Innovations

Des rsultats probants

encouragent linstallation de
systmes mcaniques dassistance
circulatoire chez les patients
victimes de dfaillance cardiaque.
Les chercheurs travaillent
rduire la taille, le cot et
le bruit de ces machines vivre .

indication de linstallation dun systme

dassistance ventriculaire (1) est thoriquement temporaire : maintenir le patient en vie jusqu la restauration de sa fonction
ventriculaire ou jusqu la greffe cardiaque. Mais
la ralisation de cette greffe est toujours handicape par le manque de donneurs, la persistance
dun pourcentage notable de rejet malgr de lourds
traitements immunosuppresseurs et les effets secondaires de ces traitements.
En pratique,
lefficacit des sysDu recours
tmes dassistance
provisoire la
ventriculaire et les
solution
problmes poss
dfinitive
par les greffes tendent transformer ce recours provisoire en solution dfinitive.
Ainsi, la fin juin 1998, deux patients europens
atteints de cardiomyopathie ont dpass le cap
des trois ans sous assistance ventriculaire (Baxter Novacor), ce qui constitue un record mondial.
Deux autres patients europens ont par ailleurs dpass les deux ans et 31 ont pass le cap dun an.
Certains de ces recordmen ont t greffs et ont
repris une vie normale ; les autres continuent
de vivre sous assistance circulatoire, chez eux, de
faon parfaitement autonome. Plus remarquable
encore : 17 patients ce jour ont pu viter la
transplantation et reprendre une vie normale

Source
Confrence du Pr Daniel Loisance, chef du service de chirurgie cardiaque lHpital Henri-Mondor, Crteil.

Pompe implante
Batterie
de rserve

Le Baxter Novacor

Module de contrle

Batterie

sant le sang vers laorte. Linconvnient majeur

qui empche actuellement chez lhomme lexploitation de ces systmes de petite taille (et totalement silencieux) concerne les picots qui assurent la stabilit de la turbine. Leur chauffement
est responsable court terme de la formation de
thrombus, risque inacceptable.
En outre, ces nouveaux systmes se heurtent
un autre problme : ils ne peuvent tre utiliss
chez les patients fonction ventriculaire nulle,
car ils sollicitent la participation dun cinquime
au moins du ventricule. Ce type dassistance ne
peut donc tre utilis en cas darrt cardiaque ou
de choc cardiognique svre. Ces deux nouveaux
systmes, moins bruyants, moins volumineux et
moins chers doivent donc tre implants plus
prcocement que les prcdents. Reste lever
les inhibitions des cardiologues, que les rsultats
des tudes activement menes sur lanimal devraient pouvoir convaincre
Dr Catherine Jean

Dautres travaux sont galement mens par

Les plus rcents modles dassistance ventriculaire sont compatibles avec une vie relativement
proche de la normale.

aprs explantation de lassistance cardiaque,

leur ventricule gauche stant suffisamment rtabli pour assurer efficacement ses fonctions de pompage.
Pour le Pr Daniel Loisance (Hpital HenriMondor, Crteil), la technique du cur artificiel,
de plus en plus performante et fiable, pourrait aider rduire les indications des greffes.
Les systmes dassistance ventriculaire
gauche portables sont aujourdhui au nombre de
deux : le Thoratec et le Baxter Novacor. Le second est de plus petite taille : la pompe lectromcanique qui supple la fonction du ventricule
gauche est implante dans la paroi de labdomen
du patient. Synchronise avec le propre rythme
cardiaque du receveur, cette pompe prend en
charge la fonction du cur dfaillant. Un module
lectronique de contrle et une batterie sont
connects par un fil transcutan la pompe implante, et lensemble est fix la ceinture du patient ou port lpaule (voir schma).
Depuis sa premire implantation en 1984 au
Centre Mdical Universitaire de Stanford, le systme Novacor a t utilis chez plus de 880 pa-

tients gs de 13 75 ans (moyenne dge : 48

ans), dans 14 pays et 61 hpitaux. Aux Etats-Unis,
ce systme est ltude dans 23 grandes institutions cliniques comme alternative aux transplantations. Il vient galement de recevoir de la FDA
une pr-autorisation de mise sur le march pour
le traitement chronique. En Europe, le Baxter Novacor a reu en 1994 le marquage CE, autorisation officielle de mise sur le march comme assistance circulatoire pour les patients atteints
dinsuffisance cardiaque terminale .

Le modle
PCquiet de Baxter
Novacor reprsente
un vritable progrs
dans trois directions : le bruit, le
contrle des
alarmes par le patient lui-mme et linterchangeabilit des consoles.
Le bruit de la pompe est une cause non ngligeable de gne pour les patients, surtout long

Vers des curs

plus efficaces,
plus silencieux
et moins chers

Jarvik 2000 ou Nasa De Bakey

Dbit cardiaque entre 2 et 2,5 l/mn/m2
Pression intra-aortique infrieure 75 mm Hg
Pression capillaire pulmonaire entre 18 et 20 mm Hg
Fraction djection infrieure 20 %

A.I.M. 1999 N 58

(1) Ne pas confondre ces systmes, souvent baptiss

curs artificiels, avec les systmes de sauvetage (tels la
circulation extracorporelle) et les systmes intermdiaires,
lourds et confins lusage hospitalier.
Le Pr Loisance vient de publier Le Cur rpar (Robert Laffont), o il montre limportance
du facteur humain ct des progrs de la chirurgie cardiaque.

85 %
En attente de transplantation
En attente de rcupration

Les tapes cls du cur artificiel

1969 : Dbut du dveloppement du systme dassistance cardiaque.
1977 : Conception du premier systme
dassistance ventriculaire gauche totalement intgr (aliment lectriquement).
1984 :
Agrment de la FDA pour lutilisation du
systme N 100 (pompe/moteur usage clinique
incorporant un convertisseur dnergie quilibr : volume djection de 70 ml) en tant que
systme dassistance en attente de greffe dans
le cadre dtudes cliniques.
Premire implantation clinique du systme dassistance ventriculaire gauche N 100
au Centre Mdical de lUniversit de Stanford et
premire utilisation russie dans le monde dun
systme dassistance cardiaque pour une attente
de greffe.

1986 : Assistance en attente de greffe

russie pendant 90 jours ; le patient est mobile et les autres organes ont retrouv leur fonctionnement normal, ce qui permet la validation
du concept dassistance ventriculaire gauche
chronique.
1989 : Achvement couronn de succs du
programme prclinique DRT (Device Readiness
Testing). Douze systmes ventriculaires de
mme conception que celle du systme totalement implantable ont fonctionn pendant plus
de deux ans (26 mois en moyenne) dans un environnement simulant le milieu physiologique,
sans montrer aucune dfaillance, dpassant de
ce fait les objectifs de fiabilit fixs.
1990 : Premier patient au monde
vivre sous systme lextrieur de lhpital en attendant la transplantation (Centre Mdical de lUniversit de Pittsburgh).

Indications du cur artificiel chez les patients

qui en sont actuellement porteurs.

Encourags par de tels rsultats, les chercheurs

sefforcent aujourdhui damliorer les systmes
dassistance ventriculaire.

Indications des diffrents modles dassistance circulatoire

selon ltat de la fonction cardiaque
Thoratec ou Baxter Novacor
Dbit cardiaque infrieur 2 l/mn/m2
Pression intra-aortique infrieure 75 mm Hg
Pression capillaire pulmonaire infrieure 20 mm Hg
Fraction djection infrieure 20 %

dautres firmes. Des modles de taille rduite,

moins bruyants et surtout moins chers que leurs
prcurseurs sont ltude, parmi lesquels le Jarvik
2000, le Nasa De Bakey et le Nimbus Cleveland.
Dvelopps grce au soutien financier de laboratoires et de la FDA, le Jarvik 2000 et le Nasa
De Bakey fonctionnent selon le mme principe.
Une hlice ou une turbine place dans un cathter implant dans le ventricule gauche
tourne dans laxe du courant sanguin, repous-

6%
9%

Thrapie chronique

1993 : Premires implantations cliniques du systme totalement portable en

Europe en mars, lAssistance Publique de Paris (Centre Hospitalier Universitaire Henri-Mondor) et aux Etats-Unis en septembre, au Centre
Mdical de lUniversit de Stanford, dmontrant
la possibilit dun retour une vie normale.
1994 : Premier systme implantable recevoir lagrment CE permettant la commercialisation en Europe.
1995 :
Approbation officielle (IDE) autorisant lensemble des centres amricains permettre aux
patients sous assistance circulatoire et en attente dun donneur, de quitter lhpital.
300 patients bnficient dune assistance
circulatoire portable.

1996 :

Proportion de patients survivants

Le cur
artificiel
peut-il
remplacer
la greffe?

terme et notamment lors des activits sociales. Le

changement du design de lunit de pompage et
de llectronique de contrle a permis de rduire
significativement ce bruit de la pompe, do une
amlioration importante du confort des patients.
Lassouplissement des modalits dalarme,
grce un module de contrle, permet aux patients
de choisir les signaux dalerte les mieux adapts
leur activit. Ainsi, certaines situations demandant
une intervention, mais non urgentes, ne seront plus
du tout signales lorsque le patient se promnera.
Le logiciel de contrle a t repens de manire pouvoir mesurer les dbits ds les premiers
battements du ventricule artificiel, et sautorguler quelle que soit lunit de pompage. Les appareils de contrles sont ainsi interchangeables
lhpital ou en ambulatoire.
De surcrot, ce systme portable fait toujours
lobjet damliorations techniques et cliniques
continuelles en vue de le rendre totalement implantable (y compris les batteries).

Mars : 400 patients bnficient dune assistance circulatoire portable.

La plus longue attente de greffe sous assistance circulatoire portable (426 jours) est couronne de succs (Universit de Pavie).
Nouveau record mondial : un patient garde
795 jours son systme dassistance circulatoire
portable.
Aot : 500 patients bnficient de lassistance circulatoire portable.

1997 :
Premier patient amricain reprendre son
travail sous assistance circulatoire portable.

Jours suivant limplantation du systme dassistance ventriculaire

Survie aprs implantation dun dispositif dassistance ventriculaire.

Les curs artificiels ont permis de nombreux malades, autrement condamns, de survivre jusqu la greffe,
ou de passer un cap et certains patients en sont toujours porteurs.

N 58 1999 A.I.M.

700 patients bnficient dun systme

dassistance ventriculaire portable.

1998 :
Nouveau record mondial : un patient garde
trois ans son cur artificiel (Pavie).