SERVIO PBLICO FEDERAL

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE

DEPARTAMENTO DE CIRURGIA

Hospital Universitrio Miguel Riet Corra - Rua Visconde de Paranagu, 102

Rio Grande, RS CEP 96200/190
Telefone: (53)3233 8884

UNIDADE DO TRAUMA ORTOPDICO DO HOSPITAL UNIVERSITRIO

DISCIPLINA DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA

20111
OSTEOCONDROSES
1. CONCEITO
As osteocondroses formam um grupo de alteraes, nas epfises sseas, de
caracterstica autolimitada, nos quais os centros primrios ou secundrios de
ossificao sofrem necrose assptica, por privao da circulao sangnea, com
reabsoro gradual do osso morto, e restituio por tecido sseo reparador.

2. HISTRICO
Foi observado pela primeira vez em 1909 por Waldenstrm que descreveu
pela primeira vez o fenmeno, porm atribua a causa tuberculose. Em
1910, Arthur Legg nos Estados Unidos, Jacques Calv na Frana e
George Perthes na Alemanha, reconheceram esta necrose como uma
nova entidade, de etiologia desconhecida

3. ETIOLOGIA
Traumatismos
Sinovite transitria
Aumento da viscosidade sangunea
Ocluso venosa
Tabagismo passivo

3. LOCALIZAO
Ocorre no tecido esponjoso da epfise e nas fises sem destruio da
arquitetura ssea.
importante diferenciar da osteomielite que ocorre na metfise.
1

Prof. Flavio Hanciau

4. PATOLOGIA
As osteocondroses obedecem a um ciclo imutvel durante sua evoluo at
a cicatrizao das leses, apresentando as seguintes fases:
1. FASE DE NECROSE
2. FASE DE REABSORO
3. FASE DE RECONSTRUO
4. FASE DE REMODELAGEM

5. RADIOLOGIA
Nota-se um aumento da densidade ssea e uma fragmentao ssea ps
necrose.
A osteocondrose, ou necrose avascular pode ocorrer em qualquer epfise e,
para cada epfise acometida, existe uma denominao diferente:

1. Cabea do fmur....................... LEGG-PERTHES-CALV

2. Corpo vertebral......................... SCHEURMANN
3. Tuberosidade ant. tbia..............OSGOOD-SCHLATER
4. Calcneo.................................... HAGLUND-SEVER
5. Cndilos femorais....................... KOENIG
6. Escafide(navicular) do tarso......KHLER
7. Cabea do 2 metatarso...............FREIBERG-KOHLER
8. Semilunar do carpo.................... ..KIENBOCK
9. Capitelo do mero..................... .. PANNER
IMPORTANTE: AS OSTEOCONDROSES COMPROMETEM
(PRIMRIAS OU SECUNDRIAS) ASSIM COMO AS FISIS.

AS

EPFISES

CLASSIFICAO DAS OSTEOCONDROSES, SEGUNDO SUA

LOCALIZAO
I. OSTEOCONDROSES ARTICULARES :

Enfermidade de Legg Perthes

Enfermidade de Khler
Enfermidade de Panner
Enfermidade de Freiberg

II. OSTEOCONDROSES NO-ARTICULARES:

Enfermidade de Osgood-Schlatter
Enferemidade de Haglund Sever

III. OSTEOCONDROSES FISRIAS:

Enfermidade de Scheuermann
Enfermidade de Blount

LEGG-PERTHES-CALV

1. CONCEITO
Acidente vascular do quadril em crescimento, no qual ocorre uma trombose
ou sucessivas isquemias em graus variados da artria circunflexa posterior, levando
a uma necrose da cabea femoral. Como caracterstica principal uma necrose
com potencial de reparao.

1. ligamento redondo
2. ncleo epifisrio
3. cartilagem epifisria
4. cartilagem articular
5. cartilagem de crescimento ( fisis)

2. INCIDNCIA
A. Faixa etria: faixa etria de 2 a 12 anos, porm a maior incidncia ocorre na
faixa dos 4-8 anos de idade em 80% dos casos.
B. Incidncia: 1:1.200 a 1: 12.000 (varia com a regio e raa) .
C. Sexo: Acomete mais meninos do que meninas na proporo de (4:1).
D. Lado: 10% so bilaterais, mas usualmente no h simultaneidade.
E. Raa: rara em negros, nativos australianos, polinsios e ndios
americanos. Est aumentada entre japoneses, mongis, esquims e europeus

3. ETIOLOGIA. A etiologia da necrose avascular da enfermidade de Legg perthes

desconhecida.

Traumatismos
Sinovite transitria
Aumento da viscosidade sangunea
Ocluso venosa
Tabagismo passivo

FATORES GENTICOS E CONSTITUCIONAIS

Baixa estatura
Atraso na maturao esqueltica
baixo peso ao nascimento

4. PATOGENIA
No estgio inicial o quadro histolgico caracteriza-se pela presena de necrose
ssea e medular, com acmulo de tecido morto entre as trabculas. No h
evidencia de regenerao nesta fase da doena. A poro cartilaginosa, nutrida pelo
lquido sinovial, continua a crescer e tornar-se mais espessa.

5. DISCUSSO
Quanto maior a idade da criana acometida pior o prognstico porque a
necrose atinge unicamente o tecido sseo. Como o ncleo epifisrio ossificado
maior em crianas com mais idade, mais grave vai ser a necrose dessas crianas.
No Legg-Perthes-Calv ocorre a necrose ssea da epfise, porm no ocorre
necrose do tecido cartilaginoso. Como as clulas germinativas pluripotenciais
subcondrais permanecem ntegras, a regenerao possvel a partir destas clulas
uma vez que essas clulas no so nutridas pela artria circunflexa posterior e sim
por osmose partir da presso intra-articular. Este fato de extrema importncia no
tratamento.
A estrutura que necrosa o ncleo sseo epifisrio e no a cartilagem,
portanto quanto maior a idade do paciente, pior ser o prognstico, pois haver
maior necrose ssea. A cartilagem no necrosa, porm o osso sim, pode necrosar.
A necrose avascular do ncleo da epfise proximal do fmur, crescimento
anormal da fsis e remodelao do osso regenerado so as caractersticas
chaves dessa desordem.
A perda da irrigao sangnea para a epfise a leso essencial;
normalmente visto em meninos de 4 a 8 anos.
Em 12% dos casos so bilaterais, mas se apresentam assimtricos, isto ,
em diferentes fases.

5. CLNICA
Achados Clnicos e Radiolgicos
A. Variam de intensidade
B. Claudicao, dor no quadril e joelho. O paciente pode referir apenas dor ao nvel
do joelho ou na face interna da coxa, e no no quadril. Portanto, na presena de
uma gonalgia2, importante o exame do quadril.

C. Reduo na amplitude de movimentos pela retrao

dos adutores (abduo e rotao interna)

D. Claudicao: marcha de Trendelenburg, mesmo na

fase inicial (foto).

E. passiva do quadril provoca uma rotao externa.

6. Achados radiolgicos
1. Raios X simples:
Sinal inicial de osteocondrose do quadril: ocorre parada do crescimento do ncleo
epifisrio (ao raio x observa-se uma diminuio do tamanho do ncleo epifisrio
com necrose avascular em relao ao ncleo contra-lateral). A imagem ao Rx ,
portanto, cclica e evolutiva, isto , vai havendo mudanas na estrutura da epfise
conforme o tempo vai passando. Deve-se ter cuidado com as necroses bilaterais e
principalmente com aquelas necroses que no evoluem ( o Legg Perthes sempre
passa pelas fases de necrose, reabsoro, reconstruo e remodelagem).
Lembrar: o que necrosa a poro ssea do ncleo epifisrio, a cartilagem
no necrosa.
2. Artrograma3: avalia a deformidade e subluxao da cabea femural e informa se
ela est bem contida dentro do acetbulo.
2. RNM (imagem similar ao artrograma, podendo estabelecer a diferena entre
medula viva e morta)

Em decorrncia da inervao do msculo adutor magno da coxa, que se insere no tero distal do
fmur.
3
Artrograma: um exame contrastado em que injeta-se o contraste na cavidade articular coxofemoral. Com isso podemos ter uma noo do tamanho, arquitetura e localizao da cabea femoral,
que nessa fase cartilaginosa, portanto radiotransparente)

3.

Cintilografia ssea com tecncio 99m possibilita a deteco precoce do infarto

sseo em relao com o exame radiogrfico simples. Tem sido utilizada tanto no
diagnstico como na avaliao do prognstico4.
ATENO

Menino, de 2a 12 anos, que manca apresentando limitao da abduo do quadril,

de evoluo lenta, pensar em osteocondrose do quadril

LEGG-PERTHES-

CALV.

LEMBRAR 3 SINAIS IMPORTANTES

1. CLAUDICAO + DOR
2. AMIOTROFIA DO QUADRCEPS
3. RETRAO DOS ADUTORES

III. ESTGIOS

Existe um CICLO NATURAL na evoluo de uma osteocondrose, que passa

por diferentes fases (necrose, reabsoro, reconstruo e remodelagem) ao longo
de 2 a 4 anos aproximadamente . uma doena cclica que evolui para uma
cicatrizao das leses. Estas fases so:
1. FASE DE NECROSE ( o estgio inicial): Comea 6 meses aps a
obstruo vascular e caracteriza-se por: interrupo da proliferao ssea do ncleo
ceflico e incapacidade de crescimento do ncleo ossificado, mas importante
lembrar que a cabea como um todo est de maior tamanho devido ao crescimento
cartilaginoso aumentado. O ncleo cartilaginoso permanece redondo e no
deformado. observado um aumento no espao articular medial, secundrio
sinovite, com diminuio do ncleo ossificado e hipertrofia da cartilagem.
Incapacidade de crescimento do ncleo ossificado
Ncleo cartilaginoso redondo e no deformado.
Aumento no espao articular medial
Diminuio do ncleo ossificado
Hipertrofia da cartilagem.

Nem sempre a cintilografia permite um prognstico por ser pouco especifica (a

cintilografia de grande sensibilidade e baixa especificidade).

2.

FASE

DE

REABSORO

(tambm

denominado

estgio

da

fragmentao): Caracteriza-se pela invaso da cabea por tecido de granulao,

reabsorvendo as trabculas sseas. Nessa fase a reao osteoclstica intensa.

3. FASE DE RENCONSTRUO ( tambm denominado estgio da

reossificao ): Nessa fase as clulas germinativas pluripotenciais comeam a
proliferar. O osso destrudo progressivamente substitudo por tecido de granulao
no ossificado, que vai gradativamente ossificando-se.
4. FASE DE REMODELAGEM ( o estgio definitivo; da cura, da
seqela): O ncleo ceflico ossifica-se progressivamente e sofre uma adaptao
recproca entre a cabea e o acetbulo. Podem ser observadas deformidades da
cabea como coxa magna, vara, plana.

OBS: Caso o paciente no for tratado adequadamente, h deformao da cabea

femoral devido ao peso do paciente ainda na fase de necrose, o que leva a uma
incongruncia articular com perda da funo e uma deformidade permanente
(seqelas).
CLASSIFICAO DE CATTERALL
A classificao de Catterall concentra-se em avaliar o grau especfico de
comprometimento da cabea femoral. Atravs dessa classificao tambm
possvel fazer o prognstico de cada paciente com osteocondrose do quadril.

GRAU I -> 1/3 da epfise

est comprometida.

GRAU II -> 2/3 da epfise

est comprometida

GRAU

III->

TODA

epfise

est

comprometida

GRAU IV -> TODA a

cabea + a METFISE.

SINAIS DA CABEA EM RISCO:

Ocorre quando o quadril est em sofrimento e portanto est havendo a deformao
da cabea e consequentemente a extruso da cabea femoral. Quando existe
quadril em risco a indicao geralmente cirrgica.
Abaixo esto os cinco os sinais (radiolgicos) da cabea em risco5

Explicados na pgina 9

A. SINAL DE CAGE(reabsoro metafisria)

B. CALCIFICAO LATERAL

C. SUBLUXAO LATERAL
D. PRESENA DE CISTO METAFISRIO

E.HORIZONTALIDADE DA CARTILAGEM
DE CRESCIMENTO

Catterall ainda acrescentou 3 sinais clnicos a estes radiolgicos, so eles:

6. A RIGIDEZ
7. A OBESIDADE
8. A IDADE SUPERIOR A 6 ANOS
EXAMES LABORATORIAIS
Os resultados so todos normais, no existindo nenhuma alterao
hematolgica.
V. DIAGNSTICO DIFERENCIAL
A.

Perthes Unilateral:
1. Artrite sptica
2. Anemia falciforme,
3. Displasia espondiloepifisria
4. Tuberculose,
5. Doena de Gaucher,
6. Sinovite transitria
7. Tumores, como o linfoma e o granuloma eosinfilo do quadril.

4. Perthes Bilateral:
1.
2.
3.
4.
5.

Hipotireoidismo,
Anemia falciforme,
Sndrome tricorrinofalangiana,
Pseudo-acondroplasia congnita e tardia,
Displasia espondiloepifisria,

6. Displasia epifisria mltipla

LEMBRE-SE: EXISTE UM CICLO IMUTVEL !!!

6m
12m
18m
________________________/_____________________________/____________________
__________/

VI. PROGNSTICO
Na doena de Legg Calv Perthes, o formato da cabea femoral de essencial
importncia para o prognstico e tratamento. necessrio que, durante a
evoluo da doena, o formato da epfise proximal do fmur permanea
esfrica at a maturao esqueltica e, com isso, evitar-se uma degenerao
da articulao resultando em osteoartrose do quadril (coxartrose)
A. Prognsticos clnicos:
l. Mais que 6-8 anos de idade significa mau prognstico ( o fator mais importante)6.
2. Obesidade.
3. Reduo da amplitude dos movimentos de abduo (contratura em aduo).
4. Sexo feminino (pois apresenta mais os tipos III e IV de Catterall).
5. Sessenta por cento dos pacientes com osteocondroses apresentam artrose do
quadril por volta da 5 dcada de vida.

10

B. Prognsticos radiogrficos:
1. Sinal de Gage: rea ltica na epfise lateral e metfise adjacente
2. Calcificao lateral epfise
3. Reao metafisria difusa
4. Subluxao lateral
5. Fise horizontal
6. Danos fise
7.Subluxao lateral: o ndice de extruso epifisrio. Quando a exposio da
cabea femoral for superior a 20%, um indicador de mau prognstico.

VII. Tratamento
Baseia-se na Movimentao e Conteno
A. Catterall I: No necessita tratamento. S acompanhamento peridico.
B. Catterall II ou grupo A de Salter (< 50% de envolvimento da cabea) e de
6 anos
1. Observao, caso a amplitude de movimentos for aceitvel

2. Trao intermitente e amplitude de movimentos ativos (especialmente abduo e

rotao interna), caso estiver ocorrendo limitao dos movimentos

3. Trao e uso de rtese, caso houver sintomas ou a limitao recorrente dos

movimentos

B. Catterall II e + de 6 anos de idade: trao e uso de rtese.

D. Catterall III e IV ou grupo B de Salter ( > 50% de envolvimento da cabea):

Procurar obter boa amplitude de movimentos e conteno da cabea
1. Trao percutnea, para manter os movimentos (durao de 6 semanas com o
paciente em abduo de 45 e rotao interna de 5)

2. Duas alternativas: rtese Scottish Rite ou cirurgia

(1) Descontinue o uso da rtese durante o dia e trao noite
(2) Inadequado, se o paciente tiver mais de 10 anos de idade

tem mais osso no ncleo epifisrio, portanto a necrose vai ser mais devastadora

11

Cirurgia de conteno para a cabea femoral que possa ser coberta

Indicaes para a Osteotomia do inominado (de Salter)
1. Apenas se houver completa amplitude de movimentos antes da cirurgia
2. A cabea femural fica centrada em abduo e rotao interna
3. Cabea redonda e congruente, sem coxa magna ou plana
4. Melhor indcada para pacientes entre 6 e 8 anos de idade, que apresentam tipos
III ou IV de Catterall, sem deformidade da cabea.

A finalidade do tratamento centrar a cabea femoral dentro do acetbulo. A

concavidade molda a convexidade, mesmo que haja a necrose a cabea crescer
redonda (remodelagem). Consegue-se isso colocando a articulao em abduorotao interna.

O sucesso do tratamento possvel porque nessa idade as clulas

germinativas da cartilagem epifisria esto intactas, pois no so vascularizadas
pela circunflexa posterior, e sim alimentadas pela sinovial, atravs da presso intraarticular. Portanto a regenerao e a remodelao e da cabea femoral possvel,
pois esta ser nutrida pelas clulas germinativas. logo, basta que mantenhamos a
cabea centrada no acetbulo, que este servir de molde para a "nova" cabea.

Para manter a cabea centrada utiliza-se os aparelhos abdutores(rtese de

Scottish Rite ou a rtese de Atlanta) , que sero utilizadas durante o ciclo de
evoluo da osteocondrose at a remodelao.
O prognstico est diretamente relacionado com o grau de acometimento da
cabea femoral segundo a classificao de Catterall.
GRAU I: (at 1/3 da epfise comprometida). Como as leses so limitadas o
prognstico sempre bom e no necessita de nenhum tratamento. indicado um
curto perodo de repouso e a retomada normal de suas atividades.
GRAU II e III : ( de 2/3 a 3/3 da epfise est comprometida) Aqui o tratamento pode
ser conservador ou cirrgico. Conservador quando a cabea femoral no apresentar
os sinais de risco. Utiliza-se

o aparelho de abduo(rtese de Scottish Rite ou a

rtese de Atlanta) com a finalidade centrar a cabea femoral dentro do acetbulo.

Ser cirrgico com osteotomia da plvis tipo Salter ou osteotomia de varizao do
fmur quando a cabea ceflica apresentar algum sinal da cabea em risco.

12

GRAU IV: ( toda a cabea + a metfise) Corresponde a destruio total com

modificaes metafisrias considerveis. O prognstico sempre mau e nenhuma
cirurgia permite modific-lo. O tratamento conservador (ortopdico) tambm no
apresenta bons resultados.

Existem

outros fatores que tambm influem no prognstico, como por

exemplo a perda de movimento na etapa inicial do processo que pode ser por uma
reao das partes moles, ou uma verdadeira contratura. A perda tardia dos
movimentos pode significar uma deformidade irreversvel.
Outro importante fator prognstico a idade do paciente, quanto maior a
idade pior o prognstico.
COMPLICAES

Caso no for realizado o tratamento,

ocorrer a remodelao com

deformidades:

perda da esfericidade
COXA MAGNA

coxa vara
coxa plana
coxa brevis
coxa magna
Todas essas deformidades so seqelas

portanto a possibilidade de remodelar a cabea

femoral com o tratamento praticamente impossvel.

ENFERMIDADE DE SCHEUERMANN

denominado DORSO CURVO DO ADOLESCENTE, mais comum no sexo

masculino, atingindo preferencialmente a 7 e 10 vrtebra dorsal, devido ao
comprometimento da placa fisria.

13

CONCEITO
uma cifose que surge na puberdade ( 10 anos) , de topografia eletiva em
D7 - D10, com irregularidades nas camadas vertebrais e um aspecto cuneiforme dos
corpos vertebrais.

EXISTEM 3 SINAIS CARACTERSTICOS - 3 Cs:

CIFOSE RGIDA
CRESCIMENTO
CUNEIFORMIZAO

Ocorre o acunhamento de 1 a 3 vrtebras, dando a vrtebra atingida um

aspecto triangular, acunhamento este que sempre anterior.

Atinge sempre indivduos na idade de crescimento, mais precisamente

quando comea a ocorrer a ossificao secundria dos ncleos de crescimento dos
corpos vertebrais, que sofrem ento um processo de necrose, levando a uma
deformidade ciftica.

DIAGNSTICO

Clnico -> cifose, adolescente.

O paciente que est na idade de crescimento, e que apresenta um dorso
curvo, ou seja uma cifose (dolorosa ou no e rgida), pensar em Scheuermann.

14

CIFOSE DO ADOLESCENTE
SCHEUERMANN
Radiolgico:O Rx permite o diagnstico
de certeza, e deve ser solicitado em AP e Perfil.
A

incidncia

AP

no

permite

realizar

diagnstico, o que s possvel na incidncia

perfil.

Carctersticas

radiolgicas

do

Scheuermann:

1.

Acometimento

de

vrtebras
2. Acunhamento vertebral
3. Localizao torcica
4. Ndulos de Schmorl
5. Pinamento do disco
6. plataformas irregulares

Os sinais radiogrficos esto presentes durante todo o perodo evolutivo da

patologia no adolescente, mas na maioria das vezes so mais ntidos no adulto, j
na fase de seqelas.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL

1.Mal de Pott, afeta geralmente apenas uma vrtebra.

2.Tumores sseos.
3.Cifose congnita pela presena de uma vrtebra em cunha.

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TRATAMENTO
A doena de Scheuermann, deve ser tratada antes do final da adolescncia,
no momento da fase aguda de crescimento da coluna, isto , durante o pico da
puberdade. Aps este perodo a eficcia do tratamento se esgota.

Utiliza-se o colete de MILWALKEE, ou coletes ortopdicos do tipo

Milwaukee. O objetivo do colete reduzir a cifose assim como a lordose lombar,
devendo ser mantido at o final da adolescncia. Executam-se exerccios de postura
sem o colete, que devem prosseguir mesmo aps o trmino do uso deste colete.

O tratamento no deve interromper suas atividades esportivas, nem o

ano escolar. Nenhum esporte est contra-indicado, podendo retirar o colete quando
este no puder ser utilizado durante o esporte.

OBS.: O no tratamento da enfermidade de Scheuermann pode levar a um dorso

curvo doloroso, a artrose precoce, acentuao da cifose aps a menopausa.

OSGOOD-SCHLATTER
a necrose avascular da tuberosidade anterior da tbia.
Sua incidncia mais freqente no adolescente do sexo masculino, estando
relacionado com o esporte.
Caracteriza-se por dor, claudicao, aumento de
volume na insero do tendo rotuliano. A dor
localizada e tende a se agravar aps as atividades
esportivas.
O exame radiolgico permite a confirmao
diagnostica

pela

presena

de

fragmentao

da

tuberosidade anterior da tbia, ou muitas vezes uma

verdadeira avulso desta tuberosidade.
O tratamento geralmente consiste na diminuio
das atividades esportivas durante a fase de necrose e
fragmentao e a administrao de antinflamatrios
durante curto perodo. A imobilizao gessada raramente necessria.

16

No existem seqelas funcionais no Osgood-Schlatter.

HAGLUND-SEVER

a necrose avascular do ncleo secundrio do

calcneo. mais freqente no adolescente do sexo
masculino e tambm relacionado com o esporte.
A queixa principal a dor ao nvel do calcneo
aps a prtica esportiva. O paciente apoia em eqino e a
dor a compresso localizada, sem existir sinais
inflamatrios.
O exame radiogrfico mostra a opacificao e a
fragmentao do ncleo secundrio do calcneo.
O tratamento consiste na elevao do calcneo
com palmilha, diminuindo seu apoio.
No existem seqelas funcionais no Haglund-Sever.

BIBLIOGRAFIA

1. TACHDJIAN, Mihran, Ortopedia Peditrica. Mexico: Interamericana, 1994.

2. DIMEGLIO, A, Ortopedia Peditrica. So Paulo: Livraria Santos, 1990.
3. LOVELL, Wood, WINTER, Robert, Ortopedia Peditrica. Buenos Aires, 1988.
4. HOWARD S. AN, Manual do Residente em Ortopedia, Revinter, 1995.

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