Sunteți pe pagina 1din 37

Lectie007 * V.Nicolaiciuc * File 261790021.doc * 26.02.

15 * 20:47

METODELE DE OBTURARE A CANALELOR N TRATAMENTUL PARODONTITELOR APICALE.


ERORI I COMPLICAII N DIAGNOSTICUL I TRATAMENTUL PARODONTITELOR APICALE
CRONICE
Obturarea de canal reprezint faza final a oricrui tratament endodontic. Prin obturarea canalului radicular se
urmrete:
1. nchiderea ermetic a canalelor radiculare pe toat lungimea i limea lor, pn la apex, pentru a mpiedica
infectarea parodoniului apical.
2. Blocarea germenilor microbieni n canaliculile dentinare i a le crea astfel condiii nefavorabile de dezvoltare.
3. Asigurarea aciunii de vindecare a bontului apicale, de nchidere a apexului prin cicatrizare cementoid sau
neodentinogenez i cicatrizarea a osteitelor periapicale.
Pentru a realiza aceste cerin este necesitate de un material ideal pentru obturaie de canal i el trebuie s
ndeplineasc numeroase caliti.
Calitile unui material ideal pentru obturaie de canal:
1. S se prepare simplu i s se introduc uor n canalul radicular.
2. Materialele trebuie s fie uor evacuate, n caz de necesitate, din canalul radicular.
3. S nchid ermetic canalul radicular. n acest scop trebuie sa fie:
a) Lichide - pentru a ptrunde n toate ramificaiile canalelor;
b) s nu sufere variaii dimensionale n timp;
c) s nu se dizolve n saliv sau secreii;
d) s fie impenetrabil pentru microorganisme;
e) s nu se resorbi n canal;
4. Sa fie radioopac pentru a se putea verifica corectitudinea obturaiei.
5. S aib o culoare diferit de culoarea dentinei, care va permite dezobturarea canalului radicular.
6. S nu coloreaz dintele.
7. S fie histofil pentru esuturile periapicale.
8. S fie bacteriostatic.
9. Sa se poat steriliza i menine steril.
10. Timpul de priz s fie convenabil.
11. S aib un pre de cost sczut.
12. S nu provoace rspuns imunologic.
13. S nu fie mutagen.
14. S nu fie carcinogen.
Nici un material utilizat astzi n practica stomatologic nu ndeplinete toate aceste caliti i de aceea ele
trebuie se ale atent independent de situaia clinic. Deoarece n practica stomatologic este necesar o clasificare a
lor.
Clasificarea materialelor de obturaie de canal:
Dup starea fizic n momentul introducerii n canal i starea fizica n care se menin materialele se pot
clasifica astfel:
A. Materiale semisolide (paste)
1. Paste care se ntresc n canal
a) materiale din grupa eugenatului de zinc;
b) cimentul fosfat de zinc;
c) materiale derivate de la gutaperc;
d) bachelite;
e) materiale pe baza de rini epoxide;
f) materiale pe baza de hidroxid de calciu.
2. Paste care rmn moi
Acestea se mpart dup modul de aciune n:
a) paste cu aciune antiseptic ndelungat (pasta iodoformat, pasta Rocle"s, pasta Gysy);

Lectie007 * V.Nicolaiciuc * File 261790021.doc * 26.02.15 * 20:47

b) pasta cu aciune biologic (paste pe baz de hidroxid de calciu).


B. Materiale solide
Din aceasta categorie fac parte:
a) conuri de gutaperc;
b) conuri de argin;
c) conuri din rini sintetice.
Datele lui Constantin Andreescu (1996). Dup .., .., .. (1984),
materialele pot fi grupate astfel:
1. n baza rinii rezorcin-formalin:
o paracina,
o foredentul,
o preparatul Z,
o bioplastul,
o forfenanul,
o rezodentul.
o Pasta preparat ex tempore din rezorcin-formalin.
2. n baza rinei epoxidice:
o endodent,
o AH-26,
o epoxical,
o AH-Plus,
o termasil,
o diaket.
3. Paste n baza oxidului de zinc i eugenol:
o pasta zinc eugenol,
o pasta lui L.J. Grossman (1982),
o endometazon,
o propilor,
o merpazan.
4. Paste cu hidroxid de calciu:
o biocalex,
o endoflax.
5. Cementuri zincfosfate:
o fosfat-cement,
o adgezor,
o hidrofosfat cement,
o cement antibacterial cu coninut de argint,
o Proco-Sol.
6. Cementuri zincoxieugenole:
o eugecent-B,
o eugecent-P,
o endobtur,
o cariosan,
o calzinol,
o endosolv.
7. Materiale n baza etilacrilatului:
o Poli-Henia,
o hydron;
8. Cementuri cu ionomeri de sticl:
o Ketac-Endo.

Lectie007 * V.Nicolaiciuc * File 261790021.doc * 26.02.15 * 20:47

Preparatele numite mai sus, cu excepia fosfat-cementului, se consolideaz lent, nu au aciune toxic i
iritant, majoritatea din ele au efect antiinflamator.
1. Din grupul indicat, n primul rnd, ne oprim asupra preparatelor, care au la baz rezorcin-formalin. Aa
preparate ca paracina, forodent, forfenan, bioplast efectiv se folosesc n plombarea canalelor radiculare n
tratamentul pulpitei, periodontitei. Ceea ce nu se poate spune despre pasta rezorcin-formalin.
Prerea larg rspndit, precum c metoda rezorcin-formalin este salvatoare n caz de canale
nepermeabile, nu corespunde realitii. Dac n folosirea metodei nominalizate canalul radicular nu se
plombeaz pn la apexul radicular, apoi n 85% cazuri (aproape permanent) apar alterri distructive n
esutul osos. E foarte greu de spus c anume aceast past este cauza inreuitei. Doar e tiut, c obturarea
incomplet a canalelor duce la modificri structurale n periodoniu. n prezent muli autori nu recomand de
obturat canalele cu materiale, care conin compuii paraformaldehidei, rezorcinei din motiv c ele irit
esuturile. ns n combinaie cu corticosteroizii ele capt alte proprieti. De exemplu, forfenanul conine 2
lichide: n primul formalina constituie 80%, iar n al doilea rezorcina 25,0 gm.
Firma Septodont l recomand (1994,1995) pentru obturarea canalelor cu caracteristica c:
a) are aciune antiseptic, inclusiv n microcanale;
b) aciune antiseptic ndelungata;
c) canalele radiculare se obtureaz bine;
d) este radioscopic;
e) etan ader la pereii canalului.
Aceste materiale formeaz grupul bachelitelor.
2. Materialele n baz de rini epoxide se comercializeaz sub denumirile:
AH-26,
AH-Plus,
diaket,
epoxical,
termasil,
ele sunt foarte durabile,
biologic compatibile cu esuturile periapicale.
Ele foarte bine etaneaz canalele radiculare. Nu se resoarb din canal i din esuturile moi atunci cnd
avem o obturaie depit. n literatur se descriu reacii alergice dup obturaia canalului cu AH-26 i
proprieti mutagene (P.R. Wesselink, 1997).
3. Pastele n baza oxidului de zinc i eugenolului se folosesc pentru obturarea canalelor. Ele au caliti fizicochimice satisfctoare, nu sunt costisitoare, prepararea i manipularea este simpl (.. , ..
, 1996). Datorit eugenolului, ele au o aciune antiseptic persistent, sunt radioscopice.
Majoritatea acestor materiale este bazat pe formula L.J. Grossman (1982), ele au i denumirea de Procosol.
Toate aceste preparate sunt nite buni ermetizani.
Ai vrea (doar) mai detaliat se m opresc asupra materialelor solid pentru obturaia de canal.
Sunt prezentate comercial sub form de conuri calibrate, ntr-o gam larg de dimensiuni, corespunztoare
instrumentarului folosit pentru lrgirea canalelor radiculare.
Conurile de gutaperc sunt cele mai frecvent folosite.
Compoziie:
Gutaperc
20%
Oxid de zinc
60%
Sulfat de bariu 5%
Cear
12%
Oxizi metalici
3%
Au culoare alb sau roz.
Avantaje: Asocierea conurilor de gutaperc cu pastele n obturaie de canal:
mbuntete etaneitatea obturaiei;
Este nerezorbabil;
Impenetrabil la saliv, secreii, germeni;

Lectie007 * V.Nicolaiciuc * File 261790021.doc * 26.02.15 * 20:47

Este radioopac - uor de dezobturat.


Indicaii:
Obturaii mixte de canal (past-con de gutaperc);
Metoda de condensare vertical i lateral cu conuri de gutaperc.
Conuri de argint:
Compoziie:
Conin argint
99,8%
Cupru i crom
0,2%
Calitai:
Au o mare flexibilitate;
Efect antiseptic oligodinamic datorit afinitii argintului pentru gruprile tiolice (SH) din aminoacizi,
denaturnd astfel metabolismul proteic microbian.
Defecte:
Greu de dezobturat;
Depitul constitui o surs permanent de iritaie a parodoniului;
n timpul obturaiei trebuie fcute repetate radiografii de control a corectetuditate obturaiei.
Indicaii:
Dini cu rdcini complet formate;
Canale radiculare fine i cu foramen apical rotund (la premolarii I superiori, rdcinile vestibulare ale
molarilor superiori i rdcinile meziale ale molarilor inferiori.
Conuri de rini sintetice
Sunt confecionate din rini epoxide, rini acrilice, nailon, poliesteri, teflon.
Nu au intrat n practica curent deoarece prezint numeroase dezavantaje:
Nu sunt radioopace;
Conurile din poliesteri, nailon, teflon nu fac corp comun cu materialul de obturaie, favoriznd penetraia
salivei, secreiilor i germenilor microbieni;
Conurile din rini acrilice se solubilizeaz n contact cu unele componente ale materialelor de obturaie
(eugenol, timol).

Instrumente folosite la obturarea canalelor radiculare


Cele mai importante la obturarea canalelor radiculare sunt 4 tipuri de instrumente, ilustrate n
figura1. Din ele fac parte: acul Lentullo, spreaderul, pluggerul i compactorul.
Acul Lentullo este un instrument, care reprezint o spiral pentru piesa contraunghi. Rotirea se face
contra acelor ceasornicului. Cu acul Lentullo pasta sau cimentul sunt introduse n canalul radicular. Acul
Lentullo se confecioneaz de urmtoarele mrimi standarde [25-60] dup ISO i de lungime variat.
Pentru introducerea pastei n canalul radicular pe vrful instrumentului se aplic materialul de
obturare. Acul Lentullo se introduce atent pe toat lungimea de lucru i cu o vitez maxim de 800 rotaii pe
minut, cu micri de rotire n sensul acelor ceasornicului, se scoate lent din canal. Acul Lentullo este utilizat
deasemenea pentru introducerea n canal a preparatelor de hidroxid de calciu n calitate de obturaie
provizorie sau pentru aplicarea sealerului pe pereii canalului radicular.
Spreaderul se folosete pentru condensarea lateral a gutapercii n canalul radicular. Instrumentul
const dintr-o tij subire cu vrf bont, mrimea cruia corespunde mrimii corespunztoare a instrumentului
endodontic, utilizat pentru prelucrarea canalului radicular. Spreaderele sunt confecionate preponderent de
mrimile 20-35 conform standardului ISO, ele sunt de lungime diferite i au marcaj color.

Lectie007 * V.Nicolaiciuc * File 261790021.doc * 26.02.15 * 20:47

Pluggerele sunt indicate pentru condensarea gutapercii n canalul radicular, fiind folosite n diferite
metode de obturare. Ele au form cilindric sau uor conic, fr crestturi i un vrf funcional plat.
Pluggerele sunt confecionate de mrimile 30-140 conform standardului ISO. n lucrul practic cele mai
comode sunt instrumentele manuale cu 2 vrfuri funcionale. Pe pluggerele, folosite n metodici speciale,
este aplicat marcajul lungimii.
Compactor este un instrument mecanic, indicat pentru introducerea conului de gutaperc n canalul
radicular i condensarea lui. Cldura, degajat n urma friciunii prii active a instrumentului n timpul rotirii cu o
viteza de 8000-10000 rotaii pe minut, ramolete conurile de gutaperc i le condenseaz. Compactorul
McSpadden este asemntor cu Hedstrmul, iar EnginePlugger, utilizat pentru condensare vertical a gutapercii, cu drill invers.

Fig. Principalele instrumente pentru obturarea canalelor radiculare


Tehnica obturaiei de canal
Pentru ca un dinte tratat endodontic s poat fi obturat trebuie s ndeplineasc urmtoarele condiii:
1. Dintele s fie asimptomatic. Aprecierea se face pe baza urmtoarelor semne clinice:
a) S nu prezinte sensibilitate n timpul actului masticator;
b) S nu fie sensibil la percuia n ax;
c) Palparea muco-periostului n dreptul apexului s nu fie dureroas;
2. Canalul s fie uscat, apreciere care se face pe baza aspectului meelor de canal.
Acestea trebuie sa fie:
uscate;
necolorate;
nemirositoare (s nu aib miros fetid);
integre;
3. Bacteriologic cultura s fie negativ (condiie care n practica curent este greu de realizat).
Tehnici de obturaie de canal
n practica curent se utilizeaz mai multe tehnici de obturaii de canal. Dintre acestea mai frecvent folosite sunt:
1. Tehnica clasic de obturaie de canal cu paste asociate cu con de gutaperc.
2. Tehnica de condensare a gutapercii:
a) de condensare lateral (la rece);
b) tehnica de condensare vertical (la cald) - tehnica de condensare vertical modificat;
c) tehnica de condensare termomecanic - termocompactare;
d) tehnica de condensare cu ajutorul ultrasunetelor;
3. Tehnica de injectare-modelare a gutapercii termoplastifiate:
a) sistemul PAC-160;
b) sistemul OBTURA;
c) sistemul ULTRAFIL.

Lectie007 * V.Nicolaiciuc * File 261790021.doc * 26.02.15 * 20:47

Tehnica obturaiei de canal mixt cu paste asociate cu con de gutaperc:


Izolarea dintelui;
Aseptizarea cmpului operator cu alcool iodat;
ndeprtarea obturaiei provizorii cu excavator bucal sau frez sferic, ndeprtarea buletei de vat din camera
pulpar i a meelor de pe canal;
Controlul meelor;
Pregtirea canalului pentru obturaie se face cu mee umectate n ap oxigenat, alcool, neofalin i uscarea
cu mee sterile i aer cald;
Alegerea acului lentulo se face n funcie de diametrul canalelor. Orientativ acul lentulo Nr.1 se folosete
pentru obturaia incisivilor laterali superiori, premolarilor superiori, rdcinile vestibulare ale molarilor
superiori, rdcinile meziale ale molarilor inferiori i incizivii centrali i laterali inferiori.
Acele lentulo Nr.2 i 3 se folosesc pentru incizivii centrali superiori, caninii superiori, rdcina palatinal
a molarilor superiori, rdcina distal a molarilor inferiori, premolarii inferiori, canini inferiori.
Proba acului lentulo - se fac dou probe:
a) proba extra bucal se face n scopul verificrii sensului de rotaie a motorului. Acul lentulo trebuie sa se
nvrteasc n sensul acelor de ceasornic, rotaia invers riscnd s desfoare spirele i se fractureze acul;
b) proba endodontic se face n scopul verificrii concordantei ntre lungimea dintelui i locul pn unde
ptrunde acul n interiorul canalului. Pentru aceasta se compar lungimea dintelui, msurata prin
odontometrie, cu acul lentulo ales i se aplic un reper pn unde trebuie introdus acul n canal;
Dup realizm o obturaie mixt cu con de gutaperc, se alege conul n raport cu diametrul canalului i se
secioneaz vrful cu o farfec sau spatul nclzit. Se introduce conul de gutaperc n canal, pentru a vedea
pn la ce nivel ptrunde. Conul trebuie sa se opreasc la 2-3 mm de apex. (n caz de dezobturare s rmn
obturat regiunea apical;
Pregtirea pastei de obturaie se face pe o plcut de sticl;
ncrcarea acului lentulo cu past de obturat se realizeaz n dou moduri:
a) se trece acul lentulo prin past, inndu-l perpendicular pe marginea plcutei. Prima dat se ncarc numai
jumtate din numrul spirelor;
b) se pune motorul n micare invers acelor de ciasoric i n turaie lent. Se introduce vrful acului n
past, i acul n micare, se ncarc att ct este necesar.
Se introduce acul lentulo n canal, fr rotaie, pn la reperul stabilit, dac simim c vrful acului s-a oprit
ntr-o poriune strmtat a canalului se retrage 1 mm pentru a degaja vrful i a preveni fracturarea lui n
momentul nceperii micrii de rotaie. Se d drumul motorului numrul de rotaii / minut 800 - 1000 se las
acul lentulo n aceasta poziie 5-10 secunde, pentru c pasta s se aplice pe pereii canalului, acul ncet se
retrage din canal, tot n rotaii cu micri circulare de a lungul pereilor. Se ncarc din nou acul lentulo cu
past de obturat, pe toate spirile acului, se introduce n canal, pn n treimea apical, i totul se repet de 2-3
ori pe fiecare canal.

Dac acul lentulo nu a ajuns pn la limita stabilit, s-a oprit la 3-4 mm distana de apex, se umple canalul
att ct este posibil cu acul lentulo, apoi cu ac Kerr Nr.10 sau 20 sau cu un ac Miller se pistoneaz cu rbdare
pasta n poriunea de canal rmas ne obturat.
Dup retragerea acului Kerr se introduce din nou acul lentulo ncrcat cu past, pentru omogenizarea i
scoaterea bulelor de aer care au rmas, eventual, n interiorul obturaiei.
Obturaia de canal se consider ncheiat cnd, n camera pulpar avem exisul de past, iar la nivelul
orificiului canalului nu se mai formeaz un con cu vrful spre canal.
Dac asociem pastei i conul de gutaperc introducerea lui n canal se face cu ajutorul unei pense , dup
umplerea canalului cu past de obturaie.
Poriunea de con care a rmas liber n camera pulpar se ndeprteaz prin secionare cu un excavator sau
spatul bucal nclzit.
Dup aceea, cu o bulet steril se exercit o uoar presiune asupra materialului de obturaie din camera
pulpar pentru-a nu rmne un spaiu ntre con i materialul de obturaie.

Lectie007 * V.Nicolaiciuc * File 261790021.doc * 26.02.15 * 20:47

Se las pe podeaua camerei pulpare un strat de circa 1 mm grosime din materialul de obturaie de canal, restul
cavitaii se obtureaz cu cavidur sau eugenat de zinc de consisten chitoas.
Se consider c obturaia de canal este corect, dac este omogen i nu prezint discontinuitate, i la
parodontitele apicale cronice dac s-a realizat pn la nivelul apexului radiologic.
Se consider corect i dac s-a fcut o mic depire a apexului, dor acest lucru nu este recomandabil.
Obturaia este incorect dac nu a ajuns la nivelul apexului, este neomogen, sau discontinu. n aceste situaii se
dezobtureaz i se obtureaz corect.
Tehnica de condensare a gutapercii:
a) Obturaia prin condensare lateral (la rece)
Instrumentar:
conuri calibrate de gutaperc;
sonde speciale "spreader";
past sigilatoare: AH26, Sealapex;
Alegerea conurilor, conul principal (master point) se alege n raport cu diametrul ultimului ac cu care am realizat
lrgirea canalului n regiunea apical.

Fig.5. Etapele de condensare lateral a gutapercii:


I.
introducerea conului primar de gutaperc;
II.
introducerea spreaderului;
III.
introducerea conului de gutaperc auxiliar de mrime mai mic i introducerea repetat a spreaderului;
IV.
introducerea conului de gutaperc auxiliar de mrime i mai mic.
Proba conului:
Se secioneaz vrful, se introduce n canal pn la nivelul stopului apical care este un prag realizat la 1-1,5
mm distan de apex. Conul trebuie s se aplice ferm n aceast zon.
Dac nu se menine ferm se alege un con mai gros.
Se scoate conul din canal, se introduce n pasta sigilatoare i se reintroduce n canal n aceeai poziie n care
am fcut proba.
Se ia un "spreader" mai gros, se introduce pe lng conul principal i se exercit presiune axial i o micare
de rotaie uoar pentru a-1 aplica intim pe peretele canalului, n direcia concavitii acestuia.
Se controleaz radiografic dac s-a obturat regiunea apical. ntre conul principal i pereii canalului, rmne
un spaiu care trebuie obturat n continuare.

Lectie007 * V.Nicolaiciuc * File 261790021.doc * 26.02.15 * 20:47

Se alege un con cu diametru mai mic (con accesoriu), se trece prin pasta sigilatoare, se introduce n canal
pn cnd simim o rezisten. Se reintroduce din nou un spreader cu diametru mai mic, se exercit presiuni
axiale i transversale prin uoare rotaii, pentru a aplica conul ct mai intim pe pereii canalului.
Se reintroduc conuri accesorii pn cnd tot spaiul este umplut (3-4 conuri). Ca paste sigilatoare se folosesc
AH26, Sealapex.
Excesul conurilor din camera pulpar se secioneaz cu un fuloar nclzit. Se face obturaie provizorie. Se
controleaz radiografic corectitudinea obturaiei.

Fig. Obturarea canalului prin metoda condensrii laterale a gutapercii la rece


c) Metoda prin condensare vertical a gutapercii (la cald)
Comprimare a gutapercii, adus n stare plastic prin nclzire. Cu ajutorul unor instrumente speciale
"plugger-ul" (heat carriers, engl.). care se nclzete la rou i plastific gutaperca introdus n canal; compactarea
se realizeaz dinspre poriunea coronar ctre apex. Pluggerele au diametrele de mai multe dimensiuni.

Fig. Condensare vertical a gutapercii la cald n canalul radicular


Tehnica de obturaie se desfoar dup urmtoarele secvene:
Alegerea i adaptarea conului principal pn la o distan de 1 mm de limita preparrii canalului, unde trebuie
s se adapteze prin uoar friciune;
Probarea prealabil a "plugger-elor" care trebuie s ptrund n canal.
Primul plugger, cu diametrul mai mare, trebuie s ptrund n treimea coronar, al doilea pn n treimea
medie, iar al treilea, care are diametrul cel mai mic, pn la o distan de 4-5 mm de lungimea de lucru.
Se prepar cimentul sigilator, se aplic pe pereii canalului sub forma unei pelicule, se inser n poziia
stabilit conul principal i secionarea la nivelul podelei camerei pulpare.
Se face plastifierea gutapercii prin introducerea pe lng conul principal a sondelor speciale nclzire la rou.
Cu plugger-ul, de diametru mare, se face prima compactare a gutapercii n sens axial, spre apex, prin
presiunea pe care o exercitm pe instrument. Pentru ca gutaperca s nu adere de instrument, partea activ a
plugger-ului se pudreaz cu oxid de zinc.
n continuare se fac renclziri i recompactri succesive folosind plugger-ele cu diametre mai mici, pn se
obtureaz toat zona apical a canalului.
Se face radiografie de control.
Obturarea restului canalului se face astfel: Se secioneaz cu foarfeca conul de gutaperc n 2-3 pri. Se ia o
bucat din conul secionat, se introduce n pasta sigilatoare, se introduce n canal dup care se plastific cu

Lectie007 * V.Nicolaiciuc * File 261790021.doc * 26.02.15 * 20:47

sondele speciale nclzite la rou. Cu plugger-ul se exercit presiuni asupra fragmentului de con pentru a
adera la gutaperca introdus anterior. Se repet operaia pn la umplerea complet a canalului.
Se controleaz radiografic corectitudinea obturaiei.
d) Tehnica de condensare termomecanice, termocompactare (Mac Spaden)
Aceast tehnic asigur simultan plastifierea gutapercii i compactarea ei n canal.
Realizarea obturrii se face cu ajutorul unui instrument numit "compactor".
Este acionat prin intermediul unei piese contra unghi, la o turaie de S = 10000 rot./min.
Tehnica se deruleaz astfel:
Se alege conul principal care se adapteaz cu vrful la circa 1-1,5 mm de limita apical a preparaiei.
Se alege un "compactor" i se probeaz n canal. El trebuie s fie de diametru egal cu cel al acului cu care s-a
fcut preparaia canalului la constricia apical.
Se tapeteaz pereii canalului cu o pelicul de past sigilatoare.
Se introduce conul principal n canal.
Compactorul se introduce n canal 3-4 mm i se acioneaz la turaia de 8-10000 rot./min. timp de 1-2
secunde. Cldura produs prin frecare plastifiaz gutaperca care este mpins spre apex datorit formei prii
active a compactorului. Acul se mpinge lent spre apex i se retrage n rotaie din canal.
Timpul de aciune al instrumentului nu trebuie s depeasc 2-3 secunde deoarece gutaperca risc s devin
fluid i s fie antrenat pe ac n momentul retragerii acestuia din canal.
Dup terminarea obturaiei se face control radiologic.

Fig. Aparat pentru nclzirea gutapercii, sering pentru introducerea gutapercii n canalul radicular
e) Tehnica de condensare cu ajutorul ultrasunetelor
Se bazeaz pe efectul termic al ultrasunetelor pentru a plastifia gutaperca i pe efectul mecanic pentru
compactarea ei.
Instrumentul de canal folosit este fuloarul ultrasonic care se aseamn ca form cu "spreader-ul" folosit n
tehnica condensrii laterale.
i n acest caz tehnica se aseamn cu cea descris la condensarea lateral a conurilor de gutaperc, cu deosebirea
c fuloarul ultrasonic plastifiaz gutaperca i o compacteaz n canal simultan.
Avantajul metodei este rapiditatea efecturii obturaiei i omogenitatea ei superioar fa de celelalte metode.
La sfritul obturaiei se face control radiologic.
Avantajele metodelor de obturaie cu conuri de gutaperc
asigur o nchidere perfect etan a canalului;
putem controla n timpul obturaiei corectitudinea i s remediem imediat eventualele erori;
este radioopac;
se poate dezobtura relativ uor.
Dezavantaje:
- timpul de efectuare al obturaiei este mai ndelungat dect la obturaia clasic;
- expune pacientul la iradiere prin radiografiile pe care trebuie s le efectum (3-4);
- lrgirea excesiv a canalului slbete rezistena dintelui, mai ales la rdcini cu diametru mic.

3. Tehnici de injectare - modelare a gutapercii termo plastifiate


Toate tehnicile se bazeaz pe plastifierea gutapercii, nclzit la o anumit temperatur, i injectarea n canal
cu dispozitive speciale.
Deoarece prin rcire gutaperca are o contracie important, n prealabil se aplic pe pereii canalului o pelicul
de past sigilatoare.

Lectie007 * V.Nicolaiciuc * File 261790021.doc * 26.02.15 * 20:47

10

n toate metodele imaginate se folosete o surs de nclzire, un pistol cu mner pentru a asigura presiunea
necesar mpingerii gutapercii plastificate n canal, ace i canule de diferite dimensiuni pentru injectarea n canal.
Sistemul P.A.C. - 160 (Precision Apical Control)
Prezint un dispozitiv de nclzire, camera de ncrcare a gutapercii prevzut cu un mner i ace pentru
injectare.
Plastifierea gutapercii se realizeaz prin nclzire timp de 2 minute la 160C, dup care temperatura coboar
la 85C i se menine ca atare 20 de minute.
n camera de ncrcare se introduce un con standardizat, de dimensiune maxim, suficient pentru obturarea
canalului, deoarece cu o tehnic efectuat corect, nu se pierde material.
Dup tapetarea pereilor radiculari cu pasta sigilatoare, se introduce acul n canal pn la 2-3 mm de
preparaia apical. Cu ajutorul mnerului, camerei de ncrcare se exercit o presiune asupra gutapercii
plastifiate pentru a o dirija spre poriunea apical.
Umplerea spaiului endodontic se face n etape. Se aplic n canal 5-6 mm gutaperc plastifiat dup care, cu
un instrument tip "plugger" se procedeaz la condensarea fiecrei poriuni; se repet operaia de introducere a
gutapercii i condensarea pn la obturarea complet a canalului. Se realizeaz astfel o obturare a canalului
de la apex ctre poriunea coronar.
Dup terminarea obturaiei se face control radiologic.
Sistemul Obtura
n acest sistem se folosete un pistol cu mner ce servete att ca sistem nclzitor ct i de realizare a presiunii
asupra gutapercii. n interiorul pistolului se introduce un cartu n care se gsete gutaperca.
Plastifierea gutapercii se face la 200C iar temperatura de lucru este de 60C. Injectarea n canal se realizeaz
cu ajutorul unor canule de dimensiuni adaptate diametrului canalului, urmate de condensare n etape cu
instrumente tip "plugger".
Metoda de introducere a gutapercii pe conductor (Thermafille).
Gutaperca de faza , nclzita pn la temperatura de lucru, devine lipicioas i adeziv, i datorit
acestui fapt, se fixeaz bine pe tija central. Aceasta ajut la introducerea materialului de obturaie pe toat
lungimea canalelor. Tija funcioneaz ca un conductor (port-gutaperc) central; el compacteaz gutaperca pe
toata lungimea canalului, asigurnd o ermetizare apical i reducnd tasarea masei obturate.

Fig. Thermafille
Thermafillele se recomand a fi folosite n combinaie cu ermetice de tip fr eugenol (Termasil,
AH-26, Plus, Sealapex).
Aceste materiale de obturaie au o adeziune maxim, tasare minim i, deasemenea, timp de lucru
ndelungat pn la priza materialului. Ultimul aspect este important, deoarece, n caz de necesitate, poate fi
efectuat o corecie.
Pentru nclzirea uniform a tuturor tipurilor de thermafille se utilizeaz un cuptor, care asigur o
temperatur optim n timp de cteva secunde.

Lectie007 * V.Nicolaiciuc * File 261790021.doc * 26.02.15 * 20:47

11

Fig. Cuptor pentru nclzirea thermafillelor


Obturarea canalelor radiculare cu utilizarea thermafillelor prevede efectuarea urmtoarelor etape:
1. Anestezia, deoarece presiunea apical aprut n timpul ptrunderii thermafille-ului, poate provoca o
senzaie de discomfort.
2. nregistrarea lungimii de lucru cu utilizarea verificatorului.

Lectie007 * V.Nicolaiciuc * File 261790021.doc * 26.02.15 * 20:47

12

3. Alegerea thermafille-ului de aceeai mrime i lungime ca i verificatorul utilizat pentru


nregistrarea lungimii de lucru definitive.
4. n timpul de azi n setul Gi Ti file cu conicitatea 10, 8, 6, 4% intr un set de ther mafille, fapt ce
uureaz i accelereaz considerabil obturarea canalului. Dac canalul are o curbur mare, atunci,
ncepnd cu mrimea 35 i mai mult, conductorul metalic este preventiv flexat. n asemenea caz pot
aprea fisuri n gutaperc, dar aceasta nu import, fiindc ele dispar la nclzire. Pivoii cu mrimea
25 i 30 sunt flexibili, de aceea nu este necesar de a le flexa n prealabil. n afar de aceasta, n
procesul de nclzire flexibilitatea conductorului metalic se mrete.
5. Prelucrarea obturatorului cu o soluie de hipoclorit de sodiu de 5% timp de 1 minut, cltirea cu
alcool de 70%, i uscarea.
6. Uscarea canalului cu conuri de hrtie sterile.
7. nclzirea obturatorului n cuptor.
8. Introducerea unei cantiti mici de past sau de ermetic n canal cu ajutorul conurilor de hrtie sau
cu acul Lentullo, pentru a unge pereii pe toat lungimea.
9. Obturarea canalului. Thermafillul, nclzit n cuptor, se introduce n canal pe lungimea de lucru
nregistrat anterior. Dac canalul a fost corect calibrat, iar gutaperca - nclzit pn la starea
necesar, obturatorul ocup locul fr mari eforturi. Dup introducerea obturatorului n canal la
nivelul orificiului de intrare se adun surplusuri de gutaperc. Acest aspect este normal, fiindc pe
pivot este aplicat un strat de gutaperc, calculat pentru umplerea celor mai largi canale.
10. nlturarea mnerului obturatorului thermafille. Conul de plastic se taie cu o frez sferic la
orificiul de intrare a canalului. Conul din aliaj inoxidabil se taie cu 1-2 mm mai sus de orificiul de
intrare a canalului cu ajutorul unei freze-con. Pentru nlturarea conductorului din titan se utilizeaz
o frez fisural. Dac este necesar un control radiografic, acesta se efectueaz pn la nlturarea
mnerului (pentru extragerea obturatorului, n caz de necesitate).
11. Condensarea gutapercii n jurul pivotului cu ajutorul plugger-ului, care va preveni nlturarea
accidental a gutapercii din orificiul de intrare a canalului.
12. nlturarea surplusului de gutaperc din cavitatea dintelui pentru crearea accesului spre alte canale.
Toate etapele relatate mai sus sunt repetate, dac dintele are cteva canale. Dup obturarea tuturor
canalelor surplusul de gutaperc se nltur din cavitatea dintelui, iar fundul se acoper cu ciment ionomer,
iar dup aceea se aplic o obturaie de durat.
Firma Dentsply Maillefer productorul Thermafille, recomand urmtoarele etape de
obturare a canalelor radiculare:
1. Calibrarea canalelor. Pentru a nregistra mrimea obturatorului Thermafill, pentru obturarea
canalului respectiv se utilizeaz instrumentul Verificator cu ajutorul cruia se nregistreaz mrimea
canalului radicular.
Verificatorul corespunde mrimii ultimului instrument de lucru utilizat la ntreaga lungime de lucru.
Un asemenea Verificator trebuie:
Uor s treaca pe toata lungimea de lucru fr efort (dac Verificatorul nu trece pe toata
lungimea de lucru, trebuie de mrit conicitatea de preparare sau de utilizat un Verificator cu o
dimensiune mai mic).
S ne ofere o senzaie de uoar rezisten (sarcin de tracie napoi) la nlturarea instrumentului
(dac aceast senzaie lipsete, Verificatorul trebuie schimbat cu altul de o mrime mai mare).
2. Alegerea obturatorului. Alegei obturatorul thermafill, corespunztor Verificatorului, care a fost
folosit pasiv pe toat lungimea de lucru. nregistrai lungimea de lucru pe pivotul central din mas
plastic al Thermafille-ului conform inelelor ablonarde sau cu stoppere de silicon.
3. Aseptica. Dezinfectai obturatorul n soluie de hipoclorit de sodiu nu mai puin de 1 minut, i uscail cu aer.
4. nclzirea obturatorului se efectueaz n cuptorul ThermaPrep:
a) stopperul de silicon trebuie s se afle mai jos de fixator;
b) apsai butonul, care corespunde mrimii obturatorului;
c) apsai butonul Start, aflat naintea fixatorului folosit (cel din stnga sau din dreapta).

Lectie007 * V.Nicolaiciuc * File 261790021.doc * 26.02.15 * 20:47

13

Fig.13. Introducerea thermafillului n canalul radicular


5. Uscarea canalului, introducerea sealerului. Pn cnd obturatorul se nclzete, amestecai sealerul
pentru canalul radicular. Pentru uscarea deplin a canalului pn la introducerea cimentului utilizai
conuri de hrtie sterile. Introduceti sealerul pe pereii canalului n strat fin pe toata lungimea de
lucru, utiliznd conuri de hrtie sterile sau file.
6. Obturaia canalului radicular. Extragei precaut obturatorul din fixator, i imediat introducei-l n
canal, naintnd ncet spre apex. Pentru a preveni sucirea, convingei-v c instrumentul avanseaz
conform axului obturatorului. La introducere gutaperca, cu care este acoperit tija obturatorului, va
umple toate canalele laterale i va bloca canalul radicular pn la apex. Peste cteva secunde dup
ajungerea la apex trebuie de aplicat presiune. Dac trebuie de obturat cteva canale radiculare,
utilizai alternativ ba fixatorul stng, ba cel drept, ceea ce va economisi timpul dumneavoastr.
7. Tierea pivotului i a mnerului. Dup confirmarea radiologic a obturrii canalului radicular pe
toata lungimea de lucru tiai tija de plastic a obturatorului cu o frez Therma-Kat, ataat la
pneumopies (300 mii de rotaii /minut), fr rcire.
8. nlturarea surplusului de gutaperc. nlturai cu un excavator endodontic surplusul de gutaperc,
care poare bloca accesul ctre cavitate i alte canale. Utilizai pluggerul pentru condensarea
gutapercii ramolite din jurul obturatorului. Pentru obturarea tuturor canalelor unui dinte
pluriradicular, repetai consecutivitatea etapelor, i ntotdeauna ncepei cu canalul, la care accesul
este cel mai greu.

Fig. Alegerea obturatorului

Fig. Freza Therma-Kat

Lectie007 * V.Nicolaiciuc * File 261790021.doc * 26.02.15 * 20:47

14

9. Pregtirea pentru aplicare de pivot. La realizarea spaiului necesar pentru pivot folosii freza
PostSpace cu piesa contraunghi sau cu turbin, cu o viteza de rotaie 200-300 mii rotaii pe minut,
fr rcire cu ap, prin presiune mic. Introducei freza pn la contactul cu tija Thermafill-ului.
Dup ramolirea tijei de plastic, trecei prin presiune apical pe toat lungimea calculat (maxim - 2-3
sec.), scoatei freza pentru a preveni supranclzirea.
Acum se poate cu ajutorul unui drill, uor i fr efort, de format canalul pentru pivot. Freza
PostSpace ndeprteaz materialul de obturaie fr vibraie, i spaiul pentru pivot poate fi creat
dup obturarea canalului. Freza trebuie s treac uor, fr exercitarea unor eforturi suplimentare.
Dac freza nu avanseaz n canal, controlai unghiul lui de inserare.
10. nlturarea n caz de tratament repetat. Obturatorul endodontic Thermafill, care are o canelur,
prevzut pentru nlturarea uoar. Pentru nlturarea obturatorului Thermafill trecei pe toata
lungimea pivotului cu un instrument rotativ, de ex. cu un profile din titan-nichel .0,6/25 sau file-ul
Gi-Ti .0,6/20, pentru a nltur gutaperca nconjurtoare. Cldura, care este creat de rotirea
instrumentului, ramolete pivotul de plastic al obturatorului. Viteza de rotire a instrumentului trebuie
s fie de 600-800 rotaii pe minut. Pentru ramolirea gutapercii poate fi utilizat un solvent
(Cloroform), pentru a facilita trecerea instrumentului de titan-nichel.
Avantajele tehnicii de obturare cu Thermafill:
Obturarea tridimensional a canalului radicular;
Ermetizarea apical a canalului radicular (gutaperca nclzit ajunge exact pn la apex), inclusiv a
canalelor radiculare laterale;
Obturarea uoar a unor canale lungi, curbe i nguste;
Reducerea timpului de lucru;
Utilizarea uoar i deprinderea rapid a manoperelor.
Utilizarea Thermafill-ului nu se recomand:
o n cazul dinilor fr constricie apical: cu apexul deschis, resorbie .a.
o n cazul dinilor laterali, accesul n care este ngreunat; la pacienii cu deschiderea limitat a
cavitii bucale;
o Pentru canalul radicular, n care este imposibil de format conicitatea apical cel puin de .04.
*******************************************************************************
Tratamentul parodontitelor apicale cronice la care apexul nu poate fi permeabilizat.
n cazul dinilor cu particulariti anatomice ale rdcinii sau a prezenei unor corpi strini n 1/3 apical, soluia
terapeutic de elecie este rezecia apical, n-deprtndu-se odat cu obstacolul care se opune permeabilizrii
apexului i esutul de granulaie de la acest nivel.
n situaii extreme, cnd dintele trebuie meninut pe arcad sau cnd intervenia chirurgical nu poate fi
practicat datorit unui sinus maxilar voluminos, vecintii nervului mentonier sau a rdcinii lingualizate, se
poate face tratamentul mecanic al canalelor att ct este posibil, sterilizarea lor fcndu-se cu ionoforez cu
anliseptice, pansamente cu Rockle's i obturarea lor att ct este posibil.
Pacientul trebuie dispensarizat, fcndu-se conlrol radiologic din 6 n 6 luni, pentru a urmri evoluia procesului
inflamator periapical.
Apariia unei complicaii, tradus prin creterea de volum a leziunii apicale sau apariia unei acutizri, impun
extracia dintelui.
Tratamentul chirurgical al parodontitelor apicale cronice
n cazuri de eec ale tratamentului endodontic, n parodontitele apicale cronice de mari dimensiuni, n
parodontitele apicale cronice la pacieni cu boal de focar sever, la dini cu anomalii de form a rdcinii, se
apeleaz la metode chirurgicale de tratament.
Metodele chirurgicale, n funcie de conservarea sau nu a dintelui pe arcad, se mpart n dou categorii:
a) Metode conservatoare:
- chiuretajul apical;
- rezecia apical;
- radiculotomia;
- radiculectomia;

Lectie007 * V.Nicolaiciuc * File 261790021.doc * 26.02.15 * 20:47

b) Metode radicale:

15

- replantarea.
- extracia dentar;
Metode conservatoare

1. Chiuretajul apical
Este metoda chirurgical prin care se urmrete ndeprtarea esuturilor patologice din focarul periapical i o
parle din treimea apical a rdcinii.
Este indicat la dinlii monoradiculari, n cazuri de parodontit apical cronic fislulizat i la dinii la care s-a
fcut o obturaie de canal cu depire mare care necesit ndeprtarea materialului de obturaie odat cu
esuturile patologice periapi-cale, n scopul grbirii vindecrii.
Intervenia se realizeaz dup urmtoarea secven a timpilor operatori:
anestezia;
incizia n linie dreapt a mucoperiostalui de la nivelul apexului dintelui respectiv;
trepanarea osului cu o frez sferic de dimensiuni mari cu turaie redus i rcire permanent, pn se simte
cderea n gol;
ndeprtarea esutului de granulaie i a unei poriuni din apexul radicular cu frez sferic sau o frez
cilindric;
sutura mucoperiostului.
Intervenia este mai rar folosit datorit faptului c nu ofer o vizibilitate direct asupra cmpului operator. Din
aceast cauz este posibil nenlturarea n totalitate a esutului de granulaie periapical cl i posibilitatea lezrii
pachetului vasculonervos apical al dinilor vecini.
Obturaia de canal se realizeaz n timpul interveniei, cnd se reuete uscarea canalului radicular, sau se aplic
un pansament antiseptic ocluziv i obturaia se realizeaz n edina urmtoare.
Rezecia apical
Este intervenia chirurgical de elecie n parodontitele apicale cronice. Are ur-mtoarele indicaii:
1. La dinii la care dup rezecie rmne 2/3 din rdcin implantat n alveol.
2. Se realizeaz la dinii frontali, premolari i la rdcinile vestibulare i rdcina palatinal a primului
molar superior.
3. n cazuri de imposibilitate a efecturii tratamentului endodontic datorit unor anomalii radiculare (curburi
accentuate, rdcini n clopot, baionet, etc).
4. Cnd exist corpi strini pe canal ce nu pot fi ndeprtai (ace rupte, materiale de obturaie, dispozilive
corono-radiculare);
5. Leziuni osteitice apicale ce nu beneficiaz de tratament endodontic (granulom chistic, abces apical
cronic, parodontit apical cronic difuz progresiv Partsch).
6. Persistena secreiei pe canal, cu toat corectitudinea tratamentului endodontic.
7. Ci false n treimea apical.
8. La pacienii cu boal de focar.
9. La pacienii care nu se pot prezenta la mai multe edine de tratament la cabinet, din cauza profesiei sau
domiciliului ndeprtat.
Radiculotomia
Este intervenia prin care se Jndeprteaz rdcina unui dinte pluriradicular, care nu beneficiaz de tratament
endodontic, meninndu-se celelalte rdcini mpreun cu coroana dintelui.
Ea se realizeaz la nivelul primului molar^superior, atunci cnd dintele este nece-sar pentru un tratament
protetic.
Se ndeprteaz fie rdcina meziovestibular fie cea distovestibular, prin extracie, dup descoperirea ei
chirurgical i separarea de coroana dintelui.
Radiculectomia (premolarizarea)
Const n ndeprtarea hemicoroanei unui molar inferior mpreun cu rdcina mezial sau cea distal, n
cazurile n care nu se poate face un tratament endodontic i avem nevoie de dintele respectiv pentm o lucrare
protetic.

Lectie007 * V.Nicolaiciuc * File 261790021.doc * 26.02.15 * 20:47

16

Se realizeaz prin separarea coroanei dentare n sens vestibulo-oral i extracia unei jumti de coroan,
mpreun cu rdcina respectiv.
Replantarea
Procedeul const m extracia dintelui respectiv, tratamentul mecanic i obturarea canalelor extrabucal, rezecia
apexului, chiuretarea focarului alveolar periapical, re-plantarea dintelui n alveol, ligaturarea de dinii vecini i
scoaterea din ocluzie.
Intervenia este indicat pentru dinii pluriradiculari aflai n imediata vecintale a sinusului maxilar, a canalului
dentar i acolo unde rezecia apical este contraindicat.
Vindecarea se realizeaz n parte prin refacerea ligamentelor alveolo-dentare, n parte prin anchiloz.
Datorit transmitaerii nefiziologice a presiunii masticatorii se produce, n timp, o rezorbie a osului alveolar i m
parte a rdcinii cu expulzia dintelui de pe arcad.
Metode chirurgicale radicale
Extracia dintelui
Este metoda prin care se ndeprteaz esutul patologic periapical prin chiuretare, dup extracia dintelui.
Extracia este indicat n toate cazurile n care nu se poate face tratamentul endodontic i unde celelalte metode
chirurgicale nu sunt indicate. Conform acestor principii indicaiile extraciei n parodontitele apicale cronice
sunt:
1. La molari cu canale curbe ce nu pot fi permeabilizate i n cazuri de atrezii radiculare (rdcini n limb
de clopot, baionet, barat, etc).
2. Imposibilitatea ptrunderii cu acele n axul rdcinii datorit poziiei distale a dintelui (n special molarii
de minte).
3. Molari cu corpuri strine n canale i care nu pot fi ndeprtate (ace rupte, pivoturi, obturaii de canal
incomplete).
4. Dini ectopici fr valoare protetic i funcional.
5. Ci false radiculare la nivelul molarilor i care mpiedic permeabilizarea ca-nalelor.
6. Perforaii ale podelei camerei pulpare.
7. Granulom chistic, abces apical cronic, parodontit apical cronic difuz pro-gresiv localizate la nivelul
molarilor.
8. Persistena secreiei pe unul sau mai multe canale, la nivelul molarilor, cu toate c tratamentul de
gangren a fost corect efectuat.
9. Eecuri ale tratamentelor endodontice anterioare la nivelul molarilor (creterea n volum a leziunii
periapicale, acutizri);
10. La pacieni cu boal de focar grav.
11. La dinii mobili parodontotici unde s-a grefat i o parodontit apical cronic.
12. La pacieni handicapai psihic, unde colaborarea nu este posibil.
**********************
Metodele de tratament conservator-chirurgical al periodontitelor apicale cronice

Rezecia apexului radicular


O s ne oprim mai detaliat asupra fiecrei metode aparte. n stomatologia contemporan, prin
termenul rezecia apexului radicular se subnelege excizia poriunii afectate a rdcinii dentare i
nlturarea focarului patologic. Metoda e una din cele mai rspndite n tratamentul conservatorchirurgical al periodontitelor apicale cronice.
C. Partsch (1909) pentru prima dat a propus i argumentat rezecia apexului radicular. Autorul
citat a elaborat indicaiile i contraindicaiile acestei operaii. Tot atunci a fost propus i actuala
denumire: rezecia apexului radicular. Contemporanii lui C. Partsch (.. , 1909; ..
, 1910) apreciau pozitiv metoda i rezultatele tratamentului.
Iniial, rezecia apexului radicular se practica doar pe dini monoradiculari, ns rezultatele obinute

Lectie007 * V.Nicolaiciuc * File 261790021.doc * 26.02.15 * 20:47

17

au permis n scurt timp de a extrapola procedeele pe dinii pluriradiculari. i pe aceste grupuri de dini au
fost obinute rezultate satisfctoare (R. Waiser, 1900, 1906; Luniatschek, 1905; A. Mazur, 1906; ..
, 1911; B. Mayerhofer, 1913; .. et. coaut., 1974).
Spre regret, un factor de frnare n perfecionarea rezeciei apexului radicular, precum i a metodelor
conservator-chirurgicale n genere, a fost teoria septicemiei orale. Ea cpta o rspndire tot mai larg.
Pericolul septicemiei bucale era ntr-att de exagerat, nct puin cine fcea ncercri de a trata i pstra
dinii afectai. .. (1926), spre exemplu, considera, c chiar dup rezecia rdcinii dentare cu
extirparea focarului patologic, persist pericolul infectrii esuturilor prin canalul radicular i din straturile
periapicale.
Teoria septicemiei orale a fost combtut, la nceput experimental, n anii 40 ai secolului curent.
Astfel, .. (1949) n baza datelor empirice, a conchis, c prezena microbilor n plaga osoas,
dup rezecia apexului radicular, nu influeneaz procesele reparatorii. n opinia autoarei, numai dup
dereglarea echilibrului imunologic al organismului virulena microbilor se majoreaz.
Din cele expuse se poate de conchide, c prezena microorganismelor n esuturile periapicale dup
rezecia apexului radicular (ct i n urma aplicrii altor metode conservator-chirurgicale), innd cont de
prezena forelor de protecie local, nu poate servi drept indicaie la extracia dintelui i contraindicaie
de folosire a metodei conservator-chirurgicale.
Totui trebuie de menionat, c unii savani rmn pe alte poziii referitor la tratamentul
periodontitelor apicale cronice. Ei acord prioritate metodelor conservatorii i numai n anumite cazuri
recurg la metode conservator-chirurgicale (.. , 1945; .. , 1964 .a.).
Dup datele unor autori, indicaiile de rezecie a apexului radicular, n principiu, sunt identice:
- procese inflamatorii periapicale cronice;
- granulom mai mare dect un bob de mazre;
- inposibilitate de a ermetiza canalul radicular;
- impermeabilitatea canalelor radiculare;
- canal obturat numai 2/3;
- procese alveolare cronice;
- procese alveolare acute;
- chisturi;
- fistule persistente;
- maxilosinuzite de origine dentar;
- fractur radicular, inclusiv a apexului radicular;
- pri ale instrumentelor, rmase n canale;
- dini cu granuloame, amplasai sub puni protetice;
- septicemie oral;
- nevralgie trigeminal de origine dentar;
- perforaia canalului radicular.
n opinia multor autori, drept contraindicaii de operaie pot servi:
- maladii generale (hemofilie, cardiopatii decompensate, afeciuni renale, tuberculoz etc.);
- mobilitatea dinilor;
- granuloame asociate cu distrucia alveolei;
- distrugere pronunat a dintelui;
- dinte ce contribuie la apariia osteomielitei, flegmonului;
- apexe radiculare ale dinilor pluriradiculari, amplasate n apropierea podiului sinusului maxilar,
canalului mandibular i foramenului mentonier;
- resorbia esutului osos n focare periapicale mici.
Tehnica efecturii:

Lectie007 * V.Nicolaiciuc * File 261790021.doc * 26.02.15 * 20:47

18

1. Anestezia local, la maxil infraorbital, incizal, infiltrativ (din partea vestibular i palatinal la
nivelul apexului radicular). La mandibul anestezie mandibular sau torusal i infiltrativ din partea
vestibular i lingval.
2. Pentru dinii frontali la maxil incizie tradiional n forma de arc (la 0.5 cm de la nivelul presupus
a limitei inferioare a orificiului de trepanaie) pn la os.
La mandibul i n regiunea
premolarilor maxilei i mandibulei lambou unghiular i trapezoid - el este nlturat cu decolatorul i
mee de tifon i se menine cu un crlig bont.
3. Lama compact este trepanat cu o frez fisural (se irig cu soluie de furacilin).
4. Apexul radicular degajat este rezectat cu freza fisural pn la nivelul limitei orificiului de trepanare.
5. Chiuretajul cavitii cu chiuret sau cu excavatorul.
6. Cu frez se netezesc marginile ascuite ale orificiului de trepanare.
7. Se efectueaz lavajul antiseptic al cavitii din os cu soluie furacilin, soluie 3% ap oxigenat.
8. Se prelucreaz suprafaa intern a lamboului, se nltur granulaiile, canalul fistulos.
9. Se aplic lamboul la loc i se fixeaz cu suturi de poliamid sau catgut.
10. Bandaj compresiv.
11. Crioterapie pe 20-30 minute.
12. Recomandri pentru igiena cavitii bucale.
13. Suturile se nltur peste 5-7 zile.
Caz clinic: pacientul K., foae de observaie 383, anul naterii 1960, s-a adresat la Clinica Stomatologic
a USMF N.Testemianu in ianuarie 1988 solicitnd asisten medical. Prin examen endobucal n dintele 34 s-a
stabilit prezena unei caviti cariate profunde, care comunica cu camera pulpar. Sondarea i percuia indolore.
Dintele 35 este intact. Electroexcitabilitatea pulpei n 34 120 mkA, iar n 35 105 mkA. Mucoasa gingival n
regiunea dinilor respectivi era intact.
Pe clieul radiologic: canalul radcular al dintelui 34 era neobturat, la septul interdentar dintre 34 i 35 lama
compact dur era ntrerupt. n dintele 34 se observa o dilatare a spaiului periapical. ntre dinii 34 i 35 prezent
o radiotransparen periapical, cu contur net sediul unui chist radicular. Rdcinile dinilor 34 i 35 erau
ndeprtate prin compresiunea exercitat de pereii chistici asupra lor. Altfel spus, exista o expansiune a chistului
asupra esuturilor adiacente.
Diagnosticul: chist radicular.
Tratament: conservator, aplicat la 28.01.88. Apoi, la 30.01.88 a urmat o interveie chirurgical rezecia
apical i chistectomia.
n fig.5 sunt prezentate clieurile radiologice ale pacientului K., care ilustreaz unele etape ale
tratamentului.
Dup o lun pacientului i sau confecionat puni dentare i coran de nveli pe dintele 34. Urmrirea n
catamnez de mai muli ani nu a relevat schimbri patologice n regiunea dinilor 34 i 35. Controlul radiologic
efectuat peste 10 ani din momentul interveniei chirurgicale a demonstra c procesul patologic a fost lichidat, iar n
locul focarului se observ restaurarea lamei dure a septului interdentar i restabilirea complet a structurii osului
alveolar.

Lectie007 * V.Nicolaiciuc * File 261790021.doc * 26.02.15 * 20:47

19

Fig. Radiografia dinilor 34 i 35 n inciden retroalveolar izometric i ortoradial:


a)

Radiografie, efectuat cu scop de diagnostic. Se observ radiotransparena interdentar cu contur net, delimitat de
dinii 34 i 35, de aspectul formei chistice. Canalele dinilor 34 i 35 fr obturaie;
b) Radiografie pentru controlul corectitudinii obturaiei de canal la 34 i 35. Canalul dintelui 35 obturat pn la apex.
Obturarea cu depire a canalului 34. Material de obturaie intradont n interiorul chistului;
c) Radiogram de control n ziua operaiei.
La figura urmtoare este prezentat acelai caz dup 10 ani. Controlul radiografic panaramic (06.07.1998) al zonei
operate prin chistectomie i rezecie apical la nivelul dinilor 34 i 35.

Lectie007 * V.Nicolaiciuc * File 261790021.doc * 26.02.15 * 20:47

20

Fig. Radiograma bolnavului K. Dup 10 ani de la tratament.


Exemplul dat demonstreaz rezultatele tratamentului unui singur caz, dar caracteristic pentru toate celelalte.

Amputaia rdcinii dentare

Termenul amputaie n contextul dat presupune extracia rdcinii dentare n ntregime, cu


pstrarea coroanei dintelui. Definiia i aparine lui N. Basaraba (1969). Prioritatea n descrierea
tratamentului molarilor prin metode de amputaie rmne dup J. Farrar (1884), dei ideea se cunotea i
pn la el (.. , 1966).
nc n 1899, C. Partsch a descris, a argumentat (de pe poziiile timpului) metoda conservatorchirurgical de tratament al periodontitelor apicale cronice prin amputarea rdcinii dentare afectate.
Ulterior autorul citat a observat, c n inflamaie este implicat nu rdcina n ntregime, ci doar apexul ei,
ns asemenea focar patologic nu poate fi lichidat prin canalul dentar. Chiuretarea fistulelor i
antisepticele n-au dat rezultate pozitive. C. Partsch a observat, c dac focarul patologic depete
dimensiunile unui bob de mazre, tratamentul conservator este inoportun. n asemenea cazuri e indicat
amputaia rdcinii dentare.
Pe msura perfecionrii acestei metode, s-au conturat indicaiile i contraindicaiile ei. Ele au fost
formulate pentru prima dat de ctre R. Waiser (1900) urma al lui C. Partsch la Congresul
Internaional al dantitilor. Aceste principii de baz ulterior au fost desfurate de Kunert (1906), ..
(1927) et. al.
Indicaii la metoda conservator-chirurgical prin amputaie:
- abces alveolar cronic;
- abces alveolar acut;
- fistule gingivale persistente;
- afeciuni inflamatorii, provocate de scoaterea materialului de obturare dept a canalului;
- periodontit acut nsoit de dureri pronunate;
- maxilosinuzit odontogen;
- chisturi radiculare mici.

Lectie007 * V.Nicolaiciuc * File 261790021.doc * 26.02.15 * 20:47

1.
2.
3.
a)

b)

21

Variante de amputare a rdcinilor:


nlturarea unei rdcini jugale, mai des cea mezial.
nlturarea ambelor rdcini jugale (pstrarea celor palatinale).
nlturarea rdcinii palatinale cu pstrarea ambelor rdcini jugale.
Tehnica amputaii:
Fr nlturarea lamboului amputare corono-radicular. (dup V.P. Platonov)
1. Cu frez diamantat conic se prepar cuneiform o parte din coroana dintelui pn la nivelul
limitei smal ciment, care ader la rdcina afectat.
2. Se secioneaz cu frez conic rdcina afectat.
3. Apoi ea se nltur cu clete sau elevator.
4. Se prepar marginile anfractuoase.
5. Coroana se formeaz corespunztor rdcinii rmase.
Cu nlturarea lamboului mucoperiostal.
Sub anestezie troncular:
1. Modelm lamboul pe suprafaa vestibular sau palatinal (de forma unghiular sau trapezoid).
2. nlturm parial cu freza peretele alveolar, degajnd zona bifurcaiei.
3. Cu freza fisural (lung) separm rdcina de limita smal ciment i o nlturm cu elevatorul
sau cletele. Dac apar complicaii e necesar de incizat osul pe toat lungimea rdcinii i de a o
nltura pe pri.
4. lefuirea marginilor ascuite ale locului de ramificare i alveolei. Chiuretaj.
Metoda folosit de autor prevede urmtoarele etape:

1.

Preoperator se face tratamentul endodontic al dintelui, dup metoda menionat, cu obturarea canalelor n
rdcinile sntoase. Canalul radicular al rdcinii preconizate pentru extracie, se obtureaz bine n treimea
de lng bifurcaie. Cu acest scop sunt folosite cementurile (fosfat de zinc, ionomerice) i compozitele.
Considerm c dup amputaie vor fi excluse posibilitile de reinere a depunerilor moi i microorganismelor.
2. Anestezia plexal. Incizia mucoasei, cu decolarea osului alveolar la nivelul rdcinii.
3. Se deoseaz rdcina deasupra bifurcaiei radiculare i cu o frez conic, de dimensiuni mici, cu o direcie
oblic, rezecm osul i rdcina afectat. Rdcina se extrage cu instrumente respective.
4. Cavitatea aprut se chiureteaz i se spal cu antiseptice, apoi se lefuiete bine regiunea separrii la
bifurcaie. Plaga se spal din nou i se sutureaz.
A doua zi se face examenul pacientului pentru a verifica rezultatul interveniei chirurgicale. La a 6-7 zi,
dac este necesar, poleim bine locul secionrii rdcinii amputate, pentru a exclude oriice posibilitate de retenie
microbian. Peste 2-3 sptmni se ntreprinde un examen radiologic i, n caz de indicaii, dintele poate fi inclus
n construcii protetice.

Caz clinic: pacientul S., foae de observaie 795, anul naterii 1960, s-a adresat n Clinica
Stomatologic a USMF N.Testenianu la 30.08.1988, solicitnd asisten stomatologic.
La examenul endobucal, n dintele 16 s-a stabilit prezena unei caviti cariate profunde, clasa II,
care comunic cu camera pulpar. Sondarea i percuia indolore. Electoexcitabilitatea pulpei - 190
mkA. Mucoasa papilei gingivale este inflamat, tumefiat, uor sngereaz la atingerea cu sonda.
Pe radiogram: in 16 se determin o cavitate, camera pulpar deschis, canalele radiculare ale
dintelui neobturate. n regiunea apexului rdcinii vestibulomeziale se observ un focar de distrucie a
esutului osos, clar conturat, cu diametrul de 6 mm. Fanta periodontal n regiunea acestei rdcini i spre
furcaie este dilatat.
Diagnosticul: periodontit apical cronic granulomatoas la 16.
Tratament: conservator aplicat la 30.08.1988. Apoi la 01.09.1988 a urmat amputaia rdcinii
vestibulomeziale a 16.

Lectie007 * V.Nicolaiciuc * File 261790021.doc * 26.02.15 * 20:47

a)
b)
c)

22

n fig.7 sunt prezentate radiogramele pacientului S., demonstrnd unele etape ale tratamentului:
Radiografie, efectuat cu scop de diagnostic. Se observ radiotransparen omogen, cu o form
rotund, care mbrac apexul; se vizualizeaz fenomene de apicoliz. Leziunea are un contur clar.
Acelai caz dup tratamentul conservator-chirurgical al dintelui 16. Canalul palatinal obturat.
Canalul vestibulodistal se suprapune pe cel palatinal.
Acelai caz. Radiogram de control a dintelui 16 dup 2 luni de la operaie.

Fig. Radiografia dinilor 17, 16, 15 n inciden retroalveolar izometric i ortoradial.

Hemisecia
Definiia termenului hemisecie, n nelesul su contemporan, a fost formulat de M. Amsterdam i
S. Rossman (1960). Mai apoi unele precizri, detalizri la tem a fcut N. Basaraba (1969). Astfel, prin
acest termen se subnelege extracia rdcinii dentare mpreun cu poriunea respectiv a coroanei
dentare. Aceast metod este de fapt o mbinare a procedeului conservator cu altul chirurgical, deoarece
rdcinile, care nu mai pot fi tratate conservator, se extrag. Iar segmentul funcional apoi se trateaz
endodontic, fiind folosit n protezarea ulterioar. Investigaiile n acest domeniu au nceput relativ nu
demult. n acest aspect au activat .. (1975); T.N. Green (1986); .. , ..
, .. , (1987); H. Buhler (1994); .. (1997) et. al.
Autorii subliniaz pe bun dreptate lipsa experienei n acest domeniu. De rnd cu tehnica interveniei
chirurgicale, trebuiesc studiate n continuu indicaiile, contraindicaiile de operaie, ntrebri de
diagnostic, inclusiv i diferenial, rezultatele n perioadele apropiat i ndeprtat dup intervenie, alte
ntrebri legate de evoluia perioadei postoperatorii etc. Cele enumerate mai sus reliefeaz actualitatea
problemei n cauz.
Indicaii de hemisecie:

Lectie007 * V.Nicolaiciuc * File 261790021.doc * 26.02.15 * 20:47

23

1. Prezena pungilor osoase adnci mai mult de - din lungimea rdcinii, a pungilor intraosoase n
zona unei rdcini.
2. Afectarea i resorbia osului n regiunea bifurcaiei i dezgolirea unei rdcini.
3. Fracturi radiculare, fractur vertical a dintelui.
4. Perforaie n regiunea bifurcaiei, pereilor canalului radicular cu prezena rarefierii osului alveolar.
5. Impermeabilitatea canalelor unei rdcini la dini pluriradiculari cu periodontit cronic, fracturarea
instrumentului, obliterarea canalului.
6. Afectarea semnificativ cu carie a cimentului i dentinei unei rdcini.
7. Dintele e utilizat n calitate de sprijin pentru protezare e prezent o rarefiere nsemnat a esutului
osos la una din rdcini.
8. Prezena chistului periradicular (dac apexul rdcinii proemin n cavitatea chistului mai mult de
din lungimea rdcinii).
Tehnica hemiseciei (folosit de autor):
Aceast operaie prevede 5 etape consecutive, ea decurge cu aplicarea anesteziei.
1.
2.
3.

Tratament endodontic cu obturarea canalelor radiculare (fosfat-ciment, intradont, foredent etc.).


Restaurarea cu mase de obturaie a prii coronare a dintelui preconizat pentru pstrarea rdcinii
respective.
Separarea rdcinii sntoase de cea cu afeciune apical. Cu ajutorul discurilor metalice de separare, care
se introduc din partea ocluzal spre colet, se taie coroana dintelui pn la gingie. Trebuie de inut cont de
pericolul deraprii discului cu lezarea gingiei. n continuare separarea rdcinilor se face cu freze speciale.
n acest scop au fost confecionate un ir de instrumente, care alctuiesc o trus special, n componena
creia intr diferite freze i pile (fig.8). Metoda de confecionare i aplicare a acestei truse speciale este
confirmat prin certificate de inovaie 1747, din 15.12.87, i 1916, din 29.06.88, eliberate de USMF
N.Testemianu.
Fig. Instrumente pentru separarea corono-radicular.

Instrumentele din trusa aceasta au fost refabricate din freze pentru piesa dreapt, retezndule tija cu 5 mm, i adaptate
pentru fixare la piesa contraunghi. Frezele au partea activ diamantat sau sunt confecionate din material extradur.
Dup separarea prii coronare cu discul metalic cu freze conice, continum separarea n fundul camerei pulpare,
acionnd freza cu ture mici ca s nu se produc necroza osului prin supranclzire. Plaga se spal prin injectare cu
soluii de ap oxigenat de 3%, furacilin.
4.
5.

Se face controlul radiologic al separrii radiculare cu spatul introdus interradicular, fixat n poziia adaptat de
medic.
Extracia rdcinii preconizate. Extracia se face cu ajutorul cletelui sau elevatorului, dar cu mare precauie, pentru a
evita fractura septului interradicular. n cazul n care are loc lezarea septului, dintele premolarizat se imobilizeaz cu
ligaturi mpreun cu dinii vecini sntoi.

Lectie007 * V.Nicolaiciuc * File 261790021.doc * 26.02.15 * 20:47

24

Caz clinic: pacientul N., foae de observaie 5772, anul naterii 1946, s-a adresat n Clinica
Stomatologic a USMF N.Testenianu la 20.11.1987, cu scop de tratament. La examenul endobucal
dintile 46 era acoperit cu o coroan metalic, dup nlturarea ei s depistat obturaie coronar, dintele
este schimbat n culoare, percuia este sensibil. Electroexcitabilitatea pulpei indic 110 mkA. Pe
mucoasa gingival n regiunea proieciei rdcinilor dintelui 46 se observ o fistul cu granulaii, i cu
eliminri purulente.
Pe clieul radiologic: n dintele 46 obturaie coronar, canalul distal este obturat pe 2/3, canalele
meziale neobturate. La rdcina mezial a dintelui 46 s-a constatat un focar de distrucie difuz a
esutului osos interesnd septul interradicular la bifurcaie. Fanta periodontal n regiunea rdcinii distale
46 este dilatat, lamina compact a alveolei - distrus.
Diagnosticul: periodontit apical cronic granuloas, la dintele 46.
Tratament: conservator-chirurgical, prin hemisecie.

Fig. Radiografie n inciden retroalveolar izometric i ortoradial a dintelui 46 la pacientul N.


a) Radiografie efectuat cu scop de diagnostic. La rdcina mezial a dintelui 46 s-a constatat un focar
de distrucie difuz.
b) Radiografie pentru controlul corectitudinii obturaiei de canal a rdcinii distale la 46. Canalul
radicular este obturat uniform, cu o mic depire transapical. Controlul separarii rdcinilor.
c) Radiografie de control, canalul distal este obturat uniform, alveola rdcinii meziale extrase - fr
reminescene radiculare i osoase.
d) Radiogram de control dup un an. Bontul dintelui 46 este acoperit cu coroan. Osul alveolar adiacent
rdcinii extrase s-a restabilit complet.
n fig.10 este prezentat radiograma de control din 06.07.98 (dup 11 ani de la intervenia
chirurgical). Clieul red starea esutului osos periapical al pacientului N. respectiv dintelui 46.

Lectie007 * V.Nicolaiciuc * File 261790021.doc * 26.02.15 * 20:47

25

Fig. Acelai caz (pacientul N.) dup 11 ani. Controlul radiografic panoramic al dintelui 46 tratat prin
hemisecie. Imaginea radiologic corespunde esutului osos sntos.
Exemplul este caracteristic pentru tratamentul periodontitelor apicale prin metoda hemisecie.
Erori n diagnosticul parodontitelor apicale
Diagnosticul parodontitelor apicale cronice este destul de eficaciu, doar totu se comit eruori n diagnosticul.
Ele sunt posibile cnd se petrece incorect diferencierea liziunilor parodontului marginal i parodontului apical. Cnd
se petrec fugitiv metodele de percusie, i au s atraje atenie. Totodata examenul Rentgenologic minuios ne
peermite s apriciem proces n periodonium morginal sau apical. Uniori la examenul Rentgenologic este foarte
dificil de diferenciat parodontite marginal de la parodontite apical. Prin examinrile clinice este foarte greu de
apriciat perodontitile apicale acute de la cronice. n aa caz pot aparea eruori n diagnosticul parodontitei apicale,
este necesar de apriciat, avem proces acut sau exacerbarea parodontita cronic exacerbat. Un rol inportant au
cercerrile Rentgenologice, dac nu sunt schimbari eseniale n tesutul osos, nsiamn c procesul este acut i a
aprut primar. Dac n desenul osos observm procese distructive, spaiul periodontal este largit, este zorb de
proces cronic, sau exacerbarea procesului. Uniori dateli Rentgenologice i clinice sunt contradictorii. Uniori pentru
precizarea diagnosticului este necesar se aplicam metode suplimentare electroexcebilitatea pulpei se apriciem, se
aplicm metode termice i se analizm datele Rentgenologice.
Foarte atent examenm dinii pe arcada superioar (maxilei). Posibil pacientul are sinusit, clinic se fie
imitat parodontita apical exacerbat sau acut nu mai un examen minuios ne da posibilitate de a depista
parodontita apical !!!
Ca complicaie n tratament i diagnosticul pote fi periostita, ostiomielita, flegmon.
Complicaii n tratamentul parodontitelor apicale cronice
Pot fi nregestrate n procesul de tratament i dup obturaie canalului radicular intoxicaie periodoniului, cu
substane medicamentoase consentrate rezorcin, fenol, formalin, acizi etc.
Pot aparea senzaii dolare slab pronuntate, durere n caz de muscatur pe dintele afectat.
n aa caz n canal se las osubstane ce nu irit periodoniul ( engenol, hidrocortizon etc).
Sau se face electroforeza cu iodit de potaiu, enzime protiolitice, onodgalvanizare, 2-3 vizite, durerea scade
i dintile se obturiaz.
Complicatie la tratamentul mecanic al canalilor radiculare cu instrumente de largire - de exemplu cu
burghiul de mn, exist pericolul de perforare a peretelui canalului sau ruperea instrumentului. n aa caz ne
struim sl retragem, dac vrful instrumentului de canal este sus de orificiul canalului l extragem cu un clete sau
cu o pens mic. Dac instrumentul sa rupt n canal adnc, canalul ne staruim se lrgim cu aplicaia EDTA, apoi pe

Lectie007 * V.Nicolaiciuc * File 261790021.doc * 26.02.15 * 20:47

26

extractorul de pulp l nform cu mee de tifon i introducem n canal i cu miscri rotative ne struim se
apucm fragmentul fracturat i sl extrogem.
n caz de eec, permebilizm canalul alturi de instrumentul fragmentat pn la orificiul apical. sE poate
nainte de a obtura canalul radicular se aplica electroforez cu iodit de sodiu, apoi obturm canalul radicular (de
exemlu de obturat canalul radicular cu fosfat-ciment, pn la partea permibila, apoi recurgeni la rezecia apexului.
Alt complicaie perforaia peretelui canalului radicular (controlm radiologic direcia instrumentului
endodonticn canal - nfroducem n canalul radicular un ac de canal, l imobilizm cu un tampon de vat i realizm
radiografia dintelui.
Senzaia de durere n timpul preparrii canalului radicular ne verbete de contactul instrumentului cu
periodontiul n regiunia apexului sau n locul de peerforare a peretelui canalului. (n aa caz perfpraia se obtureaz
cu past de eugenolat de zinc, sau fosfat-ciment, intradont etc.
Dac avem un caz - cnd apexul radicular este foarte incurbat, i obturarea complect este imposibil,
atunci obturm cu fosfat ciment pn la curbatur, apoi aplicm rezecia apexul radicular.
Dintele nu rezist la obturaia etan (Aceasta putem explica prin permeabilizarea incomplet a canalului
radicular, n aa caz se repet tratamentul instrumental al canalului i prelucrarea medicamentoas a canalului cu
antiseptica sau enzime. Apoi n lipsa dureriloor se obtureaz canalul radicular.
Exacerbarea procesului inflamatoriu n procesul de tratament Ajutorul acordat - drenaji al exudatului
din regiunia apical a periodontului - prin canalul radicular, i dintele se las deschis., se prescriu procedurile
fizioterapeutice (magnetoterapie, flucturiaie, diadinamoterapie).
Apariia durerii dup obturaia canalului radicular )se petrece controlul Rentgenologic a calitii
obturrii canalului radicular. n caz de obturaie corect, sau patrunderea materialului n spaiul periodontal:
Putem aplica proceduri fizioterapeutice (electroforeza cu iodur de potaium);
Injecie n plice de tranziie sub pereist - lincomicinei Sol.33% 1:1 cu Sol.2% Lidocaini.
Dac i aa nu reuim la un rezultat pozitiv, i procesul progresiaz se formeaz abces sau periostit
Atunci se petrece incizia pe plica de tranziie.
Ca complicaie n tratamentul este evacuarea a unei cantitai mari de material de obturare Ca msur
extreem se recomand nlturarea surplusului de moterial obturatoriu incizie special cu nlturarea surpeusului
de material cu chiurete mici.
Complicaia urmatoare se poate de spus cea mai frecvent (se petrece o radiografie dup care se eau
msurile necesare dizabturare canalului radicular. Dac este posibil, depinde cu ce material a fost obturat canalul
radicular, dini mono sau pluriradicular etc=. Dac canalul radicular a fost obturat pe 2/3 sau cu fosfat-ciment recurgem la rezecia apexului radicular (la dini mono- radiculari), la dinii pluriradiculari recurgem la hemisecie
sau amputaie.
ERORI I COMPLICAII N TRATAMENTUL ENDODONTIC
Clasificarea erorilor i complicaiilor
Principalele cauze ale erorilor n cazul tratamentului endodontic sunt:
Necunoaterea anatomiei i morfologiei dinilor;
Prezena zonelor, care topografic se nvecineaz cu risc posibil;
Utilizarea instrumentelor endodontice necorespunztoare;
Utilizarea metodelor (tehnicilor) de tratament incorecte.
Clasificarea erorilor i complicaiilor, care pot aprea n timpul tratamentului endodontic ntr-un timp sau
altul, este descris de muli autori. Mai jos este prezentat ncercarea de a uni majoritatea clasi ficaiilor
existente:
1. Erori i complicaii care pot aprea n regiunea coronar a dintelui i parodoniului marginal n timpul
crerii accesului i lrgirii orificiilor de intrare n canal:
1.1. Erori i complicaii mecanice:
1.1. 1. nedeschiderea camerei pulpare a dintelui (eroare de trepanare);
1.1.2. camera pulpar a dintelui prea larg deschis;
1.1.3. deschiderea incomplet a camerei pulpare;
1.1.4. perforarea coroanei cu afectarea parodoniului marginal;
1.1.5. perforaie intraradicular;

Lectie007 * V.Nicolaiciuc * File 261790021.doc * 26.02.15 * 20:47

27

1.2. Erori i complicaii chimice:


1.2.1. parodontit marginal arsenical;
1.2. 2. parodontit marginal aprut n urma folosirii acidului tricloracetat, sulfuric, clorhidric etc..
2. Erori i complicaii, care pot aprea la nivelul rdcinii dinilor.
2.1. Crearea pragurilor.
2.2. Ci false (perforarea pereilor canalului radicular);
2.3. Fracturarea instrumentelor n canalul radicular;
2.4. Obturarea parial a canalului radicular;
3. Erori i complicaii posibile n parodoniul apical.
3.1. Hemoragie n canalul radicular.
3.2. Traum mecanic a parodoniului apical;
3.3. Afectarea parodoniului apical de origine chimic:
3.3.1. arsenical;
3.3.2. alte substane chimice;
3.4. mpingerea maselor putride dup apex;
3.5. Afectarea formaiunilor anatomice nconjurtoare (sinusuri, enfizemul esuturilor moi, obturarea
canalelor radiculare cu refularea materialului dup apex).
4. Erori generale:
4.1. Aspirarea corpilor strini.
4.2. nghitirea acelor (instrumentelor endodontice);
4.3. Lein, colaps.
Astfel, n procesul tratamentului endodontic este posibil s apar un ir de complicaii, legate att de
erori medicale, ct i de particularitile evoluiei proceselor patologice n pulp sau periodont,
particularitile anatomice a dinilor, starea imunologic a reaciei pacientului.
Erorile i complicaiile tratamentului endodontic pot fi mprite n 2 grupuri: erori de diagnostic i
greeli n timpul tratamentului.
Erori diagnostice
Destul de des n cazul prezenei durerilor faciale ele iradiaz ntr-un dinte sau altul. n acest timp
poate aprea una din cele mai frecvente erori diagnostice.
Muli medici ntlnesc n practica lor cazuri de nevralgie a ramurilor II, III ale nervului trigemen n
cazul unor dini extrai.
n caz de stomatalgii/glosalgii, frecvent pacientul arat la un dinte cauzal, cernd tratarea sau
nlturarea lui.
n asemenea cazuri criteriul de baz privitor la necesitatea de a nltur pulpa sau dintele este
examinarea clinic minuioas i utilizarea odontometriei.
Pe de alt parte, prezena unui dinte nedepistat relativ la inflamaia pulpei (de regul, molar, mai rar premolar) se diagnostic drept nevralgie a ramurii a 2-a sau a 3-a a nervului trigemen. Trebuie s fie ca
regul, c, n caz de suspecie de nevrit, nevralgie, stomatalgie, este necesar de exclus absolut probabilitatea
unei inflamaii a pulpei sau a periodoniului.
Alt grup de erori diagnostice este legat de interpretarea radiografiei n regiunea arcadei su perioare,
atunci cnd are loc suprapunerea contururilor sinusului maxilar, orificiului incisiv asupra vrfului rdcinii.
Pstrarea conturului nentrerupt al fantei periodontale pe fondul sinusului maxilar, ne indica c acest dinte nu
este cauza modificrilor distructive ale esutului osos. Pe arcada inferioar orificiul mentonier uneori este
confundat cu schimbrile distructive ale esutului osos.
n asemenea cazuri trebuie de apreciat minuios radiografia. Prezena continuitii fantei periodontale
la nivelul apexului dintelui suspectat ne indic faptul, c acest dinte nu este cauza focarului acestor
schimbri. Dar decisiv este determinarea strii pulpei electroodontodiagnosticul, i, deasemenea,
ncercarea de a prepara fr anestezie un dinte, mai ales cnd este prezent o cavitate carioas sau o
obturaie. Prezena senzatiilor de durere n timpul preparrii ne indica c starea pulpei este normal.

Lectie007 * V.Nicolaiciuc * File 261790021.doc * 26.02.15 * 20:47

28

O tactic special este necesar n primele zile dup traumarea dintelui. Dac s-a fracturat coroana
dintelui cu deschiderea camerei pulpare sau fracturarea orizontal a rdcinii la orice nivel, atunci sub
anestezie se efectuaz ndeprtarea pulpei. ndeprtarea pulpei este necesar i n cazul lezrii prin ruptur a
fascicolului vascular, fapt ce se observ la schimbarea n culoare a coroanei, care devine roz.
Daca nu suntem siguri n diagnosticul de ruptur a fascicolului vascular, nectnd c sunt prezente
senzaiile de durere i durere n timpul percuiei, atunci trebuie de ateptat 3-4 zile. Apoi trebuie de verificat
starea pulpei.
Dup aceasta se decide, dac e s fie salvat sau extirpat. Dac sensibilitatea pulpei lipsete, atunci
se efectuaz trepanarea cu ndeprtarea pulpei necrotizate i urmarea tratamentului endodontic. Este
important de ndeprtat pulpa din canal ct mai curnd, pentru a exclude colorarea dentinei.
Trebuie de inut minte c n caz de fractur orizontal dintele poate fi pstrat. Pentru aceast este
necesar de ndeprtat pulpa din canalul radicular pe toata lungimea, i de pregtit pivotul pentru imobilizarea
fragmentelor dintelui. n timpul de azi cu acest scop se folosete thermafillul cu pivot din titan. Prelucrarea
medicamentoas a canalelor radiculare se efectuaz cu preparatele pe baz de calciu (Biocalecs). Con sistena
lui lichid asigur ptrunderea n spaiul dintre fragmente.
Luxarea dintelui se poate produce cu o deplasare nensemnat. n asemenea cazuri este important de
stabilit starea pulpei i, bazndu-ne pe aceasta, s lum o decizie. n cazul unei traume, nsoit de cderea
dintelui (de regul, sunt incisivii), dintele este trepanat prin coroan, pulpa este nlturat, canalul este
prelucrat i obturat dup metoda general acceptat. Apoi, sub anestezie, se prelucreaz alveola dintelui, se
irig cu antiseptic, i n ea este introdus dintele cu canalul obturat. Etapa final este inarea dintelui, care nu
prezint greuti, din moment ce exist compozitele. De regul, evoluia clinic decurge calm, iar dintele
funcioneaz normal. Radiografia de control se efectuaz peste 3, 6, 12 luni. Pe de alt parte, se urmrete o
evoluie nefavorabil, cnd dintele luxat se fixeaz bine n alveol, iar extirparea pulpei nu s-a efectuat. n
toate cazurile studiate a fost prezent inflamaia i distrucia esutului osos.

Fig. Pstrarea continuitii fisurii periodontale molarului 2 i a premolarului 1 pe fondul sinusului maxilar

Fig. Orificiul mentonier se proiecteaz pe apexul rdcinii primului premolar

Lectie007 * V.Nicolaiciuc * File 261790021.doc * 26.02.15 * 20:47

29

ERORI N TIMPUL TRATAMENTULUI


Perforaie a pereilor i a fundului camerei pulpare a dintelui
Perforarea fundului camerei pulpare ca urmare a unei orientri i acces vizual insuficient. Cel mai
des aceasta se remarc din cauza nlturrii incomplete a cozoroacelor deasupra camerei pulpare a dintelui.
Ca exemplu poate servi perforarea cervical a coroanei molarului inferior ca rezultat al preparrii fr a fi
luat n consideraie nclinarea dintelui, situaie ilustrat prin radiografie.
Perforarea la nivelul coletului dintelui (supra- sau subgingival) se ntlnete n caz de vizualizare
insuficient, i n cazul preparrii fr a ine cont de poziia dintelui.
Trebuie de subliniat, c diagnosticarea perforaiilor nu prezint mare greutate. Apariia sngerrii n
asociere cu durerea indic formarea perforaiei. n acest caz este necesar de efectuat un control radi ologic.
Concomitent este de dorit ca n orificiul suspectat a fi de perforaie s fie introdus material radioopac. Un
material care ne convine este conul de gutaperc. n majoritatea cazurilor medicul nu consider necesar s
ntieneze despre acest lucru pacientul i s nscrie n fia medical, ceea ce este deasemenea o greeal.

Fig. Fractur subgingival orizontal la nivelul coletului dentar:


a n canalul radicular pe ntreaga lungime de lucru a fost introdus verificatorul;
b obturarea canalul radicular cu thermafill

Fig. Perforaie cervical a coroanei unui molar mandibular


Perforaie apical a canalului radicular.
Perforaia apical se ntlnete, conform unor date, n 9% cazuri din toate erorile. Pot fi cteva cauze
ale perforrii peretelui apical al canalului radicular:
1. ncercarea de a trece canalul cu efort n cazul blocrii accesului cu rumegu de dentin;
2. Utilizarea instrumentelor cu vrf agresiv;
3. Utilizarea instrumentelor mecanice pentru prelucrarea canalelor curbe;
4. Deschiderea insuficient a cavitii dintelui sau incercarea de a prelucra canalul radicular
fr crearea accesului direct a instrumentului endodontic n canal.
5. Alegerea incorect a instrumentarului endodontic. n cazul lrgirii canalelor curbe este util
de utilizat instrumente cu vrf bont din aliaj nichel-titan (ProFile-uri), care dispun de
flexibilitate sporit.

Lectie007 * V.Nicolaiciuc * File 261790021.doc * 26.02.15 * 20:47

30

Profilaxia acestei complicaii const n respectarea unor reguli:


n timpul lucrului trebuie folosite procedee tehnice ndreptate spre prevenirea blocrii canalului
radicular cu rumegu de dentin.
nainte de a introduce instrumentul n canal, el trebuie flexat corespunztor curburii canalului.
n timpul lrgirii canalului cu file-uri trebuie de efectuat micri de pilire, iar micrile rotative ale
instrumentului trebuie s fie reduse la minim.
Trebuie de acordat prioritate instrumentelor cu vrf neagresiv (batt-tip).
Perforaie longitudinal a peretelui canalului radicular.
Aceast complicaie este o variant a complicaiei precedente supralrgirii longitudinal a canalului n
treimea medie la curbura mic a rdcinii.
Cauzele cele mai frecvente sunt: subestimarea curburii canalului de ctre medic, lucrarea ntr-un canal
curbat cu instrumente flexate insuficient, supralrgirea unui canal ngust. n afar de aceasta, apariia acestor
complicaii pot fi provocate i de particularitile anatomice ale rdcinilor.

Fig. Perforaie apical a peretelui canalului radicular

Fig. Perforaia rdcinii meziale


Profilaxia perforaiei longitudinale a canalului radicular include aceleai manipulaii i procedee
tehnice, ca i profilaxia lrgirii excesive a canalului n treimea medie a suprafeii interne a rdcinii:
evaluarea preventiv a particularitilor anatomo-topografice ale canalelor i rdcinilor dintelui,
bazndu-ne pe datele radiografiei diagnostice i de msurare;
flexarea preventiv a file-ului;
utilizarea tehnicii antiperforative;
utilizarea Safety Hedstrm, file-urilor flexibile i instrumentelor rotative din nichel-titan;
lrgirea canalului nu mai mult de 2-4 numere de la limea primar.
Blocare a canalului cu rumegu de dentin sau cu esuturi moi
Cauzele acestor complicaii cel mai des sunt utilizarea prea timpurie a instrumentului de mrime mare i
nerespectarea regulii de revenire la un file mai mic pentru controlul permeabilitii canalului pe toata
lungimea. La blocarea canalului poate aduce i nlturarea incomplet a pulpei, i irigarea insuficient a
canalelor n procesul de prelucrare instrumental.
Profilaxia. Pentru a exclude aceast complicaie trebuie numaidect de respectat regulile i etapele
prelucrrii instrumentale a canalelor radiculare, de irigat abundent canalele dup utilizarea fiecrui
instrument endodontic.

Lectie007 * V.Nicolaiciuc * File 261790021.doc * 26.02.15 * 20:47

31

Tactica medicului. n cazul blocrii canalului acesta trebuie irigat bine, trecut pe ntreaga lungime de
lucru cu un instrument subire (K-reamer sau PassFinder), iar apoi - deblocat orificiul apical cu K-reamer
numrul 06 sau 08.
Formare a lrgirii apicale sau a pragului Zipping

Lectie007 * V.Nicolaiciuc * File 261790021.doc * 26.02.15 * 20:47

32

Cauza crerii n canal a pragurilor sau a lrgirii apicale mai des este folosirea n timpul lucrului n canalele
curbe a unui file gros i neflexibil, care nu a fost flexat preventiv dup forma canalului. n cazul rotirii
brutale n canal a instrumentului flexat, canalului i se atribuie o form de clepsidr (fig. 10) [83,103,106].
Profilaxia acestei complicaii const n prevenirea blocrii canalului cu rumegu de dentin. Este
deasemenea necesar flexarea preventiv a instrumentului conform curburii canalului, iar n timpul lrgirii
canalului cu file-ul trebuie efectuate micri de pilire i nu - cele de rotaie. Reducerea vdit a riscului de
creare n canal a pragurilor sau a lrgirii apicale permite lucrul cu instrumentele ce au vrf neagresiv (Batt
tip).

Fig. Perforaie longitudinal a peretelui canalului radicular

Fig. Blocarea lumenului canalar cu rumegu dentinar sau esuturi moi

Fig. Formarea unei lrgiri sau a unui prag apical zipping

Lectie007 * V.Nicolaiciuc * File 261790021.doc * 26.02.15 * 20:47

33

Supralrgire a canalului n regiunea treimii medii pe curbura intern a rdcinii - Stripping


Cauzele acestei complicaii, de regul, este subestimarea curburii canalului de ctre medic, i lucrul
n canalul curbat cu un instrument insuficient de flexat.
Profilaxia. Pentru a evita supralrgirea canalului n regiunea curburii mici trebuie flexat preventiv
file-ul conform curbrii canalului, iar n timpul prelucrrii de utilizat tehnica antiperforativ cnd file-ul se
sprijin n curbura mare a canalului. Evitarea acestei complicaii deasemenea devine posibil prin
utilizarea safety Hedstrm, file-urilor flexibile i instrumentelor rotative din titan-nichel.
Trebuie exclus supralrgirea canalelor nguste, curbate: se recomand a fi lrgite nu mai mult de 2-4
numere de la limea iniial.
Supralrgire a orificiului apical.
n cazul acestei complicaii are loc distrucia constriciei apicale fiziologice i s formezi stopperului
apical n cazul dat este imposibil.
Cauzele acestei complicaii pot fi variate:

Lectie007 * V.Nicolaiciuc * File 261790021.doc * 26.02.15 * 20:47

34

1. Aceasta se ntmpl din cauza nregistrrii incorecte a lungimii de lucru. Amintim, c n cazul
nlturrii pulpei vii lungimea de lucru trebuie s fie cu 1,5 mm mai mic dect lungimea
radiologic, iar n cazul nlturrii pulpei devitale, puternic infectate cu 1 mm mai mic dect
lungimea radiologic a canalului. n cazul utilizrii metodelor apicalcoronare, poate fi pierdut
lungimea de lucru, atunci cnd iniial se nregistreaz lungimea de lucru, iar apoi se efec tueaz
lrgirea canalului. Aceast se ntmpl din cauza ndreptrii canalelor curbe n procesul de prelucrare
instrumental, i, n rezultat, lungimea de lucru se poate micora cu 0,52 mm. Dac nu vom lua n
consideraie acest factor, este posibil lrgirea prii apicale a canalului cu distrugerea constriciei
apicale.

Fig. Mecanismul de formare a lrgirii apicale la rotirea n canal a unui instrument curbat (Wolford
M.,1996)

Fig.Lrgirea longitudinal excesiv a canalului n treimea medie pe curbura intern a rdcinii


(stripping
2. Cauza supralrgirii orificiului apical poate fi tehnica incorect de prelucrare a prii apicale a
canalului.
3. Supralrgirea orificiului apical poate fi efectuat de ctre medic cu scop de tratament pentru a
permite evacuarea exsudatului, refularea dup apex a preparatului medicamentos.
4. Cauza distrugerii orificiului apical poate fi resorbia vrfului rdcinii n caz de parodontit apical,
cnd constricia apical fiziologic se distruge nu n urma manipulrilor medicului, ci ca rezultat al
proceselor patologice n regiunea periapical.
n cazul tratamentului endodontic, la copii i adolesceni trebuie luai n consideraie termenii de
resorbie i de formare a rdcinilor dinilor de lapte i permaneni.
Profilaxia rupturii orificiului apical const n respectarea unui ir de reguli n timpul tratamentului
endodontic:
estimarea exact a lungimii de lucru i corecia ei n cazul ndreptrii canalului radicular;
respectarea exact a regulilor i metodicii de prelucrare a prii apicale a canalului;
lucrul n regiunea apexului radicular - cu acuratee, fr presiune apical excesiv;
utilizarea unor radiografii de msurare adugtoare n cazuri suspecte;
utilizarea n cazuri suspecte a metodelor corono-apicale de prelucrare a canalelor radiculare.

Lectie007 * V.Nicolaiciuc * File 261790021.doc * 26.02.15 * 20:47

35

Fig. Lrgirea excesiv (ruperea) orificiului apical

Fig.Pierderea lungimii de lucru din contul ndreptrii unui canal curbat n procesul de prelucrare
instrumental
Tactica medicului. n aceast situaie trebuie ncercat crearea constriciei apicale artificiale.
Pentru aceasta canalul se prelucreaz pe o lungime de lucru fix cu 2 numere mai mari, dect instrumentul cu
care a fost incorect prelucrat partea apical.
Fracturare a instrumentului n canal.
Fracturarea instrumentului n canal este una din cele mai neplcute complicaii pentru medic i
pentru pacient. Lsarea n canal a prii fracturate a instrumentului nruteste rapid prognosticul
tratamentului endodontic, iar uneori servete drept cauz a extraciei dintelui.
Cauzele fracturrii instrumentului cel mai des sunt:
lipsa accesului direct spre canalul radicular;
deschiderea incorect a camerei pulpare;
utilizarea unui efort considerabil asupra instrumentului n timpul lucrului manual sau mecanic;
nclcarea tehnicii de utilizare a instrumentului;
inseria instrumentului la o adncime considerabil n timpul rotirii instrumentului duce frecvent la
blocare, iar apoi - i la fracturarea instrumentului n canal;
instrumentul trebuie s se roteasc nu mai mult de 120-180;
ncercarea de a lrgi canalele radiculare nu cu o pies endodontic. n timpul rotaiei doar n direcia
acelor ceasornicului are loc introducerea profund n canalul radicular i, n consecin, fracturarea;
nclcarea consecutivitii utilizrii instrumentarului endodontic;
lucrul cu instrumentele deformate, rsucite. Lipsa sau insuficiena controlului fa de starea
instrumentelor endodontice. La primele semne de schimbare a structurii spirelor (sucire sau rsucire)
instrumentul trebuie nlocuit;
lucrul n canalul uscat;
graba n lucru.

Lectie007 * V.Nicolaiciuc * File 261790021.doc * 26.02.15 * 20:47

36

Fig. Fracturarea acului Lentullo n canalul radicular:


a) file-ul a reuit s ocoleasc fragmentul instrumentului;
b) fragmentul instrumentului n premolarul
Profilaxia const n nfptuirea urmtoarelor reguli:
1. Lucrul atent, precaut cu respectarea regulilor i a consecutivitii de utilizare a instrumentelor.
2. Respectarea unghiurilor maxime a rotirii instrumentului n canal. K-reamerele 180, K-file-urile
90; n canalele nguste, curbate unghiul de rotire se recomand a-l micora cu 20-30. De rotit Hfile n canal nu se admite.
3. Utilizarea obligatorie a gelurilor pentru lrgirea canalelor radiculare.
4. Trierea la timp a instrumentelor n verderea excluderii celor neadecvate.
Reamintim din nou criteriile de selecie a instrumentelor endodontice uzate:
deformarea plastic a instrumentelor;
instrumente preventiv flexate;
instrumente cu spire rsucite;
uzarea muchiei tietoare a instrumentelor;
lam/ ti bont al prii active (confirmat prin luciul muchiei tietoare);
pulpoextractoarele i instrumentele mai mici de numrul 10 dup ISO sunt de o singur folosin i
dup o singur utilizare trebuei aruncate.
n concluzie dorim nc o dat s subliniem c cea mai sigur metod de a evita complicaiile este
lucrul calificat a medicului stomatolog cu respectarea tuturor regulilor i principii de prelucrare a canalelor
radiculare, utilizarea instrumentarului endodontic calitativ, dispunerea de ctre medic a unei rezerve
suficiente de timp.
Utilizare a metodelor neadecvate de tratament i de prelucrare a canalelor radiculare.
La nceputul crii noi atenionam, c endodonia tiinific i ia nceputul de la sfritul secolului XIX,
i, prin urmare, putem spune despre suta de ani de evoluie a acesteia. Este un termen deloc neglijabil. n
acest rstimp a fost acumulat o experien clinic enorm, care, n combinaie cu elaborrile tiinifice,
permite aprecierea unor metode existente. Pn acum destul de des continu s fie folosite metodele care, fie
vorba, nu sunt tocmai bune de utilizat. Iat careva dintre ele.
Metoda rezorcin-formalin componenii crora (formaldehid-rezorcin) au aciune iritant
asupra esuturilor i, provocnd sensibilizarea, nu garanteaz un tratament eficient, dar peste 80%
din medici continu s o utilizeze.
Obturarea cu o singur past nu garanteaz sigurana, o obturare bun a canalului radicular, dar se
utilizeaz de majoritatea medicilor.
Obturarea canalelor radiculare cu ciment fosfat este destul de rspndit.
Prelucrarea medicamentoas a canalului n majoritatea cazurilor se efectueaz nu n jet de soluie, ci
cu mee. Deasemenea cu mee, i nu cu conuri de hrtie sunt uscate canalele radiculare. Utilizarea
metodelor indicate condiioneaz din start complicaiile aprute pe parcursul tratamentului sau peste
un timp oarecare.

Lectie007 * V.Nicolaiciuc * File 261790021.doc * 26.02.15 * 20:47

37

Obturare necalitativ a canalelor radiculare.


Dup cum s-a spus mai sus, chiar n cazul obturrii ideale a canalelor radiculare, neajungnd cu 1,52 mm pn la orificiul apical n 5-7% cazuri apar complicaiile.
n cazul nclcrii calitii umplerii canalului radicular procentul complicaiilor crete. Dac e s
inem cont de datele noastre, c obturarea calitativ a canalelor radiculare constituie doar 18% din toi dinii
tratai (la molari - doar 3% ), atunci devine evident necesitatea de clarificare a factorilor, care condiioneaz
situaia respectiv. Obturarea canalelor radiculare, neajungnd cu 2 mm. pn la apex, poate fi cauzat de:
Canalul radicular nu este trecut. Particularitile anatomice a canalelor radiculare, curbarea sau
bifurcarea canalului, depunerea petrificatelor, prezena canalelor auxiliare pot condiiona
impermeabilitatea.
Dar n majoritatea covritoare a cazurilor aceasta se datoreaz:
lipsa accesului ctre orificiile de intrare n canal;
neglijarea informaiei despre prezena canalelor radiculare auxiliare.
lipsa setului complet de instrumente endodontice;
incapacitatea prelucrrii instrumentale a canalelor radiculare din cauza necunoaterii metodelor.

Fig. Schimbri distructive n periodoniul unui molar dup efectuarea metodei rezorcin-formaline190

S-ar putea să vă placă și