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E 36-735-B-50
Introduccin
La recuperacin de sangre perioperatoria es una tcnica de
autotransfusin que consiste en recuperar la sangre derramada, en el campo operatorio durante la intervencin o en
un sistema de drenaje durante las primeras horas postquirrgicas (4 a 6 horas). Gracias a esta tcnica, es posible transfundir a un paciente sus propios hemates, reduciendo de
esta manera los riesgos relacionados con el empleo de derivados sanguneos homlogos. Es la nica tcnica de autotransfusin disponible para tratar una urgencia hemorrgica.
La sangre puede ser transfundida despus de una simple filtracin (recuperacin sin lavado) o despus de un reciclado,
que comprende una filtracin y una fase de concentracin y
de lavado (recuperacin con lavado). Sea cual sea la tcnica
empleada, el objetivo es ser eficaz y no yatrgeno.
PRINCIPIO DE LA RECUPERACIN SANGUNEA
PERIOPERATORIA
La figura 1 resume el principio de la recuperacin perioperatoria. Cuando se produce una hemorragia, la sangre se elimina con aspiracin convencional o pasa a travs de un recuperador que, tras un tratamiento ms o menos complejo, permite su transfusin al paciente. El principio de este mtodo
de autotransfusin es antiguo. James Blundell fue el primero
en ensayar con xito la tcnica en animales, en 1818 [5].
Patrice Lefvre : Praticien hospitalier, hmobiologiste des Hpitaux, chef de service, service dhmaphrse et dautotransfusion, hpital de la Conception, 147, boulevard Baille, 13385 Marseille
cedex 5, France.
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Sangrado
Aspiracin
convencional
Recuperador
de sangre
Prdida de la totalidad
de los hemates
Recuperacin de la mayor
parte de los hemates
Filtracin
Concentracin
lavado
Transfusin al paciente
Aparentemente, el contacto con el aire provocara una trombopata precoz, que se traduce es una liberacin precoz de
2-tromboglobulina [36].
El sistema del complemento est activado en la sangre recuperada. Los fragementos C3a y C5a estn aumentados. stos
provocan el incremento de la permeabilidad vascular y la
secrecin de histamina por parte de los mastocitos y los polinucleares basfilos, as como la liberacin de enzimas lisosmicas. La activacin del complemento podra intervenir en
la aparicin del sndrome de distrs respiratorio agudo
(SDRA). Los complejos terminales, que intervienen en la lisis
celular, tambin estn aumentados [4]. El lavado de la sangre
elimina los componentes activados del complemento [4].
En ciruga ortopdica, Aval y al [1] han determinado las concentraciones del fragmento C3a y del complejo C5b-9, as
como de la citocina interleucina 6 (IL6), cuyo papel en la
regulacin de la eritropoyesis es controvertido. Estos autores
confirman el aumento del fragmento C3a del complemento,
4 y 5 das despus de la intervencin, pero sin que exista una
diferencia significativa entre los distintos grupos. El complejo C5b-9 no vara significativamente. Por lo que se refiere a
la IL6, la transfusin de sangre no lavada provoca en los
pacientes un aumento importante y significativo de su concentracin, 1 minuto despus de finalizar la transfusin; al
cabo de 3 semanas, el valor vuelve a la normalidad. Sin
embargo, este aumento de la IL6 no tiene consecuencias
sobre la eritropoyesis.
En ciruga ortopdica y vascular, Sieunarine y al [43] encuentran una alta concentracin de elastasa plasmtica en la sangre recuperada no lavada; el lavado la normaliza. Esta enzima provocara la proteolisis del factor surfactante, lo que origina problemas respiratorios graves [2].
Cuando se introduce un anticoagulante en el circuito de
recuperacin, la sangre no lavada contiene citrato o heparina. La inyeccin de citrato durante la transfusin nunca provoca trastornos en la coagulacin. Si se inyecta rpidamente
y en gran cantidad, puede causar una depresin miocrdica
al reducir el calcio ionizado [47]. Asimismo, el citrato posee
una toxicidad miocrdica directa, porque induce una disminucin transitoria del pH intramiocrdico [26]. En el primer
caso, los trastornos del ritmo observados desaparecen con la
inyeccin lenta de calcio; en el segundo, es necesario reducir
el flujo de la perfusin. Otras sustancias qumicas o biolgi2
Anestesia
El recuperador de sangre ideal debe cumplir varios requisitos, concretamente: fiabilidad y eficacia, facilidad de empleo,
coste de funcionamiento razonable.
Fiabilidad y eficacia
Facilidad de empleo
Coste de funcionamiento
Material de recuperacin
perioperatoria de sangre
Se divide en dos grandes categoras: una incluye los sistemas
destinados a la recuperacin sin lavado y la otra, los recuperadores que efectan un reciclado pretransfusional de la
sangre recogida, mediante concentracin y posterior lavado.
Anestesia
Principio
Descripcin
En 1976, Noon y al [37] crearon el sistema Sorenson, considerado como el sistema original. Desde entonces han aparecido mltiples dispositivos. Los ms sencillos derivan del sistema Sorenson. Otros, ms complejos, poseen una bomba
autnoma que permite regular el nivel de presin negativa.
Recuperadores de tipo Sorenson
Utilizan el sistema de vaco del hospital (toma mural) para
aspirar la sangre derramada.
Los sistemas Solcotrans, Solcotrans Plus (Davol-LFH)y OrthEvac (Deknatel-Mediacor) estn destinados en particular a la
recuperacin de la sangre de los drenajes ortopdicos. Estos
distintos sistemas estn basados en conceptos muy similares. La sangre drena a travs de un prefiltro de 200 a 260 m
hacia una bolsa sometida a la presin negativa del sistema
de vaco del hospital. Generalmente, la transfusin se realiza
por gravedad, despus de volcar o de vaciar la bolsa.
El sistema Orth-Evac tiene una capacidad de 1 000 ml; una
vlvula de descarga permite reducir el vaco a 25 cm de
agua. Un armazn metlico impide que la bolsa, que es flexible, se colapse. Un filtro situado en la lnea de drenaje retiene los fragmentos seos y los residuos celulograsos.
El sistema Solcotrans se utiliza desde hace varios aos en el
perodo intraoperatorio. La bolsa flexible se introduce en una
envoltura semirrgida; la presin negativa aplicada entre estas
dos estructuras permite recoger la sangre. La capacidad til es
de 600 ml. El Solcotrans Plus ortopdico se conecta directamente con los drenajes, y su capacidad es de 1.200 ml.
Existen varios sistemas diseados especialmente para recoger la sangre pericrdica. El Pleur-Evac A 6000 y el PleurEvac A 7050-ATS (Deknatel-Mediacor-France) tienen una
capacidad de 1 600 ml y 2 500 ml, respectivamente. La sangre pasa por un prefiltro de 200 m; la presin negativa est
regulada por una cmara de agua (columna de Jeanneret).
El sistema Sentinel Seal (Sherwood) tiene una capacidad de
1 000 ml.
La bolsa flexible se inserta en un cilindro rgido. La presin
negativa se mantiene a 15 cm de H2O mediante un regulador mecnico. La sangre pasa por un prefiltro de 200 m. El
empleo de tubos de ltex y de drenajes de silicona minimiza
tericamente los fenmenos de coagulacin.
El sistema Receptal ATS (Abbott-France) deriva directamente del sistema Sorenson. La sangre pasa por un prefiltro de
170 m. Este sistema tiene una capacidad de 1 900 ml y no
posee vlvulas antirretorno.
Recuperadores con bomba autnoma
El ConstaVacTM CBCII (Stryker-Gamida-France) es un sistema de autotransfusin postoperatoria totalmente autnomo,
que funciona en circuito cerrado y permite realizar la transfusin a la vez que el drenaje. Se compone de un reservorio
de recogida rgido de 800 ml, que posee un indicador de
vaco y una vlvula que retiene 100 ml de lquido sobrenadante, una vlvula antirretorno y un prefiltro de 260 m. El
vaco es generado por una bomba que funciona con batera.
Puede conectarse con la toma mural del sistema de vaco del
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Uso prctico
Estos sistemas se utilizan fundamentalmente en el postoperatorio. Su instalacin es semejante a la colocacin de un drenaje. La eleccin del material depende en primer lugar del sitio
en el que va a recogerse la sangre. As, el drenaje pleural o pericrdico requiere los sistemas descritos anteriormente con limitador de presin negativa y vlvula antirretorno. Se recomienda identificar el circuito, inscribiendo el nombre del paciente.
Para la anticoagulacin en el reservorio, el citrato es ms adecuado que la heparina, dado que no modifica la coagulacin
del paciente transfundido. Cuando el drenaje se localiza en las
cavidades pericrdicas, la anticoagulacin no es indispensable.
El tiempo de recuperacin no debe exceder las 6 horas, dado
que, pasado este lapso, las reacciones de intolerancia a la transfusin aumentan de manera significativa en los receptores. La
simplicidad de estos sistemas requiere un control muy estricto. En Francia, la reglamentacin oficial limita la recuperacin
sangunea al quirfano, a la sala de recuperacin y, si es necesario, a la de reanimacin; la recuperacin en la sala de hospitalizacin es peligrosa y est prohibida.
Controles
El operador debe controlar el llenado, el nivel de vaco aplicado y la posible aparicin de cogulos en el reservorio.
Cuando ste est lleno, se transfunde la sangre bajo control
mdico.
Cuando el sangrado lo requiere, se emplea otro circuito de
uso nico para continuar la recuperacin.
RECUPERADOR DE SANGRE CON LAVADO
Principio
La sangre que se ha recogido es tratada antes de ser transfundida al paciente. El protocolo de reciclado es el mismo en
todos los sistemas y comprende tres etapas: una filtracin,
una fase de concentracin y un lavado con una solucin salina. Se realiza en aparatos que derivan de los separadores de
clulas utilizados en afresis teraputica (intercambios plasmticos, citafresis) y de donacin (preparacin de concentrados celulares). La figura 2 representa el circuito de uso
nico empleado en estos dispositivos. En la parte A se recoge la sangre (1), se anticoagula (2) y se almacena en el reservorio filtrante (3). En la parte B, se concentra la sangre (4) y
despus se lava (5), antes de refundirla al paciente a travs
de la bolsa de transfusin (6). El sobrenadante es enviado a
una bolsa de residuos (7).
3
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Vaco
5
6
Paciente
Descripcin
Anestesia
dores de lavado secuencial utilizan recipientes de centrifugacin de volumen limitado (cuadro I), para reducir el tiempo al cabo del cual se puede disponer de los hemates recuperados. As, con un recipiente de 55 ml, cuyo contenido
tiene un hematcrito del 50 %, la transfusin puede comenzar despus del lavado de 28 ml de clulas. La transfusin se
lleva a cabo por gravedad, ya sea mediante un transfusor
estndar o bien con un filtro de 40 m. El sistema est entonces listo para preparar otro concentrado de hemates. Para
acelerar la disponibilidad de los hemates, el operador
puede pasar, en cualquier momento del proceso, de una fase
del ciclo a otra. El valor del hematcrito del concentrado de
hemates depende entonces del nivel de llenado del recipiente de centrifugacin en el momento del lavado.
Recuperadores de lavado continuo
En 1995, la sociedad Fresenius propuso un recuperador de
sangre con un funcionamiento que deriva de los separadores
de clulas sanguneas de flujo continuo. La figura 4 muestra
el esquema del principio de funcionamiento de este tipo de
separador. La primera fase del reciclado es idntica a la que
se ha descrito anteriormente: aspiracin y filtracin de la sangre derramada anticoagulada. Cuando el volumen recogido
es suficiente, se pone en marcha el recuperador para preparar
el concentrado de hemates lavados. La concentracin, el
lavado y el paso de los hemates a la bolsa de transfusin se
realizan al mismo tiempo. Se utilizan tres bombas de rodillos
para dirigir los fluidos. La primera lleva la sangre recogida
del reservorio filtrante al anillo de centrifugacin, la segunda
aporta la solucin salina de lavado y la tercera evacua los
hemates concentrados y lavados en la bolsa de transfusin.
El sobrenadante es almacenado en una bolsa de residuos. La
cmara de separacin del anillo y el tubo de vaciado en la
bolsa de transfusin tienen una capacidad total de slo 50 ml.
En la prctica, los hemates lavados empiezan a estar disponibles cuando el circuito contiene 35 ml de hemates (50 ml de
concentrado con un hematcrito del 70 %), lo que puede
corresponder al tratamiento de un volumen de sangre recuperada de 175 ml, con un hematcrito del 20 %. Se dispone de
tres protocolos, que permiten adaptar el proceso a las circunstancias de la recuperacin. El protocolo de lavado de
calidad es el programa bsico; el protocolo de lavado de alta
calidad favorece el lavado a expensas del tiempo del reciclado; por ltimo, el protocolo de alto flujo, que se emplea en
situaciones de hemorragia rpida, favorece el tiempo de reciclado a expensas del lavado.
Uso prctico
Anestesia
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Brat 2
Compact-A
Cell Saver5
HaemoLite2+
Sequestra1000
Sociedad
Cobe
Dideco
Haemonetics
Haemonetics
Medtronic
Ao
1995
1997
1993
1993
1996
1994
1995
90
36
34
18
34,4
32
96
Secuencial
Secuencial
Secuencial
Secuencial
Secuencial
135, 250
225 y 125
210 y 100
125
NA
Centrifugacin (vueltas/minuto)
2.000-5.600
1.500-5.600
2.000-5.650
8.000
1.000-5.600
0-10.000
2.300
Fuente de vaco
Integrada
Mural
Mural
Mural
Mural
Integrada
Mural
Bomba de vaco
Opcional
Opcional
Opcional
Opcional
Si
No
0-1.300
0-1.000
0-1.000
0-500
0-1.000
0-600
NA
55 a 60
55 a 60
65 a 70
Autolog
CATS
Medtronic Fresenius
Secuenc. Continuo
NA: no aplicable.
Compact-A
Cell Saver5
HaemoLite2+
Sequestra 1000
Autolog
CATS
Parametrizable (1)
No
No
No
No
No
No
No
No
No
NA
NA
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
Protocolos de urgencia
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
Automatismo
++
++
++++
++
++
+++
NA: no aplicable.
(1) Parametrizable: posibilidad de modificar de manera permanente o temporal el ajuste de los parmetros de funcionamiento.
se interpone un manmetro en el circuito. Se prepara la solucin anticoagulante que, de acuerdo con las recomendaciones
de la mayora de los fabricantes, consiste en 30 000 UI de
heparina por litro de suero fisiolgico. En las intervenciones
de larga duracin, se recomienda el empleo de bolsas de 3 L.
Algunos autores aaden citrato al 3,56 % a la solucin de
heparina (solucin ACD AB16, 60 ml/l), para reducir la formacin de agregados leucoplaquetarios sobre las membranas
filtrantes y evitar o disminuir as su taponamiento. Otros,
emplean slo citrato al 2,2 % (solucin ACD A), para evitar
cualquier riesgo de heparinizacin del paciente por transfusin masiva de concentrados de hemates lavados. La proporcin de anticoagulante-sangre debe mantenerse entre 1/7
y 1/12, con el fin de evitar la hemlisis (proporcin demasiado alta) o la coagulacin en el filtro (proporcin demasiado
baja). Siempre es posible que se produzca la coagulacin de
la sangre en el reservorio filtrante y la consecuencia es la prdida de la sangre recuperada. Para evitar este incidente, es
conveniente, en primer lugar, llenar el reservorio filtrante con
200 ml de solucin anticoagulante antes de comenzar la recu-
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Solucin
anticoagulante
Solucin
anticoagulante
Campo
operatorio
Vaco
Vaco
Solucin
de
lavado
Clamps
de lnea
Reservorio
filtrante
Campo
operatorio
Concentrado
de
hemates
Poche de
transfusion
Solucin
Solution
de
delavado
lavage
Sangre
recuperada
Anestesia
Sangre
recuperada
Concentrado
de
hemates
3
Reservorio
filtrante
Bomba
de rodillos
Bombas
Transfusin
Transfusin
Detector ptico
Bolsa
de
residuos
Recipiente
de
centrifugacin
Rotor
de
centrifugacin
Anillo
de separacin
Centrfuga
Desde el punto de vista prctico, el funcionamiento del sistema de lavado continuo es globalmente idntico. La diferencia consiste en que previamente, hay que purgar el circuito de uso nico con suero fisiolgico.
Al final de la intervencin, es preciso redactar un informe de
la sesin, que debe conservarse en la historia transfusional
del paciente. Algunos sistemas (cuadro II) incluyen un programa de tratamiento de datos que permite imprimir este
documento.
Controles
Anestesia
Material disponible
Uso prctico
Puede variar de un centro a otro, segn el procedimiento utilizado. Por regla general, los drenajes se conectan en el quirfano, de manera asptica, con los frascos de drenaje, en los
que se pega una etiqueta con el nombre del paciente y la
hora de conexin. Cuando la recuperacin ha comenzado en
el peroperatorio, se escribe el nombre del paciente y la hora
de inicio en el reservorio filtrante. Cuando los frascos estn
llenos o al final de la recuperacin, se vierte su contenido en
el reservorio filtrante, para ser tratado en el recuperador. La
transfusin al paciente tiene que hacerse dentro de las 6
horas siguientes al comienzo de la recuperacin. Por motivos de seguridad, se recomienda terminar la transfusin
antes de que el paciente sea trasladado a la habitacin. En
cualquier caso, sta debe comenzar antes de que el paciente
abandone la sala de recuperacin [6]. En el traslado del
paciente desde el quirfano hasta la sala de vigilancia postquirrgica, pueden producirse accidentes transfusionales
por error en la administracin de la sangre recuperada. Para
prevenir estos accidentes, nunca debe alejarse al paciente del
circuito de uso nico de manera ideal, o, debe establecerse
un vnculo fsico entre ste y el paciente. Si la transfusin ha
comenzado durante la intervencin, este vnculo existe de
hecho. En caso contrario, se pueden fijar el reservorio filtrante y la bolsa de transfusin en una barra de la camilla
empleada para trasladar al paciente.
USOS PARTICULARES DE LOS RECUPERADORES
DE SANGRE CON LAVADO
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Eleccin de la tcnica
VENTAJAS Y LIMITACIONES
DE LOS RECUPERADORES SIN LAVADO
Ventajas
Limitaciones
El mtodo es insuficiente en intervenciones muy hemorrgicas (sangrados demasiado abundantes o demasiado rpidos),
tanto menos cuanto que estos sistemas no permiten en general aspirar y transfundir simultneamente. Ciertos autores [7, 9]
limitan el volumen mximo transfundido. En estas condiciones, la Agence Franaise du Sang recomienda limitar a 1 l el
volumen de transfusin autloga en ciruga [6]. La capacidad
de 500 ml de algunos sistemas puede resultar insuficiente en
un cuadro hemorrgico grave y el tiempo necesario para
cambiar el depsito puede ser perjudicial para el paciente.
Como la sangre recogida es transfundida sin ser reciclada, es
importante reducir la hemlisis mecnica, que origina hemoglobina libre. Para lograr esto, es necesario aspirar la sangre
derramada mediante una presin negativa baja, comprendida entre 50 y 80 mmHg. Esta condicin es incompatible con
fases de hemorragia de alto flujo.
En los pacientes autotransfundidos [7, 9, 12, 39, 49, 53], se observan
regularmente modificaciones en los parmetros biolgicos
relacionados con la hemlisis y la coagulacin. Esto se traduce por un aumento considerable de la hemoglobina libre,
que alcanza valores superiores a 0,6 g/l y se normaliza al
cabo de 4 horas segn Clifford et al [7], o de 18 a 24 horas,
segn otros autores [9, 12, 34]. Se han descrito casos de hemoglobinuria pasajera, incluso despus de la transfusin de un
pequeo volumen de sangre recuperada y no lavada [23, 29].
En lo que concierne a la coagulacin, despus de una autotransfusin se observa a menudo un aumento progresivo de
los PDF. Pueden alcanzarse valores comprendidos entre 40 y
160 mg/l, considerados patolgicos, sin coagulopata asociada [7, 9, 34]. Los PDF interfieren con la agregacin plaquetaria y
la polimerizacin de la fibrina. Inyectados en la circulacin
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Ventajas
Existen dos casos clsicos en los que la recuperacin sangunea est contraindicada (ambas tcnicas): las cirugas sptica
y oncolgica. En efecto, la filtracin y los protocolos de lavado no pueden esterilizar un producto contaminado o eliminar la totalidad de las clulas neoplsicas recuperadas en el
campo operatorio. Cabe sealar, sin embargo, que la presencia de un virus en el paciente, como por ejemplo el virus de
la hepatitis o el de la inmunodeficiencia humana (VIH), no
es una contraindicacin de la recuperacin.
En la ciruga de las glndulas suprarrenales, las dos tcnicas
de recuperacin tambin estn contraindicadas. En efecto,
en 1983 Smith y al [44] describieron una crisis hipertensiva
despus de una transfusin de sangre recuperada durante
una intervencin de suprarrenalectoma bilateral. Desde
entonces, varios autores [27, 41, 48] han determinado la concentracin de catecolaminas en la sangre recuperada durante
este tipo de ciruga; los valores encontrados son muy altos y
dos lavados sucesivos de la sangre recuperada no consiguen
eliminar las catecolaminas de manera satisfactoria.
Cuando se vierte en el campo operatorio un producto hemoltico, como la povidona yodada o el agua oxigenada, la
recuperacin debe ser interrumpida, al menos momentneamente. La presencia de lquido amnitico o lquido asctico
en la sangre derramada es una contraindicacin de la recuperacin sangunea sin lavado. Para algunos autores [13, 25, 40],
es posible utilizar la tcnica con lavado, siempre que se elimine el mximo de lquido en la aspiracin convencional y
se lave con 2 l de solucin de lavado; segn Rainaldi [40], tambin es necesario eliminar la capa leucoplaquetaria situada
por encima de los hemates.
Limitaciones
Anestesia
Conclusin
El material actualmente disponible para realizar la recuperacin
de la sangre derramada se divide en dos categoras: con o sin
reciclado de la sangre recuperada. Los sistemas sin lavado han
evolucionado poco en los ltimos aos. Son fciles de emplear y
no es necesario realizar una inversin inicial para adquirir un
equipo especfico. Debido a su bajo rendimiento en trminos de
potencia de recuperacin, su empleo debe limitarse al perodo
postoperatorio. Por otro lado, se recomienda limitar el volumen
transfundido, dado la mediocre calidad del producto recuperado.
Los sistemas con lavado son ms elaborados desde el punto de
vista tcnico. Los progresos logrados recientemente se centran
en la miniaturizacin de los sistemas. Asimismo, se generaliza
la informatizacin, facilitando y haciendo ms fiable el control
del procedimiento, con lo que aumenta la seguridad del paciente. Las ayudas en lnea, cada vez ms elaboradas facilitan el
empleo de los recuperadores. Los concentrados de hemates preparados con sangre recuperada son de buena calidad. En ciertos
casos de accidentes hemorrgicos, esta tcnica permite superar
situaciones no siempre compatibles con el plazo necesario para
disponer de derivados sanguneos homlogos.
Para finalizar, desde el punto de vista estratgico, esta alternativa de la transfusin homloga slo representa uno de los
medios para ahorrar sangre. Otros medios son disponibles, descritos en distintos artculos, y se proponen asociaciones de tcnicas para mejorar el rendimiento global de los protocolos.
Anestesia
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Puntos importantes.
La recuperacin perioperatoria de la sangre derramada es la nica tcnica de autotransfusin disponible para tratar las urgencias
hemorrgicas.
La sangre derramada puede ser recuperada en el campo operatorio o en los drenajes.
El material de recuperacin perioperatoria puede funcionar sin lavado (simple filtracin), con lavado secuencial o con lavado
continuo.
Los sistemas sin lavado no permiten tratar hemorrragias de alto flujo y/o muy abundantes. El volumen de la sangre transfundida
sin lavado no debe ser superior a 1 l.
Los sistemas con lavado son eficaces en la recuperacin de sangre durante los perodos intraoperatorio y postoperatorio.
No hay lmites cuantitativos para la transfusin.
Las cirugas sptica y oncolgica constituyen dos contraindicaciones de la recuperacin de sangre derramada.
Por motivos de seguridad, se recomienda finalizar la transfusin de la sangre recuperada antes de trasladar al paciente
a la habitacin. En cualquier caso, debe comenzar antes de que ste salga de la sala de recuperacin.
La sangre recuperada debe ser transfundida dentro de las 6 horas siguientes al comienzo de la recuperacin. Deben realizarse
regularmente controles de calidad de la sangre transfundida.
El informe del proceso forma parte de la historia transfusional del paciente.
Es preciso que los operadores de los recuperadores de sangre estn debidamente calificados.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Lefvre P. Matriel de rcupration sanguine priopratoire. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier
SAS, Paris, tous droits rservs), Anesthsie-Ranimation, 36-735-B-50, 2000, 10 p.
Bibliografa