejar una pequea adherencia cicatricial que pudiera limitar el deslizamiento
de la mucosa y pudiera general alguna alteracin en el timbre.
Una reeducacin vocal, a menudo de corta duracin, siempre es agradecida
por el paciente exigente, ya que le ayuda a reencontrar sus posibilidades vocales y
tamponar el efecto cicatricial, leve, de la cordotoma.

GRANULOMAS.
Se trata de lesiones sobre-elevadas exofticas, a veces de superficie
anfractuosa e incluso ulcerada, que afectan al tercio posterior de las cuerdas, de
modo uni o bilateral , y que asientan generalmente sobre las apfisis vocales de los
aritenoides. Se considerada que son el resultado de una respuesta inflamatoria
regenerativa exagerada que surge como consecuencia de una destruccin, bien
isqumica, traumtica o qumica, de la mucosa que recubre la cara interna del
aritenoides.
Se trata, por lo tanto, de formaciones mamelonadas, polipoideas, compuestas
por tejido conjuntivo de granulacin exuberante que se desarrolla como respuesta
regenerativa a una destruccin de la membrana basal del epitelio vocal.
Desde el punto de vista histolgico se aprecia como dicho tejido de granulacin
est constituido por un infiltrado de tipo crnico compuesto por linfocitos y clulas
plasmticas, abundantes vasos capilares y fibroblastos.
En la etiopatogenia de estos procesos se han barajado varias posibilidades
etiolgicas que constituyen sendas variantes en las que se subdivide el grupo de los
granulomas, a saber:
1) Granulomas especficos.
1A) Infecciosos:








Tuberculosis.
Sfilis.
Escleroma (infeccin por Klebsiella rhinoescleromatis).
Actinomicosis.
Lepra.
Leishmaniasis.
Candidiasis.

1B) No infecciosos.








Granulomatosis de Wegener.
Amiloidosis.
Pnfigo.
Penfigoide
Lupus eritematoso.
Sarcoidosis.
Policondritis recidivante.

2) Granulomas no especficos:
14





Granulomas de contacto (Ulcera de contacto o de Jackson).


Granulomas post-intubacin.
Granulomas post-inyeccin de tefln.

El lector no debe desesperanzarse ante la lectura de tal lista, suministrada por el


autor de este captulo tan slo con un inters didctico y precisorio de la entidad que
nos ocupa, con la intencin de significar el exquisito tacto diagnstico con el que hay
que proceder cuando el otorrinolaringlogo superespecializado en foniatra ha de
enfrentarse a las entidades que cursan con procesos granulomatosos.
Para aligerar tal pesada carga nos centraremos en la explicacin de los
granulomas no especficos, por ser estos los de mayor importancia para el pblico
multidisciplinario interesado en el estudio de la voz, teniendo siempre en cuenta que el
diagnstico de los granulomas no especficos presupone el descarte de los
especficos.
La etiologa de los granulomas post-intubacin y post-inyeccin de teflon es
clara: la agresin de la mucosa por las maniobras que sus nombres sugieren, dato que
siempre est presente en la anamnesis del paciente.
El caso de los granulomas de contacto es algo ms complejo dado que, si bien
clsicamente se haba considerado (Jackson) que su gnesis era debida a un abuso
vocal unido a una hiperfuncin cordal, actualmente (a raz de los trabajos de Delahunty
y Cherry que se remontan a finales de los 60) se implica como determinante la
presencia (en un 30 a 60% de los pacientes) de un reflujo gastroesofgico ms o
menos importante que al acidificar el medio larngeo fragilizara la mucosa, facilitando
as su erosin y subsiguiente cicatrizacin anmala en forma de granuloma o ulcera o
ambas. Esta entidad puede presentarse en forma de granuloma con un carcter
exoftico rotundo (llamndose entonces granuloma de contacto) o bien como una
pequea lcera en la apfisis vocal afecta (motivo por el cual recibe el nombre de
lcera de contacto o de Jackson, que no sera otra cosa, segn Delahunty y Cherry,
que una lcera pptica de la laringe) o una combinacin de los dos.
Se trata de un tipo de patologa propia del gnero masculino, apareciendo en
individuos con un cierta personalidad y hbitos rgidos o bruscos y que ejercen
profesiones donde se implican sobresfuerzos vocales importantes.
Desde el punto de vista clnico, la repercusin vocal de los granulomas depende
en buena medida de su tamao, el cual si es extremo puede llegar a producir dsnea
ms o menos pronunciada. La voz se altera tanto en cuanto el granuloma impida el
cierre vocal, en tal caso la voz se presenta con un tono fundamental descendido, un
timbre rugoso y soplado y se detectan desonorizaciones y dificultades en la afinacin.
Se aprecia una intensidad dbil, con fatiga vocal. En numerosas ocasiones se generan
dolorimientos, pinchazos locales y sensacin de cuerpo extrao.
Video-laringo-estroboscpicamente se aprecia una masa que bascula siguiendo
los movimientos y flujos respiratoriso y que, en funcin de su tamao, interfiere en
mayor o menor medida el cierre gltico y la vibracin de las cuerdas.
El tratamiento de los granulomas y lceras de contacto tiene primero una fase
mdica: reposo vocal ms tratamiento anticido mediante frmacos anticidos antisecretores (omeprazol y derivados). Con esta sencilla terapia se han conseguido
remisiones espectaculares.
Caso de que el tratamiento mdico no resuelva el proceso, se dude de la
naturaleza benigna del caso, se desee un diagnstico histolgico preciso o produzca
dsnea importante, se ha de proceder a su extirpacin con estudio anatomo-patolgico
ineludible. La extirpacin con lser CO2 presenta claras ventajas tcnicas respecto de
15

la ciruga tradicional, por lo que, en caso de estar disponible en el medio clnico del
paciente, es la primera eleccin.
La reeducacin postquirrgica de la voz buscar paliar el abuso y el sobreesfuerzo
vocal que puede presentar el paciente, para evitar el traumatismo fonatorio de las
cuerdas vocales.
El tratamiento de los granulomas post-intubacin tiene ciertas connotaciones
diferenciales que merece la pena comentar. En primer lugar, se trata de granulomas
que tienden a recidivar pocas semanas despus de su extirpacin, lo que los
convierte, en dichas circunstancias, en procesos muy incmodos para el paciente y
para su mdico. Este hecho contrastaba con la observacin de que, a veces, algn
paciente afecto de este tipo de granuloma refera la expulsin natural del mismo, el
cual no recidivaba tras dicha eliminacin espontnea. Ello se atribuy a una
obstruccin natural de su pedculo nutricio que llevaba a la necrosis definitiva de la
implantacin del granuloma que permita a su vez una expulsin espontnea no
recicivante. Por ello, la Dra Arnoux-Sindt de Montpellier tuvo el acierto de abordar el
tema y disear un procedimiento rehabilitador destinado a la estrangulacin de su
pedculo nutricio para provocar su eliminacin definitiva. La finalidad del procedimiento
es provocar lesiones de la arteriola nutricia para que el granuloma se atrofie y
destruya. As se marchita el granuloma o bien se expulsa en un esfuerzo de tos. Es
una reeducacin bien peculiar ya que se efecta con esfuerzos respiratorios y glticos
muy importantes. Es importante asegurarse, por historia clnica, de que la causa del
granuloma sea intubatoria dado que este procedimiento no es eficaz sobre los otros
tipos de granulomas donde la rehabilitacin busca suavidad y eliminar el
sobreesfuerzo. El procedimiento es ms es exitoso con los granulomas pediculados
que en los ssiles.
El paciente ha de entender bien que lo que buscamos es que tenga que
aplastar violentamente el pedculo entre las cuerdas vocales. Se proponen dos tipos
de ejercicios:
1) Respiratorios: donde se le ensea al sujeto a respirar mediante inspiraciones y
expiraciones a fuerte presin y volumen con el fin de aspirar y estirar el granuloma
hacia arriba y hacia abajo del plano gltico. La boca debe estar muy abierta y la
respiracin ruidosa.
2) Movilizacin cordal: este ejercicio busca estrangular el pedculo entre las 2 cuerdas
vocales cerradas. Dado que el pedculo se implanta en la parte superior del borde
de la cuerda vocal, se trata de arrinconarlo cuando el granuloma se desplaza por
debajo en la inspiracin, despus cerrar la glotis bruscamente sobre el pedculo.
Son ejercicios que se deben repetir muy a menudo durante el da. Son cansados y
pueden resultar molestos por lo que hay que insistir al paciente para que sea
disciplinado y no cese en su empeo. El otorrinolaringlogo ha de verificar de una a
dos veces por semana cmo se comporta el granuloma. En lneas generales se
aprecia cmo en los primeros das el granuloma se congestiona y crece, lo que hace
que pueda doler ms, pero hacia el dcimo da se produce una retraccin del volumen.
Se continan los ejercicios hasta obtener la expectoracin del granuloma o su
desaparicin completa sin expectoracin.
LARINGITIS CRNICA.
La laringitis crnica se define como el proceso inflamatorio larngeo dilatado en
el tiempo, no originado por un proceso tumoral subyacente. Pueden dividirse en
primarias (cuando la laringe es el rgano de choque primigenio de la noxa
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determinada, son problemas que empiezan y acaban en la laringe) y secundarias


(cuando la manifestacin larngea es una manifestacin ms que sucede en el
contexto ms amplio de una enfermedad extendida). Constituyendo las laringitis
crnicas secundarias se incluyen todos los procesos que hemos nombrado en prrafos
anteriores dentro de las granulomas especficos (que son, al fin y al cabo,
manifestaciones de procesos inflamatorios larngeos crnicos) y, por las mismas
razones no nos extenderemos al respecto (se trata de procesos muy mdicos). Nos
centraremos en las laringitis crnicas primarias, por ser del mximo inters del
variopinto pblico interesado en la voz, tanto hablada como cantada.
Las laringitis crnicas primarias se caracterizan por presentar lesiones que
pueden afectar a todo el espesor de la mucosa de la cuerda vocal pero que tienden a
respetar su membrana basal. Segn Kleinsasser se pueden distinguir cuatro tipos:
1

Laringitis crnica catarral. Se trata de una inflamacin superficial de la


mucosa cordal. El incremento de la vascularizacin que ello implica hace
las cuerdas vocales adquieran una coloracin roscea. No hay edema de
crion.
Laringitis crnica hipertrfica de aspecto pseudomixomatoso (tambin
llamada Edema de Reinke). Se trata de una edematizacin del crion de
la cuerda vocal, que invade el espacio de Reinke, el cual se llena de un
contenido gelatinoso rico en sero-albumina que distiende y deforma la
cuerda vocal, que adquiere un aspecto globiforme.
Laringitis crnica hipertrfica roja (eritroplsica). Se producen
telangiectasias e inflamacin submucosa, adems de edema variable de
crion, por lo que a su aspecto rosado se le une un mayor o menor
aumento del volumen cordal.
Laringitis crnica hipertrfica blanca. Se caracteriza por la aparicin de
fenmenos de hiperqueratosis (queratinizacin del epitelio), lo que se
traduce en la presencia de placas blancas en la cuerda vocal (leucoplasia).

A pesar del diferente aspecto de los cuatro tipos mencionados, la etiologa


presenta factores comunes importantes, que hacen de la laringitis crnica primaria una
entidad compacta con algn hecho diferencial particular, que describiremos cuando
corresponda. El principal factor etiolgico de las laringitis crnicas primarias es el
consumo de tabaco y alcohol. Cabe aadir otros factores como son: la inhalacin de
vapores txicos (cloro, cido sulfrico, vapores de hidrocarburos etc), la inhalacin de
partculas irritantes (amianto, slice, carbn), una terreno alrgico, las infecciones de
repeticin del tracto respiratorio, un mal uso o abuso vocal y la presencia de reflujo
gastroesofgico.
La importancia mdica de las laringitis crnicas estriba en su posibilidad de
malignizacin. El porcentaje de malignizacin es prcticamente cero par las laringitis
crnicas catarrales, muy bajo para los edemas de Reinke (excepto si, por su volumen,
esconden lesiones sospechosas o asocian lesiones leucoplsicas o eritroplsicas),
pero para las laringitis crnicas eritroplsicas se cifra en el 10%, cifra que se puede
incrementar hasta el 28% en el caso de las lesiones leucoplsicas.
El distintivo clnico ms importante de las laringitis crnicas es la disfona, que
cursa con un tono fundamental muy agravado (en edemas de Reinke de las mujeres
desciende, en voz conversacional, hasta la octava 1, con un lmite inferior que puede
llegar a sol1, en el hombre a veces desciende por debajo del do1) y un timbre
caractersticamente rugoso, soplado, y muy spero (es la tpica y popular voz de
cazalla). La voz cantada se torna muy difcil faltando, casi siempre, el registro en

17

agudos. La eficiencia vocal est muy disminuida, con fenmenos frecuentes de fatiga
vocal.
Conviene recordar que ciertos casos de edemas de Reinke pueden dotar a su
propietario, sobre todo si es hombre (algunos actores podran dar fe de ello), de un
registro vocal muy varonil y atractivo que puede estar perfectamente en sintona con
la personalidad y actividad del individuo en cuestin y sobre quien se ha de valorar
muy detenidamente cualquier accin que pueda modificar dicho atributo; si bien una
vigilancia laringoscpica siempre est indicada en toda laringitis crnica sea el tipo que
sea.
Desde el punto de vista vdeo-laringo-estroboscpico en el Edema de
Reinke se aprecian unas cuerdas vocales infladas por un fluido gelatinoso que
deforma la cara superior y borde libre de las cuerdas generando un cierre gltico
incompleto. La mucosa, si no se aaden lesiones eritro o leucoplsicas, suele estar
atrfica. Las ondulaciones son asimtricas, irregulares y aumentadas de amplitud,
dando la impresin de que se est sacudiendo un globo.
En las formas rojas, el cierre gltico se encuentra poco comprometido, si bien
las cuerdas, congestivas, le dan, al hiato gltico, una forma irregular. Las ondulaciones
mucosas estn disminuidas en amplitud y tienden a perder su periodicidad, siendo
irregulares y espasmdicas.
En las formas leucoplsicas, la superficie cordal tambin se presenta irregular y
anfractuosa, generando un cierre gltico incompleto e irregular. Las ondulaciones
mucosas tambin tienden a ser irregulares y aperidicas. Se pueden detectar zonas
donde dicha ondulacin ha desaparecido, constituyendo una seal de alarma que
obliga a una biopsia diagnstica lo ms precoz posible.
El tratamiento pasa por un abandono de los hbitos txicos referidos ms
atrs y una evitacin de los inhalantes nocivos mencionados, por el control del
eventual reflujo gastroesofgico y por la reeducacin de la voz en los casos de
probado abuso vocal.
La microciruga larngea ocupa un lugar preeminente en el control de estas
entidades, tanto en la vertiente diagnstica (biopsia de las lesiones eritro o
leucoplsicas sospechosas de haber padecido una degeneracin carcinomatosa)
como teraputica: fono-microciruga del edema de Reinke (que supone la prctica de
una cordotoma, con aspiracin del contenido gelatinoso, exresis de la mucosa
sobrante y aposicin borde a borde de la mucosa). Caso de estar indicada, la
reeducacin vocal se inicia tras un reposo vocal absoluto postquirrgico de una
semana.
HEMORRAGIA SUBMUCOSA DE CUERDA VOCAL.
Es una rotura vascular acontecida en la submucosa de la cuerda vocal, con lo
que el espacio de Reinke se llena de sangre, relacionada con un traumatismo vocal
agudo. La cuerda vocal se aprecia roja por la presencia de sangre que acostumbra a
llenar, total o parcialmente, la cara superior y borde libre de la cuerda vocal.
Se han implicado una serie de factores etiolgicos predisponentes entre los
que destacan: la existencia de una infeccin activa en vas respiratorias altas, el hbito
enlico y/o tabquico, fragilidad vascular constitucional, estado astnico, un perodo
premenstrual o menstrual, un tcnica vocal poco apropiada y, sobre todo, un
sobreesfuerzo vocal intenso y agudo.

18

El paciente tipo afecto de este proceso es un cantante de gran potencia vocal


(cantante lrico y, con mucha frecuencia, de rock duro) o actor que ha de representar
un papel con notable esfuerzo vocal. En la vida ms cotidiana tambin puede
presentarse despus de una fuerte discusin o pelea, dialctica o no.
Clnicamente debuta con un dolor local y disfona aguda que impide, o dificulta
seriamente, toda emisin vocal posterior. El tono fundamental desciende a graves y el
timbre se opacifica, tornndose una voz sorda, a veces bitonal. El canto se hace
prcticamente imposible, en funcin de la extensin de la hemorragia, faltando por
completo los agudos y existiendo serias dificultades con los medios y graves.
Vdeo-laringo-estroboscpicamente se aprecia una cuerda vocal muy
enrojecida en una extensin de su borde libre y cara superior variable en funcin del
alcance del problema. Se evidencia una gran disminucin de las ondulaciones de la
mucosa afecta. El cierre gltico est, habitualmente, poco alterado.

Fig.7. Hemorragia intracordal. Aduccin.

Fig. 8. Hemorragia intracordal. Abduccin.

19

El tratamiento es mdico: reposo vocal absoluto durante 1 semana,


tratamiento antiinflamatorio esteroideo o no esteroideo, descongestionantes y, a veces
antihistamnicos. En esta patologa es muy interesante la administracin de la
medicacin va aerosol, tanto en cuanto es una eficaz manera de ubicar el tratamiento
de modo directo sobre la cuerda vocal.
Se ha de recomendar un reposo profesional hasta que la exploracin videoendoscpica demuestre una resolucin adecuada del problema. Se considera que,
habitualmente, se produce la reabsorcin de dicha hemorragia en un periodo de 2 a 4
semanas.
Si se aprecian errores de tcnica vocal, se ha de proceder a su reeducacin.
Si existen hemorragias submucosas de repeticin es recomendable investigar
el cuadro para valorar el estado hormonal del paciente, valorar el estado de su
coagulacin y detectar casos de fragilidad vascular o ditesis hemorrgica.
LATIGAZO LARINGEO.
Es una rotura vascular que afecta adems de los vasos de la submucosa,
como en el caso anterior, a la vascularizacin del msculo vocal. A veces coexisten
roturas de las fibras musculares de dicho msculo.
Todo lo dicho en el epgrafe anterior contina vigente aqu pero con una
correccin al alza en cuanto a la gravedad y repercusin clnico-funcional del cuadro.
As, por ejemplo, a veces se genera este proceso tras un traumatismo larngeo
externo.
Video-laringo-estrobocpicamente se aprecia una cuerda inflada con una
coloracin rojo oscura y una intensa tumefaccin que dificulta el cierre gltico, que se
torna insuficiente. Las ondulaciones mucosas pueden llegar a desaparecer por los
procesos de fijacin de la mucosa a planos ms profundos y por la presencia de una
gran tumefaccin cordal.
Clnicamente se aprecia una severa disfona, a veces con afona completa y
un intenso dolorimiento local.
El tratamiento es el mismo que en el caso de la hemorragia submucosa, si
bien el curso es ms lento y la lesin tarda ms en reabsorberse. Si el hematoma no
se reabsorbe en el tiempo prudencial de un mes o si existe la sospecha de que el
hematoma se est organizando est indicada la microciruga larngea para proceder a
su eliminacin.
PARALISIS RECURRENCIAL.
La lesin del nervio recurrente supone la parlisis de la cuerda vocal del lado del
nervio afecto.
Se pueden distinguir diversos tipo de parlisis recurrencial, lo cual requiere una
clasificacin taxonmica de dichos procesos. El autor del captulo se inclina, en base a
su inters didctico, en exponer la siguiente clasificacin:
1

Parlisis recurrencial aislada. En la cual el nico nervio afecto es el recurrente.


Se distinguen dos tipos:
 Parlisis recurrencial unilateral.
 Parlisis recurrencial bilateral.

20

2. Parlisis recurrencial asociada. En la que se afectan, de modo combinado varios


nervios, que, dada su proximidad anatmica-funcional, acostumbran a ser el vago,
el espinal, hipogloso, frnico o simptico cervical. Su combinacin es variopinta
pero tiende a agruparse en diversos sndromes con nombre propio y cuya
descripcin pormenorizada excede el contenido de este libro.
Por razones operativas, y en base a lo dicho en lneas precedentes, nos
centraremos en la descripcin de las parlisis recurrenciales aisladas, por ser del
mbito de inters comn de los diferentes colectivos interesados en el estudio de la
voz.
La etiologa principal de las parlisis recurrenciales es de tipo yatrgeno, es decir,
el traumatismo de uno a ambos recurrentes en el curso de una ciruga tiroidea o
torcica. Tambin cabe mencionar los traumatismos cervicales o torcicos, problemas
del sistema nervioso central, infecciones virales, la llamada parlisis recurrencial a
frgore, compresiones, generalmente tumorales, a cualquier nivel del trayecto
recurrencial: crneo, cuello o mediastino (en este ltimo aspecto en lo referente al
recurrente izquierdo, cuyo trayecto anatmico, como habr sido explicado en
anatoma, incluye una amplia porcin intratorcica tanto en cuanto circunda el cayado
artico).
Afortunadamente, la mayora de noxas que afectan a los nervios recurrentes son
de carcter unilateral, por lo que es mucho ms frecuente la parlisis unilateral que la
bilateral. Esta ltima genera disnea intensa debido al compromiso del espacio areo,
el cual, caso de estar muy limitado, puede poner en peligro la vida del paciente y hacer
necesaria la prctica de una traqueotoma de urgencia. Si esto no ha sido necesario y
el cuadro est establecido, llama la atencin la relativamente buena fonacin, para la
situacin ventilatoria precaria, que presentan estos casos.
La parlisis recurrencial unilateral, por el contrario, presenta una disfona
importante sin excesiva disnea, siendo el proceso que trataremos con profundidad al
tratarse el libro presente un tratado sobre la voz.
La intensidad de la disfona por parlisis recurrencial es muy variable en funcin de
cada caso en concreto, de la posicin gltica que ocupe la cuerda inmvil, y segn el
momento evolutivo del cuadro, ya que con el tiempo se producen fenmenos de
compensacin que, o bien pueden mejorar el cuadro con respecto a su presentacin
aguda (gracias a Dios as ocurre en la mayora de los casos), o bien empeorarlo si
ocurren fenmenos de re-inervacin fuertemente aberrante o instauracin de hbitos
nocivos.
Clnicamente, la voz acostumbra a ser bitonal, con el tono fundamental
descendido, timbre soplado y rugoso, con muchas desonorizaciones. La intensidad es
dbil y el tiempo de fonacin se acorta notablemente por la fuga area, lo que hace
muy difcil mantener un discurso de una longitud correcta dado que el paciente est
obligado a realizar inspiraciones constante y repetidas. La voz se torna montona y
poco proyectada. El canto es prcticamente imposible. Se aaden, adems,
sintomatologas diversas tanto en cuanto tambin claudica la funcin de esfnter de la
cuerda vocal, as no es extraa la presencia de atragantamientos y aspiraciones al
comer o beber, carraspeos constantes o tos irritativa (la cual acostumbra, por otra
parte, a ser ineficaz por la fuga area) o dificultades para hacer esfuerzos fsicos
intensos, como levantar pesos o defecar.
Vdeo-laringo-estroboscpicamente se aprecia cmo la cuerda vocal
permanece inmvil. Segn la posicin que adopte la cuerda paraltica se pueden
distinguir cuatro tipos de parlisis: en posicin media, paramedia, intermedia, o en
21

abduccin. El aritenoides afecto tiende a bascular hacia adelante. Las dificultades del
cierre gltico generan u hiatus gltico ms o menos importante. Si el tiempo de
evolucin del cuadro ha sido suficiente pueden observarse fenmenos de atrofia
muscular por denervacin en la cuerda afecta, la cual se muestra ms delgada, corta y
con borde libre atrfico y cncavo. A veces se observa cmo la cuerda afecta se
coloca a diferente altura respecto de la sana. Cuando la mucosa de la cuerda vocal
vibra de un modo acompasado con la fonacin, el caso es de buen pronstico, en tal
caso la vibracin es asimtrica con respecto a la sana y con una amplitud mayor. Si la
mucosa de la cuerda afecta no vibra sino que se mueve como vela al viento en
funcin del flujo areo fonatorio, el pronstico funcional del caso es peor.
Tratamiento.
El objetivo del tratamiento es la correccin de sus sntomas principales:
disfona, disnea, aspiracin, tos ineficaz y el control mdico de la causa que la gener.
Los pilares bsicos del tratamiento de la parlisis recurrencial son la ciruga y la
reeducacin de la voz. El orden en que se ha de introducirlos depende de cada caso
en particular. As cuando existe la necesidad de establecer una pronta solucin del
cierre gltico incompleto, para obtener, por ejemplo un mecanismo de la tos correcto, o
evitar las aspiraciones (y su riesgo de neumona aadido) u obtener una rpida
mejora vocal, la opcin ms eficiente es la microciruga con inyeccin intracordal de
tefln, silicona, colgeno o grasa (cada elemento tiene sus ventajas, inconvenientes y
tcnica propia. Su eleccin corresponde al criterio del cirujano ORL encargado del
caso, el cual actuar en funcin de cada paciente y de la mejora que se pretende
conseguir). Esta necesidad de mejora rpida se puede encontrar, por ejemplo, en
pacientes con un proceso neoplsico severo, de pronstico vital incierto pero que el
advenimiento de su parlisis recurrencial, y los problemas que ello supone,
menoscaban su calidad de vida y aaden un stress extra al derivado de su cuadro de
fondo, o en los casos presentados en el contexto de enfermedades neurolgicas
graves donde existen pocas esperanzas de resolucin espontnea o de
aprovechamiento eficiente de la reeducacin vocal.
En los casos de razonable esperanza de aprovechamiento de la reeducacin,
en pacientes con buen pronstico vital y, sobre todo, si su etiologa es conocida (lo
que nos permite saber qu historia natural de su proceso ser la ms probable, como
es el caso de las parlisis recurrenciales post-ciruga tiroidea) y si el paciente consulta
rpidamente lo ms razonable es el inicio de una reeducacin vocal lo ms precoz
posible. Si tras un perodo de 6 meses no se obtienen los resultados rehabilitadores
apetecidos est indicada la correccin quirrgica del caso. Las tcnicas disponibles
incluyen la inyeccin de los materiales descritos ms atrs, adems de las tcnicas de
tiroplastia tipo I o tcnicas de aduccin aritenoideas (cuya descripcin supera los
lmites de este libro al ser ms propio de tratados de ciruga ORL).
Conviene insistir en la necesidad de establecer una reeducacin vocal lo ms
precozmente posible, dado que una cuerda paraltica dejada a su evolucin acaba
generando una importante atrofia muscular, cuando no fenmenos de reinervacin
espontnea aberrante que puede complicar seriamente el pronstico del caso. As, en
casos de atrofia muscular vocal importante el cierre gltico no se corrige con
reeducacin de la voz, siendo necesario, en ocasiones, iniciar el programa teraputico
con infiltracin microquirrgica de la cuerda vocal, segn los presupuestos descritos
ms atrs.
Ante casos de etiologa desconocida el proceder es, bsicamente, el mismo
que en el caso anterior pero con una matizacin importante: se han de agotar todos
los recursos mdicos para tratar de encontrar la causa del problema y se ha de
establecer un programa teraputico flexible y muy vigilado, dado que es posible que el
22

agente etiolgico haga su aparicin en algn momento evolutivo, siendo importante su


deteccin precoz y la adaptacin del esquema teraputico al origen que se identifique.
La reeducacin de la voz de las parlisis recurrenciales tiene una serie de
condicionamientos diferenciales que conviene tener presentes, a saber: En el apartado
de la respiracin lo importante no es la capacidad, sino el control del flujo areo y la
presin espiratoria. Desde esta perspectiva resulta muy interesante el trabajo de la
prensa abdominal para que el paciente encuentre en ella un buen apoyo y as ayudar
a eliminar la voz de falsete que pueda presentar (la cual es muy limitada en capacidad
de proyeccin adems de presentar un timbre poco adecuado). Dado que los
resultados rehabilitadores dependen de lo alejada que est la cuerda vocal afecta
respecto de la lnea media, se ha de trabajar, desde el punto de vista miofuncional, en
ejercicios de acercamiento de la cuerda vocal, para ello ayuda trabajar en posturas
con la cabeza inclinada hacia el lado de la lesin y las movilizaciones manuales sobre
la laringe mediante presin lateral del lado afecto. Si el paciente es capaz de emitir
alguna sonorizacin, se recomienda trabajar en la bsqueda de intensidad con sonidos
voclicos claros (la e por ejemplo), si el paciente slo emite sonidos de roce, siendo
incapaz de producir sonidos claros, lo ms operativo es trabajar primero en la
supresin del sobre-esfuerzo utilizando sonidos dbiles para, ms tarde, abordar la
mejora de timbre y la intensidad. El trabajo con vocales claras ubicadas en registros
agudos es muy til, incluso en hombres, dado que se eliminan mejor los componentes
rugosos inherentes a las parlisis recurrenciales.
CARCINOMA DE CUERDA VOCAL.
El tema de las neoplasias de cuerda vocal es un tema extenso, merecedor por
si mismo de un tratado propio. Aqu simplemente se abordar el tema en su aspecto
ms bsico, con un claro objetivo: recordar que tras toda disfona del adulto puede
esconderse una neoplasia de laringe, de aqu la absoluta necesidad de tratar los
problemas de la voz siempre bajo la base de un diagnstico ORL cualificado. Ello
evitar incurrir en problemas de mala praxis derivados de la prdida de tiempo en el
diagnstico del caso, por no mencionar las repercusiones de una actividad guiada por
una suposicin diagnstica errnea.
El pronstico vital y funcional de los cnceres de laringe tratados en estados
precoces es, hoy en da, excelente, gracias a los progresos de la ciruga, la
radioterapia y la oncologa mdica. Nunca se insistir suficiente en las bondades de un
diagnstico precoz oncolgico para la feliz resolucin de los tumores larngeos, por
ello se ha de tener bien presente que toda disfona que dure ms de 15 das ha de ser
evaluada desde el punto de vista ORL. Con esta sencilla premisa, el diagnstico
precoz del cncer de cuerda vocal sera la norma, no en vano este tipo de neoplasia
tiene en la disfona uno de sus sntomas ms precoces.
El factor etiolgico ms frecuente del cncer de laringe es, sin duda, el tabaco,
de aqu (adems de su implicacin en otros procesos larngeos generadores de
disfona, como ya hemos comentado en pginas precedentes) la necesidad absoluta
de luchar sin tregua contra l, dado que constituye un problema de salud pblica de
primera magnitud.
La accin txica del tabaco est ms que demostrada, tanto en cuanto induce,
de un modo proporcional a su consumo, hiperplasia epitelial, queratinizacin de la
mucosa y atipias celulares. El tabaco inicia el camino de la displasia epitelial, al que le
sigue la atipia celular, si esta atipia celular queda confinada a la mucosa, sin destruir la
membrana basal, hablamos de carcinoma in situ, si ya destruye dicha membrana
basal se tratar de un carcinoma invasivo.

23

La mayora de cnceres de laringe son de estirpe escamosa, si bien pueden


darse otros tipos anatomo-patolgicos, e incluso dentro de la misma estirpe escamosa
se aprecian diferentes grados de diferenciacin con diferentes niveles de agresividad.
As el carcinoma escamoso ms diferenciado: el llamado carcinoma verrugoso, es
poco metastatizante por lo que la exresis quirrgica es, habitualmente, curativa,
mientras que estirpes escamosas indiferenciadas metastatizan ms y requieren,
habitualmente, un abordaje combinado mediante ciruga, radioterapia y/o
quimioterapia.
Las caractersticas de la voz son similares a las de la laringitis crnica, por lo
que no repetiremos lo dicho para ella.
Desde el punto de vdeo-laringo-estroboscpico se pueden establecer
algunos criterios sugestivos de malignidad cuando se trata de carcinomas incipientes
(dado que los carcinomas invasivos se dan a conocer de un modo ms explcito). El
criterio ms sugestivo es la ausencia de ondulacin mucosa en la zona sospechosa.

Fig. 9. Carcinoma verrugoso de cuerda vocal derecha. Imagen preoperatoria.

24

Fig. 10. Mismo caso anterior pasada una semana de la exresis con laser
CO2.

El diagnstico es siempre anatomo-patolgico, por lo que se impone una


microciruga larngea con biopsias seriadas de las zonas sospechosas. Dada la
similitud macroscpica entre ciertos tipos de laringitis crnicas y los carcinomas en
estados iniciales, conviene, en los casos dudosos, practicar una biopsia que nos
resuelva la duda diagnstica.
El tratamiento es complejo y excede el espacio y mbito de este captulo, tan
solo recordar que se basa en la sabia combinacin de radioterapia, ciruga y
quimioterapia.
LESIONES SECUNDARIAS A REFLUJO GASTRO-ESOFGICO.
Cada vez existen ms evidencias clnicas (desde que a finales de la dcada de
los 60 Delahunty y Cherry lo descubrieran para el caso de los granulomas y lceras
larngeas de contacto) de que el reflujo gastro-esofgico subyace en muchos
trastornos y molestias faringo-larngeas que no acaban de quedar bien taxonomizadas
o que se adjudican, incorrectamente, a otras causas. Por ello, hemos considerado
interesante abordar este apartado de una manera diferenciada.
Por reflujo gastroesofgico entendemos el paso del contenido cido estomacal
al esfago. Como quiera que el contenido estomacal es fuertemente cido, produce
una cada del pH esofgico, el cual se acidifica, dicha acidificacin se extiende hasta
niveles superiores, llegando a afectar el esfago cervical, los senos piriformes y toda la
faringolaringe. Dado que la mucosa de los rganos que hemos mencionado, con
excepcin del estmago, no est preparada para resistir el medio cido, se comprende
por qu este proceso de acidificacin resulta muy irritante y tiene capacidades
inflamatorias.
Las entidades ORL (otorrino-laringolgicas) que se han relacionado, en mayor
o menor medida, tanto en su aspecto causal como coadyuvante, con la existencia de
reflujo gastroesofgico son: artritis de la articulacin cricoaritenoidea, estenosis
subgltica, laringitis posterior, paquidermia larngea (hiperqueratosis larngea), laringoespasmo, granulomas y lceras larngeas de contacto, granulomas post-intubacin,
carcinoma larngeo (se considera que la irritacin cida crnica de la laringe es
potencialmente carcinognica por accin propia o va facilitadora de la accin de los
dems carcingenos: alcohol y tabaco), faringitis crnica irritativa, sndrome tusgeno
irritativo, sndrome de Plummer-Vinson (esofagitis cervical con formacin de
membranas), divertculo de Zenker, esofagitis, esfago de Barrett, caries dental,
ulceras bucales, neumonas por aspiracin, y sndrome de apneas durante el sueo.
Adems de estas entidades, el reflujo gastroesofgico se ha relacionado con toda una
serie de sntomas menores, pero no por ello menos molestos, como son: sensacin de
cuerpo extrao farngeo, carraspeos, debilidad bucal, halitosis, dolor cervical y
mandibular, aerofagia, sensacin de ahogo, sialorrea.
En la base fisiopatolgica del reflujo subyace una incompetencia del esfnter
esofgico inferior, que claudica en su funcin de mantener a buen recaudo el agresivo
cido estomacal.
Clnicamente pueden distinguirse dos tipos de reflujo gastroesofgico: el
clnico y el subclnico. El reflujo clnico cursa con sintomatologa florida: ardores en el
estmago, dificultades para realizar la digestin, sobre todo de comidas grasas y ricas
en protenas, molestias difusas epigstricas, empeoramiento de las molestias en

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decbito supino etc., por lo que es fcilmente identificable. Su causa ms comn,


aunque no la nica, es la hernia de hiato.
El reflujo subclnico, por el contrario, puede permanecer silente de sntomas
gastrointestinales, manifestndose tan slo por clnica acompaada ORL como la
descrita, por lo que su identificacin es difcil a menos que se piense formalmente en
l.
El diagnstico de la presencia de reflujo gastroesofgico se basa en tres
elementos: 1) la deteccin de indicadores indirectos de la presencia de reflujo, 2) la
objetivacin de los efectos del reflujo y, 3) la medicin directa del grado de reflujo.
Los indicadores indirectos de la presencia de reflujo son: la existencia de una
hernia de hiato y la objetivacin manomtrica de una disminucin de la presin del
esfnter esofgico inferior (aunque unos niveles de presin disminuidos no indican de
un modo unvoco la existencia de un reflujo, ni unos niveles de presin normales lo
descarta con certeza).
La objetivacin de los efectos del reflujo se realiza mediante la observacin de
hallazgos macroscpicos adjudicables a la accin del medio cido estomacal. La
exploracin vdeo-endoscpica ORL y digestiva juega aqu un papel primordial. La
deteccin de reas de eritema mucoso, friabilidad y erosiones mucosas, exudados,
lceras, membranas o estenosis son altamente indicativas de lesiones esofgicas por
reflujo. El estudio radiogrfico con contraste de bario est indicado para localizar
irregularidades de la mucosa esofgica o para valorar las hernias de hiato.
Pero la prueba ms fiable que documenta la existencia de reflujo es la medicin
directa del grado de reflujo mediante la pHmetra ambulatoria de 24 horas (medicin
continua del pH, tipo Holter, durante un da completo, lo que permite valorar su
evolucin durante la vigilia, el sueo, las diferentes posturas y su relacin con la
ingesta). Con esta tcnica es posible detectar reflujos subclnicos (sin pirosis) o
intermitentes, adems, por supuesto, de los reflujos clnicos. Su sensibilidad del 90% y
su especificidad del 100% la convierten en el gold standard diagnstico.
El tratamiento incluye tres tipos de medidas: 1) higinicas, 2) mdicas y 3)
quirrgicas.
Entre las medidas higinicas insistentemente recomendadas se incluye el
control del sobrepeso, la abolicin del tabaco y el alcohol, la evitacin de alimentos
que inducen el reflujo (alimentos cidos: ctricos por ejemplo, cafena, alimentos
grasos, especias, tomate etc.), realizar comidas ligeras y ciertos hbitos como no
acostarse antes de dos horas desde la ltima ingesta, no usar ropas apretadas en el
abdomen, y elevar la cabecera de la cama 15 cm (para dificultar, por gravedad, el
paso de contenido estomacal al esfago).
Los tratamientos mdicos anticido disponibles hoy en da son
extraordinariamente eficaces. Los frmacos con mayor predicamento actual son los
inhibidores de la bomba de hidrogeniones gstrica como el omeprazol y derivados.
Conviene recordar que las pautas de tratamiento al respecto son individualizadas, en
funcin de cada caso en particular.
El tratamiento quirrgico del reflujo est plenamente indicado ante la presencia
de complicaciones importantes del reflujo como son: el esfago de Barret, estenosis
esofgicas, esofagitis persistente, o repetidas neumonas por aspiracin. Hoy en da,
el diseo de nuevas intervenciones por va endoscpica est simplificando en gran
manera el abordaje quirrgico de estos procesos.
La terapia logopdica en esta entidad tiene poco funcin, aunque puede ser de
ayuda el entrenamiento en respiracin abdominal, tanto en cuanto una buena

26

expansin abdominal respiratoria puede ayudar a mantener el contenido gstrico en la


localizacin intra-gstrica que le es propia.
PROCESOS POCO FRECUENTES.
El apartado de las disfonas por lesiones adquiridas no quedara completo sin
la enumeracin, al menos, de toda una serie de procesos poco frecuentes y, por lo
tanto, poco conocidos por el pblico. No olvidemos que, aunque sean de presentacin
poco habitual, tambin pueden presentarse durante la actividad de nuestra consulta y,
an cuando tan slo afecten a pacientes espordicos, no por ello han de ser
ignorados. Al fin y al cabo nuestro paciente portador de un caso peculiar no es
responsable de su singularidad y merece un trato tan erudito y documentado como si
estuviera afecto de un cuadro ms comn.
Tumores raros






Tumores de ABRIKOSSOF (mioblastoma)


Tumores nerviosos
Tumores glandulares
Plasmocitomas
Fibromas.

Papilomatosis
La papilomatosis es una afeccin larngea benigna poco frecuente que se
define por la formacin de papilomas, que son tumoraciones exofticas multilobuladas,
en forma de coliflor y que pueden llegar a ocupar extensiones importantes y, en ciertos
casos, provocar disnea importante. Desde el punto de vista anatomo-patolgico se
presenta bajo la forma de una hiperplasia epitelial.
Es una entidad relativamente rara y en cuya etiopatogenia se implica el virus
del papiloma humano (VPH), siendo sus subtipos ms comunes los VPH 6 y 11. La
forma juvenil, que se considera trasmitida durante el nacimiento por adquisicin en el
canal del parto (aunque no est demostrado de modo definitivo que sean los mismos
subtipos de VPH en madres e hijos), tiene una evolucin ms agresiva que la forma
del adulto, recidivando ms rpido y de modo ms exuberantes. Las papilomatosis se
han de tratar siempre dado su patrn de crecimiento. Dado que es una entidad
recidivante, la necesidad de varias intervenciones es la norma.
El tratamiento es quirrgico, aunque se ha descrito algn caso puntual de
papilomatosis infantil que revierte espontneamente al llegar la pubertad.. Se basa en
su exresis bajo micro-laringoscopia, bajo anestesia general. La utilizacin del lser
CO2 es lo ms recomendable. Se extirparn los papilomas a nivel de la mucosa o la
submucosa, preservando el plano ligamentoso y muscular. Se recomienda no extirpar
simultneamente papilomas que afecten a ambos lados de la comisura anterior para
evitar la formacin de sinequias.
Laringoceles.
Es una entidad pseudo-tumoral consistente en una herniacin de la mucosa
larngea, que se genera a partir de la mucosa del fondo del ventrculo larngeo. Es
como un globo que nace del ventrculo larngeo.
Se distinguen tres tipos: 1) Interno: se desarrolla en el vestbulo larngeo
haciendo protrusin a nivel de banda ventricular y/o vallcula;. 2) Externo: el
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laringocele perfora la membrana tiro-hioidea y hace protrusin en la parte lateral del


cuello y, 3) Mixto: que participa de las dos tipologas descritas previamente.
Es una entidad que puede afectar, entre otros, a msicos de instrumentos de
viento, dado que se ha postulado como causa desencadenante del proceso el
aumento de presin area dentro de la laringe.
Clnicamente se aprecia una voz resonante y opaca como consecuencia del
aumento del volumen de los resonadores que todo laringocele supone.
El tratamiento definitivo supone su exresis quirrgica en los casos severos,
pero siempre requiere, dada la gran asociacin entre cncer larngeo y laringocele,
una laringoscopia directa exploratoria con biopsias seriadas, caso de evidenciarse
alguna lesin sospechosa.
DISFONAS POR LESIONES CONGNITAS.
La nominacin de lesiones congnitas de cuerdas vocales es reciente y se
debe, en buena medida a los trabajos de BOUCHAYER, CORNUT y ROCH. Son
entidades que explican numerosas disfonas etiquetadas, antes de los progresos
diagnsticos vdeo-endoscpicos, como funcionales.
Conviene precisar que, aunque estas entidades sean de etiologa congnita, no
tienen porqu manifestarse en la infancia, pudindolo hacer en la edad adulta. En
estos casos se materializa de un modo evidente la posesin por parte de estos
individuos, desde el nacimiento, de la potencialidad para desarrollar una de dichas
lesiones, que se manifestar por una disfona del adulto si las condiciones ambientales
as lo determina.
QUISTES EPIDERMOIDES.
El quiste epidermoide es una pequea formacin redondeada, ubicada en el
crion de la cuerda vocal, que posee una pared de epitelio estratificado queratinizante
de grosor variable que es la responsable, por crecimiento endocavitario, de la gnesis
del material que llena el propio quiste. Dicho contenido es, por lo tanto, de estirpe
epitelial y se concretiza en una pasta slida de material de tipo crneo y cristales de
colesterol.
El quiste epidermoide tiene tendencia a crecer y puede infiltrarse hacia el
ligamento elstico, al cual se adhiere a menudo, dificultando las tareas de extraccin.
Alrededor suyo se desarrollan fenmenos inflamatorios, que favorece su adherencia a
la mucosa, genera grados mayores o menores de monocorditis.
Pueden ser uni o bilaterales (75% unilarerales frente a un 25% bilaterales) y
asientan, fundamentalmente, a nivel del tercio medio o anterior de la cuerda vocal.
Dependiendo de su volumen puede deformar ms o menos el borde superior y el
borde libre cordal.
La presencia del quiste epidermoide, y su inflamacin concomitante, hace que
la vibracin cordal tenga dificultades para ponerse en marcha, por lo que genera,
desde el punto de vista clnico, una disfona con una frecuencia fundamental
disminuida y un timbre soplado, rgido, spero, duro. La voz es, con frecuencia,
bitonal, con desonorizaciones y grandes dificultades para mantener el tono y la
intensidad. Se aprecian, frecuentemente, signos externos de sobreesfuerzo vocal e
hipertona, La voz es fatigable y presenta cierta monotona. Los signos acsticos
pueden ser, sin embargo, muy discretos cuando la rigidez cordal es mnima, pero, an
en estos casos, se puede apreciar cmo la voz hablada se acantona en un registro
grave, modula mal y se fatiga.
La anamnesis de estos pacientes puede revelar una historia de disfonas de
repeticin que se ha ido arrastrando desde la infancia, si bien no es extrao encontrar
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casos que no han dado sntomas hasta una edad madura o que el caso se ha
descubierto a raz de una disfona desencadenada por un episodio infeccioso de vas
areas superiores. No en vano se cifra en un 20% la tasa de portadores asintomticos.
Muchos pacientes refieren haber seguido varias tandas de reeducacin vocal sin xito
alguno.
La exploracin vdeo-laringo-estroboscpica demuestra una o las dos
cuerdas hinchados y deformadas desde dentro por una formacin redondeada de
coloracin ms o menos blanquecina que genera un cierre gltico insuficiente. La
ondulacin de la mucosa se muestra muy disminuida o, incluso, abolida.

Fig.11. Quiste epidermoide.

En la fase diagnstica se ha de recordar la alta tasa de coexistencia de quistes


con otras patologas vocales como pseudo-quistes, microsinequias, ndulos etc. y
cuya eventual presencia siempre ha de ser debidamente valorada.
Se ha de establecer el diagnstico diferencial con las siguientes entidades:
Quistes epidermoides y quistes de retencin mucosa.
La disfona de los quistes de retencin mucosa es reciente. El quiste de
retencin aparece amarillento a travs de la mucosa.
Quistes y ndulos.
A favor del quiste se cuentan: la historia familiar, el dilatado tiempo de
evolucin del quiste, la ausencia de una historia definida de maltrato vocal y la
ausencia o disminucin de la vibracin de la mucosa.
Quistes y cnceres.
La presencia de una historia de tabaquismo, y una imagen videolaringo-estroboscpica que demuestre una imagen leucoplsica muy fijada al
estroma de la cuerda vocal con ausencia de vibracin de la mucosa, son signos
de alarma que hacen temer un cncer.
Pseudoquistes.
La vibracin de la mucosa en el caso de los pseudoquistes est
reducida pero es ms flexible que en el caso de los quistes epidermoides. Los
quistes epidermoides a menudo tienen una coloracin blanquecina, en funcin
de su contenido crneo.
El tratamiento es eminentemente quirrgico. El papel de la reeducacin vocal
se concretiza en la eliminacin de los hbitos hipercinticos del paciente. Es
recomendable comenzar la reeducacin en la fase preoperatoria, para eliminar los
29

hbitos de sobreesfuerzo ms flagrantes. Tras una semana de reposo vocal absoluto,


y tras haber confirmado vdeo-laringoscpicamente la cicatrizacin cordal, se
proceder a completar la reeducacin.
La extirpacin microquirrgica del quiste epidermoide puede tener niveles
variables de dificultad tcnica en funcin del grado de adherencia que presente con el
ligamento cordal, el cual ha de preservarse en todo momento. El objetivo de la
intervencin es la eliminacin completa del quiste con su pared, para lo cual se realiza
una cordotoma en la cara superior de la cuerda, lateral al quiste, disecndose ste
con cuidado de la mucosa y del ligamento cordal.
SULCUS GLOTIDIS.
Es el resultado de la apertura espontnea de un quiste epidermoide. Es, por lo
tanto, una afeccin de tipo congnito. Dicha apertura forma una invaginacin o bolsillo
ubicado en el espesor de la cuerda vocal que atraviesa el crion hasta adherirse al
ligamento cordal. Las paredes de dicho bolsillo son de tipo epitelial escamoso
estratificado. Es el fondo pueden encontrarse restos epiteliales y material cornificado.
Su longitud media vara de 2 a 4 mm y se localiza en el tercio anterior o medio de la
cuerda vocal en direccin longitudinal a nivel del borde libre, o un poco craneal o
caudal al mismo.
Las caractersticas clnicas son idnticas a las descritas para el quiste
epidermoide.
El sulcus constituye una entidad un tanto misteriosa por ser difcil su filiacin
exacta (en el fondo su diagnstico de certeza es intra-quirrgico), habiendo pasado de
ser una entidad infra-diagnosticada a serlo sobre-diagnosticada, tanto en cuanto se
denomina sulcus a cualquier estra que interrumpa de modo longitudinal el borde libre
cordal y dificulte la vibracin mucosa. Por ello nos parece interesante profundizar en el
tema y adherirnos a la clasificacin de Ford (1996) de los sulcus, As se establecen
tres tipos de sulcus:


SULCUS TIPO I O SULCUS FISIOLGICO. Es asintomtico y se debe a la


impronta que hacen las apfisis vocales aritenoideas al separar las cuerdas. La
palpacin intra-quirrgica con micropinzas demuestra una ausencia de adherencia
entre la mucosa y el ligamento vocal.
SULCUS TIPO II O SULCUS EN ESTRA (VERGETURE, segn la bibliografa
francesa). Es una atrofia, congnita, del espacio submucoso que da como
resultado la unin entre la mucosa y el ligamento vocal a nivel del borde libre
cordal. Su longitud es variable y puede ser uni o bilateral. Vdeolaringoscpicamente se aprecia una especie de labio superior e inferior con una
banda fibrosa a tensin entre ambos. La mucosa se aprecia atrfica y, debido a la
ausencia de espacio submucoso, la cuerda se muestra arqueada y no permite el
paso de la onda mucosa. El labio inferior tiende a ser ms rgido que el superior.
Por ser sta una entidad muy definida y conocida se le dedicar un prrafo
especfico.
SULCUS TIPO III o SULCUS VERDADERO. Se corresponde con la descripcin
expresada previamente. Es la apertura espontanea de un quiste epidermoide. Su
aspecto es ms de bolsillo que de estra.

Vdeo-laringo-estroboscpicamente se aprecia un cierre gltico incompleto y


una disminucin de las ondulaciones mucosas, que se tornan asimtricas y
aperidicas. Con cierta frecuencia se encuentran otros tipos de alteraciones cordales
asociadas. Esto es as tanto en cuanto se trata de una alteracin congnita que puede
asociarse a otras malformaciones cordales o porque el mal funcionalismo implcito
puede inducir alteraciones cordales secundarias.
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El tratamiento del sulcus verdadero es mixto, reeducativo y quirrgico. Se


inicia una reeducacin pre-quirrgica de unas 10 a 20 sesiones para eliminar los
aspectos de sobreesfuerzo ms patentes. Luego se indica la microciruga larngea
bajo anestesia general y control microscpico. En esta entidad es especialmente
importante ser conservador para no eliminar mucosa en exceso. La hidroseccin con
cortisona puede ayudar a la diseccin del sulcus verdadero del ligamento (momento
siempre delicado).
Se incide lateral y medialmente el sulcus (cordotoma medial y lateral) y se
inicia la diseccin roma hasta separar la pared lateral del bolsillo del ligamento, la
medial de la mucosa cordal y su fondo del ligamento vocal. Cuando la diseccin se ha
terminado, se corta con micro-tijera los ngulos anterior y posterior del bolsillo para
extraer en monoblock el sulcus con su pared. Luego se aproxima la mucosa borde a
borde, para lo cual es necesario, a veces, liberar una pequea porcin de la mucosa
que facilite su deslizamiento. Siempre se ha de explorar el conjunto para descartar la
presencia de lesiones concomitantes.
Tras el preceptivo descanso postquirrgico de una semana, y tras comprobarse
la cicatrizacin del proceso, se procede a la reeducacin vocal.
Conviene recordar que la reeducacin vocal de estos procesos es ms
complicada que en el caso de los ndulos, por ejemplo. Su fundamento se
basa en ciertas observaciones sobre cantantes lricos, hombres o mujeres, que
tenan una voz hablada disfnica por la presencia de pequeas lesiones
congnitas pero que presentaban una voz cantada de calidad inesperadamente
buena para su calidad hablada. En ellos se evidenci una tendencia a cantar
en un registro agudo, de este modo, utilizando un registro ligero (con pequeas
excursiones vibratorias de la mucosa), se poda compensar el pequeo defecto
en la vibracin que sus leves alteraciones congnitas suponan.
A partir de estas observaciones se propone un trabajo especfico en agudos,
siempre y cuando las cuerdas vocales no presenten una rigidez extrema. Este tipo de
reeducacin no puede ser realizado ms que por cuerdas vocales moderadamente o
poco rgidas. Se trabaja, adems, a intensidades moderadas. El objetivo de los
ejercicios es desarrollar la flexibilidad del ligamento vocal y de los msculos. Se han
propuesto diferentes tipos de reeducacin diferenciada por sexo y circunstancias.
En el caso de mujeres con cuerdas vocales moderadamente rgidas se trabajar
el equilibrio del gesto vocal y se perseguir la consecucin de un registro ligero. Se
comenzar a trabajar sobre la frecuencia fundamental de la paciente. Despus
introducimos ejercicios voclicos en registro de cabeza, en lo alto de la octava 3 o en la
pare baja de la octava 4. Ello exige una puesta en tensin, pero se ha de evitar
absolutamente el forzamiento y se recomienda ser progresivo sobre la eleccin de notas
y la duracin del ejercicio. Poco a poco, alargamos la extensin de la voz aguda y la
hacemos resbalar hacia el medio, conservando la claridad del timbre.
En el caso de la voz masculina se aprecia, a menudo, una opresin reactiva del
vestbulo. Trabajamos, tambin, el equilibrio del gesto vocal, despus efectuamos un
entrenamiento sobre el ligamento con vocalizaciones a partir de Do3, en voz de cabeza
(falsete). Si es posible realizar los ejercicios bajo endoscopia podemos observar la
decontraccin del vestbulo en el momento del cierre gltico y de mejor calidad (el
paciente, gracias a este feed-back visual, comprende mejor la finalidad del ejercicio). Se
han de eliminar, adems, los signos de forzamiento muscular pre-larngeo. Se puede
ayudar con manipulaciones suaves sobre la laringe, puesto el que el paciente masculino
a menudo tiene el hbito de oprimir y de hablar con una laringe en posicin alta.
Tanto en el caso de los hombres, como en el caso de las mujeres, se ha de
trabajar el cierre gltico.
En los casos de rigidez extrema de las cuerdas vocales, las alteraciones glticas
son mayores, la glotis tiende a ser oval y las cuerdas vocales arqueadas, y con muy poca
flexibilidad vibratoria, los ligamentos vocales estn, adems, atrofiados. En estos casos
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se observa, en hombres y mujeres, una intensidad vocal forzada para mejorar el cierre
vocal, lo cual es fatigoso para el ligamento y el msculo vocal. As, se ha de trabajar para
conseguir una disminucin del mal cierre gltico y del sobre-esfuerzo mediante:. la
bajada de la laringe por manipulacin, ejercicios de relajacin loco-regionales, bostezos,
ejercicios de respiracin, no olvidando nunca la postura corporal. Es muy til realizar
sonidos con mucho soplo y suspiros sonoros, que por el efecto Venturi, ayuden a la
aproximacin de los bordes cordales.
VERGETURE (ESTRIA CORDAL, SULCUS EN ESTRA).
El trmino, muy popular en la literatura francfona, se refiere a los sulcus tipo II
descritos ms atrs.
Son surcos, en principio, anchos y largos, sobre prcticamente toda la longitud
de la cuerda vocal, que implican la adherencia de la mucosa al ligamento cordal por
una atrofia, congnita, del estrato submucoso de la cuerda vocal. La propia mucosa
puede estar, tambin, atrfica.
Las estras se sitan a lo largo del borde libre de la cuerda vocal. El labio
inferior es saliente y tenso, mientras que el labio superior es ms plano y flexible, y van
siguiendo el borde libre. Hay siempre un adelgazamiento del ligamento elstico, el cual
puede desaparecer en ciertos lugares dejando paso al msculo.
Las vergetures son casi siempre bilaterales, no forzosamente simtricas y
tienden a suprimir toda flexibilidad en el borde libre de las cuerdas vocales, que llegan
a ser rgidas y cncavas, por lo que cierre gltico prcticamente nunca es completo.
De hecho son el origen de la mayor parte de glotis ovales.
Vdeo-laringo-estroboscpicamnte, las vibraciones son de corta amplitud y la
mucosa implicada en la vergeture prcticamente no produce ondulacin alguna.
Clnicamente la disfona es, a menudo, de larga evolucin, coincidiendo su
debut, muchas veces, con la poca de la muda de la voz, si bien en nios casi nunca
da sntomas. Los sntomas son muy parecidos a los del sulcus tipo III, pero ms
intensos: hay poca modulacin en la voz, una mayor hipofona y el timbre es ms
soplado y constreido. El tiempo mximo fonatorio est ms acortado. La voz cantada
tiende a ser, como ha sido comentado atrs, de mejor calidad que la hablada.
El tratamiento es fundamentalmente reeducativo, reservando la microciruga
para casos muy seleccionados donde fracase la reeducacin. Es una reeducacin difcil,
larga y exigente que sigue los parmetros descritos ms atrs para los sulcus tipo III.
Si la reeducacin fracasa y se ha de indicar la intervencin fono-microquirrgica,
se ha de comentar, de modo inambiguo, el pronstico mediocre del caso en lo que
respecta a la calidad vocal. El objetivo de la intervencin es la liberacin de la cuerda de
la tensin que le hace rgida y arqueada, con el problema aadido de que existe un dficit
de mucosa. Se han descrito dos tcnicas al respecto: 1) La tcnica de Bouchayer y, 2) la
de Paulo Pontes. Ambas coinciden en la realizacin de una cordotoma en la cara
superior de la cuerda justo lateral a la estra, despegando la mucosa del ligamento vocal.
En la primera tcnica se sigue despegando la mucosa de su fondo de saco y liberndola
bien para evitar su tensin, pudindose utilizar pegamento biolgico para mantener los
bordes de la mucosa en posicin. En la tcnica de Paulo Pontes, una vez realizada la
diseccin de la mucosa, se realizan 3-5 cortes verticales de diferente longitud cada uno,
para eliminar la tirantez. Los espacios inter-cortes adquieren, al eliminar la tensin, una
forma triangular, que se rellena de mucosa al cicatrizar el epitelio por segunda intencin.
Esta ltima tcnica parece obtener mejores resultados que la primera, aunque es
necesario esperar el preceptivo tiempo para que el aumento de casustica disponible
sedimente y ubique cada tcnica en el lugar que le corresponda.

32

PUENTES MUCOSOS.
Consiste en una brida mucosa unida anterior y posteriormente a la cuerda vocal y
que discurre paralela al borde libre cordal. Dicha brida est recubierta por epitelio
estratificado. Se considera su origen en la apertura de un quiste epidermoide, que se ha
abierto por arriba y por debajo, con lo que ha vaciado su contenido quedando la pared del
quiste colgando entre sus dos puntos de insercin. Se localizan a nivel del tercio anterior
o medio de la cuerda vocal y puede asociarse a otras alteraciones como quistes
epidermoides o sulcus. Puede especularse que los quistes, los sulcus verdaderos (o tipo
III) y los puentes mucosos constituyen el espectro evolutivo de una misma entidad.
Desde el punto de vista clnico, su repercusin depende del grosor y longitud del
mismo, por lo que pueden pasar desapercibidos, ser un hallazgo casual intra-quirrgico
durante la exploracin cordal inherente a toda microciruga o compartir las
manifestaciones floridas que hemos descrito para los quistes epidermoides o sulcus
verdaderos.
Son de diagnstico difcil en la exploracin habitual, manifestndose, a veces, a la
vdeo-laringo-estroboscopia como una zona del borde libre cordal que presenta una
vibracin asimtrica o algo anmala.
El tratamiento es microquirrgico con seccin anterior y posterior de la brida, ms
reeducacin de la voz pre y postquirrgica, siguiendo lo descrito en el apartado de los
quistes y en funcin de cada caso en particular.
MICROSINEQUIAS
Las microsinequias son membranas de pequea superficie (2-4 mm) que unen
las cuerdas vocales a nivel de la comisura anterior. La membrana redondea el ngulo
comisural.
Son, en principio, de estructura mucosa, delgada y flexible, no molestando la
apertura de las cuerdas vocales, aunque, a veces, pueden ser ms gruesas y
extenderse a sub-glotis.
Su incidencia es frecuente, de hecho se presentan, segn Bouchayer y Cornut,
en un 20% de casos de lesiones adquiridas operadas (ndulos, pseudo-quistes,
plipos). Se hipotetiza, segn estos autores, que la presencia de una micro-membrana
pudiera, fragilizar los bordes de las cuerdas vocales cuando se fuerza la voz.
Conllevara una cierta tensin de la mucosa, de manera que la apertura cordal durante
la vibracin estara limitada y tendra un retorno ms enrgico, lo que las predispondra
a sufrir otras lesiones.
Tratamiento.
Muchas veces las micro-membranas constituyen un hallazgo casual y
asintomtico, en tal caso se recomienda una abstencin teraputica. Por el
contrario, si la micro-membrana se descubre durante la exploracin bajo
anestesia general de una laringe portadora de una lesin adquirida que se va a
operar, y si suponemos que ella ha podido facilitar su constitucin, se aconseja
seccionarla si es delgada. Si es gruesa, es mejor no seccionarla para evitar el
riesgo de una cicatriz en comisura (sinequia cicatricial) que puede empeorar el
pronstico funcional del caso.
Si ha sido necesario seccionar una microsinequia se recomiendan ciertos
ejercicios a incluir en la reeducacin postquirrgica de la voz para evitar la reconstitucin
de la pequea microsinequia, como pueden ser:
1. Ejercicios de respiracin que exageren la abertura en respiracin de su
comisura anterior.
2. Ejecutar varias veces al da respiraciones bajas costo-diafragmticas que,
despliegan y abren la laringe, sorbos, que aumentan la superficie
respiratoria gltica.
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Las micromembranas, del plano gltico son poco recidivantes. Por el contrario,
las membranas amplias que se extienden por debajo de la comisura anterior a
subglotis tienden a recidivar con frecuencia.
DISFONAS FUNCIONALES
Bajo este epgrafe se agrupan las alteraciones de la voz, en alguno de sus
parmetros definitorios: intensidad, tono o timbre, que no se justifica por la existencia
de alguna alteracin de la anatoma larngea. Suponen, por lo tanto, la utilizacin
defectuosa de los mecanismos que intervienen en la produccin vocal. Su diagnstico
implica la demostracin, mediante el preceptivo examen otorronolaringolgico, de una
laringe anatmicamente normal.
Si bien el autor de este captulo prefiere la denominacin de este grupo de
disfonas como disfuncionales (por ser ms preciso tanto en cuanto subyace una
disfuncin), respetaremos el trmino funcional por deferencia hacia el clasicismo y la
popularidad de la acepcin disfona funcional.
Acerca de las causas que generan una disfuncin vocal se han relatado unas
listas ms o menos extensas, como la que exponemos:
















Deficiencias en el control audio-fonatorio.


Problemtica de tipo psicolgico.
Alteraciones del control del tono muscular, con implicacin importante de la
musculaturas intra y extralarngea, escapular, crvico-facial, respiratoria etc.
Ambiente laboral, personal o social de alta exigencia vocal.
Situaciones de stress laboral o personal.
Infecciones de repeticin de la esfera ORL.
Alergias respiratorias.
Desajustes hormonales
Carencia nutricional, vitamnica y de oligoelementos.
Aprendizaje defectuoso de los elementos que inciden en la fonacin:
respiracin, impostacin de la voz, control audio-fonatorio, control de los
resonadores etc.
Alteraciones en el control postural.
Desproporcin entre los diferentes rganos que intervienen en la fonacin:
p.ej. exceso de volumen pulmonar para una cuerdas vocales dbiles,
resonadores poco desarrollados en relacin a la laringe etc.
Hbito enlico y tabquico.
Exposicin a ambientes contaminados, irritantes, polvo, gases txicos, aire
acondicionado.
Reflujo gastroesofgico u otros problemas digestivos.

DISFONA FUNCIONAL HIPERTNICA.


El rasgo que define el proceso es, como su nombre indica, un aumento de la
tonicidad muscular tanto larngea (musculatura intrnseca y extrnseca) como cervical y
postural en general. Se trata de pacientes que exhiben una gran tensin muscular
cervical: musculatura larngea extrnseca muy marcada en la fonacin con implicacin
de la musculatura pre-larngea, ingurgitacin yugular, a veces tiraje esternal. La cintura
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escapular se muestra tensa, as como los rganos de la articulacin. Es dicho


aumento de tensin muscular lo que determina una mala coordinacin fonorespiratoria. Son pacientes que presentan una escasa capacidad de relajacin, en los
cuales los acontecimientos vitales estresantes presentan una gran impronta que les es
difcil relativizar. Con frecuencia la disfona se presenta a continuacin de algn
episodio estresante o despus de algn sobre-esfuerzo puntual (la gota que colma un
vaso casi lleno). Con frecuencia refieren, adems, sensacin de bolo o cuerpo
extrao farngeo, carraspeos, mucosidades, pinchazos, picores y parestesias
larngeas.
Desde el punto de vista clnico se evidencia una voz ineficaz, a pesar de que
la intensidad puede estar aumentada, patente sobre todo en la voz de llamada, con
irregularidad en el timbre y una clara disminucin en el rendimiento vocal, sobre todo
tras un tiempo de utilizacin continuada de la voz cantada o hablada. El tono
fundamental puede estar aumentado o, ms frecuentemente, descendido.
Desde la perspectiva de la exploracin vdeo-laringo-estroboscpica se
evidencia una serie de caractersticas que definen una laringe hipertnica. Se puede
apreciar una hipertrofia de bandas, un aumento del cierre larngeo fonatorio con cierre
antero-posterior del vestbulo larngeo, zonas de engrosamiento mucoso, cuerdas
vocales enrojecidas (abotargadas), a veces la mucosa vocal puede mostrar pequeas
granulaciones diseminadas por la superficie cordal que le otorgan un aspecto dentado
(corditis hipertrfica verrugosa de Wirchow).

Fig.12. Disfona hipertnica. Corditis verrugosa de Wirchow.

A menudo se aprecian secreciones adherentes por la superficie cordal. Las


ondulaciones de la mucosa cordal aparecen disminuidas como consecuencia de la
gran tensin a la que est sometido el ligamento vocal. La fase de cierre puede ser
ms intensa de lo normal, aunque sea de duracin ms corta. A veces se observan,
durante la exploracin instrumental vdeo-endoscpica, contracciones intensas, lo que
hace que las cuerdas se aprieten mucho una contra otra o que las bandas
ventriculares se toquen y cierren el vestbulo larngeo, ocultando las cuerdas vocales.
En estos casos extremos las apfisis vocales se comprimen mucho entre s, por lo que
a veces la vibracin de la mucosa se encuentra severamente entorpecida, limitando la
vibracin fonatoria de la mucosa a su parte central (vibracin reducida de Tarneaud).
Conviene precisar que, a veces, se puede observar disminucin de la vibracin cordal
en voces no patolgicas de cantantes de falsete, contratenores o contraltos.
El tratamiento de esta entidad es rehabilitador, siguiendo parmetros
reeducativos de la voz similares a los descritos para el captulo de los ndulos de
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cuerdas vocales, tanto en cuanto el objetivo general es la eliminacin de los hbitos de


sobre esfuerzo e hipertensin.
La introduccin de programas reglados de relajacin se muestra en estos
casos especialmente eficaz (segn la tcnica de las descritas que mejor conozca y
agrade al terapeuta: mtodo de Schultz, Jakobson, Ajuriaguerra, Jarreau y Klotz,
Wintrebert, Sofrologa, determinadas tcnicas de yoga, relajacin loco-regional, etc.).
Cuando el debut disfnico es agudo, se indica reposo vocal absoluto durante una
semana pudindose, en funcin de cada caso en particular, indicar tratamiento
antiinflamatorio y/o antibitico si el debut coincide con un proceso agudo de vas
respiratorias altas que presente relacin causa-efecto.
DISFONA FUNCIONAL HIPOTNICA.
Este tipo de disfona se enmarca en un contexto de hipotona postural y muscular
generalizada. Se trata de pacientes con un hbito corporal asteniforme, un tono muscular
corporal disminuido en general, y a nivel cervical en particular. Son individuos que
presentan una actitud corporal particular: hombros hacia adelante, cifosis dorsal,
abdomen prominente, pecho hundido, cuello extendido hacia delante, rostro con poco
cromatismo expresivo.
Clnicamente, la voz de estos pacientes es dbil y de inicio dificultoso, si bien
conforme van hablando se va mejorando paulatinamente, aunque dicha mejora puede
coincidir con molestias por fatiga vocal: dolor, pinchazos locales, sensacin de presin,
pico y, sobre todo, cansancio; es lo que se conoce con el trmino de fonastenia.
Son voces poco o mal proyectadas, con una intensidad disminuida. El tono
fundamental no presenta un patrn de alteracin definido, pudiendo estar disminuido,
aumentado o normal. La cualidad que ms se altera es el timbre, que tiende a ser
velado, opaco, sordo y soplado. La voz suele ser montona y fcilmente fatigable, por
lo que se tolera muy mal el ms mnimo aumento de la exigencia vocal por encima del
rendimiento habitual al que est acostumbrado el paciente.
La exploracin por imagen de la laringe puede mostrar situaciones
variopintas. El cuadro clsico es un cierre cordal incompleto limitado a la zona central
de la glotis, la llamada glotis oval, dado que las cuerdas hipotnicas (destensadas) no
alcanzan a cerrar completamente a pesar del contacto efectivo de las apfisis vocales
de los aritenoides. En estos casos la voz es especialmente rugosa y soplada. Otras
veces se aprecia un hiato posterior por una aposicin incompleta de las apfisis
vocales de los aritenoides. En otros casos, los menos, se puede evidenciar un cierre
incompleto que afecta a todo el borde libre cordal, se trata de un enfrontamiento
longitudinal incompleto que deja un escape rectilneo por toda la longitud cordal.
En un intento compensador de la falta de cierre gltico las ondulaciones de la
mucosa suelen tener su amplitud aumentada. La fase de cierre es defectuosa, siendo
larga pero dbil.
El tratamiento de estos casos es rehabilitador, sin que exista indicacin de
prescripcin de reposo vocal (el cual est, en principio, contraindicado, dado que lo
que interesa es trabajar para aumentar el trofismo neuromuscular). Si el cuadro
asteniforme general es intenso se ha de practicar una exploracin mdica general para
valorar una posible causa mdica de su trastorno. La utilizacin de vitaminoterapia,
psico-estimulantes y neurotrficos puede estar indicada en algunos casos.
El tipo de reeducacin de la voz que ha de utilizarse en estos caso persigue un
aumento de la tonicidad larngea y corporal general, es, por lo tanto, opuesta al caso
anterior. En este tipo de disfonas adquiere su mxima importancia el trabajo postural,
la correccin de la verticalidad y el control respiratorio adems, lgicamente, de un
trabajo vocal tonificante. Puede resultar de utilidad recomendar al paciente su
integracin en alguna disciplina deportiva que sea de su agrado.

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CUADROS MIXTOS.
Aunque no es habitual la descripcin en la bibliografa de una tipologa de
disfona funcional etiquetada como mixta, la experiencia de los profesionales que
trabajamos en el campo de la voz es ms polidrica de lo que el reduccionismo
academicista a veces nos sugiere, por ello es ms frecuente de lo que pudiera parecer
a primera vista, que tengamos que tratar cuadros disfnicos funcionales que presentan
en coexistencia de rasgos hiper e hipotnicos,, que no sera descabellado clasificarlos
como cuadros mixtos. As, en experiencia del autor de este captulo, no es raro
encontrar, por ejemplo, pacientes con una disfona funcional que, desde el punto de
vista acstico, correspondera a una tipologa hipocintica, con una glotis oval, un
hbito general asteniforme pero con un gran componente (posiblemente
compensatorio) hipertnico en la musculatura pre-larngea y cervical y una intensa
utilizacin fonatoria de la musculatura pre-larngea. La importancia de tales casos ms
que taxonmica es prctica, dado que para realizar una reeducacin efectiva se ha
actuar de una manera eclctica, personalizada e imaginativa, alejada de estereotipos
preconcebidos, excesivamente estancos para una realidad variopinta.
FORMAS ESPECIALES DE DISFONAS FUNCIONALES.
Aunque es opinin del autor de este captulo que la clasificacin de las
disfonas funcionales que se ha escogido es muy satisfactoria desde el punto de vista
acadmico y prctico, tambin considera que el epgrafe no quedara completo sin la
mencin de ciertos tipos particulares de disfona funcional que, por su singularidad, y a
pesar de que puedan ser clasificadas sin excesivas dificultades dentro de los tres
subtipos propuestos en lneas precedentes, presentan ciertos rasgos diferenciales que
las singularizan. Son la disodea, la monocorditis vasomotora, la fonacin de bandas, la
disfona espasmdica, y las disfonas por inhibicin vocal.
La disodea es la tpica disfona que afecta a cantantes o actores das u horas
antes de una funcin. Si bien la implicacin de factores ansiognicos es determinante
en el proceso, no hay que olvidar que pueden estar implicadas infecciones o
inflamaciones agudas puntuales del rea ORL, de aqu la utilidad de indicar, segn el
caso, tratamientos con antibiticos y/o antiinflamatorios va oral y/o en aerosol.
La monocorditis vasomotora supone, como su homloga rinitis vasomotora,
la existencia de una disrregulacin en el sistema nervioso vegetativo. Su manifestacin
tpica es una hiperemia en una cuerda vocal (monocorditis) que contrasta con una
normalidad en la contralateral. Clnicamente se concretiza en una fatigabilidad vocal
progresiva a lo largo de varias semanas o meses acompaada, a veces, de
dolorimientos cervicales. La reeducacin vocal con entrenamiento en relajacin es la
terapia electiva.
Por fonacin de bandas se entiende un tipo de fonacin anmala donde la
voz se genera por la vibracin de las bandas ventriculares en lugar de por la vibracin
de las cuerdas vocales. Se distinguen dos situaciones diferentes de fonacin de
bandas: 1) como voz de sustitucin en el caso de repliegues vocales lesionados o
ausentes (por ejemplo tras una cordectoma) y, 2) como voz de usurpacin (Perell),
donde se utilizan las bandas ventriculares a pesar de existir unas cuerdas vocales
normales. Este segundo tipo se produce en personas angustiadas o afectas de
problemas psicolgicos ansiognicos (recordemos que las bandas ventriculares
tienden a contraerse espsticamente en situaciones de angustia). El tratamiento es
reeducativo con entrenamiento en la relajacin. En casos severos no est de ms
indicar tratamiento psicoterpico.
La disfona espasmdica es una afeccin rara pero severa, que consiste en la
presencia de espasmos larngeos y respiratorios que distorsionan de modo severo la
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fonacin. Es, en el fondo, un tipo de discinesia. Su etiopatogenia sigue en discusin


aunque se hipotetiza una alteracin del sistema extrapiramidal, con exploracin
neurolgica, por otra parte, normal. Actualmente se trata con inyeccin de toxina
botulnica.
Las disfonas por inhibicin vocal pueden considerarse dentro de las
disfonas psicgenas, pero nos ha parecido conveniente considerarlas aqu para
significar que no siempre se producen por mecanismos psicolgicos definidos (como lo
es la conversin histrica) y que cualquier persona normal, es decir sin enfermedad
psiquitrica o psicolgica definida, puede, en momentos puntuales de conflicto
afectivo, desarrollar algn tipo de disfona ubicable en este epgrafe. Suele tratarse de
disfonas episdicas de aparicin brusca, cuya intensidad puede variar de un mnimo
nudo en la garganta a la afona total. El tratamiento es reeducativo y si existen
episodios frecuentes se ha de consultar con el psiquiatra para valorar el estado psicoafectivo del paciente.

TABACO Y VOZ.
Nunca se insistir suficiente en los efectos deletreos del tabaco sobre la salud en
general, y la laringe en particular.
El abandono del hbito tabquico es, sin duda, el principal factor higinico de la
voz, sin el cual todo lo dems deja de ser importante, por ello introducimos este captulo
especfico dedicado al tema. No en vano el tabaquismo constituye un problema de salud
pblica de primera entidad en cuya erradicacin tenemos que encontrarnos involucrados
todos los profesionales sanitarios, adems de los poderes pblicos.
La aspiracin del humo del tabaco supone la inhalacin de cuatro grupos de
sustancias txicas: 1) la nicotina y sus derivados, que son los responsables de la
adiccin fsica, 2) los hidrocarburos policclicos, que son carcingenos demostrados, 3)
los irritantes locales: aldehidos, fenoles y cidos, que producen una inflamacin local
de la mucosa y una inhibicin de la movilidad ciliar y 4) el monxido de carbono que
inutiliza la hemoglobina para el transporte de oxgeno, al formar carboxihemoglobina.
El monxido de carbono es el principal responsable de la gnesis de policitemia y de
las consecuencias cardiovasculares del tabaco.
No es descabellado considerar al fumador habitual un toxicmano que necesita
ayuda mdica especfica. Desde esta perspectiva, los profesionales mdicos
sensibilizados con el tema hemos desarrollado gabinetes especializados de
deshabituacin tabquica, como el que poseemos en nuestra Unidad de
Otorrinolaringologa de la Clnica Tres Torres, donde aportamos la ayuda y la
tecnologa necesaria para superar esta adiccin.
En el gabinete de deshabituacin tabquica que dirigimos se procede en primer
lugar al diagnstico situacional exacto del nivel adictivo del paciente y de las
circunstancias que le han llevado a la instauracin de tan nocivo hbito. As, mediante
el test de Fagerstrm y la medicin de nivel de carboxihemoglobinemia se establece el
grado de intoxicacin tabquica que presenta el paciente, por medio de un test
especfico valoramos el nivel de stress que sufre la persona afecta, utilizando otro test
diseado al efecto evaluamos el tipo de sndrome de abstinencia esperable para cada
caso y, por ltimo, mediante un test especfico valoramos la motivacin real del
paciente para el abandono de su hbito nocivo. Una vez ubicado el caso particular se
establece la terapia ms adecuada para cada circunstancia personal mediante el
concurso (variable y diferente para cada circunstancia) de: apoyo psicoterpico,
terapia nicotnica sustitutiva (parches, chicles, sprays nasales), teraputica ansioltca y
terapia especfica anti-adictiva: bupropion. Es, precisamente, este ltimo medicamento
el que ha supuesto un importante avance, dado que consigue minimizar el impacto del
sndrome de abstinencia que el fumador padece al incidir sobre los circuitos
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neurobiolgicos implicados en la adiccin a la nicotina, incrementando de manera


significativa el porcentaje de xitos en el abandono de tan nocivo hbito, trabajando
siempre, no lo olvidemos, en conjuncin con el resto de terapias mencionadas.
LA AEROSOLTERAPIA EN EL CUIDADO DE LA VOZ.
No quisiramos terminar nuestro captulo sin dedicar unas palabras a la
aerosolterapia, por ser un vehculo de administracin de medicaciones muy
interesante para los problemas larngeos y que, quiz por desconocimiento, no se le
dedica habitualmente demasiada atencin en los manuales de tratamiento de la voz.
La aerosolterapia se fundamenta en la utilizacin de aparatos mecnicos que
producen aerosoles (generadores de aerosoles, neumticos o ultrasnicos). El
aerosol se define como una suspensin de partculas slidas o lquidas en un medio
gaseoso (un aerosol presente en la naturaleza de modo espontneo es la niebla). El
aerosol no es un fin en s mismo sino un vehculo de administracin de medicamentos.
Las cavidades naso-sinusales, faringeas y larngeas constituyen rganos diana
idneos para la aerosol-terapia, tanto en cuanto estn anatmicamente diseados
para la conduccin area. De dichos rganos, la zona ms adecuada para la
aerosolterapia es la glotis, tanto es cuanto supone un estrechamiento fisiolgico donde
las partculas en suspensin chocan con facilidad. De aqu la importancia fundamental
del tamao de las partculas de aerosol para su ubicacin en el rgano diana. Se
calcula que las partculas ms finas (de 1 a 3 micras) son las que pasan ms all del
istmo que supone la glotis llegando a los alvolos (lo que, en ciertas circunstancias y
casos, puede ser interesante). Por ello, para actuar sobre la laringe, se indican
generadores de aerosoles que producen partculas mayores de 3 micras.
La ventaja de la aerosolterapia radica en que posibilita la administracin local
de medicamentos sobre la laringe (o sobre el resto de tramos de las vas areas si as
lo deseamos), logrando una mayor efectividad y evitando la administracin oral o
parenteral de medicamentos y sus tericos efectos adversos (dado que el frmaco as
administrado llega a la laringe despus de circular por todo el organismo a travs del
torrente sanguneo mientras que el aerosol deposita el medicamento de un modo
directo).
Hemos de tener en cuenta, sin embargo, que la utilizacin crnica de aerosoles con
derivados cortisnicos (especialmente los especficos de venta en farmacias) pueden
generar, en un alto porcentaje de casos, disfona y/o afona, lo cual obliga que este
tipo de medicacin est contraindicada en cantantes profesionales cuando el
tratamiento se alarga ms de unos cuantos das.
Las indicaciones de la aerosolterapia son, tanto para nios como para adultos:











Faringitis, rinitis o laringitis agudas o subagudas.


Fatiga vocal por abuso en profesionales de la voz.
Laringitis crnicas, sobre todo tabquicas (el tabaco, recordmoslo, es un
gran irritante).
Faringitis crnicas.
Rinitis, sobre todo costrosas.
Toses irritativas.
Molestias laringo-traqueales post-intubacin
Post-ciruga larngea.
Siempre que se desee evitar la toma oral o parenteral de medicamentos
activos para las vas areas superiores.
En situaciones en las que es necesario hidratar la mucosa de las vas
areas superiores.
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