CONTROL DEL DOLOR

Resumen
A pesar de los avances mdicos de los
ltimos 20 aos, el dolor sigue siendo un
problema en el 60% de los pacientes con
cncer avanzado y en el cuidado de
pacientes terminales. En este artculo,
nos centraremos en cmo evaluar y
diagnosticar el dolor, y explorar las
intervenciones farmacolgicas bsicas y
otras para aliviar el dolor. Las cuestiones
importantes destacadas son la necesidad
de una evaluacin especializada y la
toma de decisiones oportunas para
afrontar el control del dolor rpidamente.
Las estrategias incluyen el uso de la
escalera analgsica de la OMS, el manejo
eficaz de los efectos secundarios y cmo
decidir qu va de administracin del
frmaco es adecuado en diferentes
situaciones. Se discute sobre el dolor que
no responde a los opioides y perfila el
papel de los mtodos no farmacolgicos.
La evaluacin sistemtica, el diagnstico
rpido y un tratamiento temprano
efectivo son cruciales. Las intervenciones
de
radioterapia,
quimioterapia
y
neuroanestesia
tienen
un
papel
importante, incluso en pacientes con
enfermedad avanzada. Pero la referencia
temprana al equipo especializado en el
cuidado paliativo o del dolor es esencial
para los dolores difciles o cuando el
dolor no se controla rpidamente. Casi
siempre hay algo que se puede hacer
para mejorar la experiencia del paciente.
Palabras claves: escalera analgsica,
dolor de huesos, cncer, morfina, dolor
neuroptico, AINEs, evaluacin del dolor,
dolor visceral

por influencias fsicas, psicolgicas,

sociales y espirituales. Todos estos
factores deben ser considerados, si el
dolor es causado por la enfermedad, el
tratamiento contra el cncer o por los
efectos debilitantes de la enfermedad
(por ejemplo, estreimiento, lceras por
presin), o es una coincidencia (por
ejemplo artritis, infeccin).

Whats new?

El pobre control
comnmente de:

El dolor es un sntoma comn en los

pacientes con cncer avanzado y en el
cuidado de pacientes terminales. En la
mayora de los pacientes, el dolor puede
eliminarse o reducirse sustancialmente si
se toma un enfoque sistemtico y
estructurado.
Causas del dolor
El dolor es subjetivo. Es causada por la
estimulacin
de
las
terminaciones
nerviosas o por la interferencia en las
vas nerviosas. Y es entonces cuando se
percibe centralmente y es modificado

The increasing range of opioid

formulations and adjuvant drugs
provides
greater
choice
and
convenience for patients, but their
use must be supported by evidence
and clinical experience
The experience of managing pain in
the context of cancer is now being
translated to other life-limiting and
long-term
conditions.
Research
continues to test the assumption
that these lessons are automatically
transferable
Opioid switching is more frequently
practised,
especially
with
the
availability of alternative opioids.
But this should only occur with
specialist support, because robust
evidence for its effectiveness is
awaited
The prevalence of pain in cancer
patients remains over 60%. Almost
one in two remains undertreated,
and this is comparable to those with
other life-limiting conditions

del

dolor

resulta

No diagnosticar la causa
El uso de analgsicos dbiles o
inapropiados
No reconocer el grado de sufrimiento
Prescripcin irracional
Ruptura de la comunicacin y de la
coordinacin de la atencin.

Los pacientes y el personal todava

podran creer que el dolor es inevitable o
incurable, o que la adiccin a los
opioides
ocurre
cuando
estos
medicamentos se usan para aliviar el
dolor. Nada de esto es cierto.
Sin embargo, la percepcin del dolor se
agrava por la ansiedad, el miedo al

cncer o de muerte inminente, y la

prdida de la direccin o significado
espiritual. El tratamiento eficaz del dolor
aborda todas estas reas.
El diagnstico de dolor (Tabla 1)

Preguntas abiertas (por ejemplo,

"Hblame de tu dolor o malestar")
suelen ser suficientes.
Dilucidar todas las caractersticas de
cada
dolor
para
entender
el
mecanismo subyacente (por ejemplo,
el
sitio,
gravedad,
naturaleza,
irradiacin, factores exacerbantes y
atenuantes).
Obtener un historial de drogas ya
administradas para el manejo del
dolor y as guiar an ms la
prescripcin.
Descubrir cualquier inquietud o idea
preconcebida y / o los efectos que el
dolor tiene sobre el paciente o sus
cuidadores.
Realizar un diagnstico provisional.
Realizar un examen especfico para
confirmar esto.
Solicitar investigaciones pertinentes
(por ejemplo, radiografa, ecografa,
resonancia magntica) slo si esto
afectar en el manejo del paciente.
Las investigaciones no deberan
utilizarse
para
confirmar
el
diagnstico clnico evidente, sobre
todo si dan lugar a retrasos en el
tratamiento.
Hacer un diagnstico de certeza y
establecer un plan de tratamiento tan
pronto
como
sea
posible.
Es
inhumano retardarlo.
Revisar, revisar y revisar de nuevo los
efectos del tratamiento.

Tratamiento farmacolgico
Dolor sensible a opioides
El dolor crnico oncolgico requiere un
uso adecuado y regular de analgsicos
de forma estructurada y sistemtica
(Tabla 2).
Escalera
analgsica:
la
escalera
analgsica de la Organizacin Mundial de
la Salud (OMS) (Figura 1) es un concepto
til y eficaz en el tratamiento del dolor
leve, moderada y grave; usado solo,
elimina el dolor en el 80% de los
pacientes. El restante 20% tiene dolores
difciles que requieren un manejo ms
complejo. Cuando el control del dolor no
se consigue, es esencial ascender en la

escalera analgsica en lugar de cambiar

a otro medicamento de potencia similar
(un error comn de los mdicos sin
experiencia, quienes podran estar
siendo cautelosos de usar opioides
fuertes). Puesto que los frmacos de la
parte superior del segundo escaln
tienen una potencia similar a los
frmacos de la parte inferior del tercer
escaln, puede ser deseable mover
directamente desde el primer escaln al
tercero en aquellos que tengan dolor
severo.
Primer escaln - paracetamol (1 g cada
4 horas) es el frmaco de eleccin para
el dolor leve, sobre todo en pacientes de
edad avanzada o dbiles (mximo 4 g/24
horas). Un frmaco anti-inflamatorio no
esteroide (AINE) se puede aadir o
sustituir en aquellos con dolor de huesos
que no se alivia con el paracetamol solo,
siempre que no exista insuficiencia renal.
Segundo escaln - cuando el primer
escaln es insuficiente, es necesario
aadir opioides dbiles, por ejemplo,
codena (30-60 mg cada 4 horas) o
dihidrocodena (30-60 mg cada 4-6
horas). El tramadol (50-100 mg cada 4-6
horas) es frecuentemente introducido el
en el segundo escaln, pero no debe
retrasar la progresin al tercer paso si el
grado de dolor lo requiere.

Assessing pain

Tell me about any pain you have

For each pain, consider the
following:
Palliative factors e What makes it
better?
Provocative factors e What makes it
worse?
Quality e What is it like?
Radiation e Where does it spread
to?
Severity e How bad is it?
Temporal factors e Is it constant?
Does it come and go?
Analgesic history (repeat for nonpharmacological measures):
What has helped in the past?
What has not helped in the past?
Show me exactly what you are
taking now
How much and how often?
Does it help the pain? Does it
relieve the pain or only reduce it?
Does your medicine do anything

that you dont like?

Elicit the patients (and carers)
fears, concerns and beliefs about the
pain, and pharmacological and nonpharmacological interventions.
Table 1

Step one

Basic principles of prescribing

analgesics

Continuous pain requires continuous

relief e as-required dosing is
illogical
Each patients dosing regimen must
be individually determined; titration
on a daily basis, preferably with
immediate-release opioids, is
necessary until pain is controlled
When mild analgesics fail, move up
the World Health Organization
analgesic ladder (Figure 1)
Short-acting breakthrough analgesia
should always be prescribed in
addition to regular analgesics
Opioid analgesics cause constipation
in most patients; a combination of
softening and stimulant laxatives is
required
Respiratory depression, tolerance
and habituation rarely occur when
opioids are properly titrated upwards
in response to pain
More complex pains require a
combination of approaches; early
referral to a specialist palliative care
and/or pain-relief team is advised
Table 2

Figura 1
Tercer escaln - para el dolor severo, el
frmaco de primera eleccin es la
morfina. La dosis inicial de morfina oral
suele ser de 5-10 mg cada 4 horas, pero
debera ser de 10-20 mg cada 4 horas en
pacientes que se desplazan desde el
segundo al tercer escaln. La dosis inicial
debe reducirse a la mitad o incluso
menos en los pacientes dbiles o
ancianos. Los potentes metabolitos de la
morfina se excretan por el rin y se
acumulan en los pacientes con funcin
renal deteriorada. Puede ser necesario
reducir la dosis en la insuficiencia renal
leve, por ejemplo, si los efectos adversos
se convierten en un problema. Con ms
grave insuficiencia renal (por ejemplo,
eGFR [Tasa de filtracin glomerular
estimada] <60 ml / min), alfentanilo,
fentanilo, hidromorfina o metadona
deberan ser considerados, pero el apoyo
especializado es esencial. A pesar de los
muchos nuevos analgsicos, el gold
standar en el tratamiento del dolor
severo sigue siendo la morfina. Los
opioides alternativos fuertes se muestran
en la Tabla 3. Los siguientes principios se
aplican cuando se utiliza la morfina o
similares opiceos fuertes para el control
del dolor.

WHO analgesic ladder

Non-opioid
adjuvants

Weak
opioid +
non-opioid
adjuvants
Step two

Strong
opioid +
non-opioid
adjuvants
Step
three

La administracin oral es la va de
eleccin.
La
administracin
regular
es
obligatoria, a una frecuencia en
funcin de la duracin de la accin
del frmaco.
No hay efecto "techo" para la dosis
de morfina administrada (a diferencia
de los opioides dbiles). Cuando se
requiere escalar rpidamente las
dosis, es esencial una completa
reevaluacin del dolor.

Los efectos no deseados de la

morfina
La morfina se diferencia de muchos
medicamentos en que la mayora de sus
efectos adversos tienden a desaparecer
dentro de 2-3 semanas, pero su efecto
analgsico no. Tres de los sntomas ms
molestos son los siguientes:

Estreimiento: es universal y
disminuye. La prescripciones
laxantes
que
contienen

no
de
un

estimulante (por ejemplo, senna) y

un suavizante (por ejemplo, hidrxido
de magnesio) deben anticipar el
problema.
La
combinacin
de
agentes (por ejemplo, cpsulas de
co-dantrusato,
suspensin
de
dantrn) tambin son eficaces. Los
laxantes de volumen (por ejemplo,
cscara
de
ispaghula)
resulten
inapropiados en pacientes dbiles
con ingesta pobre de lquidos.
Nuseas y/o vmitos: se producen en
aproximadamente el 30% de los
pacientes, pero debido a que es difcil
de predecir, un anti-emtico debera
ser
prescrito
para
todos
los
pacientes, por lo menos segn sean
necesarios.
Un anti-emtico de
accin
central
(por
ejemplo,
metoclopramida 10 mg tres veces al
da o haloperidol 1,5 mg por la
noche) se debera utilizar.
Somnolencia: los pacientes deben
estar seguros de que esto disminuye
despus de 5-7 das.

Vas tiles de administracin de

opioides
Oral - las preparaciones de morfina de
liberacin inmediata estn disponibles en
forma lquida o en tabletas y deben ser
utilizados inicialmente para establecer el
requerimiento individual de analgsicos

del paciente. Debido a que el frmaco se

administra en intervalos de 4 horas, la
dosis se puede incrementar a una diaria
o incluso dos veces al da para lograr el
rpido control del dolor. Una vez que el
dolor es controlado, se cambia a una
preparacin ms cmoda de liberacin
modificada. El uso de preparados de
morfina de liberacin modificada ha
simplificado el programa de tratamiento,
mejorado el cumplimiento del paciente y
reducido la ansiedad del paciente y la
familia. Se utilizan con mayor seguridad
cuando el dolor ha sido controlado por
preparaciones de liberacin inmediata.
Los mdicos experimentados pueden
optar por comenzar con preparaciones
de
liberacin
modificada
en
determinados pacientes. Estos estn
disponibles como preparaciones de cada
12 horas y 24 horas, como en suspensin
o tabletas, y en un amplio rango de
dosis.
Parenteral esta va puede ser
necesaria cuando los pacientes no
pueden tomar sus medicamentos por va
oral (por ejemplo, disfagia o nuseas). La
morfina y diamorfina tienen similar
eficacia, pero en los pases en los que
estn
disponible,
se
prefiere
la
diamorfina
para
la
administracin
parenteral (ver Tabla 3), porque es ms
soluble y se puede administrar en un
volumen ms pequeo.

Other alternative strong opioids

Name of opioid
Diamorphine
(parenteral)

Oxycodone (oral)
Fentanyl
(transdermal)
Alfentanil
(parenteral)
Methadone (oral)

Hydromorphone

Comment
Similar effect to morphine, but more
potent and more soluble: higher
concentrations achievable in smaller
volumes, therefore useful for
subcutaneous injections or infusions
when doses are high; not universally
available
Similar efficacy and adverse effect
profile to morphine
Causes less constipation than
morphine; useful in renal impairment
Particularly useful alternative to
parenteral morphine in renal
impairment
Difficult to use because of long (up to
72 hours) and variable half-life. May be
useful in moderate-to-severe renal
impairment and neuropathic pain
Similar efficacy and side effect profile

Potency ratio with

morphinea
3

1.5-2
100
25-30

5-10

7.5

(oral)
Buprenorphine
(transdermal)

to morphine; popular in some countries

Useful non-oral alternative to morphine; 30-60
may partially antagonize the effect of
morphine; start with lowest dose patch
Conversion tables act as a guide only. Titration according to individual patient
requirements is essential and when unfamiliar with titration, specialist advice should be
sought.
a
Multiply dose of opioid by its potency ratio to determine the equivalent dose of oral
morphine.
Table 3

La inyeccin subcutnea es preferible

a la intramuscular (ms doloroso) o
intravenosa (ms restrictiva y causa
ms picos y valles en el control del
dolor). Esto ltimo puede ser
necesario en pacientes con mala
circulacin sangunea perifrica. En
los hospitales de agudos muy
frecuentados,
con
escasez
de
personal, la analgesia controlada del
paciente
puede
tener
ventajas
prcticas. Sin embargo, esto no es ni
factible ni deseable en el hogar,
donde el paciente tiene acceso
directo a los analgsicos segn sea
necesario.
Las Infusiones subcutneas continuas
son tiles en todos los contextos
(vase la Tabla 4). Los frmacos ms
comunes
(incluyendo
morfina,
diamorfina,
haloperidol,
ciclizina,
metoclopramida,
midazolam,
metotrimeprazina, y dexametasona)
pueden
ser
utilizados
simultneamente en el syringedriver [conductor de la jeringa].
Clorpromazina,
proclorperazina
y
diazepam no deben ser utilizados
debido a que causa reacciones en la
piel. La ciclizina puede causar menor
irritacin de la piel: el cambiar el
lugar de la inyeccin generalmente
resuelve
este
problema.
Para
convertir la morfina oral a parenteral,
dividir la dosis oral por 2.

Transdermal - fentanilo est disponible

como un parche transdrmico con varias
concentraciones diferentes.

Como la morfina, que acta sobre los

receptores opioides mu y por lo tanto
es eficaz slo en dolores sensibles a
morfina. Esto es cmodo, causas
menos estreimiento severo y puede
ser til cuando la funcin renal est
alterada.

Cada parche es eficaz durante 72

horas. Pero al igual que otros
analgsicos de liberacin modificada,
debe usarse slo despus de drogas
de accin corta que hayan logrado el
control del dolor (por ejemplo,
morfina por va oral).
A diferencia de la morfina, el
fentanilo no parecen actuar sobre los
receptores
opioides
mu-2.
En
consecuencia,
algunos
pacientes
experimentan
abstinencia
a
la
morfina (por ejemplo, sntomas
similares a los de la gripe, nuseas,
vmitos, diarrea, sudoracin, clicos
abdominales) cuando se convierte de
morfina a fentanilo. Estos efectos son
autolimitados y son aliviados con
dosis de rescate de morfina de
liberacin inmediata.

Rectal los supositorios de morfina

estn disponibles, pero son raramente
necesarios.

Indications for
syringe-driver

use

of

Oral route inappropriate

Vomiting
Dysphagia
Weakness
Unconscious patient
Repeated injections inappropriate
Cachexia
Discomfort
Large-volume injections
Patient fears injections
Practicalities, e.g. 4-hourly injections,
are difficult to arrange at home.
Table 4
Dolor parcialmente sensible a
opioides

Algunos dolores son slo parcialmente

sensible a los opiceos y pueden requerir
co-analgsicos y/u otras intervenciones.
Los
co-analgsicos
son
frmacos
adyuvantes que contribuyen a controlar
el dolor cuando se utilizan con un
analgsico convencional. Estos han
podido aliviar el dolor por sus propias
cualidades (por ejemplo, AINEs) y/o
potenciar
el
efecto
de
otros
medicamentos
(por
ejemplo,
antidepresivos
tricclicos).
Las
intervenciones tales como la radioterapia
pueden ser particularmente tiles para el
dolor seo, y la quimioterapia para el
dolor relacionado con tumores quimiosensibles. Cerca del 10-15% de los
pacientes con cncer sufren dolor que
requiere
la
intervencin
de
neuroanestsicos. Aqu, la referencia a, o
enlace con, una clnica de alivio del dolor
o centro del dolor es esencial. Los
procedimientos pueden estar dirigidas al
bloqueo neural (por ejemplo, opiceos
epidurales,
bloqueo
intercostal)
o
neurodestruccin
(por
ejemplo,
cordotoma percutnea, neurolisis del
plexo celaco). La discusin detallada de
estos procedimientos est ms all del
alcance
de
este
documento.
Las
cuestiones relacionadas a los dolores
especficos son los siguientes.
El dolor seo puede ser grave y
debilitante.
Las
metstasis
son
habitualmente sensibles a la palpacin y
se
confirman
por
radiografa
o
gammagrafa sea. La radioterapia
ofrece una buena paliacin cuando el
dolor est localizado, y en estas
situaciones la radioterapia de fraccin
nica es tan til como la de
multifraccin. Una combinacin de
opioides fuertes y AINE suele ser til. Los
huesos largos, debilitadas por la
metstasis,
pueden
requerir
la
inmovilizacin para prevenir fracturas y
mejorar el manejo del dolor. De manera
similar,
la
cementoplasta
para
metstasis
vertebral
se
puede
considerar. El estroncio radioactivo
puede ser un recurso sencillo y efectivo
para el dolor causado por las metstasis
seas
secundarias
a
carcinoma
prosttico. En determinados pacientes
con dolor seo severo relacionado con el
cncer de mama, el cncer de prstata y
el mieloma, los bifosfonatos pueden ser
utilizados por grupos de especialistas.
El dolor neuroptico es el dolor
iniciado o causado por una lesin

primaria o disfuncin en el sistema

nervioso. Los pacientes a menudo lo
describen como "punzante", " pualada",
"ardiente", "picadura", "doloroso" u
"hormigueo". El dolor es causado por la
interrupcin o destruccin de la va
nerviosa. Es parcialmente sensible al
opioide, y a los opioides se les debera
de incrementar la dosis hasta que ningn
beneficio adicional se deriva o hasta que
los
efectos
adversos
se
vuelven
inaceptables. Debido a que los coanalgsicos
son
generalmente
necesarios,
la
adicin
de
los
antidepresivos tricclicos (por ejemplo
amitriptilina 25-150 mg por la noche) o
anticonvulsivos
(por
ejemplo
gabapentina 100-600 mg tres veces al
da o carbamazepina 100-400 mg dos
veces al da) pueden ayudar. Los
corticosteroides pueden ser tiles en la
reduccin del edema alrededor del
nervio o cuando el tumor causante del
dolor es sensible a corticosteroides. Si
estas medidas fallan, la referencia
temprana para un procedimiento neuroanestsico o para la orientacin hacia el
uso de agentes de tercera lnea, como la
ketamina, metadona o flecainida, es
necesaria. El dolor neuroptico es
siempre complejo, por lo que el equipo
de especialistas en cuidados paliativos
deberan involucrarse mucho antes que
se desarrolle un ciclo vicioso de dolor.
El dolor visceral es causado por el
crecimiento dentro de un rgano (por
ejemplo,
metstasis
hepticas),
la
obstruccin que causa la inflamacin
local, o la invasin directa de las
superficies parietales viscerales. Los
opioides deberan incrementarse para
conseguir el efecto mximo.
Los
pacientes con dolor pancretico o
gastrointestinal superior deberan ser
tempranamente referidos a un equipo de
alivio del dolor para bloqueo del plexo
celiaco.
Pueden
ser
tiles
los
corticosteroides para reducir el edema
capsular (por ejemplo, dolor de hgado).
El dolor vesical resulta de causas
potencialmente reversibles (por ejemplo,
infeccin), o irritacin directa por un
catter o tumor. El analgsico opioide
debe ser optimizado. Clorhidrato de
oxibutinina (5 mg tres veces al da)
puede ser til en condiciones de vejiga
inestable. El anestsico intravesical local
(por ejemplo, bupivacana) puede ser til
en pacientes con vejiga dolorosa o

espasmo uretral asociada a un catter

permanente.

los medicamentos son fundamentales

para un resultado exitoso.

El dolor rectal con frecuencia se

produce como una combinacin de
tenesmo, espasmos y dolor perineal mal
localizado. Cuando el dolor se produce
por la recurrencia del tumor, la terapia
contra
el
cncer
(por
ejemplo,
radioterapia plvica) siempre se debe
considerar.
El
dolor
rectal
es
generalmente una mezcla de dolor
sensible a opioide y neuroptico. Los
opioides, los co-analgsicos y las
intervenciones neuro-anestsicos tienen
una funcin en el manejo del paciente.

Los dolores que son complejas y

difciles de controlar por lo general
requieren los conocimientos de un
equipo de especialistas interprofesional.
La derivacin precoz a un especialista en
cuidados paliativos y/o servicio de alivio
del
dolor
es
til.
Incluso
una
conversacin telefnica puede ayudar.

El breakthrough pain [dolor sbito,

episdico, irruptivo o intercurrente] se
produce entre las dosis de un analgsico
efectivo. Es generalmente debido a una
dosificacin insuficiente, en cuyo caso la
dosis debe ser aumentada. La analgesia
de 'rescate' avanzada siempre se debe
prescribir a los pacientes que toman
analgsicos habituales. Porque esto
necesita
trabajar
rpidamente,
la
morfina de liberacin inmediata es el
frmaco
de
eleccin.
La
dosis
generalmente debera ser equivalente a
un sexto de la dosis total diaria de
morfina oral.
El dolor incidente es el dolor episdico
intenso sobre un fondo de dolor
relativamente bien controlada (por
ejemplo, dolor al movimiento en un
paciente que se siente cmodo al
reposo). El aumento de la dosis de
opioide
para
prevenir
el
dolor
intermitente puede resultar en efectos
adversos inaceptables. Analgesia de
rescate puede ser suficiente cuando el
movimiento puede ser predecible y
planeado, pero la modificacin en otras
situaciones del estilo de vida (por
ejemplo,
el
uso
de
un
catter
permanente) puede ser requerida. Los
co-analgsicos, antiespasmdicos y las
intervenciones
neuro-anestsicas
pueden tener un papel (ver tcnicas
intervencionistas para el tratamiento del
dolor en cuidados paliativos en las
pginas 645-647 de este nmero). La
nuevas preparaciones, como el fentanilo
transmucosa, intranasal o sublingual, ya
estn disponibles y pueden tener un
lugar, pero la experiencia clnica con
estos
medicamentos
sigue
siendo
limitada.
La
evaluacin
cuidadosa,
revisin y valoracin individualizada de

El dolor que no responde a los

opioides
Por s mismos, los opioides rara vez son
tiles en el dolor causado por los
espasmos musculares o fracturas. Estos
requieren tratamiento especfico dirigido
a la causa (por ejemplo, diazepam 5-10
mg por la noche o baclofeno 5-10 mg
tres veces al da para los espasmos). Las
fracturas deben ser fijadas internamente
siempre que sea posible; sta es la nica
tcnica que garantiza la inmovilizacin y
el control del dolor, especialmente
durante
los
procedimientos
de
enfermera y teraputicos. La fijacin
vale la pena, incluso en pacientes dbiles
con un pronstico pobre.
Medidas no farmacolgicas
Las medidas no farmacolgicas pueden
ayudar a los pacientes en el dolor de
cualquier causa, especialmente cuando
los medicamentos no son suficientes. Las
intervenciones fsicas pueden ser simples
(por ejemplo, aplicacin de fro o calor),
pero ms conocimientos tcnicos a veces
pueden ser necesarios.
La estimulacin nerviosa elctrica
transcutnea (TENS) enva un impulso
a travs de los nervios aferentes A-b
para 'contrarrestar' el estmulo doloroso
conducido a travs de los nervios
aferentes A-d- y C. Es particularmente
til en el dolor neuroptico, tiene pocos
efectos adversos, y permite a los
pacientes de un elemento de control. Su
eficacia es impredecible y tiende a
disminuir con el tiempo.
Acupuntura los puntos de acupuntura
tradicional china se estimulan mediante
la insercin de agujas finas. Sin embargo,
la eficacia de esta tcnica depende de la
habilidad del mdico. La respuesta
inducida es similar a la observada con
TENS.

Fisioterapia los fisioterapeutas del

dolor
experimentados
pueden
administrar otras tcnicas, tales como la
estimulacin trmica y la terapia de
ultrasonido,
adems
de
los
procedimientos
anteriores.
Con
terapeutas
ocupacionales,
se
han
desarrollado tcnicas de relajacin y
otras estrategias de tratamiento.
Las terapias complementarias son
cada vez ms populares e incluyen
masajes,
aromaterapia,
reflexologa,
meditacin y hierbas medicinales. La
evidencia de su eficacia no es fuerte,
pero muchos pacientes las encuentran
tiles. Esto puede ser debido al
tratamiento en s, la atencin personal
intensa dada al paciente por el terapeuta
o, ms probablemente, una combinacin
de stos.
Ejercicio el dolor persistente a
menudo conduce a una movilidad
reducida, que a su vez aumenta el dolor.
Los intentos por mantener una postura
sin dolor puede exacerbar el malestar. El
posicionamiento cuidadoso y ejercicios
sencillos
mejoran
ambos.
Las
preocupaciones
psicolgicas,
emocionales y espirituales son casi
siempre relevantes cuando el dolor es
difcil
de
controlar.
El
manejo
especializada e individualizada de la
ansiedad, la depresin, el insomnio y la
angustia
existencial
pueden
ser
fundamentales para el control eficaz del
dolor en estos pacientes y suelen
requerir la participacin de miembros
especficos del equipo interprofesional,
incluso
psiclogos,
psiquiatras
y
capellanes.
Consideraciones ticas
La tica del control del dolor tiene una
importancia cada vez mayor.

Dar
analgsicos
habituales
de
resistencia adecuada para el dolor
continuo. No es tico dejar al
paciente
con
dolor
debido
a
malentendidos profesionales sobre el
uso de drogas controladas.

Garantizar el control del dolor con

ajuste de dosis de analgsicas sin
sobredosis. No es tico seguir
aumentando la dosis despus de que
el dolor haya sido controlado, o
cuando el dolor ya no responde a ese
analgsico.
Reconocer que son analgsicos para
controlar el dolor y no son para ser
utilizados como sedantes, para los
que estn disponibles frmacos ms
apropiadas.
No
es
tico
que
aumentar la dosis de analgsicos
para mantener a los pacientes
sedados.
Los mdicos deben reconocer sus
propias limitaciones y pedir ayuda a
tiempo
y
asesoramiento
de
especialista en cuidados paliativos
y/o servicios de alivio del dolor. No es
tico
'rendirse'
cuando
los
especialistas experimentados estn
disponibles.

Practice points

Effective pain control is essential for

patients and rewarding for doctors; it
requires
full
assessment
and
diagnosis of the pain, including
physical, psychological, social and
spiritual components
The WHO analgesic ladder is the key
to effective pain control, and relieves
or reduces more than 80% of cancer
pains; more complex pains require
specialist referral
As
life-threatening
disease
advances, pain tends to worsen;
constant review and analgesic
adjustment is vital
Pain
responds
to
appropriate
therapy;
suffering responds to
empathy, concern and a feeling that
one is being listened to e it is
important to distinguish between
these and to use appropriate
measures for each