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SADE
EVIDNCIAS DE HOJE
AGENDA DE AMANH
Organizao
Mundial da Sade
MULHERES
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SADE
EVIDNCIAS DE HOJE
AGENDA DE AMANH
Organizao
Mundial da Sade
MULHERES
Prefcio v
Introduo vii
SADE
Captulo 1
Resumo executivo
ix
Mulheres no mundo
4
Aumentando a expectativa de vida
5
A transio da sade
6
As desigualdades socioeconmicas tm efeitos adversos sobre a sade
8
As iniquidades de gnero afetam a sade das mulheres
9
Mulheres entre conflitos e crises
11
Mulheres e o sistema de ateno em sade
11
Concluses 13
Captulo 2
A menina criana
17
Captulo 3
Meninas adolescentes
27
Captulo 4
37
Captulo 5
Mulheres adultas
49
Captulo 6
59
Captulo 7
71
Mulheres e envelhecimento
61
Influncias socioeconmicas na sade das mulheres mais velhas
62
Quais so os problemas de sade enfrentados pelas mulheres mais velhas? 62
Administrando incapacidades uma questo de preveno e ateno
65
Cuidando de mulheres mais velhas
66
Concluses 67
Liderana 73
Servios de sade responsivos
75
Cobertura universal
77
Poltica Pblica
78
Rastreando o progresso
81
Concluses 85
ndice 89
iii
Prefcio
Quando assumi o cargo em 2007, pedi que meu desempenho fosse julgado pelos resultados obtidos
em relao sade das mulheres e dos povos da frica. O meu compromisso para com essas populaes reafirma a longa histria da OMS de abraar os mais necessitados e corrigir as desigualdades em
sade e seus determinantes.
Os Objetivos de Desenvolvimento do Milnio e outros compromissos globais centraram-se principalmente nos direitos e nas necessidades das mulheres e a atual crise financeira e a desacelerao
econmica tornam este enfoque ainda mais urgente. Proteger e promover a sade da mulher crucial
para a sade e o desenvolvimento, no apenas para os cidados de hoje, mas tambm para aqueles das
geraes futuras.
O presente relatrio analisa as evidncias sobre as questes de sade que afetam particularmente
meninas e mulheres em todo seu ciclo de vida. Apesar de terem alcanado um progresso considervel
nas ltimas duas dcadas, as sociedades esto ainda falhando com as mulheres nos momentos-chave
de suas vidas. Estas falhas so mais agudas em pases pobres e entre as mulheres mais pobres em todos
os pases. Nem todas tm se beneficiado igualmente do progresso recente e muitas meninas e mulheres
ainda no conseguem alcanar seu potencial pleno por causa de desigualdades de sade, sociais e de
gnero persistentes e da inadequao dos sistemas de sade.
Este relatrio no oferece uma anlise global da situao das mulheres e da sade no mundo, pois os
dados e as evidncias disponveis so muito desiguais e incompletos para que isso seja possvel. De fato,
um dos resultados mais marcantes do relatrio a escassez de estatsticas sobre as questes-chave de
sade que afetam meninas e mulheres. Porm, ele rene o que se conhece atualmente e identifica reas
onde dados precisam ser gerados, dados disponveis compilados e analisados e onde pesquisas devem
ser realizadas para preencher lacunas crticas da base de evidncias.
Espero que a apresentao do presente relatrio sirva de incentivo para o dilogo sobre as polticas
em mbito local, regional e global, oferea suporte s aes dos pases, das agncias e dos parceiros de
desenvolvimento e para chamar ateno s estratgias inovadoras que levaro real melhoria da sade
e da vida de meninas e mulheres no mundo.
Margaret Chan
Diretora-Geral
Organizao Mundial da Sade
Introduo
O presente relatrio utiliza dados atualmente disponveis para fazer um balano da sade de meninas
e mulheres no mundo e chamar a ateno para as consequncias e os custos decorrentes da falta de
tratamento de questes de sade em momentos especficos de suas vidas.
Este relatrio estrutura-se em torno do ciclo de vida, dividido em etapas de relevncia particular
para a sade: a primeira infncia (do nascimento at os nove anos de idade), a adolescncia (dos 10 aos
19 anos de idade), a vida adulta (dos 20 aos 59 anos de idade, incluindo as faixas reprodutivas de 15 a
44 anos de idade) e a terceira idade (dos 60 anos de idade em diante)a. Embora muitos dos fatores que
afetam a sade da menina, da adolescente, da mulher adulta e da mulher mais velha no se encaixem
perfeitamente ou exclusivamente nestas etapas, a abordagem promove um conhecimento aprofundado sobre como as intervenes na infncia, na adolescncia, durante e aps os anos reprodutivos
afetam a sade futura e as prximas geraes.
Os dados contidos no presente relatrio so extrados de bases de dados e publicaes da OMS e de
publicaes de outras agncias das Naes Unidas. Os leitores devero consultar estas fontes para mais
informaes sobre a compilao de dados e os mtodos de anlise. As fontes principais esto referenciadas no texto. Embora rena uma riqueza de evidncias, o relatrio no pretende ser exaustivo; de
fato, ele aponta lacunas significativas no conhecimento sobre a sade das mulheres.
Embora o relatrio compare, em alguns casos, mulheres com homens, na sua maior parte ele chama a ateno para as diferenas na sade e na ateno em sade que meninas e mulheres recebem em
vrios cenrios. O relatrio destaca a interao entre os determinantes biolgicos e sociais da sade das
mulheres e o papel da desigualdade de gnero no aumento da exposio e da vulnerabilidade aos riscos, na restrio do acesso ateno em sade e informao e sua influncia nos resultados de sade.
O relatrio ressalta a importncia das mltiplas contribuies das mulheres sociedade em seus papis produtivos e reprodutivos, como consumidoras e ainda como importantes provedoras da ateno
em sade. Ao reconhecer este fato, o relatrio demanda a implementao de reformas na ateno primria em sade para que os sistemas de sade atendam melhor as necessidades de meninas e mulheres.
a Estes grupos etrios foram identificados baseados em questes e necessidades de sade e no correspondem necessariamente s definies das Naes Unidas.
vii
Resumo executivo
Resumo executivo
Viso Geral
Este relatrio aborda as necessidades de sade das mulheres e seu impacto na sade das sociedades. A
sade das mulheres vem sendo uma preocupao da OMS h muito tempo, mas hoje, torna-se uma
prioridade urgente, como demonstra o presente documento. Com base em dados atuais, este relatrio
faz um balano sobre o que se conhece a respeito da sade das mulheres ao longo de suas vidas e nas
vrias regies do mundo.
Destacando questes-chave, algumas familiares e outras que merecem maior ateno, o relatrio
identifica oportunidades para se promover avanos com maior rapidez. Ele aponta reas em que a
melhoria das informaes, alm do dilogo sobre as polticas em mbito nacional, regional e internacional, poderiam levar a abordagens mais eficazes. O relatrio mostra a relevncia das reformas na
ateno primria em sade estabelecidas no Relatrio Mundial da Sade de 2008: Ateno Primria
em Sade Agora Mais que Nunca, dando nfase especial necessidade urgente de atuao mais
coerente das lideranas polticas e institucionais, de maior visibilidade e de mais recursos para salvar
vidas e melhorar a sade de meninas e mulheres nos prximos anos. Por fim, ele pe em relevo as necessidades e a importncia da coleta, anlise e disseminao de dados.
A abordagem ao longo da vida, aqui adotada, demonstra como intervenes realizadas na infncia,
na adolescncia, nos anos reprodutivos e mais alm, afetam os anos futuros e as prximas geraes.
Destaca tambm a interao de determinantes biolgicos e sociais na sade das mulheres e chama
ateno para o impacto na sade da desigualdade de gnero, que aumenta a exposio e a vulnerabilidade ao risco, limitando o acesso ateno em sade e s informaes. Embora o relatrio demande
mais ateno aos problemas de sade que afetam apenas as mulheres, como o cncer crvico-uterino
e os riscos relacionados gravidez e ao parto, ele mostra que a preocupao com as necessidades de
sade das mulheres devem ir alm das questes sexuais e reprodutivas.
O relatrio chama ateno para as consequncias e os custos decorrentes do no tratamento das
questes de sade em determinados momentos da vida das mulheres. Pois, em um mundo que testemunha o envelhecimento da populao, o desafio prevenir e gerenciar os fatores de riscos do hoje, de
modo a evitar problemas crnicos de sade do amanh.
A abordagem ao longo da vida revela a importncia das inmeras contribuies das mulheres
sociedade, em seus papis produtivos e reprodutivos, como consumidoras e como grandes provedoras
de ateno em sade. Pelo reconhecimento deste fato, o relatrio pede reformas para assegurar que as
mulheres se tornem agentes-chave na ateno em sade e estejam centralmente envolvidas na elaborao, no gerenciamento e na proviso de servios de sade.
Resultados-chave
1. Desigualdades generalizadas e persistentes
Desigualdades entre mulheres e homens
Embora mulheres e homens compartilhem desafios de sade similares, as diferenas entre eles so
tais, que a sade das mulheres merece ateno particular. Geralmente, as mulheres vivem mais do que
os homens por causa de vantagens biolgicas e comportamentais. Contudo, em alguns locais, notadamente em partes da sia, estas vantagens so anuladas pela discriminao baseada no gnero, que
torna a expectativa de vida ao nascer do sexo feminino menor ou igual do sexo masculino.
Alm disso, a longevidade das mulheres no necessariamente mais saudvel. H condies que
so vivenciadas to somente pelas mulheres, cujo impacto negativo sofrido apenas por elas. Algumas
destas condies, como gravidez e parto, no so doenas, mas processos biolgicos e sociais que acarretam riscos sade e requerem cuidados. Alguns desafios de sade afetam mulheres e homens, porm
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MULHERES
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com impacto maior ou diferente sobre as mulheres, requerendo respostas especficas e sob medida
para atender suas necessidades.
Outras condies afetam mulheres e homens mais ou menos de forma idntica, mas as mulheres
encontram maiores dificuldades de acesso s aes de sade que necessitam. Alm disso, as desigualdades baseadas no gnero, por exemplo, na educao, na renda e no emprego, limitam a capacidade de
meninas e mulheres protegerem sua prpria sade.
xii
Resumo executivo
mulheres em idade reprodutiva, em todas as regies da OMS, exceto no Sudeste da sia, onde as queimaduras representam a terceira maior causa de bitos.
Embora muitas queimaduras sejam decorrentes de acidentes de cozinha, algumas resultam de tentativas de homicdios ou de suicdios, relacionadas, com frequncia, violncia por parte de um parceiro ntimo. Assim, faz-se necessrio investir em mais pesquisas para melhor compreender as causas
subjacentes a esses bitos e identificar estratgias eficazes de preveno, adequadas a cada realidade.
Globalmente, o suicdio est entre as principais causas de bito em mulheres entre 20 e 59 anos de
idade, sendo a segunda principal causa de bito em pases de baixa e mdia renda da regio do Pacfico
Oeste da OMS. Mundialmente, o comportamento suicida um problema de sade pblica significativo para meninas e mulheres. Os problemas de sade mental, particularmente a depresso, so causas
importantes de incapacidades em mulheres de todas as idades. Embora estes problemas possam variar
de um indivduo a outro, o baixo status social das mulheres, a elevada carga laboral e a violncia so
fatores que contribuem para sua ocorrncia nesta populao.
Para mulheres acima de 60 anos de idade em pases de baixa, mdia e alta renda, a doena cardiovascular e o acidente vascular cerebral so responsveis pelo maior nmero de mortes e problemas
crnicos de sade. Outra causa significativa de bito a doena pulmonar obstrutiva crnica, que
foi relacionada exposio das mulheres ao tabaco e poluio do ar no interior dos ambientes, em
grande parte devido s suas funes no domiclio. Para muitas mulheres, o envelhecimento vem acompanhado de perda da viso: mais de 2,5 milhes de mulheres idosas ficam cegas anualmente. Esta carga
de incapacidade poderia ser evitada com acesso ateno necessria, particularmente cirurgia de
catarata. Em pases de baixa renda, o tracoma uma causa de cegueira significativa, porm evitvel,
que afeta particularmente as mulheres.
Tratar das necessidades de mulheres mais velhas ser um grande desafio para os sistemas de sade
As mulheres, por terem a tendncia de viver mais que os homens, representam uma proporo crescente na populao idosa. As sociedades precisam se preparar agora para a preveno e a administra-
xiii
MULHERES
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o de problemas crnicos de sade, com frequncia, associados velhice. O estabelecimento de hbitos saudveis desde cedo pode ajudar as mulheres a viver vidas ativas e saudveis at idades avanadas.
As sociedades devem estar preparadas para enfrentar os custos relacionados ateno em sade das
mulheres mais velhas. Na atualidade, muitos pases de alta renda direcionam grandes propores dos
oramentos sociais e de sade para o cuidado dos idosos. Nas localidades de baixa renda, este cuidado
recai com frequncia sobre a famlia, normalmente sobre as mulheres.
H necessidade de polticas em relao ao financiamento da sade, previdncia e reforma tributria, acesso a emprego formal, penso, proteo social e proviso da ateno domiciliar e comunitria.
xiv
Resumo executivo
xv
MULHERES
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o acesso ateno em sade e as consequncias de problemas de sade em mulheres e meninas. O
relatrio oferece exemplos destas polticas, que vo desde a ao orientada para incentivar as meninas
a se matricularem nas escolas e a prosseguirem os estudos (ao assegurar um ambiente escolar seguro e
adiar o casamento) at medidas para construir ambientes amigveis s diferentes faixas etrias e incrementar oportunidades para mulheres mais velhas contriburem produtivamente com a sociedade.
Observa-se tambm a necessidade de colaborao intersetorial para identificar e promover aes fora
do setor sade que possam melhorar os resultados de sade das mulheres.
Estratgias mais amplas, como reduo da pobreza, maior acesso alfabetizao, treinamento e
educao e maiores oportunidades para a participao das mulheres em atividades econmicas tambm contribuiro para a realizao de um progresso sustentvel na sade das mulheres. A experincia
sugere que isso requer uma abordagem baseada na igualdade e nos direitos de gnero que utilize a
energia da sociedade civil e reconhea a necessidade de um engajamento poltico.
Concluses
Ao revisar as evidncias e estabelecer uma agenda para o futuro, o presente relatrio aponta para aes
necessrias melhoria da sade de meninas e mulheres no mundo. O relatrio visa informar o dilogo
poltico e incentivar a ao de pases, agncias e parceiros de desenvolvimento.
Embora este relatrio destaque as diferenas entre mulheres e homens, no um documento somente sobre e para as mulheres. Tratar do assunto da sade das mulheres uma abordagem necessria
e eficaz para o fortalecimento dos sistemas de sade no seu conjunto e uma ao que beneficiar a todos. Melhorar a sade das mulheres importa s mulheres, suas famlias, comunidades e s sociedades
como um todo.
Melhorar a sade das mulheres melhorar o mundo.
xvi
captulo
Compreendendo a
sade das mulheres
no mundo de hoje
MULHERES
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Figura 1
Mortalidade e carga de doenas (DALYs) da populao feminina por regio, grupo etrio e principais causas, 2004
Pases de
alta renda
Amricas*
09 anos
Pacfico
Oeste*
Europa*
Mediterrneo
Leste*
Sudeste da
sia
frica
1000 900 800 700 600 500 400 300 200 100
10
20
30
40
50
60
10
20
30
40
50
60
10
20
30
40
50
60
Pases de
alta renda
Amricas*
1019 anos
Pacfico
Oeste*
Europa*
Mediterrneo
Leste*
Sudeste da
sia
frica
1000 900 800 700 600 500 400 300 200 100
0
Pases de
alta renda
Amricas*
2059 anos
Pacfico
Oeste*
Europa*
Mediterrneo
Leste*
Sudeste da
sia
frica
1000 900 800 700 600 500 400 300 200 100
HIV
60 anos
TB e Malria
Condies maternas
Condies perinatais
Doenas diarreicas
Doenas respiratrias
Outras doenas transmissveis
e deficincias nutricionais
Pases de
alta renda
Amricas*
e mais
1000 900 800 700 600 500 400 300 200 100
Doenas cardiovasculares
e diabetes
Cnceres
Transtornos Mentais
Transtornos sensoriais
Outras doenas no
transmissveis
Causas externas
Pacfico
Oeste*
Europa*
Mediterrneo
Leste*
Sudeste da
sia
frica
0
10
20
30
40
50
60
Por que o foco nas mulheres e na sade? Conforme o presente relatrio, a resposta que os sistemas de
sade no esto atendendo as necessidades de sade das mulheres e meninas.
Quais so estas necessidades? H condies que somente mulheres vivenciam e que tm um impacto negativo na sade que apenas as mulheres sofrem. Algumas destas condies, como gravidez
e parto, no so doenas, mas processos fisiolgicos e sociais que podem apresentar riscos sade e
exigem ateno.
Alguns problemas afetam tanto mulheres como homens, porm, porque tm um impacto maior ou
diferente nas mulheres, precisam de respostas especficas conforme suas necessidades. Outras condies afetam homens e mulheres de forma mais ou menos igual, mas as mulheres enfrentam maiores
dificuldades para obter a ateno em sade que necessitam. Alm disso, as desigualdades baseadas no
gnero, como na educao, renda e emprego, limitam a capacidade das mulheres protegerem sua sade
e alcanarem um estado de sade pleno.
A sade das mulheres importa no apenas a elas, mas crucial para a sade das crianas que podero ter. Este um ponto importante: hoje em dia, prestar ateno sade de meninas e mulheres
investir nas geraes atuais e tambm nas futuras. Isso implica tratar dos determinantes sociais e
econmicos subjacentes da sade das mulheres, incluindo a educao, que beneficia diretamente as
mulheres e importante para a sobrevivncia, crescimento e desenvolvimento de seus filhos. Esta
questo ser tratada mais adiante neste captulo e no Captulo 7.
As anlises da sade das mulheres enfocam com frequncia, ou se limitam, a perodos da vida (idade reprodutiva, por exemplo) ou a desafios de sade especficos, como o vrus da imunodeficincia
humana (HIV), a sade materna, a violncia ou os problemas de sade mental. Com outra perspectiva,
este relatrio oferece informaes sobre a sade das mulheres relativas a todo o ciclo de vida e um vasto
panorama das causas de bito e incapacidades nas principais regies do mundo.
O presente relatrio baseado em dados atualmente disponveis para a OMS. Contudo, a anlise
revela srias deficincias nos sistemas necessrios para gerar dados pontuais e confiveis sobre os principais desafios da sade enfrentados por meninas e mulheres, especialmente em pases de baixa renda.
Muitas das concluses so baseadas na extrapolao de dados incompletos. Entretanto, as informaes
disponveis apontam claramente para desafios e preocupaes de sade que devem ser tratados urgentemente se queremos que meninas e mulheres usufruam o direito humano sade e, por extenso, seus
direitos econmicos e sociais.
O objetivo da anlise epidemiolgica nos captulos seguintes oferecer o alicerce para uma compreenso global dos desafios de sade enfrentados por meninas e mulheres no mundo durante suas
vidas. Quatro temas principais emergem (Figura 1) a partir desta viso geral da carga de problemas de
sade que as mulheres enfrentam nas vrias idades, no somente bitos, como tambm condies no
fatais e frequentemente crnicas. Estas condies sero exploradas mais profundamente nos prximos
captulos.
MULHERES
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Em primeiro lugar, em nvel global, as principais (maiores) causas (globais) da carga total de doenas no sexo feminino so as infeces respiratrias baixas, a depresso e as doenas diarreicas. O
Box 1 explica como a carga de doenas no sexo feminino calculada em anos de vida ajustados
incapacidade, ou DALYs. As condies neuropsiquitricas e os transtornos sensoriais, relacionados,
por exemplo, viso e audio, so tambm causas importantes de DALYs no mundo. As doenas
infecciosas continuam causando mais de metade dos DALYs na Regio Africana, mas tm um impacto
muito menor em outras regies.
Em segundo lugar, em todas as regies e grupos etrios, meninas e mulheres dos pases de alta renda
tm nveis menores de mortalidade e carga de doenas do que aquelas que vivem em pases de baixa
renda. Em todas as idades, as taxas mais altas de mortalidade e incapacidade so encontradas na frica.
Em terceiro lugar, as causas de bito e incapacidade entre meninas e mulheres variam ao longo da
vida. Na infncia, a maioria dos bitos e incapacidades origina-se de doenas transmissveis como HIV,
doenas diarreicas e respiratrias, malria e condies maternas e perinatais. Nas idades mais avanadas, os padres de bito e incapacidade mudam para doenas crnicas no transmissveis, como
doena cardaca, acidente vascular cerebral e cncer. A nica exceo a frica, onde as doenas transmissveis continuam sendo as principais causas de mortes do sexo feminino at os 60 anos de idade.
Em quarto lugar, h variaes regionais significativas na composio da carga total de bitos e incapacidades. Na frica e no Sudeste da sia, as doenas transmissveis so causas importantes de bitos
e incapacidades para todas as idades. Contudo, em mulheres com 60 anos de idade e mais, em todas as
regies, a maioria dos bitos deve-se a doenas no transmissveis.
Os prximos captulos exploram mais detalhadamente a variao dos padres de bitos e incapacidades e identificam as implicaes para as polticas e programas que emergem das informaes colhidas. O presente captulo oferece um resumo geral do estado de sade de meninas e mulheres, descreve
os fatores crticos que influenciam sua sade, incluindo desigualdades baseadas no gnero e fatores
econmicos e sociais, e mostra que as mulheres no so apenas consumidoras potenciais de sade, mas
tambm vitais para a proviso de cuidados nos setores formais e informais.
Mulheres no mundo
A maioria das mulheres no mundo vive em pases de baixa ou mdia renda, quase metade delas nas
regies do Sudeste da sia e do Pacfico Oeste. Apenas 15% das 3,3 bilhes mulheres vivem em pases
de alta renda (Tabela 1) e mais de uma mulher em cada trs vivem em pases de baixa renda. Uma vez
que os pases de baixa renda tendem a ter populaes mais jovens que os pases de alta renda, uma em
cada duas crianas abaixo dos 9 anos de idade vive em um pas de baixa renda. Por outro lado, uma em
cada trs mulheres com 60 anos de idade ou mais vive em pases de alta renda. Nos pases de alta renda
encontram-se as maiores propores da populao com 60 anos de idade ou mais (Figura 2).
Tabela 1 Nmero e distribuio de mulheres e meninas no mundo
e por grupo etrio e renda dos pases, 2007
Pases de
baixa renda
Grupo etrio
Pases de
mdia renda
Total
Global
000s
000s
000s
000s
09
300 768
50
241 317
40
57 456
10
599 541
1019
267 935
45
263 464
44
61 577
10
592 975
2059
580 014
34
875 052
51
276 140
16
1 731 206
86 171
22
183 099
48
115 681
30
384 952
1 234 888
37
1 562 932
47
510 854
15
3 308 673
60+
Total
Pases de
alta renda
A frica e o Sudeste da sia so as regies com as maiores propores de crianas e jovens abaixo
dos 20 anos de idade.
Hoje em dia, a vida das mulheres de todas as idades e em todos os pases est sendo moldada por
uma srie de fatores epidemiolgicos, demogrficos, sociais, culturais, econmicos e ambientais. Estes
mesmos fatores influenciam a vida dos homens, porm, algumas adversidades afetam particularmente
meninas e mulheres. Por exemplo, um fenmeno biolgico natural que a razo de sexo ao nascer tenda a favorecer os meninos. Para cada 100 meninos, nascem entre 94 meninas na frica e 98 meninas,
em outras partes do mundo. Contudo, em alguns ambientes, a discriminao social contra as mulheres
e a preferncia parental por meninos resultam em razes de sexo distorcidas. Na ndia, por exemplo, o
censo de 2001 registrou apenas 93 meninas a cada 100 meninos, uma forte queda com relao a 1961,
quando o nmero de meninas era de 98. Em algumas partes da ndia, h menos de 80 nascimentos
de meninas a cada 100 meninos. Baixas razes de sexo foram tambm registradas em outros pases
asiticos, especialmente na China, onde, de acordo com uma pesquisa realizada em 2005, nasceram
apenas 84 meninas para cada 100 meninos, o que ficou um pouco acima de 81 (2001-2003), porm
bem menos que 93 meninas a cada 100 meninos conforme mostrado em relao s crianas nascidas
no final dos anos 1980.
60+
900
MULHERES
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desde o incio dos anos 1950, quando era apenas de 51 anos (Figura 3). Em 2007, a expecta85
tiva de vida das mulheres ao nascer era de 70
80
anos e a dos homens, 65 anos. A expectativa
75
Pases de renda mdia*
de vida hoje de mais de 80 anos em mais de
70
Pases
de
alta
renda
35 pases, mas a situao no uniformemen65
Pases de baixa renda*
60
te positiva. Por exemplo, a expectativa de vida
55
ao nascer das mulheres na Regio da frica
50
Pases do Leste e do Sul da frica
foi estimada em apenas 54 anos em 2007, sen45
do a mais baixa de todas as regies. Em alguns
40
pases da frica, particularmente no Leste e
35
1950 1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000
no Sul da frica, a ausncia de melhoria na
55
60
65
70
75
80
85
90
95
00
05
expectativa de vida devida principalmente
* Excluindo pases do Leste e do Sul da frica.
ao HIV/AIDS e mortalidade materna, poFonte: Diviso de Populao das Naes Unidas.
rm estes no so os nicos fatores em jogo.
Em alguns poucos pases, a expectativa de
vida igual ou menor dos homens por causa de desvantagens sociais enfrentadas pelas mulheres.4 No
entanto, a expectativa de vida mostra apenas uma parte da histria, pois os anos adicionais de vida para
as mulheres nem sempre so vividos com boa sade. Especialmente em pases de baixa renda, a diferena
entre as mulheres e os homens, em termos de expectativa de vida saudvel mnima (apenas um ano) e,
em vrios pases, a expectativa de vida saudvel para mulheres mais baixa que a dos homens.4
A transio da sade
Uma das caractersticas mais marcantes das ltimas dcadas foi a mudana nas causas subjacentes de
bitos e doenas no mundo. Esta transformao, chamada transio da sade, afeta homens, mulheres e crianas em todos os pases e resultado de mudanas em trs elementos interdependentes e que
se reforam mutuamente: estruturas demogrficas, padres de adoecimento e fatores de risco.
A transio demogrfica caracteriza-se por menores taxas de mortalidade entre as crianas abaixo
dos cinco anos de idade e pelo declnio das taxas de fertilidade, o que contribuiu para o envelhecimento
da populao. O nmero mdio de crianas por mulher registrou uma queda global de 4,3 no incio
dos anos 70 para 2,6 de 2005-2010 (Tabela 2), declnio fortemente associado ao uso crescente de contracepo (ver Captulo 4).
A transio epidemiolgica reflete a mudana nas principais causas de bitos e adoecimento, passando-se das doenas infecciosas, como diarreia e pneumonia (tradicionalmente associadas aos pases
mais pobres), s doenas no transmissveis, como doena cardiovascular, acidente vascular cerebral
e cncer (consideradas, por muito tempo, carga de pases mais
Tabela 2 Fecundidade total (nmero mdio de crianas por
ricos).
mulher), por grandes regies, 1970-2005
A transio da sade est acontecendo de forma heterognea nos vrios pases. Ela j est bastante acentuada em muirea
197075
20052010
tos pases de renda mdia, incluindo grande parte da Amrica
Mundo
4.32
2.56
Latina e da China. No Mxico, por exemplo, em 2006, apenas
frica
6.69
4.61
13% dos bitos em homens e mulheres foram causados por
sia
4.76
2.35
doenas transmissveis e condies nutricionais e maternas,
Europa
2.19
1.50
se comparados com os mais de 60% em 1955. E, ainda que
Amrica Latina e Caribe
5.01
2.26
as taxas de bitos por doenas no transmissveis tenham reAmrica do Norte
2.07
2.04
gistrado um declnio no Mxico, estas doenas representam
uma proporo crescente do total de bitos, alcanando 80%
Oceania
3.29
2.44
em 2006 (Figura 4). Como em muitos outros pases, no MFonte: Diviso de Populao das Naes Unidas. 2
% do total de bitos
de mulheres
19
1019
2039
4059
> 60
Dados no disponveis
MULHERES
E
SADE
emergentes varia de acordo com os diferentes nveis de desenvolvimento socioeconmico. Por exemplo,
a poluio do ar urbano , com maior frequncia, um risco maior para a sade em pases de renda mdia
do que em pases de alta renda, porque estes obtiveram maiores progressos nas polticas ambientais e de
sade pblica.
A transio de risco reflete diferenas nos padres comportamentais de homens e mulheres. Por
exemplo, em muitos cenrios, o uso de tabaco e lcool era tradicionalmente mais alto em homens do que
em mulheres. Contudo, mais recentemente, as taxas de tabagismo entre mulheres comearam a se aproximar daquelas dos homens e as consequncias para a sade (por exemplo, aumento das taxas de doenas
cardiovasculares e cnceres) vo emergir no futuro. O uso de lcool geralmente mais alto nos homens
dos pases de baixa e mdia renda, no entanto, esses padres de consumo entre homens e mulheres esto
comeando a convergir em muitos pases de alta renda.
As desigualdades socioeconmicas tm
efeitos adversos sobre a sade
O status socioeconmico um dos principais determinantes da sade para ambos os sexos. Como
regra geral, as mulheres dos pases de alta renda vivem mais e so menos propensas a sofrer problemas
de sade do que as mulheres dos pases de baixa renda. Nos pases de alta renda, as taxas de bito entre
as crianas e mulheres mais jovens so muito baixas e a maioria dos bitos ocorre aps os 60 anos de
idade (Figura 6). O quadro bem diferente nos pases de baixa renda. A populao mais jovem e as
taxas de bito nas idades mais jovens so mais altas, com a maioria dos bitos ocorrendo entre meninas, adolescentes e mulheres adultas mais jovens.
Nos pases de alta renda, as doenas no transmissveis, como doena cardaca, acidente vascular
cerebral, demncia e cncer, predominam entre as 10 principais causas de bito e so responsveis por
mais de quatro em cada 10 bitos femininos. Ao contrrio, nos pases de baixa renda, as condies
maternas e perinatais e as doenas transmissveis (por exemplo, infeces respiratrias baixas, doenas
diarreicas e HIV/AIDS) so proeminentes e respondem por mais de 38% do total dos bitos femininos
(Tabela 3).
A pobreza e o baixo status econmico esto associados aos piores resultados de sade. Dados de 66
pases em desenvolvimento mostram que as taxas de mortalidade infantil entre os 20% das residncias
Figura 6
1019
<10
1019
2059
<10
2059
60+
60+
60+
2059
1019
mais pobres so quase o dobro dos 20% das mais ricas.4 Nos pases de alta e baixa renda, os nveis de
mortalidade infantil chegam a ser trs vezes mais altos entre os grupos tnicos menos favorecidos.12,13
H diferenas similares na utilizao de servios de ateno em sade. Por exemplo: nas residncias
mais pobres, as mulheres so menos propensas a receber os servios de uma pessoa capacitada durante
o parto (ver abaixo).
As dez principais causas de bitos em mulheres, segundo renda dos pases, 2004
Mundo
Posio Causa
Posio Causa
bitos (000s)
3371
12.2
1397
11.4
3051
11.1
1061
8.7
2014
7.3
Doenas diarreicas
851
7.0
DPOC*
1405
5.1
749
6.1
Doenas diarreicas
1037
3.8
HIV/AIDS
742
6.1
HIV/AIDS
1013
3.7
Condies maternas
442
3.6
Diabetes Mellitus
633
2.3
Infeces neonatais**
426
3.5
2.1
3.3
Infeces neonatais**
2.0
Malria
404
3.3
10
10
DPOC*
404
3.3
bitos (000s)
546
530
1.9
bitos (000s)
1842
16.4
650
15.8
1659
14.8
459
11.2
DPOC*
875
7.8
195
4.7
451
4.0
165
4.0
319
2.8
Cncer de mama
163
4.0
Diabetes Mellitus
309
2.8
159
3.9
HIV/AIDS
264
2.4
130
3.2
Cncer de mama
231
2.1
DPOC*
126
3.1
Cncer de estmago
201
1.8
Diabetes Mellitus
123
3.0
10
191
1.7
10
91
2.2
MULHERES
E
SADE
Assim, em um conjunto de problemas de sade, meninas e mulheres enfrentam exposies a riscos e
vulnerabilidades diferenciadas que, com frequncia, so mal reconhecidas.
Ainda que a participao poltica das mulheres seja crescente, os homens exercem o controle poltico na maioria das sociedades e, por extenso, o controle social e econmico.14 No h dados disponveis sobre a proporo de mulheres vivendo na pobreza, porm, as mulheres so particularmente
vulnerveis pobreza porque so menos propensas que os homens a estarem em empregos formais e
grande parte de seu trabalho no remunerado.15 Em muitos pases em desenvolvimento, uma grande
proporo de trabalhadores agrcolas so mulheres e muitas no so remuneradas porque esta tarefa
considerada parte de seu papel no mbito da famlia.15
A participao de mulheres em empregos no agrcolas remunerados aumentou desde 1990, e em
2005, 40% dos funcionrios eram mulheres.14 Entretanto, as razes de emprego (nmero de pessoas
empregadas em relao populao em idade laboral) so significativamente mais altas para os homens do que para as mulheres, com uma lacuna de gnero que varia de 15% em regies desenvolvidas
para mais de 40% no Sudeste da sia, no Oriente Mdio e na frica do Norte.16 Mesmo estando em
empregos formais, as mulheres ganham menos que os homens. A razo de renda auferida entre mulheres e homens est bem abaixo do nvel de paridade em todos os pases onde h dados disponveis.17
Por serem menos propensas a fazerem parte do mercado de trabalho formal, as mulheres carecem
de acesso segurana no emprego e aos benefcios de proteo social, incluindo acesso ateno em
sade. Na fora laboral, com frequncia, as mulheres enfrentam desafios relacionados ao seu status de
inferioridade,18 sofrem discriminaes e assdio sexual,19 e devem equilibrar as demandas de emprego
remunerado e domiciliar, originando cansao, infeces, problemas de sade mental e outros relacionados ao trabalho.20
Dados de quase 50 pesquisas demogrficas e de sade nacionais mostram que, em mdia, a mulher
chefe de famlia de uma em cada cinco residncias e que estas so particularmente vulnerveis pobreza.21 E o problema no se limita apenas a pases em
desenvolvimento. De acordo com o Escritrio do Censo
Figura 7 Distribuio de quem habitualmente coleta a gua,
dos EUA, mais de 28% de mulheres e crianas das resiem 35 pases em desenvolvimento, 2006-2006
dncias chefiadas por mulheres vivem abaixo da linha
de pobreza, contra menos de 14% daqueles que vivem
em residncias chefiadas por homens e 5% em famlias
chefiadas por casais.22
A sade das mulheres tambm est em risco devido
s suas responsabilidades familiares tradicionais. Por
Homens
exemplo, as mulheres preparam a maioria das refeies
25%
familiares e, quando combustveis slidos so usados na
cozinha, com frequncia, meninas e mulheres sofrem
por causa da exposio poluio do ar no interior do
domiclio. Estima-se que respirar o ar contaminado
Meninos
pela queima de combustveis slidos seja responsvel
Mulheres
4%
64%
por 641.000 de 1,3 milhes de bitos ocorridos no mundo entre as mulheres, em razo da doena pulmonar
Meninas
obstrutiva crnica (DPOC), anualmente.1 A carga da
7%
DPOC por causa da exposio fumaa em interiores
mais de 50% mais alta entre as mulheres do que entre
os homens.
As mulheres so as principais responsveis pela coleta
de combustvel e gua de uso domstico (Figura 7).23 O
tempo empregado na coleta de combustvel e gua poderia ser utilizado na gerao de renda, educao ou em
23
10
cuidados para membros da famlia, atividades relacionadas com o estado de sade das mulheres e suas
famlias.
O alcance da paridade na educao, no nvel primrio e nos demais, fundamental para o engajamento total das mulheres na sociedade e na economia. A educao feminina beneficia diretamente as
mulheres, mas tambm importante para a sobrevivncia, crescimento e desenvolvimento de seus filhos.
Em todos os pases com dados confiveis, as taxas de mortalidade so mais altas nas residncias onde a
educao da mulher mais baixa.4 Apesar dos avanos impressionantes na matrcula de mulheres na
educao primria entre 2000 e 2006, as meninas representam 55% da populao fora da escola. Mais
de 580 milhes de mulheres so analfabetas (o dobro do nmero de homens) e mais de 70 milhes de
meninas no esto nas escolas.24
Em alguns lugares, a iniquidade de gnero associada a formas particulares de violncia contra as
mulheres, incluindo a violncia por parte de um parceiro ntimo, a violncia sexual cometida por conhecidos e desconhecidos, o abuso sexual de crianas, a iniciao sexual forada e a mutilao genital feminina. Mulheres e meninas tambm so vulnerveis a formas de abuso e explorao pouco documentadas,
como o trfico humano e execues em nome da honra por causa de atos percebidos como transgresses ao seu papel social. Estes atos tambm esto associados a um grande nmero de problemas de sade
das mulheres, como traumatismos, gestaes no desejadas, abortos, depresso, ansiedade e transtornos
alimentares, uso de substncias, doenas sexualmente transmissveis e, certamente, bito prematuro.25,26
Mulheres e o sistema
de ateno em sade
100
Partos assistidos por pessoal
de sade qualificado (%)
80
Indonsia 200203
60
ndia 200506
40
Paquisto 200607
20
Nepal 2006
Chade 2004
Mais pobres
Mais ricos
11
MULHERES
E
SADE
A maneira como a iniquidade socioeconmica evidencia-se em distintos contextos importante
para a determinao de polticas e programas mais eficazes. Em alguns locais, os entraves no acesso
ateno em sade afetam todas as residncias, exceto as mais ricas (Figura 8). Por exemplo, no Chade
e no Nepal apenas as residncias mais ricas usam um assistente qualificado durante o parto. Na ndia,
Indonsia e no Paquisto, embora o acesso a servios de ateno em sade seja melhor em todos os grupos de renda, os mais ricos se beneficiam mais e as residncias mais pobres so deixadas para trs. Na
Colmbia e no Gabo, o uso de pessoal qualificado no parto relativamente alto na maioria dos grupos
de maior renda, porm, no nos grupos mais pobres. Estes diversos padres de iniqidade mostram a
necessidade de diferentes intervenes programticas, com foco nos mais pobres, para fortalecer todo
o sistema de sade, bem como uma combinao de ambos.31
um paradoxo que os servios de sade sejam, com frequncia, to inacessveis s mulheres ou
que no respondam s suas necessidades, considerando que os sistemas de sade dependem tanto
delas. As mulheres so as maiores provedoras de cuidados dentro da famlia e representam a espinha
dorsal da fora de trabalho formal e informal em sade. Elas predominam na fora de trabalho em
sade formal em inmeros pases (Figura 9). Embora os dados disponveis sejam de qualidade varivel
e derivem de diferentes fontes, eles indicam, de forma geral, que as mulheres totalizam mais de 50%
dos trabalhadores formais na ateno em sade em muitos pases.34,35 Com um total estimado de 59
milhes de trabalhadores em sade atuando em tempo integral no mundo todo,36 cerca de 30 milhes
so mulheres e outros tantos milhes a mais so provedoras informais.
As mulheres tendem a concentrar-se em ocupaes que podem ser consideradas de baixo status
(como enfermagem, obstetrcia e servios
de sade comunitrios) e so minoria entre
Figura 9 Distribuio de mulheres na fora de trabalho em sade, pases
os profissionais mais treinados.35 A fora de
selecionados, 1989-1997
trabalho em enfermagem, obstetrcia e sade
Vietn
comunitria e outros provedores de primeiEstados Unidos
ra linha permanecem predominantemente
Reino Unido
femininos em quase toda parte, mas os hoUganda
mens continuam a dominar entre mdicos
Tailndia
e dentistas. H, contudo, notveis excees,
Sua
como por exemplo, na Estnia, Monglia,
Espanha
Federao Russa e Sudo, que relatam maior
frica do Sul
nmero de mdicas do que de mdicos.
Ruanda
Federao Russa
Tipicamente, mais de 70% dos mdicos
Romnia
so masculinos e mais de 70% dos enfermeiFilipinas
ros so femininos, um franco desequilbrio
Pases Baixos
de gnero. Em muitos pases, provedores de
Hungria
servios de sade do sexo feminino so parAlemanha
ticularmente escassos em zonas rurais, uma
Equador
situao que pode ocorrer, em parte, porque
Dinamarca
no seguro para as mulheres viverem soziChile
nhas em algumas reas isoladas. O quadro
Canad
poderia ser bem diferente se as parteiras traCamboja
Brasil
dicionais e os voluntrios das aldeias fossem
ustria
includos nos clculos, uma vez que estes so
Argentina
os domnios das mulheres em muitos pases. Contudo, essas informaes raramente
0
25
50
75
100
Mulheres (%)
esto disponveis de rotina. Alm disso, h
Fonte: Gupta N et al.32 Lavalle R, Hanvoravongchai P, Gupta N.33
notveis excees, como por exemplo, a Etipia e o Paquisto que esto entre os pases
12
que buscaram ativamente recrutar e treinar trabalhadoras em sade nas zonas rurais.
As trabalhadoras em sade enfrentam problemas relacionados ao trabalho. Uma vez que existem
mais mulheres na fora de trabalho em sade e porque elas trabalham frequentemente com agulhas,
as mulheres representam dois teros de todas as infeces globais de hepatite B e C e de HIV por traumatismos com seringas.37 Elas tambm so propensas a traumatismos musculoesquelticos (causados
por levantamento) e exausto,37-41 esto expostas a medicamentos mutagnicos e possivelmente carcinognicos, a substncias qumicas perigosas como desinfetantes e esterilizantes, que causam asma,42
bem como a situaes reprodutivas adversas como abortos espontneos e malformaes congnitas.
As trabalhadoras em sade comunitria tambm podem estar sujeitas violncia.34
Concluses
Este captulo introdutrio resumiu alguns dos desafios de sade enfrentados pelas mulheres durante
o curso de suas vidas e ofereceu uma viso geral de alguns dos determinantes subjacentes da sade
das mulheres. Fica claro, que no mundo todo, as mulheres se deparam com desafios de sade em cada
etapa de suas vidas, desde a infncia at a terceira idade, quer seja em casa, no lugar de trabalho ou na
sociedade como um todo. Os prximos captulos detalham mais como estes desafios se manifestam
nas diferentes etapas da vida e mostram como os sistemas de sade no conseguem atender adequadamente as necessidades das mulheres.
13
MULHERES
E
SADE
Resumo dos resultados e implicaes
Houve grandes melhorias na expectativa de vida entre as mulheres nos ltimos 50 anos, porm, nem todas
foram beneficiadas. Assim, h ainda variaes significativas na expectativa de vida e sade para as mulheres
em vrias partes do mundo. Uma mulher nascida em um pas de alta renda pode esperar viver mais de 80
anos, enquanto aquela nascida no Leste ou no Sul da frica, apenas 50 anos.
Uma transio da sade est ocorrendo no mundo todo, levando a mudanas nos padres de bitos e doenas de doenas infecciosas e condies maternas para doenas no transmissveis e crnicas. Contudo, a
transio est ocorrendo em taxas diferentes nas vrias partes do mundo. Em muitos cenrios, as mulheres se
deparam com a dupla carga: ameaas tradicionais relacionadas s doenas infecciosas e condies maternas
ao lado de desafios emergentes com as doenas crnicas no transmissveis.
As mulheres provem a maior parte da ateno em sade no mundo todo, no mbito formal da ateno em
sade, no setor informal e no lar. Mesmo assim, as necessidades das mulheres so frequentemente tratadas
precariamente, especialmente entre as comunidades rurais e pobres.
Sexo e gnero tm um impacto significativo na sade das mulheres e devem ser considerados ao se
desenvolver estratgias de promoo da sade, preveno e tratamento de problemas de sade. A iniquidade
de gnero, isoladamente ou em combinao com diferenas biolgicas, pode aumentar a vulnerabilidade das
mulheres exposio a certos riscos: pode levar a diferenas que no so sempre reconhecidas na manifestao, gravidade e consequncias das doenas, ou a diferentes respostas por parte dos servios de sade
ou a vrias consequncias, e isso pode limitar o acesso de mulheres a recursos, informaes e servios de
ateno em sade.
As sociedades e seus sistemas de sade precisam se equipar melhor para atender as necessidades de
sade das mulheres em termos de acesso, abrangncia e resposta. As polticas e os programas devem fazer
com que as normas de gnero e as iniquidades socioeconmicas no limitem a capacidade das mulheres no
acesso a informaes e servios de ateno em sade. Estratgias mais amplas como a reduo da pobreza,
aumento da alfabetizao, treinamento e educao e maiores oportunidades de participao nas atividades
econmicas, sociais e polticas contribuiro com o progresso da sade das mulheres.
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16
captulo
A menina criana
A menina criana
Existem no mundo 1,2 bilhes de crianas abaixo dos 10 anos de idade e mais de 50% delas vivem na
sia. Hoje em dia, as crianas vivem em famlias menores que h 30 ou 40 anos, porque o nmero
mdio de crianas por mulher sofreu um declnio significativo (ver Captulo 1). A sade, o bem estar e
o desenvolvimento dessas crianas constituem uma grande preocupao para todas as sociedades, em
particular, com relao s meninas, pelo futuro reprodutivo e pelos evidentes efeitos intergeracionais
que a precariedade da ateno sade materna pode ter sobre a sade e desenvolvimento de seus filhos.
Doenas cardiovasculares
e diabetes
Cnceres
Transtornos Mentais
Transtornos sensoriais
Outras doenas no
transmissveis
Traumatismos
Pases de
alta renda
Amricas*
Pacfico
Oeste*
Europa*
Mediterrneo
Leste*
Sudeste da
sia
frica
900
800
700
600
500
400
300
200
100
10
12
14
16
18
20
22
manuteno da sade da criana, ou seja, ar e gua de boa qualidade, alimentao suficiente e abrigo
19
MULHERES
E
SADE
Tabela 1 As dez causas principais de bitos no sexo feminino de 09 anos de idade, segundo a renda dos pases, 2004
Mundo
bitos (000s)
948
17.6
807
18.8
Doenas diarreicas
858
15.9
Doenas diarreicas
720
16.8
567
10.5
Infeces neonatais*
426
9.9
Infeces neonatais*
545
10.1
405
9.4
411
7.6
Malria
372
8.7
Malria
397
7.4
312
7.3
Sarampo
201
3.7
Sarampo
187
4.4
Anomalias congnitas
188
3.5
Pertussis
118
2.8
HIV/AIDS
138
2.5
Anomalias congnitas
115
2.7
10
Pertussis
125
2.3
10
HIV/AIDS
107
2.5
bitos (000s)
Posio Causa
Posio Causa
155
14.6
Anomalias congnitas
21.7
139
13.1
17.3
Doenas diarreicas
137
12.9
Infeces neonatais*
14.6
Infeces neonatais*
113
10.7
7.6
96
9.0
4.2
Anomalias congnitas
63
6.0
Doenas diarreicas
3.4
HIV/AIDS
30
2.8
Acidentes de trnsito
3.3
Malria
25
2.3
Transtornos endcrinos
2.8
Meningite
21
2.0
Violncia
1.6
10
Afogamentos
19
1.8
10
Afogamentos
1.2
Posio Causa
Posio Causa
adequado.
Muitas das grandes causas de bitos globais so altamente sensveis s condies climticas e mais
de trs milhes de bitos anuais so causados por uma combinao de malria, diarreia e subnutrio
proteico-energtica.5
Uma grande proporo de bitos infantis ocorre precocemente, dentro do primeiro ms de vida.
Estes bitosa representam quase a metade dos bitos infantis em todas as regies, exceto na Africana.
Enquanto os nveis globais de mortalidade infantil diminuem, a proporo de bitos totais durante o
perodo neonatal tende a aumentar, em grande medida, porque as intervenes crticas durante esse
perodo dependem de um sistema de sade eficiente que possa oferecer cuidados de alta qualidade
s grvidas e aos recm-nascidos, porm, o acesso a este tipo de ateno no exequvel em muitos
contextos.6
As iniquidades relacionadas mortalidade infantil referem-se principalmente renda. As crianas
dos pases pobres so muito mais propensas a falecer prematuramente que aquelas dos pases mais
ricos; e, nos dos pases, as crianas que vivem nas residncias pobres so mais propensas a morrer que
a As condies que emergem nos primeiros 28 dias de vida (perodo neonatal) incluem: prematuridade, baixo peso, asfixia
e trauma ao nascer, entre outras.
20
A menina criana
Tabela 2
Risco
Pases de
renda mdia
Pases de
alta renda
21
MULHERES
E
SADE
Diferenas entre meninas e meninos em % de cobertura
30
30
As meninas tm mais vantagens comparadas com meninos
20
20
10
10
No
difference
-10
-10
-20
-30
Casos de IRA
levados para a
unidade de sade (1)
frica
Amricas
Cobertura
DPT3 (2)
Uso de rede
de mosquito
Mediterrneo Leste
Europa
Tratamento
de diarreia (3)
-20
-30
Nanismo (2) Taxa de mortalidade
abaixo dos cinco
anos de idade (4)
Sudeste da sia
Pacfico Oeste
Mediana
A diarreia grave, em particular, leva perda de lquido e pode ser fatal, especialmente em crianas
pequenas e pessoas desnutridas ou com dficit de imunidade. As crianas abaixo do peso so tambm
mais vulnerveis a quase todas as doenas infecciosas e tm um prognstico menos favorvel com
relao recuperao completa.
Os fatores de risco para estas infeces incluem gua no potvel, saneamento inadequado e higiene
insuficiente. Estimou-se que 88% dos casos de diarreia no mundo podem ser atribudos estes fatores10
e que um total anual de 860.000 bitos de crianas menores de cinco anos de idade causado diretamente e indiretamente pela subnutrio induzida pela gua no potvel, saneamento inadequado e
higiene insuficiente.10
A subnutrio entre as grvidas pode levar ao nascimento de bebs prematuros e com baixo peso,
colocando-os em risco de sade precria, morte precoce, bem como incapacidade de aprendizado na
vida futura.12,13
A desnutrio um aspecto da subnutrio. Ao mesmo tempo, as taxas de excesso de peso e obesidade, em alta entre as crianas no mundo, representam grandes riscos de sade precria na vida adulta.
Em alguns pases, por exemplo, Albnia, Lesoto e Ucrnia,14 at 20% das crianas abaixo de cinco anos
de idade esto com excesso de peso e em outros, como Albnia, Bsnia e Herzegovina e Ucrnia, mais
de 10% das crianas abaixo dos cinco anos de idade so obesos. Nos pases desenvolvidos e em desenvolvimento, as meninas abaixo dos cinco anos de idade e as adolescentes so mais propensas a serem
obesas que meninos (ver tambm o prximo captulo).15-17
A menina criana
Meninas e mulheres enfrentam riscos de sade particulares por causa de prticas nocivas como a mutilao genital feminina (MGF). Estima-se que milhes de meninas e mulheres sofreram MGF, que
envolve a remoo parcial ou total da genitlia externa feminina ou outros traumatismos nos rgos
genitais femininos por razes no mdicas.18
Estima-se que, na frica, 92,5 milhes de meninas e mulheres acima dos 10 anos de idade esto
vivendo as consequncias da MGF. Destas, 12,5 milhes so meninas entre os 10 e 14 anos de idade.19
Neste continente, em torno de trs milhes de meninas so submetidas MGF anualmente.20 Embora
os dados disponveis sejam incompletos, parece que houve pequenas redues na extenso da MGF
nos ltimos anos. Contudo, dados indicam tendncia crescente da MGF ser realizada por profissionais
de sade; um declnio da idade mdia na qual a MGF praticada e um aumento marcante na proporo
de meninas submetidas MGF antes dos cinco anos de idade.
Abuso e maus-tratos
Muitas crianas de ambos os sexos sofrem maus-tratos fsicos e emocionais, abuso sexual, abandono,
tratamento negligente e explorao comercial ou outro tipo de explorao. Embora dados confiveis
e abrangentes sejam limitados, as evidncias disponveis indicam que meninas so mais propensas a
sofrer abusos sexuais que meninos. A anlise das evidncias gerou estimativas de prevalncia de vrios
tipos de abuso sexual em crianas e jovens at 18 anos de idade, da forma seguinte:
Abuso sexual sem contato: 3,1% meninos e 6,8% meninas;
Abuso sexual com contato: 3,7% meninos e 13,2% meninas;
Abuso sexual penetrante: 1,9% meninos e 5,3% meninas;
Qualquer tipo de abuso sexual: 8,7% meninos e 25,3% meninas21
O abuso infantil tem consequncias imediatas e em longo prazo para a sade de mulheres e contribui significativamente para a depresso, uso e a dependncia de lcool e drogas, transtorno do pnico, transtorno de estresse ps-traumtico e tentativas de suicdio.21 Nos contextos de emergncia e
refugiados, as meninas podem estar particularmente em risco de violncia sexual, explorao e abuso
por combatentes, foras de segurana, membros de suas comunidades, trabalhadores de ajuda humanitria, entre outros.22
Concluses
A sade dos futuros adultos depende fundamentalmente da sade das crianas de hoje. Embora a
menina se beneficie de uma srie de vantagens biolgicas em termos de sua sobrevivncia e sade, ela
enfrenta tambm desvantagens sociais, culturais e baseadas no gnero que colocam sua sade em risco.
Muitos dos problemas de sade vivenciados pelas mulheres adultas originam-se na infncia e incluem
a nutrio precria, a qual particularmente importante por causa de suas repercusses intergeracionais. Prevenir o abuso e o abandono da criana e assegurar um ambiente favorvel na primeira infncia ajudaro as meninas a alcanarem um desenvolvimento fsico, social e emocional pleno e evitar
uma carga significativa de doenas relacionadas com doenas crnicas, incluindo transtornos de sade
mental e uso de substncias na vida futura.
23
MULHERES
E
SADE
Resumo dos resultados e implicaes
Foram realizados avanos considerveis na sade da criana, e as meninas tm maior probabilidade de
sobrevivncia na infncia que h algumas dcadas, mas, o avano foi desigual, especialmente nos pases
mais pobres. O progresso tem sido mais lento em pases com altos nveis de HIV/AIDS e conflito. Pneumonia
e diarria, condies facilmente evitveis e tratveis, continuam a matar anualmente mais de trs milhes
de meninas com menos de cinco anos de idade.
A subnutrio um importante determinante de sade durante a infncia e nas idades futuras. O estado
nutricional de meninas particularmente importante por causa de seu papel reprodutivo futuro e os efeitos
intergeracionais da alimentao precria feminina.
Meninas e mulheres enfrentam riscos sade por causa de prticas nocivas. Mais de 100 milhes de
meninas e mulheres foram submetidas MGF. As evidncias indicam que, apesar de se observar algum
declnio na prevalncia total, o procedimento est sendo cada vez mais medicalizado e realizado em idades
mais jovens,
Meninas so mais propensas ao abuso sexual que meninos, com uma menina em cada quatro relatando
este tipo de abuso durante sua vida.
No intuito de tratar estes problemas, a ateno deve ser dirigida para intervenes prioritrias, incluindo
parto seguro, melhora do estado nutricional, acesso imunizao e ateno em sade para doenas da infncia, abordagens integradas para tratar o abuso e os maus-tratos da criana e a garantia de um ambiente
favorvel durante a primeira infncia que ajudar as meninas a alcanar um desenvolvimento fsico, social
e emocional pleno. Intervenes polticas, legais e sociais so tambm necessrias para a eliminao da
MGF e outras prticas nocivas e deve ser dada ateno s necessidades fsicas e psicossociais das crianas que crescem em ambientes de crises humanitrias.
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25
captulo
Meninas
adolescentes
Meninas adolescentes
A adolescncia geralmente uma poca de boa sade para as meninas, com oportunidades de crescimento e desenvolvimento, mas, pode ser tambm uma fase de risco, particularmente com respeito
atividade sexual e uso de substncias, por isso, prevenir e cuidar de tais riscos, essencial para a sade
dos jovens hoje e nos anos futuros.
H, no mundo todo, em torno de 1,2 bilhes de adolescentes entre 10 e 19 anos de idade, dos quais,
aproximadamente 90% vivem em pases em desenvolvimento e 600 milhes so do sexo feminino.1 A
sade e o desenvolvimento dessas meninas muito importante durante todo o processo de amadurecimento e passagem vida adulta. A sade das adolescentes prepara o terreno para sua sade e seu
bem-estar futuros, para a sade de seus filhos e para o desenvolvimento das sociedades em que vivem.
Doenas cardiovasculares
e diabetes
Cnceres
Transtornos Mentais
Transtornos sensoriais
Outras doenas no
transmissveis
Traumatismos
Pases de
alta renda
Amricas*
Pacfico
Oeste*
Europa*
Mediterrneo
Leste*
Sudeste da
sia
frica
60
40
20
0.5
1.0
1.5
2.0
2.5
3.0
29
MULHERES
E
SADE
Puberdade e incio da vida sexual
A puberdade para as meninas o sinal mais bvio do incio de sua vida sexual e reprodutiva. Durante
este perodo, as experincias das meninas, bem como as oportunidades e proteo que suas culturas e
sociedades propiciam, podem fazer a diferena em suas vidas, contribuindo boa sade e sua capacidade de contribuir plenamente com a sociedade, ou levando a comportamentos nocivos que geram
problemas de sade e infelicidade.
Muitas adolescentes enfrentam restries e marginalizao por causa da pobreza, tradies sociais
e culturais nocivas, crises humanitrias e isolamento geogrfico. Estes fatores impedem o acesso informao, educao, ateno em sade e oportunidades econmicas.3 No momento em que mais precisam de apoio para ajud-las na proteo contra riscos de sade, em alguns ambientes, as adolescentes
so pressionadas ao casamento e procriao precoces. Um total de 38% das meninas em pases em
desenvolvimento, especificamente na sia, casam antes dos 18 anos de idade, e 14% antes dos 15 anos.3
Ao contrrio da crena popular, em mbito global h poucas evidncias de que as meninas de hoje
iniciem a vida sexual mais cedo que no passado. Em quase todas as partes do mundo, a primeira atividade sexual das meninas ocorre na adolescncia tardia, entre 15 e 19 anos de idade.4 Infelizmente, a
atividade sexual , para muitas meninas, associada coero e violncia.5 Quanto mais jovem a mulher
Tabela 1 As dez causas principais de bito no sexo feminino entre 10 e 19 anos de idade, segundo a renda dos pases, 2004
Mundo
bitos (000s)
57
8.9
49
10.6
Acidentes de trnsito
37
5.6
Traumatismos autoinfligidos
24
5.2
Traumatismos autoinfligidos
36
5.5
Incndios
21
4.6
Tuberculose
29
4.5
Tuberculose
21
4.5
Incndios
24
3.8
Meningite
18
3.9
Afogamentos
23
3.5
HIV/AIDS
17
3.7
Meningite
21
3.3
Malria
16
3.4
HIV/AIDS
20
3.0
Acidentes de trnsito
16
3.4
Malria
17
2.7
Doenas diarreicas
12
2.6
10
Doenas diarreicas
14
2.2
10
Afogamentos
11
2.4
bitos (000s)
bitos (000s)
Posio Causa
Posio Causa
Acidentes de trnsito
17
9.9
Acidentes de trnsito
28.9
Afogamentos
11
6.8
Traumatismos autoinfligidos
9.5
Traumatismos autoinfligidos
10
6.2
Violncia
5.0
Tuberculose
4.7
Leucemia
4.2
4.5
Anomalias congnitas
4.2
Leucemia
3.8
Transtornos endcrinos
3.1
Violncia
3.0
Envenenamentos
2.0
Anomalias congnitas
2.6
1.5
Envenenamentos
2.4
1.5
10
Incndios
1.8
10
Epilepsia
1.3
30
Meninas adolescentes
na primeira experincia sexual, maior a probabilidade que sua iniciao seja forada.5 As adolescentes
so expostas a gravidez no desejada, s infeces sexualmente transmissveis, incluindo HIV, e sofrem
consequncias mentais e fsicas em longo prazo.
Poucas mulheres jovens usam algum tipo de contracepo durante a primeira experincia sexual.6
O acesso contracepo limitado pela falta de informaes, baixa capacidade de negociao e pelo
fato de que a maioria dos servios de sade reprodutiva nos pases em desenvolvimento so programados para atender necessidades de mulheres casadas.7
Gravidez na adolescncia
As taxas de natalidade entre as adolescentes esto diminuindo globalmente, porm, permanecem altas
em partes da frica e da sia.8 A gravidez mais comum entre as adolescentes que vivem na pobreza,
em zonas rurais e entre aquelas com menos educao (Figura 2).
A gravidez e o parto, por muitas razes, oferecem mais riscos s jovens adolescentes. Nos pases em
desenvolvimento, as complicaes da gravidez e do parto so a principal causa de bito em jovens de
15 a 19 anos de idade. Aproximadamente 15% de todos os bitos maternos no mundo, e 26% na frica,
ocorrem entre adolescentes.9 Os efeitos adversos da procriao sade das adolescentes se refletem na
precariedade da sade de suas crianas: os bitos perinatais so 50% mais altos entre os bebs de mes
abaixo dos 20 anos de idade do que entre os nascidos de mes entre 20 e 29 anos de idade. Alm disso,
bebs de mes adolescentes so mais propensos ao baixo peso ao nascer, fator de risco para problemas
de sade na infncia.10
Devido gravidez no desejada, as taxas de aborto inseguro entre mulheres jovens so altas, especialmente na frica, onde meninas de 15 a 19 anos de idade representam um em cada quatro casos de
abortos inseguros.11 Mesmo quando no resultam em bito, as consequncias imediatas e em longo
prazo dessas intervenes, que incluem hemorragia, infeces do trato reprodutivo e infertilidade,
podem ser graves.
As mulheres jovens so particularmente vulnerveis ao HIV devido a uma combinao de fatores biolgicos, falta de acesso a informaes e servios, bem como normas e valores sociais que reduzem sua
capacidade de se proteger. Essa vulnerabilidade
pode se intensificar durante crises humanitrias
Figura 2 Taxas de gravidez na adolescncia por nvel
e emergncias, quando as dificuldades econeducacional, pases selecionados, 19902005
70
micas podem levar a um aumento do risco de
explorao, como o trfico, e dos riscos sade
Mxima
60
reprodutiva relacionados prtica de sexo em
troca de dinheiro e outras necessidades.
50
Mulheres jovens tendem a ter relaes se40
xuais com homens mais velhos que tm mais
Mediana
experincia sexual e so mais propensos a es30
tarem infectados com o HIV. Na maioria dos
pases que dispem de informaes, as meninas
20
adolescentes so muito mais propensas a serem
10
infectadas que homens jovens da mesma idade
Mnima
(ver Captulo 4) (Figura 3). Embora muitas jo0
vens e meninas tenham ouvido falar do HIV/
Sem educao
Somente educao
Educao secundria
primria
ou mais
AIDS, apenas 38% so capazes de descrever
corretamente as principais formas de se evitar a Fonte: : Pesquisas em demografia e sade em 55 pases. 1990-2005.
31
MULHERES
E
SADE
Figura 3 Prevalncia de HIV entre adolescentes de 15 a 19 anos de idade,
por sexo, pases selecionados da frica subsaariana, 2001-2007
Adolescentes de 15 a 19 anos de
idade que vivem com HIV (%)
12
Homens
10
Mulheres
8
6
4
2
0
ne
l
ga
Se
05
20
a
an
03
20
li
Ma
06
20
Ru
a
nd
05
20
pia
05
20
Eti
na
rki
Bu
o
as
03
20
uin
07
07 da
08
05
06
04
04
03
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20 07
6
4
5 o 20
0
0
0
a
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t
0
0
0
0
e
7
2
2
2
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so
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Qu
nd
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an
ni C
g
p
i
Z
U
az
Re anz
Zim
Su
T
05
20
a
ri
infeco. Somente uma minoria usa preservativos ao praticar sexo de alto risco, e um nmero menor
ainda esto conscientes de seu estado com o HIV.7,12 Isto talvez no surpreenda, j que programas de
preveno, informao e servios voltados para jovens, geralmente tm sido implementados precariamente.12
32
Meninas adolescentes
Sade mental na
adolescncia
100
90
Mennas (%)
80
70
frica
Amricas
Mediterrneo Leste
Sudeste da sia
Pacfico Oeste
60
50
50
60
70
80
Meninos (%)
90
100
Concluses
A adolescncia , hoje em dia, um perodo crucial para as meninas e influencia profundamente as
mulheres e mes do amanh. Os comportamentos desenvolvidos durante a adolescncia so frequentemente determinados pelo ambiente social e econmico em que os adolescentes crescem, que so,
muitas vezes, inseguros e desfavorveis. Assim, so necessrias aes para assegurar que as sociedades
e seus sistemas de sade respondam adequadamente s necessidades de sade e de desenvolvimento
das adolescentes.
33
MULHERES
E
SADE
Resumo dos resultados e implicaes
A adolescncia geralmente uma poca de boa sade e oportunidades de crescimento e desenvolvimento para as meninas. Contudo, traumatismos, acidentes de trnsito e HIV/AIDS contribuem significativamente com a mortalidade e incapacidades que ocorrem neste grupo etrio. A mortalidade materna a
causa principal de bito e incapacidade entre mulheres jovens, de 15 a 19 anos de idade, nos pases em
desenvolvimento.
Durante a adolescncia, os problemas mentais contribuem significativamente com a morbidade e a
mortalidade e, se no reconhecidos, podem tornar os adolescentes vulnerveis ao precrio desempenho
psicolgico e social em curto e longo prazo.
As adolescentes esto em risco de atividade sexual insegura e, com frequncia, no desejada, o que
pode levar infeco pelo HIV/AIDS, outras doenas sexualmente transmissveis e gravidez no desejada.
As taxas de natalidade entre as adolescentes so altas em partes da frica e sia, sendo que a ocorrncia
da gravidez mais provvel entre meninas que vivem na pobreza, em zonas rurais e entre as que tm
menor grau de instruo. Gravidez e procriao precoces podem estar associadas a problemas de sade
importantes, incluindo aborto inseguro. O impacto na sade afeta no somente as prprias adolescentes,
mas tambm suas crianas.
A infeco pelo HIV alta em meninas abaixo dos 20 anos de idade, em praticamente todos os pases
que tm epidemias generalizadas de HIV. Isso reflete o fato de que, geralmente, as meninas tm relaes
sexuais com homens mais velhos que so mais experientes sexualmente e, portanto, mais propensos a
estarem infectados.
As adolescentes esto cada vez mais consumindo tabaco e lcool. Estes comportamentos podem comprometer sua sade na vida futura, da mesma forma que a dieta pobre e a inatividade fsica.
Esses resultados indicam que importante assegurar que as adolescentes tenham acesso educao
primria e secundria, incluindo educao sexual completa que fortalea sua capacidade de negociao, e
oportunidades para uma dieta adequada e atividade fsica. Elas precisam de proteo contra o casamento
precoce, explorao e abuso, incluindo a preveno da violncia do parceiro ntimo e a violncia sexual.
Alm disso, as adolescentes precisam ser capazes de acessar e utilizar os servios de sade, particularmente para cuidados de sade sexual reprodutiva e mental. As medidas para limitar o uso de tabaco e lcool e melhorar a segurana no trnsito so importantes. A melhora na desagregao, por idade e sexo, das
informaes de sade e pesquisas de interveno vo ajudar a identificar as necessidades particulares das
adolescentes e as abordagens para resolv-las. As sociedades como um todo devem oferecer o apoio que
as meninas precisam para lidar de forma exitosa com as mudanas fsicas e emocionais da adolescncia
e realizar uma transio saudvel para a vida adulta.
34
Meninas adolescentes
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35
captulo
Mulheres adultas: os
anos reprodutivos
Em muitas sociedades, a passagem das mulheres da adolescncia vida adulta tem sido tradicionalmente simbolizada, e at certo ponto definida, pelo casamento e a gravidez. Porm, como foi mostrado
no Captulo 3, as mulheres geralmente esto casando e tendo seu primeiro filho mais tarde, e esto
vivendo mais. Os anos reprodutivos ou frteis so potencialmente ricos e recompensadores e tm um
enorme impacto na sade geral e no bem-estar das mulheres. Este captulo aborda as questes-chave
da sade sexual e reprodutiva das mulheres, da puberdade at a menopausa e por razes estatsticas,
este perodo refere-se faixa entre 15 e 44 anos de idade.a
Doenas cardiovasculares
e diabetes
Cnceres
Transtornos Mentais
Transtornos sensoriais
Outras doenas no
transmissveis
Causas externas
Pases de
alta renda
Amricas*
Pacfico
Oeste*
Europa*
Mediterrneo
Leste*
Sudeste da
sia
frica
400
350
300
250
200
150
100
50
10
a Algumas fontes de dados utilizam as faixas etrias 1549 ou 1244/49 anos de idade.
39
MULHERES
E
SADE
co importante para a sua sade, embora a dimenso do problema no esteja devidamente mensurada.
Gravidez e parto so, particularmente, eventos de risco para mulheres que sofrem de subnutrio,
e especialmente de anemia. Outros fatores de risco, de importncia crescente, incluem hipertenso
arterial, nveis altos de colesterol, uso do tabaco, obesidade e violncia. Estes fatores contribuem para
desfechos reprodutivos precrios, tanto para a me como para a criana, e so causas diretas de outros
problemas de sade para as mulheres (ver Captulo 5).
Sade materna
Ao longo da histria humana, a gravidez e o parto contriburam significativamente para a ocorrncia
de bitos e incapacidades entre as mulheres. A mortalidade materna (bito de uma mulher durante o
perodo da gravidez, parto ou ps-parto) um indicador-chave do estado de sade da mulher, e mostra
de forma gritante a diferena entre ricos e pobres, nos pases e entre eles. Mais de meio milho de bitos
maternos ocorrem cada ano e, destes, 99% ocorrem em pases em desenvolvimento (Figura 2). Contudo, estes bitos so evitveis e com os devidos cuidados, a mortalidade materna , de fato, um evento
relativamente muito raro. Nos pases industrializados, h em mdia nove bitos maternos por 100.000
nascidos vivos e nos pases mais desfavorecidos pode-se chegar a 1.000 ou mais bitos maternos por
100.000 nascidos vivos. Nos cenrios onde a fertilidade alta a regra, as mulheres enfrentam estes riscos
Tabela 1 As dez causas principais de bito em mulheres entre os 15 e 44 anos de idade por grupo de renda de pas, 2004
Mundo
HIV/AIDS
682
19.2
HIV/AIDS
494
22.3
Condies maternas
516
14.6
Condies maternas
434
19.5
Tuberculose
228
6.4
Tuberculose
161
7.3
Traumatismos autoinfligidos
168
4.7
94
4.3
Acidentes de trnsito
132
3.7
Incndios
89
4.0
121
3.4
Traumatismos autoinfligidos
80
3.6
104
2.9
64
2.9
Incndios
101
2.9
Acidentes de trnsito
40
1.8
77
2.2
32
1.5
10
Violncia
61
1.7
10
Doenas diarreicas
30
1.3
Posio Causa
Posio Causa
HIV/AIDS
2
3
bitos (000s)
Posio Causa
bitos (000s)
183
15.4
Acidentes de trnsito
14
10.2
Condies maternas
81
6.8
Traumatismos autoinfligidos
13
9.8
Acidentes de trnsito
78
6.6
Cncer de mama
11
7.9
Traumatismos autoinfligidos
75
6.3
Envenenamentos
3.8
Tuberculose
66
5.6
3.6
40
3.4
3.2
36
3.0
Violncia
2.9
Cncer de mama
31
2.6
HIV/AIDS
2.6
Violncia
28
2.4
2.5
10
25
2.1
10
Cirrose heptica
2.4
40
bitos (000s)
41
MULHERES
E
SADE
A gravidez e o parto no so doenas, mas carregam riscos que podem ser reduzidos por intervenes de sade, como a oferta de planejamento familiar, cuidados maternos e acesso ao aborto seguro
(ver abaixo). A maioria dos bitos maternos ocorre durante ou pouco depois do parto, sendo que
quase todos poderiam ter sido evitados se as mulheres tivessem sido assistidas naquele momento por
um profissional de sade qualificado e com equipamentos e medicamentos necessrios para prevenir
e administrar complicaes. Conforme constatado no Captulo 1, as mulheres mais pobres e menos
instrudas e as que vivem em zonas rurais so muito menos propensas a realizar o parto na presena de
um profissional de sade capacitado que as mulheres mais instrudas que vivem em residncias mais
ricas ou em zonas urbanas. As razes para isso incluem a inacessibilidade fsica e os custos proibitivos,
mas tambm prticas socioculturais inadequadas. No basta que os servios estejam disponveis, eles
tambm devem ser de alta qualidade, oferecidos de forma culturalmente adequada e responder s
necessidades das mulheres.
Apesar dos desafios atuais, h algumas tendncias animadoras. Desde os anos 1990, em pases com
dados sobre tendncias, a presena de pessoal qualificado aumentou em todas as regies (exceto no
Leste e no Sul da frica) com um crescimento especialmente acentuado no Oriente Mdio/Norte da
frica.5
Os cuidados especializados no parto so apenas um aspecto da prestao de cuidados continuados
necessrios durante e depois da gravidez. O cuidado pr-natal oferece oportunidades de check-ups
regulares para avaliar riscos, bem como triagem e tratamento de condies que podem afetar a mulher
e seu beb. Os cuidados de parto garantem o gerenciamento eficaz de emergncias obsttricas. Os cuidados ps-parto so importantes para deteco e tratamento de infeces e outras condies, inclusive
da depresso ps-parto, e para aconselhamento do planejamento familiar. Infelizmente, no momento,
poucas mulheres recebem estes cuidados continuados durante a gravidez, o parto e o perodo ps-parto. Evidncias de vrios pases africanos mostram uma queda dramtica da cobertura de cuidados
durante o perodo gravdico-puerperal (Figura 3).6
O cuidado pr-natal particularmente importante porque muitas mulheres tm deficincias nutricionais no incio da gravidez. A anemia por causa de deficincias de ferro e deficincias de vitamina A
e iodo so comuns. Estima-se que quase metade de todas as mulheres grvidas e um tero das no grvidas no mundo tem anemia, uma deficincia
que aumenta significativamente os riscos
Figura 3 Uso de cuidados continuados de sade materna,
sade para mes e bebs. As deficincias mapases selecionados na frica subsaariana
ternas em micronutrientes podem tambm
100
afetar o peso do beb ao nascer e suas chan90
ces de sobrevivncia, e o consumo precrio
80
de vitamina A aumenta os riscos de cegueira
70
noturna nas mes.
60
A violncia durante a gravidez comum.
50
H um nmero significativo de mulheres rela40
tando casos de abuso fsico durante este per30
odo, particularmente vulnervel.3 A violncia
20
durante a gravidez est associada a um risco
10
aumentado de aborto espontneo, natimortos
0
e baixo peso ao nascer.4-7 O aborto inseguro a
2003
2003
2003
2004
causa de uma proporo importante de bitos
Burkina Faso
Gana
Moambique
Rep. Unida da Tanznia
maternos e quase 70.000 mulheres morrem
Recebeu pelo menos uma visita de cuidados pr-natais (%)*
anualmente devido a suas complicaes. EviTeve um atendente rde sade capacitado durante o parto (%)**
Recebeu cuidados ps-parto nos dois dias seguintes
r ao parto (%)*
dncias mostram que as mulheres que procuram realizar um aborto o faro independente* Mulheres que receberam cuidados pr-natais para o seu mais recente nascido vivo.
**Partos atendidos por pessoal de sade qualificado nos cinco anos que precedem a pesquisa.
mente de restries legais.
42
Figura 4
Os abortos realizados em um contexto ilegal
tendem a ser inseguros, oferecidos por pessoas
no qualificadas e em precrias condies de higiene.7 As mulheres pobres e aquelas afetadas por
crises e conflitos esto particularmente em risco.
Onde h poucas restries ao aborto seguro, os
bitos e as complicaes so reduzidos drasticamente (Figura 4).8
O uso da contracepo moderna reduziu a
necessidade de aborto induzido.7,9 Contudo, as
mulheres jovens, especialmente as solteiras, enfrentam com frequncia dificuldades de acesso
contracepo e podem recorrer ao aborto no seguro. Globalmente, mulheres de todas as idades
procuram o aborto, exceto na frica subsaariana
que tem a carga mais alta de problemas de sade e bito decorrente do aborto inseguro, onde
um em cada quatro abortos inseguros ocorre em
adolescentes entre 15 e 19 anos de idade.
A capacidade de as mulheres planejarem o
nmero e o momento de terem filhos tem reduzido os riscos associados gravidez e uma
importante histria de sucesso. O uso de contracepo em pases em desenvolvimento passou
de 8% nos anos 1960 para 62% em 2007.10 Ainda
assim, necessidades no atendidas significativas
persistem em todas as regies (Figura 5). Por
exemplo, na frica subsaariana, uma em cada
quatro mulheres que desejam retardar ou interromper a gravidez no usa quaisquer mtodos de
planejamento familiar. As razes da no utilizao incluem qualidade precria dos servios disponveis, escolhas limitadas de mtodos, medo
ou experincia de efeitos colaterais e oposio
cultural ou religiosa. Outros fatores so os obstculos baseados no gnero, assim como a falta
de acesso aos servios, particularmente para os
jovens, os segmentos mais pobres da populao
e os solteiros.
Mulheres e HIV/AIDS
Globalmente, o HIV a principal causa de bito e doenas nas mulheres em idade reprodutiva.12 Dos 30,8 milhes de adultos vivendo com
HIV em 2007,a15,5 milhes eram mulheres. A
>200
200
150
100
50
Tambm
Apenas para
Tambm
Tambm
Tambm
por razes
salvar a vida
para
em caso
em caso de
das mulheres, preservar de estupro comprometimento econmicas
fetal
ou sociais
ou nenhum
a sade
ou incesto
motivo
Cada ponto representa um pas.
Fonte: Organizao Mundial da Sade.8
Tambm
sob pedido
frica
Subsaariana
Pases de transio
do Sudeste
Europeu
15
15
Sul da sia
15
14
CEI*
Sudeste da
sia
11
Amrica Latina
& Caribe
11
Amrica do
Norte
10
0
10
19
15
12
Oeste da sia
26
16
13
12
16
15
2005
20
1995
25
30
a Nmero total de pessoas vivendo com HIV/AIDS em 2007 era de 33 milhes, incluindo dois milhes de crianas abaixo
dos 15 anos de idade.
43
MULHERES
E
SADE
prevalncia da infeco por HIV em mulheres aumentou desde o incio dos anos 1990
e mais acentuada na frica subsaariana
7
(Figura 6).
6
A frica do Sul a mais afetada. Em 20055
2006, a prevalncia mediana de HIV entre as
grvidas recebendo cuidados pr-natais era
4
mais de 15% em oito pases do Sul da frica.a
3
A infeco foi contrada principalmente atra2
vs de transmisso heterossexual. Em todas as
regies, o HIV afeta desproporcionadamente
1
trabalhadoras do sexo e usurios de drogas
0
injetveis, bem como parceiras de homens
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
infectados. A vulnerabilidade especfica das
Ano
frica
Mediterrneo Leste
Europa
Sudeste da sia
Amricas
mulheres ao HIV resulta de uma combinao
Pacfico Oeste
OCDE (pases de alta renda)
Global
de fatores biolgicos e iniquidades de gnero.
Alguns estudos mostram que as mulheres so
* Os pases da OCDE esto excludos dos totais regionais.
Fonte: UNAIDS e Base de Dados da OMS 2009.
mais propensas que os homens a contrarem
o HIV de um parceiro infectado durante uma
relao sexual, heterossexual, sem proteo.13
O risco relacionado a fatores biolgicos agrava-se em culturas que limitam o conhecimento das
mulheres sobre o HIV e sua capacidade de negociar um sexo mais seguro. Estigma, violncia pelos
parceiros ntimos e violncia sexual ampliam mais ainda a vulnerabilidade das mulheres. Entre os
jovens, um nmero menor de mulheres que de homens sabe que os preservativos protegem contra o
HIV.14 Alm disso, embora as mulheres geralmente relatem o aumento de uso de preservativos durante o sexo de alto risco, elas so muito menos propensas a se proteger do que os homens.15 As mulheres mais jovens so as mais vulnerveis (Figura 7)17, no somente porque enfrentam obstculos s
informaes sobre o HIV e particularmente
como se proteger da infeco, mas tambm,
Figura 7 Prevalncia de HIV em mulheres e homens, por grupo
em muitos casos, porque praticam relaes
etrio, pases selecionados
sexuais com homens mais velhos mais ex50
perientes sexualmente e mais propensos a
Mulheres
Suazilndia
estarem infectados.18 As usurias de drogas
Homens
200607
40
e trabalhadoras do sexo so particularmente vulnerveis em razo do estigma, da dis30
criminao e de polticas punitivas.19 A taxa
Zimbbue
200506
de infeco pelo HIV entre as trabalhadoras
do sexo alta em muitas partes do mundo, e
20
Zmbia
uma grande proporo de mulheres usurias
2007
de drogas tambm atua no ramo do sexo.20
10
Nas prises, a proporo de usurios mais
alta entre mulheres do que entre homens.
0
O uso de seringas contaminadas predomi1519
2529
3034
3539
4044
4549
2024
nante
entre mulheres, resultando em altas taxas
Grupo etrio (ano)
de
infeco
pelo HIV. 21-24 A vulnerabilidade
Fonte: Pesquisas Demogrficas e de Sade em pases selecionados, 20052007.16
econmica outro fator que contribui com a
infeco das mulheres pelo HIV. Quando asso-
44
ciada migrao, observa-se o aumento dos comportamentos de alto risco entre as mulheres, que podem
ser levadas ao ramo do sexo por necessidade econmica.25 Um aspecto positivo que, nos ltimos anos,
as mulheres tm se beneficiado da ampliao do acesso preveno, tratamento e cuidados da infeco
pelo HIV.15 Dados de 90 pases de baixa e mdia renda sugerem que, no total, as mulheres so mais favorecidas no acesso terapia antirretroviral: no final de 2008, 45% de mulheres necessitadas e apenas 37% dos
homens necessitados receberam terapia antirretroviral. Em 2008, 45% das gestantes com HIV receberam
antirretrovirais para prevenir a transmisso do HIV para o filho, comparado a 10% em 2004. H, todavia,
desafios: apenas 21% de grvidas realizaram o teste HIV e aconselhamento e um tero daquelas identificadas como soropositivas durante o pr-natal foram avaliadas em seguida quanto sua elegibilidade para
receber a terapia antirretroviral para seu controle de sade.
Cncer cervical
Globalmente, o cncer cervical o segundo tipo mais comum de cncer entre as mulheres e praticamente todos os casos esto associados infeco genital por HPV. Foram registrados mais de 500.000
casos novos de cncer cervical e 250.000 bitos por esta causa, no mundo, em 20051 e, na atualidade,
45
MULHERES
E
SADE
quase 80% dos casos ocorrem em pases de baixa renda, onde o acesso a servios de triagem e preveno de cncer cervical quase inexistente (Figura 8).
Atualmente j existe uma vacina altamente eficaz contra o HPV, porm o custo e a acessibilidade limitam seu uso em pases menos desenvolvidos. O cncer cervical tambm pode ser prevenido por meio
de triagem regulares, em conjunto com o tratamento, mas isso raramente est disponvel na maioria dos
pases desenvolvidos.
Infertilidade
Embora os homens sejam to propensos infertilidade quanto as mulheres, com frequncia, suas
parceiras so mais estigmatizadas e culpadas quando os casais no conseguem procriar.29 Nos pases de
alta renda, a infertilidade , amide, associada ao incio tardio da gravidez, porm essa situao pode
ser resolvida atravs de tratamento fcil e acessvel. Nos pases de baixa renda, muitos casos de infertilidade so causados por infeces sexualmente transmissveis e outras infeces, bem como complicaes do aborto inseguro. Nos pases mais pobres, a infertilidade primria involuntria (incapacidade
de gerar filhos) muitas vezes baixa comparada infertilidade secundria involuntria (incapacidade
de gerar outro filho aps ter gerado pelo menos um).
Dados de 47 pases em desenvolvimento (excluindo a China) mostram que, em 2004, um nmero estimado de 187 milhes de casais era afetado pela infertilidade, aproximadamente 18 milhes com
infertilidade primria e os 169 milhes remanescentes, com infertilidade secundria. A porcentagem
de casais com infertilidade primria ou secundria foi mais alta em pases da frica subsaariana (30%)
comparada a pases do Centro-Sul da sia (28%), Sudeste da sia (24%) e pases da Amrica Latina e do
Caribe (16%).29
46
Concluses
O presente captulo centrou-se em muitas questes prementes relacionadas com a sade sexual e reprodutiva da mulher. O Captulo 5 mostrar como estas questes deveriam ser consideradas em uma
discusso mais ampla sobre a sade das mulheres adultas, quando elas enfrentam muitos outros riscos
e desafios em sade ao lado dos especificamente relacionados ao sexo e reproduo e est estreitamente relacionado com este captulo.
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48
captulo
Mulheres adultas
Mulheres adultas
O Captulo 4 mostrou que, no mundo, a sade sexual e reprodutiva de suma importncia para as
mulheres. O presente captulo mostra que as mulheres adultas enfrentam outros desafios importantes de sade, incluindo doenas crnicas, problemas de sade mental, traumatismos e violncia. Este
captulo enfoca a sade das mulheres entre 20 e 59 anos de idade, aqui nomeadas mulheres adultas
e o Captulo 6 enfoca a sade das mulheres acima de 60 anos, denominadas mulheres mais velhas.
Doenas cardiovasculares
e diabetes
Cnceres
Transtornos Mentais
Transtornos sensoriais
Outras doenas no
transmissveis
Causas externas
Pases de
alta renda
Amricas*
Pacfico
Oeste*
Europa*
Mediterrneo
Leste*
Sudeste da
sia
frica
50
10 11 12
51
MULHERES
E
SADE
senvolvidos. A carga total de doenas e causas externas sofrida por mulheres neste grupo etrio pode
ser vista com mais clareza utilizando-se o clculo dos DALYs (ver Box 1 no Captulo 1), o que altera a
importncia relativa de vrias doenas, como pode ser visto na Figura 1. Por exemplo, as doenas cardiovasculares, principalmente doena coronria e cerebrovascular, vitimaram 1,2 milhes de mulheres entre 20 e 59 anos em 2004, mas causaram problemas de sade e sofrimento para muitos milhes.
Embora estas doenas sejam consideradas de pases mais ricos, mais de 90% dos casos ocorrem em
pases de baixa e mdia renda, que respondem por 85% das mulheres entre 20 e 59 anos. A doena
cardaca e o acidente vascular cerebral so, respectivamente, a terceira e a sexta maior causa de bito
nos pases de baixa renda.
Em 2004, os cnceres vitimaram quase um milho de mulheres entre 20 e 59 anos de idade, sendo
que 80% destes bitos ocorreram em pases de baixa e mdia renda, onde as mulheres apresentam,
consistentemente, uma taxa de sobrevida ao cncer mais baixa por causa do acesso limitado triagem,
do diagnstico tardio e da dificuldade na obteno do tratamento eficaz.2,3 O cncer mais comum em
mulheres abaixo dos 60 anos de idade o cncer de mama, seguido pelo cncer cervical, de pulmo e
de estmago. O cncer de mama a principal causa de bito em mulheres entre 20 e 59 anos de idade
nos pases de alta renda, onde representam mais de um bito em cada dez, neste grupo etrio. Cncer
e outras doenas crnicas sero discutidos no prximo captulo, uma vez que afetam as mulheres mais
Tabela 1 As dez causas principais de bito em mulheres entre os 20 e 59 anos de idade por renda dos pases, 2004
Mundo
Posio Causa
Posio Causa
HIV/AIDS
835
13.3
HIV/AIDS
603
18.2
Condies maternas
453
7.2
Condies maternas
378
11.4
429
6.8
224
6.8
360
5.7
Tuberculose
213
6.4
Tuberculose
313
5.0
138
4.2
Cncer da mama
223
3.5
128
3.9
Suicdio
204
3.2
DPOC*
90
2.7
190
3.0
Incndios
88
2.7
Acidentes de trnsito
172
2.7
Suicdio
77
2.3
10
DPOC*
149
2.4
10
Cncer cervical
60
1.8
bitos (000s)
bitos (000s)
HIV/AIDS
226
8.9
Cncer da mama
49
11.5
211
8.3
28
6.7
177
6.9
28
6.7
Cncer da mama
116
4.6
Suicdio
22
5.1
Suicdio
104
4.1
20
4.8
Acidentes de trnsito
102
4.0
16
3.8
Tuberculose
99
3.9
Acidentes de trnsito
16
3.8
Condies maternas
74
2.9
Cirrose heptica
13
3.1
Diabetes Mellitus
65
2.5
Cncer de ovrio
12
2.8
10
Cirrose heptica
57
2.2
10
Cncer cervical
10
2.4
52
bitos (000s)
Mulheres adultas
velhas.
Figura 2 Taxas de bitos por traumatismos, em mulheres entre
20 e 59 anos de idade, por regio e causas externas, 2004
As causas externas (traumatismos, acidentes e violncias) so uma das principais
Pases de
Acidentes de trnsito
causas de bitos e incapacidades em mualta renda
Envenenamento
lheres adultas em todas as regies. A regio
Incndios
Amricas*
do Sudeste da sia tem uma taxa desproOutros traumatismos
no intencionais
porcionalmente elevada de bitos relacioPacfico Oeste*
Suicdio
nados com incndios, j os traumatismos
Violncia e guerra
frica
autoinfligidos so particularmente altos
Mediterrneo
em pases em desenvolvimento da regio
Leste*
Pacfico Oeste (Figura 2). Os acidentes de
Europa*
trnsito so relativamente comuns em todas as regies e foram responsveis por um Sudeste da sia
total estimado de 275.000 bitos de mulhe0
10
20
30
40
50
60
70
80
90 100
res entre 20 e 59 anos, em 2004.
bitos por 100.000 mulheres
Os traumatismos relacionados com inOs pases de alta renda esto excludos dos grupos regionais.
cndios so uma preocupao especfica
Fonte: Organizao Mundial da Sade.1
das mulheres, que so muito mais atingidas
por eles que os homens. No mundo, a cada
ano, 168.000 adultos entre 20 e 59 anos de idade morrem por causa de traumatismos relacionados
a incndios, dos quais, 62% so mulheres. Um total de 80% dos bitos relacionados a incndios
ocorrem no Sudeste da sia. No entanto, muitos milhes de mulheres ficam desfiguradas ou incapacitadas por causa de queimaduras, e muitas de forma permanente. Estes traumatismos podem
desencadear uma srie de problemas pessoais e econmicos secundrios para a vtima e sua famlia.
Muitos bitos ocasionados por incndios so provavelmente relacionados a acidentes na cozinha,
porm, esta no a nica causa. Na ndia, os incndios esto relacionados a 16% dos suicdios em
mulheres e a um nmero desconhecido de homicdios.4
A sade de mulheres que vivem na pobreza e em pases pobres severamente afetada por condies que mulheres mais abastadas no mundo nunca ouviram falar. Estas condies incluem 14
doenas tropicais negligenciadas encontradas em mais dos 100 pases mais pobres, particularmente
na frica, mas tambm na sia e na Amrica Latina. A maioria dessas doenas pode ser complemente prevenida ou eliminada, porm, muitas continuam sendo muito comuns e afetam, ao todo,
em torno de 100 milhes de pessoas. Um total estimado de 56 milhes de mulheres adultas tem
esquistossomose; 28 milhes esto infectadas por nematoides intestinais e em torno de 12 milhes
tm linfedema causado por filariose linftica. As mulheres adultas so trs vezes mais propensas
que os homens a desenvolverem a cegueira por complicao do tracoma, porque so mais propensas a serem infectadas pelo contato estreito com seus filhos. Estima-se que esta doena altamente
contagiosa, embora totalmente evitvel e tratvel, causa de cegueira em um milho das mulheres
mais pobres do mundo e est em vias de destruir a viso de outras, em uma razo de quatro a cinco
milhes anualmente.
53
MULHERES
E
SADE
Figura 3 Porcentagem de pessoas entre 20 e 59 anos de idade que relatam
transtornos mentais moderados/graves que receberam tratamento,
por sexo e renda dos pases, 21 pases selecionados, 2001-2007
54
Mulheres adultas
Violncia
A violncia contra as mulheres uma experincia generalizada em todo o mundo e com srias implicaes para a sade pblica. A violncia contra as mulheres pode levar diretamente a traumatismos
srios, incapacidades e bitos, e indiretamente a uma variedade de problemas de sade como mudanas fisiolgicas induzidas pelo estresse, uso de substncias ou falta de controle sobre a fertilidade e
autonomia pessoal como observado frequentemente em relacionamentos abusivos. As mulheres que
sofreram abusos tm altas taxas de gravidez no desejada, de abortos, desfechos neonatais e infantis
adversos, infeces sexualmente transmissveis (incluindo o HIV) e transtornos mentais (como depresso, transtornos de ansiedade, do sono e alimentares)10-17, em comparao com seus pares que no
55
MULHERES
E
SADE
Prevalncia de violncia pelo parceiro ntimo (%)
sofreram abusos.
Grande parte da violncia contra as mulheres
perpetrada por parceiros ntimos masculinos.
Um estudo da OMS em 11 pases evidenciou
80
Prevalncia durante a vida
que entre 15% e 71% de mulheres, dependendo
70
ltimos 12 meses
do pas, sofreram violncia fsica ou sexual por
60
parte do marido ou parceiro e que entre 4% e
50
54% a vivenciaram no ltimo ano (Figura 4).19
40
A violncia pelo parceiro tambm pode ser
fatal.
Estudos da Austrlia, Canad, Israel, fri30
ca
do
Sul e Estados Unidos mostram que 40%
20
a 70% dos homicdios femininos foram come10
tidos pelos parceiros ntimos.20 A violncia se0
xual pelos parceiros, conhecidos ou estranhos,
l
s
a
ru
sh nida
o
dia rasi
pia
dia moa
va
bi
p
i
n
n
a
Pe lade
a
i
d
tE i
B
a
afeta principalmente mulheres e meninas. Em
l
U n il
l
J
S
Na
Ze
Ma
ng blica anz Ta
a
a
v
situaes de conflito ou ps-conflitos, a violnB
p T
No
Re da
cia sexual cada vez mais utilizada como ttica
No Japo e na Nova Zelndia, o grupo etrio era de 18 a 49 anos de idade.
de guerra. Outras formas de violncia contra as
Nota: Dados levantados em provncias ou cidades especficas, exceto Maldivas e Samoa.
18
mulheres incluem assdio sexual e abuso por
Fonte: Organizao Mundial da Sade.
figuras de autoridade (como professores, policiais ou empregadores), trfico para trabalho ou
sexo forado, bem como prticas tradicionais como casamentos forados ou de crianas e violncia
relacionada ao dote. A violncia contra as mulheres , com frequncia, relacionada ao gnero e, na sua
forma mais extrema, pode levar morte violenta ou infanticdio feminino. Apesar da amplitude do
problema, muitas mulheres no relatam suas experincias e no buscam ajuda e, em consequncia, a
violncia contra as mulheres se mantm como um problema oculto com custos humanos e de ateno
em sade elevados.
As condies crnicas que requerem cuidados mdicos constantes, como asma, doena cardaca,
artrite, depresso e diabetes, so comuns em
mulheres medida que envelhecem, particularFigura 5 Utilizao de servios de sade por pessoas entre
mente em mulheres mais pobres e aquelas que
20 e 59 anos de idade, por sexo e grupo de renda de pas,
59 pases, 2002-2004
vivem em zonas rurais.21 A maioria dessas con70
dies pode ser prevenida ou administrada com
Mulheres
Homens
60
eficcia. As intervenes necessrias incluem
educao em sade, controle dos fatores de ris50
co, programas de triagem e acesso a tratamen40
to custo-efetivo.1,22 No entanto, estas aes no
30
esto disponveis para muitas mulheres. Embora
20
as evidncias sejam desiguais e incompletas, pa10
rece provvel que haja necessidades significati0
vas no atendidas de cuidados mdicos entre as
Pases de
Pases de
Pases de
Pases de
baixa renda***
alta renda**
baixa renda***
alta renda**
mulheres, nos pases de baixa renda.
Utilizao de atendimento ambulatorial
Utilizao de atendimento hospitalar
Embora as taxas de utilizao de atendimento
nos 12 meses precedentes pesquisa
nos 5 anos precedentes pesquisa
ambulatorial sejam muito semelhantes no mun*Utilizao do servio por mulheres para planejamento familiar, excluindo cuidados pr-natais e de parto.
do todo, h grandes diferenas nas taxas de uti** Pases de renda alta e mdia alta. *** Pases de renda baixa e mdia baixa.
Fonte: Pesquisas Globais de Sade em 59 pases, 2002-2004.
lizao de atendimento hospitalar entre as mu-
56
Mulheres adultas
lheres dos pases de baixa renda e aquelas dos pases de alta renda (Figura 5). As mulheres mais pobres
nos pases de baixa renda tm taxas de utilizao 50% mais baixas que aquelas de mulheres mais ricas
dos pases de alta renda.22
Concluses
As mulheres adultas enfrentam uma srie de desafios em sade, que incluem riscos crescentes para
doenas crnicas no transmissveis, traumatismos e violncia. O suicdio uma das principais causas
de bito em mulheres entre 20 e 59 anos de idade em nvel global e a segunda principal causa de bito
nos pases de baixa e mdia renda da regio do Pacfico Oeste. Os problemas de sade mental, particularmente depresso, so causas importantes de incapacidades em mulheres de todas as idades, para o
que contribuem o baixo status das mulheres na sociedade, sua carga de trabalho e a violncia que elas
sofrem. Existem intervenes eficazes para a maioria destes problemas, porm, o progresso na ampliao do acesso a servios que poderiam fazer a diferena na sade da mulher desigual. Ao se tornarem
adultas, as mulheres pobres, que vivem em zonas rurais enfrentam necessidades no atendidas de
servios de sade relacionados a condies de sade mental e crnicas, como asma, doenas cardacas,
artrite e diabetes, que exigem cuidados mdicos constantes.
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22. Jamison DT et al. Disease control priorities in developing countries, 2nd ed. New York, NY, Oxford
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58
captulo
As taxas de mortalidade e incapacidade aumentam inevitavelmente nas idades mais avanadas, porm a extenso e a rapidez desses aumentos no so iguais em todas as regies. Embora as doenas
transmissveis continuem a ocorrer nos locais de baixa renda, o padro global de mortalidade e incapacidade entre as mulheres caracterizado pela predominncia de doenas no transmissveis, especialmente doenas cardiovasculares (doena cardaca e acidente vascular cerebral), diabetes e cnceres
(Figura 1).
Mulheres e envelhecimento
Por tenderem a viver mais que os homens, as mulheres representam uma proporo crescente no conjunto das pessoas mais velhas. Em 2007, em nvel global, 55% dos adultos com idade a partir de 60 anos
eram mulheres, uma proporo que se eleva at 58% a partir dos 70 anos de idade.2 O envelhecimento
s vezes assumido como preocupao, principalmente em pases com baixas taxas de natalidade, alta
renda e cuidados geritricos eficazes. Mas, na verdade, as regies do mundo, em desenvolvimento,
abrigam a maioria das mulheres mais velhas. Em 2007, havia 270 milhes de mulheres com idade a
partir de 60 anos vivendo em pases de baixa e mdia renda, em comparao com 115 milhes nos
pases de alta renda. A proporo de pessoas mais velhas na populao total est aumentando ao longo
do tempo (Figura 2). Estima-se que, at 2050, 84% da populao acima dos 60 anos de idade esteja
vivendo em pases atualmente classificados como de baixa e mdia renda. Longe de ser um fardo social
e econmico, este conjunto crescente de mulheres mais velhas deve ser visto como recurso potencial
para a sociedade. Por exemplo, as mulheres mais velhas desempenham papis-chave em suas famlias
e comunidades, atuando como cuidadoras, inclusive durante as crises humanitrias.3 Em pases com
epidemias graves de HIV, as mulheres mais velhas tm papel crucial no cuidado do grande nmero de
rfos. Em 18 pesquisas nacionais na frica subsaariana, metade dos rfos que no vivem com parente sobrevivente foram cuidados por avs, principalmente pelas avs.4 Portanto, devem ser encontradas
maneiras para ampliar e melhorar as condies em que essas mulheres mais velhas vivem. Este um
desafio duplo, que envolve a implementao de aes de preveno das doenas crnicas, bem como a
proviso de ateno em sade especificamente projetada para administrar os problemas de sade que
as mulheres enfrentam ao envelhecer. Manter as mulheres mais velhas saudveis e ativas traz benefcio
individual, mas tambm econmico e social. As aes preventivas tambm podem contribuir redu-
Doenas cardiovasculares
e diabetes
Cnceres
Transtornos Mentais
Transtornos sensoriais
Outras doenas no
transmissveis
Causas externas
Pases de
alta renda
Amricas*
Pacfico
Oeste*
Europa*
Mediterrneo
Leste*
Sudeste da
sia
frica
600
500
400
300
200
100
10
20
30
40
50
60
61
MULHERES
E
SADE
Figura 2 Distribuio de pessoas a partir de 60 anos de idade em relao
populao total, por sexo e renda dos pases, 19502050.
35
Estimativa histrica 19502005 e projeo para 2050
30
Porcentagem
25
20
15
10
5
0
1950
Homens, pases de
alta renda
1970
1990
2010
2030
2050
62
Posio Causa
bitos (000s)
2933
19.2
829
19.9
2677
17.5
613
14.7
DPOC*
1254
8.2
403
9.7
818
5.3
DPOC*
313
7.5
Diabetes Mellitus
499
3.3
Diabetes Mellitus
143
3.4
453
3.0
89
2.1
305
2.0
Cncer cervical
78
1.9
Cncer de mama
294
1.9
Nefrite e nefrose
73
1.8
287
1.9
Doenas diarreicas
71
1.7
10
241
1.6
10
Cncer de mama
64
1.5
bitos (000s)
bitos (000s)
1625
21.7
622
17.1
1481
19.8
438
12.1
DPOC*
821
11.0
194
5.3
278
3.7
158
4.4
256
3.4
130
3.6
Diabetes Mellitus
242
3.2
DPOC*
120
3.3
Cncer de estmago
145
1.9
Cncer de mama
114
3.1
Cnceres de traqueia,
bronco e pulmo
136
1.8
114
3.1
Cncer de mama
115
1.5
Diabetes Mellitus
113
3.1
10
106
1.4
10
86
2.4
63
MULHERES
E
SADE
es necessrias de sade pblica ainda
no foram amplamente implementadas.
Falta acesso a intervenes farmacuticas
22
custo-efetivas, bem como ao tratamento
20
imediato de condies cardiovasculares
18
para melhoria da sobrevivncia. Com
16 EUA
frequncia, por uma srie de razes, a
14
Canad
doena cardiovascular na populao
12
Sucia
feminina no reconhecida, especial10
mente nos pases de baixa e mdia renda
8 Frana
e as mulheres com sndromes cardacas
6
agudas no so diagnosticadas, em parte,
4
porque apresentam sintomas diferentes
2
0
dos homens.9-12
1950 1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005
As mulheres so tambm menos proFontes: Base de dados de mortalidade da OMS a partir de maro de 2009 (http://www.who.int/healthinfo/morttables/en/index.html);
pensas
que os homens a buscarem assise Diviso da Populao das Naes Unidas.2
tncia mdica e, portanto, recebem os
cuidados mais tarde, quando uma interveno urgente se faz necessria, porm, com menos probabilidades de xito.13 Dados das Pesquisas
Mundiais em Sade mostraram que quase a metade das mulheres em pases de rendas alta e mdia alta
estavam recebendo tratamento para sintomas de doena cardaca crnica, em comparao com uma
em cada quatro nos pases de baixa e mdia baixa renda.14 As mulheres tendem tambm a desenvolverem doenas cardacas mais tarde que os homens, o que complica ainda mais o diagnstico porque
mais provvel que outras doenas, incluindo diabetes e hipertenso, estejam presentes.13 Infelizmente,
as mulheres tendem a serem sub-representadas nos ensaios clnicos de sexo misto para tratamentos de
doenas cardacas.15 Isso tem dificultado o desenvolvimento de diretrizes para o tratamento especfico
para cada sexo. Outra causa de doena e bito entre as mulheres mais velhas a doena pulmonar
obstrutiva crnica, ou DPOC. Uma das principais causas de DPOC no mundo o uso de tabaco, vcio
frequentemente adquirido em idades mais jovens. Porm, conforme visto no Captulo 1, a exposio
poluio do ar em interiores causada pela queima de combustveis slidos para aquecimento e cozinha o fator de risco principal para DPOC em mulheres. Estas exposies contribuem para taxas de
mortalidade por DPOC mais altas em mulheres dos pases de baixa e mdia renda, onde as taxas so
cinco vezes maiores que nos pases de alta renda.1,16 As formas mais comuns de cncer em mulheres
so cncer de mama, cervical e clon.1 Em termos de mortalidade, os que mais levam ao bito so os
cnceres de mama, pulmo, clon e estmago. Embora estes tipos de cncer possam ocorrer antes dos
Figura 4 Taxas de incidncia e mortalidade por cncer de mama
e cervical, por grupo de renda de pas (padronizado por
60 anos de idade, a maioria dos bitos (68%) ocorre
idade, por 100.000 mulheres, todas as idades), 2004
em idades mais avanadas. Como seria de esperar,
80
h variaes significativas entre pases na incidn70
Incidncia
Mortalidade
cia e nos tipos de cncer. Isto tambm acontece em
60
relao ao diagnstico e s taxas de sobrevida. Para
50
Cncer de mama
alguns tipos de cncer, como o cncer de pulmo e
40
Cncer cervical
colorretal, tanto a incidncia (novos casos) quanto
30
mortalidade so maiores nos pases de alta renda.
20
O inverso verdadeiro para o cncer cervical, onde
10
incidncia e mortalidade so maiores nos pases de
0
Baixa e mdia
Alta renda
Baixa e mdia
Alta renda
baixa renda (Figura 4).1 Isso deve-se principalmente
renda
renda
64
pases de alta renda submetida triagem de cncer cervical, aumentando assim as chances do diagnstico precoce que, por sua vez, aumenta a probabilidade de tratamento eficaz. Em contrapartida, nos
pases de baixa e mdia renda, as mulheres so mais propensas a morrer por causa de deteco tardia e
do acesso inadequado aos tratamentos.17
A incidncia de cncer de mama consideravelmente maior nos pases de alta renda em comparao com pases de baixa e mdia renda, porm, a mortalidade semelhante (Figura 4). Isso se deve
disponibilidade de melhor tratamento nos pases de alta renda. A deteco precoce essencial para
o tratamento eficaz do cncer, porm dados de muitos pases de baixa renda sugerem que as taxas de
triagem de mamografias podem ser to baixas quanto 5% ou menos.18 A deteco precisa ser acompanhada de tratamento eficaz dos casos identificados. Infelizmente, para a maioria das mulheres nos
pases de baixa e mdia renda, isto inalcanvel por ser indisponvel, inacessvel ou inexequvel.
65
MULHERES
E
SADE
do que as mulheres de pases de alta renda, principalmente devido a cataratas e erros de refrao no
corrigidos.1 Em nvel global, 44% da cegueira entre as mulheres acima dos 60 anos de idade causado
por cataratas, que podem ser curadas por meio de cirurgias simples e relativamente econmicas.1 As
mulheres com cataratas so menos propensas que os homens a realizarem cirurgias por causa de obstculos familiares e comunitrios e tambm pelo fornecimento inadequado de servios.25
O tracoma, mesmo sendo totalmente evitvel, causa em torno de 5% de cegueira nos pases de baixa
renda. O tracoma mais comum em mulheres porque uma doena altamente infecciosa, frequentemente transmitida de criana para criana ou para a me, especialmente onde o fornecimento de
gua escasso, as moscas so numerosas e as condies de vida so precrias.1 A artrite outra causa
importante de incapacidade, com pessoas mais velhas em risco, especificamente de osteoartrite e artrite reumatoide.1 O excesso de peso, que se tornou mais prevalente nas mulheres do que nos homens,
um fator de risco importante para a osteoartrite, sendo responsvel por aproximadamente 19% dos
casos entre mulheres com mais de 60 anos de idade.16 Entretanto, parece haver poucas diferenas em
todos os grupos de renda, nas zonas rurais e urbanas e nos pases de baixa e mdia renda.14 Embora
os tratamentos estejam disponveis para aliviar o sofrimento relacionado com a artrite, as evidncias
disponveis indicam que apenas uma minoria de mulheres e homens esto recebendo esta ateno.
A osteoporose trs vezes mais comum em mulheres do que em homens.26 A osteoporose o maior
fator de risco para fraturas de quadril, as quais alcanaram aproximadamente 1,6 milhes no mundo
em 2000.27 Quase 70% destas fraturas ocorreram em mulheres. As fraturas de quadril causam incapacidades considerveis e levam, com frequncia, a internaes de longo-prazo. Nos EUA, por exemplo,
cerca de 20% dos pacientes com fraturas de quadril necessitam de cuidados de longo prazo em casa de
repouso.28 Nos pases desenvolvidos, anualmente, mais de um tero de pessoas acima dos 70 anos de
idade relatam quedas.29 As mulheres so mais propensas a sofrerem traumatismos em uma queda, em
parte, devido alta prevalncia de osteoporose. A manuteno de um estilo de vida ativo uma das
formas mais custo-efetivas de preveno de quedas e suas consequncias.30
Talvez um dos maiores desafios enfrentados individualmente pela mulher ao envelhecer, e pela
sociedade que a rodeia, a desintegrao que ocorre com a demncia. A demncia representa 13% das
causas dos anos de vida saudvel perdidos, entre as mulheres com mais de 60 anos de idade. As mulheres com demncia tambm enfrentam risco crescente de depresso e precisam de recursos substanciais
para os cuidados. A prevalncia de demncia parece dobrar a aproximadamente cada cinco anos, aps
os 65 anos de idade. As pessoas mais velhas que tm alguma forma de demncia como condio clnica
principal so mais propensas a terem restries severas em suas atividades. Assumindo que as taxas de
prevalncia de demncia em idades especficas permanecem constantes, o envelhecimento das populaes em muitos pases desenvolvidos resultar na duplicao da prevalncia de demncia at 2030 ao
mesmo tempo em que as taxas de bito declinam.
66
significativas aos cuidadores,31 incluindo maior risco de depresso. Nos pases de alta renda, os cuidados dos idosos podem ser cobertos pelo seguro social, porm, os gastos elevados significam que as famlias, muitas vezes, tm de fazer contribuies financeiras substanciais para mant-los. Por exemplo,
estudos na Estnia, Letnia e Uganda mostram que residncias com membros acima dos 65 anos de
idade so mais propensas a enfrentarem uma despesa catastrfica com sade que as residncias sem
membros idosos.32-34
Posto que o nmero de pessoas mais velhas continua crescendo em comparao com o grupo de
cuidadores disponveis, e as estruturas sociais desmoronam, as famlias e os responsveis pelas polticas devero procurar cada vez mais outras opes. A situao exacerbada em muitas zonas rurais
de pases em desenvolvimento onde a migrao de jovens para as cidades deixa muitas mulheres sem
apoio familiar. Parte da resposta a estes problemas pode estar no aumento de servios de apoio domiciliar e comunitrio, mas provvel que o nmero de mulheres muito velhas que vivem seus ltimos
anos de vida em ambientes institucionais tambm aumente.35
Infelizmente, o estresse associado aos cuidados de longo prazo, quer seja no contexto domiciliar ou
institucional, pode estar associados negligncia e ao abuso de idosas. O abuso de pessoas mais velhas,
at muito recentemente, era um problema social escondido da opinio pblica. No entanto, h um nmero crescente de evidncias de que o abuso de idosos (incluindo aes nocivas e a falta de aes) seja
um problema de sade pblica e social que se manifesta tanto nos pases em desenvolvimento quanto
nos desenvolvidos.
Concluses
As condies crnicas (doena cardaca isqumica, acidente vascular cerebral e doena pulmonar obstrutiva crnica) representam 45% dos bitos em mulheres acima dos 60 anos de idade no mundo todo.
Outros 15% dos bitos so causados por cncer, principalmente de mama, estmago e clon. Muitos
dos problemas de sade enfrentados por mulheres em idade avanada resultam de fatores de risco
que surgem em sua juventude e vida adulta, como tabagismo, estilos de vida sedentrios e dietas no
saudveis. As sociedades devem se preparar agora para prevenir e administrar os problemas crnicos
de sade associados idade avanada. O estabelecimento de hbitos saudveis na juventude pode ajudar as mulheres a viverem ativas e saudveis at em idade avanada. As sociedades devem tambm se
preparar para os gastos relacionados aos cuidados de mulheres mais velhas. Muitos pases de alta renda
direcionam atualmente grandes propores de seus oramentos sociais e de sade para os cuidados
dos idosos. Nos contextos de baixa renda, as famlias so muitas vezes responsveis por tais cuidados,
geralmente providos pelos membros femininos. So necessrias polticas para financiamento da sade
e da previdncia; reforma tributria, acesso a emprego formal e penso e proteo social a ele associadas, e a proviso de cuidados domiciliares e comunitrios.
67
MULHERES
E
SADE
Resumo dos resultados e implicaes
As principais causas de bito e incapacidade entre as mulheres acima dos 60 anos de idade so: doena cardaca isqumica, acidente vascular cerebral, doena pulmonar obstrutiva crnica e cncer. Muitos
dos problemas enfrentados por mulheres em idade avanada so o resultado de comportamentos estabelecidos em sua juventude e vida adulta, incluindo tabagismo, estilos de vida sedentrios e dietas com alto
teor de colesterol, gordura saturada e sal e baixo teor de frutas e vegetais.
A principal causa de incapacidades em mulheres mais velhas a perda de viso; mais de 2,5 milhes
de mulheres ficam cegas anualmente. Grande parte desta carga de incapacidade poderia ter sido evitada
se elas tivessem tido acesso aos cuidados necessrios, particularmente cirurgia de catarata. Contudo, as
mulheres se deparam com dificuldades na obteno dos cuidados que precisam. Nos pases de baixa renda, o tracoma uma causa importante, porm evitvel, de cegueira que afeta particularmente as mulheres.
Com ateno em sade adequada e um ambiente favorvel, incluindo oportunidades para as mulheres
mais velhas contriburem de forma produtiva para a sociedade, as mulheres podem permanecer ativas e
saudveis at em idade avanada. No entanto, nos pases de baixa e mdia renda, a ateno em sade
pode estar inacessvel devido ao custo e raramente voltada para as necessidades particulares das mulheres mais velhas.
As intervenes devem focar a promoo de mudanas comportamentais e de estilos de vida, como
prticas alimentares saudveis e vida ativa. Estas mudanas podem ajudar a prevenir e retardar alguns
problemas de sade. Ao garantir o acesso aos cuidados, h necessidade de programas de triagem e tratamento para diabetes, cncer, hipertenso e doena cardaca, bem como servio de correo cirrgica de
cataratas para mulheres de baixa renda.
essencial construir ambientes amigveis idade para mulheres mais velhas, que precisam ser
apoiadas em suas aes de cuidados e outros papis, onde for necessrio. Uma vida longa e mais saudvel
uma meta social que dar s mulheres oportunidades que elas e suas comunidades valorizaro e que,
ao mesmo tempo, levaro a grandes mudanas sociais na organizao do trabalho, da famlia e do apoio
social.
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70
captulo
As implicaes
das polticas
Este captulo final considera as implicaes polticas das evidncias apresentadas nos Captulos de 1
a 6. Aqui so identificadas as oportunidades de progredir com maior rapidez, bem como as reas em
que mais informaes e dilogo poltico em mbito nacional, regional e internacional podem levar a
abordagens mais eficazes e melhores resultados para a sade das mulheres.
Apesar dos enormes avanos realizados nos ltimos anos, mulheres em muitas partes do mundo
ainda enfrentam problemas que deveriam ter sido enfrentados h muitos anos atrs. Por outra parte,
as mulheres se beneficiaram do progresso s para deparar-se com novos problemas, muitos dos quais
crnicos e emergentes em idades mais avanadas. Estes problemas podem ser controlados atravs da
promoo da sade e intervenes de ateno em sade cedo na vida.
Mulheres e homens compartilham o mesmo direito de usufruir ao mais alto padro possvel de
sade fsica e mental.1 No entanto, as mulheres esto em desvantagem devido a fatores sociais, culturais, polticos e econmicos que influenciam diretamente a sade e impedem o acesso a informaes
e cuidados de sade. As estratgias para melhorar a sade das mulheres devem levar em conta que os
determinantes no manifestos da sade, particularmente as iniquidades de gnero, e devem tratar dos
obstculos socioeconmicos e culturais que impedem as mulheres de protegerem e melhorarem a sua
sade. Estas estratgias devem ser colocadas em um contexto mais amplo de ateno primria em sade revitalizada, que lida com necessidades prioritrias e determinantes latentes da sade.2 A ateno
primria pode fazer a diferena atravs de uma ao poltica para fortalecer lideranas, construir servios de sade que do respostas s necessidades existentes, alcanar a cobertura universal e alavancar
a mudana nas polticas pblicas.
Liderana
Construindo uma forte liderana
preciso liderana para garantir que todas as mulheres alcancem plenamente seu potencial. Os avanos significativos realizados na sade das mulheres em alguns pases indicam que isto pode ser feito,
pois as intervenes so conhecidas e os recursos so alcanveis.
A falta de progresso em alguns pases pode ser parcialmente atribuda a restries socioeconmicas, junto com a instabilidade poltica, contenda civil e outras crises. Contudo, as diferenas no
status de sade so relacionadas com as decises polticas e investimentos em reas programticas
estratgicas. importante reconhecer que os sistemas de sade podem no equilibrar com eficcia as
diversas reas programticas, e no levar a resultados de sade mais equitativos. De fato, a tendncia
o aumento da diferena nos resultados-chave de sade, relacionados sade das mulheres, tanto entre
os pases quanto dentro deles.
Os Objetivos de Desenvolvimento do Milnio tiveram importncia vital para estimular e acelerar a
ao voltada ao alcance dos objetivos de sade no contexto do desenvolvimento, apesar da existncia
de inmeras reivindicaes concorrentes disputando a ateno mundial. A existncia de um objetivo
separado de mortalidade materna chama a ateno para a falta de progresso nesta rea, e tem atrado
o apoio poltico e financeiro para acelerar a mudana. A adio da meta do acesso universal sade
reprodutiva, em consonncia com os compromissos anteriores sobre a sade das mulheres,aajudou na
ampliao do alcance da meta. No entanto, embora crtico, o foco permanece limitado a um aspecto da
vida das mulheres. H, agora, a necessidade de ampliar a ateno para tantos outros desafios e determinantes da sade das mulheres descritos neste relatrio. Ao faz-lo, importante trabalhar em prol da
a Em relao aos compromissos internacionais sobre a sade das mulheres, ver o Programa de Ao adotado na Conferncia Internacional sobre Populao e Desenvolvimento (CIPD), Cairo, 5-13 de setembro de 1994 (http://www.un.org/popin/
icpd/conference/offeng/poa.html); a Declarao de Pequim e a Plataforma de Ao da Quarta Conferncia Mundial sobre
Mulheres, 15 de setembro de 1995.
73
MULHERES
E
SADE
equidade de gnero e do empoderamento das mulheres (Objetivo 3).
A situao se torna mais complexa pela maneira com que a sade das mulheres tratada tanto dentro
como entre as organizaes, com mltiplas iniciativas competindo para ateno e recursos. As respostas
nacionais s questes de sade das mulheres tendem a ser fragmentadas e limitadas em seu alcance.
H necessidade de um compromisso sustentado na obteno de resultados e de um acordo sobre uma
abordagem coerente e unificada.
Uma liderana audaciosa e participativa, com uma agenda clara e coerente de ao, fundamental
para o avano. A liderana deve ter em conta uma srie de questes que afetam a vida das mulheres e
deve lidar deliberadamente com reas problemticas onde o progresso inadequado ou h crescimento das desigualdades. critica a participao da sociedade civil, e particularmente a dos defensores e
lderes da sade das mulheres. Seu engajamento significativo em todos os nveis de avaliao, estabelecimento de prioridades e implementao deve ser defendido, e sua habilidade de cobrana de prestao
de contas pelos tomadores de deciso, fortalecida.
a A integrao do gnero foi assim definida em 1997 pelo Conselho Econmico e Social das Naes Unidas: A integrao
de uma perspectiva de gnero o processo de avaliao das implicaes para mulheres e homens de quaisquer aes,
incluindo legislao, polticas ou programas em todas as reas e nveis. uma estratgia para tornar as questes e as
experincias de mulheres e homens uma dimenso integral da elaborao, da implementao, do monitoramento e da
avaliao de polticas e programas em todas as esferas polticas, econmicas e sociais, para que mulheres e homens
possam se beneficiar de forma igual e que a desigualdade no seja perpetuada. O objetivo final alcanar a igualdade de
gnero.
74
Construindo a responsabilidade
O foco no governo e no ambiente das polticas demanda melhor conhecimento e rastreamento de mudanas nestas reas. Um exemplo til oferecido pela iniciativa Contagem Regressiva para 2015 que est
promovendo o uso de indicadores de polticas de sade e de sistemas de sade como complementos crticos para o rastreamento da cobertura das intervenes de melhoria da sade materna, do recm-nascido
e da criana. A iniciativa prope indicadores selecionados para avaliar polticas especficas em relao
a evidncias e informaes, governo e liderana, qualidade e eficcia dos cuidados, financiamentos dos
servios de sade e disponibilidade da fora de trabalho de sade. Os dados disponveis so oferecidos
a 68 pases prioritrios.9 Mais trabalhos deste tipo podem ajudar os lderes em sade e os governos a
identificar os passos a serem tomados para remover empecilhos de polticas e de sistemas de sade ao
progresso, bem como desenvolver sistemas de responsabilidade mais eficazes. Por exemplo, a frica do
Sul no somente exige que todos os bitos maternos sejam notificados, como tambm realiza auditorias
de bitos maternos no contexto de um sistema chamado cada bito importante que tambm cobre
partos de natimortos e bitos neonatais e infantis.10
Murthy identificou vrios mecanismos atravs dos quais os governos tm promovido a responsabilidade em sade, incluindo a sade das mulheres, para os cidados.11 Os observatrios de sade podem
servir a esse propsito, visto que envolvem uma srie de atores no rastreamento e na interpretao de
dados, com vnculos diretos com a tomada de decises e com o compartilhamento das melhores prticas.
Na Amrica Latina e alhures, vrias observatrios de sade vm sendo estabelecidos para reunir melhores
dados e construir responsabilidades no intuito de reduzir iniquidades em sade baseadas no gnero. Alguns so dirigidos pela sociedade civil e outros por ministrios de assuntos das mulheres (como no Chile
e na Colmbia) ou ministrios de sade (como na Espanha).12 Alguns observatrios so dirigidos por um
conjunto de ministrios, como o caso de observatrios de violncia baseada no gnero, em vrios pases.
75
MULHERES
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SADE
mento do parceiro.7 Alm disso, os provedores de ateno em sade devem tomar medidas firmes contra
as prticas que violam os direitos e prejudicam a sade de mulheres e meninas, bem como contra a violncia do parceiro ntimo, violncia sexual, mutilao genital feminina, casamento precoce e outras prticas
nocivas.
Em segundo lugar, os sistemas de sade devem construir condies para tratar de uma srie mais
ampla de questes de sade das mulheres, em consonncia com a carga de doenas e tendncias locais e
mecanismos para corrigir a fragmentao dos cuidados dos programas prioritrios. A melhoria da sade
das mulheres exige ateno s condies da sade sexual e reprodutiva que afetam principalmente as mulheres, porm, importante cuidar de outras condies comuns que permanecem no detectadas e no
tratadas em mulheres. Por exemplo, mulheres com sndromes coronrias agudas muitas vezes no so
diagnosticadas, em parte porque manifestam sintomas diferentes dos homens; em particular, em muitos
contextos, a ameaa crescente de doenas no transmissveis e problemas de sade mental em mulheres
negligenciada; a perda da viso causa 32% dos anos de vida perdidos por incapacidade entre as mulheres
mais velhas que ainda enfrentam dificuldades na obteno de cuidados.
Em terceiro lugar, a continuidade dos cuidados essencial quando se pretende abordar uma srie de
problemas de sade interrelacionados, tanto agudos como crnicos, que afetam as mulheres ao longo de
sua vida. Um dos fatores de risco evitveis mais srios que leva a doenas e ao bito precoce em mulheres adultas o uso de tabaco. A prevalncia crescente do tabagismo entre as mulheres jovens exige uma
ao urgente. A partir da primeira infncia e ao longo dos anos pela promoo do envelhecimento ativo
e saudvel, uma perspectiva de longo prazo e abrangente necessria quando se investe na sade das
mulheres. Os servios de sade sexual e reprodutiva tm estado muitas vezes na vanguarda de tentativas
de promoo de cuidados focados nas mulheres, porm, estes servios tenderam a ser muito restritos e
perderam oportunidades de oferecer uma srie mais ampla de intervenes ou negligenciaram determinados grupos de mulheres. Por exemplo, os cuidados pr-natais devem ser vistos como um ponto de
partida potencial para um pacote maior de servios de sade que leva em conta as necessidades gerais
das mulheres.14 As mulheres portadoras do HIV devem ter acesso prpria avaliao e tratamento, e no
apenas a intervenes que reduzam o risco de transmisso do vrus para seus bebs.15 Os servios de sade
sexual e reprodutiva devem tambm evitar o foco exclusivo nas mulheres casadas e ignorar as necessidades de adolescentes solteiras e mulheres marginalizadas como as trabalhadoras do sexo.
76
ses.21 No mesmo sentido, as questes especficas das mulheres devem ser integradas por meio de medidas como maior reconhecimento de profisses dominadas por mulheres (como enfermagem), normas e
cdigos de conduta para trabalhadores em sade, superviso (com melhoria da qualidade) e programas
de treinamento e tutoriais pr-emprego e no emprego. Os trabalhadores so mais propensos a prover servios focados no cliente e de melhor qualidade onde eles se sentem valorizados, cuidados e respeitados.22
Finalmente, crucial que sejam tomadas medidas para a preveno de riscos sade enfrentados pelas trabalhadoras da sade, incluindo violncia no local de trabalho, bem como para satisfazer suas necessidades
de sade e segurana.
As abordagens para o fortalecimento de recursos humanos para a sade devem reconhecer o papel
fundamental desempenhado pelas mulheres na qualidade de cuidadoras no lar e na comunidade. Estima-se que at 80% de toda a ateno em sade e 90% dos cuidados de doenas relacionadas ao HIV/AIDS
so providos no lar.23 No contexto da epidemia de HIV/AIDS, se reconhece que em geral as mulheres e
meninas so as principais cuidadoras e assumem o maior grau de responsabilidade com o cuidado psicossocial e fsico da famlia e dos membros da comunidade.24 vital que essas mulheres recebam o reconhecimento que merecem e o apoio de que precisam dos setores formais e profissionais, incluindo treinamento,
superviso, apoio dos sistemas de referncia, acesso a medicamentos, equipamentos e conhecimentos
especializados.25
Cobertura universal
A chave da reforma na ateno primria o acesso equitativo ateno em sade por meio da proviso
de cobertura universal, isto , acesso ateno integral em sade, com proteo social.
Melhorando o acesso
A ampliao dos servios em busca do acesso universal representa um grande desafio. O progresso
desigual e irregular em relao maioria das intervenes que poderiam fazer a diferena nos problemas
de sade mais comuns que afetam as mulheres. Alguns servios, como os cuidados pr-natais, so mais
propensos a estarem disponveis que outros, como os relacionados com sade mental, violncia sexual,
triagem e cuidados para o cncer cervical.
Maior progresso est sendo alcanado pelos pases que relativamente j estavam em boa posio no
comeo dos anos 1990, enquanto que os outros em situao menos favorvel, particularmente na frica
subsaariana, foram deixados para trs. Estagnao, retrocessos e progresso lento so encontrados, principalmente, nos pases mais pobres (e muitas vezes institucionalmente mais fracos), particularmente aqueles afetados por conflitos ou desastres. Os fatores agravantes especficos aos conflitos e outras formas de
instabilidade incluem a interrupo dos servios de ateno primria e a falta de provedores de ateno
em sade.26
H, nestes contextos, baixos nveis de cobertura com intervenes bsicas, como imunizao e atendimento profissional ao parto. Para muitas meninas e mulheres, os servios simplesmente no existem ou
no so alcanveis. Por exemplo, um grande nmero de mes das zonas rurais excludo dos cuidados de
urgncia no momento do parto simplesmente por falta de acesso aos hospitais onde cuidados obsttricos
de emergncia podem ser oferecidos. Apenas uma pequena minoria da populao tem acesso a um conjunto razovel de servios, configurando um padro de privao em massa. H, no outro extremo, pases
onde grande parte da populao tem acesso a uma gama extensa de servios e uma minoria excluda,
gerando um padro de marginalizao.27 Existem muitos obstculos ao acesso e o uso de servios de sade
muitas vezes restrito devido falta de poder de deciso das mulheres ou ao baixo valor atribudo sade
das mulheres.
A documentao e o mapeamento da excluso de servios essenciais pode ser uma ferramenta til
para o planejamento e pode servir de referncia para se medir o progresso da cobertura. Em muitos pases,
especialmente os que esto vivenciando estagnao ou retrocesso, o maior desafio expandir a rede ser-
77
MULHERES
E
SADE
vios de sade e construir condies para oferta das intervenes necessrias. Em outros pases, as causas
determinantes de padres de excluso devem ser enfrentadas.
Poltica Pblica
As polticas e prticas de sade pblica devem levar em conta o contexto social de sade para mulheres e
homens, e devem trabalhar em prol da remoo das desigualdades baseadas no gnero no que se refere
ao acesso a servios de sade e ao alcance de resultados de sade positivos. O setor sade tem um papel
importante a desempenhar no sentido de chamar ateno para a forma como as polticas de outros
setores podem afetar a sade das mulheres e de incentivar a colaborao intersetorial para melhorar os
resultados positivos e minimizar os efeitos adversos sobre a sade das mulheres.
Tendo em vista as questes de direitos humanos e compromissos internacionais, uma ao deliberada
e firme necessria para tratar das desigualdades.a
As mulheres sero capazes de alcanar seu potencial pleno de sade somente se a poltica pblica for
transformada no sentido de empoder-las. Sade em todas as polticas a chamada do movimento renovado para a ateno primria em sade, reconhecendo que a sade da populao pode ser melhorada
mediante polticas que so controladas principalmente por outros setores alm da sade.33,34
a Para compromissos internacionais relacionados com os direitos das mulheres, ver o Programa de Ao adotado na Conferncia Internacional sobre Populao e Desenvolvimento, Cairo, 5-13 de setembro de 1994: http://www.un.org/popin/icpd/
conference/offeng/poa.html; a Declarao de Pequim e a Plataforma de Ao da Quarta Conferncia Mundial sobre Mulheres,
de 15 de setembro de 1995: http://www.unesco.org/education/information/nfsunesco/pdf/BEIJIN_E.PDF; o Pacto Internacional
sobre Direitos Econmicos, Sociais e Culturais que foi adotado pela Assembleia Geral das Naes Unidas em 16 de dezembro
de 1966 e entrou em vigor em 3 de janeiro de 1976 (http://www2.ohchr.org/english/law/pdf/cescr.pdf); a Conveno sobre a
Eliminao de Todas as Formas de Discriminao contra a Mulher, que foi adotada pela Assembleia Geral das Naes Unidas
em 18 de dezembro de 1979 e entrou em vigor em 3 de setembro de 1981 (http://www.un.org/womenwatch/daw/cedaw); e
a Conveno sobre os Direitos da Criana que foi adotada pela Assembleia Geral das Naes Unidas em 20 de novembro de
1989 e entrou em vigor em 2 de setembro de 1990 (http://www2.ohchr.org/english/law/crc.htm).
78
a Para exemplos relevantes das Convenes Internacionais do Trabalho nesta questo, ver: Conveno sobre Discriminao
em Emprego e Profisso (1958), Conveno sobre Igualdade de Remunerao (1951), Conveno sobre Trabalhadores com
Responsabilidades Familiares (1981) e a Conveno de Proteo Maternidade (2000). Essas convenes so publicadas
pela Organizao Internacional do Trabalho e podem ser acessadas no seguinte endereo: http://www.ilo.org/public/english/gender.htm.
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Oportunidades econmicas para mulheres
A crise financeira e a recesso econmica global agravam os problemas de muitos pases que esto se
esforando para alcanar uma cobertura universal de ateno em sade. Os pases com rpida desacelerao do crescimento, especialmente aqueles j sobrecarregados pelos altos nveis de pobreza, encontraro mais dificuldades na oferta da ateno em sade para aqueles que precisam. Paradoxalmente,
esta situao uma oportunidade para sublinhar a urgncia das questes da sade das mulheres e para
advogar a implementao de medidas sociais e econmicas que protegero os mais vulnerveis de
novos choques econmicos.
A crise j chamou ateno ao empoderamento econmico das mulheres como componente importante de qualquer resposta poltica. O Banco Mundial props que os pases industrializados
contribussem com um percentual de seus pacotes de incentivo econmico para financiar projetos
de infraestrutura, programas de segurana social e instituies de microfinanciamento a pequenas
empresas.41 Ele tambm pediu que estes esforos procurassem alocar dinheiro nas mos das mulheres de residncias pobres em razo dos grandes benefcios dessas medidas para mitigar dificuldades
atuais e futuras.
Os programas de microfinanciamento j desempenharam um papel importante na reduo da
pobreza em alguns pases de baixa renda (principalmente no sul da sia) onde as mulheres representam 85% dos 93 milhes clientes mais pobres das instituies de microfinanciamento.37 Tem-se
perguntado se o microfinanciamento alcana os mais pobres dos pobres, mas h indcios de que ele
est ajudando as mulheres a superar os obstculos financeiros ateno em sade.42 E h interesse
em continuar explorando seu potencial para reduzir as desigualdades na sade e proporcionar uma
rede de segurana para as mulheres pobres em ambientes onde a cobertura universal ainda no est
disponvel.
Diferentes abordagens tm sido tentadas. O microcrdito permite que os clientes tomem emprstimos, a juros baixos, que podem ser usados para gerar renda ou pagar servios. Os servios de
microcrdito para mulheres so cada vez mais relacionados s oportunidades de formao em reas
como desenvolvimento de negcios, alfabetizao, sade e construo de equipamentos comunitrios, o que pode levar a uma gama mais ampla de benefcios. Um estudo realizado na frica do Sul
mostrou, por exemplo, que um programa que aliava o microcrdito educao em sade baseada no
gnero reduziu pela metade o risco de violncia pelo parceiro ntimo entre as mulheres participantes.43 Em Bangladesh, benefcios de sade e nutrio tm sido observados entre as mulheres que participam do programa de microcrdito do BRAC (Comit para o Progresso Rural em Bangladesh),
bem como entre as crianas.44
Esquemas de microsseguro e micropoupana so destinados a fornecer algum nvel de cobertura
de seguro de sade ou para incentivar as mulheres a pouparem para as necessidades futuras de sade, ou para pagar os gastos de sade ao longo do tempo. Um pequeno experimento de financiamento
de sade no estado indiano de Karnataka incluiu a abertura de uma conta poupana para cobrir os
custos dos cuidados de sade ambulatoriais para cada mulher que foi matriculada, alm de seguro
de assistncia hospitalar. Mais de metade das necessidades de sade das mulheres foram atendidas
e o alcance do programa foi estendido s mulheres que no haviam utilizado o sistema formal de
sade.45
Dado seu potencial para empoderamento econmico das mulheres, e seu possvel incentivo
adoo de comportamentos que favorecem a sade, so necessrios esforos adicionais para melhor
documentar e compreender os diferentes mecanismos de financiamento inovadores que operam
a nvel comunitrio. O contexto em que tais regimes florescem, seus possveis riscos e seu potencial para replicao e sustentabilidade merece mais ateno, assim como as maneiras pelas quais
os esquemas afetam a sade, em particular a sade das mulheres pobres em perodos de recesso
econmica.
80
Rastreando o progresso
Melhorias no planejamento e na implementao de polticas para a sade das mulheres e no monitoramento dos resultados dependem de investimentos em sistemas de informao estratgicos para a
coleta e a utilizao de dados desagregados por sexo e idade, e do rastreamento do progresso realizado
na consecuo das metas globais e outros indicadores relevantes para a sade e a sobrevivncia das
mulheres.
Atualmente, dados confiveis sobre os aspectos crticos da sade das mulheres no esto disponveis por causa da precariedade dos sistemas de registro estatstico e das informaes sobre sade nos
pases. Por exemplo, a mortalidade materna, um indicador de peso para a sade das mulheres e da situao dos sistemas de sade, medida precariamente na maioria dos lugares de baixa renda. Para resolver esse dficit e gerar dados mais confiveis e pontuais sobre os padres de mortalidade entre homens
e mulheres, necessrio mais apoio para construir sistemas de registro que identifiquem e consolidem
os nascimentos, bitos e suas causas. Embora no enfocando as necessidades das mulheres em si, isso
estabelecer uma base para o monitoramento mais preciso da sade das mulheres ao longo da vida.46
Mulheres so mais do que mes, portanto quem elabora as polticas tm a responsabilidade de lidar com outras questes srias que afetam a sade das mulheres.47 Um esforo coordenado necessrio
para documentar melhor essas questes, muitas das quais ainda so invisveis ou negligenciadas, como
tem sido destacado no presente relatrio. So necessrios tambm melhores dados para monitoramento do desempenho do sistema de sade e ampliao da cobertura das intervenes essenciais, especialmente quando as desigualdades so um problema. Este trabalho fundamental para identificar como
as mulheres e sua sade esto sendo negligenciadas, quer seja pelo progresso insuficiente na melhoria
da sade, pelo agravamento das desigualdades ou, em algumas condies de sade e situaes, pela
emergncia de novos ou agravamento de antigos problemas.
Dadas as grandes lacunas em nosso conhecimento, expostas com destaque nos captulos anteriores, so necessrios investimentos substanciais em pesquisa sobre as questes de sade das mulheres.
Maior prioridade deve ser dada investigao para subsidiar, orientar e monitorar a ao. As mulheres
no devem ser apenas objeto de estudo, mas devem estar engajadas na pesquisa como participantes ativas. As mulheres continuam a ser excludas de muitos estudos observacionais e ensaios clnicos e esta
situao deve ser mudada. A participao das mulheres e representantes de organizaes de mulheres
em todas as etapas do processo de investigao essencial para a construo de uma agenda de pesquisa mais relevante, trazendo uma nova compreenso para a interpretao dos resultados de pesquisas e
facilitando mudanas importantes nas polticas
.
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84
Concluses
Concluses
Esta viso global mostra que embora a sade de meninas e mulheres tenha melhorado muito nos
ltimos 60 anos, os ganhos foram repartidos de forma desigual. Em muitas partes do mundo, desde a
infncia at a velhice, a vida das mulheres reduzida por doenas evitveis e bitos prematuros. Este
ano, mais de quatro milhes de meninas com menos de cinco anos de idade morrero de doenas que
podem, na sua grande maioria, ser prevenidas ou tratadas. Mais de 2,5 milhes de idosas ficaro cegas
por razes tambm evitveis. Entre esses dois extremos da vida humana, um milho de mulheres deve
morrer com o HIV/AIDS, meio milho de tuberculose e outro meio milho de complicaes relacionadas com a gravidez e o parto.
Este relatrio destaca os aspectos comuns aos desafios de sade enfrentados pelas mulheres ao
redor do mundo, mas tambm chama a ateno para as diferenas relacionadas aos diversos contextos
e circunstncias em que elas vivem. O relatrio afirma que tratar da sade das mulheres uma abordagem necessria e eficaz para o fortalecimento global dos sistemas de sade e uma ao que beneficiar
a todos e que a ateno primria em sade - com seu foco na equidade, solidariedade e justia social
- representa uma oportunidade para fazer a diferena.
Um fato surpreendente que emerge do relatrio a escassez de dados confiveis. Mesmo a mortalidade materna, uma das ameaas mais chocantes para a sade das mulheres no mundo em desenvolvimento, continua a ser medida precariamente. Existem lacunas em nossa compreenso de como
a maioria das ameaas sade afeta as mulheres de forma distinta da que afeta os homens, e dos efeitos diferenciados das intervenes e dos servios de sade sobre meninas e mulheres. No se sabe
o suficiente sobre como os sistemas de sade devem ser estruturados e gerenciados para responder
eficazmente s necessidades especficas de meninas e mulheres, especialmente das mais pobres e mais
vulnerveis. Assim, este relatrio tambm um convite apresentao de dados mais confiveis,
realizao de mais pesquisas, ao monitoramento mais sistemtico da sade feminina no mundo e para
enfrentar os obstculos que meninas e mulheres enfrentam na proteo de sua sade e no acesso
ateno em sade e a informaes.
Ao analisar as evidncias e definir uma agenda para o futuro, o presente relatrio aponta um caminho para realizao das aes necessrias com vistas melhoria da sade de meninas e mulheres.
O relatrio visa informar o dilogo poltico e incentivar a ao de pases, agncias e parceiros de desenvolvimento. Melhorar a sade da mulher importa s mulheres, suas famlias, s comunidades e s
sociedades em geral.
Melhorar a sade das mulheres - melhorar o mundo.
87
Concluses
ndice
Os nmeros de pgina em itlico indicam figuras e tabelas
Abortos no seguros xii, 31, 4243
Abuso sexual 23
Abusos e maus-tratos 23, 5556
consumo de lcool 54
mulheres mais velhas 67
Acesso a servios de ateno em sade 7778
Acesso universal aos servios de ateno em sade
7778
Adolescentes 2735
abortos no seguros 43
consumo de lcool 32
dieta pobre e inatividade fsica 3233
excesso de peso e obesidade 33
gravidez 31
infeces sexualmente transmitidas 3132
HIV/AIDS 32
puberdade e incio da vida sexual 3032
sade mental 33
tabagismo 32
frica
condies maternas, perodos antenatais, de parto
e ps-parto 42
cuidados maternos 42
doenas transmissveis 4
mutilao genital feminina (MGF) 23
frica subsaariana
cuidados maternos 42
prevalncia de HIV/AIDS em mulheres e homens
por grupo etrio, pases selecionados 44
Anos de vida ajustados incapacidade (DALYs) 34
por regio e causas (2004)
010 anos 19
1019 anos 29
1544 anos 39
2059 anos 51
60 anos e acima 61, 65
ver tambm anos de vida perdidos por incapacidade (YLDs)
Anos de vida perdidos por incapacidade (YLDs) 6566
ver tambm anos de vida ajustados incapacidade
(DALYs)
Anemia por deficincia de ferro 42
Artrite reumatoide 66
Atividade fsica 32, 33
89
MULHERES
E
SADE
Conferncia Internacional sobre Populao e Desenvolvimento
(CIPD, 1994) 73, 78
Conflitos, desastres e emergncias 1112, 41
Consumo de lcool
adolescentes 32
e abuso 54
Contagem regressiva para a iniciativa 2015, 75
Contracepo 4344, 75, 76
Conveno sobre a Eliminao de Todas as Formas de
Discriminao contra a Mulher (1979) 78
Conveno sobre os Direitos da Criana (1990) 78
Convenes Internacionais do Trabalho 79
Cuidados maternos
frica subsaariana 42
proteo social de sade 78
Declarao de Pequim e Plataforma de Ao para a
Quarta Conferncia Mundial sobre as Mulheres
(1995) 78 Deficincias nutricionais, gravidez 42
Demncia 66
Depresso e suicdio 5354
Desastres and emergncias 1112, 41
Desnutrio 2122
causa principal de bito (2004) 21
gravidez 42
Diabetes Mellitus, fatores de risco 5455
Doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC)
exposio ao ar interior 10
mulheres mais velhas 62, 64
Doenas cardiovasculares 5152
fatores de risco 5455
mulheres mais velhas 6263, 64
Doenas crnicas
fatores de risco 55
utilizao de servios de ateno em sade 56
Doenas no transmissveis 2, 5152, 51
Doenas tropicais 53, 66
Educao
alcanando a paridade 11
e taxas de gravidez 31
Empoderamento das mulheres 7778, 80
Envelhecimento ver mulheres mais velhas
Excesso de peso e obesidade
causa de osteoartrite 66
entre adolescentes 33
entre crianas 22
fatores de risco para doenas crnicas 55
Execues em nome da honra 11
Expectativa de vida ao nascer por grupo de renda de
90
Concluses
adolescentes 2735
adultas 4958
meninas (09 y) 1825
expectativa de vida 5
nmero e distribuio por grupo etrio grupo de
renda de pas (2007) 4, 5
sade reprodutiva 3948
Mulheres mais velhas 6170
como % da populao total por sexo e grupo de
renda de pas
(19502050) 62
cnceres 62
cuidados institucionais 67
doenas cardiovasculares 6263
influncias socioeconmicas na sade 62
recursos para a sociedade 61
servios de ateno em sade 6667
Mulheres mexicanas, taxas de bito por causas gerais
(19552005) 7
Mutilao genital feminina (MGF) 23
Nematoides intestinais 53
Nepal, interveno participativa baseada na comunidade 76
Objetivos de Desenvolvimento do Milnio (ODMs) xvii,
73
Objetivos da sade, e liderana 7375
Oportunidades econmicas para as mulheres 80
Osteoartrite 66
Osteoporose 66
Papilomavrus humano (HPV), cncer cervical 45
Perda da viso 6566
Pesquisas sobre as questes de sade das mulheres
81
Planejamento familiar 43
Poltica pblica 7881
proteo social de sade 78
Poluio, exposio fumaa interior causando DPOC
10, 64
Problemas de sade mental 5354
adolescentes 33
adultos 5354
transtornos aps o parto 53
Programa de microcrdito, Comit para o Progresso
Rural em
Bangladesh (BRAC) 80
Proteo social de sade 78
Puberdade e incio da vida sexual 3032
Razes de sexo
ao nascer 5
91
MULHERES
E
SADE
razo sexual enviesada 5
Rede de Conhecimentos sobre Mulheres e Equidade
de Gnero,
Comisso sobre os Determinantes Sociais da Sade
da OMS 79
Responsabilidade, construindo a 75
Resumo executivo xixviii
concluses 87
Sade reprodutiva 3948
transtornos mentais aps o parto 53
servios responsivos 7576
ver tambm condies maternas
Servios de ateno em sade 1112, 56, 7577
cobertura universal 7778
mulheres mais velhas 6667
partos (assistidos por pessoal capacitado) 11
responsivas, implicaes de polticas 7577
utilizao por sexo e grupo de renda de pas, 59
countries
(20022004) 56
Servios de ateno em sade responsivos 7577
Sfilis 45
Sistemas de registro 81
Sri Lanka, interveno participativa baseada na comunidade 76
Status socioeconmico
e mortalidade em mulheres 89
iniquidades 12
Suicdio 5354
Taxas de mortalidade materna, regies mundiais
92
(2005) 41
Taxas de tabagismo 8
adolescentes 32
mortalidade 55
mulheres e meninas 8
Trabalhadores em sade, % de mulheres 12
pases selecionados (19891997) 12
problemas de sade relacionados com o trabalho
13
Tracoma 53, 66
Transio da sade 67, 7
Taxas de bito de mulheres mexicanas por causas
gerais
(19552005) 7
Transio de risco 6
Transio epidemiolgica da sade 6
Traumatismos 53
Traumatismos decorrentes de acidentes de trnsito
xiv, 53
Traumatismos decorrentes de incndios 53
Triconomiase 45
Tuberculose, causa de bito 39, 51
Violncia contra as mulheres 5556
abuso e maus-tratos 23, 5556
durante a gravidez 42
mutilao genital feminina (MGF) 23
iniquidades de gnero 11
prevalncia, por parceiro ntimo, pases selecionados 56
prticas tradicionais 56