Libros de Ctedra

Tomografa por emisin de

positrones. Fundamentos y
aplicaciones clnicas
Luis Illanes
Amalia Perez

FACULTAD DE
CIENCIAS EXACTAS

TOMOGRAFA POR EMISIN DE POSITRONES

FUNDAMENTOS Y APLICACIONES CLNICAS

Luis Illanes Amalia Perez

2013

Illanes, Luis
Tomografa por emisin de positrones : fundamentos y aplicacin clnica / Luis Illanes y
Amalia Prez. - 1a ed. - La Plata : Universidad Nacional de La Plata, 2013.
E-Book. ISBN 978-950-34-1033-2

1. Diagnstico por Imgenes. 2. Tomografa Computada. I. Prez, Amalia II. Ttulo

CDD 616.075

Fechadecatalogacin:28/10/2013

Diseo de tapa: Direccin de Comunicacin Visual de la UNLP

Universidad Nacional de La Plata Editorial de la Universidad de La Plata

47 N. 380 / La Plata B1900AJP / Buenos Aires, Argentina
+54 221 427 3992 / 427 4898
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www.editorial.unlp.edu.ar
Edulp integra la Red de Editoriales Universitarias Nacionales (REUN)
Primera edicin, 2013
ISBN 978-950-34-1033-2
2013 - Edulp

NDICE
Introduccin. El PET, las imgenes metablicas y el roll del
Especialista en Fsica Mdica. Luis Illanes, Amalia Perez..

Captulo 1. Bases Fsicas. Amalia Perez..

13

Captulo 2. Instrumentacin y adquisicin de los datos. Amalia Perez

24

Captulo 3. Organizacin de los datos. Caracterizacin y correccin de

las imgenes. Amalia Perez.

43

Captulo 4. Reconstruccin del corte transversal y cuantificacin.

Amalia Perez.

69

Captulo 5. PET/TC. Amalia Perez...

85

Captulo 6. Acerca de la glucosa y la 18FDG. Luis Illanes

91

Captulo 7. Particularidades de la biodistribucin de la

18

FDG y los

protocolos para obtener imgenes en el PET. Luis Illanes...

97

Captulo 8. Anlisis de las imgenes y su implicancia clnica. Luis

Illanes

103

Captulo 9. Variantes segn las diferentes situaciones clnicas. Luis

Illanes

122

Bibliografa.

130

Los autores.......................................................................................

140

INTRODUCCIN
EL PET, LAS IMGENES METABLICAS Y EL ROL DEL
ESPECIALISTA EN FSICA MDICA

La tomografa por emisin de positrones (PET, por sus siglas en ingls Positron
Emission Tomography) es actualmente la herramienta diagnstica ms
exhaustiva de la imagenologa oncolgica, con una incidencia creciente en
cardiologa y neurologa. La obtencin de la imagen con el PET es una tcnica
de alta complejidad muy empleada actualmente

y cuyos resultados tienen

enorme trascendencia diagnstica proveyendo datos que ilustran sobre

cambios especficos de procesos que tienen lugar a nivel molecular.
El PET, como la mayora de los formidables avances que se observan en las
nuevas formas de diagnstico y tratamiento (Radiologa Digital, Tomografa
Computada,

Resonancia

Magntica,

Laser,

Ultrasonido,

Radioterapia),

proviene de conocimientos y tcnicas aportadas fundamentalmente por la

fsica. En el ltimo medio siglo, adems de la fsica, la biologa, la medicina, la
bioqumica, la qumica, la ingeniera, la computacin y distintas tcnicas de
digitalizacin y tratamiento de las imgenes han contribuido con aportes
centrales a las modernas tcnicas de alta complejidad empleadas en el terreno
de la salud. Por este motivo es que la modalidad PET excede los lmites de
cualquier formacin unidisciplinar. Se incorpora as, un nuevo campo de
estudio conocido hoy como Fsica Mdica. (Podgorsak 2010).
El nuevo concepto de Diagnstico por Imgenes (DxI), surgido de la integracin
de las modalidades tradicionales est indicando que estamos frente a un
fenmeno nuevo eminentemente multidisciplinario. (Smith, 2011). En este
nuevo mbito, cada uno de sus actores, sin perder el eje en su formacin de
base, debe conocer los nuevos desafos que restan por solucionar. En lo que
respecta al PET, el incentivo es profundizar en el objetivo central de la
Medicina Nuclear que es la detectabilidad temprana de las alteraciones
metablicas.

En este nuevo escenario del uso de la tecnologa PET, se ha generado la

necesidad imprescindible del entendimiento de dos profesionales centrales, el
mdico especialista y el fsico mdico.

Acerca de las imgenes moleculares

La naturaleza de la informacin que aspiramos obtener de los estudios de DxI,
vara con la modalidad, con el desarrollo de la tecnologa en que la misma se
sustenta y con los paradigmas vigentes en la cultura mdica de cada momento.
La utilizacin del PET se sustenta en el concepto de imagen molecular.
Se acostumbra a separar las modalidades en estructurales, y funcionales o
metablicas. Por ejemplo, los informes de la Tomografa Computada (TC)
describen detalladamente formas y tamaos de la porcin del cuerpo estudiada
(datos estructurales). Por otro lado, podemos distinguir que los estudios de
Medicina Nuclear, a travs de la concentracin y distribucin de un
radiofrmaco en determinado rgano o porcin del mismo, proveen informacin
sobre el funcionamiento del mismo.
Dichas caractersticas no son un atributo especfico y perdurable, propio de las
distintas modalidades de DxI. Estructural, metablico o funcional, son, en todo
caso, adjetivos que califican a los datos segn cmo los interpretamos.
Un mtodo de DxI puede brindar excelente informacin de formas y tamaos
(datos estructurales), pero con el desarrollo de la tecnologa que lo respalda, se
adentra en el estudio de la funcin y el metabolismo y la interpretacin que
haremos de sus datos ser primordialmente funcional (esto pas por ejemplo
con la RM). En otras ocasiones un mtodo se perfecciona y progresa
tecnolgicamente, pero los paradigmas mdicos de los que emanan las
sistemticas de trabajo, no lo incorporan a los algoritmos diagnsticos, y por
ende no se requiere ese tipo de datos de una modalidad aunque esta podra
brindarlos.

A partir de que las imgenes mdicas comenzaron a jugar un rol en el

diagnstico, el propsito de los diversos mtodos fue obtener imgenes del
interior del organismo desde afuera, cosa impensable antes de Roentgen.
Desde las primeras imgenes seas logradas con los rayos X, hasta las TC
ms recientes que diferencian estructuras y tejidos entre s, la imagen
representaba lo que haba dentro del cuerpo. Se habla incluso de una anatoma
tomogrfica en la que nos debemos imaginar que estamos mirando desde los
pies, el corte transaxial de un cuerpo acostado boca arriba, para poder
descifrar la pequea grfica en escala de grises que vemos en una placa. Lo
que interpretamos se corresponde con los rganos y formaciones, (masas,
tumores) con que nos encontramos en la diseccin quirrgica. Asimismo, los
modernos equipos de TC, reorientan los cortes axiales, y nos muestran planos
coronales y sagitales, que se parecen an ms a los preparados y disecciones
humanas con los que se aprende anatoma. Esas son las imgenes
morfolgicas, o estructurales. La imagen estructural es el mapa de un territorio
que est dentro del cuerpo y del que podemos intentar conocer detalles, sin
necesidad de abordarlo mediante un procedimiento invasivo. Aunque las
englobamos entre los mtodos de diagnstico, el aporte de esas imgenes
excede la etapa de diagnstico de las enfermedades. Debido a su capacidad
de demostrar la morfologa de los tejidos y rganos normales y patolgicos,
(forma, contorno, interior, localizacin, extensin, relacin con tejidos vecinos),
son indispensables para planear un tratamiento, para evaluar el resultado
teraputico o juzgar el pronstico de una patologa cuando la informacin
morfolgica es suficiente para tales evaluaciones.
Sin embargo, las imgenes morfolgicas tienen limitaciones para diferenciar la
funcin normal y patolgica de los tejidos. Como ejemplos, patologas
degenerativas (enfermedad de Alzheimer) pueden incluso en estadios
avanzados de la enfermedad y con gran deterioro de la funcin, no
manifestarse en una alteracin morfolgica detectable. Por otro lado, una
estructura puede persistir afectada en su forma, tamao o densidad, an
despus que un tratamiento efectivo de quimioterapia o radioterapia, haya
eliminado la noxa neoplsica que infiltraba sus tejidos.

A partir de los aos 90, se utiliza el nombre imagen molecular o funcional

para denominar los mtodos de imgenes que exploran procesos bioqumicos
y funciones biolgicas, in vivo, a nivel celular y molecular. Al igual que en las
imgenes estructurales, stos mtodos emplean energa electromagntica
capaz de interactuar con las estructuras atmicas que forman los tejidos; en el
caso particular de la medicina nuclear, se utilizan adems sustancias que
permiten estudiar una funcin en particular y que se denominan genricamente
trazadores. Estos trazadores exgenos, son los radiofrmacos administrados al
paciente. Estos modernos mtodos de imgenes moleculares o funcionales,
exceden el nivel morfolgico y cada vez ms, muestran el comportamiento
funcional de tejidos normales y patolgicos.
Con las imgenes funcionales o moleculares, tenemos ante nosotros figuras
que revelan, por ejemplo, la actividad metablica, la perfusin de un tejido, o la
activacin de una neurona. Como agregado, de estas imgenes puede
obtenerse informacin en forma de registros, trazados o datos numricos que
permiten cuantificar el proceso fisiolgico o patolgico en estudio.
Vale enfatizar, que en las imgenes moleculares, no estamos viendo
estructuras mucho ms pequeas. Es cierto que con el nivel molecular,
estamos aproximndonos a un mbito del orden de los picogramos, mientras
que las modalidades estructurales interactan con un universo en el que se
habla de miligramos de tejido. Pero insistimos, en las imgenes moleculares
estamos abordando otra categora. Las molculas, son los bloques
constructivos en que se asienta la vida. (Nsslin 2011). Al ser la enfermedad un
proceso biolgico que se inicia en el mbito molecular, su evaluacin temprana
se realiza mejor con imgenes diagnsticas funcionales-moleculares, ya que
los cambios morfolgicos, si se presentan, por lo general son tardos. A pesar
de que la informacin obtenida se muestre y sea interpretada mediante una
imagen esttica, es importante recordar que slo son datos acerca de procesos
moleculares.
A diferencia de las estructurales, las imgenes moleculares son la expresin de
procesos normales y anormales que ocurren en la intimidad de las clulas, en
un nivel que tampoco sera visible aunque abordramos y disecramos un

rgano. Ya no estamos en presencia de un mapa que representa un territorio

que podramos percibir con alguno de nuestros sentidos. Esto no hace menos
vlidos los datos que obtenemos, pero s entraa, a partir de entender su
fundamento, la creacin de un lenguaje simblico que permita leer estas
imgenes como primer paso para la comprensin integral y profunda de los
fenmenos que representan.

El rol del Fsico Mdico

Las lneas que siguen, estn escritas considerando la delicada interfase entre
la fsica y la medicina, que es el espacio donde el Fsico Mdico (FM) se
desempear junto al mdico especialista. Hablaremos especficamente del roll
del especialista en Fsica Mdica en un servicio de Medicina Nuclear, que
cuente al menos con un PET.
La mayora de los servicios de esta naturaleza que funcionan en nuestro pas,
no operan con un ciclotrn hospitalario instalado en el servicio. Esto implica
que cada da que estn programados estudios, llegar el material radioactivo,
normalmente

18

FDG, en cantidad suficiente para poder efectuar uno o ms

estudios. Son tareas del tcnico en medicina nuclear y del mdico especialista,
recibir el material, corroborar que es la cantidad solicitada y fraccionarlo. Luego
se toma la decisin del protocolo a cumplir y se administra el radiofrmaco.
Pasado el lapso que marque el protocolo, se posiciona al paciente, se fijan los
parmetros a utilizar en la computadora y se da comienzo a la adquisicin.
Una vez concluida esta etapa, los datos obtenidos en la adquisicin, se
reconstruyen y generan las imgenes del estudio. El mdico especialista en
Medicina Nuclear, interpretar el estudio y sacar una conclusin diagnstica.
El mdico clnico o tratante que solicita el estudio, sencillamente confa en el
informe que recibe del mdico especialista; a diferencia, por ejemplo, de la
radiologa, en que la interpretacin de una radiografa es sencilla, y cualquier
mdico puede leer la placa del rea que concierne a su especialidad. Respecto

al estudio de PET, el profesional que efectu su solicitud, dar como vlido el

diagnstico del informe.
La imagen lograda, sobre la que se efectu el diagnstico, se supone
representativa de la concentracin y distribucin del radiofrmaco, y posibilita la
caracterizacin a travs de un proceso de cuantificacin, de la eventual
malignidad de un hallazgo.
El hecho de que dichos datos tengan el formato de una imagen, no los hace
ms vlidos ni rigurosos. El prestigio de que gozan las imgenes con respecto
a otras formas de presentar la informacin, (una imagen vale ms que mil
palabras), conlleva la falacia de que las mismas son informacin objetiva,
reflejo cabal del interior del organismo, y no datos sujetos a interpretacin.
El mdico especialista, se ha entrenado en leer las imgenes que genera el
PET. Pero la secuencia de preparacin del paciente, la adquisicin y el
procesamiento del estudio, repetida y en general estandarizada, ocasiona que
al profesional se le naturalice el procedimiento. Habitualmente no se
consideran las consecuencias de modificaciones circunstanciales producto de
la dinmica del servicio, y de las alteraciones en el funcionamiento del equipo.
Se concede a la imagen obtenida, una veracidad que no es obligatoria.
Conspira para esta situacin el hecho de que la mayora de los equipos, en
particular los de ltima generacin, incluyen protocolos muy amigables con el
usuario, en cuanto a que son muy simples de utilizar. Pero por otro lado, esos
mismos protocolos no permiten fcilmente modificar parmetros segn
necesidades especficas. No es que el mdico ignore que detrs de la imagen
obtenida, existen una enorme cantidad de procesos, fsicos, biolgicos, y
muchos otros que implican hardware y software etc. Y que semejante
complejidad, puede estar cargada de contingencias que podran influir sobre la
imagen. Pero al obtener la imagen final, ms an si esta tiene un aspecto
satisfactorio y la mquina no arroj ningn error, se la da por vlida. Y a partir
de all, se intentar sacar conclusiones diagnsticas. Para dar cuanta a su
dictamen, el mdico se basa en estadsticas universalmente aceptadas que
dicen por ejemplo, que el PET, tiene una sensibilidad de 96,8%, y una
especificidad de 77,8 % para diagnosticar un cncer en un ndulo solitario de

pulmn. Y eso le da al diagnstico una contundencia que parece ser

inapelable.
Ahora bien, hay numerosas variaciones al protocolo en cuanto a la preparacin
del paciente, a la actividad administrada, sus variables fisiolgicas, el tiempo
transcurrido entre la administracin del radiofrmaco y el inicio del estudio.
Estas modificaciones pueden dar por resultado imgenes que en realidad no
son expresin fiel del proceso que describen, conduciendo a diagnsticos
errneos.
Y no solo el protocolo empleado suscita variables. El equipo mismo, el PET con
que se realiz el estudio, ofrece esa sensibilidad que dicen los manuales de
operacin? Los ms de 1000 cristales que constituyen la red de detectores,
estn trabajando correctamente? Y respecto a los mdicos y tcnicos que
manejan el equipo; un operador cuantific la imagen para determinar la
concentracin de actividad en una pequea regin de la misma. Ese dato dar
la pauta para diagnosticar de

manera concluyente, si una porcin del

organismo en estudio se corresponde con una alteracin oncolgica. Tiene

ese operador las herramientas terico-prctico necesarias en el tema de
procesamiento de imgenes?

Si una circunstancia obliga a cambiar los

parmetros estndar del protocolo de estudio, existe en el servicio quien

pueda alterar los parmetros de la adquisicin para compensar los cambios y
variantes que se introdujeron al protocolo estndar? Hay en el equipo de
trabajo un integrante con los elementos para decidir si el estudio en esas
condiciones puede o no realizarse? Tiene ese individuo la autoridad para que
tal decisin se respete, o el estudio se lleva a cabo de todas formas?
En resumen, los datos obtenidos con el PET, con el formato de una imagen
molecular, y de los que se sacarn conclusiones con enorme trascendencia
para la vida de un paciente son confiables, o son un resultado influido por un
sinnmero de factores y errores no contemplados, que pueden comenzar
desde el mismo momento en que el paciente es convocado para efectuar el
estudio? Contestar fehacientemente estas y otras muchas cuestiones, excede
la formacin del tcnico y el mdico especialista en medicina nuclear.

10

Aqu es donde entra a jugar su roll el FM especializado en Medicina Nuclear.

(Cantone, 2011) Debe en principio contribuir a que se conforme el ambiente
multidisciplinario imprescindible en este tipo de instalaciones. ste profesional
tiene una formacin estructural centrada en la fsica. Se ha orientado al
conocimiento de los procesos orgnicos de los seres humanos a nivel celular y
molecular. Ha complementando su formacin en el tema de radiaciones
ionizantes y no ionizantes. Ha desarrollado capacidades en el rea del
procesamiento de seales e imgenes. Para desempearse especficamente
en un servicio de medicina nuclear con PET, ste profesional ha debido
encauzar an ms su formacin hacia temas especficos de la medicina
nuclear en general y de la tecnologa PET en particular. Ha tenido que efectuar
un tiempo de formacin prctica en un servicio de medicina nuclear bajo la
tutela de un Fsico Mdico Especialista en Medicina Nuclear autorizado para tal
fin por la ARN.
Su funcin en el servicio est relacionada con el carcter del mismo. No es lo
mismo un servicio que efecta solamente estudios clnicos, que aquel que
participa en proyectos de investigacin y desarrollo o el que oficia de sede de
programas de formacin de recursos humanos, como por ejemplo de
residencias mdicas de la especialidad.
En el primero de los casos, su actividad estar centrada en velar por la
aplicacin del programa de Control de Calidad de los equipos del servicio.
Promover actividades de formacin continua de los integrantes del servicio.
Realizar un seguimiento de los procesos, y cuidar que se opere en todo
momento bajo el principio ALARA, (del ingls, As Low as Reasonably
Achievable). Implica mantener las exposiciones a radiaciones ionizantes tan
bajo como sea posible, teniendo en cuenta las condiciones de contorno del
mbito de aplicacin del mismo. Esta tarea es una tarea continua que debe ser
analizada, revisada y adaptada regularmente.
A medida que las dimensiones del servicio aumentan la participacin del fsico
mdico se incrementa sumando su participacin en la programacin, diseo y
ejecucin de proyectos de investigacin y desarrollo en los que deber velar
por la garanta de los requerimientos fsicos, estadsticos y de calidad de las

11

cuantificaciones de las imgenes. En muchos casos, es el fsico mdico quien

implementa protocolos, programando secuencias fuera de la computadora del
equipo para su tratamiento de manera autnomo. Deber estar familiarizado
tambin con una de las ltimas tcnicas propias de los equipos de ltima
generacin referida al co registro y fusin de imgenes provenientes de
distintas modalidades, como ser TC y PET. La fusin de imgenes puede ser
tambin encarada con imgenes adquiridas en distintos equipos utilizando
distintos software de procesamiento, tanto aquellos disponibles comercialmente
para computadoras personales como los generados normalmente por
universidades y que hoy da pueden obtenerse de manera gratuita en internet.
Lo dicho hasta aqu, intenta advertir que es ineludible en la formacin del
Especialista en Fsica Mdica, abordar a fondo los fundamentos fsicos del
PET, las variantes que se dan en la aplicacin clnica, y el roll imprescindible
que el fsico tiene en ese espacio. En los captulos que siguen, se desarrollan
estos tpicos.

12

CAPTULO 1
BASES FSICAS

Radiacin electromagntica
La radiacin electromagntica se propaga con caractersticas ondulatorias
portando una energa (E) directamente proporcional a su frecuencia de
oscilacin () e inversamente proporcional a su longitud de onda ()
E = h* = h*c/
h: Constante de Planck
c: velocidad de propagacin de la energa en el vaco

Dicha energa es capaz de penetrar objetos materiales segn sea su intensidad

y la densidad de los mismos. Dejando de lado las caractersticas del cuerpo
irradiado, el haz penetrar ms profundamente a medida que sea ms
energtico.
Nuestra incapacidad para observar el interior de la mayora de los objetos
materiales est relacionada con el hecho de que el ojo humano interpreta la
radiacin electromagntica comprendida entre longitudes de onda de 400 a 700
nm (1 nanmetro= 10-9 metro) y la energa de dichas ondas no es suficiente
para penetrar el interior de los cuerpos. Nuestra percepcin de los colores y las
formas de los objetos es la capacidad de nuestro rgano de la visin de
interpretar la interaccin de dicha radiacin nicamente con la superficie de los
mismos.
Para acceder visualmente al interior de la mayora de los cuerpos materiales es
necesario iluminarlos con energas de menores que las visibles. En ese caso
es necesario incorporar un instrumento capaz de interpretar la interaccin de
dicha radiacin con el objeto y decodificarla para nuestra visualizacin e
interpretacin.

13

Un ejemplo tpico lo constituyen las

denominadas imgenes mdicas. La

tcnica consiste en perturbar distintas partes del organismo con energa lo

suficientemente importante como para que pueda atravesar el interior del
mismo e interactuar con su estructura interna. Por fuera se ubica un
instrumento capaz de interpretar dicha interaccin y adecuarla para que sea
entendida por nuestros ojos.
Sobre este concepto fundamental se desarrollaron diferentes tcnicas que
dieron origen, entre otras, a las modalidades de imgenes mdicas conocidas
como Radiologa, Tomografa Computada, Medicina Nuclear y Resonancia
Magntica.
Estas modalidades surgieron no solo por la utilizacin de distintos rangos de
energa sino que fueron posibles a medida que surgieron las innovaciones
tecnolgicas claves del siglo XX: la electrnica, la qumica y el desarrollo
explosivo de la computacin (Galli, 2004).

Radioactividad
El ncleo de un tomo tiene una configuracin especfica de nmero de
protones (Z), que determinan su identidad qumica, y nmero de neutrones que
suelen variar sin que por ello cambie el elemento. La suma de ambos se
denomina nmero de masa atmica (A). Para un elemento de nmero atmico
Z existen distintas configuraciones con diferentes valores de A (istopos o
nclidos), aunque solo una de ellas ser de carcter estables resto tiende a
alcanzar la estabilidad modificando su relacin de nmero de protones a
nmero de neutrones. El proceso por el cual los elementos de configuracin
inestable procuran alcanzar la estabilidad se denomina decaimiento radioactivo
y el fenmeno es conocido como radioactividad.
La bsqueda de configuraciones estables se efecta segn caminos
determinados que reciben el nombre de emisiones radioactivas. Las principales
que mencionaremos son: alfa, beta positiva (+) y beta negativa (-). Existe otra
emisin asociada a las anteriores que es la denominada transicin isomrica o

14

emisin gamma. No es estrictamente una desintegracin radioactiva pues

luego de emitida la radiacin gamma no cambia el Z del tomo. La transicin
isomrica se produce cuando un tomo en estado excitado o meta estable se
desprende de dicha energa en forma de radiacin electromagntica. Las
distintas situaciones estn esquematizadas en la Tabla 1.1

Beta positivo. Configuraciones con

deficiencia de neutrones.
Beta negativo. Configuraciones con
exceso de neutrones.
Emisin alfa.

A
Z

X Z A1Y + + + ( neutrino )

A
Z

X Z +A1Y + + ( antineutrino)

A
Z

X ZA42Y +

Tabla 1.1: Principales emisiones radioactivas. ( :neutrino)

Decaimiento radioactivo
Dada una porcin de materia formada por tomos de un elemento radioactivo,
en su interior se producirn desintegraciones de los ncleos de dicha sustancia
de manera continua y sin ningn signo que evidencie sobre cul de ellos se
desintegrar en el momento siguiente. Este proceso, imposible de modificar por
la intervencin humana, es por su naturaleza de carcter estadstico y como tal
su dinmica est regida por leyes. La primera y fundamental hace referencia a
que la velocidad a que se produce el fenmeno es proporcional a la cantidad
de ncleos que quedan sin desintegrarse a medida que transcurre el tiempo.
Si llamamos No a los ncleos inestables presentes en el momento inicial to y N
a los ncleos originales an presentes en el tiempo t, la descripcin del
fenmeno radioactivo puede expresarse como:
N/t = - N, donde N = N-N0yt = t-t0

15

{1.1}

 es la constante de decaimiento(1/tiempo), propia de cada elemento

radioactivo refiere a la probabilidad de desintegracin en la unidad de tiempo.
El signo negativo en {1.1} expresa que el fenmeno se est frenando a medida
que transcurre el tiempo. Esto es, cuanto menos sustancia para desintegrarse
existe en la muestra inicial, ms lento ser el proceso.
Mediante un simple tratamiento matemtico de la expresin {1.1}, se puede
conocer la cantidad exacta de tomos que quedan sin desintegrarse en cada
momento.
N(t) = N0e-t

{1.2}

La expresin {1.2} permite determinar la velocidad a la que dicha sustancia se

desintegra, introduciendo una magnitud denominada Actividad (A).
A(t) =A0 e-t

{1.3}

A(t), es el valor de A en cada tiempo t, y al igual que N(t) la evolucin temporal

del proceso conlleva una desaceleracin del mismo, a partir de la actividad
inicial A0 .
La

unidad

de

Actividad

es

el

Becquerel

que

equivale

desintegracin/segundo (1 Bq = 27x10-12 Curie). Una equivalencia simple de

recordar es que 1 microCi=37.000 Bq.
Existe un parmetro constante para cada istopo radioactivo que constituye un
dato de informacin muy til sobre la caracterstica de dicho elemento, debido a
su interpretacin intuitiva. Se denomina vida media (T) y representa el tiempo
necesario para que una sustancia radioactiva se reduzca a la mitad. Su
expresin matemtica surge tanto de {1.2} como de {1.3}, calculando el tiempo
necesario para que N(t) o A(t) se reduzcan a la mitad de su valor original.
{1.4}

T = ln 2 /

16

Lo interesante de este parmetro es que no depende de la cantidad de

sustancia presente. Siempre tardar el mismo tiempo para reducirse a la mitad
de la cantidad existente en el momento en que se inicie la observacin.

Atenuacin de la radiacin electromagntica

La radiacin electromagntica interacta con la materia que atraviesa mediante
mecanismos que provocan una disminucin de la intensidad de la radiacin
(energa/unidad de tiempo/unidad de rea) en un

proceso conocido como

atenuacin de la radiacin.
La relacin entre el haz incidente (Io) y el haz emergente (I) luego de atravesar
un medio material, es de tipo exponencial:
I = I0 e-x

{1.5}

donde (1/longitud) es el coeficiente de absorcin lineal de la materia, y x su

espesor.
Esta expresin se cumple nicamente en el caso de que el haz de energa se
encuentre perfectamente colimado, que la radiacin sea monoenergtica y la
densidad del medio constante. En el caso de la radiacin atravesando el
cuerpo humano, el haz interacta con distintos medios absorbentes (hueso,
tejido blando, grasa) cada uno con su propio espesor y coeficiente de
atenuacin, por lo que la expresin {1.5} debe considerar dichas situaciones.

Interaccin de la radiacin electromagntica con la materia

Existen tres mecanismos fundamentales de interaccin: Absorcin fotoelctrica,
Dispersin Compton y Formacin de Pares. Esos procesos implican la cesin
de energa al medio que atraviesan y una modificacin fuerte de las

17

caractersticas del haz de radiacin incidente a medida que se van produciendo

los distintos tipos de interaccin mencionados.
El efecto fotoelctrico describe la emisin de electrones por parte de una
sustancia que es irradiada con energa electromagntica (Figura 1.1). Es un
proceso de trasferencia de energa del fotn incidente a un electrn atmico.
Originalmente el fenmeno se observ en la superficie de los metales, pero
luego pudo comprobarse que el proceso se produca en cualquier material,
siempre y cuando la energa del haz incidente (E0), fuera igual o mayor que la
energa de extraccin del electrn (). El remanente de la misma, se transfiere
al electrn en forma de energa cintica (Ee-) segn puede observarse en la
expresin {1.6}.
Debido a que la energa de ligadura es normalmente del orden de algunos
centenares de eV y que la energa de la radiacin electromagntica suele ser
del orden de los centenares de miles a millones de eV, los electrones suelen
ser despedidos a velocidades altsimas debido a que son expulsados con una
energa muy similar a la energa del fotn incidente.
{1.6}

Ee-= E0 +

Figura1.1: Representacin esquemtica del efecto fotoelctrico

La absorcin fotoelctrica es un fenmeno dominante cuando fotones de

relativamente baja energa (E) atraviesan materiales de alto nmero atmico

18

(Z). La ecuacin {1.7} es una simple aproximacin a la verdadera descripcin

cuantitativa de la probabilidad de que se produzca este proceso ( )

= Constante* Z / E

{1.7}

3.5

El exponente n oscila segn los modelos matemticos entre 4<n<5. Esta fuerte
dependencia de la probabilidad de interaccin por absorcin fotoelctrica del Z
del material absorbente es la razn por la que los blindajes de radiacin
electromagntica son de plomo o material equivalente.
La dispersin Compton o efecto Compton describe la interaccin entre un fotn
y un electrn libre o muy poco ligado a un orbital atmico. Por este motivo es
que suele producirse con los electrones de la capa externa de los orbitales
atmicos de un tomo. Este efecto es dominante en los tejidos del cuerpo
humano que son atravesados por energas electromagnticas de 100 a 2000
KeV. El fotn incidente interacta con el electrn, generndose un fotn
secundario (o fotn disperso) con energa y direccin diferente al original. La
probabilidad por tomo de que se produzca el efecto Compton, depende del
nmero de electrones disponibles, de ah la fuerte dependencia con Z en {1.7}.
La energa del fotn secundario (Es) est relacionada con la energa (Eo) del
fotn incidente y con el ngulo de dispersin formado por la direccin del fotn
incidente y el dispersado (Figura1.2), segn la expresin {1.8}. Puede verse
que para pequeos ngulos de dispersin es poca la energa transferida al
medio.

Es =

{1.8}

Eo
1+

Eo
(1 cos( ))
mo .c 2

19

Figura1.2: Representacin de la dispersin Compton

La distribucin angular de los fotones dispersados est descripta por la

ecuacin de Klein-Nishina, para la que la seccin transversal diferencial de
dispersin (d/d) se expresa como:

{1.9}
1
1 + cos 2
2 (1 cos ) 2
)2 (
d / d = Zr02 (
)(1 +
2
1 + (1 cos )
2
(1 + cos )[1 + (1 cos )]

donde

= h / m0 c 2
r0 = radio clsico del electrn

20

Figura 1.3: Grfico polar de los fotones dispersados en la interaccin Compton como funcin
del ngulo de dispersin y para diferentes energas incidentes

Cuando un fotn incide en las inmediaciones de la regin nuclear y posee una

energa igual o mayor que el doble de la energa de la masa en reposo del
electrn (1.022 MeV), tiene probabilidad de provocar una reaccin cuya
resultante es la emisin de un positrn y un neutrino.
Dicho positrn se desplaza dentro del medio hasta alcanzar el equilibrio trmico
e interactuar con un electrn. Este proceso se denomina aniquilacin debido a
que ambas partculas desaparecen como tales y se genera un par de fotones
que son emitidos en una misma direccin pero sentido contrario (Figura1.4).

Figura1.4: Representacin de la formacin de pares a partir de la incidencia de un fotn en el

campo nuclear de un tomo y la posterior aniquilacin del positrn con un electrn dando
origen al par de fotones de 511 KeV cada uno

Por relaciones de conservacin, la energa de los fotones debe, ser igual a la

energa aportada por el conjunto positrn-electrn. Por ese motivo, es que
tienen un valor tpico surgido de las equivalencia entre masa y energa
(E=m.c2). Dicho valor es de 511 KeV para cada uno de los fotones.
Lo que suele variar es el ngulo al que salen disparados por el teorema de
conservacin del momento angular. Solo lo harn en direcciones perfectamente
opuestas cuando el positrn y el electrn se hayan encontrado en reposo, de
no ser as se producen variaciones de dicho ngulo que suelen ser de unos
pocos grados (+/- 2.5).

21

Probabilidades segn los procesos de interaccin

En la Figura 1.5 pueden observarse regiones de dominancia de probabilidad de
los distintos tipos de interacciones en funcin del nmero atmico Z del
material absorbente y de la energa del haz de radiacin. El rango de energas
del entorno de los 511 KeV el efecto Compton es dominante para los fotones
que interactan dentro del cuerpo humano donde el Z del elemento con mayor
nmero de protones que se encuentra en una proporcin significativa es el
Calcio (Z=20) con una abundancia promedio del 2.45% en los organismos
animales. Para el caso de los fotones que interactan dentro del cristal, la
probabilidad de interaccin Compton no requiere tanta importancia como la
probabilidad de interaccin por efecto fotoelctrico.

Figura 1.5: Regiones de probabilidad dominante de distintos tipos de interaccin en funcin del
nmero atmico del material absorbente

22

Positrones
El positrn (+), (antipartcula del electrn) es una partcula de masa y espn
igual al electrn. Su carga elctrica, aunque de similar magnitud, es de sentido
contrario.
La emisin de un + desde el ncleo es secundaria a la conversin de un
protn en un neutrn.

1
1

p+

1
0 n+

0
1

{1.10}

++ (neutrino)

La ecuacin general para la emisin de positrones en una reaccin nuclear es:

A
Z

X+

A
Z 1

X+

0
1

++ +Q (energa cintica)

{1.11}

El ncleo residual tiene igual peso atmico (A) y un nmero atmico (Z) inferior
en una unidad. El positrn liberado sufre rpidamente el proceso de
aniquilacin debido a que es muy alta la probabilidad de que se encuentre con
un electrn libre.

23

CAPTULO 2
INSTRUMENTACIN Y ADQUISICIN DE DATOS

Introduccin
La tomografa por emisin de positrones o PET (del ingls, Positron Emission
Tomography) es una tcnica de la medicina nuclear que permite obtener
imgenes tomogrficas de la distribucin de istopos emisores de positrones
dentro del organismo humano (Seemann, 2004: 241-246). Los equipos
involucrados, tambin denominados PET son fruto de tecnologas orientadas a
la cuantificacin de fenmenos fisiolgicos in vivo. Sus sucesivos diseos a
travs del tiempo fueron siempre en funcin de mejorar su resolucin espacial,
sensibilidad y la relacin seal/ruido de sus imgenes sin por ello aumentar
fuertemente los costos de produccin. Estas variables son priorizadas segn se
trate de PET para uso clnico, o para investigacin. Generalmente ha sucedido
que desarrollos pensados para equipos de investigacin, encontraron luego
forma de incluirse en modelos de aplicacin clnica a medida que disminuan
los costos de las innovaciones tecnolgicas respectivas.
Tanto los cristales detectores como la electrnica asociada determinan la
performance de la tecnologa PET a tal punto que su evolucin ha marcado
hitos en la calidad de las imgenes que configuran cinco generaciones de
equipos. La primera correspondi al desarrollo de los PET de anillo completo
de INa(Tl) hacia fines de la dcada del setenta. La segunda generacin se
desarroll en 1981 con la aparicin de un PET de cuatro anillos con cristales de
BGO y septas (placas separadoras de los anillos de cristales normalmente
construidas de tungsteno o plomo). En 1985 Se incorpor el mdulo detector y
se continu con el uso de las septas para lograr disminuir la radiacin dispersa
y los eventos Random en la formacin de las imgenes. La cuarta generacin
aparece con el desarrollo de las septas retractables para permitir la adquisicin

24

2D y 3D. Finalmente la quinta generacin impuso un PET sin septas

nicamente diseado para adquirir 3D y con una resolucin espacial en el
lmite fsico del mtodo a partir de utilizar detectores en forma de grillas cada
vez ms pequeas. La degradacin de los eventos Random y dispersados se
resolvi con la incorporacin de los cristales detectores de LSO que permiten
obtener un buen rendimiento lumnico, resolucin energa y tiempo de
decaimiento (Eriksson, 2004).
El desarrollo de la tecnologa PET como la conocemos hoy da tom
aproximadamente cincuenta aos en los que desde la electrnica, la
computacin, la qumica se fueron dando pasos para poder obtener imgenes
capaces de relatar fenmenos biolgicos a niveles moleculares, lo que permiti
a la medicina, a la industria farmacutica y la biologa formular preguntas hace
algunos aos imposibles de ser pensadas. (Champley, 2011).

Geometra del PET de anillo completo

Si bien la fsica de deteccin del producto de la aniquilacin del par e+/edetermina que los cristales detectores de los equipos que operan con emisores
de positrones tengan una estructura frontal, a lo largo de la historia del diseos
de equipos PET pueden observarse varios modelos cuya geometra bsica
puede ser de anillo completo o parcial, en cuyo caso debern rotar en torno del
paciente. Existen modelos formados por seis detectores extensos o las cmara
gamma de dos cabezales adaptadas para trabajar con 511 KeV que estn
prcticamente en desuso (Figura 2.1).

25

Figura 2.1.Disposicin geomtrica de cristales y grupos de sistemas electrnicos de deteccin

(Fototubos). a: Sistema doble cabezal. b: Sistema de anillos parciales. c: Sistema Hexagonal.
d: Sistema de anillo completo

Coordenadas y planos tomogrficos

Al igual que en otras modalidades de imgenes, las imgenes de PET se
muestran en tres planos tomogrficos. Plano transversal o transaxial (x,y),
plano sagital (y, z) y el plano coronal (x, z). El eje z es conocido como eje axial.
En la Figura 2.2 puede observarse la posicin de los ejes en relacin al plano
formado por la ubicacin de los detectores en el eje axial.

26

Figura 2.2: Representacin de los ejes en un PET de anillo completo

Campo de Visin Axial

El campo axial de visin FOV (del ingls, Field of View) est definido en base a
un

nmero mximo de detectores opuestos con que cada detector puede

entrar en coincidencia formando un haz cuyo ancho a la altura del centro

geomtrico del conjunto de detectores es el FOV (Figura 2.3). Su medida
depende del diseo del equipo y de la cantidad de detectores que se admiten
para aceptar los eventos de coincidencia. En la Figura 2.3, el sistema admite

27

las interacciones producidas por 7 detectores opuestos a cada uno de los 16

que forman el anillo.

Figura 2.3: FOV de un PET de anillo completo

Cristales Detectores
La calidad de un PET depende fuertemente de la calidad de sus detectores.
stos trabajan sobre la base de integrar la energa que un fotn incidente
deposita en su interior y luego convertirla en seal elctrica para su medicin
(Humm, 2003:1574-1597).
Un detector ideal debe tener alto poder de frenado o sea, alta probabilidad de
que los fotones de 511 KeV que incidan en su interior sean totalmente
absorbidos, alta resolucin espacial para definir con la mayor precisin posible
el primer punto de interaccin (para el caso de que la absorcin se produzca
mediante interacciones Compton mltiples), poseer buena resolucin de

28

energa para rechazar los eventos Compton y buena resolucin temporal para
garantizar una alta tasa de conteo.
La distribucin de la energa que los fotones depositan en el detector puede
observarse en una grfica conocida como espectro de energas (Figura
2.4).Aun cuando la radiacin que se origina en el proceso de aniquilacin sea
monoenergtica, el espectro

tiene una amplia gama de variaciones de

energas debido a dos razones:

a)

Interacciones producidas con medios materiales tanto de manera previa

a la incidencia del haz en el detector (en el cuerpo del paciente), como dentro
del mismo.
b)

Fluctuaciones estadsticas en las etapas del proceso de conversin de

energa depositada en el detector a la intensidad de la seal producida.

Figura 2.4: Espectro de una fuente de 22Na con un detector de INa(Tl) que decae con emisin
de positrones en el 90% de los casos. Como el decaimiento se produce al primer estado
excitado de 22Na, el espectro presenta (adems del pico de aniquilacin) un pico en 1275 keV

29

Hasta el momento, los materiales que han tenido xito son los detectores de
centelleo inorgnicos activados. Se dividen en dos grandes grupos segn estn
activados por pequeas cantidades de impurezas agregadas o la activacin la
produzcan elementos constituyentes del material. Al primer grupo pertenecen
los cristales de INa:Tl (yoduro de sodio activado con talio), el Lu2SiO5:Ce
(ortosilicato de lutecio activado con cerium LSO) y el Y2SiO5:Ce(ortocilicato
de itrium activado con cerium - YSO) . El Bi4Ge3O12 (germanato de bismuto
BGO) pertenece al segundo grupo junto con el ortocilicato de gadolinio (GSO)
muy apreciado por su alta sensibilidad con lo que se permite reducir
fuertemente el tiempo de adquisicin de los estudios (Townsend, D. (2004)),
(Hasegawa, B.H.(1991), (Jhon, L.H.(2003).
Todos ellos se caracterizan por producir radiacin en el rango del espectro
visible, como expresin del depsito de energa de distintas magnitudes. En
otras palabras, son conversores de diferentes rangos de energa de la
radiacin electromagntica en luz visible, cuya intensidad es proporcional a la
energa recibida.
Las caractersticas centrales que debe tener un detector de fotones de alta
energa, como es el caso de los detectores para PET son:
a)

Alto poder de frenado para garantizar eficacia en la deteccin.

b)

Pulso de luz de estructura angosta.

c)

Buena resolucin energtica para detectar con eficiencia los fotones que

inciden sobre el detector.

d)

Corto tiempo de decaimiento para garantizar una alta tasa de conteo.

e)

Buena luminosidad para generar seales de alta calidad.

La bsqueda de nuevos detectores para los equipos PET es uno de los

aspectos ms dinmicos de las innovaciones en este tipo de equipos debido a
la importancia que tienen en la determinacin de la calidad de las imgenes.
Constantemente se estn ensayando nuevos materiales de los cuales uno de

30

los ms promisorios al momento es el BaF2 (fluoruro de bario) debido a su

extremadamente corto tiempo de decaimiento (Tabla 2.1).
Propiedad

INa(Tl)

BGO

LSO

BaF2

GSO

Nmero Atmico

51

74

66

54

59

Coefic. Lineal Atenuacin (cm-1)

0.34

0.92

0.87

0.44

0.62

Densidad (g/cm3)

3.64

7.13

7.4

4.89

6.7

Intensidad de luz (% INa(Tl))

100

15

75

30

Contante de decaimiento (ns)

230

300

40

0.8

65

Higroscpico

No

No

Leve

No

Interaccin FE (511 KeV) (%) (*)

18

41

33

Relacin FE/Compton (*)

0.23

0.77

0.54

Tabla 2.1: Propiedades de algunos de los detectores de centelleo utilizados en PET.

(*) www.group.slac.stanford.edu/ais/publicDocs/presentation113.pdf (26/11/2012)
H

Cuando un fotn de 511 KeV incide en el cristal, aproximadamente un 39 % de

ellos son eventos verdaderos (Ver: Tipo de eventos). O sea que ms de la
mitad de los fotones que inciden son absorbidos por mltiples interacciones
dentro del cristal. Esta proporcin es fuertemente dependiente de la geometra
del cristal puesto que con su tamao aumentar la probabilidad de que se
produzcan mayor cantidad de interacciones dentro de su estructura. Por otro
lado, a medida que aumenta la longitud de los cristales se perturba la
resolucin temporal debido a que la luz debe viajar mayor distancia hasta la
superficie de los fototubos. La cantidad de interacciones Compton a las que
pueda dar origen la incidencia de un fotn es tambin dependiente del lugar en
el que ste haya interactuado

debido al ngulo de incidencia. Si el fotn

proviene del centro del FOV, incidir en el centro del mdulo detector (Ver:
Mdulos detectores) e interactuar con el cristal de la regin central del mismo.
Si proviene de otros puntos del FOV incidir con diferentes ngulos y tiene
probabilidad de atravesar ms de un cristal hasta terminar de depositar su
energa. En lo equipos diseados para investigacin existen hoy da varios
enfoques para resolver el problema, aunque todos buscan conocer el DOI (del

31

ingls, Depth of Interaction) para inferir el tiempo requerido por el fotn para
llegar a la superficie del fototubo. En las interacciones mltiples slo es posible
conocer un centroide representativo de los distintos puntos de dichas
interacciones. Una de las soluciones propuestas para la identificacin del
primer punto de interaccin es el diseo de un detector formado por sucesivas
capas de cristales con distintos tiempos de decaimiento lo que permite
identificar el DOI segn la forma del primer pulso generado para cada
interaccin. Otra forma de solucin al problema es el diseo de sensores en
ambos extremos del cristal de manera tal que una relacin entre la intensidad
de la seal de ambos permita inferir la profundad a la que se produjo la
interaccin.
Los dispositivos para cuantificar la produccin de luz de los mdulos de
deteccin son de dos tipos: los fototubos (FT), o los semiconductores basados
en fotodiodos. En ambos casos la seal lumnica producida por la absorcin del
fotn gamma de 511 KeV es convertida en un voltaje elctrico proporcional a la
intensidad de la luz producida en la interaccin.
Los FT son los ms antiguos y difundidos por varias caractersticas: gran
capacidad para captar bajos niveles de intensidad de luz, alta ganancia (del
orden de 106), baja cantidad de ruido, rpida respuesta y bajo costo.

Figura2.5: Esquema bsico de un fototubo

32

Bsicamente consisten en un tubo al vaco que tiene en el extremo que linda

con el cristal detector una regin diseada para optimizar la captura de luz.
Estos destellos tienen energa suficiente para arrancar electrones del ctodo.
Debido a la diferencia de potencial existente dentro del tubo, stos son
impulsados hacia una cascada de dinodos que se encuentran cada uno
respecto del otro a una diferencia de potencial positiva. Finalmente, desde el
nodo emerge una seal elctrica proporcional a la cantidad de luz que
originalmente se deposit en el detector (Figura 2.5).
En lneas generales un fotodetector debe tener alta eficiencia de deteccin,
capacidad de produccin de una gran amplificacin de la seal que recibe y
produccin de una seal de salida de estructura angosta.

Mdulos detectores
Los primeros PET constaban de un FT por cristal detector. En esas condiciones
de 1:1, la resolucin espacial mejora con la disminucin del tamao de los
cristales, pero el nmero de los FT aumenta en la misma proporcin lo que
hace muy compleja la electrnica del sistema (Turkington, 2001, 4-11). Con el
objetivo de abaratar costos se comenzaron a desarrollar sistemas de cristales
asociados a un grupo de fototubos, los que comparten la electrnica en una
estructura denominada mdulo detector (Figura 2.6). Generalmente el cristal
detector (30 mm de profundidad generalmente) es una nica pieza tallada con
ranuras ortogonales, de manera tal que genera un frente de pequeos cristales
de seccin cuadrada que suelen tener entre 3 y 6 mm de lado. El mismo est
adosado a una estructura de fototubos (normalmente 4) que son quienes
proveen las seales elctricas para calcular la posicin de la interaccin del
fotn en el cristal.

33

Figura 2.6: Forma tpica de un mdulo de deteccin

La posicin (x, y) del punto de interaccin es determinada simplemente por el

principio Anger:

x=

( A + C ) ( B + D)
;
A+ B+C + D

y=

( A + B) (C + D)
A+ B+C + D

Con la incorporacin del mdulo detector se agreg un borroneo en la imagen

producto de una cierta incerteza en la determinacin de la posicin del evento
que se traduce en una disminucin de la resolucin espacial. Esta
caracterstica es conocida como Efecto de Bloc (del trmino en ingls, Block
Detector) y se debe a las mltiples interacciones que puede tener un nico
fotn en varios cristales del mdulo, al aumento del ruido electrnico por la
presencia en el mdulo de, generalmente 4 fototubos, y a errores en la
identificacin de la localizacin en la matriz del cristal (Tomic, 2005:599-605).
En particular las mltiples interacciones son un factor importante dado que para
la energa de 511 KeV (especialmente para el caso del INa(Tl)) la probabilidad
de interaccin por Compton, al menos una vez, es significativa.

34

Deteccin por coincidencia - Colimacin electrnica - Lneas de

Respuesta
La formacin de la imagen en el PET obedece al principio elemental de la
medicina nuclear. Administrar al paciente un istopo radioactivo que se
concentre mayoritariamente en una regin del organismo para que, a partir de
la emisin de energa en el proceso de desintegracin pueda ser ubicado
geogrficamente desde el exterior, dando fe de esa forma de procesos
fisiolgicos o metablicos.
Para el caso particular del PET, el istopo utilizado es emisor de positrones y
su ubicacin dentro del cuerpo del paciente se produce a partir de la deteccin
del producto de la interaccin de dicho positrn con un electrn libre del medio
que es un par de fotones de 511 KeV cada uno, que salen disparados en
direcciones opuestas. Debido a este principio fsico, la geometra de deteccin
est predeterminada a formarse a partir de, al menos, un par de detectores
enfrentados en relacin al cuerpo del paciente.

Esa geometra recibe el

nombre de deteccin por coincidencia. La inferencia de que se ha producido un

evento de aniquilacin requiere de una electrnica capaz de asignar una
coordenada temporal a cada uno de los fotones que inciden sobre el sistema y
ubicar aquellos pares que lo hacen con una diferencia de tiempo entre s igual
o menor a un intervalo temporal que recibe el nombre de ventana temporal ().
La ventana temporales un intervalo de tiempo tan pequeo (del orden de los 610 nanosegundos) que permite concluir que ambos fotones provienen de un
mismo proceso de aniquilacin motivo por el cual se denomina a este proceso
colimacin electrnica, dado que se ubica la lnea de incidencia de los fotones
sin necesidad de interponer ningn elemento estructural delante de los
cristales. La posicin del evento estar en algn punto de la lnea que une
ambos cristales a la que se denomina LOR (del ingls, Line of Response).
Los dos fotones producidos en una aniquilacin inciden en los cristales de
mdulos opuestos los que a su salida producen seales elctricas que son
analizadas por el AAP (Analizador de Altura de Pulso). Si las mismas incidieron

35

con una diferencia temporal </= , el contador registra un evento de informacin

(Figura 2.6).

Figura 2.7: Esquema de la deteccin por coincidencia

Resumiendo y a los efectos de la determinacin de las coordenadas de un

punto de aniquilacin de un par positrn-electrn, el equipo considera a dos
fotones incidentes en cristales opuestos, como provenientes de una misma
interaccin si:
1.

Inciden con una diferencia de tiempo comprendida en lo que se conoce

como ventana temporal o ventana de coincidencia.

2.

La lnea de respuesta o LOR determinada entre cristales opuestos est

comprendida dentro de una angulacin aceptable.

3.

La energa depositada en el cristal est incluida dentro de la ventana de

energa prefijada.

36

Tipo de eventos
La calidad de una imagen est ligada fuertemente no slo a la cantidad de
eventos con que se ha generado sino que tambin a la calidad de los mismos.
Los que contribuyen a la seal (informacin relevante para la formacin de la
imagen) son los denominados eventos verdaderos (EV). Son aquellos que
responden a la situacin ideal de la deteccin de fotones por cristales opuestos
provenientes de un proceso de aniquilacin y que no hayan sufrido
interacciones previamente a arribar al cristal.
Los fotones que s han sufrido un proceso de interaccin previo a su arribo al
cristal, aportan ruido a la imagen y disminuyen su contraste debido a que los
circuitos de posicin malinterpretan las coordenadas del punto de aniquilacin.
Estos son los denominados eventos dispersados (ED). Para obtener una
imagen con menor aporte de eventos ED es necesario un equipo con buena
resolucin energtica de manera tal que pueda trabajar con una ventana de
adquisicin menor sin por eso perder demasiada informacin de los EV. Otra
estrategia para disminuir la presencia de ED es interponer una barrera fsica
entre anillos sucesivos del escner (septas interplanares).
Los eventos random (ER) se producen por la incidencia en un par de
detectores opuestos de dos fotones provenientes de procesos de aniquilacin
diferentes pero que inciden dentro de la ventana temporal del equipo (Figura
2.8).
La tasa de conteo de ER detectados es proporcional al producto de la tasa de
conteo (S) en cada detector y a la ventana temporal ().
R = 2**S1*S2
Segn puede concluirse de la expresin anterior, al aumentar la actividad
administrada al paciente y por ende, la actividad presente en el FOV, la
presencia de ER en la formacin de la imagen aumenta de manera cuadrtica,
lo mismo que sta disminuye al poder contar con equipamiento que tenga
menor . Su distribucin en el FOV es aproximadamente homognea

37

aumentando el ruido estadstico y sobreestimando la actividad presente en el

objeto de estudio.
Los eventos mltiples (EM) son eventos donde un par surgido de una
interaccin llega a cristales opuestos en la misma ventana temporal en la que
incide otro fotn, producto de otra interaccin en la que se ha dado
originalmente la absorcin Compton de uno de los fotones. En ese caso hay
tres fotones que inciden en la misma ventana temporal por lo que ante la
imposibilidad del equipo de discriminar cual es el par verdadero, desecha todos
los eventos.
Este hecho est relacionado con la situacin en la que se adquieren estudios
en pacientes donde se ha administrado mayor cantidad que la definida en los
protocolos correspondientes. Se obtienen imgenes ms borrosas y con menos
contraste que los casos en los que se trabaja con las cantidades debidas de
actividad, porque esos datos estn relacionados con la entre otros parmetros
(Bailey, 2005).

Figura 2.8: Esquema de las situaciones posibles. a: Eventos Verdaderos. b: Eventos Random.
c: Eventos Dispersados. d: Eventos Mltiples

38

Tiempo de vuelo
El concepto de tiempo de vuelo o TOF

(del ingls, Time of Flight) hace

referencia a la posibilidad de determinar el tiempo exacto en el que se produce

la incidencia de cada par de fotones provenientes de una misma interaccin
e+/e-

en cada uno de los cristales en los que hayan incidido y poder as

calcular la diferencia temporal de dicha incidencia. En base a esa informacin

es posible determinar el punto de origen de los fotones con relacin al centro
del FOV (Figura 2.9). Para comprender la importancia de tal informacin se
debe recordar que las LOR plantean una direccin en la cual se ha producido
dicha interaccin pero no determina en que punto de la misma. El TOF reduce
a un

x la imprecisin en la posicin de los eventos respecto del centro del

FOV en cada LOR.

.

Figura 2.9: Determinacin del TOF

39

La idea de incorporar el TOF para la determinacin de las coordenadas de

origen de los fotones, se remonta a comienzos de la dcada del sesenta, sin
embargo debieron suceder aproximadamente veinte aos para poder contar
con la tecnologa necesaria para incluir otro tipo de cristales y electrnica de
deteccin en los equipos que tuvieran las caractersticas fsicas necesarias
para registrar dicha informacin.
Los primeros equipos que incorporaron esta tecnologa utilizaron cristales de
Fluoruro de Cesio (CsF) y Fluoruro de Bario (BaF2). Hacia la dcada del
noventa surgieron cristales como el orto silicato de lutecio (LSO)

y el

ortosilicato de lutecio con impurezas de itrio (LYSO) que a la vez que sostener
una alta resolucin temporal y buena produccin de seal luminosa
garantizaron una resolucin y sensibilidad del tipo de la obtenida con los
originales cristales de BGO. Complet la posibilidad de introducir el TOF en
equipos comerciales el desarrollo de algoritmos de reconstruccin 3D en modo
lista en los que se pudo introducir las caractersticas del equipo en el mismo
algoritmo (Ver: Adquisicin y Organizacin de los Datos: Modo Lista).
La diferencia entre las imgenes obtenidas por equipos con y sin TOF se
evidencia muy claramente en los estudios en pacientes obesos o muy
corpulentos de regiones internas de su organismo, como puede ser la
deteccin de cncer de colon. Otros estudios concluyen que las mejoras se
encuentran en una reduccin del ruido de fondo de las imgenes, con una
disminucin del tiempo de procesamiento porque disminuye el nmero de
iteraciones necesarias en la etapa de aplicacin de los algoritmos de
reconstruccin estadsticos. Se sugiere tambin que los beneficios se notan
ms claramente cuando se agrega la funcin de respuesta al impulso del
equipo como dato (Kadrmas, 2009).
Otro de los beneficios de la utilizacin del TOF es que existen estudios que
afirman que las imgenes obtenidas con equipos con el sistema incorporado
evidencian menos la influencia de errores en las correcciones de atenuacin o
normalizacin que aquellos que no lo tienen (Conti, 2011).

40

Adquisicin 2D y 3D
La obtencin de la imagen de PET es un proceso intrnsecamente
tridimensional dado que se produce a partir de una emisin de positrones
desde una fuente volumtrica en todas las direcciones del espacio. Los
primeros

diseos

buscaron

definir

una

adquisicin

en

planos

2D

fundamentalmente por limitaciones de carcter electrnico y de computacin.

A partir de fines de la dcada del ochenta comenzaron a disearse sistemas
formados por ms de un anillo de detectores con la idea de aumentar el campo
axial de visin y as poder obtener imgenes de un rgano en una nica
adquisicin, particularmente se pens en la dimensin necesaria para visualizar
el cerebro y el corazn.
La adicin de mltiples anillos permiti aumentar la sensibilidad incorporando
LOR generadas entre cristales de diferentes anillos. En particular, se trabaj en
un principio en la incorporacin de LOR pertenecientes a anillos vecinos, lo que
permiti definir planos virtuales, denominados planos indirectos. Los planos
generados entre cristales pertenecientes a un mismo anillo se denominan
planos directos (Figura 2.10).
El aumento de anillos trajo aparejado un incremento del nmero de ER y ED.
Una solucin a este problema es la incorporacin de septas de tungsteno
configurando una adquisicin en modo 2D. La longitud de las septas (1-2 mm.)
y el ancho de los cristales determinan el ngulo de aceptacin de las LOR y la
mxima cantidad de ring incluidos. En el modo 2D la mayor cantidad de anillos
incorporados es del orden de tres o cuatro.
Otra opcin es la adquisicin 3D donde son removidas las septas. En este caso
es posible definir como planos oblicuos a todas las posibles combinaciones
entre LOR de todos los anillos. Esto trae aparejado un aumento descomunal
del nmero de LOR y al mismo tiempo un aumento considerable de radiacin
dispersa y eventos random en los datos. Para que una adquisicin 3D sea
efectiva en cuanto a aumentar la informacin sin al mismo tiempo degradarla
es necesario incorporar al software tcnicas de compensacin de la ER y ED al
tiempo que tambin se limita electrnicamente la cantidad de planos. El modo

41

de adquisicin 3D (Figura 2.9 b) es especialmente indicado para adquirir

imgenes de bajas concentraciones de actividad dado que aumenta la
sensibilidad hasta 8 veces, con lo que se disminuye el ruido de las imgenes y
mejora la relacin seal/ruido. Aunque se incrementa la proporcin de ED y ER
con lo que se produce una reduccin del contraste de las imgenes y una
merma en la exactitud de las cuantificaciones. Prueba de ello es que la FD en
la adquisicin de una fuente lineal inmersa en un fantoma cilndrico de 20 cm
de dimetro lleno de agua, pasa de 15% en modo 2D a 40% en modo 3D. Por
este motivo es que la adquisicin 3D pudo extenderse a partir de que se
incorporaron eficientes correcciones de ED por lo que el aumento de
informacin recay fundamentalmente en un aumento de EV (Visvikis, 2005).

Figura 2.10: a) Representacin de planos directos e indirectos en un PET de 8 anillos.

b) Representacin de las LOR consideradas en una adquisicin modo 3D

42

CAPTULO 3
ORGANIZACIN DE LOS DATOS, CARACTERIZACIN Y
CORRECCIN DE LA IMAGEN

La forma en que los datos son adquiridos y organizados tiene gran influencia
en el tipo de algoritmos de reconstruccin tomogrfica a aplicar. Una de las
formas bsicas es la organizacin de los mismos segn su posible punto de
origen dada la lnea que une cada par de cristales opuestos. Esta forma de
organizacin se denomina sinograma.
Sinograma
Si bien la adquisicin de la informacin en los equipos PET es de configuracin
convergente, los datos son reorganizados segn ngulos predeterminados de
manera tal de poder considerar conjuntos de proyecciones provenientes de
haces paralelos formados por las LOR del sistema. Cada LOR est identificada
en funcin del ngulo ( ) de las mismas en el plano del anillo, del ngulo ( )
en la direccin del eje axial y de la distancia al punto de referencia (d), ubicado
en el centro del gantry (Figura 3.1).

Figura 3.1. a) Muestra de una LOR (d, ) en un PET de un anillo completo ( = 0) con cristales
pequeos. Derecha. Seleccin de LOR segn su ngulo. b) De izquierda a derecha y de arriba
abajo = 0, 30, 45 y 90en un PET de un anillo completo con cristales pequeos

43

Para cada cristal, la cantidad de LOR posibles con los cristales opuestos es (N1), siendo N el nmero total de ellos. En la prctica solo se consideran aquellas
que estn puedan aportar informacin sobre la distribucin de actividad en el
cuerpo del paciente (Figura 3.2).

Figura 3.2. LOR efectivamente incluidas en un PET de un anillo completo

La informacin global de los datos adquiridos es almacenada en una matriz

denominada sinograma. El sinograma muestra de manera organizada las LOR
como funcin del ngulo de la misma y de la distancia al punto de referencia
(Figura 3.3). La organizacin de la informacin en sinogramas constituye una
herramienta muy til no solamente para la aplicacin de los algoritmos de
reconstruccin sino tambin como mtodo de anlisis en la aplicacin de
programas de control de calidad del equipamiento y para la inclusin de
correcciones de los datos relacionadas con las caractersticas del equipo
(Turkington, 2001b).

44

Figura 3.3: a) Proyecciones paralelas a 0 y 270 de un estudio seo efectuado con 18FDG. b)
Sinograma del estudio de un corte a la altura de la pelvis

Michelograma
Se denomina Michelograma a la representacin matricial del

modo de

adquisicin de un PET de mltiples anillos, desarrollado por el cientfico

Christian Michel en la Universidad Catlica de Lovaina, en la que cada punto
representa un sinograma.
Si la adquisicin es en modo 2D, el Michelograma tiene la forma de la Figura
3.4 a, donde solamente figuran los sinogramas de los planos directos de un
PET de 16 anillos, donde puede verse que en esas condiciones de adquisicin
de trabajar con 16 sinogramas. La Figura 3.4 b. muestra una adquisicin 3D
plena donde todos los 256 sinogramas intervienen en la formacin de la
imagen. La Figura 3.4 c. muestra la organizacin de un PET de igual cantidad
de anillos con un span de 7 y con la incorporaciones de planos indirectos
representados por la lnea que une los detectores correspondientes a anillos
diferentes. El span refiere a la distancia entre el patrn de relaciones entre

45

anillos que se repite cada un determinado nmero de anillos, en este caso cada
7 anillos.

Figura 3.4: a) Adquisicin en modo 2D sin planos indirectos. b) Adquisicin 3D. c) Adquisicin
en PET de mltiples anillos donde estn pautadas las LOR que son tomadas como una nica

Modo Lista
Las modernas tcnicas de imgenes moleculares requieren de avanzar sobre
las limitaciones que tradicionalmente ha presentado la modalidad PET. En
particular, sobre el conflicto tradicional entre aumentar la resolucin temporal
sin degradar las imgenes por una baja estadstica de conteo, compromiso
muy presente en el caso de los estudios dinmicos, particularmente indicados
en el anlisis de procesos fisiolgicos y metablicos. Estos procesos estn
descriptos por compartimientos relacionados por constantes especficas que
pueden estar referidos a regiones de la imagen o directamente a voxels
individuales. Dado que los procesos en anlisis se refieren generalmente a
cinticas que afectan a algunas clulas de tejido cuyo tamao es menor que las
dimensiones del voxel, sucede que el proceso se desarrolla dentro del mismo a
velocidades que requieren de captaciones dinmicas de informacin muy
rpidas.
El desafo es entonces, obtener imgenes de alta resolucin temporal, alta
resolucin espacial y al mismo tiempo de alta calidad.

46

Por otro lado, debido al aumento vertiginoso de la cantidad de cristales,

justamente para el aumento de la resolucin espacial, el requerimiento
computacional ha crecido de manera tremenda. Basta como ejemplo el
mencionar que un equipo dedicado con adquisicin 3D con 119.808 cristales
tiene 10.816 sinogramas posibles y para los tiempos normales de adquisicin
el nmero de LOR posibles es tan alto que el promedio de cuentas/LOR es
mucho menor que la unidad (Nichols, 2002).
En ese sentido, almacenar informacin en todos los LOR posibles es poco
efectivo a la par que tremendamente costoso en trmino computacionales.
La forma de adquisicin y almacenamiento de los datos en modo lista es una
de las herramientas de mayor efectividad para el sostenimiento de la calidad de
las imgenes y la posibilidad de manipulacin de la informacin necesaria. Es
una forma de almacenamiento de los datos, uno a uno, segn la secuencia
temporal en la que han sido registrados por el equipo. La informacin
almacenada para cada evento, es normalmente la identificacin de los dos
cristales involucrados en la deteccin por coincidencia, el tiempo en el que la
misma se produjo y la energa. Es posible tambin almacenar mayor cantidad
de informacin como el TOF, la profundidad de interaccin (DOI) y la energa.
Finalizada la adquisicin es posible organizar los datos en mltiples frames
segn la duracin deseada. Es tal la cantidad de informacin a manipular,
incluso en el modo lista, que se est avanzando en el diseo de unidades
grficas de procesamiento capaces de efectuar gran parte de los clculos en
forma paralela (Pratx, 2006).
En el modo lista, las imgenes se generan voxel a voxel asociando a cada uno
de ellos un modelo terico esperable de la distribucin temporal del
radiofrmaco asociada al modelo en estudio, afectada tambin por la
distribucin de Poisson no estacionaria.
Esta forma de obtencin de las imgenes requiere de algoritmos de
reconstruccin robustos y capaces de tener la misma calidad frente a una muy
variada cantidad de informacin, particularmente en los estudios dinmicos y
cuando se aplican las correcciones de radiacin dispersa y sustraccin de
eventos random (Rahmim, 2005). Por otro lado, es tanta su efectividad que

47

permiten la aplicacin de la tcnica, en particular, en el caso de estudios con

animales de equipos con resolucin espacial submilimtrica (Walledge, 2002).

Correccin de los datos. Normalizacin

Para poder cuantificar una imagen de PET es necesario que la misma est
liberada de la mayor cantidad de artefactos para lo cual, en principio es
necesario que todos las LOR que se utilizan para la reconstruccin de la
imagen hayan sido corregidas atendiendo a la sensibilidad individual de los
cristales y a las caractersticas geomtricas del equipo. Entre ellas cuenta un
papel central la falta de alineamiento de los cristales que es crtica aunque
sean diferencias inferiores al milmetro.
El proceso de correccin de estos factores es conocido como Normalizacin
del cual surgen factores de correccin individuales para cada LOR que se
denominan Coeficientes de Normalizacin.
El coeficiente de normalizacin (CN) de cada LOR depende bsicamente de la
eficiencia de cada cristal involucrado en dicha LOR, la alineacin de los
cristales, su posicin dentro del mdulo al que pertenecen cada uno de ellos,
un factor de escala referido al par de planos axiales a los que pertenecen los
cristales y a la distancia de la LOR al centro del FOV (Badawi, 1998), (Bailey,
1996).
La alineacin de los cristales tiene consecuencias directas en la aparicin de
artefactos sobre el corte transaxial (x,y). Cuando la falta de alineamiento se
produce en la direccin x, puede observarse directamente en el sinograma de
una fuente uniforme bandas intermitentes oscuras y brillantes en posicin
vertical que se produce por la mala asignacin de la localizacin de las LOR.
La falta de alineacin en direccin y tiene como consecuencia una
discontinuidad en el sinograma de una fuente puntual ubicada fuera del centro
del eje axial, un artefacto aproximadamente similar a un mal Centro de
Rotacin en el SPECT.

48

Los CN se obtienen efectuando la adquisicin de una fuente de calibracin sin

la presencia de ningn cuerpo fsico en el FOV del equipo (trmino que se
suele utilizar en ingls, blankscan).
Dado que el nmero de LOR es muy alto y la estadstica de cuentas necesarias
para concluir determinaciones con relativamente poco ruido es alta, el tiempo
necesario para efectuar una calibracin es demasiado por lo que desde un
principio surgieron propuestas de disminucin del tiempo de adquisicin
aplicando modelos simplificados del clculo de los CN.
La normalizacin se efecta por mtodos directos o indirectos. Los mtodos
directos refieren al clculo de los CN invirtiendo el nmero de cuentas de cada
LOR. Los mtodos indirectos calculan los CN atendiendo a caractersticas
geomtricas y de sensibilidad de los detectores. Hacia fines de la dcada del
ochenta, Casey M. and Hoffman E. (Casey, 1986) propusieron e implementaron
una tcnica para el clculo de los CN por mtodos indirectos. Estos modelos
trabajan en lneas generales aplicando secuencialmente factores geomtricos
de los cristales y factores de eficiencia de los mismos para cada LOR.
Los factores geomtricos son obtenidos de la adquisicin de una serie de
fuentes lineales ubicadas simtricamente en 8 posiciones angulares ( ). La
eficiencia es calculada a partir de las adquisiciones de un cilindro uniforme
lleno con una solucin de

68

Ge variando los tiempos de adquisicin necesarios

para adquirir desde aproximadamente 1 cuenta/LOR hasta 35 cuentas/LOR.

Estas adquisiciones son corregidas segn factores geomtricos de los cristales
utilizando los datos obtenidos a partir de las fuentes lineales. Posteriormente se
adquiere una nueva imagen del cilindro con alta densidad de cuentas y se crea
una imagen de bajo ruido corregida por los factores geomtricos de los
cristales. La normalizacin con una fuente volumtrica tiene la dificultad que
introduce indefectiblemente radiacin dispersa en el clculo de los CN.
La normalizacin no debe ser adquirida con cada estudio, sin embargo debido
a degradaciones de los parmetros a lo largo del tiempo de vida del equipo
hace necesario incluir la determinacin de los CN como parte del programa de
control de calidad del equipo.

49

Sensibilidad
La sensibilidad de un PET es la proporcin de pares de fotones emitidos desde
el cuerpo del paciente que llegan a producir un evento de coincidencia.
Si bien la sensibilidad del PET se caracteriza por su alto valor, esta capacidad
no pudo ser plenamente utilizada hasta que se desarrollaron tcnicas de
reduccin de los ER y ED y as poder recurrir a la adquisicin 3D aumentando
de manera importante la estadstica de las imgenes.
La adquisicin en modo 3D tiene el inconveniente de que la sensibilidad no es
constante a lo largo del eje axial sino que es mxima en el plano central del
mismo, disminuyendo de manera simtrica hacia ambos lados por lo que deben
implementarse tcnicas para corregir el fenmeno.
Respecto de las LOR provenientes del mismo anillo o de anillos diferentes,
solamente la presencia de planos directos garantizar la totalidad del campo de
visin axial (adquisicin 2D). En la medida en que se acepten planos oblicuos
separados por mayor cantidad de anillos, el campo de visin axial comenzar a
disminuir provocando un efecto conocido como truncamiento. Este efecto se
produce porque comienzan a quedar fuera mayor cantidad de anillos perifricos
a medida que aumenta la distancia entre los mismos para la aceptacin de los
planos oblicuos.
La sensibilidad es un parmetro que depende en parte del diseo del equipo y
en parte en los parmetros de adquisicin del estudio.
Entre los primeros se encuentra el radio de los anillos (R) y la longitud de las
septas (L). Entre los parmetros de adquisicin del estudio uno de los
elementos determinantes es la longitud en la direccin axial del estudio (Z).
El aumento de la estadstica de conteo no sostiene la proporcin del tipo de
eventos. Los EV, ED y ER, dependen de manera diferente de las variaciones
de diseo del equipo.

50

EV Z 2 / R

ED Z 3 /(L x R)

ER Z 2 / L

{3.1}

Puede observarse que un aumento en la longitud axial del estudio provoca un

aumento en todos los eventos con la tendencia a aumentar de manera
diferencial la presencia de ER. Sin embargo, estos se encuentran modulados
por la longitud de las septas (en el caso de adquisicin 2D), al igual que los ED
(Derenzo, 1980).

Fraccin de dispersin
La Fraccin de Dispersin (FD) es la relacin existente entre los ED y los
eventos totales. Expresa la relacin entre los eventos que han interactuado por
Compton tanto en el cuerpo del paciente como en el gantry y los componentes
del PET como en el interior de los detectores. A nivel prctico, su valor es
calculado considerando una fuente de baja actividad de manera tal que el
aporte de los ER pueda ser considerado despreciable a fin de que intervengan
en la determinacin de FD fundamentalmente los EV y ED.
FD = ED/Eventos Totales
Segn las condiciones de adquisicin este valor suele oscilar entre un 15% en
las adquisiciones 2D hasta un 50% en las adquisiciones 3D. Es un valor
altamente dependiente fundamentalmente del tamao y densidad del objeto,
del ngulo de aceptacin, del discriminador de energas y de la distribucin del
radiofrmaco, por lo que no suele ser un parmetro muy significativo a la hora
de efectuar comparaciones entre diferente tipo de imgenes. Es posible utilizar
la FD como parmetro de comparacin de calidad de equipamiento, definiendo
previamente parmetros de adquisicin de manera estndar.

51

Pico NEC
El nmero total de eventos registrados al finalizar la adquisicin de un estudio
de PET est formado por EV, ER, EM y ED. Una adquisicin tendr mejor
calidad en la medida que los EV sea mayores en relacin a los ER y ED.
El pico NEC (del ingls, Noise Equivalente Count) es un parmetro til para
efectuar comparaciones sobre la calidad estadstica de los datos de una
adquisicin (Bailey, 2005b).

NEC=EV 2 ( EV + ED + ER)

{3.2}

El pico NEC es proporcional a la relacin seal/ruido de una imagen por lo que

este valor sirve como parmetro para comparar la calidad de diferentes equipos
y para determinar la ptima cantidad de actividad a administrar a un paciente,
de manera tal que la imagen tenga un mnimo nivel de ruido debido a la
estadstica de adquisicin.

Contraste de la imagen
El contraste de una imagen es una caracterstica fundamental para su
interpretacin visual. Una imagen altamente contrastada permitir distinguir con
claridad sus diferentes estructuras e intensidades lo que posibilitar un
diagnstico ms seguro.
Las imgenes digitales permiten cuantificar el contraste obteniendo un valor
que expresa el grado de diferenciacin entre distintas regiones de la misma. Se
lo utiliza de manera importante para evaluar el contraste entre zonas que se
desean comparar cuantitativamente. Por ejemplo, el contraste entre una regin
posiblemente patolgica y su entorno considerado como valor de referencia

52

Se conocen varias formas de cuantificar el contraste (C), aunque todas tienden

a expresar como fraccin o porcentaje la relacin entre las regiones
mencionadas. Una de las expresiones ms comunes es (Figura 3.5):
A B
* 100
B
Regin A = 1387cuenta s/mm 2

C=

Regin B= 1077cuenta s/mm 2

C=

1387 1077
*100 = 12.6%
1387 + 1077

Figura 3.5: Determinacin del contrate entre dos regiones de la imagen

La determinacin del contraste debe

ser efectuada cuidadosamente,

atendiendo a los mltiples factores por lo que se ve afectado, sabiendo que la

exactitud de sus resultados est fuertemente ligada a la densidad de cuentas
de las regiones analizadas en particular y de la totalidad de la imagen en
general.
El contraste de una imagen se define a partir del nmero de cuentas con que
se haya adquirido la imagen, el muestreo de la misma, la correcta
administracin de actividad al paciente en cuanto a actividad especfica y forma
de administracin, el tiempo necesario entre dicha administracin y el inicio del
estudio y finalmente el tipo de algoritmo de reconstruccin y los distintos
tratamiento de la imagen final. La aplicacin de filtros pasabajos en general
disminuye el contraste de la imagen, por lo que deben ser cuidadosamente
aplicados.
Por otro lado, tanto la atenuacin como la radiacin dispersa colaboran a
distorsionar el verdadero contraste entre regiones de una imagen como la
influencia que tiene la resolucin del equipo cuando el tamao de la regin
involucrada es de su mismo orden (Ver: Efecto del Volumen Parcial).
Respecto de la cantidad de actividad total a inyectar en cada estudio, es
fundamental el conocimiento del pico NEC del equipo, para garantizar que se
est aportando al equipo un flujo de fotones en el cual sea ptima la proporcin
de eventos verdaderos por sobre los restantes.

53

El fondo de la imagen, afecta al contraste y depende de la radiacin dispersa

presente en la misma, el que fundamentalmente se origina en el cuerpo del
paciente. Una forma de correccin es la disminucin de la amplitud de la
ventana de adquisicin sin embargo, hay que tener en cuenta que esto
disminuye al mismo tiempo la eficiencia de conteo. Otro elemento relativo al
paciente en cuanto al contraste de la imagen, es su movimiento. Cualquier
movimiento del paciente, voluntario o involuntario, genera la superposicin de
zonas del cuerpo en lo que ser un mismo corte. Un caso tpico y de mucha
importancia en la calidad de las imgenes, es el de los estudios cardacos,
donde los movimientos de sstole y distole por un lado y los producidos por el
desplazamiento vertical del corazn de manera solidaria con el diafragma
durante los ciclos respiratorios, disminuye de manera inaceptable, el contraste
de la imagen. Esto ha encontrado solucin, al menos para el caso de los
movimientos de distole y sstole mediante la adquisicin de estudios
sincronizados con la seal del ECG. Algunos equipos PET estn incluyendo
correctores del movimiento diafragmtico pero no estn muy difundidos hasta
el momento (Chung ,2006).

Limitaciones del mtodo

Las caractersticas del proceso de emisin de positrones y deteccin a partir
del fenmeno de la aniquilacin conlleva la presencia de dos factores de
degradacin de las imgenes; rango y no-colinealidad que son en s mismos
una expresin del lmite de la resolucin del mtodo, independientemente de
toda variable tecnolgica.
La reaccin nuclear que produce la emisin de un positrn implica
transformaciones energticas importantes que conllevan a que dicha partcula
salga emitida con una energa cintica del orden de algunos MeV y recorre
alguna distancia antes de termalizarse y capturar un electrn. El camino
recorrido, en trminos estadsticos, luego de mltiples interacciones, hasta

54

alcanzar el equilibrio trmico con el medio se denomina, rango del positrn

para una sustancia y un medio determinado (Tabla 3.1) (Cho, Z. H., (1975).

Istopo

11

13

15

18

Vida Media (minutos)

20,4

10

2,03

109,8

1.194

1.738

0.633

Mxima Energa del e+ (MeV) 0.959

Energa media (KeV)

385

491

735

248

Rango (mm)

1,7

2,7

1,4

Produccin

Ciclotrn

Ciclotrn

Ciclotrn

Ciclotrn

Tabla 3.1: Propiedades fsicas de los principales emisores de positrones utilizados en la

tcnica PET/CT

Debido a que el centro de masa del positrn-electrn no est exactamente en

reposo cuando se produce la aniquilacin, los fotones no se emiten a 180
entre s sino que tienen cierta desviacin producto de las leyes de conservacin
de masa y energa, fenmeno conocido como no-colinealidad y que tiene un
valor aproximado de +/- 0.5
Tanto el rango como el fenmeno que da origen a la no-colinealidad son
factores que no dependen de la tecnologa de la deteccin y ambos
contribuyen a limitar sensiblemente la calidad del mtodo.

Resolucin Espacial
La resolucin espacial es el mayor lmite de descripcin de un objeto por un
sistema de imgenes, en relacin a las caractersticas del equipo y al propio
proceso de medicin. En el caso del PET, la resolucin est limitada por dos
procesos fsicos como son el rango del positrn y no la colinealidad de los
fotones.

55

La caracterstica del equipo que ms influye sobre este parmetro es el tipo y

geometra de los cristales detectores. Respecto de la calidad de los mismos,
son ptimos aquellos que tienen alto poder de frenado para garantizar una
buena sensibilidad, corto tiempo de decaimiento para posibilitar alta tasa de
conteo y buena luminosidad para producir seales elctricas de calidad (Ver
Cap 1. Detectores). El poder de frenado debe ser tal que tenga una alta
seccin eficaz transversal del efecto fotoelctrico y baja para el efecto
Compton.
Desde el punto de vista de la geometra de los cristales, a menor tamao,
mayor resolucin espacial. El primer mdulo detector que utiliz el principio
Anger para la ubicacin del punto de interaccin fue de BGO y tena una
dimensin de 6 x 14 x 30 mm3. Hoy da esos valores se encuentran
aproximadamente en 2 x 2 x 30 mm3para los cristales de ltima generacin. Es
igualmente importante el posicionamiento de los cristales en el anillo dado que
por su forma de posicionamiento en el mismo, es posible que incidan fotones
de manera tal que puede asignarse la interaccin a un cristal equivocado,
produciendo un borroneo cuya magnitud depende en parte del tipo de cristal.
Siempre en lo relativo a la geometra anular de la disposicin de los cristales,
existe otro factor conocido como error de muestreo, que se origina por el hecho
de que las mltiples LOR que atraviesan el FOV del PET no estn igualmente
distribuidas en toda la superficie del plano transversal, por lo que algunos pixels
son atravesados por muchas LOR y otros por menos.

Este efecto es

especialmente importante en el centro del FOV (Figura 3.6 a).

La resolucin de una imagen depende tambin del algoritmo de reconstruccin
utilizado. En general el algoritmo de RPF (Retroproyeccin Filtrada) degrada
ms la resolucin que los modernos algoritmos estadsticos. La RPF fue el
primer mtodo implementado debido a su rapidez, simplicidad y al poco
requerimiento computacional, sin embargo el nivel de ruido de sus imgenes,
hace hoy da imposible continuar con su uso, dados los estndares actuales de
calidad de las imgenes. Los mtodos estadsticos no aportan los artefactos de
la RPF y logran imgenes con mejor contraste y relacin seal/ruido. (Ver,
Obtencin del Corte Transversal)

56

Finalmente, se suceden una serie de incertezas que tambin degradan la

resolucin de la imagen, originadas en los procesos de generacin y deteccin
de la seal que siguen una estadstica de Poisson, cuya influencia se magnifica
en el caso de las imgenes clnicas debido a su escasa estadstica de conteo.
Aunque actualmente se han desarrollado mtodos para disminuir la influencia
de este factor dado que es conocida la distribucin del mismo, persiste la
complicacin de que la ampliacin del ruido es funcin de la distribucin de
cuentas en cada voxel por lo que se requerira de correcciones localizadas.
El valor de la resolucin del sistema, se determina a travs de la Funcin de
Dispersin Puntual, denominada normalmente PSF (del ingls, Point Spread
Function). Dicho parmetro se obtiene midiendo el FWHM (del ingls, Full With
at Half Maximum) de la imagen obtenida de la adquisicin de una fuente
puntual sin dispersin.
La resolucin de un sistema tomogrfico puede ser evaluada segn los
distintos planos. En el caso del PET es muy til la referencia a la resolucin
axial o resolucin transaxial, la que a su vez puede ser descompuesta en
direccin radial y tangencial (figura 3.6 b). La resolucin radial es funcin en
cada punto de la distancia horizontal con el centro del FOV debido al efecto
que se produce por la posicin curvilnea de los cristales a consecuencia de lo
cual a medida que las LOR paralelas se alejan del centro del FOV se ubican
ms cercanamente entre s (Figura 3.6 a).

Figura 3.6: a) LOR paralelas entre s que muestran como vara la distancia entre ellas segn
sea su posicin. b) Variacin de la resolucin radial y resolucin tangencial

57

Los esfuerzos para desarrollar tecnologas que logren disminuir la resolucin

espacial, tienen un lmite porque los factores distorsivos que ms influyen son
los factores fsicos de no colinealidad y rango del positrn dentro del cuerpo,
seguidos por la influencia del ancho de los cristales. En los dos primeros casos
no es posible lograr tecnolgicamente ninguna variacin al respecto, aunque s
se continan los estudios para lograr radiofrmacos marcados con istopos
emisores de fotones que tengan menores rangos (Ver Tabla 3.1).

Efecto del Volumen Parcial

La capacidad del PET para determinar concentraciones de actividad en
pequeos elementos de volumen de tejido se ve limitada por la resolucin del
equipo y afecta no solo a la cuantificacin de determinadas ROI (del ingls,
Region of Interest) en el caso de imgenes de estudios estticos, si no que
tambin tiene influencia en los estudios basados en el anlisis compartimental
para estimar la cintica de determinados radiofrmacos produciendo una
subestimacin de los parmetros fisiolgicos en estudio ( Rousset , 2006).
H

Esta distorsin en la cuantificacin de concentraciones de volmenes

pequeos, se produce debido a un fenmeno conocido como Efecto del
Volumen Parcial (EVP).
El EVP se presenta debido a que la imagen es la convolucin de la PSF del
sistema con la seal de entrada al mismo y cuanto ms amplitud tenga dicha
funcin, mayor ser la degradacin de la seal original y ms se pondr en
evidencia en objetos del mismo orden espacial. El EVP produce un efecto
similar a un

derramamiento de actividad del elemento de volumen de la

fuente hacia sus entornos. Es un borroneo tridimensional de la imagen cuya

intensidad depende de la distribucin de actividad de la regin de anlisis y sus
tejidos adyacentes.
En la Figura 3.7 puede observarse la simulacin del EVP en un caso
bidimensional, a) representa un fantoma de barras de espesor variable en la
que se han simulado lesiones del 50%. c) es la misma imagen convolucionada

58

con la PSF del equipo simulado (FWHM=8 mm) y c) Perfiles trazados sobre la
imagen de las barras convolucionadas en la zona sin lesin (fila 80) y sobre las
lesiones (fila 40) conjuntamente con el perfil obtenido de las barras originales
(Galli, 2012).

Figura 3.7. Simulacin del EVP en el caso bidimensional

Dado que el EVP se presenta no solo simulando un derramamiento de

actividad de una pequea lesin caliente en su entorno, si no que tambin el
entorno, por el mismo principio, va a simular la misma distorsin sobre la
lesin, especialmente en medios donde el fondo es ms bien activo, se
produce algo as como un cierto fenmeno de compensacin. La distorsin
extrema se da cuando la fuente es un pequeo tumor activo en un medio o
fondo fro. En ese caso el EVP aparece cuando el dimetro de la fuente es
menor que 3*FWHM del sistema. La consecuencia es que aparece una lesin
de mayor tamao aunque conserva toda su actividad en un mayor grado de
extensin, lo que puede llegar a evaluar que la lesin es menos agresiva que lo
que es en realidad (Soret, 2007). El EVP es un problema no slo en la
evaluacin de la actividad de una lesin si no que tambin respecto de la
determinacin de sus dimensiones, esta situacin es muy seria especialmente
cuando las imgenes son utilizadas para asistir tratamientos de radioterapia.

59

Debido a la influencia del EVP en los estudios clnicos, se han intentado

mltiples formas de correccin del fenmeno. El mtodo mas difundido consiste
en la determinacin la variacin del contraste de la imagen de un objeto
pequeo segn su tamao, en relacin al verdadero contraste de la fuente. Una
de las primeras formas para obtener esa informacin, consisti en utilizar en
fantoma que simula lesiones calientes (esfricas o cilndricas) de distintos
dimetros pero igual actividad especfica, en un entorno de actividad de baja o
nula concentracin. Se efecta una adquisicin del mismo en condiciones
clnicas y se determina el contraste de cada una de las lesiones en imgenes
de cortes transversales del fantoma para relacionarlos con el verdadero
contraste de las mismas. De esa forma se puede determinar una curva
denominada Curva Recuperacin de Contraste que permite luego corregir el
contraste de lesiones pequeas de acuerdo a su dimetro. Esta curva debe ser
obtenida para cada equipo con los parmetros con los que normalmente se
adquieren y procesan los estudios.
El problema de la aplicacin en la clnica de este mtodo es que para conocer
el factor que relaciona el contraste verdadero de una lesin con el contraste de
la imagen de la misma, es necesario conocer su tamao. Con la incorporacin
de los PET/CT este punto no es un problema dado que normalmente se cuenta
con este dato (Figura 3.8) (Shyam, 2009).
Sin embargo, es interesante pensar que la superposicin de ambas imgenes
no resuelve por s mismo el EVP dado que no siempre la imagen metablica
coincide con la imagen estructural por lo que la correccin no necesariamente
es la adecuada. En las imgenes de perfusin miocrdica por ejemplo, es
frecuente encontrarse con lesiones que no comprometen todo el espesor del
msculo cardaco, o sea que una zona del mismo puede estar hipoperfundida
sin que la lesin atraviese la pared completamente. Sin embargo, el estudio
tomogrfico con rayos X, no registrar esta situacin sino que reproducir los
lmites estructurales del rgano. Entonces, la correccin de la concentracin de
actividad se efectuar suponiendo que la misma est presente en todo el
espesor cuando eso en realidad no es as. Se estar suponiendo un espesor

60

mayor espesor estructural cuando el verdadero espesor espesor metablico

es menor. Esto tendr como consecuencia una sobreestimacin del EVP. En
caso de aplicar esta correccin se podra estar generando un falso positivo o
magnificando la importancia de la lesin. Dado que no existen al momento
estudios clnicos en ese sentido, sera importante determinar el grado de
influencia de este factor en los mismos. (Galli, 2012).

Figura 3.8: Cortes transaxiales de la imagen de emisin y transmisin de un fantoma ACR en

un equipo PET/CT Geminis-Philips y las curvas de Recuperacin del Contraste tomando como
valor el contraste mximo dentro de la lesin y el contraste promedio en su interior

Atenuacin
El fenmeno de la atenuacin es, junto con la radiacin dispersa, el factor de
mayor incidencia en la degradacin de la calidad de las imgenes de medicina
nuclear y debe ser necesariamente corregido, de lo contrario, los diagnsticos
se veran profundamente dificultados y la cuantificacin de las imgenes sera
inadmisible(Ostertag,1989).
Su efecto se evidencia claramente en los cortes transversales de un estudio
como una distorsin sistemtica denominadaaro caliente debido a que produce
una sobre estimacin de las estructuras perifricas en desmedro de las
internas (Kinahan,1998). Este artefacto se traduce en los cortes coronales

61

segn puede observarse en la Figura 3.9 en la que se presenta un mismo

estudio con y sin correccin del fenmeno.

Figura 3.9: Corte coronal de un estudio de cuerpo entero. Izquierda, corregido por atenuacin.
Derecha, sin corregir

Debido a que la incidencia de este factor es dependiente de las caractersticas

morfolgicas de cada individuo, la correccin no puede ser sistemtica sino que
debe efectuarse de manera individual frente a cada imagen.
En particular, la no correccin de atenuacin genera dificultades importantes en
zonas de densidad variable, donde pueden enmascararse la presencia de
lesiones. Una lesin ubicada en la profundidad del cuerpo va a resultar ms
afectada por el fenmeno, que otra de iguales caractersticas ubicada en la
superficie del mismo cuerpo. De igual forma, un rgano extenso, como podra
ser el hgado, en condiciones normales debera presentar una imagen de
intensidad homognea en cualquiera de sus cortes tomogrficos, sin embargo,
debido a que se extiende desde regiones internas del abdomen hasta casi
tocar la superficie del cuerpo, aparecer con una distribucin inhomognea de
actividad que tender a aumentar en la regin perifrica de los cortes
transversales. En los estudios cardacos suelen presentarse falsos positivos

62

debido a la interposicin de regiones de coeficientes de atenuacin variados

como son las mamas, las vrtebras, el tejido adiposo, etc.
Un caso tpico lo constituyen los pulmones que aparecen como dos masas
calientes cuando no estn corregidos por atenuacin por lo que no es posible
visualizar formaciones en su interior, al igual que en la regin del mediastino
donde se genera un artefacto de imagen de valores negativos.
Afortunadamente, el fenmeno es de relativamente sencilla correccin en las
imgenes de PET, debido a las caractersticas tcnicas de la deteccin de la
informacin proveniente de un proceso de aniquilacin positrn-electrn. En
ese caso, se considera un evento de informacin cuando dos fotones inciden
en cristales opuestos dentro de la ventana temporal del equipo. La probabilidad
de que ambos arriben a los detectores es un proceso independiente, por lo que
la probabilidad de que se compute un evento es el producto de ambas
probabilidades de interaccin:
Probabilidad de que un fotn sea detectado por el detector 1 = exp ( x ) dx
x1

Probabilidad de que un fotn sea detectado por el detector 2

x2
exp ( x)dx
0

Probabilidad de que ambos sean detectados =

0
x2
x2
= exp ( x ) dx * ( exp ( x ) dx ) = exp ( x ) dx
x1

x1

{3.3}
Donde es el coeficiente lineal de atenuacin total que representa la
sumatoria de todas las formas de interaccin de la radiacin con la materia
presentes en este proceso.

63

Figura 3.10: Esquema de los parmetros de distancia que intervienen para el clculo de la
atenuacin de la radiacin emergente de un elemento de volumen interno a un cuerpo fsico,
en el proceso de la deteccin por coincidencia

La expresin {3.3}, utilizada para el caso particular de un material de un nico

coeficiente de atenuacin lineal y para un haz de fotones monoenergticos,
muestra que el fenmeno de la atenuacin en la tecnologa de deteccin de
emisores de positrones est ligado con el tamao del objeto interpuesto entre
los dos detectores, independientemente de la posicin de la o las fuentes de
actividad. Esto es, independientemente de la distribucin de actividad en el
interior del cuerpo del paciente, la atenuacin de la radiacin es funcin del
tamao del cuerpo del paciente.
Si bien puede observarse en la Figura 3.10, lo que interviene en la expresin
{3.3} para calcular el coeficiente de atenuacin es la distancia entre los
detectores, a los efectos prcticos, dado que se considera que los fotones no
interactan con el aire, se puede hablar de tamao del cuerpo directamente.
La correccin de atenuacin puede entonces, ser simplemente aplicada
multiplicando cada integral de lnea de las LOR con un factor en cada punto
que represente la atenuacin producida por los tejidos en dicho punto, a fin de
recuperar la informacin perdida por las interacciones locales.
Para ello se suele recurrir a la informacin provista por la incidencia de
radiacin de una fuente externa sobre el cuerpo del paciente (proyecciones de
transmisin), tomada en el mismo muestreo angular con que se adquiere la
informacin de la emisin de la radiacin contenida en el organismo mediante

64

las proyecciones de emisin.

Las proyecciones de transmisin deben ser

relacionadas con otro conjunto de datos obtenidos a partir de la misma fuente

externa pero sin la presencia del cuerpo del paciente denominadas
(proyecciones del blanco, (en ingls, blankscan). Finalmente se relacionan
punto a punto los datos de ambas adquisiciones de transmisin y se genera un
Factor de Correccin de Atenuacin (FCA) para cada LOR, del estudio de
emisin correspondiente (Zaidi, 2007).

Blanco
FCA =
=
Transmisin

I0
I 0 exp(

= exp

( x)dx)

( x)dx));

{3.4}

LOR ( d , )

L(d , )

Donde:
I0: Cuentas sobre la LOR en consideracin sin el objeto interpuesto
(x): Coeficiente Lineal de Atenuacin en el punto x del cuerpo
L: Camino de integracin a lo largo del LOR

Como fuente externa de radiacin se utilizan tanto istopos emisores de

positrones como rayos X. Es importante tener en cuenta que la informacin que
se busca es el valor del coeficiente de atenuacin a lo largo de la LOR para
una energa de 511 KeV, por ese motivo es que cuando se utilizan como fuente
externa rayos X es necesario efectuar las correcciones necesarias a las
diferencias de energa entre la emisin y la transmisin.
Las fuentes de transmisin utilizadas para el caso de correccin con fuentes
radioactivas son normalmente las fuentes de emisores de positrones como el
68

Ge/68Ga (T1/2= 68 minutos) y la fuente emisora de radiacin gamma

137

Cs

(T1/2= 30 aos, 662 KeV). La correccin mediante una fuente emisora de

fotones tiene el beneficio de que en poco tiempo se puede adquirir mucha
estadstica dado que la deteccin es simple entre el punto de emisin y un
detector. Esto tiene como consecuencia imgenes de menor ruido que las
obtenidas con emisores de positrones (Tabla 2.3), (Alessio, 2004).

65

Correccin de atenuacin con fuente de rayos X

Para obtener los coeficientes de atenuacin mediante la utilizacin de un haz
de rayos X, se opera normalmente en el rango de 30 a 130 KeV (Figura 3.11),

Figura 3.11: Esquema de las energas utilizadas en PET para la correccin de la atenuacin.
Puede observarse que en el caso de los radioistopos la energa es un valor fijo mientras que
en el caso de los rayos X se trabaja con un espectro continuo de radiacin que corresponde a
la radiacin de frenado de los electrones al llegar al blanco y de los rayos caractersticos
producto de los saltos electrnicos propios de cada blanco

Propiedad

68

Ge/68Ga

137

Rayos X

Ruido de la imagen

Alto

Bajo

Sin

Tiempo adquisicin

12-45

4-20

20

Igual

Igual

Bajo

Bajo

Alto

No

Energa correccin respecto de energa

de adquisicin
Contraste de la imagen
Contaminacin

del

espectro

de

transmisin sobre el espectro de emisin

Cs

Aprox. Por
correccin

Tabla 3.2: Resumen comparado de las principales caractersticas de cada una de las fuentes
de correccin mencionadas y de las imgenes resultantes luego de la correccin

66

Para el caso de rayos X, I0 expresa el espectro de energa que incide sobre el

cuerpo del paciente donde la intensidad registrada luego de atravesarlo est
dada por
Emxima

I=

I ( E )dE =

Emxima

{3.5}

I 0 ( E ) exp( (t ' , E )dt ')dE

La expresin {3.5} significa que la transmisin es evaluada a lo largo de un

espectro de energas dado que no existe una ventana que restrinja un intervalo
determinado como s sucede en el caso de la correccin con fuente de
positrones o de radiacin gamma. Emxima representa el voltaje del tubo de
rayos X.
El problema es que se presentan variaciones artificiales de I/I0, dado que el
espectro es funcin de la densidad del camino que atraviesa el haz ms que de
la densidad del punto del cuerpo. En general a bajas energas y bajos Z, y dado
que la interaccin dominante en esas condiciones es fotoelctrica, se producir
una absorcin mayoritaria de fotones de baja energa por lo que el espectro
aumentar la cantidad relativa de fotones de alta energa, proceso conocido
como endurecimiento del haz, en particular para energas<200 KeV. A energas
mayores, la interaccin predominante es la interaccin Compton por lo que si
bien se modifican las distribuciones, la estadstica continua presente.
Para resolver este problema las imgenes radiolgicas se re escalan segn
una transformacin lineal de los coeficientes de atenuacin expresada como
Unidades Hounsfield. En esta escala se define como 0 la densidad del agua
destilada y -1000 la densidad del aire {3.6}.

Nmero CT ( HU ) =1000 *

x agua
agua

{3.6}

67

Esta es una diferencia con los coeficientes de atenuacin de la imagen de PET

que dado los 511 KeV los coeficientes de atenuacin son fundamentalmente de
origen Compton por lo que no tienen grandes variaciones mientras que en la
imagen radiolgica los coeficientes de atenuacin estn formados por el aporte
de los coeficientes de la interaccin fotoelctrica y Compton.

68

CAPTULO 4
RECONSTRUCCIN DEL CORTE TRANSVERSAL Y
CUANTIFICACIN

El desarrollo de computadoras veloces y de capacidad de almacenamiento de

gran cantidad de datos permiti evidenciar cmo los algoritmos matemticos de
tratamiento de datos pueden influenciar favorablemente en la calidad de las
imgenes resultantes y en la exactitud de sus cuantificaciones por la
implementacin de nuevos algoritmos de reconstruccin.
Los algoritmos de reconstruccin tomogrfica dependen de si la imagen es
considerada un resultado determinstico o estocstico. Si se sume que el valor
de cada pxel es un dato determinstico no tiene cabida la consideracin del
error estadstico asociado a dicho resultado. Con esa suposicin el problema
de obtener el corte transversal es sencillo y con una solucin matemtica
directa que deviene de un modelo idealizado.
En realidad, la situacin es muy distinta. El valor de cada pxel est afectado en
primer trmino por varios procesos estadsticos, la desintegracin radioactiva,
el fenmeno de la atenuacin, la radiacin dispersa y los eventos random en el
caso especfico del PET y el proceso de deteccin. O sea que la solucin
exacta del problema propuesta de un tratamiento determinstico deja de lado
una caracterstica estadstica con un error asociado en cada lectura de
magnitud importante. En consecuencia se han desarrollado otras tcnicas que
consideran la existencia de dicho error, las cuales tratan de minimizarlo
mediante un proceso iterativo de acercamiento a una solucin adecuada.
En atencin a su importancia en el desarrollo histrico de estos mtodos y
segn la difusin actual en los equipos de utilidad clnica, nos referiremos a la
Retroproyeccin Filtrada como ejemplo de mtodo analtico y a OSEM (del
ingls, OrderedSubset Expectation Maximization) como ejemplo de mtodo
estadstico iterativo.

69

Retroproyeccin Filtrada
La obtencin del corte transversal por el mtodo analtico de la Retroproyeccin
Filtrada o FBP (del ingls, Filter Back Projection) fue utilizada por primera vez
por L. A. Shepp and B. F. Loganen el ao 1974 (Nutt, 2012). Si bien fue y es de
gran utilidad para resolver el problema de la obtencin de los cortes
tomogrficos en los sistemas de imgenes, en la modalidad PET de los
equipos de ltima generacin no sera el ms utilizado debido a la inaceptable
amplificacin del ruido y a que la expansin de la computacin permiti la
incorporacin de otros mtodos ms eficaces en las aplicaciones clnicas. Sin
embargo, fue el mtodo que sent las bases de pensar el problema de manera
global mediante un conjunto de proyecciones lineales de la imagen, por lo que
sigue siendo un dato de referencia en el tema.
Su principio bsico se funda en aplicar la Transformada de Fourier a las
proyecciones angulares, aplicar el filtro rampa en el dominio de frecuencias
espaciales, distribuir uniformemente los datos filtrados sobre la matriz de
reconstruccin y luego antitransformar para as obtener el corte transaxial. El
problema est en que el filtro rampa mientras elimina el artefacto estrella
producido por la retroproyeccin amplifica el ruido que ya de por s es muy
importante en las imgenes de PET, debido a la baja estadstica. Para
compensar este efecto se aplica tambin un filtro pasabajo que est destinado
a eliminar las altas frecuencias ms all de cierto lmite.
El mtodo parte de considerar la distribucin del radioistopo como una funcin
F(x, y, z). Para un dado corte, se supone que una nica medida est dada por:
g (d ) =

F ( x, y , z ) dxdydz

L ( d , )

{4.1}

Donde L(d,) es la LOR correspondiente.

Para un corte tomogrfico dado, en un sistema de coordenadas rotadas un

ngulo , g (d ) toma la forma:

70

F ( x , y )dy , con (0, )

g ( x ) =

y x e y

{4.2}

Donde x es la distancia de la LOR correspondiente al centro de coordenadas

rotadas. La funcin g ( x ) recibe el nombre de proyeccin.
La Transformada de Fourier (TF) de cada proyeccin est dada por:
+

g ( x ) e

g (u ) =

- j2u x

dx

2u x
F
(
x
,
y
)
dy
dx

+ +

+ +

F ( x , y ) e

2 ( u x + v )

{4.3}

dx dy v

= (u , v ) v = 0
Este resultado es conocido como el Teorema del Corte de Fourier y tiene
consecuencias directas sobre la implementacin del mtodo de reconstruccin:
1. La TF de una proyeccin (1D) es una muestra de la TF (2D) de la imagen.
2. Esas muestras se encuentran a lo largo de una lnea en el mismo ngulo en
el dominio de frecuencia al igual que la proyeccin en el dominio espacial.
La expresin 7 puede ser utilizada para reconstruir la imagen de manera simple
efectuando la TF en coordenadas polares y tomando su transformada inversa
(TF-1), obteniendo la expresin para el campo discreto:

F (r,) =

i = N 1

i =0

TF ( r (r cos( ))
i

{4.4}

La expresin anterior muestra que

el valor de la

imagen en un

punto (r cos , ysen ) puede ser encontrado filtrando en primer trmino las

71

proyecciones con un filtro rampa y luego sumando los valores filtrados en la

coordenada x = r cos(i ) sobre todas las i proyecciones adquiridas.
i

Mtodos Estadsticos Iterativos

En los ltimos aos se han desarrollado algoritmos de reconstruccin que dan
una importancia central al carcter estadstico de la formacin de la imagen
introduciendo la estructura del ruido en sus observaciones y caractersticas del
equipo de adquisicin de los datos. Estos algoritmos permiten entonces
considerar, que los datos son producidos por una fuente que sigue una
distribucin de Poisson, y por procesos igualmente estadsticos como
atenuacin, radiacin dispersa, geometra de los cristales, coeficientes de
normalizacin, etc. Tienen el inconveniente de que son muy costosos en
trmino de tiempo y espacio de computacin y, dado que pueden expresar
mltiples factores que determinan la calidad de las imgenes, devienen en
modelos multivariables lo que se traduce a su vez, en gran complejidad de
implementacin. Sin embargo, el desarrollo de computadoras de gran velocidad
y capacidad de procesamiento de datos ha permitido la implementacin de
estos mtodos a nivel clnico.
Los modelos iterativos parten de cinco modelos bsicos.
Modelo de imagen inicial: El proceso de iteracin parte de una suposicin inicial
de imagen. En las aplicaciones clnicas este modelo suele ser determinstico
asignado a cada pxel un mismo valor. Suposicin de imagen inicial
homognea. En aplicaciones ms minuciosas el modelo de imagen inicial
puede ser tambin estadstico.
Modelo del equipo de adquisicin: Caracteriza la probabilidad de que un
elemento de volumen determinado del objeto sea detectado en cada una de las
proyecciones. Intervienen en dicha probabilidad la sensibilidad y geometra de
los detectores, la resolucin espacial y otros parmetros tcnicos del equipo.

72

Modelo de los datos: Describe la relacin entre el valor ledo y el valor

esperado para cada pxel de la imagen. En el caso del PET se aplica el modelo
de Poisson aunque afectado por otras variables como la radiacin dispersa, los
eventos random, y la atenuacin por lo que la distribucin termina siendo otra.
Entre las distribuciones de probabilidad que ajustan mejor a la resultante se
encuentra la distribucin gaussiana la que es muy utilizada por su facilidad de
implementacin en la computadora.
Modelo de mejor imagen: El modelo ms comn es el modelo de estimacin
de

mxima

verosimilitud,

conocido

tambin

como

ML

(del

ingls,

maximumlikelihood).
Modelo de algoritmo de optimizacin: El ms comn es el modelo de mxima
expectacin, EM (del ingls, expectatin-maximization).

Algoritmo OSEM
El algoritmo OSEM deviene del algoritmo ML-EM en el que cada iteracin
consiste en dos pasos: el Paso de Expectacin (PE) y el Paso de
Maximizacin (PM). En el primero de ellos se estiman los datos faltantes.
En el PM la funcin de similitud es maximizada bajo la suposicin de que
los datos desconocidos se conocen, partiendo de una distribucin inicial
homognea del corte transversal. La estimacin de los datos del PE es
utilizada en lugar del dato faltante. La convergencia se garantiza porque se
produce un aumento de verosimilitud en cada iteracin. En el caso de la
obtencin del corte transversal a partir de las proyecciones se parte de la
suposicin de una distribucin homognea.
Este mtodo ML-EM, tiene una versin que acelera la convergencia de la
solucin, conocido como OSEM, que ha posibilitado la incorporacin de
algoritmos estadsticos en la reconstruccin de imgenes tanto de SPECT

73

como de PET, en tiempos compatibles con la implementacin clnica de los

mtodos estadsticos iterativos.
El algoritmo OSEM trabaja sobre la misma idea que ML-EM aunque agrupa
proyecciones en una secuencia ordenada y equidistante entre sus
elementos. La cantidad de subgrupos formados determina el nivel del
algoritmo. En la primera iteracin el algoritmo utiliza el primer subgrupo, en
la segunda el segundo y as sucesivamente. En ese sentido es que el
nmero de iteraciones no puede ser menor que el nmero de subgrupos
porque de lo contrario quedaran proyecciones sin intervenir en la
reconstruccin.
El mtodo OSEM es una modificacin del mtodo ML-EM orientado a
disminuir el tiempo de procesamiento aunque tiene como contrapartida
mucha tendencia a aumentar rpidamente el ruido. Una forma de restringir
este efecto es no definir subgrupos demasiado pequeos. En general se
recomienda que el nmero de proyecciones en cada subgrupo sea 4.
A pesar de sus limitaciones, este algoritmo es sensiblemente superior a la
RPF dado que reduce el artefacto estrella hasta casi hacerlo desaparecer
en imgenes clnicas, mejora la relacin seal/ruido en regiones de baja
densidad de cuentas (mejora la detectabilidad de lesiones pequeas no
demasiado activas). Otra diferencia es que mientras en el algoritmo de RPF
las correcciones tales como atenuacin, radiacin dispersa y eficiencia de
los detectores, deben ser efectuadas previamente a la reconstruccin dada
la estructura de la integracin del rayo suma, en la reconstruccin OSEM,
dichas correcciones pueden ser introducidas en la matriz del sistema.

Matriz del Sistema

Los mtodos de reconstruccin estadsticos requieren de la formulacin de una
matriz

A{aji} denominada Matriz del Sistema (MS); que representa la

74

probabilidad de que un evento emitido desde un determinado elemento

volumtrico de la fuente (voxel i) sea registrado por una unidad de deteccin j,
en un bin del sinograma. La MS relaciona el espacio de las proyecciones con el
espacio de la imagen
A*I=p,

donde I representa la imagen y p contiene los datos de las

proyecciones.
La MS puede ser calculada mediante la adquisicin de una fuente puntual o por
tcnicas de simulacin numrica o analticamente, pero en cualquier caso debe
ser calculada y almacenada previamente a la aplicacin del algoritmo OSEM a
los estudios adquiridos.
La determinacin de la MS por tcnicas analticas, puede ser aproximada
calculando la longitud de las LOR que conectan cada par de detectores con
cada voxel aunque su calidad mejora incorporando el rea de los cristales
detectores.
La MS es una matriz de gran tamao donde la mayora de sus elementos son
nulos. Esto es debido a que solamente aquellos correspondientes a la
interseccin de dos detectores tendrn probabilidad de almacenar informacin
proveniente de un voxel determinado. Aunque esto es as para el caso de que
no se considere la radiacin dispersa, en cuyo caso el nmero de elementos no
nulos aumentar significativamente aumentando en igual medida el tiempo de
procesamiento De ah la importancia de aplicar tcnicas de correccin de
eventos de radiacin dispersa para poder desechar tal colaboracin en la MS.
Como un ejemplo de sus dimensiones, en el caso de un PET de alta resolucin
y para la adquisicin 3D, tanto el nmero total de voxels como las LOR posibles
tienen un nmero del orden del milln, por lo que los elementos de MS
alcanzan el orden del trilln de elementos. (Oruo, 2010).

75

Cuantificacin
El objetivo central de la cuantificacin de una imagen de medicina nuclear es la
obtencin de informacin de la intensidad y eventualmente el tamao, de un
proceso fisiolgico o metablico en una regin considerada de inters
diagnstico.
La informacin sobre la intensidad puede ser autorreferencial y dar un valor de
captacin de frmaco/volumen de tejido, surgir de la comparacin estadstica
con imgenes anlogas obtenidas de pacientes considerados normales o ser
fruto de comparaciones interpaciente a lo largo del tiempo.
Las diferentes tcnicas, o mtodos de cuantificacin se los suele clasificar
segn se indica en la Tabla 4.1.

Mtodos

Requerimientos

Semicuantitativos

Estandarizacin de procesos

Cuantitativos

Anlisis complejo de datos

SUV
Estudios cinticos

Estudios dinmicos

Estadsticos

Comparaciones inter e intra

Mapas paramtricos

paciente

Tabla 4.1 Mtodos de cuantificacin de imgenes

Mtodo Semicuantitativo - SUV

El SUV (del ingls, Standarized Uptake Value) es una medida semicuantitativa,
obtenida a partir de la imagen de concentracin del radiofrmaco normalizada a
la actividad inyectada y al peso del paciente. Es un indicador de peso pasa

76

caracterizar malignidad o benignidad en tumores y para efectuar el seguimiento

a la respuesta teraputica en el primer caso. El SUV es un estimador esttico
que no describe la dinmica del proceso. En el caso de la captacin de FDG su
valor en cada caso especfico hace referencia a la captacin del radiofrmaco
en el momento de adquirir la imagen y no del rate del mismo.
Su valor se obtiene a partir de la siguiente expresin:

SUV =

Cuentas(ROI en la lesin) x Factor de Normalizacin (KBq/cuentas)

Actividadad inyectada / Kg de peso x Peso del Paciente

El Factor de Normalizacin (FN) expresa la eficiencia de respuesta a la

radiacin incidente, del equipo PET//CT con el que se haya efectuado la
adquisicin de la imagen
Para el caso de una distribucin uniforme de actividad el SUV es igual a la
unidad. En el caso de comparar una lesin con su entorno el SUV=1 implica
benignidad (regiones de captacin semejante) mientras que a medida que se
aparta de dicho valor la diferenciacin es indicador de patologa.
El SUV es un ndice de captacin, que no reemplaza otras interpretaciones de
la imagen pero es muy til para complementar el diagnstico (Thie, 2004).
Existen dos formas bsicas de calcular el SUV en una regin de la imagen,
normalmente el rea ocupada por un posible tumor. A partir del mximo
nmero de cuentas/pxel en dicha regin (SUVmx) o a partir del promedio de
cuentas/pxel en la misma (SUVprom).
Normalmente se determina la ROI segn dos mtodos bsicos, segn una
forma geomtrica que suele ser un rectngulo o forma geomtrica definida
contenida en la posible lesin, o con bordes irregulares tratando de seguir los
lmites que se observan de la misma. Para este segundo caso se trabaja con
una determinacin manual de los bordes por parte del operador o mediante el
mtodo del umbral incluido en el software del equipo.

77

Figura 4.1 Formas de delimitacin del ROI para la determinacin del SUV. A) ROI rectangular
dibujado por el equipo en base a la posicin y definicin de la longitud de sus lados fijados por
el operador. B) Determinacin del ROI segn el mtodo del umbral en el que el operador dibuja
una regin conteniendo la lesin y el programa calcula el valor mximo de intensidad dentro del
mismo y segn un porcentaje tambin fijado por el operador dibuja los lmites de una regin
donde los pixeles de su interior tienen al menos la cantidad de cuentas fijadas

El SUVprom es menos dependiente del ruido de la imagen debido a que incluye

en su clculo mltiples voxeles, pero es muy dependiente de la definicin de
los lmites de la regin a cuantificar. El

SUVmx es independiente de la

determinacin de los bordes de la regin por lo que es menos operador

dependiente pero es ms sensible al ruido de la imagen, aun as es el
considerado

ms

confiable

(Boellaard,

2004).

De

todas

formas

es

recomendable utilizar preferentemente comparaciones intra institucionales. En

caso de abordaje comparaciones inter institucionales deben cuidarse la
comparacin de todas las etapas del proceso desde la recepcin del paciente,
pasando por las condiciones de adquisicin y procesamiento del estudio.
Su influencia en el diagnstico mdico es en alguna medida restringida debido
a cierto grado de superposicin de resultados entre lesiones benignas y
lesiones malignas. En los ltimos tiempos ha vuelto a adquirir relevancia como
dato fehaciente de la respuesta teraputica al tratamiento con radioterapia,
fundamentalmente verificando su valor a medida que se desarrolla el
tratamiento.
El valor del SUV depende de mltiples factores que incluyen desde las
determinaciones

antropomrficas

del

paciente

hasta

los

mtodos

de

reconstruccin de la imagen pasando por la determinacin de factores de

78

calibracin del equipo y del activmetro con el que se mide la actividad

administrada.
Dado que el objetivo central es la determinacin de actividad en el tumor es
importante respetar la actividad/kilo peso del paciente. Ante tumores de iguales
caractersticas, si la actividad/kilo administrada en pacientes de diferente peso
es la misma, siendo la calidad del tumor tambin la misma, se obtendr
idntico SUV en ambos casos debido a que el porcentaje de captacin ser el
mismo en ambos pacientes.
Sin embargo, el peso del paciente en particular en casos de tratamientos
oncolgicos suele variar mucho y esto repercute en la calidad en la
determinacin del SUV. En su reemplazo se suele trabajar con un SUV
calculado a partir de la grasa magra corporal total (SUVgrasa magra) o referenciado
a la superficie corporal (SUVsuperf

corporal)

que son menos sensibles a los

cambios morfolgicos del paciente. El primero de ellos es de muy difcil

implementacin por las dificultades en la determinacin de la grasa magra total.
En el caso de los estudios de

18

FDG el paciente con mayor cantidad de grasa

corporal tendr tendencia a generar imgenes con un SUV sobredimensionado

debido a que el radiofrmaco no se fija en la grasa si no que en los msculos.
Imgenes de

18

FDG de pacientes con alto contenido de glucosa en sangre

tendrn tendencia a una subestimacin del SUV debido la competencia entre el

18

FDG y la glucosa. Existen protocolos especialmente diseados para estos

casos al igual que lmites precisos para determinar el tipo de protocolo a

utilizar.
Es muy importante que los estudios de seguimiento de un paciente sean
efectuados siempre en un mismo equipo y an en ese caso es fundamental
respetar los mismos protocolos de adquisicin de las imgenes en lo que estn
incluidos los tiempos entre administracin del radiofrmaco y adquisicin de las
imgenes como un elemento de mucha influencia en la determinacin del SUV.
Existen mltiples publicaciones alertando sobre la imposibilidad de comprar
resultados provenientes de quipos y protocolos diferentes debido a que el
clculo del SUV incluye un factor en funcin de sus propias calibraciones en las
que estn presente los algoritmos de correccin de radiacin dispersa y

79

atenuacin, correccin del movimiento respiratorio, la resolucin espacial del

sistema que en las estructuras pequeas determina la importancia del EVP, y
algoritmos de reconstruccin y filtros utilizados, entregando la informacin de
cuentas convertidas en unidades de radioactividad.
Para garantizar que el SUV sea efectivamente un valor de referencia es
imprescindible seguir algunas lneas de trabajo relativas a la estandarizacin de
protocolos que pueden resumirse en:

Constancia en los tiempos transcurridos entre la administracin de

radiofrmaco y el inicio de la adquisicin del estudio.

Aplicacin sistemtica de mtodos de correccin de atenuacin,

correccin de radiacin dispersa, eventos Random, normalizacin, calibracin y

decaimiento, estables y de calidad.

Constancia en el filtrado de las imgenes (operaciones matemticas

orientadas a disminuir el ruido de las imgenes).

La Figura 4.2 muestra esquemticamente los pasos a seguir para la obtencin

del SUV en un estudio de PET/CT. A partir de la obtencin de las imgenes de
emisin y transmisin, se aplican las correccin a los factores fsicos de los
datos y, a partir de introducir el factor de calibracin previamente calculado con
la adquisicin de un fantoma se puede obtener la cuantificacin absoluta de la
imagen. Para la determinacin del SUV es necesario contar con los datos de
actividad administrada y peso del paciente. El protocolo requiere tambin de
indicar la hora de administracin del radiofrmaco el que ser relacionado por
el equipo con su propio tiempo.

80

Figura 4.2 Esquema de la secuencia necesaria a seguir para la obtencin del SUV en un
estudio

Mtodos Estadsticos. Mapas paramtricos

A medida que se fue comprendiendo la importancia de los estudios de
perfusin cerebral mediante tcnicas de PET en la caracterizacin de
patologas de origen neurolgico, la medicina nuclear debi de acudir a
mltiples tcnicas capaces de establecer estndares de normalidad y patologa
de carcter cuantitativo con el objetivo de profundizar la eficacia de sus
mtodos.
Ante las dificultades de la cuantificacin absoluta, comenz a estudiarse una
alternativa enfocando el contenido de informacin de una imagen desde una
perspectiva estadstica, partiendo de una hiptesis determinada.
En funcin de ello se desarrollaron los mapas estadsticos paramtricos SPM,
(del ingls, Statistical Parametric Mapping), de libre acceso en internet
(http://www.fil.ion.ucl.ac.uk/spm), que constituyen actualmente una herramienta

81

poderosa para encarar el estudio de la perfusin cerebral tanto con tcnicas de

SPECT, como PET o incluso de imgenes de resonancia magntica funcional.
El SPM efecta el testeo de una hiptesis (normalmente nula) para cada voxel
de la imagen y muestra los resultados como un mapa de valores (t de Student
o su equivalente z score) que representan la probabilidad p de aceptar o
rechazar a priori dicha hiptesis, basado en un modelo lineal general de los
datos. Se suele utilizar comnmente un margen de error de 1 falso positivo
cada 20 estudios (p=0.05).
Su aplicacin en cada estudio determinado requiere inicialmente del
cumplimiento de tres etapas:
1.

Normalizacin espacial, mediante una serie de transformaciones

elsticas, para poder efectuar la comparacin de un estudio con un conjunto de

estudios de diferentes pacientes en un nico espacio estereotxico. Para poder
establecer una correspondencia de calidad es necesario que todas las
imgenes describan un cerebro de iguales dimensiones.
2.

Re escalamiento de intensidades similar al conjunto de estudios de

referencia, bajo la suposicin de que el nivel medio de intensidad de todos ellos

sea igual.
3.

Filtrado para minimizar las variaciones entre pixeles vecinos.

Existen programas que presentan interfaces ms amigables con el usuario, en

particular, si las cuantificaciones han de ser llevadas a cabo por tcnicos
experimentados y formados, que operan sobre la base de las mismas
consideraciones que el SPM. En particular es muy utilizado el programa PMOD
que incluye modelos de cuantificaciones varias entre las cuales se encuentra la
cuantificacin de perfusin cerebral para imgenes de PET y SPECT

82

Figura 4.3. Imagen de la preparacin de un estudio para la aplicacin de un mapa estadstico

paramtrico segn el programa PMOD. Consta de tres bloques. Arriba a la izquierda figuran
tres cortes de un estudio de la base de datos de pacientes normales. Abajo a la izquierda, tres
cortes homlogos del estudio a analizar. A la derecha pueden observarse ambos estudios
superpuestos para cada corte luego de la normalizacin espacial y el re escalamiento de
intensidades

83

Figura 4.4. Mismo estudio de la figura anterior. Mapa de Z-score en relacin a la base de
datos incorporada al programa PMOD

84

CAPTULO 5
PET/CT

Introduccin
La riqueza del diagnstico por imgenes de ltima generacin radica en la
posibilidad de integrar informacin proveniente de distintas modalidades. Un
caso muy especial lo constituye la asociacin de imgenes prevalentemente
fisiolgicas o metablicas (medicina nuclear) con otras de carcter estructural
(Tomografa Computada CT -, o Resonancia Magntica RM-).
La velocidad a que han aparecido diferentes modelos de este tipo de
integraciones se relaciona con el tiempo necesario que requiri la industria en
implementar dichas ideas.
La que ms difusin ha tenido hasta el momento por la importancia de sus
aportes y por la relativamente sencilla dificultad para desarrollarla fueron los
equipos PET/CT. Se siguen en orden de aparicin en el mercado los sistemas
SPECT/CT y en avanzados procesos de desarrollo los PET/RM que, dadas las
caractersticas de cada una de stas modalidades bsicas es probable que en
algn momento se constituya en el parmetro de referencia de las imgenes
mdicas.
La primer fusin que se llev a cabo fue entre un tomgrafo y un SPECT ( Seo ,
H

2008). Fueron Hasegawa y sus colaboradores quienes desarrollaron este

primer sistema de adquisicin simultnea de imgenes de dos modalidades.
Inconvenientes de orden tcnico, que en ese momento no podan ser resueltas
sin perder calidad en las imgenes, hicieron desistir al grupo de continuar con
esta lnea de desarrollo (Townsend, 2002).
En estos ltimos aos, la fusin de SPECT/CT ha demostrado un renovado
inters debido a la sencillez que significa operar con istopos emisores de
fotones y ha encontrado un nicho muy especial para el estudio en animales
para la investigacin bsica y farmacolgica. (Franc, 2008).

85

Si bien se habla de adquisicin simultnea, no es estrictamente as, en primer

trmino se adquiere la imagen de tomografa y luego la correspondiente al
PET. La adquisicin simultnea sera imposible con la tecnologa actual debido
a que los rayos X seran captados por los cristales detectores del PET
produciendo una distorsin inadmisible en la imagen de medicina nuclear.
Adems, no tendra lgica proponerse la simultaneidad rigurosa debido a que
los tiempos de adquisicin ambos estudios vara fuertemente.
Los equipos PET/CT estn formados por PET de alta calidad y tomgrafos
multicorte que tienden cada vez ms a permitir obtener la mayor cantidad de
cortes (Figura 5.1).

Figura 5.1: Esquema de un PET/CT. El primero de ellos corresponde al tomgrafo y el

segundo al PET. El eje que los une es la camilla que se desplaza desde uno de los equipos al
segundo. De esta forma, el paciente primero se efecta el estudio de tomografa y luego el de
PET

La adquisicin casi simultnea y sin que el paciente deba moverse de una

posicin tiene varias ventajas: imgenes adquiridas en las mismas condiciones
fisiolgicas, misma posicin del cuerpo del paciente respecto del campo de

86

adquisicin al no tener que desplazarse de camilla, aumento de exactitud en el

registro de las imgenes, no es necesario ningn paso de alineacin de las
mismas.

Registro y Fusin
Los trminos registro y funcin no son exactamente equivalentes. El registro
hace referencia a la etapa en la cual se establece la correspondencia espacial
entre las imgenes adquiridas por ambas modalidades de manera secuencial
sin movimiento del paciente relativo a la camilla del gantry (alineacin y
generacin de un sistema comn de coordenadas) La fusin, paso posterior,
hace referencia a la visualizacin en una nica imagen en la computadora
(Hutton, 2002).
El registro se efecta mediante una transformacin lineal que establece, para
cada punto de una de las imgenes, su homlogo en la otra imagen.En esta
etapa se corrigen diferencias en la geometra de adquisicin y posicionamiento
del paciente.
La transformacin es una operacin matemtica que se establece entre las dos
matrices de las imgenes. Ellas son diferentes segn se trate de estructuras
rgidas que no cambian de forma y tamao entre una y otra modalidad, como
es el caso de cerebro, o trax. La situacin ms dificultosa para el registro la
constituyen los estudios de rganos blandos como por ejemplo,

sistema

digestivo.
El algoritmo ms completo est basado en tcnicas de teora de la informacin
que incluyen los conceptos de entropa conjunta e informacin mutua utilizando
histogramas acumulativos conjuntos (Maes, 2003).
La calidad de un algoritmo de registro se define con dos parmetros: exactitud
y precisin. La exactitud hace referencia a la calidad en la determinacin del
carcter homlogo de los voxels de ambas imgenes. Precisin es la
caracterstica que hace referencia a la reproducibilidad de los resultados.

87

El registro de las imgenes tiene limitaciones importantes. Una de ellas est

relacionada con los movimientos del cuerpo del paciente debido a la
respiracin.

Correccin de atenuacin en PET/CT

Con el desarrollo de los sistemas PET/CT, comenz a utilizarse el tomgrafo
como instrumento para producir el estudio de transmisin que corregir el
estudio de emisin del PET (La Croix, 1994).
O sea que, junto con el beneficio de poder ubicar geogrficamente los
resultados del estudio de PET, el tomgrafo permite corregir el fenmeno de la
atenuacin con una fuente de alto flujo de fotones que garantiza calidad de los
resultados y disminuye en una importante medida los tiempos de adquisicin
(Kinahan, 2003).
Para la utilizacin de la imagen tomogrfica de Rayos X para corregir el efecto
de atenuacin presente en la imagen de PET es necesario efectuar una
correccin debido a que la energa de la radiacin X es del orden de los 70 KeV
mientras que la utilizada para la imagen de PET es de 511 KeV. Para ello se
aplica una funcin bilineal que relaciona las Unidades Hounsfield del tomgrafo
con los coeficientes de absorcin lineal para el PET (IAEA, 2008).
Los coeficientes se aplican sobre la imagen segmentada. Este proceso hace
referencia a la divisin de la imagen en reas correspondientes a hueso o nohueso, y la posterior aplicacin de factores de correccin segn distintas
energas.

Protocolo bsico de adquisicin de un estudio esttico con PET/CT

El paciente se posiciona sobre la camilla normalmente con la cabeza orientada
hacia el interior del equipo. El estudio comienza con una adquisicin con rayos
X denominado topograma que se adquiere mientras la camilla avanza de

88

manera continua. El objetivo del mismo es determinar el eje axial del estudio y
es efectuado como una radiografa comn que bien puede ser en visin antero
posterior o lateral del paciente.
Posteriormente la camilla se posiciona en la regin del tomgrafo ubicndose
en el punto de inicio de la adquisicin. Si el estudio tomogrfico ser adquirido
con contraste, se condiciona el inicio de la adquisicin para dar tiempo al
tcnico a administrar el material. Posteriormente comienza la adquisicin del
estudio tomogrfico con los parmetros correspondientes para la obtencin de
una imagen con calidad diagnstica cuya adquisicin dura entre 15 y 20
segundos.

Una

vez

terminada

la

adquisicin,

la

camilla

continuar

desplazndose hacia el PET. La adquisicin del estudio de emisin durar

entre 20 y 30 minutos dependiendo del modelo del equipo.
Normalmente mientras se efecta el estudio de emisin, paralelamente el
equipo efecta la reconstruccin tomogrfica del estudio del CT y la
segmentacin de las imgenes para poder iniciar inmediatamente la correccin
de atenuacin del estudio de emisin.
En relacin a la adquisicin de la imagen de transmisin en el PET/CT, en
realidad su razn de ser primaria es la asignacin de informacin estructural de
alta calidad a la imagen de emisin. El fenmeno de la atenuacin, como se
dijo anteriormente, puede ser corregido tanto con una fuente externa de rayos
X o con un emisor de positrones. En el caso del PET/CT se utiliza
generalmente la fuente de rayos X para obtener la tomografa necesaria para
estimar los coeficientes de atenuacin. Para ello tampoco se precisara una
tomografa de alta dosis. En realidad esta ltima en general es requerida por
el mdico que efectuar el diagnstico que necesita tambin de una tomografa
de alta calidad.
Estas posibles variaciones del protocolo de adquisicin producen una alta
variacin en la dosis total que recibir el paciente puesto que la dosis que
aporta el estudio de emisin es mas o menos constante en todos los casos.

89

Control de Calidad del PECT/CT

La consolidacin del mtodo de PET/CT en el mbito de los mtodos de
diagnstico por imgenes de ltima generacin se debe a que es una
combinacin sinrgica de ambas modalidades individuales. Sus virtudes se
pueden resumir bsicamente en: detectabilidad temprana de lesiones,
capacidad para cuantificar procesos y para evaluar respuesta teraputica tanto
en la clnica como en pruebas en etapa preclnica. Estas potencialidades han
configurado a la tcnica en calidad de herramienta fundamental con lo que se
han incrementado los requerimientos de solidez estadstica para validacin de
sus conclusiones en ensayos clnicos diversos. Esta restriccin es muy fuerte
porque no atae ya a un nico paciente sino que conlleva a conclusiones de
carcter general por lo que las diferencias estadsticamente significativas, en el
caso de existir, deben surgir de una muestra de tamao suficiente. Dado que el
mismo suele ser muy grande, una opcin es que los proyectos duren mucho
tiempo o que la duracin de los mismos pueda acortarse aumentando el
tamao de la poblacin incluyendo estudios de distintos centros de imgenes
(estudios inter cntricos). Bajo estas circunstancias, es importante no slo que
cada equipo est sometido al Programa de Control de calidad del equipamiento
del servicio para cuidar rigurosamente la evolucin de sus parmetros
caractersticos si no que stos evaluados bajo estndares comunes y que los
mismos garanticen reproducibilidad de sus mediciones a lo largo del tiempo.
Existe abundante bibliografa al respecto aunque es aconsejable atenerse a
dos referencias bsicas: Las normas NEMA (del ingls, National Electrical
Manufacturers Association) y el protocolo del Programa de Control de Calidad
del equipamiento provisto por el fabricante.
Las normas NEMA definen una serie de simples protocolos de adquisicin y
procesamiento de fantomas especficos cuyas imgenes y mediciones
resultantes pueden ser analizadas e interpretadas sencillamente. Bsicamente
es una herramienta de comparacin de instrumentos, en particular en ste caso
de instrumentos de adquisicin de imgenes.

90

CAPTULO 6
ACERCA DE LA GLUCOSA Y LA 18FDG

Las aplicaciones clnicas del PET, no se limitan al empleo de la Flor Deoxi

Glucosa marcada con

18

F. Pero este radiofrmaco es por lejos el ms utilizado

en nuestro medio. Conocerlo en profundidad, es indispensable para abordar las

aplicaciones del PET. Utilizando como ejemplo los estudios PET con

18

FDG,

podremos aproximarnos a la temtica de todas las aplicaciones clnicas del

PET. (Delbeke, 2006)

Las caractersticas del

18

F son realmente valorables para la prctica clnica. Su

perodo de semi desintegracin (110 min.) mas largo que el de otros emisores
de positrones de utilidad clnica en DXI,

hace factible su empleo en sitios

relativamente distantes del ciclotrn donde se produce. La baja energa del

positrn (0,64 MeV), implica menor dosis de radiacin para el paciente y
permite imgenes de alta resolucin. A su potencial se agrega la capacidad
para marcar la glucosa, (mas precisamente la Desoxiglucosa) constituyendo el
radiofrmaco idneo para la evaluacin del metabolismo celular de la glucosa,
lo que implica su extenso empleo en Oncologa, Cardiologa y Neurologa.
(Elgazzar, 2006)
La glucosa es un componente esencial de los organismos vivos. La produccin
de energa en los procesos metablicos, depende en gran parte de la
disponibilidad de glucosa. La glucosa no puede atravesar libremente los poros
de la membrana celular. Su peso molecular (180 uma), excede el peso (100
uma) que deben tener los sustratos para poder difundir libremente dentro de la
clula.

91

La indispensable captacin de la glucosa por parte de la clula humana, tiene

lugar entonces por dos mecanismos; la difusin facilitada y el transporte
activo.

La difusin facilitada
Muchas

membranas

celulares

poseen

mecanismos

de

transporte

especializados para regular la entrada y salida de molculas de gran

importancia fisiolgica como la glucosa. La difusin facilitada, es una difusin
mediada por un transportador (carrier proteico). La sustancia que utiliza el
transportador, no puede usualmente atravesar la membrana sin esa ayuda.
Actualmente se postula que este carrier no transporta a la sustancia todo el
camino a travs de la membrana. La sustancia a ser transportada -en nuestro
caso la glucosa- entra en el canal, y all se une al transportador. Esto implica un
cambio en la conformacin del carrier, de lo que deriva que el canal se abra
ahora del lado opuesto, la sustancia se libera, y ya ha atravesado la
membrana. Este mecanismo permite la difusin en cualquier direccin.

Figura 6.1. Esquema de la difusin facilitada

Cabe remarcar 2 conceptos acerca de este mecanismo. El primero es que al

estar mediado por transportadores, esto involucra puntos de unin, y estos

92

corren el riesgo de saturarse. A diferencia de la difusin simple, donde la tasa

de transporte se incrementa en proporcin al gradiente de concentracin, en la
difusin facilitada por transportadores, los sitios de unin se saturan ante la alta
concentracin de un ligando, y el transporte no aumenta mas all de ese punto.
Adems, existe tambin la inhibicin competitiva; esto es la presencia de un
segundo ligando, que tambin se una al carrier, influir obviamente en la tasa
de transporte. La segunda nocin a recalcar, es que la insulina, puede
aumentar la tasa de difusin facilitada hasta 20 veces, siendo este el principal
mecanismo por el que la insulina controla la glucosa en el cuerpo.
Se han identificado hasta ahora, 12 isoformas de transportadores que facilitan y
regulan el traspaso de la glucosa a travs de la membrana celular. Los mas
observados son los llamados GLUT-1, GLUT-2, etc. hasta GLUT-5, y el GLUT7. Si bien comparten la topologa transmembrana, difieren en su localizacin en
los distintos tejidos, en sus propiedades cinticas, en su especificidad para la
glucosa, y en la regulacin que efectan en los diferentes estados de
desbalance de la glucosa. A modo de ejemplo, el GLUT-1 es el ms esparcido
en todos los tejidos. El GLUT-2, tiene baja afinidad por la glucosa, y se lo
encuentra en intestino, rin, hgado, pncreas y cerebro. El GLUT-3, posee
gran afinidad por la glucosa y est presente en el cerebro; asegura el ingreso
de glucosa a las neuronas aun en condiciones de baja concentracin
extracelular. GLUT-4 es un transportador con una muy alta expresin en tejido
graso, en msculo esqueltico y corazn; es muy respondiente al estmulo de
la insulina; en estados hiperglucmicos, en respuesta a la insulina el transporte
de glucosa puede aumentar ms de 30 veces, a expensas de este
transportador.

El transporte activo
El transporte de la glucosa puede darse aun contra gradiente, por mecanismo
activo, acoplada al gradiente electroqumico del Na+. En la membrana del tracto
gastrointestinal y en el epitelio de los tbulos renales, se da este mecanismo en

93

el cual el transporte activo de sodio, provee la energa que permite la absorcin

de glucosa, en contra de gradientes de concentracin. Las isoformas descriptas
como transportadoras de sodio/glucosa, son los SGLT-1 y SGLT-2; difieren
entre si, en su afinidad por la glucosa.

Itinerarios de la Glucosa en la clula normal

Al ingresar a la clula, la glucosa se combina inmediatamente con un radical
fosfato. Esta fosforilacin, promovida por la enzima glucoquinasa en el hgado,
o hexoquinasa en el resto de los tejidos, da lugar a la glucosa-6-fosfato.
Abreviando los conceptos al extremo, podemos decir que este compuesto
(glucosa-6-fosfato), tiene solo tres rumbos posible. Cul tome, depender del
tejido, de las necesidades metablicas, y de la presencia de las enzimas que
habiliten ese rumbo. 1er rumbo; seguir el camino del ciclo de la gluclisis, una
serie de reacciones qumicas que ocurren en el citosol, y liberan energa de la
molcula de glucosa dando lugar a 2 molculas de cido pirvico. 2do rumbo
posible; pasar a formar parte de las reservas de glucgeno. 3er rumbo, (el
ms improbable); podra volver

a ser glucosa. Esta desfosforilacin que

transforma la glucosa-6-fosfato nuevamente en glucosa, requiere la presencia

de la enzima glucosa-6-fosfatasa. Esta enzima, est presente en las clulas del
hgado, intestino o epitelio de los tbulos renales y es escasa o nula en el resto
de los tejidos. Por lo cual, en la mayora de los tejidos, la glucosa queda
atrapada en las clulas como glucosa-6-fosfato y siendo la reaccin
prcticamente irreversible, entonces solamente son dos los caminos posibles,
la gluclisis para liberar energa, o el glucgeno para almacenarla.
Normalmente, la glucosa es filtrada y reabsorbida en los riones. Es libremente
filtrada por los glomrulos y reabsorbida por las nefronas mediante transporte
activo (SGLT1 y SGLT2). Una vez reabsorbida en la nefrona, es devuelta al
plasma por difusin facilitada. A ttulo de comentario, solo cuando el nivel
plasmtico de glucosa es muy alto (como en los pacientes diabticos) y se

94

sobrepasa la capacidad de reabsorcin de las nefronas, se derrama glucosa en

la orina.

Itinerarios de la Flor Deoxi Glucosa

La Flor Deoxi glucosa, es un anlogo de la glucosa en el que se ha sustituido
el grupo hidroxilo del Carbono 2 por un tomo de Flor. Es factible marcarla
con 18Fluor, lo que posibilita rastrearla y detectarla con el PET.
Como anlogo que es de la glucosa, entra a la clula por los mismos
mecanismos que esta, y es tambin fosforilada, dando lugar a la Deoxiglucosa6-fosfato o a la

18

FDG-6-fosfato si la hemos marcado con 18F. Y es aqu, con el

anlogo fosforilado, donde el comportamiento difiere y ya no puede seguir los

rumbos de la glucosa.
El anlogo es incapaz de entrar en el ciclo de la gluclisis (por la diferente
estructura del anillo). Como se coment ms arriba, la mayora de los tejidos es
muy escasa la fosfatasa que podra revertir la fosforilacin. Es as, que la
18

FDG-6-fosfato queda atrapada en el citoplasma de la clula (normal o

patolgica). La

18

Fluor Deoxi Glucosa se comporta como un sustrato

metablico, y su captacin y retencin en un tejido u rgano, variar en funcin

del grado de gluclisis del sitio.
A diferencia de la glucosa, la

18

FDG es un sustrato inadecuado para los co-

transportadores sodio-glucosa de los riones. Solo la mitad de la FDG filtrada

en los glomrulos es recaptada en la nefrona, por lo que gran parte es
excretada por la orina. Este hecho es beneficioso para la obtencin de la
imagen en el estudio PET. Que haya excrecin urinaria, significa que la

18

FDG

disminuir en plasma ms rpidamente que la glucosa y permite obtener una

adecuada relacin lesin/fondo ms tempranamente que la que se lograra si
se marcara glucosa.

95

Bases de la captacin de

18

F-Deoxi Glucosa en las clulas

cancerosas
Las clulas neoplsicas tienen un metabolismo alterado comparndolas con las
clulas normales. Utilizan ms glucosa que la clula normal. El mecanismo
subyacente y las razones que explican la elevacin del metabolismo de la
glucosa en el cncer es multifactorial y no tan simple como puede parecer a
simple vista. (Miles, 2008). Estos factores incluyen, componentes del tumor (su
grado de diferenciacin histolgica) y alteraciones bioqumicas. La alta tasa de
proliferacin celular, la elevada sntesis de protenas y DNA, requieren un
aumento de la gluclisis que se revela en una alta captacin de glucosa.
Habitualmente la clula atpica tiene una sobre expresin de los elementos de
transporte (GLUT-1, GLUT-3, GLUT-5) que juegan un roll en el indispensable
aumento de captacin de glucosa. Tambin se evidencia una sobreproduccin
de la hexoquinasa que promueve la fosforilacin de la glucosa, origina su
atrapamiento en el citosol y constituye el primer paso en la cadena de la
gluclisis. La capacidad glucoltica de un tumor, tiene habitualmente una
relacin lineal con su grado de malignidad.
La

18

Fluor Deoxi Glucosa, comportndose de manera anloga a la glucosa,

ser captada en mayor proporcin en las clulas tumorales que en las clulas
normales; pero al no poder continuar con el ciclo de la gluclisis, ni poder
recorrer el camino inverso desfosforilndose, quedar atrapada en el
citoplasma de la clula neoplsica. Su marcacin con

18

F, permitir su

deteccin con el PET. Su nivel de captacin ser un ndice del grado de

malignidad. La sensibilidad del mtodo y la alta especificidad permitirn
monitorear la enfermedad oncolgica en todos sus estadios, as como evaluar
la respuesta a los tratamientos instaurados.

96

CAPTULO 7
PARTICULARIDADES DE LA BIODISTRIBUCIN DE LA 18FDG Y
LOS PROTOCOLOS PARA OBTENER IMGENES EN EL PET

Queda claro entonces, que la

18

Fluor Deoxi Glucosa tiende a concentrarse

preponderantemente en las clulas neoplsicas como reflejo de la mayor

demanda energtica de las mismas; y queda atrapada en el citosol como
18

FDG-6-fosfato por no poder ingresar al ciclo de la gluclisis, ni formar

glucgeno. Pero este no es el nico principio que rige su distribucin en los

tejidos. La

18

FDG no solo se acumula en forma predominante en las clulas

malignas.
La biodistribucin de la FDG depender tambin de diversos factores
fisiolgicos, como el nivel de glucosa en sangre, o el diferente requerimiento
que puedan tener los distintos tejidos normales bajo ciertas condiciones. Es
indispensable tenerlo en cuenta para poder lograr imgenes con una relacin
lesin/fondo que permitan realizar diagnsticos.
Es imprescindible medir la concentracin plasmtica de glucosa antes de
inyectar la 18FDG. Altos niveles de glucemia, compiten con la FDG por los sitios
de gluclisis aumentada. En los estudios PET realizados con el propsito de
una deteccin oncolgica, el ayuno de varias horas (4 a 6 hs.) es
imprescindible para evitar la inhibicin competitiva y para estandarizar y
optimizar el procedimiento. En general se considera que una glucemia de hasta
1,30 gr/l es un valor aceptable para efectuar un estudio PET; de 1,30 hasta 2
gr/litro, es decisin del mdico efectuar o no el estudio y deber dejarse una
constancia de dicho valor, para tener en cuenta los eventuales falsos negativos
que deriven de ese estudio. Con una glucemia mayor de 2 gr/l el estudio ya no

97

es confiable; la inhibicin competitiva de la captacin 18Fluor Deoxi Glucosa por

la gran oferta de glucosa, darn lugar a una psima relacin lesin/fondo.
La hiperglucemia tiene un enorme impacto en la interpretacin visual de un
PET oncolgico aumentando significativamente los falsos negativos. Pero
influye an ms en las posibilidades de cuantificar, como se comenta en el
apartado referente al SUV.
El ayuno, no solo posibilita un mejor relacin lesin/fondo porque disminuye la
inhibicin competitiva. La elevada oferta de glucosa plasmtica despus de una
ingesta de comida, estimula la produccin de insulina por parte de las clulas
beta del pncreas y de esta forma se incrementa tambin la concentracin de
GLUT-4, en las membranas del msculo esqueltico, corazn y grasa,
desviando la mayor parte de la glucosa (y la

18

FDG) a estos tejidos. Esto

ocasiona una menor disponibilidad del radiofrmaco para que sea captado por
la clula neoplsica, y la relacin lesin/fondo es malsima.
Los pacientes diabticos son un ejemplo de lo expuesto en los prrafos
anteriores. Si tienen bien controlada su glucemia y concurren luego de unas
horas de ayuno con un nivel aceptable de azcar en sangre, no se diferencian
de los pacientes no diabticos. Pero en caso de que presenten una glucemia
elevada, la perspectiva de administrar insulina para bajar la glucosa a valores
convenientes, es una decisin opinable. La insulina suministrada promover el
ingreso a todas las clulas tanto de la glucosa como de la
a una distribucin de la

18

18

FDG, dando lugar

Fluor Deoxi Glucosa preponderante en msculo,

corazn y otros tejidos, adems de la que pueda ingresar a las clulas

cancerosas. La relacin lesin/fondo es muy mala, pese a que el nivel de
azcar en sangre se haya normalizado.
En caso de intentar la correccin de la hiperglucemia con insulina en pacientes
diabticos, la administracin

18

FDG deber posponerse al menos una hora y

media. Hay guas que sugieren que medie un lapso de 4 hs. entre la
administracin de insulina y la inyeccin de

18

FDG. (Boellaard, 2010). En

pacientes no diabticos que concurrieran con hiperglucemia por un ayuno

inadecuado, el estudio deber suspenderse, o realizarse cuando la glucemia se
normalice (obviamente sin emplear insulina).

98

Las condiciones basales para realizar el estudio PET

Adems del ayuno, se requiere concurrir al estudio habiendo evitado el
ejercicio y el stress as como no padecer fro antes y durante la prctica. El
ejercicio previo, genera necesidad de renovacin de los reservorios de
glucgeno y promueve el direccionamiento de la glucosa (y de la

18

FDG) hacia

otros itinerarios. El stress, incluso el imperceptible como el que deviene de

concurrir al estudio conduciendo un vehculo, suscita una actividad muscular no
deseada y la correspondiente marcacin de esos msculos; la ms comn es
la marcacin de grupos musculares del cuello y la espalda que dificultan o
confunden la deteccin de cadenas ganglionares. Otra digresin frecuente, es
la ingesta de infusiones sin azcar, que se interpretan como solo agua y que
por ende no violaran la indicacin de ayuno. Sin embargo, habitualmente,
promueven un aumento del peristaltismo intestinal, (esto implica actividad de
los msculos lisos que rodean al intestino), y ello se refleja en captacin de la
18

FDG en la topografa del abdomen. El fro, promueve el desvo de la glucosa

(y la

18

FDG) hacia la grasa parda que requiere energa para promover el

aumento de la temperatura corporal.

El PET en los pacientes obesos

El franco sobrepeso influye negativamente en la calidad de las imgenes del
PET, y en la posibilidad de establecer un diagnostico fidedigno y reproducible,
(esto es que varios observadores independientes lleguen a la misma
conclusin).

El

paciente

metablicos

(resistencia

obeso,
a

la

evidencia

insulina,

habitualmente

diabetes)

la

problemas
consiguiente

hiperglucemia. Pero al margen de esas alteraciones, el propio sobrepeso y el

aumento del volumen corporal, generan adems un aumento del scatter y las

99

falsas coincidencias (random), en desmedro de la calidad y la relacin

seal/ruido.
El mayor peso, conlleva aumentar la dosis del radiofrmaco para alcanzar una
determinada tasa de cuentas, (coincidencias reales). A mayor dosis, mayor
tasa de cuentas, pero tambin mayor cantidad de scatter y random. Y a partir
de un determinado valor de dosis, la capacidad del equipo ya no permite
aumentar el nmero de coincidencias detectadas, y solo aumentan random y
scatter.
Adems de aumentar la dosis, el otro procedimiento posible para mejorar la
calidad de la imagen en el paciente obeso, es optimizar el tiempo de
adquisicin del estudio. A mas tiempo recogiendo emisiones, mejor estadstica.
Conjuntamente con el problema del random y scatter, el sobrepeso implica
mayor atenuacin de la informacin que emite el paciente. Dependiendo de con
que mtodo nuestro equipo corrige la atenuacin (TAC, fuente de Cesio, etc)
debern optimizarse los parmetros de correccin para el paciente obeso. En
la correccin con fuente de Cesio deber prolongarse el tiempo del estudio de
trasmisin; en la correccin mediante TAC, se contemplar la dosis con que se
trabaja.
Si bien, el tema de la degradacin de la imagen del PET en los pacientes
obesos contina siendo fuente de trabajos, presentaciones y propuestas, la
disyuntiva si aumentar la dosis o el tiempo de adquisicin, en pro de optimizar
la imagen, est decantando sin duda a favor de incrementar el tiempo. No se
trata solo de una cuestin de radioproteccin. Trabajos muy bien diseados,
(Masuda 2009), sugieren que el nico camino para mantener la calidad de la
imagen, es en realidad prolongar el escaneo. El incremento de la dosis no
mejora la situacin, ni siquiera en los modernos aparatos, que por su alta
perfomance toleran ms actividad.
Ser responsabilidad del fsico mdico, disear la forma de precisar para un
determinado equipo, hasta cuanto puede aumentarse la dosis/kg, cual es el
tiempo ptimo de adquisicin y cuales las variaciones que debern introducirse
en la correccin de atenuacin que ejecuta el equipo. Los valores

100

estandarizados que figuran en los manuales estn calculados en contextos

ideales, y no contemplan las condiciones de nuestro aparato, su sensibilidad,
la resolucin y uniformidad reales ni los protocolos propios del servicio.

Las distintas preparaciones del paciente para la realizacin del PET

con 18FDG
La preparacin del paciente en los estudios PET con

18

Fluor Deoxi Glucosa,

variar segn se trate de imgenes para diagnstico oncolgico, estudios

cardiolgicos o neurolgicos.
En las imgenes oncolgicas, el objetivo del protocolo ser reducir la captacin
de

18

FDG en las clulas normales. Las horas de ayuno, la ineludible

constatacin y eventual correccin de la glucemia; evitar desde el da anterior

el ejercicio y el stress.
En las imgenes cardiolgicas el objetivo es incrementar la captacin cardaca
de la

18

FDG. (Crugnale, 2007). La captacin de glucosa (o de

18

FDG) es

indicativa de viabilidad de la clula miocrdica. Si una porcin del miocardio

concentra el radiotrazador, aunque los estudios de flujo hubieran certificado
que la sangre no llega adecuadamente a ese sitio, la clula es aun viable. Esto
implica que podra beneficiarse con un bypass que hiciera nuevamente llegar el
flujo a esa zona. El corazn puede utilizar glucosa o cidos grasos libres para
abastecerse de energa. Para realizar el PET, nos conviene que el corazn
priorice la utilizacin de glucosa. Hay dos estrategias para incrementar (y poder
detectar) la captacin de

18

FDG: incrementar el nivel de insulina srico, o

disminuir el nivel de cidos grasos. En pacientes no diabticos, el aumento de

la insulina srica, se logra de manera fisiolgica; en un paciente en ayunas, se
administra una sobrecarga oral de glucosa; esto produce una elevacin
(fisiolgica) de la secrecin de insulina. Como se coment mas arriba la
insulina promueve la entrada de glucosa a la clula del miocarido.
Aproximadamente a la hora de administrada la sobrecarga de glucosa, la

101

insulina an est alta, y la glucemia se ha normalizado; es el momento de

inyectar la 18FDG.
Lamentablemente muchos de los pacientes cardacos son diabticos. Los
diabticos, justamente por su enfermedad, son incapaces de lograr un aumento
fisiolgico de la insulina en respuesta a la administracin de glucosa. Se hace
necesario administrar simultneamente glucosa e insulina; constatando en
forma seriada, cuando la glucemia llega al rango normal, (mientras la insulina
permanece an alta), se dan las condiciones para inyectar la 18FDG.
Respecto a la tctica de bajar los cidos grasos libres, esto en parte se logra
por uno de los efectos de la insulina; pero adems hay protocolos que intentan
bajarlos ms efectivamente mediante frmacos (derivados del cido nicotnico).
En la aplicacin del PET con

18

FDG en neurologa, la preparacin sugerida, no

difiere sustancialmente de la empleada en oncologa. (Ponzo, 2008). Cuando el

territorio observado es el encfalo, es relevante saber que si el paciente
permanece con los ojos abiertos al tiempo de la inyeccin del radiotrazador, y
en el lapso durante el cual el mismo se distribuye, habr una concentracin
preponderante occipital (centros de la visin). En igual sentido, los estmulos
auditivos generarn una mayor concentracin temporal (centros auditivos).
Dichos fenmenos no necesariamente sern confundidos con patologa, pero
sin duda dificultarn el diagnstico.
Lo dicho en estos prrafos que anteceden, no pretende ser una gua para la
preparacin del paciente en un estudio PET. Hay numerosas y muy buenas
guas editadas. Lo que intenta remarcarse, es que cada indicacin tiene una
preparacin y pautas coherentes con el objetivo que nos proponemos al
realizar el estudio con positrones.
Probablemente es ms de la incumbencia del mdico especialista, bregar por
que se cumplimente una preparacin adecuada.

102

CAPTULO 8
ANLISIS DE LAS IMGENES Y SU IMPLICANCIA CLNICA

El resultado final de la adquisicin de un estudio PET y del proceso de

reconstruccin tomogrfica, es una imagen 3-D. Un volumen, donde cada
elemento voxel representa la concentracin de actividad en ese punto del
tejido. La forma habitual de visualizar los datos, es mostrar el volumen como
una serie de imgenes de cortes transversales en base a una escala de grises
o de una escala de colores definida; cada nivel de gris, o cada nivel de color,
representa una particular concentracin de actividad. (Phelps, 2006). En los
aparatos actuales, el espesor de los cortes es lo suficientemente fino, como
para permitir la reorientacin de los datos, mostrando cortes en planos
coronales y sagitales, o en cualquier otra orientacin arbitraria. La forma
habitual de mostrar los estudios clnicos, es mediante los cortes coronales en
los PET de cuerpo entero, o los cortes transversales en los PET de cerebro, o
los cortes en tres planos reorientados, en los estudios cardacos. Tambin es
comn (en la pantalla de los monitores), mostrar simultneamente las
imgenes de los cortes transversales, coronales y sagitales; mediante el
cursor, se puede vincular un punto en cada una de los tres planos, lo que
permite navegar con ms facilidad el conjunto de datos 3-D. (Saha, 2005)

103

Figura 8.1. Cortes transversales, coronales y sagitales vistos en el monitor del PET

Una de las principales ventajas del PET respecto a otras modalidades de

imgenes, es que ste puede determinar con precisin la concentracin de
actividad de un radiotrazador dentro de un volumen.
Si como radiotrazador se utiliza un radiofrmaco como la

18

Fluor Deoxi

Glucosa, ese dato de concentracin de actividad, ser representativo de la

actividad metablica en ese sitio, y nos permitir por ejemplo, en pacientes
oncolgicos, clasificar una lesin como presumiblemente maligna, planificar la
radioterapia, controlar la respuesta a un tratamiento oncolgico, detectar una
recidiva tumoral, etc. (Coleman, 2006). O si el estudio es cardiolgico
podremos afirmar la viabilidad de una porcin del miocardio, pese a su escaso
flujo sanguneo, o constatar su inviabilidad, y su nica posibilidad ser un
eventual trasplante. O en el caso de estudios en el campo de la neurologa, la

104

demostracin de un dficit en la concentracin de actividad, permitir el

diagnstico precoz de enfermedades degenerativas. Con lo dicho se quiere
recalcar, la enorme trascendencia que tiene esa referencia de concentracin de
actividad, que intentamos obtener con el estudio PET.
Ahora bien, la imagen PET de la cual intentaremos obtener ese valioso dato de
concentracin de actividad del radiofrmaco, no posee estrictamente esa
informacin. La imagen 3-D es un volumen, y los voxel que lo constituyen,
poseen la informacin de la densidad de cuentas que fueron detectadas y que
permitieron reconstruir tomogrficamente ese volumen. No tenemos el dato
de la concentracin de actividad real en el punto que dio origen a esta
densidad de cuentas que nos evidencia la imagen. (Jadvar, 2009)
Es tarea del Especialista en Fsica Mdica calibrar con la mayor precisin el
sistema, de manera tal, que sea posible convertir la densidad de cuentas de la
imagen en concentracin de actividad. (Ver Captulo 4, Cuantificacin de la
Imagen). Independientemente de la forma establecida por cada fabricante para
calibrar su equipo, debemos asimilar conceptualmente qu es lo que debemos
hacer.
Podramos decir que tenemos tres maneras de valorar la concentracin de
actividad en un punto de un tejido. La simple comparacin visual de ese punto
con su entorno, la semicuantificacin que se realiza al obtener el SUV, y los
mtodos cuantitativos, (cinticos), que habitualmente no se efectan en un
servicio PET de orientacin clnica.
En la tabla 8.1 se resumen las caractersticas de cada uno de estos mtodos, y
en los prrafos que siguen, se expondr ms en detalle los alcances y
limitaciones de la aplicacin clnica de las distintas formas de valorar la
concentracin de actividad.

105

VENTAJAS

DESVENTAJAS

Evala el cuerpo

Subjetividad

entero en una imagen

Baja estadstica

No requiere muestra

Dependencia del

de sangre

fondo

Menor tiempo de

Resume en una

escaneo

imagen un proceso

Con y sin correccin

dinmico.

DEPENDE DE:

METODO

VISUAL

Tiempo de Captacin
Glucemia
Efecto Vol.parcial

de atenuacin

SUV

Evala el cuerpo

Muchas formas de

entero en una imagen

calcularlo

Anlisis

Baja estadstica

Semicuantitativo

Resume en una

No requiere muestra

imagen un proceso

de sangre

dinmico

Efecto Volumen

Facilidad de clculo

Requiere correccin

parcial

Tiempo de Captacin
Glucemia

de atenuacin
Impreciso para

Peso corporal

detectar pequeos
cambios

CINTICOS

Adquisicin dinmica

Complejidad de

Efecto Volumen

de datos

clculos.

parcial

Anlisis Cuantitativo

Necesita la

Poca dependencia

introduccin de datos

del tiempo de la

(por Ej. Actividad en

Calidad de los datos

imagen

sangre)

que se introducen.

Tabla 8.1 Mtodos para valorar la captacin de 18FDG

La valoracin visual
El anlisis de la imagen comienza con la observacin y la deteccin visual de
un foco hipercaptante del radiofrmaco. La valoracin visual del mismo, es la
comparacin de la captacin de

18

FDG en el tumor, respecto del tejido

106

circundante. Es un mtodo sencillo pero tremendamente subjetivo. No es apto

para ningn ensayo clnico ni para situaciones en que se requiera una
cuantificacin objetiva y reproducible. Es sin embargo, la primera forma de
aproximarse al estudio. Siempre se lleva a cabo. Hoy por hoy, sera engaoso
obtener datos de concentracin de actividad, mediante mtodos estrictamente
de software, a travs de clculo de umbrales o algo similar, sin la intervencin
de un operador, que mediante la observacin visual, determine la presencia, la
ubicacin y la trascendencia clnica de un acmulo del radiofrmaco.

Consideraciones sobre la cuantificacin en el PET con 18FDG

En la prctica clnica diaria, el diagnstico con los estudios PET con

18

FDG se

realiza en principio con la inspeccin visual, pero es indudable que el anlisis

semi-cuantitativo de los focos detectados es un complemento que permite
objetivar los hallazgos. En la tarea cotidiana de un Servicio PET, no se utilizan
mtodos cuantitativos; stos solo son posibles sobre un campo de vista
limitado, consumen mucho ms tiempo, y el anlisis de los datos es ms
complicado. (Mankoff, 2006)
El cuantificador SUV ya ha sido abordado y definido en el captulo 4 de este
libro. Para tratar sobre sus implicancias en la aplicacin clnica, recordemos
que es un ndice que alude a la concentracin de actividad en una regin
determinada, normalizada por

la actividad inyectada, y teniendo en

consideracin el volumen de distribucin.

Es muy importante hacerse una idea del alcance que tiene esta cuantificacin.
Por su eficacia en la prctica clnica, el PET con

18

FDG juega hoy un rol en

todas las etapas de una enfermedad oncolgica. No solo en el momento del

diagnstico y la estadificacin. Tambin en el control de la respuesta
teraputica (Shankar, 2006) y hasta en la planificacin de la radioterapia.
Asimismo se lo emplea para diferenciar recidivas de otros defectos como
necrosis post terapia o procesos inflamatorios. Y en muchas de esas
decisiones, no basta con la inspeccin visual que detecta un defecto. Cuando
se evala por ejemplo la respuesta inicial a una quimioterapia luego de uno o

107

dos ciclos, la decisin de continuar con el mismo medicamento antineoplsico o

reemplazarlo o combinarlo con otras drogas, se toma muchas veces con la
ayuda del SUV que emerge del PET. Aunque el defecto contine detectndose,
(y observndose) si el valor del SUV del tumor, aunque siga siendo patolgico,
ha disminuido significativamente, se persevera en la misma lnea de
tratamiento, a veces tolerando incluso otros efectos adversos secundarios. Si el
SUV no descendi, o si es mas elevado, se discontina el tratamiento y se
elige otra opcin. Lo descripto es simplemente un ejemplo, pero ntese la
trascendencia que tiene ese dato numrico, y lo ineludible de poder asegurar
su reproductibilidad. Solo la estricta estandarizacin del procedimiento, la
precisa calibracin del equipo y el continuo control de calidad, pueden
fortalecer las posibilidades del mtodo y evitar que semejantes decisiones se
tomen por un resultado aleatorio.
El SUV obtenido a partir de un estudio PET, se compara habitualmente con un
determinado valor (de corte) a partir del cual un foco se caracteriza como
presuntamente maligno. En focos que denotan un SUV de menor valor, se
presume que la hiperactividad del foco, es debido a otras causas, por ejemplo
un proceso inflamatorio.
Un valor de corte de 2,5 es utilizado en la mayora de los centros PET. En
cualquier sistemtica diagnstica en que se toma un valor de corte, se est
negociando entre sensibilidad y especificidad. Es inteligible que si yo elijo para
el SUV un valor de corte muy alto, por ejemplo 10, probablemente todos los
focos que rotule como neoplsicos lo sern. Sern focos francamente
hipermetablicos. Pero tambin es obvio, que habrn quedado por debajo del
rango, y los consideraramos negativos, muchos focos no tan hiperactivos, pero
que tambin son oncolgicos. A mayor especificidad, menor sensibilidad. A la
inversa, si nos fijamos un valor de corte muy bajo, es probable que
diagnosticamos como cncer a la casi totalidad, pero tambin habremos tildado
de malignos, procesos benignos con una discreta hiperactividad metablica. A
mayor sensibilidad, menor especificidad. En ese sentido, el valor bastante
universal de 2,5 se considera un buen equilibrio. Dado que el mayor uso que
actualmente se le da al SUV, es la evaluacin comparativa, (ver si aument o

108

disminuy, para decidir un cambio en la conducta teraputica), quiz el valor de

corte, no tiene una implicancia tan significativa. Sin embargo, el valor del SUV
tomado como dato nico (no comparndolo con el SUV de otro estudio si no
con el valor de corte) tiene an mucha vigencia; por ejemplo se estima que el
pronstico o la sobrevida de una enfermedad est estrechamente relacionado
con el valor del SUV. Ahora bien, resulta que la mayora de los trabajos de los
que se desprendieron esos valores que se toman como referencia, fueron
hechos a partir de estudios con sistemticas que pueden diferir de las actuales;
ello no invalida el uso, pero merece reflexionarse sobre el tema en pro del rigor
metodolgico. En el ltimo tiempo, muchos centros han optado por desestimar
el valor de corte 2,5. Para evaluar la eventual hiperactividad de un foco, se
manejan con el SUV extrado de otra rea del mismo estudio. Por ejemplo se
compara con el SUV medido en el pool del mediastino, para juzgar un ndulo
pulmonar mayor de 1cm. En el mismo sentido, se presta atencin al SUV
obtenido en el hgado como referencia para tener un umbral de positividad. Por
ejemplo en la evaluacin de los linfomas, y en estudios multicntricos que
buscan establecer consensos, (Barrington, 2010) se han propuesto escalas que
caracterizan un hallazgo segn su grado de captacin en puntos que sean: 1.
No captacin respecto al fondo, 2.Igual o ligeramente superior a mediastino, 3.
Actividad entre mediastino e hgado, 4. Moderadamente mayor que hgado, y 5.
Marcadamente mayor que hgado.
Se recomienda frecuentemente que los estudios sean hechos en el mismo
centro, para disminuir las variaciones dependientes del mtodo de trabajo. Pero
ello es impracticable. Son muy frecuentes cambios involuntarios del lugar
donde se realice el PET por que la obra social o el sistema de prepago derivan
al paciente a otro Servicio, o cambios voluntarios pues el paciente o su mdico
quieren una segunda opinin. Esto hace que adems del rigor metodolgico,
sea imprescindible dejar constancia explcita en el informe del estudio, de los
pormenores

del

mtodo

empleado,

tiempos,

protocolos,

formas

de

reconstruccin, correcciones realizadas etc. Aunque sea parcialmente, la

evaluacin comparativa mediante el SUV, de dos estudios hechos en distintos
equipos, se torna ms descifrable.

109

Errores ms frecuentes
Hay varios factores que merecen tenerse en cuenta en referencia al SUV. No
se trata de consideraciones metodolgicas, si no directamente de errores que
se cometen. Pero son tan frecuentes que merecen enumerarse y describirse al
comienzo.
Relojes mal sincronizados. El lapso que transcurri entre la medicin en el
activmetro la dosis de

18

FDG que se inyectar al paciente y el instante en que

el equipo detecta la coincidencia proveniente de un foco, es tiempo en que el

18

F decay y que debe ser estrictamente considerado para calcular el SUV. Es

muy frecuente que el reloj del activmetro donde se mide la dosis a inyectar, (o
el reloj del operador) no coinciden exactamente con el reloj interno del PET en
base al cual se calcula el decaimiento. Diferencias de unos pocos minutos
entre los relojes, aunque intrascendentes en trminos operativos, conllevan
errores significativos al calcular el SUV.
Calibracin cruzada invlida. En algn momento, al calibrar los equipos,
hemos logrado que se pongan de acuerdo el activmetro y el PET. Se han
medido en el activmetro, por ejemplo,

5 mCi de

18

Fluor Deoxi Glucosa.

Colocados en un fantoma, se adquiri en el PET un estudio dinmico, de

varias horas. Con esos datos, el equipo gener y guard tablas con la
informacin de que cantidad de cuentas detecta en funcin de las diferentes
actividades, (los 5 mCi iniciales fueron decayendo con las horas y los escaneos
sucesivos detectaron cuentas de actividades diferentes cada vez menores). En
esas condiciones, hecha esa calibracin, el activmetro y el PET, estn
hablando el mismo lenguaje. Si medimos 3 mCi en el activmetro e
introducimos esa informacin, el PET est al tanto que eso va a corresponder a
tantas cuentas, (por sus tablas). Con ese dato, podr calcular que actividad
tiene un tumor donde se detecta tal cifra de cuentas, y calcular el SUV. Ahora
bien, la calibracin cruzada de ambos equipos, sigue siendo vlida? Se
controla diariamente la estabilidad del activmetro? Se examina con

110

frecuencia que las tablas que gener el PET siguen siendo vlidas? Es fcil
percatarse que cualquier variacin en el PET, (sensibilidad, ganancia etc.)
influye en los valores que se detecten y la comparacin con tablas realizadas
en otras condiciones, da resultados incorrectos de cuentas-actividad. Basta con
adquirir un PET a un fantoma cilndrico, con escasa actividad (la que sobra del
da de trabajo). Indicarle con precisin al PET que actividad pusimos en el
fantoma, y en las imgenes obtenidas se calcula el SUV. Tratndose de un
cilindro con actividad uniforme, el SUV, en cualquier punto debe fluctuar
mnimamente alrededor de 1. Si es as, las tablas siguen siendo vlidas. Esta
es solo una forma sencilla. Cada equipo puede resolver el control de distintas
maneras. Pero debe hacerse!
Falla al medir la actividad residual. Se midieron en el activmetro 5 mCi. Se
inyectaron al paciente. Medir la actividad residual en la jeringa (o en el sistema
de inyeccin empleado) y restrsela a la actividad inicial para precisarla, es
ineludible. Omitir o falsear el dato por la vorgine del trabajo ocasiona un error
significativo que induce falsos negativos. (El SUV obtenido arroja un valor
menor que el real).
Poca precisin al medir la glucemia. La glucosa plasmtica compite con la
18

FDG para entrar a la clula y para ser fosforilada por la hexoquinasa. A mayor

glucosa en plasma, menor ser la posibilidad de captar

18

FDG y menor ser el

SUV que se calcule. Todo eso redunda en una disminucin de la capacidad de

detectar patologa y un significativo aumento de los falsos negativos. No medir
la glucemia, aceptando la palabra del paciente sobre su ayuno o su no ser
diabtico, es insostenible. Medir la glucemia con algn impreciso mtodo
colorimtrico, puede arrojar una aproximacin al nivel de azcar en sangre,
pero se necesita un valor certero, para poder rotular el estudio como vlido,
dudoso o inviable y valorar (o incluso intentar corregir) el SUV que
obtengamos.

111

Infiltracin para-venosa de la

18

FDG. Que una pequea porcin de la dosis

empleada quede alrededor del sitio de inyeccin, por reflujo, por lesin de la
vena etc. es frecuente. Indudablemente esa actividad, no ha sido inyectada. O
por lo menos no est jugando un roll en el sistema compartimental de captacin
de

la FDG. Los mtodos para corregir ese factor son tema debatible.

(Miyashita, 2007). Pero no comprobar rutinariamente la existencia de una

eventual infiltracin, implica que el SUV que se obtendr, ser errneo y lo
daremos por vlido.

Consideraciones metodolgicas acerca de la cuantificacin con el

SUV
Definido el SUV, enfatizada su importancia en la prctica clnica y enumerados
los

errores

ms

comunes,

cabe

comentar

varias

consideraciones

metodolgicas que hacen a la reproductibilidad de este parmetro. Queda claro

que la cuantificacin del metabolismo de la glucosa a travs del PET con
18

FDG no depende solamente de las propiedades biolgicas de la patologa

que se est investigando. Hay varios aspectos metodolgicos que son

decisivos en el SUV que se obtendr. Se desarrollan a continuacin.

La preparacin del paciente y la adquisicin de la imagen

El nivel de glucosa en sangre. Ya se coment ms arriba la necesidad del
ayuno para asegurarse una glucemia que permita una relacin lesin/fondo
adecuada para realizar un diagnstico. Pero si la glucosa elevada incide en la
posibilidad de detectar un sitio patolgico, influye ms an en la cuantificacin
de ese defecto. Quiz una discreta hiperglucemia, permite efectuar de todos
modos una deteccin visual, pero con seguridad va a influir contundentemente
en el SUV. En igual sentido, todas las formas ya descriptas para intentar
corregir la glucemia, (la administracin de insulina, el tiempo a esperar hasta

112

inyectar la

18

FDG una vez corregida etc.) son determinantes del resultado. A

modo de ejemplo, corregir la glucemia de un diabtico con insulina intravenosa,

y al cabo de una hora inyectar la

18

FDG, arroja resultados significativamente

distintos (p<0.01) que si se espera 80 minutos para administrar el

radiofrmaco. Independientemente de que protocolo se decida adoptar, es muy
importante consignar qu mtodo se emple. No solo en estudios
multicntricos; en un mismo servicio, debera emplearse siempre la misma
frmula en el mismo paciente, de otra forma es imposible efectuar una
evaluacin comparativa que se basara en el SUV.
Merece

mencionarse,

que

la

correccin

de

la

glucemia

mediante

hipoglucemiantes orales como la metformina, alteran la biodistribucin del

trazador, y promueven una importante fijacin del radiofrmaco en intestino
delgado y grueso; eso obviamente dificulta la deteccin de lesiones en esa
topografa, pero no se ha estudiado la influencia concreta que tiene sobre la
cuantificacin.
Es siempre de buena prctica registrar en el informe la glucemia que
presentaba el paciente, y en caso de haberla corregido, detallar el mtodo
empleado. Eso permite evaluar la posibilidad de falsos negativos, juzgar el SUV
obtenido y efectuar futuras comparaciones con rigor metodolgico.
El perodo de captacin. Habitualmente, la adquisicin del estudio PET, se
realiza alrededor de los 60 minutos de inyectado el radiofrmaco. Esto es as,
porque en ese lapso, la actividad de la Fluor Deoxi Glucosa comienza a ser
constante en los tejidos normales y contina en aumento en los tejidos
malignos. O sea que a partir de ese momento, ya puede considerarse factible
la deteccin visual de los focos patolgicos. Es tambin frecuente, y se
considera casi indistinto, comenzar la adquisicin a los 90 minutos. A lo sumo,
la dosis administrada deber ser ligeramente mayor. En la prctica diaria,
dependiendo de la rapidez de adquisicin de informacin de los equipos, se
combinan muchas veces ambos protocolos para optimizar el rendimiento del
material. El primer paciente se lee a los 60 minutos, y los subsiguientes a los
60 o 90 segn convenga al ritmo de trabajo y al aprovechamiento del material.

113

Ahora bien, hay tumores malignos que continan concentrando el radiofrmaco

hasta 4 o 5 horas post inyeccin. Es decir que el SUV que se obtenga, ir en
aumento; cuanto ms tiempo esperemos para hacer la adquisicin, ser mayor
el SUV obtenido. Si el objetivo del estudio es monitorear la respuesta a un
tratamiento, es indispensable fijarse un muy estrecho margen para el perodo
de captacin, (55 a 65 minutos); si no respetamos ese acotado margen,
podemos considerar que el SUV aument, o disminuy, y tomar la
trascendente decisin de continuar o interrumpir una lnea de quimioterapia,
cuando simplemente estamos viendo el reflejo de un diferente tiempo de
captacin. Una acotacin a este tema. Dado que el aumento de la
concentracin de actividad es muy raro en los tejidos normales luego de la 1
hora, se ha propuesto la utilidad de realizar dos adquisiciones, (a los 45 y 90
minutos), para mejorar la deteccin y diferenciacin de los focos. Se supone
que solo los tejidos malignos daran un SUV significativamente mayor en el
segundo escaneo.
La influencia de la hidratacin y los diurticos. Una buena hidratacin
previa, sumada a la prctica frecuente de administrar 500 ml de solucin salina
IV, mejora la excrecin de la

18

FDG y la relacin lesin/fondo. Esto puede ser

acentuado con el agregado de un diurtico. Forzar la diuresis con furosemida

es frecuente cuando la zona de inters se centra en la pelvis o los riones. Se
mejora la calidad de la imagen y se disminuye la exposicin del paciente. Pero
merece considerarse que el valor del SUV (medio) obtenido en un tumor, ser
menor tras el empleo del diurtico. Es fundamental, (a riesgo de ser reiterativo)
que estudios comparativos sean efectuados en los mismos contextos, por lo
cual deben quedar explcitamente consignadas las condiciones de hidratacin y
el eventual empleo de furosemida.
La medicacin que reciba el paciente. Adems de los diurticos, o la insulina
correctora, es importante tener en cuenta otras medicaciones que pueda recibir
el paciente. En algunos casos simplemente para dejarla consignada; en otros
casos puede condicionar cuando efectuar el estudio. A modo de ejemplo, una

114

sesin de quimio o radioterapia muy prxima en el tiempo, sin duda influye en

la actividad metablica detectada en un foco. Ello no necesariamente impide el
estudio, incluso puede ser eso lo que quiere constatarse; pero es ineludible
dejarlo claramente sealado. Si el objetivo es ver si el tratamiento est siendo
efectivo, probablemente el estudio entre ciclos o sesiones sea acertado. Si se
busca corroborar que el paciente ha quedado libre de enfermedad, puede ser
atinado aguardar ms tiempo tras el ltimo tratamiento. Dejar clara constancia
de qu medicacin recibe el paciente habilita tambin a revisar un estudio
cuando se hacen trabajos retrospectivos. Es algo frecuente dado lo novedoso
del PET y las muchas implicancias que resta por investigar. Un procedimiento
comn es tomar los estudios realizados en el servicio para indagar determinado
tema. Es tentador; tenemos en la base de datos dos mil PET oncolgicos
realizados en el Servicio en pacientes mayores de 50 aos, y los usaremos
para verificar una hiptesis. Ejemplo, queremos constatar si las placas
arterioesclerticas

asentadas

en

las

cartidas,

concentran

la

18

FDG.

Entendemos que si concentran el trazador, es un signo de inflamacin. Una

placa inflamada, es ms peligrosa; es ms vulnerable, es factible que se rompa
y de lugar a un evento mayor, como una embolia cerebral. Si lo podemos
verificar, el PET podra ser de utilidad para evaluar la placa arterioesclertica
vulnerable. Tomo los dos mil estudios, mido el SUV en el territorio carotideo y
separo dos poblaciones, los que hipercaptan glucosa en la cartida y los que
no. Si mis suposiciones son vlidas, a la larga, los pacientes que
hiperconcentraban la glucosa en la cartida tendran que haber tenido ms
eventos vasculares que el otro grupo. Pero resulta que en los tratamientos
oncolgicos es muy comn que se incluyan corticoides u otra medicacin que
intente regular la respuesta inmune, y esto sin duda influye en el componente
inflamatorio que intento detectar en la placa. Los pacientes que reciben esa
medicacin no podran ser incluidos en el estudio. Si no tenemos la certeza de
qu tratamiento estn recibiendo, no puedo emplear la base de datos para
indagar en el tema y se invalid un valioso material que hubiera tenido a mi
disposicin, si hubiramos sido mas rigurosos.

115

Los parmetros de adquisicin

La decisin de con qu parmetros adquirir el estudio, se toma a partir de tratar
de conciliar varios aspectos. La relacin seal/ruido, la seguridad radiolgica
(exposicin del paciente), los costos del material, el confort del paciente y la
logstica del trabajo diario.
La

relacin

seal/ruido

puede

optimizarse

desde

varios

parmetros.

Incrementar la duracin del escaneo; aumentar la dosis del radiofrmaco;

aumentar el solapamiento de las camillas; utilizar el modo 3D. Todas las
variables mencionadas pueden mejorar la relacin seal/ruido. Al respecto de
la dosis, merece comentarse un par de cuestiones. No es que aumentar
libremente la dosis mejora la relacin seal/ruido. Para determinadas
condiciones, (caractersticas del equipo, peso del paciente, perodo de
captacin, etc.) cabe un rango de dosis (actividad) recomendado; por ejemplo
entre 4,5 y 6 mCi. Dentro de ese rango, a mayor dosis, mejor estadstica,
mejorar la relacin seal/ruido. Debe tenerse en cuenta que la dosis puede
aumentarse solo hasta el valor en que la tasa de cuentas no excedan la
mxima tasa de cuentas del escner. Ser tarea del fsico, precisar ese valor.
Tambin vale comentar, que no todos los equipos permiten al usuario decidir,
elegir el modo 2D o 3D. En los equipos que disponen de ambos modos,
remover las septa, cambiando de 2D a 3D aumenta entre 4 y 8 veces la
sensibilidad; pero tambin obviamente aumentan radiacin dispersa y los
eventos Random. El NEC se alcanza con concentraciones de actividad ms
bajas en el modo 3D que en el 2D. (Ver captulo 3, Pico NEC)
Merece resaltarse la correspondencia que guardan entre s, las variables
mencionadas en el prrafo anterior. El incremento del tiempo de escaneo,
conspira contra el confort y es mucho ms probable que el paciente se mueva.
El solapamiento de las camillas aumenta el tiempo de escaneo. El aumento de
la dosis se contrapone con la seguridad radiolgica y aumenta el Random y la
radiacin dispersa. La dependencia mutua entre los parmetros es inevitable.
Tenerlo en cuenta tambin es ineludible. Si con el trabajo del fsico mdico en

116

fantomas y anlisis de las imgenes, hemos confeccionado una lista de los

protocolos y los parmetros ms convenientes para cada situacin, esa lista
debe tenerse en cuenta. Es frecuente que la logstica y vorgine del trabajo
diario, motive que la dosis, o el tiempo de escaneo, sean resueltos en funcin
de la disponibilidad del material, o de otras intercurrencias, (una hiperglucemia
no contemplada que retras un estudio, un episodio que oblig a repetir un
escaneo etc.). En todo caso, si cambiar un parmetro es forzoso, deben
tenerse presente y respetar la eventual modificacin del resto de los
parmetros para no degradar la relacin seal/ruido. Es sin duda el Fsico
Mdico, el integrante del grupo ms idneo para replantearse el resto de los
parmetros, y con conocimientos para efectuar esas modificaciones en el
equipo, cuando una intercurrencia obliga a desviarse del protocolo estndar.

Implicancia clnica de las diferentes formas de reconstruccin

Ya se ha enfatizado bastante en estas lneas sobre la importancia que se le
otorga en la prctica clnica al valor del SUV. Se diagnostica malignidad, se
indica la suspensin o la continuidad de una quimioterapia, se planifica la
radioterapia etc. Todo a partir de ese valor. En defensa y como dudosa
fundamentacin de una deseable reproductibilidad, se apela a su nombre! Se
dice, que es un valor estndar, y que por ende, el resultado obtenido a partir
de su frmula ser el mismo y podra reproducirse en cualquier equipo. Como
venimos insistiendo en los prrafos anteriores, nada ms falaz. Ya vimos como
factores fisiolgicos o los protocolos de adquisicin influyen en forma
determinante en el SUV, y es indispensable el rigor metodolgico para
intentar acercarse a un valor reproducible y confiable, que realmente exprese la
actividad de un foco como expresin de malignidad.
Una variable determinante en el SUV, es el mtodo de reconstruccin
empleado. (Schder, 2004). Hoy son dos los mtodos de reconstruccin en
boga; la Retroproyeccin Filtrada, y la Reconstruccin Iterativa. En la
prctica clnica, el algoritmo estadstico, (la reconstruccin iterativa) est

117

reemplazando casi totalmente al mtodo analtico (la retroproyeccin). Ambos

han sido tratados en la primera parte de este libro (Captulo 4). El mtodo de
reconstruccin empleado es uno de los factores a los que menos atencin se le
presta a la hora de justipreciar la fidelidad del SUV como indicativo de la
actividad concentrada en un foco. Quiz porque el algoritmo de reconstruccin
ya est decidido de antemano, y se ha incorporado a los procedimientos de
manera transparente; en general se utiliza el que por default recomienda el
fabricante, aunque la mayora de los equipos tienen capacidad para reconstruir
de ambas formas.
Los parmetros ms importantes de la reconstruccin tomogrfica, a la hora de
valorar la cuantificacin, son el tamao de la matriz y los filtros empleados. En
el caso de la reconstruccin iterativa se agrega el nmero de iteraciones y el
nmero de subgrupos. Tener en cuenta que, si el producto de iteraciones y
subgrupos se mantiene constante, el nmero de subgrupos tiene poca
influencia sobre el SUV (Vriens, 2010) El nmero de iteraciones influye en el
SUV segn cual sea el valor de ste. Para un SUV menor de 5, se observa una
gran variacin del mismo en funcin del nmero de iteraciones. Para valores de
SUV mayores de 5, un mayor nmero de iteraciones no mejora la precisin en
la cuantificacin, y solo ocasiona un aumento en el ruido de la imagen. Lo dicho
es vlido, si estamos considerando el SUV promedio.
Se torna imprescindible que en el informe se incluyan en detalle los parmetros
empleados en la reconstruccin. No como una descripcin formal y pre-impresa
de parmetros estndar, si no los que efectivamente se manejaron en el
estudio; esto permitira justipreciar el valor de SUV informado. Debera contarse
con el dato de cuantas iteraciones, cuantos subgrupos etc.

El efecto del volumen parcial

El efecto del volumen parcial, secundario a la resolucin del equipo (ver su
definicin y alcances en el Captulo 3 de este libro), es un factor tcnico muy

118

importante a la hora de valorar el SUV. La mayora de los equipos actuales

tienen en la imagen obtenida una resolucin aproximada entre 5-10 mm. la cual
puede variar en funcin del filtro y la matriz empleada. Es sabido que las
mediciones hechas a un foco menor al doble de la resolucin conlleva el
mencionado efecto. Clnicamente esto cobra relevancia, no solo en la
cuantificacin inicial, sino fundamentalmente en los estudios post terapia. Si el
tratamiento ha logrado disminuir significativamente el tamao del tumor, la
variacin del SUV que estamos verificando, puede corresponder esencialmente
al efecto del volumen parcial, que cobr importancia, y no necesariamente a la
disminucin efectiva de la hiperactividad metablica. Ha sido demostrado que
la correccin del efecto del volumen parcial, mejora la precisin y
reproductibilidad del SUV obtenido. Dadas las dificultades o imposibilidades de
una correccin coherente del efecto, debe considerarse que el SUV de las
lesiones pequeas, est siendo sub-dimensionado.
.

La definicin del ROI

La concentracin de

18

FDG se determina dentro de una zona de inters, ROI

(del ingls, Region of Interest) que se traza abarcando el rea que se quiere
evaluar; en el caso de un diagnstico oncolgico, alrededor del tumor en
estudio. Esta regin puede ser determinada (dibujada) manualmente o puede
ser definida a partir del voxel ms caliente; o puede estar basada en un umbral
absoluto (por ejemplo donde el SUV sea mayor de 4) o basada en un umbral
relativo (por ejemplo, mayor al 50% del valor del voxel ms caliente). Tambin
pueden aplicarse otros refinamientos, como un umbral relativo al fondo, etc.
Cul es el mejor ROI, y cmo debemos definir esa zona de inters, depender
del objetivo que nos hemos propuesto al indagar la concentracin de actividad.
Si el propsito es el seguimiento clnico de la captacin de FDG en un tumor,
no se requiere de la misma precisin en el posicionamiento y el volumen
abarcado, que si se est planificando una radioterapia.

119

Figura 8.1. Deteccin visual en el monitor del PET de dos focos hipercaptantes en la base del
pulmn derecho, uno anterior y otro posterior, sobre los que se trazar el ROI

En los estudios pre-tratamiento, en etapa de diagnstico y estadificacin, las

lesiones son ms visibles y fciles de definir y cualquiera de las metodologas
para determinar el ROI es eficaz. (ver figras 8.1 y 8.2). Tanto el dibujo manual
como las tcnicas basadas en un umbral. Cabe enfatizar que siempre deber
dejarse constancia tanto del SUVmax como del SUVmedio . Cuando el ROI es
definido manualmente, es inevitable abarcar tejido sano circundante, lo cual
disminuye el SUVmedio; si se emplea mtodos basados en un umbral, puede
advertirse, que dada la dependencia del ROI del voxel de mximo valor, la
forma y tamao del mismo, estarn influenciados por todos los factores que
afectan la relacin seal/ruido.

120

Figura 8.2. Corte transversal de la base del trax, donde se observa un foco hipercaptante
posterior sobre el que se dibuj un ROI. Los valores a tener en cuenta, los SUV max, medio y
mnimo, el desvo estndar y el rea. La hipercaptacin anterior corresponde a la concentracin
(fisiolgica) de la 18FDG en el corazn

En los estudios PET intra o post terapia que se realizan para evaluar la marcha
o el resultado de un tratamiento, el tema se complejiza. Los tumores malignos,
de por s, son habitualmente heterogneos. Contienen en su interior, tejido
necrtico, elementos fibrosos, componentes qusticos, adems de las clulas
malignas que hiperconcentran la

18

Fluor Deoxi Glucosa. Esta heterogeneidad

aumenta y se vuelve un hecho crtico intra o post terapia. En este caso, los
mtodos que determinan la zona de inters, en base a un umbral, son menos
operador dependiente y logran ms precisin. De todos modos, ninguna de las
metodologas para determinar el ROI ha sido validada como nica y tiene una
indicacin especfica. La eleccin depender de cada centro PET. Lo que si
debe enfatizarse es que en los estudios comparativos deber emplearse
siempre la misma sistemtica, y que el mtodo utilizado debe figurar en el
informe por la eventualidad de que un nuevo estudio se realizara en otro
servicio.

121

CAPTULO 9
VARIANTES SEGN LAS DIFERENTES SITUACIONES CLINICAS

Cundo est indicado un estudio PET con 18FDG

La indicacin de un estudio PET, corre por cuenta del mdico tratante que lo
solicita, habitualmente, en los estudios oncolgicos, es un clnico, un onclogo
o un radioterapeuta; o un cardilogo o un neurlogo en las indicaciones ms
delimitadas de esas especialidades. Ahora bien, la mera indicacin no es
sinnimo de que sea apropiado realizar el estudio. Podramos decir que un
estudio es apropiado, y por ende est bien indicado, cuando el resultado del
mismo har posible adoptar una conducta. Ejemplos; confirmar que un
hallazgo es maligno y se actuar en consecuencia; sugerir que un foco no es
hipermetablico y se tomar una actitud expectante; delimitar las regiones
ms activas de una masa patolgica y se planificar la radioterapia, etc.
Vale la pena ahondar en el tema. No es el hecho de que pueda verse un tumor
o sus metstasis, o confirmar la buena respuesta a la terapia lo que hace
apropiada la indicacin del estudio. Por ejemplo, en una variante del cncer de
pulmn llamada de pequeas clulas, la patologa se presenta como una gran
masa central y numerosas metstasis en los ganglios del hilio y mediastino.
Eso se detecta y diagnostica en la TAC que es el estudio que se solicita
inicialmente. Nada agrega al diagnstico ver el hipermetabolismo del foco (que
obviamente se ver). El PET no es apropiado para el diagnstico de un cncer
de pulmn de pequeas clulas. Ntese que lo apropiado o no del estudio no
deviene necesariamente de su capacidad para detectar algo. Quiz haya casos
en que el PET es incluso ms especfico o sensible que otro mtodo; sin
embargo si en la sistemtica el otro mtodo ya ha sido utilizado y cumpli su
cometido, el estudio con los positrones nada agrega. Pero ya que estamos
hablando del tumor de pequeas clulas, vale comentar que si la indicacin del

122

PET fuera no para diagnosticar la enfermedad, sino para planificar la

radioterapia, sera apropiado. Se ha demostrado que el PET promueve
modificaciones en la definicin del campo, que no se hubieran considerado sin
el estudio con 18FDG.
Otro caso, que muestra que lo apropiado no tiene que ver con la potencia
diagnstica, sino con no someter al paciente a un estudio que no le aportar
datos relevantes. El cncer de colon; habitualmente se diagnostica por los
sntomas, o se sospecha por los antecedentes y se confirma con una
endoscopa que posibilita la biopsia que lo certifica. Prcticamente siempre se
interviene quirrgicamente pues de lo contrario el tumor obstruye el intestino. El
PET probablemente es capaz de detectar el tumor; incluso hay casos en que
un tumor maligno de colon es el hallazgo casual de un PET realizado por otro
motivo. Pero si nada agrega al diagnstico ya realizado en la endoscopia y con
la biopsia, ni cambia la decisin quirrgica, no sera apropiado en ese caso el
estudio PET. Pero en la misma patologa, tiempo despus de la ciruga, para
evaluar la eventual recurrencia de la enfermedad, es una herramienta ms
valiosa que la tomografa. No solo detecta las habituales metstasis hepticas
sino extensiones no sospechadas de la enfermedad, que empeoran el
pronstico y contraindican conductas agresivas. En la evaluacin de la
recurrencia del cncer de colon, el PET es apropiado.
Un ltimo ejemplo. Intentando mostrar que lo inapropiado no significa que est
contraindicado. No implica que no vayamos a obtener datos relevantes.
Simplemente puede no ser apropiado porque el dato aunque importante no
conlleva un cambio de conducta. Qu ocurre cuando se evala respuesta
teraputica. Cncer de pulmn. En estadios avanzados, con metstasis en
ganglios mediastinales se evita una ciruga muy agresiva, con fines curativos
pues el tiempo de sobrevida es muy escaso. Pero en algunos pacientes se
decide realizar una quimioterapia intentando actuar sobre las metstasis
mediastinales, mejorar el pronstico y reconsiderar la posibilidad de una ciruga
curativa. En ese caso, evaluar precozmente la respuesta teraputica con un
PET es indispensable; obviamente es apropiada la indicacin. Ahora bien, si el
tratamiento hubiera sido la radioterapia definitiva, el PET puede evaluar la

123

respuesta final, con un alto valor predictivo sobre la sobrevida y el pronstico;

pero esa informacin no promueve ningn cambio en el manejo, y por ende la
indicacin con ese propsito no es apropiada. Sin embargo, hay quienes estn
promoviendo realizar PET seriados durante el curso de la radioterapia. Los
tumores que no mostraran una reduccin en la captacin deberan ser
considerados para ms altas dosis de RT. Aqu la indicacin sera apropiada,
aunque el dato es el mismo que mencionbamos en el ejemplo anterior.
De las numerosas listas publicadas con indicaciones apropiadas del PET en
oncologa, existe una muy recomendable, publicada por la IAEA (IAEA, 2010).
Se ha ido modificando en sucesivas ediciones, en funcin de los avances
tecnolgicos y la realizacin de anlisis basados en las evidencias obtenidas.
Pese a lo inobjetable de la fuente, ni siquiera estas recomendaciones deben
ser tomadas de una manera rgida. Cada caso puede tener variantes que
justifiquen o no un estudio PET. Lo importante es que se tenga en cuenta que
el estudio debe ser apropiado, para que tenga sentido su realizacin, que
conlleva el empleo de radiaciones ionizantes, un elevado costo, etc. Otra fuente
interesante para ahondar en el tema de lo apropiado o no de los estudios, y
como el concepto puede variar, es revisar los consensos y el resumen de la
experiencia en una patologa a lo largo del tiempo. Hay ejemplos muy
ilustrativos en linfoma, (lvarez Pez, 2012). Si bien probablemente el mdico
especialista es quien tiene ms elementos para caracterizar la indicacin del
estudio, el tema y sus fundamentos no pueden ser ajenos al fsico mdico.

Variantes en la aplicacin clnica del PET

Hay varios aspectos en la aplicacin clnica del PET, que merecen ser
mencionados, aunque estrictamente su resolucin es resorte del mdico
especialista. Los comentamos pues sirven de modelo para entender y repasar
varios temas tratados a lo largo del libro.

124

La observacin de las imgenes con y sin correccin de atenuacin.

Hacemos tanto hincapi en la importancia de la correccin de atenuacin, que
parece que las vistas sin correccin debieran ser desestimadas, pues no
aportan datos relevantes. Esto no es as. Es posible que un foco hipercaptante
que aparece en la imagen corregida, est dado por un artefacto en la
correccin. A modo de ejemplo, un clip derivado de un procedimiento quirrgico
anterior, o un resto de medio de contraste por un reciente procedimiento
radiolgico, producirn la atenuacin del haz del estudio de trasmisin. La
imagen corregida mostrar en esa zona una mayor captacin de la que
realmente existe. Ese pseudo foco hipercaptante no aparece en las vista sin
correccin (dado que es consecuencia de ella). Observar ambas imgenes es
indefectible. Otra situacin que justifica mirar ambos grupos de imgenes, son
las patologas con expresin muy superficial, como el melanoma. Las lesiones
de la piel, son ms detectables visualmente en las vistas sin correccin.
(JADVAR, 2005). Obviamente, estas vistas sin correccin, no permiten la
cuantificacin con el SUV.

Un ayuno prolongado para disminuir la captacin cardaca

Al paciente que se le efectuar un estudio PET para un diagnstico oncolgico
se le indican al menos 4 a 6 hs. de ayuno. La indicacin, adems de posibilitar
una glucemia en valores normales, promueve menor fijacin de la

18

FDG en el

msculo cardaco. Durante el ayuno, el miocardio obtiene la energa de los

cidos grasos, por lo cual en ese estado, es esperable que muestre una pobre
concentracin de

18

FDG. Sin embargo, la captacin del radiofrmaco en el

corazn es muy variable. Vara significativamente de un paciente a otro e

incluso en el mismo paciente en distintos estudios. Un ayuno mas prolongado,
entre 8 y 12 horas, minimiza la probabilidad de fijacin cardaca. Esto se torna
muy importante cuando se evala pacientes con patologa de trax o
mediastino,

sospechada

confirmada.

La

significativamente la sensibilidad diagnstica del estudio.

125

indicacin

aumenta

Captacin en mdula sea, 18F-fluoruro libre

La marcacin difusa e intensa de la mdula sea (se ve el esqueleto) en un
estudio PET con

18

FDG, obliga a indagar la causa. Puede deberse a tres

razones. Una infiltracin neoplsica difusa; en ese caso sera simplemente

parte de los hallazgos patolgicos. La

18

FDG se concentra y hace visible esa

mdula sea extensamente infiltrada. Otra razn que puede motivarlo es una
alteracin en la distribucin del radiofrmaco por causas fisiopatolgicos;
pacientes con anemia, o que reciben como tratamiento factores de crecimiento
hematopoytico, o con una elevacin de la protena C reactiva, tienen muy
aumentada la captacin en la mdula sea que se encuentra muy activa y
estimulada por los factores mencionados. Las razones antedichas se indagan
con un buen interrogatorio al paciente y un anlisis cuidadoso de su historia
clnica. Aqu queremos resaltar una tercera posibilidad; el

18

F-fluoruro libre

como causa de la visualizacin intensa del esqueleto en el estudio PET con

18

FDG. El flor, de por s tiene gran afinidad por el tejido seo. Si el

18

F se

separa de la molcula de deoxiglucosa, marcar el hueso. Lo que estaremos

viendo es la biodistribucin del
para que haya
18

18

18

F-fluoruro libre, no de la

18

FDG. Las razones

F-fluoruro libre, pueden ser una muy elevada produccin de

F-Fluor Deoxi Glucosa, o que haya transcurrido mucho tiempo desde que fue

producida hasta ser inyectada. En el primer caso, las actividades muy altas
promueven la lisis radioqumica. Respecto al tiempo transcurrido entre
produccin e inyeccin (ms de 4hs.), es un tema de estabilidad de la
molcula. Si bien ambos inconvenientes exceden las posibilidades de ser
resueltas en la mayora de los Centros PET que no cuentan con su propia
radiofarmacia, el concepto debe tenerse en cuenta y hay formas sencillas de
realizar un control de calidad al producto, factibles en cualquier Servicio. Una
corrida en papel de una gota de material con el solvente adecuado lo verifica.
La

18

FDG y el

18

F-fluoruro libre quedan separados en puntos distintos. Incluso

es pertinente informarse con otros colegas que estn usando la misma partida
del frmaco en otros centros para cotejar con sus hallazgos. La marcacin
excesiva del tejido seo se ha tornado tan frecuente (en la medida en que se
produce y utiliza cada vez ms

18

FDG), que muchos imagenlogos creen que

126

es un hallazgo normal y lo interpretan como una virtud de los nuevos equipos

con excelente sensibilidad.
Otras variantes con el 18F-Fluoruro libre. Lo comentado en el prrafo anterior
sobre el

18

F-Fluoruro libre, merece completarse con algunos ejemplos de la

utilidad clnica de dicha situacin. Es sabido que la medicina nuclear procura la

deteccin de eventuales metstasis en el esqueleto mediante el centellograma
seo, que se realiza en la cmara gamma. Tambin es conocida la escasa
resolucin del mtodo basado en el fotn nico y el empleo de colimadores,
comparado con el uso de emisores de positrones. Entonces, si el

18

F-Fluoruro

es tan buen marcador seo, como decamos ms arriba, es lgico que un

escaneo del esqueleto, realizado con

18

F-fluoruro, presuponga mucha ms

sensibilidad y especificidad que el centellograma habitual, que se efecta con

99m

Tc-metildifosfonato, en la cmara gamma. En realidad, eso es algo que se

haba propuesto y comprobado en 1974, aun antes que comenzaran a

utilizarse los radiofrmacos marcados con

99m

Obviamente el mtodo de marcar hueso con el

Tc. (Shirazi PH, 1974).

18

F no prosper, pues el

desarrollo de los sistemas basados en la emisin de positrones era todava

incipiente. La cmara gamma, gan por practicidad y enorme disponibilidad.
Pero ahora, la idea ha recobrado valor. Incluso con alguna variante interesante
(Iagaru, 2009). Actualmente la estadificacin inicial de muchos cnceres, se
lleva a cabo combinando un PET con
99

18

FDG, con un centellograma seo con

Tc-MDP. Pues bien, se ha propuesto reemplazar el centellograma seo, por

un escaneo con 18F, pero incluido en el mismo estudio que el de 18FDG. O sea,
inyectar al mismo tiempo ambos radiotrazadores, el
FDG. Esto es factible pues el

18

18

F-fluoruro libre y la

18

F-

F se distribuye muy rpidamente en el tejido

seo, mientras que la 18FDG demora al menos 1 hora para alcanzar su meseta.
Un primer escaneo, dara la imagen del esqueleto y las eventuales lesiones, un
segundo escaneo, sera representativo de la distribucin de la glucosa
marcada. O de cualquier forma, un estudio tardo sera la suma de ambos. La
propuesta no est puesta a punto y an quedan muchos puntos para precisar y
consensuar, pero es interesante para pensar al respecto.

127

El vaciamiento de la vejiga y la excesiva actividad en el FOV

La premisa de evacuar la vejiga antes de comenzar el estudio PET es desde
hace aos una indicacin de rutina (Bombardieri, 2003). Cuando se est
indagando patologa sospechada o comprobada en la pelvis, el vaciamiento
vesical debe enfatizarse an ms. Incluso es una buena prctica forzar la
diuresis con un diurtico. Merece conceptualizarse que la presencia de orina a
travs de la cual se est eliminando la

18

FDG, no solo dificulta la observacin

de los defectos que pudieran convivir en los mismos cortes tomogrficos que
detectan la vejiga. La alta actividad vesical, implica actividad aumentada en
todo el FOV. Conlleva la presencia de eventos random que aumentan de
manera cuadrtica con la misma, y de eventos mltiples que alterarn las
imgenes de todo ese campo de vista. Se vern borrosas y con menos
contraste no solo las imgenes de los cortes en que aparece la vejiga, sino
todas las correspondientes al FOV.

En cncer de pulmn, calcular el SUV en imgenes de dos tiempos

Ya hemos visto que habitualmente el estudio PET comienza a adquirirse a la
hora de inyectada la

18

FDG. Tambin hemos comentado que se elige ese

momento pues se supone que ya se ha logrado una relacin lesin/fondo que

permite un contraste aceptable. Pero sabemos que el radiofrmaco continuar
ingresando a los sitios patolgicos. El SUV que obtengamos por ejemplo a las
3 hs. ser mayor que el medido a la hora. Sobre esto ahondamos bastante al
hablar de la rigurosidad metodolgica necesaria. En muchas patologas
oncolgicas (cncer colorectal y ovario) se procura realizar imgenes tardas.
Lo que comentamos en este prrafo es la propuesta (Uesaka, 2008) de realizar
en el cncer de pulmn, imgenes precoces (1 hora) y tardas (3 horas). Se
obtiene el SUV del tumor primario y sus eventuales metstasis ganglionares
tanto en la imagen precoz como en el estudio tardo. Con los valores de SUV
se calcula un ndice de retencin. (ndice de Retencin=SUV tardo-SUV
precoz x 100/SUV precoz). Es interesante corroborar que existe una estrecha
relacin en los ndices de retencin de un tumor y sus metstasis ganglionares.

128

Dicha similitud en los ndices, no se mantiene si los ganglios tienen un SUV

elevado por otra causa (inflamacin, infeccin etc.) Calcular el ndice de
retencin aumenta la sensibilidad y especificidad del mtodo para la
estadificacin en el cncer de pulmn, respecto al empleo de la imagen tarda
por si sola. Lo comentado es simplemente una variante clnica. Tiene el
propsito de motivarnos a pensar en el tema. En cmo vara el SUV con el
tiempo transcurrido desde la inyeccin. Observar que es probable que el tumor
primario muestre un SUV mayor que sus metstasis. Aunque probablemente su
histologa y su gentica sean similares, el tumor es ms grande, tiene ms flujo
etc. Y prestar atencin a como esas diferencias no se reflejan en el ndice de
retencin.

129

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LOS AUTORES

LUIS ILLANES
Mdico.
Especialista en Medicina Nuclear. Especialista en Istopos Radiactivos.
Especialista en Endocrinologa
Profesor Adjunto, de la Asignatura Fsica de la Medicina Nuclear, de la Carrera
de Fsica Mdica, de la Facultad de Ciencias Exactas de la UNLP
Profesor Adjunto, Asignatura Laboratorio en Medicina Nuclear, de la Carrera
de Fsica Mdica, de la Facultad de Ciencias Exactas de la UNLP
Miembro del CAAR (Consejo Asesor de Aplicaciones de Radioistopos y
Radiaciones Ionizantes) de la Autoridad Regulatoria Nuclear
E-mail lh.illanes@gmail.com

AMALIA PEREZ
Licenciada en Ciencias Fsicas. Medalla de Oro de la Promocin 1974
Universidad Nacional del Nordeste (UNNE)
Especialista fsico en instalaciones de medicina nuclear. (No.21.054/0/1/02-13.
Autoridad Regulatoria Nuclear)
Profesora Titular

Interina. Ctedras de Medicina Nuclear y Procesamiento

Digital de Imgenes. rea de Fsica Mdica de la Escuela de Ciencia Y

Tecnologa (ECYT) Universidad Nacional de San Martn (UNSAM)
Consejera Titular del Consejo de Escuela de la ECYT-UNSAM
E-mail amaliap09@gmail.com

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