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039
Atendimento ao Queimado
Responsvel / Unidade
Carlos Eduardo Guimares Leo - Mdico | Chefe da UTQ Prof. Ivo Pitanguy/HJXXIII
Colaboradores
Cirurgia Plstica
Clnica Anestesiolgica
Pediatria
Antnio Tarcsio de Oliveira Perptuo
Marta Lcia Werneck Loche
Rosa Lima Nascimento Bertolin
Fisioterapia
Andra Afonso Mendes
Bruno Castelo Branco Pina
Daniela Cristina Fonseca Ferreira
Isabella de Souza Pereira
Marilene de Paula Massoli
Priscila Pierazoli de Arajo Batista
Renata Rosseti
Assistncia Social
Maria do Esprito Santo de Oliveira
Enfermagem
Abgail Assuno Madeira Pereira
Carolina Di Pietro Carvalho
Daniela Carreiro de Mello
Eva Cezario Mateus
Izabela Figueiredo de Souza Honorato
Juliana Aparecida Correa Nunes
Juliana Horta Cunha
Luciana Galdina de Matos
Roberta Souto Ramos
Rogria da Silva Viana
Selma de Paula Faria
Psicologia
Liza Maria de Oliveira Perptuo
Raquel Mieco Minini
Nutricionista
Rossi Maire de Freitas Ribeiro
Reviso e Formatao
Comisso Central de Protocolos Clnicos FHEMIG
Disponvel em www.fhemig.mg.gov.br
e intranet
Pg. 292
INTRODUO / RACIONAL
DADOS EPIDEMIOLGICOS
No Brasil, 50% das queimaduras ocorrem em ambiente domstico, sendo que 80% destas na
cozinha.
Dados do servio de queimados do HJXXIII, de 2009 a 2010, indicam que a maioria dos pacientes
com queimaduras era do sexo masculino (62,5%), com mdia de idade de 29 anos, sendo 33%
crianas de zero a 15 anos (1). O lcool foi o agente etiolgico mais freqente (34,4%), seguido por
lquidos superaquecidos (28%), chama direta e eletricidade (7%). O lcool foi o causador das
queimaduras mais extensas e o maior responsvel pelos bitos. Quanto intencionalidade, 79%
foram queimaduras acidentais, seguidas pelas tentativas de auto-extermnio (12%) e agresso (9%),
com taxa de mortalidade de 16,3%. Conclui-se pela necessidade de campanhas pblicas
abrangentes e peridicas, para a preveno de queimaduras. Mais definitivo seria a incluso de
matria Preveno de acidentes na grade curricular das escolas brasileiras (2).
DEFINIES
1. Queimadura: leso resultante da ao do calor direto ou indireto (radiante) sobre o corpo.
Pode ser provocada por um agente aquecido, agentes qumicos (leses custicas
semelhantes leso trmica) ou descarga eltrica.
2. Tabela1: Classificao da queimadura quanto profundidade das leses
Grau da leso
Definio
Primeiro grau
Segundo grau
Terceiro grau
Aspecto clnico
Eritema, branqueia sob presso e
dolorosa.
Leso exudativa, eritematosa,
dolorosa, presena de bolhas
(flictenas).
Leso seca, dura, inelstica,
translcida, com vasos trombosados
visveis, indolor punctura local.
Adultos
Crianas
293
Atendimento hospitalar
Grandes queimados;
Mdios queimados sem condies de
cuidados domiciliares;
Idosos ou crianas em idade tenra;
Queimaduras da face e pescoo;
Queimaduras incapacitantes;
Queimaduras graves de perneo;
Leso por inalao.
Aparelho respiratrio
Aparelho digestivo
Alteraes renais
Alteraes
hematolgicas
Extravasamento vascular;
Hipovolemia;
Choque hipovolmico.
Hiperventilao em grandes queimados;
Edema de mucosa traqueobrnquica em inalao de
produtos de combusto irritantes;
Restrio respiratria por queimaduras da parede torcica
com reteno de secrees e tosse ineficiente.
lcera de estresse (de Curling).
Necrose tubular aguda aps choque hipovolmico;
Proteinria.
Hemlise em grandes queimados;
Hipoproteinemia.
OBJETIVOS
Este protocolo se prope a padronizar as atividades multiprofissionais no tratamento do paciente
queimado, organizado nos itens seguintes:
A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.
H.
I.
J.
K.
L.
Pg. 294
Abordagem Inicial;
Assistncia Clnica;
Assistncia Peditrica;
Assistncia Cirrgica;
Assistncia Anestesiolgica;
Assistncia e Cuidados de Enfermagem (9 andar);
SIGLAS
ABCDE: Airway, Breathing,
Circulation, Disability, Enviromment and
Exposure
ABD: gua Bidestilada
ADM: Amplitude de Movimento
AGE: cidos Graxos Essenciais
ATLS: Advanced Trauma Life Suport
AVD: Atividade de Vida Diria
BIPAP: Presso Positiva Intermitente
Bifsica
CAB: Circulation, Airway, Breathing
CK: Creatina Quinase
DPOC: Doena Pulmonar Obstrutiva
Crnica
ECG: Eletrocardiograma
EPAP: Presso Positiva Expiratria
EVA: Etil Vinil Acetato
FiO2: Frao inspirada de Oxignio
Hgb: Hemoglobina
Htc: Hematcrito;
ICC: Insuficincia Cardaca Congestiva
IRC: Insuficincia Renal Crnica
MMII: Membros Inferiores
MMSS: Membros Superiores
295
Sim
VERMELHO
Sala 1 Emergncia/Trauma
No
Dor severa?
Dispneia aguda?
Leso por inalao?
Alterao do estado de
conscincia?
Histria significativa de
incidente?
Sim
LARANJA
Sala 1 Emergncia/Trauma
No
Dor moderada?
Inalao de fumos?
Leso elctrica?
Queimadura qumica?
Histria
inapropriada?
Sim
AMARELO
Sala 6 Clnicas Cirrgicas
Cirurgia Plstica
No
Dor?
Inflamao local?
Infeco local?
Sim
VERDE
Unidade de Pequenos
Ferimentos
No
Sim
Problema recente?
No
Pg. 296
AZUL
Centro de Sade
297
2.4 Estimar a superfcie corporal queimada (SCQ) pela regra de Lund e Browder (ANEXO I ), o
grau de profundidade das leses (ANEXO I) e registrar o agente causador da queimadura, bem
como o tempo transcorrido desde o acidente e as medicaes/lquidos administrados no prhospitalar.
2.5 Reposio volmica em pacientes grandes queimados (> 20%) conforme a frmula de
Parkland:
- 4 ml/kg/SCQ (para o clculo, considerar apenas leses de II e III graus e no mximo 50 %
de SCQ);
- Administrar a metade do volume nas primeiras 8 horas do trauma (considerar o que foi
administrado no pr-hospitalar) e o restante nas prximas 16 horas;
- Utilizar preferencialmente o Ringer Lactato, podendo ser substitudo pela soluo
fisiolgica. No indicada a infuso de colides nas primeiras 24 horas da
queimadura;
- Avaliar dbito urinrio atravs da SVD espera-se que a diurese seja > 1 ml/kg/hora em
crianas e entre 0,5 e 1 ml/kg/hora em adultos.
2.6 Analgesia venosa para todos os pacientes.
2.7 Realizar desbridamento da rea queimada sob analgesia ou anestesia no bloco cirrgico
(momento ideal para recalcular SCQ e profundidade das leses).
- A escarotomia deve ser realizada se houver queimaduras com escaras rgidas (3 grau)
circunferenciais em membros ou placas em trax com restrio dos movimentos
respiratrios;
- Realizar tricotomia nas reas queimadas;
- No indicado o uso de antibiticos sistmicos na fase inicial, incluindo o momento da
induo anestsica no primeiro desbridamento. Utilizar medicamento tpico (pomada de
sulfadiazina de prata 1%), seguido de curativo oclusivo;
- Evitar o uso de succinilcolina durante o ato anestsico devido ao risco de
hiperpotassemia.
2.8 Critrios para indicao de internao hospitalar:
- Queimadura de II grau > 15% em adultos ou > 10% em crianas;
- Queimadura de III grau > 5%;
- Queimaduras eltricas;
- Queimadura em reas especiais: vias areas, face, mos, ps e perneo;
- Pacientes com risco adicional: desnutrio, diabetes, drepanocitose, cardiopatias;
- Suspeita de maus-tratos;
Obs.: individualizar a conduta conforme o contexto de cada paciente.
2.9 Se indicada a internao, transferir o paciente para a Unidade de Tratamento de Queimados
(UTQ):
- 9 andar: unidade de tratamento intensivo (indicado para os grandes queimados ou
queimaduras eltricas);
- 8 andar: enfermaria (mdios queimados e queimaduras especiais: face, perneo,
incapacitantes, qumicas, idosos, crianas).
Pg. 298
B. ASSISTNCIA CLNICA
1. Histria clnica do paciente, salientando-se:
Agente causador e circunstncias do trauma;
Tempo entre a leso inicial e o primeiro tratamento institudo ao paciente, inclusive com a
quantificao do volume de lquido infundido at o momento da admisso na UTQ;
Idade e comorbidades associadas;
Vacinao antitetnica.
2. Exame fsico e monitorizao:
Observar as medidas de isolamento e de lavagem de mos no contato com cada paciente;
Determinar a extenso e a profundidade das leses e observar sinais de infeco da ferida
logo no primeiro curativo e todos os dias durante o banho do paciente;
Verificar a hemodinmica com presso no-invasiva ou presso intra-arterial em caso de
instabilidade hemodinmica;
Observar a funo pulmonar e cardaca: oximetria de pulso e cardioscopia contnuos;
Verificar a presena, volume e caracterstica de diurese;
Verificar a funo do trato gastrointestinal e estado nutricional;
Avaliar o estado mental e emocional do paciente;
Observar a presena de queimaduras circunferenciais e a profundidade da leso,
reavaliando constantemente a necessidade de escarotomia.
3. Propedutica:
Hemograma completo e plaquetas;
Coagulograma;
Ionograma;
Uria, creatinina;
Glicemia;
Gasometria arterial;
Protenas (albumina);
Lactato;
Eletrocardiograma (ECG);
Urina rotina;
Radiografia de trax;
Gram e cultura de secreo de pele;
Creatina quinase (CK), em caso de queimadura eltrica.
Observaes:
- O ECG solicitado nas queimaduras eltricas, no paciente idoso e naqueles com histria
de patologias cardiovasculares;
- A avaliao laboratorial solicitada diariamente. Os resultados dos exames so anotados
em um impresso prprio, anexo ao pronturio de cada paciente;
- As culturas de pele identificam as floras colonizadoras do paciente e da UTQ;
- As hemoculturas so pedidas na suspeita de infeco e antes de iniciar tratamento
antimicrobiano.
299
4. Tratamento sistmico:
4.1 Ressuscitao volmica Terapia de infuso venosa:
O choque causado pela queimadura tem componentes hipovolmicos e celulares. A
permeabilidade capilar um dos principais componentes do choque da fase aguda
(hipovolemia), observando-se tambm queda da presso arterial, da presso capilar
pulmonar e do dbito cardaco em decorrncia da liberao de fatores depressores do
miocrdio e elevao da resistncia vascular sistmica (vasoconstrio).
- Calcular a reposio volmica atravs da frmula de Parkland: 4ml/kg/SCQ (considerar
SCQ at 50 %);
- Administrar metade do volume calculado nas primeiras 8 horas aps o trauma e o
restante nas prximas 16 horas;
- O Ringer lactado preferencialmente utilizado, podendo ser substitudo pela soluo
fisiolgica a 0,9%.
Observaes:
- Toda frmula de reposio volmica fornece apenas uma estimativa da necessidade de
lquidos, mas nenhuma frmula to importante quanto a observao clnica com
reavaliaes seriadas, devendo-se evitar os extremos (hiper e hipovolemia). Portanto, a
reposio deve ser individualizada para cada paciente;
- A infuso de colides no indicada nas primeiras 24 horas da queimadura, mas pode
ser usada aps esse perodo em pacientes que no responderem ressuscitao
volmica apenas com cristalides.
5. Preveno de complicaes:
5.1 Trombose venosa profunda e tromboembolismo pulmonar:
Pacientes vtimas de queimaduras so considerados de alto risco para o desenvolvimento
de fenmenos tromboemblicos. Portanto, fazer profilaxia para tais eventos com a
utilizao de heparina no fracionada ou heparina de baixo peso molecular. (ver PC 039Preveno de Tromboembolia Venosa).
5.2 Hemorragia digestiva:
- Realizar profilaxia com inibidor da bomba de prtons em pacientes vtimas de grandes
queimaduras (> 20% SCQ) ou queimaduras de 3 grau;
- A manuteno do suporte nutricional (dieta oral e/ou enteral, quando indicado) tambm
fator de proteo contra o desenvolvimento de tais complicaes (exemplo: lcera de
Curling).
5.3 Queimadura eltrica:
- realizada hiperhidratao para conferir nefroproteo objetivando dbito urinrio entre
1 a 2 ml/Kg/hora (em torno de 100 a 150 ml/hora para pacientes de 70 Kg);
- Nos casos refratrios hiperhidratao (presena de mioglobinria, oligria e elevao
de escrias renais), realizada a alcalinizao urinria com infuso de bicarbonato de
sdio, medidas frequentes do pH urinrio (aumentar a solubilidade da mioglobina) e
administrao de manitol.
Pg. 300
6. Hemotransfuso:
6.1 Concentrado de hemcias:
6.1.1 Indicaes clnicas:
- Hemorragias agudas com perda volmica superior a 30% (>1500 ml em um adulto de 70
Kg) requer transfuso de concentrado de hemcias juntamente com a reposio de
cristalides;
- Nos pacientes com instabilidade hemodinmica, anemia pr-existente e comorbidades
(doena cardiorrespiratria ou cerebrovascular), a transfuso est indicada com perdas
volmicas superiores a 15% (> 750 ml em adulto de 70 Kg).
6.1.2 Indicaes cirrgicas (pr, per e ps-operatrio):
- Pacientes que sero submetidos a desbridamentos extensos (> 15% SCQ) e no preparo
para enxertia de pele se:
- Hgb < 8 g/dL ou Htc < 24% com perda sangunea prevista > 250 ml/h ou > 1 litro (para
pacientes sem comorbidades, estveis);
- Hbg < 10 g/dL ou Htc <30% com perda sangunea prevista > 250 ml/h ou > 1 litro em
pacientes com comorbidades (doena cardiorrespiratria ou cerebrovascular) ou
pacientes crticos (instabilidade hemodinmica, ventilao mecnica);
- Em todos os outros casos indicar a transfuso apenas se Hg < 7 g/dL ou Ht <21%.
6.2 Concentrado de plaquetas:
Indicaes para transfuso de plaquetas:
- Transfuso teraputica: presena de sangramento ativo + plaquetopenia < 50.000 ou
disfuno plaquetria provvel (uso de antiplaquetrios, insuficincia renal, tempo de
sangria > 12 segundos);
- Transfuso profiltica: ausncia de sangramento ativo + procedimento cirrgico
programado com plaquetopenia < 50.000;
- A dose recomendada de 1 unidade a cada 10 Kg de peso.
6.3 Plasma fresco congelado:
Indicaes para transfuso de plasma:
- Sangramento por coagulopatia;
- Proposta de procedimento cirrgico e coagulograma com as seguintes alteraes:
o RNI > 1,5;
o Atividade de protrombina < 50%;
o Ptta > 55 segundos.
- A dose recomendada de 15 a 20 ml/Kg.
7. Tratamento da dor:
Utilizar preferencialmente os opiides, sendo a morfina a droga mais utilizada na UTQ,
podendo ser administrada mais frequentemente de maneira intermitente e em algumas
situaes de forma contnua em bomba de infuso;
Sedao e analgesia para banho e troca de curativos: utilizar midazolam 1 a 3 mg cerca de 5
minutos antes da administrao de cetamina (0,5 a 1 mg/Kg) sendo a dose titulada de
acordo com a tolerncia do paciente, podendo ser a mesma repetida durante o
procedimento at a obteno de um nvel de analgesia confortvel:
- Em pacientes refratrios a esse esquema associar fentanil, sendo o procedimento
assistido pelo mdico responsvel.
301
8. Antimocrobianos:
8.1 Antibioticoprofilaxia:
- O uso de antimicrobiano sistmico no indicado na fase inicial da queimadura;
- Considerar a antibioticoprofilaxia para os procedimentos cirrgicos nas seguintes
situaes:
- Grandes desbridamentos;
- Enxertia cutnea.
- A escolha do antimicrobiano baseada na flora colonizadora do paciente e no perfil
epidemiolgico da UTQ;
- Bipsia tecidual com anlise microbiolgica em pacientes especficos e swabs de pele
nos demais pacientes;
- Os antimicrobianos devem ser administrados no momento da induo anestsica,
repetido caso necessrio durante o procedimento cirrgico (conforme a durao da
cirurgia e o tempo de meia-vida da medicao) e podem ser mantidos por mais 24 horas
aps o procedimento;
- Nos pacientes que j esto em uso de antimicrobianos teraputicos, consideramos
tambm a flora de colonizao e se eventualmente no estiverem cobertos (ex: paciente
em tratamento de pneumonia com aspirado traqueal e hemocultura evidenciando
Pseudomonas sp, mas com swab de pele evidenciando Staphylococcus aureus MRSA,
administrar Vancomicina como profilaxia), sendo o seu uso posteriormente suspenso;
- Antimicrobiano tpico: so aplicados para reduzir a flora de colonizao bacteriana nas
feridas. Utilizamos a sulfadiazina de prata 1% para a realizao de curativos duas vezes
ao dia.
8.2 Antibioticoterapia:
- Iniciar antibitico sistmico na presena e/ou suspeita de infeco sugerida pelos achados
clnicos, caractersticas das feridas e exames complementares realizados;
- Achados clnicos e exames complementares:
- Taquipneia > 20 irpm ou PaCO2< 32;
- leo paraltico (estase gstrica, vmitos, distenso abdominal);
- Hipertermia > 38oC e hipotermia < 36oC;
- Hipotenso arterial PAS < 90 mmHg, taquicardia > 100 bpm;
- Alterao do estado mental;
- Oligria;
- Desenvolvimento de insuficincia renal sem outra causa provvel;
- Leucopenia <4000 clulas/mm ou leucocitose >12000/mm ou mais de 10% de formas
imaturas (bastes);
- Hiperlactatemia > 2;
- Trombocitopenia < 100 000;
- Acidose metablica;
- Hipoxemia;
- Hiperglicemia;
- Alteraes sugestivas de consolidao pulmonar radiografia de trax;
- Hemoculturas positivas.
- Quando disponvel, a bipsia tecidual dever ser feita, pois mostra a invaso de
microorganismos em tecidos viveis adjacentes leso e a contagem de bactrias que
excedem 10 por grama de tecido;
Pg. 302
C. ASSISTNCIA PEDITRICA
1. Sedao e analgesia:
Uso de midazolam (0,1mg/kg) + cetamina (1mg/kg) e 5 minutos aps midazolan para a
troca de curativo e banho;
Monitorizao dos pacientes durante o banho (risco de depresso respiratria);
Uso de analgsicos: dipirona, tramadol e, em casos de dor intensa, morfina.
2. Terapia hdrica:
Pesar o paciente antes de iniciar a hidratao e, a seguir, uma vez por semana;
Hidratao oral para os pacientes com SCQ < 15%;
Nos demais, usar soro endovenoso por puno venosa perifrica, evitando a dissecao;
O cateter venoso central deve ser restrito aos pacientes com maior risco hemodinmico;
Medir volume urinrio por diurese espontnea ou com coletor externo (espera-se
diurese em torno de 1 ml/kg/hora);
Evitar sempre que possvel o uso de sondagem vesical devido ao risco de infeco;
Primeiro dia: soro de manuteno + frmula de reposio (3ml/Kg/SCQ). Considerar 50%
como valor mximo de SCQ. Usar soluo de ringer lactado ou soluo cloreto de sdio
0,9% nas primeiras 24 horas a contar do momento do acidente. Correr 50% do volume
da frmula + 1/3 manuteno nas primeiras 8 horas. O restante, nas 16 horas seguintes;
Segundo dia: 2ml/Kg/SCQ + manuteno, distribudos igualmente nas 24 horas: utilizar
soluo cloreto de sdio 0,9% com 5% de glicose.
- Iniciar cloreto de potssio (KCL) 3mEq/cada 100ml da necessidade bsica;
- Gluconato de clcio 10%: 1ml/cada 100ml de soluo fisiolgica da necessidade bsica;
- Se a criana estiver em uso de dieta, este volume deve ser descontado da manuteno.
Terceiro dia: somar manuteno + % SCQ x Peso. O esquema proposto no deve ser
rgido. O parmetro mais importante o controle clnico. Utilizar soluo fisiolgica a
0,9% com 5% de glicose, com cloreto de potssio e gluconato de clcio. O volume da
dieta oral ou por sonda nasogstrica deve ser levado em conta, no clculo do aporte
lquido.
Observao: Soroterapia de manuteno:
- At 10kg : 100ml/kg;
- De 10 a 20kg: 50ml/kg acima de 10kg + 1000ml;
- Acima de 20kg: 20ml/kg acima de 20kg + 1500ml.
303
Albumina deve ser mantida pelo suporte nutricional, salvo em casos de edema excessivo,
comprometendo extremidades, ou m resposta terapia hdrica na fase de
ressuscitao, evitando-a antes das primeiras 18 horas. Dose 1g/kg/dia.
3. Hemoderivados:
A hemotransfuso est indicada nos pacientes com distrbios hemodinmicos e no
preparo para enxertia. Se necessrio, utilizar concentrado de hemcias 10ml/kg;
Nos pacientes portadores de queimaduras superficiais, ou que necessitam de enxerto em
pequenas reas, evitar a hemotransfuso, sempre que possvel.
4. Nutrio:
A dieta deve ser iniciada precocemente. Suprir as necessidades bsicas e os gastos
adicionais devido queimadura e ao hipercatabolismo (1300 cal/m2 SCQ);
Para os pacientes com SCQ superior a 20%, usar dieta padro por sonda nasogstrica em
bomba de infuso contnua. Manter ingesto oral livre;
Necessidades bsicas:
- At 10kg: 100 Cal/kg;
- De 10 a 20kg: 1000 Cal + 50 Cal/kg acima de 10;
- >20kg: 1500 Cal + 20 Cal/kg acima de 20Kg.
5. Polivitamnicos:
Uso dirio. Sulfato ferroso a partir do segundo dia, 3mg/kg/dia, dose que deve ser
aumentada se houver anemia, at 5mg/kg/dia;
Avaliar necessidade de vitamina K (fitomenadiona) nos pacientes com antibioticoterapia
prolongada.
6. Antibioticoterapias:
Fazer profilaxia de rotina em procedimentos cirrgicos, para pacientes com internao >
72h, baseando-se na cultura de secreo de pele, a qual deve ser solicitada
semanalmente;
Banho dirio com aplicao tpica de pomada de sulfadiazina de prata para prevenir a
colonizao/infeco da ferida e a septicemia;
Observar diariamente as leses para diagnstico precoce de infeco. Havendo sinais
clnicos de infeco, requisitar avaliao laboratorial e instituir prontamente a
antibioticoterapia;
importante o estudo epidemiolgico rotineiro da flora predominante. Na UTQ
atualmente predominam: Pseudomonas aeruginosa, Acinetobcter balmanni, Staphylococcus
aureus.
7. Exames complementares:
Hemograma, plaquetas, ionograma e protenas. CK para queimaduras eltricas;
Gram, cultura e antibiograma da secreo de pele devem ser feitos uma vez por semana,
para conhecimento da flora nosocomial prevalente;
Nos pacientes com sinais clnicos evidentes de infeco, fazer hemocultura, hemograma e
plaquetas;
O exame de urina rotina e a urocultura so indicados, sobretudo, nos pacientes
submetidos a sondagem vesical ou quando se impe o diagnstico diferencial do
processo infeccioso;
Radiografia de trax nos pacientes com septicemia ou suspeita de comprometimento
pulmonar;
Ureia e creatinina: importantes na avaliao de complicaes renais com queimaduras
extensas e nos que fizeram uso de antibiticos ou outras drogas nefrotxicas;
Protombina: acompanhada antes e durante a antibioticoterapia.
Pg. 304
D. ASSISTNCIA CIRRGICA
1. Banho dirio e curativo duas vezes ao dia com pomada de sulfadiazina de prata 1% na
enfermaria.
2. Desbridamentos cirrgicos sequenciais em bloco cirrgico sob anestesia geral ou sedao
com inteno de remover a escara necrtica, com ou sem enxertia de pele imediata autloga ou
homloga.
3. Enxertia de pele autloga em pacientes com escara necrtica removida e leito receptor
eficaz.
Os enxertos obtidos so de pele parcial (dermo-epidrmicos) ou de espessura total (enxerto
de pele total);
Os enxertos dermo-epidrmicos so em estampilha (pequenos enxertos), em lminas
(obtidos com dermtomo eltrico) e em malha expandido (meshgraft) aumentando sua
extenso em at 3 vezes;
Salienta-se a obrigatoriedade da enxertia de pele precoce aps remoo tambm precoce
da escara necrtica, em queimaduras de face, regio cervical, articulaes, dorso das mos
e ps, para evitar-se graves retraes cicatriciais;
Nas queimaduras profundas (2 e 3 graus) das plpebras impe-se a enxertia de pele total;
Curativo oclusivo das reas enxertadas com gaze impregnada com emulso de petrolato,
gaze aberta e atadura de crepom;
Imobilizao imediata com calhas gessadas ou talas moldveis (barras, colar) das reas
enxertadas em regio cervical, MMSS, axilas e MMII.
4. Trocas de curativos:
Realiza-se no 3 dia ps-enxertia (1 curativo) e no 5 dia (2 curativo), sob sedao em
bloco cirrgico ou na sala de balneoterapia;
Em seguida, liberao para curativo dirio na enfermaria, 48 horas aps a 2a troca, at a
integrao dos enxertos.
5. rea doadora:
Aps a retirada dos enxertos, cobrem-se as reas doadoras com gazes impregnadas com
emulso de petrolato, gazes abertas e ataduras de crepom.
6. Curativos biolgicos:
Utilizar em pacientes grandes queimados (2 e 3 graus), com escara necrtica removida,
rea doadora escassa para enxertia de pele autloga, com intuito de promover a Virada
Metablica, combater a infeco, promover a cicatrizao e a consequente enxertia de pele
definitiva (autloga);
Atualmente est instalado no 9 andar da UTQ um Banco de Pele, em desenvolvimento,
para enxertos de pele humana (enxertos homlogos).
305
8. Retalhos:
Os retalhos so utilizados em casos de queimaduras com exposio de estruturas profundas,
inclusive tecido sseo, quando a enxertia cutnea no possvel devido ausncia de leito
adequado para sua integrao ou quando a cobertura oferecida pelo enxerto no suficiente
para preservar a funo da rea acometida.
As leses que mais frequentemente requerem cobertura de retalhos so aquelas localizadas em
extremidades, ou seja, couro cabeludo, membros superiores e membros inferiores.
Para as leses em couro cabeludo, d-se preferncia ao retalho local (de rotao), devido as suas
vantagens:
- Execuo mais simples quando comparado aos retalhos distncia;
- Possibilidade de crescimento de plos com resultado esttico final bem prximo do
normal;
- Reduz sequelas na rea doadora (que pode ser tratada com sutura primria);
- Nos casos em que houver superfcie cruenta residual na rea doadora, a mesma pode
ser coberta por enxerto cutneo cujas lminas podem ser retiradas do prprio couro
cabeludo;
- Caso a cobertura com retalho local no seja possvel, recorrer aos retalhos distncia,
sendo os retalhos miocutneos do msculo trapzio os de primeira indicao na UTQ.
Em caso de leso em regio temporal, cervical ou face, utilizar tambm o retalho
deltopeitoral ou do peitoral maior;
Para a cobertura das leses localizadas na regio distal do membro superior optar ou pelo
retalho antebraquial (retalho chins) ou retalho inguinal;
Para leses do membro inferior, o retalho sural reverso o indicado, podendo em alguns
casos utilizar-se o retalho do extensor longo do hlux;
Em casos de retalho pediculado, como o inguinal, opta-se pela autonomizao aps 21
dias;
Nos casos de retalhos para os membros, optar sempre por imobilizao com tala gessada
para evitar trao ou posicionamento inadequado do retalho;
O curativo do retalho feito com gaze aberta seca, salvo nos casos de retalho coberto
com enxertia cutnea em que a gaze aberta umedecida em petrolato. O curativo deve
ser bem acolchoado e envolto com atadura de crepom. fundamental que o curativo
oclusivo seja frouxo para manter a nutrio sangunea do retalho;
Nos retalhos musculares e miocutneos, o curativo dever ser trocado diariamente, onde
a limpeza realizada com gua corrente e procede-se o curativo seco;
A pele deve ser examinada diariamente, descrevendo as leses e as mudanas observadas.
Monitorar possveis complicaes como infeco e necrose do retalho. Orientar sobre o
posicionamento no leito e promover a deambulao assim que possvel;
Manter a rea receptora imobilizada tanto quanto possvel. Manter a extremidade elevada
j que as novas comunicaes capilares so frgeis e a presso venosa excessiva pode
romp-las.
Pg. 306
E.
ASSISTNCIA ANESTESIOLGICA
1. Medicaes pr-anestsicas:
- Benzodiazepnicos (midazolan, diazepan, lorazepan) associados a analgsicos potentes
(morfina e seus derivados).
2. Monitorizao:
2.1 Monitorizao bsica:
- Presso arterial no-invasiva;
- Oximetria de pulso;
- ECG contnuo;
- Capnografia;
- Estetoscpio esofgico.
2.2 Monitorizao para os casos de maior complexidade:
- Kit para presso arterial invasiva (PIA) e presso venosa central (PVC);
- Capnografia com aspirao lateral;
- Termmetro esofagiano;
- Cateter de Swan-Gans;
- Oximetria com sensor de conjuntiva;
- Intubao orotraqueal;
- Mscara larngea para os casos de intubao difcil;
- Kit para cricotireotomia.
2.3 Dificuldades encontradas na monitorizao em pacientes queimados:
- Escassez de stio de pele ntegra para puno venosa e arterial;
- Dificuldade de rea disponvel para posicionamento de eletrodos, sensores de oxmetro
e de esfingnomanmetro;
- Dificuldade para colocao de sonda vesical devido a edema ou leses;
- Vias areas de difcil acesso principalmente por edema;
- Posicionamento do paciente em decbitos menos favorveis ao ato anestsico e
necessidade de manipulaes mltiplas durante a cirurgia e curativos.
2.4 Monitorizao invasiva:
- Deve ser evitada sempre que possvel devido ao risco de contaminao;
- A medida da PVC indicada em alguns casos:
o Pacientes que necessitem de maior reposio volmica;
o Pacientes que apresentem outras patologias concomitantes (IRC, ICC, doena
heptica, leso inalatria severa, queimaduras eltricas extensas).
- A medida da PIA indicada principalmente nos pacientes hemodinamicamente instveis,
em uso de aminas vasoativas.
2.5 Acesso venoso:
- Acesso venoso perifrico com jelco de grosso calibre, variando de 14 a 20 para pacientes
adultos e menores em crianas;
- O acesso central usado em casos de difcil acesso venoso perifrico.
2.6 Sondagem vesical:
- Indicada nos pacientes instveis hemodinamicamente com necessidade de reposio de
grandes volumes de lquidos endovenosos.
2.7 Lquidos de reposio:
307
Pg. 308
Ropivacana a 1% e 0,75%;
Lidocana a 1% e 2%;
Lidocana hiperbrica;
Clonidina a 150 mcg.
309
F.
Pg. 310
G.
1. Atribuies do enfermeiro:
Gerenciar o setor, organizar, planejar as atividades de enfermagem, coordenar a equipe de
enfermagem;
Prestar os cuidados de enfermagem aos usurios admitidos.
1.1 No ato da admisso:
- Observar a permeabilidade de vias areas;
- Avaliar o nvel de conscincia;
311
Pg. 312
H.
313
1. Material respiratrio:
Kit EPAP adulto e infantil;
Inspirmetro de incentivo a volume;
Shaker;
BIPAP Sistema de ventilao no invasiva com dois nveis de presso positiva;
Ventilmetro de Wright;
Cufmetro.
2. Material funcional:
Termoplstico;
Gesso;
Colares espuma;
Talas em EVA;
Malha compressiva;
Placa de silicone;
Hidratante cicatricial;
AGE;
Protetor calcneo.
3. Atividades essenciais:
3.1 Assistncia respiratria em terapia intensiva e leitos;
3.2 Assistncia motora funcional:
- Prescrever e instituir o uso de rtese/imobilizao e posicionamentos;
- Confeccionar imobilizaes termo moldveis/gessadas, inclusive no peroperatrio;
- Orientar sobre o tipo de curativo mais funcional e o posicionamento ps-operatrio;
- Buscar tcnicas e condutas que possam minimizar as sequelas.
3.3 Controle de cicatrizes:
- Avaliao cicatricial;
- Orientao de cuidados ps-hospitalares, alm de preveno junto a familiares e
populao;
- Prescrio de malha compressiva.
4. Itens de controle:
Ventilao mecnica;
Ausculta;
Padro respiratrio;
Expansibilidade/simetria torcica;
Amplitudes de movimento funcionais;
Presena de AVD;
Deambulao;
Uso da malha compressiva;
Maturao cicatricial.
Pg. 314
Admisso
Espontnea
Mecnica
Ventilao
Ar ambiente
O2 suplementar
Padro
Respiratrio
Sem esforo
Amplitude
normal ou
diminuda
Secreo
DPOC
Trauma
Pneumonia
Sara
Derrame pleural
Pneumotrax
Atelectasia
Leso inalatria
Esforo
Frequncia
Respiratria
Dispneia
Hipxia
Broncoespasmo
Falncia muscular
Tosse
produtiva
Ineficaz
Traquipneia
Febre
Hipxia
Reteno CO2
Dor/ansiedade
Eficaz
Bradipneia
Emergncia
clnica
Observar aspecto
da secreo
Aspirao
315
Indicaes
Contra-indicaes
PO enxertia de face
Instabilidade hemodinmica
Arritmias
Pneumotrax no tratado
Distenso abdominal importante
Risco de vmito/aspirao
Paciente no colaborativo
Esforo + Fr > 35
Pa O2 60
Pa CO2 55
Sat < 90 %
Avalio clnica
Monitorizao
contnua
Paciente no
adaptado
Avaliao intubao traqueal
(Critrio mdico)
Paciente
adaptado
Reavaliao constante
Uso intermitente at resoluo do quadro (20 30 min)
Reavaliar gasometria
PaCO2
interromper
Alteraes pressricas
Pg. 316
interromper
Avaliar patologia
pulmonar prvia
PaO2 60
Drive
respiratrio
PaO2 > 35
+ esforo
Saturao
90
PaCO2 55
Falncia
Modo Ventilatrio
Ventilao Protetora
VC: 6 mL / kg
Sara: 4 a 6 mL / kg
PPI < 35
Presso plat < 30
317
Indicaes
Estabilidade clnica / hemodinmica
Gasometria sem alterao respiratria
PaO2 > 60 e FiO2 40 % e PEEP = 5
Reduzir ou
retirar sedao
Reduzir PS de 2 a 4 cm H2O
At PS 10
PSV = 20 e PEEP = 5
FiO2 40 %
Sim
No
Boa
tolerncia
ao desmame
PS
Observar
Reavaliar VM
Boa
tolerncia
No
Sim
Posicionamento em Fowler
Orientao sobre procedimento
Extubao
Macronebulizao a 10 L / min
Pg. 318
Programar alternncia Y e VM
Na ventilao prolongada e
indicaes clnicas
Posicionamento Cervical
Sim
No
Edema
Facial
Cabeceira elevada
Leso ntero-lateral
2 ou 3 graus
No
Edema drenado
Sim
Sim
Leso inalatria
Taquipneia
Dispneia
Colar espuma
Cabeceira elevada
Sem travesseiro
Posicionamento
Cervical livre
No
Colar espuma
Cama reta
Sem travesseiro
Observao
clnica
Enxertia
Colar, tala mvel ou
gessada
Cama reta
Repouso
Hiperemia/Hipertrofia
ADM normal ou restrita
Colar compressivo
Cicatrizao
2 inteno
Colar espuma
ADM normal
Cicatriz clara sem hipertrofia
Sem colar
319
Edema
Elevao at a drenagem
Punhos/mos:
neutro
Posio antlgica
Perda funcional e/ou cordo fibroso
Enxertia
Ombro:
tala abdutora
Cotovelo:
Perda extenso: tala extensora
Perda flexo: cinesioterapia
Recuperao da amplitude
de movimento
Tala noturna
Amplitude restrita
Tala contnua
ADM normal
Sem cordo fibroso
Correo postura
Suspenso de rtese
Pg. 320
Edema
Elevao at a drenagem
Joelho:
Face anterior: livre
Face posterior: extenso
Tornozelo:
90
Posio antlgica/conforto
Perda funcional e/ou cordo fibroso
Enxertia
Flexo quadril:
Tala extensora joelho +
decbito dorsal/ventral
Flexo joelho:
Tala extensora
Recuperao da amplitude
de movimento
Artelhos:
Extenso/luxao:
Tracionamento flexor
(esparadrapo/borracha)
Tornozelo: Tala 90
Amplitude restrita
Tala contnua
3 meses
ADM normal
Sem cordo fibroso
Correo postura
Suspenso de rtese
321
I.
Pg. 322
ASSISTNCIA NUTRICIONAL
323
Paciente em risco nutricional com condies de se alimentar por via oral: ser oferecida
dieta hiperprotica/hipercalrica mais suplemento oral, conforme necessidade detectada
na quantificao de ingesta;
Paciente em risco nutricional sem condies de se alimentar por via oral ser ofertada a
dieta por SNE.
Localizao
Tornozelo
1,0 KG
++
Joelho
3 a 4 KG
+++
Base da coxa
5 a 6 kg
++++
Anasarca
10 a 12 kg
Pg. 324
Idade
% SQC
Calorias/dias
0 1 ano
< 50%
1 3 anos
< 50%
4 15 anos
< 50%
> 16 anos
Qualquer
Proticas:
Curreri
3g/Kg/dia
Alexander
2,5g/Kg
5. Infuso:
Iniciar a infuso (aps confirmao do posicionamento da sonda no jejuno) a 50ml/h e
progredir 25ml/ a cada 3 horas at o volume que atinja as necessidades nutricionais
calculadas, conforme a tolerncia do paciente.
6. Complicaes:
6.1 Estase:
- Interromper dieta;
- Reiniciar dieta imediatamente aps verificao da estase;
- No verificar estase por mtodo de gravidade (perde-se muito tempo para infuso da
dieta);
- A cada seis horas:
o < que 300 ml, manter a nutrio enteral;
o > que 300 ml, interromper a dieta por 3 horas.
- Se a estase < 300 ml, reiniciar a dieta;
- Se a estase persistir, rever situaes clnicas (sedao,analgesia, piora clnica). Avaliar o
uso de procinticos.
6.2 Diarreia:
- Diminuir o volume de infuso;
- Avaliar causas de diarreia;
- Reavaliao do tipo de dieta enteral;
- Avaliar uso de fibras e loperamida, quando o diagnstico de diarreia infecciosa for pouco
provvel.
K.
ASSISTNCIA PSICOLGICA
1. Rotina de atividades:
O atendimento inicia-se a partir do momento em que o paciente chega UTQ;
O Servio de Psicologia apresentado a cada paciente atravs de busca ativa;
Em seguida, feita uma anamnese, com o intuito de conhec-lo e avaliar suas
demandas;
Os atendimentos so realizados individualmente, no leito ou fora dele, conforme o
estado fsico de cada um;
325
2. Modalidades de atendimento:
Atendimento criana atravs da ludoterapia;
Orientao e atendimento aos pais das crianas queimadas;
Atendimento ao paciente adulto e a seus familiares com enfoque teraputico e tambm
de orientao;
Preparao para cirurgias.
3. Objetivo do acompanhamento psicolgico:
Viabilizar ao paciente sair da condio de assujeitamento, passando a ser o responsvel
pelas suas escolhas e atos, e com possibilidade de estender essa condio para o seu
tratamento, podendo se mostrar mais ativo e participativo, responsabilizando-se pelo
seu processo de cura fsica/psicolgica;
Propiciar suporte emocional s famlias que, na maioria das vezes, sofrem juntamente
com o paciente, apresentando tambm quadros importantes de ansiedade e angstia;
Dar orientaes a essas famlias e ajud-las a compreender e assimilar as informaes
que recebem da equipe mdica acerca da evoluo clnica e do tratamento dos
pacientes.
4. Abordagem interdisciplinar:
Discusso de casos com os demais profissionais envolvidos no tratamento do paciente;
Acontece formal ou informalmente com o objetivo de maior conhecimento sobre o
estado geral do paciente e de trocas de informaes.
5. Conduta na alta hospitalar:
Concluso do acompanhamento psicolgico e avaliao da necessidade de
encaminhamento para continuidade de tratamento no servio de sade mental pblico
prximo residncia do paciente;
Continuamos como referncia ao paciente mesmo aps a alta, podendo o mesmo nos
procurar para posteriores atendimentos, caso sinta necessidade.
6. Retorno:
realizado em casos previamente avaliados;
Objetivo: dar continuidade ao atendimento psicolgico iniciado, em casos de
necessidade, e avaliar a socializao do paciente em seu retorno ao convvio social;
Possui carter temporrio, posteriormente sendo encaminhados para outros servios de
sade mental pblicos.
7. Encaminhamento:
Muitos pacientes, no momento da alta, so encaminhados para centros de sade de seu
bairro ou cidade de origem e/ou ambulatrios de universidades. Nestes casos, a famlia
orientada a respeito da importncia da continuidade do tratamento psicolgico;
Sempre que possvel, feito um contato telefnico com o profissional desses servios
para garantir a segurana da continuidade dos atendimentos e para a discusso do caso.
L.
Pg. 326
Os cuidados ao homem hospitalizado no podem estar restritos aos aspectos do corpo, mas
relacionados com os aspectos sociolgicos, econmicos, culturais, educacionais, legais, morais
e outros presentes na relao com a doena.
1. Objetivo geral do Servio Social:
Compreender as estruturas do vivido, a partir da descrio das situaes do cotidiano, ou
seja, da histria de vida, em que seus mltiplos aspectos descrevem uma realidade nica,
onde se descobre o fundamental da existncia humana: o sentido que dado a vida;
Intervir obedecendo ao conceito de humanizao como viso do homem, como criador de
seus valores, que se definem a partir das exigncias psicolgicas, histricas e sociais;
Ampliar o potencial humano atravs do processo de integrao, trabalhando os
interesses, desejos e necessidades do indivduo.
2. Funes do Assistente Social:
Triar os pacientes que se encontram internados na Unidade, com objetivo de detectar os
que necessitam da interveno do profissional e/ou encaminhando-os a outros
profissionais;
Fazer acompanhamento de casos, atravs de entrevistas, diagnsticos e focalizao de
fatores que interferem no processo de tratamento;
Conhecer a dinmica dos grupos sociais aos quais pertencem os pacientes;
Apresentar aos demais membros da equipe teraputica possveis fatores que influenciam
no processo de bem-estar e recuperao do paciente;
Orientar e atender os aspectos legais decorrentes da situao de doena, tais como:
- Direitos Previdencirios;
- Como obter guias-licenas;
- Como receber pagamento;
- Caracterizar Acidentes de Trabalho;
- Ajuda Supletiva;
- Encaminhar solues para pacientes sem referncia familiar;
Trabalhar o paciente para que o mesmo no perca sua referncia com a vida social, familiar
e profissional;
Contribuir com a agilizao do leito hospitalar, considerando a necessidade de dinamizao
e rotatividade do mesmo;
Pesquisar e atualizar os recursos da instituio e da comunidade, assim como estabelecer
entrosamento com as entidades de bem-estar social, de servios de sade e obras sociais.
ITENS DE CONTROLE
1. Nmero absoluto e percentual de agentes etiolgicos em queimaduras de pacientes
internados.
2. Nmero de pacientes com antibioticoterapia para queimadura infectada/nmero total de
pacientes internados com queimadura.
3. Permanncia hospitalar mdia.
327
REFERNCIAS
Gerais
1. Leo CEG et al. Epidemiologia das queimaduras no estado de Minas Gerais .Rev.
Bras. Cir. Plst. 2011; 26 (4): 573-7.
2. Leo CEG. Queimaduras. In: Savassi-Rocha PR, et al. Cirurgia de Ambuatrio. Rio de
Janeiro: Medbook Editora Cientfica LTDA, , 2013, p. 137-48.
3. Wasiak J et al.Dressings for superficial and partial thickness burns. Cochrane
Database Syst Rev. 2013; 3.
Enfermagem
1. Gomes DR; Serra MC; Pellon, MA. Tratado de Queimaduras: um guia prtico. So
Jos, SC: Revinter, 1997.
2. Sociedade Brasileira de Queimaduras. Disponvel em:
http://www.sbqueimaduras.com.br/sbq/. Acesso em 01/11/2012
3. Lima, EM; Serra MCVF. Tratado de Queimaduras no Paciente Agudo 2 edio.
Atheneu, 2008.
4. Cartilha para Tratamento de Emergncias das Queimaduras. Ministrio da Sade
2012, Disponvel em: http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/cartilha_
queimaduras.pdf.
5. Townsend e Evers. Atlas de Tcnicas Cirrgicas. Editora Elsevier. Disponvel em
http://books.google.com.br/books?id=zhYtzd81g3oC&pg=PP24&dq=townsend+e
+evers+atlas+de+tecnicas+cirurgicas&hl=ptBR&sa=X&ei=EuaVUOueL42s8ATo2IFo
&ved=0CDMQ6AEwAA.
6. Sociedade Brasileira de Cirurgia Plstica. Projeto diretrizes Queimaduras. Parte II.
Tratamento da leso. 2008
Anestesiologia
1. Castro RP; Godinho AL. Anestesia em pacientes queimados. Cadernos de
Protocolos Bsicos da Clnica Anestesiolgica do Hospital Joo XXIII. 1999.
2. Gilman AG, Rall TW, Nies AS, Taylor P. As bases farmacolgicas da teraputica Ed.
Guanabara Koogan. 1991.
3. Mathias L; Mathias RS. Avaliao Pr-operatria: um fator de qualidade. Revista
Brasileira de Anestesiologia 1997; 47: 335-49.
4. Nociti JR. Qualidade da anestesia, fatores e mtodos de aferio. Revista Brasileira
de Anestesiologia. 1993; 42: 349-52.
5. Organizao Nacional De Sade. Manual Brasileiro de Acreditao Hospitalar.
2000.
6. Rodrigues MVC. Qualidade de vida no trabalho. Editora Vozes. 1994.
7. Sousa A; Piegas L; Sousa JE. Qualidade em anestesia. Srie Monografias Dante
Pazzanese Vol. 3; 2002.
Pg. 328
Fisioterapia
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
Nutrio
1. Lima JEM; Serra MCVF. Tratado de queimaduras. So Paulo: Atheneu, 2004. 656 p.
2. Prelack, K; Dylewski M; Sheridan RL. Practical guidelines for nutritional management
of burn injury and recovery. Burns, v. 33, p. 14-24, 2007
3. Shils ME. Nutrio moderna na sade e na doena. 10.ed. Barueri, SP: Manole, 2009.
2222 p.
329
ANEXO I
Tabela 1. Determinao da superfcie corporal queimada (SCQ) conforme Lund e Browder.
Idade (anos) / rea
0-1
5-9
10 - 14
15
Adulto
Cabea
19
17
13
11
Pescoo
Tronco anterior
13
13
13
13
13
13
Tronco posterior
13
13
13
13
13
13
Ndega direita
2,5
2,5
2,5
2,5
2,5
2,5
Ndega esquerda
2,5
2,5
2,5
2,5
2,5
2,5
Genitlia
Brao
Antebrao
Mo
2,5
2,5
2,5
2,5
2,5
2,5
Coxa
5,5
6,5
8,5
9,5
Perna
5,5
6,5
3,5
3,5
3,5
3,5
3,5
3,5
Adultos
Crianas at 1 ano
Cabea e pescoo
9,0%
18,0%
9,0%
9,0%
9,0%
9,0%
18,0%
18,0%
18,0%
18,0%
Genitlia
1,0%
1,0%
Coxa direita
9,0%
4,5%
Coxa esquerda
9,0%
4,5%
Perna direita
9,0%
4,5%
Perna esquerda
9,0%
4,5%
Para recm nascido: cabea e pescoo= 18%, todo um membro inferior= 13,5%
Obs.: Esta regra uma simplificao, porm de fcil memorizao, para utilizao em
emergncia e por mdicos no especialistas.
Pg. 330
Camadas da pele
atingidas
Apresentao
Evoluo
Primeiro Grau
Epiderme
Eritema
Dor
- Reepiteliza em 5 a 7
dias
Epiderme
Derme superior
Flictenas
Dor
Edema
Umidade
Vermelha
Segundo Grau
Profundo
Epiderme
Derme superior
Derme profunda
Flictenas
Dor
Edema
Menor umidade
Maior palidez
- Menor quantidade de
anexos preservados
- Demanda maior tempo
para reepitelizao (at
21 dias) ou enxertia
cutnea
Terceito Grau
Epiderme
Derme
Hipoderme
Indolor
Seca
Rgida
Placa esbranquiada ou
enegrecida
- No reepiteliza
espontaneamente
Segundo Grau
Superficial
331