BIENVENID@S:

En este tema revisaremos de manera muy rpida y general los aspectos esenciales sobre
lo que conocemos como LA PRIMERA ETAPA del MTODO DE ENFERMERA: LA
VALORACIN.
Evidentemente por la importancia del tema, no pretendemos agotarlo y dar por sentado
que lo que aqu presentamos sea absoluto, sin embargo, s resulta fundamental que todas
y todos nosotros profesionales de enfermera, retomemos la importancia de la valoracin
continua e integral a fin de poder identificar y jerarquizar las intervenciones
especializadas que proporcionaremos a los pacientes a nuestro cuidado.

Nunca, por cuestiones de tica del cuidado, deberamos realizar intervenciones y

cuidados al paciente sin conocerle, el PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA obedece a
una buena valoracin y no est supeditado a rutinas o indicaciones, esto es LA
FUNDAMENTACIN DE DICHO PLAN.

La discusin y anlisis reflexivo de este tema entre tus

compaer@s, permitir hacer aportes a nuestra prctica
diaria para la mejora continua.

Como puedes apreciar la presentacin es muy amplia y

probablemente no puedas revisarla de una sola lectura, pues
el objetivo es que recuerdes y retomes la importancia de este
tema, de hecho, para REFOZAR ESTE TEMA haremos talleres y
un pequeo cuestionario para que por favor prestes mucha
atencin durante la lectura.
Si es necesario leerla varia veces hazlo!
Si es necesario que hagas un acorden
hazlo!
Si ya te lo sabes tooooodo acude al taller y
demuestra que: lo que bien se aprende no se
olvida!
Ponemos nuevamente a tu disposicin el correo
inpenfens@yahoo.com.mx
para
cualquier
comentario o sugerencia
FELICIDADES POR ATREVERTE A
PONER A PRUEBA Y REFERESCAR
TUS CONOCIMIENTOS

La valoracin del Recin Nacido se abordar como

una competencia especializada ms adelante

PROGRAMA PARA EL FORTALECIMIENTO DE

COMPETENCIAS EN ENFERMERA

Presenta:
Adriana Romero Sandoval

Reforzar la competencia profesional sobre el

Mtodo de Enfermera, particularmente en la
etapa de Valoracin, mediante la lectura y
anlisis de la presentacin, para ser
implementada sistemticamente en los
pacientes hospitalizados de los diferentes
servicios del Instituto Nacional de Pediatra.

COMPETENCIA: MTODOS DE VALORACIN Y EXPLORACIN FSICA. Nivel requerido: Medio

DEFINICIN: Son las actividades que realiza el profesional de enfermera para identificar y
recabar datos objetivos y subjetivos sobre el estado de salud de la persona sujeto de cuidados.
COGNITIVO
Enunciar:
Los diferentes mtodos de que se
disponen para la valoracin clnica.
Las tcnicas empleadas para la
exploracin fsica.
Los conceptos de auscultacin,
percusin, palpacin y observacin
desde el punto de vista clnico
La clasificacin de datos como
objetivos y/o subjetivos
La importancia de la entrevista
clnica en enfermera
Los principios ticos que se aplican
durante la valoracin del paciente
peditrico.

PROCEDIMENTAL

ACTITUDINAL

Realizar de manera sistematizada

la valoracin y exploracin fsica
acorde a las condiciones clnicas del
paciente.
Aplicar los cuatro principios
bsicos de enfermera.
Considerar de manera particular
las medidas de seguridad para la
exploracin del paciente.
Registrar de manera concisa los
datos obtenidos en la hoja de
enfermera.
Documentar el plan de cuidados a
seguir de acuerdo a los datos
obtenidos en su valoracin.

Demostrar seguridad al realizar las

diferentes tcnicas y procedimientos
ante el paciente, respetando los
principios ticos y guardando
confidencialidad sobre los datos
hallados utilizndolos slo para
mejorar las condiciones de salud del
paciente y familia.
Fomentar el cuidado integral hacia
el paciente y familia, informando de
manera oportuna las alteraciones
detectadas.
Aceptar la supervisin docente de
superiores jerrquicos y colegas
durante la valoracin del paciente.

La enfermera debe ser capaz de:

Resolver problemas exacta, concienzuda y
rpidamente.
Revisar la informacin procedente de varias
fuentes para emitir juicios.
Prestar cuidados reales

Valoracin de Enfermera: empezaremos mencionando las cinco

fases de la valoracin que menciona R. Alfaro:
Recogida de datos
Validacin de los datos
Organizacin de los datos
Identificacin de patrones
Informe y registro de los datos

Estas fases, son el mtodo de valoracin (recordamos que la

definicin ms simple de mtodo es: el camino para llegar a
un fin)

FASE

DESCRIPCIN

Recogida de datos

Consiste en utilizar las diferentes fuentes de

informacin para conocer el estado de salud actual
del paciente

Validacin de los datos

Como su nombre lo indica, es verificar que los datos

que obtuvimos son exactos y completos

Organizacin de los datos

Es agrupar los datos de acuerdo a patrones

(nutricin, mental, social, familiar, etc.), para
realizar notas ms claras y en orden.

Identificacin de patrones

Nos lleva a comprender mejor los patrones en que

hemos organizado los datos, y la situacin a que
obedece cada patrn (por ejemplo nos
preguntamos: es un problema o una costumbre
cultural o familiar el comportamiento percibido?)

Informe y registro de datos

Es conveniente informar primero al equipo de salud

los datos relevantes y significativos que deban
atenderse de manera urgente, an antes de
registrarlos.
El registro deber ser preciso, confiable y oportuno.

Esta
es
una
fase
CONTINUA, que concluye

hasta que el paciente

egresa a su domicilio.

Contamos
con
varios
recursos para obtener los
datos:
El paciente (tcnicas de
exploracin
fsica
y
entrevista)
La familia (entrevista)
El expediente clnico (notas
de
otros
profesionales,
estudios de laboratorio y
gabinete)

La exploracin fsica puede ser

general o focalizada (buscando
datos especficamente en algn
sistema, por ejemplo: respiratorio)
La entrevista con familiares y
personas cercanas al paciente, es
una tcnica muy valiosa, pero
requiere verdadero conocimiento
del cmo obtener informacin
valiosa que sirva para orientar el
plan de cuidados.
Por ltimo, no debemos
desestimar la utilizacin del
expediente clnico, para obtener
datos que otros profesionales del
equipo de salud han obtenido a
travs de sus propias valoraciones

Valoracin de Enfermera:

EXPLORACIN FSICA

Palpacin:
Usando las manos, con los
Observacin:
dedos, palpando con
Debe ser empleada en todo
delicadeza, hay la posibilidad
momento y con minuciosidad, de captar una gran cantidad
es una de las cualidades de
de informacin: la suavidad
todo profesional de
de la piel, su humedad y la
enfermera, pero no se trata temperatura, lo blanda o dura
de observar por observar, se que pueda ser una superficie,
presencia de dolor,
debe tener una intencin de
consistencia, firmeza en
bsqueda, (que en el caso de
alguna estructura del cuerpo
enfermera es encontrar las
o ante la presencia de alguna
respuestas humanas que la
malformacin, si se
persona tiene ante un evento
desencadena dolor con la
del proceso saludpresin que ejercen nuestros
enfermedad-salud/muerte).
dedos o si se palpan algunas
estructuras que se puedan
delimitar

Percusin:

Consiste en golpear
determinadas reas del
cuerpo con el objeto de
apreciar la variedad de
Auscultacin:
sonidos producidos y
Puede hacerse directamente
determinar si el contenido es
colocando el odo en el rea
gaseoso que contiene aire,
que se desea escuchar
denso producido en las
(generalmente trax, espalda
vsceras slidas o una mezcla
o abdomen) o bien, (lo ms
de ambos.
comn), utilizando un
Tomar en cuenta:
estetoscopio. Requiere de
verdadera concentracin y
1. La fuerza o golpe de la
habilidad para identificar los
percusin.
ruidos anormales.
2. El grado de elasticidad de
los tejidos.
3. El rea de la vibracin, ya
sea localizada o extensa.

Es el mtodo ms usado en la recoleccin de datos,

permite describir hechos o acontecimientos y
verificar informacin, es decir captar la realidad o
el mundo exterior, a travs del uso de nuestros
sentidos, realizado al objeto o sujeto de estudio.
La observacin es una habilidad que precisa
prctica y disciplina sobre todo en el campo de la
clnica ya que la contaminacin visual, auditiva y
exceso de estmulos que se reciben continuamente
hacen que pasemos por alto algunos aspectos
importante, considerndolos como normales

Es la forma ms comn de explorar a un paciente.

Enfermera debe realizar por lo menos una
valoracin general, sistematizada y por aparatos y
sistemas en el paciente, dejando registro de ello en
la Hoja de Registros Clnicos. (Tus hallazgos son muy
importantes y permitirn la realizacin de diagnsticos bien
fundamentados, lo que orientar el plan de cuidados
continuo)
Identificamos: estado general, fatiga, si se exacerba con la
actividad,
complexin fsica acorde a la edad, piel, lenguaje y
sistema de comunicacin, as como el apoyo entre familia y
disposicin para aprender respecto al cuidado de la salud.

Cabeza
Pigmentaciones,
prurito, nevos, acn,
cicatrices, equimosis,
petequias, lubricacin e
hidratacin,
implantacin de cabello.

Tamao y forma,
presencia de mareos,
cefalea, lesiones,
cicatrices.

Piel y anexos

Rinorrea, epistaxis,
dificultad para respirar,
resequedad, olfato.

Nariz

Exoftalmos, estrabismo,
simetra, infecciones,
comezn, edema, epifora,
problemas que indiquen
miopa? Conocer tiempo
de ver televisin, o estar
frente a computadora o
videojuegos

Ojos

Odos
Otalgia, secrecin,
comezn, infecciones,
audicin (revisar
expediente si se le han
realizado pruebas
especficas).

Gingivorragia, nmero de
piezas dentales, caries,
hbitos de higiene,
respiracin oral, visitas al
dentista.

Boca

Tono de voz, disfona,

dificultad para deglutir,
tos, ronquera.

Faringe

Infecciones frecuentes,
tos crnica, disnea (en
reposo o de esfuerzo,
sibilancias, secreciones,

Aparato
respiratorio

Cuello
Forma, presencia de
dolor o limitacin al
movimiento, fuerza,
adenomegalias,
tiroides.

Tumoraciones,
adenomegalias, ruidos.,
permetro.
En mujeres adolescentes:
desarrollo mamario.

Trax
Aparato
cardiovascular
Fatiga de esfuerzo,
cianosis, ruidos,
antecedente de fiebre
reumtica, anemia.

Hbitos alimenticios,
nusea, vmito,
hiporexia, anorexia,
hbitos intestinales y
patrn de evacuaciones.

Aparato
digestivo

Antecedentes
ginecolgicos

Orina: fuerza de chorro,disuria,

polaquiuria, nicturia, poliuria,
tenesmo, urgencia,
incontinencia; hematuria.

Menarca, regularidad del

ciclo menstrual, secrecin
vaginal, prurito.

Valoracin especfica de
acuerdo a la edad de desarrollo

Aparato
genitourinario

Coordinacin, tics,
dolor articular o
muscular, calambres;
marcha, fracturas,
edema.

Papanicolau y mtodos
anticonceptivos (cuando
aplique).

Msculo
esqueltico

Endocrino
Mareo, temblores,
convulsiones, memoria,
problemas de lenguaje,
conducta general de
acuerdo a la edad.

Neurolgico

Talla, desarrollo
puberal, datos y
antecedentes de
diabetes u otros
relacionados.

Entrevista
La

entrevista es un momento de suma importancia para conocer mejor

a los pacientes, sus antecedentes, hbitos y creencias en cuanto a la
salud y su cuidado.

Establecer una relacin teraputica a travs

del dilogo.

Familiarizar al cliente con el entorno y el

lenguaje dentro de una institucin de salud.

Favorecer la introspeccin en las reas de

preocupacin de la persona.

Realizar

entrevista no es
algo
sencillo,
y
por
supuesto
no
se
trata
simplemente de entablar
una pltica, pues el paciente
o familiares puede no estar
dispuesto a compartir cierta
informacin;
por
tanto,
debemos
reconocer
si
contamos con la habilidad
para entrevistar y dar
confianza a la persona a
quien entrevistamos.

Requerimos

de un instrumento para realizar una entrevista ordenada,

secuencial y que evite estar haciendo preguntas que pueden sonar
repetitivas.
No es bueno confiarse de la memoria pues podramos omitir preguntas
importantes.
Hay que garantizar la intimidad para que el paciente o familiar se exprese
de manera abierta.

Requerimos

de una importantsima capacidad de escucha y atencin,

adems de sensibilidad para darnos cuenta cuando algunos aspectos
incomodan o desagradan al entrevistado.

TOMADO DE:http://www.google.com.mx/imgres?imgurl

Nuestro

lenguaje debe ser claro y accesible, sin pretender que sabemos

todo o corregir lo que las personas expresan o la forma en que lo
expresan.
Hay que presentarse con el paciente o familiar.
Explicar el propsito de la entrevista siendo muy honest@
Cuando tenemos duda sobre alguna respuesta, solicitar la aclaracin y
verificar con el /ella: quiere usted decir que?

Iniciar en primer lugar preguntando cul

es el problema por el que est
hospitalizado? (y evitar distracciones
que desven la entrevista).

1.
2.

3.
4.

Resulta bsico plantearse estas cuatro preguntas que

recomienda R. Alfaro para contar con mejores elementos en
cuanto al juicio que deber realizarse antes de elaborar un
diagnstico de enfermera:

Cul es el estado actual del problema (hay signos,

sntomas, o factores de riesgo para su aparicin)?
Comparado con los datos que el paciente/familiar refieren
la informacin refiere que el problema ha mejorado, ha
empeorado o sigue igual?
Qu factores contribuyen al problema y qu se ha hecho al
respecto?
Cul es la perspectiva del paciente/familia sobre el estado
actual del problema y cmo est siendo tratado?

Clasificacin de datos
En algunas ocasiones tenemos dificultad para identificar y clasificar los
datos que hemos obtenido en datos OBJETIVOS o SUBJETIVOS,
recordemos:

Objetivos

Subjetivos

Los expresa el paciente (Ejem.

Tengo fiebre)

Los expresa el paciente (Ejem.

Tengo fiebre

Los podemos corroborar (Ejem.

Tengo insomnio)
Dificultad respiratoria

NO los podemos
(Ejem. He tenido
para dormir)

Dolor

Siento que no puedo respirar

Arqueo

Me duele mucho
Tengo nuseas

corroborar
problemas

Hoy da, ante el avance de los derechos de los pacientes, todo

profesional del equipo de salud tiene la obligacin de hacer
que estos derechos sean respetados, por ello resulta de sumo
inters que en la valoracin se indague sobre aspectos
culturales como creencias con respecto al cuidado a la salud,
prcticas religiosas o patrones de comunicacin.
Si bien estos datos no los registra el profesional de
enfermera en las hojas de enfermera, es muy importante
que sepamos dnde buscar esta informacin y a quin
corresponde anotarla en el expediente del paciente.

Generalmente es el profesional de Trabajo Social y/o

Psicologa quienes valoran ms a fondo estos aspectos, por lo
que a nosotr@s nos corresponde verificar que se haya hecho
esta entrevista y conocer en qu debemos apoyar para que el
paciente y familia sepan que son tomados en cuenta.

La omisin o el error al ignorar alguno de estos aspectos

puede tener consecuencias graves o ponernos ante una
situacin embarazosa, por ello debe quedar constancia en el
expediente clnico de que se ha hecho esta valoracin.

Como pudiste darte cuenta, no es nada sencillo y

cada una de las fases de la valoracin nos debe
obligar a investigar ms a fondo para poder
resolver problemas de nuestra prctica cotidiana.
En materia de salud, no hay (o muy pocas veces
existen) sorpresas, es decir los eventos
inesperados, generalmente se van sucediendo
tras una serie de cambios rpidos o lentos, pero
que siempre avisan, lo importante es valorar
adecuadamente al paciente y su entorno