III Jornada de actualizacin en Pediatra de Atencin Primaria de la SPAPex

Exploracin neurolgica del preescolar, nio mayor y adolescente: Una perspectiva clnica
Julin Vaquerizo Madrid, Cristina Cceres Marzal y Sara Lpez Ridruejo*
Unidad de Neuropediatra. Hospital Materno Infantil de Badajoz. Servicio Extremeo de Salud.
*rea de Psicodiagnstico y Psicomotricidad. Clnica de Neuropediatra VMsc. Badajoz
Introduccin
La exploracin neurolgica tiene un esquema claro en el que hay que tener en cuenta, de forma secuenciada
siguientes aspectos:

Anlisis del desarrollo psicomotor

Anlisis del desarrollo de la coordinacin

Exploracin general
Exploracin neuro-ortopdica

Exploracin neurocognitiva
Aplicando aqu el concepto clsico de Barkley (1998) para las disfunciones neurocognitivas cualquier exploracin cln
fundamentales: la entrevista clnica, el examen mdico y la medicin cualitativa cognitivo-comportamental. Todos esto
la exploracin clnica son fundamentales. Tras el anlisis del problema y la valoracin de los antecedentes del desarrol
su influencia sobre la situacin actual- pasamos a la exploracin general. En todos los casos ha de emitirse una o
desarrollo neuromotor, empleando las escalas desarrolladas para tal fin, sobre el movimiento y sus alteraciones
podemos olvidar la evaluacin neurocognitiva.
El esquema de evaluacin de Shepard, Carter y Cohen es til en este ltimo aspecto:
Propuesta modificada de evaluacin clnica del nio
(Shepard, Carter y Cohen)

Mtodo observacional

Procedimientos con papel y lpiz

Integracin visuomotora

Evaluacin psicolgica
Campos que se deben examinar

Capacidad cognoscitiva general

Atencin
Al inicio de la exploracin y mediante la entrevista clnica podemos advertir ya el patrn de desarrollo con el que pued
clnico. Desde la normalidad, con un desarrollo psicomotor cercano a la media, pasando por las desviaciones no
desarrollo -que el Pediatra debe conocer para evitar interpretaciones errneas y derivaciones innecesarias- hasta el ret
o los nios con periodos libres de sntomas que han manifestado un cuadro de regresin psicomotriz.
Modos de comunicacin nio-clnico

Las formas de obtener la informacin por el pediatra en el nio desde la etapa preescolar hasta la adolesc
principalmente en el dilogo, en el juego y en el dibujo. En el primero de los casos, si bien el dilogo tradicional
entrevista es el ms empleado no deja de ser interesante aplicar a veces un dilogo imaginario a travs de mar
estrategias que permitan rescatar la informacin del nio.

En nuestra opinin el anlisis del dibujo es una herramienta tremendamente til cuando valoramos nios a p
aos, y una forma sencilla y rpida de evaluar aspectos interesantes del desarrollo neuropsicolgico del escolar. C
importante que el Pediatra conozca el desarrollo del lenguaje grfico del nio como expresin de su maduracin
cualquier consultorio puede dirigirse el trabajo del nio mediante un dibujo que ste puede realizar mientras pasa a l
sala de espera para luego evaluar los resultados, empleando para ello slo un par de minutos. Puede solicitarse de
espontneo (en nuestra opinin lo ms acertado), se le puede proponer un tema (en opinin de Widlcher) o bien, ya

le puede solicitar que complete la forma que nosotros hemos esbozado (Winnicot). Es lgico que para sta ltima tcn
ms tiempo y una mayor experiencia y conocimiento sobre el dibujo infantil.

El anlisis, por tanto, del desarrollo del lenguaje grfico nos puede aportar una informacin neuroevolutiva inter
del dibujo espontneo, con sus conocidos aspectos proyectivos emocionales, la tcnica ms empleada para evaluar la
estudio de la figura humana (V.Lowenfeld y W.L.Brittain, 1972).
La figura humana
Clasificacin de los periodos evolutivos (2 a 12 aos)
V.Lowenfeld y W.L.Brittain, 1972
Etapa pre-representativa

Etapa del garabateo: de 2 a 4 aos

Etapas representativas

Etapa preesquemtica: de 4 a 7 aos

Aprendizaje de figuras geomtricas (Cdigo grfico (Kellogg, 1979))

Desarrollo de la memoria visual

Etapa esquemtica: de 7 a 9 aos

Realismo visual: de 9 a 12 aos

Razonamiento y adolescencia: Mayores de 12 aos

Entre los instrumentos de exploracin clnica, adems del dibujo, el pediatra tiene a su disposicin un material
que no debe olvidar como es la escritura. Los padres podrn aportar los cuadernos escolares, ms objetivos. Una re
los mismos ofrecer informacin sobre trastornos de la organizacin motriz, el desarrollo espacio-temporal y
trastornos psicolingsticos y de la lectura o trastornos afectivos.

En la metodologa de comunicacin nio-pediatra el juego representa una forma til y sencilla de obtener
slo sobre el desarrollo de las habilidades ldicas, de socializacin o de comunicacin, sino tambin para evalu
neuromotor durante toda la infancia. El juego es, adems, uno de los instrumentos primordiales para el anlisis
estadios cognitivos en opinin de Piaget.

En la clasificacin cognitiva de este autor el juego se desarrolla a lo largo de la infancia en 3 estadios principales que
conocer:
Clasificacin cognitivade Piaget

Juegos de ejercicio (< 2 aos)

Actividad sensorio-motriz
Recepcin de la informacin
Aprendizaje

Juegos simblicos (2-7 aos)

Dimensin de simbolismo y ficcin

Juego de lo semejante: hacer como si ()
Sustituye a un lenguaje todava pobre
Produce y reproduce imgenes mentales

Juegos de reglas (> 7 aos)

Imitacin del juego de los mayores

Marcan el desarrollo de la socializacin

Adquisicin de las relaciones y cdigo social

Segn la edad del nio podemos obtener informacin aplicando una metodologa distinta:

Estrategias para obtener informacin del nio

< 3 aos

3-7

7-11

11-13

>13 aos

Juegos

+++

++

Dialogo
Imaginario

++

+++

Dibujo

++

+++

Entrevista

++

+++

EXPLORACIN NEUROLGICA GENERAL

La exploracin neurolgica del nio comienza, como cualquier otra exploracin, con una detallada anamn
debemos investigar si existieron factores perinatales que pudieran influir en la patologa actual, realizar una encuesta
del desarrollo psicomotor en los primeros aos de la vida, y nunca olvidarnos de los patrones de comportamiento del
hogar como en el colegio o durante las actividades recreativas.
Cuestionarios del Desarrollo psicomotor:

Son herramientas muy tiles en las entrevistas con los padres para una primera valoracin del nio y detectar un posi
Desarrollo Psicomotor del ste. A travs de los padres hacemos una valoracin de cada una de las cinco grandes
Perceptivo-cognoscitiva, Social, Lenguaje y Autonoma) del Desarrollo Evolutivo del nio. Las bases tericas que noso
incluyen la adaptacin del Test de Illingworth (1975), el Test de Denver y el de Haizea-Llevant (Fernndez lvarez
Baron-Cohen, el Test Acacia y el clsico ya Programa Europeo Aptamil.

Escalas de Desarrollo:
Las escalas de desarrollo son instrumentos de medicin del progreso evolutivo con los que pode
comparaciones en funcin de los logros conseguidos por los nios.

Cualquier prueba que estudie el desarrollo o cualquiera de sus procesos de manera estandarizada es sus
calificada como escala mxime si sta establece una diferenciacin por edades cronolgicas o psicolgicas.
-

Escala de Desarrollo de Brunet-Lezine: de 1 mes a 30 meses.

Escala de Aptitudes y Psicomotricidad para nios de Mc Carthy: de 2 aos y medio a 8 aos y medio
Escala de Inteligencia de Weschler: de 2 aos y medio a 8 aos y medio.

Inventarios de Desarrollo:
Instrumentos para hacer un seguimiento evolutivo del nio en todas sus reas: Motora, Perceptivo-cogn
Lenguaje y Autonoma. Son especialmente tiles en la elaboracin de programas y en la evaluacin del progreso del ni
Curriculo Carolina: de 0 a 24 meses.
Gua Portage: de 0 a 6 aos.
Inventario de Desarrollo C.I.T.

PEI: Programa para la estimulacin del desarrollo infantil.

Otros Test/ Bateras Especficos:

-

Test Audiolgico Infantil (Test de Tanaka modificado): de 0 a 5 aos.

Test Breve de Inteligencia de Kaufman: de 4 aos hasta adultos.
Test de Copia y de Reproduccin de memoria de figuras complejas. Rey y Bender: de 4 aos hasta adulto
Batera de Aptitudes para el Aprendizaje Escolar (BAPAE): de 6 a 8 aos

Para realizar una adecuada exploracin neurolgica es conveniente recordar que el examen neurolgico del ni
inversin de tiempo mayor que cualquier otro, sobre todo si tenemos en cuenta la exploracin neurocognitiva que n
obviar. Es importante, a la hora de conducir la exploracin, seguir una sistemtica prctica y de esta manera evita
olvidos que pueden repercutir en la interpretacin de los resultados. Al igual que en el resto de exploraciones, el exam
dirigido; es decir, si un nio acude a la consulta por presentar cefalea, no debemos realizar tan solo el examen de p
signos menngeos y fondo de ojo y obviar, por ejemplo, la exploracin neuroconductual, ya que algunos trastorn
pueden manifestarse primariamente como una cefalea inespecfica y persistente.
Como recomendaciones para sistematizar la exploracin del nio preescolar, ya que el nio mayor y el adoles
fcilmente colaboradores, nosotros proponemos el siguiente esquema:
A) Primera fase: se realizar con el nio tranquilo, durante la anamnesis o mientras lo coge la madre. Se valo
corticales, nivel de vigilancia e interaccin, nivel del lenguaje comprensivo-expresivo y posibles rasgos dismrficos.
B) Segunda fase: exploracin de pares craneales que no requieran contacto directo con el nio: motilidad ocula
IV, VI) y funcin motora facial (VII). Tambin el VIII par mediante sonidos suaves o diapasones. En esta fase tam
explorar la motilidad espontnea mediante el juego, valorando la sedestacin y bipedestacin, trastornos de la marcha
y posible existencia de movimientos anormales o asimetras
C) Tercera fase: es preciso un contacto directo con el nio. Se valorarn el resto de pares craneales excepto
absurda su exploracin en el nio). Tambin valoracin del tono muscular, extensibilidad, pasividad, fuerza y sensibili
reflejos miotticos o nocioceptivos.
A pesar de que la interpretacin de los resultados depende de la experiencia del examinador, es preciso fami
exploracin del nio para poder apreciar defectos finos en ella.

En cuanto al tono muscular, el examen se basar en tres puntos. La extensibilidad, que se ver influencia
aparicin de retracciones msculo-esquelticas, la pasividad o resistencia al movimiento pasivo, y la consistenc
excesivo tono muscular, tenemos que diferenciar clnicamente los trminos de espasticidad y rigidez, y en ca
hacerlo hablar simplemente de hipertona. Si por el contrario estamos ante una hipotona muscular es conveniente
trata de un proceso agudo, en cuyo caso podemos estar ante un hipo-tono cerebeloso, fluctuante como en las PC dist
proceso crnico como en las miopatas congnitas.
Durante la exploracin debemos valorar los siguientes aspectos del nio:

Tono Muscular:

Calidad del tono: es muy importante hacer una valoracin minuciosa de el tono muscular movilizando de form
extremidades y sus articulaciones. De esta forma encontraremos signos de alerta si hay hipotona, hipert
espasticidad...

Grado de anormalidad: si encontramos una anormalidad en el tono muscular es importante describir si

mayor o menor grado.

Distribucin: hay que valorar si se encuentra una anomala del tono a qu extremidades afecta o si afecta a
de tronco. Valorar si hay asimetra del tono en miembros es fundamental.

Balance Articular:
Valoracin del arco articular distal y proximal de las extremidades. La amplitud articular est directamente relacion
muscular, los nios con hipotona tienden a tener articulaciones muy laxa.
Es necesario en nios que se encuentre con una anomala en el tono muscular hacerle una medicin del arco
gonimetro.

Balance Muscular:
Valoramos el balance muscular a travs de una escala de graduacin para medir el rendimiento funcional del
hitos particulares que va adquiriendo segn la edad del nio. El sistema de graduacin se utiliza para ilustrar el hecho
en presencia de una funcin muscular deficitaria, es posible la participacin funcional en el medio natural del nio. El
nio-padre puede determinar la direccin de la evaluacin, con sugerencias apropiadas y facilitacin manual mnim
terapeuta, para establecer el nivel de rendimiento ms alto del nio. Durante la evaluacin anotar los movimiento
documentar la presencia o ausencia de actividad muscular individual.
Aplicaremos resistencias en etapas ms tardas de la niez donde aplicaremos el balance muscular manual normal.

Descripcin
Funcional (F)
Dficit Funcional (DF)

Prdida Funcional o disfuncin (PF)

Ausencia funcional absoluta (0)

Grado
Normal para la edad o slo
disminucin o retraso ligero.
Disminucin o retraso moderado que
afecta al patrn de actividad, la base
de sustentacin o el control contra la
gravedad o dificulta la exploracin
funcional.
Disminucin o retraso grave; el patrn
de actividad slo contiene indicios de
la actividad muscular correcta.
Imposibilidad de realizar la accin.

Tipo de Marcha:
Observacin de las marcha del nio para valorar posibles anomalas y las adaptaciones que hace segn la pa
hemipljica, marcha en tijera, marcha atxica, marcha anadeante, marcha en valgo, marcha en varo.

Columna Vertebral:
La observacin de la marcha y de la postura en bipedestacin, sedestacin, decbito prono/supino es muy
detectar una desviacin de la columna tanto postural como estructurada. Es muy importante detectar precozmente esta
del desarrollo normal de la columna para favorecer la correccin y evitar su progresin.

Escoliosis
Hiperlordosis
Hipercifosis

Para valorar los reflejos miotticos cada examinador deber utilizar el martillo que mejor maneje. Nosotros re
que tiene forma de aro y mango flexible. Los reflejos se exploran provocando su elongacin breve y brusca al per
Debemos valorar tanto la rapidez e intensidad de la respuesta como la duracin de la contraccin y si est aumenta
reflexgena. El paciente debe estar relajado y el msculo en distensin media. En cuanto a los reflejos cutneos, desta
de Babinski consiste en una dorsiflexin del dedo gordo con separacin en abanico de los otros dedos; una respu
extensin no es un signo de Babinski.

Para la valoracin de la fuerza, es til para seguir el curso evolutivo de una parlisis la escala de la British Med
que valora la potencia muscular en 5 puntos. Es importante realizar un balance muscular completo para detectar dficit
La exploracin de la marcha requiere disponer de un espacio adecuado. El nio ha de estar semidesnudo para
mejor los detalles exploratorios. Se seguir la siguiente sistemtica: ir y volver-de puntillas-de taln-sobre borde exte
sobre un pie-marcha atrs. Entre los tipos patolgicos de marcha destacan la marcha hemipljica, la marcha en tije
diplejas espsticas, la marcha atxica y la dandineante, propia de las distrofias musculares.
La ataxia es todo trastorno de la coordinacin que altera la direccin y amplitud del movimiento, la postura y e
que diferenciar la ataxia verdadera de las pseudoataxias producidas por debilidad muscular, como en las polirradiculitis
de la marcha, que es la dificultad para iniciar un movimiento por prdida de los patrones motores aprendidos. La ata

origen cerebeloso, vestibular o sensitivo. La ataxia cerebelosa asocia dismetra, asinergia, disdiadococinesia y discrono
de Romberg es negativo. Para la exploracin cerebelosa observaremos que la marcha se produce con una a
sustentacin, la coordinacin se examinar mediante las pruebas dedo-nariz, taln-rodilla, maniobra de las marionetas
de prono-supinacin.
Trastornos del movimiento: suelen objetivarse durante la exploracin general, pero es importante tenerlos en
hay veces que pueden pasar desapercibidos.
Evaluacin de la coordinacin neuromotora

ESCALA DE EVALUACIN NEUROMOTORA DE GILLBERG (1983) PARA LA VALORACIN DEL DESARROLLO D

COORDINACIN
A pasar la escala a partir de los 6-7 aos en la valoracin de la torpeza, TDA-H, trastornos del aprendizaje, etc.
valoracin del Desarrollo psicomotor
Items de cribaje neuroevolutivo:

Saltar 20 veces sobre una misma pierna

Aguantarse sobre una pierna

Test de Fog
Movimientos de marioneta durante 10 segundos (Diadococinesia)
Recortar un crculo de 10 cm. de dimetro en una hoja de papel

Tarea grfica mediante papel y lpiz

Evaluacin de las Funciones Superiores

El examen neuropsicolgico debe formar parte de la exploracin neurolgica de todo nio. La valoracin de
Superiores (FS) es primordial en cualquier exploracin neuropsicolgica peditrica
reas de la Valoracin Neuropsicolgica

Funciones motoras y sensoriales

Lenguaje hablado

Funciones senso-perceptivas

Lenguaje escrito y aritmtica

Memoria
Procesos intelectuales
Rendimiento acadmico
Funciones ejecutivas
Atencin
Aprendizaje no verbal

Psicosocial
Abordaje neuropsicolgico infantil

Lenguaje
Desarrollo viso-perceptivo
Velocidad motora
Velocidad de procesamiento
Rendimiento intelectual
Motivacin
Memoria y aprendizaje verbal

Memoria y aprendizaje visual (no verbal)

Funciones ejecutivas
Atencin
Rendimiento acadmico

Personalidad
No hay que olvidar una serie de premisas al respecto. Los principales errores de interpretacin neuropsicolgic
demasiada importancia a la conducta del nio en la consulta, basar el diagnstico clnico en el informe de los padres s
nivel de tolerancia y objetividad, no tener en cuenta la variacin situacional de la conducta e interpretar a
neuropsicolgica como sinnimo de evaluacin psicolgica y por tanto de significacin principalmente psiquitrica.

Siguiendo el Modelo de Goldman (Goldman et al, 1998) la exploracin neuropsicolgica se basa en la entrevis
y en la evaluacin mdica de la salud general y del status neurolgico del nio. La valoracin cognitiva, de habilida
uso de escalas para padres y profesores y el anlisis de los informes escolares y otras evaluaciones tcnicas (lenguaje
psicomotrices) forman parte del cometido del Pediatra en distintas sesiones. No hay que olvidar que las escalas diagn
tiles para recabar ordenadamente informacin, pero no para hacer o refutar el diagnstico (Goldman et al, 1998)
aprendizaje escolar jerarquizado nos brindar informacin sobre la maduracin del nio y sobre el desarrollo psico-ling
y psico-social.