Sunteți pe pagina 1din 52

BOLILE VENELOR

CATEDRA DE CHIRURGIE SI
GINECOLOGIE ONCOLOGICA

VENELE SUPERFICIALE ALE


MEMBRULUI INFERIOR
Boala varicoasa este
o boala cronica
caracterizata prin
degenerescenta
progresiva a
peretelui venelor
superficiale ale
membrului inferior,
cu aparitia dilatatiilor
venoase permanente
numite varice.

CLASIFICARE
O vena varicoasa poate fi
definita ca o vena ce
prezinta o crestere
persistenta de calibru sau
de lungime.

Varicele se clasifica in:


primare si
secundare

VARICELE PRIMARE
Varicele primare
apar datorita unei
anomalii congenitale
sau castigate a
valvulelor sau
peretelui venos.

VARICE PRIMARE

VARICELE SECUNDARE
Varicele secundare apar datorita
unei flebite profunde, unei fistule
arteriovenoase sau unei presiuni
venoase anormale.

Tromboflebita profunda
provoaca o dilatare compensatorie
a sistemului venos superficial,
astfel incat circulatia venoasa de
reintoarcere sa se poate realiza.

Fistulele arteriovenoase pot fi


congenitale sau castigate.
Varicele apar datorita faptului ca
peretele venos nu poate suporta
presiunea arteriala.

O presiune venoasa anormal


prelungita, din diferite cauze,
duce la o insuficienta valvulara
secundara dilatatiei

VENELE SUPERFICIALE SI COMUNICANTE


(PERFORANTE)
Vena safena interna (mare) este cel mai frecvent afectata
devenind varicoasa prin procesul primar. Mai rar, dar nu
exceptional, apar varice la nivelul safenei externe, perforantelor sau
comunicantelor.
Venele perforante sau comunicante se numesc astfel pentru ca
fac legatura intre sistemul venos superficial si sistemul venos
profund. Ele perforeaza fascia profunda, avand o lungime variabila
sub ea. Venele perforante pot avea mai mult de trei valve. Alte vene
perforante sunt scurte si directe.
Venele comunicante se clasifica in:
Doua mari comunicante intre sistemul venos superficial si sistemul
venos profund :
1. VSI -> jonctiunea safeno-femurala si
2. VSE -> jonctiunea safeno-popliteala
50-100 vene comunicante mici nenumite, fara rol insemnat in
pompa venoasa.

ETIOLOGIA VARICELOR
Factorul etiologic principal in determinarea bolii
varicoase il reprezinta factorul hidrostatic, aparut ca
urmare a statiunii bipede a omului. Declansarea bolii
se face pe fondul individual anatomopatologic,
fiziopatologic si genetic al fiecarui om.
Factorii favorizanti sunt: sarcina, obezitatea, modul
de viata, conditiile de munca etc., care presupun
cresterea permanenta a presiunii hidrostatice.
Factorul congenital este cert si trebuie cautat
intotdeauna.

SIMPTOMATOLOGIE CLINICA
Clinic, varicele se caracterizeaza prin aparitia dilatatiilor venoase:
1. sistematizate pe teritoriul:
safenei interne (mari),
safenei externe (mici), sau
2. nesistematizate
Inainte de a se vizualiza aceste varice, se pot descrie simptome subiective care
preced boala propriu-zisa.
Aceasta perioada este lenta si de multe ori nebagata in seama de bolnav.
Simptomatologia consta din:
parestezii in gambe
jena in gamba care obliga bolnavul sa-si maseze gamba sau sa faca cativa
pasi.
senzatie de usoara tensiune in molet
prurit pe traiectul celor doua safene.
Aceste simptome apar in ortostatism prelungit, ortodinamism fortat si in
pozitie sezanda indelungata (avion, autobuz, etc.)

SIMPTOMATOLOGIE CLINICA

Dilatatiile venoase sunt semnul obiectiv principal al


varicelor.
Varicele se clasifica in patru stadii:
Stadiul I : Dilatatia tronculara, a safenei interne (mari), moderata,
pana la 7 mm echo Doppler, cu valve continente

Stadiul II : Dilatatia venoasa superioara de 7 mm si/sau dilatatia


majora a colateralelor, fara nici o repercusiune cutanata

Stadiul III : Identic cu stadiul II + semne cutanate de insuficienta


venoasa cronica

Stadiul IV : Identic cu stadiul II + ulcere de gamba deschise sau


cicatrizate

dupa Miranda si colab.

Examenul clinic
Semne subiective:

tensiune cutanata

prurit

durere moderata dupa


ortostatism prelungit si care
se atenueaza la ridicare
gambei

oboseala a membrului

crampe musculare nocturne

durerea adevarata este


absenta, apare doar in caz
de ulcer varicos sau flebita
superficiala.

Semne obiective:
Varicele - se intind :

pe teritoriul safen intern (mare),


safen extern (mica) sau
nesistematizate, la nivelul coapsei sau gambei.

Locul de predilectie al varicelor este gamba.

Edemul - apare constant

- apare mai accentuat seara dupa ortostatism


indelungat si dispare dimineata dupa clinostatism
- apare perimaleolar la inceput
- in faza de insuficienta venoasa cronica, apare la
gamba si dispare greu

Tulburari trofice - tegumente subtiate la


inceput
- tegumente ingrosate in faze avansate
- hiperpigmentatie
- eczeme
- ulcere gambiere, in special perimaleolare

DECI
Varicele primare ale venelor safena interna
(mare) si externa (mica) sunt dilatatii
venoase care reprezinta o problema
cosmetica.
In cazul insuficientei venelor perforante
apar modificari trofice, de la
hiperpigmentare pana la ulcer varicos
gambier.
Varicele secundare sunt insotite de edem
gambier care merge pana la elefantiaza.

EXAMINARI PARACLINICE
invazive
flebografia
flebografia radionucleara
testul cu fibrinogen marcat cu Iod-125
noninvazive :
pletismografia si fotopletismografia digitala
ultrasonografia Doppler
ultrasonografia duplex in mod B, Doppler color
tomografia computerizata
scintigrafia
ecografia endovasculara
endoscopia venoasa
angiografia prin rezonanta magnetica

CLASIFICAREA INSUFICIENTEI VENOASE


CRONICE
Clasificarea dupa severitatea bolii:
Gradul I edem moderat
- senzatie de greutate in gamba dupa ortostatism indelungat
- dilatatia venelor superficiale, in special in jurul maleolei interne
Gradul II sistemul venos safen intern (mare) prezinta dilatatii varicoase
extinse
- venele perforante (comunicante) sunt incompetente
- edem moderat spre sever
- senzatie de greutate in gamba marcata
- modificari pigmenatre la nivelul tegumentului
Gradul III

edemul cuprinde toata gamba


- senzatia de greutate in gamba apare la scurt timp dupa
ortostatism
- ulcer gambier prezent.

SIMPTOME FUNCTIONALE

Nu exista in patologia venoasa simptome functionale patognomonice

Durerea vie, brusca in molet aparuta la mers poate traduce:


- o ruptura venoasa responsabila de constituirea brutala a unui hematom
- o tromboza intr-un trunchi venos profund.

Durerea dupa ortostatism indelungat la nivelul membrului inferior este


mai mult o jena decat o durere propriu-zisa. Dispare in decubit.

Senzatie de arsura pe traiectul venei superficiale e caracteristica trombozei


venoase superficiale.

Crampele musculare apar la un sfert dintre bolnavii cu varice.

Atentie ! Nu exista claudicatie intermitenta venoasa superficiala.


Durerea de efort este de origine arteriala.

INSPECTIA
a) Pielea prezinta dupa caz
un placard rosu, inflamator pe traiectul unei vene dilatate,
insemnand o flebita superficiala
o dermita eczematiforma infectata sau nu, frecventa la varicosi
un ulcer varicos localizat la gamba, cu margini neregulate,
inconjurat de margini inflamate si edem de vecinatate, frecvent
infectat, cu secretie purulenta
b) La nivelul venelor
varice sau ectazii venoase superficiale la care simpla inspectie
permite sa le precizam sediul si aspectul.
varicozitati, varice intradermice filiforme dispuse in retea, frecvente
la femei.
malformatii congenitale venoase care determina comunicari
venoase si arteriovenoase anormale, cu cresterea in volum si
lungime a membrului, dilatatii varicoase.
Se individualizeaza sindromul Klippel-Trenaunay si sindromul
Parkes-Weber. Se va cauta intotdeauna o circulatie
suprapubiana sau abdominala.

PALPAREA
Consistenta pielii. Ea poate fi normala. Poate fi
dura si scleroasa, neputand fi pliata in cazul cicatricelor
postulceroase sau a tulburarilor trofice.
Temperatura cutanata luata cu dosul mainii este
un mod de investigare relativ. In cazul flebitelor
superficiale se simte o caldura locala comparativ cu
zonele invecinate.
Traiectul zonelor superficiale identificarea
venelor safena-interna (mare) si externa (mica)
cunoscand traiectul lor: fata interna a gambei si coapsei,
pornind premaleolar intern si ajungand in triunghiul
Scarpa (safena interna) si fata externa a gambei pornind
retromaleolar extern pana la jumatatea pliului popliteu
(safena externa).

EXPLORAREA SISTEMULUI
VENOS SUPERFICIAL
Proba Sicard bolnavul in decubit
dorsal, tuseste. Apare brusc o
bombare a crosei safenei interne
care se propaga ca o unda pe
traiectul venei.
Proba Schwartz bolnavul in
ortostatism. Examinatorul aplica
palma stanga transversal pe fata
antero-interna a coapsei, sub
varful triunghiului Scarpa.
Cu degetele mainii drepte se
percuta triunchiul safenei interne.
In caz de insuficienta venoasa a
safenei interne (mari), palma
stanga simte unda pulsatila

EXPLORAREA SISTEMULUI
VENOS SUPERFICIAL
Proba Trendelenburg bolnavul in
decubit dorsal este rugat sa ridice
membrul examinat la verticala. Varicele
se golesc in acest fel.
Se comprima crosa safenei interne (mari)
si bolnavul se ridica in ortostatism.
Varicele raman goale.
La decomprimarea crosei se umplu.

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

Semnele clinice subiective ale bolii varicoase sunt nespecifice, asa incat
se pune problema de diagnostic diferential cu multe alte boli. Luam in
discutie urmatoarele:

Nevralgia cruralului - dureri pe fata antero-interna a coapsei sau gambei,


reflexul rotulian abolit;
- trebuie cautata cauza nevralgiei
Nevralgia sciaticului - contractura muschilor paravertebrali,
- sensibilitate mare la apasare pe traiectul nervului
- trebuie cautata cauza nevralgiei

- se va cauta reducerea sau stergerea scobiturii plantare


- de multe ori coexista cu varicele membrului inferior
Reumatismul cronic - durerea intereseaza articulatiile

Arteriopatiile cronice obliterante

Piciorul plat

- prezinta claudicatie intermitenta


- lipsa pulsului arterial la unul din
focare
- senzatia de raceala, parestezii ale
extremitatilor

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Discutia diagnosticului diferential se pune doar in a stabilii natura
varicelor: primara sau secundara.
Varicele secundare apar in cazul sindromului posttrombotic, dupa o
tromboflebita netratata sau tratata imcomplet, in antecedente.
Avem in vedere:
traumatisme
imobilizari gipsate
interventii chirurgicale laborioase
complicatii postoperatorii
nasteri dificile.
Proba Perthes poate face diagnosticul diferential. Aceasta consta
din comprimarea varicelor superficiale cu ajutorul unei fese elastice,
dupa care pacientul este rugat sa se mobilizeze. Daca in timpul
mobilizarii apar dureri in gamba, proba este sugestiva pentru
tromboza venoasa profunda.

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Edemul
limfedemul - se dezvolta in general
unilateral
nu lasa godeu
varicele nu sunt prezente de regula
inflamator- prezinta semnele
celsiene
trebuie cautata cauza
atentie la diagnosticul diferential cu
varicoflebita !
cardiac - bilateral
nu dispare la clinostatismul nocturn
trebuie cautata cauza
renal - bilateral
apare si la fata, pleoape
trebuie cautate cauze

Tulburari trofice

Hiperpigmentatia gambiera
Dermatitele gambei
Ulcerul venos al gambei
apar ca si o complicatie a bolii
varicoase.

COMPLICATIILE BOLII
VARICOASE
Ruptura varicelor

apare in urma unui traumatism la nivelul varicelor


se poate produce in doi timpi:
lovitura determina o tromboza locala care duce la
aparitia escarei in peretele venos si tegument

escara se detaseaza si determina hemoragia


hemoragia poate fi spectaculoasa, necesitind
manopere locale imediate de hemostaza

COMPLICATIILE BOLII VARICOASE


Flebita superficiala

poate fi considerata o urgenta vasculara (varicoflebita)


tromboza si inflamatia unui segment de vena
varicoasa.
apare de obicei pe traiectul venei safene interne (mari) la oricare nivel.
crosa safenei interne (mari) este mai rar afectata, dar complicatia este mai
serioasa, impunand interventia chirurgicala de urgenta.
semnele celsiene prezente la nivelul segmentului de vena varicoasa
afectat:
-durere
-caldura
-roseata
-cordon varicos dur
este benigna ca evolutie
nu are potential emboligen
tratament local - comprese
- drenaj postural
tratament general antiinflamatorii
interventia chirurgicala pentru varice, care este indicat a se face cat
mai repede, in primele zile de la debutul acut

COMPLICATIILE
BOLII
VARICOASE
Ulcerul varicos
Ulcerul varicos este ultimul
stadiu anatomo-clinic in
cadrul tulburarilor trofice ce
apar la nivelul gambei, in
evolutia bolii varicoase:
edemul
celulita indurativa
dermita
ulcerul

Ulcerul varicos
apare la persoane cu trecut
varicos gambier indelungat
favorizat de:
- igiena locala precara
- microtraumatisme
produse
de grataj
- infectii locale
staza venoasa urmata de
staza capilara stau la baza
formarii ulcerului varicos

CUM TRATAM VARICELE ?


Tratamentul varicelor primare poate fi:
1) Conservativ - bandaje sau ciorapi elastici
2) Chirurgical
3) Sclerozant
Tratamentul poate fi efectuat de catre medicul de familie la nivelul
cabinetului sau de catre medicul specialist flebolog in cabinetul
de flebologie, sau in spital.

Atentie ! Boala varicoasa nu trebuie banalizata.


Indicatiile terapeutice chirurgicale si terapia
chirurgicala propriu-zisa se fac de catre specialist
sau de catre un medic cu competenta in flebologie.
Esecurile pot duce la invaliditate. Recuperarea dupa
esecuri este extrem de dificila.

EXAMINAREA PACIENTULUI
Este obligatoriu a se face cu mare atentie.
La inceput bolnavul va fi examinat culcat pe patul de consultatie.
Se vor nota: - aspectul tegumentelor (culoare, modificari trofice),
- prezenta venectaziilor,
- pulsul arterial.
Bolnavul se examineaza apoi in ortostatism, asezat pe o scarita inalta de circa 30 cm.
Medicul se aseaza in fata bolnavului pe un scaun comod.
Se vor nota: - prezenta varicelor (venele insuficiente se vor umple in ortostatism,
dupa ce s-au golit in clinostatism),
- distributia varicelor in teritoriul celor doua vene safene sau
nesistematizate,
- evidentierea comunicantelor insuficiente in teritoriul celor doua vene
safene.
Se pot efectua testele Sicard, Schwartz, Trendelenburg, Perthes.

Daca se considera examinarea clinica insuficienta, se va face


examinarea paraclinica, fie in cabinetul de flebologie, fie in centrul de
diagnostic si tratament, fie in spital, in functie de dotare. Examinarea
paraclinica va fi efectuata de specialist.

TRATAMENTUL
CONSERVATIV
Se face cu ajutorul ciorapului elastic sau bandajului elastic, realizand
compresia elastica.
Compresia elastica este doar un tratament paleativ . Ea nu va vindeca
niciodata boala varicoasa. Ea trateaza simptomele si nu cauzele.
Exista diferite tipuri de bandaje elastice:
clasic confectionat din diferite materiale in functie de firma producatoare.
bandajul elastic adeziv.
bandajul plastic semirigid.
Bandajul elastic se monteaza cu bolnavul in clinostatism, cu membrul
inferior ridicat fata de planul patului, de la periferie spre radacina
membrului.
Compresia elastica are urmatoarele indicatii, in cadrul bolii varicoase:
Graviditate.
Varsta inaintata.
Afectiuni cardio-pulmonare sau alte contraindicatii pentru
tratamentul activ.
Obezitatea, pe perioada slabirii in greutate in vederea
tratamentului activ.
Programarea indelungata pentru operatie.

TRATAMENTUL CHIRURGICAL
Este metoda de electie in tratamentul varicelor. Mai mult de 2/3 din pacienti
beneficiaza de aceasta metoda de terapie curativa.

Indicatii

a) Insuficienta venei safene interne (mare) sau venei safene


externe (mica)
b) Dilatatii venoase varicoase gambiere
c) Dilatatiile venoase gambiere periulceroase ce apar datorita insuficientei venelor
comunicante.
d) Varice recidivate
e) Varice restante
Intra in discutie si cazurile de varice care in antecedente s-au pretat tratamentului
sclerozant, dar care din diferite motive au reaparut.

Contraindicatii

Sunt relative si sunt reprezentate de indicatiile terapiei compresive sau sclerozante.


- varicele secundare din sindromul posttrombotic cu obliterare totala a axului
venos profund (in acest caz extirparea venelor superficiale ar elimina
singura posibilitate de reintoarcere a singelui venos)

Tratamentul chirurgical de electie este extirparea venei


safena interne (mare) sau/si venei safena externa (mica)
prin stripping (smulgere), procedeul lui Babcock

COMPLICATII INTRA SI
POSTOPERATORII
1. Hemoragia data de
a) deraparea ligaturii de pe crosa safenei interne (mari)
este extrem de rara, dar extrem de periculoasa
b) lezarea venei femurale comune
accident extrem de neplacut, care trebuie reparat de maxima
urgenta.
c) stripping, cand se rup colaterale si afluenti ai safenei.
este un fapt obisnuit in timpul operatiei, fara importanta mare.
Aparitia hematomului pe traiectul de smulgere este impiedecata de bandajul
compresiv sau de un eventual tub de dren provizoriu.
2. Infectia plagilor - foarte rara apare in special la plagile din jurul ulcerelor
infectate
ulcerele infectate trebuie aseptizate preoperator
3. Nevrita nervului safen - apare relativ frecvent datorita apropierii anatomice
cu vena safena interna (mare) care se smulgeinsignifianta.

FLEBECTOMIA AMBULATORIE
(procedeu MULLER)
Consta in extirparea unui
segment venos prin incizii
mici, cu ajutorul unor pense
fine. Se face in anestezie
locala, fara spitalizarea
pacientului. Rezultatele
cosmetice sunt foarte bune.
Pare a fi o alternativa la
terapia sclerozanta.
Poate fi o metoda adjuvanta
la tratamentul prin smulgere a
safenei interne, in timpul
acestei interventii.
Procedeul a fost dezvoltat de
Muller, un dermatolog
elvetian

TRATAMENTUL AMBULATOR
CONSERVATIV (CHIVA)
A fost propus de Fracheschi in 1988. In
anestezie
locala se ligatureaza safena interna (mare)
la nivelul
crosei in timp ce tributarele sint
mentinute.
Ligaturile sau rezectiile vor fi efectuate
prin microincizii
etajate.
Aceasta metoda permite de asemenea
tratarea
recurentelor insuficientei venoase, sau
afectiunile
safenei mici (scurte).

Dezavantaje:

necesita o examinare ultrasonografica


mai laborioasa
exita o rata 10-15%, tromboze
superficiale in segmentul crural.

Avantaje:

procedeul poate fi efectuat in anestezie


locala,
se poate practica in sistemul spitalului
de o zi,

TRATAMENTUL SCLEROZANT
Consta in injectarea unei solutii sclerozante intr-o vena varicoasa
superficiala.
Acest act va duce la fibrozarea venei in urma iritatiei si congestiei
endovenei.
Indicatii
a) in varice de mici dimensiuni fara insuficienta venoasa safeniana
interna (mare) sau externa (mica).
b) insuficienta comunicantelor (perforantelor) daca ele au fost corect
identificate.
c) varice restante sau recidivante.
Contraindicatii
a) insuficienta venei safene interne (mari) sau externe (mici).
b) persoane alergice.
c) ulcere varicoase gambiere indurate.
d) insuficienta arteriala periferica la care bandajul compresiv este
contraindicat.
e) obezitatea pentru ca este foarte dificil de efectuat manopera.

TRATAMENTUL SCLEROZANT
Avantaje
a) tehnica simpla, posibil de efectuat in cabinet.
b) rezultate imediate foarte bune daca este respectata
intocmai tehnica sclerozarii.
Dezavantajele tin de tehnica aproximativa sau defectuoasa:
- posibilitatea recidivei
- injectarea paravenoasa a sclerozantului
Tehnica
Se face punctia venei cu un ac foarte subtire si scurt. Se
injecteaza lent continutul seringii. Manopera nu este
dureroasa. Daca pacientul acuza dureri locale, inseamna ca
am injectat paravenos solutia sau vena s-a perforat.
Dupa terminarea injectarii, se retrage acul, se maseaza usor
locul punctiei, si se face bandajul compresiv al gambei cu
fasa elastica. Bolnavul este mobilizat imediat si rugat sa
faca plimbari zilnice. Pacientul este revazut peste o
saptamana. Bandajul elastic va fi purtat 2 saptamani.
In general metoda sclerozarii nu prezinta complicatii. Este
necesar sa fie
efectuata de specialistul flebolog sau medicul cu competenta
in flebologie, sa se respecte tehnica si sa se foloseasca

TROMBOZA VENOASA PROFUNDA


CE FACTORI GENEREAZA TROMBOZA VENOASA ?
Trei factori sunt generatori de tromboza:
factorul parietal;
factorul hemodinamic;
factorul plasmatic.
1. Factorul parietal
Tromboza venoasa se dezvolta pe fondul unei leziuni venoase, care poate fi:
traumatica
chimica
microbiana
toxica
2. Factorul hemodinamic
Staza venoasa este unul din factorii principali ai trombozei.
Decubitul dorsal, imobilizarea prelungita sunt cauze majore de staza
venoasa.
3. Factorul plasmatic
Se cunoaste frecventa crescuta a trombozelor venoase in diferite hemopatii.

STADIILE TROMBOZEI VENOASE


PROFUNDE
Se descriu doua stadii in aparitia trombofltei profunde:
stadiul de flebotromboza
stadiul de tromboflebita
Aceste stadii de suprarpun in timp si nu se succed
evident unul sau altul, in timp.
In stadiul de flebotromboza, trombul adera doar printr-o
suprafata subtire la peretele endotelial, fiind aproape
liber in lumenul vascular.
In stadiul de tromboflebita, trombul se rertracta, adera
la perete pe o suparafata mai intensa.
Este clar ca riscul fragmentarii trombului este mai mare
atunci cand trombul este recent si nu adera inca solid
la peretele vascular.
Acest lucru conduce la aparitia emboliei pulmonare,
complicatia majora a tromboflebitei profunde.

TROMBOZE SECUNDARE DE CAUZA


LOCALA
Este secundara unei leziuni venoase localizate:

prin leziune chimica


- injectie i.v. de substanta iritanta (ex. sclerozanta)
- perfuzii de substante iritante
prin inflamatie locala sau - traumatism venos dupa fractura
supuratie
punctii venoase repetate, cateterisme indelungate
prin inflamatie locala sau originea streptococica pare a fi cea mai
frecventa
prin vaccinuri
prin compresiune locala
prin invazie si compresiunie tumorala
prin ischemie arteriala tromboza venoasa se poate dezvolta in
vecinatatea unei tromboze arteriale.

TROMBOZA LOCALA DE CAUZA


GENERALA
Se invoca rolul important al decubitului prelungit.

tromboza obstetricala:
in travaliul prelungit
cezariana
apare mai des la femeile obeze sau care prezinta varice
un rol important il au infectiile sau hemoragiile
tromboza apare datorita unei eliberari masive de tromboplastina
tromboza chirurgicala toate operatiile chirurgicale sunt susceptibile de a
determina aparitia trombozei venoase, dar in special cele pe micul bazin, abdomen
si membre
tromboza medicala - la cardiaci, hiperpresiunea venoasa favorizeaza staza
la pacientii cu neoplazii, in special pe tractul digestiv, la nivelul prostatei sau
ovarului.
tromboza din afectiuni diverse:
hemopatii
colagenoze
guta
diabet
trombangeita obliteranta (Burger)
tromboza postmedicamentoasa:
diuretice mercuriale
corticoizi, ACTH

TROMBOZA PRIMITIVA
Nu poate fi incriminat nici un un factor
favorizant.
Este cazul trombozelor migratoare
recidivante.
Uneori se poate incrimina un factor
ereditar

SIMPTOMATOLOGIE CLINICA
Simptome subiective
crampe nocturne la nivelul coapsei sau gambei (asa
numiti carcei), care apar independent de pozitia
corpului si a membrului inferior. Nu este un semn
specific.
durere mare in gamba, la mers
durere provocata de tuse la nivelul membrului inferior
sau abdomenului inferior.
durere in talpa, mai ales medial, la mers sau spontan
parestezii al extremitatii afectate descrise la senzatie de
greutate in membre, oboseala, furnicaturi, senzatie de
frig sau din contra, caldura
stare generala usor alterata (bolnavul nu se simte
bine).

SEMNE OBIECTIVE
I.Simptome generale
1. tahicardie.
2. subfebrilitati inexplicabile.

II. Simptome locale


1. aparitia edemului asimetric
edem initial trecator (maleole, gamba)
edem persistent, in special in regiunea gambei, cu greutate la ridicarea gambei
crestere in volum a gambei (prin edem) masurabila comparativ cu membrul
indemn.
2. modificari cutanate (de cele mai multe ori asimetrice)
luciu al regiunii afectate
paloare (Phlegmatia alba)
cianoza (Phlegmatia caerulea dolens)
temperatura locala normala sau usor crescuta
necroza si eruptii veziculare (Phlegmatia caerulea dolens)
aparitia unor dilatatii venoase pretibiale (ca urmare a tulburarilor de circulatie
profunda)
3. sensibilitate la palpare in molet, in fosa poplitee, in talpa, canalul Hunter.
4. Semnul Homan- dorsiflexia activa sau pasiva a piciorului provoaca durere la
nivelul
moletului si fosei poplitee.

SEMNE OBIECTIVE
Atentie la semnul Homans pozitiv si in alte afectiuni ce
intereseaza muschi, nervi sau tesut celular subcutanat!
5. Semnul Lisker percutia digitala a crestei tibiale este dureroasa.
6. Durere la compresiunea manuala a moletului in sens
anteroposterior pe planul tibiei
(compresiunea laterala dureroasa
inseamna o afectiune musculara).
Testul Browenberg durere in molet sau coapsa la umflarea unui
manson de tensiometru in jurul moletului sau negativ coapsei, la
valori sub 180 mm Hg.
Testul Perthes - se bandajeaza membrul inferior cu fasa elastica,
pentru a comprima varicele superficiale, dupa care pacientul este
rugat sa se mobilizeze. Daca in timpul mobilizarii apar dureri in
gamba, ce cresc in intensitate,(afectiunea arteriala fiind exclusa),
proba este sugestiva pentru tromboza venoasa profunda

EXAMINARI PARACLINICE
examenul Doppler (lipsa semnalului in
circulatia venoasa afectata)
testul cu fibrinogen marcat cu I125
(concentrarea fibrinogenului marcat cu
iod radioactiv in tromb)
flebografia

DIAGNOSTICUL
DIFERENTIAL
In faza de inceput, cand edemul nu este constituit pe deplin si
predomina semnele functionale (durerea), diagnosticul diferential se
face cu:
reumatismul
nevralgii (*sciatica, femurala)
polinevrite
claudicatia intermitenta din arteriopatii
erizipelul (uneori el poate complica un edem venos).
este o infectie chirurgicala, caracterizata prin febra (39-40
grade C),
frison solemn,
incubatia este intre citeva ore si 6 zile,
germenele implicat este Streptococul -hemolitic,
la nivelul gambei apare placardul erizipelatos, insotit de
prurit.

COMPLICATII

Gangrena venoasa
Sindromul posttrombotic
Embolia pulmonara

GANGRENA VENOASA
Este consecutiva unei tromboflebite profunde in
stadiul de Phlegmatia caerulea dolens.
In instalarea gangrenei venoase rolul principal il
are ischemia arteriala acuta ce apare in stadiul
de phlegmatia caerulea dolens. In intervalul de la
cateva ore pana la doua - trei zile de la disparitia
pulsului arterial periferic se poate instala
gangrena venoasa.
Are caracter de gangrena umeda.
Este absolut obligatoriu a se intervenii in stadiile
incipiente al tromboflebitei profunde, pentru a
preantampina aparitia gangrenei venoase, astfel
se poate ajunge pana la amputatia membrului
inferior.

SINDROMUL
POSTTROMBOTIC
Sindromul posttrombotic reprezinta un sindrom cronic de staza
venoasa a membrelor inferioare, cu complicatii locale ce
determina un handicap morfofunctional greu de suportat.

Simptomatologia:

edemul - datorat in principal tulburarilor circulatiei venoase profunde care


determina
staza venoasa,
- este prezenta si staza limfatica,
- intereseaza pielea si tesutul celular subcutanat - fleboscleredemul
dermita gambiera - apare in treimea distala a gambei,
- culoare roz-portocalie pina la bruna,
- evolutie spre hipercheratoza.
eczema - caracter intens exudativ
- imprecis delimitata
ulcerul cronic de gamba - cel mai frecvent ulcer gambier,
- cel mai des in regiunea perimaleolara,
- dimensiuni adeseori gigantice,
- fundul ulcerului este adinc, murdar, cu caracter
necrotic, infectat,
- marginile sunt neregulate.

varice secundare - cel mai adesea prezente ca mijloc de supleere a


circulatiei venoase.

SINDROMUL
POSTTROMBOTIC
Diagnosticul:
antecedente personale de tromboflebita profunda (pe care uneori pacientul nu le
recunoaste);
simptomatologia clinica;
examinari paraclinice - examenul Doppler
- flebografia.
Tratamentul:
nu este obisnuit sa se ajunga la aceasta complicatie. De aceea tratamentul
profilactic al sindromului posttrombotic este tratamentul corect al
tromboflebitei profunde.
Tratamentul chirurgical se refera la:
tratamentul insuficientei venelor perforante
ligatura venelor perforante insuficiente si la
tratamentul ulcerului cronic de gamba
local - aplicatii locale de comprese cu Rivanol 1/1000, betadina, acid boric praf.
chiuretajul fundului si marginilor ulcerului (grabeste granularea)
plastie cu piele libera despicata in momentul unui pat granular acceptor si a
aseptizarii ulcerului (examenele bacteriologice periodice in timpul tratamentului
local conservativ, se impun).
Tratamentul sindromului posttrombotic este un tratament de durata.

EMBOLIA PULMONARA
ETIOPATOGENIE

Trombi din sistemul venos profund al


membrelor inferioare
Factori de risc pentru tromboza
membrelor inferioare:

proceduri chirurgicale
imobilizare la pat
neoplazii
graviditatea
traumatisme ale membrelor inferioare
obezitatea
insuficienta cardiaca

DIAGNOSTICUL EMBOLIEI PULMONARE


Embolia pulmonara acuta poate
produce 3 sindroame clinice:
Dispneea acuta - in emboliile
minore.
Cordul pulmonar acut - cind >
60% din circulatia pulmonara
este obstruata. Poate evolua cu
insuficienta VD, cu final letal.
Infarctul pulmonar - caracterizat
prin dispnee si hemoptizie.
Uneori poate fi nevoie de
angiografie pentru diagnostic.

TRATAMENTUL TROMBOFLEBITEI SI
EMBOLIEI PULMONARE
Tromboflebita +/- embolie
pulmonara minora:
- 5000 U iv heparina atac +
1000-1500 U iv / h
- dupa 2-3 zile cumarina
Embolie pulmonara majora +/insuficienta VD si hTA:
- 10 000 - 15 000 U iv heparina
atac + 1500 - 2000 U iv / h
- dupa 5 - 6 zile cumarina
Fibrinolitice - streptokinaza,
urokinaza, actilyse
Suctiune cu cateter
Chirurgical - trombembolectomie