Depresin Infanto-Juvenil

A propsito de un caso,...
Me voy a permitir el empezar describiendo a dos nios que vi el ao pasado. He alterado
algunos detalles para mantener su anonimidad, pero los puntos bsicos estn presentes:
Caso 1: Bernardo es un chico de 12 aos, hijo nico. Su padre es director de un banco y
su madre trabaja de secretaria en una escuela. Bernardo no tena problemas, ni fsicos, ni
de comportamiento, hasta hace seis meses, cuando, el pasado Octubre, al cabo de un
mes de empezar el colegio, cogi un resfriado con dolor de garganta y fiebre,
probablemente causado por un virus. El cuadro no se solucion como era de esperar,
despus de tres o cuatro das, lo vio un mdico y le recet antibiticos. La fiebre y el dolor
de garganta desaparecieron, pero Bernardo se volvi descuidado, estaba cansado y
desarroll dolor de cabeza. Volvi al colegio, pero se continuaba quejando de cansancio.
Ahora parece triste, llora por cualquier cosa, dice que no puede hacer nada bien y que no
sirve para nada. Como contraste, a pesar de que no es el primero de la clase, en la
escuela estaba muy bien considerado por sus maestros. Antes, le gustaba ir a clase y
tena muchos amigos en la escuela, mientras que ahora estaba muy irritable y enfadado
por cualquier cosa. Durante los meses siguientes, no comi mucho y de hecho perdi un
poco de peso. No tena buen aspecto, pero le enviaron otra vez al colegio, donde sus
maestros, no tenan claro si es que se encontraba mal o simplemente haba perdido
inters. El mdico de cabecera lo envi a ver a un pediatra, que no pudo encontrar
ninguna razn fsica para explicar su cambio de estado de nimo. La pediatra aconsej un
mes en casa para que Bernardo recuperase la energa perdida. Al no funcionar esto,
sugiri que le viera un psiquiatra. A los padres de Bernardo no les gust mucho esta idea,
pero cuando al cabo de unas semanas Bernardo les dijo que nunca se pondra bien otra
vez y que preferira estar muerto, volvieron al mdico de cabecera y le pidieron que les
refiriera al psiquiatra. El psiquiatra tom la historia de la manera descrita, con la
informacin adicional, y tal vez relevante, de que la madre de Bernardo haba estado
apartada del colegio durante casi un ao debido a un dolor de estmago que acab sin
ningn diagnstico asociado, cuando ella tena 12 aos de edad.
Caso 2: Soledad, de 13 aos, tuvo una infancia bastante ms complicada. Sus padres,
que mantenan un relacin bastante violenta, se separaron cuando Soledad tena unos dos
aos. En este momento, su madre se march de casa con ella y su hermano, dos aos
mayor que Soledad, y se fue a vivir a un refugio para madres solteras y mujeres que
haban sufrido malos tratos. Despus de vivir all durante dos aos, les dieron un piso
pequeo. Entonces, la madre de Soledad empez a mantener relaciones superficiales con
cuatro o cinco hombres durante los ocho aos siguientes, pero ninguna de estas
relaciones fue estable. A Soledad le caa muy bien uno de los hombres, pero se march
de repente y sin avisar despus de una discusin con la madre de Soledad. Otro de los
hombres que salieron con su madre, y despus de haber bebido, sola entrar en la
habitacin de Soledad y meterse en su cama, pidindole que le hiciera unos favores y

persuadindola de que esta es la manera en la que las nias pequeas demuestran que
quieren a sus paps. Mientras tanto, Soledad tena problemas en la escuela, donde no
progresaba acadmicamente, y adems tena dificultades para mantener sus amistades.
Hace aproximadamente seis meses, a Soledad le acusaron de robarle el novio a una
amiga. A partir de ah, todas las nias de la clase le hicieron el vaco y la llamaban
putilla. Soledad crey que la estaban tratando injustamente a pesar de que una parte de
ella crea que todo era culpa suya, se volvi arisca y irritable, y empez a dejar de ir a las
discotecas a las que antes iba (deca que porqu no tena con quin ir). Empez a llorar
por cualquier cosa, hasta que una maana despert a su madre a las seis para decirle que
se haba tomado diez gelocatiles y todas las pastillas para dormir (unas siete) que haban
en el frasco que perteneca a su madre. La madre la llev al Hospital, donde le lavaron el
estmago y la admitieron en una de las salas de pediatra. Entonces, fue referida de
manera rutinaria al psiquiatra infantil quien tom la historia descrita, con la informacin
adicional, y tal vez relevante, de que la madre de Soledad haba tenido tambin una
infancia difcil, y haba estado un poco deprimida durante el primer ao de vida de Soledad.
Tanto Bernardo como Soledad fueron diagnosticados por el psiquiatra de depresin. Pero
antes de hablar de este trastorno, y de la evolucin de este concepto, me gustara resaltar
varios aspectos de estos casos clnicos. Primero, a pesar de que sus dificultades son
superficialmente las mismas, las diferencias entre ellos son bastante significativas. Las
diferencias ms obvias, desde mi punto de vista, se basaran en la calidad de la vida
familiar y las relaciones, tanto en casa como en la escuela. Segundo, si consideramos las
diferencias en las causas ms probables del trastorno depresivo en estos dos nios,
Bernardo (y he utilizado este seudnimo al empezar con B), parece tener problemas que
son probablemente biolgicamente predeterminados (por supuesto, no podemos estar
seguros de esto, y podramos decir que hay otros factores significativos para entender su
depresin). Por su parte, Soledad parece tener problemas psicolgicos en los que las
circunstancias Sociales negativas parecen haber tenido algn papel relevante. En su
historia hay, como mnimo, cinco factores adversos: problemas entre sus padres, dos
relaciones rotas, con el padre y el sustituto del padre, intimidacin y tiranizacin en la
escuela, fracaso escolar, los problemas de personalidad de la madre, y los episodios de
abuso sexual). Tercero, es importante resear que el grado de sufrimiento y incertidumbre
de estos dos nios sobre su expectativa de vida (basada en el riesgo de suicidio debido a
la vez a la depresin y, en el caso de Soledad, al abuso sexual; Coll et al., 1997) podra
ser comparado con el de un nio de la misma edad sufriendo un estado avanzado de
fibrosis qustica requiriendo fisioterapia diariamente, o al de un nio de la misma edad
sufriendo un problema de corazn de tal severidad que le impidiera asistir al colegio con
normalidad. De hecho, slo una minora de los nios con fibrosis qustica o con problemas
de corazn, tienen una vida tan limitada como Bernardo y Soledad. En un estudio reciente
(Graham et al., 1997) demuestran que el nivel de afectacin de la calidad de vida en los
nios que se ven en un servicio de Psiquiatra Infantil es, como mnimo, tan grande como
el de los nios con un trastorno fsico crnico atendiendo consultas externas de un Hospital
Infantil super-especializado.

Definicin

La idea de que nios y adolescentes pueden desarrollar trastornos parecidos a la patologa

depresiva mayor en adultos ha sido un tema discutido y cuestionado. Cuando revisamos
estudios de la historia natural de la depresin en gente joven, queda bastante claro que
diferentes autores tienen conceptos diferentes de recada y mejora, y que se puede
entender como sntoma (humor disfrico), sndrome, o desorden psicopatolgico (Polaino y
Domnech, 1988).
Spitz, en el 1946, describi la Depresin Anacltica en nios separados de sus madres,
demostrando que los nios que sufren una carencia afectiva masiva por abandono y ligada
a la separacin en los primeros meses de la vida pueden presentar cambios conductuales
como por ejemplo lloriqueo, aislamiento y desinters progresivo hacia su entorno, prdida
del apetito, y trastorno del desarrollo general, con una disminucin posterior (3 meses
despus) del nivel de actividad, motricidad, y de la capacidad de experimentar placer, con
aparicin de dificultades para conciliar el sueo. Unos veinte aos despus, Bowlby, en el
1969, sugiri la secuencia de protesta-desesperacin-desapego al estudiar lo que ocurre a
los nios de corta edad cuando se les separa de la madre.
Weinberg (1973), por su parte, propuso: 1. un estado de nimo disfrico (melancola), con
ideacin auto-depreciatoria. 2. Dos o ms de los siguientes ocho sntomas: agitacin,
trastornos del sueo, cambios en el rendimiento escolar y la actitud hacia la escuela,
disminucin de la socializacin, sntomas somticos, prdida de energa, y cambios en
apetito y peso. 3. los sntomas representan un cambio en el comportamiento normal del
nio. 4. los sntomas han estado presentes como mnimo durante un ao.
John Pierce (1974) sugiri una bajada del estado de nimo ms dos o ms de
pensamientos mrbidos o suicidas, afectacin del sueo y del apetito, obsesiones
mrbidas, irritabilidad, hipocondriasis, sntomas alimentarios, no asistencia al colegio,
alteracin de la percepcin (por ejemplo, delirios o ideas sobrevaloradas de culpabilidad y
de infravaloracin).
Por su parte, Poznansky (1982) describi unos criterios diagnsticos consistentes en la
presencia de humor, conducta o apariencia depresiva, y como mnimo cuatro de los
sntomas siguientes: aislamiento social, dificultades con el sueo, quejas de fatiga,
hiperactividad, anhedonia, baja autoestima, sentimiento de culpa, dificultades en el trabajo
escolar, o ideas de suicidio. Adems, estableci que estos sntomas tenan que estar
presentes al menos durante un mes.

Epidemiologa
Hay dudas alrededor del concepto de depresin en gente joven, y mtodos no validados
para valorar la depresin llevaron a una variabilidad importante en su prevalencia en los
estudios de los aos ochenta (Angold, 1988).
La prevalencia oscila desde el 4 hasta el 20% de los nios vistos en escuelas secundarias
(Cooper y Goodyer, 1993). La gran variabilidad de los datos se debe a la gran
heterogeneidad de las muestras estudiadas. Otro problema, no menos importante, lo

constituye el hecho de si estamos evaluando la prevalencia de la depresin como sntoma,

sndrome o desorden (Toms et al., 1996).
El estudio epidemiolgico de la Isla de Wight concluy que la prevalencia anual de
trastorno afectivo es de 1.4 por 1,000 nios de 10-11 aos de edad, datos que aumentaron
de manera significativa (15 por 1,000) cuatro aos despus (Rutter et al., 1976). Si nos
concentramos en sntomas aislados, 12% de nios de 10 aos describieron sentimientos
de tristeza. En el grupo de edad de 14 aos, 40% expresaron sentimientos de tristeza,
20% auto-denigratorios, y 8% pensamientos suicidas.
Whitaker y su equipo (1990) disearon un estudio epidemiolgico en dos estadios
estimando la probabilidad de que un joven que vaya a una escuela secundaria desarrolle
un trastorno psiquitrico a lo largo de su vida. De los 5,108 cuestionarios que devolvieron
los estudiantes, 356 estudiantes se sometieron a entrevistas en profundidad. Las
prevalencias de trastorno de pnico, trastorno obsesivo-compulsivo, y anorexia fueron
menores del 2%, mientras que la presencia de depresin y ansiedad generalizada fueron
entre el 4-5%.
Las razones que explican el incremento de la prevalencia despus de la pubertad,
especialmente en nias, no son claras, pero podran incluir cambios hormonales, una
madurez cognitiva mayor, cambios en el soporte social, un incremento en la cantidad de
factores estresantes en el vivir de cada da, y efectos genticos tardos.
Teniendo en cuenta el carcter temporal y la falta de concordancia entre padres y
maestros, resulta difcil el valorar la elevada proporcin de los casos auto-descritos, pero
se podra dar el caso de que ni tan solo representaran un factor de riesgo para desarrollar
un trastorno depresivo con posterioridad. A pesar de esto, los sntomas depresivos se
encuentran asociados a delincuencia , baja autoestima, y estar alienado de los padres
(Harrington, 1995).

Etiologa
No existen conclusiones definitivas en trminos de raza, clase social, o factores
ambientales precipitantes, pero una historia familiar de trastorno psiquitrico parece ser
significativa. Tal vez, podemos observar una agregacin familiar especfica porqu ciertas
adversidades se tienden a repetir en familias. As, Goodyer et al. (1993), concluyeron que
familias de chicas adolescentes deprimidas parece que se vuelven predispuestas a sufrir
situaciones estresantes, debido a la psicopatologa de los padres. Estudios familiares no
pueden discriminar entre una mediacin gentica y del ambiente, y debemos esperar hasta
que tengamos los resultados de estudios de gemelos hasta que podamos extrapolar
conclusiones de las contribuciones relativas de genes y ambiente.
Adems, debemos averiguar cuales son los mecanismos a travs de los cuales estos
factores estresantes externos pueden llevar a un estado afectivo interno de depresin.
Diversos modelos psicolgicos se han diseado para explicar estas relaciones, pero tal

vez, el que ms influencia ha tenido a nivel de investigacin en nios, es el concepto de

desesperacin aprendida (learned helplessness; Seligman y Paterson, 1986). En
trminos humanos, existira un estado expectante de desesperanza que es generalizado a
la nueva situacin. Se postula que el esperar que ocurran situaciones estresantes
negativas incontrolables puede llevar a la depresin, pero solamente si la persona las
atribuye a causas internas. Por ejemplo, He suspendido el examen porqu soy una
calamidad. La teora de desesperacin aprendida (learned helplessness y ahora
learned hopelessness), tiene diversas similitudes con las teoras cognitivas de depresin.
La ocurrencia de estas cogniciones ha estado documentada en diversos estudios de nios
deprimidos, en los que su estilo desfigurado de procesar informacin autoevaluativa los
distingue de nios con otros trastornos psiquitricos (Kendall, 1992).

Finalmente, la hiptesis de las aminas continua siendo influyente en los intentos de

entender la patofisiologa de los trastornos afectivos, demostrando que depresin resulta
de hipoactividad de los sistemas de recompensa de monoaminas. Diversos estudios de
gente joven sufriendo de trastornos depresivos han descrito anormalidades de los
marcadores biolgicos que se cree reflejan la actividad de estos sistemas. (Rogeness et
al., 1992). Adems, tambin existe una presencia significativamente menor del metabolito
de la serotonina 5-HIAA en el fluido cerebroespinal de los jvenes que intentan suicidio, y
los que consiguen llegar a suicidarse (Asberg et al., 1986).

Dificultades Diagnsticas
En adolescentes, resulta difcil distinguir entre la tristeza que se puede catalogar como
normal, la infelicidad y sentimiento de incomprensin, y el trastorno depresivo.
Los sntomas depresivos (tristeza, desesperacin, lloro) son comunes entre nios y
adolescentes con problemas emocionales, y pueden acompaar a otros trastornos, como
por ejemplo ansiedad y trastorno de conducta.
El sndrome clnico puro de depresin, desproporcionado a los factores precipitantes, y
coloreado por desesperacin, autodepreciacin. sentimientos de culpa, etc., es muy
inusual antes de la pubertad. En el principio de la adolescencia, cambios cognitivos como
por ejemplo el desarrollo del pensamiento operacional formal, permite que el sentimiento
de desesperacin se manifieste, y se puede ver un cuadro clnico ms parecido al de los
adultos. El trastorno afectivo bipolar es muy extrao que aparezca antes de la pubertad, y
comportamientos hiperexcitables o disinhibidos no parecen ser precursores de mana. De
la misma forma, manifestaciones caractersticas de depresin en gente adulta, pueden ser
factores de confusin en nios. As, el lloro es ms probable que sea causado por dolor,
miedo, o ansiedad.
Ciertas manifestaciones de depresin son mas tpicas de depresin en la infancia que de
depresin en la edad adulta:
escaparse de casa

ansiedad de separacin (que se puede presentar como un rechazo a ir al colegio)

dolor de cabeza, barriga o pecho, y/o ideas hipocondracas
fracaso escolar con una historia de buen rendimiento
conducta antisocial (principalmente en chicos).
Por otro lado, trastornos del sueo, disminucin del apetito sexual, y delirios son menos
comunes que en los casos de adultos, pero se pueden dar. El apetito puede aumentar o
disminuir, y la prdida de peso puede estar enmascarada por el crecimiento continuado.
Las alucinaciones auditivas congruentes con sentimientos de culpa o tristeza se dan con
cierta frecuencia., al igual que quejas de aburrimiento o mala memoria (de hecho
problemas de concentracin).
Anhedonia, o la inhabilidad de disfrutar de la vida, y el aislamiento social son buenos
indicadores de la presencia de depresin. Los adolescentes se pueden presentar
inicialmente con problemas debido a experimentar con drogas, pudiendo representar una
forma de automedicacin.
Snaith (1993) proporciona una discusin alrededor de las escalas de auto-complexin para
utilizar en adultos, mencionando la de Hamilton, el Inventario de Depresin de Beck, y la
escala de Zung, entre otras. Para nios, Birleson et al. (1987) elaboran de manera muy
clara los diversos problemas conceptuales y metodolgicos que encontramos al intentar
evaluar los cuestionarios de depresin para nios, revisando la australiana Childrens
Depression Scale de Tisher y Lang, y los americanos Childrens Depression Inventory de
Kovacs, y Peer Nomination Inventory of Depression de Lefcowitz et al., para finalmente
describir una validacin clnica de la Depression Self-Rating Scale for Children (DSRCR).
As, tal y como Harrington ha dejado my claro en sus diversos estudios de depresin en
nios y adolescentes, los cuestionarios pueden resultar muy tiles, pero no son un
sustituto de una valoracin psiquitrica.
Los problemas principales para utilizar el mismo criterio que en adultos serian:
Aspectos evolutivos: Influencia de la edad en la presentacin de sntomas depresivos, con
un incremento considerable en la incidencia de sntomas depresivos en la adolescencia
en relacin a la infancia, que parece estar asociado a la pubertad, un incremento del
nmero de suicidios y de casos de mana en jvenes post-puberales, y un cambio en la
distribucin del trastorno entre chicos y chicas alrededor de la pubertad. Todos estos
puntos indican unas claras diferencias entre los trastornos depresivos de la infancia y de
la edad adulta.
Los nios se diferencian de los adultos en su habilidad de experimentar algunas de las
caractersticas cognitivas de depresin, por ejemplo, los menores de ocho aos
raramente hablan de sentirse avergonzados de ellos mismos.
Finalmente, los nios tienen limitaciones en su habilidad de describir y distinguir
emociones, y dificultades para dar informacin cronolgica de manera precisa.

A pesar de todo, estudios longitudinales sugieren que nios deprimidos tienen un riesgo
mayor de padecer depresin ms adelante, y que existen niveles elevados de depresin
entre parientes de primer grado, lo que representara evidencia de que se tratara de un
trastorno similar al de los adultos.

Tratamiento
Nios deprimidos generalmente tienen problemas mltiples, como por ejemplo fracaso
escolar, una afectacin del funcionamiento psicosocial y una comorbilidad con otros
trastornos psiquitricos (Harrington, 1995, 1997). Adems, tienden a provenir de familias
con altos ndices de psicopatologa, pudiendo haber sufrido recientes adversidades
(Goodyer et al., 1993) y, tal vez, como en el caso de Soledad, incluyendo abuso. Todos
estos problemas hace falta que sean identificados, de manera que las causas de cada uno
puedan ser valoradas.
La manera en que organizaremos el manejo del trastorno depresivo depender de la
severidad. Un intento suicida con el marco de fondo de un proceso depresivo debera ser
tomado de manera muy seria, y podra ser una indicacin de admisin. Casos leves o
moderados sern tratados a travs de las consultas externas, por medio de terapia
individual o familiar. Harrington (1995) ha sugerido que psicoterapia cognitiva resulta
tremendamente efectiva para tratar a adolescentes de un cierto nivel intelectual que se
encuentran deprimidos.
En casos severos, podemos utilizar antidepresivos combinados con terapia individual, que
puede consistir simplemente en dar consejo al joven y ofrecerle ayuda basada en el
sentido comn y los principios de Rogers consistentes en ofrecer afecto, centrarse en el
paciente, y no juzgarlo de antemano. Por lo que hace referencia a la medicacin, el error
ms comn consiste en administrar dosis inadecuadas. En los adolescentes har falta que
recomendemos las mismas dosis que necesitaramos utilizar en un paciente adulto si
queremos obtener unos niveles teraputicos en sangre. As, nios antes de llegar a la
pubertad probablemente necesitarn el equivalente a 100 mg. de Imipramina diariamente
( 1.5-2.5 mgr/Kg/da). En el caso de los tricclicos, debemos advertir de la posible
aparicin de boca seca, estreimiento, y dificultad de orinar, que son molestias
relativamente frecuentes y mal toleradas por el nio. Los Inhibidores Selectivos de la
Recaudacin de la Serotonina (Serotonin Selective Reuptake Inhibitors, SSRIs) o la
Lofepramina son preferidos generalmente, debido a su seguridad en sobredosis, y un buen
perfil de efectos secundarios. Es importante el tener cuidado cuando leemos sobre
resultados de estudios clnicos de efectividad de antidepresivos, como uno reciente que
sugera que los antidepresivos antiguos (por ejemplo los tricclicos) no eran tiles, ya que
una proporcin significativa de los estudios revisados no utilizaron dosis teraputicas. Por
otro lado, hace falta que extendamos nuestro conocimiento utilizando SSRIs y los
inhibidores de la mono-amino-oxidasa, como la moclobemida, en gente joven, investigando
su eficacia en estudios controlados. Varios estudios han sugerido la utilizacin de
tratamiento con tricclicos aumentado con Litio. Los resultados de estudios sin controles

son esperanzadores, pero hace falta confirmacin utilizando diseos con doble ciego.
En nios y adolescentes por encima de la edad de 12 aos, el Litio parece ser muy
efectivo en el tratamiento agudo y profilctico del trastorno bipolar (Kafantaris, 1995), con
una proporcin de recurrencias con Litio parecido a la de los adultos (alrededor de 1/3
durante un periodo de seguimiento de 18 meses). A pesar de estos datos satisfactorios,
hace falta resaltar que estos datos se basan en un nmero limitado de estudios.
Alucinaciones y delirios responden a Litio tanto como a los neurolpticos en nios y
adolescentes. En nios menores de 12 aos, Kafantaris concluye que el Litio parece ser
menos efectivo, y en el intervalo entre 6 y 12 aos, los menores tienden a tener ms
efectos secundarios que los nios mayores. Tal y como pasa con los adultos, el Litio es
menos efectivo en los que se presentan con un episodio afectivo mixto, y en aquellos que
oscilan con gran frecuencia de mnico a depresivo y vice versa, es decir, los llamados
cicladores rpidos (ms de cuatro episodios afectivos en un ao). Estudios preliminares
sugieren que la presencia de comorbilidad con abuso de drogas en adolescentes, o
trastorno de la conducta en nios reduce la respuesta al Litio. Debido a los efectos
secundarios, los neurolpticos deberan ser evitados en el tratamiento de los sntomas
psicticos mnicos en nios, ya que el Litio lleva a la resolucin de los delirios y las
alucinaciones tan rpidamente como lo hacen los neurolpticos (Kafantaris, 1995), y las
benzodiazepinas aadidas son seguras y efectivas en el caso de que un poco de sedacin
sea necesaria.
Finalmente, las depresiones severas en gente joven podran responder a terapia
electroconvulsiva (TEC). A pesar de que la utilizacin de la TEC a gente joven levanta
dudas y temores sobre los efectos cognitivos a largo plazo, los estudios objetivos que se
han publicado hasta el momento sugieren que la TEC, cuando es administrada a gente
joven, no se encuentra asociada a efectos significativos a largo plazo en las habilidades
cognitivas (Bertagnoli & Borchardt, 1990), pero es aceptado generalmente que hacen falta
ms estudios para clarificar este tema.

Pronstico
Parece estar relacionado al momento de aparicin del trastorno (edad de comienzo
precoz en el primer episodio asocindose a un pronstico peor, Toms et al., 1996), y a la
severidad del trastorno (con trastornos ms severos y de carcter bipolar teniendo una
tendencia mayor a recurrir). De la misma manera que ocurre en adultos, una personalidad
premrbida de tipo obsesivo o aptico parece ser un indicador de pronstico peor en
trminos de tratamiento y de recurrencias.
Una conclusin parece razonablemente segura, y es que comparndolos con jvenes no
deprimidos, los nios diagnosticados de sufrir depresin tienen una mayor probabilidad de
sufrir otros episodios depresivos. Adems, sabemos que adolescentes con depresin
tienen un riesgo mayor de deprimirse al principio de la edad adulta, cuando los
comparamos con controles que han estado controlados para un nmero considerable de
variables, pero no tienen una mayor probabilidad de sufrir episodios no depresivos en la

edad adulta.
Comorbilidad con trastorno de conducta parece estar asociado con un riesgo reducido de
depresin en la edad adulta (Harrington et al., 1991), pero ni la comorbilidad de un
trastorno de ansiedad, ni el de un trastorno de conducta, parecen influenciar el pronstico
de la depresin a corto plazo. Harrington concluy que la depresin juvenil parece tener
un impacto pequeo en el funcionamiento social en la edad adulta, mientras que la
comorbilidad con un trastorno de conducta era un factor de prediccin muy importante de
dificultades posteriores en la interaccin social.

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