Cuidados de enfermera en el trauma craneoenceflico

1. Recepcin de paciente: la recepcin del paciente comienza con el anuncio de su

ingreso en la UCIP. A su llegada debe estar preparada la cama, equipo de ventilacin
mecnica, monitor, catteres de infusin venosa y otros accesorios que fueran
necesarios.
2. Movilizacin del paciente hacia la cama: se har con sumo cuidado, para evitar la
exacerbacin del dolor o lo que es ms frecuente el compromiso medular.
3. Monitoreo electrocardiogrfico y permiabilizacin de las vas areas: se realizar
para
posterior
ventilacin
mecnica
si
procediera.
4. Medicin estricta de signos vitales (temperatura, frecuencia cardaca y respiratoria y
presin arterial). Los signos vitales pueden alertar sobre complicaciones como la
insuficiencia respiratoria, shock o spsis. La disminucin de la diursis puede ser
consecuencia de la hipovolemia, incluida la deshidratacin severa, insuficiencia renal o
shock
de
cualquier
etiologa.
5. Anotacin estricta de los lquidos eliminados y administrados. Se anotan tantos los
que se administran por infusin venosa como por va oral; permite realizar balance
hidromineral diario del paciente y planificar los volmenes a administrar.
6. Observacin de la coloracin de piel y mucosas: palidez, cianosis, ictericia o la
aparicin de petequias que pueden indicar generalmente complicaciones graves.
7. Si existe herida quirrgica y punciones venosas se deben observar los sitios de
estas,
si
existieran
se
debe
reportar
de
inmediato
al
mdico.
8. Vigilancia peridica de la permeabilidad de las vas areas y del funcionamiento del
ventilador, de sus sistemas de alarma y de otros parmetros de la mecnica
respiratoria y susceptibilidad de medicin, auscultacin de ambos campos pulmonares.
9. Aliviar el dolor: es de vital importancia al permitir las inspiraciones profundas y la tos
lo que evita el cierre de las vas areas, el drenaje inadecuado de las secreciones
Tipos de camas hospitalarias
La cama hospitalaria es el lugar de reposo en el que un paciente puede pasar, segn
su enfermedad, la mayor parte de las horas del da.
En ella se descansa y se permanece convaleciente, a veces por largos periodos
de tiempo, por lo que la cama se convierte en algo propio del paciente, que le
procura comodidad, seguridad, sueo, alivio del dolor...
Algunas de sus caractersticas son:
En general se pueden lavar cmodamente para facilitar su limpieza y desinfeccin.
Suelen estar equipadas con ruedas mviles en cada pata y con un sistema de freno
para bloquearlas; esto facilita el desplazamiento.
El somier puede estar dividido en 1, 2 o 3 segmentos mviles, que pueden
cambiar de posicin al ser accionados con una manivela.
Las dimensiones de la cama suelen ser:

90-105 cm de anchura.

190-200 cm de longitud.

70 cm de altura (sin colchn).

El colchn ms utilizado es de muelles de una sola pieza y semirrgido, con

refuerzos laterales que sirven de soporte al cuerpo.

Se suele cubrir el colchn con una funda semipermeable y flexible para

protegerlo de las posibles secreciones del paciente.

La ropa de cama ha de ser lo suficientemente amplia para poder sujetarla

correctamente al colchn. Debe ser resistente a los lavados frecuentes, pero no
spera. Existen diferentes tipos de camas, que se adaptan a las necesidades
especficas de los pacientes. En general, se pueden distinguir dos grupos: las camillas
de exploracin y las camas de descanso.
Camillas de exploracin
Sirven para la exploracin y el transporte del paciente. Se utilizan en los
consultorios de los hospitales, los centros de salud, etc. Deben cubrirse con una
sabanilla antes de colocar al paciente, que ser cambiada despus de su utilizacin.

Las camillas de exploracin pueden ser:

Rgidas. Tienen una estructura de tubo metlico hueco, sobre la que se

asienta un colchn con base rgida, recubierto de piel o de algn material similar
fcilmente lavable. Puede llevar ruedas para facilitar su desplazamiento, y un
sistema de freno que las bloquee.

Articuladas. Suelen tener una sola articulacin, situada en el cabecero, que se

puede elevar hasta 90 respecto al plano de la cama. En la actualidad pueden
llevar varios puntos de articulacin

Camas de descanso

Estn destinadas a pacientes que van a permanecer en el hospital durante largos

periodos de tiempo:
Cama metlica de somier rgido
Consta de un somier rgido, sin articulaciones. En algunos modelos puede elevarse la
parte de la cabeza mediante una manivela.
Cama articulada

Es la que ms se utiliza en los

hospitales y consta de un somier metlico articulado, formado por dos, tres o cuatro
segmentos mviles que se accionan con una manivela situada en los pies o en los
laterales de la cama. En las camas motorizadas la movilizacin se realiza a partir de un
mando elctrico. Cada articulacin permite dividir la cama en dos segmentos; por lo
tanto, la cama con dos articulaciones tiene tres segmentos y la cama con tres
articulaciones, cuatro segmentos. En la de tres segmentos el superior soporta la
cabeza y la espalda, el central es para la pelvis, y el inferior para las extremidades
inferiores. En la de cuatro segmentos se diferencia una posibilidad de movilizacin
ms, bien en la cabeza/hombros, bien en las rodillas. Este tipo de camas facilita la
acomodacin del paciente y los cambios posturales.
Cama ortopdica, traumatolgica o de Judet

Consta de un marco, llamado marco de Balkan, que

sujeta unas varillas metlicas, situadas por encima de la cama, para acoplar unas
poleas que, mediante cuerdas, soportan diferentes sistemas de pesas.
Para realizar la traccin, uno de los extremos se aplica al paciente y en el otro se
colocan las pesas.
Una traccin es una tcnica teraputica que aplica fuerzas sobre un hueso, msculo o
articulacin.
Puede ser cutnea o esqueltica.
En la primera, la fuerza se ejerce sobre la piel, y en la segunda, sobre los huesos, a
partir de clavos quirrgicos, alambres, etc.
Los objetivos de esta tcnica son alinear una extremidad fracturada, evitar
deformaciones
en
el
caso
de
parlisis
y
aliviar
el
dolor
de
un
traumatismo osteoarticular (fractura, luxacin, etc.).
Tambin est provista de un estribo o tringulo de Balkan, que permite al
paciente moverse ligeramente para incorporarse o cambiar de posicin.
Se utiliza, sobre todo, en traumatologa, con pacientes que sufren fracturas, luxaciones,
parlisis de las extremidades, politraumatismos, etc.
Cama electrocircular

Est formada por dos armazones metlicos circulares, unidos entre s por un
plano rgido que gira sobre los anteriores.
La cama puede adoptar cualquier posicin: horizontal, vertical, inclinada en todos los
ngulos y boca abajo.

Adems, est provista de un interruptor que permite un movimiento lento en sentido

circular y que puede ser manejado por el propio paciente.
Pueden acoplarse soportes para los pies, barandillas laterales, cintas de sujecin y
cualquier otro elemento que facilite los cambios de presin en la superficie corporal,
evitando as las lceras por presin.
Se utiliza en grandes quemados, politraumatizados o en lesiones medulares, es decir,
en casos de inmovilizacin a largo plazo.

Cama RotoRest
Es una cama que mantiene al paciente sujeto, pero girando constantemente, por lo que
distribuye los puntos de presin. Se utiliza para prevenir la aparicin de lceras por
presin. Permite giros y cambios de posicin laterales y longitudinales.
Para este tipo de camas se emplean armazones o sujeciones laterales, de la cabeza, de
los pies y para el giro, as como almohadillas amortiguadoras.

Cama UCI tipo Gatch

Se trata de una cama que nos permite levantar al paciente hasta poder colocarlo en
posicin de sentado.
Cama CLinitron

Tiene un soporte de flujo de aire caliente presurizado que

mueve unas bolitas que hacen flotar la tela de polister. Tambin se llama cama de
levitacin y es usada para pacientes con grandes quemaduras y/o epidermolisis
extensas intensivos.

Cuidados Postoperatorios en los Focos de Insercin de Alambres en

Pacientes con Fijadores Externos
Las infecciones en la piel son una preocupacin real. Es por eso, que se debe dar un
cuidado apropiado a los focos de insercin y a los alambres luego de que ha sido
aplicado un dispositivo de fijacin externa.

No ducharse por un perodo aproximado de 5 a 7 das luego de la aplicacin del

fijador externo.

Si tiene heridas abiertas, no puede mojar el fijador externo.

No puede mojar el rea de los puntos y las grapas hasta que no se los hayan
removido.

El mejor mtodo para evitar que el fijador se moje, es envolver esa parte de la
extremidad con una pequea bolsa de basura. Doblar una toalla de bao por la mitad,
de manera que una parte quede dentro de la bolsa y la otra quede afuera, sobre la
parte superior de la bolsa. Cubra la circunferencia entera de la extremidad con la
toalla de bao. Coloque una banda elstica sobre la parte superior de la bolsa, por
encima

de

la

toalla

de

bao.

Su

enfermera

perioperatoria

tambin

puede

proporcionarle una bolsa de bao.

Es normal que a unos cuantos das del procedimiento quirrgico, drene de los
puntos de insercin un lquido amarillento o sanguinolento.

Limpie los puntos de insercin con solucin salina normal para remover el
drenaje.

Empiece a limpiar los puntos de insercin haciendo un movimiento circular

hacia fuera. Puede usar algodones para limpiar el rea. No sea demasiado agresivo al
limpiar, pues pudiera irritar la piel y aumentar la rojez, el enconamiento y/o la
infeccin.

Remueva la sangre seca y las costras de la piel que rodea los focos de insercin
utilizando el mismo mtodo.

Limpie los alambres con la misma tcnica.

Cuando se duche, limpie los focos de insercin y los alambres con agua y jabn
antibacteriano lquido. No restriegue, permita que el jabn y el agua se escurran hacia
el inferior de la extremidad. Enjuague y seque. Puede utilizar un secador de pelo en
temperatura fra. No se sumerja bajo agua. Sumergirse en aguas contaminadas puede
aumentar los riesgos de infeccin.
Infecciones en el conducto de la insercin

Rojez, calentura, hinchazn en los focos de insircin

Fuerte enconamiento

Fiebre

Drenaje espeso y opaco de color blanco, verde o amarillo

Color peculiar

Pueden usarse antibiticos orales autorizados por su mdico

Cuidados de enfermera apaciente con sello de agua

Con respecto al paciente:

Instruir al paciente sobre la forma de sentarse y de como debe sujetarse la

sonda torcica

Ayudar al paciente a drenar las secreciones mediante ejercicios respiratorios y

la tos.

Controlar la aparicin de dolor y valorar la necesidad de analgesia.

Controlar peridicamente las constantes vitales, calidad y frecuencia de la

respiracin cada 15 min. durante la 1 hora.

Comprobar el nivel de conciencia relacionado con la disminucin del gasto

cardiaco.

Mantener la cama a 45-60 para evitar retenciones.

Inspeccionar y palpar el aposito en busca de crepitacin. Mantenerlo limpio,

seco e intacto y no retirarlo a menos que este manchado, haya una fuga de
liquido alrededor o sospecha de infeccin en la incisin.

Mantener bien fijado el tubo de drenaje al trax del paciente.

Tener preparadas dos pinzas de Kocher protegidas, junto a la cama para pinzar
el tubo de drenaje en caso de fallos en el sistema.

Con respecto al drenaje:

Revisin peridica de que todas las conexiones estn apretadas y fijadas con
cinta adhesiva.

Revisin de los niveles de agua de las cmaras c/ 8h y rellenar si es necesario.

Controlar que el burbujeo de la cmara de aspiracin es suave y tiene el nivel

de agua necesario. Recuerde que la cantidad de agua contenida en la cmara
de control de aspiracin determina la cantidad de presin negativa en el espacio
pleural.

Controlar las fluctuaciones de la cmara de sellado. Aqu las burbujas indican

entrada de aire y requieren una actuacin inmediata, si el paciente no tiene un
neumotrax.

Mantener el sistema de drenaje en posicin vertical y por debajo del nivel del
trax

Valorar el aspecto del liquido, color, olor, consistencia y la cantidad de drenaje

cada 15min en las primeras dos horas y despus ir espaciando. Si el drenaje es
sanguinolento no debe exceder a 100ml/h

Anotar en la grafica y marcar en la misma cmara de recoleccin del drenaje la

fecha y hora de inicio y despus c/ 8h la cantidad de liquido drenado.

Mantener la permeabilidad de los tubos de drenaje vacindolos suavemente y

con cautela en caso de que existan cogulos. NO vaciar ni exprimir por
completo los tubos, ya que aumenta peligrosamente la presin negativa
intrapleural. Evitar pinzar los tubos innecesariamente.

Cuidados
de
enfermera
del
paciente
con
traqueostoma
Los cuidados de traqueostoma estn encaminados a mantener la permeabilidad de la

va area, evitar la infeccin y buscar estrategias para mejorar la adaptacin del

paciente a la nueva situacin. Asimismo, tener conocimientos sobre las posibles
complicaciones con el objeto de detectarlas y tratarlas. Para brindar una atencin
holstica al paciente, es indispensable proporcionar especial atencin a la ansiedad
sufrida por el estado de salud, y ms an considerar que puede agudizarse al enfrentar
el problema de comunicacin y baja autoestima que afecta al paciente, para lo cual se
tendr que buscar la forma ms adecuada y prctica para comunicarse con l,
compromiso en el cual se involucrar al equipo de salud, y muy especialmente, a los
familiares
y
amigos
del
paciente.
Consideraciones generales

El paciente con traqueostoma corre el riesgo de adquirir una infeccin, ya que

se establece una lnea directa de comunicacin entre el medio ambiente y el
rbol bronqueal.

Lograr que la va area del paciente se encuentre permeable a travs de

aspiracin de las secreciones. Administrar oxgeno y mantener un ambiente
hmedo que favorezca la fluidificacin de secreciones y as evitar la
acumulacin de las mismas.

Evitar que el tubo de traqueostoma se salga al exterior.

La desinfeccin del estoma debe realizarse cada ocho a doce horas, o por lo
menos diariamente, con solucin antisptica.

Despus de haber cicatrizado el tejido de la ostoma,

traqueostoma debe cambiarse cada dos o cuatro das.

Al cambiar la cnula emplear la tcnica asptica estricta.

Mantener la integridad de la zona de traqueostoma libre de traumatismos e

infeccin, y especialmente libre de secreciones.

Durante las primeras 36 horas de realizada la traqueostoma, sta no debe ser

retirada, ya que el estoma puede colapsarse, haciendo difcil la reintubacin.

Material y equipo

Equipo para aspiracin de secreciones.

Gasas de 5 x 5 y de 10 x 10.

Hisopos estriles.

Solucin estril para irrigacin o solucin fisiolgica.

Solucin antisptica.

la

cnula

de

Cintas para sujecin de la cnula de traqueostoma.

Guantes desechables no estriles.

Guantes quirrgicos estriles (dos pares).

Cubrebocas (desechable).

Bolsa para desechos.

Procedimiento
1. Lavarse las manos.
2. Valorar el estado del estoma, enrojecimiento, edema, datos de infeccin y
hemorragia.
3. Realizar la aspiracin de secreciones de trquea y faringe (con la tcnica
adecuada).
4. Explicar el procedimiento al paciente y as lograr mayor cooperacin.
5. Colocarlo en posicin de Fowler, si no est contraindicado para el paciente.
6. Utilizar la tcnica estril para colocar y preparar el material de curacin,
solucin para irrigacin y antisptica.
7. Colocar una compresa estril bajo la traqueostoma (sobre el pecho del
paciente).
8. Colocarse las
desechables).

lentes

de

proteccin,

cubrebocas

guantes

(guantes

9. Retirar el apsito de la cnula de traqueostoma y desecharlo de acuerdo a lo

establecido en la NOM 087-ECOL-1995.
10. Quitarse los guantes (desechables) y eliminarlos conforme a la NOM 087 ECOL1995.
11. Colocarse los guantes estriles.
12. Realizar la asepsia del extremo de la cnula con gasas estriles impregnadas
con solucin antisptica (utilizando las reglas bsicas de asepsia y repitiendo el
procedimiento).
Continuar la asepsia de la zona del estoma, respetando las reglas bsicas de
asepsia.
Utilizar hisopos impregnados de solucin antisptica en los bordes y bajo los
bordes de la cnula y realizar una asepsia completa y minuciosa.
Quitar el antisptico con una gasa de solucin para irrigacin.
Secar el exceso de humedad con gasas estriles (la humedad propicia la

infeccin
e
irritacin
Si est indicado, aplicar antisptico (pomada).

de

la

piel).

13. Colocar el apsito de la traqueostoma. Existen apsitos especiales para la

cnula de traqueostoma, o bien pueden acondicionar, desdoblando una gasa de
10 x 10 (alargando en forma horizontal) y formar una especie de corbata,
doblando ambos extremos de la gasa, para que exista mayor absorcin se
puede utilizar doble gasa. No utilizar gasa en la cual se realice un corte, ya que
puede producir pelusa de algodn e introducirse y posteriormente ocasionar un
absceso traqueal. Los apsitos deben cambiarse cada vez que se manchen, ya
que propician el desarrollo de microorganismos patgenos y laceracin de la
piel. Algunos mdicos prefieren no utilizar apsito en el rea de traqueostoma,
su opinin es que el apsito conserva la zona hmeda y oscura propiciando
infeccin en la estoma.
14. Cambiar las cintas de la cnula de traqueostoma, de preferencia contar con
ayuda de otra persona para que con las manos dotadas con guantes estriles
sujete y mantenga el tubo de traqueostoma en su sitio mientras se cambian las
cintas (puede haber expulsin accidental de la cnula si el paciente tose o se
mueve). De no ser posible la ayuda, las cintas limpias debern ser atadas antes
de retirar las sucias.
15. Disponer los desechos conforme a la NOM 087-ECOL-1995.
16. Acondicionar al paciente en una situacin cmoda y confortable.
17. Mantener disponible el equipo para aspiracin de secreciones.
18. Lavar el equipo y enviarlo para su desinfeccin y esterilizacin.
19. Registrar en expediente clnico el procedimiento realizado y las observaciones
de las condiciones de la estoma (irritacin, enrojecimiento, edema, aire
subcutneo) y las caractersticas de las secreciones.
Cuidados
Equipo

de

enfermera

para

la

traqueostoma

2 riones o palanganas estriles.

Solucin antisptica.

Solucin para irrigacin o fisiolgica.

Cepillo o escobilla de limpieza estriles.

Gasas estriles.

Hisopos estriles.

Guantes desechables.

con

doble

cnula

Guantes estriles.

Procedimiento
1. Lavarse las manos.
2. Valorar el estado del estoma, enrojecimiento, edema,
datos de infeccin y hemorragia.
Las
sondas
para
traqueostoma
con
globo ofrecen mayor
facilidad de ventilacin.

3. Realizar la aspiracin de secreciones de trquea y

faringe (con la tcnica adecuada).
4. Explicar el procedimiento al paciente y as lograr mayor
cooperacin.
5. Colocarlo en posicin de Fowler,
contraindicado para el paciente.

si

no

est

6. Utilizar la tcnica estril para colocar y preparar el

material de curacin, solucin para irrigacin y
antisptica.
7. Realizar el cuidado y limpieza (limpiar la zona del
estoma, etc.) de la cnula segn el procedimiento de la
cnula sencilla (procedimiento anterior).
8. Retirar la fuente de oxgeno y la cnula interna girando
el seguro 90 en el sentido de las manecillas del reloj,
tirando suavemente hacia fuera siguiendo su propia
curvatura. Con la misma mano sujetar el reborde de la
cnula externa.
9. Aplicar la fuente de oxgeno.
10. Colocar la cnula interna en solucin antisptica dejarla
sumergida por 5 minutos.
11. Colocarse los guantes estriles e iniciar la limpieza de la
cnula, asegurndose de limpiar la luz interior
utilizando un cepillo o en su defecto un hisopo estril,
en una forma total y profunda. Examinar la luz de la
misma y cerciorarse que quede extremadamente
limpia.
12. Enjuagar la cnula utilizando un rin estril
conteniendo solucin para irrigacin o fisiolgica.
13. Secar la parte interior (luz) de la cnula y el borde
exterior, no secar la superficie externa de la cnula, ya
que se puede utilizar esta humedad como lubricante al

momento de introducir nuevamente la cnula interna.

14. Retirar la fuente de oxgeno.
15. Insertar la cnula interna, tomndola del reborde
externo e introducirla siguiendo su curvatura.
16. Cerrar la cnula interna girando 90 y seguir el sentido
de las manecillas del reloj hacia arriba
17. Verificar que la posicin de la cnula interna est
segura, tirando suavemente de ella.
18. Volver a aplicar oxgeno o el ventilador, segn sea el
caso.
19. Registrar en el expediente clnico el procedimiento
realizado.
20. Desechar el material de acuerdo a lo establecido en la
NOM 087-ECOL-1995.
21. Lavar el equipo para enviarse a su esterilizacin.

Formas del inflar y desinflar el globo de los tubos de traqueostoma

Los globos de las sondas de traqueostoma deben estar siempre inflados cuando el
paciente est sometido a ventilacin mecnica y generalmente:

Se

Durante las primeras 12 horas posteriores a la realizacin de la traqueostoma.

Los globos en pacientes con traqueostoma que respiran de manera espontnea

pueden necesitar mantener insuflado el globo en forma continua, especialmente
si existe depresin del nivel del estado de conciencia o alguna deficiencia
neuromuscular que no permita al paciente proteger su va area (paciente
comatoso).

Cuando el paciente est comiendo o recibiendo medicamentos orales, se debe

esperar 30 minutos.
puede

desinflar

el

globo

en

las

siguientes

condiciones:

En pacientes con traqueostoma que respiran de manera espontnea y queno estn

sometidos a ventilacin mecnica CPAP en la siguiente forma:

Durante los lapsos en que el paciente pueda proteger su va area.

Despus de 30 minutos de alimentar al paciente.

Equipo

Equipo para aspiracin de secreciones.

Manmetro (de mercurio aneroide).

Jeringa de 10 ml.

Guantes desechables.

Gafas para proteccin

Amb (bolsa de reanimacin respiratoria manual) conectado al oxgeno al 100%

a un flujo de 5 l/min.

Sondas para aspiracin de secreciones.

Procedimiento
1. Valorar si existe escape de aire alrededor del globo, utilizando el estetoscopio
(la fuga se escucha como un graznido durante la presin mxima de la va
area).
2. Explicar el procedimiento que se le va a realizar al paciente, con el objeto de
disminuir su ansiedad y lograr su cooperacin.
3. Colocar al paciente en posicin semi-Fowler si no existe contraindicacin. En los
pacientes que reciben presin positiva deben estar colocados en posicin supina
para facilitar que las secreciones que se encuentran por encima del globo, se
concentren hacia la boca y sean aspiradas.
4. Ponerse las gafas de proteccin.
5. Aspirar secreciones de trquea en seguida de faringe bucal y nasal, y desechar
el catter de aspiracin. Reemplazar el catter por uno nuevo para aspiracin
con tcnica estril.
6. El propsito de tomar estas medidas es prevenir que las secreciones, que se
localizan por arriba del globo en el momento de desinflarlo, puedan pasar a la
trquea
y
a
los
pulmones.
El cambio de la sonda de aspiracin es necesaria para evitar introducir la sonda
en la trquea, la cual ha sido empleada para aspirar por la boca.
7. Conectar la jeringa de 10 ml al extremo del tubo distal del sistema de insuflado.
8. Aspirar lentamente con la jeringa el aire del globo mientras el paciente inspira.
El dispositivo situado en la parte distal del sistema es el indicador si el manguito

se encuentra inflado o desinflado. Tambin se percibe un vaco en la jeringa

cuando ya no se aspira el aire.
9. Si se produce el reflejo de tos al desinflar el globo, aspirar secreciones con
tcnica estril.
10. Vigilar si el paciente manifiesta signos de hipoxemia, dar ventilacin asistida
con el amb, si persisten los signos de hipoxemia e hipocapnia y dificultad
respiratoria, inflar inmediatamente el globo. El globo no debe desinflarse por
espacio de ms de 30 a 45 segundos.
11. Inflar
el
globo
a
travs
de:
Tcnica sin fuga: a) Unir la jeringa al tubo del sistema de insuflado para inyectar
aire al globo. b) Colocar el estetoscopio sobre el cuello cercano a la trquea. c)
Inyectar aire lentamente durante la inspiracin del paciente hasta que no se
escuche el escape alrededor del globo. El escape se percibe como un sonido de
gorgoteo
silbante
spero
a
travs
del
estetoscopio.
d) Anotar el volumen de aire que fue necesario inyectar para producir el sello.
Tcnica
con
fuga
mnima
(mnimo
escape
areo):
a) Unir la Jeringa al tubo del sistema de inflado para inyectar aire al globo. b)
Inyectar aire lentamente durante la inspiracin del paciente hasta que no se
escuchen fugas durante la presin mxima en las vas areas. c) Extraer aire del
globo lentamente hasta que se escuche una pequea fuga durante la presin
mxima de la va area. d) Anotar el volumen de aire que fue necesario
inyectar.
El globo est suficientemente inflado cuando: a) No pueda or la voz del
paciente b) No pueda sentir ningn movimiento del aire por la boca, nariz del
paciente o en el sitio de la traqueostoma. c) Cuando no se escuche escape por
la ventilacin con presin positiva durante la inspiracin, a la auscultacin con
el
estetoscopio
en
el
cuello
del
paciente.
Medicin del volumen mnimo de oclusin: a) Se instala al sistema de insuflado
del globo a una llave de tres vas. b) Colocando una jeringa a la llave y el
extremo conectarlo al manmetro de mercurio (se puede conectar tambin al
manmetro aneroide). c) Inyectar aire hacia el tubo del manmetro para elevar
la lectura del manmetro a 1 mmHg por arriba de cero. d) Al cerrar la llave de la
jeringa se abre hacia el globo registrando la presin del dispositivo. La presin
no debe exceder de 15 a 20 mmHg, elevar la presin impedir el flujo linftico,
venoso o arterial.
12. Vigilancia
de
la
presin
del
globo
La presin del globo se debe verificar cada cuatro horas y mantener la presin
requerida para que el globo siga insuflado al mismo nivel y adems
documentarla.
Valorar la posibilidad de fuga y el lapso en que se inyect el aire.
Si el globo deja escapar el aire en un lapso de 10 minutos es necesario tomar
en cuenta las siguientes posibilidades: a) Puede deberse a que el globo se
encuentre arriba de las cuerdas vocales (para lo cual se realizar la observacin
directa). b) Deficiencia en la vlvula de sellado del sistema de insuflado. c)
Dilatacin traqueal (el paciente requiere un tubo traqueal de mayor calibre). d)
El
globo
puede
estar
roto
(ser
necesario
reemplazarlo).
Instalar una llave de tres vas si persiste la fuga entre la jeringa y el sitio de
inyeccin, insuflar el dispositivo y cerrar la llave de tres vas (retirar la jeringa).
La llave de tres vas en el sitio de inyeccin se deja cerrada (actuando como
tapn
si
la
vlvula
sellante
est
deficiente).
Cambiar de posicin o reemplazar el tubo de traqueostoma si persiste la fuga

en
el
globo.
Notificar al mdico para que intube al paciente o cambie la cnula de
traqueostoma.
Anotar en el expediente clnico la cantidad de aire inyectado para producir el
sellado y la presin que debe existir en el globo.

Atencin general de enfermera en laparotoma contenida

Se debe tener presente que esta tcnica se lleva a cabo en pacientes muy
graves, de modo que la evolucin del paciente siempre se asocia a morbilidad
mdica, como distrs respiratorio, insuficiencia renal, sepsis, deficiencias de la
coagulacin y problemas cardiovasculares. Por lo tanto, se debe efectuar:
Evaluacin continua de los parmetros hemodinmicos del paciente.
Control de signos vitales, para detectar aumento de frecuencia cardiaca o alzas
de temperatura.
Medicin de la presin venosa central, para controlar prdidas de volumen.
Control y administracin del soporte vasopresor, ya que generalmente se
necesita apoyo de frmacos vasoactivos como dopamina o dobutamina.
Supervisin de aporte nutricional adecuado, mediante nutricin parenteral
precoz y, si es posible y no hay mayores complicaciones, por va enteral.
Deteccin de signos de disfuncin hematolgica, mediante controles
hematolgicos seriados que permitan detectar alteraciones de las plaquetas,
disminucin del hematocrito, como indicio de sangrado o leucocitosis, como
indicio de infeccin.
Evaluacin de pruebas de funcin renal y medicin de diuresis horaria.

Mantencin del equilibrio hidroelectroltico, con balance hdrico estricto cada 12

horas, ya que estos pacientes tienen prdidas muy aumentadas.
Valoracin respiratoria, aspiracin de secreciones y cuidados del tubo
endotraqueal, dado que la mayora de estos pacientes estn conectados a
ventilacin mecnica.
Manejo del dolor: si el paciente est en ventilacin mecnica, debe recibir
sedacin con midazolam y morfina; si no est en ventilacin mecnica, se debe
valorar el dolor y manejar con Nefersil y Petidina en caso de necesidad.
Administracin de los tratamientos indicados para las patologas anexas y las
terapias antibiticas respectivas.
Evaluacin del estado de conciencia del paciente y estimacin de la gravedad
de la intoxicacin metablica.
Cuidados del catter venoso central y la lnea arterial, con curaciones cada 24
horas en busca de signos de infeccin y de mal funcionamiento.
Prevencin de escaras: es un paciente grave, inmvil y generalmente muy
edematoso, de manera que se debe movilizar cada 4 horas.
Cuidados de la sonda Foley: en los pacientes que estn con laparotoma el
exudado drena hacia abajo; hay que evitar que caiga sobre la salida de esta
sonda.
Cuidados de la sonda nasogstrica o nasoenteral, cuando corresponda.

Atencin especfica de enfermera en laparotoma contenida

Utilizar tcnica asptica, lo que exige presencia de un ayudante, instalacin de
campo estril y proteccin con pechera, por el riesgo de salpicaduras.
Se retiran todos los residuos de la piel adyacente con suero fisiolgico y luego
se desinfecta la piel alrededor de la bolsa con algn antisptico, como alcohol
yodado, que da muy buen resultado y mantiene la piel seca.
Posteriormente se realiza la limpieza de la bolsa, con suero fisiolgico
solamente.
La bolsa debe estar indemne, pero si se desgarra en algn punto no es
necesario ir a pabelln para suturarla, basta con proteger la zona con
moltoprn.

Se aplica pasta lassar en la parte inferior del abdomen, que es la regin donde
se acumula la mayor cantidad de exudado, para evitar la maceracin de la piel.
Se cubre la laparotoma con apsitos estriles de gasa y algodn para absorber
el exceso de lquido.
Se fijan los apsitos con la menor cantidad posible de tela y solamente cuando
se va a inmovilizar al paciente y se le va a colocar la faja, ya que el paciente
est edematoso y se forman flictenas fcilmente por las telas.
Se instala un paal tipo sabanilla sobre el apsito para evitar que se ensucie la
sbana o la ropa exterior.
Se coloca una faja de gnero, con el fin de evitar el desplazamiento del apsito
y del paal y permitir que el paciente se pueda movilizar sin dificultad.
Todo el material de desecho se elimina en una bolsa plstica que va hacia el
contenedor de basura.
El lavado de manos es muy importante, por cuanto permite evitar la
contaminacin o reinfeccin de estos pacientes, que ya estn graves por
sepsis.
Todas las acciones descritas se deben registrar en la hoja de enfermera, junto
con la valoracin completa del estado de la laparotoma.
Manejo del paciente con hemorragia sunaracnoidea
La hemorragia subaracnoidea es una emergencia mdica y el manejo consiste
en:
Estabilizacin cardiorrespiratoria: Asegurar una va area permeable y
considerar la necesidad de ventilacin asistida en los casos de estupor o coma,
mal
manejo
de
secreciones,
mala
mecnica
respiratoria, hipoxemia o hipercapnia. Se deben corregir enrgicamente
la hipotensin y las arritmias, y ser cauteloso en el manejo de la hipertensin
arterial. En los casos de hipertensin arterial el estatus neurolgico del
paciente puede ser una gua til: si el paciente esta alerta significa que
la presin de perfusin cerebral (PPC) es adecuada y el descenso de la tensin
arterial puede disminuir el riesgo de resangrado. La hipertensin que afecta a
pacientes de buen grado neurolgico generalmente puede controlarse con
reposo, analgsicos ybloqueantes clcicos (nimodipina). Si con estas medidas
no basta y el paciente presenta una hipertensin grave se administrarn
drogas como el labetalol o enalaprilato. Si hay deterioro del sensorio, este
podra deberse a un descenso de la PPC por lo que no se administrar
tratamiento antihipertensivo. Estos pacientes requieren para su manejo un
estrecho monitoreo de la PIC mediante un catter especialmente colocado para

tal fin. Tpicamente debe mantenerse la tensin arterial sistlica por encima de
140 mmHg.
Medidas generales: se indicar reposo fsico y psquico (si el paciente est
excitado se puede recurrir a las benzodiacepinas o al haloperidol), as como
analgesia con paracetamol uopiodes. El plan de hidratacin debe ser amplio
con
un
importante
aporte
de sodio para
prevenir
la
aparicin
de hiponatremia o hipovolemia. Se administrarn 3000 a 4000 ml/da
desolucin fisiolgica isotnica. Es preciso controlar la natremia y los balances
hdricos en forma frecuente. Se debe evitar la hiperglucemia dado que esta
puede aumentar la acidosis lctica intraneuronal en condiciones de isquemia
cerebral. Las maniobras de Valsalva asociadas con los esfuerzos del vmito y
de la defecacin en un paciente constipado podran provocar el resangrado del
aneurisma
y
por
ende
deben
evitarse
mediante
el
uso
de antiemticos con sonda nasogstrica y laxantes, respectivamente. Para la
profilaxis de la hemorragia digestiva se utiliza ranitidina. Se realizar sostn
nutricional temprano dado que estos pacientes se encuentran hipercatablicos.
Se prefiere la va enteral. Durante el perodo preoperatorio debern utilizarse
dispositivos de compresin neumtica de miembros inferiores para la
prevencin de trombosis venosa profunda (luego de la exclusin quirrgica del
aneurisma podra utilizarse heparina para tal fin). En cuanto a la profilaxis de
las convulsiones es un punto controvertido. Sin embargo podra considerarse
recomendada en forma de "tratamiento prolongado" en los pacientes que
hayan presentado convulsiones en algn momento desde el inicio del cuadro, y
en aquellos pacientes en postoperatorio de un aneurisma roto que sean
portadores de otros aneurismas no sintomticos (de los cuales un episodio
convulsivo podra, en teora, precipitar el sangrado); se recomienda
actualmente asimismo un "tratamiento breve" en la totalidad de los pacientes
durante el perodo preoperatorio (debido al riesgo de que una convulsin
precipite el resangrado) y hasta las 48-72 h del postoperatorio endovascular o
quirrgico convencional. Se utiliza difenilhidantona con una dosis de carga de
18 a 20 mg/kg, seguida de un mantenimiento de 5 mg/kg/da administrada en
2 a 3 dosis. El tratamiento con nimodipina deber iniciarse una vez realizado el
diagnstico de hemorragia subaracnoidea. Varios estudios aleatorios han
demostrado que la nimodipina disminuye en forma estadsticamente
significativa los dficit y las muertes debidas a lesiones isqumicas tardas y
probablemente relacionadas con vasoespasmo. Se administra por va enteral
(oral o por sonda nasogstrica) en una dosis de 60 mg cada 4 horas por un
lapso de 21 das. Su eficacia en la administracin intravenosa no est bien
establecida, y es por esta va que la administracin de nimodipina puede
producir significativos descensos de la tensin arterial media que pueden
dificultar el manejo del paciente. Si bien su mecanismo de accin no ha sido
an completamente dilucidado, se conoce con precisin que su administracin
no es eficaz para la prevencin ni tratamiento del vasoespasmo propiamente

dicho. Debe sus resultados a un posible efecto neuprotector sobre las clulas
nerviosas isqumicas, mediado por la disminucin del influjo de calcio al
intracelular.

Escalas de clasificacin de la hemorragia subaracnoidea

GRADO I

Ausencia de sntomas, cefalea leve o rigidez de nuca leve

GRADO II Cefalea moderada a grave, rigidez de nuca, paresia de pares craneanos

GRADO
III

Obnubilacin, confusin, leve dficit motor

GRADO

Estupor, hemiparesia moderada a grave, rigidez de descerebracin temprana o trastornos

IV

neurovegetativos

GRADO V Coma, rigidez de descerebracin

Tabla 2. Escala de Hunt y Hess.
GRADO I

Glasgow 15/15

Sin dficit motor

GRADO II

Glasgow 13-14/15

Sin dficit motor

GRADO III

Glasgow 13-14/15

Con dficit motor

GRADO IV

Glasgow 7-12/15

Con o sin dficit motor

GRADO V

Glasgow 3-6/15

Con o sin dficit motor

Tabla 3. Escala de la Federacin Mundial de Neurocirujanos.

Grado
I
Grado
II

Grado
III
Grado
IV

Sin sangre detectable.

Disposicin difusa de la sangre en el espacio
subaracnoideo sin cogulos localizados con
una capa vertical menor a 1 mm.
Cogulos localizados en el espacio
subaracnoideo o una capa vertical de sangre
mayor o igual a 1 mm.
Sangre intraparenquimatosa o intraventricular.

Tabla 4. Escala de Fisher.

CUIDADOS DE ENFREMERIA AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

Los politraumatismos son cuadros debidos a accidentes graves. Se producen en los
individuos lesiones en diversos rganos y sistemas, afectando al estado general y/o
constantes vitales que pueden ocasionar a los individuos un estado en el que
peligrasen sus vidas, requiriendo actuaciones de urgencias.

En el paciente politraumatizado la rpida y correcta valoracin de los signos

vitales y otros parmetros como las pupilas, piel, relleno capilar. son imprescindibles
para la valoracin, tratamiento y cuidados especficos que necesita cada paciente.
En un Sistema Integral de Emergencias ( S.I.E. ) , como sistema se debe
establecer un orden de prioridades desde el primer Enfermero y equipo sanitario que
asiste al sujeto. El reconocimiento primario y secundario realizado de forma
sistemtica, constante y protocolizada, cumple la misin de evitar errores y omisiones
en la valoracin, tratamientos y cuidados.
Los profesionales de la Enfermera debemos ser capaces de relacionarnos
para poder coordinar y optimizar nuestros esfuerzos dirigidos a cada paciente. Los
cuidados de enfermera deben ser integrados en el S.I.E., para que posean tambin un
esquema lineal, es decir, una continuidad; y no un esquema escalonado. El centro de
nuestro trabajo debe ser el individuo y no las tareas que desarrollamos. Un paciente no
cambia dependiendo de la instalacin sanitaria en la que se encuentre, pueden variar
sus problemas y necesidades por la evolucin del proceso o los recursos sanitarios
disponibles, pero nunca la persona.
Deben existir Hojas de Enfermera que acompaen al paciente, donde la
informacin de los cuidados se vea reflejada para poder evaluar constantemente sus
resultados, optimizar y coordinar nuestros esfuerzos, para poder dar una mayor calidad
a nuestros clientes / pacientes, cubriendo mejor sus necesidades.
El papel del Enfermero es primordial e imprescindible en la atencin inicial al
politraumatizado, donde el tratamiento y cuidados deben ser precoces. Aumentando la
calidad asistencial aumentamos el grado de xito, disminuyendo la morbi- mortalidad
de los primeros momentos y posteriores.
El enfermero est dentro del equipo sanitario integral, donde todo debe ser
coordinado desde el primer momento.
Cuando atendemos a un politraumatizado debemos valorar y tratar en
primer lugar las urgencias vitales. Hay que asegurar la va area, control respiratorio y
circulatorio. Esto es el respira ?, tiene pulso ?, collarn cervical y oxigenoterapia, o si
fuese necesario reanimacin Cardiopulmonar
( RCP ) y desfibrilacin. Se realiza una
valoracin de las constantes vitales; frecuencia cardiaca y respiratoria, tensin arterial,
pulsioximetra y monitorizacin del individuo si es posible. Tambin valoraremos el
color de la piel, relleno capilar, tamao pupilar y su respuesta a la luz, as como el nivel
de conciencia.
Esta primera fase se denomina valoracin 1. En ella se identifican y valoran
los problemas que comprometen la vida del paciente, para corregir estos de forma
precisa e inmediata. Es el ABC:
A.- Control de va area y control cervical
B.- Respiracin.
C.- Circulacin con control de hemorragia.
D.- Discapacidad.-Estado neurolgico.

E.- Exposicin / Entorno.

Un resumen de la actuacin de Enfermera podra ser:

Aplicacin del Collarin.

Aplicacin de Oxgeno.

Monitorizacin electrocardiogrfica ( EKG ) y pulsioximetra.

Canalizar vas perifricas.

Extraer muestra de sangre para determinaciones.

Control de hemorragias de consideracin.

Desnudar al paciente.

VALORACIN PRIMARIA
A.- Control de la Va area y Cervical.
La permeabilidad y estabilidad de la va area es el primer punto a valorar.
En un individuo inconsciente hay que comprobar su va area , en el sujeto que tiene
disminuido su nivel de conciencia puede ocurrirle la cada de la lengua hacia atrs y / o
una broncoaspiracin .
La cabeza y el cuello no deben ser hiperextendidos en un politraumatizado;
la utilizacin de la traccin del mentn con control cervical, es la maniobra de eleccin
para la apertura de la va area.
Si la va area no fuese permeable se deben extraer los objetos que la
obstruyan o en su defecto valorar la puncin cricotiroidea. Valorar tambin la
intubacin orotraqueal si fuese necesario, y la cnula de Guedell.
B.- Respiracin.
Hay que valorar la correcta ventilacin y el adecuado aporte de oxgeno.
Buscaremos las causas que alteran la ventilacin y emprenderemos las medidas
adecuadas, intubacin orotraqueal, drenaje torcico.
C.- Circulacin y Control de Hemorragias.
La hemorragia es la principal causa de muerte tras un traumatismo. Cuatro
son los puntos a valorar:

Nivel de Conciencia.

Coloracin de la Piel.

Pulso.

Hemorragias.

Se deben canalizar una o dos vas perifricas de grueso calibre, 14-16 G, Para
poder administrar gran cantidad de fluidos en poco tiempo. Las mejores vas de acceso
venoso perifrico en el adulto son:

Vena antecubital.

Venas del antebrazo.

Si no es posible el acceso perifrico, pensar en el acceso venoso central, siendo las

vas de
Eleccin:

Yugular interna.

Vena femoral.

Subclavia.

Debemos tener en cuenta que la femoral est bastante lejos del corazn, y que para
canalizar la
Yugular interna debemos quitar el Collarin cervical y movilizar el cuello. Otra posibilidad
son las vas intraseas, que son de segunda eleccin; anteriores a las vas centrales, en
los nios menores de seis aos.
D.- Evaluacin neurolgica.
Tras solucionar los problemas vitales se realiza una valoracin del nivel de
conciencia y pupilas:

Valorar traumatismos craneoenceflico ( TCE ), traumatismo facial

y cervical.

Respuesta pupilar y movimientos oculares.

Escala de Glasgow.

E.- Exposicin / Control Ambiental

El paciente debe ser desnudado por completo. Teniendo en cuenta que en estos
pacientes existe gran riesgo de hipotermia, debiendo tomar las medidas oportunas.
VALORACIN SECUNDARIA.-

La valoracin secundaria consiste en un anlisis pormenorizado de posibles

lesiones desde la cabeza a los pies , mediante la vista , el odo y el tacto. El examen
secundario no se inicia hasta que no se halla realizado la valoracin inicial y resuelto
los problemas vitales. En esta fase es donde colocaremos las sondas nasogstrica y
vesical, si sospechamos posible lesin de la lmina cribiforme la sonda nasogstrica la
colocaremos por la cavidad bucal.
A.- Historia.Debemos conocer el mecanismo lesional y si es posible los antecedentes del
paciente; patologa previa, medicacin habitual y ltima comida.
Conociendo el mecanismo lesional podemos predecir distintos tipos de lesin
en base a la direccin del impacto, la cantidad de energa y el tipo de accidente. En
caso de existir quemaduras debemos conocer el medio en que se produce la lesin,
exposicin a productos qumicos, txicos, radiaciones.
B.- Examen Fsico.

Cabeza y cara.

Columna cervical y cuello.

Trax y espalda.

Abdomen y Pelvis.

Perin, recto y vagina.

Msculo esqueltico.

Neurolgico.

C.- Monitorizacin.

Frecuencia respiratoria.

Pulsioximetra.

Presin arterial.

Monitorizacin cardiaca.

El paciente politraumatizado debe ser reevaluado constantemente para asegurar que

son
detectados nuevos hallazgos y que no empeora los signos vitales evaluados
inicialmente.

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO

FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA
CARRERRA DE ENFERMERA
POSTECNICO INTERVENCIONES DE ENFERMERIA AL PACIENTE EN
CUIDADOS INTENSIVOS

Actividades de enfermera que se realizaron en la prctica clnica

en la Cruz Roja Polanco Hospital Central
del 15-03-13 al 09-05-13

E.G. ROCIO PACHECO GUDIO

COORDINADORA ACADEMICA:
LEO. MARIA ESTELA TREJO SANCHEZ
ASESOR ACADEMICO:
EEI: ALICIA SEGURA HUERTA