Sunteți pe pagina 1din 1262

Dr.

Jecan Cristian Radu, MD, PhD, EBOPRAS Fellow


Spitalul Clinic de Urgenta Prof Dr. Agrippa Ionescu
Sef Clinica Chirurgie Plastica Microchirurgie Reconstructiva

SPITALUL CLINIC DE URGENTA


Prof Dr AGRIPPA IONESCU

STRUCTURA PRELEGERII
1. Definitii
2. Scop
3. Istoria metodelor specifice
4. Domenii de aplicabilitate
5. Principii si tehnici de baza

in Chirurgia Plastica

DEFINITIE
Chirurgia plastica este
definita ca orice
procedura chirurgicala
folosita pentru a corecta
sau restaura forma si
functia oricarei parti a
corpului uman.
Se adreseaza modificarilor
corporale, chirurgiei
reconstructive si
chirurgiei estetice /
cosmetice.
Dezvoltata ca specialitate
de sine statatoare de
aprox. 100 ani.

ROMANIA
Denumirea actula a specialitatii:

CHIRURGIE PLASTICA
ESTETICA SI
MICROCHIRURGIE

TERMENI
Chirurgie

Cheiros mana
Ergos - lucru

Plastic = capabil de a fi modelat


Latina = plasticus, Greaca = plastikos
In sens chirurgical, capabilitatea de a remedia o deficienta structurala, folosit prima data in
1839

Reconstructiv = reasamblare, reformare


Chirurgia reconstructiva = Refacerea, restaurarea, corectarea aparentei sau functiei unei parti
sau structuri corporale defecte, nefunctionala sau aberanta

Cosmetic
kosmetik tekhn, insemnand tehnica de a se imbraca si decora
kosmtikos = priceput in ordonare si aranjare
kosmos = ornament

Estetic
aisthetikos, insemnand estetic, sensibil, sensitive, simtitor
tiin care studiaz legile i categoriile artei, considerat ca forma cea mai nalt de
creare i de receptare a frumosului; ansamblu de probleme privitoare la esena artei,
la raporturile ei cu realitatea, la metoda creaiei artistice, la criteriile i genurile artei

Microchirurgie
Mikros = mic
Microchirurgie = termen care defineste tehnicile chirurgicale care au nevoie de un microscop
operator

Q&A: Pana la ce nivel este


necesara chiurgia plastica,
estetica si microchirurgia
reconstructiva ???
Ariile de interactiune a mai multor domenii
Abilitati speciale si un nivel de cunoastere
adecvat sunt necesare pentru a deveni
chirurg plastician
Rezultatul final rezolvarea problemei si
obtinerea satisfactiei pacientului
Chirurg al corpului si al psihicului

Ariile de actiune
Repara leziunile tegumentului si partilor moi
Reface stima si increderea in sine
Succes in viata si deschide oportunitati
Acceptare de catre societate
Probleme amenintatoare de viata
Efect pozitiv asupra sanatatii psihologice
Stare de normalitate in compania semenilor

Risc de infectii, necroza, TVP, interventii secundare


Rezultate sub asteptari
Scumpa
Genereaza un stres suplimentar organismului
Timp indelungat pentru recuperare
Sacrificarea rutinei zilnice pentru o perioada

Exemple reale
Michael Jackson
10 proceduri chirurgicale
Deformitate la nivelul fetei

Jocelyn Wildenstein
A cheltuit 4 milioane $ pentru chirurgie plastica
A dezvoltat dependenta psihica si fizica

Katie Piper
A apelat la chirurgie plastica dupa ce a fost atacata cu acid
sulfuric la nivelul fetei
Intreaga suprafata tegumentara a fetei a trebuit inlocuita

Jane Doe
Peste 100 injectii cu silicon
Peste 20000 $

In ROMANIA
CHIRURGIE PLASTICA, ESTETICA SI
MICROCHIRURGIE RECONSTRUCTIVA
PLASTICA = capabilitatea de a remedia o deficienta structurala
RECONSTRUCTIVA = Refacerea, restaurarea, corectarea
aparentei sau functiei unei parti sau structuri corporale defecte,
nefunctionala sau aberanta
MICROCHIRURGIE = tehnicile chirurgicale care au nevoie de
un microscop operator
ESTETICA = include proceduri chirurgicale si non-chirurgicale
care remodeleaza structuri normale ale corpului cu scopul de a
ameliora aspectul si stima de sine

SCOP & Obiectivele principale

Prezervarea vietii si a integritatii


corporale
Restaurarea formei si functiei cu
imbunatatirea calitatii vietii
Mult mai aproape de zilele noastre a
aparut si necesitatea de a imbunatati
imaginea corporala raportata la
formele si standardele ideale
Actualmente, standardele de evaluare
a succesului in Chirurgia Plastica
trebuie neaparat sa includa satisfactia
psihica si coeficientul de reintegrare
socio-profesionala a pacientilor

ISTORIA
2000 IC Sushruta
descrie in SAMHITA
(Enciclopedie)
reconstructia diferitelor
parti ale corpului.
Reconstructia nasului si
a urechilor printre
primele proceduri.

Istoric
WW I a fost perioada de explozie a chirurgiei plastice.
Parintii chirurgiei plastice
Neo-zeelandezul - Harold Gillies
Americanul - Vilray Blair.

Gillies a efectuat prima operatie de trans-sexualitate barbat-femeie in


1951

Gillies

Blair

ISTORIA
Intelegerea prezentului
necesita cunoasterea
trecutului.
Viitoarele cai de dezvoltare
Abilitatile chirurgicale sunt
bazate pe intuitie, munca
dedicata si efortul generatiilor
premergatoare.

Chirurgia Plastica
Chirurgia Reconstructiva
Chirurgia Estetica /
Cosmetica

ISTORIC
Dei au trecut milenii pn cnd Chirurgia Plastic i-a
putut defini identitatea actual, obiectivul ei principal a
rmas acelai, anume refacerea formei i funciei normale
a corpului omenesc.
n ultimele decenii s-a constatat ns o mai mare
preocupare pentru obinerea unor rezultate funcionale ct
mai bune.
Actualmente, standardele de evaluare a succesului n
Chirurgia Plastic trebuie neaprat s includ satisfacia
psihic i coeficientul de reintegrare socio-profesional a
persoanelor ce au beneficiat de acest tip de intervenii.

ANATOMIA
No craftsman should work on an object without knowing it.
Being the human body the object of the whole medical art, of
which surgery is one of the instruments, it is obvious that a
surgeon who practices incisions on the different areas of the
body and on its limbs without being aware of their anatomy will
never operate well.
Henry de Mondeville 1260-1320
Perioada prestiintifica
Perioada stiintifica
Perioada moderna

ANATOMIA
Perioada prestiintifica
Paleolitic sec XV
Observatii anatomice intrepatrunse cu consideratii
filosofice
Disectii rare, mai ales pe animale
Disectiile umane extrem de rare
Observatiile facute exprimate sub forma de desene

ANATOMIA
Perioada stiintifica sec XV sec XIX
Desene anatomice, gravuri, detaliate, cu acuratete si calitate
artistica
Leonardo da Vinci
Andrea Vesalius reforma metodelor de invatare a anatomiei

De Humani Corpori Fabrica Libri Septem


Dezvoltarea tehnicilor de disectie umana, in ciuda obstacolelor
puse de Biserica si mediul Academic
Dezvoltarea tehnicilor de tiparire a dus la diseminarea ilustratiilor
si cunostintelor

ANATOMIA
Perioada moderna sec XIX pana in
prezent
Aplecare spre anumite organe
limfatic, vascularizatia pielii,
anatomia pielii
Bell
Manchot

Tansini primul lambou muscular

VINDECAREA PLAGILOR
Primele reparari chirurgicale
Papirusul Edwin Smith, 1600
1400 IC
48 de cazuri chirurgicale
comentate
Codul lui Hammurabi

VINDECAREA PLAGILOR
Suturi si bandaje
Egiptieni E. Smith papirus
Hindu Samhita scrisa de
Sushruta
Greci Hippocrates
primum non nocere

Romani

VINDECAREA PLAGILOR
HEMOSTAZA
Cauterizare
Hippocrate
Celsus ligaturi
Arabi Albucasis,
Aviccena

VINDECAREA
PLAGILOR
Societatile profesionale
Ghilda Chirurgilor, Compania
Barbierilor
Chirurgia de razboi
Ambroise Pare Les Ouvres
Tratamentul plagilor
Hemostaza prin ligatura
Debridarea chirurgicala
Instrumente chirurgicale

VINDECAREA PLAGILOR
Astrologia, Alchimia, Magnetismul
Digby Sympathetic Powder (vitriol in
apa)

Transfuziile sangvine
Societatile stiintifice

Acadmie Royale de Chirurgie,


Acadmie Nationale de Mdecine

VINDECAREA
PLAGILOR
Infectia
Asepsia
Lister
Dezvoltarea
instrumentelor
chirurgicale

LAMBOURILE TISULARE
Lambouri locale
Lambouri de la distanta
Renasterea
Lambourile tubulizate
Chirurgia vasculara si
microchirurgia
Lambouri miocutanate
Lambouri fascio-cutanate
Expandarea tisulara

LAMBOURILE TISULARE
Lambouri locale
Lambouri de la
distanta

LAMBOURILE TISULARE
Renasterea
Sec XVIII
Carpue 1816
lambou frontal
Graefe lambou
frontal si italian
Fritze & Reich 1845

LAMBOURILE TISULARE
Lambourile tubulizate
Filatov 1916
Gillies 1917

LAMBOURILE TISULARE
Chirurgia vasculara
Manchot
Abbe
Sabattini
Salmon
Bakamjian
Taylor
McGregor

LAMBOURILE TISULARE
Microchirurgia
Microscop
Instrumente
Fire
Kleinert & Kasdan vase
Komatsu & Tamai vase
Hari, Ohmori lambou scalp
Taylor si Daniel lambou inghinal
Cobbett transfer digital
Replantari
Free flap

LAMBOURILE
TISULARE
Lambouri miocutanate
Tansini 1896
McCraw & Arnold
Mathes & Nahai

LAMBOURILE
TISULARE
Lambouri fascio-cutanate
Ponten
Cormack & Lamberti
Expandarea tisulara
Codivilla alungiri de
membru
Neumann balon de
cauciuc
Radovan exapnder din
silicon

GREFELE TEGUMENTARE
Primele experiente
Reverdin
Grefe despicate
Grefe toata grosimea
Grefe splitt
Homogrefe si rejectia
Viabilitate si prezervare

GREFELE TEGUMENTARE
Primele experiente - anecdote
Tiersch
Cooper
Dieffenbach
Warren
Bert teza de doctorat
Grefele animale

GREFELE TEGUMENTARE
Reverdin
Mici insule aplicate pe tesut
granular
Ollier

GREFELE
TEGUMENTARE
Grefe despicate
Thiersch 1874
Aderenta prin fibrina
Revascularizare primele
24 ore
Importanta dermului si
membranei bazale

GREFELE TEGUMENTARE
Grefe toata grosimea
Wolfe 1875
Curatata de tesutul grasos
Folosite la fata mai ales

GREFELE TEGUMENTARE
Grefe split Lanz 1908
Permite acoperirea suprafetelor
mari

Homogrefe si rejectia
Jensen 1903 rejectia
homogrefelor dupa o priza initiala
Fenomen imunologic

Viabilitate si prezervare
Racire
Liofilizare
Depopulare celulara

GREFELE TISULARE
Tesut osos
Grefe osoase precoce
Cartilaj
Grasime

ANESTEZIA
Anestezia inhalatorie
Anestezia intravenoasa
Anestezia locala
Anestezia regionala
Alte directii

And the Lord God caused a


deep sleep to fall upon
Adam and he slept and he
took one of his ribs and
closed up the flesh instead
thereof
Genesis 2, 21

ANESTEZIA
Hipnoza
Rugaciune & alcool
Plante
opium (India)
coca (America)
mescalina
mac
canepa
mandragora alkaloid
asemanator atropinei

ANESTEZIA
Anestezia inhalatorie
Protoxid de azot
Cloroform
Ciclopropane

And the Lord God caused a deep sleep to


fall upon Adam and he slept and he took one
of his ribs and closed up the flesh instead
thereof
Genesis 2, 21

ANESTEZIA
Anestezia intravenoasa
Barbiturice
Curara
MAC, Big MAC
Light sedation
Twilight

And the Lord God caused a deep sleep to


fall upon Adam and he slept and he took one
of his ribs and closed up the flesh instead
thereof
Genesis 2, 21

ANESTEZIA
Anestezia locala
Coca cocaina
1884 Koller
Morfina
Adrenalina

Anestezia regionala
Ac spinal 1853 Wood

Alte directii
Masca inhalatorie
IOT
Ventilator

And the Lord God caused a deep sleep to


fall upon Adam and he slept and he took one
of his ribs and closed up the flesh instead
thereof
Genesis 2, 21

CHIRURGIA COSMETICA
Albucasis Cordoba 100 DC Al Tasrif (Metoda)
Tratatul 19 chirurgia cosmetica, reductia mamara

A Pare si Tagliacozzi importanta plagilor faciale


Secolul 19 restrangeri date de normele etice
Beauty doctors, quacks (sarlatani)

Dieffenbach 1830 repara septul si amelioreaza nasul


Roe, Monks rinoplastii la 1900

CHIRURGIA COSMETICA
Introducerea parafinei
Parafinoame, cancere

Primele interventii estetice


Miller blefaroplastie, rinoplastie, urechi 29 articole la 19081909

1927 - The Dr. Charles Conrad Millers Review of Plastic and


Esthetic Surgery.
Influenta reconstructiei faciale dupa WWI
Kazanjian, Joseph, Sanvenero Rosselli

CHIRURGIA COSMETICA
Introducerea tehnicilor noi.
Asociatia profesionala Board of Plastic Surgery 1935
Parintii fondatori
Blair, Noel, Sheehan, Maliniak

Cresterea cererii de chirurgie cosmetica dupa WW II


Practici private cu riscul de a pierde avizul de libera praxtica
daca se facea publicitate

Eliberarea de statutul de sarlatani - 1950

CHIRURGIA COSMETICA
Rinoplastia
De la operatii deschise la ccele inchise
Dezvoltarea instrumentarului

Rejuvenarea faciala
Blefaroplastia, face lift de la piele la componente anatomice

San
Reductie, augmentare, proteze

Silueta
Abdominoplastia
Lipoaspiratia

Chirurgia Plastica este o


STIINTA
Chirurgul Plastic:
Cunoaste normalul / idealul frumusetii
Diagnosticheaza ceea ce lipseste sau ceea ce exista in exces
Apoi, ghidat de ochii mintii, foloseste indemanarea si cunostiintele
teoretice, combinate cu experienta pt a obine cel mai bun rezultat

Chirurgia Plastica este o


ARTA!
Chirurgul plastic este intr-un fel sculptor, un artist.
Acesta trebuie sa aiba o capacitate de apreciere
estetica pentru a obtine un rezultat cat mai natural
si mai satisfacator.
Aristotel Arta consta in conceperea rezultatului
urmarit inainte de realizarea sa in material probabil aceasta calitate este cea mai importanta
caracteristica a unui plastician, cea care deosebeste
un artist de un tehnician.

DOMENII

Traumatisme cu distrugeri mari de tesuturi


Malformatii congenitale
Tumori cutanate si de parti moi
Microchirurgia
Transferul liber de tesuturi
Amputatiile
Transplante
Chirurgia limfatica

Chirurgia mainii
Chirurgia cosmetica
Chirurgia reconstructiva
Arsurile
Chirurgia estetica / cosmetica

Arta si Stiinta Chirurgiei


Plastice
Chirurgia Plastica este unica deoarece nu are bariere
anatomice pt rezolvarea cazului. Chirurgia Plastica poate
manipula orice piele, tesuturi moi, os - din varful capului
pana la haluce.
Chirurgia Plastica traditie in inovatie Inovatia este de
fapt factorul cheie al actualului succes al Chirurgiei
Plastice.
Chirurgia Plastica este intr-o constanta evolutie - esenta
acestei specialitati si motivul pentru care a explodat in
aceasta perioada

Managementul unui caz de Chirurgie


Plastica
Analiza defectului
Identificarea obiectivelor chirurgicale
Stabilirea momentului operator
Evaluarea optiunilor chirurgicale
Alegerea procedeului reconstructiv optim
Executia procedurii operatorii
Evaluarea si analiza rezultatelor
In Chirurgia Plastica solutiile se bazeaza rareori pe protocoale
fixe

Chirurgia Plastica a fost,


este si va ramane un
domeniu de avantgarda,
inovativ, plin de provocari si
de satisfactii!

Dr Cristian Radu Jecan


MD, PhD, Lecturer
F.E.B.O.P.R.A.S.
Spitalul Clinic de Urgenta Prof. Dr. Agrippa Ionescu

Dei Chirurgia Plastic a fost relativ recent definit


ca specialitate de sine stttoare, nceputurile ei
sunt mult mai vechi, confundndu-se cu
nceputurile medicinei i chirurgiei.
Chirurgia Plastic a aprut i s-a dezvoltat din
necesitatea de a corecta deficienele morfologice
aparente, ulterior fiind posibil i corectarea
deficitelor funcionale asociate acestora, putnd fi
considerat unul dintre cele mai vechi idealuri ale
artei vindecrii.
Mult mai aproape de zilele noastre a aparut i
necesitatea de a mbunti imaginea corpului
raportat la formele i standardele ideale.

PRINCIPII DE BAZA
MANAGEMENTUL PLAGILOR
SUTURA
PLASTIA IN Z
GREFE TEGUMENTARE
LAMBOURILE TISULARE
TEHNICI ADITIONALE (laser, liposuctia, expandarea
tisulara)
VIITORUL

PRINCIPII DE BAZA
Primul obiectiv n analizarea unei probleme reconstructive este
un diagnostic corect.
n vederea stabilirii planului reconstructiv trebuie apreciate
extinderea leziunii,
tipurile de esuturi afectate i
deficitele funcionale.

Acoperirea defectelor tisulare

SCARA RECONSTRUCTIVA

Inchiderea primara
Inchiderea secundara
Sutura secundara
Vindecare asistata
Grefe tegumentare
Despicate
Toata grosimea
Lambouri locale
Tegumentare pe circulatie intamplatoare
Fasciocutanate
Musculare plus grefe despicate
Musculocutanate
Lambouri de la distanta
Din zone adiacente transfer direct
Lambouri tubulizate
Lambouri transferate liber microchirurgical
Lambouri specializate
Sensoriale
Osteocutanate
Compuse
Compozite / prefabricate/inginerie tisulara etc

Tehnicile de baz ale Chirurgiei Plastice


se pot reduce n esen la
excizia leziunilor cutanate,
nchiderea plgilor tegumentare,
folosirea grefelor de piele,
folosirea plastiilor ncruciate i a lambourilor
cutanate & tisulare
lambourile transferate liber microchirugical

Anestezia n Chirurgia Plastic


Dei unitile n care se practic chirurgia plastic au cel puin un
anestezist, n multe situaii anestezia i sedarea perioperatorie a
pacientului sunt efectuate de ctre chirurgul plastician.
Chiar i n cazul n care anestezistul se ocup de anestezia
pacientului, chirurgul mparte ntr-o bun msur responsabilitatea
intraoperatorie cu acesta, dar n ceea ce privete ngrijirea i
evaluarea pre i postoperatorie chirurgului i rmne o
responsabilitate semnificativ.

Anestezia n Chirurgia Plastic


ipurile de anestezie utilizate n chirurgia plastic sunt
local
infiltrativ sau
prin aplicaii topice,
regional i
general.

Anestezia n Chirurgia Plastic


Cea mai utilizat metod de anestezie local este cea infiltrativ, n
care substanele anestezice sunt injectate la nivelul zonei operatorii
fr s blocheze selectiv nervii ce deservesc aria respectiv.
Injectarea poate fi intradermal sau subcutanat i este nsoit de o
senzaie dureroas, mai pronunat n cazul anesteziei intradermice.
dugarea de bicarbonat de sodiu reduce durerea asociat infiltrrii
locale, iar adugarea de adrenalin prelungete durata analgeziei i
reduce sngerarea local prin efectul su vasoconstrictor (se evit
administrarea de adrenalina la nivelul e tremitilor membrelor,
organelor genitale externe, etc).

Anestezia n Chirurgia Plastic


Tehnica de anestezie tumescent implic infiltrarea unor
volume mari de soluie diluat de lidocain (0,1-0,05%) si
adrenalin (1:100.000.000) n esutul adipos subcutanat n
vederea practicrii operaiilor de liposucie.

Anestezia n Chirurgia Plastic


Anestezia regional se obine prin realizarea unei blocade
selective a nervilor periferici ce inerveaz zona operatorie.
Blocurile anestetice regionale pot fi
minore, atunci cnd sunt blocai nervi periferici individual
(de exemplu blocul nervului radial), sau
blocuri majore, atunci cnd sunt blocai doi sau mai muli
nervi sau un plex.

Anestezia n Chirurgia Plastic


nestezia general este indicat nu numai pentru operaii de
mai mare anvergur, cat i pentru localizri mai speciale ale
cmpului operator.
Avantajele anesteziei generale sunt posibilitatea de a controla
foarte precis
reacia dureroas i
rspunsul fiziologic al pacientului, precum i
de a spori confortul general al acestuia.

Manipularea atraumatic a esuturilor


Manipularea ct mai atraumatic a esuturilor este un principiu de
baz al Chirurgiei Plastice.
Ea este esenial nu numai n obinerea unei cicatrici liniare ct mai
fine, ct i n toate celelalte situaii reconstructive, deoarece, prin
limitarea agresiunii mecanice sau termice asupra oricrui tip de esut
se limiteaz i reacia inflamatorie consecutiv, reducndu-se n final
sinteza de colagen, respectiv obinndu-se o cicatrice mai mic i de
mai bun calitate.

Manipularea atraumatic a esuturilor


Trebuie evitat ca pielea i esuturile subcutanate s fie strivite,
expuse timp ndelungat la aer, arse cu electrocauterul, sau
strangulate printr-o sutur foarte strns.
n urma acestor agresiuni, se descarc numeroi mediatori de
inflamaie, iar celulele necrozate pot servi ca mediu de cultur
pentru infecii.

Plasarea inciziilor cutanate,


excizia leziunilor cutanate i a esuturilor
devitalizate
Tehnicile de baz n e cizia tegumentar
e cizie eliptic,
evitarea urechilor de cine,
tehnica exciziilor multiple,
e cizia marginilor plgii,
excizii particulare de tip cuneiform, circular, etc.

Plasarea inciziilor cutanate,


excizia leziunilor cutanate i a esuturilor
devitalizate
Pentru obinerea unei cicatrici liniare ct mai fine chirurgul
poate aciona asupra ctorva factori controlabili
folosirea unei tehnici atraumatice,
eversiunea marginilor plgii,
plasarea inciziilor paralel cu liniile de minim tensiune, etc.

Liniile Langer
Plasarea inciziei de elecie i respectiv a cicatricii postoperatorii
trebuie realizat ntotdeuna n aceeai direcie cu liniile Langer, cu
liniile de flexie natural sau cele de minim tensiune ale pielii
(inclusiv ridurile i liniiile de expresie de la nivelul feei .
Aceste linii sunt n mod normal perpendiculare pe axele lungi ale
musculaturii subiacente.
Chiar dac liniile de expresie i anurile de flexie coincid n general
cu liniile de minim tensiune, e ist totui i e cepii. De exemplu
cutele aprute la hiperextensia policelui i la flexia articulaiei
metacarpofalangiene a indexului nu reprezint linii de minim
tensiune. Un alt exemplu este anul submentonier.

Liniile Langer

Liniile de flexie natural sau cele de minim tensiune ale pielii (RSTLs
- relaxed skin-tension lines) sunt in schimb vizibile cand facem un pliu
cutanat apar mici cute .
Cu cat o incizie este facuta mai aproape de o RSTL, cu atat riscul ca
cicatricea sa devina hipertrofica este mai redus.
Trebuie evitat pe cat posibil efectuarea unor incizii perpendiculare pe
aceste zone, cea mai mare cantitate de tesut lax se gaseste perpendicular pe
RSTLs.

Cicatrizarea
Dintre factorii pe care un chirurg nu i poate controla n procesul de
reconstrucie i de cicatrizare amintim:
vrsta pacientului,
zona anatomic e ist anumite teritorii cutanate n care plasarea inciziilor
conduce la rezultate nefavorabile, aa zisele zone blestemate :
presternal i deltoidian ,
tipul de piele (de exemplu cea gras, care conine glande sebacee
hipertrofiate i hiperactive predispune la formarea de cicatrici
nesatisfctoare ,
bolile de piele,
infeciile,
deficitele mecanismelor de cicatrizare

Hemostaza
Un principiu de baz al Chirurgiei Plastice este acela al unei
atente i minuioase hemostaze.
Una dintre cele mai frecvente cauze de insucces chirurgical o
reprezint apariia hematoamelor postoperatorii.
Hemostaza la hematie prin electrocoagulare mono sau
bipolar precis i ligatura ngri it a vaselor importante se
nscrie n ABC-ul oricrui rezident n Chirurgia Plastic.

Drenajul aspirativ
ncidena hematoamelor, a seroamelor i a infeciilor
postoperatorii este redus semnificativ prin plasarea sub
tegumentele decolate sau ntre spaiile tisulare profunde a unor
tuburi perforate de dren conectate la dispozitive de aspiraie.
n acest fel cavitile ce apar inevitabil n anumite tipuri de
intervenii sunt transformate n spaii virtuale, cu limitarea
sever a complicaiilor enumerate i asigurarea unei vindecri de
calitate.

Pansamentele compresive
Pansamentele compresive reduc spaiile moarte, previn apariia
hematoamelor i imobilizeaz grefele de piele, mai ales n zonele
concave.
Utilizarea lor se face n funcie de tipul operaiei i de zona n
care se aplic. n zonele n care pansamentul compresiv este
dificil de aplicat, se aplic tuburi de drenaj aspirativ.
Dei pare un gest simplu, executarea unui pansament compresiv
este un gest responsabil care reclam competen i e perien.

Acoperirea defectelor de pri moi


Cea mai dificil sarcin a chirurgului plastician n faa problemei
de acoperire a unui defect tegumentar este stabilirea indicaiei
chirurgicale.
l trebuie s cntreasc atent mai muli factori, printre care
caracteristicile defectului,
morbiditatea zonei donoare,
comple itatea procedeului reconstuctiv i
factori legai de pacient.

Acoperirea defectelor de pri moi


n final chirurgul trebuie s aleag soluia optim n situaia dat.
piunile tehnice sunt foarte variate

nchiderea primar,
primar amnat sau
secundar,
Procedee chirurgicale - folosirea

grefelor de piele despicate sau toat grosimea,


a lambourilor locale pe circulaie ntmpltoare, a ializate, fasciocutane,
musculare cu grefare tegumentar, sau miocutane ,
a lambourilor de la distan (din zone nvecinate, tubulare sau transferate
liber), sau
a lambourilor specializate (resensibilizate, osteocutane, compozite).
periena personal este ceea ce ofer garania ma im asupra indicaiei chirurgicale
corecte i a e ecuiei actului chirurgical n condiii de competen desvrit.

Sutura tegumentar
Primele tehnici de sutur au fost introduse de Ambroise Pare n 1575.
Liniile de sutur trebuie plasate de-a lungul sau paralel cu liniile de
minim tensiune.
Liniile drepte trebuie ntrerupte de plastii n Z sau W pentru a
redistribui forele de tensiune pe direcii optime.
Acest principiu este baza tehnicilor dezvoltate pentru evitarea
cicatricilor liniare contractile.
Dac suturile liniare sunt plasate n zone favorabile (de-a lungul
liniilor de minim tensiune) i marginile lor sunt aproximate cu
acuratee, calitatea cicatrizrii este optim.
Tensiunea la locul suturii trebuie evitat cu orice mijloc, fie prin
decolarea marginilor plgii, fie prin folosirea grefelor de piele sau a
lambourilor cutanate.
O cicatrizare de bun calitate se obine printr-o bun aproximare i
prin lipsa tensiunii la marginile plgilor.

Tipuri de sutur
Cel mai frecvent tip de sutur folosit n Chirurgia Plastic este
sutura eversat cu fire separate.
Acul trebuie s penetreze tegumentul ntr-un unghi drept sau chiar
puin oblic pentru a include n sutur o poriune de derm sau de
esut subcutanat mai mare dect cea din epiderm. n acest fel
marginile plgii sunt eversate i aproximate eficient.

Un alt tip de sutur frecvent folosit este sutura de capitonaj n


care nodul este plasat n profunzimea dermului.
Acest tip de sutur este folosit pentru descrcarea tensiunilor de la
nivelul liniei de sutur.

Alte tipuri de suturi utilizate sunt cele de tip Blair verticale sau
orizontale (folosite pentru eversarea marginilor plgilor , suturile
continue cu blocare sau fr i sutura intradermic continu.

Tipuri de sutur

Tipuri de sutur

Firele de sutur
Firele de sutur performante reprezint i ele o condiie a calitii
cicatrizrii.
Oferta actual de materiale alternative, reprezentat de substane
adezive resorbabile sau neresorbabile, ofera noi oportuniti
pentru nchiderea plgilor tegumentare, permind obinerea
unor cicatrici de foarte bun calitate.

Grefele de piele
Indienii foloseau nc de acum peste 2500 de ani grefe de piele liber ca metod
alternativ de reconstrucie nazal i facial cu lambouri cutanate locale.
n Europa, Fioravanti a descris pentru prima dat utilizarea unei grefe de piele ntr-o
lucrare scris n 1570.
Istoria modern a utilizrii grefelor de piele ncepe la sfritul secolului 18, cu
celebrele experimente de grefare tegumentar la oi ale lui Barionio, incluse n cartea
sa On Grafting in Animals.
Prima grefare tegumentar cu succes la oameni a fost realizat de Astley Cooper n
1817, care a utilizat o gref de piele toat grosimea recoltat de la un police amputat
pentru a acoperi bontul restant.

Grefele
de piele
Abia nsa n 1869 Reverdin, ncurajat de mentorul su Guyon, a raportat
folosirea grefelor de 2-3 mm epidermice pentru accelerarea vindecrii
plgilor granulare. ceast tehnic a fost perfecionat de Ollier, care a neles
importana e istenei componentelor dermale n interiorul acestor grefe i a
schimbat denumirea lor n grefe de piele. n 1872 el a realizat prima grefare
cu succes cu o gref toat grosimea pentru tratarea unui ectropion.
Un progres substanial a fost obinut prin folosirea metodei de recoltare a
grefei de piele despicat, inventat de Thiersch n 1886.
Probabil unul dintre cele mai mari progrese n grefarea pielii l reprezint
inventarea dermatomului de ctre Padgett i Hood (inginer mecanic) n 1939.
Posibilitatea de a recolta rapid, usor, precis i uniform piele a fcut ca
dermatomul s revoluioneze tratamentul plgilor deschise i al arsurilor,
rmnnd unul dintre cele mai importante mijloace ale chirurgului plastic.

Grefele de piele
Grefele sunt recoltate din zone donoare si transferate in zone
receptoare fara o sursa proprie de vascularizatie.
Procesul care sta la baza integrarii grefei este angiogeneza.

A. GROSIMEA
Toata grosimea = PLTG se recolteaza epidermul si
dermul in totalitate.
- recoltare cu bisturiul
Despicate = PLD se recolteaza epidermul si diverse
grosimi din derm: subtiri, intermediare, groase.
- recoltare cu dermatomul manual sau electric

ZONA DONOARE
1. PLTG
recoltarea sa nu lasa in urma elemente epidermale (planul se afla intre derm si tesutul
subcutanat) din care sa se produca vindecarea, de aceea zona donoare trebuie suturata.
din regiuni in care exista exces de tegument
manual, cu bisturiul

2. PLD
vindecarea se face spontan, prin repopularea suprafetei cu celule epidermice avand
origine anexele restante foliculi pilosi, glande sudoripare.
dermatom manual sau electric

Zone de recoltare pentru grefele de piele


toat grosimea

Grefele de piele toat grosimea

Grefele de piele DESPICATA

C. ZONA RECEPTOARE
1. PLTG
- defecte mici zone donoare limitate
- intotdeauna folosite pentru fata; culoare si textura asemantoare, mult mai rezistente la
contractie secundara.

2. PLD
- defecte mari
- se contracta in diverse grade in pe parcursul procesului de vindecare, functie de grosimea
dermului pe care il contin.

D. INTEGRAREA
PLTG si PLD: acelasi mecanism
Imbibitia plasmatica - absorbtie pasiva prin difuzie a nutrientilor din patul
plagii.
Inosculatia din ziua 3, bonturile capilare din derm incep sa formeze
conexiuni cu vasele zonei receptoare
Angiogeneza pana in ziua 5 se formeaza neovascularizatia grefei.

E. Neintegrarea grefelor de piele are la baza 4 mecanisme:


Patul vascular necorespunzator os neacoperit de periost, cartilaj neacoperit de
pericondru, tendon neacoperit de paratenon, tesuturi iradiate.
Fortele de forfecare despart grefa de pat si impiedica revascularizarea acesteia.
Hematomul/seromul drenaj in primele 3 zile.
Infectia (incarcatura bacteriana >105/g) bacteriile produc enzime proteolitice care
distrug lanturile proteice cu rol in revascularizare.

F. Substituenti de piele
1. Allogrefe: Alloderm, Allograft piele sau derm de la donator cadavru
2. Xenogrefe piele de la specii diferite - porc
3. Sintetici Biobrane, Integra

ALTE TIPURI DE GREFE

Nerv
Grasime
Tendon
Cartilaj
Os
Muschi
Grefa compozita mai multe componente diferite intr-o singura grefa

Plastii n Z
Plastia n presupune transpoziia ncruciarea a dou
lambouri triunghiulare i prin aplicarea ei se poate obine
o alungire a unei contracturi liniare cu redistribuirea tensiunii
locale,
o nterupere i o redistribuire a unei cicatrici liniare,
o repoziionare a unei cicatrici de-a lungul sau paralel cu
liniile de minim tensiune.

Plastii n Z

Plastii n Z

Plastii n Z

Plastii n Z

Plastii n Z

Plastii n Z
Principii
Plastia cu lambouri ncruciate multiple produce rezultate
superioare unei singure plastii n Z de mari dimensiuni.
Se croiesc lambouri de laturi egale a lambourilor care vor fi
ncruciate.
Unghiurile lambourilor pot fi egale (lambouri simetrice) sau
inegale asimetrice n funcie de distribuia rezervelor
tegumentare i a efectului vizat.

Plastii n Z

Plastii n Z

Plastii n Z

Plastii n Z
ist numeroase variaii
folosirea unor triunghiuri cu unghiuri sau cu laturi inegale,
a dou perechi de lambouri triunghiulare opuse,
plastia cu patru, cinci sau ase triunghiuri ncruciate,
plastia n W,
tehnica de avansare V-Y.

Plastii n Z

Plastii n Z

Plastii n Z

Avansare V-Y/ Y-V

Avansare V-Y/ Y-V

Plastie n W

LAMBOURILE
Lambourile se ridica dintr-o zona donoare si se transfera
intr-o zona receptoare pastrandu-si vascularizatia proprie
intacta.
Sunt folosite in conditiile unui pat granular impropriu sau
atunci cand este necesara o reconstructie ceva mai
complexa.

I. CLASIFICARE
A. Dupa compozitie tipul de tesut transferat

1. Componenta unica
Lambou cutanat parascapular
Lambou muscular drept abdominal, latissimus
Lambou osos fibular
Lambou fascial serratus

2. Multiple componente
Fasciocutane antebrahial radial, anterolateral de coapsa
Miocutane TRAM
Osteoseptocutane fibula cu insula cutanata

B. Dupa localizare distanta fata de defectul de acoperit


Apare un al doilea defect!

1. Lambouri locale ridicate din tesuturi adiacente defectului primar si


transferate prin avansare, rotatie sau transpozitie lambouri V-Y, romboid,
bilobat.

2. Lambouri regionale ridicate din vecinatatea defectului, dar nu direct


adiacente acestuia, si transferate prin interpolare.
3. Lambouri la distanta ridicate din tesuturi indepartate de defect si
transferate liber microchirurgical anastomoza pediculului vascular al
lamboului la o sursa vasculara din zona receptoare.

C. Dupa patternul vascular


1. Intamplatoare vs. axiale
a. Lambourile cu vascularizatie intamplatoare nu au incorporat un vas
specific, fiind din aceasta cauza limitate in dimensiuni raport
lungime/latime.
b. Lambourile axiale sunt proiectate de-a lungul unui sistem vascular
precis ce patrunde in baza si curge in axul lung al acestora, astfel
ca pot fi ridicate oricat de lungi/late, functie de teritoriul vascular al
arterei axiale.
Peninsulare vas intact in pedicul si tegument supraiacent
Insulare vas intact, dar fara tegument care sa acopere pediculul

2. Pediculate vs. libere


a. Lambourile pediculate raman atasate la zona donoare pediculul este
reprezentat de baza lamboului, care ramane atasata si include sursa
vasculara. Dupa transferul in zona receptoare, pediculul vascular
(fasciocutan sau musculocutan) actioneaza ca o lesa.
b. Lambourile libere sunt detasate, impreuna cu pediculul vascular, din
zona donoare, tranferate in zona receptoare si reanastomozate
microchirurgical la vasele receptoare.

Lambouri tisulare
Spre deosebire de grefele cutanate care supravieuiesc n primele 24 48 de ore printr-un proces de imbibiie plasmatic inosculaie,
lambourile cutanate supravieuiesc datorit e istenei unei
vascularizaii aleatorii.
niial dimesiunile lambourilor erau limitate de raportul lungime
lime, ce varia de la 5:1 pentru fa, pn la 1:1 la nivelul membrului
inferior.
dat cu progresele nregistrate n cunoaterea vascularizaiei ariilor
cutanate, au fost descrise lambouri care au depait limitrile impuse de
circulaia ntmpltoare a primelor lambouri locale.

La nivelul lambourilor viabile vascularizatia se reface gradat, iar vasele de


neoformatie apar la 3-7 zile de la transfer.
Un rol esential in neovascularizarea lambourilor il au celulele endoteliale stimulate
de AGF (factori de crestere angiogenetici) perioada de vindecare a ranilor.

Lambourile pe perforante

componenta cutanata
si/sau tesut subcutanat vascularizate de arteriole profunde; se
recolteaza in acest mod pentru a diminua morbiditatea zonei
donoare si pot fi transferate fie ca lambouri pediculate, fie liber.
a. DIEP - deep inferior epigastric perforator tegument si
grasime de la nivelul abdomenului inferior (ramuri perforante
din artera epigastica inferioara profunda), fara muschiul drept
abdominal.
b. ALTP - anterolateral thigh perforator tegument si grasime
de pe fata antero-laterala a coapsei (ramul descendent al arterei
circumflexe laterale si perforante venoase), fara vastul lateral.
c. TAP - thoracodorsal artery perforator tegument si grasime
de pe toracele postero-lateral (perforante ale arterei
toracodorsale), fara latissimus dorsi.

II. SELECTAREA LAMBOULUI


DEFECTUL PRIMAR consideratii legate de zona receptoare
Locatia si dimensiunea
Calitatea si vascularizatia tesuturilor din jur
Expunerea structurilor nobile
Consideratii functionale si estetice
DEFECTUL SECUNDAR consideratii legate de zona donoare
Locatia
Conceptul angiozomilor - teritoriile vasculare
Ce tip de tesut este necesar in reconstructie
Morbiditatea functionala si estetica

A. VASCULARIZATIA TEGUMENTULUI.
Vasele arteriale - direct
sau indirect din vasele
sursa (artere segmentare
si de distributie).
Traseu variabil pe fata
superficiala a fasciei si
apoi spre derm.
Plexuri subdermic,
intradermic si apoi
subepidermic, conectate
intre ele prin ramuri
verticale, cu mare
variabilitate regionala
(explica raportul diferit
L/l).

MODELUL NAKAJIMA.

Angiosoame. Teritorii anatomice,


dinamice , potentiale.
Taylor descrie aproximativ

40 angiosoame
Teritorii anatomice
tridimensionale care un sistem

vascular propriu pe care le defineste


angiosoame, subdivizibile in
arteriosoame si venosoame.
Sisteme anastomotice arteriale la limita
dintre ele: adevarate sau strangulate.

PERFORANTE&ANGIOSOAME

LATISSIM

SUPRAVIETUIREA
A. SUCCESUL UNUI LAMBOU NU CONSTA
DOAR IN INTEGRAREA ACESTUIA, DAR SI IN
CAPACITATEA
SA
DE
A
INDEPLINI
SCOPURILE RECONSTRUCTIEI.
B. ESECUL UNUI LAMBOU REZULTA FIE DIN
CAUZE
VASCULARE,
FIE
DIN
NEINDEPLINIREA TELULUI RECONSTRUCTIV.
1. Tensiune
2. Torsiune
3. Compresie
4. Tromboza vasculara
5. Infectie

Principiul I: Defectele se acopera cu tesuturi cat mai


asemanatoare.
Principiul II: Reconstructia se gandeste functie de
unitatile anatomice si structurale.
Principiul III: Intotdeauna se imagineaza un plan de
rezerva.
Principle IV: Steal from Peter to pay Paul
Principle V: Nu se neglijeaza niciodata zona donoare.

First law: Some flaps make it do and some


dont.
Second law: All of the flap will survive
except the part that you need.
Third law: If plan A fails, dont make plan B
identical to plan A.
Fourth law: It always happens to me.
Fifth law: Do not delay flaps (only after 5:00
pm ).
Luis Vasconez

EXEMPLU:

TERITORII ANATOMICE /
DINAMICE / POTENTIALE.
Teritorii anatomice
limita demonstrabila
anatomic.
Teritorii dinamice
teritoriul vascular
sigur, obtinut prin
manipularea
presiunilor locale.
Teritorii potentiale
antrenarea vasculara
a lamboului.

Lamboul
inghinal
normal pana la
SIAS.
Extins 10-15
cm peste SIAS.
Prin amanare
inca 10 cm.

La nivelul lambourilor viabile


vascularizatia se reface gradat, iar
vasele de neoformatie apar la 3-7
zile de la transfer.
Un rol esential in
neovascularizarea lambourilor il au
celulele endoteliale stimulate de
AGF (fact de crestere
angiogenetici) perioada de
vindecare a ranilor si la ovulatie.

Lambouri de avansare

Lambouri de avansare

Lambourile de rotatie

Lambouri de rotatie

Lambourile de transpozitie

Lambourile de transpozitie

Lambourile de transpozitie
Lamboul rombic

Lambourile de transpozitie
Lamboul bilobat

Lambouri interpolate

LAMBOURI MUSCULARE
TIPURI DE VASCULARIZATIE

Lamboul pediculat m. latissimus dorsi

Lamboul pediculat m. latissimus dorsi

Reconstrucia DE SAN cu lambou miocutan


din latissimus dorsi

Lamboul pediculat inghinal

Lamboul pediculat inghinal

Lamboul pediculat inghinal

Lambouri tisulare microchirurgicale


Introducerea n arsenalul chirurgiei plastice a noilor variante de
lambouri, n special a celor transferate liber, a permis o diversificare
mult mai mare a opiunilor reconstructive.
Principiile clasice ale chirurgiei lambourilor s-au modificat radical:
limitele impuse de suportul vascular au fost depite de introducerea
tehnicilor microchirurgicale, astfel nct limitarea morbiditii la locul
de recoltare a devenit cel mai important factor de selecie a
lambourilor. De aceea chirurgii plastici au devenit e peri n
transferuri autloge de esuturi mezo, ecto sau endodermale incluznd
tendoane, muchi, nervi, etc.
n acelai timp, ritmul extrem de rapid de inovare a unor noi variante
de lambouri, impune i un efort deosebit de adaptare a chirurgului la
noile tehnici, stimulndu-i n acelai timp i imaginaia.

LAMBOURI TRANSFERATE
MICROCHIRURGICAL.

LAMBOURI TRANSFERATE
MICROCHIRURGICAL.

Lamboul radial transferat liber

Lamboul TRAM transferat liber

Lamboul TRAM transferat liber se bazeaz pe artera i vena epigastrice


inferioare profunde.

Transplantul de fata

Expandarea tisular
Principiul e pandrii tisulare presupune mrirea suprafeei unei
zone tegumentare adiacente ariei ce trebuie reconstruite prin
introducerea unui implant siliconic ce se augmeteaz volumetric
progresiv.
Expandarea cutanat i tisular are avantajul furnizrii unui
exces local de esut de culoare i te tur asemntoare cu zona
receptoare i reduce parial sau complet necesarul de esuturi din
zone donoare aflate la distan.

Expandarea tisular
ndicaiile e pandrii tisulare sunt
reconstrucii postcombustionale,
reconstrucii postmastectomie,
tratamentul alopeciilor,
reconstrucia e tremitilor, a capului i gtului,
e pandarea pediculilor vasculari sau nervoi, etc.

Expandere (Proteze de expandare)

Peelingul chimic, dermabraziunea


Pentru procesele ireversibile de mbtrnire cutanat s-a ncercat camuflarea
prin anumite tratamente clinice de tipul peelingului chimic i al
dermabraziunii. n plus aceste metode pot ameliora aspectul cicatricilor i pot
ndeprta leziuni cutanate premaligne.
Dermabraziunea i peelingul chimic sunt tehnici care produc leziuni cutanate
controlate care ulterior se vindec prin apariia unui epiderm de mult mai
bun calitate.
De o foarte mare importan este realizarea acestei leziuni n planul tisular
optim, deoarece, dac leziunea este prea superficial, rezultatul este
nesatisfctor, iar dac este prea profund, rezultatul poate fi catastrofal.
ubstanele chimice utilizate cel mai frecvent n peelingul chimic
(chemoexfoliere) sunt acidul tricloracetic i acidul glicolic.

PEELINGUL CHIMIC

Dermabraziunea
Dermabraziunea presupune o ndeprtare mecanic a straturilor
superficiale ale pielii. vanta ul acestei tehnici este acela c
permite un control direct atunci cnd se lucreaz la nivelul
straturilor profunde.
Dermabraziunea uoar poate ndeprta ma oritatea problemelor
superficiale. cionarea n planurile mai profunde ale dermului
papilar sau reticular, poate mbunti calitatea cicatricilor
profunde.
Arta dermabraziunii const n a ti ct de profund trebuie s
acionezi.

DERMABRAZIUNEA

Fillere
Folosirea materialelor injectabile pentru augmentarea esuturilor
moi este un procedeu adjuvant n ncercarea de estompare a
proceselor de mbtrnire la nivelul feei.
Dup renunarea la injectarea de silicon, au fost propuse alte
substane ca de exemplu colagenul, acidul hialuronic, gelul de
poliacrilamide, microsferele de polimerilmetacrilat, etc.

TRATAMENTUL RIDURILOR CU ACID


HIALURONIC

Laserul n Chirurgia Plastic


Introdus cu mult entuziasm n urm cu aproximativ 30 de ani n
arsenalul terapeutic medical, laserul i-a restrns n ultimul timp
indicaiile doar pentru afeciuni cutanate bine selectate de tipul:
leziuni vasculare (teleangiectazii, hemangioame, stelue
vasculare, etc),
leziuni pigmentare epidermice sau dermice, inclusiv tatuaje,
cicatrici, etc.
Dintre aplicaiile mai noi ale laserului amintim mbuntirea
texturii pielii (skin resurfacing) sau epilarea.

Laserul n Chirurgia Plastic

Laserul n Chirurgia Plastic

Chirurgia reconstructiv i estetica


endoscopic
Folosirea endoscopului are o lung istorie, ns aplicaiile
acestuia n chirurgia plastic reconstructiv i estetic au fost
descoperite abia de curnd.
Avantajele acestei metode minim invazive sunt reducerea
dimensiunilor cicatricilor operatorii i a morbiditii locale.
Principala limitare a tehnicii este aceea a excesului de piele,
care, atunci cnd este prea mare, impune excizarea sa
chirurgical.

Lifting endoscopic

Tratamentul chirurgical endoscopic al


sindromului de canalului carpian

Concluzii
Dei au trecut milenii pn cnd Chirurgia Plastic i-a putut
defini identitatea actual, obiectivul ei principal a rmas acelai,
anume refacerea formei i funciei normale a corpului omenesc.
n ultimele decenii s-a constatat ns o mai mare preocupare
pentru obinerea unor rezultate funcionale ct mai bune.
Actualmente, standardele de evaluare a succesului n Chirurgia
Plastic trebuie neaprat s includ satisfacia psihic i
coeficientul de reintegrare socio-profesional a persoanelor ce au
beneficiat de acest tip de intervenii.

CONCLUZII.

KISS Keep it

simple surgeons.

Ian Taylor (2003).

CP
P D

Pielea poate fi considerat cel mai


voluminos organ; nvelete corpul, separnd
mediul intern al acestuia de contactul, uneori
agresiv, cu exteriorul.
Defectul tegumentar este o soluie de
continuitate la nivelul pielii, cu diverse localizri
dimensiuni i etiologii, de vechime diferit care
poate expune esuturi nobile subiacente (os,
muchi tendon).
Acoperirea acestor defecte este obligatorie
n vederea obinerii unei vindecri de calitate,
prevenind contaminarea mediului intern al
organismului.

+
Metoda ideal de acoperire a unui defect
este cea care reface ct mai exact conturul
anatomic al regiunii, cu tegument de aceeai
calitate
funcional
i
estetic
cu
tegumentele din jur (culoare, te tur,
sensibilitate, anexe ale pielii).

+ Avantajele e pandrii tisulare


- aduce tegument de culoare i textur foarte
asemntoare defectului de acoperit, cu morbiditate
i cicatrice minim a zonei donatoare.
- poate fi folosit n diferite regiuni ale
corpului, pentru a aduce esuturi cu funcie
senzorial sau cu anexe caracteristice (de exemplu,
sensibilitatea superioar a lambourilor tegumentare
n reconstrucia de sn sau lambourile de pr folosite
n tratamentul chirurgical al calviiei ;
- lambourile expandate sunt mai rezistente la
invazia bacterian fa de lambourile cu circulaie
nt mpltoare.

+ Dezavantajele e pandrii tisulare


- deformarea temporar din timpul
procesului de expandare;
- durata relativ lung a procedeului
- preul ridicat al expanderului
necesitatea unor proceduri chirurgicale
multiple;
- complicaiile legate de introducerea
subtegumentar a unui implant

+ FIZIOLOGIE
Expandarea tisular produce modificri n
vascularizaia i activitatea celular a tegumentelor
interesate.
Creterea microcirculaiei produce lambouri
mai rezistente la nivelul tegumentelor
expansionate, comparativ cu cele neexpansionate.
Capsula periproteic particip activ la
aceast hipervascularizaie
Modificrile tisulare depind de rata volumul
i durata expandrii

odificri histologice ale tegumentului


supraiacent unui expandor:

- iniial, epidermul se ngroa uor, cu hiperplazie celular,


ocazional hiper eratoz i para eratoz;
- dermul se subiaz n timpul primelor trei sptmni, colagenul
apare mai compact, iar fibrele elastice sunt fragmentate;
- muchiul scheletic se atrofiaz sub aciunea e pandrii, dar i
conserv funcia;
- esutul adipos tolereaz greu e pandarea, suferind o atrofie
permanent, de -50%, cu distrugerea adipocitelor;
- ane ele tegumentare terminaiile nervoase, glandele sebacee i
sudoripare, foliculii piloi nu prezint modificri morfologice
semnificative.

EXPANDAREA (PROTEZELE DE EXPANDARE)

mplanturile cele mai moderne sunt fcute


dintr-un nveli siliconat texturat umplut prin
in ectare periodic la nivelul valvei cu ser fiziologic
Siliconul este remarcabil prin ineria sa
chimic fizic electric i biologic
El trebuie s ndeplineasc urmtoarele
cerine
s fie indegradabil
non-toxic,
non-alergic,
non-carcinogenic,
neiritant.

EXPANDAREA (PROTEZELE DE EXPANDARE)

ormele i dimensiunile expanderelor sunt


diferite adaptate diverselor regiuni ale corpului i
dimensiunilor defectului de reconstruit. Astfel,
expanderele pot fi rotunde, rectangulare, n
pictur, miniproteze etc.
Volumul acestora poate varia ntre cteva zeci
i c teva sute de cmc
alvele de umplere pot fi situate la distan
ataate la expander printr-un tub conector sau
ncorporate n suprafaa expanderului

EXPANDAREA (PROTEZELE DE EXPANDARE)

Un alt dispozitiv care poate fi folosit este


expanderul osmotic autogonflabil cu hidrogel. O
dat implantat absoarbe lichid din organism pe
baza gradientului osmotic relativ ntre implant i
esuturile din ur
Actualmente exist i dispozitive care
realizeaz expandarea esuturilor i care oac n
acelai timp rolul de protez definitiv de exemplu
implantele Becker).

EXPANDAREA (PROTEZELE DE EXPANDARE)

Alegerea locului amplasrii expanderului


depinde de natura lamboului dorit. n general, se
prefer amplasarea expanderului pe un plan dur
dei exist i excepii de la regul de exemplu
regiunea cervical regiunea abdominal etc
Pe marginea defectului de acoperit trebuie s
existe suficient esut sntos
Regiunile anatomice difer n ceea ce privete
tolerana la expandare aceasta scz nd n ordinea
scalp s n trunchi fa g t bra coaps antebra i
gamb

Alegerea formei i a volumului expanderului


influeneaz suprafaa i direcia de mobilizare a
lamboului obinut. Folosirea simultan a mai multor
expandere n jurul zonei receptoare faciliteaz viteza
i sigurana procedurii.
Suprafaa real a excesului tisular obinut este
doar o fraciune (aproximativ 35%) din cea calculat
teoretic. Expanderul se plaseaz sub esutul sntos
din vecintatea defectului. n general, diametrul
bazei expanderului trebuie s fie egal cu cel al
defectului, n timp ce buzunarul disecat trebuie s fie
ceva mai mare.

REGIMURI DE EXPANDARE
n funcie de intervalul dintre dou edine de
umplere expandarea tegumentar poate fi
- expandare clasic progresiv umflare la 4-10 zile,
n funcie de regiunea n care este plasat expanderul
- expandare rapid dup scheme accelerate
- expandare continu - deocamdat aflat n stadiu
experimental;
- expandare imediat intraoperatorie folosit
pentru defecte de p n la cm Poate fi utilizat i n
completarea expandrii clasice progresive

DC

Alegerea udicioas a pacienilor permite


obinerea celor mai bune rezultate ndicaiile
sunt reprezentate de:
- defect tegumentar important;
- necesitatea acoperirii cu tegument cu
aceleai caracterisitci textur culoare
foliculi piloi
- minimizarea sechelelor zonei donatoare prin
sutur direct

DC

a) Scalp
Metoda are indicaii n tratarea defectelor mari ale scalpului
a alopeciei de diferite etiologii a calviiei masculine.

DC

b) Fa
ndicaiile sunt reprezentate de defectele postexcizionale de la
nivelul sprncenelor, regiunilor palpebrale inferioare,
peribucale i perinazale; malformaiile congenitale (microtie,
despicturile feei i ale buzei superioare); cicatrici
posttrumatice i postcombustionale; reconstrucia frunii
nasului i urechii.
c) Gt
Cicatricile retractile de la acest nivel sau reconstrucia
etajului facial inferior beneficiaz de lambouri dezvoltate prin
introducerea expanderului deasupra muchiului platisma,
pentru a evita lezarea ramurilor facialului.

DC

d) Trunchi
Defectele de acoperit sunt adesea ntinse ca dimensiuni. Se
poate practica nu doar expandarea tegumentar ci i a
lambourilor musculocutanate sau fasciocutanate, care vor fi
apoi rotate sau transferate liber (de exemplu, lambou
inghinal, scapular, dorsal mare etc.).
Expandarea tisular este cea mai folosit tehnic n
reconstrucia de s n Procedura poate fi efectuat fie imediat
fie tardiv la sptm ni sau ani de la procedura primar
Expandarea se practic dup aceeai procedur esutul creat
n exces folosindu-se pentru acoperirea unei proteze
definitive Expanderul se plaseaz ntr-un buzunar
submuscular sub pectoralul mare i dinatul anterior care-l
acoper total sau aproape total

DC

e) Membre
Expandarea se folosete n tratamentul defectelor
postexcizionale (tumori benigne, cicatrici cheloide, retractile
sau dehiscente tatua e n cura malformaiilor congenitale
sau a sechelelor posttraumatice ale minii, pentru a permite
nchiderea direct a zonei donatoare n cazul transferurilor
libere, pentru acoperirea escarelor de decubit sau a defectelor
membrelor inferioare.
f) Gref liber totat grosimea dermului
Expandarea zonei donatoare naintea recoltrii grefelor de
piele toat grosimea dermului va crete impresionant
dimensiunile esuturilor disponibile Rata de supravieuire a
grefei expandate este egal cu cea a grefei neexpandate

P C
+C
TISULARE

Acestea pot aprea din cauza plgii protezei procesului de


expandare sau calitii esuturilor
Complicaiile minore nu mpiedic procesul de expandare
Durerea difer de la un pacient la altul n funcie de
sensibilitatea individual
Seromul i hematomul apar rareori dac hemostaza
este efectuat riguros iar drena ul este eficient
Dog ear sunt nite protuberane la nivelul
marginilor plgii din cauza alinierii imperfecte a tranelor de
seciune i a diferenelor de lungime ale acestora
Lirea cicatricei este mai frecvent dup o expandare
tisular insuficient Trebuie evitate suturile n tensiune
n ceea ce privete modificrile culorii pielii expandate,
aceasta poate deveni roiatic datorit dilataiei venoase

P C
+C
TISULARE

Complicaiile psihice: pe durata procedurii unii


pacieni nu pot suporta desfigurarea temporar din aceast
cauz n tot acest timp nu i mai prsesc domiciliul
Complicaiile majore perturb desfurarea procesului de
expandare, impunnd uneori ntreruperea acestuia.
Dezumflarea brusc sau progresiv a expanderului
apare din cauza unor defecte de fabricaie
nfecia apare rareori n ciuda capacitii crescute a
lambourilor expandate de a rezista la infecie comparativ cu
alte lambouri prezena corpului strin poate favoriza apariia
acestei complicaii Agenii etiologici implicai frecvent sunt
Stafilococul auriu, Pseudomonas, Escherichia coli.

+C

DC

Metoda nu poate fi aplicat n anumite


circumstane care ar putea-o face ineficient sau
chiar periculoas
tumor malign neexcizat radical
infecie de vecintate
esut iradiat
esuturi slab vascularizate
tratament chimioterapic;
labilitate psihic

DrCristianRaduJecan
D C i ti R d J
MD,PhD,Lecturer
F.E.B.O.P.R.A.S.
Spitalul ClinicdeUrgenta Prof.Dr.AgrippaIonescu

MANAGEMENTULPLAGILOR
SUTURA
PLASTIAINZ
GREFETEGUMENTARE
TEHNICIADITIONALE(laser,liposuctia,expandarea
tisulara)
VIITORUL

Dr.Radu
D R d Jecan,MD,PhD,Lecturer,FEBOPRAS
J
MD PhD L t
FEBOPRAS
UMFCAROLDAVILA
Sectia Chirurgie Plastica Microchirurgie Reconstructiva
Spitalul ClinicdeUrgenta Bucuresti ProfDr AgrippaIonescu

1.DEFINITIE.
Un lambou tisular poate fi definit ca orice
unitate de tesut care este transferata
dintr-o zona anatomica zona donor in
alta localizare anatomica zona
receptor - mentinand vascularizatia ei .

flap

Originea termenului lambou (


in
literaratura engleza) este din cuvantul
olandez flappe
fl
, semnificand ceva care
atarna liber si larg, fiind atasat doar la
nivelul unei margini
g
.

DEFINITIE.
Dictionar deneologisme

lambu s.n.
1. bucat decarnesau depiele careseconserv la
amputatii.
2. fsie,parte,fragment.(<fr.lambeau)
f i
f
( f l b
)

2. ISTORIC.
P i d i j
l anilor
il 1500DC.
DC
Primadatainjurul
600ICdetaliata deSushruta inoperaSamhita
(enciclopedie).
(
i l
di )
Dupa unii acum 3000ani EdwinPapyrus.

Reconstructianasului
dupametodaindiana.

Reconstructianasului
dupametodalui
Tagliacozzi.

ISTORIC.

Reconstructia nasului
dupa metoda indiana.

Reconstructia nasului
dupa metoda lui
Tagliacozzi.

ISTORIC.
CONTRIBUTII
CONTRIBUTII:
Gillies /Filatov lambouri tubulizate 1917.
McGregor/Moris lamboul inghinal axial1972.
Ger/Mathes&Nahai /McCraw&Arnold lambouri
musculare 1973/1982.
Cormack/Lamberty /Ponten lambouri
fasciocutanate 1984.
Buncke /Daniel/Harii /Ohmori microchirurgie
1964/1971.
AskoSeljavaara freestylefreeflap1980.
Erol,Spira /Shen /Morrison lambouri prefabricate
19801995
1980 1995.
Taylor/Nakajima/Blondeel /Halock /Wei
lambouri bazate pe vaseperforante 1990prezent.
Koshima supramicrosurgery 1990.
1990

3 GENERALITATI.
GENERALITATI
3.
Chirurgia lambourilor

supraspecialitate achirurgiei plastice,


i
imprumutata
t t sii dealte
d lt specialitati.
i lit ti
Diferenta majora grefa /lambou =

VASCULARIZATIA.
VASCULARIZATIA
Prezenta,cel putin temporar,launlambou.
Structura practic orice tesut functie denecesitati.
denecesitati
Clasic raport Lungime/Latime.
Modern axialitatea vascularizatiei.
Modern

4. INDICATII. SCARA
RECONSTRUCTIVA.
acoperirea structurilor
cuvascularizatie

l i ti
precara.
combaterea infectiilor
cronice.
reconstructia unor
unitati estetice.
estetice
functii absente
(paralizie faciala,
(p
,
sindrom Volkman).

SCARA
RECONSTRUCTIVA

Tabel 1. Acoperirea defectelor tisulare

Inchiderea primara
Inchiderea secundara
Sutura secundara
Vindecare asistata
Grefe tegumentare
Despicate
Toata grosimea
Lambouri locale
T
Tegumentare
t
pe
circulatie
i
l ti
intamplatoare
Fasciocutanate
Musculare plus grefe despicate
Musculocutanate
Lambouri de la distanta
Din zone adiacente transfer direct
Lambouri tubulizate
Lambouri
transferate
liber
microchirurgical
Lambouri specializate
Sensoriale
Osteocutanate
Compuse
Compozite

Acoperirea defectelor tisulare

SCARA RECONSTRUCTIVA

Inchiderea primara
p
Inchiderea secundara
Sutura secundara
Vindecare asistata
Grefe tegumentare
Despicate
Toata grosimea
Lambouri locale
Tegumentare pe circulatie intamplatoare
Fasciocutanate
Musculare plus grefe despicate
Musculocutanate
Lambouri de la distanta
Din zone adiacente transfer direct
Lambouri tubulizate
L b
Lambouri
i transferate
t
f
t liber
lib microchirurgical
i
hi
i l
Lambouri specializate
Sensoriale
Osteocutanate
Compuse
Compozite / prefabricate/inginerie tisulara etc

5. ANATOMIA SI FIZIOLOGIA
TISULARE
LAMBOURILOR TISULARE.
Anatomia vasculara ategumentului afost studiata si
publicata denumerosi anatomisti si chirurgi :Manchot
(1889),Spalteholz (1893),Esser (1929),Salmon(1936)
neglijate caimportanta.
IanTaylor unifica diferitele datele existente intrun
conceptunitar:

VASCULARIZATIE.
VASCULARIZATIE

A. VASCULARIZATIA
TEGUMENTULUI
TEGUMENTULUI.
Vasele arteriale direct
sau indirect
dinvasele
i di
di
l
sursa (artere segmentare
si dedistributie).
T
Traseu
variabil
i bil pe fata
f t
superficiala afasciei si
apoi spre derm.
Pl
Plexuri
i subdermic,
bd
i
intradermic si apoi
subepidermic,conectate
intre ele prin ramuri
verticale,cumare
variabilitate regionala
(explica
p
raportul
p
diferit
L/l).
)

NAKAJIMA
MODELUL NAKAJIMA.

Angiosoame. Teritorii anatomice,


di
i
t ti l
dinamice
, potentiale.
Taylor descrie aproximativ

40 angiosoame

Teritorii anatomice
tridimensionale care un

sistem vascular p
propriu
p
pe
p
care le defineste
angiosoame, subdivizibile in
arteriosoame si venosoame.
Sisteme anastomotice
arteriale la limita dintre ele:
adevarate sau strangulate.

TAYLOR

PERFORANTE & ANGIOSOAME

LATISSIM

TERITORII ANATOMICE /
DINAMICE / POTENTIALE.
Teritorii anatomice
limita demonstrabila
anatomic.
T it ii dinamice
Teritorii
di
i
teritoriul vascular
sigur,obtinut prin
manipularea
i l
presiunilor locale.
Teritorii p
potentiale
antrenarea vasculara
alamboului.

EXEMPLU:
Lamboul
inghinal
normal pana la
SIAS.
Extins 10-15
cm peste
t SIAS.
SIAS
Prin amanare
inca 10 cm.

6.CLASIFICAREA LAMBOURILOR TISULARE.


1.

Localizare si mijloc dedeplasare.


1.
2.
2

2.

Locale rotatie/translatie/avansare/interpolare.
Distanta pediculate /transferate microchirurgical.
microchirurgical

Anatomie vasculara.
1.
2
2.

Circulatie intamplatoare.
Circulatie axiala cutanate /fasciocutanate /
musculocutanate /neurocutanate /venoase.

4.

Compozitie anatomica cutanate /fasciocutanate /


musculare /compozite
p
etc.
Modelul atomic unificator pe baza circulatiei
asigurata devaseperforante directe si indirecte.Potfi
incluse :

5.

Lambouri moderne greu declasificat

3.

bazate pe vaseperforante,prefabricate,himera etc


modelul ATOMIC incearca unificarea.
unificarea

6.CLASIFICARE.
6 C S C
A. Localizare si mijloc de
deplasare
Locale

Care se misca in jurul


unui punct fix
Rotatie
Transpozitie
Interpolate

Avansate

Unipediculate
Bipediculate
Avansat V-Y

Di t t
Distanta

Pediculate

Directe
Tubulizate

Transferate
microchirurgical

LAMBOURI LOCALE
- in jurul unui punct fix

LAMBOURILOCALE avansate

Lambou local reconstructia


l
mamelon

LAMBOURI TRANSFERATE
MICROCHIRURGICAL
MICROCHIRURGICAL.

LAMBOURI TRANSFERATE
MICROCHIRURGICAL.

6. CLASIFICARE.
B. Anatomie
vasculara
Circulatie
intamplatoare
Circulatie axiala

Cutanate
Fasciocutanate
Musculare /
musculocutanate
.
Venoase/venoase
arterializate
Neurocutanat.

LAMBOURI AXIALE

LAMBOURI AXIALE CUTANATE.


LAMBOU CUTANAT.

VAS AXIAL

FRONTAL MEDIAN
NASOLABIAL
DELTOPECTORAL
INGHINAL
DORSALIS PEDIS
SCAPULAR / PARASCAPULAR

SUPRATROCLEAR
ANGULARA NASALA EXTERNA
PERFORANTELE MAMAREI INTERNE
CIRCUMFLEXAILIACA SUPERFICIALA
PEDIOASA
CIRCUMFLEXA SCAPULEI

CUTANATE
LAMBOURI AXIALE CUTANATE.

LAMBOURI AXIALE CUTANATE.

LAMBOURI FASCIOCUTANATE.
CORMACK & LAMBERTY
Tipul A multiple
perforante fasciale fara
invidualizare
anatomica
i id li
t
i
precisa. (Superlambourile
fasciale descrise de Ponten)
.
Tipul
Ti l B singura
i
perforante, individualizabila.
De exemplu lamboul
scapular/parascapular
d
daca
este
t inclusa
i l
sii fascia
f
i
in disectia lui.
Tipul C perforante
multiple etajate, avand
originea
i i
i t
intr-un
vas cu
traiect subfascial - lamboul
radial.
Tipul D compozit de tip
C care include si un
C,
fragment osos osteofasciocutan radial sau
fibular.

LAMBOURI FASCIOCUTANATE.

LAMBOU FASCIOCUTANAT

LAMBOU FASCIOCUTANAT

LAMBOURI MUSCULARE.
MATHES&NAHAI
Tipul1 unsingurpedicul
vascular Tensoruldefascialata.
Tipul2 pediculdominantsi
p
maimultipediculiminori.
Gracilisul seincadreazainacest
tip.
Tipul3 prezintadoipediculi
d i
dominanti,deobiceicuorigine
i d bi i i i
diferita Muschiulgluteus
maximus.
Tipul4 pediculisegmentari
Muschiulcroitor.
Tipul5 prezintaunpedicul
p
dominatsimaimultipediculi
secundarisegmentari Muschiul
latisssim.

CLASIFICAREA LAMBOURILOR
MUSCULARE

LAMBOURI
MUSCULARE
MUSCULARE.

MUSCULARE
LAMBOURI MUSCULARE.

MUSCULARE
LAMBOURI MUSCULARE.

LAMBOURI MUSCULARE.

LAMBOURI MUSCULARE.

LAMBOURI MUSCULOCUTANATE.

MUSCULOCUTANATE
LAMBOURI MUSCULOCUTANATE.

LAMBOURI MUSCULOCUTANATE

LAMBOURI
MUSCULOCUTANATE

LAMBOURI NEUROCUTANATE
NEUROCUTANATE
Defaptlambouaxial
vascularizatdeaxele
arteriale/venoasecare
insotescnerviicutanati.
E
Extremdeutilein
d il i
treimeadistala agambei
/picior
/picior.
Maimult perforante?

TERITORII ANATOMICE / DINAMICE / POTENTIALE

LAMBOU FASCIO-CUTANEO-MUSCULAR
SURAL.
Adaptareaconceptuluiteritoriilorvascularepotentiale

TERITORII ANATOMICE / DINAMICE /


POTENTIALE

7. Lambouri bazate pe vase perforante


CLINICSINPLASTICSURGERY
August2003editorFuChanWei

Perforatorflaps
Perforatorflaps
Evolutiaconceptului :
freestylefreeflap/supramicrosurgery/angiosomeconcept
freestylefreeflap / supramicrosurgery / angiosomeconcept .
Incautareaunorlambouricaresasatisfacacerintelezoneireceptorcu
repercusiuniminimeasuprazoneidonor.RobPetertopayPaul.
Conceptnascutdincontributiidiverse,incursdeunificare:

Blondeel PN,vanLanduyt KH,Monstrey SJMsi


colab.TheGentconsensusonperforatorflap
terminology:preliminarydefinitions.
Pl
Plast.Reconstr.Surg.
R
S
112:1378,2003

LAMBOURI BAZATE PE PERFORANTE

Lambouri bazate pe vase


perforante

Lambouri bazate pe vase


perforante

Lambouri bazate pe vase


perforante

L
b
i bazate
b
t pe vase perforante
f
t
Lambouri
VAS PERFORANT vascuoriginea invasele axiale ,
carestrabate ostructura anatomica (ex.Tesut celular
subcutan sau conjunctiv)pana ajunge lategument.
lategument
PERFORANTE :
DIRECTE perforeaza fasciadeinvelis direct.
direct
INDIRECTE strabat alta structura (muschi,sept,etc).

LAMBOURI BAZATE PE
PERFORANTE - DEFINITII
Definitia 1: lamboulperforantesteconstituitdintegumentsi/sau
l b l f
t t
tit itdi t
t i/

tesutcelularsubcutan.
Definitia 2: perforantamusculara ceacarestrabatemuschiulin
drumuleispretegument.
Definitia 3: perforantaseptala strabatedoarseptul.
Definitia 4: lamboulperfuzatdeoperforantamusculara=
muscleperforatorflap
muscleperforatorflap
Definitia 5: lamboulperfuzatdeunvasperforantseptal=septal
perforatorflap.
Definitia 6: unlamboubazatpeperforante
unlamboubazatpeperforante denumitdupavasul
nutrientsinudupamuschiulsubjacent.Dacasepotridicamaimulte
lambouribazatepeacelasivasperforantelesevordenumidupa
regiuneaanatomicasaumuschiulrespectiv.

Lambouri bazate pe vase


perforante

WeiFC,JainV,CelikN,etal.
Havewefoundanidealsoft
tissueflap? Anexperience
with672anterolateralthigh
flap.PlastReconstrSurg
2002;109:221926

EXEMPLE:
DIEP/ALT/Latissim/
DIEP/ALT/L ti i /
Circumflexailiacaprofunda etc.
Local sepoateaplicaconceptul.

IconografiepreluatadinPRS2002;109

8. INGINERIE TISULARA.
ClinicsinPlasticSurgery.Oct2003.TISSUEENGINEERING

Principiu:Erol &Spira (1980) formarea unui


patcapilar nou injurul unei bucle arteriovenoase
implantate
implantate.

Strategii:
Tesutul donor prelaminat pedicul vascular.
Pedicul vascular prefabricare tesut donor.
Matrice +celule +factori decrestere tegumentobtinut prin
inginerie tisulara.

Oricare varianta satisfacerea cerintelor zonei

donor.

TISULARA
INGINERIE TISULARA.

INGINERIE TISULARA.
Contributii:
Tanaka,YoshioM.D.;Sung,KiChul M.D.;Tsutsumi,AkiraM.D.;Ohba,Sousuke M.D.;Ueda,
;
,
y
,
g
g
p
KoichiM.D.;Morrison,WayneA.F.R.A.C.S.,B.STissueEngineeringSkinFlaps:Which
VascularCarrier,Arteriovenous ShuntLooporArteriovenous Bundle,HasMore
PotentialforAngiogenesisandTissueGeneration?Plastic&ReconstructiveSurgery.
2003;112(6):16361644,November.

Morrison,W.A.,Penington,A.J.,Kumta,S.K.,andCallan,P.Clinicalapplicationsandtechnical
limitationsofprefabricatedflaps.Plast.Reconstr.Surg.99:378,1997.
Kimura,Naohiro M.D.;Hasumi,ToshiakiM.D.;Satoh,Kaneshige M.D. PrefabricatedThin
FlapUsingtheTransversalis FasciaasaCarrier.Plastic&ReconstructiveSurgery.2001
108(7):19721980,December.
( )
D
b
Hickey,MichaelJ.Ph.D.;Wilson,YvonneM.B.Ch.B.,F.R.C.S.(;Hurley,JohnV.M.D.,Ph.D.,
F.R.C.P;Morrison,WayneA.M.D.,B.S.,F.R.A.CModeofVascularization ofControland
BasicFibroblastGrowthFactorStimulatedPrefabricatedSkinFlaps.Plastic&
ReconstructiveSurgery 101(5):1296 1304 April1998
ReconstructiveSurgery.101(5):12961304,April1998.
McCombe,D.FRACS;Donato,R.FRACS;Hofer,S.MD;Morrison,W.MD,FRACS
FreeFlapsintheTreatmentofLocallyAdvancedMalignancyoftheScalpandForehead.
AnnalsofPlasticSurgery.48(6):600606,June2002.

Dictionar
de neologisme
9.
LAMBOURILE
HIMERA
himr s.f.
1. (mit.)monstrucucorpjumtatedeleusijumtatede
( it )
t
j t t d l ij t t d
capr,cuaripisicapdepasredepradsicucoadde
balaur.
2. motivdecorativreprezentndunasemeneamonstru.
3. (biol.)organismrezultatprinamestecareaceluleloradoi
saumaimulizigotidistincti.
ramurauneiplantecareprezintdoiindivizide
constitutiidiferite.
4. nchipuire,fantezieirealizabil;iluzie.
5. pesteholocefalcucorpulalungitsiturtitlateral,lipsitde
solzi,cuguraventral,cudintipuini,nformdeplci,din
afunduloceanelor.(<fr.chimre,lat.chimaera,gr.khimaira)

Dictionar explicativ
HIMR//~ef. 1) (nmitologiagreac) Monstru

imaginatcucapdeleu,corpdecaprsicoadde
sarpe. 2)Motivdecorativreprezentndunastfelde

monstru.3)nchipuirefrtemei,irealizabil;iluzie.[G.D.
himerei]/<lat chimaera fr chimire
himerei]/<lat.chimaera,fr.chimire

Lambourile HIMERA
CONCEPT legatstransdenecesitateareconstructiei
defectelorextensive,complexetridimensionale.
Variante:
Doualambouri (duble,cufluxincontinuitate,etc).
Lamboucompozit
p
mobilitaterestransaintre
structurilecomponente.
Ideal unsingurlamboucucompozitiemultipla,
vascularizat,intr osinguraetapa.
vascularizat,introsinguraetapa.

LAMBOUL HIMERA.
LamboulHIMERA lamboucompozitdetipspecial
continestructurianatomiceapartinandaceluiasi
angiosom cuvasepropriicarepotfitoateatasate
angiosom
unuivasmama pastrandomobiliataterelativa
intrecomponentelesale
p
Rezulta olibertatemaimareinacoperireaunor
defectetridimensionale
.

LAMBOUL HIMERA
Tipuri :
1.

2.
3.

Bazatpe ramuri alevasuluimama ex.Artera


subscapulara latisism,seratus,scapular,
latisism seratus scapular
parascapular,scapularascendent,ososalscapulei.La
felarterailiacacircumflexaprofundasaufemurala
circumflexalaterala.
circumflexalaterala
Bazatperamuri perforante peroniera,
circumflexafemuralalaterala.
Fabricarea microchirugicala aconeziunii
vasculare Koshima lambouliberlacapatul
femuraleicircumflexelaterale.

LAMBOUL HIMERA pro si contra

11 Lambouri
L
b
i prefabricate
f b i t aplicatii
li tii
11.
clinice si limitari practice
1980
1980 SPIRA
SPIRA formarea unui patcapilar injurul unei
sunt AVimplantat.
1990 Morrison
1990
Morrison prefabricarea unui lambou prin
implantarea unui pedicul vascular.
1991
99 Takato g
grefe venoase
1991 Tark pedicul fasciovascular.

Lambouri prefabricate aplicatii


clinice si limitari practice
Principiu implantarea unui pedicul vascular
la nivel subdermal induce un raspuns
angiogenetic care permite prefabricarea unui
lambou axial transferat foie local fie
microchirurgical.
Sursa vasculara:
PEDICUL ARTERIO-VENOS
FASCIE VASCULARIZATA
SUNT ARTERIO-VENOS REALIZAT
MICROCHIRURGICAL
ARTERIALIZAREA UNUEI VENE LOCALE (sterge
distanta dintre lambouri prefabricate venoase.

Tesutul
T
t l local
l
l expandat,
d t decolat
d
l t , separatt cu
o folie de silicon.

Lambouri prefabricate aplicatii


clinice si limitari
practice
1. Prelaminated
Free Flap Reconstruction
of Complex Central Facial Defects.
Defects

Plastic &Reconstructive Surgery.104(2):357365,August


1999.
Pribaz,JulianJ.M.D.;Weiss,DentonD.M.D.;Mulliken,JohnB.
M.D.;Eriksson,ElofM.D.,Ph.D.
2.

Prefabricated
Pr
br
Thin Flap
p Using
s
the
Transversalis Fascia as a Carrier.

Plastic &Reconstructive Surgery.108(7):19721980,


December2001.
Kimura,NaohiroM.D.;Hasumi,ToshiakiM.D.;Satoh,Kaneshige
M.D.
3. Flap Prefabrication in the Head and Neck: A
10-Year Experience Plastic&ReconstructiveSurgery:
Volume103(3)March1999pp808820Pribaz,JulianJ.M.D.;
FiPl ti &R
FiPlastic&ReconstructiveSurgery:Volume99(2)February1997
t ti S
V l
( )F b

pp378385
4. Clinical Applications and Technical
Limitations of Prefabricated FlapsMorrison,
Wayne A. M.D.B.S.,F.R.A.C.S.;Penington,Anthony J.
M.B.B.S.;Kumta,Samir K. M.B.B.S.,M.S.,M.Ch.;Callan,
Peter M.B.B.S.,F.R.A.C.S. ne,NeilM.D.;Orgill,DennisP.
M.D.,Ph.D.

13. LAMBOURI VENOASE


Dorsalis Pedis Tendocutaneous DelayedArterialized
VenousFlapinHandReconstruction.
Plastic&ReconstructiveSurgery.104(7):21382144,December1999.
Cho,Byung
Cho Byung Chae M.D.;Byun,JinSuk
M D ;Byun JinSuk M.D.;Baik,BongSoo
M D ;Baik BongSoo M.D.
MD

EffectsofBloodFlowandVenousNetworkonthe
SurvivaloftheArterializedVenousFlap.
Plastic&ReconstructiveSurgery.101(5):12801289,April1998.
Woo,SangHyunM.D.,Ph.D.;Kim,SungEun M.D.;Lee,TaeHoon
M D Ph D ;Jeong JaeHoM D ;Seul JungHyunM D Ph D
M.D.,Ph.D.;Jeong,JaeHoM.D.;Seul,JungHyunM.D.,Ph.D.

TheRoleofNeovascularization intheSurvivalofan
ArterializedVenousFlap.
Plastic&ReconstructiveSurgery.97(3):621629,March1996.
Pittet,BrigitteM.D.;Chang,PhyllisM.D.;Cederna,PaulM.D.;Cohen,
Mi h lB M D Bl i Willi F M D C
MichaelB.M.D.;Blair,WilliamF.M.D.;Cram,AlbertE.M.D.
Alb tE M D

LAMBOURI VENOASE.
Plastic&ReconstructiveSurgery:Volume98(7)
December1996p1331
p
y
Experimentalstudyofmechanismof
survivalofvenousflaps.(Chinese)
BooChai,KhooXiuZhifuandChenZongji.
Experimentalstudyofmechanismof
survivalofvenousflaps.(Chinese) Chin.J.
Pl
Plast.Surg.Burns
S
B
10:169,1994.
6

Perfuzia in trei etape:


1. Sange venos initial primele 72 de ore.
2. Etapa
p angioproliferativa
g p
72 de ore 6
saptamani.
Importante densitatea retelei venoase si
angiogeneza precoce.
precoce

LAMBOURI VENOASE.
Plastic&ReconstructiveSurgery:
Volume99(6)May1997pp1765
1770
ArterializedVenousFlapsfrom
theThenarandHypothenar
RegionsforRepairingFinger
PulpTissueLosses
Iwasawa,Motonao M.D.;
Ohtsuka,Yuriko M.D.;
Kushima,Hideo M.D.;
Ki
Kiyono,Mari
M i M.D.
MD

12. CONCEPTIA UNIFICATOARE.


ATOMIC
MODELUL ATOMIC.
Labaza clasificarii VASCULARIZATIA.
Perforante cutanate DIRECTE/INDIRECTE.
Cercetari NAKAJIMA/TAYLOR/HALLOCK/
J
MATHES&NAHAI.

MODELUL ATOMIC.
TOLHURST
NUCLEU =structura
anatomica
ELECTRONII =elemente
elemente
definitorii 6C
OC
2. HALLOCK:
NUCLEU =
VASCULARIZATIA.
ELECTRONII =6C
1.

APLICATII PRACTICE.
Labazaconceperiilambourilortisulare:
VASCULARIZATIA.

Altecriterii geometrice/mijlocdedeplasareetc
Altecriterii
geometrice/mijlocdedeplasareetc sunt
secundaredarextremdeimportanteinalegereametodei.
Conceptulangiozoamelor permitemanevrareaunor
unitatitisulareinvecinate.
unitatitisulareinvecinate
Lambourilehimerice unpediculmamahranestemai
multecomponenetetisularenecesareuneireconstructii
tridimensionale
idi
i
l prinaplicareaconceptuluiperforantelor
i li

l i f
l
/angiozoamelor/ramurilorsauprefabricarii.

CONCLUZII.
Procedeu catmai simplu,dar care:
p
Sasatisfaca cerintele zonei receptor.
Saproduca daune minime zonei donor.
Sareconstruiasca cucaracteristici catmai
apropiate decele aletesutului lipsa.
Elementprimordial=

VASCULARIZATIA

CONCLUZII.
Procedeu catmai simplu,dar care:
Sasatisfaca cerintele zonei receptor.
Saproduca daune minime zonei donor.
donor
Sareconstruiasca cucaracteristici catmai apropiate de
cele aletesutului lipsa.

PERFORANTELE importanta
i
t t majora.
j

Supramicrochirurgie anastomoza vaselor


sub1mmdiametru.

Viitorul:
Transplante (bariere imunologice).
I i i tisulara
Ingineria
ti l
/
/genetic
ti lambouri
l b i prefabricate.
f b i t

CONCLUZII
CONCLUZII.

KISS Keep it

simple surgeons.
surgeons

Ian Taylor (2003).

Discussion:The Gent Consensus on


Perforator Flap Terminology:
Preliminary Definitions; Phillip N. Blondeel, M.D.,
Ph.D.,
Ph
D Koen
K
H II. Van
H.
V
L d t M.D.,
Landuyt,
M D Stan
St
J.
J M
M. Monstrey,
M
t
M.D., Ph.D., Moustapha Hamdi, M.D., Guido E. Matton, M.D.,
Robert J. Allen, M.D., Charles Dupin, M.D., Axel-Mario Feller,
M.D., Ph.D., Isao Koshima, M.D., Naci Kostakoglu, M.D., and
Fu-Chan Wei, M.D Plastic and Reconstructive Surgery:
V l
Volume
112(5) O
October
t b 2003 pp 1384
1384-1387
1387

Dr Cristian Radu Jecan


MD, PhD, Lecturer
F.E.B.O.P.R.A.S.
Spitalul Clinic de Urgenta Prof. Dr. Agrippa Ionescu

GENERALITATI
DEFINITIE proces intricat, complex prin care
tegumentul (sau oricare alt organ) se repara prin
mecanisme proprii dupa o leziune.
CLASIC inflamatie, proliferare, maturare.
MODERN proces complex de reactii si interactiuni
intre celule si mediatori.
Factori intrinseci si extrinseci sunt identificati
metode de asistare si tratament
VINDECAREA normala si patologica

GRAFIC

VINDECAREA NORMALA
Clasic trei faze
Hemostaza si inflamatie
Proliferativa
Maturare si remodelare

Faza 1 hemostaza si inflamatie


Ziua 4 -6
Colagenul expus
Activeaza extrinsec si intrinsec coagularea
Initiaza inflamatia
Eliberarea de catre membranele celulare TxA2 si PG 2alfa
Cheagul format colagen, plachete si fibronectina
Elibereaza citochine
Factori de crestere

INFLAMATIA

Fibrina retea pt celule fibroblasti, neutrofile, celule


endoteliale, monocite

ACTIVARE si CHEMOTAXIE
Se transmite un semnal celular primele sunt atrase
neutrofilele prin IL1, TNF alfa, TGF beta, PF4
PG induc vasodilatatie
Sunt atrase monocitele care dupa 48-96 de ore se
transforma in Macrofage. Acestea se activeaza, factor
important pt faza proliferativa cu rol cheie in vindecare
Secreta IL, TNF (fibroblastul - colagen, angiogeneza), TGF
(keratinocite)

Neutrofilele curata plaga de bacterii si resturi celulare


Enzime proteolitice

Leucocitele - aparare

CITOKINELE INFLAMATORII

FAZA 2 Epitelizare, angiogeneza,


formare de matrice provizorie
Ziua 4-14
Procese epitelizare, angiogeneza, tesut de granulatie,
depozite de colagen
Epitelizarea initiata rapid.
MB intacta migreaza pe ea 2-3 zile
MB defecta se emit prelungiri care incearca sa
restaureze MB

Angiogeneza
Migrarea celulelor epiteliale si formare de capilare

FAZA 2 Epitelizare, angiogeneza,


formare de matrice provizorie
Ziua 4-14
Tesut de granulatie prin depozitarea de substante
nutritive de catre capilare
Absenta lui plagi cronice, atone
Fibroblastii migreaza in defect, se activeaza si incep sa
prolifereze si sa produca colagen
Fibroblastii prezenti in plaga se transforma in
miofibroblast
Produc o matrice formata din colagen tip 3,
glicozaminoglicani si fibronectina

Faza 3 maturare si remodelare


Ziua 8 1 an
Cea mai importanta dpdv clinic
Caracteristic depozitarea de colagen in mod
organizat si structurat
Dieta, boli cronice deficit de vindecare
Exces cicatrice cheloida, hipertrofa

Sinteza de neo-colagen 4-5 saptamani creste nr de


fibroblasti precum si rata de sinteza

Faza 3 maturare si remodelare


Ziua 8 1 an
Colagenul initial
Mai subtire
Orientat paralel cu pielea
Apoi se resoarbe si este inlocuit cu un colagen mai gros
si orientat in functie de liniile de tensiune
Creste astfel rezistenta tesutului cicatriceal

Colagenul final (chiar la un an) nu are rezistenta


initiala
1 sapt 3%, 3 sapt 30%, dupa 3 luni 80%

FACTORI IMPLICATI IN VINDECARE


Afectata la multiple nivele
LOCALI
Ischemia
Infectia
Corpi straini
Edem

SISTEMICI
Diabet, boli cronice etc

FACTORI LOCALI
ISCHEMIA vindecarea este dependenta de ATP
Initial glicoliza anaeroba, apoi fosforilare oxidativa

INFECTIA - endotoxine
Se prelungeste faza inflamatorie
105 bacterii/g tesut sau Str Hemolitic
Interfera cu epitelizarea, contractia si sinteza de colagen

CORPI STRAINI tesut necrotic


Obstacol fizic, prelungeste inflamatia

EDEM
Obstructie capilara - necroze

FACTORI GENERALI
Obezitate
Afectiuni CV
Afectiuni respiratorii
Boli endocrine
Diabet
Varsta
Malignitati
Stres

Diabet zaharat
Hiper G multifactorial
Sorbitol acumulat
Depozitare perivasculara de albumine
Inhibarea proteinelor enzimatice

Hipotiroidism
Scaderea sintezei de colagen
Afectarea functiei fibroblastului
Raspunsul febril inadecvat,
hipoT,
insuficienta cardiaca

Varsta

Comorbiditati asociate
Proces catabolic generalizat
Epitelizare lenta
Probabil insuficienta a factorilor de crestere
Vindecarea fetala
Pare a fi mai mult un proces regenerativ si nu de
reparare
Mecanism ac hialuronic/colagen/protein complex
probabil o vindecare mai eficienta
Poate fi manipulata vindecarea la adult? factori /
hormoni de crestere

TENASCINA glicoproteina de matrice extracelulara

Alti factori
Perfuzia tisulara locala sau generala
Hipotermia si durerea
Traume majore / arsuri soc hipovolemic, inflamatie
prelungita, vasoconstrictie, anemie etc
Sepsis endotoxine, SIRS, CIVD, MSOF
Intestin translocare bacteriana
Hepatic hipo-proteinemie, coagulopatie
Renal
Respirator

Nutritie status hipermetabolic


Fumatul

Alti factori
Corticosteroizi inhiba sinteza celulara
Stabilizeaza membranele
Scade reactia celulara
Iradierea
Afecteaza DNA
Obstructia vaselor
Chemoterapia
Efect toxic general si local

SINDROAME ASOCIATE CU
VINDECARE ANORMALA

CUTIS LAXA
Congenitala AD, AR, x-linked
Dobandita ingestie de droguri, neoplasme,
inflamatii ale tegumentului.
Defecte ale elastinei
Hernii frecvente, cicatrici latite, echimoze usor

SINDROM EHELERS - DANLOS


10 subtipuri, AD, AR
Clinic anormalitati ale tesutului conjunctiv
Hiperextensibilitate a pielii
Hipermobilitate articulara
Fragilitate tisulara
Vindecare deficitara

HOMOCISTINURIA
Tromboze cu hipoperfuzie deficitara a tesuturilor
Methionina homocisteina cu efect toxic pe endoteliul
vascular
Se activeaza coagularea pe calea factorului V
Au risc crescut de infarct miocardic

OSTEOGENEZA IMPERFECTA
Afecteaza osul si tesuturile moi
Fragilitate osoasa
Nanism neonatal
Deformitati ale oaselor lungi
Scolioza
Sclere albastre
Surditate
Laxitate ligamentara

FACTORI ADJUVANTI
Esecul infectie, hipoxie, edem, metabolic
30 mmHg pp a O2
Infectia inflamatie
Edemul bariera
Metabolic caramizile necesare vindecarii
TIME
Tissue non viable
Infection / Inflamation
Moisture imbalance
Edge of wound

TEGUMENT BIO-INGINERIE
Substituent viu pt piele matrice de
colagen, factori de crestere si
citokine
APLIGRAF
Prima faza vindecare din margine
Comunicare intre grefa si defect

ELECTROSTIMULARE
Plaga este incarcata pozitiv
Pielea este incarcata negativ -40 mV
Curentul aplicat mimeaza mediul natural
Migrarea celulelor
Sinteza de colagen
Creste fluxul sangvin

FACTORI DE CRESTERE

HIDROTERAPIA
Whirlpool
Debridare, incalzire, rezistenta mica pt exercitii
Posibilitate de infectii nosocomiale

Jet pulsatil
VersaJet

OXIGEN HIPERBARIC
1662 Henshaw
La 1 atm 1,5 mlO2/dl
La 3 atm 6 mlO2/dl
800-1100 mmHg O2 la 2,4 atm (fata de 30)
Util si in infectiile extensive???

LASERE / LUMINA POLARIZATA


LASER cu energie joasa
Cresc temp. cu 0,5 1 grad
biostimulare
Stimularea fotoreceptori din
mitocondrie cresc absorbtia de
acid ascorbic

DIODE
680,720,880 nm lumina
polarizata

PRESIUNEA NEGATIVA
Inlatura lichidul
Scade edemul
Creste oxigenarea
Scade mediatorii inflamatori
Se schimba la 48-72 ore
NU tesut necrotic, osteomielita,
malignitati

ULTRASUNETE
Efecte 20.000 Hz
Termic
Nontermic

VINDECAREA PATOLOGICA
CICATRICI
KELOIDE depasesc aria defectului initial
HIPERTROFICE in aria leziunii initiale

Diferente histologice
CICATRICE CHELOIDA
Fascicule largi de colagen
Macrofage rare
Eozinofile, mastocite,
limfocite multe
SF cu MPZ

CICATRICE HIPERTROFA
Noduli cu celule in
portiunea medie si
profunda
Celule musculare netede
cu rol de miofibroblast

Diferente microscop electronic


SF amorfa
ATP mult
Fibroblasti dar cu
expresie mai mare
ATC anti fblast,
epiteliale, endoteliu

Fblast

Epidemiologie
Keloid
Apare in perioade de crestere, maxim la 10-30 ani
Toate rasele mai ales negri

Hipertrofie
Nu apare la albinosi

Trauma, tatuaj, lobul ureche

Patogeneza
Trauma 1 an sau peste
Activitate anormala a fibroblastilor cu raspuns
anormal predomina colagen tip 1
GF si alte citokine tip 1 si 2
Scaderea apoptozei
Plasminogen Activator Inhibitor-1 scade
remodelarea colagenului
Raspuns imun anormal - imunoglobuline
Hipoxia

Alte teorii
Reactie imuna la sebum
Apare la adolescenti
Nu apare pe palme
Pot sa apara o cicatrice normala si una K una langa alta
Apare in zone seboreice

Poate fi privit ca un neoplasm mesenchimal


Oncogena gli-1
Sirolimus si tacrolimus utile (imunosupresori)

Alterari biochimice

CLINICA CICATRICILOR PATOLOGICE


Hipertrofie
Rapid la 4 sapt
Regreseaza in timp
Prurit transient

Keloid
Pana la 1 an dar si mult
dupa
Durere, desfigurare,
hiperpigmentare
Prurit persistent
Predominant cap, gat,
lobul ureche, stern

ASPECT CLINIC
KELOID

HIPERTROFICA

TRATAMENT
Multe metode eficienta partiala
Keloid recidiveaza frecvent pana la 100%

TRATAMENT
Excizie recidiva pana la 90%
Excizie LASER 585 nm
Steroizi intracicatriceal - Triamcinolone acetonide
Radioterapie 800-1200 rad
Presoterapie post arsuri
Disc magnetic
Criochirurgie spray sau contact
Interferon - fibroblast
Folii de silicon / unguente hidratare ?

OPTIUNI DE TRATAMENT

Ghid practic de tratament


Preventia terapia optimala
Monoterapie
Presoterapie
Cortizon

Politerapie bazat pe pacient


TA si excizie
TA, excizie, silicon

Dezvoltare in viitor
Terapia genica inserarea de genom legat de factorii
de crestere
Tehnici virale retro/adeno/herpes
Lipozomi cationici
Fizic insertia de plasmide DNA
Direct cu ac
Micro insamantare
Transfer mediat de particole (gene gun)
Electroporiatie curentul electric creaza gauri (pori) in
membrana celulara

CONCLUZII

Generalitati
Abord multi disciplinar
Cauza multifactoriala
Chirurgia plastica reconstructia
Inainte de interventia chirurgicala fiziologia,
clasificarea si cauzele.

Preoperator
Definitie leziuni ale partilor moi cauzate de o
presiune continua deasupra unor proeminente osoase.
Ischemia produce necroza, daca presiunea externa este
de peste 12-32 mmHg
Relatie este dependenta de:
Timp presiune
Muschiul mai sensibil la ischemie
Infectia si edemul agraveaza
Lipsa de inervatie
Zona implicata difera presiunea in functie de pacient

Relatia zone anatomice - presiune

Clasificare

Clinic
Pacient inconstient/ comatos
Cardiac, neurologic sau ortopedic

Leziune preexistenta
Factori de risc
Varsta, sex, umiditate, nutritie
Forte locale de forfecare

Pacienti paraplegici
Greutate mica, medicatie antialgica, fumat, alcool

Preoperator
Nutritie / infectia / spasm si contracturi
Albumina peste 2 g/dl
Proteine 1,5 3 g/kgc
Calorii 25-35 cal/kg/zi

Vitamina A si C
Suplimente zinc, fier etc
Debridare excizionala completa
Culturi calitative si cantitative
Presiunea 5 minute la 2 ore
Spasm valium, rizotomie
Contracturi fizioterapie, tenotomii

Tratamentul chirurgical
Anestezia risc
Sala de operatii / salon postoperator cu pat,
supraveghere etc
Timpul utilizat eficient. Cand are semne de
vindecare spontana.
Planul chirurgical
Inchidere primara
Grefe
Lambouri
musculocutanate si
fasciocutanate

Localizare
Ischion
Trohanter
Sacru
Occipital
Torace

CAZ CLINIC 1

Caz clinic 2

Caz clinic 3

Rezultate
Recurenta pana la 70%
Malignizare
Osificari heterotopice
Fistule / penetrare viscere / infectii
CONCLUZII
Preventie
Tratament postoperator
Planificare operatorie corecta
Tratament multidisciplinar, in echipa.

Dr Cristian Radu Jecan


MD, PhD, Lecturer
F.E.B.O.P.R.A.S.
Spitalul Clinic de Urgenta Prof. Dr. Agrippa Ionescu

STRUCTURA
Traumatismele fetei si capului (fiziopatologie,
clinica, conduita terapeutica)
Malformatiile congenitale craniofaciale (fisuri
labio- velo- palatine)
Sechelele cicatriciale ale fetei (fiziopatologie,
clinica, tratament)

VINDECAREA in PATOLOGIA
CRANIO-FACIALA
Local factors and systemic considerations may
affect healing. Attempts have been made for hundreds
of years to hasten the healing process, but no
condition or substance has been shown unequivocally
to achieve this goal.
Ira Papel

VINDECAREA in PATOLOGIA
CRANIO-FACIALA
Local factors and systemic considerations may
affect healing. Attempts have been made for hundreds
of years to hasten the healing process, but no
condition or substance has been shown unequivocally
to achieve this goal.
Ira Papel

VINDECAREA in PATOLOGIA
CRANIO-FACIALA

VINDECAREA in PATOLOGIA
CRANIO-FACIALA

VINDECAREA in PATOLOGIA
CRANIO-FACIALA

VINDECAREA in PATOLOGIA
CRANIO-FACIALA
CONSIDERATII CLINICE
1. Tehnici de inchidere a tegumentului
1. Tehnica minutioasa
2. Debridare excizionala
3. Instrumente chirurgicale
4. Materiale de sutura
2. Desicarea tegumentului - pansamente
3. Ischemia tisulara
4. Infectia
5. Factori generali si congenitali

UNITATILE ESTETICE

UNITATILE ESTETICE

Traumatismele fetei si capului (fiziopatologie,


clinica, conduita terapeutica)
Afectate
Partile moi
Schelet
Structuri nobile nervul facial

PARTILE MOI
Potential devastator major estetic si functional
Etiologie
Cutit
Arme de foc
Muscaturi de animal
Accidente auto

Amploarea de la minor la major


Traumele majore analizate foarte atent
Tesuturile implicate
Amploarea tesuturilor lipsa
Plan chirurgical atent elaborat
Aspecte neurochirurgicale

PARTILE MOI
Timing
Imediat
Primar - in primele 4-6 ore
Primar intarziat 48-72 ore
Secundar diabet decompensat, afectiuni sistemice grave

Anestezia
Locala
Bloc nervos regional infraorbital, mental, supratrohlear,
supraorbital evita edemul cauzat de infiltrarea locala;
dureaza 1,5-2 ore
Generala copii, traume majore

PARTILE MOI principii generale


Evaluare, debridare, curatare, inchidere meticuloasa
Functia > cosmetica
ABC
Status neurochirurgical & neurologic
Imunizare tetanica
Atb iv
Irigarea plagilor cu solutii in volum mare (5l), jet pulsatil, bureti cu
betadina
Debridare excizionala toate partile neviabile piele, grasime,
muschi.
Reluarea irigarii plagilor
Inchidere meticuloasa in planuri anatomice
Profilactic gel siliconic

PARTILE MOI plagi prin


muscatura
Caine, pisica, om 99%
Dintre ele 1% la nivelul fetei
Caine cele mai frecvente
Inchise primar, primar intarziat sau secundar in functie de
particularitati
Tratamentul antibiotic
Initial spectru larg anaerob si microaerofilic
Cfs gen II
Ciprofloxacin sau Clindamycin alternativ

Apoi tratament specific daca devin infectate


Caine & pisica Pasteurella, Staf, Str
Om Eikenella corrodens, Bacteroides

Afectiuni virale
Rabia caine
VHC, VHB sau HIV - om

PARTILE MOI plagi prin


muscatura
Mecanismul = penetrare si avulsie
Defectul tisular de obicei este minor, daca nu exista parti
smulse (lobul ureche, nas)
Muscaturile umane de obicei de intensitate mai mica,
dar cu contaminare inalta
Prioritatile
Cai aerine
Leziuni vitale
Leziuni neurologice
Leziuni oculare

PARTILE MOI Regiune laterala

1.
1.
2.
3.

Parotida
Glosofaringian, facial, hipoglos etc
Identificarea si repararea structurilor lezate

Regiune medio-faciala

2.
1.
2.
3.
4.

Risc de sangerare sau sufocare


Buze, nas, orbita
Asigurarea permeabilitatii cailor aeriene si controlul hemostazei
Epistaxis anterior sau posterior

Regiunea periorbitala

3.
1.

Pleoape, ochi, canal lacrimal, ridicator pleopa superioara

Ureche

4.
1.
2.

Pavilion
Conduct auditiv extern

Leziunile traumatice ale partilor


moi
Pot fi complexe, trebuie analizate corect
Enumerarea optiunilor si elaborarea unui plan coerent
Anestezia asigura confort pentru pacient si chirurg
Lavaj abundent, debridare riguroasa minutioasa
Reaproximarea structurilor lezate
Inchidere tegumentara minutioasa
Structurile profunde vitale sau importanta trebuie
diagnosticate si tratate
Protectie antibiotica
Gel siliconic, camuflare cosmetica si revizia cicatricilor
Reabilitare functionala

PRINCIPII de BAZA in
TRAUMATISMELE CRANIOFACIALE

PRINCIPII de BAZA in
TRAUMATISMELE CRANIOFACIALE
Scopul tratamentului in fracturile fetei
Recuperarea rapida a formei si functiei

Stabilitatea focarului de fractura trebuie asigurata prin reducere si


fixare stabila (mai ales in anumite zone)
Astfel se asigura o vindecare normala maxima

Tratamentul
Inchis (clasic)
Deschis (operator)
Fracturi multiple sau cominutive
Fracturi panfaciale
Pierdere de substanta
Fracturi deschise
Fracturi faciale cu deplasare
Fracturi ale mandibulei atrofiate (varstnic)
Esec sau infectia a tratamentului clasic

PRINCIPII de BAZA in
TRAUMATISMELE CRANIOFACIALE
Materialul de electie = TITANIU
In cercetare materiale polimerice
biodegradabile
Metode
Imobilizare cu atela - arcuri dentare
Compresie
Cu surub lag screw
Placa si suruburi

CLASIFICAREA FRACTURILOR FACIALE


ORBITO ZIGOMATICE
Zigomatic
Orbita
Cavitatea orbitei
Pozitia globului ocular (planseul este cel mai
important)
Afectarea oculara

Sinus frontal si fracturi Naso-OrbitoEtmoidale NOE


Fistula LCR
Infectii sinus

Fracturi maxilar Le Fort


Oftalmologic
Neurologic
Pediatrice de preferat tratate CONSERVATIV

Mandibula

MALFORMATII CONGENITALE
Cunoasterea embriologiei este
fundamentala
Deformitati craniomaxilofaciale
Positionale
O sutura afectata uni sau bicoronal,
metopica, sagitala, lambdoida
Multiple suturi afectate Sdr Apert,
Crouzon

Tratamentul
Modelare prin atele
Chirurgie osteotomii, craniotomii,
schimbari de pozitie, osteogeneza
prin substractie

MALFORMATII CONGENITALE
Pavilion auricular
Grad 1 prezente elementele dar
distorsionate pavilion dismorfic
reasezare elemente prezente

Grad 2- lipsesc elemente pavilion


displastic
Reasezare si reconstructie

Grad 3 pavilionul lipseste sau


este foarte mic microtia sau
anotia
Reconstructie
Cartilaj costal
3-4 etape
Final tragus si lobul

MALFORMATII CONGENITALE
Despicaturi labio-palatine
Palat
Palat secundar (posterior)
Palat complet unilateral
Palat complet bilateral

Buza
Unilateral
Bilateral
Complete / incomplete

SECVENTA REPARARII

Labioplastia MILLARD rotatie


avansare
Desen si masuratori
Incizie si elevarea
lambourilor
Inchiderea pragului narinar
si stabilirea latimii la nivel
alar
Repararea orbicularului
Inchiderea tegumentului

PALATOPLASTIA
Tensiune minima
Tehnica atraumatica
Inchidere in doua
straturi
Refacerea palatului
moale

PALATOPLASTIA
Tensiune minima
Tehnica atraumatica
Inchidere in doua
straturi
Refacerea palatului
moale

PALATOPLASTIA
Tensiune minima
Tehnica atraumatica
Inchidere in doua
straturi
Refacerea palatului
moale

Rinoplastia secundara
La diferite etape
din viata
In utero
Copilarie 3-4
luni apoi revizii
secventiale
Adult

Chirurgie
ortognatica
refacerea ocluziei
normale

Microsomia hemifaciala
Clasificare
Fenotipica clasica,
microftalmica, frontonasala
Implicare mandibulara

Tratamentul
Respiratie
Auz
Vorbire si limbaj
Psiho-soacial
Probleme asociate

SECHELE CICATRICEALE
Cicatrici vicioase
Atrofice, hipotrofice, hipertrofice, cheloide

Absenta partilor
Nas, ureche, buze etc

Functionale
Ectropion
Microstomie
Insuficienta narinara
Bride cicatriceale mento-cervicale

PRINCIPII
Repere fixe imobile
Riduri pre-existente
Arii din care se poate recruta testut
Cicatrici rezultante

METODE

Excizie si sutura
Plastii in W
Dermabrazii, tratament laser,
peeling
Grefe despicate / toata grosimea
Substituenti artificiali de piele
Plastii in Z multiple forme sau
asocieri
Lambouri locale rombice,
avansate, V-Y, rotatie etc
Lambouri de la distanta
pediculate sau transferate
microchirurgical
Expandarea tisulara
Bio inginerie tisulara

Cartilage Tissue Engineering

YESTERDAY

Charles Vacanti & Robert Langer (1997)

Today

http://www.dailymail.co.uk/sciencetech/article-2599568/UK-scientists-make-body-parts-lab.html

Bone Tissue Engineering

Dr Cristian Radu Jecan


MD, PhD, Lecturer
F.E.B.O.P.R.A.S.
Spitalul Clinic de Urgenta Prof. Dr. Agrippa Ionescu

TERMENI
MICRO = din greac mikros = ceva mic, opus la
MACRO. In scara metric

SKOPEIN (gr.) = a vedea


CHIRURGIA (din gr. ) este specialitatea
medical care trateaz bolile sau rnile prin intervenii
instrumentale sau manuale operative.
"cheir" (

MICROCHIRURGIA
INTRODUCERE

) "ergon" (

MICROCHIRURGIA
Achizi

microscop, lupe
Instrumente speciale

CHIRURG INSTRUIT si ANTRENAT dotat cu


anumite calit

MICROCHIRURGIA
INTRODUCERE

MICROCHIRURGIA
Instruirea
proces anevoios
ndelungat
Efort

Rezultatul accesul la tehnicile microchirurgicale,

Beneficiul

MICROCHIRURGIA
INTRODUCERE

Microvascular Surgery
Evans, Brandon C. D.; Evans, Gregory R. D.
Plastic & Reconstructive Surgery. 119(2):18e-30e, February 2007.

MICROCHIRURGIA a schimbat
chirurgiei
plastice
pediculate, tubulizate, cross membru,
etc.

RECONSTRUC
complexe

CONCEPTUL
MICROCHIRURGICAL

prin

al

MICROCHIRURGIA

chirurgicale asupra unor

Tehnic
Microscop operator
Instrumente

Logistic

organizare spital
Chirurg antrenat, dedicat,
coordonare ochiCONCEPTUL
MICROCHIRURGICAL

MICROCHIRURGIA
In sens larg microchirurgia = chirurgie sub
Microspcop
Lupe

n mod real doar


atare

MICROCHIRURGIA
INTRODUCERE

MICROCHIRURGIA

domenii de aplicabilitate

MICROCHIRURGIA
INTRODUCERE

vase sub 2 mm

structuri anatomice tubulare Stenon,

MICROCHIRURGIA

OFTALMOLOGIE

ORL ureche medie


NEUROCHIRURGIE tumori, anevrisme
- neoplazii
- coronare

endoscopie ?
CHIRURGIE DE TRANSPLANT suturi vasculare
DERMATOLOGIE excizii

MICROCHIRURGIA
INTRODUCERE


Mathes & Nahai
scara

lambourilor bazate pe vasculariza


mu

Armamentariumul

randomizate, pediculate n stagii, axiale


Mathes S, Nahai F. Clinical application for muscle and
musculocutaneous flaps. Mosby, St Louis, 1982: 3.

CONCEPTUL
MICROCHIRURGICAL


De la simplu la complex sistematizate


urcat , p

IPOTEZA DE LUCRU cre


predictibilitatea rezultatelor, scade
morbiditatea

celei mai simple proceduri


eliminarea complica

CONCEPTUL
MICROCHIRURGICAL

CONCEPTUL
MICROCHIRURGICAL


OPTIMIZARE
Lama lui Occam

Legea lui Sutton:


QA

Acronimul lui Taylor KISS Keep it Short and Simple

Evolu

Simplicitatea ei

CONCEPTUL
MICROCHIRURGICAL

se schimb

Elemente

PROCEDURI

Tipuri
generale de

tehnici
chirurgicale

CONCEPTUL
MICROCHIRURGICAL

elemente
care sunt
rezolvate
chirurgical

ABLATIVE

RECONSTRUCTIVE

:
CANCER rezec

TRAUMA

DEFECTE CRONICE

n echip cu al chirurgi



Neoplazii abla
Trauma

CONCEPTUL
MICROCHIRURGICAL

traumele

Elementele adresate n reconstruc

disrup

absen

distorsiunea

- reparare
- nlocuire
-

CONCEPTUL
MICROCHIRURGICAL


A produs (re?) evolu

Abla

Reamplasare

CONCEPTUL
MICROCHIRURGICAL

Reparare

PRINCIPII

DISEC

si nguste.

CONCEPTUL
MICROCHIRURGICAL

cmp clar, reduce spasmul,


previne desicarea


n planul perivascular dintre vase

ISTORIC
Alexis Carrel 1903 & Guthrie utilizarea microscopului. Premiul
Nobel pentru triangularea vaselor in 1912.
Microscop operator 1920 Holmgren & Nylen - Stockholm
1930 Charles & Scott introduc Heparina in clinica.
1960 dezvoltarea si popularizarea tehnicilor microchirurgicale
Jules Jacobson foloseste microscopul pentru repararea vaselor
diametru 1,4 mm si defineste pentru prima data termenul de
microchirurgie
1963 Kleinert si Kasdan prima revascularizare a unei amputatii
digitale partiale
1965 Nakayama primele reconstructii dupa cancer esofagian cu
intestin subtire pe vase de 3-4 mm.
Harry J. Buncke
1964 replantare ureche de iepure cu vase sub 1 mm. 1966
primul transfer digital la primate maimuta.

1960 -1970 - dezvoltarea a numeroase aplicatii, inovatii , tehnici :


1966 Dong-yue yang si Yu-dong Gu primul transfer deget 2 police
1967 John Cobbett transfer haluce police
Ian Taylor bazele vasculare , transfer de fibula

In prezent - Fu Chan Wei , Koshima


Romania Prof Dr Agrippa Ionescu, Prof Dr I Lascar, Prof Dr Doina
Dumitrescu- Ionescu, prof AV Georgescu, Prof Dr C Ciuce, Prof dr
Dragos Pieptu .

PRINCIPII DE BAZA
Tehnici de sutura vasculara


reconstructie microchirurgicala

Tehnici microDomeniile
chirurgie plastica
ORL ureche medie, cancere
cancere
chirurgia globului
ocular
Ginecologi, urologi chirurgia
sau
masculine.

MIJLOACE TEHNICE DE COAPTARE


Tipuri

Inel

1-4 mm diametru cu ace care se

ntreptrund. Timpul este de 4-5 ori mai rapid,


rata de succes 100%. Sunt indicate n anastomoze
fectuate profund la nivelul esuturilor. Mai greu
de efectuat n artere atero-sclerotice.
Indicat mai ales la vene chiar cu diferen de
1 la 3

Clips
Adezivi
Stent
laser
C.R.J.

Exclusiv nylon sau polypropilena

Acul

aplatizat pentru a permite stabilizarea cu portacul


Ace standard


:
2 mm
-2 mm
C.R.J.

PREPARAREA VASELOR PENTRU

Alegerea clampelor


general)
B-1
B-2
B-3
HD
RD
C.R.J.

sau V (uz

PRINCIPII - CONFORT
Corelat direct cu succesul
Pozi
Distan

CONCEPTUL
MICROCHIRURGICAL

PRINCIPII CONTROLUL
MI

Exerci
Fumat
Alcool

Oboseala
Anxietatea

CONCEPTUL
MICROCHIRURGICAL

cu 24 de ore nainte

PRINCIPII - ACOMODARE
Distan
Reglare oculare
Sistem de iluminare

CONCEPTUL
MICROCHIRURGICAL

PRINCIPII - INSTRUMENTE
Mi
Aten

CONCEPTUL
MICROCHIRURGICAL

PRINCIPII - INCIZII
Largi
Acces u

CONCEPTUL
MICROCHIRURGICAL

-vasculare

PRINCIPII
HEMOSTAZ riguroas cmp clar, reduce
spasmul, risc de tromboz etc
IRIGAREA permanent previne desicarea
esuturilor sol Ringer, cald, heparin 100
UI/ml
DISECIA vaselor n planul perivascular dintre
vase i teac prin folosirea unei foarfeci cu vrfuri
rotunde si nguste.

CONCEPTUL
MICROCHIRURGICAL

PRINCIPII DE BAZA
Tehnici de sutura vasculara
Tipul anastomozei
Termino terminala
Termino- laterala
Telescopare
Manson

Fire

Laser
Adezivi
Cupluri mecanice
Electrocoagulare

ANASTOMOZA TERMINO

Pentru vase de diametru aproximativ egal

triangula


C.R.J.

ANASTOMOZA TERMINO

spatele (POST)
cade sub greutatea lui
Firul 2 CEL MAI IMPORTANT

C.R.J.

Firul 3



anastomoza
DE EVITAT prinderea ambilor pere

C.R.J.

ANASTOMOZA TERMINO tehnica one-way up


Pentru spa
este greu de

Clampele

Primul punct ct mai departe de


operator

aproape de operator

ini

C.R.J.

ANASTOMOZA TERMINO

timp
PROBLEME

Tensiunea prea mare - stenoza


suturii

mai mult n

C.R.J.

ANASTOMOZA TERMINOMARCO GODINA

C.R.J.

o arteriotomie

al

astomoze)

ANASTOMOZA TERMINOAdventicea 2x

C.R.J.

ANASTOMOZA TERMINOPozi


ACUL dinspre vasul lamboului spre vasul
receptor

C.R.J.

ANASTOMOZA TERMINO-


adapta

C.R.J.

se poate

TEHNICI DE AJUSTARE A DISCREPAN


VASELOR
Diferene de 3:1 se pot manageria prin
plasarea firelor cu atenie unii chirurgi
PRACTIC maxim 2 la 1
Pentru vene se accept 4 la 1
Tehnica plasarea diferenial a firelor
ntre capetele vaselor
AUTOR ntre 2 i 3 arteriotomia
oblic (spatularea) a vasului mai sub ire
nclinarea la maxim 30 grade
Se plaseaz capul tiat n clamp astfel
nct sa fie practic paralel
La diferene peste 3 ATL

C.R.J.

TEHNICI DE AJUSTARE A DISCREPAN


VASELOR
1. Tehnic extrem WEI
2. Sensul fluxului trebuie s fie
dinspre NGUST spre LARG

C.R.J.

EFECTUAREA NODURILOR
POZI

Reduce tremorul
Reduce oboseala

Tehnica tripod police, index,


medius



Abrat

tremorul grosier
ACLAND

C.R.J.

EFECTUAREA NODURILOR
MANAGEMENTUL DIFEREN
DE GROSIME A VASELOR

intralumen

C.R.J.

GREFELE VENOASE
IMPORTANT
1.Lungime corect a grefei
2.Fr bucle pe lungimea grefei
3.Inversat (pentru artere) i normal (pentru vene)
Se folosesc- dac exist un defect
Dezavantaj dou anastomoze risc crescut, dar
este de preferat unei suturi n tensiune
Sutura n tensiune ngustarea lumenului i flux
disturbat risc de tromboz

The time wasted


in doing vein grafts is
usually the time that you
take to
decide that you need one.
Acland

C.R.J.

GREFELE VENOASE

Recoltarea
Sub band hemostatic
Ligatura sau cauterizarea colateralelor
Aprecierea lungimii necesare dac se
recolteaz mai lung va produce cudri ale
venei
Inversate pentu artere au valve (se
marcheaza capetele distal i respectiv
proximal)
Metoda propus ligatura captului proximal
SNGELE CURGE PRIN EXTREMITATEA
DESCHIS
Aceasta se plaseaz pe arter proximal
Pe ven distal
Se anastomozeaz captul proximal
permite vizualizarea grefei se evita cudrile
i se poate aprecia lungimea corect
De preferin i grosimea trebuie s fie
corect

C.R.J.

The time wasted


in doing vein grafts is
usually the time that you
take to
decide that you need
one.
Acland

GREFELE VENOASE
GREFELE un real
progres dac sunt utilizate
judicios
GREELI
Lungimea
Cudarea
Poziionarea incorect

C.R.J.

The time wasted


in doing vein grafts is
usually the time that you
take to
decide that you need one.
Acland

SUTURA VASELOR
ATEROSCLEROTICE

(daca se detecteaza o

Arteriotomia minimala

lumenul


Clamp selectat cu aten

C.R.J.

poate

SUTURA VASELOR
ATEROSCLEROTICE
Acul rotund cel mai mic ac care corespunde
Suturi ntrerupte

Plasare din interior spre exterior n vasul aterosclerotic

Eversia marginilor reduce expunerea intimei


Ultimele 3-


C.R.J.

NERVI PERIFERICI

NERVI PERIFERICI

Coaptare directa
Epineuriala
Fasciculara
Epi-perineuriala cu orientare fasciculara
Coaptare indirecta grefe
Fasciculare
Tronculare
Grefe vascularizata
Tehnica termino-laterala
Neurotizare
Interpozitie
Vena / muschi
Conducte biologice

NERVI PERIFERICI

NERVI PERIFERICI

NERVI PERIFERICI

DOMENII
Replantari

deschise tip III B si C


Traumatisme complexe ale membrelor

microchirurgical


Leziunile plex brahial congenitale si adulti
Reconstructia microchirurgicala a capului si gatului

REPLANTARI /
REVASCULARIZARI

de producere,

Absolute
Relative

Tehnica prepararea segmentelor


Stabilizare osoasa

artere, vene
Tendoane
Nervi
Tegument

Tratament postoperator
Recuperare postoperatorie

REPLANTARI / REVASCULARIZARI

FRACTURI DESCHISE GAMBA TIP III B - C


Indicatii

microchirurgicale


Replantare de salvare

MESS, MESI, LSI

TRAUMATISME COMPLEXE ALE


MEMBRELOR
Decizia salvare sau completare de amputatie
tipul leziunii, timpul scurs, pacient etc
Exista riscuri vitale legate de sindromul de
revascularizare
Reconstructia microchirurgicala imediata sau
tardiva.
Principiile suport general, debridare,
revascularizare provizorie, stabilizarera schelet


Reconstructia partilor moi lipsa nervi,
tendoane, muschi, tegument.

TRAUMATISME COMPLEXE ALE


MEMBRELOR

LAMBOURI TRANSFERATE
MICROCHIRURGICAL
Lambouri
Musculare latissim dorsi, dintat, drept anterior, croitor
Fascio-cutanate radial, parascapular, scapular. Lateral
al bratului, dorsalis pedis.

Ileon
Oment
Osteocutanate

Neuro-senzoriale

Tehnica

Monitorizare postop
vasculare

RECONSTRUCTIA POLICELUI SI
DEGETELOR
Policele
Degete

RECONSTRUCTIA DEFECTELOR
SCHELETALE EXTENSIVE
Fibula calul de povara se pot
recolta multiple componente si


necesitati
Creasta iliaca

ca lungime
Coasta

MALFORMATII CONGENITALE ALE


DEGETELOR


Import de tesuturi lipsa


ADULTI
Tipul leziunii complet,
incomplet, avulsii
Vechimea leziunii
Metode
Coaptare directa

Neurotizari

COPII

RECONSTRUCTIA DEFECTELOR LA
NIVELUL CAPULUI SI GATULUI

postoperator
Regiuni

craniului, cavitatea orala.


Lambouri libere

-cutanate.

-cutanate, osteo-

VASELE LIMFATICE

Veno-nodale

Dr Cristian Radu Jecan


MD, PhD, Lecturer
F.E.B.O.P.R.A.S.
Spitalul Clinic de Urgenta Prof. Dr. Agrippa Ionescu

CONTINUT
Traumatisme
Tratament
Reconstructie

Tendoanele
Nervii
Leziuni osteo-articulare
Maladia Dupuytren
Alte afectiuni

GENERALITATI
MANA
Structura cu parghii articulate, fine, contrabalansate
Functii
Prehensiunea prin priza fina, de putere si sensibilitate
Complianta si adaptabilitate
Creativitate si munca

Corectia problemelor
Chirurgie inalt specializata

GENERALITATI
Anatomia
Evolutia mainii ca organ specializat
Evolutia chirurgiei mainii
Transferul digital
Reconstructia policelui
Lambourile axiale
Nervii periferici
Microchirurgia
Tendoanele
Malformatiile congenitale

PRINCIPII
Istoric
Examenul fizic
Circulatie
Sensibilitate
Tesuturi moi
Stabilizare schelet
Articulatii / muschi
Stadializare
Urgenta absoluta / relativa / traume minore

Profilaxie tetanica

PRINCIPII
ANESTEZIA
Loco-regionala blocuri nervoase
Generala

Tourniquet
Magnificatie
Lupe
Microscop

Incizii elective
Inchiderea defectului
Postoperator
Pansamente
Pozitie protectiva
elevare

EXAMINAREA RADIOLOGICA
Radiografii
Trei incidente

Videofluoroscopie
Artrografie
Scintigrafie
Ecografie
CT
RMN

EXAMINAREA RADIOLOGICA

RECONSTRUCTIA PARTILOR MOI


Grefe tegumentare
Toata grosimea
Despicate

Lambouri
Locale
Distanta
Microchirurgicale

RECONSTRUCTIA PARTILOR MOI


V-Y bilateral
V-Y volar
Avansare volara
Cross-finger
Cross finger reverse
Lambou tenar
Lambou insular
inervat

Lambouri distanta
Lamboul inghinal
Lambou latero-toracic
Lambouri randomizate

Lambouri distanta
Lamboul inghinal
Lambou latero-toracic
Lambouri randomizate

LAMBOURI MICROCHIRURGICALE
FASCIOCUTANATE
Lamboul radial
Lamboul lateral brahial
Fascia temporala
Scapular
Dorsalis pedis

MUSCULARE
Latisim
Drept
Dintat anterior
Gracilis

OSTEO-CUTANATE
Fibula
Radius
Creasta iliaca

Radial Forearm Flap

Radial Forearm Flap

Temperoparietal Fascia Flap

Fibular osteocutaneous flap

Iliac crest flaps

FRACTURILE
Carpiene
Metacarpiene
Falange

FRACTURILE

FRACTURILE

FRACTURILE

FRACTURILE

FRACTURILE

FRACTURILE

FRACTURILE

FRACTURILE

TENDOANELE FLEXOARE
Kleinert 1967 tendoanele flexoare

VINDECAREA TENDOANELOR
FLEXOARE

DIAGNOSTIC

TENORAFIA
Postoperator
Imobilizare
Mobilizare precoce pasiva
Mobilizare precoce activa

Complicatii
Ruptura
Adeziuni

Grefe tendinoase

DIAGNOSTIC

TENDOANE EXTENSOARE

TENDOANE EXTENSOARE
Repararea
La nivel degete deformitati care se propaga distal si
proximal
Atb si mana impotenta functionala

TENOSINOVITA
CONSERVATIV
TA 2-4 mg
AINS
Imobilizare

OPERATOR

FORME CLINICE
Trigger finger - decompresie
Congenital
Sindrom de intersectie ECRB si
ECRL se intersecteaza cu ALP
ECU
FCR

NEUROPATII DE COMPRESIE
NERVI
Ulnar
Cot
ARC

Median
ARC

Radial
ARC
Brahioradial

Anterior interosos

DIAGNOSTIC
Teste electrofiziologie
Conducere
electromiografie

RECONSTRUCTIA POLICELUI
FUNCTIA
40-60% din functia mainii
Indicatii
Amputatii
Defecte

Contraindicatii
Sindrom algic
Boala vasculara
Asteptari nerealiste

EVALUARE
ATM
Primul spatiu
Celelelate degete
Asteptari
Concordanta intre defect si
deficit

DEFICIENTE
AMPUTATIA

PIERDEREA
COMPONENTELOR

RECONSTRUCTIA POLICELUI
Reconstructie osteoplastica
Falangizare
Alungire metacarp
Plastie on-top
Policizare
Transfer digital haluce / deget
2
Wraparound trnsfer

TRANSFERURI TENDINOASE
Deficit neurologic
Pierderea unitatii muschi-tendon
Afectiuni spastice
Artrita reumatoida

ANOMALII CONGENITALE
Spectru larg de afectiuni
Embriologie
Mana sapt 4
Mesoderm acoperit cu
ectoderm

ANOMALII CONGENITALE

SINDACTILIA

DUPLICATII
Radiala
Ulnara
Centrala

POLICE HIPOPLASTIC

SINDROM DE BANDA AMNIOTICA

MALADIA DUPUYTREN
Dezvoltarea de tesut cicatriceal la nivelul palmei si
degetelor
Genetica
Masculin
Nordic
Bilateral
55 ani cu 10 ani de istoric
Alcoolism si epilepsia sunt frecvent asociate

MALADIA DUPUYTREN
Tratament
Fasciotomie
Fasciectomie radicala
Fasciectomie limitata cel mai frecvent
Dermofasciectomie cu grefa
Aponevrectomie segmentala
Articulatiile MF is IF

REPLANTARILE MEMBRULUI
SUPERIOR
Reatasarea unui segment complet
detasat
Indicatii
Absolute
Relatice

Contra-indicatii
Absolute
Relative

Avulsiile

TEHNICA REPLANTARII
Incizii de expunere
Debridare
Identificare si marcare structuri neuro-vasculare
Preparare tendoane flexoare si extensoare
Scurtare osoasa si fixare
Hemostaza bipolr light

ORDINEA REPARARII
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Fixare osoasa
Reparare periost
Tendoane extensoare
Tendoane flexoare
Artere
Nervi
Vene
Tegument

TRATAMENT si MONITORIZARE
TRATAMENT
Antitrombotic
antibiotic

Monitorizare
Clinica
Doppler
Senzori
Temperatura

ARTRITELE
Degenerative
Postraumatice
Reumatice
Guta
Psoriazica

Dr Cristian Radu Jecan


MD, PhD, Lecturer
F.E.B.O.P.R.A.S.
Spitalul Clinic de Urgenta Prof. Dr. Agrippa
Ionescu

ISTORIC
Hipocrates
Repaos, drenaj, caldura, comprese cu alcool

Kanavel
Spatiile mainii, semne tenosinovita, flegmoane

Mason & Koch anatomia muscaturii de om


WW I
Debridare agresiva si repetata Franta
Culturi bacteriene

Antibiotice Penicilina, Sulfonamide

GENERALITATI
din patologia chirurgicala a

mainii
Diagnostic corect si precoce
recuperare
Mana expusa la traume si infectii
Spalatul pe maini indeparteaza
flora transienta factorul cel mai
important in preventia infectiilor

DIAGNOSTIC
Istoric varsta, modalitatea de lezare, status general,
imunizarea TA, dominanta mainii, timpul scurs
Celulita = eritem, durere, edem
Rx schelet si corpi straini
Atentie la infectii vechi care nu raspund la tratament
probabil un germene rar
Teste de laborator

Examen clinic
Tegumentul
Plagi, intepaturi, muscaturi,

Edemul
Localizat, generalizat

Fluctuenta dg dif cu edemul


Sensibilitate localizata
Tendon vs. regiune

Mobilitatea
Dureroasa sau nu

LABORATOR
Lab
Hemoleucograma, Prot C reactiva, Procalcitonina

Cultura / coloratie Gram


Radiografii
Corpi straini
Osteomielita

Ecografia
Tenosinovita

RMN foarte rar utila

Factori
Predispozitiepredispozanti
tisulara in
prezenta contaminarii
infectie
Mediu agricol potential
tetanogen. Orice plaga
minora trebuie spalata
abundent
Status imunologic compromis
Circulatie deficitara de ex
hematomul
Corpi straini, Diabet zaharat,
SIDA

PRINCIPII DE TRATAMENT
Evaluare atenta si completa
Repaos - scade riscul de raspandire orteza sau atela
Elevarea faciliteaza returul venos, scade edemul
seface la nivelul atriului drept
Caldura - comprese calde 10 12 min vasodilatatie.
Antibiotice
initial atb de electie f: tabloul clinic. Apoi cf ATB
grama
CFS g1 cu penicilina iv spectru larg care acopera
majoritatea germenilor

PRINCIPII DE TRATAMENT
Chirurgical 4 obiective
Evacuarea oricarei colectii purulente si lavaj abundent
Irigare continua
Atb - initial empiric apoi conform culturii
Repaos

Debridarea excizionala orice colectie purulenta


drenata si recoltare secretie
La infectii incerte se efectueaza hemograma,
elevare si Atb, in 12-24 de ore se delimiteaza colectia si
poate fi evacuata

ANTIBIOTICE

INFECTII SPECIFICE
Celulita
sensibilitate si durere la nivelul
tegumentului.
Edem, caldura locala

Asociaza frecvent Str A beta hemolitic


Asociaza limfangita / limfadenita.
Elevare, atb , comprese calde.

INFECTII SPECIFICE
Plagi superficiale igiena locala, spalat
Comprese umede schimbate frecvent
Pansament din bumbac
Sulfadiazine argentic

INFECTII
SPECIFICE
Paraonichia / eponichia
Infectia pliului / bazei unghiei
Initial comprese calde, elevare,
atb oral
Tardiv abces drenaj chirurgical
Indepartarea unghiei daca exista
puroi sub ea

ANATOMIE
Septe fiboase
Insertia FPD
Artere digitale
Pat unghial
Matricea
germinativa,
sterila
Unghia
Eponichium

INFECTII
SPECIFICE
Paraonichia cronica poate fi
semnalul unei afectiuni vasculare,
imunosupresie, expunere
indelungata la apa
Candida
frecvent implicata
topice locale !!! Sunt toxice

Chirurgical excizia unei elipse


proximale

INFECTII
SPECIFICE
Panaritiile infectia pulpei digitale
Staf aureus
Reprezinta o infectie in spatiu
inchis
f dureroasa
Se poate complica necroza,
tendon, os

Plaga minora sau corp strain


Atb, comprese calde, elevare
Debridare cu evacuare daca exista
abces
Lavaj continuu

NARITIILE

Tenosinovita bacteriana
problema f
INFECTII
SPECIFICE
serioasa. In trecut risc vital.
Staf. Aureu de obicei distructie a
tesuturilor sau necroza tendonului
Clinica tetrada KANAVEL
deget partial flexat
ingrosare fusiforma deget
sensibilitate pe traiectul tendonului
durere severa la extensie.

Tratament atb, elevare, incizii, lavaj


continuu.

INFECTII SPECIFICE
Infectiile spatiilor
profunde 5 spatii
potentiale
tenar / hipotenar
subtendinos
subaponevrotic
interdigitale

Tratament drenaj, lavaj,


elevare, atb

INFECTII SPECIFICE
Osteomielita distructia tesuturilor
osoase de catre infectie.
Initial conservativ Atb
Apoi debridare tesut osos, in TESUT
SANATOS.

Artrita septica infectia articulatiei


irigare constanta , atb, elevare membru

Plagile
prin muscatura
Om
Fata dorsala AMF examinata cu articulatia
flexata
Potential major amestec de G poz si neg.
Complicatii artrita, osteomielita
Tratament debridare, exicizie, drenaj, lavaj ,
imobilizare, elevare.
Se inchid secundar
Atb Pen cu CFS g1

Animale caine bacterii si trauma.


Inchise primar sau secundar
Profilaxie antirabica si antitetanica

Tuberculoza BACTERIENE
leziuni de tip
INFECTII
ATIPICE
granulomatos

Biopsie
Tratament de lunga durata
atb specifice

Lepra, Infectii acvatice


Mycobaacterium Marium.

INFECTIILE
EXTENSIVE
Fasciita necrozanta extensie rapida,
amenintatoare de viata.

Initial abces mic apoi edem al membrului


si stare toxica - SEPSIS.
Istoric de plaga intepata minora.
Extensie pe planul fascial lichefiere
enzimatica
Petesii si / sau necroze ale tegumentelor
Atb iv precoce
Chirurgical debridare radicala precoce si
agresiva
Fasciotomii defectele inchise secundar.

INFECTIILE
EXTENSIVE
Gangrena gazoasa infectie rara - specii

de Clostridii (mediu agricol si anaerobi)


G+ - produc exotoxine cauzeaza
necroza tisulara, tromboza vasculara cu
accentuarea hipoxiei.
Atb cu spectru larg
Debridare radicala a tesuturilor
devitalizate
Oxigen hiperbar

Probleme specifice
Infectiile virale
Herpes

Granulomul piogen
trauma minora
tumora cu aspect vascular
Excizie si cauterizare sau grefa

Pacientii imunocompromisi
Diabet, HIV, Terapie
imunospupresiva

CONCLUZII
Diagnostic precoce
Tratament empiric initial
Culturi bacteriene Atb de elctie
Conservativ precoe
Chirurgical esecul celui conservativ
Mobilizare precoce
Factori favorizanti

TUMORILE CUTANATE
&
TUMORILE DE PARTI MOI

SPITALUL CLINIC DE URGENTA Prof. Dr.Agrippa Ionescu

Tumorile benigne
Cresc lent
Cresc expansiv (compresiune pe
tesuturile vecine)
Sunt bine delimitate
Sunt mobile la palpare
NU dau metastaze
NU recidiveaza dupa extirpare

Tumorile maligne
Cresc rapid
Cresc infiltrativ (invadeaza si distrug
tesuturile vecine)
Sunt slab delimitate
Sunt fixe (adera)
Pot produce metastaze
Pot recidiva dupa extirpare

Tumorile borderline

=Situate intre benignitate si malignitate

Pot recidiva dupa extirpare


Metastazeaza foarte rar

Care sunt caile de metastazare ?


1.INVAZIA LOCALA: cresterea tumorii in tesuturile
de vecinatate
2.CALEA PERINEURALA: extinderea tumorii de-a
lungul nervilor
3.IMPLANTAREA DIRECTA: CBC buza superioara ->
buza inferioara
4.CALEA LIMFATICA: mai frecventa pentru tumorile
maligne epiteliale - embolii tumorali pot bloca
limfaticele ducand la limfedem
5.CALEA HEMATOGENA: mai frecventa pentru
tumorile maligne mezenchimale (sarcoame)invazia vaselor se face de preferinta la nivel venos

Carcinomul bazocelular
!!!

Cel mai frecvent carcinom cutanat

Factori de risc
Piele deschisa la culoare, cu istoric de arsuri solare
Varsta a incetat sa fie un factor (acum si la 20 de ani !!!)
Imunosupresie
Psoriazis
Cicatrici
- Arsura instabile cronic
- Post vaccin

Carcinomul bazocelular
Subtipuri clinice:
- SUPERFICIAL
- NODULAR
- SCLERODERMIFORM
- PIGMENTAT
- ULCERAT
- CHISTIC

CARCINOMUL BAZOCELULAR
SUPERFICIAL
Leziuni eritematoase, acoperite de cruste,
frecvent pruriginoase.
Rar ulcerative
Localizare frecventa: trunchi,
extremitati.
Rar fata.

Diagnostic diferential:
-dermatita
-boala Bowen
-Boala Paget extramamara

Perle keratina in
periferie

Diagnostic diferential
CBC superficial

Subtipuri carcinom
bazocelular
CARCINOMUL
BAZOCELULAR NODULAR
formatiune nodulara, cu
teleangiectazii pe suprafata
poate prezenta ulceratie si crusta
centrala
Diagnostic diferential:
-tumori anexiale
-keratoacantom
-nevi melanocitari cu pigmentare
minima

Teleangiectazii

Subtipuri carcinom bazocelular


CARCINOMUL
BAZOCELULAR
SCLERODERMIFORM
aspect cicatricial atrofic, cu
cateva teleangiectazii pe suprafata
infiltrativ
Diagnostic diferential:
-morfee
-melanom desmoplastic
-trichoepiteliom desmoplastic
-dermatofibrosarcoma protuberans

Subtipuri carcinom bazocelular


CARCINOMUL BAZOCELULAR PIGMENTAT
prezenta melaninei
mai frecventa la pacientii cu fototip inchis la culoare
margine perlata/teleangiectazii, uneori dificil de recunoscut
Diagnostic diferential:
-nev melanocitar benign
-nev albastru
-melanom malign
-leziuni vasculare (hemangiom)
-keratoza seboreica pigmentata

Carcinom bazocelular pigmentatdiagnostic diferential:


Melanom malign

Carcinom bazocelular pigmentatdiagnostic diferential:


Melanom malign

Perle
keratina in
periferie

Teleangiectazii

Cc bazocelular pigmentat

MELANOM
MALIGN

CARCINOMUL BAZOCELULAR
ULCERAT
fata, scalp, mb inferioare
foarte agresiv local (invazie os, cartilaj, creier),
metastaze rare, nedureros.
Dgn diferential: -mb inferioare- ulcere trofice
!!! CBC = prezenta perlelor de keratina in periferie
Dgn de certitudine=BIOPSIE

Tratament
16

MODALITATI
Chiuretare
Cauterizare

Leziuni maxim
1 cm

Criochirurgie
Excizie metode
diferite de
acoperire
Examen
extemoraneu la
congelatie

Chirurgia MOHS

Leziuni maxim
2 cm
Practic orice
tip de leziune
Tumori cu risc
mare, zone
functionale,
recidive

Chirurgia Mohs

Carcinomul spinocelular
A doua neoplazie maligna cutanata ca frecventa, in special la barbati
Incidenta creste rapid, 20% din totalul tumorilor cutanate
Metastazeaza 3-6%
Clasic macula sau placa roz, cu cruste, care ulcereaza frecvent
Factori de risc
radiatii ionizante si UVB 60% apar pe cap
keratoza actinica precursor al CSC
varsta si expunerea cumulativa la soare
boli congenitale - xeroderma pigmentosum
imunosupresie (transplant organe, infectie HPV)
plagi cronice - ulcere, arsuri
arsenic, fumat
IN GENERAL, SE DEZVOLTA PRIN TRANSFORMAREA MALIGNA A
CARCINOAMELOR IN SITU (LEZIUNI PREMALIGNE)

Carcinomul spinocelular in situ


Subtipuri clinice :

-keratoza actinica
-cornul cutanat
-boala Bowen
-keratoacantomul

Carcinomul spinocelular in situ

KERATOZA ACTINICA
frecventa crescuta fototip I, II
M>F (fermieri, marinari-expunere
prelungita la soare)
fata, partea dorsala a mainilor,
scalp (pacienti cu alopecie)
5-10% vor progresa in cc
spinocelular, in 10-20 ani
Dgn dif:
-cc bazocelular superficial
- boala Bowen

Carcinomul spinocelular in situ


CORNUL
CUTANAT
leziune solitara
tample, obraji, urechi
galben-maronie
2-4-> 15 cm
baza neinflamata, in
mod tipic
Trt: excizie.

Examen histopatologic
baza corn, pentru a
exclude un carcinom
spinocelular.

Carcinomul spinocelular in situ


KERATOACANTOMUL
nodul cu crestere rapida si crater central,
plin cu keratina
origine: foliculul pilos
tendinta la regresie spontana
Dgn diferential:

-moluscum contagiosum
-furuncul
-carcinom spinocelular invaziv
Tratament:
-Excizie + dgn dif histopat cu cc
spinocelular

Dop central keratina

Carcinomul spinocelular in situ


Boala Bowen
FR: HPV, expunerea solara
placa eritemato-scuamoasa, crestere
lenta
fata, degete, regiunea genitala
Dgn dif:
-dermatita
-psoriazis
-cc bazocelular superficial
-b Paget extramamara

Caracteristici
Marime : T1 < 2cm, T2 2-4 cm, T3 > 4
cm, T4 invazie in muschi sau os
Crestere in profunzime cel mai
important factor
<2 mm
2-4 mm
> 6 mm

Invazie perineurala
Ritm de crestere
Recurenta

Metastaze
2-6%
Primar cai limfatice
Ggl. parotidieni, submental,
submandibular, cervicali

Tratamentul evidare ggl.,


radioterapie, chimioterapie.

Tratament
Scop
Indepartarea completa a tumorii locale
Aprecierea si tratamentul metastazelor in tranzit
Prezenta metastazelor regionale limfatice

Metode fara controlul marginilor


Crioterapia
Chiuretaj si cauterizare

Metode cu controlul marginilor


Excizie cu control anatomo-patologic clasic fir de orientare la ora 12
4 mm pentru cele cu risc scazut
6 mm pentru cele cu risc inalt

Chirurgia MOHS

Melanomul malign
Incidenta la nivel mondial creste cu 6% anual.
20% decedeaza in primii 5 ani de la diagnostic
Detectia precoce si diagnosticul probabil singurele care au
influentat pozitiv rata de supravietuire.
Factori de risc
radiatii UV
istoric de arsuri solare, in special cele cu flictene
expunerea la UV artificiale
antecedente familiale de melanom
nevi congenitali mari
numar important de nevi (>100)
sindromul nevilor atipici
70% de novo, 30% pe nevi preexistenti
!!! ATENTIE LA LEZIUNILE PIGMENTARE CU DEBUT RECENT
SAU LA MODIFICAREA ASPECTULUI CELOR VECHI!!!

Criterii suspiciune melanom


malign
A: asimetrie
B: borders (margini neregulate)
C: culoare (culoare neomogena,
prezenta a > de 2 culori)
D: diametru >6 mm
E: evolutie recenta

Nev benign vs. melanom malign


Dermatoscopic:

Nev melanocitar benign:

Melanom malign:

-simetrie, margini regulate,


prezenta retelei pigmentare,
2 culori

-asimetrie, contur
neregulat, prezenta a
>3 culori

Forme anatomo-clinice
Melanomul extensiv in
suprafata (70%)
-varsta medie
-trunchi
-2 faze de crestere: orizontala,
apoi verticala
Dgn diferential in faza de
crestere orizontala:
-nevi melanocitari

Forme anatomo-clinice

Melanomul nodular (20%)


-nodul infiltrativ, cu tendinta
de sangerare/ulcerare si
crestere rapida in
dimensiuni
-evolutie scurta (1-2 ani)

Forme anatomo-clinice
Melanomul Dubreuillh
(10%)
-faza lunga de crestere
orizontala
-localizare la nivelul fetei
- afecteaza mai ales
varstnici

Forme anatomo-clinice
Lentigo malign
(melanom in situ)
-pacienti varstnici (>60 ani)
-F>B
-regiunea fetei-zone
fotoexpuse (obraz)
-precede cu aprox 15 ani
aparitia melanomului
malign

Forme anatomo-clinice
Melanomul acrolentiginos
-palme si plante
-crestere lenta
Melanomul unghial

Forme anatomo-clinice
Melanomul amelanotic
DGN DIFICIL
localizare:
maini/picioare
Dgn diferential:
-keratoza actinica
-carcinom bazocelular
superficial
-granulom piogen

Forme anatomo-clinice
MELANOM MUCOASE
-mucoasa bucala, nazala,
anogenitala, digestiva
-rar, agresiv, dificil de
depistat
-prognostic prost

Diagnostic diferential melanom


-nevi melanocitari benigni atipici/iritati
-nev albastru
-carcinom bazocelular pigmentat
-keratoza seboreica
-keratoza actinica pigmentata
-tumori anexiale pigmentate
-tumori vasculare (hemangiom, lac venos)
-granulom piogenic (melanom amelanotic)
-sarcom Kaposi
-dermatofibrom pigmentat
-hematom subunghial (melanom unghial)

Indici si prognostic
Indicele Breslow=grosimea
melanomului (mm)
Indicele Clark =nivel
histologic de invazie
Clark I-celule tumorale epiderm
Clark II-celule tumorale derm
papilar
Clark III-celule tumorale care
umplu dermul papilar
Clark IV-celule tumorale derm
reticular
Clark V-celule tumorale
hipoderm

Tratament
Stadializarea clinica /
paraclinica va determina
principiile si metodele de
tratament
Stadiul
I local
II local intermediar
III local avansat, implicare
noduli limfatici, metastaze in
tranzit
IV boala metastatica

Tratament
- > Exicizie leziune melanocitara suspecta
-> Confirmare histopatologica a dgn de melanom
-> Reexicizie, cu o margine de siguranta de 2 cm
-> Efectuarea tehnicii ganglionului-santinela
-> Ggl santinela pozitiv
-> Rezectie ganglionara
+/- Interferon / CHT/ RT
!!! Adenopatia clinica = 80% au metastaze oculte la
distanta, care determina in final decesul
!!! Evidarea limfatica regionala este standardul de ingrijire

MARGINI DE EXCIZIE
Profunzime MMC

Margini de excizie

In situ

0,5-1 cm

< 1,0 mm

1 cm

1,0 4,0 mm

2 cm (1 cm pentru 12 mm profunzime)

>4,0 mm

3 cm

Tehnica ggl santinela


Urmareste traseul de migrare al celulelor melanocitare spre ganglioni, in
cursul procesului de metastazare.
Se injecteaza o substanta radioactiva (Technetiu 99), impreuna cu un
colorant albastru, in aria de drenaj ganglionar a leziunii melanocitare
excizate.
Ganglionii pozitivi vor fi excizati si examinati histopatologic.

MMC - Supravietuire

FOTOPROTECTIE SPF 50+!!!


44

TUMORILE DE PARTI MOI


= Tumori neepiteliale, care provin de la
celula mezenchimala primitiva (stem)
!!!multipotent!!! care se difereniaz pe
una din liniile mezenchimale i poate
reproduce orice fel de esut mezenchimal,
mai mult sau mai puin difereniat

Clasificarea tumorilor de esuturi moi


(dup Robbins -2010)
TUMORILE T. ADIPOS
Lipomul
Liposarcomul

TUMORILE T. MUSCULAR
SCHELETIC
Rabdomiom
Rabdomiosarcom

TUMORILE T. FIBROS
Fasciita nodular
Fibromatozele
Fibromul
Fibrosarcomul
TUMORILE T.MUSCULAR
NETED
Leiomiomul
Leiomiosarcomul

Clasificarea tumorilor de esuturi moi


(dup Robbins -2010)
TUMORILE
TUMORILE VASCULARE
FIBROHISTIOCITARE
Hemangiomul
Histiocitomul fibros
Limfangiomul
Dermatofibrosarcomul
Hemangioendoteliomul
Histiocitomul malign
Angiosarcomul
fibros
TUMORILE NERVOASE PERIFERICE
Neurofibromul
Schwannomul
Tumora cu celule granulare
Tumora malign a tecii nervilor periferici

Trasaturi generale
1.VARSTA
B - congenitale : hemangiomul
M - la copii : rabdomiosarcomul
- la adolescenti: sarcomul sinovial
- la persoane peste 40 de ani: liposarcomul
2. LOCALIZARE
B - superficial, deasupra fasciei superficiale ( 1% profunde
sau in muschi)
M - majoritatea sunt situate profund, in special la extremitati
(50-85%), trunchi (20%), retroperitoneal (15%), cap-gat
(5-10%)
3.SEXUL: predomin cel masculin (60%)

Trasaturi generale
4.MARIME
B- sub 5 cm (95% dintre ele)
M- peste 5 cm (50-90% dintre ele)
5.DELIMITARE
B- bine delimitate, incapsulate (exceptii : fibromatoza)
M- infiltrative, unele pot avea aspect pseudoincapsulat (prin
compresiune)
6. CULOARE
B - aceeai culoare ca a esutului n care sunt localizate
M - albicioase cu necroz i hemoragie, arii de degenerare
chistica
7. CONSISTENTA
B - consisten asemntoare cu a esutului n care apar
M - adesea sunt dure, infiltrative

Etiologie
IERBICIDE care contin DIOXINA => sarcom
VIRUSURI: HSV 8 => sarcomul Kaposi
F. GENETICI
=> Boala von Recklinghausen (neurofibromatoza)
=> Sindromul Gardner (fibromatoza)
=> Sindromul Li-Fraumeni -manifestat inaintea varstei de
45 de ani prin numeroase carcinoame : creier, san,
sarcoame de tesuturi moi, osteosarcom si leucemie
acuta
LIMFEDEMUL CRONIC - se complic uneori cu un
angiosarcom al aceluiai bra, asociere cunoscut sub
numele de sindromul Stewart Treves

Tumori ale esutului adipos


LIPOMUL
t. benign a . adipos
cea mai comun tumor de pri
moi a adultului
nodul bine delimitat de culoare
galbena si dimensiuni variabile,
mobil, moale, nedureros, delimitat
de o capsul subire la periferie si
benzi fibroase care strabat tumora
apar la varsta medie
localizare:
- esutul subcutanat
-intramuscular (mai puin bine
circumscris)

Tumori ale esutului adipos


LIPOSARCOMUL
t. maligna a . adipos
cel mai frecvent sarcom al adultului
(10-25% dintre sarcoame)
incidenta maxima intre 50-70 de
ani, la nivelul esuturile moi
profunde
localizare predilecta: coapsa,
trunchi, brat, mediastin,
retroperitoneal
macroscopic sub forma unui nodul
mare, de peste 5 cm, galben-cenusiu,
cu aspect gelatinos (mucinos), chistic,
cu zone de necroza si hemoragie

Tumorile si pseudotumorile
tesutului fibros
FASCIITA NODULARA

pseudotumora benigna de t. fibros


la nivelul antebratului (50%) sau trunchi, cap, gat
apare ca un nodul dureros mic de 1-3 cm, situat
de obicei subcutanat, care creste repede (faza de
crestere rapida) si apoi stationeaza (faza in platou)

Diagnostic diferential cu sarcomul !!!


microscopic : - in faza de crestere rapida,
prolifereaza fibroblaste si miofibroblaste cu
numeroase mitoze si atipii prinse intr-o stroma
mixoida, bogat vascularizata ce contine limfocite
- in faza de platou, leziunea evolueaza
spre fibrohialinizare

Tumorile si pseudotumorile
tesutului fibros
FIBROMATOZELE
grup de proliferri fibroblastice
pseudotumorale cu citologie normal si
producie de fibre de colagen n
cantitate variabil. Delimitarea n raport
cu esuturile vecine fiind imprecis, cu
caracter infiltrativ.
I.Fibromatoze superficiale
a.Fibromatoza palmara (contractura
Dupuytren)
mai frecvent la barbati adulti, sub
forma nodul in palma sau fata flexoare
a falangei proximale, care se extinde in
banda, producand contractura in flexie
b.Fibromatoza plantara (boala Ledderhose)
- la tineri
c.Fibromatoza peniana (boala Peyronie)

Tumorile si pseudotumorile
tesutului fibros
II.Fibromatoze profunde (desmoide)
a.Fibromatoza abdominala- intereseaza
dreptii abdominali sau cicatricile dupa
operatia cezariana
b.Fibromatoza intra-abdominala- intereseaza
mezenterul sau peretele pelvisului- asociata
cu sindromul Gardner
c.Fibromatoze extra-abdominale- muschii
scheletici ai umarului, toracelui, coapselor.

Tumorile si pseudotumorile
tesutului fibros
FIBROMUL
tumora benigna a t. fibros
macroscopic : nodul de 2-3 cm, albcenusiu, incapsulat

FIBROSARCOMUL
tumor malign rara, 5-10% dintre
sarcoame
poate apare post-iradiere la10-15 ani
macroscopic : nodul cenusiu, lobulat,
de peste 10 cm, cu necroze si
hemoragii
microscopic: aspect in os de peste

Tumorile si pseudotumorile
tesutului fibros
RABDOMIOSARCOMUL
Cea mai comun form de
TPM a copilului i
adolescentului
Localizare : cap i gat, tractul
genito -urinar,
retroperitoneal, muchii
scheletici ai extremitilor
Macroscopic : mas tumoral
infiltrativ care poate atinge
dimensiuni mari, arii de
necroz hemoragic
Evoluie nefavorabil

Tumorile vasculare

HEMANGIOMUL
t.benign a capilarelor de
snge
congenital, crete odat cu
vrsta, poate dispare la
pubertate
unic/multipl
(=angiomatoz, intereseaz
poriuni extinse ale corpului)
tumor roie-nchis,
consistena spongioas,
imprecis delimitat

Tumorile vasculare
ANGIOSARCOMUL
Mai frecvent la aduli
Localizri pri moi, san,
sfera genital, viscere, os,
retroperitoneal
Origine : celulele endoteliale
Poate apare post iradiere, n
fistule arterio-venoase sau n
combinaie cu alte tumori

CAZURI
CLINICE

CAZ 1

Pacient 55 ani, sex F.


Melanom malign B2 C4
Stadiul IIa dupa AJCC.
Excizie la 2 cm inclusiv fascia.
Grefa PLTG
Reevaluare cosmetica la 12 luni.

CAZ 2

Pacient 80 ani, sex M.


Formatiune ulcerata cronica genunche
drept, cu arii de degenerare in CSC.
Excizie si acoperire cu lambou
muscular si grefa PLTG.

CAZ 3
Pacient 77 ani,
sex M
CBC comisura
interna unghi OD
Excizie si plastie
cu lambou axial
frontal.

CAZ 4

Pacient 79 ani, sex F.


CBC pleoapa superioara.
Excizie.
Plastie cu lambou axial
frontal.

CAZ 5

Pacient 37 ani, sex F.


Carcinom bazocelular
fata dorsala nas.
Excizie si recontructie
cu lambou frontal.

CAZ 6
Sex F, 64 ani.
Carcinom mixt B/S
celular neglijat,
evolutie peste 15 ani,
obraz si piramida
nazala.
Excizie la 1 cm
marginal, in
profunzime incluzand
lobulul si aripa nazala
dreapta.

CAZ 6
Reconstructie cu
lambou frontal axial
(piramida nazala) si
lambou de rotatie a
obrazului (obraz)
Rezultat postop si de
etapa.
Extensie intranazala in
curs de tratament ORL.

CAZ 7 - Lambou frontal median

Lambou frontal median

LEZIUNI DEPASITE

CBC cu extensie intranazala.


Ulcer Marjolin pe cicatrice postcombustionala instabila cronic.
Condrosarcom ulcerat neglijat.
CBC / CSC mixt, cu implicarea dura-mater.

TO TAKE HOME

TO TAKE HOME

Dr Cristian Radu Jecan


MD, PhD, Lecturer
F.E.B.O.P.R.A.S.
Spitalul Clinic de Urgenta Prof. Dr. Agrippa Ionescu

DEFINITIE
Sens strict efectele caldurii asupra tesuturilor umane
Incluse in sens larg:
Electrocutiile
Arsurile alectrice
Arsurile chimice
Efectele traznet
Degeraturi

IMPORTANTA
Efecte dramatice asupra calitatii vietii, pierderi
finaciare, suferinta fizica si psihologica
SUA - 1991
2 milioane de arsuri / an
70000 arsuri majore necesita spitalizare
5000 decese

ROMANIA greu de evaluat nu exista date


centralizate
TT Mugea Agresiuni termoenergetice 2003
Isac & Bratu 1994 - 11500 pacienti internati, mortalitate de 5.35%
Enescu & colab la copii 4337 cazuri / 5 ani 1988 - 1992

MECANISM DE PRODUCERE
Lichid fierbinte oparire varsare sau imersie
Lichid
Grasime
abur
Contact cu corpuri solide
Flacara flama / flacara
Chimice acizi / baze / exfolianti
Electrice flama / electrocutie
Radiatie
Agentul cauzal este un factor predictiv asupra severitatii

SUSCEPTIBILITATE
Arsuri minore

orice varsta
maxim la <5 ani si 2029 ani

Copiii oparire, flacara


Adultii flacara si
lichid
67% din arsurile
majore apar la barbati
Peste 70 ani contact cu
suprafete incinse.

ARSURILE PRIN FLACARA


Exista scenarii prestabilite
Consumul de alcool
Implicarea unui lichid
inflamabil
Haine inflamabile
Raspunsul insotitorilor

TEGUMENTUL
Epiderm
Superficial celule moarte
protector
Profund - Malpighian

Derm
Superficial papilar.
Profund reticular.

Hipoderm

TRANSFERUL DE CALDURA
Rata de transfer de la agentul cauzal la tesuturi
severitatea arsurii.
Capacitate calorica a agentului cauzal agentul
elibereaza tegumentul si pielea preiau Q
Diferenta apa fierbinte abur (temperatura)
Durata de contact model logaritmic de crestere
la 44 grd 6 ore
80 de grade aproximativ 2 secunde .
Modalitatea de transfer conductie, convectie,
radiere
Conductivitate material, suprafata, temperatura.

LEZIUNEA
LOCALA DE ARSURA
3 zone concentrice de arsura coagulare , staza si
hiperemie exista o interelatie , mediata de PG, BK si
Histamina
Dezechilibrul vasomotor
progresia leziunii.

MODIFICARI GENERALE
1.

2.
3.
4.

5.
6.

Raspuns Inflamator Sistemic la arsuri


> 30% - - permeabilitate vasculara
crescuta generalizata, vasoconstrictie
splanhnica, hipovolemie = SIRS.
Disfunctie pulmonara fara leziune Tx
Hemoliza
Sindrom hipermetabolic pana la 1 an
scade rezistenta la infectii, procesele de
vindecare etc
Raspuns cardiovascular status
hiperdinamic.
Scadere filtrare glomerulara.

PRINCIPII TERAPEUTICE GENERALE.


SUPORT NUTRITIONAL
enteral de preferinta.
COMBATEREA INFECTIEI
cauza majora de mortalitate.
TRATAMENTUL SOCULUI
POSTCOMBUSTIONAL.
TRATAMENTUL CHIRURGICAL
/ NECHIRURGICAL AL LEZIUNII
LOCALE DE ARSURA

LEZIUNEA LOCALA DE ARSURA


Profunzime
Suprafata
Relatia grad /
suprafata si varsta
Principale
categorii de arsi.

PROFUNZIME -EVOLUTIVA
ABA 3 grade
GRADUL 1
leziuni epiteliale minore roseata, sensibilitate locala si
durere.
Vindecare completa
Complicatii si raspuns sistemic rare.
GRADUL 2
Superficiale epiderm si derm superficial
flictene cu perete subtire, lichid clar.
Roz, umede, extrem de dureroase la atingere.
Vindecare in 2 maxim 3 S din rezervele epiteliale.
Profunde epiderm si derm profund
Aspect rosu si alb
Flictene groase, frecvent rupte , lichid rosietic.
Scaderea sensibilitatii locale.
GRADUL 3 toata grosimea epiderm si derm necesita grefare
daca sunt mai mari de 1 cm diametru..
Aspect alb sau de textura pielii tabacite, anestetica.
GRADUL 4 implicarea grasimii, fascie , muschi , schelet.
Necesita proceduri reconstructive complexe, dizabilitati pe
perioada lunga.

SUPRAFATA
Regula lui 9 9% cap gat si
membre superioare, 18% trunchi
ant si post, membre inferioare,
1% perineu.
Palma pacient 1%
Schema Lund-Browder
corecteaza diferentele
procentuale adult copil.
Nu se includ ariile cu gradul 1.

VARSTA SI SUPRAFATA
40% la 20 de ani
mortalitate de 8%
40% la 70 de ani
mortalitate de 94%
La fel la sub 1 an.

CATEGORII DE ARSURA
ARSURI MINORE

ARSURI
MODERATE

ARSURI MAJORE

Sub 15% la adulti

15-25% la adulti

Peste 25% adulti

Sub 10% la copii si


varstnici

10-20% la copii sau


varstnici

Peste 20% copii sau


varstnici

Sub 2% TG la orice
varsta fara locatii
functional
importante

2-10% TG fara
Peste 10% TG
localizari importante
functional
Implicarea TG fata,
perineu, ochi, mana,
picior
Agenti caustici
Arsuri cu voltaj inalt
Leziuni inhalatorii
sau politrauma.

TRATAMENTUL ARSURILOR
IDEAL in sistem esalonat locul accident, transport,
unitate primara , unitate definitiva organizat regional.

Tratament prespitalicesc
Tratament general
Tratament local
Recuperare si kinetoterapie
Reinsertie
socioprofesionala
Sechele

PRE

PRIMAR

DEFINITIV

Locul accident
Transport

Functii vitale
Unitate regionala de urgenta

CENTRU REGIONAL DE
ARSURI
Tratament complex

NIVEL PRESPITALICESC
Extragerea victimei de sub actiunea agentului cauzal
Indepartarea hainelor aprinse
Transport cu asistare avansata a functiilor vitale
Daca exista semne de inhalare de fum oxigen umidifiat 10-12 l/ minut
Daca nu respira intubat si ventilat cu oxigen pur.
Socul elevarea membrelor si administrare de oxigen.
Administrare de fluide iv Ringer lactat daca se estimeaza peste 30 minute de trasnport
sau exista semne de soc.
Local lavaj cu ser fiziologic sau apa rece 1-5 grade 30 minute, cele sub (5 si mai
mult.
Transport la Centru de Arsi daca se ajunge in 30 minute / la Unitate de Urgenta daca
dureaza peste 30 Minute

TRATAMENT SPITALICESC
Evaluare suprafata si profunzime leziuni
Status respirator si cardiovascular.
Proceduri de REANIMARE
Respirator 3 componente leziuni inhalatorii
CRS, IR acuta si intoxicatie CO.
Asigurare cale respiratorie, ventilatie, adm
oxigen, traheostomie, escarotomie trunchi etc.
Ventilatie mecanica
CO oxigen hiperbaric (afinitate 280X)
Profilaxie tetanica, administrare antialgice.

TRATAMENT SPITALICESC
RESUSCITARE LICHIDIANA
Functie de suprafata si grad
Mai multe formule PARKLAND
Scop -= mentinere volum plasmatic,
prevenirea ischemiei periferice, mentinerea
perfuziei organelor vitale
Cantarit pacientul
Pierderile proteice dupa 24 de ore
Solutii hipertone
Cateterizare sonda urinara, sonda
nasogastrica (nutritie precoce??)
DECIZIA DE A NU RESUSCITA
SCOP perfuzie tisulara/viscerala buna
Diureza peste 1ml/kgc/ora

CENTRU DE ARSI
Tratament antialgic invers proportional cu profunzimea.
Morfina are avantaje farmacologice usor de titrat si
de combatut efectul depresiv respirator pana la
50mg/h
Preventia eroziunilor gastrice preventiv antiH2 si anticide
Preventia Insuficientei Renale reanimare efectiva,
combaterea infectiei locale sau generale.

TRATAMENTUL LEZIUNII DE ARSURA


Toaleta locala a leziunii

Lavaj abundent ser, SUA poloxamer


188
Excizie flictenelor sparte
Aplicare de topic antibacterian local
Pansamente zilnic sau 2x /zi
SILVADENE, POLYSPORIN,
BACITRACIN
PANSAMENTE OCLUZIVE
BIOBRANE< TRANSCYT pentru
leziuni intermediare

TRATAMENT CHIRURGICAL
Indicatii leziuni profunde sau
extinse fara potential de
vindecare in 21 de zile, complicatii
ale celor intermediare, prevenirea
complicatiilor leziunilor
circumferentiale.
ESCAROTOMII pe aspectele
lateral si medial a membrelor,
trunchi, penis etc.

TRATAMENT CHIRURGICAL
Leziunile profunde excizie grefare.
Excizia leziunii de arsura tangential sau suprafascial
Acoperire
Sub 30% - autogrefa normala sau expandata 1:1 sau 1:2
Peste 30%
Autogrefe expandate 1:3 sau 1:4
Allogrefe
Xenogrefe
Artificial INTEGRA, DERMAGRAFT
ALOGREFE prezervate in Glicerol
Minimalizarea pierderilor sangvine
CAE culturi epiteliale
Imobilizarea grefei sutura , imobilizare.

INFECTIA IN ARSURI
Celulita str piogen de obicei
Excizia escarei
Penicilina
Elevare membru

Sepsis cu punct de plecare din plaga


Schimbare aspect plaga, lichid
purulent , miros
Semne de sepsis generalizat, febra
RISC VITAL excizie si ATB specifice.

ARSURI MINORE
Lavaj

Flictenele - ExcizateEvacuate steril


ATPA, ATB NU
Tratament deschis la fata bacitracin
Tratament inchis pansamente sintetice de generatie 1
sau 2
Elevarea segmentului afectat mobilizarea activa
precoce
Tratament antialgic, Control la 2 zile.
Obiectiv vindecare in 10-14 zile
Infectia lavaj , dermazine
Nu se expunere la soare, sunblock
Profilaxia hipertrofiei.

RASPUNSUL METABOLIC
Curreri formula
(25 kcal/kg+40 kcal/% TBSA)

Dublu fata de Harris-Benedict

LOCALIZARI SPECIALE
Fata expunere
Excizie precoce
Profilaxia condritei

Maini functional
Imobilizare
Incizii
Mobilzare precoce

Perineu

REABILITAREA
Faza acuta
Preventia contracturilor
Preventia diformitatilor

Faza de recuperare imediata


Mobilizare pasiva
Preventia edemului
Activitati zilnice uzuale

MANAGEMENTUL CICATRICILOR
Masaj
Unguente CONTRACTUBEX,
KELOSOFT
Presoterapie
Folii de silicon
Injectii cu steroizi atentie la
doza
Pruritus topice cu vit E,
antihistaminice local sau general ,
dusuri reci

RECONSTRUCTIA
Cat asteptam cicatricea este
matura la 2 ani daca exista deficit
functional mai repede.
Z plastia baza reconstructiei
Expandare tisulara
Lambouri tisulare

ARSURI ELECTRICE
Electricitatea flux de electroni intre
atomi
Amperaj defineste nr de electroni
Voltaj campul de forta intre care se
misca electronii
Rezistenta corpului variabila 1
milion ohm pana la 100 ohmi
Curentul alternativ / continuu
Arc electric fenomen de descarcare
flama de pana la 4000 grd celsius.

EFECTE
Cantitatea de curent 1 mA perceptibil, 10 mA
contractii, 50-100 deces
Traiectul urmat fracturi, depresie nervoasa centrala
Durata de contact
Aria de contact
Rezistenta corpului
Voltaj - > 1000V = inalt voltaj

PRIM AJUTOR
Inchiderea sursei
Indepartarea de sursa
CPR - ABC

VOLTAJ NORMAL
Localizare mana (adult) sau gura (copil)
Traseul calea de minima rezistenta
Spitalizare
Tratament local al arsurii, imobilizare
La 48-72 de ore excizie grefare leziuni profunde.
Reconstructie.

VOLTAJ INALT
Arc electric nu trece prin corp dar are contact cu el complicat sau nu
cu flama (leziuni suplimentare)
Curent electric pasajul prin corp
Rezistenta tesuturilor tegument si schelet mare, restul scazuta
Traseul curentului aici traseu unic prin toate tesuturile mai
periculaos mana-mana decat mana-picior
Leziunile de intrare (escarificate, depresate) si iesire (explodate)

Distructii tisulare profunde neaparente initial


Osul rezistenta mare generator de Q

MODIFICARI POSTINJURIE
Ischemie musculara in 6-8 ore ireversibila
escarotomii si fasciotomii
Eliberare de mediatori in circulatia generala
Leziuni nervi periferici
Depresie miocardica
Leziuni vasculare
Insuficienta pulmonara acuta
Hipo K severa

TRATAMENT
Depletia lichidiana greu de estimat
Factori predictivi hematocrit si diureza
Ringer lactat astfel incat sa avem 50-100
ml/h diureza.
Daca exista Hb in urina - . 100 ml/h

TRATAMENT
Individualizat pe regiune
Deschidere larga a traiectului cu aprecierea leziunilor
profunde
Escarotomii
Fasciotomii
Excizie grefare
Excizii musculare grefe, lambouri.

ARSURI CHIMICE
Agenti cauzali:
Acizi
Baze
Ciment
Fenol
Exfolianti
Nitrati
Fosfor
Hidrocarburi

Mecanism
Reactii chimice locale
Exoterme Q
Dependent de agent
Acid denaturare proteine leziuni
uscate
Baze dizolva proteine si colagen
leziuni umede
Oxidant, exfoliant.

Concentratia, durata de actiune


Efecte sistemice

TRATAMENT
Identificare agent cauzal
Indepartarea agentului cauzal
Lavaj continuu cu apa baze apoi hidroterapie.
Acizi neutralizare specifica functie de acid implicat.

ACID FLUORHIDRIC
Fixeaza Ca tulburari de ritm, dureri severe.
Lavaj cu apa 30 minute.
Infiltrare locala Ca gluconate.
Injectare intraarteriala.

DEGERATURILE
Expunerea tesuturilor la frig
localizata extremitati expunerea la sub
0 grade centralizarea circulatiei
generalizata hipotermia
Leziunea locala 4 grade
1 superficiala
2 tot tegumentul flictene la 24-48 ore
3 /4 tesuturi profunde gangrena
instalata progresiv

Tratament
Reincalzire progresiva doara daca avem un mediu cald
stabil
Imobilizare / pansament previne accentuarea leziunilor
NU masaj, frectii etc
Incalzire
Pasiva - mediu
Activa- baie de apa calda la 40-42 grade
Se face progresiv pentru a nu produce scaderea temperaturii
centrale

Chirurgical
Debridari, necrectomii conservativ
Amputatii in caz de gangrena septica

Leziunile prin iradiere


Radiatiile
Ionizante alpha,beta, neutroni,
gamma, raze X
Non-ionizante radio, IR,
electromagnetice, radio etc

Manifestari
Expunere accidentala, terapeutica, accident
industrial pe scara larga, conflict militar
IRADIEREA = efectele biologice produse de radiatii
U.M. = RAD (masoara energia) 1 rad = 100 erg
absorbiti de 1 g. de tesut iradiat
Leziunile alterarea DNA (celulele cu inmultire rapida
sunt cele mai afectate), disruptie celulara prin
apoptoza

Forme clinice
Efecte locale sau generale
Radiodermita acuta
Leziunea acuta postiradiere
Boala generala de iradiere
Principii de tratament
Afectare mai larga decat cea aparenta excizia
Lambouri cu vascularizatia buna
Medicatie trofica, antialgica

Caz clinic

Cazuri clinice

ARSURILE

DEFINITIE
Arsura este un traumatism determinat de actiunea unor
variati agenti fizici sau chimici asupra organismului care au
ca rezultat comun necroza tegumentara (plaga arsa) si
consecutiv acesteia o multitudine de afectari sistemice.
Leziunea de arsura se numeste plaga arsa.
Plaga arsa este cea care determina multitudinea de afectari
sistemice.

ETIOLOGIE
ARSURI TERMICE
Lichid fierbinte, vapori fierbinti
Flacara/explozie
Contact/abraziune

ARSURI ELECTRICE
Electrocutii
Arsuri prin flama electrica

ARSURI CHIMICE
IRADIERI (ARSURI RADICE)

PLAGA ARSA

Este o leziune volumetrica.


Tegumentul este cel mai mare organ al corpului, reprezentand
12-15 % din greutatea corporala, si are suprafata de 1,5-2 m2
la adult.
Plaga arsa se defineste prin 2 parametri:
SUPRAFATA
PROFUNZIMEA

SUPRAFATA ARSA

Se evalueaza prin 2 metode:


Regula cifrei 9:
Capul si gatul: 9 %
Fiecare membru superior 9 %
Torace si abdomen anteior 18 %
Torace si abdomen posterior 18 %
Fiecare membru inferior 18 %
Perineul 1 %

Regula palmei pacientului:


Fiecare palma a pacientului (nu a medicului) reprezinta 1-1,25 % din
suprafata corporala.
Cele 2 metode se pot combina.
Aceste procedee simple sunt valabile pentru adult. Pentru copii se folosesc
tabele care determina cu precizie suprafata arsa in functie de varsta.

PROFUNZIMEA ARSURII

Arsurile au fost clasificate in Romania pana nu de mult intr-o


scara cu 4 grade.
In acest moment se foloseste o scara tot cu 4 grade, acceptata
international, in care gradul II este divizat in doua subgrupe.
Corespondenta intre grade este:

II
II IIa
III IIb
IV - III

Invelisul tegumentar are 3 straturi:


EPIDERMUL
straturi celulare asezate pe o membrana bazala
celule melanoformatoare (melanocite)
origine embriologica ectodermala
prelungiri din derm: glandele sudoripare si foliculii
pilosi
DERMUL
origine mezodermala
contine vase, nervi, fibre colagene, etc.
HIPODERMUL
origine mezodermala
de obicei tesut adipos, dar si alte structuri

FIZIOPATOLOGIE

Zona de coagulare
aria cea mai lezata, unde apare pierderea tisulara ireversibila prin coagularea
proteinelor celulare.
Zona de staza
aria inconjuratoare, caracterizata prin perfuzie tisulara diminuata.
zona potential salvabila prin cresterea acesteia.
complicatiile aditionale precum hipotensiunea, infectia sau edemul pot converti
aceasta arie intr-una de necroza completa.
Zona de hiperemie
arie cu perfuzie crescuta
in general evolueaza catre vindecare daca nu apar hipoperfuzia prelungita sau
sepsisul sever.
Aceste zone sunt tridimensionale.
Necroza in aria de staza conduce atat la aprofundarea arsurii, cat si la cresterea
suprafetei acesteia.

Arsura de gradul I (I)


Zona de necroza este situata strict intraepidermic,
superficial.
Membrana bazala este intacta.
Clinic: eritem, edem, senzatie de usturime moderata pana la
foarte intensa, senzatie de caldura locala.
Evolutie spontana catre vindecare, fara sechele.
Tratament local/general: racirea zonei, corticoizi local, AINS
general, rehidratare.

Arsura de gradul IIa (II)


Leziunea de necroza este intradermica, insa superficial
implica dermul papilar.
Leziunea este mai profunda ca in cazul celei de gradul I, din
acest motiv reactia inflamatorie este mai intensa. Presiunea
lichidului extravazat din vase ca urmare a inflamatiei diseca
epidermul in plan tangential, si ca urmare apare flictena cu
continut clar.

Flictene cu continut clar.


Eritem si edem peri si sublezional.
Durere intensa sau foarte intensa.
Evolutie in cazul unui tratament corect cu vindecare
necicatriceala. Poate exista o hiperpigmentare tranzitorie.
Prin neglijare sau maltratare se poate aprofunda, in acest caz
vindecarea facandu-se cicatriceal.

Tratament in urgenta
Racirea zonei afectate sub jet de apa rece.
Toaleta locala cu Betadina.
Evacuarea flictenei intr-o zona decliva.
Pastrarea cupolei flictenei ca pansament biologic daca nu
exista risc septic.
Rapel ATPA.
Refacerea pansamentului si reevlauare la 24-28 ore.
Vindecare cu hiperpigmentare tranzitorie in 7-14 zile.

Arsura de gradul IIb (III)

Leziunea de necroza ajunge in dermul reticular.


Cu toate acestea exista resturi epidermale la nivelul dermului
care raman indemne, respectiv partile profunde ale papilelor
dermice, foliculii pilosi, glandele sudoripare.
Membrana bazala este lezata si din acest motiv vindecarea este
cicatriceala.

Clinic, leziunea se prezinta sub forma escarei albe intrademice sau


sub forma flictenei cu continut sangvinolent.
In cazul aplicarii unei presiuni tangentiale la nivelul zonei de flictena
apare dermul denudat, de culoare rosu-viu.
Edem peri si sublezional important, inflamatie si eritem intens.
Durere moderata/putin intensa.

EVOLUTIA arsurii de gradul IIb se face in doua etape:


DETERSIA, cuprinde faza de eliminare a zonei de necroza si delimitarea
tesutului ramas viabil.
EPITELIZAREA, refacerea epidermului din resturile epiteliale ramase (parti
profunde ale papilelor, glande sebacee, foliculi pilosi), precum si din marginile
plagii.
Cu cat resturile epiteliale sunt mai multe cu atat vindecarea este mai rapida si
mai buna calitativ. Cicatricea exista intotdeauna.

Tratament
Accelerarea detersiei (aplicarea de sulfadiazina argentica
Dermazin)
Reducerea septicitatii plagii (pentru conservarea resurselor
epiteliale)
Asistarea epitelizarii (prin trofice locale, pansamente
performante bazate pe membrane siliconice)
Vindecarea se poate obtine intr-un interval de 7-21 zile, prin
epitelizare atat din marginile cat si din profunzimea plagii.

Arsura de gradul III (IV)


Leziunea de necroza depaseste epidermul si dermul,
cuprinzand toate resursele epiteliale ale dermului (glandele
sudoripare si foliculii pilosi).
Membrana bazala este integral lezata si vindecarea este intens
cicatriceala.
Nemaiexistand rezerve epiteliale, refacerea epidemului se face
numai din marginile plagii, prin alunecarea celulelor.

Clinic se prezinta sub forma unor escare uscate, albe-transparente


pana la negru, cu diverse grade de desicare pana la aspectul
cartonat.
Durerea este de cele mai multe ori putin importanta sau leziunea
este indolora.
Edemul este foarte important, la fel si eritemul perilezional.

EVOLUTIA arsurii de gradul III se face in doua etape:


DETERSIA, cuprinde faza de eliminare a zonei de necroza si delimitarea
tesutului ramas viabil.
GRANULAREA, care consta in proliferarea tesutului conjunctiv viabil
restant, impreuna cu vase de neoformatie, in absenta unei acoperiri
epiteliale. Acoperirea epiteliala nu este posibila deoarece nu mai exista
resurse restante la nivelul dermului nu exista faza de epitelizare.
Epitelizarea din marginile plagii este posibila, dar nu este eficienta decat
pe distante de 2-3 cm.

Detersia pe cai naturale ca in cazul arsurii de gradul IIb este


posibila, insa in cazul arsurilor importante nu este de dorit,
deoarece este de durata si lasa deschisa poarta inflamatiei si a
intregului cortegiu de fenomene locale si generale determinat de
aceasta. In cazul in care detersia se face pe cai naturale se utilizeaza
de asemenea Dermazinul.
Detersia se realizeaza modern prin chirurgicalizare precoce
(EXCIZIE GREFARE PRECOCE).

Tratament
Pentru vindecarea plagii arse de gradul III (IV) este absolut
necesar aportul tegumentar.
Acesta se realizeaza standard prin grefa de piele libera despicata
(eventual expandata).
Pentru anumite situatii sunt necesare alte procedee de acoperire.
Aportul tegumentar este obligatoriu si trebuie sa fie utilizat
inainte de granularea completa si inceperea constrictiei plagii
granulare (cicatricea va deveni de proasta calitate, retractia
cicatriceala sau cheloidul fiind regula).

EVALUAREA GRAVITATII ARSURII(I)

varsta: copiii sub 3 ani si adulti peste 60 ani = risc crescut de


complicatii sau deces
profunzimea arsurii: la aceeasi suprafata arsa, cu cat o arsura este
mai profunda, cu atat este mai grava; evaluarea profunzimii se face in
dinamica in primele 5 zile; arsurile partiale profunde si toata grosimea
dermului necesita interventii chirurgicale.

EVALUAREA GRAVITATII ARSURII(II)

localizarea arsurii: arsurile pe fata, maini, picioare, perineu, arsurile


de cai respiratorii, arsurile circulare sunt considerate potential grave;
arsurile circulare pot produce ischemie periferica (necesita spitalizare
si incizii de decompresiune).
agentul etiologic: electrocutiile si arsurile chimice trebuie internate
si monitorizate (evolueaza in timp),

EVALUAREA GRAVITATII ARSURII(III)


traumatisme asociate: agraveaza prognosticul si necesita asistenta
medicala pluridisciplinara (traumatisme craniene, fracturi, caderi de la
inaltime, intoxicatie cu monoxid de carbon, inhalare de fum).
afectiuni si carente preexistente, contextul social: sarcina,
afectiuni psihice, afectiuni cronice sau acute, tratamente
imunosupresoare, handicapuri).

CLASIFICAREA SEVERITATII ARSURILOR


(American Burn Association)

ARSURI
MINORE
=
tratament
ambulator:
<10 % SC la adult
< 5 % SC la copil sau varstnic
grad 3 < 2% SC la adult fara afectarea fetei,
palmelor, plantelor sau perineului

CLASIFICAREA SEVERITATII ARSURILOR


(American Burn Association)

ARSURI MODERATE = spitalizare:


10 - 20 % SC la adult
5 - 10% SC la copil sau varstnic
grad 3 2 - 5 % SC fara afectarea zonelor speciale
leziuni prin arc electric
suspiciune de arsura a cailor aeriene
arsuri circumferentiale
patologii asociate ce predispun la infectie DZ, boli
hematologice, imunodepresie

CLASIFICAREA SEVERITATII ARSURILOR


(American Burn Association)

ARSURI MAJORE = centru de arsuri


> 20 % SC la adult
> 10% SC la copil sau varstnic
grad 3 > 5 % SC
toate arsurile care afecteaza fata, palmele, plantele,
perineul
toate leziunile inhalatorii
electrocutiile
arsurile chimice
arsurile cu traumatisme asociate (fracturi,TCC)

PROGNOSTIC
Scorul ABSI:

Sex: F 1p, M 0p
Varsta: 1-20=1p; 21-40=2p; 41-60=3p; 61-80=4p
Arsuri inhalatorii =1p
Arsuri de grad III = 1p
Suprafata arsa: 1 p pentru fiecare 10 %
La scorul de 5-6 apar decesele, la scorul de 8-9 decesele ajung la 50 %, la
peste 11 supravietuirea este exceptionala.
Exista si alte scoruri descrise, mai putin utilizate.

Tipuri de arsuri care necesita ingrijire de


specialitate
Arsurile cu scor ABSI peste 6
Arsurile la gravide
Arsurile la copii si varstnici
Arsurile mainilor si fetei
Arsurile prin explozie
Electrocutiile/arsurile prin flama electrica
Arsurile chimice
Arsurile circulare ale membrelor

TRATAMENTUL ARSURILOR TERMICE


Msur de pr

a utor a o u a

de tu u

Scoaterea bolnavului din zona de actiune a agentului vulnerant


ntreruperea agentului vulnerant
Produse petroliere se sting cu spumante cu CO2
Hainele aprinse se acoper cu pturi
Hainele vor fi scoase numai daca sunt imbibate cu lichide iritante sau fierbinti
Spalare cu apa rece curat

Transport rapid
Confort termic
Oxigenoterapie
Antalgice

Atitudinea la prezentarea la spital


Condiiile accidentului, antecedente
Examenul general (funcii vitale, etc)
Asigurarea unui abord venos periferic sau central
Analize de urgen, grupul sanguin
Probe bacteriologice de pe tegumente
Profilaxie antitetanic: ATPA
Combaterea durerii si fricii: Algocalmin, Mialgin, Petidina i.v.
Baia general (la 28-30C cu spun cu betadina, cltire cu ap steril sau ser
fiziologic)
Alte msuri: sond gastric, sond urinar, traheostom sau IOT la nevoie

TRATAMENTUL GENERAL
se efectueaz concomitent cu cel local
n funcie de gravitatea arsurii
este de lung durat
reechilibrare
hidroelectrolitic,
hematologic,
ameliorarea presiunii coloid-osmotice
nu se administreaza:

acido-bazic;

sedative (pot masca o agravare a ocului)


procain (ntrerupe mecanismele vasopresoare)
corticoizi (produc perturbri n redresarea ocului si sunt deja n exces prin
stimularea corticosuprarenalei)
substante de tip catecolaminic (marele ars este depresat vascular i se pot produce
anurie, ischemie, hipoxie i necroze celulare)

TRATAMENTUL GENERAL
Reechilibrarea hidroelectrolitic: cristaloide micromoleculare (50%)
SF, glucoz, Ringer lactat - sau macromoleculare (50%) - plasma, dextran 40,
manitol,
Reechilibrarea hematologic : snge izogrup izoRh
Reechilibrare acido-bazic: bicarbonat 8,3%
Normalizarea presiunii coloid-osmotice: solutii macromoleculare
(coloidale)
Reanimarea respiratorie: O2, IOT
Prevenirea infeciilor: antibiotice cu spectru larg, ATPA
Ameliorarea funciei imunitare: antienzime, imunoglobuline
Tratamentul tulburrilor renale: manitol, furosemid (diureza orara),
dializa
Prevenirea posibilelor complicaiilor digestive: blocani de receptori
H2
Tratamentul durerii
Anticoagulante, vitaminoterapie
Suport nutriional (reechilibrarea nutritiv)

TRATAMENTUL LOCAL
Toaleta primar a plgilor arse
reprezint un element esenial al deocrii
de preferat sub anestezie
dup o toaleta rapid i ct mai complet posibil a tegumentelor i a plgilor arse cu ap
i spun (atunci cand starea general o permite)
obiective:
aseptizarea plgii de arsur
diminuarea pierderilor lichidiene i prevenirea tulburrilor ischemice
diminuarea durerii
grbirea detarii escarelor
favorizarea i stimularea fenomenelor de reparare local
prevenirea infeciei
const n:
splarea regiunii arse cu ap i spun
ndeprtarea epiteliului devitalizat, evacuarea flictenelor, aseptizare
incizii de decompresiune n cazul arsurilor circulare sau profunde

TRATAMENTUL LOCAL
Toaleta plgilor in zilele urmatoare
metoda inchisa: acoperirea plagii arse cu pansament steril lejer,
cu imobilizarea extremitatii in pozitie functionala.
diferite tipuri de pansamente si topice, in functie de stadiul evolutiv al
leziunii: tulle gras, substante proteolitice, preparate locale cu actiune
antibacteriana.
metoda deschisa: expunerea la aer a leziunilor sub corturi sterile
cruste
regenerarea epiteliului.
pe masura ce crustele se decoleaza vor fi indepartate.
se evita maceratia si multiplicarea germenilor
vindecare mai rapida a arsurilor superficiale, escarificare uscata a celor
profunde .

Topicele n tratamentul plgii arse


1. Nitratul de argint
2. Sulfamylonul [Mafenid (DCI)] - spectru de aciune apropiat cu al
sulfamidelor antibacteriene
3. Silvadene, Flamazina (argint sulfadiazinic) - bacteriostatic puternic
datorit ionilor de argint
4. Detergenii
5. Cloramina B (benzosulfoncloramida sodic) - aciunea sa este
datorat eliberrii de clor activ sub forma de acid hipocloros
6. Clorhexidina
7. Iodoforii: Wescodine, Betadine, Septozol - sunt combinaii ale iodului
cu un agent tensio-activ solubilizant
8. Apa oxigenat - se utilizeaz n soluie de 3%. Actioneaza prin
eliberarea de oxigen atomic
9. Antibioticele
10. Nitratii de ceriu i ceriul

PERIOADELE DE EVOLUTIE IN ARSURI


Perioada de urgenta: 3-5 zile de la accident; risc de soc,
dezechilibre majore care trebuie corectate
Perioada acuta: din ziua 3-5 pana la vindecarea
tegumentara; perioada chirurgicala, care urmareste
obtinerea acoperirii tegumentare
Perioada de reabilitare: de la vindecarea tegumentara
pana la obtinerea unui rezultat definitiv acceptabil.

BOALA ARSULUI
(REACTIILE SISTEMICE POSTARSURA)
Initial exista un soc postarsura determinat in principal de
hipovolemie.
Ulterior aceasta este completata de anemie, hipoxemie, scaderea
eficientei pompei miocardice, etc.
Doua alte sindroame apar la bolanvul ars: SIAT (sindromul de
insuficienta acuta tegumentara) si SIRS (sindromul inflamator de
raspuns sistemic).

Ca urmare a scaderii perfuziei tisulare si a angrenarii dupa o


perioada de timp a sepsisului apare MSOF etapa evolutiva nefasta
- fie dupa un tratament insuficient, fie deoarece extensia mare a
leziunii initiale impiedica obtinerea unui raspuns corespunzator.
Obiective pentru preventiei MSOF:
oxigenarea tisulara suficienta,
mentinerea la un nivel minim a sepsiului,
mentinerea in stare optima a barierei intestinale a pacientului,
alte masuri (aport nutritional, imunostimulare, etc)

In cadrul MSOF orice complicatie pe orice sistem si organ este


posibila.
Extrem de important in boala arsilor este ca acest lant nefast de
evenimente sa nu se amorseze.
Tratamentul corect si sustinut este de multe ori salvator.
Aparitia MSOF indica un prognostic sumbru la bolnavul ars.
Foarte importanta este NUTRITIA.

COMPLICATII GENERALE
Cardiovasculare:
tahicardie, aritmii

Digestive:
HDS/HDI
ulcer Curling
ileus intestinal
pancreatite
insuficienta hepatica
enterocolite

IMA
HTA
hipovolemie

Soc hipovolemic

Trombembolice:
tromboflebite
embolii pulmonare
CID

Infectioase:
infecii locale
infecii urinare
bronho-pneumonii
sepsis

Pulmonare:
EPA
pneumonii, bronhopneumonii
plaman de soc
insuficien respiratorie acut

Renale:
IRA functionala/organica
rinichiul de oc
IRC

Neuropsihice:
modificri
de comportament
depresii
psihoze
delir
come

REANIMAREA
HIDROELECTROLITICA
Bolnavul ars este un bolnav socat, care are un necesar
impresionant de lichide.
Plaga arsa extrage din patul circulator lichidele si le evapora in
aer, pe de o parte, iar pe de alta parte subiacent ei, in zona
celulara cu metabolism perturbat, se constituie un asa-zis
sector al III-lea care sechestreaza si el un important volum de
lichide.

Arsurile necesita volume mari de lichide pentru compensarea


pierderilor in special in primele zile.
Volumul perfuzat se ajusteaza pentru obtinerea unei diureze de 0,5-1
ml/kgc/h.
Exista numeroase formule din care amintim:
Parkland: Ringer Lactat 4 ml/kgc/ %SA
Brooke modificat: RL 2 ml/kgc/ %SA
Vechea formula RO: % SA x kg x 3

Exista numeroase alte formule care cuprind, pe langa cristaloizi si


coloizi, si alte substante macromoleculare.
Pe langa acestea sunt necesare completarile de sange si proteine, pe
care bolnavul le pierde masiv prin plaga arsa si ulterior in timpul
procedeelor chirurgicale.
Modul de administrare a acestor substante este extrem de sofisticat
si important pentru o evolutie favorabila, locala si generala.

COMPLICATII LOCALE
Infectia plagii arse

Infectiile streptococice
Infectiile stafilococice
Infectiile cu GFungii

Cicatrici si sechele functionale cicatriciale:

Cicatrici:
Hipopigmentate
Hiperpigmentate
Hipertrofice
Cheloide

Distrugeri de organe (ureche, nas, buze, degete etc)

Retracii:
Tegumentare n pliurile de flexie
Tendinoase

Cancerizarea

SECHELELE POSTCOMBUSTIONALE
Apar prin vindecarea cicatriceala, in cazul arsurilor mai
profunde de gradul IIb.
Principala preventie o constituie tratamentul corect, iar in
cazul arsurilor de gradul III tratamentul prin excizie grefare
precoce. Aceasta intrerupe lantul contractiei plagii
granulare, si ulterior al contractiei cicatriceale al plagii.
La copii, zonele grefate au o viteza de crestere net
inferioara zonelor normale, ceea ce le face insuficiente.

Pe de alta parte este nevoie in special in cazul arsurilor severe de un


complex terapeutic: pozitionare corecta, grefare in exces,
imobilizarea in pozitie functionala, fizioterapie, mobilizare.
In cazul in care aceste procedee sunt neglijate, retractia cicatriceala
poate apare in cateva zile, scurtarea tendinoasa in 1-3 saptamani, iar
retractia musculara in 2-3 saptamani.
Din aceste motive procedeele fizioterapice sunt atat de importante.

In cazul in care sechelele postcombustionale au aparut, procedeele


reconstructive sunt singurele posibile.
Primul obiectiv al acestor interventii este excizia tesuturilor
cicatriceale, urmata de:
Sutura directa
Redistribuirea tesutului prin plastii in Z
Grefarea defecului restant
Acoperirea cu lambouri cutanate, locale sau la distanta
Acoperirea cu lambouri locale obtinute prin expandare tisulara.

In paralel cu excizia cicatricii se urmareste si imbunatatirea


functionalitatii segmentului respectiv (pleoape, mana, etc).
De asemenea trebuie considerate ca inaaceptabile cicatricile albe,
decolorate, sau cele care nu au tendinta la vindecare. Si in aceste
situatii excizia cicatricii si acoperirea corespunzatoare sunt
obligatorii.

Zona donoare
La prezentare

Rezultat final

Arsura termica
Este cea mai frecventa arsura, fiind si modelul pentru care s-a
exemplificat clinica si tratamentul.
Necroza se produce prin coagularea proteica si prin desicarea
celulelor.
Modul in care se face trasferul termic este extrem de variat. Atentie,
arsura prin flama electrica este tot o arsura termica, nu o electrocutie
propriu-zisa.

Arsura prin lichid fierbinte


70% din arsurile la copii
frecvente la varste inaintate
mecanism comun: lichide fierbinti de baut, baie
grad I II A

Arsura prin flacara


50% din arsurile adultului
se asociaza frecvent cu leziuni inhalatorii / traume concomitente
grad II B III

Arsura de contact
obiecte extrem de fierbinti/ contact anormal de lung (mai frecvent)
epileptici / consumatori de alcool / consumatori de droguri / varstnici cu pierderi de
constienta
obiecte cu temperatura inalta: accidente industriale
grad II B III

Arsura termica prin lichid


fierbinte

Arsura termica de contact


(fier de calcat)

Arsura de contact
(calorifer electric)

Arsura chimica
Leziunea la nivelul tesuturilor se produce atat prin actiunea directa
citotoxica a substantei vulnerante, cat si prin caldura degajata de
reactia acesteia cu tesuturile.
In functie de substanta, actiunea principala este fie cea citotoxica, fie
cea termica.
Substanta toxica se infiltreaza in tesuturi si le poate leza in
continuare, chiar si atunci cand agentul vulnerat pare sa fi fost
indepartat.

Arsurile chimice necesita la inceput indepartarea mecanica a


agentului vulnerant, iar apoi spalarea cu apa din abundenta, daca acest
lucru este posibil.
De obicei arsurile chimice sunt profunde si necesita intotdeauna
ingrijire de specialitate.
Evolutia cicatriceala a arsurilor chimice este de asemenea o
particularitate, si ele necesita de obicei tratament in continuare dupa
obtinerea vindecarii.

rezulta de obicei in urma accidentelor de munca, dar pot fi cauzate si de substante


chimice casnice.
profunde agentul coroziv produce necroze de coagulare pana in momentul in care e
indepartat complet.
bazele penetreaza mai profund si produc arsuri mai severe decat acizii.
cimentul cauza frecventa de arsura chimica bazica.
anumiti agenti industriali pot necesita tratament specific, pe langa prim ajutorul
standard.
acidul hidrofluoric (gravura pe sticla, circuite industriale, etc) produce o leziune
profunda continua si trebuie neutralizat cu gluconat de calciu, fie in aplicatii topice fie
injectat in tesuturile afectate.
managementul initial este acelasi, indiferent de substanta implicata:
hainele contaminate se indeparteaza
zona se spala cu apa din abundenta dus
se poate folosi hartia de turnesol pentru a confirma indepartarea substantei corozive.
leziunile oculare se iriga abundent si se indruma la oftalmologie.

Arsura chimica

Arsura prin flacara

Arsura cu bitum (accident de


munca)

Arsura chimica acid


sulfuric

Arsurile cailor aeriene

Electrocutiile
Presupun pasajul curentului electric prin corpul uman.
Sunt deseori confundate cu arsurile prin arc electric, care sunt
arsuri termice.
Electrocutatul este un politraumatizat.
Timp de 24-72 de ore pot aparea, in afara de complicatiile
comune ale arsurilor, tulburari grave de ritm cardiac, motiv
pentru care este necesara supravegherea.

Cca 3-4% din internarile intr-o unitate de arsi.


Curentul electric traverseaza corpul intre 2 puncte, creand o marca de intrare si una de
iesire; leziunea afecteaza tesuturile situate intre cele 2 puncte.
Cantitatea
de
caldura
generata
se
calculeaza
dupa
formula
0.24(voltajul)2rezistenta.
Voltajul este determinantul principal al gradului de leziune tisulara.
Clasificare: - curent de joasa tensiune domestic
- curent de inalta tensiune
Curentul de inalta tensiune determina electrocutii sau leziuni prin arc electric, expunere
tangentiala la un curent electric de inalta tensiune care nu traverseaza corpul.
Curentul de joasa tensiune produce in general arsuri de contact de suprafata mica, dar
profunde, in punctele de intrare si iesire. Curentul alternativ interfereaza cu ciclul cardiac,
producand aritmii.
Leziunile provocate de curentul de inalta tensiune apar la voltaj > 1000 V, cu pierderi
tisulare extensive si cateodata complete la nivelul membrului respectiv, necroza de parti
moi si osoasa semnificativa, rabdomioliza ca urmare a afectarii musculare si insuficienta
renala consecutiva. Masurile de reechilibrare si tratamentul chirurgical trebuie sa fie rapide
si agresive.Voltajele > 70000 V sunt invariabil fatale.
Leziunile prin flama electrica produc arsuri termice superficiale la nivelul zonelor expuse,
fata si maini. Daca hainele victimei iau foc apar arsurile profunde.
Necesitatea monitorizarii cardiace apare numai in cazul in care exista modificari EKG la
internarea pacientului si acesta relateaza pierderea constientei. In aceste cazuri, se impune
internarea pe minim 24 h.

In electrocutii apar distrugeri masive tisulare, motiv pentru care


interventia chirurgicala este indicata cu maxima urgenta, pentru
excizia zonelor de necroza de coagulare, pentru refacerea fluxului
sangvin si pentru a opri degradarea tisulara.
Dupa obtinerea demarcarii zonelor de necroza se opteaza pentru
diverse procedee de acoperire a defectelor restante.
Bolnavul care a suferit o electrocutie majora poate ramane cu o
multitudine de sechele, cardiace, neurologice, oculare, in afara de
handicapul dat de arsura in sine.

Arsuri postiradiere

4 saptamani post iradiere

6 saptamani postiradiere

Arsuri postiradiere

3 zile post iradiere

17 zile postiradiere

6 luni postiradiere

DEGERATURILE

Degeraturile reprezinta leziunile tisulare


produse prin expunerea la temperaturi scazute
(formal 2C), implicand formarea de cristale
de gheata in interiorul celulelor.
Leziuni similare celor de degeratura pot
aparea si la temperaturi superioare, chiar
8C, in acest caz leziunea producandu-se
fara formarea de cristale de gheata
intracelular.

Etiopatogenie

gradientul termic

durata expunerii

suprafata expusa

conductibilitatea

mediului

- apa are o putere de racire de 25 ori mai mare ca aerul


- viteza vantului: se considera ca o temperatura de -6C
combinata cu un vant de 70km/h echivaleaza cu o temperatura de 35C.

Factori favorizanti
Factori intrinseci (biologici):

varsta - susceptibilitate crescuta la varstele extreme (copii, batrani)

rasa neagra

antrenamentul individual (rezistenta crescuta la alpinisti, schiori)


tarele organice asociate: afectiuni cardio-vasculare, boli vasculare periferice,
sindroame postrombotice, denutritia, alcoolismul, fumatul

starea psihica: stres, surmenaj, oboseala, apatie (cresc incidenta leziunilor prin frig)
expunerea la frig in antecedente face ca leziunile sa se instaleze mai rapid si de
intensitate mai mare.

Factori favorizanti
Factori extrinseci:
imbracamintea inadecvata, prea stramta (ingreuneaza
circulatia), hainele umede

conditii care ingreuneaza circulatia locala la nivelul


extremitatilor (ortostatism prelungit, pozitie procliva)

consumul de alcool: prin vasodilatatie periferica creste


pierderea de caldura, iar starea de ebrietate favorizeaza
expunerea
inconstienta
la
frig

Fiziopatologie
3 mecanisme:
1. Mecanismul direct: formarea de cristale de gheata in apa
extracelulara si apoi in apa intracelulara. Leziunile celulare devin
rapid ireversibile.
2. Mecanismul vascular: exista o reactie de vasoconstrictie
consecutiva expunerii la frig, care scade incalzirea locala si
agraveaza scaderea locala a temperaturii.
3. Mecanismul inflamator: apare in timpul reincalzirii si
presupune o multitudine de procese inflamatorii la nivel local
care agraveaza leziunile preexistente.

Gradele degeraturii

Semne clinice
In functie de profunzimea leziunilor si aspectul tegumentelor dupa reincalzire,
degeraturile
pot
fi
de
4
grade:
Degeratura de gradul I (degeratura edematoasa)
Degeratura de gradul II (flictenulara)
Degeratura de gradul III (necroza tegumentara)
Degeratura de gradul IV (gangrena uscata sau umeda)

Clinica
Degeraturile de gradul I: eritem, edem, deficit
senzitiv. Se vindeca cu restitutio ad integrum.
Degeraturile de gradul II: eritem, edem, flictene cu
continut clar. Se vindeca de asemenea cu restitutio
ad integrum.
Degeraturile de gradul III: flictene cu continut
hemoragic,
evoueaza
catre
escarificare.
Tegumentele sunt lezate, dar tesuturile subiacente
sunt viabile. Necesita de obicei acoperire
tegumentara.

Degeratura la nivelul
piciorului gradul 1

Degeraturi la nivelul mainii


gradul 2

Degeratura la nivelul mainii


gradul 3

Degeraturile

de gradul IV: distrugere in


integralitate a tesuturilor, de la tegument, parti
moi, pana la structura osoasa.

Necesita tratament chirurgical specializat, dupa


delimitarea clara a zonei de necroza (1-3 luni, sau
chiar mai mult).

Dupa aceasta delimitare se practica amputatia,


urmand ca apoi sa se aleaga un procedul
corespunzator de acoperire.

Degeratura la nivelul
piciorului gradul 4

Acoperirea vizeaza obtinerea unei cat mai bune


functionalitati a segmentului restant.
In cazul in care necroza cuprinde segmente
anatomice importante estetic sau functional (nas,
ureche, police) se poate tenta reconstructia.
Pentru combaterea sensibilitatii la frig restante se
practica uneori simpatectomia (discutata ca eficienta
de unii autori).
In majoritatea cazurilor sunt necesare tratamente
complexe la bolnavii sechelari (fiziokinetoterapice,
psihiatrice, etc).

Degeraturi la nivelul fetei

Forme clinice particulare


Piciorul de transee
Leziunile de degeratura apar prin expunerea piciorulul la temperaturi nu foarte scazute
dar in conditii de umiditate crescuta.
Semne clinice:

subiectiv: anestezie dureroasa, cu parestezii si dureri la mobilizarea piciorului


obiectiv: tegumente edematiate, palide sau eritematoase la nivelul degetelor si
antepiciorului.

Evolutie:
- progresia leziunilor, cu aparitia de flictene si ulceratii atone sau, mai rar, catre gangrena
umeda;
- suprainfectia, cu gangrena, osteoartrita articulatiilor metatarso-falangiene sau manifestari
sistemice:
ascensiuni
febrile,
astenie,
inapetenta,
metastaze
septice.

HIPOTERMIA SISTEMICA
Definitie :Reprezinta scaderea temperaturii centrale a organismului sub 35 C.

Organismul

uman

prezinta

compartimente:

1. central (cap, gat, torace, abdomen), avand un regim homeoterm, cu temperatura


medie
de
37C;
2. periferic (tegumente, hipoderm, muschi, reteaua vascu1ara) cu regim poichiloterm si rol
de
invelis
protector.

Mecanismele de reglare a homeostaziei termice centrale:


-

reducerea

pierderilor

de

caldura

prin

vasoconstrictie

- intensificarea termogenezei prin cresterea metabolismului bazal;

periferica;

Tratamentul hipotermiei
Tratament prespitalicesc:

Evaluarea temperaturii corporeale se va face prin termometrizare intrarectala, temperatura axilara si


orala nefiind un parametru eficient pentru monitorizare

Se va evita intotdeauna masajul si mobilizarea activa sau pasiva a bolnavului

Se indeparteaza hainele reci sau ude

Resuscitarea cardio-respiratorie se recomanda doar in cazul stopului cardiac

Tratamentul hipotermiei
Tratament intraspitalicesc:

Monitorizarea functiei cardio-respitatorii, tratarea aritmiilor cardiace, resuscitare sau


defibrilarc daca este cazul
Cateter venos central si periferic
Sondaj vezical
Reincaizirea bolnavului , care se poate face prin:
- incaizirea rapida prin imersie in apa la 40-45C (cea mai frecvent practicata);
diferite
metode
de
reincalzire

infuzia
de
solutii
calde
pe
cateter
venos

dializa
peritoneala
cu
solutii

inhalarea
de
gaze
toracotomie cu incaizire directa a mediastinului cu ser cald
vasodilatatoare si antiagregante
oxigenoterapia
tratamentul complicatiilor

interna:
central;
calde
calde;

Dr Cristian Radu Jecan


MD, PhD, Lecturer
F.E.B.O.P.R.A.S.
Spitalul Clinic de Urgenta Prof. Dr. Agrippa Ionescu

TRAUMATISMELE MEMBRULUI
INFERIOR
Implica
Tegumentul
Muschii
Scheletul
Suplimentar nervi, vase

Infectia complicatia de temut:


Pierdere mare de tegument
Afectare schelet

FORME CLINICE
Leziunile prin dez-manusare (avulsie)
Fracturile deschise implica tegument si os
Osteita si fracturile infectate
Leziuni tendinoase si nervoase
Defectele plantare

LEZIUNILE PRIN AVULSIE


Decolarea tegumentului de pe fascie
produsa de o leziune tangentiala
Planul anatomic profund sau
superficial fata de fascie. Tegumentul
poate fi intrerupt se creaza un
lambou
Fiziologic intreruperea
vascularizatiei la nivelul
perforantelor si plexurilor
tegumentare NECROZA
Se poate asocia si o leziune de arsura

LEZIUNILE PRIN AVULSIE


Initial aspect clinic inselator
Lipsesc
pulsul capilar
Sangerarea spontana din marginea
dermica

Evaluarea clinica fluoresceina


15ml/200 ml ser urmarit
tegumentul sub UV. Exista zone de
granita, greu de apreciat.

LEZIUNILE PRIN AVULSIE


Tratament
EXCIZIA tegument non-viabil, primar
sau in etape
Grefarea defectului cat de rapid se
poate, dar doar cand starea locala si
generala o permit
Prioritatea zonelor grefate tendoane
si zone de flexiune
Leziunile musculare aspect
intunecat si lipsa contractilitatii
EXCIZAT
Se poate utiliza si pielea fara circulatie
daca este surprinsa imediat se
degreseaza si utilizeaza ca si o grefa

IMPORTANT recunoscuta si tratata


precoce. Altfel exista pericol de sepsis

FRACTURILE DESCHISE
Implica frecvent tibia si mai putin frecvent ulna
Principiile de tratament prevenirea infectiei
Excizia tesuturilor devitalizate, necrotice, impregnate cu
corpi telurici
Fixarea fracturii
Acoperirea tegumentara

Evaluarea
Rx schelet
Clinic operator tegument, muschi, fascie

FRACTURILE DESCHISE
Muschiul este extrem de rezistent la trauma
Leziune franca
Contuzie cu edem

Tegument
Leziune lineara sau punctiforma
Avulsie completa

Periostul
Rol de protectie antinfectioasa
Vascularizatie
Existenta lui menajata in tratamentul ortopedic, poate
accepta grefe

FRACTURILE DESCHISE
Fixarea fracturilor
Atela ghipsata cu sau fara fereastra acces la fractura vs
pierderea fixarii
Fixare interna cu placa si suruburi
Necesita decolarea tegument, deperiostare
Se poate plasa posterior
Tije intramedulare buna daca exista tesut pentru acoperirea
focarului
Osteosinteza externa
Menajeaza focarul de fractura
Plasarea corecta a tijelor asigura accesul la tesuturile moi care
pot fi folosite

FRACTURILE DESCHISE
Acoperirea tegumentului
Leziuni minore care nu pot fi inchise fara tensiune incizii de
relaxare dreapta, la distanta de focar, in axul membrului si se evita
decolarea
Leziuni extensive metode izolate sau combinate
Grefa despicata
Grefa toata grosimea
Lambou tegumentar sau fascio - tegumentar
Lambou muscular sau cutaneo-muscular CAL DE POVARA
Gemenii intern/extern
Solear
Lambou transferat liber microchirurgical muscular / fascial.
Necesita evaluare prin arteriografie / doppler
Lambou neuro-cutanat sural

FRACTURILE DESCHISE
Atitudine clinica terapeutica
Fixarea stabila
Aprecierea leziunilor de parti moi
Excizia tesuturi devitalizate DEBRIDARE o etapa sau mai
multe la 48-72 de ore
Conservativ vase si nervi
Reconstructie 48-72 de ore / maxim 7 zile
Grefe
Lambouri preferabil musculare
Microchirurgie precoce sau amanat
Preventia / corectia atitudinilor vicioase retractie degete sau
tendon Ahile
Decizia de reconstructie sau amputatie

OSTEITA / FRACTURILE
INFECTATE
TIBIA aproape 100% implicata
osteita cronica cu episoade de acutizare, pe fond de
farctura veche infectata, retentie de sechestru
Os lung, frecvent expus fracturilor, fara muschi atasati
in distala, fracturi frecvente cu cominutia
Problema = solutia
Inlocuirea tesutului cicatriceal , aderent = tesut
Tesut osos avascular, sclerotic = vascularizatie
Sechestre = umplere

TENDOANE & NERVI


Invelis de calitate lambouri si nu grefe
Reparare primara sau secundara
Gradul de contaminare
Leziunile tisulare
Posibilitatea debridarii adecvate

DEFECTE PLANTARE
Doua tipuri de suprafete

Zone de sprijin calcai, capete Mt, margine laterala, partial pulpele


degetelor = KERATINA
Restul bolta, partial degete diferenta de culoare si textura

Atasamente fibroase ale tegumentului contracarea fortele de


forfecare
Zone de sprijin
Grefe toata grosimea dezvolta o senzatie mai buna
Avulsiile - lambouri sensibilizate senzorial greu de mentinut
Schimbare mersului
AMPUTATIA

Restul
Grefe
Lambouri mici de vecinatate care evita zonele de sprijin
Lambouri de la distanta

MANA

Dr Cristian Radu Jecan


MD, PhD, Lecturer
F.E.B.O.P.R.A.S.
Spitalul Clinic de Urgenta Prof. Dr. Agrippa Ionescu

WHAT IS IT??
Chirurgia estetica = tehnici chirurgicale si medicale
folosite cu scopul ameliorarii aspectului , mentinerea,
optimizarea si restaurarea normalului deasupra
nivelului mediu spre un ideal estetic.
12 milioane in 2007 in USA, cu o crestere de 50% fata
de 2000
Cele mai frecvente 5 operatii: augmentarea mamara,
liposuctia, rinoplastia, blefaroplastia si
abdominoplastia.
Non-chirurgicale epilare, botox, dermabrazie, filler,
peeling chimic
2,2 miliarde EUR / an

Chirurgie Cosmetica sau Estetica?


Cosmetic = ceva care
mareste frumusetea
corpului.
Adjectiv care se refera la
estetic, frumusete sau
aparenta, in special a
corpului uman.

Estetica = ramura a
filosofiei carese ocupa de
natura artei, frumusetii
si bunului gust, avand ca
scop crearea si
valorificarea frumusetii

Who should do it?


Chirurgul plastician prin excelenta antrenat pentru
toate procedurile
Chirurgi generalisti, ginecologi, oftalmologi, ORL,
dermatologi etc
Medici de familie, stomatologie, veterinari ????

Who benefits?
Pacientul este beneficiarul final.

The beauty is in the eye of the beholder


Lumea moderna este o jungla remember?
Increderea de sine, stima de sine si sentimentul de
confort pot fi ameliorate prin chirurgia estetica si ne
pot ajuta sa facem fata provocarilor lumii moderne.
Perfectiunea fizica este promovata pe toate mediile

IMAGINEA DE SINE
Aproape orice persoana doreste sa faca schimbari ale
sinelui (coafura, haine, machiaj, body-building etc)
Imaginea corporala interpretata de fiecare.
In mod surprinzator multi clienti ai chirurgiei
estetice au o mare incredere in sine.
Imaginea de sine = imaginea mentala pe care o avem
fata de propria persoana.
Aspect fizic, farmec personal si frumusete dar implica
si emotii, senzatii, opinii.
Personalitatea are un mare rol

BDD
Body Dismorphic
Disorder = afectiunea
psihica
Mania operativa

Turismul chirurgical
Presiunea mediului
Cine vorbeste de rau
pe alti colegi si doar
dvs puteti

CAND/ CE / CAT / CINE?


Exista o sezonalitate
Facelift
Nas
Lipo

Procedura unica / combinata


O procedura simpla sau combinata / complexa?
Alegerea chirurgului rata de conversie EU este de
aproximativ ..%?
Chirurg acreditat cu pregatire corespunzatoare
ACPR acreditati pentru orice procedura

Consultatia initiala
Imagini computerizate
fara a se constitui intr-o
garantie
A doua consultatie
Planificare
Analize preoperatorii
Aranjamente financiare

Anestezia
Complicatiile sunt rare
Clasa 1 (sanatos) Clasa 6 (donator de organe)
Clasa 3 analize suplimentare
8 ore de repaos alimentar / 2 ore lichide
Anestezie generala
MAC Monitored Anesthetic Care

Arii de interes

Arii de interes
Chirurgia estetica a fetei
Liftingul
Nasul
Pleopele
Fruntea
Urechile
Barbia
Parul
Tehnici adjuvante botox, laser, peeling, filleri

Blefaroplastia

Lifting frontal

Blefaro 1

Blefaro 2

Tear through

Brow lift 1

Brow lift 2

Rinoplastia
Inchisa vs deschisa
Istoric
Caile nazale sept, cornete
Analiza faciala / nazala

Inchisa vs deschisa
Inchisa

Deschisa

Modificarea dorsum

Cornete

Varf

Alare

Osteotomii

The sequence in rhinoplasty


EXPOSURE AND
REDUCTION

ADDING,
REASSEMBLING

RECONSTRUCTION

INCISION & SKELETONIZATION


PRIMARY TIP
PRIMARY DORSUM

SEPTUM
FINAL TIP & DORSUM

TIP-LIP COMPLEX,
ALAR BASE
OSTEOTOMY
CLOSURE, SPLINTING

Diagrama operatorie

Rino 1

Rino 1

Lifting cervico-facial
Imbatranirea faciala
Schelet
Tegument
Tesut moale

Malar fat pad

Ligamente

Tehnica

Variante
Subcutanat
Profund
Sutura SMAS
Excizia SMAS
Subperiostal

OTOPLASTIA

OTO 1

OTO 2

Oto 3

Genioplastia
Osteoplastica
Implant
Grasime / AH

Chirurgia estetica a sanului


Reducere
Ridicare
Augmentare
Reconstructie
Oncoplastica

AUGMENTAREA MAMARA
Cea mai frecventa operatie
estetica
1961 Cronin si Gerow
Modern
Proteze
Netede / texturate
Rotunde / anatomice
Silicon / ser fiziologic

Proteze
Rotunde

Anatomice

Augmentarea mamara
Nu este UMPLEREA UNEI CAVITATI
CU UN IMPLANT
Selectia pacientului
Selectia implantului
Selectia tehnicii / abordului
Educatia pacientului
Operatia
Postoperator

COMPLICATII
Complicatii

Preventie

DUAL PLANE

REDUCTIA / LIFTINGUL MAMAR


Reductia
Istoric
Fotografii
Mamografii / ecografii
Examinare fizica

Lifting
San tuberos
ptoza

Redutia mamara
Tehnica
Inverted T
Inverted T cu brat scurt
Circumverticala
Oblic laterala
Liposuctie singura

Important = pedicol vascular al areolei

Liftingul mamar
Circumareolar
Circumvertical
Inverted T
In L

San tuberos

Chirurgia estetica a siluetei


Liposuctia
Abdominoplastia
Brahioplastia
Lifting de coapse
Post chirurgie bariatrica

LIPOSUCTIA
Clasica
Uscata / umeda /
superumeda/
tumescenta

Asistata
Ultrasunete
Laser
Mecanic

Istoric, examinare fizica

CLINICAL CASES - 1
LAL treatment (6,000 J at 15 Hz and
800 mJ per pulse and 4,000 J at 50 Hz
and 240 mJ per pulse) was performed
on a 26-year-old woman for removal of
relatively small fatty areas in her tighs
and flanks.
Overall, 10,000 J of energy were
administered to both sides and 2,200
cc of fat were removed.
A shapely appearance and lengthening
of the waist area can be seen one
weekfollowing treatment.
The patient had no downtime
following the procedure and was very
pleased with her new proportions.

ROAPS, SINAIA 2012

CLINICAL CASES - 2
A 43-year-old woman was interested in moderate abdominal fat removal and
was found suitable for LAL treatment.
Treatment was done using short low-energy pulses in the deep plane (6,000 J at
50 Hz and 240 mJ per pulse) and long high-energy pulses in the superficial plane
(6,000 J at 15 Hz and 800 mJ per pulse), with a total energy administration of
12,000 J and fat removal of 1,400 cc.
One week following treatment, the abdomen is flatter and the skin does not
appear to sag;
The patient was pleased with the results, and reported feeling a tightening
sensation without any post-operative discomfort or complications.

ROAPS, SINAIA 2012

CLINICAL CASES - 3
LAL was chosen as the optimal treatment for a 43year-old woman with skin sagging and some
accumulation of fat pockets in the neck and jowls
region.
Treatment was administered using long pulses (15
Hz), but with only 600 mJ per pulse since the
treatment area was smaller and the heat accumulates
faster.
A total of 5,000 J (3,000 J at 15 Hz and 600 mJ per
pulse and 2,000 J at 50 Hz and 150 mJ per pulse) of
energy were used with 30 cc of fat removed.
A week after treatment,the patient already sensed
some skin tightening in the treated area, yet there
was still some edema, but no bruising was observed,
which is notable considering the vascularity of the
treated area.

ROAPS, SINAIA 2012

CLINICAL CASES - 4
A 32-year-old woman was
interested in moderate abdominal
fat removal and was found
suitable for LAL treatment.
Treatment was done using short
low-energy pulses in the deep
plane (6,000 J at 50 Hz and 240 mJ
per pulse) and long high-energy
pulses in the superficial plane
(6,000 J at 15 Hz and 800 mJ per
pulse), with a total energy
administration of 12,000 J and fat
removal of 1,400 cc.
One month following treatment,
the abdomen is flatter and the
skin does not appear to sag

ROAPS, SINAIA 2012

CLINICAL CASES - 5

ROAPS, SINAIA 2012

CASE 6
LAL treatment (6,000 J at 15 Hz and
800 mJ per pulse and 4,000 J at 50
Hz and 240 mJ per pulse) was
performed on a 26-year-old woman
for removal of relatively small fatty
areas in her tighs and flanks.
Overall, 10,000 J of energy were
administered to both sides and
2,200 cc of fat were removed.
A shapely appearance and
lengthening of the waist area can be
seen one weekfollowing treatment.
The patient had no downtime
following the procedure and was
very pleased with her new
proportions.

ROAPS, SINAIA 2012

Case 7

Chirurgia conturului corporal


Brahioplastia

Torace posterior

Abdominoplastia

Abdominoplastia

FESE

Coapse

Organe genitale
Feminine
Augmentare punct G
Labioplatii
Himenoplastii

Masculine
Marire
Grasime
Alungire
Proteze testiculare

Impotente
Implante

BOTOX, FILLERI, PEELING,


RESURFACING
PEELING CHIMIC
Botox
Filleri
Permanenti
Absorbabili

Skin resurfacing
LASER
DERMABRAZIE

Generalitati
Istoric
Alergii
Boli

Pregatirea tegument
Tretinoin
Hidroquinona

Herpes
Acyclovir 500 mg -2d +5d
Isotretinoin se asteapta un an

Peeling chimic
Superficial melasma, foto, actinic
Acid alfa hydroxy glicolic, lactic

Mediu imbatranire, riduri fine, melasma


Tricloracetic TCA 35%-45%

Profund Sol Jessner


Fenol
TCA 45-70%

Altele
Micordermabrazie oxid de Al, NACl
Foto, cicatrici, striae, acnee, etc

Laser riduri fine, acnee severa,


Ablativ
Fractional
Continuu
Non-ablative incalzesc tesuturile

Neuromodulatori
Botox vs Dysport

Filleri
Ac hialuronic glicozaminoglican
3-9 luni
Juvederm pana la 12 luni

Sculptra acid polilactic 18-24 luni


Radiesse calcium hidroxiapatita 2-3 ani
Grasime autologa
Silicon
Artefill polimetacrilat de metil 5 ani

Tehnica

The Plastic Surgeon: Artist or Scientist?


Swanson, Eric
Plastic & Reconstructive Surgery. 131(1):182-184, January 2013.
doi: 10.1097/PRS.0b013e318272a0f3

Art and science may not be mutually exclusive, but


there is an essential difference. An artist uses a
medium as a form of self-expression. A scientist
seeks to uncover knowledge (and arguably beauty)
that already exists while imparting none of his or
her own prejudices regarding what that should be.
Which discipline is more important in surgery? Is
the human body truly a canvas to be manipulated
into a form conceived by another human? Or is
that form already created for us, and we seek to
either rebuild it (reconstructive surgery), reshape
it to resemble an accepted norm (rhinoplasty), or
return it to its improved, youthful condition (cosmetic surgery)? Most of us would prefer our surgeon to be respectful of the innate beauty of the
human form and not to be inspired to stamp his or
her signature on it. Few people would like their
nose to be recognized as the work of a particular
surgeon.

PLASTIC SURGERY IS A MEDICAL SPECIALTY


Indeed, innovation gives us a
competitive advantage.However, so does our
professionalism. A commitment to the truth and
a resistance to marketing pressures help
distinguish us from the wannabes.
If we insist on being artists, we risk
distancing ourselves further from the medical
mainstream. No, it is not time to reconsider
plastic surgery as a fine art. Cross-training is fine;
the importance of an appreciation for aesthetics
is unquestioned, but let us not forget our medical
foundation. Scientific study is needed to confirm
claims that we have made for decades,9,11 and
only science informs us when the facts do not
support our beliefs. When our patient or inner
child asks, Does this really work? we can
respond with conviction. Nothing gives one as
much confidence as the facts.

CristianRaduJecan

STRUCTURA PREZENTARII
STRUCTURAPREZENTARII
1. INTRODUCERE
2. BENEFICIILERECONSTRUCTIEILAPACIENTIICU
33.
4.
5.
6.
6
7.
8.

CANCERMAMAR
COMPARATIATEHNICILOREXISTENTE
RECONSTRUCTIAALLOPLASTIC BAZATA PE
EXAPANDER/IMPLANT
RECONSTRUCTIAAUTOLOGA BAZATAPE
LAMBOURITISULARE
RECONSTRUCTIAAREOLEISIMAMELONULUI
URMARIREAPOSTOPERATORIE
CONCLUZII

INTRODUCERE
1din8femeivadezvoltauncancermamarincursul
vietii
S
Seprevedeocresteredramaticainurmatoruldeceniu
d
d
i i
ld
i
StandarduldeingrijireesteMASTECTOMIA (in
continuacrestere BRCA,profilacticacontralaterala)
continuacrestere
BRCA profilacticacontralaterala)
Chirurgiaoncoplastica esteoalegereexcelentain
multecazuri,conceptulfiindinevolutie
Mastectomia efectdevastatorpsihologicsifizic

EFECTULPSIHOLOGICSIFIZIC
Existastudiicaredocumenteazaameliorari
substantialeinceeaceprivesteincredereainsinesi
statusulmental
OmetaanalizarecentaNU aratadiferente
Explicatia=diferentainerentadintreceledoua
grupepopulationale
Lee C, Sunu C, Pignone M. Patient-reported outcomes of breast
reconstruction after mastectomy: A systematic review. J Am
Coll Surg. 2010;209:123133.

COMPARATIATEHNICILOREXISTENTE
TEHNICIALLOPLASTICE
Expander
Implant
Expanderimplant

TEHNICIAUTOLOGE
Lambouritisulareinnumeroasevarianteanatomicesideconfigurare

NUEXISTAOSINGURATEHNICAONESIZEFITSALL
Existaarticolecareraporteazarezultatesimilare.Altelesugereazasuperioritateatehnicilor
autologe
Yueh JH, Slavin SA, Adesiyun T, et al. Patient satisfaction in postmastectomy breast
reconstruction: A comparative evaluation of DIEP, TRAM, latissimus flap, and implant
techniques. Plast Reconstr Surg. 2010;125:15851595.
AlegereafinalaatehniciitrebuiesafierezultatulunuiDIALOGintrechirurgsipacient care
AlegereafinalaatehniciitrebuiesafierezultatulunuiDIALOGintrechirurgsipacient,care
implicaascultare(chirurg)sieducatie(pacient)
PACIENTUL:
Bineinformat
Opiniaoncolog
p
g
INTERNET www.internetsurgeon.com,www.doityourselfsurgery.com
Grupuridesuportpentrucancer
Fundatii
Literaturaaccesibila tratamentulcanceruluisireconstructiamamara

Multipacienti refuzaimplantuldinstart

RECONSTRUCTIA BAZATA PE
RECONSTRUCTIABAZATAPE
EXPANDER/IMPLANT
Indicatii/contraindicatii
Frecventa
Limite
Timing
Terapiaadjuvanta
Tehnicachirurgicala
Complicatii

RECONSTRUCTIA BAZATA PE
RECONSTRUCTIABAZATAPE
EXPANDER/IMPLANT
Frecventa
ASPS2008 reprezinta70%dintotal.
AmericanSocietyofPlasticSurgeons.Reportofthe2008NationalClearinghouseof
PlasticSurgeryStatistics.Availableat:http://www.plasticsurgery.org/Media/stats/2008
US cosmeticreconstructiveplasticsurgeryminimallyinvasive statistics.pdf.Accessed
July1,2009

Ofera reformareaunuisancuoproceduramaiputin
invaziva,rezultatcosmeticbun,faradezavantajul
morbiditatiizoneidonorsiacicatricilorconsecutive
bidit tii
id
i i t i il
ti

RECONSTRUCTIABAZATAPE
EXPANDER / IMPLANT
EXPANDER/IMPLANT
Indicatii
Reconstructii bilaterale
Sani devolum mic
Mastectomia cuconservarea complexului areolomamelonar
(CAM)
Reconstructii lapacienti cuaugmentare inprealabil

Contraindicatii
Absoluta =Absenta unui invelis tegumentar decalitate,care
sa asigure inchiderea fara tensiune
Relative fumat,obezitate,HTA,varsta
,
,
,

Reconstructie combinata latissim dorsi si implant

RECONSTRUCTIA BAZATA PE
RECONSTRUCTIABAZATAPE
EXPANDER/IMPLANT
Limite
Rezultat estetic
Contractura capsulara
E
Extruzia
i implantului
i l
l i
Reconstructia unilaterala este foarte greu decreat ptoza
fiziologica si pliabilitatea sanului contralateral.
Pozitionarea implantului retromuscular poate ducelaopozitie
inalta,fixa,incontrastcupartea opusa.
Simetrizarea (mastopexie,reductie)poate ameliora rezultatul ,dar
implantul va fimai ferm si mai putin mobil decat sanul
contralateral Intimp evolutia naturala acelor doua parti este
contralateral.Intimp
diferita.
Durabilitatea implantului mai alesinSUA(proteze cusolutie
salina),mai putin inEuropa(gelsiliconic).Esteimportantin
speciallatineri.
i ll i i

RECONSTRUCTIA BAZATA PE
RECONSTRUCTIABAZATAPE
EXPANDER/IMPLANT
Timing
Imediat preferabildupamastectomie
Santinframamarnativ
f
Tegumentpliabil
Impactpsihologicredus
p
p
g
Maiputineinterventii

Secundara
Procesdeexpandaretisularamaidurerossiindelungat
Ptozasisupleteasuntmaigreudeobtinut

RECONSTRUCTIA BAZATA PE
RECONSTRUCTIABAZATAPE
EXPANDER/IMPLANT
Timing
Una sau doua etape /stagii
Femei cusanmic,mastectomie
cusanmic mastectomie conservativa oetapa
Implantul este plasat inmomentul mastectomiei
Portul deinjectare este lasat ladistanta.Seindeparteaza
ulteriorlasand
lt i l
d implantul
i l t l definitiv.
d fi iti
Matrice dermala acelulara ofera suport si protectie
suplimentara pentru vindecare

M j i
Majoritatea
doua
d
etape
Dupa mastectomie seinsera expanderul gol sau umplut usor
Urmeaza procesul deexpandare si plasarea definitiva a
implantului

RECONSTRUCTIA BAZATA PE
RECONSTRUCTIABAZATAPE
EXPANDER/IMPLANT
Terapia adjuvanta
Tratamentul cancerului necesita frecvent chimio sau/si
radioterapie,incontinuacrestere
p ,
inultimii 10ani.
Pomahac B,Recht A,MayJW,Hergrueter CA,
Slavin SA.Newtrendsinbreastcancer
management:Istheeraofimmediatebreast
g
reconstructionchanging?AnnSurg.2006;244:282
288.
Radioterapia
p creste frecventa contracturii capsulare
p
si
complicatiile legatedevindecare,dar rezultatele raman in
majoritate multumitoare
Sepoate
p
asocia folosirea muschiului latissim p
pentru
acoperirea implantului.

RECONSTRUCTIA BAZATA PE
RECONSTRUCTIABAZATAPE
EXPANDER/IMPLANT
Tehnica chirurgicala tinecontdelamboul
subtire si ratamaredeextruzie aimplantului
Implantul /expanderul acoperit complet de
muschi
Clasic pectoralsi dintat
Optiune pectoralsi MDA aceasta dinurma
inlatura necesitatea folosirii muschiului dintat
NU serecomanda acoperirea partiala doar cu
pectoral(expunere implant,migrarea
acestuia)
ATENTIE disectia buzunarului sa nufieprea
medialsi innici uncaz sa nudepaseasca linia
mediana

RECONSTRUCTIA BAZATA PE
RECONSTRUCTIABAZATAPE
EXPANDER/IMPLANT
Tehnica chirurgicala (2)
Alegerea expanderului pe seama dimensiunilor si
volumului finaldeumplere
Sunt preferate cele texturate,evitand migrarea si
contractura precoce
E
Expandercuformaanatomica
d f

i ofera
f
unplusdevolum
l d l
i
in
polul inferior,creind ptoza si unaspectmai normal
Seinchide buzunarul p
prin sutura marginii
g
pectoralului la
p
dintat sau MDA
Drenaj axilar si loja demastecomie si seinchide abordul in
planuri anatomice

RECONSTRUCTIA BAZATA PE
RECONSTRUCTIABAZATAPE
EXPANDER/IMPLANT
Tehnica chirurgicala (3)
Expandarea tisulara
IIncepe la2saptamani
l
i
60100mlseinjecteaza odatape saptamana,maximdedoua
ori,infunctie detoleranta p
pacientului p
pana laatingerea
g
volumului nominal
Majoritatea chirurgilor prefera oumplere cuaproximativ
10%inplus,laxitatea astfel creata permitand obtinerea ptozei

Schimbarea expanderului cuunimplantsefacedupa 4


6saptamani delaexpandarea finala sau dupa terminarea
terapiei adjuvante
d

RECONSTRUCTIA BAZATA PE
RECONSTRUCTIABAZATAPE
EXPANDER/IMPLANT
Tehnica chirurgicala (4) implantul final
Gelsiliconic
Generatiile mai noi permitoformasi textura careeste
preferata depacienti
Dezavantajul este dat deruperea lenta,silentioasa,
mentinad volumul si formachiar incazul acesteia
Estenecesara astfel ourmarire mult mai atenta
postreconstructie

Solutie
S
l ti salina
li
Inmajoritatea cazurilor este necesara ocapsulotomie /
capsulectomie pentru obtinerea unui rezultat simetric si
cosmeticsatisfacator

RECONSTRUCTIA BAZATA PE
RECONSTRUCTIABAZATAPE
EXPANDER/IMPLANT
Complicatii
Serom si infectie mai mari laMDA

Prezenta infectiei ducelapierderea implantului


i %
in40%
Yii NW,Khoo CT.Salvageofinfectedexpanderprosthesesinbreast
reconstruction.Plast Reconstr Surg.2003;111:10871092.

Necroza lamboului tegumentar


E
Escara
i di t f
imediata,fara
i f ti
infectie,poate
t fi tratata
t t t
conservativ
AntonyAK,Mehrara BM,McCarthyCM,etal.Salvageoftissueexpanderinthe
settingofmastectomyflapnecrosis:A13yearexperienceusingtimedexcision
withcontinuedexpansion.Plast Reconstr Surg.2009;124:356363.

Infectia manifesta clinicnecesita oatitudine mai


agresiva chirurgicala si antibioterapie.Astfel sepotsalva
majoritatea implantelor.
Contractura capsulara necesita capsulotomii,
capsulectomii.

Reconstructia bazata pe tesuturi


autologe
Indicatii/contraindicatii
Frecventa
Lambouridisponibile
Limite
Timing
Terapiaadjuvanta
Tehnicachirurgicala
Complicatii

Reconstructia bazata pe tesuturi


autologe
Indicatii /contraindicatii
Imediat sau tardiv

IMEDIAT
Ointerventie
Maiusor deefectuat cupredictibilitate mai mare
Mastectomie
astecto e skinsparing
s
spa g
Designul insulei dinzona donoreste mai usor

TARDIV
Minim6luni permite maturarea cicatricei
Necesita ridicarea lambourilor existente,excizia completa a
cicatricei demastectomie
Tesutul cicatriceal sau iradiat merita excizat pentru
obtinerea unei simetrii si ptoze si inlocuit cutesut autolog

Reconstructia bazata pe tesuturi


autologe
Terapia adjuvanta
Chemoterapia este increstere
Radioterapia thegreaterofthetwoevils
Factorderisc
F
d i independentpentru
i d
d
pierderea
i d
d l
devolum,necroza

d
de
grasime,rezultat cosmeticsuboptimal

Livrarea energiei radiante latesutul tinta este compromisa de


prezenta tesutului autolog unii autori recomanda amanarea
reconstructiei
i i daca
d
seprevizioneaza

i i
R
Rxterapia
i
Kronowitz SJ,RobbGL.Radiationtherapyandbreastrecon
struction:Acriticalreviewoftheliterature.Plast Reconstr Surg.
2009;124:395408.

H t
Heterogenitate,suprapunere
it t
d
decampuri,subd0zaj
i bd j

Algoritmul amanatimediatpresupune inserarea imediata a


unui expanderdupa mastectomie,carepoate urma protocolul de
expandare,dar
p
,
este dezumflat intimpul
p RxT
Dupa cateva saptamani sepoate facereconstructia autologa

Reconstructia bazata pe tesuturi


autologe
Limite
Pacientul cuneoplasmmamar =epuizat!
Biopsie
Tratament cancer
Chemoterapie
p
Radioterapie

Decizia trebuie luata infunctie decaz,dupa discutie


si informare
f
prealabila
l b l apacientului.
l

Reconstructia bazata pe tesuturi


autologe
Lambouridisponibile:
STANDARDOFCARE=TRAM
MuschitipIIIdupaMathes&Nahai
Epigastricasuperioarasiepigastrica
inferioara

TRAMpediculat bazatpe
anastomozele strangulate
anastomozelestrangulate
TRAMliber,musclesparingTRAM,
DIEP bazatepeepigastricainferioara

Reconstructia bazata pe tesuturi


autologe
Tehnica chirurgicala TRAMpediculat
Initial disectia insulei abdominale pana lanivelul fasciei
I i i fasciei
Incizia
f i i anterioare
i
adreptului
d
l i abdominalpermite
bd i l
i
explorarea muschiului si vizualizarea pedicolului
TRAMpediculat sesectioneaza muschiul inferior,sediseca
si setransfera prin tunel subcutanat
FreeTRAM Musclesparing0 transectie completa.Muscle
sparing1(medialsau lateral)sau 2(medialsi lateral)
DIEP Musclesparing3 fara muschi.Esteunlambou real
bazat pe vaseperforante,depreferat 2randuri

Vasele receptor mamara interna sau toracodorsala.

COMPLICATII

Reconstructia bazata pe tesuturi


autologe
Lambouri disponibile SIEA
Epigastrica inghinala superficiala
Avantaj pastreaza integritatea fasciei
Doar jumatate dininsulacutanata poate fifolosita
Inmulte cazuri pedicolul nueste suficient pentru
sustinerea lamboului
Uralog luM,KeremM,ArpacE.Arterialandvenous anatomyof
deepinferiorepigastric perforatorandsuperficialinferior
epigastric arteryflaps.Plast Reconstr Surg.2009;123:1883.

Reconstructia bazata pe tesuturi


autologe
Lambouridisponibile LatissimDorsi
Nupentrureconstructiainitiala,datoritalipseide
volum
l
Lamboudesalvareincazdeeseclambouanterior,
extruziaimplant
Abordcombinat lamboulasiguratesutdeacoperire
siimplantulasiguravolum

Reconstructia bazata pe tesuturi


autologe
Lambouridisponibile pentruTRAManteriorcare
dezvoltauncancercontralateral
GracilisTransversSuperior
G
ili T
S
i
Lamboulateralalcoapsei
LambouRubens
Lambougluteal tesutmaiferm,maiputinpliabil
datoritategumentuluisitesutuluicelularsubcutanat
caracteristiczonei.

Reconstructia bazata pe tesuturi


autologe
Complicatii
Cele mai frecvente legatedezona donor
Infectii,seroame,hematoame,necroza detegument,
vindecarea intarziata lanivel zona donorsi recipient
Necroza detesut gras 540%
TRAMpediculat >TRAMliber
DIEP>TRAMliber

Freeflap pierderea lamboului 14%


Tromboza venoasa sau arteriala urmarite cuDoppler

Amanarea vasculara cu23saptamani inainte deoperatie


reducecomplicatiile TRAMpediculat (dar adauga onoua
interventie)

Reconstructia bazata pe tesuturi


autologe
Complicatiizonadonor
TRAM legatedesacrificareamuschiului
Slabireapereteluiabdominal
l b
l
bd
l
Hernii,eventratii

Latissim
Cicatrici
Serom

COMPLEXAREOLOMAMELONAR
Pasul finalinreconstructie carepermite restaurarea
imaginii corporale
Tehnici grefe dintegument,mucoasa
dintegument mucoasa bucala,labia
bucala labia
micasau mare,coapse,inghinal,pleoapa superioara,
lobul ureche
SCOPUL culoare,textura,volum restaurate
MODERN lambouri locale(CV,skate)si tatuaj
S f l l i delaetapa
Sefacela34luni
d l t
fi l
finala,pentru
t aavea

pozitia catmai apropiata decea finala


Tatuajj p
profesional

URMARIRE POST RECONSTRUCTIE


URMARIREPOSTRECONSTRUCTIE
Reconstructie unilaterala
g
Mamografie
derutina lasanul contralateral
Pentru sanul reconstruit nuserecomanda mamagrafia

Sanul reconstruit
Recurenta locala autoexaminare inspectie si palpare
Leziune denecroza grasoasa /recidiva beneficiaza de
b ops e
biopsie

Raportari izolate mamografia pe sanul reconstruit


adetectat calcificari carearatau leziuni maligne
LeeJM,GeorgianSmithD,GazelleGS,etal.Detectingnonpalpable recurrentbreastcancer:Theroleof
routinemammographicscreeningoftransverserectusabdominis myocutaneous flapreconstructions.
Radiology2008;248:398405.
Helvie MA,BaileyJE,Roubidoux MA,etal.Mammographic screeningofTRAMflapbreastreconstructions
fordetectionofnonpalpable recurrentcancer.Radiology2002;224:211216.

MASTECTOMIAPROFILACTICAsi
RECONSTRUCTIA IMEDIATA CU EXPANDER /
RECONSTRUCTIAIMEDIATACUEXPANDER/
IMPLANT
Mastectomiaprofilacticacresteinpopularitate
ConservareaCAMmentineforma,senzatia,marimea
siculoarea
i l
Incepesafieacceptatasiinanumiteformedecancer
tumorimicisituateperiferic
Termenulcorectestechirurgiedereducereariscului
Inciziileadaptatelaformasanului marimealui
Inciziileadaptatelaformasanului,marimealui,
localizareetc

RECONSTRUCTIA
PERETELUI
TORACI

SP, 52 ani, operat pentru cancer mamar stg., tratat radioterapic si chimioterapic; reoperat pentru
adenopatie axilar stg.; tumor recidivat pe cicatricea postoperatorie cu extindere pericardic i
mediastinal.

Neoplasmmamarstnginvadantalpereteluitoracic,operat,iradiat,
recidivat.Reconstruc
idi
R
i
iapereteluitoraciccuplas
l i
i l armat (
(spider
id
mesh).Reconstruc iasnuluisaefectuatculambouTRAM.Imagini
postoperatoriiimediate idup 3luni.

T.E., 36 ani; neoplasm operat al snului stg. Reconstrucie cu lambou latissimus dorsi,
ulterior plasare de expander care a fost nlocuit la 2 luni de un implant siliconic Mentor 300 cc. Rezultat postoperator la 3 luni.
Ulterior s-a practicat reducie mamar dreapt i reconstrucia areolei i a mamelonului stng cu piele labial.

M.F., 60 ani, Neoplasm mamar (stadiu IIB) operat, iradiat,


recidivat, reoperat n alt serviciu chirurgical. Postoperator dezvolt
dehiscen pe teren radionecrotic.
radionecrotic Aspect de plag aton cu
invadare neoplazic (dovedit intraoperator prin examen
histopatologic). Imagini intraoperatorii i postoperator la 2
sptmni.

NeoplasmmamarstngstadiulIIIB.
R
Reconstruc
iiemamar

culambouTRAM.
l b TRAM
Aspecteintraoperatorii ipostoperator
imediat.

SCENARIUDECAZ
36ani,sexF
IMC=35
Mastectomieplanificatapentrucancerrecurent
Lumpectomiecuiradiereinurmacu4ani
Fumator
Diabettip2peAOD

MEDICINABAZATAPEDOVEZI
Deciziadereconstructie mamara sebazeazape:
p
p
Experientadinprocesuldeinvatamant
Influentatadeexperientapersonala
Complicatii
Rezultate

Caracteristicilepacientului
C
t i ti il i t l i
Preferintelepacientului
Medicinabazatapedovezi niveldeevidenta
CautareapePUBMEDageneratlistabibliografica

CAUTARE PUBMED
CAUTAREPUBMED
mammaplasty,
reconstruction,
t u ti

breastreconstruction,
diagnosis,
preoperativeassessment,
p
p
,
riskfactors,
smoking,
radiation,

mastectomy,
t t

breastcancer,
bodymassindex,
diabetesmellitus,
methods,
venousthrombosis,
DVTdeepveinthrombosis
prevention,
control,
prophylaxis

antibioticprophylaxis,
anesthetics,
anesthetics
premedication,
surgicaltreatmentplan,
treatment,
surgery,
outcome,
complications,
postoperativecomplications,
hematoma,
necrosis,
seroma,
surgicalwounddehiscence,
i l
dd hi

scars,capsularcontracture,
hernia,
pain,painmanagementand
p
,p
g
analgesia.

EVALUAREAPACIENT
Chirurgul =trebuiesaisiiadeciziafuntiede
experienta,doveziledisponibilesigradullorde
evidentaclinicasipebazalorsaemitaun PLANde
TRATAMENT,careacoperaaspectele:
Evaluarepreoperatorie
ProfilaxiaTVP
ProfilaxiaATB
Planchirurgical
Managementuldurerii
Rezultatpostoperator

TRATAMENTSUGERAT
Factoriderisc
Obezitate,fumat,reconstructieimediata,iradiere
Diabetul NU

Metodapropusa informatadetaliatasuprametodelorpropuse
sicomplicatiilor autolog sau expanderimplant
Nuexistaometodasuperioaracasicomplicatii
Toatedausatisfactiesicalitateavietii

Alternativ
Mastectomie
R
Renuntarelafumat,scadereingreutate
l f
d i

Reconstructieintarziata
Dezavantaje douaoperatii,anestezie,convalescenta,perioadadetimp
traitafaraunsan

Deciziafinala luatadepacient
Functiedeinformatiileprimite,echilibrubeneficii/riscurisi
acceptareaacestoradinurma.

CONCLUZII
Reconstructia mamara devine totmai populara pentru
chirurgi si pacienti
Capata osemnificatie si importanta totmai mare
pentru pacientele supuse unei mastectomii
Exista multipleoptiuni pentru chirurg si pacient
Al
Alegerea
metodei
d i
Experienta chirurgului
Resursele serviciului
Dorinta INFORMATA!apacientului

Rezultatele potfi oferite cuungradmaredesatisfactie


pentru pacient cuoratamicadecomplicatii

BIBLIOGRAFIE(1)
1. Public Health Resource Unit. Appraisal tools. Available at: http://www.phru.nhs.uk/pages/PHD/resources.htm. Accessed
September 17, 2009.
2. Alderman AK, Wilkins EG, Kim HM, Lowery JC. Complications in postmastectomy breast reconstruction: Twoyear results
of the Michigan Breast Reconstruction Outcome Study.Plast Reconstr Surg. 2002;109:22652274.
3. McCarthy C, Mehrara B, Riedel E, et al. Predicting complications following expander/implant breast reconstruction:
An outcomes analysis based on preoperative clinical risk. Plast Reconstr Surg. 2008121:18861892.
4. Contant CM, MenkePluijmers MB, Seynaeve C, et al. Clinical experience of prophylactic mastectomy followed by immediate
breast reconstruction in women at hereditary risk of breast cancer (HB(O)C) or a proven BRCA1 and BRCA2
germline mutation. Eur J Surg Oncol. 2002;28:627632.
55. Cheng
g MH, Lin JJY, Ulusal BG, Wei FC. Comparisons
p
of resource costs and success rates between immediate and
delayed breast reconstruction using DIEP or SIEA flaps under a wellcontrolled clinical trial. Plast Reconstr Surg. 2006;
117:21392142; discussion 21432144.
6. Geerts WH, Pineo GF, Heit JA, et al. Prevention of venous thromboembolism. Seventh ACCP Conference on Antithrombotic
and Thrombolytic Therapy Chest. 2004;126 (Suppl. 3):338S400S.
7. Liao EC, Taghinia AH, Nguyen LP, Yueh JH, May JW Jr, Orgill DP. Incidence of hematoma complication with heparin
venous thrombosis prophylaxis after TRAM flap breast reconstruction. Plast Reconstr Surg. 2008;121:1101
2008;121:11011107.
1107.
8. Bunn F, Cunningham M, Handscomb K. Prophylactic antibiotics to prevent surgical site infection after breast cancer
surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2006;2:CD005360.
9. Correll DJ, Viscusi ER, Grunwald Z, Moore JH Jr. Epidural analgesia compared with intravenous morphine patientcontrolled
analgesia: Postoperative outcome measures after mastectomy with immediate TRAM flap breast reconstruction.
Reg Anesth Pain Med. 2001;26:444449.
10 Klein SM,
10.
SM Bergh A,
A Steele SM,
SM Georgiade GS,
GS Greengrass RA.
RA Thoracic paravertebral block for breast surgery.
surgery Anesth Analg.
Analg
2000;90:14021405.
11. Buggy DJ, Kerin MJ. Paravertebral analgesia with levobupivacaine increases postoperative flap tissue oxygen tension
after immediate latissimus dorsi breast reconstruction compared with intravenous opioid analgesia. Anesthesiology 2004;
100:375380.
12. Tsoutsos D, Kakagia D, Gravvanis A, et al. Upper cervicothoracic sympathetic block increases blood supply of unipedicled
TRAM flap.
flap Ann Plast Surg.
Surg 2008;61:247251.
2008;61:247 251
13. Temple CL, Tse R, BettgerHahn M, MacDermid J, Gan BS, Ross DC. Sensibility following innervated free TRAM flap for
breast reconstruction. Plast Reconstr Surg. 2006;117:21192127; discussion 21282130.

BIBLIOGRAFIE(2)
14. Kim EK, Lee TJ, Eom JS. Comparison of fat necrosis between zone II and zone III in pedicled transverse rectus abdominis
musculocutaneous flaps: A prospective study of 400 consecutive cases. Ann Plast Surg. 2007;59:256259.
15. Becker S, SaintCyr M, Wong C, et al. AlloDerm versus DermaMatrix in immediate expanderbased breast reconstruction:
A preliminary comparison of complication profiles and material compliance. Plast Reconstr Surg. 2009;123:16; discussion
107108.
16. Layeeque R, Hochberg
J, Siegell E, et al.
toxin infiltration
for
mastectomy and
hb
l Botulinum
l
fl
f pain controll after
f
d expander
d
reconstruction. Ann Surg. 2004;240:608613; discussion 613 614.
17. Heller L, Kowalski AM, Wei C, Butler CE. Prospective, randomized, doubleblind trial of local anesthetic infusion and
intravenous narcotic patientcontrolled anesthesia pump for pain management after free TRAM flap breast reconstruction.
Plast Reconstr Surg. 2008;122:10101018. Plastic and Reconstructive Surgery December 2010 2182
18. Dagtekin O, Hotz A, Kampe S, Auweiler M, Warm M. Postoperative analgesia and flap perfusion after pedicled TRAM
flap reconstructionContinuous wound instillation with ropivacaine 0.2%: A pilot study. J Plast Reconstr Aesthet Surg.
2009;62:618625.
19. Baroody M, Tameo MN, Dabb RW. Efficacy of the pain pump catheter in immediate autologous breast reconstruction.
Plast Reconstr Surg. 2004;114:895898; discussion 899900.
20. Lee C, Sunu C, Pignone M. Patient reported outcomes of breast reconstruction after mastectomy: A systematic review.
J Am Coll Surg.
g 2009;209:123133.
9; 9 3 33
21. Wilkins E, Cederna P, Lowery J, et al. Prospective analysis of psychosocial outcomes in breast reconstruction: Oneyear
postoperative results from the Michigan breast study. Plast Reconstr Surg. 2000;106:10141024.
22. Alderman A, Kuhn L, Lowery J, Wilkins E. Does patient satisfaction change over time? Twoyear results of the Michigan
Breast Reconstruction Outcomes Study. J Am Coll Surg. 2007;204:712.
23. Alderman AK, Kuzon WM Jr, Wilkins EG. A twoyear prospective analysis of trunk function in TRAM breast reconstructions.
Plast Reconstr Surg. 2006;117:2131
2006;117:21312138.
2138.
24. Taghizadeh R, Shoaib T, Hart AM, WeilerMithoff EM. Triamcinolone reduces seroma reaccumulation in the extended
latissimus dorsi donor site. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2008;61:636642.
25. Daltrey I, Thomson H, Hussien M, Krishna K, Rayter Z Winters ZE. Randomized clinical trial of the effect of quilting
latissimus dorsi flap donor site on seroma formation.Br J Surg. 2006;93:825830.
26. Rossetto LA, Garcia EB, Abla LF, Neto MS, Ferreira LM. Quilting suture in the donor site of the transverse rectus
abdominis musculocutaneous flap in breast reconstruction.Ann
reconstruction Ann Plast Surg.
Surg 2009;62:240243.
2009;62:240243
27. McCarthy C, Lennox P, Germann E, Clugston P. Use of abdominal quilting sutures for seroma prevention in TRAM
flap reconstruction: A prospective, controlled trial. Ann PlastSurg. 2005;54:361364.

Indications
Absentlocalflaps previouslyusedordamagedbyprior
surgeries
Vascularpediclesdestroyedbypriorablativesurgery
Areasdifficulttoreachbypedicleflaps
yp
p
Verylargesurfaceor3Ddefects
Spareparts
p
p
e.g.forequarteramputation
g
q
p
Supercharging rectusabdoministhroughinferior
epigastric;esophagealreconstruction(inadequaterather
thanunavailablebloodsupply))

Thelargevarietyofflapsthatarisefromshoulder
girdle,epigastricaxisandpelvicgirdleenablemost
torsodefectstobeclosedwithregionalflaps.

History
Tansini(1912)
i i(
) Chestwallafterradicalmastectomy
Ch ll f di l
Kanavel(1921) Musclerequiredtoobliteratenon
collapsiblecavities
Wangensteen(1934) TFLforabdominalwall
integrity

AreasDifficulttoReachwith
Regional Pedicle Flaps
RegionalPedicleFlaps
(EspeciallyifLargeDefects)
Posterolateraliliaccrest
l
l l
Epigastriumandupperabdominalquadrants
L
Lowerlumbar/uppersacral
l b /

l
Upperback/lowercervical

VascularPediclesMayHaveBeen
y
Damaged/ExtirpatedorIrradiated
Largegroinextirpation
Largeaxillaryextirpation
IMAfromeithertumorresectionoruseincoronary
revascularization

Circumstanceswheremusclesmay
notbeavailablethroughprior
surgery:
Subcostalortransverseabdominalincisions
Nonlatissimussparinglateralthoracotomy

Alternativenonmicrovascularreconstructionwhen
areasmaybedifficulttoreachormoretraditional
vascularpedicleshavebeendamaged:
Omentumcanreachmanyintrathoracicand
extrathoracicsites
Sacrumandperineum pullthroughextended
obliquerectusabdominismusculocutaneous,gracilis
extendedfasciadissectionmusculocutaneous
t d df i di
ti
l
t
Plast.Reconstr.Surg99:1642,1997.

Thoracodorsalablated retainserratusbranchto
latissimusdorsi

Alternative
nonmicrovascular
Alternative non
microvascular
reconstruction,continued:
Axilla
A ill dorsalscapulararteryenablesextended
d
l
l

bl
d d
trapeziusmusculocutaneousflap
PlastReconstrSurg105:1758 2000
PlastReconstrSurg105:1758,2000

IMA intercostalperforatorstosuperiorepigastric
andrectusabdominis
AnnPlastSurg47:273,2001

Rhomboidmajorcanbuttressintrathoracicviscera
evenwhenlat.dorsiandserratusanteriorare
unavailable
A Th
AnnThoracSurg33:619,1982
S 6 8

IfIMAhaspreviouslybeeninjured:
Supercharge
Delaythroughinferiorepigastricligation
Delay throughinferiorepigastricligation
Maintainintercostalperforators

Examples

Iliaccrestablativedefect
Sternaltumorrecurrenceafterirradiation
Sacraltumor
Esophagealreconstruction
Empyemacavityandbronchopleuralfistula
Forequarteramputation

Problems

Large3dimensionalandsurfaceablativewound
?Availabilityofflapssubtendedbylateralfemoral
circumflexarteryy
Unaestheticthighdonorsitethatwouldneedskin
grafting
Thinpatient
Lowerabdominaltransversescar

S l i
Solution
Deepithelializedextendedlatissimusdorsifreeflap
withlargeskinislandwhosedonorsitecouldbeclosed
di
directly.
l

Problems
Wideresectionoftumor,boneandskin
Wideresectionoftumor boneandskin
?AvailabilityofIMAasvascularpedicle
Needforalargeskinisland

Solution
Turnoverrectusabdominismusculocutaneousflap
withsuperchargingofinferiorepigastricarteryand
vein(essentiallyabipediclefreeflap).
i (
i ll bi di l f fl )

P bl
Problems
Apediclerectusflaphadbeenattemptedandfailed
Needhealthysofttissueoverpreviouslyirradiated
bone
Largesurfaceareawound
Paucityofregionalflaps
f
l fl

Solution
Latissimusdorsifreemuscleflapandsplitthicknessskin
i i
d if
l fl d li hi k
ki
graft(not extendedthroughveingrafts).

Problems

Needtotalesophagealreconstruction
Extensivescarring
Optimumconduittominimizereflux
Proximalvascularityofpullupconduitfrom
abdomen
Toolongforneoesophagusfromtubedflap

Solution
Superchargedjejunumpullup.
Superchargedjejunumpull up

Problems
o c op eu a stu a ust be sea ed
Bronchopleuralfistulamustbesealed
Priordamagetopotentialpedicleflaps
g
p
p
p
Largenoncollapsibledeadspace
g
p
p
SurfacewoundevenwithreelevationofEloesserflap

Solution
Upper4ribthoracoplasty
Singlepediclecontralateralcombinedfreeflapof
serratusanteriormuscleandextendedlatissimusdorsi
myocutaneousfreeflap

Problems
Majorligatedvesselsinmiddleofwound
j li
d
l i iddl f
d
L k f dj
Lackofadjacentpedicleflaps
di l fl

Solution
Distalarmfilletsparepartsfreeflap.
Di l
fill

f fl

Conclusions
, g
p
p
Onmostoccasions,regionalpedicleflapsareavailable
forwoundclosureandahostofautogenousornon
autogenousmaterialsareavailableforabdominalorchest
wallstructuralsupport
However,freeflapsmaybechosenbasedonanalysisof:
p
y
y
Patientaesthetics
Surfaceand3dimensionalrequirements
U
Unavailabilityofregionalflapsbyvirtueofwoundlocation,
il bilit f i
lfl b i t f
dl ti
priorsurgicalscars,ablationorirradiationofvascular
pedicles
Functionalrequirements