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Vol. 11 N1

Enero 2000

Aplicaciones del ultrasonido diagnstico en el

sistema msculo esqueltico
Dra. Sara Muoz Chiamil
Departamento de Radiologa, Clnica Las Condes.
Servicio de Radiologa, Hospital JJ Aguirre Universidad de Chile .

El notable avance que ha tenido el diagnstico por imgenes en los ltimos aos, ha
constituido un importante aporte a la comunidad mdica en general. La velocidad con que
han aparecido nuevos mtodos y tcnicas diagnsticas nos ha obligado a ampliar nuestro
conocimiento, tanto de la patologa como de la interpretacin de imgenes, por la gran
cantidad de nueva informacin que aportan. Este hecho genera una tendencia a las sub
especialidades en Radiologa, dentro de las cuales se cuenta el Sistema msculo
esqueltico y osteoarticular. En esta rea las herramientas diagnsticas son: la radiologa
simple, que constituye el examen inicial en la mayora de los casos, la tomografa axial
computada que mejora la resolucin espacial y de contraste en comparacin con la
radiologa simple, con la limitacin de ambas tcnicas en el estudio de las partes blandas
para lo cual la resonancia magntica (RM) y el ultrasonido (US) son la mejor eleccin. La
RM nos entrega una excelente resolucin para los tejidos blandos, incluso para estructuras
intra-articulares y sin embargo su alto costo frecuentemente limita el uso de esta tcnica.
A partir de los aos 80 aparecen los primeros estudios del sistema msculo esqueltico con
US que toman mayor auge en los 90.
Con la experiencia que hoy existe, el US en manos expertas y con equipamiento apropiado,
es un excelente mtodo de diagnstico por imgenes para el sistema msculo esqueltico.
Hay varias reas donde ste ha demostrado un rendimiento similar a la RM: el estudio del
manguito rotador, los tendones del tobillo, cuernos libres intra-articulares, cuernos extraos
en las pafles blandas, sndrome del tnel del carpo, masas qusticas periarticulares como
gangliones, quiste de Baker. Al igual que en el estudio de otros segmentos corporales, el
US constituye un examen inocuo, no invasivo, y de menor costo, que por ser un estudio en
tiempo real permite la evaluacin dinmica de algunas estructuras. Otra gran ventaja es la
posibilidad de comparar las estructuras con el lado contralateral, lo que facilita el
diagnstico de lesiones pequeas.
La mayor desventaja del US aplicado al sistema msculo esqueltico se refiere a la
competencia del operador, ya que la tcnica, por la complejidad anatmica de las
estructuras de inters, requiere un conocimiento acabado de esta ltima. Esto determina
que la curva de aprendizaje sea lenta, requirindose una larga fase inicial de
reconocimiento de la anatoma normal y patolgica. Por otra parte, las imgenes obtenidas
dependen del operador y, por lo tanto, la interpretacin de stas est sujeta a la experiencia
de quien realiza el estudio.
Como muchas de las estructuras a estudiar se ubican superficialmente, se requieren
transductores de alta frecuencia y resolucin, lo que implica que slo ciertos equipos, de

alto costo, tienen las caractersticas tcnicas necesarias para realizar estos exmenes.
Las indicaciones del US msculo esqueltico se basan en la posibilidad de identificar
distintas estructuras, que con fines didcticos se han clasificado de la siguiente manera:

ESTRUCTURAS ARTICULARES
Los tendones aparecen como estructuras fibrilares homogneas muy ecognicas. La
ecogenicidad depende de la estructura histolgica del tendn, que est compuesto por
haces de fibras de colgeno orientadas longitudinalmente. La tcnica dinmica permite ver
el movimiento del tendn.
La mayora de los tendones estn rodeados por una vaina sinovial, que facilita los
movimientos sin friccin; sta produce la imagen de una fina lnea ecognica que rodea el
permetro del tendn.
Los ligamentos estn compuestos por colgeno denso y unen dos superficies seas; se
observan como bandas hiperecognicas finas.
Las bursas normalmente constituyen una cavidad virtual, siendo su representacin
ecogrfica escasa, salvo cuando estn distendidas por lquido, sangre o depsitos de otra
naturaleza. La cpsula articular se ve hiperecognica. La membrana sinovial no es visible
cuando es normal pero s lo es en condiciones patolgicas.
El cartlago hialino tiene abundante cantidad de agua y protein-glicanos, lo que explica que
su imagen sea hipoecognica y homognea. Con US no es posible evaluarlo en su
totalidad. En cambio, el fibrocartlago es hiperecognico por su mayor cantidad de colgeno
y por la orientacin que adopta.

ESTRUCTURAS PERIARTICULARES
La piel aparece como una capa de grosor variable entre 1,5 y 4,8 mm, dependiendo de la
regin examinada; no es posible diferenciar dermis de epidermis. El celular subcutneo est
compuesto principalmente por grasa que es hipoecognica con pequeas bandas
ecognicas que corresponden a filamentos de tejido conectivo. Los nervios se ven como
estructuras tubulares hiperecognicas, fibrilares, similares a los tendones. La cubierta
interna del nervio est compuesta por el perineuro hiperecognico y la cubierta externa, el
epineuro, por tejido colgeno tambin hiperecognico.
La imagen ecogrfica del msculo normal est compuesta por ecos homogneos, mltiples,
finos y paralelos. Las estras ecognicas paralelas estn producidas por el perimisio, que se
diferencia del fondo hipoecognico que representa la masa de fibras musculares que corren
paralelamente hasta la aponeurosis. En el corte transversal, el perimisio aparece como ecos
puntiformes.
Durante la contraccin, aumenta el grosor del msculo y se hace ms hipoecognico.
El periostio es una membrana fibrovascular que recubre al hueso. Cuando es normal, no
tiene representacin ecogrfica. Slo lo vemos cuando es patolgico, es decir, cuando hay
periostitis.

La superficie sea cortical aparece en ecografa como una lnea continua, lisa y muy
reflectiva. Es posible visualizar fracturas e irregularidad de la superficie sea de otra
naturaleza, como tambin monitorizar la aparicin de callo seo antes que en la radiologa
simple.
La posibilidad de reconocer todas las estructuras antes nombradas permite la exploracin
de cualquier segmento corporal. Los exmenes ms frecuentes en nuestro medio son:
estudios de hombro, mueca, rodilla y patologa muscular.
Algunos de los diagnsticos frecuentes que pueden ser estudiados confiablemente con
ultrasonido:
Sndrome de hombro doloroso: El dolor en la regin del hombro es una manifestacin
msculo esqueltica muy comn, cuyo diagnstico preciso resulta muchas veces difcil para
el clnico. La radiologa convencional, en combinacin con el US, constituye una excelente
alternativa por la posibilidad de evaluar conjuntamente el hueso y las estructuras
periarticulares, especialmente el manguito rotador.
En el sndrome de pellizcamiento, el US ha demostrado una alta sensibilidad y especificidad
para el diagnstico de rotura parcial y completa del manguito rotador as como tambin para
la tendinopata clcica y la patologa del tendn del bceps.
Sndrome del tnel del carpo: Existen diferentes etiologas como traumatismos,
tenosinovitis, lesiones ocupantes de espacio por ejemplo ganglin qustico, etc, aunque
muchas veces es de causa idioptica. La alteracin ecogrfica ms relevante es el aumento
de volumen y deformacin del nervio mediano a nivel del carpo que se evala en cortes
transversales y longitudinales a este nivel no debiendo tener un rea mayor a 10 mm.
Patologa del tendn de Aquiles: Tambin constituye un motivo frecuente de consulta. La
ecografa resulta muy til en el diagnstico al permitir el examen directo del tendn que se
observa aumentado de volumen y disminuido globalmente de ecogenicidad, en el caso de la
tendinitis. Es posible estudiar adems otros cuadros como rotura parcial, rotura completa,
tendinitis crnica con o sin calcificaciones y bursitis entre otras.

Figura 1: Tendn supraespinoso normal en su insercin

en la tuberosidad mayor. Estructura fibrilar ecognica.
Figura 2: Rotura completa del tendn
supraespinoso con retraccin de sus
cabos.
No se identifica imagen de tendn. Cabeza
humeral "desnuda" contactando con la
bursa subacromiodeltoidea distendida con
lquido en su interior.

Figura 3. Rotura completa del tendn

Figura 4. Rotura parcial "intra-sustancia" del
supraespinoso
tendn supraespinoso. Se observa defecto
en su zona de insercin sin retraccin significativa. focal hipoecognico que no alcanza la
superficie bursal del tendn.

Figura 6: En el mismo paciente, ecografa

demuestra imagen hiperecognica con sombra
acstica en el tendn supraespinoso.

Figura 5: Radiografia AP de hombro

que muestra calcificacin en el tendn
supraespinoso.

Evaluacin de la rodilla dolorosa: La rodilla, siendo una articulacin compleja desde el punto
de vista anatmico y funcional es afectada por mltiples procesos patolgicos, incluyendo
los traumatismos. Las partes blandas periarticulares pueden ser evaluadas en forma
satisfactoria con US. Es posible examinar los tendones del cuadriceps y patelar, ligamentos
colaterales, pes anserina, masas peri articulares y poplteas.
Para el estudio de meniscos y ligamentos cruzados, la RM constituye la mejor eleccin.

Figura 7: Bursitis clcica sub-acromiodeltoidea.

Se observa gran distensin de la bursa con contenido
hiperecognico puntiforme en su interior.

Figuras 8 y 9: Rotura completa del tendn del bceps en corte longitudinal y

transversal. Retraccin del msculo y gran hematoma en la vaina del tendn.

Figuras 10 y 11: Sndrome del tnel carpiano. Nervio mediano aumentado de volmen en corte
transversal y longitudinal a nivel del carpo.

Figura 12: Tendinitis Aquiliana. Se observa

deformacin, aumento de volumen y disminucin
de
ecogenicidad del tendn de Aquiles encomparacin Figura 13:Quiste de Baker. Proceso expansivo
qustico en la regin popltea emergiendo
con el lado contralateral normal
entre el
semimembranoso y gemelo medial.

Figura 14: Cuerpo extrao vegetal (no radiopaco)

en la
cara flexora del dedo anular. Se observa imagen
Figura 15:Fractura costal en paciente con dolor
lineal hiperecognica con sombra acstica.
dc 15 das de evolucin sin claro antecedente
traumtico.Se observa interrupcin de la
cortical,

pequeo hematoma y formacin incipiente de

callo oseo.

Figura 16:Desgarro isquiotibial.

Se observa interrupcin de fibras musculares
perifricas asociadas a hematoma.

Figuras 17 y 18: Cicatriz fibrosa de desgarro antiguo del vasto medial. Hay
una extensa zona de retraccin de fibras con disminucin de volumen del msculo.
Cortes transversal y longitudinal.

Cuerpos extraos: Los cuerpos extraos no detectados en los tejidos blandos pueden
producir complicaciones como infeccin, erosin vascular, etc. El estudio radiolgico
convencional slo los detecta cuando son radio opacos. Con US, es posible determinar la
ubicacin, forma y tamao de cuerpos extraos radiolcidos (madera, espinas, plstico) o
radiopacos (metal y vidrio).
Fracturas ocultas: Son fracturas sin demostracin en la radiologa convencional.
Ecogrficamente se observa una interrupcin de la cortical asociada a una separacin del
periostio y una pequea coleccin lquida adyacente, producida por hematoma
subperistico. El US es una herramienta til en la evaluacin de estos casos; se obtienen
mejores resultados en aquellas estructuras seas ms prximas a la superficie del
transductor. Por otra parte, es posible monitorizar la formacin de callo seo antes que en
radiologa convencional.

Patologa muscular
Edema: El edema es la forma ms simple de lesin muscular. Se observa un aumento
global de la ecogenicidad ya que es el tejido conectivo el que aumenta de volumen; puede
ser producido por varias condiciones: contusin, isquemia, infarto o infeccin.
Elongacin, rotura parcial y rotura completa: La elongacin es el primer estadio de la
distensin muscular. Compromete menos del 5% del rea de seccin del msculo. El
diagnstico ecogrfico se basa en la demostracin de un rea del msculo que aumenta su
ecogenicidad.
La rotura parcial se produce tambin por distensin muscular. En US se observa prdida de
la continuidad de las fibras adems de la formacin de un hematoma que se interpone en la
zona de la rotura.
La rotura completa es poco frecuente; se observa la separacin completa del vtentre

muscular con un hematoma interpuesto entre los dos extremos del msculo y hay retraccin
de los extremos.
Hematoma: Forma parte de las lesiones por distensin; su aspecto ecogrfico vara
dependiendo del momento en que se le estudie.

Curacin
El US es un muy buen mtodo para monitorizar la curacin de las lesiones musculares.

CONCLUSIONES
El diagnstico ecogrfico de la patologa msculo esqueltica ha tenido un rpido desarrollo
en los ltimos 10 aos. Aunque en algunas reas se encuentra en etapa experimental, en
otras est firmemente establecido como una excelente alternativa que permite la visin de
las partes blandas de manera satisfactoria.
El gran aporte que hace el US en este campo producir con el tiempo un significativo
aumento de su uso.

BIBLIOGRAFA
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