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El descenso de la mortalidad en

Europa
S. Schofield y David S. Reher
Perspectivas demogrficas del descenso de la mortalidad
El estudio de la perspectiva demogrfica del descenso de la mortalidad en
Europa es muy rudimentario, pues de muy pocos pases hay datos fehacientes
de la mortalidad. Esto hace que la escasez de datos sea un obstculo para la
compresin de los parmetros del descenso de la mortalidad.
La primera fase de la transicin de mortalidad, que comprende desde finales
de los siglos XVII hasta principios del siglo XIX se caracteriza por el descenso
y la posterior desaparicin de las enfermedades infecciosas epidmicas. Esto
hizo que desaparecieran los picos de todas las curvas de mortalidad, un que
tuvo efectos importantes sobre las tasas de crecimiento de la poblacin. Aun
as las crisis de mortalidad continuaron siendo habituales en ciertas reas
hasta bien entrado el siglo XIX.
Durante la primera mitad del siglo XVIII las mejoras en los niveles de
mortalidad general fueron modestas. Despus de 1970 se produjeron mejoras
extraordinarias en Inglaterra, Suecia y especialmente en Francia, aunque la
ausencia de datos de otros pases no aclara hasta qu punto este proceso fue
generalizado.
En Inglaterra los cambios en el siglo XVIII no fueron seculares. Se produjeron
grandes oscilaciones en la esperanza de vida. Entre 1580 y 1680 la esperanza
de vida descendi hasta en diez aos. Entre 1740 y 1820 la mortalidad mejor
claramente y se estabiliz a mediados de la centuria. Las autnticas mejoras
seculares solo tuvieron lugar despus de 1870.
Solo se puede especular hasta qu punto la mortalidad en otros pases fluctu
de forma singular. En Francia hubo un acusado descenso de la mortalidad a
lo largo del siglo XVIII, mientras que en Noruega y Suecia la cada no se
produjo hasta la primera mitad del siglo XIX. La interrupcin a mediados de
siglo del descenso de la mortalidad y el posterior descenso secular parecen
haber sido experiencias compartidas por varios pases. En el Sur y el Este de
continente europeo hacia mediados del siglo XIX la esperanza de vida al nacer
era modesta.

Otra caracterstica de los modelos de la mortalidad en la Europa tradicional


fueron las profundas diferencias regionales que existan en cualquier momento
dado. La esperanza de ida y la mortalidad infantil y juvenil variaban
sustancialmente entre pases, e incluso dentro del mismo pas, con diferencias
importantes entre las zonas rurales y las urbanas. Una de las caractersticas
del cambio secular de la mortalidad fue la reduccin de estas diferencias
regionales, aunque no est claro en qu momento se produjo esta reduccin.
En Espaa no sucedi antes de principios del siglo XX, mientras que en
Inglaterra pudo haber sido un siglo antes.
Las causas del descenso de la mortalidad son fuente de controversia continua.
McKeown insisti en que la clave era la mejora de la nutricin, aunque est
lejos de ser evidente. Perrenould piensa que el clima fro ayudo a mitigar el
efecto de las enfermedades, aunque esta teora tambin en muy cuestionada.
La

capacidad

de

la

las

administraciones

nacionales

para

aislar

satisfactoriamente regiones enteras de epidemias como el tifus y la peste


durante el siglo XVII habra sido un factor importante, as como para limitar
los efectos de las crisis de subsistencias. Pero fue esta la variable crtica,
como Post la denomin? Por otro lado existen pocas pruebas de que las
mejoras en la higiene y las medidas de salud pblica mejorasen durante este
periodo en casi todas partes. La vacuna contra la viruela y otros tratamientos
que hicieron que algunas enfermedades letales ya no lo fueran tanto hicieron
que la mortalidad descendiese. Por lo que en resumen se puede decir que la
reduccin de la mortalidad parece haber sido el resultado de factores diversos,
que a menudo no tenan conexin entre s.
En algunos pases europeos el descenso de la mortalidad fue desigual y
seguido por un periodo de estabilidad e incluso de ligero aumento de la
misma. Fue el caso de Inglaterra, Escandinavia, Francia, Alemania e Italia
en el tramo central del siglo XIX. Faltan datos de la mortalidad por edad y
causa en este periodo, y por ello se difcil concretar la razn exacta de este
cambio en la tendencia a la baja. La presencia del clera fue un factor decisivo,
aunque no el nico. Los cambios econmicos y sociales que acontecieron en
sociedades europeas tambin habran sido cruciales. El aumento de la
poblacin en las ciudades durante el siglo XIX tenda a facilitar la propagacin
de infecciones en un medio donde la salud pblica y la higiene eran
notoriamente deficientes y las tasas de mortalidad tradicionalmente ms altas
que en las zonas rurales.
Hacia finales del siglo XIX la mortalidad empez a descender otra vez. Salvo
por la epidemia de gripe de 1918 y las dos guerras mundiales, la tendencia
secular no se invirti. Esta transicin de la mortalidad, que elev la esperanza

de vida en muchos pases en ms de diez aos en solo tres dcadas, va


paralela a la casi simultnea transicin de la fecundidad. La mortalidad de los
pases ricos era menor y descendi a ritmos ms rpidos, pero el proceso tuvo
lugar en casi todas las partes del continente en un corto periodo de tiempo.
Explicaciones del cambio de la mortalidad
McKeown en El crecimiento moderno de la poblacin (1978)su argumentacin
se basa en los datos de calidad nica de defunciones clasificadas por edad y
causa certificada de muerte, disponible para toda la poblacin de Gran
Bretaa desde julio de 1837 en adelante. Observo que el grupo de causas que
ms contribuy al descenso de la mortalidad entre 1848 y 1971 fue el de los
microorganismos transmitidos por el aire, seguidos por el de micro-organismos
transmitidos por agua y alimentos. Excluy a los avances mdicos como factor
de la cada de la mortalidad, ya que muchas enfermedades estaban
descendiendo mucho antes de que estuvieran disponibles muchas tcnicas
cientficas. Las medidas de higiene y salud pblica fueron ciertamente eficaces
despus de mediados del siglo XIX, pero la mortalidad haba iniciado su
descenso mucho antes. McKeown propone la hiptesis de que el factor que
provoc el descenso de la mortalidad fue la mejora del estatus nutricional de
la poblacin.
Su insistencia en la importancia de la nutricin se opone a una larga y
asentada tradicin de historiadores sociales y de la medicina, que pensaban
que las mejoras en salud pblica e higiene fueron la causa del descenso de la
mortalidad. De acuerdo con esta idea, el Estado desempeara un papel clave
en organizar una eficaz defensa pblica contra la enfermedad, proporcionando
servicios bsicos en materia de salud. Preston es el exponente ms claro de
esta teora, cuando estim que la renta, la nutricin y otros indicadores de
nivel de vida no pudieron ser responsables de ms del 25% del alza de la
esperanza de vida al nacer en varias poblaciones nacionales durante una gran
parte del siglo XX. Por lo que la eficacia de la tecnologa de la salud pblica se
convierte en la explicacin ms importante del descenso de la mortalidad.
Ambos planteamientos presentan claras debilidades; la insistencia de la
importancia de la nutricin de McKeown se basa en datos inexistentes de la
estructura por causas de mortalidad en el periodo anterior e ignora la
importancia de la medicina como causa del descenso de la incidencia de la
viruela durante la primera parte del siglo XIX. Por otro lado, datos estadsticos
convincentes acerca de la importancia de la salud pblica para la mortalidad
solo estn disponibles para las sociedades del siglo XX. Es muy difcil, por otra
parte, argumentar a favor de la importancia de las medidas de salud pblica

en Europa antes de la segunda mitad del siglo XIX. Esto dejara sin
explicacin adecuada la primera parte del descenso de la mortalidad, salvo
que se tratara de una recuperacin de niveles anteriores de mortalidad
inferior, tal como ocurri en Inglaterra y en Ginebra antes de 1820.
Parece bastante claro que las posiciones no son mutuamente excluyentes y
que un conocimiento viable del descenso de la mortalidad debe hacer uso
necesario de ambas. Nutricin, niveles de vida, salud pblica e higiene estn
incluidos entre ellos, pero tambin hay otros directa o indirectamente
asociados con ellos, tales como las condiciones de vida, la actividad
econmica, la urbanizacin, la educacin, la etiologa de antiguas y de nuevas
enfermedades, los mdicos y la ciencia mdica, las madres, las costumbres de
alimentacin

higiene

de

los

nios,

los

polticos,

planificadores

reformadores, e incluso el clima.


Uno de los principales problemas de la teora de McKeown sobre la
importancia de la nutricin es el hecho de que solo se puede probar por
inferencia. Los estudios antropomtricos sobre la estatura han demostrado ser
tiles porque la estatura parece ser un buen indicador del status nutricional
durante la juventud. Floud se preocupa de distinguir entre nutricin (ingesta
de alimentos) y estatus nutricional (influido tambin por la morbilidad y, por
tanto, parcialmente consecuencia de la salud pblica).
Basndose en los datos de pases en vas de desarrollo, Lunn ha profundizado
en la relacin entre nutricin y morbilidad: afirma que mientras un bajo peso
corporal aumenta la susceptibilidad del nio a la diarrea, episodios
progresivos y duraderos de diarrea tienden a impedir el crecimiento y a
disminuir la resistencia a la infeccin. En este caso, el status nutricional es a
la vez causa y consecuencia de un entorno generalizado de enfermedades, y
est estrechamente relacionado tanto con la salud pblica como con la
higiene. El trabajo de Lunn parece indicar que, al menos durante los primeros
aos de vida, no existe una manera sencilla de discernir entre los factores de
nutricin y los de salud pblica.
En varios estudios recientes los niveles de nutricin tambin se han
relacionado indirectamente con la mortalidad en poblaciones adultas. La
menara tradicional era mostrar las diferencias de esperanza de vida en las
sociedades industriales y preindustriales, demostrando que en los sectores
ms ricos la esperanza de vida era mayor. Se ha demostrado adems que los
grupos ms pobres de la sociedad han sufrido ms las fluctuaciones de los
precios que los ms ricos.

El estudio de enfermedades concretas, su etologa, incidencia, letalidad y su


desarrollo a lo largo del tiempo ha sido muy importante para entender la
mortalidad. En la medida en que la importancia de unas descenda, el peso
proporcional de otras aumentaba, implicando cambios en las caractersticas
de mortalidad y morbilidad. La peste, la fiebre amarilla la malaria, el tifus y la
viruela estaban entre aquellas que declinaron o desaparecieron en Europa
antes de mediados del siglo XIX. Su descenso ha de atribuirse a diversos
factores, desde cambios climticos hasta la intervencin estatal: la nutricin
sin duda jug un papel escaso o nulo en este proceso.
Cuando se analizan las enfermedades es esencial distinguir entre exposicin al
contagio y resistencia a la infeccin. Las enfermedades que ms disminuyeron
a lo largo del siglo XIX fueron la difteria, la tosferina, la escarlatina, el clera,
la tuberculosis y, algo ms tarde, durante la primera parte del siglo XX, la
diarrea, la gripe, la neumona y otras. Todas ellas pueden estar relacionadas
con el status nutricional, sobre todo porque la resistencia frente a ellas es
menor en los malnutridos. Por otro lado, la exposicin a estas enfermedades
vena condicionada por las medidas de salud pblica e higiene. Como indica
Bourdelais, el caso del clera y de otras enfermedades de trasmisin por agua
proporciona una provea incuestionable de la combinacin de ambos factores.
La distincin entre la indecencia de una enfermedad particular y su letalidad
es clave. El hecho de que el nmero de muerte pueda haber descendido no
significa necesariamente que se haya producido un descenso en su
prevalencia. Cuando se han comparado sistemticamente la morbilidad y la
mortalidad es una misma poblacin, a veces se ha visto que estn
negativamente relacionadas: momentos de mortalidad baja y en descenso se
han caracterizado por niveles relativamente altos de morbilidad, y a la inversa.
Muchos investigadores han argumentado que la exposicin a la enfermedad
durante los primeros aos de vida est relacionada con los patrones de
mortalidad posteriores. Segn muchos autores, la mortalidad en ciertas
generaciones estresadas tiene a ser superior a la normal durante el resto de
sus vidas. Para Alter y Riley el estado de salud en el pasado es un buen
indicador del estado de salud en el futuro. Por otra parte Preston y Van de
Valle han sostenido que el declive en la mortalidad por cohortes despus de
mediados del siglo XIX en Francia bien podra deberse a un patrn de
morbilidad ms benigno en las primeras etapas de la vida, siendo este
resultado de mejoras en higiene pblica y posiblemente en nutricin, las
cuales acabaran por ejercer un afecto positivo sobre la mortalidad a lo largo
de la vida.

El rpido proceso de industrializacin y urbanizacin que vivi la sociedad


europea del siglo XIX cre nuevos obstculos para las mejoras en salud. Las
ciudades siempre se haban caracterizado por unos niveles ms altos de
mortalidad, debido principalmente a la insalubridad y a unas mayores
densidades de poblacin que facilitaban la propagacin de las infecciones. Las
condiciones de hacinamiento en las viviendas proporcionaban un ambiente
ideal para la transmisin de infecciones. La masiva mano de obra infantil
tambin fue decisiva para la salud general de la poblacin.
Fue insignificante la contribucin de los mdicos y de la ciencia mdica en el
descenso de la mortalidad? Antes del descubrimiento de los antibiticos y las
sulfamidas a mediados de siglo, los mdicos apenas tuvieron armas eficaces
para combatir las enfermedades y las infecciones de manera directa; los
hospitales parecan servir ms para propagar las infecciones que para
curarlas, pero como muestra Biraden, la vacuna contra la viruela de Jenner,
el uso de la antitoxina de la difteria, la creacin de sanatorios que aislaban a
los tuberculosos y los descubrimientos de Pasteur condujeron directa o
indirectamente a descensos significativos de la mortalidad. Los mdicos fueron
tambin importantes en la medida en que ellos estaban detrs de muchas de
las polticas de salud e higiene pblicas, y eran lderes en los movimientos de
reforma y educacin en estas reas.
Los gobiernos europeos jugaron un papel activo y creciente en la regulacin de
la salud y la higiene pblicas. Los reformadores utilizaron los descubrimientos
de mdicos y cientficos en el campo de la salud para reclamar acciones de los
lideres polticos. El problema vino de que haba muchos intereses econmicos
para que no se llevaran muchas medidas para evitar las infecciones, lo que
provoc que en muchos sitios la gente siguiera muriendo.
Los esfuerzos en materia de salud pblica abarcaban desde la instalacin de
alcantarillado, hasta la educacin de las madres sobre la importancia de la
lactancia, la calidad de los alimentos y la higiene del hogar. Morel expone que
la implantacin de estas medidas en el hogar fue un factor clave para el
descenso de muchas enfermedades, principalmente las que afectaban a la
infancia y a la juventud. El proceso de educacin sanitaria e higinica estaba
sujeto a factores culturales y educacionales que variaban por regin y por
grupo social.
La lactancia proporcionaba al nio proteccin adicional no solo por los
nutrientes de la leche de la madre, sino tambin porque disminuye la
dependencia de fuentes de alimentacin potencialmente insalubres. Por otra
parte los nios alimentados con bibern tenan ms riesgo de morir durante
los meses calurosos del verano que aquellos que seguan con leche materna.

Varios estudios han sealado la importancia del clima para las fluctuaciones
tato a corto plazo como a medio plazo de la mortalidad en Europa. pocas
clidas se han asociado con una menor mortalidad y mayor crecimiento de la
poblacin, mientras que veranos especialmente clidos o inviernos muy fros
se han relacionado con mortalidad ms alta, especialmente entre los nios