El mtodo clnico, los psicoanalistas y la institucin

Autor: Jimnez, Juan Pablo

Resumen: El autor sostiene la tesis general de que el mtodo psicoanaltico
clnico ha sido idealizado desde los tiempos de Freud. Plantea que las
relaciones entre investigacin del inconsciente del paciente en sesin,
cambio teraputico y teora en psicoanlisis no son tan estrechas como
habitualmente se piensa. Evidencias clnicas y de investigacin emprica
apuntan a que hay adems otros factores que influyen en el cambio, como,
por ejemplo, la calidad afectiva y de trabajo del vnculo analista paciente.
Por su parte, la situacin analtica como fuente exclusiva de conocimiento
clnico tambin es insuficiente para dar cuenta de todos los aspectos
tericos y prcticos del psicoanlisis. Los analistas tienen en el divn una
muestra nfima de la totalidad de la poblacin que busca tratamiento. Se
dan as condiciones de sesgo en el muestreo que determinan lo que en
psiquiatra se ha descrito como la "ilusin del clnico", cuyas consecuencias
para la construccin de teora en psicoanlisis se discuten. Finalmente, se
ofrecen algunas sugerencias de modificacin en la formacin psicoanaltica
y en la orientacin general de las instituciones analticas que buscan
corregir el aislamiento profesional e institucional a que ha conducido la
aplicacin idealizada del mtodo psicoanaltico clnico.
La clnica y el mtodo psicoanaltico
En griego, klinik, era el nombre que se daba a la prctica mdica junto a la
cama (klin) del enfermo. El diccionario Merriam Webster de lengua inglesa
agrega que "clnico" es todo aquello que involucra observacin directa del
paciente, lo que es diagnosticable o est basado en esa observacin. En
concordancia con esta analoga mdica, el paciente psicoanaltico yace
"reclinado" en el divn y la clnica psicoanaltica es la actividad prctica que
se desarrolla en la sesin, adems del conjunto de conocimientos tericos
que se basan en la observacin o "escucha" del paciente en sesin. Un
amplio consenso sustenta la afirmacin de que los conocimientos
psicoanalticos surgen de la llamada situacin psicoanaltica y desde ah hay
que entender la definicin que Freud di en 1923 en el artculo de
Enciclopedia: "Psicoanlisis es el nombre: 1 De un procedimiento para la
investigacin de procesos anmicos apenas accesibles de otro modo. 2 De
un mtodo de tratamiento de trastornos neurticos que se funda en esta
investigacin y 3 de una serie de conocimientos psicolgicos logrados por
tal va que poco a poco crecen hasta amalgamarse en una nueva disciplina
cientfica" (1923a GW, p.211; la traduccin es ma).
Entonces, y segn esta definicin, todo conocimiento psicoanaltico hunde
sus races en la clnica. Aunque a lo largo del siglo el psicoanlisis ha crecido
hasta ser mucho ms que solamente un mtodo de tratamiento, ste en
palabras de Freud, "nunca ha abandonado su patria de origen, y en cuanto
a su profundizacin y ulterior desarrollo sigue dependiendo del trato con
enfermos" (1933a AE, p.140; la cursiva es ma). Esta afirmacin nos provee

el punto de partida para cualquier discusin sobre la evolucin de la clnica

psicoanaltica posterior a Freud.
Es fcil ver que en la definicin dada por Freud se establece un
encadenamiento triangular estrecho entre el procedimiento interpretativo,
psicoanlisis como hermenutica, el mtodo de tratamiento, psicoanlisis
como teraputica y la serie de conocimientos psicolgicos (y
psicopatolgicos) psicoanlisis como ciencia. En este tringulo, la
hermenutica conduce a la teraputica y ambas a la teora; a su vez, la
teora se constituye en teora de la tcnica la que, en una suerte de
circularidad, codetermina, ahora como heurstica, a la hermenutica y a la
terapetica. Toda la discusin posterior a Freud sobre la validez del mtodo
psicoanaltico como mtodo clnico, se relaciona con el grado de rigidez o
laxitud que se atribuya a este encadenamiento. En este sentido, un aspecto
importante de la llamada crisis del psicoanlisis se relaciona con las
crecientes objeciones que, desde dentro y fuera del movimiento analtico,
han salido al paso de la validacin del mtodo psicoanaltico, segn lo
defini Freud, como la nica fuente de referencia para la prctica clnica.
En este punto, y desde el principio, quisiera dejar establecida mi opinin
diciendo que la relacin entre mtodo interpretativo, teraputica y ciencia
psicolgica es mucho ms compleja de lo que Freud crey. Pienso que,
efectivamente, tanto el cambio teraputico como la construccin de la
teora se nutren de otras fuentes que no aparecen explcitadas en el modelo
de tres eslabones descrito. En breve, afirmo que la tcnica es mucho ms
que la aplicacin de la teora y, al revs, la teora se nutre de otras fuentes,
que van ms all de la clnica. Ms an, creo que en la misma obra de Freud
es posible mostrar que la frmula de la enciclopedia es demasiado
esquemtica y deja fuera otros factores que influyen en la praxis del cambio
teraputico y en la construccin de la teora analtica.
La tesis general que sustentar en este trabajo es que el mtodo
psicoanaltico ha sufrido a lo largo del siglo un proceso de idealizacin,
proceso que empez con el mismo Freud. En los ltimos 30 aos esta
idealizacin ha hecho crisis y ha sido progresivamente reemplazada por una
cierta perplejidad, lo que llev hace un tiempo a Robert Wallerstein (1988,
1990) a preguntarse si haba uno o muchos psicoanlisis y si exista o no un
terreno comn (un common ground) que unificara las distintas orientaciones
y corrientes tericas y tcnicas que forman escuelas de pensamiento en el
psicoanlisis de fin de siglo. A mi entender, existe un claro hilo conductor
que une el mtodo psicoanaltico clnico idealizado con un tipo de prctica
solipsista, con instituciones aisladas del medio intelectual y cultural, y un
tipo de identidad psicoanaltica defensiva que se educa durante la
formacin psicoanaltica y se mantiene posteriormente con la pertenencia a
la institucin y por el ejercicio del poder poltico dentro de ella. Veo la tarea
de nuestra generacin en corregir esta desviacin que empez con el
mismo Freud, aun cuando en los comienzos del psicoanlisis sta era casi
imperceptible. Despus de cien aos, sin embargo, el ngulo de desviacin

ha formado una ancha brecha que se ha expresado de mltiples maneras

bajo el tpico de "crisis del psicoanlisis".
En lo que sigue intentar algunas observaciones sobre la articulacin de los
tres eslabones, buscando sacar al primer plano algo de aquello que la
idealizacin del mtodo clnico psicoanaltico ha tendido a dejar
sistemticamente fuera. Terminar sugiriendo que, a finales de siglo, los
psicoanalistas deberamos incorporar ciertas correcciones en el mtodo
clnico, en algunos aspectos de la formacin psicoanaltica y en la
orientacin general de nuestras instituciones, a fin de utilizar al mximo las
potencialidades del psicoanalisis clnico y, de paso, salir de la crisis en que
pareciera haber consenso sobre ello, se encuentra sumido.
Pero, antes de proseguir, es necesario clarificar por qu digo que el mtodo
psicoanaltico ha sido idealizado como la nica fuente de informacin terica
y tcnica. Freud tena la firme conviccin de que la observacin clnica sola
tena la suficiente confiabilidad y validez para fundamentar el edificio
terico-tcnico psicoanaltico1. Para Freud, el psicoanlisis comparta con la
fsica y la qumica2el carcter de ciencia natural. En 1980, 40 aos despus
del la muerte de Freud, Charles Brenner afirm lo mismo: "Las teoras
psicoanalticas dependen de los datos de observacin que derivan de la
aplicacin del mtodo psicoanaltico. Estos datos no son accesibles de
ninguna otra manera que no sea por la aplicacin del mtodo. Eran
esencialmente desconocidos antes de que Freud desarrollara el mtodo
analtico y an lo seran sin l. ... Quisiera enfatizar que aun cuando los
datos del psicoanlisis son diferentes de los datos de cualquiera otra ciencia
natural, su mtodo es el mismo: observacin y acumulacin de datos por el
mejor mtodo disponible que ha sido diseado para tal propsito." (Brenner,
1980, pp.206-207).
Hay que aclarar que Brenner escribi lo anterior ms de una dcada
despus de que toda una plyade de ilustres discpulos de David Rapaport,
entre otros, Robert Holt, Merton Gill, George Klein, Roy Shafer y Donald
Spence, mostraran la imposibilidad de homologar el psicoanlisis con las
ciencias naturales (vase Thom y Kchele 1989, p. 18s) y propusieran
profundos cambios conceptuales, algunos la renuncia a la pretensin
cientfico natural y otros hasta el abandono de la metapsicologa. La crisis
de la teora que sigui a la muerte de David Rapaport condujo al colorido
panorama terico del psicoanlisis norteamericano actual, que incluye
desde corrientes hermeneuticistas, narrativistas e intersubjetivistas que
acercan al psicoanlisis a las ciencias humanas hasta corrientes
empiricistas y experimentalistas, que lo aproximan a las ciencias sociales y
a las cciencias cognitivas y neurociencias. As, el panorama de la
epistemologa clnica del psicoanlisis de fin de siglo es complejo y fluido, y
no podra haber sido mejor resumido que en el ttulo del libro de Carlo
Strenger (1991): "Entre la Hermenutica y la Ciencia".
LA RELACIN ENTRE INTERPRETACIN Y CAMBIO:

LA TESIS DEL JUNKTIM

Pero volvamos al hilo central que me he propuesto en este trabajo
examinando la articulacin entre los dos primeros eslabones, es decir, la
relacin entre la investigacin del inconsciente en la sesin a travs de la
interpretacin que busca el insight, y la curacin. En palabras de Freud, "en
psicoanlisis existi desde el comienzo mismo una yunta [Junktim] entre
curar e investigar; el conocimiento aportaba el xito (teraputico), y no era
posible tratar de enterarse de algo nuevo, ni se ganaba un esclarecimiento
sin vivenciar su benfico efecto. Nuestro procedimiento analtico es el nico
en que se conserva esta preciosa conjuncin. Slo cuando cultivamos la
cura analtica de almas ahondamos en la inteleccin de la vida anmica del
ser humano, cuyos destellos acabbamos de entrever. Esta perspectiva de
ganancia cientfica fue el rasgo ms preclaro y promisorio del trabajo
analtico." (Freud 1927a AE, p.240; la traduccin es ma).
Esta "preciosa conjuncin", que para Freud era preclara y promisoria, es
precisamente el flanco que Grnbaum (1984) eligi para sus agudas
crticas. Ciertamente, la llamada, por Thom y Kchele (1989), tesis del
junktim3, es compleja desde el punto de vista epistemolgico y no es ste el
momento de ahondar en ella. En esta cita slo me interesa destacar la
relacin biunvoca entre autoconocimiento y cambio, el nfasis puesto en el
trabajo de logro de insight, esto es, en el trabajo interpretativo, donde las
condiciones relativas al vnculo interpersonal, es decir, la relacin emocional
y de trabajo entre analista y paciente, parecieran no tener el mismo
estatuto epistemolgico cuando se trata de la "cura analtica de almas",
esto es, del cambio teraputico.

Por cierto, sera injusto afirmar que Freud no consider los aspectos del
vnculo entre paciente y analista en su concepcin de la cura. Baste
recordar que en una de sus recomendaciones sobre tcnica, en 1913,
responda as a la pregunta de cundo empezar con el trabajo interpretativo:
"Nunca antes de haberse establecido en el paciente una transferencia
eficaz, un rapport en toda regla con nosotros. La primera meta del
tratamiento est en ligarlo a la cura y a la persona del mdico" (Freud
1913c, SA, p.199; la traduccin es ma). Segn Freud, esto ltimo se ver
malogrado si desde el principio no adoptamos una actitud emptica, nica
capaz de promover el attachement (la palabra es de Freud) del paciente al
analista.
Con todo, el vnculo emptico y amoroso es para Freud una condicin
extrnseca a la cura. La "inevitable influencia sugestiva" del analista se
restringe a la superacin de las resistencias del paciente (Freud 1923a).
Freud nunca le asign un valor per se de cambio a este vnculo. Al contrario,
en la obra de Freud, el insight est siempre presente en la fundamentacin
terica (metapsicolgica) del proceso psicoanaltico y de la cura, y es
definido como la condicin necesaria para el cambio4. La idea de que hay

que buscar el insight y que la curacin vendr por aadidura, aunque

esquemtica, resume bien el ncleo de la epistemologa del cambio
teraputico en Freud.
Diversas razones parecen explicar este nfasis en el insight y la
interpretacin. Por ejemplo, el fundador del psicoanlisis descubri
tempranamente que el furor curandi, es decir, un tipo de inters excesivo,
ansioso, en la mejora del paciente, se opone a la cura. Sobre esto no hay
dudas. Sin embargo, la razn fundamental parece estar en la bsqueda de
una fundamentacin del mtodo psicoanaltico que conjurara el fantasma de
la sugestin, que lo apartara definitivamente de la hipnosis y que lo
acercara al ideal de las ciencias naturales. Por las razones que fuera, se
impuso una tcnica de tratamiento que dio al logro del insight, a travs de
la interpretacin, y especficamente de la interpretacin transferencial
(pinsese en el xito del trabajo de Strachey sobre los factores mutativos),
un estatus nico. Pero, una tcnica as definida necesita determinar sus
indicaciones. Cobr importancia el tema de la analizabilidad, que lleg a su
culminacin con los planteamientos de Elizabeth Zetzel, por todos
conocidos. Sus ideas, de finales de los aos cincuenta, marcan el punto de
mayor restriccin del rango de aplicabilidad del mtodo psicoanaltico.
A pesar de lo anterior, y en contraposicin con ello, hay una consistente
evidencia histrica que indica que el fundador del psicoanlisis tena una
compresin pluralista de la tcnica y que aplicaba un amplio espectro de
medios teraputicos, segn la cual l fue el primero en modificar su tcnica
de acuerdo con el tipo de paciente y de padecimiento. Esto significa que el
Freud de los escritos tcnicos no es el mismo de su propia prctica. De ser
as, estamos frente a una innegable tensin, la que, por lo dems, estimo es
aplicable a todos los psicoanalistas, quienes, en nuestra prctica,
frecuentemente hacemos cosas diferentes de las que oficialmente estamos
dispuestos a reconocer. Que se me entienda bien: No me refiero a
iatrogenias o a fallas ticas; pienso ms bien en todas aquellas
modificaciones tcnicas cotidianas que se revelan como necesarias desde el
punto de vista teraputico, pero que son rpidamente criticadas por nuestro
supery analtico (Figuera 1994), representante de la institucin y de la
tcnica interiorizada durante nuestra formacin como la "nica aceptable".
Esta escisin entre prctica idealizada y prctica real, ms que una crtica,
es una constatacin que necesita ser tomada muy en serio, por las
importantes repercusiones que tiene sobre la concepcin habitual de los
procesos de construccin de teora en psicoanlisis. En este sentido, el ttulo
del clsico trabajo de Glover de los aos treinta, "el efecto teraputico de la
interpretacin inexacta", habla por s solo.
La tensin entre una tcnica idealizada y otra real, donde la primera pas a
contener el verdadero psicoanlisis y a ser garante de la identidad del
psicoanalista, y la segunda cobr matices de clandestinidad, determin
histricamente una polarizacin entre dos tcnicas psicoanalticas: Una, que
lleg a ser clsica y oficial, est centrada en el logro de insight a travs de

la interpretacin de la transferencia, en la repeticin y la reconstruccin

gentica, y otra, que se centra en la experiencia emocional innovadora del
"aqu y ahora" y el establecimiento y mantencin de la relacin de trabajo o
alianza teraputica, rpidamente cobr un cierto carcter subversivo
(Cremerius 1979; Thom 1986). La polmica empez cuando Ferenczi y
Rank (1924) denunciaron el "fanatismo interpretativo", criticando el nfasis
intelectual puesto en la reconstruccin gentica en desmedro del factor de
experiencia emocional. Conocido de todos es el desarrollo histrico de esta
lnea tcnica, que ahora se sabe empez con el mismo Freud5,
permanentemente expuesta a la grave acusacin de apartarse del
"verdadero psicoanlisis". Conocemos las visicitudes de la relacin de
Ferenczi con Freud. Si su Diario Clnico slo pudo ser publicado recin en
1985, 52 aos despus de su muerte!, y cuya traduccin alemana lleva el
sugestivo ttulo de Ohne Sympathie keine Heilung (sin simpata no hay
curacin). La tradicin de la experiencia emocional pasa, entre otros, por
Theodor Reik (el valor psicolgico del silencio y el tercer odo), Michael
Balint (la falta bsica y el nuevo comienzo), Donald Winnicott (el holding y el
management), Franz Alexander (la experiencia emocional correctora), Heinz
Kohut (el reconocimiento emptico), hasta llegar a nuestros das. Con mayor
o menor xito, estos autores intentaron ampliar el espectro de aplicacin del
mtodo psicoanaltico ms all del paciente neurtico. Por cierto que con
esto no estoy avalando cualquier modificacin tcnica, como el anlisis
mutuo practicado experimentalmente por Ferenczi. Slo me interesa llamar
la atencin sobre el hecho de que una tcnica que considere seriamente la
intervencin del vnculo con el paciente an no ha sido capaz de encontrar
un fundamento terico que la eleve al rango primersimo que desde el
principio hemos otorgado a la interpretacin. Esto quizs no tendra
importancia si sta ltima fuera suficiente o aplicable universalmente. El
problema es que no es as y la investigacin moderna en resultados y
proceso en psicoanlisis parece demostrar, cada da ms, el carcter
independiente del vnculo emocional como factor curativo. Existe una
profusa literatura psicoanaltica acerca de la metapsicologa de la accin
interpretativa, totalmente desproporcionada frente a la importancia de la
relacin intersubjetiva como factor de cambio. Por cierto, tenemos una
teora de las relaciones de objeto y una teora de la identificacin como
consecuencia de la prdida (en "Duelo y Melancola") pero, a mi entender,
stas no dan cuenta cabal de los procesos que suceden en y por la
presencia de un otro significativo. No quiero extenderme ms sobre este
punto, slo pinsese por un momento en las teoras de Freud y de Bion
sobre el origen del pensamiento en relacin con la ausencia del objeto. El
concepto de una "identificacin primaria", anterior a la emergencia del
objeto y que no tiene que ver con los procesos de duelo, permanece, desde
las formulaciones de Freud, en un estado germinal. Concepciones como las
de Winnicott o de Bowlby asignan al vnculo un carcter primario. Las
teoras de ste ltimo se han demostrado extraordinariamente fructferas en
investigacin de la relacin temprana madre-hijo, investigacin que puede
darnos muchas luces sobre la accin teraputica del vnculo. Quizs ha

llegado el momento de dar el paso desde una teora de las relaciones de

objeto hacia una teora de las relaciones de sujeto que haga plena justicia a
la accin mutativa de la interpretacin dentro del lecho de la relacin
intersubjetiva entre paciente y analista.
En Amrica Latina, algunos clnicos lcidos hicieron notar hace tiempo la
discrepancia relativa entre interpretacin y mejora. A principio de los
setenta, Jos Blger (1972), en un trabajo sobre los factores curativos,
afirm que en psicoanlisis hay que distinguir entre lo que l llam los
efectos mayuticos, que tienen que ver con el logro de insight, y los efectos
curativos. Blger afirm que todos los analistas hemos tenido pacientes en
los cuales el logro de autoconocimiento (por eso el uso del trmino
mayutico) va muy por delante de los resultados teraputicos y otros
donde, al revs, los cambios no son para nada proporcionales a los insights
logrados a travs del proceso analtico. Esta afirmacin de Blger ha sido
ampliamente confirmada por los resultados del proyecto Menninger de
investigacin en psicoterapia y psicoanlisis, hasta el momento la
investigacin ms amplia y ambiciosa realizada con metodologa emprica.
Del detallado resumen clnico que hace Wallerstein (1986, p.730) sobre este
proyecto, destacamos las siguientes cuatro afirmaciones, que hablan por s
solas:
1. Los tratamientos de los pacientes en psicoanlisis y los que siguieron el
modelo psicoteraputico, que combina distintas proporciones de elementos
expresivos y de apoyo, tendieron ms bien a converger que a diverger en
relacin con sus resultados.
2. Todos los tratamientos tuvieron ms elementos de apoyo que los
presupuestados originalmente, y estos elementos de apoyo dan cuenta de
una mayor cantidad de cambios alcanzados que los que se haban
originalmente anticipado.
3. La naturaleza de la terapia de apoyo o, mejor, de los elementos de
apoyo de toda psicoterapia, segn estn definidos dentro del marco terico
psicoanaltico merece una especificacin mucho ms respetuosa que la que
usualmente le ha sido otorgada en psicoanlisis.
4. Los tipos de cambio alcanzados por los pacientes aquellos logrados
primariamente sobre la base de revelar conflictos y producir insights, y
aquellos alcanzados primariamente sobre la base de variedades opuestas
de tcnicas de apoyo y encubrimiento a menudo son totalmente
indistinguibles unos de otros, en trminos de los as llamados cambios
"reales" o "estructurales".

No puedo extenderme en un anlisis de las ya muchas investigaciones que

apuntan en el mismo sentido (vase Shapiro & Emde 1995). Tampoco puedo
referirme a las investigaciones modernas sobre la interaccin temprana
madre-hijo (vase Lichtenberg 1983, Stern 1985), que apoyan fuertemente

la importancia de la intersubjetividad primaria en la estructuracin del

sujeto y que, a mi entender, ofrecen un nuevo marco para entender la
relacin entre insight y vnculo. Al respecto, permtaseme solamente
reproducir una inquietante cita de Judith Kantrowitz, quien durante los
ltimos aos ha dirigido el estudio de seguimiento y analizabilidad de
Boston: "El hallazgo ms importante que emerge del estudio fue el impacto
de la interfase de caractersticas personales del analista y el paciente en el
resultado del proceso analtico. En esto no slo son importantes las
caractersticas personales de paciente y analista, sino el apareamiento
(match) entre ellas" Para esta autora, los psicoanalistas hemos visto por
demasiado tiempo "una empresa de dos personas como si slo fuera
dependiente de una" (cit. por Shapiro & Emde 1995, p.412). El
apareamiento se refiere a "la naturaleza interaccional total, al efecto
penetrante de la interdigitacin entre el carcter del analista y sus conflictos
no resueltos, con el carcter y las luchas dinmicas del paciente". La
contratransferencia es entonces [slo] una faceta particular de este
apareamiento, una interaccin en la que la conducta del paciente zapatea
sobre, y estimula, un aspecto inconsciente del analista" (Kantrowitz 1992,
p.175).
Todo lo anterior arroja nueva luz sobre la controversia secular entre el valor
relativo del insight y de la experiencia emocional. Pienso que lo sensato es
pensar que se trata de dos dimensiones inseparables de la tcnica. Con
Luborsky (1984), es posible redefinir el apoyo como todos aquellos aspectos
del tratamiento y de la relacin con el terapeuta que el paciente los vivencia
como de ayuda para l. De acuerdo con esto, el apoyo es una dimensin
inseparable de la actividad del analista. Si es el paciente quien define lo que
es apoyo, entonces ste puede estar dado por muchas cosas: por la
estructura del tratamiento, por la sensacin de trabajo en comn, por las
transferencias positivas no chocantes o, incluso, por una buena
interpretacin que produzca en el paciente la sensacin de haber sido
comprendido. De este modo, el apoyo existe en cualquier forma de
psicoterapia, tambin en el psicoanlisis y no es ms que otra expresin de
la importancia del vnculo interpersonal como factor curativo genrico o
inespecfico6.
En resumen, lo que actualmente podemos decir sobre la articulacin entre
los dos primeros eslabones del mtodo psicoanaltico, es que la afirmacin
de Freud de que investigacin y curacin conforman una yunta, es una
idealizacin de la prctica. Aun cuando en psicoanlisis la relacin entre
interpretacin y cambio siga siendo central, sta no es total ni tampoco
absoluta, pues depende de otros factores, el principal de los cuales ha
resultado ser el estado y calidad del vnculo afectivo y de trabajo entre
paciente y analista. De este modo, la relacin entre logro de insight y
curacin no debe verse como un a priori del mtodo psicoanaltico, sino ms
bien como una unin que la pareja analista paciente construye
artesanalmente en el trabajo cotidiano, sesin a sesin. (Jimnez 1994).

LA CLNICA COMO ILUSIN

Veamos ahora la segunda articulacin en el modelo de tres eslabones del
mtodo psicoanaltico, es decir, la posibilidad de construir una ciencia
psicolgica terica (metapsicolgica y psicopatolgica) y terico-prctica
(teora de la tcnica) exclusivamente a partir de la investigacin clnica, esto
es, que est basada slamente en el trabajo de observacin y escucha del
paciente en sesin.
De acuerdo con la cita del artculo de enciclopedia que introduce este
trabajo, tanto la teora general, metapsicolgica y psicopatolgica, como la
teora de la tcnica se construyen a partir de la suma de conocimientos
logrados a travs del trabajo de investigacin de los analistas en sesin,
"que poco a poco crecen hasta amalgamarse en una nueva disciplina
cientfica" (1923a GW, p.211). Segn esto, el corpus de conocimiento
psicoanaltico sera producto de un proceso colectivo de acumulacin de
inferencias clnicas, que ya dura algo ms de un siglo, sobre la base de una
muestra seleccionada de pacientes, los pacientes en psicoanlisis. Adems
de ser ahora evidente que la acumulacin de conocimientos no ha
conducido a un corpus ordenado y sistemtico sobre el cual haya un
consenso colectivo, en lo referente a la teora general y a la psicopatologa
psicoanaltica esta afirmacin parece ser nuevamente una idealizacin. Es
sabido que no menos de un 30% de la obra freudiana est dedicada a
tpicos que no son clnicos, en especial a temas referentes al estudio de la
cultura. Paul Ricoeur (1970), ha demostrado que el estudio psicoanaltico de
la religin, el arte, la ciencia y el derecho, es parte esencial de la
construccin terica psicoanaltica. Pinsese, por ejemplo, en Leonardo da
Vinci y la homosexualidad o en la teora de la agresin y de la culpa en El
Malestar en la Cultura. En otra parte (Jimnez 1998), he sugerido que este
ensayo de Freud de 1930 fue escrito en gran medida por exigencias del
desarrollo inherente a la teora psicoanaltica y como un estudio psicolgico
social sobre los efectos de la llamada "primera crisis de la modernidad" que
se desarroll en Europa en relacin con la Primera Guerra Mundial (Wagner
1994). Ms an, es conocido que en El Malestar en la Cultura Freud hizo la
prediccin de que la Modernidad ira aparejada con la dificultad cada vez
mayor de manejar el incremento en la intensidad de la culpa inconsciente
que implica el progreso, hiptesis que parece confirmarse por los estudios
epidemiolgicos modernos que correlacionan la urbanizacin creciente y el
aumento de los trastornos depresivos (Tsuang y cols. 1995). Esta prediccin
se bas en una racionalidad de naturaleza epidemiolgica y no clnica, y a
mi juicio cumple con los criterios de validacin externa que reclama
Grnbaum (1984). Lo que quiero decir es que, ya en la obra de Freud, la
observacin clnica no fue la fuente nica y exclusiva del logro de
conocimientos analticos.

Por otro lado, existe un grave problema en los procesos de acumulacin de

conocimientos que, de acuerdo con Freud, deberan "amalgamarse" hasta

constituir una disciplina cientfica. A diferencia de otras ciencias, en

psicoanlisis los conocimientos, ms que acumularse ordenadamente,
parecen "amontonarse" sin mucha "disciplina", hasta el punto de que se
habla de la "babelizacin" del psicoanlisis (Asln 1989). Los nuevos
conocimientos no descartan a los antiguos y muchos declaran la
imposibilidad de llegar a un consenso mnimo. Este desarrollo no parece
haber sido previsto por Freud ni por la primera generacin de psicoanalistas.
Baste citar a Ferenczi, campen de la defensa de la influencia personal del
analista quien, a propsito de la introduccin del anlisis didctico escribi a
fines de la dcada de los veinte: "En la tcnica psicoanaltica ha habido
mucho, y todava hay, que ha creado la impresin de que implica un factor
individual ... Esto se ha debido principalmente a que en psicoanlisis pareca
haber una "ecuacin personal" que pareca ocupar un lugar mucho ms
importante del que corresponde aceptar en otras ciencias ... A partir del
establecimiento [del anlisis didctico], la importancia del elemento
personal que corresponde al analista ha ido decayendo cada vez ms. ...
Tengo la impresin definida de que desde la introduccin [del anlisis
didctico] las diferencias en la tcnica psicoanaltica tienden a desaparecer"
(Ferenczi 1966 [1928], pp.78s). La historia se encarg de desmentir esta
prediccin que demostr no ser ms que otra idealizacin y, con ello,
coloc al psicoanalisis en un estado de "crisis de la teora" (Thom &
Kchele 1989).
En contra de la posibilidad de construir una ciencia psicolgica sobre la base
de la acumulacin de la puesta en comn de datos logrados a partir de la
"escucha" de analistas individuales en sesin, se han agregado en la ltima
dcada importantes argumentos. Al introducir la regla de la "atencin
parejamente flotante", Freud pens en un inicio en que era posible una
"lectura" imparcial del "material" apoyado en las asociaciones libres del
paciente. Sin embargo, poco despus cay en cuenta de la existencia de
"puntos ciegos" que introducan un sesgo sistemtico en la escucha
analtica. La introduccin del anlisis didctico deba entonces resolver ese
problema. En palabras de Ferenczi: "Todo aquel que ha sido cabalmente
analizado ... llegar inevitablemente a las mismas conclusiones objetivas en
la observacin y el tratamiento del mismo material psicolgico 'crudo' y
adoptar, en consecuencia, los mismos mtodos y tcnicas para manejarlo"
(Ferenczi 1966 [1928] p. 78; la cursiva es ma). Sin embargo, a finales de
siglo existen buenos razones para afirmar que el ncleo "duro" con que se
top Freud en sus Recomendaciones de 1912, a saber, los complejos
resistenciales del analista o "puntos ciegos", son estructuras cognitivas
(afectivas) irreductibles, an al anlisis didctico ms largo y exitoso. Por
razones de principio entonces, es imposible una escucha homognea que
conduzca al consenso colectivo. Diversos autores han mostrado el efecto de
las teoras del analista en la escucha selectiva del material (Pulver 1987,
Arlow & Brenner 1988, Bernardi 1989). Sandler (1983) destaca la
importancia de la teora implcita del analista en su trabajo con el paciente.
Meyer (1988) ha entregado evidencias de que la ecuacin personal del
analista se manifiesta tambin en estilos cognitivos idiosincrticos que

condicionan la actitud del analista su modo de sentir y de pensar, frente a

su paciente. Por su parte, Stein (1991) ha sugerido que "las reacciones
emocionales del analista en anlisis dependen de las convicciones tericas
que ste tenga acerca de aquello que constitutye, o no, un buen anlisis"
(p.326). Para Thom y Kchele (1989), en la mente analizante del analista
se puede distinguir, adems del precepto de la atencin parejamente
flotante y de la contratransferencia, la ecuacin personal, una teora
personal y de escuela y una visin latente del ser humano y del mundo;
desde ese complejo cognitivo, el analista escucha el material del paciente y
toma las decisiones tcnicas en la conduccin del tratamiento (Jimnez
1994).
Pero, hay otro argumento que a mi entender es mucho ms fuerte y que,
sorpresivamente, viene de la epidemiologa psiquitrica, un campo bastante
ajeno a los intereses corrientes de los psicoanalistas clnicos. Buscando una
explicacin a las grandes disparidades de expectativas pronsticas sobre los
padecimientos entre clnicos e investigadores del curso natural de las
enfermedades psiquitricas, que a menudo lleva a mutuas descalificaciones,
los epidemilogos Patricia y Jacob Cohen (1984) describieron lo que
llamaron "la ilusin del clnico" definindola como la atribucin de las
caractersticas y curso evolutivo de aquellos pacientes que estn
actualmente en tratamiento a toda la poblacin que padece esa condicin y
que potencialmente consulta por ella7.
Para entender la pertinencia de este concepto para la clnica psicoanaltica,
es necesario hacer referencia a las investigaciones sobre adherencia a
tratamiento psicoteraputico. Numerosos estudios muestran que la mayora
de los pacientes psicoteraputicos reciben una cantidad relativamente
pequea de sesiones de terapia. En los Estados Unidos, se estima que la
duracin promedio de la psicoterapia es de 5 a 8 sesiones (Howard y cols.
1992; Garfield 1986; Phillips 1985).
Estudios realizados en EEUU y Europa sobre la utilizacin de los servicios del
sistema de atencin psicoteraputica, revelan la paradoja de que la mayora
de los pacientes acuden a un nmero relativamente pequeo de sesiones,
mientras que la mayor parte del tiempo disponible de los psicoterapeutas es
empleado en tratamientos de larga duracin. Mientras ms experiencia y
aos de profesin tengan, psicoterapeutas y psicoanalistas atendern una
muestra cada vez ms restringida y seleccionada de pacientes, a los cuales
les dedicarn mayor tiempo. Lakin Phillips (1988 y 1992), describi as la
curva de adherencia al tratamiento psicoteraputico, universal e
inmodificable en sus caractersticas esenciales. Agregando datos
estadsticos que incluyen ya varios millones de tratamientos realizados,
observa que despus del primer contacto cerca de un 50% de los pacientes
abandona el tratamiento. Entre el segundo y el tercer contacto, entrevista o
sesin de terapia, un 10% deja de asistir. Despus de cada una de las
sesiones sucesivas, se pierde alrededor de un 10% adicional de los
pacientes. As, se determina una curva de decaimiento rpido hasta llegar a

una asntota. Lo que vara en las distintas poblaciones es la mediana, el

promedio y el nmero de la sesin en que se alcanza la asntota, pero no la
forma de la curva. Estas cifras son tambin aplicables a tratamientos
psicoteraputicos realizados en consultorios privados (vase Messer &
Warren 1995, pp.6s)8. De este modo, se entiende que los pacientes
crnicos, que son los menos, usen la inmensa mayora de las sesiones, sean
vistos por sus terapeutas como apropiados para un modelo de tratamiento
de alta frecuencia y creen una impresin desproporcionada en sus
terapeutas. Salta a la vista que los pacientes psicoanalticos pertenecen a
este tipo de pacientes "crnicos". La "historia natural" del paciente
psicoanaltico suele revelar el paso previo por psicoterapias de duracin
variable antes de llegar a tenderse en el divn. Los estudios muestran que
dos son los subgrupos que se pueden distinguir en el conjunto de pacientes
que finalmente se somete a tratamientos prolongados y de alta frecuencia:
uno de un alto nivel educativo y otro de un alto grado de perturbacin.
Si aceptamos que los conceptos y teoras, tanto sobre la gnesis de las
enfermedades mentales y psicosomticas como sobre la tcnica de su
tratamiento, han sido construidos como inferencias ms o menos
organizadas a partir de la experiencia clnica con los pacientes que estn
largamente en tratamiento, es decir, sobre la base de menos de un 1% del
total de la poblacin consultante, surge de inmediato la legtima pregunta
de si una teora de la tcnica as construida es directamente generalizable a
la mayora de los pacientes en psicoterapia, quienes, de hecho, permanecen
pocas sesiones en tratamiento. Consideremos por un instante los estrictos
criterios psicoanalticos de cambio y curacin qu psicoanalista dira que
despus de tratarse 20 sesiones alguien se mejor! La ilusin del clnico
tiene aqu por consecuencia que la mayora de los modelos de proceso sean
cuasi orgnicos, es decir, presupongan una evolucin preestablecida y
comn a todos los pacientes, donde cualquier desviacin tiende a ser
considerada como interrupcin o fracaso teraputico. Sin embargo, los
estudios de seguimiento de los pacientes que abandonan precozmente
muestran que stos no han rechazado la oferta teraputica, como solemos
pensar los analistas, sino que, o estn satisfechos con los resultados o han
buscado otro terapeuta. Las consecuencias del sesgo muestreal es que
nuestras teoras clnicas son ms pesimistas y los criterios de mejora ms
estrictos que la opinin de los pacientes, quienes, de hecho, tienen en este
sentido la ltima palabra. Esto ha llevado, adems, a una desvalorizacin
sistemtica de la psicoterapia psicoanaltica, lo cual est en contraposicin
flagrante con los resultados de la encuesta que realizamos recientemente
en el comit sobre "Psicoanlisis y terapias afines" que mostr que casi el
100% de los miembros de la IPA declaran practicar la psicoterapia en sus
consultorios privados.
Por otro lado, las caractersticas de la curva de adherencia a tratamientos
psicoteraputicos ofrece un fundamento racional a la impresin
generalizada de que en las ltimas dcadas hemos asistido a un cambio
epidemiolgico en la muestra de pacientes que buscan psicoanlisis: los

pacientes que ahora consultan parecen ser mucho ms perturbados que los
de los aos cincuenta. El "envejecimiento" del movimiento psicoanaltico
parece haber tenido por consecuencia que los pacientes ms sanos recurran
a terapias ms breves o a otras formas de tratamiento. Los psicoanalistas
hemos abandonado el cultivo y desarrollo de las psicoterapias de objetivos y
tiempo limitados, y nos hemos ido quedando con un sector de la poblacin
consultante de patologa grave, en el lmite de la analizabilidad. En este
contexto, la contribucin clnica de analistas como Otto Kernberg cobra un
valor especial. En mltiples ocasiones hemos escuchado decir a Kernberg
que una de las motivaciones de su trabajo de construccin de una terapia
psicoanaltica modificada para pacientes fronterizos y narcisistas sugi de la
reiterada constatacin de los fracasos teraputicos de la tcnica clsica
frente a estos pacientes severamente perturbados. Sus investigaciones
clnicas y tcnicas aparecen pues como una respuesta al desafo que trajo el
cambio epidemiolgico en la consulta psicoanaltica.
La ilusin del clnico se da tambin en el campo de los modelos
hermenuticos que el analista aplica al interpretar el inconsciente del
paciente en sesin. Daniel Stern (1987) ha acuado la diferenciacin entre
el "beb clnico", construido retrospectivamente a partir del tratamiento con
pacientes adultos, y el "beb observado", producto de las investigaciones
modernas de la relacin temprana madre-hijo. Por cierto, existen tantos
"bebs clnicos" como teoras psicoanalticas del desarrollo, muchas de las
cuales son contradictorias entre s. La funcin de la investigacin emprica
es entonces validar externamente las construcciones clnicas. Veamos un
ejemplo:
Desde la observacion del juego de la carretilla (Freud 1920g) y a partir de
los trabajos de Melanie Klein, P. Heimann, Anna Freud, R. Spitz y M. Mahler,
entre otros, la estrecha analoga entre la situacin analtica ms
precisamente el encuadre de la misma, y la matriz de interaccin entre la
madre y el lactante, constituye un pilar de la teora clnica. No obstante, en
base a los resultados de la investigacin neonatolgica ms moderna, se
pueden discutir los alcances de tales semejanzas (Lichtenberg 1987). En
primer lugar, la meta del analista no es entregar cuidado materno. A
diferencia de la madre, que usa su empata para descubrir y eventualmente
satisfacer las necesidades de su hijo, el analista la usa para entender al
analizando y para ayudarlo a establecer nexos entre las vivencias
conscientes e inconscientes, pasadas y presentes. Esto significa entonces,
que el recurso a la analoga de la relacin madre-hijo temprana sirve, en
primer lugar, al establecimiento de metforas que permitan la puesta en
conceptos del intercambio analtico. En segundo lugar, el concepto de
regulacin, tomado prestado de la investigacin en lactantes, permite una
nueva perspectiva del efecto regulatorio de las intervenciones del analista.
Stern (1982) ha llamado la atencin sobre el efecto de regulacin positivo
que la madre ejerce cuando se encuentra en procesos de dilogo con el
lactante, efecto que se ejerce de acuerdo, no slo con la representacin que
tiene la madre sobre su beb de ese momento, sino tambin de acuerdo con

la representacin del futuro nio que el lactante de ese momento llegar a

ser. Con esto, Stern alude al efecto teraputico positivo que pueden tener
las representaciones-metas, o intencionales (esto es, referidas a un estado
por alcanzar), que el analista transmite en sus interpretaciones (yo agrego,
la mayor de las veces sin saberlo, e incluso pensando de que est
interpretando "sin memoria y sin deseo"). En tercer lugar, hay otro aspecto
muy importante en la relacin madre-hijo temprana, y es lo que Stern
(1982, 1985) ha llamado el attunement, o la capacidad de sintonizar
afectivamente, de compartir estados emocionales con otro. Esta capacidad
constituye la base de la empata y se diferencia de ella en que no necesita
de los elementos cognitivos de esta ltima. El medio ms poderoso de la
madre para regular la interaccin con su hijo y as contribuir con los
procesos de autoregulacin de este ltimo es, precisamente, la posibilidad
del "misattunement" (no-sintona), mediante lo cual moldea el sentido de s
mismo del beb. La comunin afectiva es lo que constituye el trasfondo de
la relacin temprana, trasfondo que ha sido recogido en trminos analticos
como "confianza bsica" (Erikson 1959), "trasfondo de seguridad" (Sandler
1960), "experiencia bsica de s mismo y de objeto de s mismo" (Kohut
1977), etc. En la relacin madre-hijo, la comunin afectiva tiene un papel
primario, en la relacin analtica en cambio, si bien tal comunin constituye
el necesario trasfondo de ella, lo bsico es la comunicacin de estados
internos. En toda comunicacin se trata de intercambio de informacin, con
la meta de cambiar las opiniones o las conductas del otro. Entonces, del
mismo modo como las repeticiones entre madre e hijo pequeo conforman
la matriz del trasfondo, las repeticiones entre analista y analizando originan
expectativas en relacin a esta matriz. Sin embargo, existe una diferencia
crucial en ambas situaciones. En la niez temprana, la madre cambia
constantemente la matriz para promover el desarrollo, relaja los controles y
las reglas para posibilitar una mayor independencia del infante. En
contraste con ello, el analista no trata de cambiar la matriz bsica de la
situacin analtica el encuadre para alcanzar las metas; ms bien, lo que
trata es de investigar los efectos de las repeticiones y de las expectativas
del paciente para explorar sus significados (Lichtenberg 1987).
Muy resumidamente, la diferencia crtica entre el "beb clnico" y el "beb
observado" que ha sido puesta de manifiesto por la investigacin emprica
de la relacin temprana madre-hijo, exige enterrar tres mitos clnicos: el
adultomrfico segn el cual el lactante es como soy yo, el teoricomrfico
segn el cual el lactante es como mi teora lo construye y el patomrfico
segn el cual el lactante siente y piensa como mi paciente psictico
(Sander 1980, Peterfreund 1980).
DE LA CLNICA A LA INSTITUCIN PSICOANALTICA
En lo anterior, he intentado mostrar que el mtodo psicoanaltico no es un
crculo cerrado. La autarqua del mtodo psicoanaltico clnico no es ms
que una ilusin. Los tres eslabones del mtodo, el hermenutico, el
teraputico y el terico, se nutren de hecho de otras fuentes, adems de la

ideal retroalimentacin circular descrita por Freud. En mi opinin, los

psicoanalistas hemos construido una prctica profesional e institucional en
torno a la idealizacin del mtodo psicoanaltico, lo cual ha reproducido un
tipo de actividad con fuertes rasgos endogmicos. La aplicacin de un
mtodo idealizado ha conducido a una prctica profesional que tiende a un
tenaz aislamiento pinsese en el alto valor asignado al "full time practising
psychoanalyst", y a instituciones que parecen rehuir el contacto con la
comunidad, la cultura etc. Adelantndome a algn tipo de objecin, es obvio
que el mtodo psicoanaltico requiere de un cierto aislamiento regido por la
regla de la abstinencia; el problema est, precisamente, en la idealizacin
de un aislamiento necesario, que llega as a transformarse en autarqua y
solipsismo.
De este modo, el psicoanlisis ha perdido el contacto con las disciplinas
vecinas, la psicologa y las neurociencias (Bucci 1997). Como consecuencia
de ello, carecemos de las articulaciones tericas y metodolgicas necesarias
para establecer nexos con los potentes desarrollos recientes de la
psiquiatra biolgica. Por otro lado, es cierto que observamos un renovado
inters en el psicoanlisis por parte de los cientistas sociales y estudiosos
de la literatura. Sin embargo, paradjicamente, los psicoanalistas clnicos
tenemos poco que ver con esos desarrollos hermenuticos, pues ellos se
desenvuelven en las universidades, lugares de creacin de conocimiento y
de cultura que, siguiendo los pasos de Freud, la mayor parte de los
psicoanalistas han abandonado. Las instituciones psicoanalticas, en
general, han gozado de una "splendid isolation" en el cultivo de un mtodo
clnico al cual, siendo un instrumento fascinante y del ms alto valor, no se
le puede exigir que d cuenta de todos los aspectos tericos y prcticos
involucrados en el psicoanlisis. El mtodo no se sustenta solo, ni existe en
el vaco, es aplicado por sujetos anteriores a l (Berenstein 1994), por
personas que hemos creado y mantenido instituciones que, a su vez
sostienen nuestra identidad de psicoanalistas. Una identidad psicoanaltica
ms abierta y comunicada con el mundo nos ayudara a reconectar la clnica
psicoanaltica con su entorno natural, la psicologa y la psiquiatra, la
investigacin emprica en proceso y resultados, las ciencias sociales y
literarias, etc.
En lo que a la clnica se refiere, pienso que es importante que los
psicoanalistas recuperemos el campo de las psicoterapias. Si bien casi el
100% de los psicoanalistas declara practicar diversas formas de
psicoterapia, el cultivo y desarrollo de sta ha sido oficialmente abandonado
por la IPA, lo que le da a su prctica un tinte de clandestinidad. Por
psicoterapia entiendo las formas modificadas de terapias analticas para
pacientes severamente perturbados, como tambin las formas breves y
focales, adems de terapias colectivas (grupo, pareja, familia). El mtodo
psicoanaltico tambin se nutre de estas formas de terapia (Holmes 1998).
En segundo lugar, los psicoanalistas debemos acercarnos a la psiquiatra. En
los ltimos aos, hemos observado en el instituto de nuestra asociacin

psicoanaltica que a los candidatos psiquiatras les cuesta cada vez ms

aceptar, por razones cientficas y ticas, que ciertos anlisis sean
conducidos sin una coterapia medicamentosa. La psicofarmacologa ha
hecho avances importantes y es insensato, e imposible, seguir ignorndolos.
Debemos pensar seriamente en la manera de insertarnos en las
universidades y, eventualmente, en compartir la formacin psicoanaltica,
aun cuando no la prctica clnica, con estudiosos de otras disciplinas, como
ciencias sociales, filosofa o neurociencias. La investigacin clnica no basta,
es necesario desarrollar la investigacin bsica en psicoanalisis y la
investigacin en proceso y resultado, nica posibilidad, no slo de
establecer puentes de dilogo con tantas disciplinas vecinas y con los
agentes que determinan las polticas de salud, sino tambin para validar
hiptesis clnicas y, eventualmente, para abrir un nuevo e indito campo de
generacin de hiptesis que hagan avanzar al psicoanlisis como ciencia.
Todo esto pasa por reformas en la educacin psicoanaltica, que apunten a
la construccin de una identidad psicoanaltica ms amplia y flexible,
basada ms en la valoracin positiva del mtodo psicoanaltico que en la
defensa, a veces casi paranoide, de su "especificidad". Pienso que es
necesario introducir la formacin en distintas formas de psicoterapia
psicoanaltica y empezar a familiarizar a nuestros candidatos con la
metodologa y los conocimientos de la investigacin moderna en relacin
temprana madre-hijo y en proceso y resultados de psicoanlisis y
psicoterapia. Para esto necesitamos campos clnicos que permitan
entrenamientos ms cerca de los pacientes reales, de la manera como se
puede hacer en ambientes hospitalarios y universitarios, con el uso de
metodologas educativas modernas, espejos de visin unidireccional,
grabaciones de audio y video, etc. El trpode de la educacin psicoanaltica
seguir siendo el mismo, anlisis personal, formacin terica y
supervisiones, pero con estas modificaciones y agregados cobrar una
nueva frescura que impedir el aislamiento no deseable.
No se me escapa que tales reformas implican tambin cambios en la
orientacin y en la gestin poltica de nuestras instituciones psicoanalticas.
Estos cambios ya estn en curso desde hace algn tiempo, al principio
silenciosamente y, ahora ltimo, de manera ms abierta. Tengo grandes
esperanzas de que ellos conducirn a un renacimiento del psicoanlisis
como el mtodo clnico ms potente de autoconocimiento y cambio
psicolgico que haya visto el siglo XX.