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Comparison between auditory-perceptual and acoustic analyses in

dysarthrias
Karin Zazo Ortiz1, Luciane Carrillo2

RESUMO
Objetivo: Comparar os dados da anlise perceptivo-auditiva (subjetiva) com os dados da anlise acstica (objetiva). Mtodos:
Quarenta e dois pacientes disrtricos, com diagnsticos neurolgicos definidos, 21 do sexo masculino e 21 do sexo feminino foram
submetidos anlise perceptual-auditiva e acstica. Todos os pacientes foram submetidos gravao da voz, tendo sido avaliados, na
anlise auditiva, tipo de voz, ressonncia (equilibrada, hipernasal ou laringo-farngea), loudness (adequado, diminudo ou aumentado), pitch (adequado, grave, agudo) ataque vocal (isocrnico, brusco ou soproso), e estabilidade (estvel ou instvel). Para a anlise
acstica foram utilizados os programas GRAM 5.1.7; para a anlise da qualidade vocal e comportamento dos harmnicos na espectrografia e o Programa Vox Metria, para a obteno das medidas objetivas. Resultados: A comparao entre os achados das anlises
auditiva e acstica em sua maioria no foi significante, ou seja, no houve uma relao direta entre os achados subjetivos e os dados
objetivos. Houve diferena estatisticamente significante apenas entre voz soprosa e Shimmer alterado (p=0,048) e entre a definio
dos harmnicos e voz soprosa (p=0,040), sendo assim, observou-se correlao entre a presena de rudo emisso e soprosidade.
Concluses: As anlises perceptual-auditiva e acstica forneceram dados diferentes, porm complementares, auxiliando, de forma
conjunta, no diagnstico clnico das disartrias.
Descritores: Disartria; Distrbios da voz; Acstica da fala; Fala; Qualidade da voz

INTRODUO
A disartria um nome coletivo para as alteraes de fala
resultantes de distrbios no controle de seu mecanismo, devido a danos no sistema nervoso central ou perifrico; designa
problemas na comunicao oral devido paralisia, fraqueza
ou incoordenao da musculatura da fala. Ocorre como um
dficit na produo da fala resultante de alterao no sistema
nervoso central ou perifrico que afeta um ou vrios dos cinco
componentes da produo da fala: respirao, fonao, ressonncia, articulao e prosdia(1-2).
As disfonias neurolgicas so comuns nas disartrias e
desempenham um importante papel no diagnstico diferencial. Portanto, essencial que a avaliao e a terapia de voz
Trabalho realizado no Departamento de Fonoaudiologia da Universidade
Federal de So Paulo UNIFESP So Paulo (SP), Brasil, com financiamento da Fundao de Amparo Pesquisa do Estado de So Paulo (FAPESP),
processo 04/09950-2.
(1) Doutora, Professora do Departamento de Fonoaudiologia da Universidade
Federal de So Paulo UNIFESP So Paulo (SP), Brasil.
(2) Especialista em Voz pelo Centro de Estudos da Voz CEV So Paulo
(SP), Brasil; Ps-graduanda do Communication Studies Department da San
Jose State University SJSU San Jose (CA), Estados Unidos.
Endereo para correspondncia: Karin Zazo Ortiz. R. Cunha, 111,
cjto 73, Vila Clementino, So Paulo SP, CEP 04037-030. E-mail:
karinortiz.fono@epm.br
Recebido em: 22/10/2007; Aceito em: 30/8/2008

considerem todo o mecanismo da fala: respirao, fonao,


articulao, ressonncia e prosdia.
A coexistncia de alterao dos diversos subsistemas deve
levar o clnico a dirigir a avaliao fonoaudiolgica para testes
especficos de explorao de aspectos neurolgicos da emisso
do indivduo. Voz rouca, geralmente uma queixa comum trazida pelo paciente ao mdico e/ou fonoaudilogo. A natureza
da queixa vaga e subjetiva e podem existir mltiplos fatores
etiolgicos que causam o transtorno vocal.
Dependendo da localizao da leso neurolgica tm-se
manifestaes diversas na fala, voz e linguagem do indivduo.
Os distrbios neurolgicos da fala podem ser definidos de
acordo com o nvel anatmico afetado: transtornos do neurnio motor superior (esclerose lateral amiotrfica ELA
disartria mista e paralisia pseudobulbar disartria espstica);
transtornos do neurnio motor inferior (ELA disartria mista
e paralisia bulbar disartria flcida); transtornos do sistema
extrapiramidal (doena de Parkinson disartria hipocintica,
distonia disartria hipercintica lenta e Cora disartria hipercintica rpida); transtornos do cerebelo (doena cerebelar
degenerativa disatria atxica, ataxia hereditria, transtornos
metablicos txicos, leses vasculares e esclerose mltipla
disartria mista, espstica e atxica); transtornos da juno
neuromuscular e transtornos mistos (disfonia espstica)(3).
Leses cerebrais no lado esquerdo parecem mostrar impacto mais severo na articulao, afetando principalmente a
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Artigo Original

Comparao entre as anlises auditiva e acstica nas disartrias

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produo das consoantes, independente da leso topogrfica.


No entanto, alteraes na fonao e prosdia tambm so
freqentes(4).
As disfonias associadas s doenas neurolgicas geralmente contribuem substancialmente para a severidade do
quadro geral, e muitas vezes so consideradas pelos pacientes
e familiares como um dos principais fatores responsveis pela
depresso e isolamento social caracterstico de determinadas
doenas.
A avaliao fonoaudiolgica de um paciente disrtrico deve
ser minuciosa e integrar os achados otorrinolaringolgicos e
neurolgicos, a fim de contar com o mximo de informaes
para traar um plano teraputico efetivo maximizando os
resultados para o tratamento do paciente.
A avaliao da funo fonatria nas disartrias clinicamente importante ante uma srie de razes. Primeiramente, os
distrbios fonatrios tm um papel de destaque no estabelecimento do diagnstico diferencial. A fonao normal requer
um controle motor extremamente precioso. Qualquer fraqueza,
lentido ou incoordenao da musculatura larngea pode ser
percebida atravs da voz. A identificao de sinais e sintomas
larngeos, portanto, pode auxiliar no diagnstico diferencial
precoce de algumas doenas. Nos casos mais severos dos
distrbios neurolgicos, o exame das caractersticas fonatrias
pode revelar informaes importantes sobre a neuropatologia
subjacente. Alm disso, a compreenso total dos aspectos fonatrios das disartrias tambm de crucial valor no planejamento
teraputico, pois, s vezes, a alterao isolada de um parmetro
pode limitar a comunicao funcional do indivduo.
Uma vez que as queixas dos indivduos disrtricos raramente se remetem a alteraes vocais especficas, como,
por exemplo, rouquido, hipernasalidade etc., mas sim
efetividade da comunicao social, inicialmente o paciente
deve ser avaliado quanto s caractersticas de naturalidade e
inteligibilidade de sua comunicao, ou seja, o quanto ela pode
ser considerada efetiva ou no. Um dos parmetros essenciais
para o diagnstico e a reabilitao a qualidade vocal.
Em nosso meio, a avaliao de um paciente com alterao
vocal neurolgica ainda essencialmente auditiva, mas deveria
ser complementada por anlise acstica e mtodos fisiolgicos
de avaliao vocal e larngea.
Nos ltimos anos, tem-se aplicado a anlise acstica e
fisiolgica em pacientes com doenas neurolgicas. A anlise
acstica propicia mensuraes do sinal sonoro vocal, enquanto
que a avaliao perceptivo-auditiva oferece uma descrio do
sinal vocal tendo como instrumento bsico a audio(5).
A anlise acstica da voz de um paciente que sofreu uma
leso neurolgica uma importante ferramenta na deteco
precoce, diagnstico diferencial e monitoramento de uma
doena progressiva. Embora a anlise perceptiva das vozes
patolgicas contribua para esses objetivos, a anlise acstica
tem permitido dados quantitativos e sensveis do funcionamento fonatrio(6).
Na anlise acstica, a avaliao global do traado espectrogrfico nos traz uma informao detalhada sobre a fonte sonora
e o sistema de ressonncia, representando uma verdadeira
reproduo grfica da qualidade vocal. J a distribuio dos
harmnicos no espectro (harmnicos superiores e rudo entre
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Ortiz KZ, Carrillo L

os harmnicos) nos oferece indicao simples e direta sobre


a ressonncia e a projeo vocal do paciente. Quanto maior a
srie de harmnicos identificada, mais rica a qualidade vocal.
Alm disso, quanto mais individualizados esto os harmnicos unitrios, e quanto mais linear o traado (definio dos
harmnicos e estabilidade), maior o componente harmnico
e a estabilidade na sustentao. A presena de um traado
irregular, retorcido, interrompido e uma imagem de enovelamento semelhante a um borro, so indicativos de aumento do
componente rudo na emisso. Alm disso, na anlise acstica
quantitativa os seguintes parmetros: F0 (freqncia fundamental) e seus ndices de perturbao (Jitter e Shimmer) oferecem
dados sobre a similaridade dos ciclos glticos sucessivos e
sobre a estabilidade da fonte gltica. A F0 correspondente ao
nmero de ciclos vibratrios nas pregas vocais a cada segundo; o Jitter indica a variabilidade da freqncia fundamental
a curto prazo; o Shimmer indica a variabilidade da amplitude
da onda sonora a curto prazo e uma medida de estabilidade
fonatria; o GNE Glottal to Noise Excitation ratio uma
medida acstica para calcular o rudo em uma srie de pulsos
produzidos pela oscilao das pregas vocais. Esse parmetro
baseado na hiptese de que pulsos resultantes da coliso
das pregas vocais geram uma excitao sncrona de diferentes
faixas de freqncia. Por outro lado, o rudo produzido pelas
pregas vocais comprimidas gera excitaes no correlacionadas. Um valor prximo a um significa uma excitao do
tipo pulso (ex: uma excitao normal da glote), enquanto
valores prximos a zero resultam de uma excitao do tipo
rudo (ex: voz sussurrada). O diagrama de desvio fonatrio
um grfico que demonstra o comportamento vocal, sendo
que a posio no eixo horizontal indica as medidas de Jitter e
Shimmer e a posio no eixo vertical, medidas da quantidade
de rudo GNE(7).
Considerando-se o exposto, esta pesquisa suporta a noo
de que a anlise acstica pode prover caractersticas qualitativas e quantitativas da voz, as quais podem ter relevncia
clnica, como tambm acadmica, no campo das vozes patolgicas, sendo importante para profissionais das reas de
fonoaudiologia, otorrinolaringologia e neurologia.
Neste trabalho, enfatizaram-se os diferentes aspectos dos
distrbios da fonao nas disfonias neurolgicas, j que estes
influenciam a inteligibilidade de fala e so clinicamente importantes para o diagnstico e reabilitao. Desta forma, descrevemos clinica e objetivamente a voz nos diferentes tipos de
disartrias e objetivamos compararmos os resultados da anlise
perceptivo-auditiva (subjetiva) com a acstica (objetiva) de
pacientes disrtricos com diferentes tipos de disartrias.
MTODOS
Este projeto foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da Universidade Federal de So Paulo sob o protocolo
de nmero 517/04. Cada paciente foi convidado a participar
da pesquisa e todos os participantes assinaram um termo de
consentimento livre e esclarecido.
A amostra foi composta por 42 pacientes disrtricos, que
estavam em lista de espera para o atendimento no Ambulatrio
dos Distrbios de Fala e Linguagem Adquiridos do Departa-

Anlise vocal nas disartrias

mento de Fonoaudiologia da UNIFESP (Universidade Federal


de So Paulo Escola Paulista de Medicina). Todos os pacientes apresentavam diagnstico neurolgico etiolgico definido,
com idades variando de 16 a 80 anos. A amostra foi composta
por pacientes do sexo masculino (n=21) e feminino (n=21).
Para a caracterizao da amostra utilizou-se a definio
das doenas neurolgicas de acordo com o nvel anatmico
afetado(3). Dentre os transtornos do neurnio motor superior,
a amostra foi composta por seis (14,3% da amostra) pacientes com disartria espstica e um paciente com disartria mista
(ELA) e cinco (11,9%) pacientes com disartria do neurnio
motor superior unilateral (NMSU); dentre os transtornos do
neurnio motor inferior, oito (19%) pacientes com disartria
flcida; dentre os transtornos do sistema extrapiramidal, tivemos 14 (33,3%) pacientes com doena de Parkinson; com
disartria hipercintica lenta (distonia) tivemos sete (16,7%)
pacientes e um com disartria mista (miastenia gravis). Os
pacientes com disartria mista representaram apenas 4,8% da
amostra. No houve na amostra, pacientes de transtornos do
cerebelo. Pacientes desses grupos foram selecionados porque
eles tm diferentes doenas neurolgicas e disartrias que incluem alteraes vocais. Podemos, no entanto, perceber que
os grupos de pacientes no foram homogneos, mas foram
representativos dos encaminhamentos normalmente realizados
pelos diferentes setores de neurologia da UNIFESP-EPM para
o atendimento fonoaudiolgico.
Todos os pacientes foram submetidos gravao da voz,
diretamente no computador, por ser o melhor meio de captao
da voz para se realizar a anlise acstica. Foi utilizado microfone Plantronix modelo A-20. A gravao foi realizada em
ambiente silencioso, com um distanciamento boca-microfone
de 10 cm, durante a emisso da vogal // sustentada em condio habitual, contagem de nmeros (de 1 a 10), repetio da
frase Um homem e uma mulher viram um anjo, depoimento
sobre a prpria voz e o canto da msica Parabns a voc.
Foram realizados trs tipos de anlises: anlise auditiva,
anlise acstica e comparao entre anlise auditiva e acstica.
A avaliao perceptivo-auditiva foi realizada por uma
fonoaudiloga (com especializao em voz). Para tanto,
foram analisadas as tarefas de vogal sustentada e contagem
de nmeros. Aps a coleta dos dados, todas as gravaes das
vozes dos pacientes foram misturadas para a realizao da
anlise auditiva, contabilizando 42 vozes, sendo que 10%
da amostra foram apresentados novamente avaliadora para
confiabilidade dos dados.
Foram analisados seguintes parmetros auditivos: tipo de
voz, ressonncia (equilibrada, hipernasal ou laringo-farngea),
loudness (adequado, diminudo ou aumentado); pitch (adequado, grave ou agudo), ataque vocal (isocrnico, brusco ou
soproso) e estabilidade vocal (estvel ou instvel).
Para a anlise acstica foram utilizados Programas GRAM
5.1.7., que permitiram analisar a qualidade vocal e o comportamento dos harmnicos na espectrografia, e o Programa
Vox Metria, da CTS Informtica, para a extrao das medidas
objetivas. Com estes dois programas obtivemos, alm das
medidas quantitativas, medidas qualitativas principalmente
por meio de hipteses perceptivas e observaes(8-10).

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Na anlise acstica foi avaliada a vogal //. A tarefa de


vogal sustentada foi selecionada porque facilita a interpretao
da funo fonatria por reduzir os efeitos da coarticulao,
presentes na fala conectada, e por requerer o mnimo de treinamento do sujeito.
Na anlise acstica qualitativa/ avaliao do comportamento dos harmnicos, foram analisados: traado espectrogrfico
(estvel ou instvel), subharmnicos (presentes ou ausentes),
harmnicos superiores (presentes ou ausentes), rudo entre os
harmnicos (presente ou ausente), definio dos harmnicos
(definidos ou mal definidos) e incio da emisso (adequado,
sem sonoridade ou com espculas).
Na anlise acstica quantitativa foram avaliados os seguintes parmetros: F0 (freqncia fundamental) e seus ndices de
perturbao (Jitter e Shimmer); medidas de rudo: GNE Glottal to Noise Excitation ratio e diagrama de desvio fonatrio.
Neste parmetro tivemos as variveis, diagrama de desvio
fonatrio normal, alterado no sentido horizontal, alterado no
sentido vertical e alterado no sentido horizontal e vertical.
Vale a pena ressaltar que o tempo mximo de fonao
(TMF) uma medida acstica, a de mais fcil obteno,
pois requer apenas um cronmetro. Foi utilizado cronmetro
Radio Shack para extrao das medidas. Foi extrado o TMF
da vogal //.
Na comparao entre os dados da anlise auditiva e da anlise acstica, as variveis foram diversas, estando apresentadas
a seguir: tipo de voz (auditiva) X GNE (acstica); tipo de voz
(auditiva) X subharmnicos (acstica); tipo de voz (auditiva)
X rudo entre harmnicos (acstica); tipo de voz (auditiva) X
definio dos harmnicos na espectrografia (acstica); tipo
de voz (auditiva) X Jitter (acstica); voz trmula (auditiva) X
Jitter (acstica) e pitch (auditiva) X freqncia fundamental
(acstica) por sexo.
Os dados foram submetidos anlise estatstica com os
testes: teste Qui-quadrado (X2) (sem a correo de Yates), ou
o teste exato de Fisher para comparaes de dados categricos;
teste t de Student para diferenas entre mdias de dados contnuos e Mann Whitney (U) utilizado para comparao de dados
contnuos no paramtricos entre duas amostras. Todas as anlises foram calculadas segundo o pacote estatstico SPSS (Statistical Pakage for the Social Science) 11.5.1 para Windows.
A probabilidade (p) menor que 0,05 foi considerada, para
indicar significncia estatstica.
RESULTADOS
Os resultados so apresentados nas Tabelas 1 a 5.
DISCUSSO
A anlise acstica computadorizada foi utilizada neste
estudo, vindo ao encontro da filosofia de linhas atuais de
pesquisa em voz, como uma das formas de buscar a comprovao objetiva, contribuir para a normatizao dos dados para
diferentes realidades vocais, bem como para o monitoramento
da eficcia de diferentes procedimentos teraputicos.
Inmeras doenas neurolgicas podem apresentar problemas
de voz. Conseqentemente, essencial que profissionais que
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Ortiz KZ, Carrillo L

Tabela 1. Anlise acstica qualitativa (traado espectrogrfico) nos diferentes tipos de disartria
Tipo de disartria

Estabilidade
do traado

Subharmnicos
(presena)

Harmnicos superiores
(ausncia)

Presena de rudo
entre harmnicos

Flcida

instvel

12%

100%

75%

Espstica

instvel

33%

100%

100%

Hipocintica

instvel

14%

50%

93%

Hipercintica

instvel

14%

85%

86%

NMSU

instvel

20%

80%

80%

Mista

instvel

50%

50%

50%

Legenda: NMSU = Neurnio motor superior unilateral

Tabela 2. Anlise acstica: distribuio dos dados demogrficos da F0, divididos de acordo com o sexo, em relao aos diferentes tipos de
disartrias
Tipos de disartria
Flcida
Espstica
Hipocintica
Hipercintica
NMSU
Mista

F0
Mdia

DP

Mediana

Mnima

Mxima

Homem

139,17

38,69

136,37

94,97

188,98

Mulher

206,10

29,03

195,33

185,19

248,55

Homem

153,79

20,91

153,79

139,00

168,57

Mulher

199,74

33,54

205,13

159,32

229,38

Homem

138,39

26,82

136,15

109,24

180,41

Mulher

209,03

64,56

222,37

97,42

295,79

Homem

213,06

130,10

213,06

121,06

305,05

Mulher

190,61

29,50

193,27

141,15

214,36

Homem

165,48

42,92

188,58

116,76

210,51

Mulher

Homem

Mulher

195,57

10,94

195,57

187,83

203,30

Legenda: NMSU = Neurnio motor superior unilateral

Tabela 3. Anlise acstica: distribuio dos dados demogrficos de


Jitter em relao aos diferentes tipos de disartrias

Tabela 4. Anlise acstica: distribuio dos dados demogrficos de


Shimmer em relao aos diferentes tipos de disartria

Tipo de disartria

Tipo de disartria

Jitter
Mediana Mnima Mxima

Shimmer

Mdia

DP

Mdia

DP

Flcida

0,74

1,04

0,38

0,08

3,21

Flcida

7,63

5,70

4,62

3,61

16,66

Espstica

0,73

0,58

0,71

0,14

1,43

Espstica

7,85

3,33

7,76

3,27

12,13

Hipocintica

0,52

1,14

0,18

0,06

4,45

Hipocintica

6,21

3,49

5,25

2,83

15,94

Hipercintica

1,39

2,35

0,40

0,11

6,59

Hipercintica

11,51

8,41

12,43

3,17

27,91

NMSU

0,17

0,09

0,18

0,09

0,30

NMSU

7,44

3,32

6,54

3,79

12,63

Mista

0,23

0,13

0,23

0,14

0,32

Mista

5,55

4,04

5,55

2,69

8,40

Legenda: NMSU = Neurnio motor superior unilateral

Mediana Mnima Mxima

Legenda: NMSU = Neurnio motor superior unilateral

Tabela 5. Comparao entre a anlise auditiva e acstica (qualitativa e quantitativa)


Anlise auditiva

Anlise acstica
Subharmnicos

Tipo de voz

Rudo entre os
harmnicos

Jitter

GNE

Rouca

p=0,445

p=0,241

p=0,665

p=0,496

p=0,577

Soprosa

p=0,655

p=0,040*

p=0,616

p=0,048*

p=0,469

Trmula
Pitch

Definio dos
harmnicos

F0

p=0,678

Feminino

p=0,884

Masculino

p=0,931

* estatisticamente significante (p<0,05)

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Anlise vocal nas disartrias

trabalham com voz estejam alertas para mudanas vocais sutis e


para reconhecer suas implicaes. Para pacientes com distrbios
do movimento, dados acsticos podem ser obtidos facilmente,
de forma no invasiva e relativamente sem altos custos.
Quando temos dvida sobre os dados acsticos utilizados, ou ainda, quando todos os outros mtodos de avaliao
falham, confiamos no poder de anlise do nosso ouvido, que
nos fornece, alm de dados anatomofisiolgicos importantes,
informaes sobre o grau de desagradabilidade da voz que
est sendo avaliada. Desta forma, a anlise acstica um
importante instrumento de avaliao, associada anlise
perceptivo-auditiva.
Observamos que nas disartrias, h uma concomitncia de
diferentes tipos de voz num mesmo tipo de disartria, o que
de certo modo impossibilita uma anlise acstica totalmente
confivel. O sinal acstico caracterstico possibilita a anlise
visual do traado; no entanto, mensuraes no so confiveis.
A aperiodicidade das vozes das disfonias neurolgicas pode
impedir o uso de uma anlise computadorizada automtica,
que analisa segmentos mais peridicos. Este tipo de sinal
justamente o que mais necessita de apoio tecnolgico para a
compreenso do resultado vocal. Mesmo no tendo uma medida acstica confivel, importante quantificar e classificar
diferentes realidades vocais. O mais importante das mensuraes so as concluses que conseguimos tirar sobre fisiologia
larngea e o raciocnio clnico que ela nos permite fazer.
A maioria da nossa amostra foi composta por disartria
hipocintica (33,3%). Estima-se que 89% dos pacientes com
Doena de Parkinson experimentaro alteraes vocais com a
progresso da doena(11), apresentando incidncia significativa
de alteraes de voz e fala. Neste estudo, pde-se observar que
os pacientes que estavam em lista de espera j apresentavam
instaladas as alteraes de voz e fala.
A disartria, na Doena de Parkinson, pode ser caracterizada
por monotonia de pitch e loudness, reduo no estresse das
palavras, impreciso de consoantes e voz rouco-soprosa(12). O
uso de levodopa para recolocao de concentrao de dopamina no ncleo estriado parece melhorar a articulao, qualidade
vocal e variao de pitch.
Alguns pacientes parkinsonianos apresentam complicaes
a longo-prazo com o tratamento por levodopa, optando muitas
vezes por submeter-se cirurgia Palidotomia Ps-ventral.
Um interessante estudo(13) foi realizado com o objetivo de
avaliar a voz, por meio da analise acstica, de um paciente
pr e ps a cirurgia. O estudo evidenciou uma melhora no
Shimmer e nas medidas de rudo.
Em relao anlise auditiva, apresentada na Tabela 1,
em que observamos as caractersticas perceptivas da voz nos
diferentes tipos de disartria, nossos achados se aproximam
muito aos encontrados na literatura(14-16). No entanto, tambm
podem ser encontrados voz trmula e rouquido para disartria
hipocintica e soprosidade para disartria hipercintica, alm de
aspereza para Disartria do Neurnio Motor Superior Unilateral
(NMSU)(17). Cabe ressaltar que a avaliao subjetiva da intensidade vocal se deu a partir de gravao e, embora o controle do
volume tenha sido considerado, no uma medida confivel.
Um dado mais fidedigno poderia ter sido uma anlise objetiva
da intensidade vocal com um medidor de nvel sonoro(18).

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Nesta pesquisa, observamos que o tipo de voz mais presente nas disartrias foi a rouca e soprosa e, muitas vezes,
essas duas combinaes, voz rouco-soprosa. Na literatura(17,19),
encontra-se que os principais tipos de voz que caracterizam os
pacientes neurolgicos so a voz spera e a voz rouca e, por
vezes, pode ser observada rouquido molhada, um tipo de
voz que alm da irregularidade vocal, permite ouvir a caracterstica molhada por estase de saliva sobre as pregas vocais ou
nos seios piriformes. Podemos tambm observar soprosidade
constante ou ocasional, emisso de caracterstica comprimida,
tensa-estrangulada, falhas na produo vocal e presena de
tremor rpido flutter(19).
Ainda em relao anlise auditiva, pde-se observar
traado espectrogrfico instvel (acstica), fato que se deve
possivelmente fraqueza, lentido ou incoordenao da
musculatura larngea comumente presentes nas disfonias
neurolgicas.
A avaliao global do traado espectrogrfico traz uma
informao detalhada sobre a fonte sonora e o sistema de
ressonncia, representando uma verdadeira reproduo grfica
da qualidade vocal(19). Sendo assim, observou-se neste trabalho
que o traado, alm de se mostrar instvel, apresentou-se em
sua maioria sem harmnicos superiores, o que demonstra uma
irregularidade na distribuio de energia no trato vocal, estando
concentrada na cavidade nasal ou na regio laringo-farngea.
Em relao s medidas qualitativas da anlise acstica,
observamos que o traado espectrogrfico em todos os tipos de
disartria apresentou-se instvel. Quanto s variveis acsticas
quantitativas, apresentadas nas Tabelas 2, 3 e 4, verificamos
que no houve diferena estatisticamente significante da
freqncia fundamental entre os sexos, nas diferentes disartrias (flcida p=0,033; espstica p=0,161; hipocintica
p=0,016; hipercintica p=0,692). Alguns autores referem
que a anlise acstica do pitch e loudness ilustram aspectos das
alteraes vocais que so dificilmente detectadas pelo ouvido
humano(20). Sendo assim, nesta pesquisa observou-se que o
correlato acstico do pitch, ou seja, as mdias de freqncia
fundamental mostraram-se semelhantes entre os sexos nos
diferentes tipos de disartria. No entanto, quando se trata da F0
mnima e mxima, observa-se que h uma disparidade muito
grande, fato que se deve provavelmente por se tratar de um
grupo muito heterogneo e de caractersticas vocais diversas,
em relao aos diferentes graus e tipos de disartria. Em estudo
prvio(21), 83 pacientes diagnosticados com miastenia gravis
foram estudados e observou-se funo fonatria anormal,
sendo que a f0 aumenta nos pacientes com miastenia gravis
generalizada com o avano da doena. Sendo assim, os autores
concluem que a anlise acstica um importante mtodo de
diagnstico e avaliao para essa populao.
Quanto s variveis ciclo-a-ciclo, tais como Jitter e
Shimmer, apresentadas nas Tabelas 3 e 4, observamos que em
todos os tipos de disartria elas se mostraram aumentadas, o
que concorda com a literatura que refere que essas medidas
podem estar aumentadas nas disfonias neurolgicas, pois relatam medidas de regularidade de vibrao das pregas vocais,
possivelmente reflexo da reduo do controle neuromuscular
do mecanismo larngeo adutor e abdutor(19). Ainda, a rouquido
pode refletir nas medidas acsticas de Jitter, como reflexo
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da assimetria de hipotonia larngea, conduzindo a diferenas


entre a tenso das pregas vocais ou vibrao de massa, com
subseqente oscilao irregular de pregas vocais.
Embora as medidas ciclo-a-ciclo (Jitter e Shimmer) possam
oferecer informaes valiosas sobre instabilidades fonatrias,
estudos de doenas neurolgicas da voz requerem quantificao de instabilidades fonatrias de longo-prazo. Por exemplo,
os segmentos de baixa freqncia nas vozes dos pacientes com
Doena de Hungtinton e a amplitude de tremor observada
nos parkisonianos, podem prover valiosas informaes sobre
a patofisiologia neurolarngea que pode no ser aparente nas
medidas ciclo-a-ciclo(17). Alm disso, cabe ressaltar que as
medidas de perturbao, Jitter e Shimmer referem-se a quanto
um determinado perodo de vibrao diferencia-se do outro que
o sucede, respectivamente quanto freqncia e amplitude, ou
seja, representam o nvel de estabilidade vibratria e dependem
do controle sobre o sistema fonatrio. No entanto, sabemos da
validade relativa das medidas de Jitter e Shimmer,investigadas
no presente estudo, visto que uma laringe com alteraes,
seja pela presena de massa, seja por distrbios no controle
neuromuscular, produz mais ciclos errticos que uma laringe
normal(6). Desta forma, sabemos que as medidas de Jitter e
Shimmer so mais importantes e mais relevadas na avaliao
de vozes levemente alteradas.
Pudemos perceber, a partir dos dados apresentados na
Tabela 5, que a comparao entre os achados das anlises
auditiva e acstica, em sua maioria, no foi significante, ou
seja, no houve uma relao direta entre os achados subjetivos
e os dados objetivos. A anlise auditiva soberana e no se
pode esperar uma correlao direta entre essas anlises, por
exemplo, esperar pitch agudo sempre que se encontra F0 aumentada. Vale ressaltar que a anlise acstica no sobrepuja a
avaliao perceptivo-auditiva, sendo complementar a mesma.
Desta forma, um poderoso instrumento para o detalhamento da funo vocal, permitindo uma maior compreenso do
problema do paciente, facilitando o raciocnio clnico para o
diagnstico da disfonia.
Houve diferena estatisticamente significante entre voz
soprosa e Shimmer alterado (p=0,048) e entre a definio dos
harmnicos e voz soprosa (p=0,040), sendo assim, observou-se
correlao entre a presena de rudo emisso e soprosidade.

Quando se tem soprosidade na voz, observa-se presena de


rudo no espectrograma que se traduz, por m definio dos
harmnicos, os quais so substitudos por rudo. O Shimmer
altera-se principalmente nas situaes de reduo da resistncia gltica, presena de leses de massa nas pregas vocais e
correlaciona-se com a presena de rudo emisso(6). Sendo
assim, a associao entre soprosidade e Shimmer foi direta,
ento quando auditivamente observa-se soprosidade, esperase que na anlise acstica as medidas de Shimmer estejam
alteradas, no caso, aumentadas.
Estudos como este permitem consideraes tericas e de
carter prtico no estudo da fonao de pacientes com doenas
neurolgicas. A descrio subjetiva (avaliao perceptivoauditiva) e objetiva (anlise acstica) realizadas neste trabalho
representam apenas uma parte da imensa gama de assuntos
que ainda devem ser explorados em relao contribuio da
anlise acstica para pacientes disrtricos.
Ao identificar os parmetros alterados a partir de uma
anlise vocal completa (auditiva e acstica), pode-se ter
compreenso total dos aspectos fonatrios das disartrias. Esta
anlise de crucial valor no planejamento teraputico, pois,
s vezes, a alterao isolada de um parmetro, por exemplo, a
reduo da intensidade vocal, pode limitar em grande grau a
comunicao funcional do indivduo. Tal percepo ir auxiliar
para o diagnstico precoce e na escolha do tratamento para
que o paciente tenha uma melhor qualidade de vida, tendo sua
comunicao no to prejudicada.
CONCLUSO
A partir da comparao entre os dados das anlises perceptual auditiva e acstica observamos que no houve equivalncia
para todos os parmetros analisados. Este dado sugere que
as duas anlises devam ser utilizadas de forma conjunta na
avaliao clnica das disartrias.
AGRADECIMENTOS
Agradecemos FAPESP, o apoio financeiro para a realizao deste estudo.

ABSTRACT
Purpose: To compare data found in auditory-perceptual analyses (subjective) and acoustic analyses (objective) in dysarthric patients.
Methods: Forty-two patients with well defined neurological diagnosis, 21 male and 21 female, were evaluated in auditory-perceptual
parameters and acoustic measures. All patients had their voices recorded. Auditory-perceptual voice analyses were made considering
type of voice, resonance (balanced, hipernasal or laryngopharyngeal), loudness (adequate, decreased or increased), pitch (adequate,
low or high), vocal attack (isochronic, sudden or breathy), and voice stability (stable or unstable). Acoustic analyses were made with
GRAM 5.1.7 Program that considered voice quality and spectrographic tracing, and Vox Metria Program to obtain objective measures.
Results: The comparison between auditory-perceptual and acoustic data showed no correlation for all the parameters analyzed. It
was found a significant difference between breathiness and shimmer alteration (p=0.048), and between breathiness and harmonics
definition (p=0.040), evidencing correlation between noise presence during emission and breathiness. Conclusion: Acoustic analysis
associated to auditory-perceptual analysis provided different but complementary data, helping the clinical diagnosis of dysarthias.
Keywords: Dysarthria; Voice disorders; Speech acoustics; Speech; Voice quality

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Anlise vocal nas disartrias

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