askep cedera kepala ringan

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN TN. A DENGAN

CEDRA KEPALA RINGAN DI RUANG PERAWATAN NEUROLOGI
LANTAI VIII RSUD KOJA JAKARTA UTARA

DI SUSUN OLEH : KELOMPOK 1 ( SATU )

ABDUL MUHAMAD
DWI TARBIYATUL M
NOVITA SARI
SEPTI SUSANTI
AKADEMI KEPERAWATAN HUSADA KARYA JAYA
JAKARTA
TAHUN 2013
Kata Pengantar
Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa karena atas berkata dan karunianya
kami dapat menyelesaikan tugas makalah 'KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH' yang
berjudul Asuhan Keperawatan pada klien Tn. A dengan Cedera Kepala Ringan di ruangan
Neurologi Lantai VIII RSUD Koja Jakarta Utara.

Pada kesempatan ini pula kami ingin mengucapkan terima kasih sebesarnya kepada :
1. Bapak dr. Togi Asman, M.Kes., selaku direktur RSUD koja.
2. Bapak H. Hadori Adib, SKM, selaku direktur Akademi Keperawatan Husada Karya
Jaya.
3. Ibu Ns. Wiwik Sofiah, APP, S.kep., selaku koordinator Keperawatan Medikal Bedah
III di Akademi Keperawatan Husada Karya Jaya.
4. Para dosen dan staf Akademi Keperawatan Husada Karya Jaya.
5. Orang tua dan keluarga yang selalu mendoakan dan telah memberikan dorongan baik
moril maupun material, sehingga kami dapat menyelesaikan Makalah ini.
6. Rekan rekan Mahasiswa / I Akademi Keperawatan Husada Karya Jaya, Khususnya
angkatan XVI yang telah membantu dalam penyelesaian tugas ini.
Pada akhirnya kami menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari sempurna. Oleh karena
itu, kritik dan saran dari teman sejawat sangat kami butuhkan untuk saling melengkapi
penyusunan makalah ini agar dapat lebih bermanfaat bagi kita semua. Akhir kata kami selaku
tim penyusun mengucapkan terima kasih.

Jakarta, 2 Januari 2013

Penyusun

DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR ................................................................................

DAFTAR ISI ................................................................................................ ii

BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang Masalah ............................................................................. .....

B. Tujuan Penulisan .....................................................................................

.....

1. Tujuan Umum ........................................................................................

2. Tujuan Khusus ...................................................................................

.....

C. Ruang Lingkup ........................................................................................

.....

D. Metode Penulisan ....................................................................................

.....

E. Sistem Matika Penulisan ..........................................................................

.....

A. Pengertian ................................................................................................

......

B. Etiologi ...................................................................................................

.......

C. Patofisiologi .............................................................................................

.......

1. Proses Penyakit ............................................................................... .......

2. Manifestasi Klinis ........................................................................... ........
3. Komplikasi ...................................................................................... ........

4
5
5

BAB II TINJAUAN TEORI

D. Penatalaksanaan Medis ................................................................................ ........

E. Pengkajian Keperawatan ............................................................................. ........

1. Pengkajian fisik ..........................................................................

2. Tets Diagnostik ..........................................................................

........
........

7
8

F. Diagnosa Keperawatan ................................................................................ ........

G. Perencanaan Keperawatan ............................................................................ ........

H. Pelaksanaan Keperawatan ........................................................................... ........

12

I.

13

Evaluasi Keperawatan ................................................................................. ........

BAB III TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian Keperawatan .......................................................................

...

14

B. Diagnosa Keperawatan ..........................................................................

...

21

C. Perencanaan Keperawatan ......................................................................

...

21

D. Pelaksanaan Keperawatan .......................................................................

...

22

E. Evaluasi Keperawatan ...........................................................................

....

25

A. Pengkajian Keperawatan ............................................................................ .....

28

B. Diagnosa Keperawatan .............................................................................

......

28

C. Perencanaan Keperawatan .......................................................................... ......

29

D. Pelaksanaan Keperawatan ........................................................................... ......

29

E. Evaluasi Keperawatan .............................................................................. ......

29

BAB IV PEMBAHASAN

BAB V PENUTUP
A. Kesimpulan ............................................................................................

......

30

B. Saran ....................................................................................................

......

30

Daftar Pustaka

BAB I
Pendahuluan
A. Latar Belakang.
Cedera kepala merupakan salah satu penyebab kematian dan kecacatan utama pada
kelompok usia produktif dan sebagian besar terjadi akibat kecelakaan lalu lintas. ( Mansjoer,
2007: 3).
Di dunia diperkirakan sebanyak 1,2 juta jiwa nyawa melayang setiap tahunnya
sebagai akibat kecelakaan bermotor, diperkirakan sekitar 0,3-0,5% mengalami cedera kepala.
Di Indonesia diperkirakan lebih dari 80% pengendara kendaraan mengalami resiko
kecelakaan. 18% diantaranya mengalami cedera kepala dan kecederaan permanen, tingginya
angka kecelakaan lalu lintas tidak terlepas dari makin mudahnya orang untuk memiliki
kendaraan bermotor dan kecelakaan manusia. (Shell, 2008).
Diperkirakan 100.000 orang meninggal setiap tahunnya dan lebih dari 700.000
mengalami cedera cukup berat yang memerlukan perawatan dirumah sakit, dua pertiga
berusia dibawah 30 tahun dengan jumlah laki-laki lebih banyak dibandingkan jumlah wanita,
lebih dari setengah semua pasien cedera kepala mempunyai signifikasi terhadap cedera
bagian tubuh lainya. ( Smeltzer and bare, 2002 ).

Dari hasil penelitian menunjukan bahwa pasien cedera kepala ringan mengalami nyeri
kepala, beberapa penelitian menemukan bahwa 38% pasien cedera mengalami accute post
traumatik headeche (ATPH) dengan gejala paling sering pada daerah frontal dan tidak ada
hubunganya dengan berat luka cedera (Walter et al, 2005), juga dikatakan oleh Oshinsky
(2009) bahwa pasien trauma kepala ringan akan mengalami nyeri pada minggu pertama
setelah trauma, 12 dari 33 (36%), dari hasil penelitian sebelumnya juga menunjukan bahwa
dari 297 pasien cedera kepala mengalami nyeri kepala 3 hari sampai 1 miinggu 33%.
( Bekkelund and Salvesen, 2002 ).
Nyeri kepala pada pasien cedera kepala ringan disebabkan oleh perubahan neurokimia
meliputi depolarisasi saraf, pengeluaran asam amino pada neuro transmiter yang berlebihan,
disfungsi serotogenik , gangguan opiate endogen. Gejala klinis nyeri pada pasien cedera
kepala ringan terdapat beberapa tipe yaitu : nyeri kepala migraine, nyeri kepala kluster, nyeri
kepala cercicogenik dari hasil penelitian didapatkan hasil 37 % pasien mengalami nyeri
kepala tension, 27 % migraine dan 18 % cercicogenik dan gejala nyeri akan terus dialami
oleh pasien sampai 1 tahun. ( Lenaerts and Couch, 2004 ).
B. Tujuan.
1. Tujuan umum.
Diharapkan mahasiswa mengerti tentang asuhan keperawatan dengan cedera kepala ringan.
2. Tujuan khusus.
a. Mampu melakukan pengkajian keperawatan pada klien dengan cedera kepala.
b. Mampu menentukan masalah keperawatan pada klien dengan cedera kepala.
c. Mampu merencanakan asuhan keperawatan pada klien dengan cedera kepala.
d. Mampu melaksanakan tindakan keperawatn pada klien dengan cedera kepala.
e. Mampu melakukan evaluasi pada klien dengan cedera kepala.
f. Mampu mengidentifikasi kesenjangan yang terdapat pada teori dan praktik.
g. Mampu mengidentifikasi faktor faktor pendukung, penghambat serta mencari solusi dan
alternatif pemecahan masalah pada klien dengan cedera kepala.
h. Mampu mendokumentasikan asuhan keperawatan pada klien dengan cedera kepala.
C. Ruang Lingkup.
Penulis membatasi lingkup bahasannya pada satu kasus yaitu Asuhan keperawatan
pada klien Tn. A dengan Cedera Kepala Ringan di ruang Neurologi RSUD Koja Jakarta
Utara, Mulai tanggal 18 Desember 2012 sampai 21 desember 2012.
D. Metode Penulisan.

Penulis makalah ini menggunakan metode deskriptif, dengan menggunakan teknik

pengumpulan data melalui studi kepustakan. Dalam metode deskriptif pendekatan yang
digunakan adalah studi kasus di mana penulis mengelola satu kasus menggenukan proses
keperawatan,sedangkan setudi kepustakaan yaitu denggan membaca bahan ilmiah yang
berhubunggan denggan judul makalah yg di ambil dari bermacam-macam sumber.
E. Sistematika Penulisan.
Adapun sistematika penulisan makalah ini yaitu terdiri dari 5 BAB, yaitu BAB I
pendahuluan, bagian ini terdiri dari latar belakang, tujuan, ruang lingkup, metode penulisan
dan sistematika penulisan, BAB II Tinjauan teoritis, bagian ini terdiri dari pengertian cedera
kepala, etiologi, patofisiologi ( proses perjalanan penyakit, manifestasi klinis dan
komplikasi ), penatalaksanaan medis dan asuhan keperawatan yang dimulai dari pengkajian
fisik, tets diagnostik, diagnosa, perencanaan, implementasi dan evaluasi. Selanjutnya BAB III
Tinjauan kasus, bagaian ini terdiri dari : pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan,
implementasi dan evaluasi. BAB IV pembahasan, bagian ini membahas tentang kesenjangan
kesenjangan yang terjadi antara teori dan kasus, yang diambil mulai dari pengkajian,
diagnosa keperawatan, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi. BAB V penutup meliputi
kesimpulan dan saran.

BAB II
TINJAUAN TEORI

A. Pengertian.
Cedera kepala ringan adalah hilangnya fungsi neurology atau menurunnya kesadaran
tanpa menyebabkan kerusakan lainnya (Smeltzer, 2002).
Cedera kepala ringan adalah trauma kepala dengan GCS: 15 (sadar penuh) tidak ada
kehilangan kesadaran, mengeluh pusing dan nyeri kepala, hematoma, laserasi dan abrasi
(Mansjoer, 2000).
Cedera kepala ringan adalah cedera kepala tertutup yang ditandai dengan hilangnya
kesadaran sementara (Corwin, 2000)
Jadi cedera kepala ringan adalah cedera karena tekanan atau kejatuhan benda tumpul yang
dapat menyebabkan hilangnya fungsi neurology sementara atau menurunya kesadaran
sementara, mengeluh pusing nyeri kepala tanpa adanya kerusakan lainnya.
B. Etiologi.
Menurut Cholik Harun Rosjidi & Saiful Nurhidayat, (2009 : 49) etiologi cedera kepala adalah
:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Kecelakaan lalu lintas.

Jatuh.
Pukulan.
Kejatuhan benda.
Kecelakaan kerja atau industri.
Cedera lahir.
Luka tembak.

C. Patofisiologi.
1. Proses Penyakit.
Adanya cedera kepala dapat menyebabkan kerusakan struktur, misalnya kerusakan pada
parenkim otak, kerusakan pembuluh darah, perdarahan, edema dan gangguan biokimia otak
seperti penurunan adenosis tripospat, perubahan permeabilitas vaskuler, patofisiologi cedera
kepala dapat terbagi atas dua proses yaitu cedera kepala primer dan cedera kepala sekunder,
cedera kepala primer merupakan suatu proses biomekanik yang terjadi secara langsung saat
kepala terbentur dan dapat memberi dampat kerusakan jaringan otat. Pada cedera kepala
sekunder terjadi akibat dari cedera kepala primer, misalnya akibat dari hipoksemia,iskemia
dan perdarahan. Perdarahan cerebral menimbulkan hematoma misalnya pada epidural
hematoma, berkumpulnya antara periosteun tengkorak dengan durameter, subdura hematoma
akibat berkumpulnya darah pada ruang antara durameter dengan subaraknoid dan intra
cerebral, hematoma adalah berkumpulnya darah didalam jaringan cerebral. Kematian pada

penderita cedera kepala terjadi karena hipotensi karena gangguan autoregulasi, ketika terjadi
autoregulasi menimbulkan perfusi jaringan cerebral dan berakhir pada iskemia jaringan otak
(Tarwoto, 2007).
2. Manifestasi Klinik.
Tanda-tanda dari terjadinya cedera kepala ringan adalah : Pingsan tidak lebih dari 10 menit,
tanda-tanda vital dalam batas normal atau menurun, setelah sadar timbul nyeri, pusing,
muntah, GCS 13-15, tidak terdapat kelainan neurologis.
Gejala lain cedera kepala ringan adalah : Pada pernafasan secara progresif menjadi abnormal,
respon pupil mungkin lenyap atau progresif memburuk, nyeri kepala dapat timbul segera atau
bertahap seiring dengan tekanan intrakranial, dapat timbul muntah-muntah akibat tekanan
intrakranial, perubahan perilaku kognitif dan perubahan fisik pada berbicara serta gerakan
3.
a.
b.
c.
d.
e.

motorik dapat timbul segera atau secara lambat. (Corwin, 2000).

Komplikasi.
Komplikasi yang bisa terjadi akibat dari cedera Kepala antara lain :
Hemoragik.
Infeksi.
Edema.
Pneumonia.
Kejang.

D. Penatalaksanaan Medis.
Penatalaksanaan klien cedera kepala ditentukan atas dasar beratnya cedera dan dilakukan
menurut prioritas, yang ideal penatalaksanaan tersebut dilakukan oleh tim yang terdiri dari
perawat yang terlatih dan dokter spesialis saraf dan bedah saraf, radiologi, anastesi, dan
rehabilitasi medik. Klien dengan cedera kepala harus dipantau terus dari tempat kecelakaan,
selama transportasi : di ruang gawat darurat, unit radiology, ruang perawatan dan unit ICU
sebab sewaktu-waktu dapat berubah akibat aspirasi, hipotensi, kejang dan sebagainya.
Menurut prioritas tindakan pada cedera kepala ditentukan berdasarkan beratnya cedera yang
didasarkan atas kesadaran pada saat diperiksa.
1. Klien dalam keadaan sadar ( GCS : 15 )
a. Cedera kepala simpleks ( simple head injury ).
Klien mengalami cedera kepala tanpa diikuti dengan gangguan kesadaran, amnesia maupun
gangguan kesadaran lainya. Pada klien demikian dilakukan perawatan luka, periksa radiologi
hanya atas indikasi, kepada kelurga diminta untuk mengobservasi kesadaran.
b. Kesadaran terganggu sesaat.
Klien mengalami penurunan kesadaran sesaat setelah cedera kepala dan saat diperiksa sudah
sadar kembali, maka dilakukan pemeriksaan foto kepala dan penatalaksanaan selanjutnya
2.

seperti cedera kepala simpleks.

Klien dengan kesadaran menurun.

Cedera kepala ringan atau minor head injury ( GCS : 13-15).

Kesadaran disorientasi atau not abay comand tanpa disertai defisit fokal serebral. Setelah
pemeriksaan fisik dilakukan perawatan luka, dilakukan foto kepala, CT Scan Kepala
dilakukan jika dicurigai adanya hematoma intrakranial, misalnya ada interval lusid, pada
follow up kesadaran semakin menurun atau timbul lateralisasi, observasi kesadaran, pupil,
gejala fokal serebral disamping tanda-tanda vital. Klien cedera kepala biasanya disertai
dengan cedera multipel fraktur, oleh karena itu selain disamping kelainan serebral juga bisa
disertai dengan kelainan sistemik ( Corwin, 2000).
E. Pengkajian keperawatan.
Pengkajian keperawatan adalah tahap pertama dalam proses keperawatan dan merupakan
suatu proses yang sitematis dalam mengumpulkan data dari berbagai sumber data untuk
mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien. Pengkajian keperawatan
ditunjukan pada respon klien terhadap masalah kesehatan yang berhubungan dengan
kebutuhan dasar manusia ( Nursalam 2001 ).
1. Pengkajian fisik.
Fokus pengkajian pada cedera kepala ringan menurut Doengoes ( 2000 ), meliputi:
a. Riwayat kesehatan meliputi: keluhan utama, kapan cidera terjadi, penyebab cidera, riwayat
tak sadar, amnesia, riwayat kesehatan yang lalu, dan riwayat kesehatan keluarga.
b. Pemeriksaan fisik head to toe.
c. Keadaan umum (tingkat kesadaran dan kondisi umum klien).
d. Pemeriksaan persistem dan pemeriksaan fungsional.
1) Sistem persepsi dan sensori ( pemeriksaan panca indera: penglihatan, pendengaran,
penciuman, pengecap, dan perasa ).
2) Sistem persarafan ( tingkat kesadaran / nilai GCS, reflek bicara, pupil, orientasi waktu dan
tempat ).
3) Sistem pernafasan (nilai frekuensi nafas, kualitas, suara, dan kepatenan jalan nafas ).
4) Sistem kardiovaskuler ( nilai TD, nadi dan irama, kualitas, dan frekuensi ).
5) Sistem gastrointestinal ( nilai kemampuan menelan, nafsu makan / minum, peristaltik,
6)
7)
8)
9)

eliminasi ).
Sistem integumen ( nilai warna, turgor, tekstur dari kulit, luka / lesi ).
Sistem reproduksi.
Sistem perkemihan (nilai frekuensi BAK, volume BAB)
Pola Makan / cairan.
Gejala : mual, muntah, dan mengalami perubahan selera.
Tanda : muntah kemungkinan muntah proyektil, gangguan menelan ( batuk, air liur

keluar,disfagia ).
10) Aktifitas / istirahat
Gejala : merasa lemah, letih, kaku, kehilangan keseimbangan.

Tanda : perubahan kesadaran, letargie, hemiparese, kuadreplegia, ataksia, cara berjalan

tak tegap, masalah keseimbangan, kehilangan tonus otot dan tonus spatik.
11) Sirkulasi
Gejala : normal atau perubahan tekanan darah.Tanda : perubahan frekuensi jantung
(bradikaria, takikardia yang diselingi disritmia).
12) Integritas ego
Gejala : perubahan tingkah laku kepribadian ( terang atau dramatis )
Tanda : cemas mudah tersinggung, delirium,agitasi, bingung, depresi dan impulsive.
13) Eliminasi
Gejala : inkontinensia kandung kemih / usus atau megalami gangguan fungsi,
14) Neurosensori
Gejala : kehilangan kesadaran, amnesia seputar kejadian, vertigo, sinkope, tinnitus,
kehilangan pendengaran, Perubahan dalam penglihatan seperti ketajamannya, diplopia,
kehilangan sebagian lapang pandang, fotopobia.
Tanda : perubahan status mental ( oreintasi, kewaspadaan, perhatian / konsentrasi, pemecahan
masalah, pengaruh emosi atau tingkah laku dan memori ). Perubahan pupil ( respon terhadap
cahaya simetris ), Ketidakmampuan kehilangan pengideraan seperti pengecapan, penciuman
dan pendengaran. Wajah tidak simetris, gengaman lemah tidak seimbang, reflek tendon dalam
tidak ada atau lemah, apaksia, hemiparese, postur dekortikasi atau deselebrasi, kejang sangat
sensitivitas terhadap sentuhan dan gerakan.
15) Nyeri dan kenyamanan
Gejala : sakit kepala dengan intensitas dengan lokasi yang berbeda bisaanya sama.
Tanda : wajah menyeringai, respon menarik pada rangsangan nyeri yang hebat, gelisah, tidak
bisa istirahat, merintih.
2. Pemeriksaan Diagnostik.
a. CT-Scan : untuk mengidentifikasi adanya SOL hemografi, menentukan ukuran ventrikuler,
pergeseran jaringan.
b. Angiografiserebral : menunjukan kelainan sirkulasi serebral seperti kelainan pergeseran
jaringan otak akibat edema, perdarahan trauma.
c. EEG : untuk memperlihatkan keberadaan atau berkembangnya petologis.Sinar X :
mendeteksi adanya perubahan struktur tulang ( fraktur).
d. BAER ( Brain Auditori Evoker Respon ) : menentukan fungsi korteks dan batang otak.
e. PET ( Position Emission Yomography ) menunjukan perubahan aktivitas metabolisme pada
otak.
f. Fungsi Lumbal CSS : dapat menduga adanya perubahan sub araknoid.
g. Kimia atau elektrolit darah : mengetahui ketidakseimbangan yang berperan dalam
peningkatan TIK atau perubahan status mental.
( Doengooes,2000 ).
F. Diagnosa Keperawatan.

Dignosa keperawatan merupakan tahap kedua dalam proses keperawatan. Diagnosa

keperawatan adalah keputusan klinis mengenai seseorang, keluarga, atau masyarakat, sebagai
akibat dari masalah kesehatan / proses kehidupan baik yang aktual maupun potensial
( nursalam ).
1. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan edema otak.
2. Potensial tidak efektifnya pola pernapasan berhubungan dengan adanya obstruksi
trakeabronkial.
3. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan penurunan ADH.
4. Resiko tinggi gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan kelemahan otot
5.

yang diperlukan untuk mengunyah.

Gangguan rasa nyaman nyeri kepala berhubungan dengan kerusakan jaringan otak dan

perdarahan otak atau peningkatan tekanan intrakranial dan cedera psikis.

6. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot atau kerusakan
neuromuskular.
7. Potensial terjadinya infeksi berhubungan dengan masuknya kuman melalui jaringan.
8. Gangguan integriatas kulit berhubungan dengan terjadinya kerusakan jaringan kulit.
9. Resiko tinggi cedera aspirasi berhubungan dengan kesulitan menelan.
G. Perencanaan Keperawatan.
Perencanaan keperawatan adalah bagian dari fase pengorganisasian dalam proses
keperawatan yang meliputi tujuan perawatan, penerapan pemecahan masalah keperawatan,
dan menentukan tujuan perencanaan keperawatan untuk mengatasi masalah klien ( Nursalam
2001 ).
1. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan edema otak.
Tujuan : Tingkat kesadaran dalam batas normal, fungsi kognitif dan sensori / motorik normal.
Intervensi keperawatan :
a. Kaji faktor-faktor yang menyebabkan koma, kesadaran menurun dan peningkatan TIK.
b. Monitor dan catat status neurologik tentang frekuensi terjadi dan bandingkan dengan GCS :
Respon mata terhadap rangsangan, Respon verbal terhadap orang, waktu dan tempat, Respon
motorik (ekstremitas atas, bawah).
c. Evaluasi pupil, besar dan responnya terhadap cahaya.
d. Kurangi stimulus yang tidak berarti.
2. Potensial tidak efektifnya pola pernapasan berhubungan dengan adanya obstruksi

a.
b.
c.
d.
e.
f.
3.

trakeabronkial.
Tujuan : Pola napas efektif dalam batas normal.
Intervensi keperawatan :
Kaji kecepatan, kedalaman frekuensi dan bunyi napas.
Atur posisi pasien dengan posisi semi fowler (150 450).
Berikan posisi semi prone lateral atau miring.
Apabila pasien sudah sadar, anjurkan dan ajak latihan napas dalam.
Lakukan kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian terapi oksigen.
Lakukan dengan tim analis dalam melaksanakan analisa gas darah.
Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan penurunan ADH.

a.
b.
c.
d.
4.

Tujuan : Cairan elektrolit tubuh seimbang, Turgor kulit baik.

Intervensi :
Monitor asupan haluaran setiap 8 jam sekali.
Berikan cairan setiap hari tidak boleh lebih dari 2000 cc.
Kolaborasi dengan tim analisis untuk pemeriksaan kadar elektrolit tubuh.
Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian lasix.
Resiko tinggi gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan
kelemahan otot yang diperlukan untuk mengunyah (Marilyn E. Doengoes, 2000 : 285).
Tujuan : Mendemonstrasikan pemeliharaan / kemajuan peningkatan berat badan sesuai

a.
b.
c.
d.
e.
5.

tujuan, Tidak mengalami tanda-tanda malnutrisi.

Intervensi keperawatan :
Kaji kemampuan pasien untuk mengunyah, menelan, batuk dan mengatasi cebresi.
Auskultasi bising usus.
Timbang berat badan sesuai indikasi.
Berikan makan dalam jumlah kecil dan dalam waktu sering dan teratur.
Kaji feces, cairan lambung, muntah darah dan sebagainya.
Gangguan rasa nyaman nyeri kepala berhubungan dengan kerusakan jaringan otak

a.
b.
c.
d.
6.

dan perdarahan otak atau peningkatan tekanan intrakranial dan cedera psikis.
Tujuan : Kebutuhan rasa nyaman terpenuhi.
Intevensi keperawatan :
Kaji mengenai lokasi, intensitas, penyebaran, tingkat kegawatan dan keluhan-keluhan pasien.
Ajarkan latihan tehnik relaksasi.
Buat posisi kepala lebih tinggi.
Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian obat-obatan analgetika.
Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot dan
kerusakan neuromuskular. (Marilyn E. Doenges, 2001).
Tujuan : Pasien dapat melakukan kembali atua mempertahankan posisi fimasi optimal, Tidak

a.
b.
c.
d.

ada kontraktur, Mempertahankan integritas kulit.

Intervensi keperawatan :
Periksa kembali kemampuan dan keadaan secara fungsional pada kerusakan yang terjadi.
Kaji derajat imobilisasi pasien dengan skala ketergantungan (0-4).
Letakkan pasien pada posisi tertentu untuk menghindari kerusakan karena tekanan.
Instruksikan atau bantu pasien dengan program masuknya latihan dan penggunaan alat

mobilisasi.
7. Potensial terjadinya infeksi berhubungan dengan masuknya kuman melalui jaringan.
Tujuan : Tidak terjadi infeksi.
Intervensi keperawatan :
a. Lakukan cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan aseptik dan antiseptik.
b. Monitor suhu tubuh dan penurunan kesadaran.
c. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian obat antibiotik leukosti, liquor dari hidung,
telinga dan urin.
8. Gangguan integriatas kulit berhubungan dengan terjadinya kerusakan jaringan kulit.
Tujuan : Pasien dapat mengidentifikasi faktor-faktor resiko terjadinya gangguan integritas
kulit, Pasien dapat berpartisipasi / kooperatif pada setiap tindakan.
Intervensi keperawatan :
a. Inspeksi area kulit, kemerahan, bengkak, penekanan, kelembaban.

b.
c.
d.
9.
a.
b.
c.
d.
e.

Observasi keutuhan / integritas kulit catata adanya pembengkakan, kemerahan, bersihkan

secara rutin, berikan salf antibiotik sesuai jadwal / instruksi.
Rubah posisi pasien setiap dua jam miring kanan - kiri.
Gunakan pakaian tidur yang kering dan lunak.
Resiko tinggi cedera aspirasi berhubungan dengan kesulitan menelan.
Tujuan : Cedera aspirasi tidak terjadi.
Intervensi keperawatan :
Kaji faktor-faktor penyebab dan pendukungnya.
Kurangi resiko terjadinya aspirasi.
Pertahankan pada posisi miring, jika tidak merupakan kontra indikasi cedera.
Tinggikan kepala.
Beritahu individu dan keluarga penyebab-penyebab dan pencegahan aspirasi.

H. Pelaksanaan Keperawatan.
Pelaksanaan adalah pemberian asuhan keperawatan secara nyata berupa serangkaian
kegiatan sistimatis berdasarkan perencanaan untuk mencapai hasil yang optimal. Pada tahap
ini perawat menggunakan segala kemampuan yang dimiliki dalam melaksanakan tindakan
keperawatan terhadap klien baik secara umum maupun secara khusus pada klien gagal
jantung. Pada pelaksanaan ini perawat melakukan fungsinya secara independen,
interdependen dan dependen.
Pada fungsi independen adalah mencakup dari semua kegiatan yang diprakarsai oleh perawat
itu sendiri sesuai dengan kemampuan dan keterampilan yang dimilikinya Pada fungsi
interdependen adalah dimana fungsi yang dilakukan dengan bekerja sama dengan profesi /
disiplin ilmu yang lain dalam keperawatan maupun pelayanan kesehatan, sedangkan fungsi
dependen adalah fungsi yang dilaksanakan oleh perawat berdasarkan atas pesan orang lain.
I.

Evaluasi Keperawatan.
Evaluasi merupakan proses keperawatan dimana tahap keberhasilan dalam pencapaian
tujuan keperawatan dinilai untuk memodifikasi tujuan atau intervensi keperawatan yang
ditetapkan. Evaluasi dalam proses keperawatan terbagi menjadi dua yaitu evaluasi sumatif
dan evaluasi formatif. Evaluasi sumatif adalah evaluasi yang dibuat setelah beberapa tujuan
dan masalah yang ada pada klien tercapai atau teratasi. Sedangkan evaluasi formatif adalah
evaluasi yang dilakukan secara terus-menerus untuk menilai kemampuan klien dalam
mencapai tujuan.

BAB III
TINJAUAN KASUS
Dalam bab ini penulis akan menguraikan tentang asuhan keperawatan pada Tn.A usia 55
tahun dengan Cedera Kepala Ringan di ruangan neurologi lantai VIII RSUD KOJA
JAKARTA UTARA yang di laksanakan pada 18 Desember 2012.
A. Pengkajian Keperawatan.
Pengkajian ini di lakukan pada 18 Desember 2012 pada pukul 10.00 wib.Klien Masuk
Rumah Sakit pada tanggal 17 Desember 2012 pada pukul 18.00 wib dan menjalani perawatan
di ruangan neurologi Lantai VIII RSUD KOJA JAKARTA UTARA dengan nomor register
1212009005, Teknik yang di gunakan penulis untuk mengumpulkan data adalah teknik
wawancara, observasi dan mempelajari catatan medis klien.
1. Identitas Klien.
Klien bernama Tn.A jenis kelamin laki-laki, berusia 55 tahun, klien sudah menikah,
beragama islam, suku bugis, pendidikan terakhir smp, bahasa yang di gunakan bahasa
indonesia, klien seorang wiraswasta, sumber biaya KJS, klien bertempat tinggal di jl.kali baru
rt 06/04, sumber informasi ini dari klien dan keluarga klien.
2. Resume.
Klien bernama Tn.A berusia 55 tahun di bawa k IGD RSUD jakarta utara pada tanggal 17
Desember 2012 pada pukul 18.00 wib. Dengan keluhan pusing sejak 2 hari yang lalu.
Kemudian oleh perawat IGD dilakukan pemeriksaan TTV: TD :140 / 90 mmHg, Nadi :
82x/menit, RR :24x/menit, Suhu :37C, dan kemudian klien diberikan terapi infus Nacl 12

tetes/menit, dan pemberian O2 4 liter, pemeriksaan jantung dan EKG; bunyi jantung 1 dan 11,
mur-mur(-), paru :vesikuler, ronchi+-+ basah kasar, wheezing -/-,dan dilakukanpemeriksaan
rontgen dan ST scan, pemeriksaan thorak setelah dilakukan pemeriksaan klien di diagnosa
medis Cedera Kepala Ringan. Kemudian klien dipindahkan ke lantai VIII ruang neurologi
pada pukul 10.00 wib, dan dilakukan pengkajian oleh perawat ruangan yang di dapatkan hasil
keadaan umum lemah kesadaran compos metis, klien mengatakn pusing sejak 2 hari yang
lalu, mual muntah 3x cair, aktivitasnya dibantu oleh keluarga, Kemudian dilakukan tindakan
TTV : TD : 130/80 mmHg, Nadi : 80x/menit, RR :24x/menit, SUHU :37C.
3. Riwayat Keperawatan.
a. Riwayat Kesehatan sekarang.
1) Keluhan utama.
Klien mengatakan nyeri kepala sejak 2 hari yang lalu, mual muntah 3x cair. Upaya mengatasi
2)

dengan beristirahat yang cukup.

Kronologis keluhan.
Keluhan tersebut terjadi secara mendadak sejak 2 hari yang lalu. Upaya mengatasi dengan

beristirahat yang cukup.

b. Riwayat kesehatan masa lalu.
Klien mengatakan bahawa klien mempunyai riwayat hipertensi, klien pernah mengalami
kecelakaan, klien tidak mempunyai riwayat alergi baik terhadap makanan, obat, binatang dan
c.

lingkungan. Klien tidak mempunyai riwayat pemakaian obat.

Riawayat kesehatan keluarga.
Genogram.

Keterangan :
: Laki -laki

: Perempuan

: Klien laki-lak
d. Penyakit yang pernah diderita keluarga.
Klien mengatakan, di dalam anggota keluarga klien ada riwayat penyakit keturunan
e.

hipertensi .
Riwayat psikososial dan spiritual.
Klien mengatakan orang terdekat adalah istri dan anaknya , pola komunikasinya baik dan
terbuka. Dalam membuat keputusan dirumah adalah klien , klien mengikuti kegiatan
kemasyarakatan seperti kerja bakti. Keluarga merasa cemas dengan kondisi klien selama
dirawat di rumah sakit, masalah yang mempengaruhi klien adalah penyakitnya. Mekanisme
terhadap stress dengan berdiam diri, klien ingin cepat pulang. Perubahan yang dirasakan
setelah jatuh sakit tidak dapat melakukan aktivitas seperti biasanya.
Didalam nilai-nilai kepercayaan klien yang bertentangan dengan ksehatan tidak ada, nilai
agama yang dilakukan adalah berdoa dan sholat. Klien mengatakan rumah klien berada

lingkungan yang padat.

f. Pola Kebiasaan Sehari-hari Sebelum Sakit.
Pola nutrisi klien sebelum sakit 3x sehari, nafsu makan baik dan makan yang di habiskan 1
porsi.makanan yang tidak di sukai dan membuat alergi tidak ada. Makanann diit dan
pantangan tidak ada. Penggunann obat sebelum makn dan penggunaan alat bantu makan tidak
ada. Dalam pola eliminasi buang air kecil 4-6 kali sehari dengan warna kuning jernih, dalam
pola buang air besar 1 kali dengan waktu tidak tentu, berwarna kuning kecoklat dan
konsistensi padat, keluhan dan penggunaan laksatif tidak ada. Sedangkan pola personal
hygiene mandi 2 kali sehari, waktunya pagi dan sore. Oral hygiene 3 kali sehari,waktunya
pagin sore dan setelah makan, mencuci rambut 3 kali perminggu. Pada pola istirahat dan tidur

klien tidur siang 1 jam, dan tidur malam 6-7 jam sehari, kebiasaan sebelum tidur klien tidak
ada. Dalam pola aktivitas dan latihan klien bekerja sebagai wiraswasta. Dalam kegiatan
olahraga klien tidak pernah mengikutinya. Dan tingkat kekuatan dan ketahanan baik,
kemampuan untuk memenuhi kegiatan sehari-hari dibantu. Selama ini klien merokok, tidak
pernah minum-minuman beralkohol dan tidak pernah memakai obat-obatan ( napza )

g. Pola Kebiasaan Dirumah Sakit.

Pola nutrisi klien saat di rumah sakit 3 kali sehari dan lnafsu makan klien berkurang dengan
alasan perut mual, makanan yang di habiskan setengah porsi, makanan yang tidak disukai dan
alergi tidak ada, makanan pantangan tidak ada, makanan diit yang diberikan adalah tinggi
protein. Penggunaan obat-obatan sebelum makan tidak ada, dan tidak menggunakan alat
bantu makan. Dalam pola eliminisi buang air kecil 400cc perhari dengan warna kuning keruh,
tidak ada keluhan dalam buang kecil. Buang air kecil 1 kali perhari dan waktunya tidak tentu,
warna kuning kecoklatan dengan konsistensi padat. Sedangkan pola personal hygiene , mandi
2 kali sehari, hanya di lap pada waktu pagi dan sore hari dan sikat gigi 2 kali sehari pada
waktu pagi dan sore. Selama di rumah sakit klien belum pernah mencuci rambut, pada pola
istirahat 6-7 jam perhari dan tidur siang 1 jam perhari. Kebiasaan klien sebelum tidur
melamun. Selama di rumah sakit klien kesulitan dalam melakukan pola aktivitas karena
badannya lemas.
4. Pengkajian fisik.
a. Pemeriksaan secara fisik umum.
Berat badan 72 kg ( berat badan sebelum sakit 75 kg ), tinggi badan 172 cm, keadaan umum
sedang, dan tidak ada pembesaran kelenjar getah bening.
b. Sistem penglihatan.
Posisi mata tampak simetris, kelopak mata normal dengan pergerakan mata normal, kornea
mata normal, sklera ikterik, konjungtiva anemis, pupil isokor, tidak ada kelainan otot-otot
mata, penglihatan berfungsi dengan baik, tidak terdapat tanda-tanda radang, klien tidak
menggunakan kaca mata dan lensa kontak, reaksi terhadap cahaya baik.
c. Sistem pendengaran.
Daun telinga klien normal, karakteristik serum tidak bau, kondisi telinga tengah normal, tidak
ada cairan dari telinga, tidak terdapat tinitus, fungsi pendengaran normal, tidak mengalami
gangguan pendengaran dan tidak menggunakan alat bantu dengar.
d. Sistem wicara.
Klien bicara normal dan tidak mengalami gangguan bicara.
e.

Sistem pernafasan.

Pernafasan klien sesak 23 kali permenit, irama nafas tidak teratur, suara nafas ronchi.
Menggunakan alat bantu nafas nasal kanul O2 3 liter.
f. Sistem kardiovaskuler.
1) Sirkulasi perifer.
Nadi 80 kali permenit, iramanya teratur,denyut kuat, tekanan darah 170/100 mmHg, tidak ada
distensi vena jugularis di kanan ataupun di kiri, temperatur kulit hangat, warna kulit normal,
pengisian kapiler 3 detik, tidak ada tanda-tanda oedema.
2) Sirkulasi jantung.
Kecepatan denyut jantung apikal 78kali permenit, irama teratur, tidak ada kelainan bunyi
jantung, tidak mengalami sakit dada.
g. Sistem hematologi.
Berdasarkan penilaian CT Scan yang telah dilakukan bahwa Tn. A menderita penyakit cedera
kepala ringan , dengan hasil : - tulang-tulang calfarium normal, bentuk dan ukuran sistem
vertikal serta cisterna normal, falx cerebri terletak di tengah : tak ada tanda tanda effek
massa, tanpa bayangan lesihipodens kecil didaerah capsula externa kanan, cerebllum dan
batang otak normal, kesan : infark cerebri dextra. Thorax : kardiomegali, sagestif predema
paru.
h. Sistem saraf pusat.
Tingkat kesadaran klien compos metis, bernilai GLASGOW COMA SCOLE , E = 4, M = 6,
V = 5, tidak ada tanda-tanda peningkatan intraokular, refleks biologis normal dan ada refleks
patologis.
i. Sistem pencernaan.
Keadaan caries, tidak menggunakan gigi palsu, tidak ada stomatistis, lidah tidak kotor, saliva
normal, mual ,terasa penuh di daerah perut, bising usus 12 kali permenit, klien tidak diare,
j.

warna feses kuning, konsistensi padat, tidak mengalami konstipasi.

Sistem endokrin.
Klien tidak tampak mengalami pembesaran kelenjar tiroid, nafas tidak berbau, tidak ada luka
ganggren dan kondisi luka tidak ada.

k. Sistem urogenital.
Masukan cairan 1500 cc perhari, pengeluaran 400 cc perhari, warna kuning keruh, tidak ada
distensi kandung kemih atau pun keluhan sakit pinggang.
Sistem integumen.
Tugor kulit elastis, warna kulit pucat, keadaan kulit baik, tekstur rambut baik dan bersih.
m. Sistem Muskulosketal.
Klien sedikit mengalami kesulitan dalam pergerakan.
4444 4444
l.

5555 5555

5. Data Tambahan.
Klien dan keluarga kurang mengetahui tentang penyakit yang diderita klien.
6. Data Penunjang.
Hasil pemeriksaan ST SCAN, infark serebri dextra, Pemeriksaan Thorax,
pemeriksaan labolatorium Hasil : Hb :15,3, Ht :44, Leukosit :5600, Trombosit :225,000,
MCV :88, MCHC :35, Ureum :21, Kreatinin :0,9, asam urat:5,5 Kalium :3,68, Natrium :142,
kimia, albumin :3,78, globulin :2,32, protein total :6,10, lemak, kolestrol total :253,
7.
a.
b.
c.
d.
e.
8.

trigliserida :120, kolestrol HDL : 45, kolestrol LDL :184.

PENATALAKSANAAN MEDIS.
Infus Nacl 0,9%500ml dalam 12 jam.
Oksigen 2 3 liter.
Nicolin 2x500 mg.
Ranitidin 2x1 mg.
Ketorolak mg.
Data fokus.
Data Subyektif.
Klien mengatakan nyeri sejak 2hari yang lalu, klien mengatakan nafsu makan, klien
mengatakan aktifitas dibantu.
Data Obyektif.
K / u lemah, kesadaran cm, TTV : Tekanan Darah :130 / 70 mmHg, Nadi : 80 x / menit,
Pernafasa : 24 x / menit Suhu : 36,5c, pemeriksaan ST scan infrak serebri dextra, klien
tampak sering memegang kepalanya, klien tampak meringis kesakitan, klien tampak
menghabiskan porsi makan yang disediakan, muntah cair, mual, konjungtiva anemis, bb
sebelum sakit : 75 kg, bb sakit : 72 kg, bb ideal:62-72 kg, hb:15,3 g / dL.
Analisa Data.
No
1

Data
Masalah
Ds :
Nyeri
Klien mengatakan nyeri kepala

sejak 2 hari yang lalu

Do :
1. k/u lemah, kesadaran cm.
2. klien tampak sering memegang
3.
4.
5.
6.
a.
b.
c.
d.
7.

kepalanya.
klien tampak meringis kesakitan.
Skala nyeri 6 7
Nyeri seperti ditusuk tusuk
TTV :
TD:130/70 mmHg.
S :36,5C.
RR :24x/menit
N :80x/menit.
Pemeriksaan ST scan infrak
serebri dextra

Etiologi
Cedera fisikis

Ds :
Resiko
Intake
Klien tidak nafsu makan
kekurangan
adekuat
Do :
klien tampak menghabiskan nutrisi
kurang

tidak

porsi makan yang disediakan.

dari kebutuhan
muntah cair.
tubuh
Mual.
konjungtiva anemis
BB sebelum sakit:75 kg,
BB sakit:72 kg, BB ideal:62-72
kg,
HB :15,3 g/dL,

B.

Ds :
Kerusakan
Klien mengatakan aktivitas masih
mobilitas fisik
dibantu oleh keluarga
Do :
1.k/u lemah
2.aktivitas masih dbantu

Kerusakan
neuromuskuler

Diagnosa keperawatan.
Berdasarkan analisa data penulis mengangkat 3 diagnosa keperawatan yang ditemukan pada

Tn. A usia 55 tahun tanggal 18 Desember 2012 sebagai berikut :

1. Nyeri berhubungan dengan cedera fisikis.
2. Resiko kekurangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake tidak
adekuat.
3. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler
C. Perencanaan keperawatan.
1. Nyeri berhubungan dengan cedera fisikis.
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan nyeri teratasi /

berkurang.
riteria Hasil : k / u membaik, klien tampak tenang, TTV diatas batas normal, skala nyeri 0-1.
ntervensi :
a. Kaji skala nyeri.
b. Observasi Tanda tanda Vital : ( Tekanan darah, Pernafasan, Nadi, Suhu tubuh ).
c. Ajarkan teknik relaksasi : tarik nafas dalam.
d. Berikan posisi nyaman.
e. kolaborasi dalam pemberian obat.
2. Resiko kekurangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
intake tidak
adekuat.

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan resiko

kekurangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh teratasi.
Kriteria Hasil : klien menghabiskan 1 porsi makan yang disediakan, tidak muntah mual lagi,
konjungtiva ananemis, BB sebelum sakit:75 kg, BB sakit:72 kg, BB ideal:62-72 kg, HB :15,3

a.
b.
c.
d.
e.
3.

a.
b.
c.
d.
e.

g/dl.
Intervensi :
Kaji kemampuan pasien untuk mengunyah, menelan, batuk dan mengatasi cebresi.
Anjurkan klien makan sedikit tapi sering.
observasi : BB klien.
anjurkan klien untuk melakukan perawatan mulut.
kolaborasi : berikan obat sesuai indikasi.
Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler.
Tujuan :setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan kerusakan
mobilitas fisik teratasi.
Kriteria hasil : k / u membaik, aktivitas klien sudah tidak dibantu lagi oleh keluarga.
Intervensi :
Anjurkan klien untuk melakukan aktivitas / latihan rom.
Anjurkan klien untuk menggunakan teknik relaksasi.
bantu klien dalam melakukan aktifitas.
kaji kelemahan klien.
Letakkan pasien pada posisi tertentu untuk menghindari kerusakan karena tekanan.

D. Pelaksanaan keperawatan.
1. Tanggal 19 Desember 2012.
Diagnosa pertama : Nyeri berhubungan dengan cedera fisikis
a. Pukul 09 : 00 wib.
Mengobservasi TTV : Tekanan darah, Nadi, Suhu, Pernafasan, Hasil : TD : 130 / 90 mmHg,
Nadi : 80 x / menit, RR : 22 x / menit, Suhu : 37C.
b. Pukul 09 : 30 Wib.
Mengkaji skala nyeri, Hasil : skala nyeri 6.
c. Pukul 10 : 00 Wib.
Melakukan pemberian obat lewat iv bolus : ketorolak 5 cc, Hasil : obat masuk dengan lancar.
Diagnosa kedua : Resiko kekurangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan intake tidak adekuat.
d. Pukul 10 : 30 Wib.
Melakukan pemberian obat melalui IV bolus : ranitidin 2,5 cc, Hasil : obat masuk dengan
lancar.
e. Pukul 12 : 00 Wib.
Mengajurkan klien makan sedikit tapi sering, Hasil : Klien dapat menghabiskan makan 1 / 4
porsi makan yang di sajikan.
Diagnosa ketiga : Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler.
f. Pukul 13 : 00 Wib.
Menganjurkan klien untuk melakukan aktifitas, Hasil : klien belum dapat melakukan aktifitas
2. Tanggal 20 Desember 2012.

Diagnosa pertama : Nyeri berhubungan dengan cedera fisikis

a. Pukul 09 : 15 Wib.
Mengobservasi TTV : Tekanan darah, Nadi, Suhu, Pernafasan, Hasil : TD : 120 / 80 mmHg,
Nadi : 78 x / menit, Rr : 22 x / menit, Suhu : 36 C.
b. Pukul 09 : 30 Wib.
Mengkaji skala nyeri, Hasil : Skala nyeri 4,
c. pukul 10. 00 Wib.
Mengajarkan klien tehnik relaksasi : tarik nafas dalam, Hasil : klien merasa nyeri berkurang.
d. pukul 10.30 Wib.
Melakukan pemberian obat lewat iv bolus : ketorolak 5 cc Hasil : obat masuk dengan lancar,
Diagnosa kedua : Resiko kekurangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan intake tidak adekuat.
e.

Pukul 11 : 00 Wib.
Melakukan pemberian obat melalui IV bolus : ranitidin 2,5 cc, Hasil : obat masuk dengan

lancar
f. Pukul 12. 30 Wib.
Mengajurkan klien makan tapi sering, Hasil : Klien dapat menghabiskan makan porsi
makan yang di sajikan.
Diagnosa ketiga : Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler.
g. pukul 13. 00.
menganjurkan klien untuk melakukan aktifitas, Hasil : klien dapat melakukan aktifitas
sendiri.
3. Tanggal 21 Desember 2012.
Diagnosa pertama : Nyeri berhubungan dengan cedera fisikis.
a. Pukul 09 : 10 Wib.
Mengobservasi TTV : Tekanan darah, Nadi, Suhu, Pernafasan, Hasil : TD : 120 / 70 mmHg,
Nadi : 80 x / menit, Rr : 20 x / menit, Suhu : 36 C.
b. Pukul 09 : 30 Wib.
Mengkaji skala nyeri, Hasil : Skala nyeri 1,
c. pukul 10.30 Wib.
Melakukan pemberian obat lewat iv bolus : ketorolak 5 cc Hasil : obat masuk dengan lancar,
Diagnosa kedua : Resiko kekurangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan intake tidak adekuat.
d. Pukul 11 : 00 Wib.
Melakukan pemberian obat melalui IV bolus : ranitidin 2,5 cc, Hasil : obat masuk dengan
lancar
e. Pukul 12. 30 Wib.
Mengajurkan klien makan tapi sering, Hasil : Klien dapat menghabiskan 1 porsi makan yang
di sajikan.

E.

Evaluasi keperawatan.

1. Tanggal 19 Desembar 2012.

Pukul 14 : 00 Wib.
Diagnosa Pertama :
S : Klien mengatakan masih nyeri .
O : - Keadaan umum lemah.
- Klien meringis kesakitan.
- Skala nyeri 6.
- Karakteristik nyeri seperti di tusuk-tusuk
- Observasi TTV : TD : 130 / 90 mmHg, Nadi : 80 x / menit, Rr : 22 x / menit,
Suhu : 37 C
A : Masalah belum teratasi.
P : Intervensi di lanjutkan.
Pukul 14 : 00 Wib
Diagnosa kedua :
S : Klien mengatakan tidak nafsu makan
O : - menu makan hanya di habiskan porsi makan.
- Klien mual
- BB sebelum sakit:75 kg,
- BB sakit:72 kg, BB ideal:62-72 kg,
- HB :15,3 g/dL.
A : masalah belum teratasi.
P : intervensi dilanjutkan.
Pukul 14 : 00 Wib.
Dignosa ketiga.
S : klien mengatakan aktivitas masih di bantu
O : klien belum dapat melakukan aktivitas sendiri
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan.
2. Tanggal 20 desember 2012.
Pukul 14 : 00 Wib.
Diagnosa pertama :
S : Klien Mengatakan Nyeri agak berkurang
0 : Observasi TTV : TD : 120 / 80mmHg ,N :78x menit S : 36C Rr :22x/menit.
Skala nyer 4
Karakteristik berkurang.
A : Masalah teratasi sebagian.
I : Intervensi dilanjutkan
Pukul 14 : 00 Wib.
Diagnosa kedua :
S : Klien Mengatakan nafsu makan membaik
O : klien dapat menghabiskan 1 / 2 porsi makan yang disajikan
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan

Pukul 14 : 00 Wib.
Diagnosa ketiga :
S : Klien Mengatakan aktifitas sudah tidak dibantu
O : Klien dapat melakukan aktifitas
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan.
3. Tanggal 21 desember 2012
Pukul 14 : 00 Wib.
Diagnosa pertama :
S : Klien Mengatakan nyeri sudah tidak ada
O : Observasi TTV : TD : 120/70mmHg, Nadi : 80x/menit, Rr : 20x/menit,
Suhu :36C.
Skala nyeri 1
A : Masalah teratasi
P : intervensi dihentikan

Pukul 14 : 00 Wib
Diagnosa kedua
S : Klien Mengatakan mual sudah tidak ada
O : klien menghabiskan 1 porsi makan yang disajikan
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan

BAB IV
PEMBAHASAN
Dalam pembahsan ini penulis akan membandingkan hasil tinjauan kasus yang dilakukan pada
Tn. A dengan cedera kepala ringan yang dirawat di ruang neurologi lantai VIII RSUD KOJA
Jakarta Utara dengan tinjauan teoritis. Setelah penulis membandingkan antara kasus cedera
kepala ringan pada Tn. A dengan tinjauan kepustakaan yang ada, maka terdapat beberapa
kesenjangan. Berikut ini penulis mencoba untuk membahas kesenjangan tersebut, dipandang
dari sudut keperawatan, yang terdiri atas pengkajian keperawatan, diagnosa keperawatan,
perencanaan keperawatan, pelaksanaan keperawatan, dan evaluasi keperawatan.
A. Pengkajian Keperawatan.
Pada saat penulis melakukan pengkajian Tn.A Tanggal 18 Desember 2012 s d 21 Desembar
2012 didapat data melalui klien dan keluarga kliem Tn.A menderita Cedera kepala ringan
karena adanya riwayat pernah jatuh dan dalam keluarga klien terdapat anggota keluarga
yang menderita hipertensi. Dalam pengkajian keluarga Tn. A sangat kooperatif sehingga
penulis mudah mendapatkan data.
B. DiagnosaKeperawatan.
Pada masalah keperawatan khususnya pada kasus Cedera kepala secara teori terdapat tiga
diagnosa yang sesuai dengan sesuai teori yaitu :
1. Nyeri berhubungan dengan cedera fisikis.
2. Resiko kekurangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake tidak
adekuat.
3. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler.
Dalam menegakan diagnosa keperawatan penulis tidak menemukan adanya kesulitan atau
hambatan, hal ini didukung oleh tersedianya sumber buku diagnosa keperawata, data data
yang ditunjukan oleh klien sesuai dengan konsep yang ada. Adanya kerjasama yang baik
dengan perawat ruangan dan keluarga yang secara terbuka dalam menyampaikan semua yang
dikeluhkan dan dirasakan saat ini, sehingga penulis dapat menyimpulkan 3 diagnosa.
C. Perencanaan Keperawatan.

Perencanaan keperawatan berdasarkan prioritas masalah .tujuan yang diharapkan dari asuhan
keperawatan medical bedal dengan kasus cedera kepala yaitu agar Nyeri klien membaik dan
klien dapat memperbaiki pola hidup serta meningkatkan kesehatan secara mandiri sesuai
dengan kemampuan klien dan keluarga klien.dalam pembuatan perencanaan penulis bekerja
sama denga perawat ruangan untuk menentukan tindakan yang akan dilakukan,adapun
rencana yang akan dibuat meliputi mengobservasi TTV klien, mengkaji skala nyeri,
mengajarkan tehnik relaksasi. penulis tidak menemukan hambatan yaitu pada saat melakukan
perencanaan untuk klien,karena dari semua diagnosa yang ditemukan pada kasus sesuai
dengan perencanaan yang akan dilaksanaan kepada klien.
D. Pelaksanaan Keperawatan.
Pelaksanaan rencana yang telah ditetapkan dapat dilaksanakan dengan baik hail ini terjadi
karena adanya kerja sama klien serta perawat ruangan yang membantu dalam melakukan
tindakan pelaksanaan kepada klien. Dalam hal ini penulis tidak menemukan faktor
penghambat karena klien sangat kooperatif saat diberikan tindakan keperawatan.
E. Evaluasi Keperawatan.
Tahap evaluasi merupakan penilaian akhir terhadap tujuan yang telah ditetapkan.pada tahap
evaluasi proses,klien mampu menunjukan respon yang positif dimana klien nampak berusaha
untuk sembuh dengan melaksanakan semua terapi medik yang diberikan, saat melakukan
evaluasi penulis tidak menemukan hambatan karena keluarga mau bekerja sama dalam
menyelesaikan masalah kesehatanya.

BAB V
PENUTUP
Pada bab ini, penulis akan menyimpulkan hasil dari asuhan keperawatan pada Tn. A dengan
Cedera kepala ringan Diruang Neurologi lantai VIII RSUD KOJA Jakarta Utara, mulai dari

pengkajian keperawatan sampai dengan evaluasi keperawatan yang dilaksanakan pada

tanggal 18 Desember 2012 sampai 21 Desember 2012.
A. Kesimpulan.
Pada pengkajian,penulis menemukan beberapa perbedaan,seperti pemeriksaan diagnostik
yang dilakukan pada klien.hambatan yang ditemukan pemakalah diantaranya dokumentsi
keperawatan yang kurang lengkap ,seperti data penunjang.
Selanjutnya untuk diagnosa keperawatan pada kasus pemakalah mengangkat tiga dignosa
kemudian pada perencanaan yang ada pada kasus umumnya sesuai dengan teori .
Perencanaan keperawatan dibuat sesuai dengan prioritas masalah ada pada klien yang di
tetapkan. tujuan pemakalah menetapkan tindakan keperawatan selama 3x24 jam .dan kriteria
yang pemakalah tetapkan pada kasus sama dengan yang bertera pada terori secara umunya.
Pada pelaksananan tiga diagnosa dapat dilaksanakan dengan baik. hal ini dapat terlaksana
berkat kerja sama perawat ruangan,klien beserta keluarga. tahap akhir yaitu evaluasi
keperawatan dari tiga masalah yang pemakalah temukan dapat teratasi ketiga tiganya.
B. Saran.
Setelah pemakalah membuat kesimpulan tentang asuhan keperawatan pada Tn. A dengan
Cedera kepala ringan, maka penulis menganggap perlunya adanya saran untuk memperbaiki
dan meningkatkan mutu asuhan keperawatan.
Adapun saran-saran sebagai berikutnya:
1. Untuk Mahasiswa.
Dalam melakukan asuhan keperawatan pada klien sebaiknya menggunakan teknik
komunikasi terapeutik baik pada saat pengkajian, tindaka, evaluasi, agar terjalin kerja sama
yang baik, guna mempercepat kesembuhan klien.
2. Untuk Perawat.
a. Dalam pendokumentasian keperawatan hendaknya lebih jelas dan lengkap.
b. Dalam menegakkan diagnosa harus sesuai denga prioritas utama dengan masalah yang terjadi
pada klien dan kebutuhan klien pada saat itu.
c. Kerja sama yang baik selama ini diantara perawat, pemakalah, klien dan keluarga hendaknya
tetap dipertahankan, dan untuk mengatasi terjadinya komplikasi lanjut pemakalah
menyarankan agar perawat memberikan pendidikan kesehatan pada klien dan keluarga
tentang penyakit klien dan pentingnya hidup sehat.
3. Untuk Masyarakat Umum.
Mudah-mudahan apa yang pemakalah tulis dapat bermanfaat bagi yang membaca dan juga
untuk

menambah

pengetahuan

masyarakat

tentang

makalah

yang

dibuat

oleh

pemakalah.pemakalah mohon maaf bila ada kata-kata yang kurang atau salah dari pembuatan
makalah ini, karena pemakalah juga masih perlu saran dari masyarakat umum demi
menambahkan pengetahuan penulis.

DAFTAR PUSTAKA

Brunner dan Suddarth. (2001), Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, Edisi 8 Vol 3. Jakarta
: EGC
Carpenito, Lynda Juall. (2006). Buku saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 10. Jakarta : EGC.
Doenges M.E. (2000), Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman Untuk Perencanaan dan
Pendokumentasian Perawatan Pasien. Edisi 3. Jakarta : EGC
Marion Johnson, dkk, (2000), Nursing Outcome Classifications (NOC), Mosby Year-Book,
St. Louis.
Masjoer, Arief. (2000). Kapita Selekta kedokteran, Edisi 3 Jild 2. Jakarta : Media
Aesculaplus.
Marjory Gordon, dkk, (2001), Nursing Diagnoses: Definition & Classification 2001-2002,
NANDA.
Nursalam. (2001). Pengantar Dokumentasi Keperawata. Jakarta : EGC
Tarwoto. (2007). Keperawatan Medikal Bedah Gangguan Sistem Persarafan, Jakarta : CV.
Sagung Seto.