Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Disusun oleh :
ERWIN APRIYANTO
( 08.026 )
II
1. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan pada tanggal 09 Maret 2010 jam 13.00
A. Identitas :
a) Identitas klien
:
Nama
: Ny. N
Umur
: 57 tahun
Jenis kelamin
: Perempuan
Suku/bangsa
: Jawa
Status perkawinan
: Kawin
Agama
: Islam
Pendidikan
: SMA
Alamat
: Jangli krajan, No. 212 A, kel, jatingaleh 05/03
kec, Osari, semarang
Tanggal masuk
: 08 maret 2010
No. Register
: 003925
Diagnosa Medis
: Obs Febris
b) Identitas penanggung jawab :
Nama
: Tn. S
Umur
: 35 tahun
Alamat
: Jangli krajan, No. 212 A, kel, jatingaleh 05/03
kec, Osari, semarang
Pendidikan
: SMA
Hub. Dengan klien
: Anak kandung
B. Riwayat keperawatan/kesehatan :
1) Keluhan Utama :
S : Pasien mengatakan perutnya terasa sakit, pusing dan badannya
lemas.
O : T = 120/70 S/N = 36,5/84
2) Riwayat Kesehatan/keperawatan sekarang
Pasien datang ke Poli interna pada tanggal 08 Maret 2009 dengan
keluhan panas dingin sejak 7 hari yang lalu, terutama pada malam
hari sehingga pasien sulit tidur, batuk, gelisah, nafsu makan
menurun, Bab/Bak encer, selain itu pasien juga mengeluh pusing,
linu-linu dan badan terasa lemas. Pasien mengatakan sebelum
masuk Rumah Sakit keluarga memberinya obat dari warung dan
dirasakannya menjalar keseluruh tubuh.
3) Riwayat kesehatan/keperawatan dahulu
Klien memiliki riwayat / pengalaman masa lalu tentang
penyakitnya dengan diare saja, tapi setelah dibelikan obat dari
warung penyakit yang di deritanya sedikit membaik.
Klien sebelumnya, belum pernah di rawat di rumah sakit, sebelum
sakit klien tidak mengalami ketergantungan terhadap obat-obatan.
4) Riwayat kesehatan keluarga/keperawatan keluarga
Pasien mengatakan anggota keluarga dulu ada yang terkena diare
saja dan tidak ada yang menderita penyakit menurun seperti DM.
Jenis aktivitas
1
2
3
4
Makanan
Mandi
Berpakaian
Toileting
Tingkat mobilitas
Tempat tidur
Berpindah
Berjalan
6
7
0
V
Skala
2
V
V
V
V
V
V
V
Keterangan:
0 : Mandiri
1 : Menggunakan alat bantu
2 : Di bantu orang lain
3 : Di bantu alat
4 : Ketergantungan / tidak mampu
Sebelum sakit klien tidak pernah olah raga dan saat melakukan
berdiri / berbaring klien merasakan pusing.
Pada saat melakukan aktifitas klien mengatakan tidak mendapatkan
sesak nafas dan sering leleh karena sudah tua.
5. Pola istirahat tidur
Sebelum sakit klien biasa tidur 6-8 jam sehari tetapi selama
sakit di rawat di rumah sakit klien bisa tidur 5-6 jam sehari
dikarenakan sering batuk, sering pusing dan panas.
6. Pola persepsi sensori dan kognitif
Klien tidak mengalami gangguan sensori penglihatan,
pendengaran, penghidu, pengecapan, dan peraba.
Klien tidak menggunakan alat bantu baik kaca mata ataupun alat
bantu dengar.
Klien mampu mengingat tempat, orang, waktu, dan memahami
pesan yang diterima dan dapat mengambil keputusan tang bersifat
sederhana. kesulitan yang sering dialami pas berdiri / berbaring
kepala terasa pusing.
7. Pola peran dan hubungan
Klien dalam berkomunikasi dapat mengekspresikan apa yang di
fikirkan sacara jelas dan relevan, klien juga mampu mengerti orang
lain.
Hasil
12,0
2.900
179.000
Normal
12-16
4000-10.000
150.000-400.000
Satuan
Gr %
Sel/mm
Sel/mm
Hematokrit
35,9
40-50
b. Kimia darah
Yang diperiksa
Gula darah sewaktu
Uric acid
Hasil
143,1
2,8
Normal
<170
3,4 7,1
Satuan
MG/DL
MG/DL
c. Serologi
Yang diperiksa
Salmonella thypi O
Salmonella Thypi H
Hasil
1/180
1/320
d. Therapy :
Obat per Os : pamol 500 mg & sesdem 3 x 1
Obat Perenteral :
Infus RL 20 ttpm
Starquin 2 x 200 mg
Ondancetron 3 x 1 amp
2. PENGELOMPOKAN DATA
Do : Klien mengatakan oerut bagian kiri bawah terasa sakit,
Klien mengatakan Lemas
a. Cemas
Ds :
a. Skala nyeri 5
b. TD = 120/80
c. N/s = 84/36
d. Ekspresi wajah merasa sakit
(meringis).
b. Terlihat Lelah
c. Pusing
d. Turgor kulit jelek
Satuan
Negatif
Negatif
3. ANALISA DATA
NO
Hari,tgl jam
Data fokus
Selasa,
09-03-2010
14. 00
09-03-2010
14.30
ttd
erwin
lesi
DS:
Pasien
Lemas
erwin
mengatakan
DO:
2
Etiologi
DO:
1.
Selasa,
Problem
1) Terlihat Lelah
Intoleransi aktifitas
Kebutuhan jaringan
tubuh akan nutrisi
kurang
2) Pusing
3) Turgor kulit jelek
4) Lesu,
aktifitas
dibantu keluarga
5) Cemas
4. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan rasa nyaman : nyeri berhubungan dengan lesi plak peyer, proses
inflamasi akibat salmonela typhi ditandai perut sakit dan sakit bertambah jika
di tekan
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik ditandai tubuh
kelelahan, lemas, lesu.
5. INTERVENSI
NO
TGL,JAM
Rabu,
DP
1
10-03-2010
10.00
INTERVENSI
TTD
erwin
frekuensi nyeri.
2. Kaji
intensitas
nyeri
dengan
menggunakan skala 1 10
3. Kaji faktor resiko nyeri
4. Kaji efek nyeri pada pasien dan
perubahan
pola
istirahat
tidur,
tehnik
reduksi
nyeri
program
medik
(analgetik).
2
Rabu,
10-03-2010
11.00
2
Setelah dlakukan tindakan 1. Kaji toleransi
klien terhadap
keperawatan selama 1 x 24
aktivitas.
jam diharapkan kelemahan
2. Observasi tanda-tanda vital.
berkurang dg KH :
3. Bantu tingkat aktivitas secara
1. Terlihat tenang
perlahan-lahan untuk meningkatkan
2. Dapat
melakukan
toleransi pasien sesuai kebutuhan.
aktifitas scr berlahan
u/
meningkatkan 4. Pertahankan dan tingkatkan kekuatan
toleransi
sesuai
dengan latihan tentang gerak secara
kebutuhan
aktif / pasif.
3. Pusing berkurang
5. Anjurkan aktivitas perawatan diri
4. Tidak lesu
segera
setelah
klien
dapat
5. Cemas berkurang
erwin
6. Kebutuhan
keseharianya
terpenuhi
aktivitas
kehidupan
DP
IMPLEMENTASI
1
1. Mengkaji lokasi, tipe,
10-03-2010
2.
12.00
3.
4.
5.
RESPON
durasi 1. Klien mengikuti dan merespon
baik
dengan frekuensi nyeri.
2. Klien Melakukannya dg baik
Mengkaji intensitas nyeri dengan
skala nyeri 2
menggunakan skala 1 10
3. Klien
kooperatif
:
Klien
Mengkaji faktor resiko nyeri
menceritakan aktifitas selama di
Mengkaji efek nyeri pada pasien
RS
dan perubahan pola istirahat tidur, 4. Klien melaksanakan anjuran
perawat dg menceritakan selama
penurunan energi atau pola
tidur
aktivitas.
5. Klien mangikuti tindakan dg baik
Meganjurkan tehnik reduksi nyeri
TTD
erwin
program
(analgetik).
2
Rabu,
10-03-2010
13.00
1. Klien kooperatif :
1. Mengkaji toleransi klien terhadap
aktivitas.
2. Mengobservasi tanda-tanda vital.
mengubah
tindakan
toleransi
pasien
untuk 3. Klien melakukan relaksasi
4. Klien
kooperatif
untuk
pasien
menguatkan otot-otot
sesuai kebutuhan.
4. Mempertahankan dan tingkatkan
kekuatan dengan latihan tentang 5. Klien menerima dg sangat baik
erwin
sesuai
dengan
perlengkapan
membantu
kehidupan
sehari-hari
adaptif
aktivitas
sesuai
kebutuhan.
7. EVALUASI
TGL,JAM
Kamis,
11-03-2010
DP
1
S
O
EVALUASI
: Klien mengatakan nyeri berkurang
: KU baik
- Skala nyeri 2
- TD = 120/80
- N/s = 84/36
- Ekspresi wajah terlihat tenang
- Cemas berkurang
A. : Masalah teratasi
P. : -
14.00
Kamis,
11-03-2010
14.30
S
O
TTD
erwin
erwin
A
P
: Masalah teratasi
:-