CAPITULO 5: OXIGENOTERAPIA EN TRAUMA

Si bien el oxgeno ha sido

utilizado por muchos aos, es
importante reconocer que ha
sido de manera indiscriminada
sin
contar
con
el
claro
conocimiento
de
sus
indicaciones, precauciones y
dosis
preestablecidas;
para
todos son claros y evidentes los
beneficios del oxgeno empleado
como elemento indispensable
para aquellos pacientes que
cursan con hipoxemia. Estamos
preparados para su prescripcin
y administracin ? Tenemos
siempre en mente que es un
frmaco que al igual que
cualquier otro posee efectos
txicos desencadenados por su
uso excesivo y que debera ser
suministrado
bajo
estricta
vigilancia y monitoreo, previo
anlisis de sus indicaciones
especficas
tomando
las
precauciones
necesarias
durante su uso?
Cuantas veces nos hemos
encontrado con pacientes que
reciben un soporte de oxgeno y
no conocemos exactamente la
dosis,
el
tiempo
de
administracin y ni siquiera
cuentan con un dispositivo de
monitorizacin
que
permita
titular la dosis?
El oxgeno es un agente
econmico,
fcilmente
disponible y utilizado en una
amplia variedad de situaciones
y condiciones para prevenir o
revertir la hipoxia tisular.
Cuando hablamos de hipoxemia
nos referimos a niveles bajos de
PaO2, sea por gasimetra arterial
o por pulsoximetra; debemos
diferenciar ste concepto de
hipoxia la cual corresponde a
una real y especfica situacin

en la que la clula est privada

de oxgeno, lo cual no permite
el desarrollo natural de sus
funciones.
MECANISMOS O CAUSAS DE
HIPOXEMIA
Existen 6 mecanismos que
contribuyen a la desaturacin
de oxgeno arterial:
1. Inhalacin de una mezcla
hipxica
de
gases
o
disminucin notable de la
presin baromtrica lo
cual ocurre en el mal de
altura y en intoxicaciones
por humo proveniente de
la combustin
2. Hipoventilacin, frecuente
en
los
servicios
de
urgencias
y
especficamente
en
el
paciente
vctima
de
trauma
con
lesin
neurolgica central
3. Alteraciones en la difusin
de oxgeno, puede ocurrir
en estados hiperdinmicos
y sepsis donde el tiempo
de trnsito del eritrocito
disminuye al aumentarse
la velocidad de flujo
capilar
pulmonar
sobrepasando la tasa de
intercambio gaseoso.
4. Desigualdad en la relacin
ventilacin/perfusin, tal
vez
la
causa
ms
frecuente provocada por
unidades alveolares mal
ventiladas en relacin a su
perfusin.
5. Cortocircuito venoarterial
pulmonar,
donde
se
observa un tono vascular
abatido con disminucin
de la resistencia vascular
24

sistmica lo cual origina

una redistribucin del flujo
pulmonar.
6. Desaturacin de la sangre
venosa
sistmica,
situacin
que
puede
presentarse en presencia
de anemia intensa sin
respuesta cardiovascular
adecuada o un gasto
cardaco insuficiente para
las
demandas
metablicas.
De las causas mencionadas
previamente las que mejor
responden al tratamiento con
base en la administracin de
oxgeno suplementario es la
desigualdad de la relacin
ventilacin/perfusin
y
la
hipoventilacin; frente a la
presencia de corto circuito, los
cambios en la FiO2 tendrn poca
repercusin en la PaO2 cuando
ste excede el 30%.
Es clara para todos la premisa:
Todo paciente politraumatizado
debe recibir oxgeno con FiO2 del
100%, esto aplica en el
momento de la atencin inicial,
una vez estabilizado el paciente,
debemos concentrarnos en la
bsqueda
de
la
etiologa
primaria de su hipoxemia para
corregirla,
de
lo
contrario
incurriramos en el frecuente
descuido de mantener altas
fracciones de oxgeno inspirado
manejando situaciones clnicas
que no revierten con la sola
administracin
de
oxgeno
suplementario,
se
hace
necesario entonces, clarificar
que el soporte de oxgeno en los
servicios de urgencias y en el
paciente vctima de trauma,
siempre
ser
una
medida
transitoria para el manejo de los
sntomas
primarios
de
la
hipoxemia.

Todo paciente politraumatizado debe

recibir oxgeno con FiO2 del 100%

Las manifestaciones clnicas de

los trastornos respiratorios, por
lo general reflejan los signos y
sntomas
de
hipoxemia,
hipercapnia o ambos, estas
incluyen:

Alteraciones en la esfera
mental, desde agitacin
hasta somnolencia
Incremento del trabajo
ventilatorio con presencia
de signos de dificultad
respiratoria como son el
aleteo nasal, uso de
msculos
accesorios,
retracciones intercostales,
supraesternales
o
supraclaviculares,
taquipnea e incluso el
desarrollo de un patrn
respiratorio asincrnico
Cianosis de mucosas y
lechos ungueales
Diaforesis,
taquicardia,
hipertensin
y
otros
signos
de
liberacin
catecolaminrgica (estrs)

Ante la evidencia clnica de

hipoxemia
arterial
la
consideracin de tratamiento
inicial ser el suplemento de
oxgeno lo cual comnmente
denominamos:
OXIGENOTERAPIA.
25

DEFINICION
Administracin de oxgeno como
agente
farmacolgico
en
concentraciones ms altas que
las
ambientales
con
fines
teraputicos.
OBJETIVOS
Mantener
niveles
adecuados de oxigenacin
para evitar la hipoxia
tisular. Esto se logra con
valores de PaO2 > 60
mmHg
lo
cual
corresponde a una SpO2 >
de 90% (Ver grfico No 1.
Curva de disociacin de la
hemoglobina)
Reducir
el
trabajo
respiratorio y miocrdico.

Grfico1. Curva de disociacin

de la hemoglobina
INDICACIONES EN URGENCIAS
DE TRAUMA
Hipoxemia documentada
Situaciones agudas en las
que exista la sospecha o
el riesgo de desarrollar
hipoxemia, por Ej.: trauma
severo
Estado de Shock
Sndrome coronario agudo
Hipovolemia

Disminucin
de
la
hemoglobina o alteracin
qumica de la molcula
Intoxicaciones

CONTRAINDICACIONES
No
se
han
descrito
contraindicaciones cuando las
indicaciones
estn
bien
documentadas.
SISTEMAS DE SUMINISTRO
Para el suministro de oxgeno se
hace necesario conocer las
fuentes de suministro, es bien
sabido que contamos con dos
modalidades de entrega, ellas
son:
Central de oxgeno: el gas
se
encuentra
en
un
depsito central que a
travs de un sistema de
tuberas
distribuye
el
oxgeno
hacia
las
diferentes dependencias.
Cilindro
de
presin:
comnmente
conocido
como bala de oxgeno,
deben estar disponibles
en todos los servicios por
una eventual falla del
oxgeno central.
SISTEMAS DE ALTO FLUJO
En ste sistema, la tasa de flujo
y la capacidad de reserva
bastan para suministrar la
totalidad de la mezcla gaseosa,
por lo tanto, el paciente slo
adquiere el oxgeno proveniente
del sistema sin introducir aire
ambiente, lo cual nos permite
tener un control de la fraccin
inspirada de oxgeno que est
recibiendo el paciente. De sta
manera se aportan mezclas
preestablecidas de gas con FiO2
altas o bajas a velocidades de
flujo que exceden la demanda
del paciente, es decir, el flujo de
gas que suministra el equipo
26

proporciona la totalidad del gas

inspirado.
Representan una
gran
ventaja
al
no
ser
modificados
por
el
patrn
respiratorio
del
paciente,
permitiendo
obtener
concentraciones de O2 exactas,
razn por la cual se constituyen
como el sistema de eleccin
para
el
paciente

politraumatizado. Importante es
reiterar que alto flujo no
significa
alta
concentracion,
como comnmente se piensa; el
flujo predeterminado debe ser
mayor de 10 L/min para vencer
el flujo inspiratorio del paciente
y evitar la mezcla del aire
ambiente.

Dispositivo Ventury: permite fracciones de oxgeno entre 24%

a 50%.

Flujo
FiO2
Color
Recomendado
L/min
24%
Azul
2
28%
Amarillo
4
31%
Blanco
6
35%
Verde
8
40%
Rosado
8
50%
Naranja
12
Tabla 1. Flujo de oxgeno recomendado para dispositivo ventury
(Puede variar segn el fabricante)

Nebulizador Jet: permite fracciones de oxgeno entre 35% a

100%.

35%

Flujo
Recomendado
L/min
6

40%

50%

10

70%

12

100%

15

FiO2

Tabla 2. Flujo de oxgeno recomendado para Nebulizador Jet

SISTEMAS DE BAJO FLUJO
Estos sistemas no suministran
una cantidad suficiente de
gases para cubrir la totalidad de
la mezcla inspirada, por lo tanto,
parte del volumen corriente est
formado por aire ambiente.
Suministran concentraciones de
oxgeno entre 21% y 80. No por

ser
de
flujo
bajo
dan
concentraciones bajas, entre las
variables que modifican la FiO2
estn
la
FR,
el
patrn
respiratorio, la capacidad del
reservorio de oxgeno y el flujo
del sistema.
Cnula nasal: permite
concentraciones
de
27

oxgeno entre 24 a 40%.

Si se utiliza con flujos
inferiores a 4 lpm no
requiere
humidificacin
debido a la humedad
presente del are ambiente
partcipe de la mezcla; no
se recomienda con flujos

mayores a 6 lpm debido a

la
resequedad
de
la
mucosa y al desperdicio
de oxgeno que a pesar de
incrementar el flujo no
incrementa
la
concentracin.

24%

Flujo
Recomendado
L/min
1

28%

32%

36%

FiO2

40%
5
Tabla 3. Flujo de oxgeno recomendado para cnula nasal

Mascarilla
facial
simple:
administra
concentraciones variables
de FiO2 entre 30% y 60%,
mediante una mascarilla
facial
de
orificios
pequeos
y
un
humidificador simple. No
se recomienda emplearlas
con flujos menores a 5
L/min
debido
a
la
consecuente acumulacin
de CO2 reinhalado, as
como
tampoco
se
recomiendan
flujos
mayores a 8 L/min que no
modifican la FiO2 pero si
generan turbulencia en el
sistema.

ms
utilizado
en
la
oxigenoterapia
del
paciente politraumatizado,
ya que a pesar de estar
clasificado en sistemas de
debito bajo, proporciona
altas concentraciones de
oxgeno.

Mascarilla facial con

reservorio: Adicionando
al sistema anterior una
bolsa
como
reservorio
adicional,
logramos
incrementar
las
concentraciones
de
oxgeno hasta un 70% a
80% con flujos entre 10 y
12 L/min. Es el sistema

Mascarilla facial de no reinhalacin

con bolsa reservorio.

Dispositivo Bolsa - Vlvula Mscara (BVM)

No es habitual reconocer este
sistema dentro de los equipos
de oxigenoterapia, sin embargo,
por ser ampliamente utilizado
en los servicios de urgencias y
28

especficamente
en
los
pacientes vctimas de trauma
como un sistema de ventilacin
y oxigenacin rpido y eficaz,
considero
pertinente
hacer
algunas
especificaciones
importantes relacionadas con su
uso.
En
la
mayora
de
situaciones de emergencia que
exigen ventilacin asistida, la
ventilacin con BVM es el
tratamiento de eleccin, ste
dispositivo
constituye
una
herramienta obligatoria para
todos los profesionales de la
salud, quienes deben conocer
las bases de su funcionamiento
y la manera correcta de
manipularlo. Para garantizar que
provea una mezcla rica en
oxigeno
debe
cumplir
las
siguientes caractersticas:

Garantizar un sello facial

hermtico
Presencia
de
vlvula
unidireccional que evita la
mezcla
de
gases
suministrados
por
el
dispositivo y exhalados
por el paciente.
Bolsa reservorio en buen
estado
Conexin a fuente de
oxgeno con flujmetro
abierto entre 12 y 15 lpm.

Dispositivo
Mscara.

Bolsa-Vlvula-

Monitorizacin del paciente

Deber
mantenerse
un
seguimiento
constante
e
individualizado
del
estado
cardiopulmonar y neurolgico
del paciente para determinar la
necesidad de variaciones en la
administracin de la terapia de
oxgeno.
Idealmente los pacientes que
reciben oxgeno suplementario
debern
contar
con
un
dispositivo de pulsoximetra que
permita la verificacin constante
de la saturacin parcial de
oxgeno lo cual nos orienta
hacia la respuesta a la terapia,
stos son dispositivos simples,
no
invasivos
asociados
a
mnimas
complicaciones.
Recordemos que la PaO2 y la
SpO2 son mediciones que se
relacionan en la curva de
disociacin de la hemoglobina.
(Grfico No 1). Para asegurar
una PaO2 de 60% debemos
mantener un valor de SpO2
mayor de 90%.
Para aquellos pacientes en
quienes
persisten
las
manifestaciones
clnicas
de
hipoxemia
se
recomienda
la
monitorizacin
de
la
saturacin
arterial
de
oxgeno y la presin
arterial del gas, mediante
la
toma
de
gases
arteriales.
De manera especial en los
pacientes que presentan trauma
de trax asociado a contusin
pulmonar que reciben soporte
de oxgeno deber realizarse un
control gasimtrico cada 6 a 8
horas acompaado del control
radiogrfico para seguir la
evolucin y establecer el valor
del
shunt
el cual podra
incrementarse
rpidamente
dentro de las primeras 72 horas
29

del trauma y requerir ventilacin

mecnica.

CONDENSADO DE

Pineda, Martha.
Oxigenoterapia en trauma. In: Quintero
Laureano. Trauma abordaje inicial en
los servicios de urgencias. 4 Edicin.
Cali: Publicaciones Salamandra; 2008.
pg. 151-160

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