Sunteți pe pagina 1din 94

MOTTO

Viata omului este un razboi impotriva rautatii


omului.

GRACIAN

CUPRINS
I.

PARTEA TEORETICA:
1. Definitie
2. Introducere si istoricul bolii
3. Notiuni de anatomie si fiziologie
4. Vascularizatia si inervatia plamanului
5. Clasificarea tuberculozei pulmonare
6. Etiologie
7. Morfopatologie
8. Simptomatologie
9. Forme clinice
10. Investigatii paraclinice
11. Diagnostic pozitiv; diagnostic diferential
12. Evolutie
13. Prognostic
14. Tratament
15. Educatie pentru sanatate si profilaxie
16. Rolul asistentei

II. PARTEA PRACTICA


Plan general de ingrijiri
Planuri de ingrijire la trei cazuri
III. TEHNICI SI MEDICAMENTE FOLOSITE IN
TUBERCULOZA PULMONARA
Trei tehnici folosite in boala
Trei medicamente folosite in tratamentul afectiunii
IV. BIBLIOGRAFIE

1. DEFINITIE
Tuberculoza este o infectie bacteriana endemica, specifica,
transmisibila, cu evolutie cronica si cu o larga raspandire in populatie.
Netratata sau tratata incorect are o fatalitate importanta.
Agentii etiologici ai tuberculozei umane sunt grupati in complexul
Mycobacterium tuberculosis, format din speciile: Mycobacterium
tuberculosis, Mycobacterium bovis si Mycobacterium atipici.
Tuberculoza pulmonara este cea mai frecventa forma a bolii -circa
80% din cazuri- si practic singura forma susceptibila de a fi contagioasa.
Dintre subiectii infectati cea mai mare parte (80-90%) nu se vor imbolnavi
niciodata de tuberculoza; dintre persoanele infectate numai 10-20% vor
face boala, si anume cei la care mecanismele de aparare antiinfectioasa sunt
serios compromise.

2. INTRODUCERE SI ISTORICUL BOLII


Infectia cu Mycobacterium tuberculosis (curent infectia tuberculoasa)
nu este sinonima cu imbolnavirea tuberculoasa (tuberculoza boala). Deci
procesul tuberculos se desfasoara in doua faze:
1. Constituirea starii de infectie, caracterizata prin instalarea
hipersensibilitatii intarziate cu suport celular;
2. Producerea ulterioara a imbolnavirii tuberculoase caracterizata
prin alterari lezionare organice tisulare, care au ca substrat
necroza cazeoasa. Amploarea si intensitatea acesteia determina
suferinta clinica propriu-zisa.
Cele mai multe infectii tuberculoase sunt asimptomatice clinic, iar marea
lor majoritate nu se transforma niciodata in tuberculoza activa. Pe de alta
parte, odata constituita, in lipsa unei terapii eficace, tuberculoza activa are
o evolutie cronica progresiva antrenand distrugeri tisulare tot mai ample si
mai profunde, care in final duc la deces.
Sursa prioritara de contagiune o constituie bolnavii cu tuberculoza
pulmonara activa, eliminatorii de sputa cu bacili evidentiabili la examenul
microscopic direct. Majoritatea acestor bolnavi elimina zilnic prin sputa
pana la 109 bacili cu chimiosensibilitate si virulenta intacte.
Probabilitatea transmiterii infectiei tuberculoase la contactii bolnavului
contagios depinde de durata si intimitatea contactului. Contactii de locuinta

(mai ales cei care dorm in aceeasi camera cu bolnavul) au cel mai mare risc
de infectie. Infectiozitatea sursei depinde de:
densitatea surselor bacilare;
surse cu bK pozitiv la microscopie;
virulenta si patogenitatea germenilor;
continuitatea si durata eliminarii lor;
eventuala repetare a contactului infectant.
Sursele particulare de infectie sunt reprezentate de:
- bolnavii cronici eliminatori de germeni chimiorezistenti;
- bolnavii refractari la tratament;
- bolnavii pancibacilari;
- bolnavii care datorita profesiunii lor pot raspandi cu usurinta infectia
(cadre didactice, salariati din sectorul alimentar etc.)
Surse rare de infectie sunt:
- bolnavii cu forme deschise, fistulizate de tuberculoza extrapulmonara;
- surse secundare, animale bolnave de tuberculoza.
Bolnavii elimina in spatiul inconjurator unitati infectante minuscule
(picaturi Flugge), care sunt rapid imprastiate in incapere. Picaturile
bacilifere de sputa si alte produse infectante se depun pe sol, podea, haine
sau diferite obiecte, transformandu-se prin uscare in praf bacilifer cu
insusiri contaminante. Prin inhalarea unei astfel de particule se realizeaza
infectia persoanelor sanatoase coabitand in acelasi spatiu. Caile de
patrundere in organism sunt:
calea inhalatorie (aerogena) este prioritara, peste 90% din
cazuri;
caile digestiva si cutaneo-mucoasa sunt rare;
calea transplacentara este exceptionala.
Dupa producerea infectiei primul eveniment care survine este conversia
testului tuberculinic cutanat, cel mai adesea in 6-12 saptamani de la
contactul infectant. La multi din subiectii infectati raspunsul general la
infectie se manifesta prin cresterea usoara a temperaturii (subfebrilitate),
uneori insotita de semne asemanatoare gripei. Ulterior, testul tuberculinic
este pozitiv cu o induratie semnificativa, timp de multi ani, dar la batranete
raspunsul este scazut sau devine absent. O mica parte din cei infectati se
imbolnavesc de tuberculoza primara. De obicei boala este localizata in
plaman si in ganglionii limfatici mediastino-hilari, se vindeca spontan si
lasa mici cicatrici fibrocalcare in parenchim si in ganglionii hilari. La o
mica parte din bolnavii cu tuberculoza primara pot surveni complicatii,
acestea incluzand extensia lezionala locala si cavernizarea (tuberculoza
primara progresiva), diseminarea in organism pe cale hematogena
(tuberculoza miliara, adesea acompaniata de meningita) si complicatii

locale (frecvent pneumonie obstructiva si bronsectazie a lobului mediu


drept).
Pleurezia tuberculoasa survine in medie la 6 luni de la infectia primara;
are de obicei tendinta autolimitanta si adesea se rezolva spontan. In aceste
cazuri probabilitatea unei recidive (de obicei sub forma de tuberculoza
pulmonara) este de aproximativ 1 la 3.
Tuberculoza pulmonara post-primara este cea mai frecventa forma de
tuberculoza si survine cel mai des in primii 5 ani de la infectia primara;
aproximativ 85-95% din cazuri se confirma bacteriologic. Producerea
tuberculozei pulmonare post-primare (tuberculoza secundara) poate avea
loc prin mai multe mecanisme:
1.
Reactivitatea unei componente a infectiei primare (complexului
primar) din copilarie sau adolescenta, latenta indelungata;
2.
Progresiunea directa a unei tuberculoze primare care survine la
varsta adulta, in interval de 1-4 ani, mai ales in primul an, cand se
ajunge la o pierdere parenchimatoasa extensiva de tip cazeocavitar;
3.
Evolutia ftiziogena de cazeificare, urmata de cavernizarea unor
leziuni pulmonare de diseminare hematogena, mai ales la adultii
cu tare diverse si rezistenta generala slaba, cand se ajunge la asazisa granulie ftiziogena;
4.
Reactivarea endogena a unor focare pulmonare post-primare
apicale, dupa o perioada de latenta lunga si este de obicei
conditionata de o depresie imunitara generala si/sau locala, alte
ori se datoreaza repetatelor suprainfectii exogene cu bacili
tuberculosi, care depasesc in final capacitatea mecanismelor de
aparare antiinfectioasa a organismului.

3. NOTIUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE


Aparatul respirator este format din totalitatea organelor care
contribuie la realizarea schimburilor de gaze dintre organism si mediul
extern. In plus, prin partea superioara a cavitatii nazale, la nivelul
mucoasei olfactive se percepe mirosul, iar laringele, un alt segment al
aparatului respirator, datorita corzilor vocale inferioare, realizeaza fonatia.
Aparatul respirator este alcatuit din:
Caile respiratorii organe care au rol in vehicularea aerului;
Cavitatea nazala si faringele formeaza caile respiratorii
superioare;
Laringele si bronhiile caile respiratorii inferioare;
Plamanii organe la nivelul carora are loc schimbul de gaze
(oxigen si dioxid de carbon).
Cavitatea nazala este primul segment al cailor respiratorii. Ea este
divizata de septul nazal in doua cavitati simetrice numite fose nazale.
Faringele este un organ cu dubla functie: respiratorie si digestiva.
Laringele este situat in partea anterioara a gatului, sub osul hioid,
proeminand sub piele.
Trahea este un conduct fibro-cartilaginos, intins de la marginea
anterioara a laringelui pana la bifurcarea ei in cele doua bronhii principale.
Bronhiile principale sunt doua conducte fibrocartilaginoase. Ele
ajung la lobul pulmonar prin care patrund in plaman ramificandu-se si
formand astfel arborele bronsic.
Plamanii reprezinta principalele organe ale aparatului respirator si
sunt situati in cavitatea toracica, deasupra diafragmului. Masa medie a
unui plaman este de 1300g. Structura plamanului este cea a unui glande
tubulo-acinoase, fiind formate dintr-un sistem de canale aeriene si dintr-o
multitudine de saci.
Lobii plamanului drept (superior, mijlociu, inferior) sunt delimitati de doua
fisuri (scizuri), in timp ce lobii plamanului stang (superior si inferior) sunt
delimitati de o singura fisura. Fiecare lob este alcatuit din segmente care
reprezinta unitatile anatomice, functionale si clinice ale plamanului. Fiecare
segment este format din lobuli unitatile morfofunctionale ale plamanilor.
Legatura dintre plamani si peretele toracic este realizata prin pleura,
o seroasa dubla, parietala, in contact intim cu peretele toracic, si viscerala
care acopera plamanii mulandu-se pe scizurile interlobare. Intre cele doua
foite se afla cavitatea pleurala cu presiune usor negativa si continand o

cantitate minima de lichid. Datorita pleurei plamanii sunt intim legati de


peretele toracic urmand miscarile acestuia.
Aerul patrunde prin orificiile nazale, trece prin faringe si trahee, care
in dreptul vertebrei T4 se bifurca in cele doua bronhii principale. Locul
unde bronhiile patrund in plaman se numeste hil. Ultimele ramificatii ale
bronhiilor se termina la nivelul acinului, care este un conglomerat de
alveole. In alveole au loc schimburile gazoase.
Sistemul vascular al plamanilor este alcatuit dintr-o retea nutritiva,
formata din arterele bronsice si o retea functionala care provine din
arterele pulmonare. La nivelul ultimelor ramuri ale arterelor pulmonare
capilarele pulmonare au loc schimburile gazoase. Reteaua capilara are o
suprafata de 120-150m permitand ca prin plaman sa treaca in fiecare
minut 6-7l sange. In conditii de repaus nu functioneaza toate capilarele,
care devin insa active in conditii de suprasolicitare (efort, procese
patologice). Aceasta este rezerva functionala a plamanului.
Respiratia este functia care asigura eliminarea dioxidului de carbon si
aportul de oxigen catre celulele organismului. Aceasta functie cuprinde trei
timpi: pulmonar, sanguin si tisular.
1. Timpul pulmonar realizeaza primul moment al schimburilor
gazoase. La nivelul membranei alveolo-capilare oxigenul trece din
aerul alveolar in sange, iar dioxidul de carbon in sens invers.
2. Timpul sanguin realizeaza transportul gazelor intre plaman si
tesuturi, care consuma oxigenul si elimina dioxidul de carbon.
3. Timpul tisular reprezinta al treilea moment al schimburilor gazoase
respiratia interna. La nivelul tesuturilor oxigenul patrunde in celule
iar dioxidul de carbon produsul rezidual al catabolismului, este
eliminat.
Realizarea timpului pulmonar presupune mai multe procese, care
reprezinta etape ale respiratiei pulmonare: ventilatia, difuziunea si
circulatia.
Ventilatia este o succesiune de miscari alternative de inspiratie si
expiratie care reprezinta deplasarea unor volume de aer. In timpul
inspiratiei se aduce pana la nivelul alveolei aer atmosferic, bogat in oxigen
si practic aproape lipsit de dioxid de carbon, iar in timpul expiratiei se
elimina aerul pulmonar sarac in oxigen si bogat in dioxid de carbon.
Impulsurile acestei activitati ritmice pornesc din centrul respirator bulbar,
care sufera influenta dioxidului de carbon din sange, dar si influenta
scoartei cerebrale.
Inspiratia reprezinta patrunderea aerului in plamani - se realizeaza
prin marirea diametrelor cavitatii toracice datorita interventiei muschilor
respiratori. Cu fiecare inspiratie obisnuita patrunde in plamani un volum
de aer de aproximativ 500ml. Acelasi volum de aer paraseste plamanul prin
expiratie. Acesta este aerul respirator curent. Pentru fiecare individ
8

ventilatia poate creste pana la o anumita limita, numita ventilatie maxima,


ce depinde de capacitatea vitala si de frecventa optima.
Capacitatea vitala este volumul de aer care poate fi expulzat din
plamani in cursul unei expiratii fortate, care urmeaza unei inspiratii de
asemenea fortata. Valoarea normala este de 3-5l, dar poate varia in
circumstantele fiziologice si mai ales patologice. In componenta sa intra:
- diferenta dintre presiunile partiale ale oxigenului si dioxidului de
carbon, de o parte, si de alta a membranei alveolo-capilare, deci dintre
alveole si capilare;
- structura membranei alveolo-capilare si procesele patologice care
ingroasa membrana, ingreuneaza trecerea libera a gazelor;
- suprafata activa a membranei alvelo-capilare, care poate varia in
limite mari (20-200m).
Circulatia pulmonara debitul sanguin pulmonar este egal cu debitul
circulatiei generale, dar presiunile si rezistentele din areterele pulmonare
sunt mult mai mici. Aceasta caracteristica, esentiala pentru respiratie, tine
de marea distensibilitate si capacitate a circulatiei pulmonare. Datorita
acestor proprietati, circulatia pulmonara tolereaza mari cresteri de debit
fara modificari de presiune, fenomene care nu se intampla in circulatia
generala.

4. VASCULARIZATIA SI INERVATIA
PLAMANULUI
Vascularizatia plamanului cuprinde vase functionale si vase nutritive.
Vasele functionale sunt reprezentate de totalitatea arterelor si venelor care
alcatuiesc mica circulatie. Mica circulatie incepe cu artera pulmonara, care
ia nastere din ventricolul drept, si se termina cu venele pulmonare, care se
varsa in atriul stang. Vasele functionale transporta sangele venos incarcat
cu dioxid de carbon de la inima dreapta la alveolele pulmonare. Aici are loc
schimbul de gaze.
Nervii plamanului provin din sistemul nervos vegetativ simpatic si
parasimpatic. Ei formeaza doua plexuri nervoase:
Plexul pulmonar anterior, situat inaintea bronhiei principale
Plexul pulmonar posterior, situat inapoia bronhiei principale
Fibrele nervoase parasimpatice provin din nervul vag, iar cele simpatice
din ganglionii simpatici toracali. Ele inerveaza bronhiile, vasele sanguine,
acinii pulmonari si pleura. Rolul pleurei este de a asigura alunecarea
plamanilor pe peretii cavitatilor in care se gasesc in timpul miscarilor
respiratorii.

10

5. CLASIFICAREA TUBERCULOZEI
Elaborate in prima jumatate a acestui secol, clasificarile stadiale ale
tuberculozei au caracter dominant patogenic, urmand sa stabileasca
legatura dintre formele bolii si mecanismul aparitiei lor.
Calsificarile analitice vizeaza separat una din modalitatile radiologice
prin care procesul morbid devine perceptibil medicului, in tipm ce cele
sintetice combina mai multe criterii analitice in tentativa de a selecta
trasaturile esentiale ale bolii si de a le grupa intr-un ansamblu coerent.
Din schema tristadiala propusa de Ranke (1916-1926) s-a retinut
principiul original al evolutiei clinice a tuberculozei (in parte analoga celei a
sifisului). El postuleaza existenta unui stadiu primar caracterizat prin
constituirea complexului primar si aparitia alergiei (virajului tuberculinic),
carora le urmeaza o bacteriemie in care, pe fodul hipersensibilitatii intense
a tesuturilor la antigenii bacilari, boala tinde sa se generalizeze prin
extensie locala si metastaze hematogene la distanta.
Stadiul secundar apare la adult si reprezinta o ftizie izolata de organ
cu sediul electiv pulmonar, caracterizat din punct de vedere imunologic
prin predominanta imunitatii. Acest stadiu distruge progresiv plamanii prin
extensie bronhogena cu alura cronica.
De cele mai multe ori toate stadiile raman latente, ca simple tendinte
reactionale potentiale.
Clasificarea internationala OMS obiectivul prin introducerea
acestei clasificari, oficial adaptate si in tara noastra, a fost standardizarea si
codificarea raportarii cauzelor de imbolnavire si deces pentru a face
posibila compararea datelor statistice pe plan international.

11

6. ETIOLOGIE
Agentul etiologic al tuberculozei este Mycobacterium tuberculosis, care
alaturi de Mycobacterium bovis si Mycobacterium atipici face parte din genul
Mycobacterium, familia Mycobacteriaceae. Micobacteriile se disting de alte
microorganisme prin bogatia in lipide de suprafata; datorita acestora
coloratia in vitro a BK nu se poate reliza dacat cu ajutorul caldurii sau al
unui mordant. Dupa ce au fost insa colorate, micobacteriile nu pot fi
decolorate prin adaugare de acid-alcool. Aceasta particularitate specifica a
micobacteriilor este definita ca acido-alcoolo-rezistenta (BAAR).
Micobacteriile mai au si urmatoarele trasaturi:
Crestere latenta;
Aerobioza obligatorie;
Raspuns tisular granulomatos.
Bacilii tuberculosi contin mai multe substante imunoreactive, de
exemplu: lipidele de suprafata si componentele hidrosolubile de
peptidoglyconi din peretele celular au efecte importante in actiunea
primara a bacililor asupra macrofagelor gazdei. Dupa ce a fost incorporat
in macrofag Mycobacterim tuberculosis supravietuieste in mediu
intracelular, iar aceasta este facilitata de lipidele din peretele bacilului care
inhiba sau blocheaza fuziunea dintre phagosonei si lysosom.
Micobacteriile contin o gama larga de antigeni proteici si
polizaharidici, unii probabili specifici, iar altii doar epitopi larg distribuiti
la membrii genului Mycobacterium.
Micobacterii patogene si conditionat patogene (oportuniste)
TUBERCULOZA
MICOBACTERIOZE
Mycrobacterium tuberculosis
M. Kansasii
(inclusiv variantele asiatica, africana MAIS - complex
1 si africana 2)
- M. Avium
- M. Intracelulare
M. Malmoens
M. Xenopi

12

7. MORFOPATOLOGIE
Se disting in TBC doua tipuri de leziuni: exudative si productive, care
pot aparea izolate sau asociate.
Leziunile exudative se caracterizeaza la inceput printr-o reactie
inflamatorie banala a alveolelor. Aceste leziuni pot disparea sau se pot
cazeifica. Cazeificarea este o necroza particulara provocata de bacilul
Koch, care transforma tesuturile intr-o substanta cenusiu-galbuie,
semanand cu branza, de unde-i vine si numele. Cazeificarea poate interesa
atat leziunile exudative, cat si pe cele productive. Deci cazeificarea este un
proces morfopatologic caracteristic tuberculozei iar prezenta sa semnaleaza
instalarea starii de hipersensibilitate intarziata. Magnitudinea procesului de
cazeificare este in relatie directa cu abundenta populatiei de BK, cu
extinderea leziunilor exudative premergatoare si cu intensitatea
fenomenelor de hipersensibilitate intarziata.
Evolutia leziunilor cazeoase este variabila; cazeomul poate ramane in
stare solida, eventual bine localizat si inchistat. Alt mod de evolutie este
resorbtia importanta si fibrozarea prin degenerescenta hialina, cu
constituirea unei cicatrici fibroase. Uneori leziunile cazeoase care se
fibrizeaza se impregneaza cu saruri, calcare, fenomen relativ frecvent in
leziunile primare. Mai rar cazeumul se ramoleste si se lichefiaza,
transformare asociata cu o intensa multiplicare a BK. Cazeumul lichefiat
este drenat printr-o bronsie, fiind eliminat la exterior prin expectoratie, iar
partial este raspandit in alte teritorii pulmonare pana atunci indeme. In
locul cazeumului evacuat se constituie o cavitate parenchimatoasa
neoformata, iar la nivelul zonei interne necrotice a acesteia multiplicarea
BK capata noi aspecte, ducand la cronicizarea cavitatii. O forma
particulara de evolutie a cavitatii tuberculoase numita vindecare deschisa
histopatologica si bacteriologica.
Leziunea productiva este tuberculul sau foliculul tuberculos. Acesta
este alcatuit dintr-o celula giganta, cu numerosi nuclei, avand asezate in
straturi periferice celule numite epiteliode si celule numite limfoide.
Macroscopic leziunile productive se prezinta fie sub forma unor
focare mici, constituind granulia miliara, fie sub forma de tuberculi miliari.
O forma particulara este tuberculomul o formatiune rotunda si bine
delimitata, cu diametrul de 1-4cm, care rezulta din unirea mai multor
focare nodulare mici.
Formele exudative sau productive pot disparea complet. Leziunile
tuberculoase noi de tuberculoza primara se insotesc uneori de

13

modificari tisulare nespecifice, care reprezinta expresia perifocala a


hipersensibilitatii si au substrat reactiv alergic.

8. SIMPTOMATOLOGIE
Manifestarile clinice ale tuberculozei sunt foarte variabile si depind de
sediul sau sediile leziunilor, de eficienta mecanismelor de aparare ale gazdei
fata de agresiunea tuberculoasa si de prezenta sau absenta unor boli
asociate.
Manifetarile clinice se pot imparti in doua categorii majore:
1) Generale sau sistemice determinate de infectia in sine;
2) Locale sau functionale determinate de alterarile morfofunctionale survenite in organele sau sistemele afectate.
Simptomele generale:
Cel mai frecvent sunt intalnite ascensiunile termice febrile sau
subfebrile, mai ales vesperale;
Tendinta pronuntata la transpiratii, mai ales nocturne;
Diminuarea apetitului;
Scaderea in greutate (uneori marcata);
Astenie fizica marcata;
Paloare;
Stare de apatie.
Simptome functionale:
Tuse, initial neproductiva, apoi cu expectoratie mucopurulenta
redusa;
Uneori debutul este aparent acut cu hemoptizie;
Uneori durere toracica de tip pleural (inflamatia parenchimului
periferic subpleural) si in general rar in formele mai putin extinse de
boala;
Dispnee dispneea prezenta la bolnavul suspect de tuberculoza
trebuie sa atraga atentia si asupra eventualitatii asocierii sau
suprapunerii procesului tuberculos pe o afectiune preexistenta
pulmonara sau extrapulmonara, mai ales cardiovasculara.
In general primele simptome care apar sunt cele generale care preced cu
3-4 saptamani acuzele functionale respiratorii. Dar este posibil ca primul
simptom sa fie tusea, eventual foarte suparatoare, o durere toracica
persistenta sau dispneea care apare la eforturi foarte mici.
Semnele fizice sunt inconstante si nu au un aport diagnostic prea
mare; mai frecvente sunt ralurile subcrepitante sau crepitante, perceptibile
mai ales postero-superior, in spatiile interscapulo-vertebrale.

14

Simptomatologia clinica se poate instala si insidios, pe perioade de


mai multe saptamani in care intensitatea acuzelor creste progresiv.
Uneori poate surveni tabloul clinic al unei suferinte acute sau subacute
care poate sugera pneumonie, pleurezie sau viroza (ceva mai rar).
In stare de aparenta sanatate, poate surveni o hemoptizie mica sau
medie care alarmeaza bolnavul si familia, impunand de regula solicitarea
unei examinari medicale de urgenta.
Aproape 10% din cazurile de tuberculoza pulmonara activa nu au
nici un fel de acuze clinice si sunt decoperite radiografic ocazional sau la
controalele periodice obligatorii (angajare, casatorie, permis de conducere
etc).

15

9. FORME CLINICE
A. TUBERCULOZA PRIMARA
Tuberculoza primara este prima etapa in evolutia tuberculozei.
Infectia este intotdeauna exogena.
Reprezinta marea majoritate (85-95%) din formele de primoinfectie
si este caracterizata prin debut si evolutie asimptomatica, acuta sau
subacuta.
Alergia la tuberculina este prezenta, leziunea initiala o constitue
complexul primar, iar leziunile caracteristice sunt: adenopatia, inflamatiile
perifocale si leziunile cazeoase exudative. Diseminarile se produc pe cale
limfatica si mai ales hematogena, in plaman, meninge, oase, seroase, aparat
uro-genital. Pleurezia apare rar.
Diagnosticul se bazeaza pe surprinderea unui viraj tuberculinic sau se
stabileste retrospectiv prin simpla prezenta a intradermoreactiei pozitive la
tuberculina, de dimensiuni semnificative, in absenta unei vaccinari BCG
recente.
1) Primoinfectia tuberculoasa
Primoinfectia tuberculoasa este ansamblul manifestarilor clinice,
umorale si anatomice ale unui organism, care sufera pentru prima data
contactul cu bacilul tuberculos.
BK patrunde aproape intotdeauna pe cale aeriana, fapt pentru care
leziunile apar in marea majoritate a cazurilor in plamani. Primoinfectia se
caracterizeaza anatomic prin sancrul de inoculare, limfangita si adenopatia
hilara satelita, constituind impreuna complexul primar.
Perioada de timp de la patrunderea BK-ului in organism si pana la
aparitia modificarilor umorale, anatomice si clinice variaza de la cateva zile
la 3-4 luni, in functie de masivitatea infectiei, virulentei germenilor si de
rezistenta organismului.
Sancrul de inoculare este un proces mixt, exudativ si productiv. Pe cai
limfatice infectia se propaga in ganglionii hilari unde constitue al doilea
element al complexului primar: adenopatia satelita.
Aspectul primar are dimensiuni intre 1-2 mm pana la 2-3 cm si este
situat de regula subpleural, unic sau mai rar multiplu, uneori bilateral.

16

Sancrul de inoculare este situat la periferia plamanului, mai frecvent


in dreapta, aparand sub forma unei imagini fara contur net, de dimensiuni
variabile. Cicatrizat sau calcifiat poate persista ca un nodul dens, de
dimensiuni variabile.
Adenopatia satelita este mult mai adesea vizibila si se prezinta sub
forma unor opacefieri ovalare, unice sau multiple, bine delimitate, situate in
regiunea hilului.
Primoinfectia manifesta prezinta, pe langa semnele umorale si semne
radiologice (complexul primar) si manifestari clinice care constau in semne
de impregnare bacilara si semne de bronsita difuza. Evolutia si prognosticul
sunt benigne, leziunile cicatrizandu-se.
Primoinfectia insotita de manifestari alergice, dintre care cea mai
obisnuita este eritemul nodos. Acest este un infiltrat relativ dur, la inceput
rosiatic, apoi violaceu, dureros spontan si la presiune, localizat pe fata
anterioara a gambelor, disparand cam in 10 zile.
Complicatii:

Complicatii congestive, numite epituberculoze: sunt focare


congestive pneumonice, dezvoltate in jurul sancrului de inoculare, aparand
in saptamanile sau lunile care urmeaza primoinfectiei si se datoreaza
manifestarilor hiperegice in care alergia devine patologica, depasind limita
unei reactii de apasare. Tabloul clinc se caracterizeaza prin febra 38-39C,
uneori dispnee, stare generala mai alterata. Examenul radiologic
evidentiaza opacitati omogene intinse. Evolutia este favorabila in decurs de
cateva saptamani.

Perforatii ganglio-bronsice: pot provoca obstructii bronsice,


iritatie bronsica (tuse, expectoratie, hemoptizii), stari febrile, caverne
ganglionare etc.

Pneumonii sau bronhopneumonii cazeoase: sunt tuberculoze


pulmonare acute, adesea mortale, caracterizate prin leziuni pulmonare
intinse, la inceput exudative, apoi cazeoase. Apar in lunile care urmeaza
primoinfectiei, in special la copii mici, lipsiti derezistenta, dar uneori si la
adultii cu rezistenta scazuta. Debutul este precedat de smne de
impregnarebacilara. Starea generala este alterata, febra ridicata si
neregulata. Transpiratiile nocturne, tusea si expectoratia, hemoptizia,
dispneea intensa, opacitatile intense si difuze completeaza tabloul clinic.
Prognosticul este rezervat.
Caverne primare: apar prin ulcerarea sancrului de inoculare sau a
unei forme evolutive.
Diseminari hematogene: pot merge de la formele discrete constituite
din insamantari micronodulare ale varfurilor plamanilor, pana la tabloul
dramatic al tubrculozei miliare.

17

2) Tuberculoza miliara
Tuberculoza miliara sau granulia este o tuberculoza acuta, caracterizata
printr-o diseminare pe cale sanguina a BK in plamani si in aproape toate
organele. Apare mai frecvent in continuarea primoinfectiei, de obicei la
copii si tineri.
Se caracterizeaza prin noduli miliari egali dispersati in ambii plamani si
in alte organe. Ca factori declansatori se pot intalni: surmenajul,
subalimentatia, expuneri prelungite la soare, corticoterapia etc.
Debutul este mai rar brusc, de obicei este progresiv, cu: astenie,
inapetenta, scadere in greutate, febra. In perioada de stare febra este
ridicata 39-40C, neregulata, oscilanta, starea generala este profund
alterata, insotita de tuse, astenie intensa, polipnee, cianoza, tahicardie si
transpiratii.
Aspectul radiologic arata prezenta a numeroase opacitati
micronodulare, diseminate egal de la varf la baze, in ambii plamani. Exista
mai multe forme:
Forma tifoidica: domina tabloul hipertoxic, cu stare tifica si
splenomegalie;
Forma meningitica: mai frecventa la copilul mic, domina
semnele de meningita;
Forma pulmonara: asfixica, domina dispneea, cianoza, asfixia.
Inaintea aparitiei antibioticelor granulia era intotdeauna mortala.
3) Adenopatia traheo-bronsica
Reprezinta o forma clinica aparte care poate aparea si in absenta
sancrului de inoculare. Cand nu apar complicatii evolueaza tacut, adesea
fiind descoperita radiologic. Cele mai obisnuite complicatii sunt:
Caverna ganglionara;
Fistulele ganglio-bronsice;
Compresiunea organelor din jur.

18

B. TUBERCULOZA SECUNDARA
Tuberculoza secundara sau ftizia este o tuberculoza de suprainfectie care
debuteaza prin leziuni nodulare apicale sau infiltrate precoce. Leziunea
caracteristica este caverna, a carei evolutie este cronica. Diseminarile sunt
de obicei bronhogene, se insotesc de pleurezie, iar prognosticul este
rezervat.
Boala apare de obicei la adult si debutaza frecvent printr-un infiltrat in
lobul superior numit infiltrat precoce. Se datoreaza fie reinfectiei endogene,
prin scaderea rezistentei organismului in conditii precare de mediu, sau
dupa boli anergizante care redeschid focarele ganglionare ale complexului
primar, fie reinfectiei exogene in care BK provin dintr-o suprainfectie pe
cale aeriana.
Debutul poate fi asimptomatic sau insidios, cu fenomene de impregnare
bacilara: inapetenta, pierdere ponderala, astenie fizica si psihica precoce si
constanta, amenoree, subfebrilitate, transpiratii nocturne. Alteori debutul
poate fi acut, brusc, realizand diferite aspecte: pneumonic, pseudogripal,
hemoptoic, pleuretic.
In perioada de stare un caracter particular il prezinta febra, la inceput
discreta, iar mai tarziu ridicata, depasind 39C. Tusea, care la inceput este
uscata si apare in accese, constitue simptomul fundamental. Uneori se
insoteste de varsaturi. Expectoratia este redusa in fazele de remisiune si
ambundenta in perioadele active (de obicei muco-purulenta, verzuie, cu
miros fad). Dispneea exista destul de des, depinzand de intinderea
leziunilor. Hemoptizia este un simptom frecvent si poate fi:
- minimala: in faza de debut a bolii;
- mijlocie (pana la 1l): tine cateva zile sau saptamani;
- fulgeratoare: provocand moartea bolnavului in cateva minute prin
asfixie sau soc.
Semnele fizice sunt foarte variate dar necaracteristice. Pentru precizarea
diagnosticului examenul radiologic este indispensabil. Aspectele obisnuite
sunt:
Infiltrate, sub forma de opacitati rotunde sau ovalare situate, de
obicei subclavicular;
Opacitati omogene lobare sau segmentare;
Opacitati nodulare;
Opacitati liniare;
Imagini cavitare.
19

Formele clinice de tuberculoza secundara (se precizeaza cu ajutorul


examenului radiologic) sunt:
Tuberculoza infiltrativa este forma obisnuita prin care
apare tuberculoza adultului. Debutul poate fi insidios sau acut.
Imaginea radiologica caracteristica este un infiltrat (o opacitate
rotund-ovalara) bine delimitat sau cu marginile estompate. Evolueaza
spontan spre cazeificare si excavare.
Tuberculoza fibrocazeoasa cavitara constitue forma
comuna a tuberculozei adultului. Leziunea caracteristica este caverna
care coexista cu alte tipuri de leziuni: infiltrate, leziuni bronsice, zone
de atelectazie, emfizem, dilatatii bronsice etc. Boala evolueaza in
puseuri, care alterneaza cu perioade de remisiune. Complicatiile sunt
frecvente. Diseminarile bronhogene constituie modul obisnuit de
extindere a leziunilor.
Tuberculoza fibroasa se caracterizeaza prin proeminenta
elementelor fibroase care variaza de la cateva elemente discrete pana la
fibrozarea unui plaman intreg (fibrotorax). Boala evolueaza lent si
relativ benign. Evolutia este de lunga durata, formele grave ducand la
cordul pulmonar cronic.
Alte forme clinice sunt:
Tuberculoza bronsica;
Pneumonia si bronhopneumonia cazeoasa.
Forme clinice particulare:
Adenopatia traheo-bronsica, constanta, masiva si frecvent grefata de
complicatii severe la copilul mic, tinde sa se diminueze pe masura
avansarii in varsta ajungand la adult pana la estompare sau chiar
absenta.
Diseminarea hematogena precoce se manifesta cu o frecventa
nemaiintalnita la copil, sub forma pleureziei serofibrinoase acute a
marii cavitati pleurale asociata sau nu cu insamantari minimale, dar
cu potential ftiziogen redutabil, in regiunea apico-subapicala a
plamanilor.
Pleurezia sero-fibrinoasa a adultului reprezinta de cele mai multe ori
expresia unei primoinfectii produse in trecutul apropiat. La tineri
(15-30 ani) se inregistreaza incidenta maxima a pleureziilor, incidenta
ce scade apoi lent la grupele de varste mai mari. Principalele
manifestari ale pleureziei sunt: durerea toracica, febra, tusea si
dispneea. Examenul obiectiv evidentiaza sindromul lichidian tipic sau
incomplet, in functie de volumul si topografia exudatului. Radiologic
revarsatele de volum mediu opacifica baza hemitoracelui stergand
conturul diafragmatic. Examenul cu cel mai mare randament
diagnostic este punctia-biopsie a pleurei parietale efectuata cat mai
aproape de debutul bolii. In fragmentele tisulare recoltate se
20

evidentiaza formatiuni granulomatoase specifice in 60-80% din


cazuri, bacili acido-alveolo-rezistenti in 20-30% din cazuri si bacili
cultivabili in 30-50% din cazuri. Evolutia spontana a pleureziei
serofibrinoase tuberculoase este de regula regresiva, spre vindecare in
6-8 saptamani.

10. INVESTIGATII PARACLINICE


1. EXAMENUL RADIOLOGIC (obigatoriu) arata un infiltrat sub forma
de opacitate rotunda sau ovalara, situata de obicei subclavicular, opacitati
omogene sau segmentare, opacitati nodulare, opacitati liniare si imagini
cavitare.
2. EXAMENUL SANGUIN evidentiaza:
- viteza de sedimentare este accelerata (in tuberculozele active), dar o
viteza normala de sedimentare nu exclude existenta unei tuberculoze in
evolutie;
- hemoleucograma arata hiperleucocitoza.
3. EXAMINAREA BACTERIOLOGICA se face in doua moduri:
a) Examenul microscopic direct al frotiului de sputa colorat ZeihlNeelsen, care este pozitiv atunci cand fragmentul de sputa contine
3.000-5.000 bacili/ml;
b) Examenul prin culturi dupa insamantarea produsului patologic pe
mediu solid Lwenstein-Jensen, in aerobioza, la termostat 37C, 6-8
saptamani cand la suprafata mediului se dezvolta colonii
caracteristice de bacili tuberculosi, chiar si in cazul unor produse cu
continut mai sarac de germeni.
Examenul microscopic direct este cel mai accesibil si are avantajul major
ca rezultatul se obtine rapid, dupa cateva ore, permitand identificarea
bolnavilor cu grad mare de infectivitate. Are insa dezavantajul ca acidoalcoolo-rezistenta pe care se bazeaza coloratia Zeihl-Neelsen nu este
caracteristica numai bacililor tuberculosi patogeni ci micobacteriilor
nepatogene (netuberculoase). Atestarea definitiva se obtine prin culturi
dupa aspectul coloniilor si prin teste biochimice de tipizare.

21

11. DIAGNOSTIC POZITIV


Descoperirea cazurilor de tuberculoza pulmonara presupune
recunoasterea in multitudinea manifestarilor clinice si paraclinice a bolilor
respiratorii a celor care apartin in mod specific tuberculozei.
In etapa clinico-radiologica tuberculoza poate mima numeroase
afectiuni pulmonare nespecifice, nu poate fi decat suspecta urmand ca intro a doua etapa, bacteriologica, sa fie confirmata.
Depistarea poate fi activa, cand suspectul este cautat in masa
populatiei sanatoase sau pasiva cand dintre bolnavii cu simptome
respiratorii si/sau generale, care apeleaza la medic, sunt triati cei prezumtiv
tuberculosi.
Confirmarea bacteriologica fundamenteaza un diagnostic de
certitudine. Uneori insa chiar in absenta confirmarii bacteriologice etiologia
tuberculoasa poate fi sustinuta prin caracterul convergent al argumentelor
radioclinice si epidemiologice. In acest caz se poate formula un diagnostic
de mare probabilitate sau uneori chiar de cvasicertitudine. Simptomele si
semnele clinice care justifica suspectarea tuberculozei sunt:
o Tusea, de regula productiva, cu caracter persitent. Daca tusea
dureaza mai mult de 3 saptamani (interval in care majoritatea
bronhopneumoniilor acute nespecifice tusigene se vindeca) sputa
trebuie examinata bacteriologic (prin frotiu direct). Cand este posibil
un examen radiologic preliminar se poate cosolida suspiciunea clinica.
La tusitorii cronici (prin tabagism, supuratii, cancer etc.) examenul
bacteriologic al sputei pentru BK trebuie efectuat sistematic atunci
cand bolnavii se prezinta la medic;
o Hemoptizia, in toate variantele sale, necesita aceeasi atitudine ca si in
cazul simptomului de tuse;
o Durerea toracica poate fi intalnita in pleureziile tuberculoase,
pneumotoraxul spontan, pleuritele uscate contigue cu leziunile
corticale si la bolnavii cu tuse iritativa intensa;
o Dispneea poate insoti pleureziile masive, pneumotoraxul spontan,
tuberculozele miliare sau leziunile ftizice foarte extinse;
o Semnele fizice, care cand sunt prezente au caracter localizat si
topografie cvasiselectiva in lobii superiori ai plamanilor (focare in

22

raluri uscate sau umede dupa tuse, submatitate percutorie, respiratie


bronsica);
o Semnele generale, febra sau subfebrilitatea, transpiratii, inapetenta
si/sau pierdere ponderala, astenie sau adinamie sunt sesizate sau nu
de catre bolnav, constituie de foarte multe ori un fond patologic pe
care se grefeaza, cu valoare de semnal, semnele locale trecute in
revista.
Anamneza poate descoperi, uneori, in trecutul bolnavului fie episoade
repetate de tip infectios considerate drept raceli frcvente care ascund de
fapt puseuri evolutive tuberculoase, fie antecedente tuberculoase cu
localizare pulmonara sau extrapulmonara, cunoscute si semnalate de
bolnav ca atare.
La tineri IDR la tuberculina poate adauga informatii utile evaluarii
cazurilor suspecte.
Tabloul radiologic are drept principale caracteristici topografia
inalta a opacitatilor, aspectul lor de regula neomogen si polimorf,
prezenta diseminarilor nodulare, uni sau bilaterale, la care se adauga
asimetria obisnuita a leziunilor (predominant unilaterale) si uneori
componenta lor retractila (leziuni vechi reactivate).
Etapa confirmarii suspiciunii este bacteriologica. Pozitivitatea sputei
la examenul microscopic si/sau in cultura elimina dubiile diagnostice. Daca
examenul bacteriologic, corect si insistent efectuat, ramane negativ decizia
diagnostica in favoarea sau in defavoarea suspiciunii de tuberculoza
pulmonara revine medicului specialist.

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL
Diagnosticul diferential in tuberculoza pulmonara se va face cu
urmatoarele afectiuni:
- Formele pneumonice sau infiltro-nodulare cu evolutie clinica acuta
simuleaza uneori pana la confuzie pneumopatiile acute nespecifice, cu
deosebirea ca acestea din urma reactioneaza prompt la un tratament
antibiotic adecvat sau regreseaza spontan, ajutate sau nu de un simplu
tratament simptomatic.
- Infiltratul rotund tuberculos, cu simptomatologie acuta sau
subacuta poate fi, ocazional, confundat cu infiltratul fugace cu euzinofilie
(sangvina de 10-60% si dinamica, spontan regresiva) sau cu unele forme
atipice ale pneumopatiilor infectioase nespecifice, cu tuberculomul sau cu
neoplaziile benigne sau maligne.

23

- Infiltratele tuberculoase cu evolutie insidioasa sau asimptomatica


justifica uneori ipoteza unui cancer pulmonar, primitiv sau metastazic, a
unor neoformatii benigne (chist hidatic, tumori congenitale etc), a unui
tuberculom.
Ipoteza diagnosticului alternativ trebuie confirmata sau infirmata
prin investigatii. In practica problemele diagnostice apar numai cand, din
diferite motive, caverna refuza sa-si declare imediat identitatea
tuberculoasa pe plan radiologic. In aceasta situatie vor fi luate in
considerare:
Pneumopatiile microbiene abcedate, cu tablou clinic si de laborator
continand de regula trasaturi evocatoare ale etiologiei
netuberculoase;
Cancerul bronhopulmonar excavat, primitiv sau metastazic, la care
varsta, aspectul radiologic, antecedentele, manifestarile focarului
primar si evolutia orienteaza tactica diagnostica;
Bronsectazia, mai ales in forma sa chistica, la care contextul
anamnestic (episoade supurative repetate) si raspunsul la
chimioterapie nespecifica usureaza optiunea diagnostica;
Chisturile aeriene congenitale sau dobandite, cu sau fara continut
lichidian (imagine hidro-aerica), ca si chisturile hidatice evacuate, se
inscriu de regula intr-un tablou radio-clinic care face posibila
evitarea erorilor diagnostice;
Alte entitati morbide ca: emfizemul bulbos, distrofia pulmonara
progresiva, infarctul pulmonar excavat, micozele pulmonare
excavate, granulomatoza Wegener etc., cu tablou confundabil cu cel
al tuberculozei, nu apar decat cu totul exceptional in practica de
rutina.

24

12. EVOLUTIE
Evolutia tuberculozei s-a modificat mult sub influenta
tuberculostaticelor moderne.
Dupa introducerea si generalizarea terapiei de scurta durata (6 luni)
cu Isoniazida, Rifampicina si Pirazinamida in faza initiala (primele 2 luni),
apoi cu Hidrazida in faza de continuare (urmatoarele 4 luni), spitalizarea
prelungita nu mai este necesara. La bolnavii la care simptomele clinice se
amelioreaza rapid, au conditii de izolare in camera separata, terapia se
poate continua la domiciliu deja dupa primele doua saptamani de
spitalizare. In conditiile noastre cei mai multi bolnavi necesita spitalizare in
faza de contagiozitate, deci in principiu in primele doua luni. Dupa acest
interval majoritatea cazurilor (aproximativ 80%) se negativeaza la
microscopie (M) si cultura (C). Practic dupa trei luni de terapie proportia
celor negativi ajunge la 92-95%.
La cazurile inca BK pozitive M si/sau C, dupa trei luni, trebuie
suspectata rezistenta germenilor. De altfel in acest interval dispunem de
testul de sensibilitate al tulpinii de BK inainte de inceperea terapiei (daca
releva rezistenta primara, schema terapeutica trebuie reluata si corectata).
La cei pozitivi C dupa primele trei luni se face o noua antibiograma,
indiferent de rezultatul testarii initiale, intrucat s-a putut instala rezistenta
secundara a germenilor. BK pozitiv M mai mult de doua-trei luni de
tratament are semnificatie proasta numai daca si cultura din specimenul
pozitiv microscopic este pozitiva. Pozitivitatea la examenul microscopic
cuplata cu negativitate la cultura are semnificatie relativ buna; este vorba
de bacili tuberculosi morti, deci nu este necesara modificarea schemei
terapeutice.
La sfarsitul celor 6 luni de chimioterapie vindecarea se poate obtine la
92-95% din cazurile tratate cu chimiosensibilitate initiala si urmare corecta
a terapiei in dozele si ritmul prescrise. Chiar in aceste conditii in urmatorii
5 ani pot surveni recidive la 2-5% din cazurile vindecate.
Vindecarea cazurilor noi de TB pulmonara bacilifera se obtine doar
la 60-80%, dupa primul an, cu recuperarea a 10-20% in al doilea an,
rezulta o minoritate numeroasa de 10-12% de bolnavi care devin cronici

25

continuand sa elimine BK, de regula cu polirezistenta la medicamentele


majore. In urmatorii ani se cifreaza la 7-15% din cazuri.

13. PROGNOSTIC
Tuberculoza pulmonara este aproape intotdeauna o boala tratabila,
deci in principiu vindecabila, cu conditia ca tratamentul sa nu inceapa prea
tarziu.
Letalitatea (decese datorate tuberculozei in primele 12 luni) este
importanta 8-15% si poate ajunge la 30-60% in cazul bolnavilor cu status
imunitar afectat grav; in cazul TB pulmonare cu bacili polirezistenti
asociata cu HIV-SIDA, letalitatea poate depasi 90% din cazuri.
Dintre factorii de prognostic cu semnificatie proasta cei mai
smnificativi sunt urmatorii:
Prezentarea clinica si radiologica atipica (intarzierea
diagnosticului);
Complianta slaba la terapie;
Coexistenta unor asocieri morbide severe, mai ales la varste de
peste 50 de ani.
La bolnavii cu evolutie favorabila si vindecare in timp se produc
uneori fibroze secundare importante care pot induce o patologie secundara
semnificativa (retractii, bronsiectazii, stenoze bronsice etc.), dominata de
insuficienta respiratorie cronica. De notat ca la bolnavii cu forme limitate
sau moderate de boala vindecarea, de regula, nu se insoteste de aceste
sindroame posttuberculoase.

26

14. TRATAMENT
In Romania se practica pentru tratamentul tuberculozei programul
D.O.T.S., ceea ce presupune un adevarat program de lupta in focarul de
tuberculoza. Pricipiile programului sunt:
1. Izolarea bolnavului pentru intreruperea lantului epidemiologic;
2. Aplicarea tratamentului strict supravegheat atat in faza de
spitalizare cat si ambulatorie;
3. Tratarea pacientului dupa scheme standardizate in functie de
incadrarea lui diagnostica.
I.

Tratamentul igieno-dietetic ramane, cu toate rezultatele


remarcabile obtinute prin tuberculostatice, absolut indispensabil pentru
terapia tuberculozei. Cura de repaus, aero-climoterapia, dietoterapia pot
fi considerate inca un tratament de baza in tuberculoza.
- Repausul poate fi prescris fie lasand bolnavul in mediul sau, fie in
spital sau sanatoriu. Cura de sanatoriu ramane insa superioara
pentru ca suprima riscul contaminarii pentru anturaj si obliga
bolnavul la o disciplina mai stricta. Spre deosebire de trecut cura de
repaus se face astazi in cadrul unui regim mai moderat, alternand cu
un efort dozat, in functie de stadiul bolii si de starea generala a
pacientului.
- Aero-climoterapia nu mai detine rolul din trecut. Cura de altitudine a
ramas un element facultativ. Se pare ca altitudinea are un efect
tonifiant, fizic si psihic, prin aerul curat, ozonat de munte si cadrul de
frumusete naturala.
- Regimul alimentar trebuie sa fie variat, bogat in proteine si vitamine.
Trbuie sa se evite supraalimentatia si regimurile bogate in grasimi
datorita pericolului aparitiei unor tulburari digestive. Alcoolul si
tutunul trebuie interzise. Un aport de 3.500-4.000 de calorii este
suficient.
- Psihoterapia este un alt element al tratamentului general. Muzica,
filmele, lectura, dialogul bolnavului cu medicul sunt principalele
mijloace.

27

II. Tratamentul simptomatic si adjuvant ocupa un loc modest in terapia


tuberculozei deoarece majoritatea simptomelor cedeaza rapid la
administrarea tuberculostaticelor. Febra se combate cu aminofenazona
sau fenilbutazona. Tusea seaca, iritativa se combate cu preparate de
codeina (Codenal), cu sedative (Calmtusin) sau cu tinctura de aconit si
beladona (Tusamag).
Tusea cu expectoratie nu va fi combatuta dar se usureaza expectoratia
administrand infuzii expectorante (Sirogal, Sirop expectorant, Sirop de
patlagina).
Inapetenta se trateaza cu tincturi amare, stricnina, preparate de
calciu, Madiol etc.
Insomnia si starile de neliniste se trateaza cu Bromoval, Meprobamat,
Ciclobarbital sau Clordelazin.
Hemoptizia, care este si simptom si complicatie, se combate prin
repaus total, calmarea bolnavului si a administrarii hemostaticelor (injectii
cu calciu clorat 10%, vitamina K). Pentru calmarea pacientului se pot
administra sedative (Bromoval, Bromosedin). In situatii speciale se vor face
mici transfuzii repetate (200-300ml sange), se vor administra hormoni
corticosuprarenali sau pneumotorax. In caz de pneumotorax spontan se
calmeaza durerea cu codeina sau morfina, se administreaza oxigen si se
evacueaza aerul prin aspiratie continua.
Ca medicatie adjuvanta, in cazuri speciale, se administreaza ACTH
(in perfuzie) sau Superprednol sub protectia tubrculostaticelor si
vitaminoterapiei.
III.
Tratamentul etiologic este indispensabil si se
face cu tuberculostatice, care sunt antibiotice si chimioterapice active
in tratamentul si profilaxia tuberculozei. Dupa efectul lor terapeutic se
impart in trei categorii:
- majore: Isoniazida, Rifampicina, Streptomocina, Etambutolul;
- minore: Acidul paraaminosalicilic (PAS), Kanamicina, Etionamida,
Pirazinamida, Morfazinamida;
- de rezerva: Cicloserina, Tiocarlidul, Viomicina.
Tuberculostaticele se folosesc in asocieri (cate 2-3) pentru intarzierea
instalarii rezistentei si asigurarea unui tratament activ. In formele acute, in
cazul prezentei BK la examenul direct in sputa, se asociaza Isoniazida cu
Rifampicina (900mg/zi). Cand BK este prezent numai in culturi se asociaza
Isoniazida cu Streptomicina (1g/zi) si Etambutolul. In formele cronice se
administreaza Isoniazida cu Streptomicina.
Isoniazida (H.I.N. Hidrazida acidului isonicotinic) este cel mai
intrebuintat tuberculostatic. Se administreaza de obicei peros (10 mg/Kg
corp/zi) sub forma comprimatelor de 0,05 g sau 0,1 g, dar si intramuscular
28

sau intravenos (fiole de 10 ml), insa niciodata intrarahidian (foarte iritant).


Patrunde bine in LCR in formele cazeoase si in ganglioni, este
becteriostatica si bactericida. Rezistenta bacilului Koch la Isoniazida apare
repede, de aceea trebuie asociata cu alte tuberculostatice. Toleranta este
buna, dar uneori pot aparea: inapetenta, varsaturi, constipatie, icter,
convulsii, psihoze, polinevrite, insomnie/somnolenta, fenomene alergice.
Este indicata in toate formele de tuberculoza pulmonara si
extrapulmonara. Este contraindicata in psihoze, insuficienta hepatica sau
renala.
Streptomicina (S) se administreaza de preferat sub forma de
Strepancil, in doze de 1-2 g/zi in doua prize.
Rifampicina (R) este bacteriostatica si bactericida. Se administreaza
de obicei peros, in doze de 0,6-0,9 g/zi (capsule de 0,15 si 0,3 g). Rezistenta
se instaleaza repede. Toleranta este buna dar ca reactii adverse pot aparea:
tulburari digestive, icter, reactii alergice si leucopenie. Este indicata in
tratamentul tuberculozei pulmonare si extrapulmonare (acute si cronice).
Etambutolul (E) este tuberculostatic bacteriostatic. Rezistenta apare
treptat. Ca reactii adverse se intalnesc: nevrite optice si periferice, tulburari
digestive si hepatice. Se administreaza in doze de 25-40 mg/kg corp/zi.
Pirazinamida (Z) are actiune bactericida asupra germenilor
intracelulari si actiune mai slaba asupra germenilor dormanti. Se
administreaza peros in doze de 15-30 mg/kg corp/zi (maxim 2 g) la terapie
zilnica si 40-50 mg/kg corp la terapie 2/7 sau 3/7.
Cicloserina (CS) este un antibiotic folosit rar in terapia de reluare.
Administrarea se face peros 0,75-1 g/zi.
Modul de administrare
in formele acute: cand BK este prezent in sputa se asociaza
Isoniazida+Rifampicina 500mg/zi;
in formele acute: cand BK nu este prezent in sputa se asociaza
Isoniazida+Streptomicina+Etambutolul;
in formele cronice: se administreaza Isoniazida+Stremptomicina.
Tratamentul se incepe obligatoriu in spital datorita contagiozitatii si
se face dupa un program national in care normele sunt stabilite de
Ministerul Sanatatii. Exista doua regimuri terapeutice pentru cazurile noi:
1. Un regim instituit la cei cu BK pozitiv sau la cei cu BK negativ, dar cu
imagine
radiologica
de
caverna.
Cuprinde
urmatoarele
tuberculostatice:
Isoniazida,
Rifampicina,
Pirazinamida
si
Streptomicina timp de 3 luni, apoi inca 3 luni cu Rifampicina si
Hidrazida 2 zile din 7.
2. Un regim care se adreseaza bolnavilor cu BK negativ, dar cu pleurezii
serofibrinoase tuberculoase, la bolnavii pancibacilari. Cuprinde
29

urmatoarele tuberculostatice: Rifampicina, Pirazinamida, Hidrazida


timp de 2 luni, apoi inca 4 luni cu Rifampicina si Hidrazida.
Dupa tratamentul administrat in spital se va face ambulatoriu in
sistem de tratament strict supravegheat (T.S.S.) prin dispensarul T.B.C.
Ca metoda istorica de tratament putem aminti colapsoterapia
medicala. Aceasta urmareste punerea in repaus a plamanului bolnav prin
colabarea sa spre hil suprimand astfel traumatismul respirator si
favorizand procesul de cicatrizare. Se realizeaza prin:
Pneumotorax artificial, care consta in introducerea unei cantitati de
aer in cavitatea pleurala prin punctionare, de obicei in spatiul III-IV
intercostal. Aceasta metoda se foloseste rar.
Pneumoperitoneu, care consta in introducerea unei cantitati de aer in
cavitatea peritoneala. Se practica in leziunile situate la baza
plamanilor si pentru combaterea unor hemoptizii.
Tratamentul chirurgical se aplica doar daca tratamentul etiologic a
esuat. Metodele utilizate sunt:
a) Exereza este metoda de electie care consta in rezectarea:
- unui segment (segmentectomie);
- unui lob (lobectomie);
- unui plaman (pneumonectomie).
b) Toracoplastia este o metoda folosita atunci cand exereza nu este
posibila. Consta in rezectarea unui numar de coaste (3-6), obtinanduse colabarea si retractia definitiva a plamanului ceea ce favorizeaza
vindecarea leziunilor.
c) Pneumotoraxul extrapleural consta in introducerea unei cantitati de
aer intre pleura parietala si peretele toracic.

30

15. EDUCATIE PENTRU SANATATE SI


PROFILAXIE
Educatia pentru sanatate
Educatia sanitara joaca un rol importent in combaterea tuberculozei si se
adreseaza:
Bolnavului prin:
- respectarea masurilor de preintampinare a raspandirii bolii;
- protectia cu dosul palmei sau batista in timpul tusei;
- utilizarea scuipatorii, veselei si a obiectelor de toaleta proprii.
Intregii populatii pentru a se feri de contaminare sau pentru a se
prezenta de timpuriu la control.
Educatia pacientului pentru prevenirea afectiunilor respiratorii cuprinde:
a. Mentinerea unei bune pozitii a capului pentru favorizarea ventilatiei
pulmonare;
b. Practicarea exercitiilor fizice, a sportului inotul este un mijloc
eficient de reglare a respiratiei;
c. Evitarea fumatului, nicotina provoaca vasoconstrictie a vaselor
coronariene si periferice;
d. Evitarea consumului de alcool si droguri acestea inhiba centrii
respiratori;
e. Eviatarea mediului poluant: alergenii, fumul, substantele toxice sunt
iritante pentru mucoasa cailor respiratorii;
f. Evitarea respiratului pe gura in anotimpul rece si umed;
g. Eviatarea contactului cu persoane care prezinta afectiuni
respiratorii;
h. Evitarea aglomerarilor in epidemiile virale;
i. Tratamentul precoce al afectiunilor cailor respiratorii superioare;
j. Tratamente care au rasunet si asupra aparatului respirator: anemie,
insuficienta cardiaca, infectii;
k. Combaterea obezitatii obezitatea duce la reducerea expansiunii
cutiei toracice. Obezii sunt receptivi la infectii respiratorii deoarece
plamanii nu se dilata in intregime si secretiile nu sunt
mobilizaterisc de pneumonie hipostatica.

31

PROFILAXIE
Profilxia bolii si a complicatiilor ei se realizeaza prin aplicarea
tuturor masurilor de evitare sau corectare a factorilor etiologici
determinanti sau favorizanti, prin respectarea regulilor de igiena a
microclimatului si odata boala contractata prin respectarea tratamentului
indicat, care poate reduce in mod remarcabil frecventa si intensitatea
complicatiilor.
Un rol foarte important in producerea bolii il are fumatul, de aceea
cea mai buna metoda de prevenire primara este propaganda antitabagica,
in special la copii si tineret.
In ceea ce priveste bolnavul el trebuie convins neaparat sa renunte la
fumat, astfel deteriorarea functiei pulmonare va fi mai lenta si recidivele
infectioase mai rare. O masura utila este interzicerea fumatului in spitale si
policlinici pentru a creia bolnavului suportul moral necesar. Alta metoda
este sa i se explice ca examinarea medicala a aratat ca plamanul lui este
deosebit de suscepsibil la actiunea fumului de tutun.
Poluarea atmosferica poate fi daunatoare bolnavilor, iar in special in
timpul perioadelor de inversiune termica, cand poluantii nu se pot dispersa.
In aceste perioade este recomandabil ca bolnavii sa stea in casa si sa iasa
ceva mai tarziu, dupa ridicarea cetei. Se recomanda de asemenea evitarea
expunerii profesionale la noxe respiratorii, eventual schimbarea locului de
munca.
Tuberculoza fiind o boala transmisibila, cu agent patogen cunoscut,
prevenirea se face prin trei cai care nu se exclud ci se completeaza:
1. Depistarea cat mai precoce a surselor de infectii, in principal bolnavii
T.B.C;
2. Neutralizarea acestora prin chimioterapii;
3. Cresterea rezistentei specifice a populatiei neinfectate prin utilizarea
vaccinului B.C.G.. Acest vaccin este o metoda de imunizare activa,
este o suspensie de bacili tuberculosi bovini atenuati prin treceri
succesive prin medii de cultura speciale.
Imunizarea dobandita in urma vaccinarii B.C.G limiteaza fara a
putea impiedica infectarea cu bacili tuberculosi. In caz de contact intarzie
ritmul de multiplicare a bacililor si limiteaza extinderea leziunilor.
Primovaccinarea si revaccinarile se efectueaza obligatoriu la
urmatoarele grupe de varste:

32

a) Primovaccinarea la nou-nascuti incapand cu a patra zi de la


nastere la cei care nu exista contraindicatii. In situatiile in care
sunt externati inainte de 4 zile de la nastere, vaccinul se poate face
in a doua zi de la nastere. Recuperarea celor amanati din cauza
contraindicatiilor temporare se face la incetarea acestora in
dispensarele medicale fara testare la tuberculina in prealabil pana
la varsta de 2 luni.
b) Revaccinarea sugarilor in jurul varstei de 6 luni se face fara
testare la tuberculina in prealabil la cei care prezinta cicatrice mai
mica de 3 mm.
c) Revaccinarea elevilor se face in clasele: I, a VIII-a, anul 4 de liceu
si la cei nescolarizati de aceeasi varsta care prezinta o reactie la
tuberculina intre 0-9 mm.
d) Revaccinarea studentilor si elevilor scolilor postliceale se face la
intrarea in anul I, daca nu prezinta cicatricea vaccinala si au o
reactie tuberculinica 0-9 mm.
e) Revaccinarea recrutilor.
f) Revaccinarea contactilor intre 0-20 ani neinfectati; intre 0-9 ani se
face test IDR.
Trusa de testare contine:
o seringi de 1 ml;
o ace pentru IDR;
o pense anatomice.
Trusa pentru vaccinarea BCG contine:
o seringi de vaccinare BCG de 0.5 ml - 1 ml;
o ace pentru IDR;
o ace de tip intramuscular;
o ace pentru dilutie;
o pense si instrumente ajutatoare;
o tampoane de vata;
o alcool.

33

16. ROLUL ASISTENTEI


Se convinge bolnavul ca vindecarea depinde de tratamentul
medicamentos care trebuie luat fara intrerupere;
Se urmareste bolnavul in respectarea prescriptiilor medicale si
urmarea corecta a tratamentului;
Se semnaleaza medicului modificarile care apar in starea bolnavului,
tinand cont ca medicatia antituberculoasa poate provoca afectarea
ficatului, tulburari oculare, tulburari auditive, tulburari neurologice
sau chiar accidente alergice;
Se indica repaus la pat de lunga durata, in spital in starile febrile;
Se indica respectarea unui program de repaus de 10 ore de somn, 2
ore odihna dupa-amiaza, program ce trebuie respectat pana la
negativarea BK-ului si cresterea in greutate;
Se asigura bolnavului o alimentatie cu o ratie calorica normala, care
sa cuprinda toate principiile alimentare si care sa-i permita
bolnavului revenirea la greutatea normala;
Se indica bolnavului continuarea tratamentului la domiciliu, in
conditii corespunzatoare de viata;
Se face educatie pentru sanatate in vederea respectarii regulilor de
igiena personala, a tratamentului prescris si in scopul prevenirii
contaminarii altor persoane;
Se indica exercitii fizice si terapie ocupationala prin munca, care sa
stimuleze capacitatea de aparare a organismului si care constituie o
modalitate de recuperare a bolnavului.

34

35

36

I. CULEGEREA DATELOR
1.

2.

3.

Manifestari de dependenta:
Tuse initial neproductiva, apoi cu expectoratie mucopurulenta
redusa, mai rar sputa hemoragica, sau cu hemoptizie franca;
Durere toracica de tip pleural si in general rara in formele nu prea
extinse de boala sau complicate;
Dispnee;
Raluri subcrepitante sau crepitante perceptibile mai ales posterosuperior, in spatiile interscapulo-vertebrale;
Hemoptizie mica sau medie;
Ascensiuni termice febrile sau subfebrile, mai ales vesperale,
tendinta pronuntata la transpiratii, mai ales nocturne;
Diminuarea apetitului;
Astenie marcata;
Paloare;
Stare de apatie.
Nevoi fundamentale afectate:
Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie;
Nevoia de a bea si a manca;
Nevoia de a elimina;
Nevoia de a se misca si a avea o buna postura;
Nevoia de a mentine temperatura corpului in limite normale;
Nevoia de a dormi si a se odihni;
Nevoia de a se imbraca si dezbraca;
Nevoia de a evita pericolele;
Nevoia de a-si proteja tegumentele si mucoasele;
Nevoia de a comunica;
Nevoia de a invata cum sa-si pastreze sanatatea.
Problemele pacientului:
Respiratie ineficienta;
Alimentare si hidratare inadecvata prin deficit;
Alterarea eliminarii;
Constipatia;

37

Disconfort fizic;
Hipertermie;
Perturbarea somnului;
Anxietate;
Dificultate de a se imbraca si dezbraca;
Risc de transmitere a infectiei;
Potential de accidentare;
Adinamie.

II. ANALIZA SI INTERPRETAREA DATELOR


1. Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie
P. Respiratie ineficienta
E. Procesul infectios
S. Dispnee, tuse persistenta, senzatie de sufocare
OBIECTIVE
Pacientul sa prezinte o respiratie in limite fiziologice in decurs de 24 ore;
Pacientului sa-i fie diminuata tusea in decurs de 2 zile.
INTERVENTII AUTONOME SI DELEGATE
Recomand si ajut pacientul sa se aseze in pozitie semisezanda pentru a
respira cat mai bine;
Linistesc pacientul prin discutii, sfaturi in ceea ce priveste starea sa;
Sfatuiesc pacientul sa tuseasca numai protejat cu o batista;
Masor respiratia pacientului din 30 in 30 minute si notez valoarea in
foaia de temperatura;
Asigur un mediu de securitate cu liniste, temperatura si umiditate
adecvate;
Ofer pacientului o compresa cu apa calda (batista, prosop) pentru a-i
diminua tusea;
Incurajez pacientul sa comunice cu cei din jur si sa ceara ajutorul atunci
cand are nevoie;
Recomand pacientului sa consume lichide in cantitati mici, dar repatate;
Discut cu pacientul calma pentru a-i castiga increderea si-l informez ca
totul va fi bine si sa nu-si faca griji inutile;
Invat membrii familiei sa-l ajute ori de cate ori acesta are nevoie;

38

Recoltez sange si sputa pentru examene de laborator;


Efectuez masaj al membrelor inferioare care sa activeze circulatia
periferica.
EVALUARE
Respiratia pacientului s-a ameliorat.

2. Nevoia de a bea si a manca


P. Alterarea nutritiei
E. Legata de boala
S. Regim T.B.C. impus de medic
OBIECTIVE
Pacientul sa respecte regimul impus pe toata perioada spitalizarii.
INTERVENTII AUTONOME SI DELEGATE
Explic pacientului ca este necesara respectarea regimului pentru
vindecarea bolii;
Ofer pacientului mic-dejun compus din: ceai, branza, paine, iar la
pranz: ciorba, mazare, salata, paine;
Sfatuiesc familia sa-i aduca pacientului alimente conform regimului
(lactate, fructe).
EVALUARE
Pacientul s-a alimentat, a consumat tot ce i s-a oferit la masa;
Pacientul a inteles recomandarile facute si respecta regimul alimentar
impus.

3. Nevoia de a elimina
P. Alterarea eliminariii
E. Procesul de boala
S. Hemoptizie medie, expectoratie sanguino-muco-purulenta.

39

OBIECTIVE
Pacientul sa beneficieze de ingrijiri pentru a fi in afara oricarui pericol;
Pacientul sa nu mai prezinte hemoptizie in decurs de 2 ore;
Pacientul sa expectoreze numai in locuri speciale pe toata perioada
spitalizarii.
INTERVENTII AUTONOME SI DELEGATE

Masor T., T.A., A.V., R. pacientului si le notez in foaia de temperatura;


Asez pacientul in pozitie semisezanda;
Urmaresc semnele de deshidratare: scaune si aspectul tegumentelor;
Recomand pacientului sa nu vorbeasca si sa nu se agite;
Ii ofer pacientului lichide reci in cantitate mica;
Aplic in zona toracica punga cu gheata;
Recoltez sange, sputa si urina pentru examene de laborator;
Administrez medicatia prescrisa de medic;
Schimb lenjeria de corp si de pat ori de cate ori este nevoie;
Efectuez zilnic bilantul lichidian, ingestie-excretie;
Recomand pacientului sa expectoreze numai intr-un borcan acoperit, sa
nu expectoreze pe jos sau pe pat pentru a evita raspandirea bacililor;
Incerc sa schimb ideea pacientului, sa combat teama acestuia cu privire
la boala.
EVALUARE

Hemoptizia pacientului a incetat in 15 minute;


Pecientul nu a mai expectorat sange;
Pacientul a inteles recomandarile facute in legatura cu expectoratia;
S-au masurat functiile vitale si s-au notat valorile in foaia de
temperatura;
Am administrat medicatia prescrisa de medic hemostatice:
ETAMSILAT 1f, ADRENOSTAZIN 1f, VITAMINA K 1f,
GORDOX 1f.

4. Nevoia de a elimina
P. Alterarea tranzitului intestinal
E. Datorita alimentarii si hidratarii inadecvate
S. Constipatie, dureri abdominale, balonari
40

OBIECTIVE
Pacientul sa aiba scaun fara efort si sa-i fie diminuate durerile
abdominale in decurs de 24 ore.
INTERVENTII AUTONOME SI DELEGATE
Recomand pacientului sa consume cat mai multe lichide, fructe, alimente
semilichide;
Aplic pe abdomenul pacientului o buiota cu apa calda;
Sfatuiesc pacientul sa efectueze dimineata si seara, daca starea sa ii
permite, cateva exercitii fizice;
Sfatuiesc pacientul sa se plimbe prin gradina, prin sectie;
Urmaresc si notez in foaia de observatie consistenta si frecventa
scaunelor;
Recomand pacientului sa manance alimente bogate in reziduuri care
favorizeaza eliminarea intestinala;
Stabilesc, impreuna cu pacientul, un program regulat de eliminare, in
functie de activitatile sale;
Linistesc pacientul si ii explic toate tehnicile necesare la care el va fi
supus.
EVALUARE
Pecientul a avut scaun, dar durerile abdominale continua;
Pacientul a fost hidratat cu aproximativ 1200 ml si a eliminat 500 ml
urina;
Am administrat la indicatia medicului laxativ: DULCOLAX 1tb.

5. Nevoia de a se misca si a avea o buna postura


P. Disconfort fizic
E. Boala in cauza
S. Slabiciune, ameteli, facies tras, ochi infundati, stare generala alterata.
OBIECTIVE
Pacientul sa fie echilibrat fizic si psihic pe toata perioada spitalizarii;
Pacientul sa fie capabil sa-si imbunatateasca starea generala in cat mai
scurt timp.
41

INTERVENTII AUTONOME SI DELEGATE


Asigur un climat corespunzator cu un mediu ambiant fara excitanti
negativi;
Recomand pacientului sa stea mai mult in pat, sa evite sa iasa afara cand
este frig, sa fie insotit in deplasari;
Pozitionez pacientul in repaus la pat pentru a evita starile de lipotimie;
Linistesc pacientul si il incurajez spunandu-i ca totul va fi bine si sa aiba
incredere in personalul medical;
Supraveghez si monitorizez parametrii vitali si notez valorile obtinute in
foaia de temperatura;
Insotesc pacientul la radiologie pentru radiografie pulmonara, MRF si la
explorari functionale;
Administrez medicatia prescrisa la ore fixe pentru a nu crea emotii si
stare de ingrijorare pacientului.
EVALUARE
Pacientul s-a deplasat insotit la explorari functionale;
Pacientul prezinta un tonus muscular si forta musculara adecvate;
Anxietatea pacientului s-a redus si acesta a inteles necesitatea respectarii
tratamentului.

6. Nevoia de a mentine temperatura corpului in


limite normale
P: Hipertermie, dificultatea de a-si mentine temperatura corpului in limite
normale
E: Procesul infectios
S: Cresterea temperaturii corpului peste valorile normale, transpiratie,
tegumente umede, igiena deficitara, sete moderata.
OBIECTIVE
Pacientul sa aiba temperatura corpului in limite fiziologice in decurs de
24 ore;
Pacientul sa aiba o stare de confort si o stare de bine fizic si psihic.
INTERVENTII AUTONOME SI DELEGATE

42

Recomand pacientului sa stea in repaus la pat cat mai mult timp posibil,
in special pe perioada febrila;
Ofer pacientului cantitati mari de lichide si fructe: mere, portocale etc.;
Schimb lenjeria de corp si de pat de cate ori este nevoie si ii asigur igiena
corespunzatoare;
Calculez bilantul ingestie-excretie pe 24 ore;
Recomand pacientului sa consume cat mai multe lichide pentru a-i
scadea temperatura;
Aplic comprese reci, impachetari reci, frictiuni;
Aplic pe fruntea pacientului o compresa cu apa calda;
Imbrac pacientul lejer pentru a permite pierderile de caldura;
Incalzesc pacientul in caz de frisoane prin aplicarea a 2 paturi;
Aerisesc salonul de 2 ori pe zi;
Masor T.A.,P. si T si le notez in foaia de temperatura.
EVALUARE
Pacientul transpira in continuare, iar temperatura corpului a scazut
apropiindu-se de limita normala;
Pacientul a consumat 1 l lichide si a eliminat 0,350 l urina;
Transpiratiile pacientului s-au redus iar tegumentele si mucoasele sunt
uscate, curate, normal colorate;
La recomandarea medicului am administrat 1 tb PARACETAMOL.

7. Nevoia de a dormi si a se odihni


P: Alterarea somnului
E: Stare generala alterata, teama de boala
S: Somn deficitar, insomnie, treziri repetate, stare de oboseala
OBIECTIVE
Pacientul sa aiba un somn linistit si suficient cantitativ si calitativ;
Pacientul sa prezinte o stare de bine fizic si psihic.
INTERVENTII AUTONOME SI DELEGATE
Observ si notez calitatea si orarul somnului si gradul de satisfacere a
celorlalte nevoi;
43

Asigur conditii de microclimat prin aerisirea salonului, liniste si o


temperatura optima;
Antrenez pacientul in mici activitati zilnice pentru a se putea odihni pe
timpul noptii;
Aplic tehnici de ingrijire curenta necesara obtinerii starii de satisfactie;
Observ daca pacientul doarme pe timpul zilei si notez numarul de ore;
Supraveghez somnul nocturn si observ daca pacientul este agitat sau
prezinta insomnii;
Invat pacientul tehnici de relaxare, exercitii respiratorii;
Masor si notez in foaia de temperatura functiile vitale.
EVALUARE
Pacientul nu este linistit, dar s-a odihnit in timpul zilei.

8. Nevoia de a evita pericolele


P: Anxietate
E: Procesul infectios
S: Slabiciune, astenie, lipotimie, apatie, sentiment de inutilitate
OBIECTIVE
Pacientul sa fie echilibrat fizic si psihic pe toata perioada spitalizarii;
Pacientul sa-si diminueze sentimentul de anxietate, sa fie informat
asupra normelor de viata pe care trebuie sa le respecte.
INTERVENTII AUTONOME SI DELEGATE
Explic pacientului factorii care au dus la declansarea bolii si faptul ca
recuperarea dureaza timp indelungat;
Favorizez un climat de liniste si securitate pentru pacient;
Furnizez pacientului cunostintele necesare despre boala, despre
tratamentul de intretinere si alimentatia pe care trebuie sa o respecte;
Educ pacientul sa aiba o viata ordonata si echilibrata;
Pun la dispozitia pacientului exemple despre pacientii cu evolutie
favorabila;
Recomand pacientului sa nu se deplaseze decat insotit, sa discute cu
ceilalti pacienti din salon, sa citeasca.

44

EVALUARE
Pacientul continua sa prezinte stari de lipotimie, dar este constient ca
aceste stari sunt normale pentru boala sa;
Pacientul este echilibrat psihic, cunoaste si respecta normele de viata
impuse.

9. Nevoia de a-si proteja tegumentele si mucoasele


P: Igiena deficitara
E: Stare generala alterata, anxietate
S: Transpiratii, tegumente umede, imposibilitatea de a-si efectua igiena singur
OBIECTIVE
Pacientul sa-si ingrijeasca tegumentele si mucoasele si sa prezinte o stare
de igiena corespunzatoare.
INTERVENTII AUTONOME SI DELEGATE
Observ interesul pacientului fata de igiena corporala si-l supraveghez
permanent;
Supraveghez starea pacientului si comunic permanent cu acesta,
explicandu-i necesitatea acordarii ingrijirilor igienice;
Ajut pacientul in functie de starea generala sa-si faca baie sau dus;
Daca nu poate sa-si faca baie generala, ii efectuez toaleta pe regiuni,
incercand sa-l conving sa participe si el;
Pregatesc materialele necesare pentru toaleta si asigur temperatura
camerei de 20-22C si a apei de 37C;
Schimb lenjeria de corp si de pat ori de cate ori este nevoie;
Ajut pacientul sa-si schimbe ideile fata de aspectul sau fizic si fata de
ingrijirile igienice;
Incerc sa conving pacientul cu tact si blandete sa accepte ingrijirile.
EVALUARE
Starea de igiena a pacientului este buna si isi efectueaza ingrijirile
igienice partial autonom;
45

Pacientul prezinta o igiena corespunzatoare starii de sanatate.

10. Nevoia de a comunica


P: Comunicare ineficace la nivel afectiv
E: Teama de prognosticul bolii
S: Lipsa mijloacelor de comunicare, izolarea, anxietatea, nelinistea
OBIECTIVE
Pacientul sa beneficieze de mijloace de comunicare adecvate
capacitatilor sale;
Pacientul sa se poata afirma, sa-si poata exprima sentimentele, ideile,
opiniile.
INTERVENTII AUTONOME SI DELEGATE
Explorez posibilitatile de comunicare ale pacientului;
Obtin informatii cu privire la starea sa, la modul cum priveste boala;
Observ starea generala, starea psihica si comportamentul prin discutii
cu pacientul;
Familiarizez pacientul cu mediul de spital si asigur o stare de securitate
si liniste;
Pun intrebari simple pacientului pentru a observa orientarea in timp,
spatiu si la propria persoana;
Incerc sa linistesc pacientul vorbindu-i calm, fara a-l contrazice sau a
ridica tonul;
Asigur mijloace de comunicare conform posibilitatilor pacientului;
Incerc posibilitatea de a comunica cu pacientul si ii acord timp suficient
acestia pentru a-si exprima ideile, opiniile.
EVALUARE
Pacientul foloseste mijloace de comunicare adecvate posibilitatilor sale;
Pacientul se simte mai linistit in urma comunicarii cu personalul de
ingrijire.

11. Nevoia de a invata cum sa-si pastreze sanatatea


46

P: Deficit de cunostinte
E: Informatii insuficiente privind starea sa si lipsa de pregatire medicala
S: Lipsa de interes, dificultatea de a intelege informatia, interpretarea gresita
a informatiei
OBIECTIVE
Pacientul sa beneficieze de cunostinte suficiente despre starea sa;
Pacientul sa fie informat cu privire la tratament, la investigatiile
specifice si la regimul de viata impus.
INTERVENTII
Explorez nivelul de cunostinte al pacientului privind modul de
manifestare a bolii precum si masurile ce se impun;
Identific manifestarile de dependenta, sursele lor de dificultate si
interactiunile cu celelalte nevoi;
Furnizez informatii simple in acord cu nivelul de intelegere al
pacientului;
Stimulez dorinta de cunoastere a pacientului in ceea ce priveste starea
sa;
Explic pacientului necesitatea efectuarii investigatiilor si a respectarii
tratamentului medicamentos;
Constientizez pacientul asupra propriei responsabilitati privind starea
sa;
Incurajez si ajut pacientul la dobandirea de noi cunostinte cu privire la
boala sa;
Verific daca pacientul a inteles corect informatiile primite.
EVALUARE
Pacientul a acumulat noi informatii privind starea sa si perioada de
spitalizare;
Pacientul beneficiaza de educatie sanitara pentru o evolutie mai buna a
starii generale.

12. Nevoia de a se imbraca si dezbraca


P: Dificultate de a se imbraca si dezbraca
E: Legata de boala
47

S: Slabiciune, durere, refuz de a se imbraca si dezbraca


OBIECTIVE
Pacientul sa se poata imbraca si dezbraca singur pe toata perioada
spitalizarii;
Pacientul sa-si exprime interesul pentru tinuta vestimentara.
INTERVENTII AUTONOME SI DELEGATE
Ajut pacientul sa se dezbrace de hainele murdare de secretii si ii ofer
pijamale curate;
Ofer pacientului lenjerie curata;
Recomand pacientului sa stea cat mai mult in pat, sa nu se deplaseze
singur;
Identific capacitatea si limitele fizice ale pacientului in ceea ce priveste
vestimentatia;
Observ starea de interes a pacientului pentru tinuta vestimentara;
Acord timp suficient pacientului pentru a se imbraca si dezbraca;
Sugerez familiei sa-i procure haine largi, usor de imbracat, cu mod de
incheiere simplu;
Solicit pacientului sa se imbrace vorbindu-i clar, calm, cu rabdare.
EVALUARE
Pacientul este ingrijit si are lenjerie curata si este interesat de discutiile
privitoare la tinuta vestimentara.

13. Nevoia de a evita pericolele


P: Risc de transmitere a infectiei
E: Prezenta bacilului Koch
S: Eventuala contaminare a familiei, a personalului medical
OBIECTIVE
Pacientul sa fie izolat intr-un salon cu pacienti care au aceeasi boala pe
toata perioada spitalizarii;
Sa se previna aparitia unor eventuala complicatii.
INTERVENTII AUTONOME SI DELEGATE
48

Recomand pacientului sa foloseasca batista cand tuseste sau discuta cu


cineva;
Recomand pacientului sa expectoreze intr-un borcan si sa-l acopere dupa
ce a expectorat;
Schimb lenjeria de corp ori de cate ori transpira;
Recomand pacientului sa pastreze o distanta cat mai mare cand vorbeste
cu familia sau cu personalul medical;
Explic pacientului ca nu ar trebui sa primeasca copii in vizita pentru a
nu-i contamina.
EVALUARE
Pacientul respecta recomandarile facute;
Pacientul a fost instalat intr-un salon cu pacienti cu T.B.C.;
Administrez medicatia prescrisa de medic:
- RIFATER
6 tablete;
- HIDRAZIDA
1 tableta;
- PIRAZINAMIDA
1 tableta;
- EUCIPRIN
6 capsule;
Testez pacientul la STREPTOMICINA, OXACILINA;
Pacientul este sensibil la OXACILINA, dar nu este sensibil la
STREPTOMICINA si ii administrez 1 g/zi.

49

50

I.

CULEGEREA DATELOR

1. INFORMATII GENERALE
Nume: P;
Prenume: T;
Varsta: 50 ani;
Ocupatia: fara ocupatie;
Sex: masculin;
Nationalitate: romana;
Religie: Ortodoxa;
Grup sanguin: A (II), Rh (+);
Locuinta: locuieste impreuna cu familia intr-o casa cu doua camere;
Situatie familiala: precara;
Raportul cu familia: nu se intelege bine;
Comportament: in limite normale;
Data internarii: 04.01.2005 ora 8:30;
Data externarii: 11.02.2005 ora 10:00.
51

Motivele internarii:

- hemoptizie medie, circa 300 ml;


- tuse persistenta, sputa sanguino-muco-purulenta;
- astenie, scadere ponderala, anxietate, neliniste,
apatie.

Istoricul bolii:
Boala a debutat acum o luna cu tuse persistenta, astenie, expectoratie,
scadere ponderala (circa 9 kg). Cu o zi inaintea internarii, in urma unui
acces de tuse, se declanseaza o hemoptizie medie care se remite spontan.
2. INFORMATII FIZICE
Capul:

- tegumente si mucoase normal colorate;


- par scurt, rar;
- urechi de configuratie normala, neingrijite;
- nas mucoasa nazala uscata, fose nazale libere;
- cavitatea bucala- dentitie incompleta;
- gingii aderente dintilor;
- mucoasa bucala umeda, roz, limba normala.
Trunchiul: - fara semne particulare;
- piele normala, usoara paliditate;
- tesut celular adipos slab reprezentat;
- probleme cardiace absente;
- probleme respiratorii: dispnee, respiratie ineficienta, murmur
vezicular diseminat.
Membre: - fara semne particulare;
- cianotice la extremitati;
- mers normal.
Sistem osteo-articular: integru.
Sistem ganglionar: ganglioni superficiali nepalpabili.
Aparat respirator: - miscari respiratorii ample;
- murmur vezicular diseminat;
- torace normal reprezentat;
- dispnee;
- frecventa respiratorie 27 resp./minut.
Aparat cardio-vascular: - matitate cardiaca normala;
- soc apexian in spatiul V intercostal stang;
- puls 75 batai/minut, T.A. = 135/80 mmHg.
Aparat digestiv: - abdomen nedureros la palpare;
- tranzit intestinal normal;
- ficat si splina in limite fiziologice.
Aparat renal: - loje renale nepalpabile;
52

- mictiuni fiziologice.
Sistem nervos: - R.O.T. prezente;
- reflex pupilar prezent;
- echilibrat.
Pozitie: normala.

Elemente de igiena:
a) Alimentatia: - obisnuita;
- numarul de mese 3 mese/zi;
- apetit diminuat;
- alimente preferate: carne de porc sau pui, grasimi,
preparate de patiserie, ciorbe;
- lichide preferate: vin, bere.
b) Obiceiuri in legatura cu eliminarile:
Scaun: grup sanitar, aspect normal, 1 scaun/zi;
Urina: grup sanitar, aspect normal, 4-5 mictiuni/zi.
c) Obiceiuri de igiena individuala:
Activitate si repaus - obisnuit (10 ore activitate, 2 ore repaus);
Durata somnului 9 ore/noapte, nu doarme ziua;
Calitatea somnului regenerator.
Greutate corporala: 73 kg.
Talie: 170 cm.
Capacitate verbala: - se exprima clar, coerent;
- scrisul este posibil si inteligibil.
Capacitate non-verbala: - capacitate de cooperare;
- orientare temporo-spatiala.
Capacitate senzoriala: reactii senzoriale normale.
Atitudinea familiei fata de pacient: dezinteres, familia pacientului nu este
interesata de situatia acestuia.
3. INFORMATII MEDICALE
Antecedente heredo colaterale: neaga T.B.C. si sifilis;
Antecedente personale: apendicectomie, frecvente viroze pulmonare;
Alergii: - alimentare nu prezinta;
- medicamentoase nu prezinta.

Analize de laborator:
examenul sangelui:
Hb=10,8 g%
VSH=123 mm/ora
Ht=32%
Thymol=42 U ml
Uree=15 mg%
Creatinina=1,2 mg%

ZnSO=12u.SH
TGP=18 u.i/l
TGO=20 u.i./l
53

BK=pozitiv;
examen urina:
densitate=1016;
albumina=absenta;
glucoza=absenta.

Investigatii paraclinice: examenul radiografic pulmonar sugereaza


T.B.C pulmonar.

Tratament:
Hemostatice

- ETAMSILAT 1 fiola i.m.;


- ADRENOSTAZIN 1 fiola i.m.;
- VITAMINA K 1 fiola.

Tuberculostatice

- RIFATER 5 drajeuri;
- PIRAZINAMIDA 1 tableta/zi;
- STREPTOMICINA 1 g/zi.

La nevoie

- GORDOX 1 fiola i.v.;


- PARACETAMOL 3 tablete/zi;
- RANITIDINA 6 tablete/zi.

4. DIAGNOSTIC MEDICAL

Diagnostic de trimitere: suspiciune de T.B.C. pulmonar;


Diagnostic la internare: T.B.C. pulmonara cazeo-cavitara. LSD
diseminat;
Diagnostic la 72 ore: T.B.C. pulmonara cazeo-cavitara.

II. ANALIZA SI INTERPRETATREA DATELOR


1. Nevoia de a elimina
P. Alterarea eliminariii
E. Procesul de boala
S. Hemoptizie medie, expectoratie sanguino-muco-purulenta.
OBIECTIVE
54

Pacientul sa beneficieze de ingrijiri pentru a fi in afara oricarui pericol;


Pacientul sa nu mai prezinte hemoptizie in decurs de 2 ore;
Pacientul sa expectoreze numai in locuri speciale pe toata perioada
spitalizarii.
INTERVENTII AUTONOME SI DELEGATE

Masor T., T.A., A.V., R. pacientului si le notez in foaia de temperatura;


Asez pacientul in pozitie semisezanda;
Urmaresc semnele de deshidratare: scaune si aspectul tegumentelor;
Recomand pacientului sa nu vorbeasca si sa nu se agite;
Ii ofer pacientului lichide reci in cantitate mica;
Aplic in zona toracica punga cu gheata;
Recoltez sange, sputa si urina pentru examene de laborator;
Administrez medicatia prescrisa de medic;
Schimb lenjeria de corp si de pat ori de cate ori este nevoie;
Efectuez zilnic bilantul lichidian, ingestie-excretie;
Recomand pacientului sa expectoreze numai intr-un borcan acoperit, sa
nu expectoreze pe jos sau pe pat pentru a evita raspandirea bacililor;
Incerc sa schimb ideea pacientului, sa combat teama acestuia cu privire
la boala.
EVALUARE LA 15 MINUTE

Hemoptizia pacientului a incetat in 15 minute;


Pecientul nu a mai expectorat sange;
Pacientul a inteles recomandarile facute in legatura cu expectoratia;
S-au masurat functiile vitale si s-au obtinut urmatoarele valori:
T.A.=135/80 mmHg;
A.V.=72 batai/minut;
T=36,2C;
R=27 r/minut;
Am administrat medicatia prescrisa de medic hemostatice:
ETAMSILAT 1f, ADRENOSTAZIN 1f, VITAMINA K 1f,
GORDOX 1f;
Pacientul este echilibrat fizic si psihic, cu o stare corespunzatoare.

2. Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie


55

P. Respiratie ineficienta
E. Procesul infectios
S. Dispnee, tuse persistenta, senzatie de sufocare
OBIECTIVE
Pacientul sa prezinte o respiratie in limite fiziologice in decurs de 24 ore;
Pacientului sa-i fie diminuata tusea in decurs de 2 zile.
INTERVENTII AUTONOME SI DELEGATE
Recomand si ajut pacientul sa se aseze in pozitie semisezanda pentru a
respira cat mai bine;
Linistesc pacientul prin discutii, sfaturi in ceea ce priveste starea sa;
Invat pacientul sa inspire profund pe nas si sa expire pe gura de cateva
ori;
Sfatuiesc pacientul sa tuseasca numai protejat cu o batista;
Masor respiratia pacientului din 30 in 30 minute si notez valoarea in
foaia de temperatura;
Recomand pacientului repaus vocal absolut;
Sfatuiesc pacientul sa evite schimbarile bruste de temperatura si de
asemenea aglomeratiile;
Invat pacientul sa faca exercitii respiratorii de mai multe ori pe zi.
EVALUARE
Respiratia pacientului s-a ameliorat;
Pacientul urmeaza recomandarile facute;
Pacientul prezinta o respiratie eficienta cu cai respiratorii permeabile.

3. Nevoia de a bea si a manca


P. Alterarea nutritiei
E. Legata de boala
S. Regim T.B.C. impus de medic
OBIECTIVE

56

Pacientul sa respecte regimul impus pe toata perioada spitalizarii;


Pacientul sa prezinte o greutate corporala constanta.
INTERVENTII AUTONOME SI DELEGATE
Explic pacientului ca este necesara respectarea regimului pentru
vindecarea bolii;
Recomand pacientului sa se alimenteze ca greutatea sa corporala sa
ramana constanta;
Recomand pacientului sa se alimenteze cu cantitati mici, dar repetate de
alimente pentru a evita varsaturile, sa consume cat mai multe lichide;
Fac evaluarea cresterii in greutate a pacientului;
Constientizez pacientul asupra importantei regimului alimentar in
mentinerea sanatatii;
Calculez necesarul de calorii si aleg elementele in functie de regimul
impus;
Suplinesc pierderile prin administrare de solutii hidroelectrolitice si
vitamine la indicatia medicului;
Ofer pacientului mic-dejun compus din: ceai, branza, paine, iar la
pranz: ciorba, mazare, salata, paine;
Sfatuiesc familia sa-i aduca pacientului alimente conform regimului
(lactate, fructe).

EVALUARE LA 24 ORE
Pacientul nu s-a alimentat, dar a consumat 1l de ceai;
Pacientul a inteles recomandarile facute si respecta regimul alimentar
impus;
Pacientul nu a mai varsat;
Am administrat la indicatia medicului perfuzii cu:
- Glucoza:
250ml;
- NaCl 58:
200ml;
- Sulfat de magneziu 20%: 1ml;
- Calciu gluconic:
2ml.
Am administrat pentru combaterea varsaturilor METROCLOPRAMID
1 tableta.

EVALUARE LA 48 ORE

57

Pacientul este echilibrat din punct de vedere nutritional.


4.

Nevoia de a evita pericolele

P: Anxietate
E: Procesul infectios
S: Slabiciune, astenie, lipotimie, apatie, sentiment de inutilitate
OBIECTIVE
Pacientul sa fie echilibrat fizic si psihic pe toata perioada spitalizarii;
Pacientul sa-si diminueze sentimentul de anxietate, sa fie informat
asupra normelor de viata pe care trebuie sa le respecte.
INTERVENTII AUTONOME SI DELEGATE
Explic pacientului factorii care au dus la declansarea bolii si faptul ca
recuperarea dureaza timp indelungat;
Favorizez un climat de liniste si securitate pentru pacient;
Furnizez pacientului cunostintele necesare despre boala, despre
tratamentul de intretinere si alimentatia pe care trebuie sa o respecte;
Educ pacientul sa aiba o viata ordonata si echilibrata;
Pun la dispozitia pacientului exemple despre pacientii cu evolutie
favorabila;
Recomand pacientului sa nu se deplaseze decat insotit, sa discute cu
ceilalti pacienti din salon, sa citeasca;
Discut cu pacientul in legatura cu boala sa, regimul alimentar,
tratamentul urmat.
EVALUARE
Pacientul continua sa prezinte stari de lipotimie, dar este constient ca
aceste stari sunt normale pentru boala sa;
Pacientul este echilibrat psihic, cunoaste si respecta normele de viata
impuse.
5.

Nevoia de a se imbraca si dezbraca

P: Dificultate de a se imbraca si dezbraca


E: Legata de boala
58

S: Slabiciune, durere, refuz de a se imbraca si dezbraca


OBIECTIVE
Pacientul sa se poata imbraca si dezbraca singur pe toata perioada
spitalizarii;
Pacientul sa-si exprime interesul pentru tinuta vestimentara.
INTERVENTII AUTONOME SI DELEGATE
Ajut pacientul sa se dezbrace de hainele murdare de secretii si ii ofer
pijamale curate;
Ofer pacientului lenjerie curata;
Recomand pacientului sa stea cat mai mult in pat, sa nu se deplaseze
singur;
Identific capacitatea si limitele fizice ale pacientului in ceea ce priveste
vestimentatia;
Observ starea de interes a pacientului pentru tinuta vestimentara;
Acord timp suficient pacientului pentru a se imbraca si dezbraca;
Sugerez familiei sa-i procure haine largi, usor de imbracat, cu mod de
incheiere simplu;
Solicit pacientului sa se imbrace vorbindu-i clar, calm, cu rabdare.
EVALUARE
Pacientul este ingrijit si are lenjerie curata si este interesat de discutiile
privitoare la tinuta vestimentara.

EVALUARE FINALA
Pacientul prezinta: T=37,8C, T.A.=135/85 mmHg, A.V.=80 b/minut,
R.=32 r/minut;
Pacientului i s-a administrat medicatia prescrisa: tuberculostatice
RIFATER 5 drajeuri, STREPTOMICINA 750 ml, PIRAZINAMIDA 1
tableta, RANITIDINA 6 tablete/zi;
Pacientul a expectorat aproximativ 500 ml;
Pacientul nu prezinta hemoptizie;
Diureza pacientului este de 1500 ml/zi;
Pacientul a avut scaun in decurs de 8 ore;
Pacientul a consumat 2 l de lichide;
Pacientul s-a alimentat bine, nu prezinta greturi sau varsaturi;
59

Pacientului i s-a administrat ROMERGAN 1 tableta la ora 20:00.

60

I.

CULEGEREA DATELOR

1. INFORMATII GENERALE
Nume: N;
Prenume: S;
Varsta: 28 ani;
Ocupatia: agricultor;
Sex: masculin;
Nationalitate: romana;
Religie: Ortodoxa;
Grup sanguin: AB (IV), Rh (+);

61

Locuinta: locuieste impreuna cu parintii si cu 3 frati intr-o casa cu 5


camere;
Situatie familiala: buna;
Raportul cu familia: se intelege bine;
Comportament: agitatie, neliniste;
Data internarii: 07.12.2004 ora 11:30;
Data externarii: 05.01.2005 ora 10:00.
Motivele internarii:

- dispnee, febra, transpiratii, tuse seaca;


- stare generala influentata;
- inapetenta, scadere ponderala, anxietate, neliniste,
teama.

Istoricul bolii:
Boala a debutat 5.12.2004 cu dureri toracice difuze, cu
simptomatologie redusa. In zilele urmatoare au aparut transpiratii
profunde, dispnee, ameteli, febra, tuse seaca.
Examenul radiologic pulmonar sugereaza T.B.C. pulmonara miliara,
motiv pentru care este transferat in spitalul de boli pulmonare Galati.

2. INFORMATII FIZICE
Capul:

- tegumente si mucoase normal colorate;


- par de lungime medie, des, murdar;
- urechi de configuratie normala, neingrijite;
- nas mucoasa nazala umeda, fose nazale libere;
- cavitatea bucala- dentitie completa;
- gingii aderente dintilor;
- mucoasa bucala umeda, roz, limba normala.

Trunchiul: - fara semne particulare;


- piele normala, elastica;
- tesut celular adipos normal reprezentat;
- probleme cardiace absente;
- probleme respiratorii: dispnee, murmur vezicular prezent,
nemodificat.
Membre: - fara semne particulare;
- aspectul si culoarea tegumentelor normale;
- mers normal.
Sistem osteo-articular: integru.
Sistem ganglionar: ganglioni superficiali nepalpabili.
Aparat respirator: - miscari respiratorii ample;
- murmur vezicular prezent;
62

- torace normal reprezentat;


- dispnee;
- frecventa respiratorie 24 resp./minut.
Aparat cardio-vascular: - matitate cardiaca normala;
- soc apexian in spatiul V intercostal stang;
- puls 85 batai/minut, T.A. = 130/70 mmHg.
Aparat digestiv: - abdomen nedureros la palpare;
- tranzit intestinal normal;
- ficat si splina in limite fiziologice.
Aparat renal: - loje renale nepalpabile;
- mictiuni fiziologice.
Sistem nervos: - R.O.T. prezente;
- reflex pupilar prezent;
- echilibrat.
Pozitie: normala.

Elemente de igiena:
a) Alimentatia: - obisnuita;
- numarul de mese 3 mese/zi;
- apetit diminuat;
- alimente preferate: ciorbe, legume;
- lichide preferate: vin, apa.
b) Obiceiuri in legatura cu eliminarile:
- Scaun: grup sanitar, aspect normal, 1 scaun/zi;
- Urina: grup sanitar, aspect normal, 4-5 mictiuni/zi.
c) Obiceiuri de igiena individuala:
- Activitate si repaus - obisnuit (10 ore activitate, 2 ore repaus);
- Durata somnului 7-8 ore/noapte, nu doarme ziua;
- Calitatea somnului regenerator.
Greutate corporala: 79 kg.
Talie: 185 cm.
Capacitate verbala: - se exprima clar, coerent;
- scrisul este posibil si neinteligibil.
Capacitate non-verbala:
- capacitate de cooperare;
- orientare temporo-spatiala;
- expresia faciala exprima teama.
Capacitate senzoriala: reactii senzoriale normale.
Atitudinea familiei fata de pacient: familia pacientului este interesata de
situatia acestuia.

3. INFORMATII MEDICALE

63

Antecedente heredo colaterale: neaga T.B.C. si sifilis;


Antecedente personale: varicel stang operat in 1998.
Alergii: - alimentare nu prezinta;
- medicamentoase nu prezinta.

Analize de laborator:
examenul sangelui:
Hb=15.1 g%
VSH=33 mm/ora
Ht=45%
Thymol=4 U ml
Uree=14 mg%
Creatinina=1,1 mg%

ZnSO=13 u.SH
TGP=17 u.i/l
TGO=19 u.i./l

BK=pozitiv;
examen urina:
densitate=1023;
albumina=absenta;
glucoza=absenta;
epitelii plate, hematii rare.

Investigatii paraclinice: examenul radiografic pulmonar sugereaza


T.B.C. pulmonara miliara.

Tratament:
Hemostatice

- ETAMSILAT 1 fiola i.m.;


- ADRENOSTAZIN 1 fiola i.m.;
- VITAMINA K 1 fiola.

Tuberculostatice

- RIFATER 5 drajeuri;
- PIRAZINAMIDA 1 tableta/zi;
- STREPTOMICINA 1 g/zi;
- HIDRAZIDA 1 tableta;
- PREDNISON 12 tablete/zi;
- EUCIPRIN 4 capsule.

La nevoie

- PARACETAMOL 3 tablete/zi;
- DICARBOCALM 6 tablete/zi.

4. DIAGNOSTIC MEDICAL
64

Diagnostic de trimitere: suspiciune de T.B.C. pulmonar;


Diagnostic la internare: T.B.C. pulmonara miliara;
Diagnostic la 72 ore: T.B.C. pulmonara miliara.

II. ANALIZA SI INTERPRETATREA DATELOR


1. Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie
P. Respiratie ineficienta
E. Procesul infectios
S. Dispnee, tuse persistenta, senzatie de sufocare
OBIECTIVE
Pacientul sa prezinte o respiratie in limite fiziologice in decurs de 24 ore;
Pacientul sa beneficieze de un mediu de siguranta psihologica pentru a fi
in afara oricarui pericol;
Pacientului sa-i fie diminuata tusea in decurs de 2 zile.
INTERVENTII AUTONOME SI DELEGATE
Recomand si ajut pacientul sa se aseze in pozitie semisezanda pentru a
respira cat mai bine;
Linistesc pacientul prin discutii, sfaturi in ceea ce priveste starea sa;
Sfatuiesc pacientul sa tuseasca numai protejat cu o batista;
Asigur un mediu de securitate cu liniste, temperatura si umiditate
adecvate;
Ofer pacientului o compresa cu apa calda (batista, prosop) pentru a-i
diminua tusea;
Incurajez pacientul sa comunice cu cei din jur si sa ceara ajutorul atunci
cand are nevoie;
Recomand pacientului sa consume lichide in cantitati mici, dar repatate;
Discut cu pacientul calma pentru a-i castiga increderea si-l informez ca
totul va fi bine si sa nu-si faca griji inutile;
Invat membrii familiei sa-l ajute ori de cate ori acesta are nevoie;
Recoltez sange si sputa pentru examene de laborator;
Efectuez masaj al membrelor inferioare care sa activeze circulatia
periferica;
65

Masor functiile vitale ale pacientului si le notez in foaia de temperatura.


EVALUARE LA 12 ORE
Respiratia pacientului s-a ameliorat;
Pacientul tuseste in continuare si am administrat la indicatia medicului o
tableta codeina;
Am masurat functiile vitale si am obtinut valorile:
- T.A.=130/70 mmHg;
- A.V.=85 b/minut;
- R.=24 r/minut.
EVALUARE LA 24 ORE
Pacientul prezinta cai respiratorii permeabile si circulatie adecvata, cu o
stare de bine fizica si psihica.

2. Nevoia de a mentine temperatura corpului in


limite normale
P: Hipertermie, dificultatea de a-si mentine temperatura corpului in limite
normale
E: Procesul infectios
S: Cresterea temperaturii corpului peste valorile normale, transpiratie,
tegumente umede, igiena deficitara, sete moderata.
OBIECTIVE
Pacientul sa aiba temperatura corpului in limite fiziologice in decurs de
24 ore;
Pacientul sa aiba o stare de confort si o stare de bine fizic si psihic.
INTERVENTII AUTONOME SI DELEGATE
Recomand pacientului sa stea in repaus la pat cat mai mult timp posibil,
in special pe perioada febrila;
Ofer pacientului cantitati mari de lichide si fructe: mere, portocale etc.;
Schimb lenjeria de corp si de pat de cate ori este nevoie si ii asigur igiena
corespunzatoare;
Calculez bilantul ingestie-excretie pe 24 ore;

66

Recomand pacientului sa consume cat mai multe lichide pentru a-i


scadea temperatura;
Aplic comprese reci, impachetari reci, frictiuni;
Aplic pe fruntea pacientului o compresa cu apa calda;
Imbrac pacientul lejer pentru a permite pierderile de caldura;
Incalzesc pacientul in caz de frisoane prin aplicarea a 2 paturi;
Aerisesc salonul de 2 ori pe zi;
Masor T.A.,P. si T si le notez in foaia de temperatura.
EVALUARE
Pacientul a consumat 1 l lichide si a eliminat 0,350 l urina;
Transpiratiile pacientului s-au redus iar tegumentele si mucoasele sunt
uscate, curate, normal colorate;
La recomandarea medicului am administrat 1 tb PARACETAMOL;
Temperatura pacientului a scazut cu 0,8C in decurs de 8 ore in urma
tratamentului aplicat.

3. Nevoia de a-si proteja tegumentele si mucoasele


P: Igiena deficitara
E: Stare generala alterata, anxietate
S: Transpiratii, tegumente umede, imposibilitatea de a-si efectua igiena singur
OBIECTIVE
Pacientul sa-si ingrijeasca tegumentele si mucoasele si sa prezinte o stare
de igiena corespunzatoare.
INTERVENTII AUTONOME SI DELEGATE
Observ interesul pacientului fata de igiena corporala si-l supraveghez
permanent;
Supraveghez starea pacientului si comunic permanent cu acesta,
explicandu-i necesitatea acordarii ingrijirilor igienice;
Ajut pacientul in functie de starea generala sa-si faca baie sau dus;
Daca nu poate sa-si faca baie generala, ii efectuez toaleta pe regiuni,
incercand sa-l conving sa participe si el;
67

Pregatesc materialele necesare pentru toaleta si asigur temperatura


camerei de 20-22C si a apei de 37C;
Schimb lenjeria de corp si de pat ori de cate ori este nevoie;
Ajut pacientul sa-si schimbe ideile fata de aspectul sau fizic si fata de
ingrijirile igienice;
Incerc sa conving pacientul cu tact si blandete sa accepte ingrijirile.
EVALUARE
Starea de igiena a pacientului este buna si isi efectueaza ingrijirile
igienice partial autonom;
Pacientul prezinta o igiena corespunzatoare starii de sanatate.

4. Nevoia de a se misca si a avea o buna postura


P. Disconfort fizic
E. Boala in cauza
S. Slabiciune, ameteli, facies tras, ochi infundati, stare generala alterata.
OBIECTIVE
Pacientul sa fie echilibrat fizic si psihic pe toata perioada spitalizarii;
Pacientul sa fie capabil sa-si imbunatateasca starea generala in cat mai
scurt timp.
INTERVENTII AUTONOME SI DELEGATE
Asigur un climat corespunzator cu un mediu ambiant fara excitanti
negativi;
Recomand pacientului sa stea mai mult in pat, sa evite sa iasa afara cand
este frig, sa fie insotit in deplasari;
Pozitionez pacientul in repaus la pat pentru a evita starile de lipotimie;
Linistesc pacientul si il incurajez spunandu-i ca totul va fi bine si sa aiba
incredere in personalul medical;
Supraveghez si monitorizez parametrii vitali si notez valorile obtinute in
foaia de temperatura;
Insotesc pacientul la radiologie pentru radiografie pulmonara, MRF si la
explorari functionale;
Administrez medicatia prescrisa la ore fixe pentru a nu crea emotii si
stare de ingrijorare pacientului.
68

EVALUARE
Pacientul s-a deplasat insotit la explorari functionale;
Pacientul prezinta un tonus muscular si forta musculara adecvate;
Anxietatea pacientului s-a redus si acesta a inteles necesitatea respectarii
tratamentului.

5. Nevoia de a evita pericolele


P: Risc de transmitere a infectiei
E: Prezenta bacilului Koch
S: Eventuala contaminare a familiei, a personalului medical
OBIECTIVE
Pacientul sa fie izolat intr-un salon cu pacienti care au aceeasi boala pe
toata perioada spitalizarii;
Sa se previna aparitia unor eventuala complicatii.
INTERVENTII AUTONOME SI DELEGATE
Recomand pacientului sa foloseasca batista cand tuseste sau discuta cu
cineva;
Recomand pacientului sa expectoreze intr-un borcan si sa-l acopere dupa
ce a expectorat;
Schimb lenjeria de corp ori de cate ori transpira;
Recomand pacientului sa pastreze o distanta cat mai mare cand vorbeste
cu familia sau cu personalul medical;
Explic pacientului ca nu ar trebui sa primeasca copii in vizita pentru a
nu-i contamina.
EVALUARE
Pacientul respecta recomandarile facute;
Pacientul a fost instalat intr-un salon cu pacienti cu T.B.C.;
Administrez medicatia prescrisa de medic:
- RIFATER
6 tablete;
- HIDRAZIDA
1 tableta;

69

- PIRAZINAMIDA
1 tableta;
- EUCIPRIN
6 capsule;
Testez pacientul la STREPTOMICINA, OXACILINA;
Pacientul este sensibil la OXACILINA, dar nu este sensibil la
STREPTOMICINA si ii administrez 1 g/zi.

EVALUARE FINALA
Pacientul nu prezinta febra, T=36,5C, T.A.=130/80 mmHg, P.=72
b/minut;
Pacientul s-a alimentat bine;
Pacientul a consumat 1,5-2 l lichide, a avut o diureza normala (1500 ml);
70

Pacientului i s-a administrat medicatia prescrisa de medic:


- RIFATER
6 tablete;
- HIDRAZIDA
1 tableta;
- PIRAZINAMIDA
1 tableta;
- EUCIPRIN
6 capsule;
Pacientul tuseste in continuare, dar nu mai expectoreaza;
Pacientului i s-a administrat 1 tableta FENOBARBITAL la ora 20:00.

71

I.

CULEGEREA DATELOR

1. INFORMATII GENERALE
Nume: M;
Prenume: L;
72

Varsta: 45 ani;
Ocupatia: somer;
Sex: masculin;
Nationalitate: romana;
Religie: Ortodoxa;
Grup sanguin: B (III), Rh (-);
Locuinta: locuieste impreuna cu sotia si cu 4 copii intr-un apartament cu 3
camere;
Situatie familiala: modesta;
Raportul cu familia: uneori violent cu sotia si copiii;
Comportament: violent, agitat, agresiv;
Data internarii: 06.02.2005 ora 07:00;
Data externarii: 26.02.2005 ora 10:00.
Motivele internarii:

- tuse, hemoptizie (aprox. 200 ml);


- scadere ponderala (6-8 kg);
- inapetenta, astenie, stare generala influentata;

Istoricul bolii:
Pacientul acuza de 1 luna tuse predominant neproductiva, astenie
fizica, scadere ponderala, inapetenta. In ziua internarii, in timpul unui
acces de tuse se declanseaza hemoptizia. Se prezinta la Spitalul Judetean, la
Sectia Urgente, iar in urma radiografiei pulmonare este trimis la Spitalul
T.B.C. cu suspiciune de T.B.C. pulmonara.
Pacientul nu a urmat tratamentul impus in urma internarii cu T.B.C.
pulmonara in urma cu 1 an.

2. INFORMATII FIZICE
Capul:

- tegumente si mucoase normal colorate;


- par scurt, cu calvitie, ingrijit;
- urechi de configuratie normala, curate;
- nas mucoasa nazala umeda, fose nazale libere;
- cavitatea bucala- dentitie incompleta;
- gingii aderente dintilor;
- mucoasa bucala umeda, roz, limba normala.
Trunchiul: - fara semne particulare;
- piele usor deshidratata, elastica;
- tesut celular adipos normal reprezentat;
- probleme cardiace absente;
- probleme respiratorii: torace normal conformat, sonoritate
pulmonara pastrata, murmur vezicular prezent.
Membre: - fara semne particulare;
73

- aspectul si culoarea tegumentelor normale;


- mers normal.
Sistem osteo-articular: integru.
Sistem ganglionar: ganglioni superficiali nepalpabili.
Aparat respirator: - miscari respiratorii ample;
- murmur vezicular prezent;
- torace normal reprezentat;
- dispnee;
- frecventa respiratorie 25 resp./minut.
Aparat cardio-vascular: - matitate cardiaca normala;
- soc apexian in spatiul V intercostal stang;
- puls 67 batai/minut, T.A. = 145/90 mmHg.
Aparat digestiv: - abdomen nedureros la palpare;
- tranzit intestinal normal;
- ficat si splina in limite fiziologice.
Aparat renal: - loje renale nepalpabile;
- mictiuni fiziologice.
Sistem nervos: - R.O.T. prezente;
- reflex pupilar prezent;
- echilibrat.
Pozitie: normala.

Elemente de igiena:
a) Alimentatia: - obisnuita;
- numarul de mese 2 mese/zi;
- apetit diminuat;
- alimente preferate: ciorbe, fripturi;
- lichide preferate: vin, bere.
b) Obiceiuri in legatura cu eliminarile:
- Scaun: grup sanitar, aspect normal, 1 scaun/zi;
- Urina: grup sanitar, aspect normal, 4-5 mictiuni/zi.
c) Obiceiuri de igiena individuala:
- Activitate si repaus - obisnuit (10 ore activitate, 2 ore repaus);
- Durata somnului 8-10 ore/noapte, nu doarme ziua;
- Calitatea somnului regenerator.
Greutate corporala: 63 kg.
Talie: 178 cm.
Capacitate verbala: - se exprima clar, coerent;
- scrisul este posibil si inteligibil.
Capacitate non-verbala:
- capacitate de cooperare;
- orientare temporo-spatiala;
- expresia faciala exprima teama.
74

Capacitate senzoriala: reactii senzoriale normale.


Atitudinea familiei fata de pacient: familia pacientului este interesata de
situatia acestuia.

3. INFORMATII MEDICALE
Antecedente heredo colaterale: neaga T.B.C. si sifilis;
Antecedente personale: cataracta traumatica, amigdalectomie in
1972, apendicectomie in 1979.
Alergii: - alimentare nu prezinta;
- medicamentoase nu prezinta.

Analize de laborator:
examenul sangelui:
Hb=12,6 g%
VSH=32 mm/ora
Ht=38%
Thymol=2 U ml
Uree=13 mg%
Creatinina=1,3 mg%

ZnSO=72 u.SH
TGP=20 u.i/l
TGO=23 u.i./l

BK=pozitiv;
examen urina:
densitate=1014;
albumina=absenta;
glucoza=absenta;

Investigatii paraclinice: examenul radiografic pulmonar sugereaza


T.B.C. pulmonara.

Tratament:
Hemostatice

- ETAMSILAT 1 fiola i.m.;


- ADRENOSTAZIN 1 fiola i.m.;
- VITAMINA K 1 fiola.

Tuberculostatice

- RIFATER 5 drajeuri;
- STREPTOMICINA 1 g/zi;
- HIDRAZIDA 1 tableta.

La nevoie

- GORDOX 1 fiola.

75

4. DIAGNOSTIC MEDICAL
Diagnostic de trimitere: hemoptizie;
Diagnostic la internare: T.B.C. pulmonara, hemoptizie;
Diagnostic la 72 ore: T.B.C. pulmonara.

II. ANALIZA SI INTERPRETATREA DATELOR


1. Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie
P. Alterarea functiei respiratorii
E. Procesul infectios
S. Hemoptizie medie, tuse seaca neproductiva
OBIECTIVE
Pacientului sa-i inceteze hemoptizia in decurs de 20 minute;
Pacientului sa-i diminueze tusea in decurs de 8 ore.
INTERVENTII AUTONOME SI DELEGATE
Masor functiile vitale: T.A., P., R. si T si le notez in foaia de
temperatura;
Asez pacientul in pozitie semisezanda pentru a evita inundarea cailor
respiratorii superioare cu sange;
Captez varsatura eliminata pentru a observa aspectul acesteia si pentru
a evalua cantitatea de sange pierdut;
Recomand pacientului sa nu vorbeasca si sa nu se agite;
In caz de anemie severa la indicatia medicului echilibrez pacientul
volemic prin perfuzii cu sange izogrup, izo-Rh;
Aplic in zona toracica punga cu gheata;
Reclotez sange, sputa si urina pentru examenele de laborator.
EVALUARE LA 8 ORE
Valorile functiilor vitale sunt:
Ora 7:30
- T.A.
145/90 mmHg;
- P.
87 b/minut;
76

- T
36,5C;
- R.
25 r/minut;
Ora 14:30
- T.A.
140/80 mmHg;
- P.
82 b/minut;
- T
36,3C;
- R.
22 r/minut;
Administrez
medicatia
prescrisa
de
medic:
ETAMSILAT,
ADRENOSTAZIN, VITAMINA K, GORDOX;
Hemoptizia a incetat in urma aplicarii metodelor de nursing si a
medicatiei prescrise in decurs de 15 minute;
Pacientul continua sa tuseasca.
EVALUARE LA 12 ORE
Starile de lipotimie s-au diminuat datorita perfuzarii de sange izogrup,
izo-Rh;
Pacientul prezinta o stare de bine fizic si psihic.

2. Nevoia de a elimina
P. Alterarea tranzitului intestinal
E. Datorita alimentarii si hidratarii inadecvate
S. Constipatie, dureri abdominale, balonari
OBIECTIVE
Pacientul sa aiba scaun fara efort si sa-i fie diminuate durerile
abdominale in decurs de 24 ore.
INTERVENTII AUTONOME SI DELEGATE
Recomand pacientului sa consume cat mai multe lichide, fructe, alimente
semilichide;
Aplic pe abdomenul pacientului o buiota cu apa calda;
Sfatuiesc pacientul sa efectueze dimineata si seara, daca starea sa ii
permite, cateva exercitii fizice;
Sfatuiesc pacientul sa se plimbe prin gradina, prin sectie;
Urmaresc si notez in foaia de observatie consistenta si frecventa
scaunelor;

77

Recomand pacientului sa manance alimente bogate in reziduuri care


favorizeaza eliminarea intestinala;
Stabilesc, impreuna cu pacientul, un program regulat de eliminare, in
functie de activitatile sale;
Linistesc pacientul si ii explic toate tehnicile necesare la care el va fi
supus.
EVALUARE
Pecientul a avut scaun, dar durerile abdominale continua;
Pacientul a fost hidratat cu aproximativ 1200 ml si a eliminat 500 ml
urina;
Am administrat la indicatia medicului laxativ: DULCOLAX 1tb.

3. Nevoia de a dormi si a se odihni


P: Alterarea somnului
E: Stare generala alterata, teama de boala
S: Somn deficitar, insomnie, treziri repetate, stare de oboseala
OBIECTIVE
Pacientul sa aiba un somn linistit si suficient cantitativ si calitativ;
Pacientul sa prezinte o stare de bine fizic si psihic.
INTERVENTII AUTONOME SI DELEGATE
Observ si notez calitatea si orarul somnului si gradul de satisfacere a
celorlalte nevoi;
Asigur conditii de microclimat prin aerisirea salonului, liniste si o
temperatura optima;
Antrenez pacientul in mici activitati zilnice pentru a se putea odihni pe
timpul noptii;
Aplic tehnici de ingrijire curenta necesara obtinerii starii de satisfactie;
Observ daca pacientul doarme pe timpul zilei si notez numarul de ore;
Supraveghez somnul nocturn si observ daca pacientul este agitat sau
prezinta insomnii;
Invat pacientul tehnici de relaxare, exercitii respiratorii;
Masor si notez in foaia de temperatura functiile vitale.
EVALUARE

78

Pacientul nu este linistit, dar s-a odihnit in timpul zilei;


S-au masurat functiile vitale si s-au obtinut urmatoarele valori:.
- T.A.
145/90 mmHg;
- P.
67 b/minut;
- T
36,5C;
- R.
25 r/minut.

4. Nevoia de a comunica
P: Comunicare ineficace la nivel afectiv
E: Teama de prognosticul bolii
S: Lipsa mijloacelor de comunicare, izolarea, anxietatea, nelinistea
OBIECTIVE
Pacientul sa beneficieze de mijloace de comunicare adecvate
capacitatilor sale;
Pacientul sa se poata afirma, sa-si poata exprima sentimentele, ideile,
opiniile.
INTERVENTII AUTONOME SI DELEGATE
Explorez posibilitatile de comunicare ale pacientului;
Obtin informatii cu privire la starea sa, la modul cum priveste boala;
Observ starea generala, starea psihica si comportamentul prin discutii
cu pacientul;
Familiarizez pacientul cu mediul de spital si asigur o stare de securitate
si liniste;
Pun intrebari simple pacientului pentru a observa orientarea in timp,
spatiu si la propria persoana;
Incerc sa linistesc pacientul vorbindu-i calm, fara a-l contrazice sau a
ridica tonul;
Asigur mijloace de comunicare conform posibilitatilor pacientului;
Incerc posibilitatea de a comunica cu pacientul si ii acord timp suficient
acestia pentru a-si exprima ideile, opiniile.
EVALUARE
Pacientul foloseste mijloace de comunicare adecvate posibilitatilor sale;
Pacientul se simte mai linistit in urma comunicarii cu personalul de
ingrijire.

79

5. Nevoia de a invata cum sa-si pastreze sanatatea


P: Deficit de cunostinte
E: Informatii insuficiente privind starea sa si lipsa de pregatire medicala
S: Lipsa de interes, dificultatea de a intelege informatia, interpretarea gresita
a informatiei
OBIECTIVE
Pacientul sa beneficieze de cunostinte suficiente despre starea sa;
Pacientul sa fie informat cu privire la tratament, la investigatiile
specifice si la regimul de viata impus.
INTERVENTII
Explorez nivelul de cunostinte al pacientului privind modul de
manifestare a bolii precum si masurile ce se impun;
Identific manifestarile de dependenta, sursele lor de dificultate si
interactiunile cu celelalte nevoi;
Furnizez informatii simple in acord cu nivelul de intelegere al
pacientului;
Stimulez dorinta de cunoastere a pacientului in ceea ce priveste starea
sa;
Explic pacientului necesitatea efectuarii investigatiilor si a respectarii
tratamentului medicamentos;
Constientizez pacientul asupra propriei responsabilitati privind starea
sa;
Incurajez si ajut pacientul la dobandirea de noi cunostinte cu privire la
boala sa;
Verific daca pacientul a inteles corect informatiile primite.
EVALUARE
Pacientul a acumulat noi informatii privind starea sa si perioada de
spitalizare;
Pacientul beneficiaza de educatie sanitara pentru o evolutie mai buna a
starii generale.

80

EVALUARE FINALA
Pacientul nu prezinta febra, T=36,5C, T.A.=130/70 mmHg, P.=67
b/minut;
Pacientul nu a tusit decat foarte rar, dar a expectorat pe tot parcursul
zilei in vasul special;
Pacientului i s-a administrat medicatia prescrisa de medic:
- RIFATER
5 tablete;
- HIDRAZIDA
1 tableta;
- STREPTOMICINA
1 g;
- SER GLUCOZAT 5%+ VITAMINA B1, B6, B12 cate 1 fiola;
Pacientul a consumat mai multe lichide si s-a alimentat bine.

81

82

TEHNICI FOLOSITE IN TUBERCULOZA


PULMONARA
RECOLTAREA SPUTEI
Definitie
Sputa este un produs ce reprezinta totalitatea secretiilor ce se
expulzeaza din caile respiratorii prin tuse.

Scop
Explorator pentru examinari macroscopice, citologice,
bacteriologice, parazitologice, in vederea stabilirii diagnosticului.

Pregatiri

Materiale:
- sterile: cutie Petri, pahar conic, scuipatoare speciala
(sterilizata fara substanta dezinfectanta);
- nesterile: pahar cu apa, servetele sau batiste de unica
folosinta.
Pacient pregatirea psihica:
- se anunta si i se explica necesitatea executarii examinarii;
- se instruieste sa nu inghita sputa;
- sa nu o imprastie;
- sa expectoreze numai in vasul dat;
- sa nu introduca in vas si saliva.

Executie
- i se ofera paharul cu apa sa-si clateasca gura si faringele;
- i se ofera vasul de colectare in functie de examenul cerut;
- se solicita pacientului sa expectoreze dupa un efort de tuse;
- se colecteaza sputa matinala sau adunata din 24 ore.

Recoltarea sputei prin frotiu faringian si laringian


- se umezeste tamponul de vata cu apa distilata sterila;
- se apasa limba cu spatula;
- se introduce tamponul in faringe cerand pacientului sa tuseasca;
- sputa eliminata se prinde pe tamponul de vata care se introduce
imediat in eprubeta sterila;

83

- frotiul faringian se recolteaza de medic patrunzand cu tamponul in


laringe sub control laringoscopic.

Recoltarea sputei prin spalatura gastrica


- se introduce sonda (Einhorn sau Faucher), in stomac, dimineata, pe
nemancate;
- se introduc prin sonda 200 ml apa distilata, bicarbonatata, calduta,
care este evacuata imediat sau extrasa cu seringa;
- lichidul recoltat se trimite imediat la laborator deoarece germenii
cautati pot fi distrusi daca stau mai mult timp in contact cu mediul
acid al sucului gastric;
- daca recoltarea se face pentru insamantare si lichidul trebuie trimis
la laborator, sucul obtinut poate fi neutralizat cu bicarbonat de Na.

Recoltarea sputei prin spalatura bronsica


- se utilizeaza la pacientii cu TBC cavitara, care nu expectoreaza;
- se pun in evidenta bacili incapsulati in submucoasa, care nu apar
in mod obisnuit in sputa;
- se introduc in recipientul de aerosoli 5 ml ser fiziologic sau 4 ml
solutie teofilina 3% cu 1 ml solutie de stricnina 1;
- pacientul inhaleaza de cateva ori prin inspiratii adanci, repetate,
urmate de expiratii scurte;
- se face o scurta pauza de 4-5 secunde si se repeta pana la
aerosolizarea intregii cantitati de lichid;
- dupa aspiratii, pacientul incepe sa tuseasca chiar daca nu a tusit
pana atunci;
- sputa expectorata se recolteaza intr-un vas steril, recoltarea se
repeta zilnic, in urmatoarele 4 zile, in vase separate.

Pregatirea produselor pentru laborator


- se acopera recipientele;
- se eticheteaza;
- se trimit la laborator.

Reorganizarea
Notarea in foaia de observatie

84

RADIOGRAFIA PULMONARA
Scop
Studierea morfologiei si functionalitatii plamanilor, a modificarilor de
volum si de forma ale inimii, pentru stabilirea diagnosticului (tumori
pulmonare, atelectazii, modificari topografice si de calibru ale bronhiilor,
etc).

Pregatirea pacientului pentru radioscopie, radiografie


Pregatirea psihica a pacientului
- se anunta pacientul, explicandu-i-se conditiile in care se va face
examinarea (camera in semiobscuritate);
- pacientul va fi condus la serviciul de radiologie;
- se explica pacientului cum trebuie sa se comporte in timpul
examinarii (va efectua cateva miscari de respiratie, iar radiografia
se va face in apnee, dupa o inspiratie profunda).

Pregatirea fizica a pacientului


- se dezbraca complet regiunea toracica (parul lung al femeilor se va
lega in crestetul capului); se indeparteaza obiectele radioopace;
- se aseaza pacientul in pozitie ortostatica cu mainile pe solduri si
coatele aduse inainte (fara sa ridice umerii) in spatele ecranului cu
pieptul apropiat de ecran sau de caseta care poarta filmul;
- cand pozitia verticala este contraindicata se aseaza pacientul in
pozitie sezand sau in decubit;
- in timpul examenului radiologic se ajuta pacientul sa ia pozitiile
cerute de medic. Sugarii si copii mici se fixeaza prin infasare pe un
suport de scanduri sau se suspenda in hamuri (pentru a nu se iradia
persoana care l-ar sustine).

Ingrijirea pacientului dupa examen


- pacientul va fi ajutat sa se imbrace; dupa terminarea examenului
radiologic, va fi condus la pat;
- se noteaza in foaia de observatie examenul radiologic efectuat,
data.
85

INTRADERMOREACTIA LA TUBERCULINA
Testul tuberculinic pozitiv atesta starea de hipersensibilitate intarziata
determinata de o infectie anterioara cu bacili tuberculosi. Pentru testare se
foloseste derivatul proteic purificat de Tuberculina PPD. In Romania se
utilizeaza Tuberculina PPD.IC 65 (echivalenta cu preparatul de referinta
PPD - standard), in doua concentratii: 0,1 ml = 2 u PPD pentru testari
curente si 0.1 ml = 10 u PPD.

Executarea
- asistenta isi spala mainile si imbraca manusi sterile;
- dezinfecteaza locul injectiei;
- intinde si imobilizeaza pielea cu policele si indexul mainii stangi;
- se prinde seringa in mana dreapta (intre policele si mediul mainii
drepte) si se patrunde cu bizoul acului indreptat in sus in grosimea
dermului;
- se injecteaza lent solutia prin apasarea pistonului;
- se observa, la locul de injectare, formarea unei papule cu aspectul cojii
de portocala, avand un diametru de 5-6 mm si inaltimea de 1-2 mm;
- se retrage brusc acul, nu se tamponeaza locul injectiei.

Reorganizarea
Ingrijirea ulterioara a pacientului
- este informat sa nu se spele pe antebrat, sa nu comprime locul injectiei;
- se citeste intradermoreactia dupa aproximativ 72 ore si depinde de
diametrul transversal al zonei indurate, exprimat in mm.

Incidente
- revarsarea solutiei la suprafata pielii, avand drept cauza patrunderea
partiala a bizoului acului in grosimea dermului;
- lipsa aspectului caracteristic (papula cu aspect de coaja de portocala),
cauza- patrunderea solutiei sub derm;
- lipotimie, stare de soc cauzate de substanta injectata;
- necrozarea tegumentului din jurul injectiei.
86

Interpretarea rezultatului
- reactia mai mica de 5 mm este considerata negativa;
- reactia de 6-9 mm este dubioasa, poate fi post-vaccinare BCG, postinfectie cu micobacterii atipice, sau chiar postcontaminare virulenta
indepartata care se stinge;
- induratiile de peste 10 mm diametru (reactii pozitive) confera statutul
de reactor tuberculinic, avand de obicei semnificatia unei infectii
virulente cu BK in trecutul mai apropiat (dar nu sub 6-8 saptamani)
sau mai indepartat.

Cauzele potentiale de reactii fals negative la testul


tuberculinic PPD
1. Infectie asociata HIV; alte infectii virale (rujeola, varicela); boli
bacteriene (febra tifoida, bruceloza, tifos, lepra, pertusis, TB
foarte grava); vaccinari cu virusuri vii (rujeola).
2. Boli ale organelor limfoide boala Hodgkin, limfoame, sarcoidoza.
3. Medicatie imunosupresiva Corticosteroizi, Imunosupresoare.
4. Varsta (nou nascuti, batrani).
5. Defecte metabolice malnutritie; insuficienta renala avansata.
6. Chirurgicalizare recenta.
7. Arsuri.
8. Scaderea activitatii antigenice a PPD (expunere la caldura si/sau
lumina).
9. Administrarea incorecta dozare prea mica; injectare prea
profunda.
10. Lectura incorecta lipsa de experienta, graba si neglijenta, erori
de inregistrare.

87

MEDICAMENTE FOLOSITE IN TRATAMENTUL


BOLNAVULUI CU TUBERCULOZA
ISONIAZIDA
(H.I.N., HIDRAZIDA ACIDULUI IZONICOTINIC)
PREZENTARE FARMACEUTICA
Comprimate de 0,05 g;
Solutii injectabile 2,5%

ACTIUNE TERAPEUTICA
Bacteriostatic si bactericid asupra bacilului Koch.

INDICATII
Tuberculoza miliara acuta (granulie); meningita tuberculoasa;
pneumonie cazeoasa evolutiva; tuberculoza pulmonara (forme exudative,
toxice); tuberculoza mucoaselor (linguala, faringiana, bronsica, intestinala),
tuberculoza extrapulmonara.

MOD DE ADMINISTRARE
Adulti:
- oral: 5 mg/kg corp/zi, in 1-2 prize zilnice sau 10-15 mg/kg corp/zi, de
2 ori pe saptamana;
- intrarahidian: 25-50 mg/zi;
- profilactic (ca medicatie unica), oral: 300mg/zi.
Copii:
- 10 mg/kg corp/zi, fara a depasi 300 mg/zi sau 20 mg/kg corp/zi
bisaptamanal;
- intrapleural: 50-250 mg;
- profilactic (ca medicatie unica), oral: 10 mg/kg corp/zi (cel mult 300
mg/zi).

88

CONTRAINDICATII:
- epilepsie;
- stari de hiperexcitabilitate nervoasa;
- hepatita acuta;
- intoleranta la medicamente.

INTERACTIUNI:
- prudenta in asocierea cu fenitoina, pirimidona si carbamazepin
(mareste doza lor inhibandu-le bioinactivarea).

REACTII ADVERSE:
- greturi, varsaturi, dureri epigastrice;
- febra, mialgii, artralgii sau anorexie;
- cefalee, ameteli, tulburari neurologice, polinevrita (se asociaza
vitamina B6);
- encefalopatie toxica, tulburari psihotice;
- icter, cresterea transaminazelor;
- vasculita, sindrom lupoid, discrazii sanguine.

89

RIFAMPICINA
PREZENTARE FARMACEUTICA:
- Capsule de 150 mg.

ACTIUNE TERAPEUTICA:
- antibiotic bactericid active fata de Mycobacterium
tuberculosis, bacterii gram-pozitive si unele bacterii gramnegative (Neisseria gonorhoeae);
- dezvolta rezistenta relativ repede.

INDICATII:
- tuberculoza pulmonara si extrapulmonara (in boala extensiva sau
cavitara);
- infectii stafilococice grave (endocardita, osteomielita, artrita
septica);
- septicemie cu germeni gram-negativi sensibili (rezistenti la alte
antibiotice);
- pneumonie cu Legionella (se asociaza cu eritromocina);
- lepra (se asociaza cu dapsona);
- profilaxia meningitei meningococice.

MOD DE ADMINISTRARE:
Adulti:
- 600 mg/zi, priza unica, la distanta de mese sau intermitent, 750-900
mg, de 2 ori/saptamana;
Copii:
- 10-20 mg/kg corp/zi, maxim 500 mg/zi, la peste 5 ani (solutia pentru
uz intern, 10 mg/picatura, se administreaza in lapte, sirop sau suc de
fructe);
- in alte infectii: 30 mg/kg corp/zi, in 2 prize la 12 ore interval;
- pentru sterilizarea purtatorilor de meningococ: la adulti 1,2 g/zi, la
copii 20 mg/zi (in 2 prize).

CONTRAINDICATII:
- alergie la rifampicina;
- porfirie, icter;
- insuficienta hepatica grava;
- sarcina si alaptare;
90

- nou-nascut, alcoolici, batrani;


- nu se asociaza cu izoniazida la hepatici;
- asocierea cu alte medicamente hepatotoxice este contraindicata.

REACTII ADVERSE:
- dureri abdominale, greata, voma, diaree;
- oboseala;
- cefalee;
- ameteli;
- ataxie;
- confuzie;
- prurit, eruptii alergice;
- febra;
- ocazional: cresterea transaminazelor, hepatita si icter;
- rar: leucopenie, trombocitopenie, anemie hemolitica;
- sindrom pseudogripal;
- nefrita interstitiala;
- insuficienta renala acuta;
- colaps;
- coloreaza urina si sperma in rosu;
- coloreaza lacrimile si lentilele de contact;
-scade
efectul
glucocorticoizilor,
contraceptivelor
orale,
anticoagulantelor orale, digitoxinei, propanololului, teofilinei,
tolbutamidei, ciclosporinei.

91

STREPTOMICINA
PREZENTARE FARMACEUTICA
Flacoane continand streptomicina sulfat 1g, sub forma de pulbere
pentru prepararea de solutie injectabila.

ACTIUNE TERAPEUTICA
Antibiotic bactericid fata de Mycobacterium tuberculosis si o serie de
bacterii gram-pozitive si gram-negative. Rezistenta se instaleaza de regula
daca tratamentul este prelungit.

INDICATII
In tuberculoza (in asociere cu alte antituberculoase pentru a evita
dezvoltarea rezistentei), in septicemie si endocardite cu streptococ viridans
sau enterococ (in asociatie cu tetraciclina).

MOD DE ADMINISTRARE
- Adulti: i.m. 1 g de 2 ori pe saptamana (la nevoie 1 g zilnic) in
tuberculoza, iar in alte infectii 1-2 g/zi (fractionat la 4-12 ore);
- Copii: 20-30 mg/kg corp/zi.

REACTII ADVERSE
- Actiune toxica asupra nervului vestibular cu: cefalee, greata, voma,
vertij, ataxie, tinitus, surditate (tulburarile sunt de obicei reversibile,
sunt favorizate de dozele mari, tratament indelungat, varsta
inaintata, insuficienta renala);
- Dozele mari sunt hepatotoxice si nefrotoxice;
- Ocazional apare parestezie periorala, cefalee, oboseala, rare ori
scotoame, fenomene nevritice, eruptii alergice, adenopatii;
- Foarte rar apare dermatita exfoliativa, soc anafilactic, neutropenie,
trombocitopenie, anemie aplastica;
- Injectata in cantitati mari, in pleura sau in peritoneu poate paraliza
musculatura striata.

CONTRAINDICATII
- Boli ale urechii: otita medie supurata, tulburari labirintice;
- Miastenie grava;
- Alergie la streptomicina;
- Insuficienta hepatica, renala;

92

- Anemie.

93

1. BREVIAR DE TUBERCULOZA, Editura Medicala,


1999, Bucuresti Ovidiu Bercea, Puiu Panghea;
2. MANUAL DE MEDICINA INTERNA, Editura B.I.C.
ALL. S.R.L., 1998, Bucuresti Corneliu Borundel;
3. MICA ENCICLOPEDIE DE BOLI INTERNE, 1998,
Bucuresti Gheorghe Mogos;
4. MEDICINA INTERNA, Editura Medicala, 1979,
Bucuresti Acad. Prof. Dr. I. Bruckner;
5. PRINCIPII FUNDAMENTALE ALE INGRIJIRII
BOLNAVULUI, Editura Third Print, 1995 Virginia
Henderson;
6. MANUAL DE MEDICINA INTERNA PENTRU
SCOLILE DE ASISTENTE MEDICALE, Editura
Medicala, 1962, Bucuresti - Conf. C. Paunescu;
7. PNEUMOLOGIE CLINICA, Editura Universitatii
Lucian Blaga, 1999, Sibiu Prof. Dr. Marcel Popescu;
8. MANUAL DE INGRIJIRI SPECIALE, Editura Viata
Medicala Romaneasca, 2000, Bucuresti Lucretia
Titirca

94