UNIVERSIDADE LUSADA DE LISBOA

MESTRADO EM PSICOLOGIA CLNICA

Ano Lectivo 2010/2011

1 Ano

1 Semestre

Unidade Curricular: Psicologia Clnica e Interveno Psicolgica

Docente: Professora Doutora Teresa Leite
Mestre Tlia Cabrita

Sucesso das Terapias Cognitivo-Comportamentais

na Perturbao Obsessivo-Compulsiva

Discente:
Maria Teresa Freire
N 11113607

Sucesso das Terapias Cognitivo-Comportais na Perturbao Obsessiva-Compulsiva

NDICE
Introduo

03

Enquadramento Terico
POC & Personalidade Obsessivo-compulsiva

03

A Perturbao Obsessivo-Compulsiva

04

Comorbilidades, fisiologia & psicofrmacos

05

A Perturbao Obsessivo-Compulsiva e a Aprendizagem

05

O Incio das terapias na POC

06

Terapias usadas actualmente na POC

06

Estudos experimentais actuais

O Grupo de Apoio

10

O Estudo de Caso

11

Concluso

12

Referncias Bibliogrficas

13

Sucesso das Terapias Cognitivo-Comportais na Perturbao Obsessiva-Compulsiva

INTRODUO

O presente trabalho pretende compreender o Sucesso das Terapias

Cognitivo-Comportamentais na Perturbao Obsessiva-Compulsiva, atravs da
reviso de literatura do tema, tendo em conta o maior livro de referncia da
rea de investigao de Aristides Cordioli e procurando encontrar algumas das
teraputicas que tm sido utilizadas no tratamento desta perturbao.
A Perturbao Obsessivo-Compulsiva encontra-se no espectro neurtico,
uma perturbao relativa ao stress sofrido pelo sujeito e somatoforme, tanto
comum em homens e mulheres, contendo aspectos anancsticos proeminentes
na personalidade base, sendo o seu incio na infncia ou comeo da vida
adulta, e sendo as obsesses mais comuns relativas sujidade ou
contaminao, violncia, ao sexo e organizao

ENQUADRAMENTO TERICO
PERTURBAO

OBSESSIVO-COMPULSIVA

&

PERSONALIDADE

OBSESSIVO-COMPULSIVA

Para que possamos compreender esta perturbao na sua plenitude, temos

que primeiro compreender o que diferencia a perturbao obsessivocompulsiva e a personalidade obsessivo-compulsiva.
Segundo o DSM IV (F42.8 - 300.3) a perturbao obsessivo-compulsiva
caracterizada por obsesses ou compulses / rituais frequentes (Critrio A),
que o sujeito reconhece como excessivas ou irracionais (Critrio B) causando
grande sofrimento ou prejuzo das actividades quotidianas do indivduo (Critrio
C), no se devendo ao consumo de substncias ou a uma condio mdica
geral (Critrio E)
O mesmo manual indica-nos que os sujeitos com personalidade obsessivocompulsiva (F60.5 - 301.4) tm grandes preocupaes com detalhes, listas,
regras e organizao que perdem o fio meada (Critrio A), so pessoas
vistas como perfeccionistas extremos que as leva, por vezes, a no serem

Sucesso das Terapias Cognitivo-Comportais na Perturbao Obsessiva-Compulsiva

capazes de concluir uma tarefa (Critrio B), no sendo capazes de delegar

tarefas a outros ou trabalhar em grupo (Critrio C) dedicando-se em demasia
ao trabalho e produtividade, deteriorando as suas relaes sociais (Critrio
D), sendo muitas vezes incapazes de se livrarem de objectos inteis e sem
valor sentimental (Critrio E)
Cordioli (1998) diz-nos que estas duas perturbaes partilham aspectos
comuns, como a preocupao excessiva com a ordem e organizao, o asseio
e aparncia, sendo pessoas com dedicao excessiva ao trabalho, tendo
tendncia para serem controladores, e ainda receio das crticas alheias.
Contudo, Codioli refere que a Perturbao da Personalidade Obsessivocompulsiva no incapacitante nem pressupe rituais, os pensamentos dos
sujeitos no so acompanhados de grandes angstias, embora tenham
dificuldade em tomar decises e serem procrastinados.

A PERTURBAO OBSESSIVO-COMPULSIVA

A Perturbao Obsessivo-compulsiva (POC) uma perturbao crnica

considerada como uma das dez maiores causas de incapacitao de acordo
com a O.M.S. (Hudzinski, E. C., Gonalves, J. S. & Th, F., 2009) e a quarta
perturbao psiquitrica mais comum (Argimon, I. L., Bicca, M. G. & Rinaldi, J.,
2007).
um problema heterogneo caracterizado por obsesses que so
pensamentos, ideias, palavras, frases, contagens ou imagens intrusivas, em
geral, desagradveis ou ameaadoras que irrompem a conscincia de forma
repetitiva, persistente e estereotipada, causando sofrimento e ansiedade e so
acompanhados por actos repetitivos e estereotipados realizados para aliviar a
tenso. Estas obsesses costumam ser precedidas de rituais ou compulses,
(Cordioli, 1998), isto , por comportamentos motores ou actos mentais
repetitivos ou ainda evitaes, feitos para prevenir ou reduzir o desconforto
gerado pelas obsesses, prevenindo alguma situao temida, podendo estes
rituais variar no tipo, frequncia, antecessores e a resistncia aos mesmos.

Sucesso das Terapias Cognitivo-Comportais na Perturbao Obsessiva-Compulsiva

COMORBILIDADES, FISIOLOGIA & PSICOFRMACOS

Actualmente sabe-se que a POC afecta 2,5% da populao geral, sendo a

sua prevalncia maior entre familiares de 1 grau, igual entre homens e
mulheres, maior em adolescentes do sexo masculino que do feminino, tendo
sido relatados sintomas em crianas de 2 anos (Cordioli, 1998).
No existe nenhuma explicao unnime para as causas da POC, mas
especula-se que possa ser devido a factores ambientais, infecciosos ou
psicolgicos, sendo que, exames de neuro-imagem mostram uma maior
activao de reas especficas do crtex frontal, como a regio orbital e o
funcionamento anmalo dos gnglios da base.
Cordioli (1998) diz-nos que existem contudo comorbilidades que podem
afectar os resultados duma teraputica, como o sujeito padecer duma
depresso moderada ou intensa, sofrer de ansiedade intensa, ter o sndrome
de Tourette, usar depressores do SNC, a existncia de psicoses ou duma
perturbao esquizotpica da personalidade, ter a convico quase delirante ou
supervalorizada sobre as suas ideias obsessivas, baixa tolerncia frustrao,
falta de adeso ao tratamento e de motivao para executar tarefas.
Embora uma psicoterapia tenha extrema importncia para o tratamento da
POC, tambm tem sido recorrente o uso de psicofrmacos, embora poucos
estudos comprovem que a associao de frmacos e terapia tenham maior
sucesso que uma das teraputicas isoladas. Os frmacos conhecidos como
sendo os mais eficazes no tratamento desta perturbao so os antidepressivos inibidores da recaptao de serotonina (ISRS), como a
clomipromina, a setralina, a paroxetina, a fluoxetina e a fluvoxamina.

A PERTURBAO OBSESSIVO-COMPULSIVA E A APRENDIZAGEM

Do ponto de vista da aprendizagem, a Perturbao Obsessivo-Compulsiva

uma resposta ansiosa aprendida em 2 momentos; no 1, estmulos
relativamente neutros so associados a elementos causadores de ansiedade;
no 2 momento, a pessoa descobre estratgias psicolgicas que aliviam a
ansiedade.

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Nesta teoria, as compulses so eficazes para reduzir a curto prazo o

desconforto provocado pelo pensamento, tornando-se condicionados aos
estmulos que os desencadeiam e em que situaes previamente neutras,
passam a desencadear o mesmo tipo de resposta (Cordioli, 1998).

O NICIO DAS TERAPIAS NA POC

Meyer e os seus colaboradores foram os pioneiros no tratamento da POC

tratando dois pacientes, com base em tcnicas de dessensibilizao, usando
posteriormente em 1974 ensaios clnicos mais profundos de outras tcnicas no
tratamento dos sintomas da POC (Cordioli, et al., 2001). Nesses ensaios foi
desenvolvido um mtodo para rituais compulsivos de 15 pessoas, utilizando a
exposio, a preveno de resposta, a modelagem e o reforo social.
Ficou comprovado que atravs da exposio in vivo repetida e prolongada
do estmulo, a ansiedade causada pela obsesso diminui, conseguindo-se
alterar um certo registo da memria e consequente emoo associada.

TERAPIAS USADAS ACTUALMENTE NA POC

Actualmente muitas so as tcnicas utilizadas no tratamento, com mais ou

menos sucesso, como o caso da psicofrmacologia, psicoterapias de
orientao analtica, as psicoterapias de grupo, ou mesmo a psicoterapia de
apoio, que segundo Cordioli (1998), dever ser utilizada por quem continua a
ter problemas em tarefas evolutivas, elevada insegurana, baixa auto-confiana
e

depresso.

Mas

regra

geral

costuma-se

adoptar

por

modelos

comportamentais, cognitivos ou cognitivo-comportamentais.

Nos modelos comportamentais, Mower (apud Cordioli et al. 2001) diz-nos
que, os medos e evitaes seriam decorrentes de aprendizagens adquiridas
em duas etapas, sendo elas a aquisio por condicionamento clssico e a
manuteno por condicionamento operante. De acordo com o autor, as
experincias negativas teriam ficado ligadas ao condicionamento clssico.
A Terapia Comportamental (TCM) utilizada actualmente pressupe um
conjunto de etapas em que se faz a avaliao do paciente, o estabelecimento

Sucesso das Terapias Cognitivo-Comportais na Perturbao Obsessiva-Compulsiva

de objectivos e do contrato teraputica, para que seja administrada a tcnica e

posteriormente dada alta e feito o follow-up.
Esta teraputica tambm pressupe um conjunto de regras em que o
paciente deve enfrentar as coisas das quais tem medo, to frequentemente
quanto possvel, o paciente se vir que est a evitar algum objecto ou situao,
no o deve fazer; o paciente ao sentir que necessita de fazer algum ritual para
se sentir melhor, no o deve fazer.
A TCM, segundo Cordioli (1998), utiliza vrias tcnicas, como a elaborao
da lista hierrquica de tarefas, onde se elabora uma hierarquia de sintomas,
proveniente da lista dos rituais e evitaes, comeando do mais simples para o
mais complexo, do menos perturbador ao mais ansioso, para que seja feita a
Exposio e Preveno da Resposta (EPR) em que, durante 15/30 minutos de
cada vez, para cada estmulo, sendo que, quando um dos aspectos for
considerado dominado, deve ser substitudo por outros que inicialmente foram
classificados como tendo um grau superior de dificuldade, percorrendo assim
toda a lista.
A terapia de EPR bastante eficaz, mas contudo, existe um elevado
ndice de abandono que no permite o seu sucesso na plenitude, mas a sua
taxa de sucesso constitui um forte argumento a favor do modelo
comportamental, possuindo no entanto, algumas limitaes.
Tambm comum usar-se a exposio in vivo, em que se pretende estar
perante situaes, objectos ou locais que o paciente evita, pois desencadeia os
pensamentos obsessivos para que seja feita a preveno da resposta, em que
se pretende conter os rituais motores ou mentais, procurando resistir ao
impulso de os realizar
Outra tcnica comum a exposio em imaginao que funciona a um nvel
mais cognitivo e pretende expor o sujeito a imaginar os estmulos provocadores
de ansiedade, atravs da escrita de um texto que contenha toda a sequncia
de

imaginaes

catastrficas

as

suas

consequncias,

para

que

posteriormente o texto seja lido (ou ouvido) vrias vezes, o que de inicio poder
causar alguma ansiedade, mas que com as repeties ir reduzir-se at se
extinguir.
J a modelagem procura ajudar a realizao de aces que o sujeito tem
receio de executar sozinho, trazendo, para o consultrio os objectos que
7

Sucesso das Terapias Cognitivo-Comportais na Perturbao Obsessiva-Compulsiva

considera contaminados, em que o terapeuta deve tocar 1 nos objectos e

depois o paciente, podendo esta tcnica tambm ser aplicada em casa com a
ajuda de familiares.
Por fim, a tcnica Pra de pensar, por vezes vista como cognitiva e no
comportamental, provoca uma distraco e / ou averso ao pensamento
intrusivo, para que o sujeito seja capaz de retomar o controlo dos seus
pensamentos e ocorra um descondicionamento do estmulo desagradvel.
Nesta tcnica pede-se primeiro que o sujeito distinga as suas obsesses do
pensamento normal, para que depois grite ou pense pra, associando com
algum estmulo intenso, o sujeito dever tambm ocupar o pensamento com
alguma outra ideia ou tarefa mais interessante. Dentro desta tcnica tambm
existe a saturao, em que o sujeito dever mencionar repetidamente uma
ideia obsessiva especfica (mais de 100 vezes) para que esta perca o seu
carcter ansioltico, se bem que, o funcionamento desta tcnica no est
cientificamente comprovada.
A utilizao excessiva da Exposio e Preveno da Resposta por parte dos
terapeutas, levou outros, como Mcfall e Wollershein (citado por Cordioli et al.,
2001) a perceber que podia estar a ser dada pouca ateno s crenas
distorcidas dos sujeitos com POC, sugerindo que erros de avaliao podiam
estar a ser cruciais no tratamento da POC, o que por si, levou criao das
Terapias Cognitivas (TCG) para o tratamento da POC.
Cordioli et al. (2001) dizem-nos que, Beck e Clark serviram de base para os
modelos cognitivos das TCG da POC, uma vez que as pessoas fazem as
situaes parecerem piores do que so na realidade. Foi ento proposto por
Beck e colaboradores (1985) um modelo denominado de Riscos e Recursos.
Este tipo de terapia trabalha nos pensamentos automticos disfuncionais, as
antecipaes catastrficas, a avaliao irreal do risco, as dificuldades em tomar
decises, os sentimos de culpa e as convices errneas sobre si e o que se
passa em redor.
Existem tambm outras tcnicas como o treino auto-instrucional em que, o
sujeito orientado a focar a sua ateno nas afirmaes que faz sobre si com
contedo negativo, substituindo-as por outras de contedo mais positivo, o que
no afecta outras estruturas cognitivas.

Sucesso das Terapias Cognitivo-Comportais na Perturbao Obsessiva-Compulsiva

Por fim, existe ainda a terapia racional emotiva de Ellis, em que se identifica
as crenas irracionais do sujeito, responsveis pelos sentimentos negativos,
para que na relao teraputica seja produzida um alvio sintomtico e o
abandono de rituais.
Por fim, temos as Terapias Cognitivo-Comportamentais (TCC) para a POC
em que, Salkovskis e colaboradores (apud Cordioli et al, 2001) elaboraram uma
lista com as caractersticas dos sintomas essenciais para a TCC como os
fenmenos intrusivos, acompanhados de vrias alteraes emocionais; a
interpretao da ocorrncia de algumas intruses como causadoras de perigo
ou danos; a existncia de estmulos emocionais nas intruses; reduo das
responsabilidades

dos

comportamentos

compulsivos

para

diminuir

responsabilidades, e o aumento de hipteses de ocorrer neutralizao atravs

do maior controlo dos pensamentos. Esta lista daria base a um modelo que
usaria ento uma srie de proposies propostas para o tratamento da POC.

ESTUDOS EXPERIMENTAIS ACTUAIS

Na sociedade actual, cada vez mais encontramos presentes perturbaes do
foro psicolgico, tornando-se necessrio compreender como que actualmente
as pessoas lidam com os seus problemas.
Para tal, pode ser feita a comparao entre dois estudos elaborados na
rea, o Hudzinski et al. (2009) relativo importncia da terapia para o
quotidiano dos portadores de POC e o de Argimon et al. (2007) com o estudo
de caso de uma jovem.
As metodologias utilizadas pelos dois autores mostram-se muito diferentes,
contudo podem ajudar a ter uma perspectiva mais global da problemtica. No
estudo de Hudzinski e seus colaboradores fizeram-se uma srie de entrevistas,
foram dadas trs palestras informativas para agentes de sade, foram feitas
duas visitas unidade de sade, foram distribudos folhetos informativos e a
partir da foi criado um grupo de apoio. J o trabalho de Argimon e
colaboradores consistiu no estudo de caso de uma jovem diagnosticada aos 7

Sucesso das Terapias Cognitivo-Comportais na Perturbao Obsessiva-Compulsiva

anos com POC que se encontra agora aos 13 anos em tratamento, prestando
ateno ao histrico da jovem e o sucesso da terapia.

O GRUPO DE APOIO

Hudzinski et al. (2009) verificaram atravs das suas entrevistas que os

portadores de POC consideram as suas atitudes como ridculos, mas que no
conseguem controlar os seus pensamentos ou aces, sendo que, a maioria
dos sujeitos procura esconder a sua perturbao por vergonha.
Estes sujeitos demonstraram ter grandes dificuldades na realizao,
fazendo-o apenas em locais onde exista privacidade. Os entrevistados
relataram que se sentem muitas vezes humilhados com criticas que recebem,
fazendo com que o seu sofrimento aumente.
Essas dificuldades trazem repercusses no seu dia-a-dia, obrigando os
pacientes de POC a modificarem a sua rotina, tentando tornar as suas manias
e comportamentos como sendo normais, como forma de atenuar o seu
sofrimento. Alguns dos entrevistados referem ainda que j se habituaram a
esses rituais, confundindo-os com a sua prpria personalidade.
No que concerne s relaes familiares e sociais, ficou verificado que estas
pessoas acabam por ter problemas no seu quotidiano, pois os seus rituais so
muitas vezes incompreendidos e geradores de discusses e conflitos no seio
familiar. Na vida profissional, o problema ocorre quando os rituais precisam de
ser realizados no local de trabalho e quando exigem a participao de
terceiros, tendo alguns entrevistados deste estudo recebido algum tipo de
advertncia por parte da entidade patronal.
A partir dos primeiros encontros realizados, foi possvel perceber que
familiares, amigos e portadores de POC procuram informao sobre o tema,
mas a dificuldade em falar sobre o tema e a vergonha de se expor como
portador dificultam a participao em grupo (Hudzinski et al., 2009).
Os resultados parciais apresentados no artigo reforam a ideia de que a
POC traz sofrimento e muitas dificuldades ao quotidiano dos seus portadores,
sendo essencial existir uma interveno teraputica, quer em grupo, quer com
teraputicas cognitivo-comportamentais para melhorar a qualidade de vida.

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O ESTUDO DE CASO

Este estudo de caso de Argimon et al. (2007) teve incio h 6 anos atrs,
quando a jovem com histrico familiar em POC iniciou a terapia farmacolgica
pelo perodo de um ano. Findo esse perodo, a figura materna da paciente
concluiu que a mesma tinha melhorado e cessou o tratamento. No entanto,
aps uma tragdia familiar coincidente com as dificuldades escolares, a
paciente foi procurar novo tratamento, relatando que se sentia triste e diferente
das suas colegas de turma, relatando ainda dificuldades em dormir devido ao
seu medo pelo escuro.
Na semana da primeira consulta, a paciente referiu que urinou na sua cama
por no ter ido a casa de banho, de forma a evitar a contagem dos objectos
existentes no percurso, acrescentando ainda que se sentia insatisfeita noutros
aspectos da sua vida e que tinha sido diagnosticada h dois anos com
Perturbao do Humor Bipolar, sendo tratada com frmacos e terapia,
interrompendo esse tratamento posteriori.
A Terapia Cognitivo-comportamental foi escolhida actualmente como forma
de terapia, uma vez que indicado para tratamento de POC, apresentado bons
resultados quando associado a medicao, sendo realizada psico-educao
nas sesses seguintes. Aps cinco sesses, foram ento introduzidas as
tcnicas de TCC para a POC.
Atravs do mtodo da Exposio e Preveno da Resposta, as tarefas de
preveno foram dvidas, sendo que, a primeira tarefa consistiu em verificar a
portas e janelas apenas uma vez antes de dormir, tendo essa compulso
diminudo ao longo das semanas; a segunda tarefa referiu-se ao alinhamento
dos sapatos e tapetes, em que a paciente fazia uma contagem at 4, tendo
essa tarefa sido realizada de forma mais lenta. A ltima tarefa consistiu em
evitar maus pensamentos sobre morte de familiares, sendo questionada a
diminuio do sintoma trabalhado na semana anterior.
Foram utilizados ao longo do tratamento vrios instrumentos, sendo eles a
Trade Cognitiva; o Child Behavior Checklist; a Escala do Inventrio de
Ansiedade de Beck; a Escala de Unidades Subjectivas de Desconforto e ainda
o Treino Respiratrio.

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Sucesso das Terapias Cognitivo-Comportais na Perturbao Obsessiva-Compulsiva

A medicao utilizada aquando a chegada ao tratamento foi suspensa dois

meses depois, por no ser a mais adequados ao tratamento, sendo que,
apenas um dos medicamentos continuar a ser utilizado depois de concludo o
tratamento.
Neste caso particular, a participao da famlia tambm foi essencial para a
continuidade do tratamento, devido ao facto de existir j um historial familiar em
abandonos de tratamento, sendo que, a famlia foi convidada desde o inicio a
participar no tratamento.
No final do tratamento, a paciente apresentou um desempenho satisfatrio,
tendo demonstrado ganhos no funcionamento psicossocial, atravs da melhoria
das notas escolares, pela perda de peso, pelo relacionamento com as colegas
de turma (Argimon et al., 2007)

CONCLUSO
A Perturbao Obsessivo-Compulsiva pode causar grande sofrimento e
angstia no quotidiano dos seus portadores, quer atravs do aparecimento
abrupto de pensamentos obsessivos, quer pelo controlo de rituais necessrios
para acalmar os pensamentos.
Para conseguir compreender a mutidimensionalidade desta perturbao,
preciso conhecer as suas caractersticas, saber que pontos aproximam
Perturbao

Obsessivo-Compulsiva

Obsessivo-Compulsiva,

indagar as

da

Perturbao

da

Personalidade

suas comorbilidades,

caractersticas

fisiolgicas e ainda quais os psicofrmacos mais comuns para o tratamento da

mesma.
Procurando este artigo compreender o sucesso das Terapias CognitivoComportamentais na Perturbao Obsessivo-Compulsiva, foi necessrio
compreender a relao da perturbao com a aprendizagem. Foi ento
revisitado o incio das terapias na POC e as terapias usadas actualmente.
Posteriormente quis-se investigar dois estudos experimentais, um relativo ao
Grupo de apoio de Pessoas com POC e um Estudo de Caso.

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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
APA (2002). DSM IV - TR - Manual de Diagnstico e estatstica das
Perturbaes Mentais. Lisboa: Climepsi Editores.

Argimon, I. L., Bicca, M. G. & Rinaldi, J. (2007) Transtorno obsessivocompulsivo na adolescncia. Revista Brasileira de Terapias Cognitivas. 3
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Cordioli A. V. & Filho, E. C. (1998). Psicoterapias no Transtorno ObsessivoCompulsivo. In: Cordioli, A. V. (Ed) Psicoterapias Abordagens Atuais (pp.
311 328) (2 Ed.). Porto Alegre: Artmed

Cordioli, A. V., Braga, D. T., Margis, R., Sousa, M. B. & Kapczinski, F. (2001)
Crenas disfuncionais e o modelo cognitivo-comportamental no transtorno
obsessivo-compulsivo. Revista de Psiquiatria Clnica, 28 (4), 197 206

Hudzinski, E. C., Gonalves, J. S. & Th, F. (2009) O Transtorno obsessivocompulsivo e a vida cotidiana de seus portadores. PsicoDom. 4, 42 54

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