Valoracin Cardiovascular Preoperatoria

Dr. Marco Antonio Moreno Alatorre

Mdico anestesilogo cardiovascular
Centro Mdico Nacional Siglo XXI, IMSS
Ciudad de Mxico

"Nunca se podr efectuar un estudio controlado sobre los peligros de una

intervencin quirrgica sin anestesia o, a la inversa, de una anestesia sin
intervencin quirrgica. Los peligros de la anestesia nunca pueden
considerarse independientes de un segundo procedimiento" (KEATS).

Una de las obligaciones principales del anestesilogo es preparar al paciente y

el quirfano para una anestesia segura. De 1 a 2 millones de muertes anuales
se presentan en Estados Unidos de Norteamrica relacionadas a enfermedad
cardiovascular. La presencia de enfermedad cardiovascular es importante en
el paciente que va a recibir anestesia para ciruga .
En los Estados Unidos 3 millones de 25 millones de pacientes sometidos a
ciruga tienen enfermedad arterial coronaria, siendo la morbilidad cardiaca
muy alta, lo cual ha hecho necesario un estudio mayor del paciente cardipata
y solamente despus de un concienzudo conocimiento del estado
hemodinmico y la severidad de la cardiopata, se pueden considerar los
riesgos de complicaciones, y se podr establecer un plan de monitorizacin,
tratamiento preoperatorio, manejo anestsico, anticipndose a las
necesidades teraputicas o manejo de las alteraciones hemodinmicas
intraoperatorias, as como prevenir las necesidades especiales de cuidados
intensivos, para cada paciente en particular.
Adems de la evaluacin preoperatoria de rutina, el paciente cardipata,
requiere de una serie de estudios especializados, para poder identificar el
estado y gravedad de la cardiopata y as clasificarlo con fines pronsticos, de
monitoreo y manejo anestsico. Dentro de los datos de evaluacin
preoperatoria de rutina, a la cual estamos acostumbrados como
anestesilogos, debemos destacar los siguientes aspectos:
1. Edad: En edades avanzadas es frecuente encontrar una serie de
limitaciones subclnicas de la reserva fisiolgica, aunque no es en s misma la
edad cronolgica, pero s la fisiolgica la causa de aumento del riesgo
anestsico quirrgico, a mayor edad, parecen responder los pacientes menos

bien al estrs, siendo ms prolongada su estancia en cuidados intensivos.

2. Hipertensin arterial: Se considera hipertensin arterial sistmica cuando
la tensin arterial se encuentra por arriba de 140/90 mmHg. Esta afecta a ms
de 59 millones de pacientes y de estos aproximadamente el 40% se
encuentran sin, o con muy pobre tratamiento mdico. La hipertensin produce
aumento de las resistencias perifricas, disminucin del volumen intravascular,
aumento de la respuesta presora y presencia de edemas. La mayora de las
hipertensiones se encuentran con el apellido de esencial, estas cuando no
tiene variaciones con el ritmo circadiano se considera de alto riesgo, en tanto
que cuando se asocia con el ritmo circadiano se asocia con hipertrofia de
ventrculo izquierdo.
En estudios epidemiolgicos, la hipertensin sistlica ha sido un predictor ms
consistente que la diastlica, de riesgo de enfermedad arterial coronaria. Sin
embargo en ciruga no cardiaca no se ha fundamentado como predictor de
complicaciones cardiacas.
La hipertensin en admisin nos habla de un mal tratamiento y puede ser
causa de hipertensin durante la laringoscopa e intubacin endotraqueal, en
el 75% se encontr isquemia, que requiri de vasodilatadores. Los pacientes
sin, o con mal control de la hipertensin se asocian a isquemia, infarto de
miocardio, disrritmias y hasta paro cardiaco, por el contrario los pacientes con
un buen control de la hipertensin, se disminuyen las evidencias de
complicaciones.
Pacientes con historia de hipertensin arterial, con frecuencia desarrollan
episodios hipertensivos perioperatorios. Hay que recordar que los pacientes
con hipertensin son ms propensos a tener angor pectoris, y cuando esta se
ana a infartos de miocardio previos, o a insuficiencia cardiaca congestiva,
aumenta el riesgo de eventos cardiacos mayores despus de ciruga. Cuando
la tensin arterial diastlica esta por arriba de 110 y la sistlica de 180 se
incrementa el riesgo de complicaciones cardiacas en ciruga no cardiaca. Se
han recomendado la aplicacin de beta antagonistas 90 minutos antes de la
anestesia como dosis nica, disminuyndose con esto la incidencia de
complicaciones.
3. Diabetes mellitus: Es un factor de riesgo para enfermedad arterial
coronaria, y con frecuencia presentan isquemia silenciosa e infarto de
miocardio silencioso, a travs de una neuropata sensorial que ha sido
postulada, pero sin comprobacin. Los episodios silenciosos, han sido
asociados con importantes cambios fisiolgicos. Deanfield ha encontrado
disminucin significativa del flujo coronario durante los episodios de depresin
asintomtica del segmento ST. El ECG y la autopsia muestran que la isquemia
subendocardica y transmural as como el infarto de miocardio pueden ocurrir
sin sntomas, especialmente en pacientes con diabetes mellitus. La incidencia
de isquemia miocardica silenciosa es un indicador significativo de morbilidad,
esta es la causa ms comn de muerte en diabticos adultos, por lo que la
presencia de diabetes podra an en ausencia de sintomatologa, ser motivo
de estudios diagnsticos preoperatorios ms especializados, aunque por s
sola no parece ser un factor de riesgo mayor para complicaciones cardiacas
postoperatorias.

4. Tabaquismo: Se relaciona en forma muy importante con el desarrollo de

enfermedad arterial coronaria, ya que causa cambios agudos en el flujo
coronario y en el transporte de oxgeno, y no es sorprendente que cause
episodios agudos de isquemia, sin embargo en forma independiente no es
predictor de complicaciones postoperatorias. Tambin es de hacer nfasis en
que el fumador crnico tiene una alta prevalencia de enfermedad pulmonar, la
cual prolonga la recuperacin postoperatoria, incrementndose el riesgo de
neumonias, que aunada a enfermedad arterial coronaria complican el curso
postoperatorio.
6. Hiperlipidemia: Es un factor predisponente para la enfermedad arterial
coronaria, pero la hiperlipidemia por s misma no parece ser un factor de
riesgo quirrgico.
7. Obesidad: No es predictor aislado de riesgo de complicaciones cardiacas
postoperatorias.
8. Historia familiar de coronariopata: Por s sola no es predictiva de riesgo
de complicacin cardiaca postoperatoria.
9. Ciruga de urgencia: Cuando es una urgencia la ciruga, la evaluacin
preoperatoria y, sobre todo la estabilizacin de los posibles procesos, es
probable que no se puedan corregir antes de que el paciente sea transladado
a quirfano, como seran alteraciones electrolticas, renales, hepticas,
anemia o pulmonares, de donde el riesgo de complicaciones quirrgicas y un
curso perioperatorio inestable aumenta, siendo ms comn eventos cardiacos
perioperatorios en este tipo de ciruga.
10. Infarto al miocardio previo: Ha sido considerado como un riesgo mayor
de complicaciones cardiacas. Cuando ste ha sido en los 6 meses previos a la
ciruga, se considera de alto riesgo, con muerte de un 30% (27-37%) cuando
es en los primeros 3 meses, 15% (11-16%) entre 3 y 6 meses, y despus de
los 6 meses declina a cerca de 5%. Para determinar las posibilidades de
infarto recurrente se debe de valorar la presencia o ausencia de ondas Q,
siendo la presencia de esta de menor riesgo que la ausencia, pues esto da un
marco de estratificacin en alto o bajo riesgo de acuerdo a sus caractersticas
clnicas y estado funcional en tolerancia al ejercicio, fraccin de eyeccin del
ventrculo izquierdo as como la severidad en la persistencia de isquemia o
insuficiencia cardiaca congestiva lo que ha dado como consecuencia que ms
recientemente se haya reportado baja incidencia de reinfartos en ciruga
durante los primeros 3 meses, estas series reportan un riesgo entre 5 y 17%
para infarto de miocardio recurrente y muerte cardiaca en pacientes
seleccionados y con una monitorizacin intensa durante la ciruga y en el
postoperatorio. Rao en 1983 reporta riesgo de 1,5% en pacientes con infarto
de miocardio de menos de 6 meses.
En esta poca de terapia tromboltica, los datos anteriores no son aplicables a
todos los pacientes. Tericamente, pacientes que han tenido una lesin
coronaria solitaria puede considerarse de bajo riesgo.
11. Historia de insuficiencia cardaca congestiva: Esta situacin hace
evidente una disfunsin ventricular izquierda, con reducida de la fraccin de
eyeccin, siendo esta un determinante mayor de pronstico en pacientes con

enfermedad cardiaca. La presencia de un tercer ruido, o de distensin yugular,

tienen un especial alto riesgo de congestin o edema pulmonar postoperatorio,
siendo tambin importante, en estos pacientes, el tratamiento instalado y la
respuesta a ste.
Los Criterios de Boston se basan en 3 categoras: historia clnica, examen
fsico y Rx de trax. Los criterios de Framingham se basan en disminucin del
gasto cardiaco, aumento de presin de llenado del ventricular, aumento de
resistencias vasculares sistmicas y acidosis.

Correlacin entre signos y sntomas de insuficiencia

cardaca preoperatoria y riesgo de edema pulmonar
perioperatorio en pacientes mayores de 40 aos
Total de
pacientes

Porcentaje (%) de
pacientes que
desarrollan edema
agudo de pulmn

Sin historia de ICC:

853

Historia de falla cardiaca izquierda,

pero sin evidencias en exploracin,
Rx, ni exmenes preoperatorios:

87

Falla cardiaca izquierda por Rx o

exmenes preoperatorios:

66

16

935
15
34
17

3
7
6
25

Historia de edema pulmonar

22

23

S3, ruido cardaco galopante

17

35

Ingurgitacin yugular y signos de

falla cardiaca izquierda

23

30

Clase funcional NYHA para falla

cardiaca:
I
II
III
IV

12. Historia de disritmias cardacas: Se asocian con enfermedad arterial

coronaria extensa y disfuncin de ventrculo izquierdo, y cuando se
encuentran durante el perioperatorio se asocian con un riesgo incrementado
de complicaciones cardiacas cuando se encuentran unidas a enfermedad
cardiaca.
Cuando las arritmias se asocian a insuficiencia cardiaca congestiva, da la

pauta para hablar de aumento en la mortalidad, los latidos auriculares y

ventriculares prematuros o la presencia de otro ritmo diferente al sinusal,
aumentan el riesgo perioperatorio. El solo tratamiento antiarrtmico, por sus
complicaciones postoperatorias, podran ser mas deletreas que benficas.
13. Historia de angor pectoris: En el trabajo original de Goldman, no fue un
dato predictivo, sin embargo Shah, encontr que es un importante factor
predictivo. La importancia de la angina estable como factor de riesgo es
controversial, sin embargo cuando se presenta una angina inestable se habla
de mayor riesgo, siendo tambin importante el control medicamentoso con
beta-bloqueadores, nitratos y bloqueadores de los canales de calcio, lo cual
reduce el riesgo de eventos isqumicos perioperatorios, por lo que su manejo
debe ser continuado y administrado intravenoso, tpico, o sublingual en
pacientes que no pueden utilizar la va oral.
En la angina estable crnica se debe determinar el patrn y los sntomas
asociados; cuando hay pobre tolerancia al ejercicio, se requiere de un
conocimiento mayor del paciente con pequea informacin diagnstica
adicional, para determinar si pueden ser beneficiados por revascularizacin o
angioplasta coronaria. La angina inestable se asocia con alta morbilidad a
largo plazo, habla de aceleracin en la ateroesclerosis, lo cual aunado a los
cambios en la adhesividad plaquetaria durante el perioperatorio aumenta el
riesgo, los pacientes con angina inestable tienen 28% de tener complicaciones
que pueden llegar hasta la muerte, por lo que representan un riesgo
prohibitivo, las cirugas no cardiacas solo deben realizarse en caso de
urgencia, implementando el tratamiento mdico y los cuidados dada la
posibilidad del uso de baln de contrapulsacin, para disminuir el riesgo
(Shah, Fleisher; Anest y anal 1992).
Uno de los factores ms importantes es determinar la presencia y severidad
de enfermedad isqumica activa, ya que esta ultima se correlaciona con el
pronstico y dado que no todos los pacientes presentan la sintomatologa
tpica, sino que algunos muestran datos atpicos, estos se deben relacionar
con otros datos de la historia para pensar en enfermedad arterial coronaria. La
angina puede ser estable o inestable, lo cual habla de la severidad, algunos
pacientes con angina, no tienen dolor con la actividad, pero pueden tener
episodios severos durante el reposo o en la noche, siendo asociados con
espasmos coronarios o angina de Prinzmetal, la cual puede o no asociarse
con enfermedad arterial coronaria arteroesclerosa coexistente. Otras causas
que dan molestias similares son la cardiomiopata hipertrfica y la estenosis
artica, y es importante distinguirlas de una variedad no cardiaca de
enfermedades que producen molestias similares, principalmente de la pared
torcica, pleural, gastrointestinales y de vas biliares.
14. Medicacin preexistente: Una historia de medicamentos para correccin
de trastornos cardiovasculares previa, o bien presente, as como su uso puede
ser obtenida de todos los pacientes; su continuacin, tanto preoperatoria como
en el intra y postoperatorio, podra estar basado en la misma historia de los
medicamentos, los argumentos para mantener los medicamentos
cardioactivos estn a discusin. Al parecer no hay necesidad de suspender los
medicamentos beta-bloqueadores.

Los beta-bloqueadores estabilizan la actividad de la membrana, con

actividad simpaticomimtica intrnseca o agonismo parcial, pudiendo

ser selectivos beta-1 o beta-2; su efecto inotrpico negativo puede ser
un importante determinante, pero slo se encuentra a altas dosis.
Estas drogas proveen de proteccin contra la extensin del infarto de
miocardio (propranolol y timolol). Estas drogas podran ser
descontinuadas previas a la ciruga, sin embargo cuando lo toman en
forma crnica deben ser continuadas, no slo continuadas durante la
ciruga sino a travs del perioperatorio; en los pacientes con isquemia
el tratamiento ms efectivo para las taquiarritmias son los beta
bloqueadores, siendo las taquiarritmias especialmente dainas en el
balance de oxgeno.

Alfa adrenrgicos: los problemas de hipertensin de rebote en el

postoperatorio ha sido identificado sin embargo parece no ocurrir si la
clonidina es continuada. Decrece los requerimientos anestsicos y
aumenta la labilidad cardiovascular, siendo mejor la estabilidad
perioperatoria.

Enzimas inhibidoras de la angitensina-convertasa: con las drogas

simpaticolticas, el mayor problema es la vasodilatacin perifrica, la
cual se asentua en presencia de otros vasodilatadores (anestsicos) o
hipovolemia.

Bloqueadores de los canales de calcio: se produce depresin

cardiovascular y ha sido controversial si se descontinan. Puede
haber efecto de rebote con la suspensin, adems que se concidera
que tiene un efecto favorable, debiendo continuarse, aunque se ha
encontrado que verapamil y dialtizem con halogenados producen
depresin cardiovascular severa, as como verapamil y enflurane,
provoca disturbios en la conduccin atrio-ventricular.

Antiarritmicos: Las drogas como la quinidina en presencia de

halogenados provocan gran deficit cardiovascular, la amiodarona
provoca importante depresin cardiovascular, por lo que debe tenerse
extremada precaucin con sta cuando se administra.

Vasodilatadores: El paciente es ms sensible a otros vasodilatadores y

a la hipovolemia.

Diureticos: Preveer la hipovolemia e hipocalemia.

Inhibidores de la aminooxidasa: No hay razon para descontinuar.

15. Clasificaciones: Con los datos anteriores y de acuerdo a la severidad de

los sntomas causados por la angina o bien la insuficiencia cardiaca
congestiva, se puede determinar la limitacin funcional y ser clasificadas a
travs de las recomendaciones de la New York Heart Association (NYHA),
Canadian Cardiovascular Society, o bien por la Escala de Criterios de
Actividad Especifica, las que nos ayudan a dar un pronstico, y a su vez nos

hablan de alguna manera del plan de manejo que requiere el paciente.

Clasificacin por Funcin Cardaca

Clas Clase funcional
e
NYHA
Clas
eI

Clase funcional
Canadian
Cardiovascular Society

Escala de actividad
especfica

Pacientes que pueden

realizar completamente
una actividad que
Pacientes con
requiera ms de 7
cardiopata pero sin
equivalentes
limitaciones
Actividad fsica ordinaria
metablicos. Pueden
resultantes de la
como caminar o subir
cargas 24 libras y dar 8
actividad fsicas. La escalones no producen
pasos sin sntoma alguno
actividad fsica
angina de pecho. Esta se
de angor; pueden realizar
ordinaria no es
presenta slo con
trabajos fuera de casa
causa de fatiga,
ejercicios intensos,
como limpiar la nieve y
palpitaciones,
rpidos o prolongados.
realizar actividades
disnea o dolor
recreacionales como
anginoso.
esquiar, jugar baloncesto,
squash, caminar 5 millas
por hora.
Clas
Ligeras limitaciones en la
e II
actividad ordinaria como
Paciente con
caminar o subir escaleras
cardiopata y
rpidamente, caminar
Pacientes que pueden
ligeras limitaciones pendientes, caminar o
realizar sin problema
de la actividad
subir escaleras despus cualquier actividad fsica
fsica, sin molestias de haber comido, en el
que requiera de ms de 5
en reposo. La
fro, contra el viento, por componentes
actividad fsica
una intensa excitacin
metablicos (no ms de
ordinaria produce emocional, durante las
7), actividad sexual sin
fatiga,
primeras horas de la
detenerse, bailar,
palpitaciones,
maana, camina ms de caminar a 4 millas por
disnea y dolor
dos cuadras sin
hora.
anginoso.
inclinacin, sube ms de
un nivel de escaleras a
paso ordinario.
Paciente cardipata
Pacientes que pueden
con marcada
realizar completamente
limitacin de la
una actividad que
Marcada limitacin fsica
actividad fsica, sin
requiera de 2
de las actividades diarias
molestias en
componentes
Clas
ordinarias como caminar
reposo, pero la
metablicos (no ms de
e III
una o dos cuadras no
menor actividad
5). Pueden baarse sin
inclinadas o subir
fsica provoca
detenerse, jugar golf,
escaleras.
disnea,
vestirse sin detenerse,
palpitaciones, fatiga
caminar a 2.5 millas por
y angor pectoris.
hora.
Incapacidad para realizar
Pacientes que no pueden
Cla Pacientes con
cardiopata
que
no
cualquier
actividad
fsica
sin
realizar actividades fsicas
se
pueden realizar
presentar molestias
que requieran de ms de 2
IV ninguna actividad
tipo angor. Puede haber
componentes metablicos.
fsica sin
angina de pecho en reposo. No pueden realizar

presentar angor.
Puede haber sntomas
de insuficiencia
cardaca y/o angoren
actividades mencionadas en
reposo. Si se intenta
la escala III.
hacer alguna
actividad fsica los
sntomas aumentan o
se agravan.
Desea ver ms sobre lo mismo?, haga click aqu.

Los pacientes clase I y II en cualquiera de estos criterios generalmente

realizan actividades que requieren equivalentes metablicos de energa y una
reserva cardiaca similar a la que podra se requerida para procesos
quirrgicos en su mayoria, y por lo tanto tienen un relativo bajo riesgo para
complicaciones cardiacas. Los pacientes clase III y IV son probablemente de
muy alto riesgo siendo candidatos a medicacin mas intensa previa a la
ciruga, y si persisten los sntomas son candidatos a arteriografa coronaria y
revascularizacin, cuando no se trata de ciruga de urgencia.
Para que estas clasificaciones sean aplicables, es necesario distinguir la
capacidad funcional con relacin a la frecuencia de presentacin de los
sntomas, as como del progreso que ha tenido la enfermedad cardiaca y la
disminucin voluntaria del ejercicio o actividad que hace el paciente.
Desafortunadamente estas clasificaciones se hacen difciles de realizar en
pacientes cuya capacidad de ejercicio es limitada por enfermedad vascular
perifrica, en ocaciones es necesaria la ayuda de otras pruebas diagnsticas
para determinar el riesgo cardiaco y planificar el manejo perioperatorio.
Otras enfermedades cardiacas pero no coronarias pueden ser causa de alto
riesgo, como es la estenosis artica por su susceptibilidad a desarrollar
complicaciones si se presentan hipo e hipervolemia.
16. Examen fsico:

Presin venosa yugular: Si se encuentra elevada comunmente

significa elevacin de las presiones intracavitarias derechas, en
presencia de insuficiencia ventricular izquierda, el riesgo es
claramente elevado.

Arterias cartidas: La transmisin de murmullo artico podra hablar

de estenosis artica importante.

Estertores torcicos: Pueden ser evidencia de insuficiencia cardiaca

congestiva.

Cuarto ruido cardaco: Es evidencia de pobre distensibilidad del

ventrculo izquierdo, lo cual se encuentra en hipertensin o

enfermedad isqumica cardiaca.

Tercer ruido cardaco: Significa disfuncin ventricular izquierda y

parece ser ms importante que el cuarto ruido como predictor de
riesgo cardiaco perioperatorio. Se ha asociado con aumento de la
presin diatlica final del ventrculo izquierdo secundario a infarto de
miocardio extenso, parece incrementarse con estrs y ejercicio, en
angina inestable tiene importante valor diagnstico, pero es difcil de
interpretar.

Hepatomegalia, reflujo hepatoyugular y edema perifrico: Hablan de

falla cardiaca derecha.

Cardiomegalia: Diagnosticada por desplazamiento del choque de la

punta, en pacientes con enfermedad arterial coronaria, usualmente
indica una fraccin de eyeccin < de 50%, incrementando el riesgo.

17. Pruebas de laboratorio: Hay pruebas encaminadas al diagnstico de la

enfermedad arterial coronaria, y que son predictivas de su evolucin como es
la elevacin de lpidos, y la intolerancia a la glucosa, la agregacin plaquetaria,
tambien pueden ser importantes los niveles de enzimas cardiacas en la
isquemia y el infarto.
En cuanto a las pruebas de laboratorio, es conveniente destacar la
importancia del nitrgeno ureico superior a 50 mg/l00 ml, creatinina serica
mayor de 3.0 mg/dl, as como la presencia de un potasio inferior a 3.0
mEq/l, HCO3 menor de 20 mEq/l, PO2 menor a 60mmHg o PCO2 mayor de
50 mmHg, anormalidad de SGOT, signos de insuficiencia heptica crnica.
Otros estudios recomendados, aunque por s solos no son predictivos de
riesgo son: hematocrito, pruebas de funcin renal, glucemia, perfil de lpidos,
pruebas de coagulacin, enzimas cardiacas, debiendo ser usadas en forma
racional. Sin embargo, gases en sangre arterial, pruebas de funcin pulmonar
y enzimas hepticas no son recomendadas como rutinarias.
18. Electrocardiografa: la ECG es importante cuando se encuentran los
siguientes datos: infarto de miocardio previo, isquemia de miocardio,
disrritmias y anormalidades de la conduccin; estos datos por su significado
son causa de aumento de riesgo. El ECG en reposo es normal en 25 a 50%
de los pacientes con enfermedad arterial coronaria y probabnlemente no da el
diagnstico en un 25% adicional por bloqueos de rama o sndrome de WPW,
sin embargo el ECG es una de las pruebas ms importantes en pacientes con
enfermedad arterial coronaria. En pacientes con isquemia, lesin e infarto,
cambios de conduccin y disrritmias puede tener un importante significado
diagnstico.
Isquemia e Infarto: Ondas T picudas seguidas por elevacin del ST.
Infarto: Clasicas ondas Q si es transmural, o persistencia de la elevacin del
ST por varios dias (ms de 0.04 seg y 1/3 de la R), esto se ve en el 50 a 70%.
Algunas veces se pueden presentar alteraciones del ECG que simulan infarto

de miocardio, en presencia de angina de Prinzmetal, pericarditis, aneurismas

ventriculares y dao subendocrdico, y tambien puede ocurrir pseudo
normalizacin de la onda T y del segmento ST durante un verdadero infarto.
19. Radiografa de trax: Cuatro ndices radiogrficos son indicadores
especficos de funcin ventricular anormal en pacientes con enfermedad
arterial coronaria, a saber:

Indice cardiotorcico.

Volumen total ardiaco.

Volumen del ventrculo izquierdo

Signos de insuficiencia cardiaca congestiva.

La cardiomegalia habla de baja fraccin de eyeccin. El infarto de miocardio

no puede ser diagnosticado por este medio a no ser que se asocie con un
gran aneurisma o calcificacin significativa, aunque difcilmente se observan,
se pueden presentar calcificaciones en las arterias coronarias. Sin embargo su
ausencia no excluye anormalidades cardiacas.
20. Indices de riesgo multifactorial: Para cualquier paciente, el mdico
puede considerar gran cantidad de factores y sus interacciones, que pueden
ser decisivos en la valoracin de riesgo perioperatorio. Los ndices de riesgo
cardaco multifactoriales disciernen de los ms importantes de los muchos
factores de riesgo potenciales para complicaciones cardacas perioperatorias.
Estos fueron diseados para identificar los factores preoperatorios, que
pueden afectar el desarrollo de complicaciones cardacas en ciruga no
cardaca. Goldman identifica nueve factores independientes de los muchos
factores de riesgo, los que tienen valor estadsticamente significativo,
asignndoles un valor (puntaje) basado en su importancia en un anlisis
multivariable, con lo cual se realizaron cuatro grupos; siendo esta clasificacin
pronstico de complicaciones cardiacas. Y una gua en el manejo del paciente.

Haga click aqu para ver la Clasificacin de Goldman y

Detsky

El bajo riesgo no excluye de tener complicaciones, y el alto riesgo no quiere

decir que el evento cardaco tiene que suceder, este ndice provee de una gua
de probabilidades y sirve para valorar individualmente el beneficio contra el
riesgo de una ciruga.
Una vez que los datos anteriores se han obtenido y se han ordenado, para
obtener una clasificacin de riesgo, pueden requerirse pruebas diagnsticas
cardacas suplementarias, para confirmar la presencia o ausencia de

enfermedad arterial coronaria, con lo cual se puede beneficiar algn grupo de

pacientes.
21. Pruebas de esfuerzo: Es bien conocido que muchos episodios de
isquemia ocurren con un incremento previsto de la frecuencia cardaca y la
tensin arterial sistlica (doble producto) el cual es relacionado a la demanda
de oxgeno miocrdico. Esta prueba es el mtodo para estimular el aumento
del gasto cardaco y determinar si la circulacin coronaria y la funcin
ventricular requerida son adecuadas para satisfacer las necesidades del
ejercicio.
Se descubre isquemia a travs de sintomatologa, o bien cambia en el ECG
(desviacin del segmento ST, disrrtmias o defectos de conduccin) as como
anormalidades hemodinmicas. En ocasiones es difcil la distincin entre una
prueba positiva o negativa, ya que hay falsas positivas comunmente en
mujeres, en presencia de digoxina o sndrome de WPW, por lo que algunas
veces se asocia con talio para validar la prueba, de donde esta prueba por s
sola no es adecuada para concluir si un paciente tiene o no enfermedad
arterial coronaria.
Los criterios de positividad son:

Desviacin del segmento ST, igual o mayor de 2 mm en una o ms

derivaciones.

Angina pectoral tpica u otro sntoma inducido por el ejercicio y

desviacin del segmento ST, igual o mayor de 1 mm en una o ms
derivaciones.

Cada o falta de elevacin adecuada de la tensin arterial sistlica

durante el ejercicio

Cualquier bloqueo intracardaco precipitado por el ejercicio.

Taquicardia ventricular y desviacin del segmento ST, igual o mayor de

1 mm, precipitado por el ejercicio.

En general una pobre capacidad en una prueba de esfuerzo formal ha sido

correlacionada con un pobre pronstico perioperatorio en pacientes para
ciruga general y predice complicaciones cardacas.
22. Ventriculografa isotpica: La imagen radionuclear provee de
informacin nica para la deteccin del infarto de miocardio, cuantificacin de
las anormalidades en la perfusin miocrdica y del clculo de la funcin
ventricular, as como de los ndices de movilidad de la pared. El conocimiento
de estas tcnicas y la habilidad para interpretarlas son importantes para el
anestesilogo, conociendo el infarto de miocardio preoperatorio, el monitoreo
perioperatorio, tratamiento, tratamiento y agentes anestsicos, que son
adecuados en su aplicacin. Nos provee de un conocimiento del desarrollo
ventricular izquierdo en reposo y ejercicio, pudindose obtener la fraccin de

eyeccin que es un importante predictor del resultado perioperatorio.

23. Captacin de Talio (Cold Spot): Se distribuye dentro de las reas
perfundidas del miocardio despus de inyeccin intravenosa. En muchos
protocolos se realiza en el pico del ejercicio, si durante este hay defectos de
captacin, la imagen se repite 3 a 6 horas despus en la fase de redistribucin
demostrndose la severidad de la isquemia; su ventaja es que no se ve
afectado por anormalidades electrocardiogrficas de reposo o la presencia de
medicamentos. Cuando la captacin es normal implica un buen pronstico. Si
se usa dipiridamol como antiadhesivo plaquetario y vasodilatador, puede tener
un reflejo taquicardizante e incrementa el flujo en arterias coronarias normales,
no as en arterias estenticas, haciendo ms notoria la isquemia, por el
sndrome de "robo coronario", la ventaja de esta modalidad es que no se
requiere de ejercicio. Otra variable es el uso de tecnesio (hot spot) para el
diagnstico de infarto del miocardio y su extensin.
24. Ecocardiografa: Tiene la capacidad de ser usado en el diagnstico del
infarto de miocardio agudo, cuando otras tecnicas como el ECG no se pueden
interpretar. Tambien en la interpretacin global de la funcin ventricular
izquierda, el bidimensional da informacin de la fraccin de eyeccin, volumen
sistlico final y diastlico final, una idea circunferencial del movimiento de la
pared y masa ventricular. Provee de datos cuantitativos y cualitativos de la
movilidad de la pared y fraccin de eyeccin del ventriculo izquierdo, ste
aunado al doppler puede determinar flujos y gradientes de presin, estimacin
de estenosis valvular o regurgitacin y cortocircuito intracardaco.
25. Monitorizacin ambulatoria electrocardiogrfica
(Holter): Tradicionalmente ha sido usada para la deteccin de disrritmias y
slo recientemente se le ha dado valor en la deteccin de isquemia
miocrdica, y ha funcionado como predictor de infarto de miocardio
postoperatorio.
26. Cateterismo cardaco: Es la nica tcnica diagnstica que provee de
informacin de la anatoma coronaria, adems de todos los datos
hemodinmicos, siendo una gua clara y definitiva en cuanto a pronstico y
plan de manejo.