Explorați Cărți electronice
Categorii
Explorați Cărți audio
Categorii
Explorați Reviste
Categorii
Explorați Documente
Categorii
STRUCTURA PRELEGERII
1. Definitii
2. Scop
3. Istoria metodelor specifice
4. Domenii de aplicabilitate
5. Principii si tehnici de baza
in Chirurgia Plastica
DEFINITIE
Chirurgia plastica este
definita ca orice
procedura chirurgicala
folosita pentru a corecta
sau restaura forma si
functia oricarei parti a
corpului uman.
Se adreseaza modificarilor
corporale, chirurgiei
reconstructive si
chirurgiei estetice /
cosmetice.
Dezvoltata ca specialitate
de sine statatoare de
aprox. 100 ani.
ROMANIA
Denumirea actula a specialitatii:
CHIRURGIE PLASTICA
ESTETICA SI
MICROCHIRURGIE
TERMENI
Chirurgie
Cheiros mana
Ergos - lucru
Cosmetic
kosmetik tekhn, insemnand tehnica de a se imbraca si decora
kosmtikos = priceput in ordonare si aranjare
kosmos = ornament
Estetic
aisthetikos, insemnand estetic, sensibil, sensitive, simtitor
tiin care studiaz legile i categoriile artei, considerat ca forma cea mai nalt de
creare i de receptare a frumosului; ansamblu de probleme privitoare la esena artei,
la raporturile ei cu realitatea, la metoda creaiei artistice, la criteriile i genurile artei
Microchirurgie
Mikros = mic
Microchirurgie = termen care defineste tehnicile chirurgicale care au nevoie de un microscop
operator
Ariile de actiune
Repara leziunile tegumentului si partilor moi
Reface stima si increderea in sine
Succes in viata si deschide oportunitati
Acceptare de catre societate
Probleme amenintatoare de viata
Efect pozitiv asupra sanatatii psihologice
Stare de normalitate in compania semenilor
Exemple reale
Michael Jackson
10 proceduri chirurgicale
Deformitate la nivelul fetei
Jocelyn Wildenstein
A cheltuit 4 milioane $ pentru chirurgie plastica
A dezvoltat dependenta psihica si fizica
Katie Piper
A apelat la chirurgie plastica dupa ce a fost atacata cu acid
sulfuric la nivelul fetei
Intreaga suprafata tegumentara a fetei a trebuit inlocuita
Jane Doe
Peste 100 injectii cu silicon
Peste 20000 $
In ROMANIA
CHIRURGIE PLASTICA, ESTETICA SI
MICROCHIRURGIE RECONSTRUCTIVA
PLASTICA = capabilitatea de a remedia o deficienta structurala
RECONSTRUCTIVA = Refacerea, restaurarea, corectarea
aparentei sau functiei unei parti sau structuri corporale defecte,
nefunctionala sau aberanta
MICROCHIRURGIE = tehnicile chirurgicale care au nevoie de
un microscop operator
ESTETICA = include proceduri chirurgicale si non-chirurgicale
care remodeleaza structuri normale ale corpului cu scopul de a
ameliora aspectul si stima de sine
ISTORIA
2000 IC Sushruta
descrie in SAMHITA
(Enciclopedie)
reconstructia diferitelor
parti ale corpului.
Reconstructia nasului si
a urechilor printre
primele proceduri.
Istoric
WW I a fost perioada de explozie a chirurgiei plastice.
Parintii chirurgiei plastice
Neo-zeelandezul - Harold Gillies
Americanul - Vilray Blair.
Gillies
Blair
ISTORIA
Intelegerea prezentului
necesita cunoasterea
trecutului.
Viitoarele cai de dezvoltare
Abilitatile chirurgicale sunt
bazate pe intuitie, munca
dedicata si efortul generatiilor
premergatoare.
Chirurgia Plastica
Chirurgia Reconstructiva
Chirurgia Estetica /
Cosmetica
ISTORIC
Dei au trecut milenii pn cnd Chirurgia Plastic i-a
putut defini identitatea actual, obiectivul ei principal a
rmas acelai, anume refacerea formei i funciei normale
a corpului omenesc.
n ultimele decenii s-a constatat ns o mai mare
preocupare pentru obinerea unor rezultate funcionale ct
mai bune.
Actualmente, standardele de evaluare a succesului n
Chirurgia Plastic trebuie neaprat s includ satisfacia
psihic i coeficientul de reintegrare socio-profesional a
persoanelor ce au beneficiat de acest tip de intervenii.
ANATOMIA
No craftsman should work on an object without knowing it.
Being the human body the object of the whole medical art, of
which surgery is one of the instruments, it is obvious that a
surgeon who practices incisions on the different areas of the
body and on its limbs without being aware of their anatomy will
never operate well.
Henry de Mondeville 1260-1320
Perioada prestiintifica
Perioada stiintifica
Perioada moderna
ANATOMIA
Perioada prestiintifica
Paleolitic sec XV
Observatii anatomice intrepatrunse cu consideratii
filosofice
Disectii rare, mai ales pe animale
Disectiile umane extrem de rare
Observatiile facute exprimate sub forma de desene
ANATOMIA
Perioada stiintifica sec XV sec XIX
Desene anatomice, gravuri, detaliate, cu acuratete si calitate
artistica
Leonardo da Vinci
Andrea Vesalius reforma metodelor de invatare a anatomiei
ANATOMIA
Perioada moderna sec XIX pana in
prezent
Aplecare spre anumite organe
limfatic, vascularizatia pielii,
anatomia pielii
Bell
Manchot
VINDECAREA PLAGILOR
Primele reparari chirurgicale
Papirusul Edwin Smith, 1600
1400 IC
48 de cazuri chirurgicale
comentate
Codul lui Hammurabi
VINDECAREA PLAGILOR
Suturi si bandaje
Egiptieni E. Smith papirus
Hindu Samhita scrisa de
Sushruta
Greci Hippocrates
primum non nocere
Romani
VINDECAREA PLAGILOR
HEMOSTAZA
Cauterizare
Hippocrate
Celsus ligaturi
Arabi Albucasis,
Aviccena
VINDECAREA
PLAGILOR
Societatile profesionale
Ghilda Chirurgilor, Compania
Barbierilor
Chirurgia de razboi
Ambroise Pare Les Ouvres
Tratamentul plagilor
Hemostaza prin ligatura
Debridarea chirurgicala
Instrumente chirurgicale
VINDECAREA PLAGILOR
Astrologia, Alchimia, Magnetismul
Digby Sympathetic Powder (vitriol in
apa)
Transfuziile sangvine
Societatile stiintifice
VINDECAREA
PLAGILOR
Infectia
Asepsia
Lister
Dezvoltarea
instrumentelor
chirurgicale
LAMBOURILE TISULARE
Lambouri locale
Lambouri de la distanta
Renasterea
Lambourile tubulizate
Chirurgia vasculara si
microchirurgia
Lambouri miocutanate
Lambouri fascio-cutanate
Expandarea tisulara
LAMBOURILE TISULARE
Lambouri locale
Lambouri de la
distanta
LAMBOURILE TISULARE
Renasterea
Sec XVIII
Carpue 1816
lambou frontal
Graefe lambou
frontal si italian
Fritze & Reich 1845
LAMBOURILE TISULARE
Lambourile tubulizate
Filatov 1916
Gillies 1917
LAMBOURILE TISULARE
Chirurgia vasculara
Manchot
Abbe
Sabattini
Salmon
Bakamjian
Taylor
McGregor
LAMBOURILE TISULARE
Microchirurgia
Microscop
Instrumente
Fire
Kleinert & Kasdan vase
Komatsu & Tamai vase
Hari, Ohmori lambou scalp
Taylor si Daniel lambou inghinal
Cobbett transfer digital
Replantari
Free flap
LAMBOURILE
TISULARE
Lambouri miocutanate
Tansini 1896
McCraw & Arnold
Mathes & Nahai
LAMBOURILE
TISULARE
Lambouri fascio-cutanate
Ponten
Cormack & Lamberti
Expandarea tisulara
Codivilla alungiri de
membru
Neumann balon de
cauciuc
Radovan exapnder din
silicon
GREFELE TEGUMENTARE
Primele experiente
Reverdin
Grefe despicate
Grefe toata grosimea
Grefe splitt
Homogrefe si rejectia
Viabilitate si prezervare
GREFELE TEGUMENTARE
Primele experiente - anecdote
Tiersch
Cooper
Dieffenbach
Warren
Bert teza de doctorat
Grefele animale
GREFELE TEGUMENTARE
Reverdin
Mici insule aplicate pe tesut
granular
Ollier
GREFELE
TEGUMENTARE
Grefe despicate
Thiersch 1874
Aderenta prin fibrina
Revascularizare primele
24 ore
Importanta dermului si
membranei bazale
GREFELE TEGUMENTARE
Grefe toata grosimea
Wolfe 1875
Curatata de tesutul grasos
Folosite la fata mai ales
GREFELE TEGUMENTARE
Grefe split Lanz 1908
Permite acoperirea suprafetelor
mari
Homogrefe si rejectia
Jensen 1903 rejectia
homogrefelor dupa o priza initiala
Fenomen imunologic
Viabilitate si prezervare
Racire
Liofilizare
Depopulare celulara
GREFELE TISULARE
Tesut osos
Grefe osoase precoce
Cartilaj
Grasime
ANESTEZIA
Anestezia inhalatorie
Anestezia intravenoasa
Anestezia locala
Anestezia regionala
Alte directii
ANESTEZIA
Hipnoza
Rugaciune & alcool
Plante
opium (India)
coca (America)
mescalina
mac
canepa
mandragora alkaloid
asemanator atropinei
ANESTEZIA
Anestezia inhalatorie
Protoxid de azot
Cloroform
Ciclopropane
ANESTEZIA
Anestezia intravenoasa
Barbiturice
Curara
MAC, Big MAC
Light sedation
Twilight
ANESTEZIA
Anestezia locala
Coca cocaina
1884 Koller
Morfina
Adrenalina
Anestezia regionala
Ac spinal 1853 Wood
Alte directii
Masca inhalatorie
IOT
Ventilator
CHIRURGIA COSMETICA
Albucasis Cordoba 100 DC Al Tasrif (Metoda)
Tratatul 19 chirurgia cosmetica, reductia mamara
CHIRURGIA COSMETICA
Introducerea parafinei
Parafinoame, cancere
CHIRURGIA COSMETICA
Introducerea tehnicilor noi.
Asociatia profesionala Board of Plastic Surgery 1935
Parintii fondatori
Blair, Noel, Sheehan, Maliniak
CHIRURGIA COSMETICA
Rinoplastia
De la operatii deschise la ccele inchise
Dezvoltarea instrumentarului
Rejuvenarea faciala
Blefaroplastia, face lift de la piele la componente anatomice
San
Reductie, augmentare, proteze
Silueta
Abdominoplastia
Lipoaspiratia
DOMENII
Chirurgia mainii
Chirurgia cosmetica
Chirurgia reconstructiva
Arsurile
Chirurgia estetica / cosmetica
PRINCIPII DE BAZA
MANAGEMENTUL PLAGILOR
SUTURA
PLASTIA IN Z
GREFE TEGUMENTARE
LAMBOURILE TISULARE
TEHNICI ADITIONALE (laser, liposuctia, expandarea
tisulara)
VIITORUL
PRINCIPII DE BAZA
Primul obiectiv n analizarea unei probleme reconstructive este
un diagnostic corect.
n vederea stabilirii planului reconstructiv trebuie apreciate
extinderea leziunii,
tipurile de esuturi afectate i
deficitele funcionale.
SCARA RECONSTRUCTIVA
Inchiderea primara
Inchiderea secundara
Sutura secundara
Vindecare asistata
Grefe tegumentare
Despicate
Toata grosimea
Lambouri locale
Tegumentare pe circulatie intamplatoare
Fasciocutanate
Musculare plus grefe despicate
Musculocutanate
Lambouri de la distanta
Din zone adiacente transfer direct
Lambouri tubulizate
Lambouri transferate liber microchirurgical
Lambouri specializate
Sensoriale
Osteocutanate
Compuse
Compozite / prefabricate/inginerie tisulara etc
Liniile Langer
Plasarea inciziei de elecie i respectiv a cicatricii postoperatorii
trebuie realizat ntotdeuna n aceeai direcie cu liniile Langer, cu
liniile de flexie natural sau cele de minim tensiune ale pielii
(inclusiv ridurile i liniiile de expresie de la nivelul feei .
Aceste linii sunt n mod normal perpendiculare pe axele lungi ale
musculaturii subiacente.
Chiar dac liniile de expresie i anurile de flexie coincid n general
cu liniile de minim tensiune, e ist totui i e cepii. De exemplu
cutele aprute la hiperextensia policelui i la flexia articulaiei
metacarpofalangiene a indexului nu reprezint linii de minim
tensiune. Un alt exemplu este anul submentonier.
Liniile Langer
Liniile de flexie natural sau cele de minim tensiune ale pielii (RSTLs
- relaxed skin-tension lines) sunt in schimb vizibile cand facem un pliu
cutanat apar mici cute .
Cu cat o incizie este facuta mai aproape de o RSTL, cu atat riscul ca
cicatricea sa devina hipertrofica este mai redus.
Trebuie evitat pe cat posibil efectuarea unor incizii perpendiculare pe
aceste zone, cea mai mare cantitate de tesut lax se gaseste perpendicular pe
RSTLs.
Cicatrizarea
Dintre factorii pe care un chirurg nu i poate controla n procesul de
reconstrucie i de cicatrizare amintim:
vrsta pacientului,
zona anatomic e ist anumite teritorii cutanate n care plasarea inciziilor
conduce la rezultate nefavorabile, aa zisele zone blestemate :
presternal i deltoidian ,
tipul de piele (de exemplu cea gras, care conine glande sebacee
hipertrofiate i hiperactive predispune la formarea de cicatrici
nesatisfctoare ,
bolile de piele,
infeciile,
deficitele mecanismelor de cicatrizare
Hemostaza
Un principiu de baz al Chirurgiei Plastice este acela al unei
atente i minuioase hemostaze.
Una dintre cele mai frecvente cauze de insucces chirurgical o
reprezint apariia hematoamelor postoperatorii.
Hemostaza la hematie prin electrocoagulare mono sau
bipolar precis i ligatura ngri it a vaselor importante se
nscrie n ABC-ul oricrui rezident n Chirurgia Plastic.
Drenajul aspirativ
ncidena hematoamelor, a seroamelor i a infeciilor
postoperatorii este redus semnificativ prin plasarea sub
tegumentele decolate sau ntre spaiile tisulare profunde a unor
tuburi perforate de dren conectate la dispozitive de aspiraie.
n acest fel cavitile ce apar inevitabil n anumite tipuri de
intervenii sunt transformate n spaii virtuale, cu limitarea
sever a complicaiilor enumerate i asigurarea unei vindecri de
calitate.
Pansamentele compresive
Pansamentele compresive reduc spaiile moarte, previn apariia
hematoamelor i imobilizeaz grefele de piele, mai ales n zonele
concave.
Utilizarea lor se face n funcie de tipul operaiei i de zona n
care se aplic. n zonele n care pansamentul compresiv este
dificil de aplicat, se aplic tuburi de drenaj aspirativ.
Dei pare un gest simplu, executarea unui pansament compresiv
este un gest responsabil care reclam competen i e perien.
nchiderea primar,
primar amnat sau
secundar,
Procedee chirurgicale - folosirea
Sutura tegumentar
Primele tehnici de sutur au fost introduse de Ambroise Pare n 1575.
Liniile de sutur trebuie plasate de-a lungul sau paralel cu liniile de
minim tensiune.
Liniile drepte trebuie ntrerupte de plastii n Z sau W pentru a
redistribui forele de tensiune pe direcii optime.
Acest principiu este baza tehnicilor dezvoltate pentru evitarea
cicatricilor liniare contractile.
Dac suturile liniare sunt plasate n zone favorabile (de-a lungul
liniilor de minim tensiune) i marginile lor sunt aproximate cu
acuratee, calitatea cicatrizrii este optim.
Tensiunea la locul suturii trebuie evitat cu orice mijloc, fie prin
decolarea marginilor plgii, fie prin folosirea grefelor de piele sau a
lambourilor cutanate.
O cicatrizare de bun calitate se obine printr-o bun aproximare i
prin lipsa tensiunii la marginile plgilor.
Tipuri de sutur
Cel mai frecvent tip de sutur folosit n Chirurgia Plastic este
sutura eversat cu fire separate.
Acul trebuie s penetreze tegumentul ntr-un unghi drept sau chiar
puin oblic pentru a include n sutur o poriune de derm sau de
esut subcutanat mai mare dect cea din epiderm. n acest fel
marginile plgii sunt eversate i aproximate eficient.
Alte tipuri de suturi utilizate sunt cele de tip Blair verticale sau
orizontale (folosite pentru eversarea marginilor plgilor , suturile
continue cu blocare sau fr i sutura intradermic continu.
Tipuri de sutur
Tipuri de sutur
Firele de sutur
Firele de sutur performante reprezint i ele o condiie a calitii
cicatrizrii.
Oferta actual de materiale alternative, reprezentat de substane
adezive resorbabile sau neresorbabile, ofera noi oportuniti
pentru nchiderea plgilor tegumentare, permind obinerea
unor cicatrici de foarte bun calitate.
Grefele de piele
Indienii foloseau nc de acum peste 2500 de ani grefe de piele liber ca metod
alternativ de reconstrucie nazal i facial cu lambouri cutanate locale.
n Europa, Fioravanti a descris pentru prima dat utilizarea unei grefe de piele ntr-o
lucrare scris n 1570.
Istoria modern a utilizrii grefelor de piele ncepe la sfritul secolului 18, cu
celebrele experimente de grefare tegumentar la oi ale lui Barionio, incluse n cartea
sa On Grafting in Animals.
Prima grefare tegumentar cu succes la oameni a fost realizat de Astley Cooper n
1817, care a utilizat o gref de piele toat grosimea recoltat de la un police amputat
pentru a acoperi bontul restant.
Grefele
de piele
Abia nsa n 1869 Reverdin, ncurajat de mentorul su Guyon, a raportat
folosirea grefelor de 2-3 mm epidermice pentru accelerarea vindecrii
plgilor granulare. ceast tehnic a fost perfecionat de Ollier, care a neles
importana e istenei componentelor dermale n interiorul acestor grefe i a
schimbat denumirea lor n grefe de piele. n 1872 el a realizat prima grefare
cu succes cu o gref toat grosimea pentru tratarea unui ectropion.
Un progres substanial a fost obinut prin folosirea metodei de recoltare a
grefei de piele despicat, inventat de Thiersch n 1886.
Probabil unul dintre cele mai mari progrese n grefarea pielii l reprezint
inventarea dermatomului de ctre Padgett i Hood (inginer mecanic) n 1939.
Posibilitatea de a recolta rapid, usor, precis i uniform piele a fcut ca
dermatomul s revoluioneze tratamentul plgilor deschise i al arsurilor,
rmnnd unul dintre cele mai importante mijloace ale chirurgului plastic.
Grefele de piele
Grefele sunt recoltate din zone donoare si transferate in zone
receptoare fara o sursa proprie de vascularizatie.
Procesul care sta la baza integrarii grefei este angiogeneza.
A. GROSIMEA
Toata grosimea = PLTG se recolteaza epidermul si
dermul in totalitate.
- recoltare cu bisturiul
Despicate = PLD se recolteaza epidermul si diverse
grosimi din derm: subtiri, intermediare, groase.
- recoltare cu dermatomul manual sau electric
ZONA DONOARE
1. PLTG
recoltarea sa nu lasa in urma elemente epidermale (planul se afla intre derm si tesutul
subcutanat) din care sa se produca vindecarea, de aceea zona donoare trebuie suturata.
din regiuni in care exista exces de tegument
manual, cu bisturiul
2. PLD
vindecarea se face spontan, prin repopularea suprafetei cu celule epidermice avand
origine anexele restante foliculi pilosi, glande sudoripare.
dermatom manual sau electric
C. ZONA RECEPTOARE
1. PLTG
- defecte mici zone donoare limitate
- intotdeauna folosite pentru fata; culoare si textura asemantoare, mult mai rezistente la
contractie secundara.
2. PLD
- defecte mari
- se contracta in diverse grade in pe parcursul procesului de vindecare, functie de grosimea
dermului pe care il contin.
D. INTEGRAREA
PLTG si PLD: acelasi mecanism
Imbibitia plasmatica - absorbtie pasiva prin difuzie a nutrientilor din patul
plagii.
Inosculatia din ziua 3, bonturile capilare din derm incep sa formeze
conexiuni cu vasele zonei receptoare
Angiogeneza pana in ziua 5 se formeaza neovascularizatia grefei.
F. Substituenti de piele
1. Allogrefe: Alloderm, Allograft piele sau derm de la donator cadavru
2. Xenogrefe piele de la specii diferite - porc
3. Sintetici Biobrane, Integra
Nerv
Grasime
Tendon
Cartilaj
Os
Muschi
Grefa compozita mai multe componente diferite intr-o singura grefa
Plastii n Z
Plastia n presupune transpoziia ncruciarea a dou
lambouri triunghiulare i prin aplicarea ei se poate obine
o alungire a unei contracturi liniare cu redistribuirea tensiunii
locale,
o nterupere i o redistribuire a unei cicatrici liniare,
o repoziionare a unei cicatrici de-a lungul sau paralel cu
liniile de minim tensiune.
Plastii n Z
Plastii n Z
Plastii n Z
Plastii n Z
Plastii n Z
Plastii n Z
Principii
Plastia cu lambouri ncruciate multiple produce rezultate
superioare unei singure plastii n Z de mari dimensiuni.
Se croiesc lambouri de laturi egale a lambourilor care vor fi
ncruciate.
Unghiurile lambourilor pot fi egale (lambouri simetrice) sau
inegale asimetrice n funcie de distribuia rezervelor
tegumentare i a efectului vizat.
Plastii n Z
Plastii n Z
Plastii n Z
Plastii n Z
ist numeroase variaii
folosirea unor triunghiuri cu unghiuri sau cu laturi inegale,
a dou perechi de lambouri triunghiulare opuse,
plastia cu patru, cinci sau ase triunghiuri ncruciate,
plastia n W,
tehnica de avansare V-Y.
Plastii n Z
Plastii n Z
Plastii n Z
Plastie n W
LAMBOURILE
Lambourile se ridica dintr-o zona donoare si se transfera
intr-o zona receptoare pastrandu-si vascularizatia proprie
intacta.
Sunt folosite in conditiile unui pat granular impropriu sau
atunci cand este necesara o reconstructie ceva mai
complexa.
I. CLASIFICARE
A. Dupa compozitie tipul de tesut transferat
1. Componenta unica
Lambou cutanat parascapular
Lambou muscular drept abdominal, latissimus
Lambou osos fibular
Lambou fascial serratus
2. Multiple componente
Fasciocutane antebrahial radial, anterolateral de coapsa
Miocutane TRAM
Osteoseptocutane fibula cu insula cutanata
Lambouri tisulare
Spre deosebire de grefele cutanate care supravieuiesc n primele 24 48 de ore printr-un proces de imbibiie plasmatic inosculaie,
lambourile cutanate supravieuiesc datorit e istenei unei
vascularizaii aleatorii.
niial dimesiunile lambourilor erau limitate de raportul lungime
lime, ce varia de la 5:1 pentru fa, pn la 1:1 la nivelul membrului
inferior.
dat cu progresele nregistrate n cunoaterea vascularizaiei ariilor
cutanate, au fost descrise lambouri care au depait limitrile impuse de
circulaia ntmpltoare a primelor lambouri locale.
Lambourile pe perforante
componenta cutanata
si/sau tesut subcutanat vascularizate de arteriole profunde; se
recolteaza in acest mod pentru a diminua morbiditatea zonei
donoare si pot fi transferate fie ca lambouri pediculate, fie liber.
a. DIEP - deep inferior epigastric perforator tegument si
grasime de la nivelul abdomenului inferior (ramuri perforante
din artera epigastica inferioara profunda), fara muschiul drept
abdominal.
b. ALTP - anterolateral thigh perforator tegument si grasime
de pe fata antero-laterala a coapsei (ramul descendent al arterei
circumflexe laterale si perforante venoase), fara vastul lateral.
c. TAP - thoracodorsal artery perforator tegument si grasime
de pe toracele postero-lateral (perforante ale arterei
toracodorsale), fara latissimus dorsi.
A. VASCULARIZATIA TEGUMENTULUI.
Vasele arteriale - direct
sau indirect din vasele
sursa (artere segmentare
si de distributie).
Traseu variabil pe fata
superficiala a fasciei si
apoi spre derm.
Plexuri subdermic,
intradermic si apoi
subepidermic, conectate
intre ele prin ramuri
verticale, cu mare
variabilitate regionala
(explica raportul diferit
L/l).
MODELUL NAKAJIMA.
40 angiosoame
Teritorii anatomice
tridimensionale care un sistem
PERFORANTE&ANGIOSOAME
LATISSIM
SUPRAVIETUIREA
A. SUCCESUL UNUI LAMBOU NU CONSTA
DOAR IN INTEGRAREA ACESTUIA, DAR SI IN
CAPACITATEA
SA
DE
A
INDEPLINI
SCOPURILE RECONSTRUCTIEI.
B. ESECUL UNUI LAMBOU REZULTA FIE DIN
CAUZE
VASCULARE,
FIE
DIN
NEINDEPLINIREA TELULUI RECONSTRUCTIV.
1. Tensiune
2. Torsiune
3. Compresie
4. Tromboza vasculara
5. Infectie
EXEMPLU:
TERITORII ANATOMICE /
DINAMICE / POTENTIALE.
Teritorii anatomice
limita demonstrabila
anatomic.
Teritorii dinamice
teritoriul vascular
sigur, obtinut prin
manipularea
presiunilor locale.
Teritorii potentiale
antrenarea vasculara
a lamboului.
Lamboul
inghinal
normal pana la
SIAS.
Extins 10-15
cm peste SIAS.
Prin amanare
inca 10 cm.
Lambouri de avansare
Lambouri de avansare
Lambourile de rotatie
Lambouri de rotatie
Lambourile de transpozitie
Lambourile de transpozitie
Lambourile de transpozitie
Lamboul rombic
Lambourile de transpozitie
Lamboul bilobat
Lambouri interpolate
LAMBOURI MUSCULARE
TIPURI DE VASCULARIZATIE
LAMBOURI TRANSFERATE
MICROCHIRURGICAL.
LAMBOURI TRANSFERATE
MICROCHIRURGICAL.
Transplantul de fata
Expandarea tisular
Principiul e pandrii tisulare presupune mrirea suprafeei unei
zone tegumentare adiacente ariei ce trebuie reconstruite prin
introducerea unui implant siliconic ce se augmeteaz volumetric
progresiv.
Expandarea cutanat i tisular are avantajul furnizrii unui
exces local de esut de culoare i te tur asemntoare cu zona
receptoare i reduce parial sau complet necesarul de esuturi din
zone donoare aflate la distan.
Expandarea tisular
ndicaiile e pandrii tisulare sunt
reconstrucii postcombustionale,
reconstrucii postmastectomie,
tratamentul alopeciilor,
reconstrucia e tremitilor, a capului i gtului,
e pandarea pediculilor vasculari sau nervoi, etc.
PEELINGUL CHIMIC
Dermabraziunea
Dermabraziunea presupune o ndeprtare mecanic a straturilor
superficiale ale pielii. vanta ul acestei tehnici este acela c
permite un control direct atunci cnd se lucreaz la nivelul
straturilor profunde.
Dermabraziunea uoar poate ndeprta ma oritatea problemelor
superficiale. cionarea n planurile mai profunde ale dermului
papilar sau reticular, poate mbunti calitatea cicatricilor
profunde.
Arta dermabraziunii const n a ti ct de profund trebuie s
acionezi.
DERMABRAZIUNEA
Fillere
Folosirea materialelor injectabile pentru augmentarea esuturilor
moi este un procedeu adjuvant n ncercarea de estompare a
proceselor de mbtrnire la nivelul feei.
Dup renunarea la injectarea de silicon, au fost propuse alte
substane ca de exemplu colagenul, acidul hialuronic, gelul de
poliacrilamide, microsferele de polimerilmetacrilat, etc.
Lifting endoscopic
Concluzii
Dei au trecut milenii pn cnd Chirurgia Plastic i-a putut
defini identitatea actual, obiectivul ei principal a rmas acelai,
anume refacerea formei i funciei normale a corpului omenesc.
n ultimele decenii s-a constatat ns o mai mare preocupare
pentru obinerea unor rezultate funcionale ct mai bune.
Actualmente, standardele de evaluare a succesului n Chirurgia
Plastic trebuie neaprat s includ satisfacia psihic i
coeficientul de reintegrare socio-profesional a persoanelor ce au
beneficiat de acest tip de intervenii.
CONCLUZII.
KISS Keep it
simple surgeons.
CP
P D
+
Metoda ideal de acoperire a unui defect
este cea care reface ct mai exact conturul
anatomic al regiunii, cu tegument de aceeai
calitate
funcional
i
estetic
cu
tegumentele din jur (culoare, te tur,
sensibilitate, anexe ale pielii).
+ FIZIOLOGIE
Expandarea tisular produce modificri n
vascularizaia i activitatea celular a tegumentelor
interesate.
Creterea microcirculaiei produce lambouri
mai rezistente la nivelul tegumentelor
expansionate, comparativ cu cele neexpansionate.
Capsula periproteic particip activ la
aceast hipervascularizaie
Modificrile tisulare depind de rata volumul
i durata expandrii
REGIMURI DE EXPANDARE
n funcie de intervalul dintre dou edine de
umplere expandarea tegumentar poate fi
- expandare clasic progresiv umflare la 4-10 zile,
n funcie de regiunea n care este plasat expanderul
- expandare rapid dup scheme accelerate
- expandare continu - deocamdat aflat n stadiu
experimental;
- expandare imediat intraoperatorie folosit
pentru defecte de p n la cm Poate fi utilizat i n
completarea expandrii clasice progresive
DC
DC
a) Scalp
Metoda are indicaii n tratarea defectelor mari ale scalpului
a alopeciei de diferite etiologii a calviiei masculine.
DC
b) Fa
ndicaiile sunt reprezentate de defectele postexcizionale de la
nivelul sprncenelor, regiunilor palpebrale inferioare,
peribucale i perinazale; malformaiile congenitale (microtie,
despicturile feei i ale buzei superioare); cicatrici
posttrumatice i postcombustionale; reconstrucia frunii
nasului i urechii.
c) Gt
Cicatricile retractile de la acest nivel sau reconstrucia
etajului facial inferior beneficiaz de lambouri dezvoltate prin
introducerea expanderului deasupra muchiului platisma,
pentru a evita lezarea ramurilor facialului.
DC
d) Trunchi
Defectele de acoperit sunt adesea ntinse ca dimensiuni. Se
poate practica nu doar expandarea tegumentar ci i a
lambourilor musculocutanate sau fasciocutanate, care vor fi
apoi rotate sau transferate liber (de exemplu, lambou
inghinal, scapular, dorsal mare etc.).
Expandarea tisular este cea mai folosit tehnic n
reconstrucia de s n Procedura poate fi efectuat fie imediat
fie tardiv la sptm ni sau ani de la procedura primar
Expandarea se practic dup aceeai procedur esutul creat
n exces folosindu-se pentru acoperirea unei proteze
definitive Expanderul se plaseaz ntr-un buzunar
submuscular sub pectoralul mare i dinatul anterior care-l
acoper total sau aproape total
DC
e) Membre
Expandarea se folosete n tratamentul defectelor
postexcizionale (tumori benigne, cicatrici cheloide, retractile
sau dehiscente tatua e n cura malformaiilor congenitale
sau a sechelelor posttraumatice ale minii, pentru a permite
nchiderea direct a zonei donatoare n cazul transferurilor
libere, pentru acoperirea escarelor de decubit sau a defectelor
membrelor inferioare.
f) Gref liber totat grosimea dermului
Expandarea zonei donatoare naintea recoltrii grefelor de
piele toat grosimea dermului va crete impresionant
dimensiunile esuturilor disponibile Rata de supravieuire a
grefei expandate este egal cu cea a grefei neexpandate
P C
+C
TISULARE
P C
+C
TISULARE
+C
DC
DrCristianRaduJecan
D C i ti R d J
MD,PhD,Lecturer
F.E.B.O.P.R.A.S.
Spitalul ClinicdeUrgenta Prof.Dr.AgrippaIonescu
MANAGEMENTULPLAGILOR
SUTURA
PLASTIAINZ
GREFETEGUMENTARE
TEHNICIADITIONALE(laser,liposuctia,expandarea
tisulara)
VIITORUL
Dr.Radu
D R d Jecan,MD,PhD,Lecturer,FEBOPRAS
J
MD PhD L t
FEBOPRAS
UMFCAROLDAVILA
Sectia Chirurgie Plastica Microchirurgie Reconstructiva
Spitalul ClinicdeUrgenta Bucuresti ProfDr AgrippaIonescu
1.DEFINITIE.
Un lambou tisular poate fi definit ca orice
unitate de tesut care este transferata
dintr-o zona anatomica zona donor in
alta localizare anatomica zona
receptor - mentinand vascularizatia ei .
flap
DEFINITIE.
Dictionar deneologisme
lambu s.n.
1. bucat decarnesau depiele careseconserv la
amputatii.
2. fsie,parte,fragment.(<fr.lambeau)
f i
f
( f l b
)
2. ISTORIC.
P i d i j
l anilor
il 1500DC.
DC
Primadatainjurul
600ICdetaliata deSushruta inoperaSamhita
(enciclopedie).
(
i l
di )
Dupa unii acum 3000ani EdwinPapyrus.
Reconstructianasului
dupametodaindiana.
Reconstructianasului
dupametodalui
Tagliacozzi.
ISTORIC.
Reconstructia nasului
dupa metoda indiana.
Reconstructia nasului
dupa metoda lui
Tagliacozzi.
ISTORIC.
CONTRIBUTII
CONTRIBUTII:
Gillies /Filatov lambouri tubulizate 1917.
McGregor/Moris lamboul inghinal axial1972.
Ger/Mathes&Nahai /McCraw&Arnold lambouri
musculare 1973/1982.
Cormack/Lamberty /Ponten lambouri
fasciocutanate 1984.
Buncke /Daniel/Harii /Ohmori microchirurgie
1964/1971.
AskoSeljavaara freestylefreeflap1980.
Erol,Spira /Shen /Morrison lambouri prefabricate
19801995
1980 1995.
Taylor/Nakajima/Blondeel /Halock /Wei
lambouri bazate pe vaseperforante 1990prezent.
Koshima supramicrosurgery 1990.
1990
3 GENERALITATI.
GENERALITATI
3.
Chirurgia lambourilor
VASCULARIZATIA.
VASCULARIZATIA
Prezenta,cel putin temporar,launlambou.
Structura practic orice tesut functie denecesitati.
denecesitati
Clasic raport Lungime/Latime.
Modern axialitatea vascularizatiei.
Modern
4. INDICATII. SCARA
RECONSTRUCTIVA.
acoperirea structurilor
cuvascularizatie
l i ti
precara.
combaterea infectiilor
cronice.
reconstructia unor
unitati estetice.
estetice
functii absente
(paralizie faciala,
(p
,
sindrom Volkman).
SCARA
RECONSTRUCTIVA
Inchiderea primara
Inchiderea secundara
Sutura secundara
Vindecare asistata
Grefe tegumentare
Despicate
Toata grosimea
Lambouri locale
T
Tegumentare
t
pe
circulatie
i
l ti
intamplatoare
Fasciocutanate
Musculare plus grefe despicate
Musculocutanate
Lambouri de la distanta
Din zone adiacente transfer direct
Lambouri tubulizate
Lambouri
transferate
liber
microchirurgical
Lambouri specializate
Sensoriale
Osteocutanate
Compuse
Compozite
SCARA RECONSTRUCTIVA
Inchiderea primara
p
Inchiderea secundara
Sutura secundara
Vindecare asistata
Grefe tegumentare
Despicate
Toata grosimea
Lambouri locale
Tegumentare pe circulatie intamplatoare
Fasciocutanate
Musculare plus grefe despicate
Musculocutanate
Lambouri de la distanta
Din zone adiacente transfer direct
Lambouri tubulizate
L b
Lambouri
i transferate
t
f
t liber
lib microchirurgical
i
hi
i l
Lambouri specializate
Sensoriale
Osteocutanate
Compuse
Compozite / prefabricate/inginerie tisulara etc
5. ANATOMIA SI FIZIOLOGIA
TISULARE
LAMBOURILOR TISULARE.
Anatomia vasculara ategumentului afost studiata si
publicata denumerosi anatomisti si chirurgi :Manchot
(1889),Spalteholz (1893),Esser (1929),Salmon(1936)
neglijate caimportanta.
IanTaylor unifica diferitele datele existente intrun
conceptunitar:
VASCULARIZATIE.
VASCULARIZATIE
A. VASCULARIZATIA
TEGUMENTULUI
TEGUMENTULUI.
Vasele arteriale direct
sau indirect
dinvasele
i di
di
l
sursa (artere segmentare
si dedistributie).
T
Traseu
variabil
i bil pe fata
f t
superficiala afasciei si
apoi spre derm.
Pl
Plexuri
i subdermic,
bd
i
intradermic si apoi
subepidermic,conectate
intre ele prin ramuri
verticale,cumare
variabilitate regionala
(explica
p
raportul
p
diferit
L/l).
)
NAKAJIMA
MODELUL NAKAJIMA.
40 angiosoame
Teritorii anatomice
tridimensionale care un
sistem vascular p
propriu
p
pe
p
care le defineste
angiosoame, subdivizibile in
arteriosoame si venosoame.
Sisteme anastomotice
arteriale la limita dintre ele:
adevarate sau strangulate.
TAYLOR
LATISSIM
TERITORII ANATOMICE /
DINAMICE / POTENTIALE.
Teritorii anatomice
limita demonstrabila
anatomic.
T it ii dinamice
Teritorii
di
i
teritoriul vascular
sigur,obtinut prin
manipularea
i l
presiunilor locale.
Teritorii p
potentiale
antrenarea vasculara
alamboului.
EXEMPLU:
Lamboul
inghinal
normal pana la
SIAS.
Extins 10-15
cm peste
t SIAS.
SIAS
Prin amanare
inca 10 cm.
2.
Locale rotatie/translatie/avansare/interpolare.
Distanta pediculate /transferate microchirurgical.
microchirurgical
Anatomie vasculara.
1.
2
2.
Circulatie intamplatoare.
Circulatie axiala cutanate /fasciocutanate /
musculocutanate /neurocutanate /venoase.
4.
5.
3.
6.CLASIFICARE.
6 C S C
A. Localizare si mijloc de
deplasare
Locale
Avansate
Unipediculate
Bipediculate
Avansat V-Y
Di t t
Distanta
Pediculate
Directe
Tubulizate
Transferate
microchirurgical
LAMBOURI LOCALE
- in jurul unui punct fix
LAMBOURILOCALE avansate
LAMBOURI TRANSFERATE
MICROCHIRURGICAL
MICROCHIRURGICAL.
LAMBOURI TRANSFERATE
MICROCHIRURGICAL.
6. CLASIFICARE.
B. Anatomie
vasculara
Circulatie
intamplatoare
Circulatie axiala
Cutanate
Fasciocutanate
Musculare /
musculocutanate
.
Venoase/venoase
arterializate
Neurocutanat.
LAMBOURI AXIALE
VAS AXIAL
FRONTAL MEDIAN
NASOLABIAL
DELTOPECTORAL
INGHINAL
DORSALIS PEDIS
SCAPULAR / PARASCAPULAR
SUPRATROCLEAR
ANGULARA NASALA EXTERNA
PERFORANTELE MAMAREI INTERNE
CIRCUMFLEXAILIACA SUPERFICIALA
PEDIOASA
CIRCUMFLEXA SCAPULEI
CUTANATE
LAMBOURI AXIALE CUTANATE.
LAMBOURI FASCIOCUTANATE.
CORMACK & LAMBERTY
Tipul A multiple
perforante fasciale fara
invidualizare
anatomica
i id li
t
i
precisa. (Superlambourile
fasciale descrise de Ponten)
.
Tipul
Ti l B singura
i
perforante, individualizabila.
De exemplu lamboul
scapular/parascapular
d
daca
este
t inclusa
i l
sii fascia
f
i
in disectia lui.
Tipul C perforante
multiple etajate, avand
originea
i i
i t
intr-un
vas cu
traiect subfascial - lamboul
radial.
Tipul D compozit de tip
C care include si un
C,
fragment osos osteofasciocutan radial sau
fibular.
LAMBOURI FASCIOCUTANATE.
LAMBOU FASCIOCUTANAT
LAMBOU FASCIOCUTANAT
LAMBOURI MUSCULARE.
MATHES&NAHAI
Tipul1 unsingurpedicul
vascular Tensoruldefascialata.
Tipul2 pediculdominantsi
p
maimultipediculiminori.
Gracilisul seincadreazainacest
tip.
Tipul3 prezintadoipediculi
d i
dominanti,deobiceicuorigine
i d bi i i i
diferita Muschiulgluteus
maximus.
Tipul4 pediculisegmentari
Muschiulcroitor.
Tipul5 prezintaunpedicul
p
dominatsimaimultipediculi
secundarisegmentari Muschiul
latisssim.
CLASIFICAREA LAMBOURILOR
MUSCULARE
LAMBOURI
MUSCULARE
MUSCULARE.
MUSCULARE
LAMBOURI MUSCULARE.
MUSCULARE
LAMBOURI MUSCULARE.
LAMBOURI MUSCULARE.
LAMBOURI MUSCULARE.
LAMBOURI MUSCULOCUTANATE.
MUSCULOCUTANATE
LAMBOURI MUSCULOCUTANATE.
LAMBOURI MUSCULOCUTANATE
LAMBOURI
MUSCULOCUTANATE
LAMBOURI NEUROCUTANATE
NEUROCUTANATE
Defaptlambouaxial
vascularizatdeaxele
arteriale/venoasecare
insotescnerviicutanati.
E
Extremdeutilein
d il i
treimeadistala agambei
/picior
/picior.
Maimult perforante?
LAMBOU FASCIO-CUTANEO-MUSCULAR
SURAL.
Adaptareaconceptuluiteritoriilorvascularepotentiale
Perforatorflaps
Perforatorflaps
Evolutiaconceptului :
freestylefreeflap/supramicrosurgery/angiosomeconcept
freestylefreeflap / supramicrosurgery / angiosomeconcept .
Incautareaunorlambouricaresasatisfacacerintelezoneireceptorcu
repercusiuniminimeasuprazoneidonor.RobPetertopayPaul.
Conceptnascutdincontributiidiverse,incursdeunificare:
L
b
i bazate
b
t pe vase perforante
f
t
Lambouri
VAS PERFORANT vascuoriginea invasele axiale ,
carestrabate ostructura anatomica (ex.Tesut celular
subcutan sau conjunctiv)pana ajunge lategument.
lategument
PERFORANTE :
DIRECTE perforeaza fasciadeinvelis direct.
direct
INDIRECTE strabat alta structura (muschi,sept,etc).
LAMBOURI BAZATE PE
PERFORANTE - DEFINITII
Definitia 1: lamboulperforantesteconstituitdintegumentsi/sau
l b l f
t t
tit itdi t
t i/
tesutcelularsubcutan.
Definitia 2: perforantamusculara ceacarestrabatemuschiulin
drumuleispretegument.
Definitia 3: perforantaseptala strabatedoarseptul.
Definitia 4: lamboulperfuzatdeoperforantamusculara=
muscleperforatorflap
muscleperforatorflap
Definitia 5: lamboulperfuzatdeunvasperforantseptal=septal
perforatorflap.
Definitia 6: unlamboubazatpeperforante
unlamboubazatpeperforante denumitdupavasul
nutrientsinudupamuschiulsubjacent.Dacasepotridicamaimulte
lambouribazatepeacelasivasperforantelesevordenumidupa
regiuneaanatomicasaumuschiulrespectiv.
WeiFC,JainV,CelikN,etal.
Havewefoundanidealsoft
tissueflap? Anexperience
with672anterolateralthigh
flap.PlastReconstrSurg
2002;109:221926
EXEMPLE:
DIEP/ALT/Latissim/
DIEP/ALT/L ti i /
Circumflexailiacaprofunda etc.
Local sepoateaplicaconceptul.
IconografiepreluatadinPRS2002;109
8. INGINERIE TISULARA.
ClinicsinPlasticSurgery.Oct2003.TISSUEENGINEERING
Strategii:
Tesutul donor prelaminat pedicul vascular.
Pedicul vascular prefabricare tesut donor.
Matrice +celule +factori decrestere tegumentobtinut prin
inginerie tisulara.
donor.
TISULARA
INGINERIE TISULARA.
INGINERIE TISULARA.
Contributii:
Tanaka,YoshioM.D.;Sung,KiChul M.D.;Tsutsumi,AkiraM.D.;Ohba,Sousuke M.D.;Ueda,
;
,
y
,
g
g
p
KoichiM.D.;Morrison,WayneA.F.R.A.C.S.,B.STissueEngineeringSkinFlaps:Which
VascularCarrier,Arteriovenous ShuntLooporArteriovenous Bundle,HasMore
PotentialforAngiogenesisandTissueGeneration?Plastic&ReconstructiveSurgery.
2003;112(6):16361644,November.
Morrison,W.A.,Penington,A.J.,Kumta,S.K.,andCallan,P.Clinicalapplicationsandtechnical
limitationsofprefabricatedflaps.Plast.Reconstr.Surg.99:378,1997.
Kimura,Naohiro M.D.;Hasumi,ToshiakiM.D.;Satoh,Kaneshige M.D. PrefabricatedThin
FlapUsingtheTransversalis FasciaasaCarrier.Plastic&ReconstructiveSurgery.2001
108(7):19721980,December.
( )
D
b
Hickey,MichaelJ.Ph.D.;Wilson,YvonneM.B.Ch.B.,F.R.C.S.(;Hurley,JohnV.M.D.,Ph.D.,
F.R.C.P;Morrison,WayneA.M.D.,B.S.,F.R.A.CModeofVascularization ofControland
BasicFibroblastGrowthFactorStimulatedPrefabricatedSkinFlaps.Plastic&
ReconstructiveSurgery 101(5):1296 1304 April1998
ReconstructiveSurgery.101(5):12961304,April1998.
McCombe,D.FRACS;Donato,R.FRACS;Hofer,S.MD;Morrison,W.MD,FRACS
FreeFlapsintheTreatmentofLocallyAdvancedMalignancyoftheScalpandForehead.
AnnalsofPlasticSurgery.48(6):600606,June2002.
Dictionar
de neologisme
9.
LAMBOURILE
HIMERA
himr s.f.
1. (mit.)monstrucucorpjumtatedeleusijumtatede
( it )
t
j t t d l ij t t d
capr,cuaripisicapdepasredepradsicucoadde
balaur.
2. motivdecorativreprezentndunasemeneamonstru.
3. (biol.)organismrezultatprinamestecareaceluleloradoi
saumaimulizigotidistincti.
ramurauneiplantecareprezintdoiindivizide
constitutiidiferite.
4. nchipuire,fantezieirealizabil;iluzie.
5. pesteholocefalcucorpulalungitsiturtitlateral,lipsitde
solzi,cuguraventral,cudintipuini,nformdeplci,din
afunduloceanelor.(<fr.chimre,lat.chimaera,gr.khimaira)
Dictionar explicativ
HIMR//~ef. 1) (nmitologiagreac) Monstru
imaginatcucapdeleu,corpdecaprsicoadde
sarpe. 2)Motivdecorativreprezentndunastfelde
monstru.3)nchipuirefrtemei,irealizabil;iluzie.[G.D.
himerei]/<lat chimaera fr chimire
himerei]/<lat.chimaera,fr.chimire
Lambourile HIMERA
CONCEPT legatstransdenecesitateareconstructiei
defectelorextensive,complexetridimensionale.
Variante:
Doualambouri (duble,cufluxincontinuitate,etc).
Lamboucompozit
p
mobilitaterestransaintre
structurilecomponente.
Ideal unsingurlamboucucompozitiemultipla,
vascularizat,intr osinguraetapa.
vascularizat,introsinguraetapa.
LAMBOUL HIMERA.
LamboulHIMERA lamboucompozitdetipspecial
continestructurianatomiceapartinandaceluiasi
angiosom cuvasepropriicarepotfitoateatasate
angiosom
unuivasmama pastrandomobiliataterelativa
intrecomponentelesale
p
Rezulta olibertatemaimareinacoperireaunor
defectetridimensionale
.
LAMBOUL HIMERA
Tipuri :
1.
2.
3.
11 Lambouri
L
b
i prefabricate
f b i t aplicatii
li tii
11.
clinice si limitari practice
1980
1980 SPIRA
SPIRA formarea unui patcapilar injurul unei
sunt AVimplantat.
1990 Morrison
1990
Morrison prefabricarea unui lambou prin
implantarea unui pedicul vascular.
1991
99 Takato g
grefe venoase
1991 Tark pedicul fasciovascular.
Tesutul
T
t l local
l
l expandat,
d t decolat
d
l t , separatt cu
o folie de silicon.
Prefabricated
Pr
br
Thin Flap
p Using
s
the
Transversalis Fascia as a Carrier.
pp378385
4. Clinical Applications and Technical
Limitations of Prefabricated FlapsMorrison,
Wayne A. M.D.B.S.,F.R.A.C.S.;Penington,Anthony J.
M.B.B.S.;Kumta,Samir K. M.B.B.S.,M.S.,M.Ch.;Callan,
Peter M.B.B.S.,F.R.A.C.S. ne,NeilM.D.;Orgill,DennisP.
M.D.,Ph.D.
EffectsofBloodFlowandVenousNetworkonthe
SurvivaloftheArterializedVenousFlap.
Plastic&ReconstructiveSurgery.101(5):12801289,April1998.
Woo,SangHyunM.D.,Ph.D.;Kim,SungEun M.D.;Lee,TaeHoon
M D Ph D ;Jeong JaeHoM D ;Seul JungHyunM D Ph D
M.D.,Ph.D.;Jeong,JaeHoM.D.;Seul,JungHyunM.D.,Ph.D.
TheRoleofNeovascularization intheSurvivalofan
ArterializedVenousFlap.
Plastic&ReconstructiveSurgery.97(3):621629,March1996.
Pittet,BrigitteM.D.;Chang,PhyllisM.D.;Cederna,PaulM.D.;Cohen,
Mi h lB M D Bl i Willi F M D C
MichaelB.M.D.;Blair,WilliamF.M.D.;Cram,AlbertE.M.D.
Alb tE M D
LAMBOURI VENOASE.
Plastic&ReconstructiveSurgery:Volume98(7)
December1996p1331
p
y
Experimentalstudyofmechanismof
survivalofvenousflaps.(Chinese)
BooChai,KhooXiuZhifuandChenZongji.
Experimentalstudyofmechanismof
survivalofvenousflaps.(Chinese) Chin.J.
Pl
Plast.Surg.Burns
S
B
10:169,1994.
6
LAMBOURI VENOASE.
Plastic&ReconstructiveSurgery:
Volume99(6)May1997pp1765
1770
ArterializedVenousFlapsfrom
theThenarandHypothenar
RegionsforRepairingFinger
PulpTissueLosses
Iwasawa,Motonao M.D.;
Ohtsuka,Yuriko M.D.;
Kushima,Hideo M.D.;
Ki
Kiyono,Mari
M i M.D.
MD
MODELUL ATOMIC.
TOLHURST
NUCLEU =structura
anatomica
ELECTRONII =elemente
elemente
definitorii 6C
OC
2. HALLOCK:
NUCLEU =
VASCULARIZATIA.
ELECTRONII =6C
1.
APLICATII PRACTICE.
Labazaconceperiilambourilortisulare:
VASCULARIZATIA.
Altecriterii geometrice/mijlocdedeplasareetc
Altecriterii
geometrice/mijlocdedeplasareetc sunt
secundaredarextremdeimportanteinalegereametodei.
Conceptulangiozoamelor permitemanevrareaunor
unitatitisulareinvecinate.
unitatitisulareinvecinate
Lambourilehimerice unpediculmamahranestemai
multecomponenetetisularenecesareuneireconstructii
tridimensionale
idi
i
l prinaplicareaconceptuluiperforantelor
i li
l i f
l
/angiozoamelor/ramurilorsauprefabricarii.
CONCLUZII.
Procedeu catmai simplu,dar care:
p
Sasatisfaca cerintele zonei receptor.
Saproduca daune minime zonei donor.
Sareconstruiasca cucaracteristici catmai
apropiate decele aletesutului lipsa.
Elementprimordial=
VASCULARIZATIA
CONCLUZII.
Procedeu catmai simplu,dar care:
Sasatisfaca cerintele zonei receptor.
Saproduca daune minime zonei donor.
donor
Sareconstruiasca cucaracteristici catmai apropiate de
cele aletesutului lipsa.
PERFORANTELE importanta
i
t t majora.
j
Viitorul:
Transplante (bariere imunologice).
I i i tisulara
Ingineria
ti l
/
/genetic
ti lambouri
l b i prefabricate.
f b i t
CONCLUZII
CONCLUZII.
KISS Keep it
simple surgeons.
surgeons
GENERALITATI
DEFINITIE proces intricat, complex prin care
tegumentul (sau oricare alt organ) se repara prin
mecanisme proprii dupa o leziune.
CLASIC inflamatie, proliferare, maturare.
MODERN proces complex de reactii si interactiuni
intre celule si mediatori.
Factori intrinseci si extrinseci sunt identificati
metode de asistare si tratament
VINDECAREA normala si patologica
GRAFIC
VINDECAREA NORMALA
Clasic trei faze
Hemostaza si inflamatie
Proliferativa
Maturare si remodelare
INFLAMATIA
ACTIVARE si CHEMOTAXIE
Se transmite un semnal celular primele sunt atrase
neutrofilele prin IL1, TNF alfa, TGF beta, PF4
PG induc vasodilatatie
Sunt atrase monocitele care dupa 48-96 de ore se
transforma in Macrofage. Acestea se activeaza, factor
important pt faza proliferativa cu rol cheie in vindecare
Secreta IL, TNF (fibroblastul - colagen, angiogeneza), TGF
(keratinocite)
Leucocitele - aparare
CITOKINELE INFLAMATORII
Angiogeneza
Migrarea celulelor epiteliale si formare de capilare
SISTEMICI
Diabet, boli cronice etc
FACTORI LOCALI
ISCHEMIA vindecarea este dependenta de ATP
Initial glicoliza anaeroba, apoi fosforilare oxidativa
INFECTIA - endotoxine
Se prelungeste faza inflamatorie
105 bacterii/g tesut sau Str Hemolitic
Interfera cu epitelizarea, contractia si sinteza de colagen
EDEM
Obstructie capilara - necroze
FACTORI GENERALI
Obezitate
Afectiuni CV
Afectiuni respiratorii
Boli endocrine
Diabet
Varsta
Malignitati
Stres
Diabet zaharat
Hiper G multifactorial
Sorbitol acumulat
Depozitare perivasculara de albumine
Inhibarea proteinelor enzimatice
Hipotiroidism
Scaderea sintezei de colagen
Afectarea functiei fibroblastului
Raspunsul febril inadecvat,
hipoT,
insuficienta cardiaca
Varsta
Comorbiditati asociate
Proces catabolic generalizat
Epitelizare lenta
Probabil insuficienta a factorilor de crestere
Vindecarea fetala
Pare a fi mai mult un proces regenerativ si nu de
reparare
Mecanism ac hialuronic/colagen/protein complex
probabil o vindecare mai eficienta
Poate fi manipulata vindecarea la adult? factori /
hormoni de crestere
Alti factori
Perfuzia tisulara locala sau generala
Hipotermia si durerea
Traume majore / arsuri soc hipovolemic, inflamatie
prelungita, vasoconstrictie, anemie etc
Sepsis endotoxine, SIRS, CIVD, MSOF
Intestin translocare bacteriana
Hepatic hipo-proteinemie, coagulopatie
Renal
Respirator
Alti factori
Corticosteroizi inhiba sinteza celulara
Stabilizeaza membranele
Scade reactia celulara
Iradierea
Afecteaza DNA
Obstructia vaselor
Chemoterapia
Efect toxic general si local
SINDROAME ASOCIATE CU
VINDECARE ANORMALA
CUTIS LAXA
Congenitala AD, AR, x-linked
Dobandita ingestie de droguri, neoplasme,
inflamatii ale tegumentului.
Defecte ale elastinei
Hernii frecvente, cicatrici latite, echimoze usor
HOMOCISTINURIA
Tromboze cu hipoperfuzie deficitara a tesuturilor
Methionina homocisteina cu efect toxic pe endoteliul
vascular
Se activeaza coagularea pe calea factorului V
Au risc crescut de infarct miocardic
OSTEOGENEZA IMPERFECTA
Afecteaza osul si tesuturile moi
Fragilitate osoasa
Nanism neonatal
Deformitati ale oaselor lungi
Scolioza
Sclere albastre
Surditate
Laxitate ligamentara
FACTORI ADJUVANTI
Esecul infectie, hipoxie, edem, metabolic
30 mmHg pp a O2
Infectia inflamatie
Edemul bariera
Metabolic caramizile necesare vindecarii
TIME
Tissue non viable
Infection / Inflamation
Moisture imbalance
Edge of wound
TEGUMENT BIO-INGINERIE
Substituent viu pt piele matrice de
colagen, factori de crestere si
citokine
APLIGRAF
Prima faza vindecare din margine
Comunicare intre grefa si defect
ELECTROSTIMULARE
Plaga este incarcata pozitiv
Pielea este incarcata negativ -40 mV
Curentul aplicat mimeaza mediul natural
Migrarea celulelor
Sinteza de colagen
Creste fluxul sangvin
FACTORI DE CRESTERE
HIDROTERAPIA
Whirlpool
Debridare, incalzire, rezistenta mica pt exercitii
Posibilitate de infectii nosocomiale
Jet pulsatil
VersaJet
OXIGEN HIPERBARIC
1662 Henshaw
La 1 atm 1,5 mlO2/dl
La 3 atm 6 mlO2/dl
800-1100 mmHg O2 la 2,4 atm (fata de 30)
Util si in infectiile extensive???
DIODE
680,720,880 nm lumina
polarizata
PRESIUNEA NEGATIVA
Inlatura lichidul
Scade edemul
Creste oxigenarea
Scade mediatorii inflamatori
Se schimba la 48-72 ore
NU tesut necrotic, osteomielita,
malignitati
ULTRASUNETE
Efecte 20.000 Hz
Termic
Nontermic
VINDECAREA PATOLOGICA
CICATRICI
KELOIDE depasesc aria defectului initial
HIPERTROFICE in aria leziunii initiale
Diferente histologice
CICATRICE CHELOIDA
Fascicule largi de colagen
Macrofage rare
Eozinofile, mastocite,
limfocite multe
SF cu MPZ
CICATRICE HIPERTROFA
Noduli cu celule in
portiunea medie si
profunda
Celule musculare netede
cu rol de miofibroblast
Fblast
Epidemiologie
Keloid
Apare in perioade de crestere, maxim la 10-30 ani
Toate rasele mai ales negri
Hipertrofie
Nu apare la albinosi
Patogeneza
Trauma 1 an sau peste
Activitate anormala a fibroblastilor cu raspuns
anormal predomina colagen tip 1
GF si alte citokine tip 1 si 2
Scaderea apoptozei
Plasminogen Activator Inhibitor-1 scade
remodelarea colagenului
Raspuns imun anormal - imunoglobuline
Hipoxia
Alte teorii
Reactie imuna la sebum
Apare la adolescenti
Nu apare pe palme
Pot sa apara o cicatrice normala si una K una langa alta
Apare in zone seboreice
Alterari biochimice
Keloid
Pana la 1 an dar si mult
dupa
Durere, desfigurare,
hiperpigmentare
Prurit persistent
Predominant cap, gat,
lobul ureche, stern
ASPECT CLINIC
KELOID
HIPERTROFICA
TRATAMENT
Multe metode eficienta partiala
Keloid recidiveaza frecvent pana la 100%
TRATAMENT
Excizie recidiva pana la 90%
Excizie LASER 585 nm
Steroizi intracicatriceal - Triamcinolone acetonide
Radioterapie 800-1200 rad
Presoterapie post arsuri
Disc magnetic
Criochirurgie spray sau contact
Interferon - fibroblast
Folii de silicon / unguente hidratare ?
OPTIUNI DE TRATAMENT
Dezvoltare in viitor
Terapia genica inserarea de genom legat de factorii
de crestere
Tehnici virale retro/adeno/herpes
Lipozomi cationici
Fizic insertia de plasmide DNA
Direct cu ac
Micro insamantare
Transfer mediat de particole (gene gun)
Electroporiatie curentul electric creaza gauri (pori) in
membrana celulara
CONCLUZII
Generalitati
Abord multi disciplinar
Cauza multifactoriala
Chirurgia plastica reconstructia
Inainte de interventia chirurgicala fiziologia,
clasificarea si cauzele.
Preoperator
Definitie leziuni ale partilor moi cauzate de o
presiune continua deasupra unor proeminente osoase.
Ischemia produce necroza, daca presiunea externa este
de peste 12-32 mmHg
Relatie este dependenta de:
Timp presiune
Muschiul mai sensibil la ischemie
Infectia si edemul agraveaza
Lipsa de inervatie
Zona implicata difera presiunea in functie de pacient
Clasificare
Clinic
Pacient inconstient/ comatos
Cardiac, neurologic sau ortopedic
Leziune preexistenta
Factori de risc
Varsta, sex, umiditate, nutritie
Forte locale de forfecare
Pacienti paraplegici
Greutate mica, medicatie antialgica, fumat, alcool
Preoperator
Nutritie / infectia / spasm si contracturi
Albumina peste 2 g/dl
Proteine 1,5 3 g/kgc
Calorii 25-35 cal/kg/zi
Vitamina A si C
Suplimente zinc, fier etc
Debridare excizionala completa
Culturi calitative si cantitative
Presiunea 5 minute la 2 ore
Spasm valium, rizotomie
Contracturi fizioterapie, tenotomii
Tratamentul chirurgical
Anestezia risc
Sala de operatii / salon postoperator cu pat,
supraveghere etc
Timpul utilizat eficient. Cand are semne de
vindecare spontana.
Planul chirurgical
Inchidere primara
Grefe
Lambouri
musculocutanate si
fasciocutanate
Localizare
Ischion
Trohanter
Sacru
Occipital
Torace
CAZ CLINIC 1
Caz clinic 2
Caz clinic 3
Rezultate
Recurenta pana la 70%
Malignizare
Osificari heterotopice
Fistule / penetrare viscere / infectii
CONCLUZII
Preventie
Tratament postoperator
Planificare operatorie corecta
Tratament multidisciplinar, in echipa.
STRUCTURA
Traumatismele fetei si capului (fiziopatologie,
clinica, conduita terapeutica)
Malformatiile congenitale craniofaciale (fisuri
labio- velo- palatine)
Sechelele cicatriciale ale fetei (fiziopatologie,
clinica, tratament)
VINDECAREA in PATOLOGIA
CRANIO-FACIALA
Local factors and systemic considerations may
affect healing. Attempts have been made for hundreds
of years to hasten the healing process, but no
condition or substance has been shown unequivocally
to achieve this goal.
Ira Papel
VINDECAREA in PATOLOGIA
CRANIO-FACIALA
Local factors and systemic considerations may
affect healing. Attempts have been made for hundreds
of years to hasten the healing process, but no
condition or substance has been shown unequivocally
to achieve this goal.
Ira Papel
VINDECAREA in PATOLOGIA
CRANIO-FACIALA
VINDECAREA in PATOLOGIA
CRANIO-FACIALA
VINDECAREA in PATOLOGIA
CRANIO-FACIALA
VINDECAREA in PATOLOGIA
CRANIO-FACIALA
CONSIDERATII CLINICE
1. Tehnici de inchidere a tegumentului
1. Tehnica minutioasa
2. Debridare excizionala
3. Instrumente chirurgicale
4. Materiale de sutura
2. Desicarea tegumentului - pansamente
3. Ischemia tisulara
4. Infectia
5. Factori generali si congenitali
UNITATILE ESTETICE
UNITATILE ESTETICE
PARTILE MOI
Potential devastator major estetic si functional
Etiologie
Cutit
Arme de foc
Muscaturi de animal
Accidente auto
PARTILE MOI
Timing
Imediat
Primar - in primele 4-6 ore
Primar intarziat 48-72 ore
Secundar diabet decompensat, afectiuni sistemice grave
Anestezia
Locala
Bloc nervos regional infraorbital, mental, supratrohlear,
supraorbital evita edemul cauzat de infiltrarea locala;
dureaza 1,5-2 ore
Generala copii, traume majore
Afectiuni virale
Rabia caine
VHC, VHB sau HIV - om
1.
1.
2.
3.
Parotida
Glosofaringian, facial, hipoglos etc
Identificarea si repararea structurilor lezate
Regiune medio-faciala
2.
1.
2.
3.
4.
Regiunea periorbitala
3.
1.
Ureche
4.
1.
2.
Pavilion
Conduct auditiv extern
PRINCIPII de BAZA in
TRAUMATISMELE CRANIOFACIALE
PRINCIPII de BAZA in
TRAUMATISMELE CRANIOFACIALE
Scopul tratamentului in fracturile fetei
Recuperarea rapida a formei si functiei
Tratamentul
Inchis (clasic)
Deschis (operator)
Fracturi multiple sau cominutive
Fracturi panfaciale
Pierdere de substanta
Fracturi deschise
Fracturi faciale cu deplasare
Fracturi ale mandibulei atrofiate (varstnic)
Esec sau infectia a tratamentului clasic
PRINCIPII de BAZA in
TRAUMATISMELE CRANIOFACIALE
Materialul de electie = TITANIU
In cercetare materiale polimerice
biodegradabile
Metode
Imobilizare cu atela - arcuri dentare
Compresie
Cu surub lag screw
Placa si suruburi
Mandibula
MALFORMATII CONGENITALE
Cunoasterea embriologiei este
fundamentala
Deformitati craniomaxilofaciale
Positionale
O sutura afectata uni sau bicoronal,
metopica, sagitala, lambdoida
Multiple suturi afectate Sdr Apert,
Crouzon
Tratamentul
Modelare prin atele
Chirurgie osteotomii, craniotomii,
schimbari de pozitie, osteogeneza
prin substractie
MALFORMATII CONGENITALE
Pavilion auricular
Grad 1 prezente elementele dar
distorsionate pavilion dismorfic
reasezare elemente prezente
MALFORMATII CONGENITALE
Despicaturi labio-palatine
Palat
Palat secundar (posterior)
Palat complet unilateral
Palat complet bilateral
Buza
Unilateral
Bilateral
Complete / incomplete
SECVENTA REPARARII
PALATOPLASTIA
Tensiune minima
Tehnica atraumatica
Inchidere in doua
straturi
Refacerea palatului
moale
PALATOPLASTIA
Tensiune minima
Tehnica atraumatica
Inchidere in doua
straturi
Refacerea palatului
moale
PALATOPLASTIA
Tensiune minima
Tehnica atraumatica
Inchidere in doua
straturi
Refacerea palatului
moale
Rinoplastia secundara
La diferite etape
din viata
In utero
Copilarie 3-4
luni apoi revizii
secventiale
Adult
Chirurgie
ortognatica
refacerea ocluziei
normale
Microsomia hemifaciala
Clasificare
Fenotipica clasica,
microftalmica, frontonasala
Implicare mandibulara
Tratamentul
Respiratie
Auz
Vorbire si limbaj
Psiho-soacial
Probleme asociate
SECHELE CICATRICEALE
Cicatrici vicioase
Atrofice, hipotrofice, hipertrofice, cheloide
Absenta partilor
Nas, ureche, buze etc
Functionale
Ectropion
Microstomie
Insuficienta narinara
Bride cicatriceale mento-cervicale
PRINCIPII
Repere fixe imobile
Riduri pre-existente
Arii din care se poate recruta testut
Cicatrici rezultante
METODE
Excizie si sutura
Plastii in W
Dermabrazii, tratament laser,
peeling
Grefe despicate / toata grosimea
Substituenti artificiali de piele
Plastii in Z multiple forme sau
asocieri
Lambouri locale rombice,
avansate, V-Y, rotatie etc
Lambouri de la distanta
pediculate sau transferate
microchirurgical
Expandarea tisulara
Bio inginerie tisulara
YESTERDAY
Today
http://www.dailymail.co.uk/sciencetech/article-2599568/UK-scientists-make-body-parts-lab.html
TERMENI
MICRO = din greac mikros = ceva mic, opus la
MACRO. In scara metric
MICROCHIRURGIA
INTRODUCERE
) "ergon" (
MICROCHIRURGIA
Achizi
microscop, lupe
Instrumente speciale
MICROCHIRURGIA
INTRODUCERE
MICROCHIRURGIA
Instruirea
proces anevoios
ndelungat
Efort
Beneficiul
MICROCHIRURGIA
INTRODUCERE
Microvascular Surgery
Evans, Brandon C. D.; Evans, Gregory R. D.
Plastic & Reconstructive Surgery. 119(2):18e-30e, February 2007.
MICROCHIRURGIA a schimbat
chirurgiei
plastice
pediculate, tubulizate, cross membru,
etc.
RECONSTRUC
complexe
CONCEPTUL
MICROCHIRURGICAL
prin
al
MICROCHIRURGIA
Tehnic
Microscop operator
Instrumente
Logistic
organizare spital
Chirurg antrenat, dedicat,
coordonare ochiCONCEPTUL
MICROCHIRURGICAL
MICROCHIRURGIA
In sens larg microchirurgia = chirurgie sub
Microspcop
Lupe
MICROCHIRURGIA
INTRODUCERE
MICROCHIRURGIA
domenii de aplicabilitate
MICROCHIRURGIA
INTRODUCERE
vase sub 2 mm
MICROCHIRURGIA
OFTALMOLOGIE
endoscopie ?
CHIRURGIE DE TRANSPLANT suturi vasculare
DERMATOLOGIE excizii
MICROCHIRURGIA
INTRODUCERE
Mathes & Nahai
scara
Armamentariumul
CONCEPTUL
MICROCHIRURGICAL
De la simplu la complex sistematizate
urcat , p
CONCEPTUL
MICROCHIRURGICAL
CONCEPTUL
MICROCHIRURGICAL
OPTIMIZARE
Lama lui Occam
Evolu
Simplicitatea ei
CONCEPTUL
MICROCHIRURGICAL
se schimb
Elemente
PROCEDURI
Tipuri
generale de
tehnici
chirurgicale
CONCEPTUL
MICROCHIRURGICAL
elemente
care sunt
rezolvate
chirurgical
ABLATIVE
RECONSTRUCTIVE
:
CANCER rezec
TRAUMA
DEFECTE CRONICE
n echip cu al chirurgi
Neoplazii abla
Trauma
CONCEPTUL
MICROCHIRURGICAL
traumele
disrup
absen
distorsiunea
- reparare
- nlocuire
-
CONCEPTUL
MICROCHIRURGICAL
A produs (re?) evolu
Abla
Reamplasare
CONCEPTUL
MICROCHIRURGICAL
Reparare
PRINCIPII
DISEC
si nguste.
CONCEPTUL
MICROCHIRURGICAL
n planul perivascular dintre vase
ISTORIC
Alexis Carrel 1903 & Guthrie utilizarea microscopului. Premiul
Nobel pentru triangularea vaselor in 1912.
Microscop operator 1920 Holmgren & Nylen - Stockholm
1930 Charles & Scott introduc Heparina in clinica.
1960 dezvoltarea si popularizarea tehnicilor microchirurgicale
Jules Jacobson foloseste microscopul pentru repararea vaselor
diametru 1,4 mm si defineste pentru prima data termenul de
microchirurgie
1963 Kleinert si Kasdan prima revascularizare a unei amputatii
digitale partiale
1965 Nakayama primele reconstructii dupa cancer esofagian cu
intestin subtire pe vase de 3-4 mm.
Harry J. Buncke
1964 replantare ureche de iepure cu vase sub 1 mm. 1966
primul transfer digital la primate maimuta.
PRINCIPII DE BAZA
Tehnici de sutura vasculara
reconstructie microchirurgicala
Tehnici microDomeniile
chirurgie plastica
ORL ureche medie, cancere
cancere
chirurgia globului
ocular
Ginecologi, urologi chirurgia
sau
masculine.
Tipuri
Inel
Clips
Adezivi
Stent
laser
C.R.J.
Acul
:
2 mm
-2 mm
C.R.J.
Alegerea clampelor
general)
B-1
B-2
B-3
HD
RD
C.R.J.
sau V (uz
PRINCIPII - CONFORT
Corelat direct cu succesul
Pozi
Distan
CONCEPTUL
MICROCHIRURGICAL
PRINCIPII CONTROLUL
MI
Exerci
Fumat
Alcool
Oboseala
Anxietatea
CONCEPTUL
MICROCHIRURGICAL
cu 24 de ore nainte
PRINCIPII - ACOMODARE
Distan
Reglare oculare
Sistem de iluminare
CONCEPTUL
MICROCHIRURGICAL
PRINCIPII - INSTRUMENTE
Mi
Aten
CONCEPTUL
MICROCHIRURGICAL
PRINCIPII - INCIZII
Largi
Acces u
CONCEPTUL
MICROCHIRURGICAL
-vasculare
PRINCIPII
HEMOSTAZ riguroas cmp clar, reduce
spasmul, risc de tromboz etc
IRIGAREA permanent previne desicarea
esuturilor sol Ringer, cald, heparin 100
UI/ml
DISECIA vaselor n planul perivascular dintre
vase i teac prin folosirea unei foarfeci cu vrfuri
rotunde si nguste.
CONCEPTUL
MICROCHIRURGICAL
PRINCIPII DE BAZA
Tehnici de sutura vasculara
Tipul anastomozei
Termino terminala
Termino- laterala
Telescopare
Manson
Fire
Laser
Adezivi
Cupluri mecanice
Electrocoagulare
ANASTOMOZA TERMINO
triangula
C.R.J.
ANASTOMOZA TERMINO
spatele (POST)
cade sub greutatea lui
Firul 2 CEL MAI IMPORTANT
C.R.J.
Firul 3
anastomoza
DE EVITAT prinderea ambilor pere
C.R.J.
Clampele
aproape de operator
ini
C.R.J.
ANASTOMOZA TERMINO
timp
PROBLEME
mai mult n
C.R.J.
C.R.J.
o arteriotomie
al
astomoze)
ANASTOMOZA TERMINOAdventicea 2x
C.R.J.
ANASTOMOZA TERMINOPozi
ACUL dinspre vasul lamboului spre vasul
receptor
C.R.J.
ANASTOMOZA TERMINO-
adapta
C.R.J.
se poate
C.R.J.
C.R.J.
EFECTUAREA NODURILOR
POZI
Reduce tremorul
Reduce oboseala
Abrat
tremorul grosier
ACLAND
C.R.J.
EFECTUAREA NODURILOR
MANAGEMENTUL DIFEREN
DE GROSIME A VASELOR
intralumen
C.R.J.
GREFELE VENOASE
IMPORTANT
1.Lungime corect a grefei
2.Fr bucle pe lungimea grefei
3.Inversat (pentru artere) i normal (pentru vene)
Se folosesc- dac exist un defect
Dezavantaj dou anastomoze risc crescut, dar
este de preferat unei suturi n tensiune
Sutura n tensiune ngustarea lumenului i flux
disturbat risc de tromboz
C.R.J.
GREFELE VENOASE
Recoltarea
Sub band hemostatic
Ligatura sau cauterizarea colateralelor
Aprecierea lungimii necesare dac se
recolteaz mai lung va produce cudri ale
venei
Inversate pentu artere au valve (se
marcheaza capetele distal i respectiv
proximal)
Metoda propus ligatura captului proximal
SNGELE CURGE PRIN EXTREMITATEA
DESCHIS
Aceasta se plaseaz pe arter proximal
Pe ven distal
Se anastomozeaz captul proximal
permite vizualizarea grefei se evita cudrile
i se poate aprecia lungimea corect
De preferin i grosimea trebuie s fie
corect
C.R.J.
GREFELE VENOASE
GREFELE un real
progres dac sunt utilizate
judicios
GREELI
Lungimea
Cudarea
Poziionarea incorect
C.R.J.
SUTURA VASELOR
ATEROSCLEROTICE
(daca se detecteaza o
Arteriotomia minimala
lumenul
Clamp selectat cu aten
C.R.J.
poate
SUTURA VASELOR
ATEROSCLEROTICE
Acul rotund cel mai mic ac care corespunde
Suturi ntrerupte
C.R.J.
NERVI PERIFERICI
NERVI PERIFERICI
Coaptare directa
Epineuriala
Fasciculara
Epi-perineuriala cu orientare fasciculara
Coaptare indirecta grefe
Fasciculare
Tronculare
Grefe vascularizata
Tehnica termino-laterala
Neurotizare
Interpozitie
Vena / muschi
Conducte biologice
NERVI PERIFERICI
NERVI PERIFERICI
NERVI PERIFERICI
DOMENII
Replantari
microchirurgical
Leziunile plex brahial congenitale si adulti
Reconstructia microchirurgicala a capului si gatului
REPLANTARI /
REVASCULARIZARI
de producere,
Absolute
Relative
artere, vene
Tendoane
Nervi
Tegument
Tratament postoperator
Recuperare postoperatorie
REPLANTARI / REVASCULARIZARI
microchirurgicale
Replantare de salvare
Reconstructia partilor moi lipsa nervi,
tendoane, muschi, tegument.
LAMBOURI TRANSFERATE
MICROCHIRURGICAL
Lambouri
Musculare latissim dorsi, dintat, drept anterior, croitor
Fascio-cutanate radial, parascapular, scapular. Lateral
al bratului, dorsalis pedis.
Ileon
Oment
Osteocutanate
Neuro-senzoriale
Tehnica
Monitorizare postop
vasculare
RECONSTRUCTIA POLICELUI SI
DEGETELOR
Policele
Degete
RECONSTRUCTIA DEFECTELOR
SCHELETALE EXTENSIVE
Fibula calul de povara se pot
recolta multiple componente si
necesitati
Creasta iliaca
ca lungime
Coasta
ADULTI
Tipul leziunii complet,
incomplet, avulsii
Vechimea leziunii
Metode
Coaptare directa
Neurotizari
COPII
RECONSTRUCTIA DEFECTELOR LA
NIVELUL CAPULUI SI GATULUI
postoperator
Regiuni
-cutanate.
-cutanate, osteo-
VASELE LIMFATICE
Veno-nodale
CONTINUT
Traumatisme
Tratament
Reconstructie
Tendoanele
Nervii
Leziuni osteo-articulare
Maladia Dupuytren
Alte afectiuni
GENERALITATI
MANA
Structura cu parghii articulate, fine, contrabalansate
Functii
Prehensiunea prin priza fina, de putere si sensibilitate
Complianta si adaptabilitate
Creativitate si munca
Corectia problemelor
Chirurgie inalt specializata
GENERALITATI
Anatomia
Evolutia mainii ca organ specializat
Evolutia chirurgiei mainii
Transferul digital
Reconstructia policelui
Lambourile axiale
Nervii periferici
Microchirurgia
Tendoanele
Malformatiile congenitale
PRINCIPII
Istoric
Examenul fizic
Circulatie
Sensibilitate
Tesuturi moi
Stabilizare schelet
Articulatii / muschi
Stadializare
Urgenta absoluta / relativa / traume minore
Profilaxie tetanica
PRINCIPII
ANESTEZIA
Loco-regionala blocuri nervoase
Generala
Tourniquet
Magnificatie
Lupe
Microscop
Incizii elective
Inchiderea defectului
Postoperator
Pansamente
Pozitie protectiva
elevare
EXAMINAREA RADIOLOGICA
Radiografii
Trei incidente
Videofluoroscopie
Artrografie
Scintigrafie
Ecografie
CT
RMN
EXAMINAREA RADIOLOGICA
Lambouri
Locale
Distanta
Microchirurgicale
Lambouri distanta
Lamboul inghinal
Lambou latero-toracic
Lambouri randomizate
Lambouri distanta
Lamboul inghinal
Lambou latero-toracic
Lambouri randomizate
LAMBOURI MICROCHIRURGICALE
FASCIOCUTANATE
Lamboul radial
Lamboul lateral brahial
Fascia temporala
Scapular
Dorsalis pedis
MUSCULARE
Latisim
Drept
Dintat anterior
Gracilis
OSTEO-CUTANATE
Fibula
Radius
Creasta iliaca
FRACTURILE
Carpiene
Metacarpiene
Falange
FRACTURILE
FRACTURILE
FRACTURILE
FRACTURILE
FRACTURILE
FRACTURILE
FRACTURILE
FRACTURILE
TENDOANELE FLEXOARE
Kleinert 1967 tendoanele flexoare
VINDECAREA TENDOANELOR
FLEXOARE
DIAGNOSTIC
TENORAFIA
Postoperator
Imobilizare
Mobilizare precoce pasiva
Mobilizare precoce activa
Complicatii
Ruptura
Adeziuni
Grefe tendinoase
DIAGNOSTIC
TENDOANE EXTENSOARE
TENDOANE EXTENSOARE
Repararea
La nivel degete deformitati care se propaga distal si
proximal
Atb si mana impotenta functionala
TENOSINOVITA
CONSERVATIV
TA 2-4 mg
AINS
Imobilizare
OPERATOR
FORME CLINICE
Trigger finger - decompresie
Congenital
Sindrom de intersectie ECRB si
ECRL se intersecteaza cu ALP
ECU
FCR
NEUROPATII DE COMPRESIE
NERVI
Ulnar
Cot
ARC
Median
ARC
Radial
ARC
Brahioradial
Anterior interosos
DIAGNOSTIC
Teste electrofiziologie
Conducere
electromiografie
RECONSTRUCTIA POLICELUI
FUNCTIA
40-60% din functia mainii
Indicatii
Amputatii
Defecte
Contraindicatii
Sindrom algic
Boala vasculara
Asteptari nerealiste
EVALUARE
ATM
Primul spatiu
Celelelate degete
Asteptari
Concordanta intre defect si
deficit
DEFICIENTE
AMPUTATIA
PIERDEREA
COMPONENTELOR
RECONSTRUCTIA POLICELUI
Reconstructie osteoplastica
Falangizare
Alungire metacarp
Plastie on-top
Policizare
Transfer digital haluce / deget
2
Wraparound trnsfer
TRANSFERURI TENDINOASE
Deficit neurologic
Pierderea unitatii muschi-tendon
Afectiuni spastice
Artrita reumatoida
ANOMALII CONGENITALE
Spectru larg de afectiuni
Embriologie
Mana sapt 4
Mesoderm acoperit cu
ectoderm
ANOMALII CONGENITALE
SINDACTILIA
DUPLICATII
Radiala
Ulnara
Centrala
POLICE HIPOPLASTIC
MALADIA DUPUYTREN
Dezvoltarea de tesut cicatriceal la nivelul palmei si
degetelor
Genetica
Masculin
Nordic
Bilateral
55 ani cu 10 ani de istoric
Alcoolism si epilepsia sunt frecvent asociate
MALADIA DUPUYTREN
Tratament
Fasciotomie
Fasciectomie radicala
Fasciectomie limitata cel mai frecvent
Dermofasciectomie cu grefa
Aponevrectomie segmentala
Articulatiile MF is IF
REPLANTARILE MEMBRULUI
SUPERIOR
Reatasarea unui segment complet
detasat
Indicatii
Absolute
Relatice
Contra-indicatii
Absolute
Relative
Avulsiile
TEHNICA REPLANTARII
Incizii de expunere
Debridare
Identificare si marcare structuri neuro-vasculare
Preparare tendoane flexoare si extensoare
Scurtare osoasa si fixare
Hemostaza bipolr light
ORDINEA REPARARII
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Fixare osoasa
Reparare periost
Tendoane extensoare
Tendoane flexoare
Artere
Nervi
Vene
Tegument
TRATAMENT si MONITORIZARE
TRATAMENT
Antitrombotic
antibiotic
Monitorizare
Clinica
Doppler
Senzori
Temperatura
ARTRITELE
Degenerative
Postraumatice
Reumatice
Guta
Psoriazica
ISTORIC
Hipocrates
Repaos, drenaj, caldura, comprese cu alcool
Kanavel
Spatiile mainii, semne tenosinovita, flegmoane
GENERALITATI
din patologia chirurgicala a
mainii
Diagnostic corect si precoce
recuperare
Mana expusa la traume si infectii
Spalatul pe maini indeparteaza
flora transienta factorul cel mai
important in preventia infectiilor
DIAGNOSTIC
Istoric varsta, modalitatea de lezare, status general,
imunizarea TA, dominanta mainii, timpul scurs
Celulita = eritem, durere, edem
Rx schelet si corpi straini
Atentie la infectii vechi care nu raspund la tratament
probabil un germene rar
Teste de laborator
Examen clinic
Tegumentul
Plagi, intepaturi, muscaturi,
Edemul
Localizat, generalizat
Mobilitatea
Dureroasa sau nu
LABORATOR
Lab
Hemoleucograma, Prot C reactiva, Procalcitonina
Ecografia
Tenosinovita
Factori
Predispozitiepredispozanti
tisulara in
prezenta contaminarii
infectie
Mediu agricol potential
tetanogen. Orice plaga
minora trebuie spalata
abundent
Status imunologic compromis
Circulatie deficitara de ex
hematomul
Corpi straini, Diabet zaharat,
SIDA
PRINCIPII DE TRATAMENT
Evaluare atenta si completa
Repaos - scade riscul de raspandire orteza sau atela
Elevarea faciliteaza returul venos, scade edemul
seface la nivelul atriului drept
Caldura - comprese calde 10 12 min vasodilatatie.
Antibiotice
initial atb de electie f: tabloul clinic. Apoi cf ATB
grama
CFS g1 cu penicilina iv spectru larg care acopera
majoritatea germenilor
PRINCIPII DE TRATAMENT
Chirurgical 4 obiective
Evacuarea oricarei colectii purulente si lavaj abundent
Irigare continua
Atb - initial empiric apoi conform culturii
Repaos
ANTIBIOTICE
INFECTII SPECIFICE
Celulita
sensibilitate si durere la nivelul
tegumentului.
Edem, caldura locala
INFECTII SPECIFICE
Plagi superficiale igiena locala, spalat
Comprese umede schimbate frecvent
Pansament din bumbac
Sulfadiazine argentic
INFECTII
SPECIFICE
Paraonichia / eponichia
Infectia pliului / bazei unghiei
Initial comprese calde, elevare,
atb oral
Tardiv abces drenaj chirurgical
Indepartarea unghiei daca exista
puroi sub ea
ANATOMIE
Septe fiboase
Insertia FPD
Artere digitale
Pat unghial
Matricea
germinativa,
sterila
Unghia
Eponichium
INFECTII
SPECIFICE
Paraonichia cronica poate fi
semnalul unei afectiuni vasculare,
imunosupresie, expunere
indelungata la apa
Candida
frecvent implicata
topice locale !!! Sunt toxice
INFECTII
SPECIFICE
Panaritiile infectia pulpei digitale
Staf aureus
Reprezinta o infectie in spatiu
inchis
f dureroasa
Se poate complica necroza,
tendon, os
NARITIILE
Tenosinovita bacteriana
problema f
INFECTII
SPECIFICE
serioasa. In trecut risc vital.
Staf. Aureu de obicei distructie a
tesuturilor sau necroza tendonului
Clinica tetrada KANAVEL
deget partial flexat
ingrosare fusiforma deget
sensibilitate pe traiectul tendonului
durere severa la extensie.
INFECTII SPECIFICE
Infectiile spatiilor
profunde 5 spatii
potentiale
tenar / hipotenar
subtendinos
subaponevrotic
interdigitale
INFECTII SPECIFICE
Osteomielita distructia tesuturilor
osoase de catre infectie.
Initial conservativ Atb
Apoi debridare tesut osos, in TESUT
SANATOS.
Plagile
prin muscatura
Om
Fata dorsala AMF examinata cu articulatia
flexata
Potential major amestec de G poz si neg.
Complicatii artrita, osteomielita
Tratament debridare, exicizie, drenaj, lavaj ,
imobilizare, elevare.
Se inchid secundar
Atb Pen cu CFS g1
Tuberculoza BACTERIENE
leziuni de tip
INFECTII
ATIPICE
granulomatos
Biopsie
Tratament de lunga durata
atb specifice
INFECTIILE
EXTENSIVE
Fasciita necrozanta extensie rapida,
amenintatoare de viata.
INFECTIILE
EXTENSIVE
Gangrena gazoasa infectie rara - specii
Probleme specifice
Infectiile virale
Herpes
Granulomul piogen
trauma minora
tumora cu aspect vascular
Excizie si cauterizare sau grefa
Pacientii imunocompromisi
Diabet, HIV, Terapie
imunospupresiva
CONCLUZII
Diagnostic precoce
Tratament empiric initial
Culturi bacteriene Atb de elctie
Conservativ precoe
Chirurgical esecul celui conservativ
Mobilizare precoce
Factori favorizanti
TUMORILE CUTANATE
&
TUMORILE DE PARTI MOI
Tumorile benigne
Cresc lent
Cresc expansiv (compresiune pe
tesuturile vecine)
Sunt bine delimitate
Sunt mobile la palpare
NU dau metastaze
NU recidiveaza dupa extirpare
Tumorile maligne
Cresc rapid
Cresc infiltrativ (invadeaza si distrug
tesuturile vecine)
Sunt slab delimitate
Sunt fixe (adera)
Pot produce metastaze
Pot recidiva dupa extirpare
Tumorile borderline
Carcinomul bazocelular
!!!
Factori de risc
Piele deschisa la culoare, cu istoric de arsuri solare
Varsta a incetat sa fie un factor (acum si la 20 de ani !!!)
Imunosupresie
Psoriazis
Cicatrici
- Arsura instabile cronic
- Post vaccin
Carcinomul bazocelular
Subtipuri clinice:
- SUPERFICIAL
- NODULAR
- SCLERODERMIFORM
- PIGMENTAT
- ULCERAT
- CHISTIC
CARCINOMUL BAZOCELULAR
SUPERFICIAL
Leziuni eritematoase, acoperite de cruste,
frecvent pruriginoase.
Rar ulcerative
Localizare frecventa: trunchi,
extremitati.
Rar fata.
Diagnostic diferential:
-dermatita
-boala Bowen
-Boala Paget extramamara
Perle keratina in
periferie
Diagnostic diferential
CBC superficial
Subtipuri carcinom
bazocelular
CARCINOMUL
BAZOCELULAR NODULAR
formatiune nodulara, cu
teleangiectazii pe suprafata
poate prezenta ulceratie si crusta
centrala
Diagnostic diferential:
-tumori anexiale
-keratoacantom
-nevi melanocitari cu pigmentare
minima
Teleangiectazii
Perle
keratina in
periferie
Teleangiectazii
Cc bazocelular pigmentat
MELANOM
MALIGN
CARCINOMUL BAZOCELULAR
ULCERAT
fata, scalp, mb inferioare
foarte agresiv local (invazie os, cartilaj, creier),
metastaze rare, nedureros.
Dgn diferential: -mb inferioare- ulcere trofice
!!! CBC = prezenta perlelor de keratina in periferie
Dgn de certitudine=BIOPSIE
Tratament
16
MODALITATI
Chiuretare
Cauterizare
Leziuni maxim
1 cm
Criochirurgie
Excizie metode
diferite de
acoperire
Examen
extemoraneu la
congelatie
Chirurgia MOHS
Leziuni maxim
2 cm
Practic orice
tip de leziune
Tumori cu risc
mare, zone
functionale,
recidive
Chirurgia Mohs
Carcinomul spinocelular
A doua neoplazie maligna cutanata ca frecventa, in special la barbati
Incidenta creste rapid, 20% din totalul tumorilor cutanate
Metastazeaza 3-6%
Clasic macula sau placa roz, cu cruste, care ulcereaza frecvent
Factori de risc
radiatii ionizante si UVB 60% apar pe cap
keratoza actinica precursor al CSC
varsta si expunerea cumulativa la soare
boli congenitale - xeroderma pigmentosum
imunosupresie (transplant organe, infectie HPV)
plagi cronice - ulcere, arsuri
arsenic, fumat
IN GENERAL, SE DEZVOLTA PRIN TRANSFORMAREA MALIGNA A
CARCINOAMELOR IN SITU (LEZIUNI PREMALIGNE)
-keratoza actinica
-cornul cutanat
-boala Bowen
-keratoacantomul
KERATOZA ACTINICA
frecventa crescuta fototip I, II
M>F (fermieri, marinari-expunere
prelungita la soare)
fata, partea dorsala a mainilor,
scalp (pacienti cu alopecie)
5-10% vor progresa in cc
spinocelular, in 10-20 ani
Dgn dif:
-cc bazocelular superficial
- boala Bowen
Examen histopatologic
baza corn, pentru a
exclude un carcinom
spinocelular.
-moluscum contagiosum
-furuncul
-carcinom spinocelular invaziv
Tratament:
-Excizie + dgn dif histopat cu cc
spinocelular
Caracteristici
Marime : T1 < 2cm, T2 2-4 cm, T3 > 4
cm, T4 invazie in muschi sau os
Crestere in profunzime cel mai
important factor
<2 mm
2-4 mm
> 6 mm
Invazie perineurala
Ritm de crestere
Recurenta
Metastaze
2-6%
Primar cai limfatice
Ggl. parotidieni, submental,
submandibular, cervicali
Tratament
Scop
Indepartarea completa a tumorii locale
Aprecierea si tratamentul metastazelor in tranzit
Prezenta metastazelor regionale limfatice
Chirurgia MOHS
Melanomul malign
Incidenta la nivel mondial creste cu 6% anual.
20% decedeaza in primii 5 ani de la diagnostic
Detectia precoce si diagnosticul probabil singurele care au
influentat pozitiv rata de supravietuire.
Factori de risc
radiatii UV
istoric de arsuri solare, in special cele cu flictene
expunerea la UV artificiale
antecedente familiale de melanom
nevi congenitali mari
numar important de nevi (>100)
sindromul nevilor atipici
70% de novo, 30% pe nevi preexistenti
!!! ATENTIE LA LEZIUNILE PIGMENTARE CU DEBUT RECENT
SAU LA MODIFICAREA ASPECTULUI CELOR VECHI!!!
Melanom malign:
-asimetrie, contur
neregulat, prezenta a
>3 culori
Forme anatomo-clinice
Melanomul extensiv in
suprafata (70%)
-varsta medie
-trunchi
-2 faze de crestere: orizontala,
apoi verticala
Dgn diferential in faza de
crestere orizontala:
-nevi melanocitari
Forme anatomo-clinice
Forme anatomo-clinice
Melanomul Dubreuillh
(10%)
-faza lunga de crestere
orizontala
-localizare la nivelul fetei
- afecteaza mai ales
varstnici
Forme anatomo-clinice
Lentigo malign
(melanom in situ)
-pacienti varstnici (>60 ani)
-F>B
-regiunea fetei-zone
fotoexpuse (obraz)
-precede cu aprox 15 ani
aparitia melanomului
malign
Forme anatomo-clinice
Melanomul acrolentiginos
-palme si plante
-crestere lenta
Melanomul unghial
Forme anatomo-clinice
Melanomul amelanotic
DGN DIFICIL
localizare:
maini/picioare
Dgn diferential:
-keratoza actinica
-carcinom bazocelular
superficial
-granulom piogen
Forme anatomo-clinice
MELANOM MUCOASE
-mucoasa bucala, nazala,
anogenitala, digestiva
-rar, agresiv, dificil de
depistat
-prognostic prost
Indici si prognostic
Indicele Breslow=grosimea
melanomului (mm)
Indicele Clark =nivel
histologic de invazie
Clark I-celule tumorale epiderm
Clark II-celule tumorale derm
papilar
Clark III-celule tumorale care
umplu dermul papilar
Clark IV-celule tumorale derm
reticular
Clark V-celule tumorale
hipoderm
Tratament
Stadializarea clinica /
paraclinica va determina
principiile si metodele de
tratament
Stadiul
I local
II local intermediar
III local avansat, implicare
noduli limfatici, metastaze in
tranzit
IV boala metastatica
Tratament
- > Exicizie leziune melanocitara suspecta
-> Confirmare histopatologica a dgn de melanom
-> Reexicizie, cu o margine de siguranta de 2 cm
-> Efectuarea tehnicii ganglionului-santinela
-> Ggl santinela pozitiv
-> Rezectie ganglionara
+/- Interferon / CHT/ RT
!!! Adenopatia clinica = 80% au metastaze oculte la
distanta, care determina in final decesul
!!! Evidarea limfatica regionala este standardul de ingrijire
MARGINI DE EXCIZIE
Profunzime MMC
Margini de excizie
In situ
0,5-1 cm
< 1,0 mm
1 cm
1,0 4,0 mm
2 cm (1 cm pentru 12 mm profunzime)
>4,0 mm
3 cm
MMC - Supravietuire
TUMORILE T. MUSCULAR
SCHELETIC
Rabdomiom
Rabdomiosarcom
TUMORILE T. FIBROS
Fasciita nodular
Fibromatozele
Fibromul
Fibrosarcomul
TUMORILE T.MUSCULAR
NETED
Leiomiomul
Leiomiosarcomul
Trasaturi generale
1.VARSTA
B - congenitale : hemangiomul
M - la copii : rabdomiosarcomul
- la adolescenti: sarcomul sinovial
- la persoane peste 40 de ani: liposarcomul
2. LOCALIZARE
B - superficial, deasupra fasciei superficiale ( 1% profunde
sau in muschi)
M - majoritatea sunt situate profund, in special la extremitati
(50-85%), trunchi (20%), retroperitoneal (15%), cap-gat
(5-10%)
3.SEXUL: predomin cel masculin (60%)
Trasaturi generale
4.MARIME
B- sub 5 cm (95% dintre ele)
M- peste 5 cm (50-90% dintre ele)
5.DELIMITARE
B- bine delimitate, incapsulate (exceptii : fibromatoza)
M- infiltrative, unele pot avea aspect pseudoincapsulat (prin
compresiune)
6. CULOARE
B - aceeai culoare ca a esutului n care sunt localizate
M - albicioase cu necroz i hemoragie, arii de degenerare
chistica
7. CONSISTENTA
B - consisten asemntoare cu a esutului n care apar
M - adesea sunt dure, infiltrative
Etiologie
IERBICIDE care contin DIOXINA => sarcom
VIRUSURI: HSV 8 => sarcomul Kaposi
F. GENETICI
=> Boala von Recklinghausen (neurofibromatoza)
=> Sindromul Gardner (fibromatoza)
=> Sindromul Li-Fraumeni -manifestat inaintea varstei de
45 de ani prin numeroase carcinoame : creier, san,
sarcoame de tesuturi moi, osteosarcom si leucemie
acuta
LIMFEDEMUL CRONIC - se complic uneori cu un
angiosarcom al aceluiai bra, asociere cunoscut sub
numele de sindromul Stewart Treves
Tumorile si pseudotumorile
tesutului fibros
FASCIITA NODULARA
Tumorile si pseudotumorile
tesutului fibros
FIBROMATOZELE
grup de proliferri fibroblastice
pseudotumorale cu citologie normal si
producie de fibre de colagen n
cantitate variabil. Delimitarea n raport
cu esuturile vecine fiind imprecis, cu
caracter infiltrativ.
I.Fibromatoze superficiale
a.Fibromatoza palmara (contractura
Dupuytren)
mai frecvent la barbati adulti, sub
forma nodul in palma sau fata flexoare
a falangei proximale, care se extinde in
banda, producand contractura in flexie
b.Fibromatoza plantara (boala Ledderhose)
- la tineri
c.Fibromatoza peniana (boala Peyronie)
Tumorile si pseudotumorile
tesutului fibros
II.Fibromatoze profunde (desmoide)
a.Fibromatoza abdominala- intereseaza
dreptii abdominali sau cicatricile dupa
operatia cezariana
b.Fibromatoza intra-abdominala- intereseaza
mezenterul sau peretele pelvisului- asociata
cu sindromul Gardner
c.Fibromatoze extra-abdominale- muschii
scheletici ai umarului, toracelui, coapselor.
Tumorile si pseudotumorile
tesutului fibros
FIBROMUL
tumora benigna a t. fibros
macroscopic : nodul de 2-3 cm, albcenusiu, incapsulat
FIBROSARCOMUL
tumor malign rara, 5-10% dintre
sarcoame
poate apare post-iradiere la10-15 ani
macroscopic : nodul cenusiu, lobulat,
de peste 10 cm, cu necroze si
hemoragii
microscopic: aspect in os de peste
Tumorile si pseudotumorile
tesutului fibros
RABDOMIOSARCOMUL
Cea mai comun form de
TPM a copilului i
adolescentului
Localizare : cap i gat, tractul
genito -urinar,
retroperitoneal, muchii
scheletici ai extremitilor
Macroscopic : mas tumoral
infiltrativ care poate atinge
dimensiuni mari, arii de
necroz hemoragic
Evoluie nefavorabil
Tumorile vasculare
HEMANGIOMUL
t.benign a capilarelor de
snge
congenital, crete odat cu
vrsta, poate dispare la
pubertate
unic/multipl
(=angiomatoz, intereseaz
poriuni extinse ale corpului)
tumor roie-nchis,
consistena spongioas,
imprecis delimitat
Tumorile vasculare
ANGIOSARCOMUL
Mai frecvent la aduli
Localizri pri moi, san,
sfera genital, viscere, os,
retroperitoneal
Origine : celulele endoteliale
Poate apare post iradiere, n
fistule arterio-venoase sau n
combinaie cu alte tumori
CAZURI
CLINICE
CAZ 1
CAZ 2
CAZ 3
Pacient 77 ani,
sex M
CBC comisura
interna unghi OD
Excizie si plastie
cu lambou axial
frontal.
CAZ 4
CAZ 5
CAZ 6
Sex F, 64 ani.
Carcinom mixt B/S
celular neglijat,
evolutie peste 15 ani,
obraz si piramida
nazala.
Excizie la 1 cm
marginal, in
profunzime incluzand
lobulul si aripa nazala
dreapta.
CAZ 6
Reconstructie cu
lambou frontal axial
(piramida nazala) si
lambou de rotatie a
obrazului (obraz)
Rezultat postop si de
etapa.
Extensie intranazala in
curs de tratament ORL.
LEZIUNI DEPASITE
TO TAKE HOME
TO TAKE HOME
DEFINITIE
Sens strict efectele caldurii asupra tesuturilor umane
Incluse in sens larg:
Electrocutiile
Arsurile alectrice
Arsurile chimice
Efectele traznet
Degeraturi
IMPORTANTA
Efecte dramatice asupra calitatii vietii, pierderi
finaciare, suferinta fizica si psihologica
SUA - 1991
2 milioane de arsuri / an
70000 arsuri majore necesita spitalizare
5000 decese
MECANISM DE PRODUCERE
Lichid fierbinte oparire varsare sau imersie
Lichid
Grasime
abur
Contact cu corpuri solide
Flacara flama / flacara
Chimice acizi / baze / exfolianti
Electrice flama / electrocutie
Radiatie
Agentul cauzal este un factor predictiv asupra severitatii
SUSCEPTIBILITATE
Arsuri minore
orice varsta
maxim la <5 ani si 2029 ani
TEGUMENTUL
Epiderm
Superficial celule moarte
protector
Profund - Malpighian
Derm
Superficial papilar.
Profund reticular.
Hipoderm
TRANSFERUL DE CALDURA
Rata de transfer de la agentul cauzal la tesuturi
severitatea arsurii.
Capacitate calorica a agentului cauzal agentul
elibereaza tegumentul si pielea preiau Q
Diferenta apa fierbinte abur (temperatura)
Durata de contact model logaritmic de crestere
la 44 grd 6 ore
80 de grade aproximativ 2 secunde .
Modalitatea de transfer conductie, convectie,
radiere
Conductivitate material, suprafata, temperatura.
LEZIUNEA
LOCALA DE ARSURA
3 zone concentrice de arsura coagulare , staza si
hiperemie exista o interelatie , mediata de PG, BK si
Histamina
Dezechilibrul vasomotor
progresia leziunii.
MODIFICARI GENERALE
1.
2.
3.
4.
5.
6.
PROFUNZIME -EVOLUTIVA
ABA 3 grade
GRADUL 1
leziuni epiteliale minore roseata, sensibilitate locala si
durere.
Vindecare completa
Complicatii si raspuns sistemic rare.
GRADUL 2
Superficiale epiderm si derm superficial
flictene cu perete subtire, lichid clar.
Roz, umede, extrem de dureroase la atingere.
Vindecare in 2 maxim 3 S din rezervele epiteliale.
Profunde epiderm si derm profund
Aspect rosu si alb
Flictene groase, frecvent rupte , lichid rosietic.
Scaderea sensibilitatii locale.
GRADUL 3 toata grosimea epiderm si derm necesita grefare
daca sunt mai mari de 1 cm diametru..
Aspect alb sau de textura pielii tabacite, anestetica.
GRADUL 4 implicarea grasimii, fascie , muschi , schelet.
Necesita proceduri reconstructive complexe, dizabilitati pe
perioada lunga.
SUPRAFATA
Regula lui 9 9% cap gat si
membre superioare, 18% trunchi
ant si post, membre inferioare,
1% perineu.
Palma pacient 1%
Schema Lund-Browder
corecteaza diferentele
procentuale adult copil.
Nu se includ ariile cu gradul 1.
VARSTA SI SUPRAFATA
40% la 20 de ani
mortalitate de 8%
40% la 70 de ani
mortalitate de 94%
La fel la sub 1 an.
CATEGORII DE ARSURA
ARSURI MINORE
ARSURI
MODERATE
ARSURI MAJORE
15-25% la adulti
Sub 2% TG la orice
varsta fara locatii
functional
importante
2-10% TG fara
Peste 10% TG
localizari importante
functional
Implicarea TG fata,
perineu, ochi, mana,
picior
Agenti caustici
Arsuri cu voltaj inalt
Leziuni inhalatorii
sau politrauma.
TRATAMENTUL ARSURILOR
IDEAL in sistem esalonat locul accident, transport,
unitate primara , unitate definitiva organizat regional.
Tratament prespitalicesc
Tratament general
Tratament local
Recuperare si kinetoterapie
Reinsertie
socioprofesionala
Sechele
PRE
PRIMAR
DEFINITIV
Locul accident
Transport
Functii vitale
Unitate regionala de urgenta
CENTRU REGIONAL DE
ARSURI
Tratament complex
NIVEL PRESPITALICESC
Extragerea victimei de sub actiunea agentului cauzal
Indepartarea hainelor aprinse
Transport cu asistare avansata a functiilor vitale
Daca exista semne de inhalare de fum oxigen umidifiat 10-12 l/ minut
Daca nu respira intubat si ventilat cu oxigen pur.
Socul elevarea membrelor si administrare de oxigen.
Administrare de fluide iv Ringer lactat daca se estimeaza peste 30 minute de trasnport
sau exista semne de soc.
Local lavaj cu ser fiziologic sau apa rece 1-5 grade 30 minute, cele sub (5 si mai
mult.
Transport la Centru de Arsi daca se ajunge in 30 minute / la Unitate de Urgenta daca
dureaza peste 30 Minute
TRATAMENT SPITALICESC
Evaluare suprafata si profunzime leziuni
Status respirator si cardiovascular.
Proceduri de REANIMARE
Respirator 3 componente leziuni inhalatorii
CRS, IR acuta si intoxicatie CO.
Asigurare cale respiratorie, ventilatie, adm
oxigen, traheostomie, escarotomie trunchi etc.
Ventilatie mecanica
CO oxigen hiperbaric (afinitate 280X)
Profilaxie tetanica, administrare antialgice.
TRATAMENT SPITALICESC
RESUSCITARE LICHIDIANA
Functie de suprafata si grad
Mai multe formule PARKLAND
Scop -= mentinere volum plasmatic,
prevenirea ischemiei periferice, mentinerea
perfuziei organelor vitale
Cantarit pacientul
Pierderile proteice dupa 24 de ore
Solutii hipertone
Cateterizare sonda urinara, sonda
nasogastrica (nutritie precoce??)
DECIZIA DE A NU RESUSCITA
SCOP perfuzie tisulara/viscerala buna
Diureza peste 1ml/kgc/ora
CENTRU DE ARSI
Tratament antialgic invers proportional cu profunzimea.
Morfina are avantaje farmacologice usor de titrat si
de combatut efectul depresiv respirator pana la
50mg/h
Preventia eroziunilor gastrice preventiv antiH2 si anticide
Preventia Insuficientei Renale reanimare efectiva,
combaterea infectiei locale sau generale.
TRATAMENT CHIRURGICAL
Indicatii leziuni profunde sau
extinse fara potential de
vindecare in 21 de zile, complicatii
ale celor intermediare, prevenirea
complicatiilor leziunilor
circumferentiale.
ESCAROTOMII pe aspectele
lateral si medial a membrelor,
trunchi, penis etc.
TRATAMENT CHIRURGICAL
Leziunile profunde excizie grefare.
Excizia leziunii de arsura tangential sau suprafascial
Acoperire
Sub 30% - autogrefa normala sau expandata 1:1 sau 1:2
Peste 30%
Autogrefe expandate 1:3 sau 1:4
Allogrefe
Xenogrefe
Artificial INTEGRA, DERMAGRAFT
ALOGREFE prezervate in Glicerol
Minimalizarea pierderilor sangvine
CAE culturi epiteliale
Imobilizarea grefei sutura , imobilizare.
INFECTIA IN ARSURI
Celulita str piogen de obicei
Excizia escarei
Penicilina
Elevare membru
ARSURI MINORE
Lavaj
RASPUNSUL METABOLIC
Curreri formula
(25 kcal/kg+40 kcal/% TBSA)
LOCALIZARI SPECIALE
Fata expunere
Excizie precoce
Profilaxia condritei
Maini functional
Imobilizare
Incizii
Mobilzare precoce
Perineu
REABILITAREA
Faza acuta
Preventia contracturilor
Preventia diformitatilor
MANAGEMENTUL CICATRICILOR
Masaj
Unguente CONTRACTUBEX,
KELOSOFT
Presoterapie
Folii de silicon
Injectii cu steroizi atentie la
doza
Pruritus topice cu vit E,
antihistaminice local sau general ,
dusuri reci
RECONSTRUCTIA
Cat asteptam cicatricea este
matura la 2 ani daca exista deficit
functional mai repede.
Z plastia baza reconstructiei
Expandare tisulara
Lambouri tisulare
ARSURI ELECTRICE
Electricitatea flux de electroni intre
atomi
Amperaj defineste nr de electroni
Voltaj campul de forta intre care se
misca electronii
Rezistenta corpului variabila 1
milion ohm pana la 100 ohmi
Curentul alternativ / continuu
Arc electric fenomen de descarcare
flama de pana la 4000 grd celsius.
EFECTE
Cantitatea de curent 1 mA perceptibil, 10 mA
contractii, 50-100 deces
Traiectul urmat fracturi, depresie nervoasa centrala
Durata de contact
Aria de contact
Rezistenta corpului
Voltaj - > 1000V = inalt voltaj
PRIM AJUTOR
Inchiderea sursei
Indepartarea de sursa
CPR - ABC
VOLTAJ NORMAL
Localizare mana (adult) sau gura (copil)
Traseul calea de minima rezistenta
Spitalizare
Tratament local al arsurii, imobilizare
La 48-72 de ore excizie grefare leziuni profunde.
Reconstructie.
VOLTAJ INALT
Arc electric nu trece prin corp dar are contact cu el complicat sau nu
cu flama (leziuni suplimentare)
Curent electric pasajul prin corp
Rezistenta tesuturilor tegument si schelet mare, restul scazuta
Traseul curentului aici traseu unic prin toate tesuturile mai
periculaos mana-mana decat mana-picior
Leziunile de intrare (escarificate, depresate) si iesire (explodate)
MODIFICARI POSTINJURIE
Ischemie musculara in 6-8 ore ireversibila
escarotomii si fasciotomii
Eliberare de mediatori in circulatia generala
Leziuni nervi periferici
Depresie miocardica
Leziuni vasculare
Insuficienta pulmonara acuta
Hipo K severa
TRATAMENT
Depletia lichidiana greu de estimat
Factori predictivi hematocrit si diureza
Ringer lactat astfel incat sa avem 50-100
ml/h diureza.
Daca exista Hb in urina - . 100 ml/h
TRATAMENT
Individualizat pe regiune
Deschidere larga a traiectului cu aprecierea leziunilor
profunde
Escarotomii
Fasciotomii
Excizie grefare
Excizii musculare grefe, lambouri.
ARSURI CHIMICE
Agenti cauzali:
Acizi
Baze
Ciment
Fenol
Exfolianti
Nitrati
Fosfor
Hidrocarburi
Mecanism
Reactii chimice locale
Exoterme Q
Dependent de agent
Acid denaturare proteine leziuni
uscate
Baze dizolva proteine si colagen
leziuni umede
Oxidant, exfoliant.
TRATAMENT
Identificare agent cauzal
Indepartarea agentului cauzal
Lavaj continuu cu apa baze apoi hidroterapie.
Acizi neutralizare specifica functie de acid implicat.
ACID FLUORHIDRIC
Fixeaza Ca tulburari de ritm, dureri severe.
Lavaj cu apa 30 minute.
Infiltrare locala Ca gluconate.
Injectare intraarteriala.
DEGERATURILE
Expunerea tesuturilor la frig
localizata extremitati expunerea la sub
0 grade centralizarea circulatiei
generalizata hipotermia
Leziunea locala 4 grade
1 superficiala
2 tot tegumentul flictene la 24-48 ore
3 /4 tesuturi profunde gangrena
instalata progresiv
Tratament
Reincalzire progresiva doara daca avem un mediu cald
stabil
Imobilizare / pansament previne accentuarea leziunilor
NU masaj, frectii etc
Incalzire
Pasiva - mediu
Activa- baie de apa calda la 40-42 grade
Se face progresiv pentru a nu produce scaderea temperaturii
centrale
Chirurgical
Debridari, necrectomii conservativ
Amputatii in caz de gangrena septica
Manifestari
Expunere accidentala, terapeutica, accident
industrial pe scara larga, conflict militar
IRADIEREA = efectele biologice produse de radiatii
U.M. = RAD (masoara energia) 1 rad = 100 erg
absorbiti de 1 g. de tesut iradiat
Leziunile alterarea DNA (celulele cu inmultire rapida
sunt cele mai afectate), disruptie celulara prin
apoptoza
Forme clinice
Efecte locale sau generale
Radiodermita acuta
Leziunea acuta postiradiere
Boala generala de iradiere
Principii de tratament
Afectare mai larga decat cea aparenta excizia
Lambouri cu vascularizatia buna
Medicatie trofica, antialgica
Caz clinic
Cazuri clinice
ARSURILE
DEFINITIE
Arsura este un traumatism determinat de actiunea unor
variati agenti fizici sau chimici asupra organismului care au
ca rezultat comun necroza tegumentara (plaga arsa) si
consecutiv acesteia o multitudine de afectari sistemice.
Leziunea de arsura se numeste plaga arsa.
Plaga arsa este cea care determina multitudinea de afectari
sistemice.
ETIOLOGIE
ARSURI TERMICE
Lichid fierbinte, vapori fierbinti
Flacara/explozie
Contact/abraziune
ARSURI ELECTRICE
Electrocutii
Arsuri prin flama electrica
ARSURI CHIMICE
IRADIERI (ARSURI RADICE)
PLAGA ARSA
SUPRAFATA ARSA
PROFUNZIMEA ARSURII
II
II IIa
III IIb
IV - III
FIZIOPATOLOGIE
Zona de coagulare
aria cea mai lezata, unde apare pierderea tisulara ireversibila prin coagularea
proteinelor celulare.
Zona de staza
aria inconjuratoare, caracterizata prin perfuzie tisulara diminuata.
zona potential salvabila prin cresterea acesteia.
complicatiile aditionale precum hipotensiunea, infectia sau edemul pot converti
aceasta arie intr-una de necroza completa.
Zona de hiperemie
arie cu perfuzie crescuta
in general evolueaza catre vindecare daca nu apar hipoperfuzia prelungita sau
sepsisul sever.
Aceste zone sunt tridimensionale.
Necroza in aria de staza conduce atat la aprofundarea arsurii, cat si la cresterea
suprafetei acesteia.
Tratament in urgenta
Racirea zonei afectate sub jet de apa rece.
Toaleta locala cu Betadina.
Evacuarea flictenei intr-o zona decliva.
Pastrarea cupolei flictenei ca pansament biologic daca nu
exista risc septic.
Rapel ATPA.
Refacerea pansamentului si reevlauare la 24-28 ore.
Vindecare cu hiperpigmentare tranzitorie in 7-14 zile.
Tratament
Accelerarea detersiei (aplicarea de sulfadiazina argentica
Dermazin)
Reducerea septicitatii plagii (pentru conservarea resurselor
epiteliale)
Asistarea epitelizarii (prin trofice locale, pansamente
performante bazate pe membrane siliconice)
Vindecarea se poate obtine intr-un interval de 7-21 zile, prin
epitelizare atat din marginile cat si din profunzimea plagii.
Tratament
Pentru vindecarea plagii arse de gradul III (IV) este absolut
necesar aportul tegumentar.
Acesta se realizeaza standard prin grefa de piele libera despicata
(eventual expandata).
Pentru anumite situatii sunt necesare alte procedee de acoperire.
Aportul tegumentar este obligatoriu si trebuie sa fie utilizat
inainte de granularea completa si inceperea constrictiei plagii
granulare (cicatricea va deveni de proasta calitate, retractia
cicatriceala sau cheloidul fiind regula).
ARSURI
MINORE
=
tratament
ambulator:
<10 % SC la adult
< 5 % SC la copil sau varstnic
grad 3 < 2% SC la adult fara afectarea fetei,
palmelor, plantelor sau perineului
PROGNOSTIC
Scorul ABSI:
Sex: F 1p, M 0p
Varsta: 1-20=1p; 21-40=2p; 41-60=3p; 61-80=4p
Arsuri inhalatorii =1p
Arsuri de grad III = 1p
Suprafata arsa: 1 p pentru fiecare 10 %
La scorul de 5-6 apar decesele, la scorul de 8-9 decesele ajung la 50 %, la
peste 11 supravietuirea este exceptionala.
Exista si alte scoruri descrise, mai putin utilizate.
a utor a o u a
de tu u
Transport rapid
Confort termic
Oxigenoterapie
Antalgice
TRATAMENTUL GENERAL
se efectueaz concomitent cu cel local
n funcie de gravitatea arsurii
este de lung durat
reechilibrare
hidroelectrolitic,
hematologic,
ameliorarea presiunii coloid-osmotice
nu se administreaza:
acido-bazic;
TRATAMENTUL GENERAL
Reechilibrarea hidroelectrolitic: cristaloide micromoleculare (50%)
SF, glucoz, Ringer lactat - sau macromoleculare (50%) - plasma, dextran 40,
manitol,
Reechilibrarea hematologic : snge izogrup izoRh
Reechilibrare acido-bazic: bicarbonat 8,3%
Normalizarea presiunii coloid-osmotice: solutii macromoleculare
(coloidale)
Reanimarea respiratorie: O2, IOT
Prevenirea infeciilor: antibiotice cu spectru larg, ATPA
Ameliorarea funciei imunitare: antienzime, imunoglobuline
Tratamentul tulburrilor renale: manitol, furosemid (diureza orara),
dializa
Prevenirea posibilelor complicaiilor digestive: blocani de receptori
H2
Tratamentul durerii
Anticoagulante, vitaminoterapie
Suport nutriional (reechilibrarea nutritiv)
TRATAMENTUL LOCAL
Toaleta primar a plgilor arse
reprezint un element esenial al deocrii
de preferat sub anestezie
dup o toaleta rapid i ct mai complet posibil a tegumentelor i a plgilor arse cu ap
i spun (atunci cand starea general o permite)
obiective:
aseptizarea plgii de arsur
diminuarea pierderilor lichidiene i prevenirea tulburrilor ischemice
diminuarea durerii
grbirea detarii escarelor
favorizarea i stimularea fenomenelor de reparare local
prevenirea infeciei
const n:
splarea regiunii arse cu ap i spun
ndeprtarea epiteliului devitalizat, evacuarea flictenelor, aseptizare
incizii de decompresiune n cazul arsurilor circulare sau profunde
TRATAMENTUL LOCAL
Toaleta plgilor in zilele urmatoare
metoda inchisa: acoperirea plagii arse cu pansament steril lejer,
cu imobilizarea extremitatii in pozitie functionala.
diferite tipuri de pansamente si topice, in functie de stadiul evolutiv al
leziunii: tulle gras, substante proteolitice, preparate locale cu actiune
antibacteriana.
metoda deschisa: expunerea la aer a leziunilor sub corturi sterile
cruste
regenerarea epiteliului.
pe masura ce crustele se decoleaza vor fi indepartate.
se evita maceratia si multiplicarea germenilor
vindecare mai rapida a arsurilor superficiale, escarificare uscata a celor
profunde .
BOALA ARSULUI
(REACTIILE SISTEMICE POSTARSURA)
Initial exista un soc postarsura determinat in principal de
hipovolemie.
Ulterior aceasta este completata de anemie, hipoxemie, scaderea
eficientei pompei miocardice, etc.
Doua alte sindroame apar la bolanvul ars: SIAT (sindromul de
insuficienta acuta tegumentara) si SIRS (sindromul inflamator de
raspuns sistemic).
COMPLICATII GENERALE
Cardiovasculare:
tahicardie, aritmii
Digestive:
HDS/HDI
ulcer Curling
ileus intestinal
pancreatite
insuficienta hepatica
enterocolite
IMA
HTA
hipovolemie
Soc hipovolemic
Trombembolice:
tromboflebite
embolii pulmonare
CID
Infectioase:
infecii locale
infecii urinare
bronho-pneumonii
sepsis
Pulmonare:
EPA
pneumonii, bronhopneumonii
plaman de soc
insuficien respiratorie acut
Renale:
IRA functionala/organica
rinichiul de oc
IRC
Neuropsihice:
modificri
de comportament
depresii
psihoze
delir
come
REANIMAREA
HIDROELECTROLITICA
Bolnavul ars este un bolnav socat, care are un necesar
impresionant de lichide.
Plaga arsa extrage din patul circulator lichidele si le evapora in
aer, pe de o parte, iar pe de alta parte subiacent ei, in zona
celulara cu metabolism perturbat, se constituie un asa-zis
sector al III-lea care sechestreaza si el un important volum de
lichide.
COMPLICATII LOCALE
Infectia plagii arse
Infectiile streptococice
Infectiile stafilococice
Infectiile cu GFungii
Cicatrici:
Hipopigmentate
Hiperpigmentate
Hipertrofice
Cheloide
Retracii:
Tegumentare n pliurile de flexie
Tendinoase
Cancerizarea
SECHELELE POSTCOMBUSTIONALE
Apar prin vindecarea cicatriceala, in cazul arsurilor mai
profunde de gradul IIb.
Principala preventie o constituie tratamentul corect, iar in
cazul arsurilor de gradul III tratamentul prin excizie grefare
precoce. Aceasta intrerupe lantul contractiei plagii
granulare, si ulterior al contractiei cicatriceale al plagii.
La copii, zonele grefate au o viteza de crestere net
inferioara zonelor normale, ceea ce le face insuficiente.
Zona donoare
La prezentare
Rezultat final
Arsura termica
Este cea mai frecventa arsura, fiind si modelul pentru care s-a
exemplificat clinica si tratamentul.
Necroza se produce prin coagularea proteica si prin desicarea
celulelor.
Modul in care se face trasferul termic este extrem de variat. Atentie,
arsura prin flama electrica este tot o arsura termica, nu o electrocutie
propriu-zisa.
Arsura de contact
obiecte extrem de fierbinti/ contact anormal de lung (mai frecvent)
epileptici / consumatori de alcool / consumatori de droguri / varstnici cu pierderi de
constienta
obiecte cu temperatura inalta: accidente industriale
grad II B III
Arsura de contact
(calorifer electric)
Arsura chimica
Leziunea la nivelul tesuturilor se produce atat prin actiunea directa
citotoxica a substantei vulnerante, cat si prin caldura degajata de
reactia acesteia cu tesuturile.
In functie de substanta, actiunea principala este fie cea citotoxica, fie
cea termica.
Substanta toxica se infiltreaza in tesuturi si le poate leza in
continuare, chiar si atunci cand agentul vulnerat pare sa fi fost
indepartat.
Arsura chimica
Electrocutiile
Presupun pasajul curentului electric prin corpul uman.
Sunt deseori confundate cu arsurile prin arc electric, care sunt
arsuri termice.
Electrocutatul este un politraumatizat.
Timp de 24-72 de ore pot aparea, in afara de complicatiile
comune ale arsurilor, tulburari grave de ritm cardiac, motiv
pentru care este necesara supravegherea.
Arsuri postiradiere
6 saptamani postiradiere
Arsuri postiradiere
17 zile postiradiere
6 luni postiradiere
DEGERATURILE
Etiopatogenie
gradientul termic
durata expunerii
suprafata expusa
conductibilitatea
mediului
Factori favorizanti
Factori intrinseci (biologici):
rasa neagra
starea psihica: stres, surmenaj, oboseala, apatie (cresc incidenta leziunilor prin frig)
expunerea la frig in antecedente face ca leziunile sa se instaleze mai rapid si de
intensitate mai mare.
Factori favorizanti
Factori extrinseci:
imbracamintea inadecvata, prea stramta (ingreuneaza
circulatia), hainele umede
Fiziopatologie
3 mecanisme:
1. Mecanismul direct: formarea de cristale de gheata in apa
extracelulara si apoi in apa intracelulara. Leziunile celulare devin
rapid ireversibile.
2. Mecanismul vascular: exista o reactie de vasoconstrictie
consecutiva expunerii la frig, care scade incalzirea locala si
agraveaza scaderea locala a temperaturii.
3. Mecanismul inflamator: apare in timpul reincalzirii si
presupune o multitudine de procese inflamatorii la nivel local
care agraveaza leziunile preexistente.
Gradele degeraturii
Semne clinice
In functie de profunzimea leziunilor si aspectul tegumentelor dupa reincalzire,
degeraturile
pot
fi
de
4
grade:
Degeratura de gradul I (degeratura edematoasa)
Degeratura de gradul II (flictenulara)
Degeratura de gradul III (necroza tegumentara)
Degeratura de gradul IV (gangrena uscata sau umeda)
Clinica
Degeraturile de gradul I: eritem, edem, deficit
senzitiv. Se vindeca cu restitutio ad integrum.
Degeraturile de gradul II: eritem, edem, flictene cu
continut clar. Se vindeca de asemenea cu restitutio
ad integrum.
Degeraturile de gradul III: flictene cu continut
hemoragic,
evoueaza
catre
escarificare.
Tegumentele sunt lezate, dar tesuturile subiacente
sunt viabile. Necesita de obicei acoperire
tegumentara.
Degeratura la nivelul
piciorului gradul 1
Degeraturile
Degeratura la nivelul
piciorului gradul 4
Evolutie:
- progresia leziunilor, cu aparitia de flictene si ulceratii atone sau, mai rar, catre gangrena
umeda;
- suprainfectia, cu gangrena, osteoartrita articulatiilor metatarso-falangiene sau manifestari
sistemice:
ascensiuni
febrile,
astenie,
inapetenta,
metastaze
septice.
HIPOTERMIA SISTEMICA
Definitie :Reprezinta scaderea temperaturii centrale a organismului sub 35 C.
Organismul
uman
prezinta
compartimente:
reducerea
pierderilor
de
caldura
prin
vasoconstrictie
periferica;
Tratamentul hipotermiei
Tratament prespitalicesc:
Tratamentul hipotermiei
Tratament intraspitalicesc:
infuzia
de
solutii
calde
pe
cateter
venos
dializa
peritoneala
cu
solutii
inhalarea
de
gaze
toracotomie cu incaizire directa a mediastinului cu ser cald
vasodilatatoare si antiagregante
oxigenoterapia
tratamentul complicatiilor
interna:
central;
calde
calde;
TRAUMATISMELE MEMBRULUI
INFERIOR
Implica
Tegumentul
Muschii
Scheletul
Suplimentar nervi, vase
FORME CLINICE
Leziunile prin dez-manusare (avulsie)
Fracturile deschise implica tegument si os
Osteita si fracturile infectate
Leziuni tendinoase si nervoase
Defectele plantare
FRACTURILE DESCHISE
Implica frecvent tibia si mai putin frecvent ulna
Principiile de tratament prevenirea infectiei
Excizia tesuturilor devitalizate, necrotice, impregnate cu
corpi telurici
Fixarea fracturii
Acoperirea tegumentara
Evaluarea
Rx schelet
Clinic operator tegument, muschi, fascie
FRACTURILE DESCHISE
Muschiul este extrem de rezistent la trauma
Leziune franca
Contuzie cu edem
Tegument
Leziune lineara sau punctiforma
Avulsie completa
Periostul
Rol de protectie antinfectioasa
Vascularizatie
Existenta lui menajata in tratamentul ortopedic, poate
accepta grefe
FRACTURILE DESCHISE
Fixarea fracturilor
Atela ghipsata cu sau fara fereastra acces la fractura vs
pierderea fixarii
Fixare interna cu placa si suruburi
Necesita decolarea tegument, deperiostare
Se poate plasa posterior
Tije intramedulare buna daca exista tesut pentru acoperirea
focarului
Osteosinteza externa
Menajeaza focarul de fractura
Plasarea corecta a tijelor asigura accesul la tesuturile moi care
pot fi folosite
FRACTURILE DESCHISE
Acoperirea tegumentului
Leziuni minore care nu pot fi inchise fara tensiune incizii de
relaxare dreapta, la distanta de focar, in axul membrului si se evita
decolarea
Leziuni extensive metode izolate sau combinate
Grefa despicata
Grefa toata grosimea
Lambou tegumentar sau fascio - tegumentar
Lambou muscular sau cutaneo-muscular CAL DE POVARA
Gemenii intern/extern
Solear
Lambou transferat liber microchirurgical muscular / fascial.
Necesita evaluare prin arteriografie / doppler
Lambou neuro-cutanat sural
FRACTURILE DESCHISE
Atitudine clinica terapeutica
Fixarea stabila
Aprecierea leziunilor de parti moi
Excizia tesuturi devitalizate DEBRIDARE o etapa sau mai
multe la 48-72 de ore
Conservativ vase si nervi
Reconstructie 48-72 de ore / maxim 7 zile
Grefe
Lambouri preferabil musculare
Microchirurgie precoce sau amanat
Preventia / corectia atitudinilor vicioase retractie degete sau
tendon Ahile
Decizia de reconstructie sau amputatie
OSTEITA / FRACTURILE
INFECTATE
TIBIA aproape 100% implicata
osteita cronica cu episoade de acutizare, pe fond de
farctura veche infectata, retentie de sechestru
Os lung, frecvent expus fracturilor, fara muschi atasati
in distala, fracturi frecvente cu cominutia
Problema = solutia
Inlocuirea tesutului cicatriceal , aderent = tesut
Tesut osos avascular, sclerotic = vascularizatie
Sechestre = umplere
DEFECTE PLANTARE
Doua tipuri de suprafete
Restul
Grefe
Lambouri mici de vecinatate care evita zonele de sprijin
Lambouri de la distanta
MANA
WHAT IS IT??
Chirurgia estetica = tehnici chirurgicale si medicale
folosite cu scopul ameliorarii aspectului , mentinerea,
optimizarea si restaurarea normalului deasupra
nivelului mediu spre un ideal estetic.
12 milioane in 2007 in USA, cu o crestere de 50% fata
de 2000
Cele mai frecvente 5 operatii: augmentarea mamara,
liposuctia, rinoplastia, blefaroplastia si
abdominoplastia.
Non-chirurgicale epilare, botox, dermabrazie, filler,
peeling chimic
2,2 miliarde EUR / an
Estetica = ramura a
filosofiei carese ocupa de
natura artei, frumusetii
si bunului gust, avand ca
scop crearea si
valorificarea frumusetii
Who benefits?
Pacientul este beneficiarul final.
IMAGINEA DE SINE
Aproape orice persoana doreste sa faca schimbari ale
sinelui (coafura, haine, machiaj, body-building etc)
Imaginea corporala interpretata de fiecare.
In mod surprinzator multi clienti ai chirurgiei
estetice au o mare incredere in sine.
Imaginea de sine = imaginea mentala pe care o avem
fata de propria persoana.
Aspect fizic, farmec personal si frumusete dar implica
si emotii, senzatii, opinii.
Personalitatea are un mare rol
BDD
Body Dismorphic
Disorder = afectiunea
psihica
Mania operativa
Turismul chirurgical
Presiunea mediului
Cine vorbeste de rau
pe alti colegi si doar
dvs puteti
Consultatia initiala
Imagini computerizate
fara a se constitui intr-o
garantie
A doua consultatie
Planificare
Analize preoperatorii
Aranjamente financiare
Anestezia
Complicatiile sunt rare
Clasa 1 (sanatos) Clasa 6 (donator de organe)
Clasa 3 analize suplimentare
8 ore de repaos alimentar / 2 ore lichide
Anestezie generala
MAC Monitored Anesthetic Care
Arii de interes
Arii de interes
Chirurgia estetica a fetei
Liftingul
Nasul
Pleopele
Fruntea
Urechile
Barbia
Parul
Tehnici adjuvante botox, laser, peeling, filleri
Blefaroplastia
Lifting frontal
Blefaro 1
Blefaro 2
Tear through
Brow lift 1
Brow lift 2
Rinoplastia
Inchisa vs deschisa
Istoric
Caile nazale sept, cornete
Analiza faciala / nazala
Inchisa vs deschisa
Inchisa
Deschisa
Modificarea dorsum
Cornete
Varf
Alare
Osteotomii
ADDING,
REASSEMBLING
RECONSTRUCTION
SEPTUM
FINAL TIP & DORSUM
TIP-LIP COMPLEX,
ALAR BASE
OSTEOTOMY
CLOSURE, SPLINTING
Diagrama operatorie
Rino 1
Rino 1
Lifting cervico-facial
Imbatranirea faciala
Schelet
Tegument
Tesut moale
Ligamente
Tehnica
Variante
Subcutanat
Profund
Sutura SMAS
Excizia SMAS
Subperiostal
OTOPLASTIA
OTO 1
OTO 2
Oto 3
Genioplastia
Osteoplastica
Implant
Grasime / AH
AUGMENTAREA MAMARA
Cea mai frecventa operatie
estetica
1961 Cronin si Gerow
Modern
Proteze
Netede / texturate
Rotunde / anatomice
Silicon / ser fiziologic
Proteze
Rotunde
Anatomice
Augmentarea mamara
Nu este UMPLEREA UNEI CAVITATI
CU UN IMPLANT
Selectia pacientului
Selectia implantului
Selectia tehnicii / abordului
Educatia pacientului
Operatia
Postoperator
COMPLICATII
Complicatii
Preventie
DUAL PLANE
Lifting
San tuberos
ptoza
Redutia mamara
Tehnica
Inverted T
Inverted T cu brat scurt
Circumverticala
Oblic laterala
Liposuctie singura
Liftingul mamar
Circumareolar
Circumvertical
Inverted T
In L
San tuberos
LIPOSUCTIA
Clasica
Uscata / umeda /
superumeda/
tumescenta
Asistata
Ultrasunete
Laser
Mecanic
CLINICAL CASES - 1
LAL treatment (6,000 J at 15 Hz and
800 mJ per pulse and 4,000 J at 50 Hz
and 240 mJ per pulse) was performed
on a 26-year-old woman for removal of
relatively small fatty areas in her tighs
and flanks.
Overall, 10,000 J of energy were
administered to both sides and 2,200
cc of fat were removed.
A shapely appearance and lengthening
of the waist area can be seen one
weekfollowing treatment.
The patient had no downtime
following the procedure and was very
pleased with her new proportions.
CLINICAL CASES - 2
A 43-year-old woman was interested in moderate abdominal fat removal and
was found suitable for LAL treatment.
Treatment was done using short low-energy pulses in the deep plane (6,000 J at
50 Hz and 240 mJ per pulse) and long high-energy pulses in the superficial plane
(6,000 J at 15 Hz and 800 mJ per pulse), with a total energy administration of
12,000 J and fat removal of 1,400 cc.
One week following treatment, the abdomen is flatter and the skin does not
appear to sag;
The patient was pleased with the results, and reported feeling a tightening
sensation without any post-operative discomfort or complications.
CLINICAL CASES - 3
LAL was chosen as the optimal treatment for a 43year-old woman with skin sagging and some
accumulation of fat pockets in the neck and jowls
region.
Treatment was administered using long pulses (15
Hz), but with only 600 mJ per pulse since the
treatment area was smaller and the heat accumulates
faster.
A total of 5,000 J (3,000 J at 15 Hz and 600 mJ per
pulse and 2,000 J at 50 Hz and 150 mJ per pulse) of
energy were used with 30 cc of fat removed.
A week after treatment,the patient already sensed
some skin tightening in the treated area, yet there
was still some edema, but no bruising was observed,
which is notable considering the vascularity of the
treated area.
CLINICAL CASES - 4
A 32-year-old woman was
interested in moderate abdominal
fat removal and was found
suitable for LAL treatment.
Treatment was done using short
low-energy pulses in the deep
plane (6,000 J at 50 Hz and 240 mJ
per pulse) and long high-energy
pulses in the superficial plane
(6,000 J at 15 Hz and 800 mJ per
pulse), with a total energy
administration of 12,000 J and fat
removal of 1,400 cc.
One month following treatment,
the abdomen is flatter and the
skin does not appear to sag
CLINICAL CASES - 5
CASE 6
LAL treatment (6,000 J at 15 Hz and
800 mJ per pulse and 4,000 J at 50
Hz and 240 mJ per pulse) was
performed on a 26-year-old woman
for removal of relatively small fatty
areas in her tighs and flanks.
Overall, 10,000 J of energy were
administered to both sides and
2,200 cc of fat were removed.
A shapely appearance and
lengthening of the waist area can be
seen one weekfollowing treatment.
The patient had no downtime
following the procedure and was
very pleased with her new
proportions.
Case 7
Torace posterior
Abdominoplastia
Abdominoplastia
FESE
Coapse
Organe genitale
Feminine
Augmentare punct G
Labioplatii
Himenoplastii
Masculine
Marire
Grasime
Alungire
Proteze testiculare
Impotente
Implante
Skin resurfacing
LASER
DERMABRAZIE
Generalitati
Istoric
Alergii
Boli
Pregatirea tegument
Tretinoin
Hidroquinona
Herpes
Acyclovir 500 mg -2d +5d
Isotretinoin se asteapta un an
Peeling chimic
Superficial melasma, foto, actinic
Acid alfa hydroxy glicolic, lactic
Altele
Micordermabrazie oxid de Al, NACl
Foto, cicatrici, striae, acnee, etc
Neuromodulatori
Botox vs Dysport
Filleri
Ac hialuronic glicozaminoglican
3-9 luni
Juvederm pana la 12 luni
Tehnica
CristianRaduJecan
STRUCTURA PREZENTARII
STRUCTURAPREZENTARII
1. INTRODUCERE
2. BENEFICIILERECONSTRUCTIEILAPACIENTIICU
33.
4.
5.
6.
6
7.
8.
CANCERMAMAR
COMPARATIATEHNICILOREXISTENTE
RECONSTRUCTIAALLOPLASTIC BAZATA PE
EXAPANDER/IMPLANT
RECONSTRUCTIAAUTOLOGA BAZATAPE
LAMBOURITISULARE
RECONSTRUCTIAAREOLEISIMAMELONULUI
URMARIREAPOSTOPERATORIE
CONCLUZII
INTRODUCERE
1din8femeivadezvoltauncancermamarincursul
vietii
S
Seprevedeocresteredramaticainurmatoruldeceniu
d
d
i i
ld
i
StandarduldeingrijireesteMASTECTOMIA (in
continuacrestere BRCA,profilacticacontralaterala)
continuacrestere
BRCA profilacticacontralaterala)
Chirurgiaoncoplastica esteoalegereexcelentain
multecazuri,conceptulfiindinevolutie
Mastectomia efectdevastatorpsihologicsifizic
EFECTULPSIHOLOGICSIFIZIC
Existastudiicaredocumenteazaameliorari
substantialeinceeaceprivesteincredereainsinesi
statusulmental
OmetaanalizarecentaNU aratadiferente
Explicatia=diferentainerentadintreceledoua
grupepopulationale
Lee C, Sunu C, Pignone M. Patient-reported outcomes of breast
reconstruction after mastectomy: A systematic review. J Am
Coll Surg. 2010;209:123133.
COMPARATIATEHNICILOREXISTENTE
TEHNICIALLOPLASTICE
Expander
Implant
Expanderimplant
TEHNICIAUTOLOGE
Lambouritisulareinnumeroasevarianteanatomicesideconfigurare
NUEXISTAOSINGURATEHNICAONESIZEFITSALL
Existaarticolecareraporteazarezultatesimilare.Altelesugereazasuperioritateatehnicilor
autologe
Yueh JH, Slavin SA, Adesiyun T, et al. Patient satisfaction in postmastectomy breast
reconstruction: A comparative evaluation of DIEP, TRAM, latissimus flap, and implant
techniques. Plast Reconstr Surg. 2010;125:15851595.
AlegereafinalaatehniciitrebuiesafierezultatulunuiDIALOGintrechirurgsipacient care
AlegereafinalaatehniciitrebuiesafierezultatulunuiDIALOGintrechirurgsipacient,care
implicaascultare(chirurg)sieducatie(pacient)
PACIENTUL:
Bineinformat
Opiniaoncolog
p
g
INTERNET www.internetsurgeon.com,www.doityourselfsurgery.com
Grupuridesuportpentrucancer
Fundatii
Literaturaaccesibila tratamentulcanceruluisireconstructiamamara
Multipacienti refuzaimplantuldinstart
RECONSTRUCTIA BAZATA PE
RECONSTRUCTIABAZATAPE
EXPANDER/IMPLANT
Indicatii/contraindicatii
Frecventa
Limite
Timing
Terapiaadjuvanta
Tehnicachirurgicala
Complicatii
RECONSTRUCTIA BAZATA PE
RECONSTRUCTIABAZATAPE
EXPANDER/IMPLANT
Frecventa
ASPS2008 reprezinta70%dintotal.
AmericanSocietyofPlasticSurgeons.Reportofthe2008NationalClearinghouseof
PlasticSurgeryStatistics.Availableat:http://www.plasticsurgery.org/Media/stats/2008
US cosmeticreconstructiveplasticsurgeryminimallyinvasive statistics.pdf.Accessed
July1,2009
Ofera reformareaunuisancuoproceduramaiputin
invaziva,rezultatcosmeticbun,faradezavantajul
morbiditatiizoneidonorsiacicatricilorconsecutive
bidit tii
id
i i t i il
ti
RECONSTRUCTIABAZATAPE
EXPANDER / IMPLANT
EXPANDER/IMPLANT
Indicatii
Reconstructii bilaterale
Sani devolum mic
Mastectomia cuconservarea complexului areolomamelonar
(CAM)
Reconstructii lapacienti cuaugmentare inprealabil
Contraindicatii
Absoluta =Absenta unui invelis tegumentar decalitate,care
sa asigure inchiderea fara tensiune
Relative fumat,obezitate,HTA,varsta
,
,
,
RECONSTRUCTIA BAZATA PE
RECONSTRUCTIABAZATAPE
EXPANDER/IMPLANT
Limite
Rezultat estetic
Contractura capsulara
E
Extruzia
i implantului
i l
l i
Reconstructia unilaterala este foarte greu decreat ptoza
fiziologica si pliabilitatea sanului contralateral.
Pozitionarea implantului retromuscular poate ducelaopozitie
inalta,fixa,incontrastcupartea opusa.
Simetrizarea (mastopexie,reductie)poate ameliora rezultatul ,dar
implantul va fimai ferm si mai putin mobil decat sanul
contralateral Intimp evolutia naturala acelor doua parti este
contralateral.Intimp
diferita.
Durabilitatea implantului mai alesinSUA(proteze cusolutie
salina),mai putin inEuropa(gelsiliconic).Esteimportantin
speciallatineri.
i ll i i
RECONSTRUCTIA BAZATA PE
RECONSTRUCTIABAZATAPE
EXPANDER/IMPLANT
Timing
Imediat preferabildupamastectomie
Santinframamarnativ
f
Tegumentpliabil
Impactpsihologicredus
p
p
g
Maiputineinterventii
Secundara
Procesdeexpandaretisularamaidurerossiindelungat
Ptozasisupleteasuntmaigreudeobtinut
RECONSTRUCTIA BAZATA PE
RECONSTRUCTIABAZATAPE
EXPANDER/IMPLANT
Timing
Una sau doua etape /stagii
Femei cusanmic,mastectomie
cusanmic mastectomie conservativa oetapa
Implantul este plasat inmomentul mastectomiei
Portul deinjectare este lasat ladistanta.Seindeparteaza
ulteriorlasand
lt i l
d implantul
i l t l definitiv.
d fi iti
Matrice dermala acelulara ofera suport si protectie
suplimentara pentru vindecare
M j i
Majoritatea
doua
d
etape
Dupa mastectomie seinsera expanderul gol sau umplut usor
Urmeaza procesul deexpandare si plasarea definitiva a
implantului
RECONSTRUCTIA BAZATA PE
RECONSTRUCTIABAZATAPE
EXPANDER/IMPLANT
Terapia adjuvanta
Tratamentul cancerului necesita frecvent chimio sau/si
radioterapie,incontinuacrestere
p ,
inultimii 10ani.
Pomahac B,Recht A,MayJW,Hergrueter CA,
Slavin SA.Newtrendsinbreastcancer
management:Istheeraofimmediatebreast
g
reconstructionchanging?AnnSurg.2006;244:282
288.
Radioterapia
p creste frecventa contracturii capsulare
p
si
complicatiile legatedevindecare,dar rezultatele raman in
majoritate multumitoare
Sepoate
p
asocia folosirea muschiului latissim p
pentru
acoperirea implantului.
RECONSTRUCTIA BAZATA PE
RECONSTRUCTIABAZATAPE
EXPANDER/IMPLANT
Tehnica chirurgicala tinecontdelamboul
subtire si ratamaredeextruzie aimplantului
Implantul /expanderul acoperit complet de
muschi
Clasic pectoralsi dintat
Optiune pectoralsi MDA aceasta dinurma
inlatura necesitatea folosirii muschiului dintat
NU serecomanda acoperirea partiala doar cu
pectoral(expunere implant,migrarea
acestuia)
ATENTIE disectia buzunarului sa nufieprea
medialsi innici uncaz sa nudepaseasca linia
mediana
RECONSTRUCTIA BAZATA PE
RECONSTRUCTIABAZATAPE
EXPANDER/IMPLANT
Tehnica chirurgicala (2)
Alegerea expanderului pe seama dimensiunilor si
volumului finaldeumplere
Sunt preferate cele texturate,evitand migrarea si
contractura precoce
E
Expandercuformaanatomica
d f
i ofera
f
unplusdevolum
l d l
i
in
polul inferior,creind ptoza si unaspectmai normal
Seinchide buzunarul p
prin sutura marginii
g
pectoralului la
p
dintat sau MDA
Drenaj axilar si loja demastecomie si seinchide abordul in
planuri anatomice
RECONSTRUCTIA BAZATA PE
RECONSTRUCTIABAZATAPE
EXPANDER/IMPLANT
Tehnica chirurgicala (3)
Expandarea tisulara
IIncepe la2saptamani
l
i
60100mlseinjecteaza odatape saptamana,maximdedoua
ori,infunctie detoleranta p
pacientului p
pana laatingerea
g
volumului nominal
Majoritatea chirurgilor prefera oumplere cuaproximativ
10%inplus,laxitatea astfel creata permitand obtinerea ptozei
RECONSTRUCTIA BAZATA PE
RECONSTRUCTIABAZATAPE
EXPANDER/IMPLANT
Tehnica chirurgicala (4) implantul final
Gelsiliconic
Generatiile mai noi permitoformasi textura careeste
preferata depacienti
Dezavantajul este dat deruperea lenta,silentioasa,
mentinad volumul si formachiar incazul acesteia
Estenecesara astfel ourmarire mult mai atenta
postreconstructie
Solutie
S
l ti salina
li
Inmajoritatea cazurilor este necesara ocapsulotomie /
capsulectomie pentru obtinerea unui rezultat simetric si
cosmeticsatisfacator
RECONSTRUCTIA BAZATA PE
RECONSTRUCTIABAZATAPE
EXPANDER/IMPLANT
Complicatii
Serom si infectie mai mari laMDA
IMEDIAT
Ointerventie
Maiusor deefectuat cupredictibilitate mai mare
Mastectomie
astecto e skinsparing
s
spa g
Designul insulei dinzona donoreste mai usor
TARDIV
Minim6luni permite maturarea cicatricei
Necesita ridicarea lambourilor existente,excizia completa a
cicatricei demastectomie
Tesutul cicatriceal sau iradiat merita excizat pentru
obtinerea unei simetrii si ptoze si inlocuit cutesut autolog
d
de
grasime,rezultat cosmeticsuboptimal
i i
R
Rxterapia
i
Kronowitz SJ,RobbGL.Radiationtherapyandbreastrecon
struction:Acriticalreviewoftheliterature.Plast Reconstr Surg.
2009;124:395408.
H t
Heterogenitate,suprapunere
it t
d
decampuri,subd0zaj
i bd j
TRAMpediculat bazatpe
anastomozele strangulate
anastomozelestrangulate
TRAMliber,musclesparingTRAM,
DIEP bazatepeepigastricainferioara
COMPLICATII
Latissim
Cicatrici
Serom
COMPLEXAREOLOMAMELONAR
Pasul finalinreconstructie carepermite restaurarea
imaginii corporale
Tehnici grefe dintegument,mucoasa
dintegument mucoasa bucala,labia
bucala labia
micasau mare,coapse,inghinal,pleoapa superioara,
lobul ureche
SCOPUL culoare,textura,volum restaurate
MODERN lambouri locale(CV,skate)si tatuaj
S f l l i delaetapa
Sefacela34luni
d l t
fi l
finala,pentru
t aavea
Sanul reconstruit
Recurenta locala autoexaminare inspectie si palpare
Leziune denecroza grasoasa /recidiva beneficiaza de
b ops e
biopsie
MASTECTOMIAPROFILACTICAsi
RECONSTRUCTIA IMEDIATA CU EXPANDER /
RECONSTRUCTIAIMEDIATACUEXPANDER/
IMPLANT
Mastectomiaprofilacticacresteinpopularitate
ConservareaCAMmentineforma,senzatia,marimea
siculoarea
i l
Incepesafieacceptatasiinanumiteformedecancer
tumorimicisituateperiferic
Termenulcorectestechirurgiedereducereariscului
Inciziileadaptatelaformasanului marimealui
Inciziileadaptatelaformasanului,marimealui,
localizareetc
RECONSTRUCTIA
PERETELUI
TORACI
SP, 52 ani, operat pentru cancer mamar stg., tratat radioterapic si chimioterapic; reoperat pentru
adenopatie axilar stg.; tumor recidivat pe cicatricea postoperatorie cu extindere pericardic i
mediastinal.
Neoplasmmamarstnginvadantalpereteluitoracic,operat,iradiat,
recidivat.Reconstruc
idi
R
i
iapereteluitoraciccuplas
l i
i l armat (
(spider
id
mesh).Reconstruc iasnuluisaefectuatculambouTRAM.Imagini
postoperatoriiimediate idup 3luni.
T.E., 36 ani; neoplasm operat al snului stg. Reconstrucie cu lambou latissimus dorsi,
ulterior plasare de expander care a fost nlocuit la 2 luni de un implant siliconic Mentor 300 cc. Rezultat postoperator la 3 luni.
Ulterior s-a practicat reducie mamar dreapt i reconstrucia areolei i a mamelonului stng cu piele labial.
NeoplasmmamarstngstadiulIIIB.
R
Reconstruc
iiemamar
culambouTRAM.
l b TRAM
Aspecteintraoperatorii ipostoperator
imediat.
SCENARIUDECAZ
36ani,sexF
IMC=35
Mastectomieplanificatapentrucancerrecurent
Lumpectomiecuiradiereinurmacu4ani
Fumator
Diabettip2peAOD
MEDICINABAZATAPEDOVEZI
Deciziadereconstructie mamara sebazeazape:
p
p
Experientadinprocesuldeinvatamant
Influentatadeexperientapersonala
Complicatii
Rezultate
Caracteristicilepacientului
C
t i ti il i t l i
Preferintelepacientului
Medicinabazatapedovezi niveldeevidenta
CautareapePUBMEDageneratlistabibliografica
CAUTARE PUBMED
CAUTAREPUBMED
mammaplasty,
reconstruction,
t u ti
breastreconstruction,
diagnosis,
preoperativeassessment,
p
p
,
riskfactors,
smoking,
radiation,
mastectomy,
t t
breastcancer,
bodymassindex,
diabetesmellitus,
methods,
venousthrombosis,
DVTdeepveinthrombosis
prevention,
control,
prophylaxis
antibioticprophylaxis,
anesthetics,
anesthetics
premedication,
surgicaltreatmentplan,
treatment,
surgery,
outcome,
complications,
postoperativecomplications,
hematoma,
necrosis,
seroma,
surgicalwounddehiscence,
i l
dd hi
scars,capsularcontracture,
hernia,
pain,painmanagementand
p
,p
g
analgesia.
EVALUAREAPACIENT
Chirurgul =trebuiesaisiiadeciziafuntiede
experienta,doveziledisponibilesigradullorde
evidentaclinicasipebazalorsaemitaun PLANde
TRATAMENT,careacoperaaspectele:
Evaluarepreoperatorie
ProfilaxiaTVP
ProfilaxiaATB
Planchirurgical
Managementuldurerii
Rezultatpostoperator
TRATAMENTSUGERAT
Factoriderisc
Obezitate,fumat,reconstructieimediata,iradiere
Diabetul NU
Metodapropusa informatadetaliatasuprametodelorpropuse
sicomplicatiilor autolog sau expanderimplant
Nuexistaometodasuperioaracasicomplicatii
Toatedausatisfactiesicalitateavietii
Alternativ
Mastectomie
R
Renuntarelafumat,scadereingreutate
l f
d i
Reconstructieintarziata
Dezavantaje douaoperatii,anestezie,convalescenta,perioadadetimp
traitafaraunsan
Deciziafinala luatadepacient
Functiedeinformatiileprimite,echilibrubeneficii/riscurisi
acceptareaacestoradinurma.
CONCLUZII
Reconstructia mamara devine totmai populara pentru
chirurgi si pacienti
Capata osemnificatie si importanta totmai mare
pentru pacientele supuse unei mastectomii
Exista multipleoptiuni pentru chirurg si pacient
Al
Alegerea
metodei
d i
Experienta chirurgului
Resursele serviciului
Dorinta INFORMATA!apacientului
BIBLIOGRAFIE(1)
1. Public Health Resource Unit. Appraisal tools. Available at: http://www.phru.nhs.uk/pages/PHD/resources.htm. Accessed
September 17, 2009.
2. Alderman AK, Wilkins EG, Kim HM, Lowery JC. Complications in postmastectomy breast reconstruction: Twoyear results
of the Michigan Breast Reconstruction Outcome Study.Plast Reconstr Surg. 2002;109:22652274.
3. McCarthy C, Mehrara B, Riedel E, et al. Predicting complications following expander/implant breast reconstruction:
An outcomes analysis based on preoperative clinical risk. Plast Reconstr Surg. 2008121:18861892.
4. Contant CM, MenkePluijmers MB, Seynaeve C, et al. Clinical experience of prophylactic mastectomy followed by immediate
breast reconstruction in women at hereditary risk of breast cancer (HB(O)C) or a proven BRCA1 and BRCA2
germline mutation. Eur J Surg Oncol. 2002;28:627632.
55. Cheng
g MH, Lin JJY, Ulusal BG, Wei FC. Comparisons
p
of resource costs and success rates between immediate and
delayed breast reconstruction using DIEP or SIEA flaps under a wellcontrolled clinical trial. Plast Reconstr Surg. 2006;
117:21392142; discussion 21432144.
6. Geerts WH, Pineo GF, Heit JA, et al. Prevention of venous thromboembolism. Seventh ACCP Conference on Antithrombotic
and Thrombolytic Therapy Chest. 2004;126 (Suppl. 3):338S400S.
7. Liao EC, Taghinia AH, Nguyen LP, Yueh JH, May JW Jr, Orgill DP. Incidence of hematoma complication with heparin
venous thrombosis prophylaxis after TRAM flap breast reconstruction. Plast Reconstr Surg. 2008;121:1101
2008;121:11011107.
1107.
8. Bunn F, Cunningham M, Handscomb K. Prophylactic antibiotics to prevent surgical site infection after breast cancer
surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2006;2:CD005360.
9. Correll DJ, Viscusi ER, Grunwald Z, Moore JH Jr. Epidural analgesia compared with intravenous morphine patientcontrolled
analgesia: Postoperative outcome measures after mastectomy with immediate TRAM flap breast reconstruction.
Reg Anesth Pain Med. 2001;26:444449.
10 Klein SM,
10.
SM Bergh A,
A Steele SM,
SM Georgiade GS,
GS Greengrass RA.
RA Thoracic paravertebral block for breast surgery.
surgery Anesth Analg.
Analg
2000;90:14021405.
11. Buggy DJ, Kerin MJ. Paravertebral analgesia with levobupivacaine increases postoperative flap tissue oxygen tension
after immediate latissimus dorsi breast reconstruction compared with intravenous opioid analgesia. Anesthesiology 2004;
100:375380.
12. Tsoutsos D, Kakagia D, Gravvanis A, et al. Upper cervicothoracic sympathetic block increases blood supply of unipedicled
TRAM flap.
flap Ann Plast Surg.
Surg 2008;61:247251.
2008;61:247 251
13. Temple CL, Tse R, BettgerHahn M, MacDermid J, Gan BS, Ross DC. Sensibility following innervated free TRAM flap for
breast reconstruction. Plast Reconstr Surg. 2006;117:21192127; discussion 21282130.
BIBLIOGRAFIE(2)
14. Kim EK, Lee TJ, Eom JS. Comparison of fat necrosis between zone II and zone III in pedicled transverse rectus abdominis
musculocutaneous flaps: A prospective study of 400 consecutive cases. Ann Plast Surg. 2007;59:256259.
15. Becker S, SaintCyr M, Wong C, et al. AlloDerm versus DermaMatrix in immediate expanderbased breast reconstruction:
A preliminary comparison of complication profiles and material compliance. Plast Reconstr Surg. 2009;123:16; discussion
107108.
16. Layeeque R, Hochberg
J, Siegell E, et al.
toxin infiltration
for
mastectomy and
hb
l Botulinum
l
fl
f pain controll after
f
d expander
d
reconstruction. Ann Surg. 2004;240:608613; discussion 613 614.
17. Heller L, Kowalski AM, Wei C, Butler CE. Prospective, randomized, doubleblind trial of local anesthetic infusion and
intravenous narcotic patientcontrolled anesthesia pump for pain management after free TRAM flap breast reconstruction.
Plast Reconstr Surg. 2008;122:10101018. Plastic and Reconstructive Surgery December 2010 2182
18. Dagtekin O, Hotz A, Kampe S, Auweiler M, Warm M. Postoperative analgesia and flap perfusion after pedicled TRAM
flap reconstructionContinuous wound instillation with ropivacaine 0.2%: A pilot study. J Plast Reconstr Aesthet Surg.
2009;62:618625.
19. Baroody M, Tameo MN, Dabb RW. Efficacy of the pain pump catheter in immediate autologous breast reconstruction.
Plast Reconstr Surg. 2004;114:895898; discussion 899900.
20. Lee C, Sunu C, Pignone M. Patient reported outcomes of breast reconstruction after mastectomy: A systematic review.
J Am Coll Surg.
g 2009;209:123133.
9; 9 3 33
21. Wilkins E, Cederna P, Lowery J, et al. Prospective analysis of psychosocial outcomes in breast reconstruction: Oneyear
postoperative results from the Michigan breast study. Plast Reconstr Surg. 2000;106:10141024.
22. Alderman A, Kuhn L, Lowery J, Wilkins E. Does patient satisfaction change over time? Twoyear results of the Michigan
Breast Reconstruction Outcomes Study. J Am Coll Surg. 2007;204:712.
23. Alderman AK, Kuzon WM Jr, Wilkins EG. A twoyear prospective analysis of trunk function in TRAM breast reconstructions.
Plast Reconstr Surg. 2006;117:2131
2006;117:21312138.
2138.
24. Taghizadeh R, Shoaib T, Hart AM, WeilerMithoff EM. Triamcinolone reduces seroma reaccumulation in the extended
latissimus dorsi donor site. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2008;61:636642.
25. Daltrey I, Thomson H, Hussien M, Krishna K, Rayter Z Winters ZE. Randomized clinical trial of the effect of quilting
latissimus dorsi flap donor site on seroma formation.Br J Surg. 2006;93:825830.
26. Rossetto LA, Garcia EB, Abla LF, Neto MS, Ferreira LM. Quilting suture in the donor site of the transverse rectus
abdominis musculocutaneous flap in breast reconstruction.Ann
reconstruction Ann Plast Surg.
Surg 2009;62:240243.
2009;62:240243
27. McCarthy C, Lennox P, Germann E, Clugston P. Use of abdominal quilting sutures for seroma prevention in TRAM
flap reconstruction: A prospective, controlled trial. Ann PlastSurg. 2005;54:361364.
Indications
Absentlocalflaps previouslyusedordamagedbyprior
surgeries
Vascularpediclesdestroyedbypriorablativesurgery
Areasdifficulttoreachbypedicleflaps
yp
p
Verylargesurfaceor3Ddefects
Spareparts
p
p
e.g.forequarteramputation
g
q
p
Supercharging rectusabdoministhroughinferior
epigastric;esophagealreconstruction(inadequaterather
thanunavailablebloodsupply))
Thelargevarietyofflapsthatarisefromshoulder
girdle,epigastricaxisandpelvicgirdleenablemost
torsodefectstobeclosedwithregionalflaps.
History
Tansini(1912)
i i(
) Chestwallafterradicalmastectomy
Ch ll f di l
Kanavel(1921) Musclerequiredtoobliteratenon
collapsiblecavities
Wangensteen(1934) TFLforabdominalwall
integrity
AreasDifficulttoReachwith
Regional Pedicle Flaps
RegionalPedicleFlaps
(EspeciallyifLargeDefects)
Posterolateraliliaccrest
l
l l
Epigastriumandupperabdominalquadrants
L
Lowerlumbar/uppersacral
l b /
l
Upperback/lowercervical
VascularPediclesMayHaveBeen
y
Damaged/ExtirpatedorIrradiated
Largegroinextirpation
Largeaxillaryextirpation
IMAfromeithertumorresectionoruseincoronary
revascularization
Circumstanceswheremusclesmay
notbeavailablethroughprior
surgery:
Subcostalortransverseabdominalincisions
Nonlatissimussparinglateralthoracotomy
Alternativenonmicrovascularreconstructionwhen
areasmaybedifficulttoreachormoretraditional
vascularpedicleshavebeendamaged:
Omentumcanreachmanyintrathoracicand
extrathoracicsites
Sacrumandperineum pullthroughextended
obliquerectusabdominismusculocutaneous,gracilis
extendedfasciadissectionmusculocutaneous
t d df i di
ti
l
t
Plast.Reconstr.Surg99:1642,1997.
Thoracodorsalablated retainserratusbranchto
latissimusdorsi
Alternative
nonmicrovascular
Alternative non
microvascular
reconstruction,continued:
Axilla
A ill dorsalscapulararteryenablesextended
d
l
l
bl
d d
trapeziusmusculocutaneousflap
PlastReconstrSurg105:1758 2000
PlastReconstrSurg105:1758,2000
IMA intercostalperforatorstosuperiorepigastric
andrectusabdominis
AnnPlastSurg47:273,2001
Rhomboidmajorcanbuttressintrathoracicviscera
evenwhenlat.dorsiandserratusanteriorare
unavailable
A Th
AnnThoracSurg33:619,1982
S 6 8
IfIMAhaspreviouslybeeninjured:
Supercharge
Delaythroughinferiorepigastricligation
Delay throughinferiorepigastricligation
Maintainintercostalperforators
Examples
Iliaccrestablativedefect
Sternaltumorrecurrenceafterirradiation
Sacraltumor
Esophagealreconstruction
Empyemacavityandbronchopleuralfistula
Forequarteramputation
Problems
Large3dimensionalandsurfaceablativewound
?Availabilityofflapssubtendedbylateralfemoral
circumflexarteryy
Unaestheticthighdonorsitethatwouldneedskin
grafting
Thinpatient
Lowerabdominaltransversescar
S l i
Solution
Deepithelializedextendedlatissimusdorsifreeflap
withlargeskinislandwhosedonorsitecouldbeclosed
di
directly.
l
Problems
Wideresectionoftumor,boneandskin
Wideresectionoftumor boneandskin
?AvailabilityofIMAasvascularpedicle
Needforalargeskinisland
Solution
Turnoverrectusabdominismusculocutaneousflap
withsuperchargingofinferiorepigastricarteryand
vein(essentiallyabipediclefreeflap).
i (
i ll bi di l f fl )
P bl
Problems
Apediclerectusflaphadbeenattemptedandfailed
Needhealthysofttissueoverpreviouslyirradiated
bone
Largesurfaceareawound
Paucityofregionalflaps
f
l fl
Solution
Latissimusdorsifreemuscleflapandsplitthicknessskin
i i
d if
l fl d li hi k
ki
graft(not extendedthroughveingrafts).
Problems
Needtotalesophagealreconstruction
Extensivescarring
Optimumconduittominimizereflux
Proximalvascularityofpullupconduitfrom
abdomen
Toolongforneoesophagusfromtubedflap
Solution
Superchargedjejunumpullup.
Superchargedjejunumpull up
Problems
o c op eu a stu a ust be sea ed
Bronchopleuralfistulamustbesealed
Priordamagetopotentialpedicleflaps
g
p
p
p
Largenoncollapsibledeadspace
g
p
p
SurfacewoundevenwithreelevationofEloesserflap
Solution
Upper4ribthoracoplasty
Singlepediclecontralateralcombinedfreeflapof
serratusanteriormuscleandextendedlatissimusdorsi
myocutaneousfreeflap
Problems
Majorligatedvesselsinmiddleofwound
j li
d
l i iddl f
d
L k f dj
Lackofadjacentpedicleflaps
di l fl
Solution
Distalarmfilletsparepartsfreeflap.
Di l
fill
f fl
Conclusions
, g
p
p
Onmostoccasions,regionalpedicleflapsareavailable
forwoundclosureandahostofautogenousornon
autogenousmaterialsareavailableforabdominalorchest
wallstructuralsupport
However,freeflapsmaybechosenbasedonanalysisof:
p
y
y
Patientaesthetics
Surfaceand3dimensionalrequirements
U
Unavailabilityofregionalflapsbyvirtueofwoundlocation,
il bilit f i
lfl b i t f
dl ti
priorsurgicalscars,ablationorirradiationofvascular
pedicles
Functionalrequirements