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De las astas posteriores y anteriores de la M.E, salen fibras nerviosas que constituyen la
raz posterior y la raz anterior respectivamente. Las fibras de ambas races se unen en el
agujero de conjuncin, formando una raz nica, que es el Nervio raqudeo o espinal, e
incluye fibras sensitivas y motoras.
Posteriormente se va a dividir en:
- Ramo posterior: sensitivo, inerva los msculos paravertebrales.
- Ramo anterior: mixto (ser la rama que constituya el plexo braquial)
Antes de dicha divisin, sale una rama recurrente del nervio raqudeo, que es el Nervio
de Lushka.
El ramo posterior sensitivo, en C2, tiene nombre propio: nervio occipital mayor o de
Arnold (inerva la musculatura nucal y parte posterior del cuero cabelludo)
Los ramos ventrales de los nervios cervicales C5, C6, C7, C8 y torcico D1 van a
constituir los Troncos primarios del plexo braquial, que son tres:
Tronco superior: originado de C5 y C6
Tronco medio: originado nicamente de C7
Tronco inferior: originado de C8 y T1.
Estos troncos se van a cruzar bajo la clavcula y van a dar lugar a tres cordones o
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En resumen:
Tronco superior: Originado en C5, C6 Cordn lateral N.
musculocutneo (flexin del antebrazo) y rama para formacin del N. mediano
Tronco medio: Originado en C7 Cordn posterior N. radial
(extensin del brazo)y circunflejo.
Tronco inferior: Originado en C8, T1 Cordn medial Nervio
cubital y rama para el N. mediano.
En la formacin de cada nervio terminal participan distintas races:
Localizacin:
Detalle anatmico imp: Escaleno anterior se fija en la primera costilla: por delante de l
pasa la V. subclavia, y por detrs la arteria. (la vena subclavia va en el mismo
compartimento que el nervio frnico, por delante del escaleno anterior, superficial; la
arteria y el plexo braquial van en un compartimento posterior muy profundo).
Cerca est el apex pulmonar (tener cuidado al coger vas subclavias, de no pincharlo! Y
tambin de no ir muy profundo, pq cogeremos la arteria y podemos daar el plexo).
El cruce de caminos (donde se forman los cordones) sucede a la altura de la clavcula
(justo por debajo). La horquilla en la que se forma el n. mediano se sita debajo de la
insercin del pectoral menor y sobre la arteria axilar.
Por detrs de la arteria axilar pasan el nervio radial y el nervio axilar (se originan del
cordn posterior)
Etiologa
La patologa fundamental es traumtica:
Trauma cerrado (traccin o estiramiento): accidentes y lesin obsttrica.
Trauma penetrante: armas.
Parlisis braquial obsttrica.
Fractura de la 1 costilla o de la clavcula. Tb en fractura proximal humeral.
Compresin por hematoma: yatrogenia (al coger una yugular,). A veces
tambin compresin por una mala postura durante la ciruga.
Entre las causas mdicas:
Tumores: sndrome de Pancoast (carcinoma pex pulmonar): races C8-T1
(sndrome de Horner). El paciente debuta con un sndrome cubital (cosquilleo en
los dedos anular y meique) por ser este nervio el mas prox al pex.
Radiaciones ionizantes: afectacin difusa. (Canceres de mama con radiacin de
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La lesin es ms
grave cuanto ms
proximal
Clnica
Extensin de la lesin: mediante examen fsico cuya interpretacin puede ser
difcil. El candidato tpico para realizar una reconstruccin microquirrgica es el
que tiene una parlisis total o casi total.
Nivel de la lesin: segn sea la lesin, pre o postganglionar y dentro de sta,
supra o infraclavicular, la actitud quirrgica y el pronstico funcional difieren.
El examen clnico es a veces insuficiente y se requieren pruebas
complementarias o incluso la exploracin quirrgica (con estimulacin
intraoperatoria, el gold standard).
Gravedad de la lesin: desde estiramiento (parlisis transitoria) a rotura
irrecuperable. La evolucin clnica es determinante, especialmente en lesiones
parciales, a la hora de decidir si un paciente precisa una reconstruccin temprana
o de un perodo de mayor observacin.
3. Por lesin de nervios que, siendo postganglionares, estn tan cerca del
ganglio, que con su lesin, podemos suponer que la rotura es
postganglionar/ preganglionares creo segn en clase???:
Parlisis del serrato anterior (escpula alada; nervio torcico largo), del
hemidiafragma homolateral (frnico) o de los escalenos. Lesin del
nervio frnico va a ser seguro una lesin preganglionar da pacientes con
un hemidiafragma mas alto que otro
Parlisis del romboides (nervio dorsal de la escpula).
Denervacin de msculos paraespinales en EMG: Estn inervados por el
ramo posterior, que sale cerca del ganglio. Hay que esperar 3 semanas.
Buscar potenciales de accin sensitivos recogidos proximalmente de
zonas anestesiadas.
Diagnstico neurofisiolgico
EMG: cuando se destruye un nervio, si no se hace nada, tambien morir su
diana: el msculo. La denervacin muscular tarda 3 semanas en aparecer
(demorar EMG hasta entonces). Dice si la lesin es pre o postganglionar e
informa sobre su gravedad.
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Riesgos de la Ciruga
Anestsicos: cirugas prolongadas, pero el riesgo anestsico no son superior a
otras cirugas.
Infecciosos: regin muy vascularizada y por lo tanto, el riesgo de infeccin es
mnimo.
Nerviosos: se precisa un abordaje muy amplio de las estructuras nerviosas. Muy
raramente las estructuras sanas pueden sufrir una parlisis postoperatoria (nervio
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Lesin obsttrica
Fundamental pronosticar si habr o no recuperacin espontnea: los estudios
electroneurofisiolgicos son limitados (a diferencia de los adultos) y por tanto,
es crucial el examen clnico (extensin de la afectacin) y la evolucin durante
los primeros meses de vida.
80-90% se recuperan espontneamente.
10-20% pobre recuperacin: ciruga precoz (3-6 meses de vida). Algunos
indican ciruga a los 3 meses si el bceps no recupera la contraccin. Otros, se
basan en la funcin del deltoides, en la extensin de la mueca o en la existencia
de Horner.
La capacidad de regenerar es mucho mayor en el nio que en el adulto (capaz de
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fibra nerviosa.
Clulas de Schwann: clulas capaces de fabricar la mielina que envuelve los
nervios (menos las fibras C, que no disponen de esta cubierta).
NERVIO MEDIANO
Es la neuropata por atrapamiento ms frecuente en el miembro superior.
Los huesos de la mueca estn cubiertos por una estructura fibrosa y bajo ella el nervio
mediano el cual puede quedar atrapado en alguna situacin como obesidad o en
embarazo( por aumento de tejidos laxos). Suele ser atrapamiento bilateral
Clnica: Parestesias desde 4 dedo hacia fuera, y en ocasiones dolor.
Tratamiento:
remisin espontnea ( por ejemplo en embarazos)
progreso a atrofia muscular y disfuncin motora:
-cedulas que eviten posiciones como la flexin de la mueca
-rehabilitacin
-AINES
- Reeducacin postural
Tratamiento quirrgico:
Seccin de banda fibrtica con anestesia local liberando el nervio
Nervio prensil por excelencia ( todos los m. cortos del pulgar salvo el aductor)
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El nervio tiene una disposicin interna en el codo y queda atrapado entre epitrclea y
olcranon ( dd con epicondilitis del tenista que afecta a parte externa)
Podra atraparse en el canal de guyon por el cual pasa junto con la arteria cubital.
Diagnstico; EMG
Clnica: parestesia en parte media de 4 dedo y quinto dedo
Tratamiento: seccin fibrtica de la banda que cubre el nervio.
NERVIO RADIAL
2. EXTREMIDAD INFERIOR
NERVIO OBTURADOR
NERVIO CITICO
(Sale por el agujero inferointerno).Se dispone por delante del msculo piramidal. Es
importante que las inyecciones sean en el cuadrante superior externo glteo para no
lesionar el nervio).
Baja entre los msculos flexores del muslo ( bceps femoral, semitendinoso y
semimembranoso), es decir, por detrs de la pierna.
Cuando llega al hueco politeo da dos nervios terminales:
1. Nervio tibial posterior o ciatico popliteo interno (medial): baja entre los
cuerpos msculares de la pierna hasta llegar al malolo interno y tobillo por donde pasa
bajo una banda fibrtica. Flexin ventral del pie ( por raiz S1) si se lesiona queda
abolido el reflejo aquleo. Da una rama sensorial que es el nervio sural muy til para
injertos ( para ello dar la vuelta)
2. Nervio peroneal o popliteo externo: rodea cabeza del peron y va por el
dorso del pie. Extensin o flexin dorsal del pie ( por L5) si se lesiona pie caido
Traumatismos
La clnica es la ya comentada segn la lesin del nervio.
Causas; pualadas, disparos, fracturas de cabeza peron
Neurapraxia ; se define por un bloqueo de conduccin local. Puede
recuperarse
Axonotmesis ; Lesin de nervio caracterizada por la disrrupcin del axn
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Tumores
BENIGNOS
- NEURININOMAS es resecable
-NEUROFIBROMAS ( Solitarios o mltiples) se incluye en todas fibras nerviosas.
Seccin nerviosa ms sutura sin tensin ( a veces se usa injerto con nervio sural)
(corto los dos cabos e interpongo un ingerto nervioso)
-TUMORES LIPOMATOSOS:
a. Hamartoma lipofibromatoso ( se ve en nervio mediano)
b. Macrodistrofia lipomatosa (en nervios terminales de dedos de las manos; da
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MALIGNOS
TUMOR MALIGNO DE VAINA NERVIOSA; son sarcomas o fibrosarcomas
la mayora asociados a neurofibromatosis ( el 10 % de pacientes con
neurofibromatosis tendr un sarcoma) mal pronstico an tratamiento
quirrgico.
MEDULOEPITELIOMA
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