ESTUDIOS DE CASOS CLINICOS 2

CARLOS INFANTE

9 NO SEMESTRES

PSICOLOGA CLNICA
Historia Clnica
1.- Datos de informacin
Nombre: N n
Fecha de evaluacin: 26 de abril
del 2014
Edad:
21 aos
no. de H. Cl.: 007
Gnero: masculino
Telfono: -----------Cedula: --------------Lugar que ocupa entre los hermanos: primero de dos hermanos.
Tipo de hogar: organizado
Nombre del padre: nn
Nombre de la Madre : nn
Religin de los padres: catlica
Con quien vive: padre madre
Remite: trabajo social del dibesau
2.- Motivo de consulta
Paciente acude a consulta para realizarse una valoracin psicolgica, por pedido del rea del
trabajo social del DIBESAU
3.- Historia de la enfermedad

El paciente en la adolescencia a sus 17 aos de edad empieza a tener dolores en las manos
brazos,, y se le lleva a realizar valoraciones clnicas, donde le detectan en la tiroides, a sus 19
aos de edad entra a un centro psiquitrico enviado all por sus padres debido a sus tendencias
sexuales homosexual. Sale del centro a la semana de haber ingresado y los padres le envan a
un centro para tratar adicciones y problemas de conducta, el paciente no menciona los nombres
de los centros. Al salir de all, sus problemas de salud se agravan con dolores en distintas partes
de su cuerpo, dice me duele el cuerpo, los brazos las manos, mi cara se entume y no siento
parte de ella y tengo dolores de cabeza, empieza a tratarse con distintos mdicos, el
estudiantes enviado a realizarse tomografas por cefaleas donde le detectan tumores en su
rostro.
4.- Psicoanamnesis normal patolgica personal
En la segunda infancia el estudiante menciona, cuando estaba en la escuela me di cuenta de
que me gustaban los nios, ms que las nias, y siempre mantuve el secreto. Al entrar a la
adolescencia el estudiante tena buenas relaciones sociales con sus compaeros de clases, en
ese entonces se define como homosexual y mantiene el secreto con su familia refiere ya
cuando entre al cole, me di cuenta de que era homosexual, pero mantena el secreto con mi
familia por que ellos pensaban que era algo muy malo, a sus 17 aos le empieza a dolor el
cuello y le llevan a un mdico, donde le diagnostica que tiene problemas en la tiroides, a sus 19
aos de edad el estudiante dice a sus padres su tendencia sexual estos no lo toman bien,
piensan que su hijo esta enfermo y le envan a un centro psiquitrico y luego a un centro para
personas con problemas de conducta este menciona hace dos aos les cont a mis padres que

yo era homosexual y ellos se pusieron muy mal, mi padre me golpeo mi familia lloraba, me
sent muy mal, despus de eso mi salud se empeoro y ahora tengo tratamiento con varios
doctores y el ultimo me envi fluxetina. En relacin a la experiencia que tuvo el estudiante en
los distintos centros menciona la personas all me trataban mal, me insultaban, me ofendan,
me decan enfermo y eso a mi me alteraba y hasta hoy cada que recuerdo eso me pongo muy
nervioso, de hecho no me gusta hablar con psiclogos porque mi experiencia all me hizo mucho
dao. En la actualidad el estudiante tiene problemas a nivel acadmico con ausencias
frecuentes a sus clases y bajo rendimiento y la relacin con sus padres a mejorado un poco
dice ya mis padres me toleran ms, mi mami me dijo que cuando le presento a mi novio
5.-Psdicoanamnesis familiar normal y patolgica
Durante su etapa educativa de primer y segundo nivel no tiene problemas con su familia no
refiere mayor cantidad de datos a acepcin de que sus padres le encerraron en distintos centros
para tratar su tendencia sexual, ya que ellos consideraban que esta es una enfermedad.
6.- examen DE FUNCIONES
El paciente acude a consulta aseado, con predisposicin para colaborar con sntomas ansiosos,
orientado tiempo espacio y persona, con tono de voz bajo claro, con alteraciones a nivel de las
senso-percepciones con dolor en los brazos manos, en el afecto existe labilidad emocional,
pensamiento sin patologas, memoria sin patologas, inteligencia normal
7 .- paciente acude a consulta con las siguientes caractersticas
Acude aseado, con ansiedad, tencin corporal, labilidad emocional.
8.- Batera de Test

9.-- Resultado de test

10.- Apreciacin Psicolgica
Trastorno del dolor asociado a una enfermedad mdica.
11.- Impresin Diagnostica

12.- Plan teraputico

Tiempo
de sesin

Objetivo

Tcnica

50
minutos

Generar
empata
y
rapport
Recolectar
datos
para

Encuadre
Relajacin
profunda
Escucha
activa

Utilizacin de la tcnica

Tiempo en el evaluacin
proceso
teraputico
Hago el encuadre explicando 5 minutos
Le pregunto
que es lo que hago yo en
que como se
consulta
psicolgica,
siente
en
generando asi confianza a
relacin a
travs de la explicacin.
5 minutos
cuando

historia
clinica

60
minutos

50
minutos

Recolectar
datos
para
aclara
diagnostico

Historia del Enseo tcnica de respiracin

llego
dolor
profunda y despacio para as
conseguir relajacin, repetir
varias veces en el curos de la 35 minutos
consulta si fuese necesario.
Pido que l va a crear una 5
minutos
historia y el papel principal cierre
ser l y que la cuente en
tercera persona sobre sus
experiencias

encuadre
Test:
ansiedad de
Hamilton
Sacks
Zung
Relajacin
profunda
Reducir
Encuadre
sintomatolog Relajacin
a ansiosa
profunda
Recolectar
Aplicacin
datos
del de reactivo
paciente para HTP
aclarar mucho
mas
el Dialogo
diagnostico
psicoterapu
Abordar los tico
temas
que centrndose
soltaran
en
la
como
elaboracin
respuesta los consiente de
test
sus dolores.

Explico que se va a realiza en 5 minutos

esa cesin
Explico cada uno de los test 50 minutos
y que sea sincero al momento
de realizarlos
5 minutos para
el cierre

Pregunto
cono se
sentido
relacin
cuando
entro
consulta

Explico que se va ha hacer en

esa consulta. Y teniendo ya
los resultados de los test
Pido que realice lo que
aprendi en las anteriores
consultas , en relajacin
Tomo el test htp . con una
explicacin clara de en que
consiste y genero confianza
diciendo que en ese test todo
el mundo saca buena nota en
ese test
empiezo
diciendo
los
resultados del test de sacks
para que el paciente se centre
en las reas a trabajar donde
hay conflicto y dolor,
centrndome
en
la
abreviacin del dolor.

Pregunto
como
se
siente
al
final de la
consulta Re
enmarcado
que
si a
habido
avances a
sido por que
el los a
querido as.

5 minutos
5 minutos

15 minutos

25 minutos

ha
en
a
a