FUNDAIA ECOLOGIC GREEN

COALA POSTLICEAL FEG BACAU

SPECIALIZAREA : ASISTENT MEDICAL GENERALIST

INGRIJIREA PACIENTULUI CU SINDROM

NEFROTIC

Absolvent : Alexa Bogdan Ionut

AMG III A

MOTTO

"Sntatea nu este totul, dar totul fr

sntate
este nimic"

Schopenhauer

MOTIVAIE

Fiind o boal foarte rspndita n lume, SINDROMUL NEFROTIC mi-a

atras atentia i am fost curios s aflu ct mai multe informatii n privinta
acesteia.
Promovarea si mentinerea snttii ct si prevenirea mbolnvirilor sunt
obiective importante n actualul sistem de sntate. Medicina zilelor noastre are
un caracter profund profilactic, iar de la dreptul de sntate s-a ajuns la datoria
de a pstra sntatea. Dar existenta omului nu poate fi conceput fr boli, de
aceea preocuparea pentru ngrijirea pacientului a fost si rmne unul din telurile
umanitare ale medicinei.
Am ales ca tem ngrijirea pacientului cu sindrom nefrotic, datorit faptului c
n activitatea practic pe care am desfsurat-o n timpul stagiului clinic n cei trei
ani am acordat ngrijiri de Nursing mai multor pacienti care sufereau de aceast
boal. Aprnd la toate vrstele, are de regul un diagnostic cu att mai sever cu
ct se instaleaz la o vrst mai timpurie. Consecintele si rapiditatea instalrii
complicatiilor m-au impresionat iar empatia manifestat fat de pacientii cu
aceast afectiune m-a ajutat s nteleg mai bine aceast boal, fapt pentru care
sindromul nefrotic mi pare potrivit ca subiect al acestei lucrri.
Folosind o bogat bibliografie de specialitate si insusindu-mi notiuni de
nursing din cadrul orelor la care am participat la scoal, voi ncerca s subliniez
importanta acestei afectiuni.

CUPRINS
Motto
Argument
CAPITOLUL I. Noiuni de anatomie i fiziologie a aparatului
excretor .pag 6
CAPITOLUL II. Sindromul nefrotic
II.1. Definiie ...pag 20
II.2.Etiologie.Etiopatogenie.Fiziopatogenie.Mecanism
fiziopatogenic.Patogenie.Informatia
epidemiologic................................................................................................. ..............pag 21
II.3. Clasificare ...pag 28
II.4.Simptomatologie ....pag 35
II.5Complicaii............................................................................................ ...... ...........pag37
II.6. Tratament ................................................................................................ ............pag40
II.7. Profilaxie ...................................................................................pag 43

CAPITOLUL III. Rolul asistentei medicale n

ngrijirea pacientului cu sindrom nefrotic.........................................pag 45
2.1 Noiuni generale de nursingpag 46
2.2 Rolul AMG n evaluarea i satisfacerea nevoilor fundamentale............................pag 50
2.3 Rolul AMG n ngrijirea pacienilor cu sindrom nefrotic.......................................pag 51
2.4 Rolul AMG n echipa medical..............................................................................pag 52
2.5 Rolul AMG n asigurarea condiiilor de spitalizare...............................................pag 55
2.6 Rolul AMG n supravegherea funciilor vitale i vegetative..................................pag 57
2.7 Rolul AMG n administrarea medicamentelor,hidratarea organismului si alimentatia
pacientului......................................................................................................................pag 68
2.8 Rolul AMG n ngrijirea preoperatorie a pacienilor cu sindrom nefrotic..............pag 71
2.9 Rolul AMG n ngrijirea postoperatorie a pacienilor cu sindrom nefrotic............pag 75
2.10 Rolul AMG n educaia pentru sntate.................................................................pag 78
2.11 Caractere fiziologice i patologice ale ngrijirilor bolnavilor n vrsta.................pag 78

CAPITOLUL IV. Studiu de caz

CAZUL I........................................................................................................................pag 80
CAZUL II.......................................................................................................................pag 87
CAZUL III.....................................................................................................................pag 93
Fi tehnologic nr.1......................................................................................................pag 99
Fi tehnologic nr.2......................................................................................................pag 100
Fi tehnologic nr.3......................................................................................................pag 102
Concluzii asupra lucrrii................................................................................................pag 105
Bibliografie....................................................................................................................pag106

CAPITOLUL I

DATE GENERALE DESPRE

SINDROMUL NEFROTIC

NOIUNI DE ANATOMIE I FIZIOLOGIE ALE

APARATULUI EXCRETOR
Aparatul urinar (aparatul excretor sau sistemul urinar)
5

Este unul din sistemele eseniale ale organismului care produce, stocheaz i
elimin deeurile organismului prin urin.
Urina este un amestec de substane eliminate din organism prin rinichi. Este
format din substane care sunt nefolositoare sau toxice organismului i are de
regul
culoarea
galben.
nainte
s fie eliminat din
organism
prin uretr, urina este stocat n vezica urinar.
Aparatul urinar contribuie n mare msur la meninerea constant a mediului
intern al organismului i a compoziiei chimice a acestuia, dar i la eliminarea n
special a produilor de catabolism rezultai din metabolismul proteic : creatinina,
ureea, acidul uric, fosfai, sulfai precum i o serie de substane medicamentoase

Aparatul urinar este format din :

1. Rinichii grup de organe principale pereche, care, alturi de plmni, intestine
i piele, elimina toxinele din organism. Rinichiul este sediul proceselor
fizico-chimice care duc la formarea urinei. Unitatea de structur i de funcie
a rinichiului este nefronul. La acest nivelul au loc :
- Ultrafiltrarea glomerular a sngelui
- Reabsorbtia selectiv
6

- Secreia activ
2. Cile urinare
Pelvis renal (bazinet) canal prin care urina este colectat din rinichi, cu o
capacitate de 10 12 ml

Ureter - canale prin care urin este transportat de la rinichi la vezica urinar

Vezica urinar - rezervor n care este depozitat urina, pn cnd este

eliminat prin uretr

Uretra - ultimul segment al cilor urinare, prin care se elimin urina din
organism. La femei uretra este mai scurt, avnd o lungime de 4 5 cm; la
brbai reprezint i calea spermatic.
n mod normal se gsesc doi rinichi, drept i stng, situai n regiunea cea mai
profund a cavitii abdominal, de o parte i de alta a coloanei vertebrale,
proiectndu-se pe o zon cuprins ntre ultimele dou vertebre toracale i
primele trei vertebre lombare. Rinichiul stng este situat cu o jumtate de corp
de vertebr mai sus dect cel drept.
Sunt organe retro peritoneale i ocup un spaiu numit loj renal, care este
delimitat de o formaiune fibro conjunctiv numit fascia renal. ntre fascia
renal i peretele posterior al abdomenului se afl un strat de grsime grsime
perirenal sau capsula adipoas perirenal, care este mai dezvoltat pe fata
posterioar a rinichiului.
Acest nveli conjunctiv permite rinichiului o oarecare mobilitate i face posibil
deplasarea n jos a acestuia, aceast schimbare de poziie fiind defavorizat de
anumite stri ale organismului : sarcin sau slbire marcat i rapid.

Rinichiul este fixat n cavitatea abdominal prin :

Presiunea exercitat de celelalte viscere abdominale
Fascia renal
Peritoneu
7

 Vasele renale

Forma rinichiului este asemntoare unui bob de fasole i sunt aezai fa n

fa, cu concavitatea spre coloana vertebral. Sunt orientate cu axul mare oblic
de sus n jos, i dinuntru afar, fiind apropiai prin extremitile superioare.

Dimensiunea rinichilor depinde de vrst, astfel :

- Nou nscut : lungime : 4 5 cm, ltime 2 2,5 cm, grosime 2 cm
- Copil 5 ani : lungime : 6 7 cm, ltime 3 4 cm, grosime 1,5 2 cm
- Adult : lungime 10 12 cm, ltime 5 6 cm, grosime 3 cm

La btrnete, dimensiunea rinichilor scade din cauza procesului de atrofiere. De

asemenea, rinichii femeilor sunt mai mici dect rinichii brbatilor.
Parenchimul renal este friabil, rupndu-se cu uurin n cursul traumatismelor.
Suprafaa rinichilor, de culoare rosie-brun, este neted i lucioas.

Rinichiul prezint :
Dou fete
Anterioar
8

 Posterioar

Dou margini
Lateral, convex
Medial, concav

Dou extremiti
Polul superior
Polul inferior
Marginea medial corespunde hilului renal, care reprezint lobul de intrare i
ieire a vaselor de snge, nervilor i bazinetului renal..
n interiorul rinichiului, hilul se prelungete cu o scobitur-sinusul renal, n care
se gsesc esutul conjunctiv gras, ramificaiile vaselor renale i poriunile iniiale
ale cilor de excreie.
Fata posterioar a rinichiului vine n raport cu peretele posterior al trunchiului,
fiind traversat de coasta a 12-a. Superior, aceast fat vine n raport cu sinusul
costo-diafragmatic.
Inferior, prin grsimea pararenala merg :
Ultimul nerv intercostal
Nervul ilio-hipogastric
Nervul ilio-inghinal
Nervul genito-urinar,
Ceea ce explic iradierea durerii spre regiunea inghinal, genital i coaps, n
timpul colicii renale.
Fata anterioar a rinichiului corespunde cavittii abdominale de care este
separat prin peritoneu. Rinichiul drept vine n raport cu fata inferioar a
ficatului, flexur colic dreapt, colonul ascendent, i poriunea descendent a
duodenului.
Fata anterioar a rinichiului stng vine n raport cu mezocolonul transvers,
splin, pancreasul i stomacul, prin bursa omental, colonul descendent i ansele
intestinului subire.
9

Polul superior al rinichiului corespunde glandei suprarenale de care este separate

printr-un sept conjunctiv.. Fiecare rinichi este irigat separat cu snge de arterele
renale ce provin din aorta descendent (abdominal), iar venele renale (Vena
renalis) transport sngele de la rinichi la vena cav inferioar. Urina este
eliminat prin dou uretere n vezica urinar i apoi prin uretra n exterior.

Structura rinichiului

10

Este un organ parenchimatos alctuit din : capsul renal i esutul sau

parenchimul renal. Capsula renal se prezint sub forma unui nveli fibroelastic, care acoper toat suprafaa rinichiului i care ader la parenchimul
subiacent. Capsula renal este nvelita la toate speciile, de o capsul adipoas,
mai abundent la nivelul hilului. Parenchimul renal este alctuit dintr-o zon
central, numita medulara, i o zon periferic, numita cortical, diferite ca
aspect i structura microscopic puternic ntreptrunsa la nivelul unei linii de
11

jonciune cortico-medular. Medulara prezint, pe seciune, nite formaiuni de

aspect triunghiular, numite piramidele lui Malpighi. n numr de 6 pn la 18,
ele sunt orientate cu baza spre periferie, ctre corticala. Vrfurile acestor
piramide sunt rotunjite i poart numele de papile renale. Corticala sau cortexul
conine alt corpuscul renal, ct i tubii colectori. Nefronul reprezint unitatea
anatomic i funcional a rinichiului. n alctuirea unui nefron intra dou pri :
corpusculul renal i un sistem tubular. Corpusculul renal e format din capsula
Bowman i glomerulul renal. Capsula Bowman reprezint poriunea iniial a
nefronului. Ea este situat n corticala i are forma unei cupe cu pereii dubli. n
adncimea cupei se afla glomerulul renal care este un ghem format din circa 50
de capilare, la care sosete o arteriol aferenta i de la care pleac o arteriol
eferenta. n continuarea capsulei se afla tubul contort proximal, care este un tub
ncolcit, situat n corticala. El se continua cu ansa Henle, format dintr-un bra
descendent care trece n medulara, de unde pleac un bra ascendent ce se
rentoarce n corticala. Braul descendent are calibrul mai mic dect cel
ascendent care, ajuns n cortical, se continua cu tubul contort distal, acesta are o
poriune rectilinie i una contorta. Limita dintre cele dou poriuni este marcat
de prezena unei structuri de tip particular numita macula dens, care face parte
din complexul juxta-glomerular. Complexul juxta glomerular. Poriunea iniial
a tubului distal, imediat dup captul segmentului ngroat al poriunii
ascendente a ansei Henle, trece n unghiul dintre arteriolele aferenta i eferenta,
nvecinndu-se cu cele dou arteriole. Mai mult, celulele epiteliale ale tubilor
care vin n contact cu arteriolele sunt mult mai dense dect celelalte celule
tubulare i sunt denumite macula dens. Celulele maculei densa secret anumite
substane n arteriole. Celulele musculare netede din peretele arteriolei aferente
i eferente sunt mai dilatate i, unde vin n contact cu macula dens, conin
granule. Aceste celule sunt numite celule juxta glomerulare, iar granulele sunt
alctuite n special din renina inactiv. ntregul complex format de macula dens
i celulele juxta glomerulare se numete complex juxta glomerular. Mai muli
tubi contori distali se vrsa ntr-un tub colector. Tubii colectori strbat
piramidele Malpighi i, la vrful acestora, se deschid n calicele mici

Vascularizatia rinichilor :
12

Pentru buna functionare a rinichilor este nevoie de o foarte bun

vascularizatie. Vascularizatia rinichilor se face prin intermediul arterelor
rinichiului. Fiecare arter porneste direct din aorta abdominal si vascularizeaz
fiecare rinichi pe partea respectiv. Acestea sunt artere puternice, care filtreaz
un debit mare de litri pe minut. Arterele se divid n ramuri din ce n ce mai
mici, vascularizeaz rinichiul, astfel se obtine functia de epurare, rezultnd urina
ce se elimin n vezica urinar. Sngele se ntoarce prin venele renale n sistemul
venos si se varsa apoi n vena cav inferioar. De regul, fiecare rinichi are o
arter, dar n 30% din cazuri pot exista mai multe.

Inervaia rinichilor :
Inervaia renal provine din plexul situat n hilul organului, format n majoritate
din fibre simpatice toraco lombare, dar i din cteva fibre parasimpatice venite
prin nervul vag. Fibrele nervoase, situate perivascular, se distribuie celulelor
musculare din peretele arteriolar i componentelor tubulare

Sistemul urinar

13

Bazinetul
Bazinetul sau pelvisul renal, reprezint primul rezervor de acumulare al urinei i
se formeaz prin confluenta calicelor renale.
Calicele renale sunt tuburi membranoase mici n care se deschid papilele renale.
Ele se nsera pe baza papilelor i sunt n numr de 9-14 calice mici. Acestea
conflueaz n 3 calice mari, la rndul lor formnd bazinetul.
Bazinetul are forma unei plnii. n raport cu hilul renal, bazinetul are o poriune
intrarenala sau sinusala i una extra renala care se ngusteaz i se continua cu
ureterul

Ureterul
14

Ureterele sunt nite tuburi musculare nguste, cu perei subiri, care transporta
urin de
la
rinichi
la
vezica
urinar.
Fiecare dintre cele dou uretere are o lungime de 25-30 cm i un diametru de
aproximativ 3 mm. Ele iau natere din rinichi i au traiect descendent de-a
lungul peretelui abdominal posterior, trec peste crestele osoase ale bazinului i
ptrund
n
vezica
prin
perforarea
peretelui
ei
posterior.
Ureterul abdominal
Ureterul are traiect descendent prin cavitatea abdominal i apoi se ndreapt
uor spre linia median, pn ajunge la nivelul crestei iliace i ptrunde n pelvis
(bazin]. De-a lungul traiectului sau intraabdominal, ureterele sunt situate n
spatele peritoneului, nveliul membranos care cptuete cavitatea abdominal.
Ureterul pelvin
Ureterul intra n pelvis chiar prin faa zonei de bifurcaie a arterei iliace comune.
Are traiect descendent de-a lungul peretelui posterior al bazinului nainte de a se
curba pentru a ptrunde n peretele posterior al vezicii urinare.
Vascularizaia ureterului provine de la arterele :
Renale
Spermatice
Vezicale inferioare
Defereniale
Vezica urinar
Vezica urinar este poriunea cea mai dilatata a cilor urinare.
Vezica urinar este un organ musculo cavitar, n care se acumuleaz urin, care
este produs n mod continuu n rinichi i este eliminat discontinuu
prin miciune. Are o form globuloasa la aduli i este aezat n pelvis.
Prezint dou fete (anterioar i posterioar), dou margini, o baz i un vrf
orientat
n
sus.
- Fata anterioar are raport anterior cu simfiza pubian. ntre fata anterioar i
simfiza
pubian
exista
un
spaiu
numit
spaiul
prevezical.
- Fata posterioara vine n raport cu rectul la brbat, de care este separat prin
peritoneu, care formeaz fundul de sac retrovezical sau Douglas.
La femeie, vezica urinar vine n raport posterior cu uterul, ntre cele dou
peritoneul
formeaz
fundul
de
sac
vezico
uterin.
Baza vezicii urinare vine n raport cu prostata, veziculele seminale i canalele
deferente la brbat i cu vaginul i colul uterin la femeie.
Vezica urinar este alctuit din 3 tunici :
15

 tunica extern, reprezentata pe fata posterioar i superioar de peritoneu iar

n rest de un esut conjunctiv lax

tunica mijlocie, alctuit din straturi musculare netede : superficial

(longitudinal), mijlociu (fibre circulare), profund (fibre longitudinale)
tunica intern - reprezentat de mucoasa, care este cutata. ntre orificiile
ureterale i orificiul uretral se afla o zon numit trigon vezical, unde mucoasa
este neted, fr cute.
Vascularizaia arterial provine din artera iliac intern, prin arterele vezicale.
Vascularizaia venoas este asigurat de venele vezicale care se varsa n vena
iliac
intern.
Limfa este colectata de vase care nsoesc venele i ajung n ganglionii iliaci.
Inervaia este vegetativa, prin fibre simpatice i parasimpatice care au originea
n plexul hipogastric.
Uretra
Conduct musculo membranos care are originea la nivelul colului vezicii urinare
de unde conduce urina la exterior. La femeie, uretra este scurt, avnd 3-3,5 cm
i urmeaz un traiect paralel cu vaginul, anterior fata de acesta. Uretra feminin
este nconjurat de dou sfinctere, unul neted i altul striat, i se deschide la
nivelul vulvei, intre clitoris, labiile mici i vagin. La brbat, uretra are o lungime
de circa 20 de cm, traverseaz prostat i parcurge penisul n sensul lungimii
acestuia. Uretra masculin prezint 4 poriuni :
uretra prostatic, nconjurat la origine de sfincterul neted; n aceast
poriune, la nivelul unui relief denumit veru montanum, se deschid
canalele ejaculatoare, uretra conducnd i sperm la exterior;
uretra membranoas, nconjurat de sfincterul striat i de
aponevroza mijlocie a perineului;
uretra sponginoas se ntinde n grosimea corpului spongios i este
dilatata la partea posterioar sub forma unui bulb unde se deschid canalele
glandelor Cowper
uretra penian sau uretra mobila se deschide la extremitatea glandului;
extremitatea s este dilatata, prezentnd o foseta navicular mrginit de
valvula Guerin
16

NOIUNI DE FIZIOLOGIE

Rinichiul este un organ de importan vital i are numeroase funcii,

dintre care funcia principal consta n formarea urinei. Prin aceasta se asigura
epurarea organismului de substane toxice. Formarea urinei se datoreaz unui
mecanism complex de filtrare la nivelul glomerulilor i de reabsorbie i secreie
la nivelul tubilor, prin filtrarea glomerular se formeaz urina primitiv [150 1
urina primitiv / 24 ore, din filtrarea a 1500 1 plasma]. Urina primitiv are
compoziia plasmei, dar fr proteine, lipide i elemente figurate. Conine deci
apa, glucoz, uree, acid uric i toi electroliii sngelui.
n faza urmtoare, la nivelul tubilor care reabsorb cea mai mare parte a
filtratului glomerular, se formeaz urina definitiv. Totui la acest nivel se face o
selectare : tubii reabsorb total sau n mare cantitate substanele utile i n
cantitate mic, pe cele toxice. Substanele utile sunt substane cu prag, care sunt
eliminate prin urina numai cnd concentraia lor sanguina a depit limitele
fiziologice [apa, glucoz, NaCl, bicarbonai]. Substanele toxice sunt substane
fr prag, eliminarea lor urinara fcndu-se imediat ce apar n snge.
Apa este reabsorbita n proporie de 99%, glucoza n ntregime [condiia
este ca n snge s existe mai puin de 1,60 g glucoza %o], sarurile i n
particular clorura de sodiu, n proporie variabil [98-99%]. Substanele toxice
nu sunt reabsorbite dect n proporie mai mic [33% uree, 75% acid uric].
Rinichiul are i proprietti secretorii, putnd elimina i chiar secret unele
substane, ca amoniacul, cu rol foarte important n echilibrul acido-bazic.
Deci, procesul de formare a urinei cuprinde o faz glomerular, n care
prin filtrare se formeaz urina iniial i o faz tubular, n care prin reabsorbie
i secreie se formeaz urina definitiv. Caracterul de urin definitiva este
dobndit de tubii distali prin procesul de concentrare, sub influena hormonului
retro hipofizar. Dup cantitatea de ap pe care o are la dispoziie, rinichiul
elimina unele substane ntr-o cantitate mai mare sau mai mic de ap, rezultnd
o urina cu densitate variabil.
Urina format permanent - diureza [1,5-2,5 ml / min] - se depoziteaz n
vezica urinar, de unde cnd se acumuleaz o anumit cantitate [250-300 ml], se
declaneaz reflex miciunea - deschiderea sfincterului vezical i golirea vezicii.

17

Miciunea
Din tubii colectori urina ajunge n bazinet; prin contracia musculaturii netede a
acestuia, urina este condus prin uretere, n vezica urinar. Ureterele prezint
contracii peristaltice, generate de prezena urinii n lumen.
Refluxul urinii din vezica n uretere este evitat datorit poziiei oblice a
ureterului la traversarea peretelui vezical; destinderea vezicii urinare comprima
captul vezical al ureterului.
Musculatura neted a peretelui vezical, dispus pe trei straturi, constituie
muchiul detrusor. La nivelul colului vezical este dispus muchiul sfincter
extern, compresor al uretrei, format din fibre musculare striate; el este dublat de
muchiul neted sfincter intern
Muchiul detrusor i muchiul sfincter intern au inervaie vegetativ; muchiul
sfincter extern are inervaie somatic. Miciunea reprezint evacuarea
intermitenta a urinei acumulat n vezica urinar.
Funciile rinichiului
Eliminarea deeurilor
La fiecare contracie cardiac, sngele ptrunde n glomeruli (reea de capilare n
form de ghem mic), situai n nefronii rinichiului. Apoi, apa n exces, produii
de metabolism i reziduurile plasmatice din snge sunt eliminate spre un tub
minuscul, tubula, i de aici n tubul colector, apoi n bazinet i, n final, n ureter.
Astfel se formeaz urina. Cele mai mari molecule, globulele albe i roii,
plachetele i proteinele rmn n nefroni, apoi intr din nou n snge.
Echilibrul hidric
O parte din lichidul recuperat din snge este reabsorbit, n funcie de nevoile
organismului, n timpul traiectului sau pn la bazinet.
Echilibrul electroliilor
Echilibrul electrolitic este foarte important deoarece fiecare electrolit (anioni
i cationi, cum ar fi clorul sau potasiul) prezint o sarcin electric, unde
diferena dintre numrul acestor sarcini electrice creeaz curentul electric care
permite schimburile dintre celule.

18

 Funciile de control
Al producerii globulelor roii n
Mduva osoas, datorit unui hormon,
Eritropoietina (EPO).
Al presiunii sanguine, datorit unei
Enzime, renina, care permite formarea
Angiotensinei.
Al constriciei vaselor sanguine, mrind astfel presiunea arterial.
Al metabolizrii vitaminei D, prin faptul c acioneaz asupra
precursorului sau dehidrocolesterol, care va suporta doua transformri
nainte de a fi activ. Prima transformare are loc n ficat, iar a dou n
rinichi.

19

CAPITOLUL II

SINDROMUL NEFROTIC

20

DEFINIIE
Sindromul nefrotic reprezinta complexul de manifestri clinicobiologice aprute n decursul anumitor boli renale sau extrarenale, exprimate
prin proteinurie egal sau mai mare de 3,5 g/24 de ore, asociat cu lipuria,
urmate de consecine clinice i metabolice ca hipoproteinemia,
hipoalbuminemia, hiperlipemia; cu hipercolesterolemia, edemele cu oligurie, ale
cror substrat morfologic este reprezentat de leziuni la nivelul membranei bazale
glomerulare cu creterea secundar a permeabilitii acesteia.Sindromul nefrotic
se clasifica in sindrom nefrotic pur idiopatic,primitiv,fara o cauza
declansatoare,cu leziuni glomerulare depistate numai la microscop,fara
fenomene de insuficienta renala si sindrom nefrotic impur care este de obicei
secundar altor afectiuni.
Boala afecteaz rinichiul i poate determina insuficiena renal. Poate
aprea la orice vrst, dei cel mai frecvent sunt afectai copiii cu vrsta cuprins
ntre 18 luni i 8 ani. Bieii sunt afectai mai frecvent dect fetele. Copiii cu
sindrom nefrotic rspund mai bine la tratament dect adulii. Sindromul nefrotic
poate determina pierderi renale de proteine, scderea nivelului de albumin (o
fraciune proteic) din snge, umflarea ochilor din cauza reteniei de fluide,
edeme ale minilor i picioarelor din cauza reteniei hidrice i creterea nivelului
de colesterol i trigliceride n snge.
Sindromul nefrotic este determinat de distrugerea vaselor fine (mici) de
la nivelul rinichilor, vase care filtreaz produii de metabolism (reziduurile) i
apa n exces din snge.

ETIOLOGIE
Din punct de vedere etiologic sindromul nefrotic se clasific n primitive,cauza
rmnnd necunoscut (2/3 din cazuri) i sindrom nefrotic secundar, n care
etiologia poatefi stabilit (1/3 din cazuri) Manifestrile renale sin sindromul
nefrotic secundare fac parte din tabloul clinic al unei boli generale (amiloidoz,
diabet zaharat, LED, cancere viscerale, .a), unei tulburri circulatorii(tromboza
venelor renale), unei intoxicaii (trimetadion, penicilin, .a.), infecii (sifilis,
malarie),unor anomalii genetice.Mecanismul patogen n producerea leziunilor
21

glomerulare din unele forme de sindrom nefrotic secundar particip

mecanismele imunologice, motiv pentru care se aplic terapia
imunodepresiv.Sindromul nefrotic poate apare la orice vrst. Din punct de
vedere clinic poate fi pur sau impur.Sindromul nefrotic pur se caracterizeaz
prin: edeme, proteinurie (mai mare de 3g la 24 ore),hipoproteinemie cu
hipoalbuminemie i hipolidemie, fiind absent hematuria, tensiunea ridicati
semnele de insuficien renal.Sindromul nefrotic impur prezint pe lng
semnele formei pure, hematurie, tensiune ridicat isemnele insuficienei
renale.Evoluia poate fi ctre: remisiune complect, remisiune incomplect,
cronicitate, insuficienrenal sever i moarte.Complicaiile principale sunt:
accidentele infecioase i trombozele vasculare
ETIOPATOGENIE
Sindrom nefrotic primar
Substratul histopatologic este variabil:

Leziunile glomerulare minime.

Glomeruloscleroza focal i segmentar.

Glomerulonefrita extramembranoas.

Glomerulita proliferativ.

Glomerulonefrita membranoproliferativ.

Alte glomerulonefrite proliferative:

Glomerulonefrita proliferativ mezangial.

Glomerulonefrita proliferativ intra- i extracapilar.

Glomerulonefrita proliferativ focal i segmentar.

Sindrom nefrotic secundar

Cauze:

Afeciuni renale

Glomerulonefrita poststreptococic

Nefropatia gravidic

Transplantul renal

Pielonefrit cronic cu reflux vezicoureteral

22

Necroza papilar

Polichistoza renal

Stenoza de arter renal

Glomerulonefrita cu depozite de IgA

Infecii

Cronice

Specifice

Tuberculoz

Lues

Lepr

Nespecifice

De focar

Generale

Acute

Difteria

Endocardita bacterian

Nefrita de unt

Hepatita viral B

Mononucleoza infecioas

Varicela

Boala incluziilor citomegalice

Citomegaloviroze

Parazitoze

Malaria

Leimanioza

Toxoplasmoza

Toxic-medicamentoase
23


Exogene: insecticide, fungicide, anticonvulsivante, sruri de Au,
Hg, Bi, Pb, Li, Trimetadion, Parametadion, Penicilamin, Probenecid,
Hidrochinon, Tolbutamid, citostatice, Captopril, Heroina, Ampicilina

Endogene eliminri crescute de Acid uric, Calciu etc.

Alergice

Vaccino- i seroterapie

Diveri alergeni: polenuri, pulberi, nepturi de insecte, mucturi

de arpe, otrav de
stejar sau de ieder, rhus toxicodendron, parazii intestinali.

Mecanice (congestive, vasculare)

Tromboza de ven cav sau de vene renale

Pericardita constrictiv

Valvulopatiile tricuspidiene

Cardiopatiile congenitale

Insuficiena cardiac

Endocrino metabolice

Glomerulopatia diabetic

Cistinozele

Glicogenozele

Mixedemul

Paraproteinoze (rinichiul disglobulinemic)

Amiloidoza

Mielomul multiplu

Macroglobulinemia Waldenstrom

Boala lanutilor grele Franclin

Crioglobulinemiile

Disproteinemiile atipice

Imunologice (boli de sistem)

24

LES

Poliarterita nodoas

Sclerodermia

Vasculitele sistemice

Poliartrita reumatoid

Purpura Henoch-Schonlein

Dermatomiozita

Boala Sharp

Lipodistrofia parial

Sindromul Sjogren

Sarcoidoza

Neoplazice, hemopatii maligne

Cancerele viscerale (pulmon, gastric, colon, mamar)

Limfoamele Hodgkin i non-Hodgkin

Leucozele

Hipernefromul, tumoarea Wilms

Melanomul malign

Cancerele glandelor endocrine

Cancerul ovarian

Genetice congenitale

Sindromul Alport

Boala Fabry

Deficitul de 1-antitripsin

Sindromul unghie-patel

Sindromul nefrotic congenital

Diverse

Dermatozele (dermatita hepetiform, lichen plan, psoriazis)

25

Obezitatea

Jejunoileita, colita ulceroas

Drepanocitoza

SIDA

FIZIOPATOGENIE
Sindromul nefrotic apare atunci cnd rinichii nu funcioneaz corespunztor. n
mod normal, rinichii (sntoi) elimin excesele de lichide, sruri i alte
elemente de la nivelul sngelui. n cazul afectrii filtrrii renale, se pierd prin
urin cantiti importante de proteine i minerale. Astfel apare deficitul de
proteine necesare pentru absorbia (meninerea) apei n organism. Ca rezultat,
apa migreaz din snge n esuturile nconjurtoare. Acest lucru determin
umflarea esuturilor, la nivelul crora se acumuleaz apa. Cele mai frecvente
zone care se umfl sunt la nivelul feei zona din jurul ochilor, gleznele i laba
piciorului. Lichidele se mai pot acumula i la nivelul plmnilor, determinnd
dificulti de respiraie.

MECANISM FIZIOPATOGENIC

Sindromul nefrotic poate determina:

- pierderi renale de proteine;
- scderea nivelului de albumina (o fraciune proteica) din snge (serica);
- edeme palpebrale (umflarea ochilor) datorita reteniei de fluide;
- edeme ale minilor i ale picioarelor datorit reteniei hidrice;
- creterea nivelului de colesterol i de trigliceride n snge
Sindromul nefrotic apare atunci cnd rinichii nu funcioneaz
corespunztor. n mod normal, rinichii (sntoi) elimin excesele de lichide,
sruri i alte elemente de la nivelul sngelui. n cazul afectrii filtrrii renale, se
pierd prin urin cantiti importante de proteine i minerale. Astfel apare
deficitul de proteine necesare pentru absorbia (meninerea) apei n organism. Ca
rezultat, apa migreaz din snge n esuturile nconjurtoare. Acest lucru
determin umflarea esuturilor, la nivelul crora se acumuleaz apa. Cele mai
frecvente zone care se umfl sunt la nivelul feei zona din jurul ochilor,
gleznele i laba piciorului. Lichidele se mai pot acumula i la nivelul plmnilor,
26

determinnd dificulti de respiraie.

PATOGENIA

Alterarea membranei bazale glomerulare duce la permeabilitate crescuta

pentru proteine. Consecinta proteinuriei este scaderea proteinelor
plasmatice - hipoproteinemie - care, prin scaderea presiunii oncotice,
produce edemul. Prin agravarea alterarilor glomerulare care apar in
formele secundare (impure), se dezvolta progresiv semnele insuficientei
renale.

Informaia epidemiologic
Sindromul nefrotic frecvent este considerat o patologie rar, necesitnd
asisten medical specializat, ns la etapele iniiale el poate fi nregistrat de
medicii de orice specialitate.Evaluarea i tratamentul pacienilor cu edeme
necesit evaluarea complex a conceptelor diagnostice, a patologiilor asociate, a
severitii afeciunii, a complicaiilor i a factorilor de risc. Managementul
sindromului nefrotic const din diagnosticul i n tratamentul bolii renale sau
extrarenale, ns aceti pacieni necesit asisten de la etapele precoce:
ncetinirea instalrii i a progresiei insuficienei renale, scderea riscului
cardiovascular, prevenirea i tratamentul complicaiilor. Toate aceste msuri ar
ndeprta perioada invalidizrii pacientului i ar spori calitatea vieii.Prevalena
diverselor afeciuni renale ce cauzeaz sindrom nefrotic este dependent de
vrst.
Peste 80% dintre copiii cu patologii renale au sindrom nefrotic primar i
doar 25% dintre aduli au acelai diagnostic. Glomerulonefritele sunt
responsabile pentru jumtate din cazurile de sindrom nefrotic la adult i pentru
10-15% din cazuri la vrsta copilriei. Aceste glomerulonefrite sunt rezultatul
unei boli de sistem (LES) sau pot fi idiopatice, atunci cnd cauza nemijlocit nu
este cunoscut. n proporie mai mic (20% la aduli i, foarte rar, n copilrie)
sindromul nefrotic este cauzat de diabetul zaharat i de amiloidoza. Etiologia i
27

frecvena sindromului nefrotic difer n diverse ri i popoare

CLASIFICARE
SN n nefropatii cunoscute

Sindromul nefrotic n glomerulonefrite poate aprea precoce, n

perioada de laten sau tardiv. SN precoce apare din primele zile ale bolii, are o
evoluie i un prognostic favorabil, retrocedeaz spontan, fr medicaie. n alte
cazuri SN apare n perioada de laten a bolii. Aceast form are o evoluie
continu i dup 5-10 ani ajunge la HTA i la IRC. SN tardiv apare atunci, cnd
au aprut deja HTA i IRC. Prognosticul este rezervat.

SN din pielonefritele cronice sunt nsoite de IRC i de HTA.

SN din sarcin.

a) SN, din nefropatia gravidic, apare la primipare, de obicei, dup 22

de sptmni de sarcin. Se caracterizeaz prin edeme, hipertensiune arterial,
poteinurie masiv de tip selectiv, fr anomalii ale citologiei urinare, asociind
hiperuricemie cu hipouraturie, diminuarea important a filtrrii glomerulare.
Histologic, apare hipertrofia i hiperplazia celulelor endoteliale, reducerea
spaiului urinar i fuziunea pedicelelor.
b) SN, pe o nefropatie preexistent sarcinii, apare din primul trimestru
al sarcinii. Poate fi un SN pur, care preexist sarcinii sau s apar n primul
trimestru. Alteori, SN apare pe o glomerulonefrit anterioar graviditii,
relevat sau agravat de sarcin.Tratamentul SN n acest caz ridic mari
dificulti, deoarece glucocorticosteroizii i imunosupresoarele sunt
contraindicate. Se va aplica doar un tratament simptomatic. Este recomandat
ntreruperea sarcinii n cazul n care SN s-a nsoit de episoade trombotice, de
HTA sau dac substratul morfologic este reprezentat de leziuni proliferative i,
mai ales, extracapilare.
28

SN infecios
Dintre toate SN care pot apare n cursul infeciilor o meniune special o
merit SN din lues. SN mbrac clinic i histologic, aspectul SN pur i rspunde
favorabil la tratamentul specific antiluetic.SN poate s apar i n paludism
precum i n infestrile cu filaria. Interesant este c, la microscopia electronic,
se pot evidenia microfilarii n lumenul tubilor. SN din filarioz se trateaz cu
Carbamazin, cu rezultate bune.
SN toxic medicamentos
SN toxic-medicamentoase, n general, sunt rare, dar numrul lor a crescut
n ultima vreme, datorit folosirii mai multor medicamente i substane chimice.
Astfel, pot s apar SN dup sruri de Aur, Mercur, Bismut, anticonvulsivante,
antiepileptice, anticoagulante, uricozurice, Tolbutamid, Perclorat, Fenilbutazon,
Penicilamin, Penicilin etc.Substratul acestor tipuri de SN este fie cel de SN
pur, fie cel al unei glomerulite extramembranoase.Medicamentele
antiinflamatoare nesteroidiene, mai ales din clasa propionic, pot produce
nefropatie tubulointerstiial acut cu insuficien renal sau glomerulopatie cu
leziuni minime. A fost descris apariia de SN cu leziuni minime i dup
tratamentul rectocolitei ulcero-hemoragice cu acid 5, aminosalicilic
(Mesalazin). Patogenia lor nu este cunoscut. Lsnd la o parte efectele lor
nefrotoxice, probabil este o intoleran sau hipersensibilitate. De aceea, ori de
cte ori se administreaz unul dintre aceste medicamente, se impune examinarea
periodic a urinei i sistarea tratamentului, la cel mai mic semn de anomalie
urinar.
SN alergic
Aceste SN apar dup sero- sau vaccinoterapie, intoleran
medicamentoas, nepturi de insecte, mucturi de arpe, reacii alergice
declanate de contactul cu polenuri i cu pulberi i cu purttorii de parazii
intestinali. n toate aceste cazuri, se poate stabili o legtur cronologic ntre
factorul declanator i apariia SN. Substratul morfologic al SN alergic l
constituie leziunile glomerulare minime, ceea ce corespunde pe plan clinic cu
SN pur. Aceste forme de SN se remit spontan la ntreruperea contactului cu
alergenul sau retrocedeaz rapid la glucocorticosteroizi.
SN mecanic
Este cunoscut c jena organic sau funcional n circulaia venoas renal
29

se poate complica cu SN. Aceast staz venoas poate s apar n condiiile unei
tromboze a venelor renale, a compresiei extrinseci (adenomegalii, fibroz
retroperitoneal, leziuni ale peretelui venos) sau datorit unei insuficiene
cardiace, insuficiene tricuspidiene sau pericarditei constrictive. Dintre toate
aceste cauze, cel mai frecvent este SN din tromboza venelor renale. Tromboza
venelor renale, la rndul ei, este de dou tipuri: secundar unei tromboze de
ven cav inferioar, complicaie a unei nefropatii i primitiv.Tromboza renal
secundar se recunoate uor datorit crizelor dureroase abdominale sau
lombare, nefromegaliei uni- sau bilaterale i accenturii proteinuriei asociat cu
hematurie.Probleme mai dificile ridic tromboza primitiv. Diagnosticul poate fi
suspectat pe baza existenei antecedentelor trombozante, a hematuriei
microscopice, a durerilor lombare, a subfebrilitii. Examenul morfologic
evideniaz edem interstiial, tromboza venelor intrarenale i semne de
glomerulit extramembranoas. Diagnosticul de certitudine aparine radiologiei
prin datele pe care le furnizeaz urografia, arteriografia renal i mai ales,
cavografia.Glucocorticosteroizii sunt contraindicai; se recomand utilizarea de
urgen a tromboliticelor (Streptokinaz); anticoagulantele pot fi ncercate.
Singura arm terapeutic util este intervenia chirurgical n tromboza izolat a
venei renale; n tromboza de ven cav inferioar rezultatele sunt slabe sau chiar
periculoase.
SN n decursul bolilor generale :

Tuberculoza.

Supuraiile cronice.

Bolile reumatismale.

Cancerele viscerale (glande submaxilare, rinichi, tub digestiv).

leucozele).

Hemopatiile maligne (mielomul multiplu, boala Hodgkin i

Colagenozele.

Silicoza pulmonar.

Luesul.
30

Parazitozele.

Micozele.

Rectocolita ulceroas

Proteinurie neselectiv.

Lipsa hematurie sau cu microhematurie.

Hipergamaglobulinemie.

Lipidele i colesterolul sunt moderat crescute sau n norm.

Tensiunea arterial n norm sau crescut

LES este nsoit de 15-50% din cazuri de un SN.

Nefropatia diabetic
SN din diabetul zaharat apare la 3-5% dintre diabetici, dup vrsta de 40
de ani, dup o evoluie de peste 10 ani a diabetului zaharat.Se caracterizeaza
prin :

Impur,caracterizat prin hematurie, hipertensiune arteriala,

hiperazotemie. Acest tip corespunde, in mare parte, formelor secundare.

Pur , caracterizat prin edeme, proteinurie, hipoproteinemie si

hiperlipidemie,
Sindromul dislipidemic este variabil.Diagnosticul este sugerat de
asocierea cu leziunile vasculare i, n special, cu retinopatia diabetic, tulburrile
coronariene, neuropatia periferic,purpura reumatoida i antecedentele familiale
evocatoare. Evidenierea tulburrilor glicoreglatorii faciliteaz mult
recunoaterea etiologiei SN.
31

Purpura reumatoid
SN din purpura reumatoid apare n aproximativ n 5-25% din cazuri.
SN se caracterizeaz prin:

Proteinurie masiv.

Hematurie.

Edeme moderate.

Presiunea arterial n norm.

Caracteristic pentru purpura reumatoid:

Existena purpurei fr anomalii hematologice.

Prezena artralgiilor.

Durerile abdominale.

Examenul bioptic renal evideniaz o glomerulonefrit proliferativ avnd

ca elemente caracteristice: proliferarea celulelor mezangiale i acumularea de
substan hialin membranoid. Uneori, se poate ajunge la glomerulonefrit
lobular.Corticoizii sunt ineficace, n schimb, se obin unele rezultate cu
imunosupresoarele.

Neoplaziile
Etiologia cancer de:

Bronii.

Colon.
32

Ovar.

Uter.

Rinichi.

Substratul morfologic:

Glomerulonefrit extramembranoas (70%).

Leziuni glomerulare minime.

Glomerulonefrit lobular.

Intervalul de timp ntre depistarea cancerului i apariia SN este n medie

de 12 luni.
SN la vrstnici
La pacienii n vrst de peste 60 de ani cu SN:

Boal glomerular primar n 66% din cazuri.

Afectare glomerular secundar n 30% din cazuri.

Leziuni inclasabile 4%.

Substratul morfologic al SN primitiv:

Glomerulonefrit extramembranar (35% din toate SN).

Glomerulonefrit proliferativ mezangial (14%).

Glomerulonefrit membranoproliferativ (8%).

Leziuni glomerulare minime (8%).

33

Glomerulonefrit extracapilar (1%).

SN secundar are ca substrat morfologic:

Diabetul zaharat (14%).

Amiloidoza renal (10%).

Poliarterita nodoas.

Tumorile maligne

SN heredofamiliale
Exist mai multe tipuri de SN heredofamiliale, n raport cu data apariiei
lor i cu tabloul clinic.
1.

Sindromul nefrotic congenital (nefroza congenital) apare n

primele zile de via pn la un an.

Ca factori etiologici sunt:

Prematuritatea.

Toxemia gravidic.

Conflict imunologic fetomatern.

2. Sindromul nefrotic familial (nefroza familial) de origine genetic,

ncepe din primul an de via i duce la moarte n cteva luni. Histologic, acest
tip de SN se prezint: boala microchistic a rinichilor i sindromul nefrotic
infantil subacut.
34

3. Sindromul nefrotic al copilului este nsoit de insuficien tubular

sever i pare nrudit cu sindromul De Toni Fanconi. Iniial, SN este pur, i
ulterior, se asociaz cu insuficiena tubular: glicozurie, hiperaminoacidurie,
kaliurie, deficit de concentrare a urinei, scdere a reabsorbiei fosfailor.

SIMPTOMATOLOGIA IN SINDROMUL NEFROTIC

Muli dintre pacienii cu sindrom nefrotic nu prezint simptome
semnificative.
Simptomele care pot aprea includ:
- umflarea esuturilor din jurul ochilor (edem periorbital) sau de la nivelul
labei piciorului saugleznelor (edem periferic); acesta este cel mai frecvent
simptom precoce care apare att la copiii ct i la adulii cu sindrom nefrotic

- dificulti de respiraie determinate de acumularea lichidelor n plmni

(edem pulmonar)
- pacienii peste 65 ani pot fi diagnosticai greit cu insuficien cardiac
- copiii sunt etichetai ca avnd alergie
- uscarea pielii
- umflarea scrotului (edem scrotal), care poate determina rsucirea
funiculului spermatic(torsiune testiculara).
35

Sindromul nefrotic poate determina modificri la nivelul testelor urinare

si sanguine, ca:
- scderea proteinelor (albuminelor) sanguine
- creterea nivelelor serice de colesterol i trigliceride
- scderea nivelului fierului (sideremia) si vitaminei D din snge
- apariia de proteine in urina (proteinurie)
Semne clinice: edemul - major, dar nu obligatoriu - este alb, moale si
nedureros, localizat in regiunile declive si la fata. Uneori, este insotit de
revarsate seroase (pleurale, peritoneale, pericardice) sau viscerale.
Semne urinare: oligurie pronuntata (sub 500 ml/zi), proteinurie de 5 - 10
g/zi (unepri 20 - 50 g), cu predominanta serinelor si lipidurie. Densitatea este de
1 030 - 1 040, cat timp functia renala este normala. Urinele sunt spumoase,
inchise la culoare, uneori lactescente. In sediment se gasesc cilindri hialini,
granulosi si corpi birefringenti. Absenta hematuriei indica neseveritatea leziunii;
leucocituria si bacteriuria arata suprainfectie urinara.

Semnele amorale constau in hipoproteinemie - al doilea semn major dupa

proteinurie (sub 60%o; uneori 30 - 40%c) - cu hiposerinemie sub 30%o - al
treilea semn major - oyglobulinele crescute si y-globulinele scazute. La acest
tablou se adauga hiperlipidemia, hipercolesterolemia, fibrinogenul si V.S.H.
crescute.
Sindromul nefrotic pur apare la copii si adolescenti.Debutul este
lent,insidios
cu
astenie,adinamie
si
aparitia
edemului
renal
alb,moale,generalizat,care poate ajunge pana la anasarca si rareori poate fi debut
brusc cu sindrom edematos sau si mai rar cu manifestari de HTA.Ca aspect
general
bolnavul
este
palid,buhait,umflat.La
copii
se
modifica
comportamentul,prezinta somnolenta sau din contra agitatie,manifestari
digestive(inapetenta,greturi,varsaturi,diaree),oligurie,edeme care se instaleaza
treptat,progresiv.
In perioada de stare este prezent sindromul edematos:cu edeme initial la
nivelul fetei,apoi se generalizeaza,cu aspect alb,moale si fufos,lasand godeu la
presiune,pot jena vederea.
In sindromul nefrotic impur , simptomele se suprapun sindroamelor
nefrotice
secundare
.Se
manifesta
prin
HTA,edem,proteinurie,hematurie,eventual retentie de produsi azotati.Boala
evolueaza catre insuficienta renala cronica.Pe parcurs pot aparea insuficienta
ventriculara stanga si encefalopatie hipertensiva
36

COMPLICATII
Complicaiile care pot apare la pacienii cu sindrom nefrotic sunt:
- infecii ca peritonita, celulita i sepsisul;
- cheaguri de snge la nivelul venelor (tromboza venoas profund) sau al
plmnilor (embolie pulmonara);
- cheaguri de snge la nivelul arterelor (tromboza arterial acut); un
cheag de snge la nivelul unei artere, poate determina ntreruperea circulaiei de
la nivelul unui membru superior sau inferior;
- creterea nivelurilor sangvine de trigliceride sau de colesterol
(hiperlipidemie);
- scderea funciei renale (insuficiena renal cronic) care poate conduce
la boal renal cronic;
- ntrzieri ale creterii la copii, care pot determina nlime mic la vrsta
adult.
Sindromul nefrotic acut se poate dezvolta repede, n cteva zile sau pn
la cteva sptmni, putnd determina edeme (umflarea esuturilor) i
posibilitatea apariiei insuficienei renale. Dac sindromul nefrotic este
determinat de o alt afeciune sever (ca diabetul zaharat sau hipertensiunea
arterial), pot aprea i complicaii secundare acestei afeciuni
Majoritatea copiilor cu sindrom nefrotic rspund bine la tratament i au
un prognostic favorabil. Copiii peste 12 ani sau adulii care asociaz diabet sau
hipertensiune arterial, nu rspund la fel de bine la tratament comparativ cu
copiii sub 12 ani. Vindecarea total este posibil. Medicii consider boala
vindecat, dac nu exist simptome i nu este nevoie de tratament pentru cel
puin 2 ani.
Complicatiile cele mai frecvente sunt accidentele infectioase (mai rare de
la introducerea antibioticelor), trombozele venoase, uremia, tulburarile
37

electrolitice.
Forme clinice:
Nefroza lipoidica, afectiune care apare la copii, rareori peste 10 ani, de
etiologie necunoscuta. Potrivit conceptiei actuale este considerata a fi o boala
imunologica. Semnele clinice apartin sindromului nefrotic pur. Insuficienta
renala apare foarte rar, evolutia fiind de obicei favorabila.
Glomerulonefroza amiloidica sau amiloidoza renala apare la bolnavii cu
supu-ratii prelungite (osoase, pulmonare). Se caracterizeaza prin depunerea unei
substante (amiloidul) in ficat, splina, rinichi, intestine etc. Se insoteste de hepatosplenomegalie, diaree si poliurie, alaturi de semnele sindromului nefrotic pur.
Sindromul hipertensiv si cel azotemic lipsesc. Insuficienta renala este adesea
precoce.Glomeruloscleroza diabetica apare la un numar relativ mare de diabetici
si se manifesta prin edeme, proteinurie, hipoproteinemie, hipertensiune arteriala,
retino-patie si semne de insuficienta renala. Prognosticul este
sever.Glomerulonefroza gravidica apare in ultimele 3 luni ale sarcinii si este
caracterizata prin edeme, proteinurie moderata si hipertensiune arteriala, cu
valori uneori foarte mari. In unele cazuri apare un edem cerebral, cu crize
convulsive generalizate (eclampsia gravidica). O complicatie frecventa o
constituie insuficienta renala cu anurie.Glomerulonefrita cronica cu sindrom
nefrotic a fost descrisa anterior.

Consultul de specialitate
Pacienii cu sindrom nefrotic sunt sftuii s solicite consult de
specialitate dac prezint urmtoarele:
- durere toracic anterioar;
- dificulti de respiraie sau scderea frecvenei respiratorii;
- durere abdominal sau n flanc (partea lateral a abdomenului) sever
sau aprut brusc.
Se recomanda consult de specialitate in cazul apariiei urmtoarelor:
- urina colorata n rou (hematurie franc);
- umflarea brusc i sever a picioarelor sau durere la flexia labei
piciorului;
- umflarea (edemul) scrotului;
- umflarea brusc i sever a tegumentelor din jurul ochilor, minilor,
picioarelor sau al labei piciorului
38

Investigaii
Pe lng istoricul bolii i examenul fizic, alte teste care pun diagnosticul
de sindrom nefrotic includ:
- recoltarea urinei n decurs de 24 de ore: este folosit pentru determinarea
proteinelor eliminate n urina n 24 de ore; diagnosticul de sindrom nefrotic este
pus atunci cnd exist cel puin 3,5 g de proteine n urina n 24 de ore;
- determinarea albuminei n urin: nivelurile sczute de albumin n snge
pot determina acumularea lichidelor la nivelul gleznelor, plmnilor sau a
abdomenului;
- clearance-ul creatininei: valorile acestui parametru dau informaii despre
funcia de filtrare renal;
- biochimie sangvin pentru determinarea proteinelor, colesterolului i
glucozei sangvine.
nainte de nceperea tratamentului pentru sindromul nefrotic, pot fi utile
alte teste, ca:
- determinarea densitii osoase (densitometrie).
In cazul pacienilor aduli sunt necesare alte teste suplimentare, ca:
- electroforeza proteinelor serice;
- anticorpii antinucleari;
- anticorpii specifici lupusului eritematos (anti-AND dublu catenar, antiSm);
- fraciunile complementului C3 si C4 (care se gsesc n mod normal n
snge, dar i modific valoarea n anumite boli de sistem);
- teste pentru depistarea hepatitelor B sau C.
Cu excepia sindromului nefrotic secundar diabetului, n celelalte situaii
se recomand efectuarea unei biopsii renale n vederea stabilirii cauzei. De
obicei, copiii nu necesit efectuarea unei biopsii.

39

TRATAMENTUL N SINDROMUL NEFROTIC

Tratament generaliti
Tratamentul sindromului nefrotic depinde de vrst i de cauza bolii
pacientului. Tratamentul medicamentos, modificri de alimentaie i tratarea
altor boli asociate, ca diabetul sau hipertensiunea, sunt toate posibile tratamente
ale sindromului nefrotic. Aceste tratamente pot stopa, ncetini sau preveni
degradarea ulterioar renal.Majoritatea copiilor care au sindrom nefrotic,
rspund bine la tratament i au prognostic bun. Copiii peste 12 ani sau adulii
care asociaz diabet sau hipertensiune, nu rspund la fel de bine la tratament ca
i copiii sub 12 ani.
Medicii consider vindecarea total n cazul lipsei simptomelor sau n
absena necesitii efecturii unui tratament pentru cel puin 2 ani.

Tratament iniial
Tratamentul iniial al sindromului nefrotic cuprinde:
- corticoterapie: cu Prednison sau Prednisolon, este folosit pentru
reducerea inflamaiei;
- diuretice: ca Bumetanid sau Furosemid, sunt administrate pentru
reducerea acumulrii de fluide la nivelul esuturilor (edeme) i pentru reducerea
40

sodiului, potasiului i apei n exces; eliminarea lichidelor trebuie s se fac

progresiv, pentru evitarea afectrii suplimentare renale i a hipotensiunii;
- inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (IEC) i blocani de
receptori ai angiotensinei
: sunt medicamente care scad eliminarea de proteine n urin, care sunt i
antihipertensive i care ncetinesc rata de progresie a bolii renale;
- n cazuri rare, se poate administra albumina intravenos; aceasta ajut la
mobilizarea fluidelor acumulate n exces la nivelul esuturilor (scderea
edemelor).
Primele tratamente pot dura de la 6 pn la 15 sptmni i, n general,
sunt mai prelungite n cazul adulilor. Tratamentul de ntreinere poate fi
continuat luni sau ani, n funcie de severitatea simptomelor prezente sau de
revenirea simptomelor.
Tratamentul de ntreinere pentru sindromul nefrotic i complicaiile
sale, cuprinde:
- Prednison zilnic sau odat la doua zile, dac simptomatologia reapare;
- msuri pentru scderea tensiunii arteriale crescute, ca antihipertensive, o
alimentaie sntoas i exerciii fizice; hipertensiunea arterial netratat crete
riscul de accident vascular cerebral sau de infarct miocardic;
- modificri ale alimentaiei n vederea nlocuirii elementelor nutritive
pierdute prin urin, n vederea reducerii acumulrii de fluide la nivelul
esuturilor i n vederea prevenirii apariiei complicaiilor; unii medici
recomand o diet srac n proteine, sodiu i grsimi, dar bogat n
carbohidrai; cantitatea de proteine permis depinde de gradul afectrii renale;
- anticoagulante ca Warfarina sau Heparina, n vederea prevenirii formrii
cheagurilor sangvine;
41

- tratamentul precoce al infeciilor cu antibiotice;

- vaccin antipneumococic, ca Pneumovax, pentru prevenirea infeciilor;
vaccin antivaricela i vaccinare anual antigripal; vaccinarea nu este
recomandat dect n cazul rspunsului sindromului nefrotic la tratamentul cu
glucocorticosteroizi.
Scderea progresiei bolii renale determinate de sindromul nefrotic, se
poate face prin:
- meninerea tensiunii arteriale la valori mai mici sau egale cu 125/75 mm
Hg prin medicaie antihipertensiv, diet i exerciii fizice;
- meninerea strict la normal a valorilor glicemiei, n cazul pacienilor
care asociaz diabet zaharat;
- meninerea la valori normale a colesterolului i trigliceridelor sangvine;
- se interzice fumatul sau alte produse pe baz de tutun;
- evitarea medicamentelor care dau afectare renal;
- evitarea testelor radiologice care folosesc substane de contrast;
- prevenirea bolii arterelor coronare: modificarea stilului de via, ca
adoptarea unei diete srace n grsimi, ntreruperea fumatului i efectuarea
regulat de exerciii fizice, pot ajuta la scderea riscului de accident vascular
cerebral sau de infarct miocardic.
Se recomand consultarea unui medic sau consiliere emoional, n cazul
apariiei de dificulti pe perioada administrrii tratamentului pentru sindromul
nefrotic.

Tratament n cazul agravrii bolii

42

n unele cazuri sindromul nefrotic nu rspunde la tratament. n acest caz

poate aprea insuficiena renal cronic. Alternativele terapeutice recomandate
pot fi:
- hemodializa;
- dializa peritoneala;
- transplantul renal.
Exist o serie de trialuri clinice care testeaz i alte medicamente, pentru
tratarea sindromului nefrotic care este rezistent la glucocorticosteroizi. Aceste
informaii pot fi furnizate de ctre medicul curant, iar trialurile se desfoar
numai n anumite centre de tratament

PROFILAXIA N SINDROMUL NEFROTIC

Sindromul nefrotic poate fi prevenit prin evitarea situaciilor sau tratarea
bolilor care pot contribui la afectarea renala. Cu ct o persoana ndeparteaza
(modifica) factorii care favorizeaza afectarea renala, cu att mai bine.
Prevencia se poate realiza prin:
- mentinerea tensiunii arteriale la valori mai mici sau egale cu 125/75 mm
Hg prin medicacie antihipertensiva dieta si exerciciile fizice;
- mentinerea sub control strict al valorilor glicemiei, n cazul paciencilor
care asociaza diabet zaharat;
- mentinerea la valori normale a lipidelor sangvine: colesterol sau
trigliceride;
- se interzice fumatul sau consumul de alte produse pe baza de tutun.
Pacienii diagnosticai cu sindrom nefrotic n trecut, trebuie s:
evite deshidratarea prin:
tratarea prompt a afeciunilor care produc deshidratare, ca diaree, vom
sau febr;
prevenirea deshidratrii n anotimpul clduros sau n timpul efecturii de
43

exerciii fizice; se recomand consumul de 8-10 pahare cu lichide (ap sau

lichide rehidratante) consumul de lichide suplimentare nainte, n timpul sau
dup efectuarea de exerciii fizice; se recomand consumul de lichide la cel
puin 15-20 de minute i consumul de buturi sportive, dac se efectueaz
exerciii pe o perioad mai mare sau egal cu o ora;
evitarea consumului de rcoritoare pe baz de cofein, cum sunt cafeaua
sau coca-cola, acestea cresc eliminarea renal de lichide (diureza) i,eliminarea
renal de lichide (diureza) i,respectiv,cresc riscul de deshidratare

evitarea
buturilor alcoolice, care determin deshidratare i scderea
capacitii de a lua decizii corecte

se
ntrerupe lucrul n aer liber sau exerciiile fizice n cazul apariiei
unor simptome ca ameeala, oboseala sau intolerana la
lumin;

se
recomand purtare de mbrcminte deschis la culoare n
cazul efecturii de exerciii sau n cazul lucrului n aer liber i
schimbarea ct mai prompt a hainelor umede cu altele uscate;

medicamentele care pot da afectare renal;

sa

evite

sa
testele radiologice care folosesc substan de contrast;

evite

sa
previn bolile cardiace: modificarea stilului de via prin dieta
srac n grsimi, renunarea la fumat i efectuarea regulat de
exerciii fizice, toate acestea pot reduce riscul de dezvoltare a
unui accident vascular cerebral sau de infarct miocardic.

44

CAPITOLUL III

ROLUL ASISTENTULUI MEDICAL IN INGRIJIREA

PACIENTULUI CU SINDROM NEFROTIC

45

A NGRIJI nseamn a aplica un complex de activiti n scopul meninerii i

rectigrii sntii precum i prevenirea mbolnvirii.
OMS definete nursingul ca o parte integrant a sistemului de ngrijire a
sntii ce cuprinde promovarea sntii, prevenirea bolii (profilaxie) i
ngrijirea persoanei bolnave (fizic, mental, psihic i handicapai) de toate
vrstele, n toate unitile sanitare, aezrile comunitare i n toate formele de
asisten social.
VIRGINIA HENDERSON DEFINETE NURSING-UL CA Fiind o
modalitate s ajui individul, fie acesta bolnav sau sntos, s-i afle calea spre
sntate sau recuperare, s ajui individul, fie bolnav sau sntos, s-i
foloseasc fiecare aciune pentru a promova sntatea sau recuperarea, cu
condiia ca acesta s aibe tria, voin sau cunoaterea necesare pentru a o face,
i s acioneze n aa fel nct acesta s-i poarte de grij singur ct mai curnd
posibil.
NURSING-UL se bazeaz pe principiul c fiecare persoan merita ocrotire i
atenie egal, are drepturi egale, preferine, nevoi i probleme unice. Nursingul a
fost reorientat spre o nou concepie de ngrijire, centrata nu pe sarcini ci pe
persoana ngrijit, considerat un tot unitar, care are dreptul de a lua decizii
privind propria sntate.
NURSA este o persoan care a parcurs un program complet de formare aprobat
de Consiliul Asistentelor Medicale, a trecut examenele stabilite de CAM,
ndeplinete standardele stabilite de CAM i este autorizat s practice aceast
profesie n concordan cu pregtirea i experiena sa, n orice situaie s-ar afla,
46

fr a face o procedur pentru care nu este calificat.

Ea rspunde de propria activitate i de practic ei, dar supravegheaz i
este rspunztoare de ngrijirile auxiliare i de pregtirea elevilor. Ea este
pregtit printr-un program de nursing s asigure promovarea sntii,
prevenirea mbolnvirilor i ngrijirea celor bolnavi n orice situaie la nivel de
comunitate.
A ajuta persoan bolnav sau sntoas s-i menin sau rectige
sntatea (sau s-l asiste n ultimele sale clipe), prin ndeplinirea sarcinilor pe
care le-ar fi ndeplinit singur, dac ar fi avut fora, voin sau cunotinele
necesare. Asistenta medical trebuie s ndeplineasc aceste funcii astfel nct
pacientul s-i rectige independenta ct mai repede posibil.
ROLUL NURSEI DESCRIS DE OMS este acela de a asista indivizi, familii i
grupuri, de a optimizea i integra funciile fizice, psihice i sociale, afectate
semnificativ prin schimbri ale strii de sntate. Acest proces dureaz toat
viaa de la concepie pn la moarte.
Pentru a ndeplini aceste funcii nursingul folosete cunotine i tehnici
din tiinele fizice, sociale, medicale, biologice i umaniste.
Personalul nursing lucreaz, ca partener, alturi de lucrtori de alte profesiuni i
ocupaii, ce participa la asigurarea sntii n activiti nrudite.
TEORIA CELOR 14 NEVOI FUNDAMENTALE

Virginia Henderson a descris teoria celor 14 nevoi fundamentale prin care

a pus baza conceptului de ngrijire centrat pe persoana ngrijit

Cele 14 nevoi difer n funcie de individ,

starea de sntate, maturitate, obiceiuri. Ele reprezint un TOT satisfacerea sau
nesatisfacerea unei nevoi are consecina asupra satisfacerii sau nesatisfacerii
celorlalte.
47

Astfel nursa s fie contiina celui lipsit de contiin, ochiul celui ce i-a
pierdut vederea, mna celui cruia i-a fost amputat, dragostea de viaa pt cel ce
ncearc s se sinucid, s posede cunotinele necesare pt tnr mam
Competena asistenei medicale presupune cunoaterea modelului
conceptual de nursing, cunotinele acumulate i cunoaterea demersului
tiinific.
Cunotinele acumulate sunt : tiinifice, tehnice, relaionale, etice i legislative.
Modelul conceptual al nursingului cuprinde scopul, elul i rolul profesiei,
sursa de dificultate, natura interveniei i consecinele acesteia.
Demersul tiinific este un instrument logic i sistematic care i permite
asistentei s continue i s planifice ngrijiri de calitate.
NEVOILE FUNDAMENTALE
1. A respira i a avea o bun circulaie reprezint necesitatea de a capta oxigen
din mediul nconjurtor i de a elimina dioxidul de carbon
2. A bea i a mnca reprezint o necesitate a fiinei umane de a absorbi alimente
de bun calitate i n cantitate suficient, pentru a-i asiguradezvoltarea,
ntreinerea esuturilor i energia indispensabil unei bune funcionari
3. A elimina Eliminarea reprezint necesitatea organismului de a se debarasa de
substanele nefolositoare, vtmtoare, rezultate din metabolism. Excreia
deeurilor se realizeaz prin mai multe ci :
- Urin
- Piele
- Transpiratie
- Perspiratie
- Scaun
- Menstruatie
n stri patologice, apar eliminri -pe cale digestiv sub form de vrsturi
- Pe cale respiratorie sub form de sputa
4. A se mica i a avea o bun postura reprezint necesitatea fiinei vii de a
fi
n
micare,
de
a-i
mobiliza
toate prile corpului, prin micri coordonate, de a pastra diferitele pri ale corpului
ntr-o poziie care s permit eficacitatea funciilor organismului.
5. A dormi i a se odihni. Omul, ca i animalele, de altfel, nu ar putea tri fr
odihn i somn, consecina privrii fiinelor vii de aceste dou aspecte eseniale
ale vieii putnd fi nsi moartea acestora.
48

6. A se mbrca i dezbraca este o necesitate specifica fiinei umane. Aparatele

i sistemele care intervin n efectuarea acestor manevre sunt aparatul locomotor
i sistemul nervos.
7. A- i menine temperatura n limite normale Termoreglarea reprezint
ansamblul
de
procese
i
mecanisme
cu
ajutorul
crora
temperaturacorpului este meninut constant, n condiiile unor variaii limitate
ale temperaturii mediului extern.
8. A fi curat, ngrijit, de a proteja tegumentele i mucoasele reprezint nevoia
de a fi curat, ngrijit, de a-i menine tegumentele curate, integre, ptr. a le proteja,
pentru a avea o inut adecvat, o piele sntoas, pentru ca acestea s-i poat
ndeplini rolul i funciile. Igiena corporal este un mod de exprimare al
educaiei atitudunale fata depers. Din jur i fata de mediul ambiant
Prin curenia corporala se pstreaz echilibrul sntii, se mpiedica
apariia
unor boli sau infecii ca i dezvoltarea mediului favorizant lor. Prin curenia
corporal se creaz o stare de bine (stare psihoafectiv). Prin impresia general
creat prin curenie se induce celor din jur o atitudinede respect, de apreciere,
de plcerea de a fi cu noi. Scopul nevoii de a fi curat, ngrijit este acela de a
conserva pielea i starea de sntate.
9. A evita pericolele este nevoia care protejeaz fiina uman mpotriva tuturor
agresiunilor interne sau externe i ajuta la meninerea integritii sale fizice i
psihice.
10. A comunica reprezint acea necesitate de a schimba informaii cu semenii
din punct de vedere fizic i intelectual.
Comunicarea se manifesta prin toate expresiile, verbale i non-verbale, prin
caracteristicile individului din punct de vedere comportamental i sexual.
Exemplu : forme de comunicare sunt considerate : mersul, postura, vestmintele.
11. A aciona conform propriilor convingeri i valori, de a practica religia
Fiina uman nu este izolat, ea este n interaciune permanent cu ceilali
indivizi, cu viaa
Cosmic sau fiin suprem. Concepia despre lume exprima o profund nevoie
uman. Sunt concepii optimiste, altele pesimiste, etice sau morale.
12. A fi preocupat n vederea realizrii Pe tot parcursul vieii, omul are nevoie
s studieze, s munceasc i s se realizeze.
Aceast nevoie este influenat de urmtorii factori :
- Biologici : sexul, vrsta
- Psiho-sociali;
- Culturali.
13. A se recrea Recreerea este o necesitate a fiinei umane. Aceasta se poate
obine cu ajutorul unor activiti agreabile, care duc la obinerea unei bune
49

relaxri psihice i fizice.

Factorii care influeneaz acast nevoie sunt :
- Biologici vrsta;
- Psihologici dezvoltarea psihologic, emoiile;
- Sociali cultura, organizarea social
14. A nva cum s-i pstrezi sntatea n scopul meninerii sau redobndirii
sntii, a nva este o necesitate a fiinei umane.
Procesul nvrii este extrem de complex. Se cunosc factori cu rol n
satisfacerea acestei nevoi :
- Biologici vrsta
- Psihologici din care fac parte motivaia i emoiile;
- Sociali cel mai important este existena unui mediu ambiant, propice pentru
nsuirea Cunotinelor.

ROLUL ASISTENTULUI MEDICAL N EVALUAREA I

SATISFACEREA NEVOILOR FUNDAMENTALE
Aprecierea necesitaii tehnicii i a performantei acesteia pentru
pacient :
- Asistentul trebuie s cunoasc indicaiile i contraindicaiile fiecrei proceduri
- Orice procedur contraindicate este aceea pentru care exista motive ca
rspunsul pacientului s fien advers
- n unele situaii o procedur poate fi contraindicate din cauza unor schimbri n
starea de sntate a pacientului
Efectuarea tehnicii cu competen
- Asistentul trebuie s-i perfecioneze aciunile i procedurile, care-I sunt
familiar, pe baze tiinifice
- Asistentul trebuie s neleag raionamentul fiecrei etape
Pregtirea locului unde se desfoar
- Unele tehnici presupun modificarea mediului
- Necesitatea unui pat accesibil i care s permit aezarea pacientului n diferite
poziii, s asigure confortul i a previna accidentele.
Asigurarea echipamentului necesar
- n funcie de tehnica executat
- S asigure creterea eficienei i reducerea timpului necesar i a energiei prin
pregtirea lui lng pacient i la ndemna pacientului.
Asigurarea intimitii pacientului
- Se va descoperi doar partea necesar efecturii tehnicii
- Se va utiliza paravanul de protective
- Nu se vor face aprecieri asupra aspectului fizic al pacientului, saiu asupra
mirosului emanate.
Pregtirea psihic a pacientului
- Explicarea tehnicii n termini accesibili, fr exagerri
50

- S I se permit pacientului s pun ntrebri i a I se rspund prompt

Pregtirea fizic a pacientului
- Asigurarea poziiei i ajutarea pentru prevenirea acciodentelor.
Respectarea msurilor de asepsie
- Material i instrumentar dezinfectat sau sterilizat n funcie de cerine
- Echipament de protective corespunztor
- Splarea pe mini nainte i dup efectuarea fiecrei tehnici
Respectarea comportamentului obinuit al pacientului
- Asigurarea orelor de somn
- Asigurarea regimului igieno-dietetic
- Asigurarea timpului intre tehnici, pentru ca pacientului s I se asigure senzaia
de independent
ngrijirea dup procedur
- Pozitie confortabil
- Mentinerea n repaus, un timp corespunztor

ROLUL ASISTENTULUI MEDICAL N NGRIJIREA

PACIENTULUI CU SINDROM NEFROTIC
Asistentul medical are un rol deosebit de important n ngrijirea pacientului cu
insuficient renal acut :
n caz de nevoie, aplica primele msuri de urgent
identifica suferina primar a pacientului ce a dus la apariia insuficientei
renale acute prin anamneza, colectarea datelor;
monitorizeaz pacientul n vederea identificrii potenialelor complicaii;
participa la instituirea tratamentului de urgen al dezechilibrelor
hidroelectrlitice;
apreciaz progresul pacientului i rspunsul acestuia la tratament;
asigura suport fizic, emoional i psihologic.
dezechilibrul hidroelectrolitic poate reprezenta o condiie amenintoare
de via i tocmai de aceea implicarea asistentului medical n stabilirea
bilanului hidric intrri ieiri este foarte preios;
respectarea msurilor de asepsie i antisepsie este absolut necesar n mod
particular la pacienii cu suferina renal;
51

 ngrijirea i protejarea tegumentelor reprezint un aspect important al

interveniei asistentului medical n ngrijirea unui pacient cu sindrom
nefrotic care de regul prezint semne de deshidratare si edeme (masajul
punctelor de sprijin, schimbarea poziiei pacientului la interval regulate,
toaleta local i general a pacientului

ROLUL ASISTENTULUI MEDICAL N ECHIPA MEDICAL

Asistentul medical este reglat prin secretul profesional i analizeaz intotdeauna
indeaproape informaiile deinute despre bolnavi, n ce msur i cui s le
comunice inmod contient, de bun credin. Ii asum o responsabilitate personal
n acordarea ingrijirilor, precum i pentru a-i menine nivelul profesional la zi,
printr-un sistem de reinnoire a cunotinelor i de educaie permanent. El
asigur, n orice situaie, meninerea unui standard de ngrijire la nivelul cel mai
ridicat posibil. Accept i delega responsabilitati, evalueaz cu spirit critic propria sa
competenta sau a colegilor si. In activitatea sa profesional, face ntotdeauna
dovad unei conduite ce ii onoreaz profesia. Asistentul medical mparte
cu concetenii si, responsabilitatea de a lua iniiativa i participa la activiti
destinate s rspund exigentelor sociale i de sanatate ale populaiei. n cadrul
relaiei cu colegii si mparte responsabilitatea de a coopera cu toi cei cu care
lucreaz ndeaproape, ia toate msurile pentru a ajuta individul. Asistentul
medical contribuie n mod activ la dezvoltarea propriilor cunostiinte privind
profersia sa, iar prin intermediul organizaiei profesionale (n cazul nostru OAMR) particip
la progresul n domeniul ngrijirilor medicale, crearea i pstrarea conditiilor de munca
echitabile pe plan economic i social.

52

n primul rnd trebuie s dea dovad de un nalt umanism, s se poarte cordial,

sa fie accesibil, s nu fie distant, rece, pentru c bolnavul s se bucure de
cldura afectiv, bunvoin i blndee, pentru c atunci moralul lui se va ridica
i va influena pozitiv comunicarea. Asistentul trebuie s cunoasc bine pe fiecare
din bolnavii care i sunt incredintati spre ngrijire, la fel ca i pe cei din familia
sa. Trebuie s cunoasc global individul, precum i comunitatea n care
acesta traieste. Un criteriu etic de care trebuie s inem seama n comportamentul fa
de bolnav este DEMNITATEA PERSOANEI UMANE, promovarea i respectarea
valorilor
umane,
autonomia,
autodeterminarea,
respectarea
deciziilor, intimitatea, integritatea fizica i psihic, ncrederea, adevrul i
justiia. Criteriul etic are ca scop, deci, respectarea i promovarea demnitii
umane i atuturor persoanelor implicate, innd cont de binele comun. Binele
etic poate reprezenta un compromis ntre ideal i ceea ce putem face. Astfel contactul cu
bolnavul se face incade la internare prin examinarea bolnavului, care cuprinde
4 etape :
observarea bolnavului
discuia cu bolnavul;
examenul fizic;
tratamentul.
Asistentul va trebui s se prezinte pacienilor, s pun accent asupra persoanei
sale, sa impuna respect prin inuta, prestan, comportament fr a atepta s fie
tratat cu un respect de la sine neles. Observarea bolnavului este un act spontan i
deliberat care apare n mod automat din momentul n care acesta vine n contact
cu noi. Acest lucru nu trebuie s se transforme in ceva jenant i ostentativ, ci
respectndu-i intimitatea. Un alt element esenial il constituie discuiile
cu pacientul i necesitatea de a aduna suficiente informaii despre el. Aceste
discuii trebuie s fie deschise, s nu fie prea lungi, s fie la obiect, fr a crea
impresia de interogatoriu. Un lucru foarte important este s tii s asculi.
Dialogul trebuie s fie confidenial, iar bolnavul trebuie lsat s vorbeasc, s-i
povesteasc boala. Trebuie s gsim calea de comunicare att verbala ct i nonverbala
prin gesturi, mimic, cu bolnavul. Trebuie s creem un cadru de confidenialitate,
ncredere si intelegere asupra problemelor sale. Pacientul trebuie s
aibe sigurana c i se acorda toata atenia i interesul. Asistentul nu trebuie
53

s aibe prejudecai despre pacient deoarece va ngreuna relaia sa cu pacientul,

lipsindu-l de ajutor
Examenul fizic trebuie s fie ct mai puin invaziv; i explicam bolnavului n ce
consta i necesitatea efecturii lui cu foarte mult tact, la un nivel la care s ne
facem intelesi. Asistentul l va ajuta s nvee s-i acorde din nou ngrijirile
zilnice, cu sau fara supraveghere. Dar pentru un tratament ct mai eficace, pentru o
recuperare ct mai rapida, asistentul medical va ncerca s implice i familia
n procesul terapeutic pentru acrea un suport real pentru bolnav.
Relaia pacient-asistent-familie este cu att mai eficiena cu ct este mai lunga si
continua. Aceasta continuitate permite pacientului s se simt n siguran. n
ceea ce priveste bolnavul i aducem informaii despre boala, tratament, evoluie,
analize semnificative, dar nu toate informaiile.Ne asiguram c pacientul nelege
informaia pe care i-o dm, informaie ce trebuie s fie dublat, dup ce s-a terminat,
de un consimmnt voluntar. n situaia de azi, lipsurile financiare, omajul,
stresul, pierderea locului de munc, etc. Fac ca tot mai muli oameni s nu se mai
poat adapta i rezist schimbrilor de situatiesi condiiilor de via, toate acestea
ducnd la dezechilibre majore. Asistetntul medical ia parte la punerea n practic
a planului terapeutic conceput de medic, dar n acelai timp va cauta c planurile
specifice propriei activiti s fie n deplin acord cu acestea, aa nct s
satisfac pe deplin nevoile pacientului.

54

ROLUL ASISTENTULUI MEDICAL N ASIGURAREA

CONDIIILOR DE SPITALIZARE

Scopul spitalizrii e vindecarea bolnavilor, de aceea trebuie create condiii care

cresc capacitatea de vindecare a organismului, fora de aprare i scoaterea
bolnavului de sub eventualele influente nocive ale mediului n care triete.
Saloanele trebuie s fie luminoase, bine aerisite, fr cureni de aer. Temperatura
salonului trebuie s fie de 18-20 C. Aerul trebuie s fie umidificat.
Asistentul i va petrece timpul n care nu are sarcini concrete de ngrijire printre
bolnavi; discuta cu ei ncercnd s le ctige ncrederea i a stabileasc o relaie
de comunicare cu bolnavii. Aceast apropiere de bolnav il va ajuta la
ndeplinirea sarcinilor de ngrijire, ncurajnd bolnavul i nlturnd anexietatea
pe care bolnavul o are.
Pregtirea patului
n condiiile spitalizrii, patul reprezint pentru fiecare bolnav spaiul n care i
petrece majoritatea timpului i i se asigur ngrijirea.
Accesoriile patului sunt : salteaua, 1-2 perne, ptura, cearceaful, dou fee de
55

pern, muama, aleza sau traversa.

Asigurarea igienei personale, corporale i vestimentare a pacientului
Tegumentele au fost ntreinute i meninute ntr-o stare de perfect curenie.
Splarea bolnavilor i ndeprtarea stratului de sebum i sudoare, amestecat cu
praf i cu impuriti au ajutat drenarea secreiilor glandelor pielii prin
intermediul crora se elimin o serie de produse metabolice din organism.
Aceast funcie a pielii a fost stimulata prin nviorarea circulaiei cutanate, prin
friciuni cu alcool dup terminarea toaletei.
Lenjeria de corp i de pat trebuie s fie perfect curat i schimbata imediat ce se
murdrete sau se umezete. Pacienii n stare de incontienta au deseori
incontinenta de urin i materii fecale. n acest caz sub bolnav se va aeza o
muama cu o traversa uscat, fr custuri.
Efectuarea toaletei generale i pe regiuni a pacientului
n efectuarea toaletei se va ine cont de anumite reguli i condiii :
- Ferestrele i uile ncperii s fie nchise.
- Temperature ncperii s fie de circa 18-20 C.
- Toaleta se face nainte de mas i nu dup ce bolnavul a mncat.
- Se evita baia prelungit i prea obositoare.
- Protejarea lenjeriei de pat (dac toaleta bolnavului se efectueaz la pat).
- Prul trebuie s fie curat, unghiile s nu conin murdrie i s fie tiate,
conductul auditiv extern, nasul s nu conin rinoree, cruste.

56

ROLUL ASISTENTULUI MEDICAL N SUPRAVEGHEREA

FUNCIILOR VITALE I VEGETATIVE

Asistentul medical va supraveghea n permanent :

TENSIUNEA ARTERIAL
Presiunea sngelui este o mrime fiziologic importanta a sistemului
cardiovascular al unui pacient. Succesiunea ritmic a contraciei i relaxrii
muchilor inimii dezvolta o curgere oscilant a sngelui prin corpul uman.
Presiunea sngelui este msurat att n momentul contraciei inimii (sistol),
ct i n momentul relaxrii (diastola). Msurarea presiunii sngelui este
deosebit de important pentru monitorizarea pacienilor n timpul anesteziei i
terapiei intensive, precum i n cazul disfunciilor sistemului cardiovascular.
n general, presiunea sngelui este presiunea exercitat de ctre snge asupra
pereilor vaselor de snge.
Astfel, se pot determina presiunile arteriala, venoasa, intrapulmonara,
intraoculara, etc. Dintre presiunile menionate, cel mai des msurata este
presiunea arterial, respectiv presiunea n arterele mari (artera brahial n
bra). Presiunea sngelui n celelalte vase de snge este mai mic dect
57

presiunea arterial.
OBIECTIVELE PROCEDURII
- Determinarea presiunii sistolice i diastolice la internare pentru a compara
starea curent cu valorile normale
- Evaluarea st rai pacientului n ce privete volumul de snge, randamentul
inimii i sistemul vascular;
- Aprecierea rspunsului pacientului la tratamentul cu fluide sau / i
medicamente

Vrsta
normalului
1 an
6-9 ani
10-13 ani
14-17 ani
18-adult

Valori normale ale T.A :

95 / 65 mmHg
100 / 65 mmHg
24 / 84 mmHg.
120 / 80 mmHg
120 / 80 mmHg

Limite superioare ale

Nedeterminate
119 / 79 mmHg.
124 / 84 mmHg..
134 / 89 mmHg.
139 / 89 mmHg.

PREGTIREA MATERIALELOR
Pregtii pe o tav medical :
- Stetoscop biauricular;
- Tensiometru cu maneta adaptat vrstei
- Comprese cu alcool medicinal;
- Culoare albastr (pix, carioca, creion);
- Foaie de temperatur (F.T);
- Carnet de adnotri personale
PREGTIREA PACIENTULUI
PSIHIC :
- Explicai pacientului procedura pentru a reduce teama i a obine colaborarea;
- Asigurai un repaus psihic de cel puin 5 minute nainte de msurare ntruct
emoiile influeneaz presiunea sngelui;
FIZICA :
- Aezai pacientul n poziie confortabil de decubit dorsal ori semieznd sau
58

n ortostatism conform indicaiei medicale

EFECTUAREA PROCEDURII :
- Utilizai comprese cu alcool pentru a terge olivele i prile metalice ale
stetoscopului dac este necesar
- Selectai un tensiometru cu maneta potrivit strii constituionale a
pacientului;
- Amnai msurarea T. A. dac pacientul este tulburat emoional are dureri, dac
a fcut exerciii de micare, dac msurarea presiunii arteriale nu este o urgen;
- Alegei braul potrivit pentru aplicarea manetei (fr perfuzie i.v., intervenie
chirurgical la nivelul sanului sau axilei, fr arsuri, shunt arterio-venos sau rani
ale minii);
- Permitei pacientului s adopte poziia culcat sau aezat cu braul susinut la
nivelul inimii i palma ndreptat n sus;
- Descoperii braul pacientului fie prin ridicarea mnecii prin dezbrcare dac
aceasta (mneca) este prea strmt pentru a nu crete presiunea deasupra locului
de aplicare a manetei;
- Verificai dac maneta conine aer;
- Scoatei aerul din manet, la nevoie, deschiznd ventilul de siguran i
comprimnd maneta n palme sau pe o suprafa dur;
- nchidei ventilul de siguran nainte de a umfla maneta;
- Aplicai manet, circular, n jurul braului, bine ntins, la 2,5 -5 cm deasupra
plicii cotului i fixai-o.
- Palpai artera brahial sau radiala exercitnd o presiune uoar cu degetele;
- Aezai membrana stetoscopului deasupra arterei reperate i introducei olivele
n urechi;
- Umflai maneta tensiometrului pompnd aer cu para de cauciuc n timp ce
privii acul manometrului;
- Continuai s pompai aer pn cnd presiunea se ridic cu 30 cm deasupra
punctului n care pulsul a disprut (nu se mai aud bti n urechi);
- Decomprimai manet, deschiznd uor ventilul de siguran i restabilind
circulaia sngelui prin artere; nregistrai mental cifra indicat de acul
manometrului n oscilaie n momentul n care, n urechi, auzii prima btaie
clar (lup-dup); aceast cifr reprezint presiunea (tensiunea) sistolica sau
maxim;
- nregistrai numrul care corespunde bataii de final n timp ce continuai
decomprimarea manetei; acesta reprezint T.A. diastolica sau minim;
- ndeprtai manet, curai i dezinfectai olivele stetoscopului;
- nregistrai valorile msurate n carnetul personal, notnd : numele bolnavului,
data nregistrrii, valorile obinute (T.A. = 130 / 70 mmHg sau T.A.= 13 / 7
cmHg).
59

REPREZENTAREA GRAFIC A T.A

.
- Socotii pentru fiecare linie orizontala din foaia de temperatur, 10 mmHg sau
1 cmHg.
- Reprezentai grafic valorile nregistrate printr-un dreptunghi de culoare
albastr, aezat pe vertical timpului (D sau S); latura de sus a dreptunghiului
reprezint T.S. (tensiunea sistolic) iar latura de jos a dreptunghiului reprezint
T.D. (tensiunea diastolic).
EDUCAREA PACIENTULUI
- Sftuii pacienii aduli s-i msoare T.A. cel puin o dat pe an;
- Informai pacienii despre utilitatea automsurrii TA., la domiciliu, prin
echipament digital; dei costisitor este mult mai uor s citeti valorile.
- Instruii pacientul s se prezinte cu promptitudine la medic dac valorile T.A.
sunt oscilante; - - Instruii pacientul cu hipertensiune arterial (HTA) s-i ia
medicamentele n mod regulat, s reduc consumul de sare, s-i verifice
greutatea i s nvee tehnici de managementul stressului; - Informai pacientul /
familia
Pulsul
Pulsul este btaia ritmic perceput la palparea (comprimarea pe un plan osos)
unei artere superficiale i care este sincrona cu sistola ventricular. El ia na tere
din conflictul dintre sngele existent n sistemul arterial i cel mpins n timpul
sistolei. Acest conflict se exteriorizeaz prin destinderea ritmic a arterei prin
unda pulsului.
OBIECTIVELE PROCEDURII
- Determinarea numrului de bti cardiace pe minut;
- Obinerea de informaii despre activitatea inimii i starea arterelor;
- Aprecierea rspunsului inimii la medicaie, activitate sau stress.

Vrsta
Nou-nscut

Rata aproximativa
120-160

Rata medie
140
60

1- 2luni (sugar)
12 luni - 2 ani
2 ani - 6 ani
6 ani - 12 ani
Adolescent
Aduit

100- 140
80-130
75-120
75-110
60-100
60-100

120
110
100
90
80
80

PREGTIREA MATERIALELOR
Pregtii pe o tav medical :
- Ceas de mna cu secundar sau cronometru
- Culoare roie (creion, pix sau carioc)
- Carnet de adnotri personale
PREGTIREA PACIENTULUI
A) PSIHIC :
- Explicai pacientului procedura pentru a reduce emoiile, teama i a obine
colaborarea;
- Asigurai un repaus psihic de cel puin 5 minute nainte de msurare;
B) FIZICA :
- Asigurai un repaus fizic de cel puin 5 minute nainte de msurare;
- Aezai pacientul n poziie confortabil n funcie de starea general :
- Decubit dorsal cu membrul superior ntins pe lng corp, articulaia
Minii n extensie, mana n supinaie (palma orientat n sus); - poziie
semieznd (n pat sau n fotoliu) antebraul n unghi drept sprijinit pe suprafaa
patului, mana n supinaie i extensie
EFECTUAREA PROCEDURII :
- Splai-v minile;
- Reperai artera radial la extremitatea distala a antebraului, pe fat
Anterioar (intern), n anul radial aflat n prelungirea policelui;
- Plasai degetele index, mediu i inelar (2,3,4) deasupra arterei radiale
Reperate;
- Exercitai o presiune uoar asupra arterei pe osul radius, astfel nct s
Percepei sub degete pulsaiile sngelui;
- Fixai-v un punct de reper pe cadranul ceasului de mn;
- Numrai timp de 1 minut pulsaiile percepute cu degete, sau 30 secunde i
nmulii cu doi numrul pentru a obine rata pulsului pe minut;
- Apreciai ritmul, amplitudinea i elasticitatea peretelui arterial n timp ce
Msurai frecvena;
61

- nregistrai frecventa pulsului n carnetul personal notnd : numele pacientului,

Salonul, data nregistrrii, rata;
- Splai-v minile.
REPREZENTAREA GRAFIC A PULSULUI N F.T.
- Socotii pentru fiecare linie orizontal a foii de temperatura cte 4 pulsaii;
- Notai graphic valoarea nregistrat printr-un punct de culoare roie, aezat
Direct pe linia orizontal din rubrica corespunztoare pentru D (dimineaa) sau S
(seara); pentru valorile care cresc din 4 n 4 (ex. 64, 68, 76, 80);
- Notai graphic valoarea nregistrat printr-un punct de culoare roie aezat n
Mijlocul ptratului din rubrica corespunztoare (D sau S) pentru valorile care
Cresc din 2 n 2 (ex. : 62, 66, 70);
- Unii primul punct printr-o linie cu sgeata de rubrica pulsului aflat n
Partea dreapt a sistemului de coordonate din F.T.;
- Obinei curba pulsului prin unirea punctelor care indica valorile ratei
Cardiace msurate bicotidian, pe parcursul zilelor de supraveghere i ngrijire.
EDUCAREA PACIENTULUI
- nvai pacientul s-i msoare singur pulsul periferic la arterele carotida
Sau temporal ntruct sunt mai accesibile pentru autopalparea la domiciliu;
- Instruii pacientul s exercite o presiune uoar folosind 3 degete pentru
Palpare;
- Informai pacientul / familia care sunt valorile normale ale pulsului,
Caracteristice vrstei;
- Instruii pacientul / familia s ia legtura cu medicul curant ori de cte ori
Valorile ratei pulsului sunt deviate de la normal i starea general a pacientului
Se modifica.
Respiraia
Respiraia reprezint procesul fiziologic fundamental prin care are loc schimbul
de gaze dintre organism i mediu. O respiraie completa include doua faze
distincte : inspiraia, adic luarea aerului (gazelor) din mediul nconjurtor n
organism, i expiraia, prin care se elimin n afara organismului a aerului folosit
(uzat). Prin respiraie Oxigenul (O2) din aerul inspirat ajunge la nivelul celulelor,
iar dioxidul de carbon (CO2) rezultat este eliminat prin intermediul expiraiei.
OBIECTIVELE PROCEDURII
- Determinarea ratei respiratorii la internare pentru a servi ca baza de comparare
cu msurtorile ulterioare;
62

- Monitorizarea efectelor bolii, traumatismului sau stressului asupra sistemului

respirator;
- Evaluarea rspunsului pacientului la medicaia sau tratamentele care afecteaz
sistemul respirator
Vrsta
Nou-nscut
Copil mic
Copil mare
Adult
Brbat
Femeie

Rata medie / minut

30-80
20-40
15-25
14-20
14-18
16-20

PREGTIREA MATERIALELOR
Pregtii pe o tav medical :
- Ceas cu secundar, de mn sau cronometru;
- Culoare albastr (creion, pix sau carioc);
- Foaie de temperatur (F.T.);
- Carnet de adnotri personale.
PREGTIREA PACIENTULUI
- Evitai pregtirea psihic a pacientului ntruct acesta i poate modifica ritmul
obinuit n momentul n care contientizeaz propria respiraie;
- Msurai respiraia concomitent cu celelalte semne vitale dac apar schimbri
n starea pacientului, dac pacientul are o afeciune cardio-pulmonar sau
primete oxigen ori medicamente ce afecteaz fiziologia respiraiei.
EFECTUAREA PROCEDURII :
- Observai micrile de ridicare sau de coborre ale toracelui cu fiecare
inspiraie sau expiraie;
- Meninei, n continuare, degetele pe locul de msurare a pulsului n timp ce
observai toracele pacientului;
- Numrai micrile de ridicare a toracelui (inspiraiile) timp de minimum 30 de
secunde i nmulii cu 2 numrul obinut pentru a afla rata pe minut;
- Numrai timp de 1 minut inspiraiile dac respiraia este neregulat;
- nregistrai rata respiratorie n carnetul personal notnd : numele pacientului,
data nregistrrii, rata respiratorie;
REPREZENTAREA GRAFIC A RESPIRAIEI
- Socotii cte o respiraie pentru fiecare linie orizontala din F.T.
63

- Nota i grafic valoarea nregistrat printr-un punct de culoare albastr aezat

direct pe linia orizontal din rubrica corespunztoare pentru dimineaa (D) sau
sear (S);
- Unii primul punct, printr-o linie cu sgeat, de rubrica respiraiei aflat n
partea dreapt a sistemului de coordonate din F.T. :
- Obinei curba respiraiei prin unirea punctului iniial cu celelalte valori ale
msurtorilor efectuate ulterior.

EDUCAREA PACIENTULUI
- nvai procedura de msurare i nregistrare a ratei respiratorii de ctre
membrii familiei c i acordarea de ngrijiri atunci cnd este nevoie;
- Ajutai pacientul s se ngrijeasc la domiciliu n funcie de caracteristicile
respiraiei i de statusul respirator;
- Explicai prinilor / aparintorilor c trebuie s se prezinte cu copiii la medic
dac apar dificulti n inspiraie sau respiraie superficial;
- Sftuii pacienii s umidifice, s nclzeasc sau s rceasc aerul din spaiul
ambiental pentru a reduce incidenta infeciilor respiratorii;
- Sftuii / instruii pacienii s respecte indicaiile medicului legate de
administrarea medicamentelor; de diet i evitarea factorilor de risc n scopul
ameliorrii sau dispariiei problemelor respiratorii;

Temperatura corpului
Valoarea relativ constant a temperaturii corpului rezult din echilibrul dintre
termogeneza i eliminarea cldurii. Principalele organe termoreglatoare sunt
pielea (glandele sudoripare), plmnii, rinichii, muchii, ficatul.
OBIECTIVELE PROCEDURII
- Determinarea nivelului curent a cldurii corpului;
- Aprecierea evoluiei unor boli;
- Detectarea rspunsului pacientului la msurile iniiate de creterea sau de
Scderea temperaturii corpului;
Calea de msurare : Scala Celsus
Oral
37C 0,3-0,6
Rectala
37,5C 0,3-0,6
Axilara
36,5C 0,3-0,6

Scala Fahrenheit
98,6F 0,5-1,0
99,6F 0,5-1,0
97,6F 0,5-1,0
64

Asistentul medical va vizita bolnavul ct mai des, chiar fr solicitare.

Eliminrile de lichide (urin, scaun, vrsturi) le va nota volumetric. Evidenta
exact a diurezei este baza de pornire a tratamentului i criteriul de orientare al
medicului :
Se va determina densitatea fiecrei remisiuni urinare, notnd rezultatele n foaia
de observaii
Corectarea echilibrului hidroelectrolitic
Se va urmri i nota cantitatea de lichide pierdute (urin, vrsturi, diaree,
aspiraii gastroduodenale) i vor fi administrate lichide.
La calcularea aportului de lichide vor fi luate n consideraie lichidele ingerate
din buturi sau alimente, perfuzie, clisme hidratante
Pentru a preveni hiperhidratarea se va controla zilnic greutatea corporal,
aportul de sodiu va fi redus la un gram de NaCl / zi
Este ideal s obin o pierdere ponderal zilnica n jur de 300 de grame
Cnd hidratarea perorala nu este posibil, cantitatea necesar de lichide se va
administra intravenous n perfuzie lent, sub form de glucoza10-20 %.
PREGTIREA MATERIALELOR
n funcie de calea aleas pentru msurare, pregtii pe o tav medical :
- Termometru din sticl, oral sau rectal;
- Termometru usual pentru axila.
- Lubrifiant dac se folosete calea rectala;
- Mnui de unic folosin (opional), comprese de tifon;
- Ceas de mn;
- Culoare albastr (creion, pix, carioc);
- Foaie de temperatur (f.t.)
- Caiet de adnotri personale;
- Recipient cu soluie de cloramina 1%
PREGTIREA PACIENTULUI
PSIHIC :
- Explicai procedura pacientului pentru a oine colaborarea s;
B) FIZIC
- Aezai pacientul n poziia cea mai adecvat caii utilizate pentru msurarea
Temperaturii corporale :
- Decubit dorsal - pentru msurarea n cavitatea bucal i axilara;
- Decubit lateral - pentru msurarea n cavitatea rectal

65

EFECTUAREA PROCEDURII :
1. METODA ORAL
- Splai-v minile
- Cltii termometrul cu ap rece dac a fost pstrat n soluie dezinfectant;
- tergei termometrul cu o compres de tifon pentru a ndeprta urmele soluiei
chimice;
- Prindei strns termometrul cu degetul mare i celelalte degete;
- Scuturai-l printr-o micare puternic din articulaia minii pn la coborrea
mercurului sub 36C (sau 95Fahrenheit);
- Plasai bulbul cu mercur al termometru lui pe dreapta sau stnga a cavitii
sublinguale;
- Instruii pacientul s nchid gura, apropiind buzele n jurul termometrului;
- Mentineti termometrul sub limba timp de 3 min;
- ndeprtai termometrul i tergei-l cu tifon;
- Citii gradaia de pe scala termometrului;
- nregistrai temperatura n carnetul personal notnd numele, data nregistrrii,
Valoarea (ex. Td= 36,5C);
- Splai termometrul cu ap cldu i detergent i cltii cu ap rece;
- Uscai termometrul i plasai-l fie n ambalajul sau din plastic, fie
nMrecipientul special pentru termometre;
- Splai-v minile;
2. METODA AXILAR
- Splai-v minile;
- Asigurai intimitatea pacientului i descoperii axila;
- Splai i tergei termometrul dac a fost inut n soluie dezinfectant :
- Scuturai termometrul pentru a cobor mercurul n rezervor, dac este cazul;
- Plasai bulbul termometrului n centrul axilei, paralel cu toracele;
- Apropiai braul pacientului de trunchi i flectai antebraul pe torace;
- Meninei termometrul n axila 10 minute;
- ndeprtai termometrul i citii gradaia;
- nregistrai valoarea termic n carnetul personal, notnd : numele pacientului,
data nregistrrii, temperatura
- Splai, cltii i tergei termometrul dup folosire;
- Introducei termometrul n ambalajul sau sau n recipientul special;
- Splai-v minile.
3. METODA RECTAL
- Splai-v minile;
- tergei, scuturai i citii gradaia termometrului;
- Punei-v mnui de unic folosin dac dorii;
66

- Lubrifiai bulbul termometrului i zona din apropiere pe o distan de ~ 2,5

Cm.;
- Asigurai intimitatea pacientului;
- Aezai pacientul n decubit lateral i descoperii regiunea fesier;
- ndeprtai fesele pentru vizualizarea orificiului anal;
- Introducei termometrul prin anus cca. 3,8 cm la adult, 2,5 cm la copil i 1,25
cm la sugar;
- Meninei termometrul pe loc 3 pn la 5 minute;
- ndeprtai termometrul i tergei-l cu o compres de tifon;
- tergei orice urm de lubrifiant sau de materii fecale din jurul anusului;
- Citii gradaia termometrului;
- Splai termometrul n ap cldu cu detergent i cltii cu ap rece :
- Uscai-l i aezai-l n ambalajul sau din plastic sau n recipientul special
pentru termometre rectale :
- Splai-v minile;
- nregistrai temperatura n carnetul personal, notnd : numele pacientului i
data nregistrrii;
- Anunai orice modificri anormale.
REPREZENTAREA GRAFIC A TEMPERATURII
- Socotii pentru fiecare linie orizontala din foaia de temperatura cte 2 diviziuni
de grad;
- Notai grafic valoarea nregistrat, printr-un punct de culoare albastr aezat
direct pe linia orizontal din rubrica corespunztoare pentru dimineaa (d) sau
sear (s) pentru cifrele cu so (pare); exemplu : 36,2; 37,4; 38,6; etc.
- Notai grafic valoarea nregistrat printr-un punct de culoare albastr aezat n
mijlocul ptratului din rubrica corespunztoare (d sau s) dac cifrele sunt fr
so (impare), exemplu : 36,1: 36,5; 37,3; etc;
- Unii primul punct cu rubrica pentru temperatura aflat n partea dreapt a
sistemului de coordonate din foaia de temperatur;
- Obtine- i curba termic prin unirea punctelor care indica valorile temperaturii
msurate bicotidian pe parcursul zilelor de supraveghere i ngrijire.

67

ROLUL ASISTENTULUI MEDICAL N ALIMENTAIA

BOLNAVULUI

Dac o persoan a avut

SINDROM NEFROTIC aceasta va trebui s urmeze un regim special care va
proteja rinichii de un efort prea mare. Un dietetician va colabora cu pacientul
pentru a crea o diet care s se potriveasc cel mai bine cu nevoile sale.
Pacientul va trebui s-i controleze aportul de minerale (electrolii) i de lichide
n funcie de extensia leziunilor, de alte boli pe care le poate avea i de faptul
dac face sau nu dializ. De asemenea, va trebui s-i limiteze aportul proteic.
n general, pacientul va trebui s i limiteze aportul de sare. Ingestia unei
cantiti prea mari de sare (sodiu) poate duce la retenia de ap i la creterea
riscului de insuficienta cardiac, edem pulmonar i hipertensiune arterial.
Poate fi dificil s se evite aportul de sodiu. Pentru a reduce cantitatea de sare din
diet, pacientul trebuie s nvee s caute sodiul care se ascunde n alimente i s
aleag alimentele mai puin procesate s fie atent la ingestia de potasiu. Potasiul
se gsete n substituenii de sare, n suplimentii cu potasiu i n unele fructe i
vegetale. Prea mult potasiu n snge (hiperkaliemie) poate cauza slbiciuni
musculare i ritm cardiac neregulat
S fie atent la ingestia de fosfor.
68

Fosforul se gsete n lapte, brnza, carne, pui i pete. Excesul de fosfor din
snge (hiperfosfatemie) poate duce la eliminarea calciului din oase i la
probleme osoase.
Dializa creeaz necesitai speciale. Este important ca pacientul s mnnce
cantitatea corect de calorii i nutrieni pentru a-i menine starea de sntate

ROLUL ASISTENTULUI MEDICAL N ADMINISTRAREA

MEDICAMENTELOR I HIDRATAREA ORGANISMULUI

n spital medicamentele sunt prescrise de medicul curant fiind consemnate n

rubrica, tratament, din foaia de observaie, cu data calendaristica, forma de
prezentare (fiola, tablete) doza pe 24h, calea de administrare, doza unic i
orarul.
Medicamentele sunt substana de origine mineral, animal, vegetalasau chimic
de sintez, transformate prin operaii farmaceutice ntr-o form deadministrare
(comprimat, fiol) folosit pentru prevenirea, ameliorarea sauvindecarea bolilor.
La
indicaia
medicului
asistentul
medical
administreaz
medicamentele, prescrise, innd cont de regulile de administrare a
medicamentelor
Rolul asistenei medicale n administrarea medicaiei prescrise :
S cunoasc i s controleze :
Medicamentul prescris pe pacient.
Doza corect de administrare.
Timpii de execuie.
Aciunea farmaceutic a medicamentelor.
69

Frecvena de administrare i intervalul dintre doze.

Efectul ce trebuie obinut.
Contraindicaiile i efectele secundare.
Interaciunile dintre medicamente.

S verifice i s identifice :
Calitatea medicamentelor.
Integritatea medicamentelor.
Culoarea medicamentelor.
Decolorarea sau supracolorarea.
Sedimentarea, precipitarea sau existenta flocoanelor n soluii.
Lichefierea medicamentelor solide.
Opalescenta soluiilor
S respecte :
Calea de administrare prescris.
Dozajul prescris, orarul de administrare i somnul bolnavului
Incompatibilitatea medicamentelor.
Administrarea rapid a medicamentelor deschise.
Ordinea de administrare a medicamentelor (tablete, soluii, picturi,
injecii, supozitoare, ovule vaginale).
Servirea pacientului cu doza unic de medicamente pe cale oral.
S informeze i s anune :
Pacientul privind medicamentul prescris, calea de administrare, cantitatea,
efectul scontat, eventualele reacii secundare.
Medicul asupra efectelor secundare i eventualelor greeli de administrare
a medicamentelor
Administrarea de glucoz i ser fiziologic n tratamentul patogenic, n vederea
corectrii oricrei deshidratri

70

ROLUL ASISTENTULUI MEDICAL N PREGTIREA

PREOPERATORIE A PACIENTULUI CU SINDROM
NEFROTIC
Pregtirea pentru operaie a unui bolnav care urmeaz s sufere o intervenie
chirurgical se realizeaz Difereniat, n funcie de terenul bolnavului i de
natur i complexitatea operaiei avut n vedere. Componentele pregtirii
preoperatorii sunt pregtirea psihic, pregtirea biologic I pregtirea
chirurgical. Pregtirea psihologic a bolnavului are ca scop adaptarea
bolnavului la condiiile de via din spital, precum i la neajunsurile perioadei
postoperatorii.
Nu trebuie s uitm c pacientul care urmeaz s fie operat este tulburat
de grij pentru gravitatea bolii sale i de frica pentru intervenia chirurgical.
Ctigarea ncrederii pacientului se obine prin adoptarea unei atitudini amabile
i prin explicarea diagnosticului i a interveniei chirurgicale vizate. Pacientul
are dreptul s cunoasc numele i calificarea profesional a tuturor persoanelor
implicate n ngrijirea s; ca urmare toate aceste persoane vor purta un ecuson cu
numele i calificarea profesional; studenii au datoria s se prezinte i s i
precizeze calitatea de student. Condiiile de cazare difer de la spital la spital;
salonul trebuie s fie curat, izolat de zgomote, nclzit n jur de 2022C i cu
posibiliti de aerisire perfect (tehnica modern folosete aerul condiionat n
ventilarea tuturor ncperilor din spital).
Cel mai important aspect al pregtirii psihologice este ctigarea
ncrederii pacientului n eficacitatea operaiei i n vindecarea s. Pacientului
trebuie s i se explice natura bolii sale, n ce consta intervenia chirurgical i ce
consecine ulterioare are aceasta. n aceste explicaii vor trebui folosii termeni
adecvai nivelului de nelegere al pacientului. Chiar i dup explicaii
amnunite i date cu rbdare, pacientul poate fi n continuare anxios; se va
administra de aceea i medicaie sedativ i / sau anxiolitica Pregtirea biologic
reprezint cunoaterea detaliat a bolii, a complicaiilor acesteia i a bolilor
associate, care ne permit aprecierea riscului operator i anestezic al bolnavului i
adoptarea unei atitudini terapeutice corespunztoare n funcie de terenul
biologic al pacientului.
71

n cazul pacienilor cu stare biologic bun i care urmeaz s aib o

operaie de amploare mic sau mijlocie bilanul preoperator va cuprinde :
-cteva examinri de laborator (hemoleucograma, coagulograma, examenul
sumar de urin, probele renale, glicemia)-electrocardiograma-radioscopia
toracica-ecografia abdominal, aceste examinri au rolul de a descoperi o
eventual afeciune asociat asimptomatic, dac acestea nu releva o alta boala,
aceti bolnavi nu au nevoie de o pregtire special.
Pregtirea bolnavilor deshidratai se face prin administrarea parenteral a
soluiilor volemice : ser fiziologic, soluie glucozata5% sau 10%, soluii
macromoleculare (acestea din urm obligatoriu n asociere cu ser fiziologic i
numai dup recoltarea unei probe biologice pentru determinarea grupului
sanguin). Deshidratarea este rareori singular; de obicei aceti bolnavi au variate
tulburri ascociate : electrolitice, acido- bazice, anemie etc. Corectarea acestora
se face pe baza ionogramei, parametrilor acido- bazici, hemogramei i const
n : -corectarea cauzei, atunci cnd este posibil-administrarea unor soluii
electrolitice.
Pregtirea bolnavilor renali obliga la cunoaterea capacitaii funcionale
renale. n acest scop se va cerceta funcia renal prin probe funcionale renale
(clearance la uree i creatinina, urografie, nefrograma izotopic Etc.) i prin
dozarea constantelor biologice ale organismului care sunt sub dependenta
rinichiului (uree, acid uric, creatinina, ionograma, rezerva alcalin).
La bolnavii cu SINDROM NEFROTIC pregtirea preoperatorie cuprinde
: -reechilibrarea hidroeleotrolitica- forarea diurezei (prin administrarea de
diuretice)-hemodializa
Pregtirea psihic
Bolnavul este informat despre necesitatea interveniei chirurgicale, riscul,
eventualele mutilri i i se cere consimmntul.
Se fixeaz data aproximativ a interveniei.
Bolnavul este incanjurat cu solicitudine i atenie.
Se suprima tot ceea ce ar putea produce bolnavului starea de nelinite.
Bolnavului i se creaz a stare de canfort psihic, oferindu-i-se un mediu
ambiant plcut.
I se asigura legtura cu aparintorii.
ngrijiri igienice
Dac starea bolnavului o permite zilnic, bolnavul va fi ndrumat, ajutat s fac
baie sau dus, urmat de igiena cavitaii bucale, ngrijirea prului, tierea
unghiilor.
Asanarea focarului de infecie. Se efectueaz controlul stomatalogic la invitaia
medicului i dac este cazul, se efectueaz control stomatabogic.
72

Urmrirea funciilor vitale

msurarea i notarea temperaturii;

msurarea i notarea pulsului;
observarea i notarea respiraiei (la indicaia medicului);
msurarea i notarea T.A.;
observarea diurezei;
observarea scaunului.

2. Pregtirea din preziua operaiei

A.Pregtirea general

asigurarea repaosului fizic, psihic i intelectual;

la prescripia medicului, seara, se administreaz un calmant;
asigurarea alimentaiei necesare normale, alimente uor digerabile;
evacuarea intestinului, clism (dac nu sunt contra indicaii);
asigurarea igienei carporale. Se va efectua baie sau dus pe regiuni la pat.

B. Pregtirea local
se cur pielea pe regiuni. Pielea proasa se rde cu grij, evitndu-se s
se produc mici tieturi (poarta de intrare pentru infecie, dureroas la
efectuarea dezinfeciei);
se degreseaz pielea cu comprese sterile mbibate cu eter (cu grij s nu se
scurg eter pe regiunea perianala);
se dezinfecteaz pielea cu un antiseptic (alcool, tinctura de iod);
se acoper cmpul operator la indicaia medicului.

Pregtirea din dimineaa interveniei :

se ntrerupe alimentaia. Bolnavul nu mnnc cel puin 12 ore naintea
interveniei chirurgicale;
mbrcarea se face cu cmaa de noapte (pentru femei) sau pijama (pentru
brbai) i osete n picioare.
protezele dentare mobile vor fi scoase, nvelite ntr-o bucat de tifon i
puse n noptiera bolnavului;
bijuteriile vor fi predate familiei sau administraiei spitalului;
ndeprtarea lacului de pe unghii ca i a rujului de pe buze (prezena lor
face dificil depistarea semnelor de anaxie manifestate prin cianoza la
73

nivelul extremitilor);
golirea vezicei urinare. Bolnavul va avea o miciune voluntar sau se
efectueaz sondaj vezical;
se va administra hipnotic opiaceu (morfin, mialgin) sau un barbituric
(fenobarbital). Se administreaz un vagolitic (atropina). Dozele i ora
injectrii sunt indicate de medicul anestezist.

PREGTIREA PREOPERTORIE DE URGEN

Pregtirea preoperatorie
pentru intervenia
chirurgical efectuata n primele 2- 3 ore de la internare sau n primele
4-6 ore (n caz de semiurgenta).
- Pregtirea preoperatorie pentru urgenele majore cu risc vital.
OBIECTIVE- Salvarea vieii pacientului.
- Prevenirea complicaiilor intra, i postoperatorii imediate.
PREGTIREA CMPULUI OPERATOR I ANESTEZIA
- Se face curarea mecanica a pielii cu apa i spun
- Se dezinfecteaz cu un agent antimicrobian
- Se acoper regiunea cu un cmp steril cu fereastra sau cu folie adeziv,
transparenta, prin care se face incizia i care mpiedic diseminarea florei
cutanate; o alternativa este pulverizarea preoperatorie a unei pelicule adezive
care mpiedic apariia contaminrii.
- Se utilizeaz diferite anestezice i medicaia adjuvant corespunztoare pentru
obinerea strii de incontien, de analgezie, relaxare muscular i dispariie
A reflexelor, medicul anestezist este ajutat de nursa de anestezie.
- Asistentul medical va supraveghea : funciile vitale, culoarea, temperatura i
umiditatea tegumentelor, temperatura corporal, comportamentul bolnavului n
cursul inducerii anesteziei : este posibil c anestezia s determine excitabilitatea
pacientului (rde, plnge, vorbete excesiv) ceea ce necesit imobilizare pentru
evitarea autotraumatizarii

74

ROLUL ASISTENTULUI MEDICAL N NGRIJIREA

POSTOPERATORIE A PACIENTULUI CU SINDROM
NEFROTIC

Perioada postoperatorie imediat este perioada care dureaz de la sfritul

interveniei chirurgicale pn la restabilirea strii de cunotina i a funciilor
vitale; se mai numete perioada de trezire. Perioada postoperatorie precoce
ncepe din momentul n care pacientul a fost complet recuperat din anestezie i
se termina n momentul externrii.
OBIECTIVE
- Restabilirea homeostaziei fizice i psihice.
- Prevenirea i tratarea prompt a complicaiilor postoperatorii imediate i
75

precoce.
- Managementul durerii
SUPRAVEGHEREA POSTOPERATORIE
- Se face n compartimentul postoperator.
- Se supravegheaz funciile vitale (R, P, T, T.A., starea de contienta, durerea,
Sp02) din 15' n 15' pn devin stabile i se noteaz n fia de trezire a
operatului.
- Se raporteaz imediat medicului anestezist i chirurgului orice modificare
(cianoza cu transpiraii, tirajul muchilor intercostali, n caz de obstrucie
respiratorie, de exemplu).
- Se observa aspectul general al operatului : n mod obinuit este palid, cu
extremiti reci, cu psihic lent i sensibil la durere.
- Se verifica permeabilitatea i poziia cateterelor, sondelor, tuburilor de dren.

TRANSPORTUL DE LA BLOCUL OPERATOR

- Se aplica msuri de protecie i de siguran a pacientului, mai ales n cazul
celor agitai.
- Se transporta operatul cu funciile vitale i vegetative stabile n salonul
postoperator.
- Se evita, pe timpul transportului, zdruncinturile, curenii de aer.
- Se impune atenie sporit la tuburile de dren, perfuzie, sonda de aspiraie, plaga
operatorie.
A.SUPRAVEGHEREA PLGII
- Se observa pansamentul : n mod normal este curat, fr secreii seroase sau
sanguinolente.
- Se schimba pansamentul la 24 de ore p.o., iar dup 3 zile plaga operatorie
poate fi lsat liber dac evoluia este bun.
- Se schimba pansamentul precoce cnd :
este umed i favorizeaz contaminarea bacterian a plgii.
pacientul prezint semne clinice generale i locale de infecie a plgii (febr,
frisoane, durere i congestie local); n acest caz se recolteaz secreie din plaga
pentru examen bacteriologic i antibiograma
- Se schimba mesele - acolo unde exista - odat cu pansamentul.
- Se scot firele de sutur n a 5 - a 7 zi parial sau total n funcie de indicaia
medicului i de evoluia plgii.
- Se supravegheaz racordul drenului la punga colectoare ce va fi meninut
decliv i se noteaz caracteristicile lichidului de drenaj (culoare, aspect,
cantitate).
- Se penseaz sau se instruiete pacientul s menin punga mai jos de nivelul de
76

Inserie a drenului n timpul mobilizrii.

B. MANAGEMENTUL DURERII
- Se identifica localizarea i intensitatea durerii pe o scal de la 1 la 10, i se
nregistreaz informaiile referitoare la durere exprimat de pacient,
postoperator.
- Se administreaz medicaia analgezic prescris de medic, respectnd doza i
intervalul de administrare.
- Se supravegheaz efectele terapeutice i nonterapeutice ale analgezicelor
(hipoventilaie, hipotensiune, risc de aspiraie a vrsturilor n cile respiratorii).
- Se aplica msuri alternative ale durerii :
metode fizice : aplicaii locale calde sau reci, schimbarea poziiei, gimnastica
respiraiei, masaj, aromaterapia.
psihoterapie : consta n controlul durerii de ctre pacient prin autosugestie i
prin hipnoza i exersarea, preoperator, a tehnicilor de relaxare pentru a scdea
consumul de analgezice postoperator.
C. SUPRAVEGHEREA STRII DE CONTIENT A
COMPORTAMENTULUI
- Se supravegheaz starea de contienta, mai ales la pacienii n vrst, la cei
Cu administrare de analgezice p.o., cu antecedente de alcoholism, depresie sau
cu dezechilibre electrolitice.
- Se consemneaz i se raporteaz manifestri ca : agitaie, comaruri, insomnia
sau somnolena, tulburri de sensibilitate (care nsoesc deseori confuzia), delir
cu halucinaii.
- Se supravegheaz, n permanen, bolnavul i se menine o surs de lumin pe
timpul nopii, la cei agitai care au tendine de autoagresiune manifestate prin
smulgerea sondelor, perfuziei, drenurilor.
- Se explica, cu calm i rbdare, pacientului scopul tuburilor, sondelor,
perfuziilor.
D. EXAMENE DE LABORATOR I EXPLORRI
IMAGISTICE
- Sunt recomandate de ctre medic la bolnavii :
cu pierderi mari de snge n timpul interveniei chirurgicale
cu risc de hemoragie postoperatorie (ex. Bolnavi tarai, cu ciroza hepatic, cu
tulburri de coagulare, cu hemostaza precar)
care au suferit intervenii chirurgicale de mare amploare
aflai n stare critic
- Se efectueaz obligatoriu n perioada postoperatorie imediat, conform
indicaiei medicale, urmtoarele examene :
hemograma complet
coagulograma
biochimie sanguin
gazele sanguine
77

 radiografia pulmonara la pat

ROLUL ASISTENTULUI MEDICAL N EDUCAIA PENTRU

SNTATE
Educaia pacientului pentru meninerea unei eliminri urinare adecvate i
prevenirea afeciunilor la nivelul aparatului renal :
Dobndirea obinuinelor corecte de eliminare
Evitarea inhibrii reflexului de miciune (produce distensia vezicii
urinare, staza urinara care favorizeaz formarea de calculi)
Asigurarea unui aport corespunztor de lichide
Evitarea consumului de medicamente cu effect diuretic sau
nefrotoxice, fr prescriptive medical
Toaleta regiunii perineale pentru a evita ptrunderea
microorganismelor n tractul urinar (infecie urinar)
Tratarea corespunztoare a anginei streptococice
Evitarea aportului excesiv de sruri minerale (alimente, apa
mineral)
Cunoaterea factorilor favorizani n apariia i evoluia afeciunilor
renale : oboseala, frig, umiditate, tratamente, ageni toxici, afeciuni
cardiovasculare
Creterea tonusului muchilor perineali i abdominali prin exerciii
fizice pentru favorizarea contraciilor vezicii i a sfincterului extern
al uretrei
Evitarea excesului de protein i are care suprasolicita funcional
rinichiul.

CARACTERE FIZIOLOGICE I PATOLOGICE

NGRIJIRILOR BOLNAVILOR N VRST

ALE

Particularitile ngrijirii bolnavilor n vrst sunt determinate de urmtoarele

caractere fiziologice i patologice :
Scderea forelor de rezervare a organismului;
78

Reducerea pn la dispariie a capacitii de acomodare;

Scderea reactivitii organismului fata de noxele mediului nconjurtor;
Diminuarea capacitii de regenerare a esuturilor;
Reducerea sau dispariia imunitii active fata de infecii;
Sensibilitatea deosebit fa de pierderile de proteine i dezechilibrele
hidro-electrolitice;
Frecventa bolilor degenerative (aterioscleroza, osteoporoza, diabet
zaharat, boli articulare).
n cursul spitalizrii pacienilor vrstnici se intervine prin toate mijloacele de
ngrijire - fizic, psihic, medicamentoasa, cu calm i blndee, innd cont de
particularitile mai sus menionate, n vederea reabilitrii acestora, astfel nct
dup vindecare s-i poat continua felul lor obinuit de via, ajutndu-i s se
ntoarc n mediul lor familial.

CAPITOLUL IV

STUDIU DE CAZ

NGRIJIRI SPECIFICE ACORDATE PACIENILOR CU

SINDROM NEFROTIC

79

CAZUL I
PLAN DE NGRIJIRE PACIENTUL A
Date de identitate
Nume : F
Prenume : I
Vrsta : 65 ani
Sex : F
Domiciliu : Galai, Str Lalelelor, Bl 3, Nr 3, Ap 28
Observare iniial :
nlime 1.69 cm
Greutate 70 kg
T.A : 250 / 100 mm Hg
Puls : 100 bti / min
Respiraie : 21 respiraii / min
Diagnosticul de internare
Hipertensiune arterial
Polinefrita acut
Sindrom nefrotic
Istoricul bolii
Hipertensiune arterial de la 60 de ani, primele manifestri de dispnee au aprut
n urm cu 20 de ani. n decembrie 1997, este internat n spital cu puseu
hipertensiv i este menionat o afeciune renal.
Urmeaz tratament permanent ambulator pe care nu l poate preciza.Se prezint
cu valori mari a TA (250 / 100 mm Hg), cu simptome de dispnee, dureri
precordiale, astenie.
80

Examinri la internare :
Stare general alterat
Tegumente i mucoase palide
Sistem osteoarticular-aparent integru
Sistem musculo adipos normal
Aparat respirator-Dispnee
Aparat digestiv-abdomen suplu nedureros
- Apetit diminuat, scaun normal colorat
Aparat urinar-oligurie, disurie
Aparat cardiovascular-afectat din cauza HTA, a pulsului accelerat, cord
mrit de volum, zgomote cardiac ritmice
La internare se recomanda :
Examene de laborator
Radiografie renala simpl
EKG
Radioscopie pulmonar
Ecografie hepatico-splenica i renala

81

82