Programacin de un implante coclear en nios

En los nios pequeos, los procedimientos son bien distintos

comparativamente a una persona adulta sea esta sorda de nacimiento o
que tenga recuerdos sonoros; estos requieren en todo momento
de
personal
especializado
en audiologa
peditrica
y
sumamente
entrenado. La actitud de los nios, sus cambios de postura, conducta,
expresin, pueden ser diferentes manifestaciones de sus respuestas y
stas, as como sus intereses, pueden variar entre sesiones. La forma en
que los nios responden a los estmulos, depender de su edad, de su
experiencia auditiva y de sus habilidades cognitivas. Las respuestas en los
nios suelen ser inconstantes y es tarea
del
audilogo
experto,
sorprender y volver a sorprender al nio con el estmulo auditivo y
comenzar a condicionarlo a travs del juego. La observacin de la
conducta del pequeo es la base para la determinacin de los niveles
de corriente que producirn un estmulo audible. Una respuesta positiva
podra ser que el nio toque su bobina externa o se la quite. Cuando se ha
obtenido una respuesta clara, es conveniente jugar con ese estmulo
para lograr el condicionamiento. La programacin de un dispositivo de
implante coclear involucra lo siguiente:
Determinacin de la telemetra de impedancia.
Determinacin de umbral U y nivel de mximo confort M.
Duracin de los pulsos de estimulacin.
Nmero de canales activos.
Velocidad de estimulacin.
Rango de frecuencia.
Asignacin frecuencia-electrodo.
Compresin.
La telemetra de impedancia es una medicin que se impone realizar
antes de comenzar una programacin y que permite conocer el estado de
los electrodos, informando acerca de la resistencia que el tejido
opone al paso de la corriente. En caso de que haya circuitos abiertos entre
electrodos, cortocircuitos entre electrodos o valores muy altos de
impedancia, ellos quedarn expuestos en esta medicin. La telemetra
de impedancia permitir al clnico saber si es necesario desconectar
electrodos debido a alguna de las circunstancias expuestas. En algunos
sistemas la desconexin se produce en forma automtica despus de
realizada la medicin.
La cantidad de corriente necesaria para provocar (remplace elicitar por
provocar) percepcin auditiva, no es la misma para cada uno de los
electrodos activos de un paciente ni es la misma entre pacientes. Esto
implica que se debe realizar una determinacin para cada electrodo de
cada paciente. La determinacin de los niveles de umbral que aqu
denominaremos U puede ser menos importante que la determinacin de
los niveles de mximo confort M 1 , al menos en la primera etapa de la
programacin. Los adultos pueden manifestar lo que consideran un valor
confortable de estimulacin, aun cuando ese valor vare notablemente
en sucesivas programaciones. Los nios no pueden juzgar que un
determinado valor de corriente les proporcione una sensacin auditiva
1 La denominacin de los umbrales de percepcin y niveles de mximo vara en los
sistemas de implante:T (por Threshold), MCL (por niveles mximos
de confort) o C (confort).

cmoda. De ah la importancia de la observacin permanente de la

conducta y actitud del nio. Desde todo punto de vista, en los comienzos de
la estimulacin, es preferible que un paciente est sub-estimulado a que
est sobre-estimulado. El tiempo, la experiencia del paciente y su actitud
ante el sonido, nos dirn si los niveles de M pueden ser gradualmente
incrementados y si los niveles de U pueden ser gradualmente disminuidos.
Esto significar un rango dinmico (M-U) mayor y consecuentemente un
campo auditivo ms extenso. Los valores de umbral y mximo confort se
miden en unidades clnicas de corriente elctrica.
La duracin de los pulsos de estimulacin es en principio fijada por el
sistema de implante; el clnico puede variarla cuando la percepcin del
paciente lo requiera. En algunos sistemas, esa variacin se da de forma
automtica: por ejemplo, el sistema Medel PULSAR estimula utilizando
la carga elctrica como parmetro (carga elctrica Q = amplitud de la
corriente X ancho del pulso) de modo que el ancho del pulso se
modifica en la medida que el nivel del estmulo crece. El ancho del pulso
est relacionado con la velocidad de estimulacin.
El nmero de canales activos depender bsicamente de la cantidad
de electrodos que hayan sido insertados en la ciruga. Pero adems, es
necesario apagar electrodos (o no encenderlos) cuando los valores de
impedancia lo requieran, cuando el paciente reporta molestia o incomodidad
ante el estmulo o cuando algn electrodo (o electrodos) produzcan
estimulacin del nervio facial.
La velocidad de estimulacin es la frecuencia de activacin y
desactivacin elctrica de un electrodo. Los dispositivos de ltima
generacin estimulan a velocidades muy elevadas, realizando
un
procesamiento de sonido digital de alta resolucin. De este modo se
preservan las caractersticas espectrales y temporales de la seal
acstica, ofreciendo una mejor calidad de sonido.
El rango de frecuencia de la seal de entrada es de aproximadamente 80
hasta 8500 Hz, dependiendo del sistema. El clnico puede ofrecer al
paciente programas con rangos de frecuencia diferentes, adecundolos a
diversas situaciones ambientales.
La asignacin frecuencia-electrodo es el modo en que el rango de
frecuencia es dividido entre canales. Segn los distintos sistemas, es
posible modificar los lmites de cada banda de frecuencia o asignar
una distribucin logartmica, tonotpica, etc. El clnico puede proponer
una determinada asignacin si considera que le proporciona algn
beneficio al paciente, como podra ser mayor especificidad en la zona de
graves o agudos.
El rol de la compresin en un dispositivo de implantes, es el de permitir
que el rango de intensidad del habla normal, pueda mantenerse dentro del
estrecho rango dinmico para la estimulacin elctrica. Es funcin del
clnico elegir, para cada paciente y para cada ambiente de escucha, la
adecuada compresin de entre las que ofrece cada sistema.
Una estrategia de estimulacin es un procedimiento por el cual la seal
del habla es analizada en amplitud y frecuencia, filtrada y enviada por
medio de los electrodos, a distintos puntos de la cclea, respetando la
tonotopicidad de la misma. Las estrategias de codificacin de la voz de
los distintos dispositivos de implante son:

 Para el sistema FREEDOM de Cochlear: SPEAK, CIS, ACE, ACE(RE) y

CIS(RE)2
Advanced Bionics cuenta con las estrategias HI Res S y HI Res P 3
El sistema MedEl, en su sistema PULSAR, tiene las estrategias FSP y
HD-CIS4
Dentro de cada sistema, el clnico podr elegir la estrategia que considere
ms adecuada para cada paciente. De ser necesario, cada uno de los
parmetros que se han enumerado puede modificarse en sucesivas
calibraciones. Es generalmente aceptado que los valores de mximo
ascendern con el tiempo de uso del dispositivo y que probablemente los
umbrales desciendan hasta lograr un mapa estable. Puede ser conveniente
aumentar la velocidad de estimulacin o experimentar distintas
estrategias que provea la prtesis del paciente.
BALANCE DE SONORIDAD
Es de suma importancia que la percepcin de la sonoridad est
balanceada entre canales para evitar que la seal de habla se perciba
distorsionada, ya que la informacin espectral es esencial para la
identificacin de fonemas. Parte de la programacin consiste en
verificar este punto. A lo largo del rango completo de frecuencias, los
canales activos deberan ser percibidos igualmente sonoros a nivel M. No
es una tarea fcil, ni siquiera para los adultos, realizar un balance de
sonoridad entre canales que elicitan una percepcin auditiva de distinto
pitch (altura tonal), pero es fundamental que se logre el mejor balance
posible. En el caso de los nios pequeos, la informacin provista por el
logopeda en relacin a la percepcin de los sonidos del habla,
constituye prcticamente el nico modo de lograr balance de sonoridad
entre canales.

2 SPEAK: Spectral Peaks (Picos Espectrales); CIS:Continuous Interleaved Sampling

(Muestreo Continuo Intercalado); ACE: Advanced Combine Encoder (Codificacion
Combinada Avanzada);
ACE(RE): ACE de Alta Resolucin;
CIS(RE):CIS de Alta Resolucin.

3 HI Res P: pares simultneos de estmulos, HI Res S: estimulacin

secuencial
4 FSP:Fine Structure Processing (Procesamiento de Estructura Fina) y HD-CIS: High
Definition CIS(CIS de Alta Deficin).

TELEMETRA DE RESPUESTA NEURAL

Esta es una herramienta presente en todos los sistemas de implante de
ltima generacin. Se enva una seal elctrica a un electrodo implantado y
se recoge la actividad de las fibras del nervio auditivo en un electrodo
adyacente. Esto resulta en la obtencin de un Potencial de Accin
Compuesto Elctrico, que aparece representado como una onda trifsica
con un pico positivo P1 y un pico negativo N1 cuya latencia es de
alrededor de 100-300 sec. La amplitud de este potencial (P1-N1),
creciente con la amplitud del estmulo elctrico, permite obtener una
aproximacin a los valores de estimulacin que producen respuesta
auditiva. En pacientes para los que es difcil encontrar los valores de U y M,
la respuesta neural es de gran ayuda para la confeccin de un mapa sobre
el cual comenzar el proceso de calibracin.
LECTURA DE MAPAS
El logopeda debe estar al tanto de los parmetros elctricos que en
su totalidad componen el mapa o los mapas de cada paciente. As podr
realizar una estimulacin auditiva acorde al campo auditivo que se va
conformando en el proceso del cual ha de participar activamente. La
figura que se muestra, ejemplifica un posible mapa de un paciente, donde
se grafican los rangos dinmicos de cada electrodo y algunas de las
caractersticas generales de la programacin. En un mapa impreso
siempre aparecen los valores de los umbrales U y de los mximos M para
cada uno de los electrodos activos, as como tambin otras caractersticas
importantes que corresponden a la estrategia con la que se program al
paciente. As mismo es posible obtener una grfica de la distribucin de
frecuencias y de los valores de impedancia.
CONSIDERACIONES GENERALES
En las semanas siguientes a la primera estimulacin, es necesario
reprogramar al paciente con cierta regularidad, porque el campo auditivo
est empezando a moldearse y se conoce con ms precisin los valores
de mximo que el paciente es capaz de tolerar. Es altamente probable
que los valores de mximo se incrementen considerablemente y que se
produzcan descensos en los valores de umbral. La observacin del

logopeda en este perodo es fundamental para poder realizar los cambios

en los parmetros elctricos que seguramente se van a requerir. En ese
perodo tambin se producirn cambios fisiolgicos y formacin de tejido
alrededor del electrodo, los cuales modificarn los valores de
impedancia obtenidos en la primera sesin de estimulacin. Tambin
esto implica cambios en los valores de los niveles de estimulacin. A medida
que el tiempo transcurra, sern menores las fluctuaciones en los valores
de los parmetros elctricos requeridos en la programacin y los mapas
comenzarn a estabilizarse. No es recomendable en este perodo (ni
en anteriores) colocar distintos programas con parmetros muy diferentes
en el procesador de sonidos. Los cambios deben ser paulatinos y el
paciente debe experimentarlos un tiempo suficiente antes de decidir si
produce efectos positivos en su habilitacin o rehabilitacin. Si un paciente
tiene en su procesador tres mapas, cada uno con diferente estrategias
de codificacin y/o con velocidades de estimulacin muy diferentes, va a
ser muy complicado, para el paciente y para el terapeuta, poder
reconocer los efectos que cada uno de esos mapas produce en la percepcin
del habla. La mencionada ida y vuelta entre el clnico programador y el
logopeda, en el mecanismo de programacin de un procesador de
sonidos, significa que uno controla la percepcin del paciente y el otro
modifica los parmetros elctricos para conformar el campo auditivo ms
adecuado para ese paciente. Ningn clnico puede programar un sistema
de implante coclear si no est informado de las necesidades auditivas
del paciente y ningn logopeda puede controlar, habilitar o rehabilitar
a un paciente si no conoce el campo auditivo del mismo. O sea: se
debe trabajar en equipo para lograr el xito en un programa de implante.
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